ASUHAN KEPERAWATAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN NYERI PADA Sdr.A DENGAN DIAGNOSA FRAKTUR CRURIS DI RUANG INAYAH PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Akhir Ujian Komprehensif Jenjang Pendidikan Diploma III Keperawatan
Disusun oleh : Risqi YuningTyas IP A01201680
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN 2016
LEMBAR PENGESAIIAN PEMBIMBING
Llporan Hasil 嗜 ian KOmprehensif Telah lDiterilna dan Diset輔 ui Oleh Pcmbimbing Kawa Tulis llmiah Diploma III IKeperawatan Sekolah Tinggi IImu KesclLrttan Ⅳluhal■ llladiyah Golllbolltt pada l
Hari/Tal133al
:Kalnis,21 Juli 2016
Tttlllpat
1 STI]く
es市 lullatllllladiya1l Gotllbong
〓一 一 一 一 一一・ ・ ， ．
PelllbiIIlbillg
ヽ
―
lAN DAN
ASUHAN ttPERAヽ VATAAN PEIMENUHAN KEBUTUHAN RASA AⅣ
NYAⅣIAN NYERI PADA Sdr.A DENGAN DIAGNOSA FRAKTUR CRURIS DI RUANG INAYAH PKU MUHAⅣ IⅣ IADIYAH GOⅣ IBONG
Yang dipersiapkan dan disusun oleh
.
Risqi YuningTyas IP A01201580
Telah dipertahankan di depan Dewan Penguji P ada
tanggal'. 02 Agustus 20 1 6
ヽ ヽ 1 ■■
l Dadi Santoso,Nf Kep ￨:
Sarwono, SKM
L
＝れ ヽ■ ，
ギ _111(1
請
稀
(_…
堪
… … … … …
… …
Mengetahui, Ketua Program Studi
DIII Keperawatan
Muh;qlnadiyah Gombong
S.Kep.Ns,M.Sc.)
=…
…
… … …
)
Program Studi DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong Karya Tulis Ilmiah, Juli 2016 Risqi YuningTyas IP1, Sarwono2, SKM
ASUHAN KEPERAWATAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN NYERI PADA Sdr.A DENGAN DIAGNOSA FRAKTUR CRURIS DI RUANG INAYAH PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
ABSTRAK Latar belakang: masalah karya tulis ilmiah ini berdasarkan data yang diperoleh dari berbagai sumber kepustakaan yang menyatakan salah satu dari kebutuhan dasar manusia yang harus terpenuhi adalah rasa aman dan nyaman, secara umum dalam aplikasinya yaitu bebas dari rasa nyeri. Tujuan umum: penulisan karya tulis ilmiah yaitu untuk memberikan gambaran tentang asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman dengan diagnose medis fraktur cruris dextra. Pembahasan: Dalam pengkajian yang dilakukan pada hari Senin, 30 Mei 2016 dan hari Selasa, 31 Mei 2016 pada Sdr.A diantaranya nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, risiko infeksi: prosedur invasive. Hasil: Evaluasi yang dilakukan selama 2 hari pengelolaan analysis/assessment masih belum dapat teratasi dikarenakan waktu pengelolaan yang singkat dibuktikan dengan klien masih mengeluh nyeri, nyeri tetap dengan skala 8, nyeri bertambah jika bergerak, nyeri dibagian bekas luka operasi, nyeri terus menerus. Kata kunci: Asuhan Keperawatan, Aman dan nyaman, nyeri akut.
iv
DIPLOMA III OF NURSING PROGRAM MUHAMMADIYAH HEALTH SCIENCE INSTITUTE OF GOMBONG Scientific Paper, July, 2016 Risqi YuningTyas IP1, Sarwono2, SKM
ABSTRACT NURSING CARE OF FULFILING SECURE AND COMFORT NEED TO MR A WITH FRACTURE CRURIS AT INAYAH WARD PKU MUHAMMADIYAH HOSPITAL OF GOMBONG
Background: various sources of literature state that one of the basic human needs that must be met is a sense of security and comfort. Generally, the application of this basic need is free from pain. Objective: to provide an overview of nursing care of fulfiling secure and comfort need to Mr A with fracture of the distal third tibia at Inayah Ward, PKU Muhammadiyah Hospital of Gombong. Discussion: nursing diagnoses were acute pain associated with agents of physical injury, and risk of infection: invasive procedures. Intervention and implementation were assisting patient in dealing with pain, both pharmacological and nonpharmacological treatments, measuring vital signs, and doing wound care. Results: Evaluation carried out for 2 days nursing management showed that his pain relieved with scale 8 subjectively, good general condition, normal vital signs (blood pressure: 110/70 mmHg, pulse: 74 bpm, RR: 19 tpm, temperature: 36 oC). Keywords: nursing care, secure and comfort basic need, acute pain.
v
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan
rahmat_Nya
kepada
penulis,
sehingga
penulis
dapat
menyelesaikan “Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman Dan Nyaman Nyeri Pada Sdr.A Dengan Diagnosa Fraktur Cruris Di Ruang Inayah PKU Muhammadiyah Gombong”. Penulis Karya Tulis Ilmiah ini diajukan untuk memenuhi tugas akhir ujian komprehensif jenjang pendidikan Diploma III Keperawatan Pendidikan Ahli Madya Keperawatan. Tahap proses pembuatan karya tulis ilmiah ini, penulis banyak memperoleh bimbingan, pengarahan dan bantuan berbagai pihak sehingga karya tulis ini dapa di selesaikan dengan baik, untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1. Bapak M. Madkhan Anis, S.Kep.Ns selaku ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong. 2. Bapak Sawiji, S.Kep,Ns, M.Sc. selaku ketua prodi DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong. 3. Bapak Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gombong yang telah member izin kepada penulis untuk melakukan ujian komprehensif di rumah sakit. 4. Bapak Syamsul Bahri, S.Kep.Ns selaku penguji ujian komprehensif dari rumah sakit yang telah memberikan bimbingan dan arahan kepada penulis. 5. Bapak Sarwono, SKM selaku dosen pembimbing akademik yang telah memberikan bimbingan, dan arahan kepada penulis. 6. Bapak Dadi Santoso selaku dewan penguji dalam penyusunan karya tulis ilmiah. 7. Bapak dan Ibu Perawat ruang Inayah Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gombong yang telah membantu dalam proses ujian komprehensif. 8. Bapak dan Ibu Dosen dan Staff Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong yang telah membimbing dan memberikan
vi
materi selama penulis belajar di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong. 9. Kepada Sdr.A dan keluarga yang telah bersedia untuk di jadikan pasien kelolaan dan membantu saya dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiyah ini. 10. Kepada kedua orangtua tercinta Bapak Triyono dan Ibu Nani Sukatni, terutama Ibu saya yang tiada hentinya mendoakan saya dan memberikan motivasi belajar baik dari segi moral maupun dari segi materi. 11. Kepada Imamku Bayu Irawan dan buah hatiku Geralt Raditya El-Rafif yang selalu memberikan semangat dan dukungan sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ini. 12. Teman teman DIII Keperawatan Seperjuangan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong angkatan 2012 dan 2013 yang telah memberikan doa, semangat, bantuan dan pikiran kepada penulis sehingga Karya Tulis Ilmiah ini dapat terselesaikan. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan karya tulis ilmiah ini belum sempurna, untuk itu kritik dan saran yang sifatnya membangun masih sangat diharapkan penulis.
Gombong, Juli 2016
Penulis
vii
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL…………..…………………………………….... .i LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING……………………………. ii LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI…………………………………. .iii ABSTRAK……………………………………………………….. ………iv KATA PENGANTAR…………………………………………… ………vi DAFTAR ISI……………………………………………………………...viii
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang…………………………………………………… 1 B. Tujuan Penulisan…………………………………………………. 5
BAB II KONSEP DASAR A. Kenyamanan………….………….……………………………….7 B. Pengertian Nyeri……………………………………….…………9 C. Distraksi Relaksaksi………………………………………..…….17
BAB III RESUME KEPERAWATAN A. Pengkajian ………………………………………………………22 B. Analisis Data………………………………………………….....24 C. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi………………………….26
BAB IV PEMBAHASAN A. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik...……………30 B. Kerusakan integritas jaringan……………………………………33 C. Implementasi…………………………………………….……… 34 D. Analisis Tindakan………………………………………………. 40
viii
BAB V PENUTUP A. Kesimpulan……………………………………………………...45 B. Saran…………………………………………………………….46 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
ix
BAB I PRNDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Menurut potter dan perry (2006) kenyamanan adalah suatu keadaan terpenuhi kebutuhan dasar manusia meliputi kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari) , kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melibihi suatu masalah atau nyeri). Cara pandang yang holistic tentang kenyamanan membantu dalam mengidentifikasi empat konteks yaitu fisik berhubungan dengan sensasi tubuh. Social berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga dan social. Psikospitural berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri meliputi harga diri, seksualitas dan makna kehidupan. Lingkungan berhungan dengan latar belakang
pengalaman
eksternal
manusia
seperti
cahaya,
bunyi,
temperature , warna, dan unsur-unsur alamiah. Menurut Asmadi (2008) kebutuhan akan keselamatan atau aman adalah kebutuhan melindungi diri dari bahaya fisik. Ancaman keselamatan seseorang dapat di kategorikan sebagai ancaman mekanis,
kimiawi,
termal, dan bakteriologis. Kebutuhan keamanan terkait dengan konteks fisiologis dan hubungan interpersonal. Keamanan fisiologis berkaitan dengan sesuatu yang mengancam tubuh dan kehidupan seseorang. Ancaman bias nyata atau hanya imajinasi (misalnya penyakit nyeri, cemas dan sebagainya). Dalam konteks hubungan interpersonal seseorang juga membutuhkan rasa aman. Keamanan interpersonal bergantung pada banyak
factor,
seperti
kemampuan
berkomunikasi,
kemampuan
mengontrol masalah, kemampuan memahami tingkah laku yang konsisten dengan orang lain , serta kemampuan memahami orang–orang disekitarnya
1
2
dan lingkungannya. Ketidaktauan akan sesuatu kadang membuat perasaan cemas dan tidak aman. Gangguan rasa nyaman adalah suatu keadaan yang mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam merespon stimulus (Tamsuri , 2007). Menurut Asmadi (2008) nyeri adalah sensasi tidak menyenangkan baik sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau factor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya mengganggu aktivitas sehari-hari , psikis dan lain-lain. Salah satu kebutuhan dasar manusia adalah kebutuhan akan rasa aman dan nyaman. Kenyamanan tidak bisa di capai ketika seseorang merasakan nyeri. Setiap individu pernah mengalami nyeri dalam tingkat tertentu. Nyeri merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan kesehatan. Individu yang merasakan nyeri merasa tertekan atau menderita dan mencari upaya untuk menghilangkan nyeri. Nyeri bersifat subjektif , tidak ada dua individu yang mengalami nyeri yang sama menghasilkan respon atau perasaan yang identik pada seorang individu. Nyeri merupakan sumber penyebab frustasi , baik klien maupun tenaga kesehatan. Nyeri dapat menjadi faktor utama yang menghambat kemampuan dan keinginan individu untuk pulih dari suatu penyakit (potter&perry,2005). Setiap individu pernah mengalami nyeri dalam tingkat terterntu, nyeri merupakan alasan umum yang membuat orang mencari pertolongan kesehatan. Adapun beberapa nyeri yaitu : nyeri akut misalnya pada cidera pembedahan,persalinan , dll. Nyeri kronis pada gangguan musculoskelettal atau gastrointestinal (Rachmawati,2008). Individu yang merasakan nyeri merasa tertekan atau menderita dan mencari upaya untuk menghilangkan nyeri, begitu pula pada pasien yang menderita Fraktur. Fraktur atau Patah tulang merupakan suatu kondisi terputusnya kontiunitas jaringan tulang dan tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma
3
yang menyebabkan tulang patah berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung (Sjamsuhidajat,2005). Pada penderita faktur, nyeri merupakan masalah yang sering dijumpai
(Murwani,2009).
Foley
Dick,2000
Mengumpulkan
data
sebanyak 85% fraktur mengalihkan nyeri. Nyeri dapat di bedakan menjadi dua yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut datangnya tiba-tiba atau singkat, dapat hilang dengan sendiri dapat di prediksi dan dapat di prediksi, dan merupakan reaksi fisiologi akan sesuatu yang berbahaya (Muwarni, 2009). Indikasi tindakan pembedaahan dilakukan jika klien mengalami fraktur terbuka dan fraktur dengan gangguan vaskularisasi. Pada fraktur tertutup penyembuhan dapat dilakukan dengan terapi konservasif , yaitu dengan fiksasi dapat mengistirahatkan/immobilisasi tulang yang patah untuk mempercepat penyembuhan. Pada pe.asangan fiksaksi muncul perasaan yang tidak Nyaman , sehingga aliran darah tetap lancar. Respon ini diikuti dengan rasa nyeri , rasa ini timbul sebagai akibat dari mekanisme perlindungan tubuh dalam hal ini bertindak sebagai kontrol atau alarm terhadap bahaya (Muwarni,2009). Nyeri adalah respon yang lazim timbul pada kasus patah tulang atau pada kejadian dimana terjadi pada kasus patah tulang atau pada kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan. Nyeri adalah perasaan tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut (Mubarak dan Nurul,2007). Upaya mengatasi nyeri dilakukan dengan berbagai tindakan, tindakan farmakologi efektif untuk meredakan nyeri, terutama nyeri hebat. Dalam jurnal penelitian Nurhayati, Herniyatun, dan Safrudin (2011) menyatakan
kombinasi
antara
terapi
farmakologi
dan
terapi
nonfarmakologi efektif m,enurunkan nyeri. Terapi nonfarmakologi efektif menurunkan nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan distraksi relaksaksi : imajinasi pembimbing
4
Tujuan dari terapi perilaku kognitif adalah untuk merubah cara berfikir tentang nyeri agar respon tubuh dan pikiran lebih baik ketika mengalami nyeri. Terapi berfokus pada perubahan pikiran tentang penyakit dan kemudian membantu menjadi suatu koping positif bagi pasien terhadap penyakitnya, terapi kognitif dan perilaku ini sangat berpengaruh terhadap penurunan nyeri (Muwarni,2009). Distraksi adalah satu cara untuk mengurangi nyeri dengan mengalihkan perhatian pada sesuatu yang lain sehingga kesadaran klien terhadap nyerinya berkurang (Murwarni,2009) . Teknik distraksi dapat mengatasi nyeri berdasarkan teori bahwa aktivitas retikuler menghambat stimulus nyeri, jika seseorang menerima implus sensori yang berlebihan dan menyebabkan terhambatnya implus nyeri ke otak (nyeri berkurang atau tidak dirasakan oleh klien (Tamsuri,2007). Gambaran pasien yang di rawat Di RS PKU Muhammadiyah Gombong dengan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman nyeri yaitu fraktur cruris. Salah satu pasien yang menderita fraktur cruris adalah Sdr.A. berdasarkan pengelolaan penulis pada Sdr.A di Ruang Inayah pada tanggal 30 Mei 2016 di dapatkan data subjektif sebelum operasi Sdr.A mengatakan nyeri setelah jatuh terpeleset ketika saat lari. Data objektifnya nyeri pada bagian kaki sebelah kanan nyeri seperti di tekan , nyeri saat bergerak, nyeri di bagian kaki kanan bawah (cruris), skala nyeri 7 dan waktunya nyeri terus menerus, Sdr.A tampak meringis kesakitan, tampak lemah dan di dapatkan Tanda-Tanda Vital TD: 110/90 mmHg, Nadi: 82x/menit, Suhu:
36 C,
RR:
20x/menit, dan
tidak
ada
luka
terbuka/perdarahan. Hasil foto rontgen pada tanggal 28 Mei 2016 fraktur os tibia dextra 1/3 distal complete bilateral. Pada tanggal 31 Mei 2016 penulis mengkaji Sdr.A post operasi di dapatkan data subjektif pasien mengatakan nyeri luka post operasi. Data objektifnya nyeri pada bagian luka post oprasi,, nyeri bertambah saat bergerak, nyeri seperti ditusuktusuk, nyeri di bagian luka post operasi kaki kanan bawah, skala nyeri 8, nyeri terus menerus, terdapat balut elastic, tampak ada rembesan darah dan
5
hasil pemeriksaan laboratorium leokosit 10,67 mg/dl, haemoglobin 11,8 mg/dl. Hasil pemeriksaan foto rontgen post operasi pemasangan pemasangan fixatire baik. Berdasarkan uraian di atas penulisan mengambil judul “Asuhan Keperawatn Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman Nyeri pada Sdr.A Di ruang Hidayah PKU Muhammadiyah Gombong”
B. TUJUAN PENULISAN 1. Tujuan Umum Menjelaskan Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman Dan Nyaman Nyeri Pada Sdr.A Dengan Diagnosa Fraktur Cruris di Ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong. 2. Tujuan khusus a. Memaparkan hasil pengkajian masalah kebutuhan rasa aman dan nyaman : Nyeri pada pasien farktur cruris dan post operasi ORIF b. Memaparkan diagnose keperawatan pada kasus pemenuhan rasa aman dan nyaman : Nyeri pada pasien farktur cruris dan post operasi ORIF. c. Melaksanakan
rencana
tindakan
keperawatan
pada
kasus
pemenuhan rasa aman dan nyaman : Nyeri pada pasien farktur cruris dan post operasi ORIF. d. Menjelaskan implementasi tindakan keperawatan yang sesuai dengan intervensi kebutuhan rasa aman dan nyaman. e. Menjelaskan evaluasi hasil dari implementasi keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman.
C. MANFAAT PENELITIAN 1. Manfaat keilmuan Untuk meningkatan pengetahuan serta membantu sejauh mana mahasiswa mampu mengelola klien dengan gangguan rasa aman dan nyaman nyeri pada kasus fraktur cruris.
6
2. Manfaat aplikatif Berguna dalam mendukung tindakan asuhan keperawatan dengan pemenuhan rasa aman dan nyaman nyeri fraktur cruris dan post operasi ORIF dengan tujuan untuk mengalihkan nyeri jika nyeri muncul.
DAFTAR PUSTAKA
Andarmoyo, S. (2013). Konsep Dan Proses Keperawatan Nyei. Cetakan Pertama. Ar-Ruzz Media. Jogjakarta. Arfa, M., & Arfa, M. (2014). Pengaruh Teknik Nafas Dalam Terhadap Penurunan Nyeri Pada Pasien Post-Operasi Appendisitis Di Ruangan Bedah Rsud Prof. Hj. Aloet Saboe Kota Gorontalo (Doctoral, Dissertation, Universitas Negeri Gorontalo). Asmadi. (2008). Teknik Procedural Konsep & Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika. Bagharpoosh, Sangestani and Goodrasi (2006). Effect Of Progressive Muscle Relaxation Technique On Pain Relief During Labor. Acta Medica Inanica, 44(3): 187-90. Bullechek, G. M. (2012). Nursing Intervention Classification (NIC) (Fift Edition) Missouri: Mosby Elsevier. Herdman,T. Heather. (2015). Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2015 – 2017. Jakarta: Buku Kedokteran EGC. Ike Rachmawati Kusdyah. (2008). Manajemen Sumber Daya Manausia. Yogyakarta: ANDI. Judith, M. Wilkinson. (2006). Buku Saku Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC. Kusyati E, Astuti L, P, Pratiwi D. (2012). Efektifitas Teknik Relaksaksi Nafas Dalam Terhadap Tingkat Nyeri Persalinan Kala I Di Wilayah Kerja Puskesmas Tlogosari Wetan Semarang. Jurnal Kebidanan, Volume 4, 93-100. Kusyati, Eni et al. (2008). Ketrampilan dan Prosedur Laboratorium Keperawatan Dasar. Jakarta: EGC. Mubarak, Wahid I. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori dan Aplikasi dalam Keperawatan. Jakarta: EGC. Penerbit Buku Kedokteran.
Patasik C. K, Tangka J, Rottie J. (2013). Efektifitas Teknik Relaksaksi Nafas Dalam Dan Guided Imagery Terhadap Penurunan Nyeri Pada Pasien Post Operasi Sectio Caesare Di Irina D BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandau Manado. Ejurnal Keperawatan, Volume 1, 1-8. Potter, P.A & Perry,A.G.(2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep Praktek dan Volume I Edisi 4. Jakarta : EGC. Prince, Silvia. A dan Mary P. Standridge. (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC Smeltzer, SC. dan Bare, BG, Hinkle, J. L, Cheever, K. H. (2010). Brunner & Suddart’s text book of medical-surgical nursing. Volume 1, ed 11th. Philladelpia: Lippincott. Sumanto H, Rozak M, Natalya W, Aktifah N. (2011). Perbedaan Teknik Distraksi Mendengarkan Musik Musik Klasik Dengan Teknik Relaksaksi Nafas Dalam Terhadap Penurunan Nyeri Pada Klien Post Operasi Seksio Sesaria Di RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan. Tamsuri, Anas. (2008). Konsep & Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC
LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR
E)isusun oleh:
RIsqi YuningTyas IP
A01201680
SEKOLAH TINGGIILⅣ 側 mSEHATAN NIUIIIAMNIADIYAH GttMBONG PROGRANIISTUDI DⅡ I KEPERAWATAN 2016
l″
A・
APORAN PENDAHUI′ tlAN
PENGERTIAN Fraktut・ adalah patall tulanll,biasanytl discbilbkall t)lch traullltl atall tcntiga llsik
(PriCC dan、 VilsOn,2006). Frakttir ad〔 littll tcrptittisnya kontintlitas ttilang dall di tcnttlktin SCStlai jCIlis dan iunsilya,iaktui tcljndi jika tultll13 Cil kClltti stl・
css ytlilg icbill bcstlr(1■
1・
1
yallg dilpat diabsOrbsillya(Nool・ ,2013). Frtlkttir crtll・ is illcl・ L11〕 ι lkttil stitittl iStiltlll tlllttlk l〕
atttll ttilt11lg tibitl dan ibLllayan3
biasanya tcttadi pada bagiall proksillltll(kOildilus),dialisis,titau pcl・
kaki( n・
市luttaqin, 2008).Bct・ (lastll・ ktln Pcllgcrtiall pal・
tl
scndian pcrgclangall
ι thli dttpllt disilllptilkan ball、
vtl
aktur crtiI・ is tldaltth tcrptlttisnytl kolltillttitas tulitllg(llln di tciltヒ lkt11l scStlai jcllis(ltlil
ltiasllya,yall[I di scbal〕
kと in kalrcntt tl・ lltinla tittlti tcllag〔
1 lisik yllllg tclja(li pacitl ttilang tibia
cit111 libula. FrilktLlr(1〔 lpat dibagi lllcllitl(li: 1.
Fl・ ttkttir tcl・
tutup(c10SC(l)adilLlll llil〔 11lgnya/tcI・ 1)tittiSnytl k()nti!luitas j:trillgan tultillg
di:1lana tidak tcrdtlpat htibtillgl11l tliltara llagnlcll ttllllilg (lcllgtin dtinill ltittr / bila ヽ
ljarillgan ktllit yang bcI・
2.
Fraktur trbuka (oPCil) adalttil llilangnya / tcrputusnya lal‐ lla13nlell-11・
B.E′
I｀
ada diatas:lya/sckitar patall tulllilg illasill uttlll.
IOIン
ingan ttll〔 lng di:1lalltl
agillcn ttilang pc日 ltlh/scdallg bcrhubtillgan(lcngall(lulli〔
l lual・
.
OGI
Etiologi(lari li・ aktur nlcnul・ tit Pricc(lanヽ VilsOn(2006)ada
3 ytlittl:
I. (lidcra atau bcntul・ an
2.
「
raktur pato10gik
Fraktur patologik tctitldi pa(la〔 lacralh― d〔 icrah
tt】 ltlng y(ing tclah 11lcilitl(li lcnlah()lch
karcna tumor∫ kankcr dan OStC()1)Or()Sis.
3. Fraktur beban
.
Fraktur baban atau fraktur kclelahan tcttadi pada orang― nlcnalnbah tingkat aktivitas nlcrcka, sepeni bal■
()rang yang baru stia
l di teriina dalalll angkatan
bersciliata atau orang― orallg yang bal■ l lllulai latihan lari.
(].
MANIFESTASI KLINIK
r
Tandu-tanda tak pasti
o o
Rasa nyeri clan tegang : nyeri urnunrny$ nrenghebat bila dilakukan gerakap.
Hilangnya fungsi
:
diakitratkan oleh rasa nyeri atau ticlak nl&u-UlLr untuk
melakukan gerakan.
o r
Detbnnitas : disetrabkatt uleh penrbengkakan atau akibat perclarahan dan posisi ti'agnren ttrlang bcrubah.
'lancla-tancla pasti
o
Gerakan Abnonnal
Cerakatt abnortnal tnisalrtyit terfadi pada patah tulang penjang b1giln tcngah, paela keadnan nornral qerakan tersebut tidak terf adi.
o o
Krepit0si ltlalah gesekltn clari keclur u.jung ti'rgnrcn tulang yulg patl5. Delirrnritas akibat liirkttrr. unrunlnyil clctilrnritas lrcnrpa rrugulasi, rgtlrsi
dun
peurenrlekau.
D. PA'|OFISIOLOCI Sewaktu tulattg Patah pcrclarahan biasanya tcrjlrli rli sckitar tcrlpat patah ke tlalam jarirrgarr lunak sckititr tulang tcrsobut, jaringan lunuk .juga biasanya melgltanri kcrusakan. ttcaksi pcrtlar:lltatr [riasanya timbul hcbat sctclah fiaktur. Scl- scl clarah putiS
,
tlatt scl arrast herakumulasi rncnyebabkan pcningkatan aliran darah kctcrnpat tcrscbut itktivitas ostcobllst toraltgsang dan tcrhcntuk tulang haru urnatur yrng discbut callus.
Bcktratt Iibrin direabstlrbsiclan sr:l- scl tulang baru nrcngalami rcmocleling untuk tllcnlbctttuk tulang sc-itrti. Irtsullsisnsi prernbuluh clarirh atau pcnckanan scrahr.rt syara[' yang bcrkaitatl tlcngan pctnbcttgkakan yang ticlak di tangani clapat nrcnurunkan asuparl darah ke ekstrirnitas dan tncngakibatkan kcrusakan syaraf porifi:r. Bila ticlak tcrk6ntrol pcrnbcrrgkrtkan akan mcngakibatkan peningkatan tckarran jaringan, oklusi clarah total 4an
bcrakibat anorcksia nrcrrgakibatkan rusaknya serabut syaraf rnaupun jaringan otot. Komplikasi ini di namakan sinclrorn c
Trauma pada tulang ctapat rnenyebabkan keterbatasan gcrak
clan
kctidakseirnbangan, fraktur ter.iacli clapat bcrupa fraktur terbuka
konlplikasi atttara lairt : nycri, iritasi kulit karcrm pcnckanarr, hilangnya kekr:atan otot.
Kul・ al18
pcraWatan(lin dtlptlt tcttadi biltl Scbagitln tubtlh di inl()bilistisi,lllcllgtlkiblltkall
bcrktiranLynyan kclllalllpllan pl・
a、vatan
ciiri.
Rccluksi tcrbLlka Citln nksasi intcriltt(ORIIF)ilagillcn‐ pcrt〔 lhankttil
li・
agnlcll tulallg di
dcngan Pcn, sCkl・ tlp, plat, paktl, Nallltin pcn、 bcdahan illcllil18katkan
kcllltlngkilltlll tcttaditlya i11lbksi. Pcnlbcciahall itヒ I sclldiri nlcrし Iptlkalil
ti・ lltillla ptldtt
jarillgan ltinak dilll struktur yting scltiruhilytl ti(lak lllcllgalallli ccdcrtl lllt:Ilgkill tlkall tC11)OtOng attlti nlcllgtilallli kcrusakall scitillla till(ltlkan oI〕
cI・
[lSi(Pl・
iCC(lallヽ Vilso:l,2()06).
E.PATHヽ ′AY い:IPAl騨 ATS lⅢ
FRAXTUR
濾 さ
ャ
「 十 振
+
t;*,***l
Lttt篠 嚇 摩 =織 籠′ 旗
-
嫌
静岬
T鶴
軍
i i"ktdit _ I ff, llnr'sr
動
り ∬ ∬ 鷺
￨]1.驚 i‐ rnvNEas?.x*]txt+.:?:;:1xs,ar,, ili:銀 [,q:r,im:rii,ntr l-,f]ef,&s.ltrrgfarrrn i
f
htfrlar,*tn v,"'l+ilr'i
.
id()l*itl1,li'sr1m lrrlarq ru &tl I
,r*nYu
|
￨ 農 藉猟 F颯 稼露 P響 十 1‐
響
Lr班 薗曖
+ 11iq11rc,t1rll;;r rj,"r::r
l.fr;ai
I
iq;-*,,tprr?.rnh,,:,t + 燿 m稀 il
簿奪繭覺ン 雛じ 獄 1
籍颯藤 i′ ar 着
十 g孵 壼F無 鍾 事瑠F
MLrttaclin (200,3)
ダ
KOMPLIKASI
l. 2.
Malunion : tulang patah tehhscnrbuh clalanr posisi yang tidak soharusnya. Delayed unit'rtt
:
proses penyernbuhan yang terus ber.jltn tetapi tlensr.ur kecepatarr
yang lebih lambat clari keacllan normal.
3.
Nott union : tulang ylng ticlak nrcnyanrbung kcmhali
G. PEMEIIIKSAAN PENUNJANC
. Penterikstlur rtleutgr:n : utrtuk nrencntukrn loklsi, luas clan jcnis tiaktur' 2. Scatr tulattg, tontogrilnt, C-f-scan/ MItl : metllpcrlihatkan ti'lktur tlarr I
rnengiclenti tikasi kerusakan .j arin gan I una.k
3.
Pemeriksaan darah lengkap
: [{t
nrungkkin nrcningkat (}reruokonsentrasi)
nlenLlrull (pcrclarahatt bcnrtakna pirda
atau
sisi tiaktur atau orqiur -iauh 1;atlu trilLullit
rnultiplo). Penitrgkatatt scl cllrah putih atlalah rcspon stress nonnal setclirh trluntrr. Kreittinin : 'l-rautua otttt urcniugkatkan [retlrn krclrtirrin untuk klircns girr.j;rl.
4. 5. ProfrI kttitgulasi :pcrubahitu clapat terjatli pacla kcliiliutgan
rlarlh, tr:.rnslirsc nrultiplc,
atau ccdera hati. ,!
I{. PENATALAKSANAAN Mcnurut Muttaqin (200t1) kottscp dasar yang harus rlipcrtinrbarrgkun
pudu
waktu mctrangatri {i'aktur yaitu : rckognisi, reduksi, rctcnsi, dan rchabilitusi.
.
ltckognisi (l)cngcnalan ) I{iivayat kccolakaan, dcrajat kcparlh:rn, harus .jclas untuk mencntukan diagnosa tlan tinclakan selanjutnya.
2.
I(cdr.rksi (l:ranipulasi/ rcpo.sisi) adalah usaha tlurr tinrlakan trrrtuk rncnranil;ulasi
I
fiagrlcrr-tiagmcn tulang yang patah scdapat rnungkin kcrnbali lagi scpcrti lctak asalnya. Rcduksi liaktur clapat dilakukan dongan rerluksi tcrtutup, traksi. atau
rcduksi tcrbuka. I{cduksi liaktur dilakukan sosogcra rnungkin untuk rricnccgalr .jaringan lunak kehi.langan elastisitasnya akibat infiltrasi karcna cdcnta rlan perdarahan.
3.
Retensi (lmmobilisasi) Upaya yang dilakukan untuk rncnahan {iagmen tularrg sehingga kembali seperti sernula seoara optirnal. Setelah {iaktur dirccluksi, Iiagrlon
tulang harus diimobilisasi, atau cli portahankan clalarn posisi kesc.ja.jaran yang bcnar sampai tcrjadi penyatuarr. Imobilisasi dapat dilakukan clcngan tiksasi ckstcrna atau
intcrtta. Mctoclo Ilksasi ckstcrna nicliputi pcmbalutan, gips, bitlai, traksi kontinu, pilt, clan
lcknik gips, atau flksator okstcrna, Irnplan lclganr rlapat rli gr-rnakan untuk fiksasi
illtrcI・ lla
yallg brpcrall scbttgai bidal intcril〔 l tlntuk lllcilgilllobilisasi ll・ aktur. Fiksasi
ckstcrna ndalah al〔 lt yang tlilcttlkkall diltlar ktilit tHlttlk lllcllstabilisasikan lraglllcn ttilang dcngall lllcnlastlkkall dua atau tiga pin illctal Pci・ pada bagian proksilllal dan distal dari tcnll)at it・
ktitanctis illCnCnlblis tulallg
:lkttir ctan plil tc:・ scbut(lillubし Ingkan
stltu stinla laill dcn3an lllcnggtintlkall ckstcl‐ llal b■ s. P111lsip dastlr citll‐ i tckllik illl 1・
adttlah dcngall lllcnggullttkan pill yang clilcttlkkan i)a(11l brtgillll PI・ tc:・
hatlap (lac:・ ah atau zontl traunla, kcnluditl11 1)ill‐
sallla ltlin dcn3an rallgkュ
tinttlk
it clillubungkan sattl
Iuttr tttati ckstcrllttl iltilllc tttitti l‐ igiti blll・
untuk illcnstabilisasikan li・ trcatnlcnt
Pill tcI・ scbヒ
oksilllal(れ 11l disttll
trtlullla
tlkttil・
.
s ytlllg bcljullgsi
メ、 lat ini dtlpat digunakan scb〔 lgai tclllporary
llluskuloskclcttll
atau
bcrdasarkall 10kasi dtlll tipc traunla yang tclindi patl■
scbagai
dcFinitivc
trcatnlcnt
〔
lL:lllllg(ltill jal・ illょ in itlllak.
4. Itchtibilitasi, Mcngcilll〕 ttlikan ftktillttis iHlgsi(、 nill scnltlk、 irlla1 11lungklll untllk lllcnghilldal‐ i atrt)Pi tltau kontl・ aktt:「 . Billl kctt(ltlan illlllCtingkillkail. llttrus scgcril (linlLlliti lllcitlkuk:lil latill(111‐
〔1:l ￨を
1.
ltltillall tlllttlk lllcllli)Clltthtinkllil kじ ktltittlll t111880ta tLibuh
nlobilisasi.
FOKUS PENGKAJIAN ヘ
I Itiw〔 tyat pcnyakit sck〔 l〕
tF〔
lllg:K■ li krOnO10gi tc:jtldillyti trtitlilla y〔 11lg nlcilycb(lbkall
atah tulallg krtil・ is, pcrtolollgtin apa yang(li(laplltkall, tlpakah
(lukull patah
tulang.
Sclalil
itu, dcngan nlcngctilhui
kcccl〔 lkaall,I〕 Cra、 vat(laptit illcngcttthui luktl kじ cclι lkaを lll 2.
Iti、 vayat
、Ll(ltlll bcrobat kc
11lckanisi1lc tclliadinya yall18 1を lillya.
pcnyakit dahulu: Pada bebcrapa kca(Itlan klicil yttlng pcrll〔 th i)crobat kc
(lukun patall tula111と ζscbclti11lnya scrilllま
11lCll13と lit111li llla卜 tllli()1l
I)cllytlkit tc:‐ tclltu
SCPCrti kankcr tulang atatu lllcllyCbabkan li・ aktur pat()logis schingga tulang sulit illcnyalllbung. sclaill itu, klicn diabctcs (lcngtin lヒ :ka (li kaki sallgat hcrcsik0 1ncngal〔 1llli '()stc011niclitis tlkut dan kl・ 011lk scl‐ ta l〕 cny[lkit〔 liabctcs 11lcllghalη bat
penycl■ buhan tulangl 3. Ri、 vayat
pcnyakit kciuarga: Pcnyakit kcluarga yang bcrhubungan dcngan patah
tulang crtlHs,scpelti ostcopOrosis yang scrillg tcliadi pada bcbcrapa kcturunan dan
kankcr tulang yang ccnderung diturunkan sccara gcnctik. 4. P01a keschatan fungsional a)Akti ntas/1stirahati Kctcl・ batastu1/kchilangtul padそ 1 ltingsi(li bllgi〔 11l
yallg tcl・
kcna
b) Sil‐ kulasi:IIipcl‐ tensi,ttlkikar(li(1(rCSp()ll strcsss,hip()vOlcnli),pCllurullal1/tidak
ada lladi p〔 l(la
bそ lgi〔 111(listal yallg ccticra,￨)Cllgisittil k〔
1lDilcr la1111)at, ptls〔
lt pada
bagian yang terkena, pcnrhartgkakan .iaringan atau rrurs,1 hernatorna parla sisi cetlera.
c)
Neurosensori: Flilangnya gerakan
/
senslsi, slusrnc otot, Kebasl kescnrutan,
dettrrrnitas local, spasnte otot, terlihat kelernuhan/ hilang firngsi, trngitasi (nrungki, bada. .yeri/ ansietas atau traurntr rai.)
d) Nycri /
kenyatuattiltt: rtyeri bcrat tiha'titra parla sult ccclcra (nrungki, tcrlokalisasi pada urea jarintan / kcruslkiln tulune parla igrobilisasi ), ticlak acla rtyeri akibilt kerusakan syaral, spasrnc / kranr otot (sctclirl i116Lrilisasi)
c-) Keantanln: laserasi kulit, avulse jiu'ingan,
1'rcudartrhan, peruSa6ap warl,.,
0
perltberrgkakan lclcal (dapat meningkat secara bcrtithap 1t1Lr tiba-tib.). Pola huburtgan clalt pcrall: Klicn akan kchil:lngirn pcron tlirllur kcluurglr tla. clallnl lnasylrakat karettl klien harus nreniulani nrrvat
ll)
Pola llcrsepsi dan kotlscp
i1u,.
,
")
, i)
tliri: tirtrbul kctukutln tlan kccacutirn lrki[:at ti.ktur yllllg tlialitrninyit, rasll cotltas, rasil kctidak nrar)rpuiur untuk ruellrkukir' aktititasnyil sec&ra ttonrtitl clan pandangan tcrhaclap rlirinya ylng salah. Pola setrsori darr kog,itit: Daya raba Pusicn liaktur berkurarg toruta.r:l ,aclir bagian clistal fi'aktttr' sedanskatt irtclrit yang lain rtan kognitif ticlak rlcngllar,i gangguan. serain itu.i.ga tin-rbur nycri akib,t riaktur. Pclla nilai clan kcyakirtan: Klicn fiaktur ticlak
rlapat [rcribaclah clclga, baik,
tcrutalna flckuensi datt konscntrasi clalarn ibaclah. IIal ini rliscbabkan ocl nvcri dan keterbatasan gcrak yang tli alarni klicn.
DIAGNOSA DAN lNt'EItVIINSr
l.
Nycri akut bcrhubungan clcngan agen injuri fisik
'['ujrran
: setelah dilakukan tinclakan kcpcrawatan diharapkan
Kriteria hasil
: Krien rncnyatakan nyci
nycri tcrkontrol
bcrkurang, anrpak rircks,
rnampu bcrpartisipasi clalam aktivitas/ticlur/istirahat clcngan tcpat, TTV dalam batas nonnal
Intervensi ,/ Monitor TTV ./ Ka.ji nyeri secara komprehensif ,/ Berikarr posisi dan ciptakan lingkungan yang nyamalt / A.jarkan tehnik nafhs clalam ,/ Kolaborasi pemberian iinalgctik. :
2.
Itcsiko intbksi berhubungan dengan proseclur inftrsit. : infbksi tidak terjadil terkontrol
I'uir.rarr
Kriteria hlsil : tidtrk ada tanda- tanda in{bksi seperti pus. luka Lrersih ticlak lembab clan tidak kotor, tanda-tanda
hrtervensi
'/ ／ ／
'/ I I
vitul elalaur batas nunnal atau clapat clitoleriinsi"
:
Monitor'f'l'V Cuci tangan sebeluur rlu't scsudith nrelakukan tinclakan keperarvatarr
'fingkatknn intakc nutrisi Monitor tanda dtrn ge.iala inii:ksi Liikukan perawtrt luka elengan tchnik aseptik Kolatrorasi perrrberian terapi antibiotik.
， コ
Hambatan rnotrilitas fisik berhubungan clcngan kchilngan intcgritus struktur tulung
'l'ujuan
: pasicn ilkau menunjukan tingkat utotrilitus optiuut
Kritcria hasil: pltsicn nran)pr.r nre Irtkukan pcrrcrlkirn clrrn
1;crpinrllrhlrn,
nrenrpcft ahankan nrobi Iitas opt imal
Intcrvensi:
'/ '/ '/ '/ ,/ /
Kaji kcmampuan pitsicn cltlam rnobilisasi Ajarkan pasicn tehnik
ar"r"rbulasi
Ajarkan pasicn cara rncrubah lrosisi rlan bcrikan bantuan jika tlipcrlukan Motivasi pasiqr sclama aktivitas l,akukan tira]r btring sctiap 2.iam [Jantu pasiur untuk rncnggunakan tongkat saat berjalan.
DA17′ 「
Crace, P, A. 2007. llmu Berttth Etlisi
i.
AR PUS′
I｀
AKA
Jakarta: Erlangga.
f{. 2012. N.4ND.l lrtlernuti
Hernratlcl,
Jong. D. 2010. l}rrirr ..tjar llnrtr lJcdult. Ljdisi
-1.
Jukartl: [iC'j(..
Moorhertd, S.. Joltttsott, M., Mas. M, l-., Srvunson, lj. l00ti. y'y'rl:irrg Intervensiort c lus.t i/it'tttion ( N l (' ) 1-+tl' ed). st. Lousis, Missouri: Mostrya Elsevier Moorlreacl, S., Johttsott, M.. Mas,
M, L., Srvanson, E. 200ti. Nrrsirrg ()tttcontes Classification (NOC) 1+'l'crl). St. [-otrsis, Missouri: MosLrya []lscvicr.
Muttaclitt,
A. l0()8. l)uku .1.1ur' ,l.stthtut Kt:yte:ru*,tttttn Klit,rr (ictttggtrctn
/+,[trs lo I tts kt, I t, I u
Muttaqirr,
I
.
.l
lklrtl.
t](iC
System
A. & Sari, K. :00tt.
.4p I i kus i.
.'l.strhatr ltt'1tt,t'ttxttttttr 1tt,t'ittTtt'r-trtil, Konse:7t, lrroses dan Jakart:t: Srrlenttra Med ika.
Noor,il,Z.2013.β
:′
/t‐
[`′
・(た γ ′ ′ I″ ′ ′ Iハ イ ιた ノ θsた ごノ ご′ rr/.Jakartai Stllcnlba Mc(lika ルγ イ lζ 鮮 r.ゞ
I′
Price arrcl Wilson. 200(r. l'uto.fi.siologi .' r(orr.sc7t Klini,t l)ro.s<,-r-Jtt.tt.ses lrerr.yakrr. ,Pcter. A. (alih lrahasa), .llk;rrta: lrjG(.
l (6th
I● ￨11■
￨￨
￨
ム累 懸
職 嗚 鯛 ぶ刻
留修 こ
ilasr\ora ryag{r.{t-cPttF-lr pr fump. er qCa p"1qg1a6r.r*VrTav M
V?1.
理 慕 薦 rfi+Y4H
I云
(Llm..ltzr. elU',
Qrr+r -Y6P.1$sTfao
.(p
4o1r-olC 8o
?eoo0-r*ril gupL p\r\ p
つ
￨も
御喘 谷J
そMSAト
AJuHar-l p*p1-al,oAlz r+ ?*pa- clfl|- a F+ts"ar+ pta6'h+0<-A ftat{tlP ct*.fz-rr pi Ur+Ns li-rAY4tf
M咄 4ヤ 憚 め ｀ Yぶ 「
"崚
い マaワ単報
Eu.+.r Ac-a 9et{Itr
"…
。 lζ姻 lⅢ劇 夕転キし
上N‖ ヽ StMζ (叶 む 卜
IPLbMハ IL ト い 口 ⑩ k フ qooL.4H TN6st (UM rJ Ft(€t-tA{-A..1' p4r-tuavlu+ep.Y.Atl
-firr:a.-l 式 ムっ 。41
つ の 巨
S｀
ヽ ζo
物
Ma葛
@re,
い つ い 〕
れ家 っ
面 /』 4_
の ごつ ″ 略
-'.1"
- tDttt'ttfas Ptr*t 、ζキ ‐ム
レ ぃ● ギ バを uMuゞ
ヽの 角
4"ヽ ゞいれMИ
セ黎't′ taFし
ζ ●やゞ あ
)レ
IHcuqh
…
A
ar"+ Pa-ru+r
、 la“
4噛
・
氣陶
￨
ζM4
ヽ 知り 外｀
い
ム4「と
ヱ
い
“
ヽ― ag・ ト
ら
能 t ttL
ひ
D々 “К藝 √
t
qt
-tt* f t:n trtt-- Fex4ra
ヤピ や諏食事dキむ 3“ αも し,p― 【 榔 “M
‖4ν ♂ta
unヵur
寸レ
本
ジ a崎
*\-eertr !d4u*trr
ムヽ 4И メaキ @ar"[4\c-
辞
rr-elo
…
lヽ
nt, Y\rlY'q. \"ebu".'^e"
こ frt「
'
『
c.黎 業a後 も、4」 (
■
面高再憂≡正整
H ノ 試り ■4レ ネぃ■ `ぃ
\".
Avr'4u4t
ヤ
ー
Pど 膨 ぃ
lC恥 (u… -4鍼 に 黎 ●(´ r― 1,ネ ゛長 ´ 唯 ワ ヽ 4て ヽ蕪 扇 鷲 "4っ ・
粟4や
状 `い
切 ノヤを中う
小
ヽヨ い `t●
"て
い
職 突w1/И まョい や戦賓
at 4降 r、 、 レCCtマ ヽ 句酔 1∫ 臓 りに
レ4"尋 ち・ 彎
t褒 4ノ
tSに h "セ η ら 」4at 朴
― kz
⑩
Ц凱ヽ
ゃ
k1lprrc
-7,
(z
r r--o
r(vta , q{4r.^' &rfqEq-q
\.
惨f僻 勁
4rp+p+
3 \uu:aqqt \"zeuraa;a-r 4ャャ aぃ
Yuan
跡
tM
t-
、ム ■4
@cr-t
υば い 牧 容 幹 1れ
'zoVw d ta'raqr'.r furr.
.
妻ぞ 切%Qれ も 留 マ 〔は41/t神 ζtυ ヨ 七 弾 解 =ξ 「
食各キ 勤
ノ
´
71ヽ
`ら
'!+J'-{arza い な
ヽ γ′だ喫Чヒ ハ4h… 「
.0撼 4りつ‐
立
LL
P+L"Utu
い嗜 毬ζへ 門
puaua
re6urc
れ
翡
Ч口
uwendzv*a
…
"・
いハ
く ′ 十 ′︱ 一 ′
つ Vd“ ヾ
り: r L4Pl ' L4Plr
0 i vw,r-Err\ary\ I trrez=a\ l6rsalvla
″
t.
,い "′
@\a K'tr'aaetonq\ tv\\rervrt4 Hr<-tesc" )
A- D\c(qzrrrd(\
&AUl"r, (4Ab
, -?g,An ho*et?c Qe,a6,-1
A\q.rc-
ン″ ポuA“ ゛
).44tr& v!-1-wy*Uw4?
bay,tu &rer(fa(a4^. t-& "- 7p x lqn
geVdUw\ t-AprY -, Ya!\V\4
\AAEv^,qL\@iY- ?it^
.
'rnz\t<'ar.r 3x sz.taairr \eyqttt.-r ?Ov{ CeAaqry' 4eraau', ^a
J
―
pa$ay.",61 *ktes-
lU't=ton-t -
\c-a{qv?
狐い 椰 蹴糊 スレ 41ス 導淘 のt kaい 場 レ ο7-"t■ /kgと り 螂 突し琴ヽ “ “黙 ´ ｀) い へtИ 臥 Oは ct リ イh ｀ ￨て
a
- dlu,rtlin A&1 ζ武い し ヽ
圏 ヮピtuレ
ヽい とヽ印 ふ
oく -9入 /h額
勢
ι
4げ ミじ 劉 リ
内 彎 の
粋 しぃ
た りつ衛
噛
"り
`ζ
ttuぃ へ 辱珍t｀4ヽ れ‐
tKは
1喚 腸 ギ ′ に 4● い aャ 鶴
｀ い は 尾n
Y4`
∼
レ Ъ
酵 疑ζ ttMヽ じ
4■ に
10資
喝
し い Cり し
M4レ
繁 望
"な 嘲 n〕
‐
…
よ酵
ЦЦ
,惣
t理 査 で
ば i3鋤 く 家 ■att■ 、
切
h
1
象3述 武ト
A. rXP'fivt t-4r @fzqil.rlrar
l
S4s'1V '. (%&.r V-' t'/!"r'!zc'VqtatrAi-'l <\'4.&tyt4"lt'14 W E\?\1v;&A& \q@12 いヽ
SqAy dAf,a$
.
nttd ttn象 を変験ヽfgt/n■ よへ (4d4戯 "W｀ 4毬 ら さ
dン
Farzr"a ra'fl t
￨:2ノ
｀
ttA.a. 軸
Its-tts-ataa
uな
望 颯 し
フ
′就 И ガ Nづ ね ヽ ¨ ねム 「― И キ牲禁И憧 ミ吐 p1a<-ahYzr.ft4truur ,h{-A\- &fa+ be.+poV\taf -e€evtt '
U ヽ
【黎
い
駒
…
.t{r-tr $av@
4‐ 1-t均
熱や 『
い
a吻 oシ 4は iで
ン
M口
℃
-
$
94qv.ttpa:r *
&S(E^ vwvt@trlpaa b4a, Etsa &{an S-tLar 'Sb@tr dヒ ●略 ホ ム はな印 め込 卜で"a″ η "颯 は も い わ れ&φ 、電 堕
ャ、シせ ゃバan て 彰 しck哄 ν
"
亀 いた
EQEY 4tt"aSt
9
黙よで
判
'W4″
ヽ
そ撃
｀aめ
,
″att り欲ムヽ
"雌
bElu dttAvqt-a?
ヾtanへ 嗜 4ふ C_― Szr:aFa v'-'qrrchr r
?4&rZt-, \,\Av/%A\eaa p\zh \ta-lnga
5qc-4 tnn6nnQ\aa{t-
@nta \..'-atll'21t-r fzztnt?zt-z\tur u.w_Kttl鉢 館Cワ ゆ 彎 澤 "ミ 鬱
Mpr,",r. 駒
_堅 l“
翡 ♂ Ma卜 乙 1
豫
[■ ,tc糸 ぃ くИり
nat_И
¨
…
\ Apqe<1\/\d\Y4- ?ape\qr.. レ
一一一一丁
i
\la!'"a fueai &a*
qE(t-v"cr-t
-
▼OVにスatt ugの hθ 豪 藪 u"郊 t t u、 z颯 レ n4c1/ttバ 位レa嶽 必 ン生 un`曇 へ懇.% trarr . Ceta\U V/\W6rt2\4 q\Et *?r,r kZv?ut ac a.r “ f Euvtzttnq>?rJ
gqqt dt aSr
. @ttv.
?EVtz\%'zl \iu'n\"-cl"-p*-rur
kqr,rrgzr
da^
* Cfl-zl
4{ f
rpt [r.4,/\ 4z{r," ezlr€ L,lEt-t.
F€\E\d\c-tl4v-7
c-a,a.p ,. f4rZ.r daprt r1le\n-4irr.p,r 4tttnga Aairu kve\qsr^aaq da^ [oecetql--5a,tn Ja 4 t dr F-aJi ' furtz\4 "d Vdvl +\ o lp"-l vr,izs >t &sa \ Lqn 9a galz<-ttran
'
1
.
k=ahz+ga,
j
" \.te ut.-",.rrrt\\c-rar\
―
ン … 鞠 2つ 降
…
ば
は っ 味4υ い くF象4 鉄 ビ 4し で む
崎
式 -9奉 4wO*-, \4.aca C cdaw \
や
や
れ 0ヽ ヨ1"
へ 夕 ,c￢ ぃ 。国
Bat\- L>rsa V+U:qqurre{ha5
b=tr"aaczt y4v'a 4
v'rrbtnz
い.爆 ャ頭 ミハ .u畝
繁 賭
t tヤ
象 ぃ
t"-l
tt爆 ′頃 J(黙
虫 Qい
は ■ ●41/ac"い
lh
Stat^afuq'rrc,Ja
Fanv.t'. Jr4a\a \€ [r4 w,ip,q\"-u: c-AY YAqvAca-1 k\azt-'tr' ヨa鑑1つ Sa ぃ fttn4 しz烈懃 a Иtt a_ざ ぃの 鬱 式4つ
daa+ .\tf-a$
騨
し_
レ0人 縣
挙 ヽし均
t‐
｀ し玖daち ´ 伎 ル は uし t/t`ζ =2、 キ ヶ “
象、 4を
d畔ワta
、 ヽ fン ｀9η
ゝ軟
-204″
4も
よ■И
｀犠 吻
く (=メに 乏 コ
rヽ
ど
\Mpr..\A\avt1'-z-tur C\aoLzfr e u-:q1-fu ' h ホd賞← ミ火 ■も つ けn3● ｀■4い ●埃 じИd4崎 ∫ぐ相υ SvzP
M.
ヽ Ca吻 ν、 ノむ っ aへ 然 ヽ
\z\+s ru:zl\*kr-r
Ra.
(qPtt
Sfkqfr*^,l
: \!rrA^ w\./vz./'eqt4P-eL-7 Llh11-{\a vnar@t1{a U.:rA\W ロ ュ1 場 %´ 也 %へ 匂句 で っ ぃЧづ 〕 ント とn軍 ￢IU れ
tQぇ
ミ学 に し 弩 乞NZ “ l.ve6at1r-zji-r &ierz-,ea t . fq(rtrzr Vtavl:jV υ■。 /“ 入」 ②ョhtta, υ し、 へtブ ヽ わり ζ
gAaL -\tpa5f
N_
販
」ヽ
g€-?etuvla 「
nに
d\c\i.llr
(ak{t , p4&r wf,ffi*q@\-aVut lT4rngz\ bzhe trqv.r %a PI€q {4[zrcta \g1q.,
9E-A+ .>hFaTI
{zlv') ktf
\rahi^-ra
-
' ftrytetl vnk-vryuMVut {6n9<$t+r,+J? darr
dot*tzr
〃 へ0͡ Rば ぅ、
`七
kutV.
7. fzr\n€,rrPra4h e.-.",n
: 6a(\< _ @t4G)<- a-cgrfurr
f,tt rf
\-ata4=,q-e-\r\ 憎
⊃
ド
r κ aヽ
'
[tO
/elo
nu-t
ン
,
-,.-L4.n
E> k [q,.t
i 16'L . ?-6 X[,att
レ麦ゴa
bCyur.- razAcoe:?al . -h 4"｀ 覧 ゛ ゝ `ヽ
-qE- ada
\=err^
fa4rgl
Sb(zi.t g4ia,abrlf
Lrr{-z-ru
ＲΔ
Ｓｎ
Ａ 嘲 Ｎ
b
M4 ra
fu.?fr\- rA\.\At).zi tt) , Rtk^, . [., rroprcr, Yo^UF].{ua ah ai^et-llrr= ,&#i
c'
r1r\zrq 4r,r\p\zr(c. t\r*'trra1 へ4卜 式ヽ
ヽ 9,■ い ｀
4払
%ulr.\\c'ztt
t D-
SA平
444∪
ぃ
れヮ
い、 人 での マは ぃ 2、 轟 勉 い ′ ｀と￢ ぃ 幽 吻
baurtr-tqyr
“
キい 物 じ ‐ 与 tし
い 係 。せ ti′
珍ャan t―
鮭 可 Иヴtマ い L→ ′ マ吹 く4▼ 4颯 式 ^L
蒙わ
),9_aaれ
)
^ダ , tirqt, 4aU^ et\ttr V- tntt\u(t M$\cc/,"a t&+, \tdeh k t \t4rypq trAav zCa \q?Avt'), travt?& L-), Elanooc- a-)
t-<-tr-r , at5\
2Ч ヮF ヤ‐ ヽ
tr A?\. ada の, 5υ バo
\. Bnr '
\pste\.'lar &rot4
b'^bztaran fh
, ?Za)r*,V4n?ztb 4ada rtun,etrtr, 神
W'
ヽ′
rり
´
キ
ン
ヤ
」 レ
dzl
{4t<.\.-=r^
4.
(braar
押 ← レねスh｀t井ヽ h ´｀最2は ｀ ら 、いじ
z-
-fud4\"
● nt′ l"ま 4f aヨ ・
_
ん ,聰 国 n賑 _lat^,*q',-,e \v- \,AaF @vr,eft{\a \s4ur g2kcil<.
p* . fe\-a\'
I \rdaV =lAa Ye,'.'bocqr.r"r lqulF
rttr*s
ウ
.
れ
{tu1zlgavtt
pa . tr&-r1c ad a b"y.^b*.q\-z\1- \z"LEt , r-1ge\' 1 (et'atr-r
i
f
-J
taha \grttt- Fe \-dr'rzrrn t-4\er (, f,1t{*-r.. {sr\l-Eztsqv'D t'c J ' +\e+?-Y!'\\rrlr "(pztr . trAar- aAa tfuw,a .,VB*\^l- vloru.nql . \qu>au^ k"rn 4zRa 6Br4u
\a\v! rqf,1r pL .uo{Aa,r , -bd4te ada \u\a,a W4waV g{"e^a [- ) . b,artqra ^srsv^A\ , \.-rl\< \-zv'zt'r .fag,1tz-o こ′ ヽ 瞼 ヽ
う
4Δ _れ 駄 2tttanぃ 々勧 Ц ‐つ
ヽ ηリク1ヽ ・ ■の ヨ e｀ わ し ヽ ンリビa' ,資rak ｀ 1私 ヘ?、 や ク繁 ム h 、
"t14
4ノ
臥キ
七 ヽ政
“ \\zg.^^rra\Pt^t't
t\ua,rqto\-tr 瀬
￨「
t
・ 8
l′
くら
■0・ L
"
‐②・ろ
試じロ
ろし
t(cHY t
'h\h,ua
JBzrts-
rzz\roEl
ヽ句
‐S
■ひM鞣 丸
\?r ttovr,y4l
4.89 -r0.VO 4.-rg - !"tD
Or ぐ_40
ヽ も
ヽ (セ oヽ 4る キ
'g\
t
キ リ ー￨。・し
1o - *4 tq.b - 4>.o tt"o - 3('b もう リ ー57つ
i①
‐
くの
θ .■
'
\Je\
€C&ot4oti\
0・
3ζ ・ 3
ド商 や｀
\ rrnn?crt l.ltbt4ocl
し
t
i卜
t
4ヽ
⑩ ｀.つ 4TAh
し
%
0
Qゞ
‖の 1キ {F―
＼ヽ 卜ζ
^ケ
')
Erlnzrrtq'aar, \=rfp
t'rs
nter
-z-ru
tu
t-ot l+ae'-r
)
tfaC-tLlr. or ttbtzl &*ts-a 響
ら´ 呻 ∼
∞
0(騨
い ざ ν ?だ 0`
t
t, -{.otot A2l.-rE\e{p E"rqh=fr-rl
4ttatsa g+ta ")
tvt
hro
o(
Da14 'fo \
I
fiu@vr -r
6- i r--lulul t?zr.{3 4.teFq^ ' じ 1は り2ぃ 牛基基罫●■ れス吟
a$eh -ta'^atqts tz'
te
.,
[o 1go w'.ta,rFgr
レリ 卜く ヽ _ Sヽ 力 ′
ltu :
a-o t1u+1
1ゃtttゴ
トtル tttヤ
D! I
1
au q@t+t" {tL4\-.tt-<,-,'ttn44t-rrn htetau.-a'Ldn tzhvu:-a t'tQ J'4t'tr tUJur
prrklrana l\xru
eprzr
r;trn Tfu
P".\a !,ora
*
@rtrro=1t
n kzwdprn
r
arr
, lrl .@-{-i\(q A1g'(€ taF ?-anrtArnu \D q l(r- i '4
,z\.tr )aq
1
r,r->
8.tat -,
じ
t ',
?4qtuu.
*^prg4{q(?,
tlutr tp{ {i@arnx
. tvfl. vuat'tt: ?UF \U -Jp I l(D bD h..{r,1,1H9 ,fl I 準 ユb入 し ,よ 、ζ6ゝ ・ -tek
' tfur^4b?i
€i:,au
a<
rtr
\Y4-r
v1?tac
.1prz[4
- tr$ . hziT ft-{la tuo ttl
iv'F.
r
セ OAtu
4ゴ
1
O , tl)etr ber!4r.anb4r,r lt< !,
‐で時 試 パ臥
,
-
kzt
i'raat )
l tttn
Vt0tlttor
Itryteruentr
tnz 4arr
KrJa$ \
- &fts!. R^4aA kr4aUah
)
petuu"a-
Ltka**a t@"+ op )
tlgu\ \"t\.a Rort of
g : ttQer r LzrtE^bEr-, t4A\ kaetqK
(}. ilt1srr t?qarA,r '
E, ttgz., t
{(uo,t
b,upt t^ \rV
-turcue
a G"t
o? F=\f,i p4ur4r..
ダ ■8
'i ' ftnlr- wtzqerLrc
-
.) hw'a.;41 &irutaF,tt &(z1rqurq2 pa6ieu-, Ptn44\a
.
fagtr vzlzvO4\4tszrn e\< *, \z; e'asa'l7 gprtec
ξ `
押
o/
t{at,\ \aberq{cttLt\^/r @rt of い
KttH
て致熱中で0七
R-zizwtoa(obtn
f\6,r..-lftOFrt ぼくし7 く CH
"
;r{a- zo(+
oす lt
4・
OЪ
4-
pb - (o-Bo
4-7to - 6.fb 14.6 .i∂ ・。
t_3
40 -t￢
3■ ■の ―‐
'b b -%.b
ら■ ・ も
ζζ `0・
t‐
:筍 '
) Rz$\ totu tcarrbev"' @{ oP 90 \'4s\ ?pls '
atta_1景 o降
キ14熱 t tD・ 3■
Leot-tctr
tp"し
5\
&wrqgary av1 4axq.hrr batr- EAq^ t3\^^?4p ,fqtUC .
.
7.6
‐ くわ
4HaLtra para
Lry^
L_.
tlat "e4 y."&zrra4t-aFqu? k1u;eri @t ot
G
,dyrevr
r
._8
sft,r{-4drure ,.ptue F . d9z.tt atarra \,eeet c? tc'qH t.qnan
T , "\lZtUf ^
t/\.LEr/re(Lf(.
Panet,r t-aaEAe
vv\eY\Ahw)
{!2
fr l?{
,t(O[ro
"taw{44,
s ;\bt.Pt_
.@xlvvt
{rxq1r1u-9 Fraatpr e@t&r
-
?(.-rs \r{F,a o[ -ktkaaFor {gr elgrrg
,いな職r tキ ゝ′ . [zett'$ + iO 'b7
'
cr-tPfe
titt",
t.\ya i
a1--ur1
[費 い
獣せ ヽ
ttrtdtl-LrEfie
PU'al" At\atr{tr4r\ .trur44Fa'-; g*av"^I 7\ ?-1t S4V\4
+[,.4fqq\'at 1
l.a:*
I
t1uer', +?.r.\ parae{B*trttta
Vu'r-aC-{tdLr
nq?rt {qfat krt.Lir arc .eL)
-
6xtcr {ar^,O r,r!tswratt A!4r'\.--zrn {6eait' 7latz{] 4Elai-, VWr
F"(1baf act
'1tlr
fu-rb errzl4 qhabe
Ster-f,"^rti
tyu "tq,lFtzi'x$r.\'U
vt - \"zto'rota. t/\l . t?dvl\{k{tr.
gaa\^.r1 L XL4 Jatt< -hVlafaBa,, {^^ 4ra\qt ?e
.t3-tf,\
M:,e;aA
l4cntor 5=p6'r
Cv*e2
Eza.id.?,h
44n hn4zlF+t
Bwl \41aat 1,.r1^urE\r'r !4n 1s9 gzteklr q\f4lcE{( @ctazt lzttt1
_し 攀 _1■ ζn
-
?oo9
@ ur- vu€tqFLl?qq -
F
\+c
い ttИ む レ ヽ
"
貯 Ψ
溜神 ￨`?tt― 材七
― l υλ
VtgLAE((F-arl tAr,raFa^zin ttiaqr
t
I r Pafrtt1 wev\qA't4kan J\Fa
ba-c)zr4g
,
{@tlzt
0 ' 3 trvrr tA*€4
Pt
F Ezut. , lau^{E>4e
ln.r-Ez1qytn4
tP I
\to [
'r-t ,-1a
f& いパ 畝zじ 攀｀ 摯物tttИ若黙 キヨ‐ - t@fdobfzru z\ J) {q.eat LaPm
-
7b
fi4t*it
-
nnrnnLl+ ,
xfw , t
:3L7 E
>14 xlvw
tqtr4 et{b"3(ar-' Fapt ′ 1ノ ■レ 質an 六以☆ ・よ レ41_・ l七 ?い ζ 尊や
り″ と 聾rヘヘ ゝ セn nt」 4れ 均 - tr{,sttvl tPrPerrt {zrtettlit,g こξ “ . tnl .r^^?r3r,tlc Ff tU \n1' Hnra,rb.rrparn
ttq+
,COr/t8,
vtet4eqF4h
2'l
tr( , (ryrth4tn lo"y
Auqtt
k\9P\t
\.,ara
0'
YtgeSL rr...-qf(h
fPa\a t't!
e.v
r I
'
1A , fuctfo ue.lh^Hg , ft '?{ \'.7b"c .tztt
'\ox(tu1 Vtrvuka,tr\4qn tztqp rvrl . tff{rr I J' i,!1.e0r Lc @' tu l9r , Q,av'r\rx tD vvq . ievtorc('zlc
-
鶉
R'+\qt l-wqankl tr 4a\. n4z{ 4=41.{a
Y
6-raurarr ムtUポ もジ
い た
l
trzSarq
hit″
レ べη
,や
鷲ア｀t00ん 0"べ vぃ tv夕 ". re) yl^l
← ),h■ コllづ
Ц¨
:"矢 ルな ′●=〕 もt
,日
: ギυ歓ゝ 口 Ч嗽 キダatat
v{zQfet!-4v.
Pll
-adztrnfi
tntP\\J"I4(1
プ lCメ ン ■ tむ や
・
, \.Or,ntter kLizr\ 1a44qt^ taYegl .
te
t bertzl,r,rl-ah &\e< bef;7zef
f19Zr
o,い ス 13■
t←
tqF
′
let't,'-at..
」〔 れ秘 ち `∼ Lわ … れ un嗜 2rt e.ゃ "れ F_tL ; -La , $ .' 36"c
: @zrt f :
^ltM
beiuun^ {rr4talt t:4{U'qt rvittrUzrrrfl
.
[.'lDttttcr
1い 孵
′ 響
- @tab w{s+r
tn3_g費セtス o盛
tXlケ 7xEc"u'q
(nl- (4tni{{tns lhF. ζ
0
=
I
鮮
´
尋
″ や 0し て
分
;ο
ぃタ
{toah t{f'h
じれ И じ
puwtQzr t-f ) . tzt?z\S4u.o T\\4t4F き・ し■at tセ 卒代ヽ
A ' tzqpt tt'ot(
t
r E(v11i ba\ut
- t',tOnt {rtt
GPt/t^h€{
a?
rL
,
:
∫
l
gI
檬 和
九1,つ て い 口 い
(Ч 貯
: .
・
4
t {ttqp {utqp ?Y ,, ?u ', B*4\\4
qea(31 rrrlQ.r ,.yOr,
3
はЪ Rt8・
A I b/tqqf4Ll b efUt v'..
@@f4,.r".ft2(tr vttrrerr
pf,-zftart Gt,rJutt lntLfL/Eftl
? : +&ffi' "い いヽやftツ
ヽ laOh輿 I Q← ЦB uヒ 曖ぅ 「
r D
ゃ caF、 ぃ
ut
´
Pq$Bn \ryl?g<.rnF4h tqFq (el.!tbq"
: ?.,-tta
Aヽ い い
r
t+
)
,tr?q{qr"a
F,atr+
Mド 響
tarr.lu1pq". \q{urua"tt
● ゝ閣
勲
玖 摯 レ
O , ska\z ayU,n 8 h "
lewnqt
.[4nen t4uu
-',,
A -, S.511,r. beturan {rzr4tacr
-
t4aunt-tpr Lt!h{-t
"
k,
,
‐ζЧ'じ ´
o
: S.arn,rbqt t- ) , zkr&s.
'ft.xq1caua kat,/+ ttAar \ar, *4 r
ス・ い 人 や 呻 2T―
⑩
"da
や 与マ )輌 っ
i
i
l
'
／う LEMBAR KONSUL BIPIBINGAN KTI MAⅡASISWA PRODI DIII KEPERAWATAN STIKES MUHAR/1PIADIYAⅡ GOⅣ IBONG
Nalna
:Risqi Yuningtyas IP
Nim
:A0120再 め
Penlbilibing
No
i Sarwono,SKⅣ
H.ari/Tanggal
'H?)
:
"-1,
ι
`
Jqr^'rt IL{h
′ イ 一 タ
5tratn
i lf
I,L , ,rlt
Keterangan
Topik Bimbingan
V｀ ツ Jい
勿「
机 ポ ヒ 町 勲 ご どに ゆ
彿ア 絆
tqbt"r -rUlr '*r'2-1' 11,
・酔妨 P
ヽ蹴 卜 待
j-,i, 1,cr,
'qelzva
l4
%μ
:o16
r
-IL.{tl
'1p(/,
雛ュ
TTD
仏 路 じ Ｌ
z{
b.
u
l
n/― \cqmrr, u Ju\t
Tela
デ ″ ツ 升鶉 ス
ト
ト
な司
︺ ﹃
n4′
陽ビ齢
観 Iυ 》 卿 ブt
多
ぅ″π
ttul舒 降υ 4
″丁
LEMBAR REVISI Nama :RIsql YunШ gTyas IP
NIM N0
:A01201680
HALAMAN
TTD
REVISI
″41ゥ ‰
ネし安ィ 販 い 呼 1時 助憫ぃ ζ釧識 へＲ ´
′ し ・
' g
trn\ewrt"qfll
' ldh'db' - lqb,,*T'-;
t'^+-vtq-
多・
!
〆魔
雛
九
