DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA CYSTICKÝCH LÉZÍ LEDVIN V. Válek, M. Mechl
SOUHRN
KLÍČOVÁ SLOVA
Cysty ledvin patří mezi jedny z nejčastějších nálezů při ultrazvukovém vyšetření (USG) či vyšetření ledvin a břicha výpočetní tomografií (CT). Diagnóza „cysta ledviny“ je snadná a obecně známé jsou charakteristiky cyst ledviny při vyšetření zobrazovacími metodami. Část cyst má ale komplexní obraz včetně denzit (hyperechogenit), kalcifikací a sycení po aplikaci kontrastní látky. Snaha rozdělit cystické léze ledvin do skupin podle rizika jejich maligního potenciálu vyvrcholila v roce 1986 Bosniakovým návrhem klasifikace cystických lézí ledvin. Vývoj CT od konvenčních přístrojů k multislice-zařízením, možnosti zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) a USG-vyšetření s podáním moderních kontrastních látek (Sonovue, Bracco) nevedl k zásadnímu posunu v této klasifikaci. Proto se v současné době řada autorů zabývá porovnáním přesnosti těchto metod při stanovení Bosniakovy klasifikace. Cílem tohoto sdělení je shrnout současný význam Bosniakovy klasifikace cyst ledvin a možnosti jednotlivých zobrazovacích metod.
cysta Bosniak Bosniakova klasifikace cystický tumor ledviny
SUMMARY
KEY WORDS
DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF RENAL CYSTIC LESIONS
cyst Bosniak Bosniak classification cystic renal carcinoma
Renal cysts rank among the most frequent findings in renal or abdominal ultrasonography (USG) or computer tomography (CT). Diagnosing “renal cysts” is easy and the characteristics of renal cysts found by imaging methods are well known. There are however cysts whose picture is a complex one including densities (hyperechogenities), calcifications and saturation after application of a contrast agent. Efforts aimed at categorizing renal cystic lesions into groups by their risk of malignity led to the Bosniak proposal for renal cystic lesions classification in 1986. Advancements in CT from conventional to multislice devices, magnetic resonance imaging (MRI) and ultrasonography using modern contrast agents (Sonovue, Bracco) have not led to a major shift in this classification. This is why a number of authors have currently been comparing the accuracy of these methods with respect to the Bosniak classification. The objective of the paper is to sum up the current significance of the Bosniak classification of renal cysts and the potential of the different imaging methods.
ÚVOD Přesná diagnostika ložisek v ledvině závisí na mnoha faktorech, jako je anamnéza, nález zobrazovacích metod, zkušenost radiologa, kvalita provedeného rentgenového vyšetření a vyloučení těch procesů, které mohou imitovat maligní nádor ledviny. Při hodnocení ložiskového procesu ledviny je nutné především zodpovědět otázku, zda nález vyžaduje, nebo nevy-
žaduje chirurgické řešení. V některých případech je pak vhodné volit v pravidelných intervalech sledování ložiska zobrazovacími metodami. Nejdůležitější kritérium k rozdělení ložisek v ledvině na maligní a benigní je sycení ložiska po podání kontrastní látky. Trvalým problémem je ale určitá nepřesnost měření sycení pomoci Hounsfieldových jednotek (Hounsfield Units - HU) při vyšetření výpočetní tomografií.
Urol List 2006; 4(2)
27
Patologické nálezy a typické charakteristiky zobrazovacích metod u nemocných s cystami ledvin jsou dobře známy a popsány. Cystická masa je léze naplněná tekutinou. Pokud jsou v ní při CT-vyšetření přítomny kalcifikace či postkontrastní sycení o více než 20 HU, při vyšetření magnetickou rezonancí signály netypické pro vodu, dále septa, nodularity, nepravidelné sytící se zesílení stěny, nelze tento útvar považovat za prostou cystu. Pak musíme
a
zvažovat mezi 2 významnými skupinami cystických ložisek:
dem na prognózu a taktiku další léčby [14]. Cysty ledvin rozdělil na:
• komplikovaná prostá cysta (s hemoragií, infekcí či ischemií)
I. - prostá cysta (kategorie I)
• cystický karcinom ledviny
II. - minimálně komplikovaná cysta (kategorie II a IIF) III. - komplikovanější cysta (kategorie III)
BOSNIAKOVA KLASIFIKACE CYST
IV. - maligní cystická léze (kategorie IV)
V roce 1986 navrhl Bosniak použít klasifikaci cystických procesů ledviny s ohle-
Kategorie I
b
Prostá cysta je hladká, stěna není zesílená a je pravidelná. Cysta je ostře ohraničená. Denzita obsahu je do 20 HU. Sonograficky je obsah homogenně anechogenní. Při vyšetření MRI je intenzita signálu této cysty homogenní a svědčí pro přítomnost tekutiny [5,6]. Po aplikaci kontrastní látky se stěna ani obsah cysty nesytí (obr. 1). Kategorie II
Obr. 1. Cysta kategorie I. Prostá cysta (kategorie I) je hladká, stěna není zesílená a je pravidelná. Cysta je ostře ohraničená. Denzita obsahu je do 20 HU (1a). Po aplikaci kontrastní látky se stěna ani obsah cysty nesytí (1b).
a
b
Obr. 2. Kategorie II, denzní cysta. Na obrázku vidíme denzní cystu ledviny nativně (2a) a po intravenózním podání kontrastní látky (2b).
a
b
Obr. 3. Kategorie IIF. Na obrázku vidíme cystu ledviny, která má nativně denzní okrsky (3a). Postkontrastně se zobrazují septa, která jsou místy nodulárně zesílená (3b). Tato cysta je komplexnější a není možné ji jednoznačné zařazení do kategorie II nebo III.
Do druhé skupiny patří minimálně komplikovaná cysta. Tato cysta může mít tenká, vlasovitá septa. Ve stěně a septech mohou být přítomny drobné, spíše proutkovité kalcifikace. Výjimečně mohou být kalcifikace větší. Do této kategorie patří cysty, které mají vysokou denzitu (protein, krev) na CT (obr. 2). Při ultrazvukovém vyšetření jsou však tyto cysty hypoechogenní až anechogenní. Po aplikaci kontrastní látky se stěna ani obsah cysty nesytí (při USG-vyšetření). Při CT-vyšetření se denzita zvyšuje maximálně o 10 HU. Do kategorie II tedy například patří cystické formace, které jsou okrouhlé, ohraničené, v úzkém okně při CT-vyšetření homogenní a nesytí se. Alespoň 1/4 stěny není kryta ledvinou a 50 % je anechogenní. Centrum cysty má denzitu vody. Cysta nemá charakter „soft tissue mass“. Patří sem jak cysty o velikosti 3 cm a více, které mají nejistý charakter, a také cysty menší než 1,5 cm, které nelze jednoznačně zařadit do kategorie I. Cysty z kategorie II, u kterých jsou výše popsané znaky nápadné, zařazuje Bosniak do podkategorie IIF („F“ znamená „followup“, tedy „nutno sledovat“). Kontrolní vyšetření provádíme jednou za 3, 6 a 12 měsíců [2,7]. Tyto cysty jsou tedy komplexnější, a není možné jejich jednoznačné zařazení do kategorie II nebo III. Většinou mají větší množství tenkých sept. Některá septa, ale i části stěny mohou být nevýrazné, hladce zesílené. Kalcifikace jsou nepravidelné až hrudkovité. Jejich centrum nemá denzitu vody. Do této kategorie patří i denzní cysty do velikosti 3 cm, které
Urol List 2006; 4(2)
28
a
b
c
Obr. 4. Kategorie III. Do kategorie III patří nejasná cystická ložiska - komplexní cysty. V levé ledvině vidíme při nativním CT vyšetření cystu se zesílenou, nepravidelnou stěnou a septy (4a). Postkontrastně má tato cysta až charakter multilokulární měkké masy. Typické jsou v septech či ve stěně malé, sytící se nodularity. Postkontrastně se zesílená stěna nebo septa jednoznačně sytí (4b,c). Jako vedlejší nález vidíme v pravé ledvině malou denzní cystu (4a).
a
b
• kalcifikace (charakter, velikost) • sycení (stěny, sept, cysty) Septa a stěna cysty Septa jsou typickým znakem, který se nevyskytuje u kategorie I. Cysty kategorie II a III se liší především v počtu, charakteru a sycení sept. Septa můžeme detekovat při vyšetření CT-, MRI- i USG-vyšetření [5,6 8]. Pokud cystické léze ledvin rozdělíme jen na základě sept, pak do kategorie I patří cysty bez sept a do kategorie II cysty s maximálně 4 septy. Do kategorie III teoreticky patří cysty se 4–9 septy a do kategorie IV cysty s více než 9 septy.
c
d
Obr. 5. Kategorie IV. Do kategorie IV patří jasně maligní léze s velkou cystickou složkou (5a). Postkontrastně se sytí celá masa cysty (5b). V ultrazvukovém obraze není tato forma anechogenní (5c) a její solidní komponenta má vaskulárními elementy (5d). jsou uloženy kompletně intrarenálně. Postkontrastně se cysty kategorie IIF mohou minimálně sytit. Ani u kategorie IIF však nezachytíme typické měkkotkáňové sytící se struktury (obr. 3). Kategorie III Do kategorie III patří nejasná cystická ložiska - komplexní cysty. Pomocí zobrazovacích metod většinou nelze rozhodnout, zda jsou maligní či benigní. Tyto cysty mají zesílenou, nepravidelnou stěnu a/nebo septa. Kalcifikace jsou velké a nepravidelné. Cysta má charakter multilokulární měkké masy. Typické jsou malé sytící se nodularity v septech nebo ve stěně. Postkontrastně se zesílená stěna nebo septa jednoznačně sytí (obr. 4).
Kategorie IV Do kategorie IV patří zřetelně maligní léze s velkou cystickou složkou. Zesílení stěny i sept je výrazné. Solidní komponenta má vaskulárními elementy. Postkontrastně se sytí celá masa cysty (obr. 5). Do této kategorie patří cystický i nekrotický karcinom ledviny.
ZÁKLADNÍ ZNAKY PRO ROZDĚLENÍ LEDVINNÝCH CYST DO KATEGORIÍ Ke kritériím, na základě nichž zařazujeme cystické léze ledvin do jednotlivých kategorií, patří: • septa (počet, zesílení, nepravidelnost)
Pokud jsou septa a stěny cysty tenké, vlasovité, jedná se o kategorii II. Minimální zesílení svědčí pro kategorii IIF. Hrubé a nepravidelné zesílení zařazuje cystu do kategorie III nebo IV. K zařazení do kategorie stačí, pokud je pouze jedno septum výrazně a nepravidelně zesíleno. Je nutné si uvědomit, že pouze na základě počtu sept není možné zařadit cystu do kategorie III. Některé malé cysty mají velké množství sept, přitom však patří do kategorie IIF. Důležité k zařazení do kategorie III, resp. IV je, zda jsou septa zesílena. Pro hodnocení charakteru sept a jejich počet je MRI přesnější než CT. Zvláště u malých cyst je nejméně přesná USG. U velkých cyst 3 cm a více je naopak USG srovnatelná s CT a MRI. Obecně ale platí, že nejvíce a nejpřesněji lze septa zobrazit při MRI-vyšetření. Velmi důležitá je morfologie sept (a stěny) cysty. Pro kategorii I a II je typická vlasovitě tenká stěna (septa). Naopak hrubé, nepravidelné zesílení stěny a septa je typické pro kategorii III a IV. Obtížně je tedy definovat nepatrné zesílení stěny či septa (kategorie IIF). Při hodnocení morfologie stěny a sept je MRI přesnější než CT nebo USG [5].
Urol List 2006; 4(2)
29
a
b
padech i USG-vyšetření s podáním kontrastní látky, které je samozřejmě levnější než MRI-vyšetření a má srovnatelnou citlivost [5].
TECHNIKA VYŠETŘENÍ
Obr. 6. Technika CT-vyšetření. V nativním obraze vidíme cystu se zesílenou stěnou (6a). Jelikož sycení cystických tumorů (papilárních tumorů) není patrné v časné postkontrastní (v kortikomedulární) fázi (6b) nemůže provést přesné zařazení této cystické formace. Kalcifikace Přítomnost kalcifikací v cystě hraje při kategorizaci cyst pouze malou roli. Kalcifikace, které v cystě zachytíme, mohou mít charakter benigních či maligních kalcifikací. „Benigní“ kalcifikace má typicky charakter tenkého proužku (vrstvičky). Vidíme ji jen ve stěně cysty nebo v septech. „Maligní“ kalcifikace je spíše hrudkovitá, nepravidelná a extenzivní. Je většinou lokalizovaná na periferii cysty. V diagnostice kalcifikací je CT nejlepší metodou. USG- stejně jako MRI-vyšetření má značná omezení. Pokud jsou v cystě značné kalcifikace, je někdy při CT-vyšetření obtížné detekovat sycení. V takovýchto případech je výhodnější MRI-vyšetření [5,9]. Sycení Sycení cyst ledvin a jejich částí (stěna, septa) závisí na mnoha faktorech. Při CT-vyšetření je to množství, koncentrace a rychlost podání kontrastní látky, zpoždění vyšetření po podání kontrastní látky a přítomnost denzního obsahu v cystě (kalcifikace). Pochopitelně vaskulární tumory se sytí značně, hypovaskulární tumory naopak minimálně. Přítomnost sycení některých částí cysty (septa, stěny) nebo celé cysty je nejdůležitější charakteristika pro zařazení cysty do jednotlivých kategorií. Pokud se celá cysta nebo její část sytí jako měkkotkáňová masa, je to jednoznačný důvod zařadit takovouto cystu do kategorie IV. Měření sycení je při CT- i MRI-vyšetření objektivní. Při USG-vyšetření je měření sycení subjektivní, ale na druhé straně chybí riziko falešného sycení. Sytit se mohou vlasová septa i stěna cysty. Ani využití nových technologií (spirální CT, multislice CT) nesnižuje počet falešně pozitivních měření [3,7,10]. Denzitu cyst měříme při CT-vyšetření nativně. Sycení cysty (sept, stěny, celé
cysty) můžeme měřit po podání kontrastní látky při CT-, MRI- i USG-vyšetření. Při CT-vyšetření měříme nativně i postkontrastně denzitu ve stejném místě a měření provádíme v několika oblastech cysty. Při CT-vyšetření ledvin je důležité, abychom denzitu cysty měřili u všech ložisek, větších než 10 mm. Sycení obecně znamená podezření na malignitu [10]. V literatuře je jednoznačná shoda v tom, že při vyšetření konvenčním CT je kritériem vaskularizace zvýšení denzity ložiska o 10 HU a více (vaskularizace a vysoké podezření na malignitu). Zvýšení denzity o méně než 10 HU je při konvenčním CT-vyšetření považované za falešné [1-6]. Pokud je vyšetření prováděno na spirálním či multislice CT-přístroji, je hranice 10 HU zpochybňována. V současné době neexistuje univerzální shoda. Pro mnoho autorů se hranice posunula na 15–20 HU. Sycení do 20 HU považují za potencionální artificiální. Podle našeho názoru je při použití spirálního CT sycení o 10–20 HU „nejisté“ a ložisko je vhodné sledovat (kategorie IIF). Pseudosycení se objevuje především u cyst do 2 cm, které jsou uloženy kompletně intrarenálně. Abychom minimalizovali výskyt falešného sycení, je nutné měřit v mnoha různých, malých oblastech zájmu a vyšetření provádět raději se zadrženým dechem (ve výdechu). Je třeba dávat pozor, abychom v měřené oblasti zájmu nezachytili i perirenální tuk. Je třeba také brát ohled na denzitu cysty v nativním obraze. Problém mohou způsobovat hyperdenzní cysty, které nativně měří více než 20 HU. V tomto případě je velmi užitečně doplnit USG-vyšetření. Objektivní měření sycení je přesnější při subtrahovaném MRI-vyšetření. MRI-vyšetření je indikováno v případě, kdy je při CT-vyšetření nález nejistý (především v případech pseudosycení a u nativně denzních cyst). Metodou volby je v těchto pří-
Nejen při CT-vyšetření je základním požadavkem standardizovaný vyšetřovací protokol s volbou optimální techniky zobrazení cystické léze. Nejdůležitějším parametrem, který sledujeme, je sycení sept, stěny a vlastní cysty. Sycení cystických tumorů (papilárních tumorů) ale nemusí být v časné postkontrastní fázi (v kortikomedulární fázi) patrné (obr. 6). Proto je nutno měření provádět tehdy, když zobrazíme postkontrastně homogenní nefrogram. Z těchto důvodů se protokol vyšetření liší u různých typů přístrojů [11]. Na našem pracovišti hodnotíme při CT-vyšetření cystu na tenkých řezech 2,5–5,0 mm. Vyšetření provádíme nativně a postkontrastně. Dospělému pacientovi podáváme intravenózně 130–150 ml jodové kontrastní látky rychlostí 3 ml/s. Jedno z postkontrastních vyšetření provádíme se zpožděním 90 s.
ZÁVĚR Klasifikace cyst ledvin zůstává diagnostickým problémem. I když byla Bosniakova klasifikace vyvinuta na základě charakteristik v CT-obraze, je tato klasifikace využitelná i při MRI- a USG-vyšetření. USG-vyšetření s aplikací kontrastní látky má největší potencionál v detekci sycení sept, stěny a vlastní masy cysty. MRI je přesnější než CT v detekci sept a sycení. CT však stále zůstává standardní metodou první volby. USG-, CT- a MRI-vyšetření má při zařazení cystických lézí ledviny jeden společný problém, a to je určení přesné hranice mezi kategorií IIF a III. Proto musí být při zařazování cyst do kategorie IIF (dále sledovat) a III (chirurgické řešení) kriticky zvažovány všechny charakteristiky tedy septa, zesílení stěny a sept, sycení a kalcifikace. Literatura 1. Bosniak MA. The current radiological approach to renal cysts. Radiology 1986; 158: 1-10. 2. Bosniak MA. The small (less than or equal to 3.0 cm) renal parenchymal tumor: detection, diagnosis, and controver. Radiology 1991; 179: 307-317. 3. Bosniak M, Birnbaum B, Krámsky G, Waisman J. Small renal parenchymal neoplasms: further observations on growth. Radiology 1995; 197: 589-597. 4. Bosniak M, Rofsky M. Problems in the detection and characterization of small renal masses. Radiology 1996; 198: 638-641.
Urol List 2006; 4(2)
30
5. Izrael GM, Hindman N, Bosniak MA. Evaluation of cystic renal masses: Comparison of CT and MR imaging by using the Bosniak classification systém. Radiology 2004; 231: 365-371. 6. Izrael GM, Bosniak MA. How i do it: evaluating renal masses. Radiology 2005; 236: 441-450. 7. Hartman D, Choule P, Hartman M. A practical approach to the cystica renal mass. Radiographics 2004; 24: 101-115. 8. Prando A, Prando D, Prando P. Renal cell carcinoma: Unusual imaging manifestations. Radiographics 2006; 26: 233-244.
9. Izrael GM, Bosniak MA. Calcification in cystic renal masses: is it important in diagnosis? Radiology 2003; 226: 47-52. 10. Macari M, Bosniak MA. Delayed CT of evaluace renal masses incindentally discovered at kontrastenhanced CT: demonstration of vascularity with deenhancement. Radiology 1999; 213: 674-680. 11. Eliáš P, Neuwirth J, Máca P, Válek V. Moderní diagnostické metody. Výpočetní tomografie. Brno: IDVPZ 1998: 2. vol, 84.
prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc. MUDr. Marek Mechl, Ph.D. Radiologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice
Urol List 2006; 4(2)
31
