Dialectische Gedragstherapie De stand van zaken VGCt november 2015
Wies van den Bosch Pro Persona Arnhem, Scelta Nijmegen, Dialexis Deventer
Inhoud presentatie • DGT in Nederland • Wetenschappelijke evidentie • Nieuwe ontwikkelingen • Kosteneffectiviteit
2
DGT in Nederland • 1995 start gerandomiseerde studie naar effectiviteit van DGT bij vrouwen met BPS met/zonder verslaving (1995 2015: 20 jaar)
• Meerdere geautoriseerde trainers DGT in NL bij Dialexis • Meer dan 900 therapeuten getraind in DGT • Meer dan 60 DGT teams in NL
Theoretisch kader Leertheorie
Psychoanalyse
CBT
Mentaliseren
Dialectische Gedragstherapie DBT (Linehan)
Mentaliseren Bevorderende Therapie MBT (Bateman/Fonagy)
Schemagerichte Psychotherapie SFT (Young)
Overdracht Overdrachtgerichte Psychotherapie TFP (Kernberg/Clarkin)
Cognitieve Analytische Therapie CAT (Ryle)
DGT: Westerse psychiatrie en oosterse filosofie gebundeld Aan de ene kant
DSM classificatie/ psychiatrische problematiek Beweging/Veranderen/ Verbeteren Aan de andere kant
Zen, Validatie, Stilstaan/Observeren/Accepteren En: in het midden:
Dialectiek Leven met polariteit/Disbalans als vaardigheid
6
Consultatie aan de cliënt vrienden
familie
7
De opbouw van DGT vaardigheidstraining Ind. therapie
Telefonische consultatie
consultatieteam
Kerntheoriën: Mindfulness/Validatie Gedragsleer dialectiek
Bio-sociale theorie
Wat is DGT: onderzoek? Doelstellingen • Betere emotieregulatie en vermindering van interpersoonlijke problemen Elementen • Wekelijkse individuele psychotherapie • Wekelijkse groepstherapie met vaardigheidstrainingen * mindfullness; emotieregulatie, interpersoonlijke effectiviteit, stresstolerantie
• Telefonische beschikbaarheid • Wekelijkse consultatiebijeenkomsten Moet alles?
Wetenschappelijk bewijs 28 studies met 1804 patienten (14 alomvattend) 2012
Behandelingen * Alomvattend DBT, MBT-PH, MBT-out, TFP, SFT, SFT+TA, CBT, dynamic deconstructive psychotherapy (DDP), IPT, IPT-BPD * Niet alomvattend
Uitkomsten * behandelretentie * BPS symptomen
Meta-analyse alleen mogelijk voor DBT!!!!
Conclusies Meta-analyse Trimbos (2015) • DGT is nog steeds de meest onderzochte alomvattende behandeling voor BPS (11 van 18 = 61% van alle RCTs bij BPS) • Alle vormen van gespecialiseerde psychotherapie zijn effectiever dan TAU en CBTE en de omvang van het effect is in het algemeen aanzienlijk en lijkt slechts ten dele verklaard te worden door retentie (geen verschil tussen interventies) • DGT is effectiver dan CCT, maar niet effectiever dan GPM; MBT is effectiever dan SCM • SFT is effectiever dan TFP en toevoeging van telefonische beschikbaarheid aan SFT heeft geen toegevoegde waarde. CBTE=Community Treatment by experts; CCT=Client Centered Therapy; GPM=General Psychiatric Management; SCM=Structured Clinical Management
Welke van deze behandelingen is het best? • Onduidelijk • “Alle gestructureerde behandelingen zijn beter dan niet-gestructureerde behandelingen, maar geen van de gestructureerde behandelingen is beter dan een andere gestructureerde behandeling”. • Vereisten (1) Structuur is essentieel voor BPS patienten met chaotisch leven (2) Nadruk op emotieregulatie via combinatie validering en verandering (3) Oplossing van interpersoonlijke problemen via zelfobservatie Paris J Curr Psychiatry Report, 2010, 12: 56-60
Beklijven de effecten van DBT bij patienten met BPS? Onderzoek op drie gebieden: Kosten Psychologische effecten Biologische factoren*
Kosten? • Heard (2000) USA: totale gemiddelde jaarlijkse directe kosten DGT
TAU, en 1x DGT
Van den Bosch & Sinnaeve (2015) Step down (Intramuraal plus) vs uitsluitend ambulant Directe gezondheidskosten na 6 manden € 15.270 voor stepdown DGT € 6.168 voor ambulante DGT > kosten intramurale setting
Stepdown DGT grotere toename in QALY Extra kosten/QALY waren € 212.769 Verwachting is dat kosten-effectiviteit toeneemt na 12 maanden
Wat het wordt of moet worden • BPS is erkende diagnose met in NL ca. 100.000 patiënten • DGT is bewezen effectieve en waarschijnlijk ook kosten-effectieve behandeling voor BPS • DGT geeft wel symptoomreductie, maar sociale beperkingen blijven • In Nederland naar schatting slechts 1.000 BPS patiënten in DGT Daarom • • • • •
Betere en snellere herkenning en goede verwijzing Meer capaciteit met inzet van niet-psychotherapeuten? “Light” versies van DGT voor minder ernstige patiënten? Combinatie DGT met EMDR voor getraumatiseerde BPS patiënten (met PTSD)? Gebruik e-health applicaties als (goedkope) ondersteuning?
Partiële DGT • DGT vaardigheidstraining (met of zonder consultatie) • DGT individuele therapie • DGT zonder telefonische beschikbaarheid • Intramurale DGT
Alleen DBT Vaardigheidstraining 2014
In totaal 17 gecontroleerde studies: * 2 studies BPS (geen suicidaliteit) * 3 studies depressie * 5 studies eetstoornissen (BED) * 1 studie automutilatie (geen suicidaliteit) * 1 studie intellectuele beperking * 1 studie adult ADHD * 1 studie adolescent ODD * 2 studies gevangenen * 1 studie verzorgers dement bejaarden
* 10 van 17 studies met alle 4 modules * 1 studie BPS zonder minfulness * 5 studies eetstoornissen zonder interpers. * 3 studies met consultatieteam * 4 studies met non-DBT individuele therapie
* Geen “hard” bewijs effectiviteit * Aanwijzing effect MDD, ADHD, BED * Mogelijk geen effect bij BPS
Conclusie: Alleen DBT vaardigheidstraining waarschijnlijk geen oplossing, maar meer onderzoek is nodig.
Alleen individuele DBT Studie * N=51 vrouwelijke BPS patiënten * Quasi randomisering naar 52 weken (a) indiv/groep/consult/tel (N=14) (b) indiv (50%-50%)/tel (N=37) * Uitkomstmaten (a) suicidepogingen (b) zelfbeschadigend gedrag (c) eerste hulp bezoeken * Resultaten (a) behandelretentie 93% vs. 89% (b) uitkomstmaten
Geen significante verschillen in deze kleine studie (bij kleine d-waarden)!!
Meest recente studie: van den Bosch & Sinnaeve (2015) Dilemma:
Ambulante DGT drop-out/push-out (+-25 %) Sociale integratie is beperkt Patienten lopen risico op hospitalisatie Toegenomen risico op suicidaal gedrag ++ Opname is soms noodzakelijk, maar brengt mogelijk schade toe
19
Onderzoeksvraag Kan intramurale DGT ontwikkeld worden waarbij:
•
De borderline kernsymptomen snel verminderd kunnen worden?
•
De negatieve effecten van een intramurale setting geminimaliseerd kunnen worden?
•
compliance met ambulante behandeling vergroot wordt?
20
Effectiviteit −Na 3 maanden in beide condities: −Minder patienten met suicidale gestes (p<0,01) −Vermindering parasuicidaal gedrag (p<0,01) −Vermindering BPS –symptomen (p<0,001) −Toename QoL (<0,05) −Geen significantie interactie tijd * conditie ?
21
22
Drop out 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
STI DBT DBT TAU
Intake
PT
0
3
6
9
12
23
Residentiele DGT: step down behandeling? •
Randomisatie intramurale vs ambulante patiënten is haalbaar, maar complex. We hebben veel geleerd over het belang van het eerste contact in verhogen van de compliance.
•
Effectiviteit van intramurale DGT = ambulante DGT (voorlopig)
•
De kosteneffectiviteit van intramurale DGT moet binnen het framework van regionale step down behandeling gezien worden, en over een langere behandelperiode heen. Vergelijking met intramurale behandeling ‘as usual’ is nodig.
•
We moeten meer te weten komen over indirecte affecten: bijvoorbeeld ambulante behandelaars en naasten gemotiveerd houden.
E-health of Telefoon ondersteuning
Telefonische ondersteuning
Tijdens trial ook vermindering in symptomen (d=0.50) en vermindering van drugscraving
26
De DGT app
Nevenonderzoek: het belang van het consultatieteam
De resultaten tonen aan dat een team behandeling van BPS kan overleven als: Het management ook gecommitteerd is Het hele team zich ingebed voelt in de organisatie als geheel Wanneer de kwaliteit gegandeerd wordt door gestructureerde intervisie, supervisie en meten van behandelresultaten
Met betrekking tot DGT is het van belang toe te voegen dat het consultatieteam ook gezien wordt als bron van steun, een manier om zelf validatie op te bouwen en de eigen competentie te vergroten. van den Bosch & Sinnaeve, TvP, 2015
27
Conclusie/Take home message • 30 jaar geleden stond diagnose BPS gelijk aan hopeloos/uitzichtloos • 25 jaar geleden start ontwikkeling van nieuwe behandelingen voor BPS met DBT door Marsha Linehan
• Nu zijn er meerdere effective behandelingen voor BPS, DBT is een bloeïende therapie in NL, maar slechts weinig patiënten krijgen deze behandeling
• DGT moet behandelkloof dichten door nieuwe ontwikkelingen, zoals minder intensieve varianten voor minder ‘erstige’stoornissen, combinatie met EMDR en gebruik van “online technology”.
