Diepe anterieure lamellaire hoornvliestransplantatie Deep anterior lamellar keratoplasty (DALK)
Laan op Zuid 390, 3071 AA Rotterdam, The Netherlands tel +31 10 297 4444, fax +31 10 297 4440
[email protected], www.hoornvlieskliniek.nl
Deze informatiefolder voor patiënten gaat over aandoeningen van het hoornvliesstroma en de chirurgische behandeling hiervan
Het hoornvliesstroma is de bindweefsellaag waaruit het hoornvlies grotendeels is opgebouwd. Als deze laag niet goed helder is treedt verstrooiing van licht op en gaat u minder zien.
Er zijn verschillende aandoeningen van het hoornvliesstroma die doorgaans goed te behandelen zijn. De meest voorkomende aandoeningen staan hieronder vermeld. (1) Keratoconus. Deze aandoening kenmerkt zich door een verslapping van het bindweefsel waardoor het oppervlak van het hoornvlies onregelmatig en boller wordt. Hierdoor treedt een (toenemende) bijziendheid op neemt het scherptezien af. (2) Erfelijke dystrofie. Er zijn verschillende erfelijke aandoeningen van het hoornvliesstroma die alle worden gekenmerkt door een verminderde transparantie van het weefsel. (3) Postinfectieuze littekens. Na een Herpes of bacteriële infectie kan een litteken overblijven in het bindweefsel van het hoornvlies.
Drie veel voorkomende aandoeningen van het hoornvliesstroma: keratoconus (links), een erfelijke dystrofie (midden) en een litteken na een Herpes infectie (rechts).
‘Oude’ operatietechniek: Perforerende hoornvliestransplantatie Voor aandoeningen van het hoornvliesstroma kan een perforerende hoornvliestransplantatie worden verricht. Hierbij wordt een rond stukje weefsel centraal uit het hoornvlies van de ‘ontvanger’ geponst en vervangen door donorweefsel. Sinds ongeveer een halve eeuw is dit de standaardtherapie waarmee
klinisch wisselende resultaten worden bereikt. De operatie kent verschillende nadelen; de relevante complicaties staan hieronder genoemd. Afstoting De ernstigste complicatie na transplantatie is afstoting van het donorweefsel. Het afweersysteem van de ontvanger valt dan het binnenste cellaagje van het donorhoornvlies aan. Indien tijdig behandeld kan het transplantaat overleven maar vaak wordt toch aanzienlijke schade gedaan. Postoperatief astigmatisme Een ‘ei-vorm’ van het donoroppervlak is een veel voorkomende complicatie na een perforerende hoornvliestransplantatie. Het blijkt in de praktijk vrijwel onmogelijk om het stukje donorhoornvlies zo in te hechten dat alle hechtingen een gelijke spanning en steekgrootte hebben, op gelijke diepte zitten, etc. Vaak is het oppervlak van het donorhoornvlies onregelmatig en veroorzaakt het irregulair astigmatisme. Het oog heeft dan geen goed brekend vermogen zodat de ontvanger ‘wazig’ ziet. De verminderde gezichtsscherpte kan doorgaans alleen met een contactlens, maar niet met een bril, worden gecorrigeerd. Hechting gerelateerde complicaties Het donorhoornvlies wordt vastgezet met kleine hechtingen die pas kunnen worden verwijderd nadat voldoende wondgenezing heeft plaatsgevonden. Dit vergt minimaal 1 jaar. Omdat de hechtingen zolang moeten blijven zitten veroorzaken zij frequent problemen na een perforerende hoornvliestransplantatie. Onvoldoende wondgenezing In het algemeen kan men stellen dat het weefsel in het gebied van een chirurgische wond nooit zo sterk wordt als het oorspronkelijke weefsel. Relatief vaak ziet men dat de wond van een hoornvliestransplantaat openscheurt na een relatief klein ongelukje. Bij een perforerende hoornvliestransplantatie ligt het oog dan open, waarbij het risico aanwezig is van een infectie van het gehele oog.
Perforerende hoornvliestransplantatie, waarbij het centrale deel van het hoornvlies van de ontvanger over de gehele dikte is vervangen door donorweefsel.
Diepe anterieure lamellaire hoornvliestransplantatie (DALK) Sinds begin 1900 worden lamellaire hoornvliestransplantaties verricht. Een probleem bij deze operaties was de visualisatie van het splijtingsvlak tijdens de operatie waardoor de splijting vaak te oppervlakkig of te diep was en alsnog een perforerende hoornvliestransplantatie moest worden verricht. Door het Netherlands Institute for Innovative Ocular Surgery (NIIOS) werd tussen 1996 en 1998 een operatietechniek ontwikkeld waarmee het splijtingsvlak optisch kon worden gevisualiseerd tijdens de operatie en het hoornvliesstroma selectief en gecontroleerd kon worden vervangen, de diepe anterieure lamellaire hoornvliestransplantatie (DALK). Met deze techniek kan een aantal complicaties worden voorkómen.
Diepe anterieure lamellaire hoornvliestransplantatie (DALK) waarbij het hoornvliesstroma wordt verwijderd en vervangen door donorweefsel terwijl de binnenste lagen van het hoornvlies intact blijven.
Bij de DALK techniek wordt alleen de buitenzijde van het hoornvlies verwijderd. Hierna wordt een overeenkomstig donorvliesje geïmplanteerd en met hechtingen vastgezet. In vergelijking met een perforerende hoornvliestransplantatie geeft de procedure minder astigmatisme en kunnen de hechtingen eerder worden verwijderd. Omdat het binnenste laagje van het ontvangerhoornvlies intact blijft zijn afstotingsverschijnselen na DALK relatief zeldzaam en veel eenvoudiger te behandelen. Ook komen problemen in de wondgenezing daardoor weinig voor. Een belangrijk voordeel van de DALK techniek is dat het oog van de ontvanger in principe ‘dicht’ blijft. Mocht het resultaat van de ingreep tegenvallen dan kan in tweede instantie altijd nog een perforerende hoornvliestransplantatie worden verricht. Spleetlampfoto na diepe anterieure lamellaire hoornvliestransplantatie (DALK).
Voor- en nabehandeling Voorafgaand aan de DALK operatie is het niet nodig om speciale maatregelen te nemen. Draag op de dag dat u wordt geholpen niet-knellende kleding met korte mouwen. Doorgaans vindt verdoving plaats met oogdruppels of een prik bij het oog. Houdt u er rekening mee dat u na de ingreep een aantal keren op controle moet komen en dat u gedurende een jaar een aantal keer per dag zelf het geopereerde oog moet druppelen. Klinieken De DALK techniek, zoals ontwikkeld door het Netherlands Institute for Innovative Ocular Surgery, wordt momenteel wereldwijd uitgevoerd. Samenvattend In vergelijking met een perforerende hoornvliestransplantatie geldt doorgaans voor een diepe anterieure lamellaire hoornvliestransplantatie (DALK) dat • de ingreep veiliger is; • de klinische resultaten beter zijn met een sneller visusherstel en een betere uiteindelijke gezichtsscherpte; • minder complicaties optreden op de korte en lange termijn; • er minder nabehandeling en controles nodig zijn.
Voor meer informatie: www.hoornvlieskliniek.nl
Literatuur •M elles GRJ, Rietveld FJR, Beekhuis WH, Binder PS: A technique to visualize corneal incision and lamellar dissection depth during surgery. Cornea 1999;18:80-86. • Melles GRJ, Lander F, Rietveld FJR, Remeijer L, Beekhuis WH, Binder PS: A new surgical technique for deep, anterior lamellar keratoplasty. Br J Ophthalmol 1999;83:327-333. • Melles GRJ, Remeijer L, Geerards A, Beekhuis WH: The future of lamellar keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol 1999;10:253-259. • Melles GRJ, Remeijer L, Geerards AJM, Beekhuis WH: A quick surgical technique for deep lamellar keratoplasty using visco-dissection. Cornea 2000;19:427-432. • Melles GRJ, Alio JL: The role of deep anterior lamellar keratoplasty for postrefractive surgery irregular astigmatism. In: Alio JL (ed): Refractive Surgery. Highlights of Ophthalmology International 2002:183-184. • Melles GRJ: Deep anterior lamellar keratoplasty. In: Vajpayee RB (ed): Corneal Transplantation. Lippincott, 2002:167-182. • Alio JL, Shah S, Barraquer C, Bilgihan K, Anwar M, Melles GRJ: New techniques in lamellar keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol 2002;13:224-229. • Anwar M, Teichmann KD: Big-bubble technique to bare Descemet’s membrane in anterior lamellar keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2002;28:398-403. • Anwar M, Teichmann KD: Deep lamellar keratoplasty: surgical techniques for anterior lamellar keratoplasty with and without baring of Descemet’s membrane. Cornea 2002;21:374-383. • Wylegala E, Tarnawska D, Dobrowolski D: Deep lamellar keratoplasty for various corneal lesions. Eur J Ophthalmol 2004;14:467-472. • Watson SL, Ramsay A, Dart JK, Bunce C, Craig E: Comparison of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in patients with keratoconus. Ophthalmology 2004; 111:1676-1682. • van Dooren BTH, Mulder P, Nieuwendaal CP, Beekhuis WH, Melles GRJ: Endothelial cell density after deep anterior lamellar keratoplasty (Melles technique). Am J Ophthal 2004; 137:397-400. • Shimmura S, Shimazaki J, Omoto M, Teruya A, Ishioka M, Tsubota K: Deep lamellar keratoplasty (DLKP) in keratoconus patients using viscoadaptive viscoelastics. Cornea 2005; 24:178-181. • Caporossi A, Balestrazzi A, Simi C, Caporossi T, Traversi C: Manual deep lamellar keratoplasty: alternative methods and air-guided technique. Transplant Pro 2005;37:2697-2701. • Geerling G, Duncker GI, Krumeich J, Melles GR: Lamellar keratoplasty. Back to the future?! Ophthalmologe 2005;102:1140-1148, 1150-1. Review. • Al-Torbak AA, Al-Motowa S, Al-Assiri A, Al-Kharashi S, Al-Shahwan S, Al-Mezaine H, Teichmann K: Deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus. Cornea 2006;25:408-412. • Pakrou N, Fung S, Selva D, Chehade M, Leibovitch I: Deep lamellar keratoplasty in the treatment of keratoconus. Ophthalmologica 2006;220:164-169. • Marchini G, Mastropasqua L, Pedrotti E, Nubile M, Ciancaglini M, Sbabo A: Deep lamellar keratoplasty by intracorneal dissection a prospective clinical and confocal microscopic study. Ophthalmology 2006;113:1289-1300. • Vabres B, Bosnjakowski M, Bekri L, Weber M, Pechereau A: Deep lamellar keratoplasty versus penetrating keratoplasty for keratoconus. J Fr Ophtalmol 2006;29:361-371. • Fournie P, Coullet J, Moalic S, Malecaze F, Chapotot E, Arne JL: Deep anterior lamellar keratoplasty in the surgical treatment of keratoconus. A 1-year follow-up. J Fr Ophtalmol 2006;29:602-613. • Melles GRJ: Deep anterior lamellar keratoplasty. In: Reinhard T, Larkin DFP (eds). Cornea and external disease. Springer-Verlag 2006, pp 65-71. • Saw VPJ, Ng T, Crouch R, Maloof AJ: Deep anterior lamellar keratoplasty using the manual dissection technique of Melles: A histopathologic correlation. Cornea 2006;25:in press
