XXIV. ÉVFOLYAM 2014/4. SZÁM
Továbbképzés
Az anyatejes táplálás jelentôsége dietetikai szempontból* POLYIK EMESE, ZIMONYI KRISZTINA Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházak Budai Gyermekkórház Telephely, Budapest Napjainkban már jól bevált gyakorlatnak számít, hogy a születés után azonnal az édesanya melléhez teszik az újszülöttet, ezzel is segítve a szoros testi kontaktus kialakulását a baba és anya között. Az újszülött kiegyensúlyozott fejlôdéséhez a megfelelô táplálás elengedhetetlen, és ehhez az anyatej primer volta megkérdôjelezhetetlen. Míg az anyatejre hosszú idôn keresztül csak táplálékként tekintettek az emberek, ma már tudjuk, hogy a tápanyagok biztosítása csak egyike az anyatej – és ezzel együtt a szoptatás – feladatainak. Harminckét ország kormánya és 10 ENSZ-szervezet 1990. augusztus 1-jén írta alá az „Innocenti Nyilatkozat a Szoptatás Védelmérôl, Elôsegítésérôl és Támogatásáról” címû dokumentumot. 1991-ben megalakult a nyilatkozatban foglaltak megvalósítására a Szoptatást Támogató Szervezetek Világszövetsége, majd 1992-ben az Egészségügyi Világszervezet (WHO) augusztus 1-jét a Szoptatás Világnapjává nyilvánította. Nem véletlenül preferálják világszerte az anyatejes táplálást a csecsemôk fejlôdése érdekében, hiszen az anyatej mindazon tápanyagokat tartalmazza, amelyre a babának szüksége van az élete elsô hat hónapjában. Öszszetétele nem állandó, hanem folyamatosan változik; az elsô napokban termelôdô colostrum, majd az átmeneti tej, illetve az érett tej mind fehérje-, zsiradék- és szénhidráttartalmában is különbözik egymástól. Sôt, egy-egy napon, illetve egy-egy szoptatáson belül is változik az összetétele, hiszen a szoptatás során elôször egy hígabb, vizesebb állagú anyatej ürül, amit egy dúsabb, zsírosabb fázisú rész vált fel. Általánosságban elmondható, hogy összetételét tekintve az anyatej tartalmaz 0,9–1,2% fehérjét (ami jól emészthetô savófehérje, béta-, kappa-kazein, illetve táplálékként nem hasznosuló fehérjetermészetû anyagok), 3–5% lipidet (fôleg olajsav, palmitinsav, laurinsav), 10% szénhidrátot (aminek a legnagyobb hányada [7%] tejcukor, kisebb részben táplálékként nem hasznosuló szénhidrátok), vitaminokat (a legtöbb létfontosságú vízben és zsírban oldódó vitamin, de a D- és K-vitamin pótlásra szorul), ásványi anyagokat (pl. nátrium, kalcium, foszfor, magnézium, réz, vas).
FEHÉRJÉK Az anyatejben a kazein az összfehérjetartalom 30%-át 1 teszi ki, a savófehérjék pedig 65%-ot. Fô savófehérjefrakciói: alfa-laktalbumin, laktoferrin, lizozim, immunglobulinok (IgA, IgG, IgM) és szérumalbumin, ezeken kívül igen kis koncentrációban más fehérje természetû anyagok is megtalálhatók benne, mint amilyenek az enzimek, növekedési faktorok és hormonok. Gyermekgyógyászati Továbbképzô Szemle 2014. április
Több mint 25-féle enzimet mutattak ki az anyatejbôl, például laktátdehidrogenázt, alfa- és béta-amilázt, lipázt, foszfatázokat, proteázokat, lizozimot, hogy csak a legfontosabbakat említsük. Nem véletlen ez a sokféle enzim, hiszen az újszülött éretlen tápcsatornájának szüksége van a saját emésztôenzimeit támogató anyai enzimekre, valamint hasonlóképpen éretlen védekezési rendszere is rászorul az enzimes védelemre. A vizsgálatok során bebizonyosodott, hogy az anyatej az összes többi tejnél nagyobb koncentrációban tartalmazza a lizozimet, ami egyben antibakteriális funkciót tölt be az emésztôrendszerben. Nélkülözhetetlenek az újszülöttek számára az anyatejben található fehérje természetû növekedési faktorok is, amelyek elôsegítik – többek között – a tápcsatorna nyálkahártya-barrierjének kialakulását, érését.
ZSÍROK Az anyatej átlagos zsírtartalma 3 és 5% között van, amely a laktáció során emelkedô tendenciát mutat. A telített zsírsavak 45–55%-ban járulnak hozzá az anyatej energiatartalmához, de ezt az anya táplálkozása befolyásolni tudja (például megfigyelték, hogy ha az anya sok vajat fogyasztott, nôtt a palmitinsav- és sztearinsavtartalom). A tehéntejjel ellentétben viszont nem tartalmaz rövid szénláncú telített zsírsavakat, mint amilyen a vajsav, kapronsav és kaprilsav (MCT). Az egyszeresen telítetlen zsírsavak közül az olajsav és az elaidinsav fordul elô legnagyobb mennyiségben. Az anyatej többszörösen telítetlen zsírsavtartalmát jelentôsen befolyásolja az elfogyasztott élelmiszer összetétele, ugyanis azoknak az anyáknak a tejében, akik több halat fogyasztottak, nagyobb mennyiségben voltak jelen az ómega-3-zsírsavak. A laktáció során az ómega-3-zsírsavak mennyisége csökken, az ómega-6-zsírsavaké nô.
SZÉNHIDRÁTOK Az anyatej szénhidráttartalmának legnagyobb részét a laktóz mint diszacharid teszi ki, amely a tejmirigyben a glükóz és galaktóz foszfátésztereibôl keletkezik. A táplálékként nem hasznosuló szénhidrátok közül az anyatej oligoszacharidjainak van fontos szerepük az újszülöttek és csecsemôk életében. Százharmincnál is többféle oligoszacharid van az anyatejben, amelyek többsége ellenáll az emésztôenzimeknek és csaknem kizárólag a bélben élô baktériumok veszik hasznukat. Az újszülöttek béltraktusa közvetlenül a megszületés után még mentes a mikroorganizmusoktól. Az anyatejes táplálás megkezdésével a Bifidobacterium-
3
VÉDÔNÔ populáció gyors növekedésnek indul. Leggyakoribb fajok a gyermek tápcsatornájában: Bifido infantis, B. breve, B. lognum, B. adolescentis. Így az oligoszacharidoknak mint prebiotikumoknak fontos szerepük van az anyatejes táplálásban.
Vitaminok és ásványi anyagok Az anyatejben található egyes vitaminok koncentrációjára a különbözô közlemények nagyon különbözô értékeket adnak. Az 1. táblázatban – a teljesség igénye nélkül – a szélsô értékeket mutatjuk be.
A szülés után közvetlenül kiválasztott tejben alacsonyabb a vitamintartalom, mint a késôbbiekben szekretált tejben. Az anyatej vitamintartalmát megfelelô étrenddel növelni lehet, leginkább a B2-, B6-vitamin és pantoténsav mennyiségét, míg az A- és B12-vitamin koncentrációjára az étrend nincs hatással. Fontos kiemelni, hogy az anyatej nem tartalmaz elegendô mennyiségû D-vitamint, ezért ez pótlásra szorul (ugyanez vonatkozik a K-vitaminra is). 3 Az anyatej ásványianyag-tartalma lényegesen kisebb, mint a tehéntejé, átlagosan 2 g/dm3, és a laktáció folyamán összességében csökkenést mutat. A colostrum ásványianyag-tartalma 3 g/dm3. A 2. táblázat az anyatej makro- és mikroásványianyagtartalmát mutatja, szintén a szélsôértékek jelölésével.2 A nyomelemek jelentôs része szerves kötésben van jelen az anyatejben, egyes nyomelemek koncentrációját befolyásolhatjuk a diétával. Ilyen például a kobalt és a mangán, de a kalcium-, magnézium-, nátrium- és vastartalmát ily módon nem lehet megváltoztatni. Megfigyelték, hogy az anyatejben lévô kalcium jobban hasznosul, mint a tehéntejben lévô, a szoptatott csecsemônek ezért magasabb a szérumkalcium és -magnézium szintje, ugyanakkor alacsonyabb a foszfátszintje, mint a tej-
4
pótlóval táplált csecsemôké. A csecsemô életének elsô néhány hónapjában a vasszükségletet nem fedezi teljes mértékben az anyatej, de az újszülött mája raktároz elegendô mennyiséget erre az idôszakra. A késôbbiekben pedig a hozzátáplálás minôségétôl függ a vasellátottság.2 A fentiekben vázolt ideális tápanyagarányokon túl, az anyatej pozitív tulajdonságai közé tartozik, hogy könynyen emészthetô, mindig friss, megfelelô hômérsékletû, steril, immunológiai védelmet biztosít, támogatja az agy és a retina fejlôdését, elegendô folyadékkal látja el a gyermeket, optimális mennyiségben van jelen, kényelmes és mindig kéznél van. A szoptatási fázisokat tekintve korábban már írtuk, hogy az anyatej laktációs szempontból több fejlôdési szakaszon esik át: colostrum, átmeneti tej, érett tej. A szülést követô elsô héten termelôdik a sûrû, sárgás színû colostrum. A colostrum tápanyag-összetétele a magasabb fehérje-, ásványianyag-, immunglobulin- (IgA) tartalomban, illetve az alacsonyabb zsír-, szénhidrát-, nátrium-, cink- és zsíroldékony vitamintartalomban különbözik az érett tejétôl. A termelôdött kicsiny mennyiség pontosan elegendô az újszülött igényeinek kielégítésére (kb. 50–100 ml). A laktáció 6–15. napja között termelôdik az úgynevezett átmeneti anyatej. Ennek tápanyagtartalma a colostrum és az érett anyatej tápanyagtartalma között van, megváltozik már az állaga és az összetétele is a colostrumhoz képest. Csökken immunglobulin- és proteintartalma, ugyanakkor nô a zsír- és cukortartalom. Az érett tej a szülés utáni 10–14. napon kezd el termelôdni. Az elôtej a teli mellbôl a szoptatás elején ürülô, hígabb, vízben és tejcukorban gazdag, míg a hátsótej a szoptatás vége felé ürülô, sûrûbb, nagyobb zsírtartalmú tej. Az érett anyatej a baba minden szükségletét (tápanyag, folyadék) kielégíti (6 hónapos életkorig). A 3. táblázat a colostrum és az érett anyatej összetételének fôbb adatait mutatja be.3
XXIV. ÉVFOLYAM 2014/4. SZÁM
Hasonló különbség mutatkozik az anyatej mennyiségében is a különbözô fejlôdési szakaszokban. Az újszülött gyomorkapacitása megszületése elsô napján kb. 5–7 ml, a következô három napban kb. 30 ml, az elsô hét végén már kb. 60 ml, míg egy hónapos korban ez a mennyiség kb. 150 ml-re nô. Egy egészséges csecsemônek 1 és 6 hónapos kor között kb.150 ml/ ttkg/nap az anyatejszükséglete. Ennek kielégítésére ebben a fázisban összességében napi kb. 850 ml anyatej termelôdik. E mennyiség a csecsemô folyadékigényét is maximálisan kielégíti, 120–180 ml/ttkg folyadékszükségletet optimális mértékben biztosít a babának.A kánikulai idôszakon, lázas állapotokon kívül nincs szükség folyadékpótlásra (teáztatás). A statisztikák azt mutatják, hogy a 4-5 hónapos csecsemôk alig 50%-a fogyaszt kizárólagosan anyatejet. A folyadék kiegészítésben részesült szoptatott csecsemôk aránya 60% körül van.4 A szoptatás elkezdésekor a babának igény szerint elégítjük ki a szükségletét, azaz az egyes étkezések kb. 2,5–3 óránként követik egymást. Ebben a korai szakaszban az éjszakai szoptatás is megállja a helyét. Minél inkább közelítünk a hozzátáplálás idôszakához, annál fontosabbá válik állandó napirend kialakítása, az éjszakai szoptatás megszüntetése. A természetes anyatejes táplálás a csecsemô számára teljes érzelmi kielégülést nyújt, szorosabb, intimebb kapcsolat alakul ki anya és gyermeke között. Érdemes figyelni azokra az adatokra,
amelyek rávilágítanak az anyatejjel táplált, és a nem szoptatott, azaz tápszerrel táplált csecsemôk körében megmutatkozó egészségi állapotokra. A négy hónapos korig kizárólag anyatejjel táplált gyermek esetében az alsó légúti fertôzések miatti kórházi kezelés kockázata 3,6-szer kisebb volt a nem anyatejes babákhoz képest. Az egyes gyomor-bél rendszeri megbetegedések, gyulladások gyakorisága majdnem háromszorosa volt nem szoptatott csecsemôk körében, mint az anyatejes babáknál, mivel az anyatej részben immunológiai, részben kémiai védelmi rendszerén keresztül hatékonyan felveszi a harcot a kórokozókkal szemben.5 A magas laktóz-, alacsony foszfát- és proteintartalom következtében alacsony pH alakul ki a béltraktusban, ami kedvezôtlenül befolyásolja a patogén bélbaktériumok növekedését. Több kutatás is megerôsítette a tényt, hogy E. coli és Salmonella elleni antitesteket mutattak ki a nôi tejben, ezek az antitestek nem szívódnak fel, a béltraktusban passzálódva megôrzik aktivitásukat. A kizárólagos szoptatás (4–6 hónapos korig) egyéb betegségek kialakulásának kockázatát is képes csökkenteni: asztma, atópiás dermatitis, ekcéma, obesitas, diabetes, colitis ulcerosa, Crohn-betegség, húgyúti fertôzések. Az édesanya számára is hasznos, védô hatása van a szoptatásnak, például az emlôrák, petefészekrák, stroke és hypertonia ellen. Csecsemôkorban az allergia kialakulásának elsôdleges megelôzése az anyatejes táplálás. A 6 hónapos korig történô kizárólagos szoptatással elôsegíthetjük a megfelelô kezdetet, hozzásegíthetjük gyermekünket egy egészséges, kiegyensúlyozott élethez.
HIVATKOZÁSOK: 1. Dr. Pécsi Tibor. Anyatej – több mint eledel. Új Diéta. 2011; 5:11–13. 2. Csapó János, Csapóné Kiss Zsuzsanna. Tej és tejtermékek a táplálkozásban. Digitális tankönyvtár. 3. Schneidler Margit. Az anyatejrôl. Heim Pál Gyermek-kórház Anyatejgyûjtô Állomás. 4. Windisch Adrienn. Az anyatejes táplálás támogatása. Új Diéta. 2010;1:8–9. 5. Védônôi Szakmai Kollégium, Nemzeti Erôforrás Minisztérium szakmai protokollja az egészséges csecsemô (0–6 hónap) táplálásáról (1. módosított változat). 2010;104:15.
5
VÉDÔNÔ
Pszichotróp gyógyszerek mellékhatásai graviditásban* DR. GÁSPÁR RÓBERT intézetvezetô egyetemi docens, Szegedi Tudományegyetem, Gyógyszerésztudományi Kar, Gyógyszerhatástani és Biofarmáciai Intézet A pszichotróp szerek graviditásban való alkalmazása számos kérdést vet fel, elsôsorban a fejlôdô magzatra gyakorolt hatások tekintetében. A legegyszerûbb lenne, ha nem alkalmaznánk egyetlen ilyen szert sem a várandósság idején. Ugyanakkor a depresszió, az alvászavar, az epilepszia vagy akár a szkizofrénia tüneteinek enyhítése gyakori terápiás kihívást jelent a pszichiátereknek és a szülész-nôgyógyászoknak, a mellékhatásokról pedig kevés a megbízható adat. A 2013 októberében készült brit online felmérésben több mint 1500 kismamát és 2000 egészségügyi szakembert kérdeztek meg a nôk graviditás alatti és utáni pszichés állapotáról. Kiderült, hogy a brit kismamák 81%-a tapasztalt hangulati romlást, 66%-uk vallotta be, hogy lehangolt és nem képes örülni, és 22%-uknál öngyilkossági gondolatok is megjelentek.1 Mindez azt mutatja, hogy a várandósság alatti hangulati zavarok talán sokkal nagyobb mértékûek és jelentôségûek, mint ahogyan elôzetesen feltételeznénk. Az említett felmérés arra is rámutatott, hogy a pszichés zavarral küszködô anyáknak az egyik leghatásosabb segítség a gyógyszerek használata volt (24%) amellett, hogy legtöbbjüknek az idô oldotta meg a problémáját (36%), míg sokaknak a betegség felismerése (26%) jelentette a fordulópontot.1 Terhesség kapcsán a leggyakrabban elôforduló pszichiátriai kórképek: a depresszió, az alvászavar és a szorongás. Emellett komoly nehézséget jelent az epilepsziában vagy szkizofréniában szenvedô várandós nôk kezelése is. A továbbiakban e kórképre ható négy csoportba sorolható szerek magzati mellékhatásait tekintjük át röviden.
Graviditásban alkalmazott antidepresszánsok magzati és újszülöttkori mellékhatásai A triciklusos antidepresszánsok (TCA) régóta a graviditás alatti depresszió kezelésének egyik fontos csoportját jelentik. A TCA-k valóban elfogadható magzati kockázat mellett hasz-nálhatók, az elsô trimeszterben bizonyítottan nem okoznak semmilyen malformitást. Ugyanakkor a második és harmadik trimeszterben való alkalmazásuk koraszüléshez, valamint kis születési súlyhoz, magzati respirációs distressz szindrómához és hypoglykaemiához vezethet. Emellett kimutatták, hogy ilyen esetben a postpartum fejlôdés során gyengébb az idegrendszeri adaptáció.2 A szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI) jelenleg az antidepresszáns terápia leggyakrabban alkalmazott szerei. Terhesség alatti alkalmazásukról is egyre több adat áll rendelkezésre. Az elsô trimeszterben elsôsorban a paroxetin kapcsán számoltak be kardiovaszkuláris kockázatról, mivel fokozza a cardialis septum defectus Nôgyógyászati és Szülészeti Továbbképzô Szemle 2014. április
6
valószínûségét, habár a veszély növekedése minimálisnak tekinthetô.3 Emiatt terhességi kockázati besorolása is magasabb (D), mint a többi SSRI-nek (C). E tekintetben a legenyhébb besorolással a sertralin rendelkezik (B). A második és harmadik trimeszterben valamenynyi SSRI fokozza a magzati perzisztáló pulmonalis hypertonia kockázatát, mely annak köszönhetô, hogy az SSRI szerek növelik a pulmonalis erek rezisztenciáját, ezáltal hozzájárulnak a pulmonalis hypertensio kialakulásához.4,5 Emellett a harmadik trimeszter során történô SSRI-adagolás növeli a születés utáni elvonási tünetek valószínûségét, mely elsôsorban izomgörcsökben, légzési és táplálkozási zavarokban, testhômérséklet- és vérnyomás-ingadozásban, valamint állandósuló sírásban nyilvánul meg.6 A kockázatokat mérlegelve összességében elônyösnek tekinthetô az SSRI szerek használata graviditásban, mivel a tapasztalatok azt mutatják, hogy a nem kezelt terhesség alatti depresszió növeli a koraszülés valószínûségét, ugyanakkor az SSRI-vel szakaszosan kezelt depresszió során a koraszülési arány nem nagyobb, mint az egészséges várandósságok során.7 A szerotonin- és noradrenalin-visszavételt gátló szerek közül a venlafaxin elsô és második trimeszterben történô alkalmazása súlyos, nekrotizáló colitis kialakulásával járhat, ezért adása nem javasolt. Beszámoltak vele kapcsolatban epileptiform görcsök kialakulásáról, valamint az SSRI szereknél leírt elvonási tünetegyüttesrôl is a megszületés után.6 A venlafaxin emellett fokozza a praeeclampsia valószínûségét is.8 A duloxetin kapcsán nincsenek jól dokumentált adatok a terhesség alatti alkalmazás tekintetében, ugyanakkor egyes vizsgálatok szerint e szer is fokozhatja a spontán vetélés esélyét.9 Az egyéb hatású antidepresszánsok közül a bupropion esetében a vetélési kockázat (a paroxetinhez és a venlafaxinhoz képest kisebb mértékû) fokozódását figyelték meg az elsô trimeszterben való adás esetén.10 A mirtazapin kapcsán szintén felmerül a nagyobb vetélési kockázat, emellett az elsô és második trimeszterben történô alkalmazása 6%-kal növeli a koraszülés valószínûségét is.11,12 Mindkét szer az SSRI-khez hasonló elvonási tüneteket okozhat születés után, habár a tünetek inkább csak a respirációs distressz szindrómára, az izomgörcsökre és a hypoglykaemiára korlátozódnak.6 Külön problémát jelent az antidepresszánsok alkalmazása a laktáció alatt. Sajnos az anyatejbe átjutó hatóanyag tanulmányozása nem eléggé kiterjedt, így az antidepresszánsok esetén is vannak hiányosságok az adatok tekintetében. Az SSRI szerek anyatejben fennálló koncentrációja nagyjából megegyezik az anyai plazmában mérhetô értékkel. Ez alól kivételt képez az escitalopram, mely több mint kétszeres koncentrációt ér
XXIV. ÉVFOLYAM 2014/4. SZÁM el az anyatejben, míg a paroxetin értéke kisebb, mint a plazmakoncentráció (akár csak 0,05%-a is lehet a plazmaértéknek, de nagy az egyéni variabilitás). A TCA szerek anyatej/plazma megoszlása hasonló az SSRI szerekéhez, míg a venlafaxin majdnem háromszoros töménységben mérhetô az anyatejben. A legnagyobb veszélyt a bupropion jelenti, ami akár 8-szor nagyobb koncentrációt érhet el az anyatejben, míg az egyébként recept nélkül beszerezhetô hipericin tartalmú orbáncfûkivonatokról nem áll rendelkezésre megbízható adat, így sem biztonságossága, sem kockázata nem ismert.13 Egyetlen szoptató anyán végzett vizsgálatban igazolták csupán, hogy a hipericin nem választódik ki jelentôs mértékben az anyatejbe és nem mutatható ki az újszülött szervezetében.14
A szedato-hipnotikumok és anxiolitikumok magzati és újszülöttkori mellékhatásai Az alvászavar és szorongás a várandósság gyakori kísérôje, a postpartum depressziót kísérô insomnia és szorongás pedig az egyik leggyakoribb panasz, melynek hátterében a gyermekszületéssel járó életviteli változások mellett a nemi hormonok és a neuroszteroidok szintjének változása is áll.15 A terhesség alatti alvászavarok és szorongás kezelésére leginkább a benzodiazepinek terjedtek el széles körben. Elsô trimeszterben történô alkalmazásuk biztonságos, habár egyes tanulmányok szerint növelik az ajak- és szájpadhasadék elôfordulási gyakoriságát, ugyanakkor e növekedés csupán néhány tized százalékban mérhetô.16 A hazai klinikai tapasztalatok mind ez idáig nem jelezték e kockázatnövekedést. Nitrazepamin-toxikáció kapcsán számoltak be újszülöttkori lágyéksérv és egyéb, enyhe fokú malformitások kialakulásáról, de ez nyilván extrém helyzetnek tekinthetô és semmiképpen nem alkalmas arra, hogy a normális dózisú terápiára vonjunk le következtetéseket belôle.17 A benzodiazepinek harmadik trimeszterben történô adása újszülöttkori elvonási tünetekhez (respirációs distressz szindróma, hypoglykaemia, fokozott görcskészség), valamint a klasszikus „floppy baby” szindróma megjelenéséhez vezet. A laktáció alatti benzodiazepinhasználat nem fokozza jelentôsen az újszülötteknél a szedációt, így adásuk szükség esetén javasolt.18,32 Az újabb szelektív 1-GABA-A agonista hipnotikumok közül elsôsorban a zolpidemmel vannak terhesség alatti tapasztalatok: elsô trimeszterben nagy dózisban történô alkalmazása növeli a spina bifida elôfordulási valószínûségét,19 második és harmadik trimeszterben való adása fokozza a koraszülés, a kis születési súly és ezek miatt a császármetszések gyakoriságát.20 Ugyanakkor megjelent olyan tanulmány is, amely sem a zolpidem, sem a zaleplon, sem pedig a zopiclon esetében semmilyen malformációt növelô veszélyt nem mutatott ki a terhesség alatt, és azt feltételezi, hogy egyéb, egybeesô okok vezethetnek kóros elváltozásokhoz.21 A szorongáscsökkentôk közül a hidroxizinnel vannak kedvezô tapasztalatok a várandósság alatti alkalmazás tekintetében. Semmilyen káros mellékhatást nem figyel-
tek meg a hidroxizin elsô és második trimeszterben való használata során.22 Egyedül a harmadik trimeszterben történt adása esetén írták le a görcskészség fokozódását újszülötteknél, mely valószínûleg az elvonási tünetek miatt lép fel.23 A vegyület alkalmas a terhesség alatti hányás csillapítására is, habár hatása elmarad más szerek mögött, mégis elég hatékony lehet a panaszok enyhítésére.24
Az antiepileptikumok magzati és újszülöttkori mellékhatásai Terhesség alatt az epilepszia kezelése komoly kihívást jelent, hiszen egyrészt a görcsrohamok kivédése mind az anya, mind pedig a fejlôdô magzat szempontjából életfontosságú lehet, másrészt az antiepileptikumok többsége súlyos malformitásokat okozhat. E kettôsség sokszor megnehezíti a megfelelô terápia kialakítását. A kezelést az is bonyolítja, hogy az egyébként gyakran toxikus és speciális farmakokinetikával rendelkezô epilepsziaellenes gyógyszerek megoszlása is módosul a graviditás során megváltozó megoszlási vízterek következtében. Újabban szorgalmazzák a hagyományos monoterápiás elv helyett a kombinált gyógyszerelést a várandósság alatt, amely azonban nyilvánvalóan növeli a fejlôdési rendellenességek veszélyét, ugyanakkor vannak tapasztalatok, melyek szerint a kombinációs kezelés, illetve a terhesség alatti gyógyszerváltás nem jár különösebb kockázatnövekedéssel a monoterápiához képest.25,29 A hagyományos antiepileptikumok (pl. carbamazepin, phenytoin, valproát) elsô trimeszterben való alkalmazása fokozza a spina bifida, az ajak- és szájpadhasadék, a hypospadiasis, a polydactylia és a craniosynostosis elôfordulását. A phenytoin esetén még a neuroblastoma és az úgynevezett fetalis hidantoin szindróma gyakoribb elôfordulását is megfigyelték. A phenobarbital fokozza a szívfejlôdési rendellenességek gyakoriságát, második és harmadik trimeszterben történô adása esetén intrauterin növekedési retardáció, valamint a csökkent postpartum memóriakészség és csökkent verbális intelligencia jellemzô, elsôsorban a valproát esetében.26,27 Az újabb, úgynevezett második generációs antiepileptikumok közül számos szerrel van már terhesség során szerzett tapasztalat, melyek azonban még egyelôre kisszámúnak tekinthetôk. Az oxcarbamazepin esetében kiderült, hogy plazmaszintje a megváltozott farmakokinetikai körülményeknek köszönhetôen várandósságban közel 40%-kal alacsonyabb, mégis elégséges a görcsrohamok kivédésére, és kisebb eséllyel okoz magzati ártalmakat. Ezzel szemben a lamotrigin kiürülése olyannyira felgyorsul a megnövekedett vesekiválasztás miatt, hogy az antiepileptikus hatás nem biztosított a terhesség elôtti dózissal. Ráadásul a lamotrigin nagymértékben feldúsul az anyatejben és toxikus lehet szoptatás során az újszülött számára. A topiramát hasonló malformitásokat okozhat, mint a hagyományos antiepileptikumok, ugyanakkor alig választódik ki az anyatejbe, így szoptatás alatt biztonságos lehet. Jelenleg a második generációs szerek közül a levetiracetam tûnik a legígé-
7
VÉDÔNÔ retesebbnek, mivel a terhesség alatti alkalmazása során elôforduló malformitások elôfordulása a többi szerhez képest (lamotrigin 2,9%, oxcarbamazepin 3,3%, topiramát 6,8%, valproát 8,5%) ritka, mindössze 1,6%. Emellett a szoptatás során eddig nem tapasztaltak semmilyen jelentôs újszülöttkori mellékhatást a szerrel kapcsolatban, habár az anyatejben lévô koncentrációja nagyjából megegyezik az anyai plazmában mérhetôvel.28,29
antipszichotikumok kapcsán jelenleg is komoly kockázatokkal kell számolni. 1. táblázat Terhességben kis kockázattal alkalmazható pszichotróp szereka zárójelben lévô számok a terhességi trimesztert jelölik, amelyben a szer adható
Az antipszichotikumok magzati és újszülöttkori mellékhatásai Az antipszichotikus terápia terhesség alatt szintén komoly kihívást jelent. A legtöbb esetben az ilyen kezelésben részesülô nôknek a várandósság egyáltalán nem javasolt, és sok esetben a gyógyszeres mellékhatás következtében jelentkezô magas prolaktinszint miatt is nehézségbe ütközik. Az elsôsorban dopamin-antagonista típusú antipszichotikumok elsô trimeszterben történô alkalmazása spontán vetéléshez és cardialis septum defectus kialakulásához vezethet. Egyes közlemények a végtagfejlôdési rendellenességek gyakoriságának fokozódását is feltételezik, de ezek az állítások egyelôre erôsen vitatottak és nem teljesen bizonyítottak. Így az elsô trimeszterben a klórpromazin adása bizonyult a legkisebb kockázatúnak, azonban a szert a közelmúltban kivonták a hazai forgalomból. A dopamin-antagonista típusú antipszichotikumok második és harmadik trimeszterben való adása koraszülést és intrauterin magzati elhalást okozhat. Az atípusos antipszichotikumok az elsô trimeszterben velôcsô-záródási rendellenességet, valamint jelentôs anyai elhízást idézhetnek elô. A második és harmadik trimeszterben adva elsôsorban a clozapin és a risperidon esetében nagyobb születési súlyt figyeltek meg. Szinte valamennyi szer súlyosbítja az anyai elhízást. Ezen kívül az atípusos szerek respirációs distressz szindrómához, izomgörcsök kialakulásához és lassabb idegrendszeri fejlôdéshez vezetnek post partum. A clozapin esetében még lassúbb bélmûködést és újszülöttkori refluxbetegség kialakulását is megfigyeltek.30,31 A mániás epizódok kezelésére szolgáló lítium rendkívül toxikus és nagyon sok magzati kockázattal jár. Elsô trimeszterben történô adása kapcsán cardialis malformitások (septum defectus, Ebstein-anomália) gyakorisága nô meg, a második és harmadik trimeszterben fokozza a koraszülés esélyét, rontja a magzati agy keringését és polyhydramnion kialakulásához vezet. Ezen felül a harmadik trimeszterben való alkalmazása többek között újszülöttkori hypotoniát, hypothyreosist, gyenge szopási reflexet és nefrogén diabetes insipidust eredményez.26,31
Összefoglalás A pszichotróp szerek graviditásban való alkalmazása komoly megfontolást és szükség esetén változtatást igényel (1. táblázat). A depresszió, az alvászavar, a szorongás kis kockázatú kezelése megoldható, az epilepszia esetén is vannak biztató lehetôségek, ugyanakkor az
8
Rövidítések: TCa, triciklusos antidepresszánsok; BDz, benzodiazepinek; ?: nem áll rendelkezésre olyan adat, amely alapján megállapítható vagy legalább megfontolható a kis kockázatú alkalmazás
HIVATKOZÁSOK 1. Perinatal mental health experiences of women and health professionals. http://www. tommys.org/file/Perinatal_ Mental_health_2013.pdf , 2013. 2. Patel BN1, Beste J, Blackwell JC. antidepressant use during pregnancy. FPIN’s clinical inquiries. am Fam Physician. 2011;83:1211–1215. 3. Matok I, Pupco a, Koren G. Drug exposure in pregnancy and heart defects. J Cardiovasc Pharmacol. 2011;58:20–24. 4. Gentile S. Drug treatment for mood disorders in pregnancy. Curr Opin Psychiatry. 2011;24:34–40. 5. Delaney C, Gien J, Grover TR, Roe G, abman Sh. Pulmonary vascular effects of serotonin and selective serotonin reuptake inhibitors in the late-gestation ovine fetus. am J Physiol lung Cell Mol Physiol. 2011;301:l937–944. 6. Patil aS, Kuller Ja, Rhee Eh. antidepressants in pregnancy: a review of commonly prescribed medications. Obstet Gynecol Surv. 2011;66:777–787. 7. Wisner Kl, Sit DK, hanusa Bh, Moses–Kolko El, Bogen Dl, hunker DF, Perel JM, Jo-nes–Ivy S, Bodnar lM, Singer lT. Major depression and antidepressant treatment: impact on pregnancy and neonatal outcomes. am J Psychiatry. 2009;166:557–566. 8. Palmsten K, huybrechts KF, Michels KB, Williams Pl, Mogun h, Setoguchi S, hernández-Díaz S. antidepressant use and risk for preeclampsia. Epidemiology. 2013;24:682– 691. 9. Kjaersgaard MI, Parner ET, Vestergaard M, Sørensen MJ, Olsen J, Christensen J, Bech Bh, Pedersen lh. Prenatal antidepressant exposure and risk of spontaneous abortion – a population-based study. PloS One. 2013;8:e72095. 10. Broy P, Bérard a. Gestational exposure to antidepressants and the risk of spontaneous abortion: a review. Curr Drug Deliv. 2010;7:76–92. 11. Manakova E, hubickova l, Kostalova J, zemanova z. Embryotoxicity of mirtazapine: a study using Chick Embryotoxicity Screening Test. Neuro Endocrinol lett. 2010;31(Suppl 2):8–10. 12. Djulus J, Koren G, Einarson TR, Wilton l, Shakir S, DiavCitrin O, Kennedy D, Voyer lavigne S, De Santis M, Einarson a. Exposure to mirtazapine during pregnancy: a prospective, comparative study of birth outcomes. J Clin Psychiatry. 2006;67:1280–1284. 13. Davanzo R, Copertino M, De Cunto a, Minen F, amaddeo a.
XXIV. ÉVFOLYAM 2014/4. SZÁM antidepressant drugs and breastfeeding: a review of the literature. Breastfeed Med. 2011;6:89–98. 14. Klier CM, Schäfer MR, Schmid-Siegel B, lenz G, Mannel M. St. John’s wort (hypericum perforatum) – is it safe during breastfeeding? Pharmacopsychiatry. 2002;35:29–30. 15. Skalkidou a, hellgren C, Comasco E, Sylvén S, Sundström Poromaa I. Biological aspects of postpartum depression. Womens health (lond Engl). 2012;8:659–672. 16. leppée M, Culig J, Eric M, Sijanovic S. The effects of benzodiazepines in pregnancy. acta Neurol Belg. 2010;110: 163–167. 17. Gidai J, acs N, Bánhidy F, Czeizel aE. Congenital abnormalities in children of 43 pregnant women who attempted suicide with large doses of nitrazepam. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010;19:175–182. 18. uzun S, Kozumplik O, Jakovljevi M, Sedi B. Side effects of treatment with benzodiazepines. Psychiatr Danub. 2010;22:90–93. 19. Sharma a, Sayeed N, Khees CR, akhtar S. high dose zolpidem induced fetal neural tube defects. Curr Drug Saf. 2011;6:128–129. 20. Wang lh, lin hC, lin CC, Chen Yh, lin hC. Increased risk of adverse pregnancy outcomes in women receiving zolpidem during pregnancy. Clin Pharmacol Ther. 2010;88:369– 374. 21. Wikner BN, Källén B. are hypnotic benzodiazepine receptor agonists teratogenic in humans? J Clin Psychopharmacol. 2011;31:356–369. 22. Einarson a, Bailey B, Jung G, Spizzirri D, Baillie M, Koren G. Prospective controlled study of hydroxyzine and cetirizine in pregnancy. ann allergy asthma Immunol. 1997; 78:183–186.
23. Serreau R, Komiha M, Blanc F, Guillot F, Jacqz-aigrain E. Neonatal seizures associated with maternal hydroxyzine hydrochloride in late pregnancy. Reprod Toxicol. 2005;20:573–574. 24. Fujii Y. Prevention of nausea and vomiting during termination of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2010;111:3–7. 25. adel DE. Gyógyszerbiztonság terhességben. Nôgyógyászati és Szülészeti Továbbképzô Szemle. 2011; 2:60–66. 26. De Santis M, Cesari E, ligato MS, Nobili E, Straface G, Cavaliere a, Caruso a. Prenatal drug exposure and teratological risk: one-year experience of an Italian Teratology Information Service. Med Sci Monit. 2008;14:Ph1–8. 27. Jentink J, loane Ma, Dolk h, Barisic I, Garne E, Morris JK, de Jong-van den Berg lT; EuROCaT antiepileptic Study Working Group. Valproic acid monotherapy in pregnancy and major congenital malformations. N Engl J Med. 2010;362:2185–2189. 28. Reimers a, Brodtkorb E. Second-generation antiepileptic drugs and pregnancy: a guide for clinicians. Expert Rev Neurother. 2012;12:707–717. 29. Begum S, Sarma SP, Thomas SV. Malformation in index pregnancy in women with epilepsy is not followed by recurrence in subsequent pregnancy. Epilepsia. 2013;54:e163– e167. 30. McCauley-Elsom K, Gurvich C, Elsom SJ, Kulkarni J. antipsychotics in pregnancy. J Psychiatr Ment health Nurs. 2010;17:97–104. 31. Galbally M, Snellen M, lewis aJ. a review of the use of psychotropic medication in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2011;23:408–414. 32. Kelly lE, Poon S, Madadi P, Koren G. Neonatal benzodiazepines exposure during breastfeeding. J Pediatr. 2012; 161:448–451.
Tesztkérdések 1. Válassza ki a következôk közül a várandósság kapcsán leggyakrabban elôforduló pszichiátriai kórképeket (több helyes választás). a) depresszió b) alvászavar c) szorongás d) hyperemesis 2. Miért az antidepresszáns terápia jelenleg leggyakrabban alkalmazott szerei a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI)? (több helyes választás) a) mert a kockázatokat mérlegelve elônyösnek tekinthetôk b) mert a nem kezelt terhesség alatti depresszió növeli a koraszülés valószínûségét
c) az SSRI-vel szakaszosan kezelt depresszió során a koraszülési valószínûség nem nô d) a nagy súllyal született újszülöttek száma a szerek következményeként emelkedik 3. Mely állítások helytállóak az alábbiak közül ? (több helyes választás) a) a pszichotrop szerek graviditásban való alkalmazása komoly megfontolást és szükség esetén változtatást igényel b) a depresszió, az alvászavar, a szorongás kis kockázatú kezelése megoldható c) az antipszichotikumok kapcsán jelenleg is komoly kockázatokkal kell számolni d) az epilepszia esetében is vannak biztató lehetôségek
9
