A rövidbél szindróma kezelése dietetikai szempontból Magyar Mesterséges Táplálási Társaság 2013. évi Kongresszusa Herceghalom, 2013. november 9. Varga Mária, Szent Imre Egyetemi Oktató Kórház
Molnár Andrea, Crohn-Colitises Betegek Egyesülete
Rövidbél szindróma Multi-dimenzionális probléma Multi-modális terápiát igényel Multi-diszciplináris team segítségével
◦ ◦ ◦ ◦
orvos: konzervatív terápia dietetikus: dietoterápia gyógytornász: mozgásterápia pszichológus: pszichoterápia stb.
Dietoterápia célja
Ideális testtömeg elérése, fenntartása Testösszetétel javítása (megfelelő LBM:FM:BW) Tranzitidő lassítása Székletszám és mennyiség (stoma output) csökkentése Klinikai állapot/kimenetel Kórházi tartózkodás száma és hossza Szövődmények ◦ malnutricio ◦ dehidracio
◦ steatorrhoea ◦ sarcopenia ◦ osteoporosis stb.
Dietetikusi teendők (minden dokumentálva!)
Tápláltsági állapot monitorozás izomtömeg
zsírtömeg
folyadéktér
Energia és tápanyag számítás élelmiszer
ent. tápsz.
parent. tápsz.
Táplálási terv készítés
rövid távra
hosszú távra
átmeneti időszakra
Szükséges információk, a dietoterápia megtervezéséhez Kezelőorvostól:
fennálló betegségek
műtét napja
megmaradt bélszakasz hossza, épsége
fistula?
cholecystectomia?
nephrolithiasis?
főbb szervek állapota (gyomor, hasnyálmirigy, máj, vese stb.).
táplálék: intolerancia, allergia, averzió
jelenlegi és további kezelések (antitumor terápia, steroid stb.)
Betegtől: Carol Rees Parrish, RD, MS, The Clinician’s Guide to Short Bowel Syndrome Practical gastroenterology, september 2005.
táplálkozási anamnézis (életkor, foglakozás, lakhely, életkörülmény, fizikai aktivitás, étkezési szokás)
táplálkozási és tüneti napló
diéta kivitelezéséért felelős személy
Tápanyag hasznosulás és folyadék felszívódás problematikája
Norm. napi folyadékegyensúly (2) ◦ diet: 2000 ml ◦ saliva: 1500 ml ◦ stomach: 2500 ml ◦ pancreas, bile: 2000 ml ◦ intestin: 1000 ml ◦ colointestinal sub. 8900 ml ◦ net stool loss: 100 ml
Stoma output (2) ◦ jejunostoma: > 6000 ml/nap ◦ ileostoma: 1200-600 ml/nap ◦ colostoma: 600-200 ml/nap
Tápanyag hasznosulás (3) ◦ Energia: 62% ◦ Fehérje: 81% ◦ Zsiradék: 54% ◦ Szénhidrát: 61%
9 liter
9 liter
1. The relative locations of digestion and absorption of nutrients in the healthy gastrointestinal tract Jeejeebhoy K N CMAJ 2002;166:1297-130 2. Carol Rees Parrish, RD, MS, The Clinician’s Guide to Short Bowel Syndrome, Practical gastroenterology, september 2005. 3. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology. Clinical Nutrition (2006) 25, 260-274 (8 SBS-es beteget vizsgáltak (Woolf et al), tápanyag hasznosulás szempontjából)
Intervenció előny és kockázat mérlegelésével
http://www.medicalnutritionindustry.com
Kombinált táplálásterápia ◦ étrendmódosítás ◦ iható tápszerek (komplex táp. tart; fehérje táp. modul; rostmodul, stb.) ◦ parenterális tápszerek
Étrend módosítása a megmaradt bélszakasznak megfelelően RBS diétája Megmaradt colon
Colon nélkül
Fehérje Zsír
20 en% 30-40 en% (EFA, LCT)
20 en% 20-30 en% (EFA, LCT, MCT)
Szénhidrát 50-60 en% Rostok Vízoldékony rost
40-50 en% Vízoldékony rost
Oxalát
szegény
átlagos
Folyadék
ORS vagy hipotoniás ital
ORS
Matarese L E JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012;37:161-170
Copyright © by The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
Érdekességek
1. Carol Rees Parrish, RD, MS, The Clinician’s Guide to Short Bowel Syndrome, Practical gastroenterology, september 2005.
Tranzitidő SBS diétája Csökkentik Gyomor
Vékonybél
Vastagbél
zsiradék (mennység, minőség) fehérje (mennyiség, minőség) keményítő tartalmú élelmiszerek vízoldékony rostok ≈ 300 mOsm/l ozmolaritású italok (izotóniás italok) vízoldékony rostok
Növelik csak víz fogyasztása egyszerű szénhidrátok vizes köze nagy mennyiségű folyadék diszacharidok nagyobb mennyiségben (laktóz, szacharóz) emésztetlen tápanyagok jelenléte vízben nem oldódó rostok fel nem szívódott epesavak
Élelmiszer és tápszer kiválasztás: a mennyiség és a minőség függvényében
Kombinált táplálásterápiával összefüggő komplikációk
hányinger, hányás: ◦ ok: az iv lipid emulzió csökkentheti a gyomorürülést, és teltségérzetet okozhat ◦ th.: ciklikus PN-t segíthet
étvágycsökkenés: ◦ ok: emelkedett szérum glükóz vagy lipid szint ◦ th.: ciklikus PN-t , vagy beadási sebesség csökkentése
újratáplálási szindróma (refeeding syndrome) ◦ magas rizikó: súlyos alultápláltaknál illetve akik adaptálódtak az éhezéshez
(további rizikó: >10% tt vesztés 3 hónapon belül, 7-10 nap éhezés + stress, alacsony P, K, Mg szint) ◦ tünetek: hypophosphataemia, -kalaemia, -magnesia, thiamin deficiencia, folyadék visszatartás ◦ következmény: neuromuscularis disphunctio, hypoventillacio, acidosis, ritmuszavar, szívmegállás
◦ megelőzés:
fokozatos táplálás felépítés (szükséglet 50%, 75%, a hét végére 100%, a beadási sebességet 2 naponta javasolt növelni) sz.e.: folyadék és nátrium megszorítás elektrolitok ellenőrzése: 6 óránként, majd naponta, szükség esetén szupplementáció
túltáplálás (overfeeding) kóros folyadék mennyiség (dehydration, fluid overload)
Esetbemutatások
SBS „step-down” vagy „step-up” kombinált táplálásterápia PN
diéta
diéta PN
EN EN
Mennyiség (liter) Enterális tápszerek
Parenterális táplálás
Élelmiszerek Parenterális tápszerek
Enterális táplálás Idő (hónap)
Kombinált táplálásterápia „step-down” majd „step-up” Műtét
Diet. +ET +PT
Norm. testtömeg: 48-65 kg
Norm. izom: 21,4-26 kg
7%
Kemoterápia
Műtét +kem.th.
13%
Esettanulmány: 36 éves nő Dg.: Morbus Crohn Status: kb. 70 cm jejunum (kb. 1/3), kb. 1 m colon (kb. 2/3), szűkületek, majd colostoma Táplálásterápia: diéta+ET+PT
Kombinált táplálásterápia „step-up”, majd „step-down” D+ET+PT D+ET
D+ET D
2011.06.03.
Esettanulmány: 36 éves férfi Dg.: Morbus Crohn Status: ileostoma, sipolyok, szűkületek Táplálásterápia: diéta+ET+(PT)
2011.11.04.
2012.08.01.
2012.08.16.
2013.10.10.
Kulcsüzenetek SBS betegek gondozása: • team munkát igényel (multi-diszciplináris) Folyamatos tápláltsági állapot monitorozás szükséges: • testösszetétel monitorozás (LBM, FM, BW, BM) • labor leletek Folyamatos makro- és mikrotápanyag számítás szükséges: • élelmiszerekre • enterális + parenterális tápszerekre MCCBE várja a IBD-s és SBS-es betegeket: • diétás konzultációra
