Dietetikai tanácsok, vitaminpótlás coeliakia, gyulladásos bélbetegségek és elhízás esetén Henter Izabella MSc dietetikus Nemzeti Egészségfejlesztési Intézet Gyermekegészségügyi Igazgatóság Fodor József Iskolaegészségügyi Társaság 2017. 03. 03.
Hazai felmérések, kutatások • Iskolaegészségügyi jelentés 2015. OGYEI • HBSC kutatás 2016. NEFI /GYEI • Egészségjelentés 2015. NEFI • Magyar Ifjúság Kutatás 2016. 15-29 év • OÉTI Országos menza körkép 2013. • NETFIT jelentés 2014-2015.
Rossz tápláltsági állapotú, sovány gyermekeknek 6-12 évig NHS 2014. Next review due 2017. 05. 31. • Napi legalább 5x étkezés többféle zöldség, gyümölcs. • Összetett CHO alapú étkezés, pékáru, burgonya, rizs, tészták lehetőleg teljes őrlésűek. • Sovány, alacsony hozzáadott cukor tartalmú tejtermékek /alternatívák. • Babfélék, hüvelyesek, halak, tojás és húsok fehérjeforrásként. Heti 2x hal 1x zsírosabb makrela, lazac. • Növényi olajok-telítetlen zsírsavak-, kenő zsiradékok kis mennyiségben. • Napi 6-8 pohár folyadék . • FONTOS • Testmozgás • Étlap tervezés, vásárlás, főzés együtt a gyermekkel. • Testtömeg kontroll, növekedés, fejlődés folymatos/rendszeres követése. • App-ok! AndroiDiéta www.tinivagyok.hu http://www.nhs.uk/Livewell/Goodfood/Pages/Underweightolderchild.aspx
Guideline Summary 2013 Jul Prevention and management of obesity for children and adolescents • Prevenció • Évente felmérni a táplálkozási, mozgási, és ülő életmód szokásokat • A gyermekek és családjaik képzése/egészséges táplálkozás, napi mérsékelt fizikai aktivitás Diagnózis/Szűrés • A BMI kiszámítása és dokumentálása évente • A testtömeg- és növekedés percentilisek alkalmazása • • • •
Egyéb szűrések Vérnyomás, Dyslipidemia, Rizikó tényezők felmérése / pl.: elhízás A nagyobb és kisebb komorbiditások felmérése Családi anamnézisben: obezitás, 2 tip. DM, cardiovascularis betegségek
• Fizikai felmérés a testtömeggel összefüggő kórállapot azonosítására • Laboratóriumi és radiológiai értékelés az életkor, BMI, fizikai aktivitás figyelembevételével
Guideline Summary 2013 Jul Prevention and management of obesity for children and adolescents • Management • Motivációs interjú/személyes megbeszélés módszer a viselkedés megváltoztatása érdekében Táplálkozás/ étrendi tanácsok • Édes italok fogyasztásának csökkentése • Értékes tápanyagokban gazdag reggeli, naponta • Ritkán igénybe vett házon kívüli vagy gyors éttermi étkezés • Családi közös étkezések támogatása • Alacsony E tartalmú étkezések • A legújabb táplálkozási ajánlások / Hazai: Okos tányér 2016. www.mdosz.hu • Limitált ételadagok • Napi tej- és tejtermékfogyasztás / natúr, alacsony E tartalmúak • Magas rosttartalmú ételek • Mozgás • Közepes intenzitású fizikai aktivitás legalább napi 60 perc • A mozgást akadályozó tényezők beazonosítása, megszüntetése • A szülőknek javaslatok - a jó példa / minta szerepre
Guideline Summary 2013 Jul Prevention and management of obesity for children and adolescents • Magtartás változás • Életmód változtatás • Konkrét változtatás célok kitűzése • Önellenőrzés- ösztönző irányítás rendszeresen • A nevelők, gondozók bevonása - helyes életmód minta • Tudást átformáló, probléma megoldó tanácsadás • Fogyást segítő gyógyszerek • Orlistat • Metformin, octreotide, leptin, és phentermine (not U.S. Food and Drug Administration [FDA] approved) • Bariatric surgery • Hosszú távú követés, gondozás • A genetikai kockázatok elemzése
10 tipp tanároknak • • • • • • • • • • •
Támogassa a vízfogyasztást Jutalomnak ne használjon édességet, üdítőt,.. Legyen lehetőség, kijelölt hely az aktív játékra/ugróiskola, mászóka… A mozgás ne legyen büntetés Fordítson figyelmet a túlsúlyos ügyetlen gyermekeket érő kortárs bántalmazásra A tanóráinak legyen fizikai aktivitással együtt járó része, séta, torna.. Bátorítsa a gyermekeket a fizikai aktivitással töltött szabadidőre, példamutatással is Legyen tisztában az iskola egészség programjával Az egészséges életmód , táplálkozás, mozgás szerepeljen a tantervében Szervezzen a szülőket is bevonó az egészséges életmódra mintát adó alkalmakat Alapítsanak díjat az egészséges életmód motiválására https://www.cdc.gov/healthyschools/npao/pdf/tips-for-teachers.pdf 2013
NHS 2016 Elhízás esetén • • • • • • • • •
Példamutatás / pedagógus, szülő, gondozó Napi 60 perc fizikai aktivitás Változatos, vegyes étrend Információ a kalóriaszükségletről, táplálékok energiatartalmáról Kis étkezések, egészséges nassok Megfelelő étel adag nagyság 37 / 2014 jogszabály 1.sz. melléklet Kevesebb monitor előtti idő töltés Több alvás Egészséges életmódot támogató környezet – bicikliút, szabadtéri kondi eszközök
http://www.nhs.uk/Livewell/Goodfood/Pages/the-eatwell-guide.aspx
Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 14;(3)
Elhízás megelőzés, kezelése ADA 2013 • • • • • • • • • •
Az elhízás mértékének meghatározása / BMI, Haskörfogat / Institute of Medicine /IOM iskolai szűrés A fizikai aktivitás napi rutin legyen Lehetőség, megfelelő környezet kialakítása az egészséges étel és ital választásra a közvetlen környezetben Az egészséges mozgás és táplálkozás üzenetek megfogalmazása Az egészségügyi szakemberek szerepének kibővítése az elhízás megelőzésében Legyen nemzeti program, amihez az iskolák csatlakozhatnak Szülők bevonása Az ételválaszték szabályozása Módszerek: „outof the box”, szerepjáték, média üzenetek, a társadalom minden szintjének részvétele
• http://www.eatrightpro.org/resource/practice/position-and-practice-papers/position-papers/interventions-for-the-preventionand-treatment-of-pediatric-overweight-and-obesity
ESPEN-Guideline-Clinical-Nutrition-in-inflammatory-bowel-disease • A zöldségekben és gyümölcsökben, valamint ómega 3 zsírsavakban gazdag, ómega 6 zsírsavakban szegény étrend összefüggésbe hozható a UC és CD kialakulásának csökkent rizikójával. • Az IBD betegeknél rendszeres tápláltsági állapot szűrés szükséges a diagnózist követően is • A dokumentált malnutriciót azonnal megfelelő módon kezelni kell, • Az IBD betegek energiaszükséglete hasonló az egészségesekéhez • A fehérje szükségletük aktív stádiumban /1,2-1,5 g/ttkg felnőttnél/ • Remisszóban 1 g / ttkg/
http://www.espen.info/wp/wordpress/wp-content/uploads/2017/01/ESPEN-Guideline-Clinical-Nutrition-in-inflammatory-bowel-disease.pdf
ESPEN-Guideline-Clinical-Nutrition-in-inflammatory-bowel-disease • Minden IBD beteg a remisszió ideje alatt dietetikai tanácsdásban kell részesüljön a malnutríció és a táplálkozással összefüggő egyéb kórképek kialakulásának megelőzése miatt • Az IBD remisszió ideje alatt nem szükséges speciális diéta • Az exklúziós étrendek nem javasoltak a remisszió eléréséért aktív CD-ben, kivéve, ha a szülők félnek valamilyen egyéni intoleranciától. • Amennyiben per os nem biztosítható a megfelelő energia és tápanyagbevitel a perioperatív időszakban, akkor ONS*-t kell adni, szükség esetén EN**-t. • Standard EN (polymer, normál-alacsony zsír tartalom, egyéb szupplentáció nélkül) lehet az első alkalmazandó szupportív táplálásterápia aktív IBDben. *ONS - Oral utritional Supplemet – iható tápszer **EN Enteral Nutrtion Klinikai mesterséhges táplálás/szonda , PEG, PEJ…
ESPEN-Guideline-Clinical-Nutrition-in-inflammatory-bowel-disease • ONS vagy EN javasolt CD remisszióban, ha a malnutríció dietetika tanácsadással nem korrigálható. • Normál, egyéni étrend vagy ONS adása folytatandó a remisszióban lévő IBD esetén, folyamatos szűréssel kontrollálva, ahol a táplálásterápia szükséges. • Kizárólagos EN hatásos és javasolt, mint első terápia a remisszió elérése érdekében akut, aktív CD gyermekek és kamaszok esetében. • IBD betegeknél mikrotápanyag ellenőrzése rendszresen szükséges, megfelelő pótlással
Supplementáció • IBD betegeknek sulphasalazine és methotrexate kezelés mellett kell folsav szupplementáció B • 20 cm distalis ileum resectió esetén , (ileo-caecalis billentyű ép vagy eltávolított) B12 vitamin adása szükséges CD-ben. A • Steroiddal kezelt IBD gyermek és felnőtt betegeknél aktív időszakban a szérum Ca és D3 vitamin monitorozása és pótlása • Osteopenia és osteoporosis kezelése az aktuális érvényben lévő irányelvek szerint kell megtörténjen. • A vas pótlása minden anaemiás IBD betegnél szükséges • Zn ? • Cholestyramine - a zsírban oldódó vitaminok kontrollját igényli
Recommendations from the systematic review • Grade A • Ómega-3 szupplementáció fenntartó kezelés mellett UC nem ajánlott • Rostdús étrend Crohn betegségben nem ajánlott • Az anaemiát Fe pótlással szükséges kezelni IBD-ben (oral or iv) • Grade B • Probiotikumok nem hatásosak CD fenntartó kezelésnél • Elementalis diéta nem hatásos /remisszióban sem/ felnőtt CD-ben • Probiotikumok hatásosak UC fenntartó kezelésnél • Probiotikumok hatásosak akut UC és remisszió idején http://www.espen.info/wp/wordpress/wp-content/uploads/2017/01/ESPEN-Guideline-Clinical-Nutrition-in-inflammatory-bowel-disease.pdf
Children with IBD a guide for schools • • • • • • • • • • •
Problémáik ismerete és megértése Családjaik támogatása Felelős, tanárok közötti network Megfelelő mellékhelyiség A késések kezelése Gyógyszerek bevétele Megfelelő étrend, diéta betartása, étkezések gyakorisága, klinikai táplálás Rosszullétek, fertőzések Sport, hiányzások, házi feladat, vizsgák, utazások, bántalmazás Tisztelet és határok, méltóság Jogszabályok, támogató intézmények, szervezetek ismerete http://www.crohnscolitisfoundation.org/resources/guide-for-teachers.html 2017
Egyéni étrend kialakításának szempontjai • Tünetek (diarrhea, constipation, fájdalom, etc.) • Remisszió ideje, vagy aktív szak • A GI traktusban a betegség lokalizációja • Szűkületek, posztoperatív anatómia • Műtétek és következményei • Hiányok, intolerancia, allergia • Tápláltsági állapot • Élelmiszerbiztonság • Ételkészítés módja • …. http://www.crohnscolitisfoundation.org/assets/pdfs/diet-nutrition-2013.pdf
BSPGHAN and Coeliac UK guidelines 2013 • Gluten Free Diet/GFD életen át tartó gluten mentes étrend rendszeres gyermek dietetikai kontroll mellett • ideális esetben a diagnózist követő 1-2 héten belül • az első évben 3-6 havonta • majd évente • 2012-től 20 ppm-nél kevesebb gluten tartalom mellett szerepelhet az élelmiszer címkén gluten-free/glutenmentes jelzés • 21 and 100 ppm gluten tartalom alatt lehet az élelmiszer címkeszövegen ‘very low gluten’ nagyon alacsony glutentartalom. https://bspghan.org.uk/sites/default/files/guidelines/Coeliac%20Guidelines%202013_0.pdf
BSPGHAN and Coeliac UK guidelines 2013 • A zab visszavezetése felmerül a diagnózist követen egy évvel az addig szigorúan tartott GFD után és a megfelelő állapot elérése mellett. • A legtöbb coeliákiás tolerálja a búza keményítőt és az árpa maáta kivonatot 20 ppm alatt GFD*-ban • Hazánkban ezt a gyakorlatot kevesen követik • Lactose-intolerancia diéta ritka • Hosszú távú GI tünetek esetén kivizsgálás/allergia,… • Gyermek dietetikus konzílium biztosítása *GFD Gluten Free Diet Gluten mentes étrend
Napi gyakorlatban szerepe lehet • Non-coeliac gluten sensitivity / NCGS • Következetesen visszatérő tünetek gluten fogyasztását követően,annak ellenére, hogy a vékonybél biopszia kizárta a coeliákiát. • Lehetséges ok a nem IgE mediált ételallergia • Gluten terhelés biopsziát megelőzően • 10–15 g gluten / nap többszöri étkezéssel • 2–3 g gluten kp. szelet kenyér, 2x 3x 5g gluten / nap.
Iskoláknak • Megfelelő közétkeztetés biztosítása a gluten szenzitív gyermekeknek • Dolgozók, étkeztetők, szülők, kortársak informálása • Megakadályozni a gluten kontaminációt/ étel csere, ugyanaz a pohár • Megkülönböztetés kompenzálása / születésnap, zsúr legyen kéznél GF • Az iskolai akciók/rendezvények áttervezése tekintettel az étel intoleranciákra, allergiákra • Lista a glutén tartalmú ételekről, a kereszt szennyeződések megakadályozása • https://www.coeliac.org.uk/document-library/1618-school-pack-for-schools/
Dietetikus szerepe • • • • • • • • • •
A testtömeg szabályzás módszereinek ismerete Megfelelő ételkészítési technikák Fizikai aktivitás formák Antropometriai mérések Magatartástudományokban kompetencia a különböző kulturális és műveltségi szinttel rendelkező szülőknél, gondozóknál Nevelési és táplálkozási ismeretek az egészséges testtömegért Gyermekek és kamaszok, növekedési, fejlődési üteme, sajátságai Kutatások vezetése, értelmezése, alkalmazása Az egészséges életmódot támogató módszerek ismerete Az extrém elhízott, egyéb betegségben szenvedő gyermekek kezelését ellátó team tagjaként élettani és anyagcsere folyamatok ismerete
Nutrition care process /NCP-by registered dietitian Táplálkozási tanácsadás - dietetikus • Tápláltsági állapot felmérés, táplálkozási anamnézis • Táplálkozási/dietetikai diagnózis • Táplálási terv
• Kontroll, ondozás
Hasznos linkek • • • • • • • • • • • • •
http://kidshealth.org/ http://teenshealth.org/en/teens/your-body/ https://medlineplus.gov/teenhealth.html www.tinivagyok.hu www.ogyei.gov.hu http://www.alapellatasimodell.hu/index.php/hu/ http://www.egeszseg.hu/szakmai_oldalak/oldal/iskola-egeszseg-kozpont/ http://folyoirat.nefi.hu/index.php?journal=Egeszsegfejlesztes&page=index www.mdosz.hu / iskoláknak / hírlevelek http://projektek.egeszseg.hu/web/tie/ www.taplalekallergia.hu www.liszterzekeny.hu www.laktozerzekeny.org
Köszönöm a megtisztelő figyelmet!
