diagnostika in vitro Imunoanalýza a onemocnění štítné žlázy Poruchy štítné žlázy v těhotenství Cena Arnolda Beckmana Vyhlásenie víťazov pre rok 2012

in vitro

diagnostika

Imunoanalýza a onemocnění štítné žlázy Poruchy štítné žlázy v těhotenství Cena Arnolda Beckmana – Vyhlásenie víťazov pre rok 2012 Mutace v genu DNAJC5 kódující cysteine-string protein alfa jsou příčinou autozomálně dominantní adultní neuronální ceroidní lipofuscinózy Brefeldin A Human tumor cells killed by antracyclines induce a tumor-specific immune response Diferenciál leukocytů pomocí mnohobarevné průtokové cytometrie VELKÁ SOUTĚŽ O iPHONE 5

Informační magazín IN VITRO DIAGNOSTIKA

22 - 2012

O životě soukromém i profesním s Prof. Richardem Průšou

S kolegyněmi na pracovišti

P

rof. MUDr. Richard Průša, CSc. je přednostou Ústavu lékařské chemie a klinické biochemie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole. V letošním roce oslavil jubileum, k němuž mu blahopřejeme. Při této příležitosti jsme mu položili několik otázek. Pane profesore, jak jste se dostal ke klinické biochemii a proč jste se pro ni rozhodl? Jako střední školu jsem studoval gymnázium. V té době byla na gymnáziích, která byla zaměřena na všeobecné vzdělání, zavedena povinná volba odborného zaměření. Vždy jsem měl rád chemii, proto jsem si vybral právě ji. A díky tomu jsem se jí mohl nadále intenzivně věnovat – měli jsme na škole 8 hodin chemie týdně. Po maturitě jsem váhal, zda ve studii chemie dále pokračovat, nebo zkusit medicínu. Ta mne totiž také velmi lákala. Nakonec jsem se rozhodl pro lékařství. Na fakultě jsem se však s chemií stále setkával. Začal jsem zde pracovat jako pomocná vědecká síla u svého kroužkového učitele profesora Blahoše, endokrinologa, osteologa a internisty. Mým prvním úkolem bylo ověřit věrohodnost stanovení kalciurie Sulkowitchovou metodou a připravit postup, jenž by mohli využívat praktičtí (tehdy obvodní) lékaři ve svých ordinacích. K potvrzení zkoumané metody bylo zapotřebí navázat spolupráci s biochemickou laboratoří. V důsledku toho jsem se seznámil s profesorem Masopustem. Od čtvrtého ročníku jsem pak pracoval pod vedením obou profesorů na řešení různých vědeckých úkolů,

2

zejména z oblasti fosfokalciového metabolismu a metabolismu vitaminu D. Biochemickému oddělení jsem díky profesoru Masopustovi zůstal věrný také po ukončení studií. Jako absolvent Fakulty dětského lékařství UK jsem nejprve atestoval z pediatrie. Paralelně jsem však chodil sloužit denní i noční směny na OKB. Nakonec bylo nutné rozhodnout se jen pro jeden obor, a tak jsem vděčně přijal nabídku profesora Masopusta zůstat na biochemii. Ve zdravotnictví v posledních letech probíhají velké změny. Jak se Vás a Vašeho oddělení dotýkají? První změna, která stojí za zmínku a je dle mého názoru správná, je racionalizace ve zdravotnictví. Týká se také laboratorní medicíny a diagnostiky, a to nejen racionální indikace laboratorních vyšetření, ale rovněž konsolidace, automatizace a robotizace všech fází od pre-preanalytické až po post-postanalytickou. Jako konkrétní příklad mohu uvést sloučení našeho oddělení Ústavu klinické biochemie a patobiochemie s Ústavem lékařské chemie a biochemie pod jednotný Ústav lékařské chemie a klinické biochemie. Umožňuje to racionální využití kvalifikovaného personálu a technologií ve prospěch pacientů, studentů a výzkumu. Také myšlenka universitních nemocnic patří do této oblasti. Pozitivum uvedených zdravotnických zařízení vidím v lepší vzájemné spolupráci s vysokými školami, což povede ke zkvalitnění poskytovaných služeb, k efektivnějšímu využití kapacit personálních i přístrojových a k celkovému zlepšení podmínek pro výuku,

vědu a výzkum. Institut universitních nemocnic by také mohl vyřešit vleklé mzdové diskrepance mezi platy ve zdravotnictví a ve školství. Další změnou, která probíhá zatím spíše ve světě než u nás a na kterou je dobré upozornit, je harmonizace. V našem oboru je tím myšlena harmonizace laboratorních vyšetření tak, aby se zvýšila bezpečnost pro pacienty. Jedná se například o sladění referenčních mezí takovým způsobem, aby byla možná návaznost výsledků. Jako lékař to považuji za nezbytné např. pro správný monitoring při léčbě zejména pacientů s velkou mobilitou. Harmonizační proces má celkem pět oblastí, jež se v řadě zemí již řeší. Dopad velkých změn ve zdravotnictví vidím také v tom, že firmy nestíhají vyvíjet metody, které jsou potřebné pro pacienty, a to vlivem zdlouhavých procesů při schvalování nových IVD metod. A my jsme pod velkým tlakem klinik, jež po nás chtějí zavádění nových vyšetření. Takto jsme již začali např. s metodou na stanovení cytostatika busulfanu, antimykotik voriconazolu, posaconazolu a další. V současné době dále zavádíme stanovení hladin infliximabu a stanovení protilátek proti tomuto léku. Ačkoliv akreditace a certifikace laboratoří přinesly velký pokrok, neměly by se stát brzdou vývoje a samoúčelnou byrokracií. Další změnou ve zdravotnictví, jež je důsledkem vývoje informačních technologií, je telemedicína. Telemedicína má jasnou perspektivu a budoucnost, rozvíjí se však bohužel téměř zcela bez kontroly nezávisle na vás a na nás. Uvedu příklad. V USA posílají lékaři přes noc snímky svým kolegům – radiologům v Indii. Ti je vzhledem k časovému posunu mohou ve své pracovní době vyhodnotit, popsat a poslat zpět. Díky tomu má lékař v Americe vyhodnocené snímky včas k dispozici. To považuji za velmi pozitivní využití telemedicíny. Tento nový obor má však i svou negativní stránku. Celá řada firem, které mnohdy ani nemají nic společného se zdravotnictvím, vyrábí zařízení např. pro kontinuální monitoring EKG, gravidity, hladiny glukózy apod. Pacient si za přístupné peníze přístroj zakoupí, používá ho a následně se dožaduje, aby tato data někdo zpracovával a vyhodnocoval. Na to zatím nemá žádné zdravotnictví nikde na světě kapacity a hlavně nikdo neví, zda jsou takto získané údaje validní. Na řešení uvedených problémů se v mezinárodním kontextu podílím. Východisko hledáme pomocí definování multiaxiální hierarchie a vývoje vhodných algoritmů. Pane profesore, jste pracovně velmi vytížený člověk, a to jak díky svým povinnostem na ústavu ve fakultní nemocnici, tak v důsledku pedagogické činnosti na fakultě. Podle Vašich slov usuzuji, že je pro Vás práce koníčkem. Najdete si ale někdy čas i na jiné zájmy? Na odpočinkové zájmy mi zbývá opravdu pokračování na str. 4

OBSAH Úvodník: rozhovor s prof. Průšou

J. Černá, V. Vejvodová

Imunoanalýza a onemocnění štítné žlázy O. Topolčan DxI 800 - ověřené unikátní řešení firmy Beckman Coulter pro každou laboratoř

T. Tietze

2 5 12

Studie poruch funkce štítné žlázy v těhotenství v Západočeském kraji

12 16

Naše účast v pilotní studii VZP ČR: Screening onemocnění štítné žlázy u těhotných žen

18

Stanovení hormonů štítné žlázy na imunochemických analyzátorech Access 2 a UniCel DxI

19

Kongenitální hypotyreóza

20 22 23 24

Poruchy ŠŽ v těhotenství

O. Topolčan O. Topolčan

Ing. Dlabalová T. Tietze

RNDr. Knapková

On board dilution – nová funkce analyzátorů řady DxI

T. Tietze

P4DE – konečně i pro Českou a Slovenskou republiku

I. Mičíková

Cena Arnolda Beckmana – Vyhlásenie víťazov pre rok 2012

J. Smolka

Mutace v genu DNAJC5 kódující cysteine-string protein alfa jsou příčinou autozomálně dominantní adultní neuronální ceroidní lipofuscinózy

25

Brefeldin A

26 28

L. Nosková T. Takáč

Human tumor cells killed by antracyclines induce a tumor-specific immune response

J. Fučíková DxH 800

P. Boudal Biomek 3000 ACPrep

P. Kružík

Diferenciál leukocytů pomocí mnohobarevné průtokové cytometrie aneb kompletní screeningový panel s použitím 17 protilátek v 1 zkumavce

29 30 32

R. Vlček

Uplatnění polychromatické průtokové cytometrie při monitorování minimální reziduální nemoci u pacientů s mnohočetným myelomem

35

Kongres ESHRE

36 38 39 40 41 43 44

L. Říhová

R. Kučera

Zpráva z ESCCA konference

L. Říhová

UM Frymburk

P. Boudal

FONS 2012 V. Novák vizitka: RNDR. Tibenská J. Smolka Křížovka Kde se můžeme setkat

Informační magazín IN VITRO DIAGNOSTIKA 22 - 2012

Časopis vydává a distribuuje Beckman Coulter Česká republika s.r.o., Radiová 1, 102 27 Praha 10, www.beckman.cz Časopis připravují Ing. Kateřina Kožaná Ing. Eva Králová Ing. Hana Krátká Mgr. Pavel Kružík Ing. Kateřina Sikorová, Ph.D. Ing. Petr Suchan Mgr. Patrik Šaf RNDr. Jozef Smolka

Do časopisu přispěli Prof. MUDr. Ondřej Topolčan, CSc. FN Plzeň MUDr. Šárka Svobodová, Ph.D. – VFN v Praze PharmDr. Radek Kučera, Ph.D. – FN Plzeň, Beckman Coulter Česká Republika s.r.o. Mgr. Ing. Tereza Tietze MUDr. Dana Hauerová, Ph.D. Endokrinologická ambulance Ing. Blanka Dlabalová – FN Hradec Králové RNDr. Mária Knapková DFNsP Banská Bystrica Ing. Mgr. Ivana Mičíková RNDr. Jozef Smolka Mgr. Lenka Nosková - 1. LF UK a VFN Ing. Tomáš Takáč, Ph.D. - UP v Olomouci Mgr. Jitka Fučíková - 2. LF UK a FN Motol Ing. Petr Boudal Ing. Roman Vlček Mgr. Lucie Říhová, Ph.D. FN Brno, Babákova myelomová skupina Ing. Vratislav Novák, Ph.D. RNDr. Elena Tibenská, Ph.D. - Medirex a.s. Ing. Kateřina Kožaná Ivan Šarkan – autor křížovky Ing. Stanislav Čermák – autor tajenky Grafik Jiří Adámek

Náklad čísla 2000 výtisků

3

Podnikli jste rovněž cestu až k některému z ledovců? Ano, vypravili jsme se k ledovci Matanuska podél stejnojmenné řeky, která z něho vytéká. Výhodou je, že se ledovcový splaz tohoto ledního masivu táhne mnoho kilometrů hluboko do údolí a je zakončen ohromnou morénou. Můžete se tak snadno dostat až k němu a projít se po jeho povrchu. Musím říct, že je to zážitek, i když poněkud nebezpečný – samý led se spoustou hlubokých trhlin.

Rostlina Xerophyllum tenax v Olympských horách málo času, ale snažím se všem alespoň trochu věnovat. Patří mezi ně sjezdové lyžování, faleristika (pozn. red.: pomocná věda historická zabývající se řády a vyznamenáními), numismatika (období vlády německého císaře Viléma II.) a literatura (např. G. Grass, L. Fuks). Za své koníčky považuji i operu – krásná provedení jsem viděl např. v Salzburgu (Rusalka, Jolanta, Žena bez stínu, Mrtvé město) nebo v Hamburgu (velmi moderní Wir sind daheim od Moritze Eggerta). Skončila doba dovolených. Měl jste možnost trochu se zrelaxovat před startem do nového „školního roku“? Určitě. Letos se mi podařilo si skutečně dobře odpočinout, a to celý měsíc. Nejdříve jsem trochu váhal, zda je vůbec možné, abych odjel na tak dlouhou dobu. Cestu jsme však s přáteli plánovali a zařizovali rok dopředu, proto jsem to nemohl na poslední chvíli vzdát. Zajistil jsem vše potřebné, alespoň jsem v to doufal, a odletěli jsme do Států. Neodjíždělo se mi zrovna s lehkou hlavou, protože v tu dobu byl u nás v nemocnici hospitalizován na jednotce intenzivní péče pan profesor Masopust, můj učitel a dlouholetý kolega, kterého jsem si velmi vážil. Měl jsem obavy, abych se s ním po svém návratu ještě shledal. Bohužel se mi to opravdu nepodařilo.

Aljaška, to je místo, kam tak často lidé nejezdí. Jak na Vás tato země zapůsobila? Bylo to tam skutečně nádherné – čistá příroda, kde jsou fantastické hory a ledovce, řeky, jezera, fjordy, permafrost. Podnikli jsme výlety lodí z městečka Seward skrz fjord, kde jsme měli možnost vidět lachtany, velryby i delfíny (dokonce druhy, které jsem do té doby neznal). V přístavu Valdez jsme sledovali šťastné a spokojené rybáře, jak po svém návratu z lovu vykládají úlovek – obrovské platýse (halibuty), lososy, mořské candáty (lingcod). Zdejší pozorování přírody vyladěné do téměř neskutečných barevných odstínů bylo fantastické – nádherné výhledy na oceán a vulkány, spousta ptactva a zvěře. Také menší přístavy Homer a Whittier byly úchvatné.

Na závěr bychom se ještě jednou vrátili k Vašemu jubileu. Když se ohlédnete zpět na svůj profesní život, musíte být velmi spokojený. Máte v tomto ohledu ještě nějaké nesplněné přání? Rád bych na tomto místě poděkoval všem svým spolupracovníkům, bývalým i současným. Jsem jim vděčný za to, že se nám dařilo a daří naplňovat odborné vize, a to jak ke spokojenosti kolegů na klinikách, tak našich pacientů. Největší odměnou je nám pak v Motole úsměv vyléčených nemocných dětí. Mým velkým přáním je, aby naše zdravotnictví bylo pružnější, aby tak bylo možné rychleji zavádět nové užitečné metody, které by vedly k rychlejšímu určení diagnózy a tím k brzkému vyléčení. Úkolem laboratoří je právě v tomto směru co nejvíce pomáhat.

PROF. MUDR. RICHARD PRŮŠA, CSC. ÚSTAV LÉKAŘSKÉ CHEMIE A KLINICKÉ BIOCHEMIE, 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA UK V PRAZE A FN V MOTOLE V ÚVALU 84, 150 06 PRAHA 5 e-mail: [email protected] JITKA ČERNÁ

e-mail: [email protected] VĚRA VEJVODOVÁ e-mail: [email protected]

Cestování patří mezi Vaše koníčky. Prozradíte nám alespoň něco málo o té poslední? Cestuji velmi rád, to je pravda. Zajímá mne jak příroda, tak i život lidí v jiných zemích. Tentokrát jsme naplánovali výpravu do Spojených států. Rozdělili jsme ji na 2 části. Nejprve jsme odletěli na poloostrov Kenai na Aljašce a poté jsme se přesunuli do státu Washington, kam jsme putovali nejen za přírodními krásami v Olympských horách a na Mount Rainier, ale navštívili jsme také město Seattle a jeho okolí. Sopka Mount Rainier ve státě Washington

4

Imunoanalýza a onemocnění štítné žlázy

O

nemocnění štítné žlázy jsou po diabetu mellitu nejčastějším endokrinologickým onemocněním. Vyšetření parametrů funkce štítné žlázy je nejfrekventovanějším a také v rutinní praxi nejdéle prováděným imunoanalytickým sledováním. Imunoanalytické metody jsou v tyreologii využívány především pro určení funkčního stavu štítné žlázy. Navíc však umožňují usuzovat na etiologii onemocnění a monitorovat jeho průběh. Běžně se s jejich pomocí volí, optimalizuje a kontroluje léčba. Jako jedno z mála imunoanalytických vyšetření nalezla tato stanovení využití rovněž ve screeningu a dokonce i v primární a sekundární prevenci. Štítná žláza je svou velikostí jednou z největších endokrinních žláz. Nalézá se povrchově na přední straně krku, paratracheálně před hrtanem a jícnem. Skládá se ze dvou laloků propojených istmem. Laloky jsou velké asi 6 x 3 x 1 cm. Objem štítné žlázy měřený sonograficky je u žen do 18 ml, u mužů pak do 22 ml. Funkční jednotkou štítné žlázy je folikul, jehož výstelkou je jednovrstevný epitel. Ten je vyplněn folikulární tekutinou. Základní funkcí štítné žlázy je aktivní vychytávání jódu z krevního oběhu, jeho skladování, organifikace a syntéza hormonů štítné žlázy z mono- a dijodtyrozinů navázaných na tyreoglobulin. Jedná se o L-tyroxin (T4), který vzniká ze

dvou aminokyselin tyrozinů a obsahuje čtyři atomy jódu a trijodtyronin (T3). Ve štítné žláze jsou oba hormony uloženy v koloidu folikulů ve formě proteinu tyreoglobulinu. Někteří autoři považují T4 za prohormon T3. Tomu nasvědčuje skutečnost, že pouze 20 % T3 je syntetizováno ve štítné žláze a transportováno krevním oběhem. Většina T3 vzniká působením dejodázy 2 z T4 přímo v cílových tkáních. Proti tomuto výkladu svědčí fakt, že i T4 vykazuje vlastní biologickou aktivitu v metabolických procesech, jež je oproti T3 třetinová. Viz níže tabulka č. 1. Z tabulky vyplývají další charakteristické znaky obou hormonů. V krvi cirkulují oba hormony jednak ve formě vázané, ale také volné. Podíl volné frakce pro T3 je 0,1 % z celkového množství, podíl pro T4 je přibližně 0,01 %, což je z tabulky rovněž patrné. Tyroxin binding globulin (TBG) – glykoprotein o molekulové hmotnosti 54 kD (obsah glycidů v molekule je 20 %). Má asi 20x větší afinitu pro T4 než pro T3. Za septického stavu dochází působením proteáz k odštěpení části TBG o molekulové hmotnosti asi 5 kD. Takto změněný TBG má daleko menší afinitu především k T3, ale i T4. Při léčbě estrogeny a fyziologicky v těhotenství dochází ke zvýšení syntézy TBG. Trantyretin TTR, dříve označovaný jako tyroxin binding protein, je neglykovaný protein existující v komplexu s retinolem. Jeho molekulová hmotnost je 55 kD


a biologický poločas 2 dny. Je hlavní transportní bílkovinou hormonů štítné žlázy v mozkomíšním moku a v mozku. Jeho poločas se výrazně zkracuje a afinita pro T3 a T4 se snižuje při akutních i chronických onemocněních.

Tabulka č. 1: Charakteristika T3 a T4 hormonů Parametr

T3

T4

Produkce ve štítné žláze (%)

20

100

Relativní metabolický efekt

1,0

0,3

Vázaná frakce (%)

99,9

99,99

Volná frakce (%)

0,1

0,01

Distribuční objem (l)

40

10

Buněčná frakce (%) 64 15 Albumin – afinita hormonů štítné žlázy Biologický poločas (dny) 0,7 6,5 k albuminu je výrazně nižší než k výše jmenovaným dvěma transi glycidů. Mají pozitivně chronoportním bílkovinám, ale přesto tropní a inotropní vliv na oběhomá nezastupitelnou roli v jejich vou soustavu. Zvyšují činnost CNS transportu. (zvýšená dráždivost, zrychlení reflexní odpovědi), ovlivňují vývoj T4 binding lipoprotein – tento a diferenciaci CNS – nedostatek transportní lipoprotein o moleT4 během vývoje vede k poruchám kulové hmotnosti 25 kD má podrůstu a diferenciace nervových statně nižší afinitu než TBG. Jeho buněk. Je rovněž narušena myevýznam při přenosu není znám. linizace, což může vyústit v irePředpokládá se, že je důležitý verzibilní poškození somatického pro transport do některých specia současně mentálního vývoje. fických tkání.

Tabulka č. 2: Vazebné proteiny tyreoidálních hormonů Hormon

TBG

TTR (TBPA)

Albumin

T4 BL

Tyroxin

65 – 70 %

10 – 15 %

15 – 20 %

3 – 6 %

Trijodtyronin

75 – 80 %

10 %

10 %

3 %

Hlavní význam hormonů štítné žlázy u dospělých tkví v regulaci metabolických reakcí. Jsou to hormony kalorigenní, mají zprostředkované katecholaminové aktivity, optimalizují proteosyntézu a intermediární metabolizmus lipidů

Produkce hormonů je řízena hypotalamo-hypofyzární osou působením zpětnovazebných regulací cestou hypotalamického tripeptidu thyreotrophin-releasing hormonu (TRH) a adenohypofyzárního glykoproteinu tyreo

5

Tabulka č. 3: Parametry používané v diagnostice onemocnění štítné žlázy Parametr

Zkratka

Charakteristika

TSH

Aktivní hormon

Tyroxin celkový a volný

TT4(T4), fT4

Aktivní hormon (prohormon)

Trijodtyronin

TT3(T3), fT3

Hormon

Reverzní T3

rT3

Inaktivní hormon

Thyreoglobulin

TG

Prohormon

Calcitonin

CT

Hormon

Tyreobeiding globulin

TBG

Transportní bílkovina

TTR, TBPA


TBL


Tyreotropin

Trantyretin (Tyroxinbeiding prealbumin) T4 binding lipoprotein Albumin


Protilátky proti tyreoidální peroxidáze

anti-TPO

Protilátky

Protilátky proti tyreoglobulinu

anti-TG

Protilátky

TRAK

Protilátky

Protilátky stimulující TSH receptor Jodurie

Odpad jódu do moči

Tabulka č. 4: Výskyt protilátek u jednotlivých onemocnění Onemocnění

Výskyt pozitivních protilátek v procentech Anti-TPO

Anti-TG

TRAK

5 – 20

5 – 25

0

Hashimotova tyreoditida

90 – 100

70 – 80

15

GB thyreoiditida

70 – 80

50 – 60

90

-

-

15

Nádory štítné žlázy

10 – 40

30 – 60

5

Těhotenství

8 – 14

8 – 14

1

Autoimunní onemocnění

40

40

10

Diabetes mellitus 1. typu

40

40

0

Nadledvinková insuficience

60

30

0

Perniciózní anemie

40

30

0

Revmatoidní artritida

60

40

0

Ca prsu

50

5

0

Ca kolorekta

40

0

0

Obecná populace

Toxická uzlovitá struma

6

stimulačního hormonu (TSH). Do řízení produkce však významně zasahují také další vlivy: emoce, chronický stres, imunitní systém, stav výživy, jiné hormonální systémy (kortikoidy, estrogeny, somatostatin či dopamin). Vzhledem k tomu, že má dopamin v hypofýze tlumivý efekt, bývá označován coby protiklad tyreoliberinu jako tyreostatikum. Charakteristika protilátek a význam jejich stanovení Autoimunitní onemocnění štítné žlázy je způsobeno tvorbou protilátek proti jejím antigenním strukturám a proti thyreoidální peroxidáze anti-TPO (dříve označované jako antimikrosomální protilátky). Dalšími jsou protilátky proti thyreoglobulinu (anti-TG). Existují rovněž protilátky proti TSH receptorům. Těch je několik druhů, ale v zásadě je možné rozčlenit je do dvou skupin – protilátky TSH stimulující a protilátky TSH receptory inhibující. Běžnými imunoanalytickými metodami se stanovuje jejich celkové množství. Odlišit od sebe oba typy lze pouze biologickou titrací. Vyšetřování hladin autoprotilátek má diagnostický a prognostický význam. Jejich prezence u jednotlivých onemocnění shrnuje následující tabulka č. 4. U zdravé populace se v ČR vyskytují pozitivní protilátky proti štítné žláze přibližně v 7 %. V přítomnosti protilátek jsou značné geografické rozdíly. S věkem počet pozitivních nálezů narůstá, což nepochybně souvisí s tím, že stářím narůstá i frekvence výskytu autoimunních onemocnění. Anti-TG často doprovázející anti-TPO mají menší diagnostický význam. Pozitivita anti-TPO protilátek prakticky vždy předchází pozitivitu anti-TG protilátek. Anti-TG protilátky reagují a tím neutralizují tyreoglobulin a způsobují falešně snížené, nebo dokonce nulové hodnoty tyreoglobulinu. Proto je ve všech doporučených postupech pro diagnostiku onemocnění štítné žlázy, resp. pro diagnostiku a monitoraci léčby

nádorů, doporučováno vždy současně vyšetřovat TG a anti-TG. Anti-TG však mohou významně rušit stanovení tyreoglobulinu tím, že ho maskují a způsobují falešně negativní výsledek. V poslední době řada prací ve světě, ale také z ČR (naše pracoviště a III. interní klinika VFN – Límanová a kol.), prokázala, že se vysoká hladina anti-TPO protilátek vyskytuje ve vysokém procentu u nemocných s nádory prsu a kolorekta, a doporučují asymptomatický výskyt anti-TPO protilátek považovat za rizikový faktor nádorového procesu. Onemocnění štítné žlázy Onemocnění štítné žlázy jsou v ČR velmi častá. Udává se, že různými tyreopatiemi trpí až 4 – 6 % naší populace. Ženy jsou postiženy 4 – 8x častěji než muži (10 – 15 % žen ve věku nad 50 let a 30 – 40 % žen ve věku nad 70 let). Tyreoidální onemocnění mají heterogenní příčiny. Z vnějších vlivů jsou to nedostatek jódu v potravě a strumigeny (látky narušující vstřebávání a organifikaci jódu), infekce, záření či trauma. Z vlivů vnitřních se jedná o genetickou predispozici, vrozené poruchy receptorů a enzymů nebo agenezi štítné žlázy. Tyreopatie lze rozdělit podle poruchy hormonální produkce, podle morfologických změn ve štítné žláze nebo podle etiologie onemocnění. Většinou je však jak diagnostický, tak léčebný pohled komplexní. Diagnostika onemocnění štítné žlázy se až do objevení imunoanalýzy opírala především o subjektivní a objektivní příznaky manifestního onemocnění – např. myxedém u hypotyreózy, oční příznaky u hypertyreózy apod. Z laboratorních parametrů se využívalo zejména stanovení cholesterolu a vyšetření bazálního metabolizmu, které v současné době není v klinické praxi prováděno vůbec. Zavedení stanovení TSH, určení celkových hormonů a vazebné kapacity hormonů štítné žlázy a z těchto hodnot vypočí-

távané indexy volné T4 významně zlepšilo diagnostiku. Optimální diagnostiku pak umožnilo zavedení ultracitlivého stanovení TSH (tzv. 3. generace), zahájení testování volných hormonů a stanovení protilátek. Přehled testovaných parametrů funkce štítné žlázy viz tabulka č. 5. Pro rozlišení funkčního stavu štítné žlázy na eufunkci, kdy porucha funkce není přítomna, hypofunkci, kdy je činnost štítné žlázy snížená, nebo hyperfunkci, kdy je činnost zvýšená, nám postačující informaci poskytne vyšetření TSH doplněné o vyšetření T4 (v nezbytně nutném případě odlišení vzácných centrálních – hypofyzárních poruch funkce). Prostá struma Prostá struma je difúzní, nebo uzlovité zvětšení štítné žlázy bez vrozených enzymatických či receptorových defektů, deficitu jódu, zánětu, nádoru nebo funkční poruchy. Diagnostika se opírá o normální hodnoty TSH a tyreoidálních hormonů, negativní titry anti-TPO a anti-TG a o sonografický průkaz zvětšení štítné žlázy. Léčí se adjuvantním podáváním hormonů štítné žlázy. V případě velké strumy retrosternální a s mechanickým syndromem je někdy nezbytné řešení chirurgické. Je rovněž možné pokusit se o zmenšovací léčbu radiojódem. Hypotyreóza Jedná se o onemocnění s nedostatečnou produkcí hormonů štítné žlázy, kdy následným nedostatkem v tkáních dochází k tyreoidální hypofunkci. Podle lokalizace poruchy hovoříme o hypotyreóze terciální (hypotalamické), sekundární (hypofyzární) nebo primární. Centrální hypotyreózy jsou vzácná onemocnění způsobená chorobami hypotalamu či hypofýzy. U hypotalamického syndromu se nejvíce uplatňuje převaha dopaminergního vlivu, nebo zánětlivé onemocnění hypotalamu. Etiologie hypofyzárního poškození bývá mnohočetná. Je to poporodní poškození (Sheehanův syndrom),

Tabulka č. 5: Chorobné stavy, u kterých je vhodné provádět vyšetření parametrů štítné žlázy Onemocnění

Hlavní

Doplňkové

Neprovádět

Centrální hypofunkce

TSH, fT4

TRH test

fT3, protilátky

Centrální hyperfunkce

TSH, fT4

Struma

TSH, fT4

protilátky

TSH

fT4, anti-TPO

Hypotyreóza

fT3, protilátky

fT3, anti-TG

Hashimotova struma

TSH, fT4, anti-TPO

Subklinická hypotyreóza

TSH,fT4

anti-TPO

fT3, anti-TG, TRAK

TSH

fT4, fT3

anti-TPO, anti-TG

Hypertyreóza

fT3, anti-TG, TRAK

Thyreotida GB typu

TSH, fT4 TRAK

anti-TG, anti-TPO

Toxická nodulární struma

TSH, fT4 TRAK

anti-TG, anti-TPO

Nádor – diagnostika Nádor – léčba Medulární karcinom

panhypopituitarismus přítomný ve stáří (Simondsova kachexie), nádory hypofýzy bez hormonální sekrece a utlačující funkční tkáň, nebo benigní či maligní nádory vně hypofýzy působící útlak (např. kranyofaryngeom). V současné době jsou asi nejčastějším autoimunním onemocněním hypofýzy hypofyzitidy. Imunologické vyšetření TSH a tyroxinu po zátěžovém testu thyreoliberinem TRH umožní rozlišit lokalizaci poruchy. Po TRH dojde ke vzestupu TSH a T4, pokud se jedná o hypothalamickou formu. U hypofyzární formy se hodnoty před a po podání tyreoliberinu neliší. Vhodné je doplnění vyšetřením všech hypofyzárních hormonů, především pro stanovení etiologie onemocnění, případně pro volbu léčby. Ve srovnání s periferní hypotyreózou jde o oligosymptomatické onemocnění (není přítomen myxedém) a zpravidla se sdružuje s příznaky nedostatku dalších hormonů řízených hypotalamo-hypofyzární osou (pohlavní žlázy, nadledviny). Hypotalamický syndrom bývá zpravidla způso-


TG, anti-TG

fT4, TSH

TRAK, anti-TPO

TSH, TG, anti-TG, fT4

anti-TPO,TRAK, fT3

CT, CEA

TSH, fT3, fT4, protilátky

Primární hypotyreóza (periferní) se vyskytuje nejčastěji. U nás vzniká hlavně na podkladě chronického autoimunitního zánětu (Hashimotova thyreoiditis).

ben zánětem, hypofýza bývá poškozena spíše adenomem, u dětí pak kraniofaryngeomem. Léčí se základní onemocnění a provádí se hormonální substituce.

Tabulka č. 6: Hodnoty tyrodiálních funkcí u některých onemocnění Onemocnění

TSH

fT4

fT3

Výskyt

Centrální hypofunkce

¯

¯

N (¯)

vzácně

Centrální hyperfunkce

-

vzácně

Struma eufunkční

N

N

N

častý

Hypotyreóza

¯

N (¯)-

častý

Hashimotova struma

¯

N (¯).

častý

Subklinická hypotyreóza

N

N

nízký

Hypertyreóza

¯

(N)

častý

Thyreotida GB typu

¯¯

(N)

častý

Toxická nodulární struma

¯¯

častý

Subklinická hypertyreóza

¯

N

N

nízký

Exogenní hormony štítné žlázy v nadbytku

¯¯

N ()

N

častý

Hypotyreóza z netyreoidálních příčin

N (¯)

N (¯)

častý

Přítomnost HAMA protilátek

¯

N

N

vzácně

7

Zároveň může být důsledkem zevních vlivů, ozáření oblasti krku a horní poloviny hrudníku, po léčebné aplikaci radiojódu131, působením potravních strumigenů, lithia, léčiv na bázi sulfonamidů (chemoterapeutika, PAD, diuretika), vzácně vrozenou poruchou (ageneze, dysplazie). Projevuje se únavou, bradypsychickou zapomnětlivostí, zimomřivostí, otoky (tuhý myxedém) a přibíráním na váze i při snížené konzumaci potravin a ztrátě chuti k jídlu. Do obrazu onemocnění patří zácpa, suchá a akrálně chladná kůže, chrapot. Diagnózu potvrzuje zvýšená hladina TSH a snížená hladina T4. Hladina T3 je většinou normální nebo snížená (vyšetření však nemá pro diagnózu význam, proto není účelné jej provádět). Stanovení protilátek anti-TPO potvrdí imunotoxickou etiologii (Hashimotova nebo Riedlova struma). Pro posouzení závažnosti onemocnění však nemá význam. Důležité je pouze, zda jsou nebo nejsou přítomny. Výskyt protilátek je významný především pro frekvenci kontrol nemocných se subakutní hypotyreózou a také pro zahájení léčby u těchto osob. Sonografické vyšetření umožní posoudit velikost štítné žlázy, její vztah k okolí, pokud je hypofunkce provázena zvětšením štítné žlázy (strumou), a charakter zvětšení (difuzní nebo uzlovité). Léčba spočívá v substituci syntetickými hormony. V řadě preparátů jde o kombinace T4 a T3 v určitém poměru. Hlavní zásadou pro monitoraci léčby je, že při zahájení léčebného procesu, nebo při jeho změně by kontrolní vyšetření nemělo být provedeno dříve než za 6 týdnů. Pokud nejsou přítomny komplikace, postačí při nastavené terapii kontrolní vyšetření 1x za 6 měsíců a kontrola hladin anti-TPO 1x za rok, eventuálně jednou za dva roky. Syndrom nízkého T3 Jedná se o stav charakterizovaný opakovaně nízkým fT3 při fyziologických hodnotách fT4 i ssTSH. Je to důsledek ochranné reakce organizmu, při které dochází ke

8

konverzi T4 periferní dejodázou (typu III) na hormonálně neúčinný reverzní trijodtyronin (rT3). Příčinou bývá vedle vysokého věku hladovění a těžká onemocnění (cirhóza jater, chronická renální nebo kardiální insuficience, infarkt myokardu, malignity). Organizmus se tak brání vyčerpání energetických rezerv. Léčba tohoto stavu je kontraindikovaná! Spontánní vzestup fT3 může mít pozitivní prognostický význam. Hypertyreóza Podobně jako hypofunkce můžeme tyreotoxikózy dělit na primární a centrální (sekundární + terciální). Paraneoplastické kvartérní tyreotoxikózy jsou vzácné. Nejzávažnější formou hyperfunkce je tyreotoxická krize, která přes intenzivní resuscitační péči končí v polovině případů smrtí. Centrální hypertyreózy jsou, podobně jako je tomu v případě hypofunkcí, rovněž zřídka se vyskytující onemocnění. Adenom hypofýzy, jenž může vyvolat sekundární tyreotoxikózu s nadprodukcí TSH, patří mezi onemocnění raritní. Paraneoplastická hyperfunkce z ektopické nadprodukce TRH byla popsána u ojedinělého případu mozkového nádoru. Primární hypertyreóza je v naší republice nejčastěji způsobena autoimunitní stimulací receptoru pro TSH (Gravesova-Basedowova nemoc). Vzácnější příčinou je tyreotoxikóza vyvolaná autonomním adenomem s nadprodukcí tyroxinu (toxadenomem). Ještě méně obvyklá je u nás difúzní autonomie. Ta je uváděna jako frekventovaná příčina tyreotoxikózy v některých zemích západní Evropy. Hyperfunkce může být výsledkem předávkování hormony štítné žlázy nevhodně zvolenou léčebnou dávkou, nebo úmyslně u osob s psychickými poruchami. U starších pacientů vzniká hypertyreóza v polynodózní strumě, zejména po jódové zátěži (RTG kontrast, Amiodaron). Tyreotoxické příznaky mohou přechodně provázet také subakutní záněty

nebo generalizaci diferencovaných karcinomů štítné žlázy (DTC). Klinické projevy jsou vyjádřeny v plném rozsahu jen u autoimunitní tyreotoxikózy. Hyperfunkce z jiných příčin postrádají příznaky derivačního syndromu (akropachie, orbitopatie a pretibiální myxedém). Pacienti jsou hyperaktivní, mají poruchy spánku, jsou sociálně konfliktní a někdy depresivní. Hubnou i při zvýšeném příjmu potravy, mívají průjmy, jsou horkokrevní, kůže je akrálně teplá, jemná a vlhká, nad hrudníkem sálá. Vlasy jsou jemné a lámavé. Charakteristický je jemný třes rukou, lépe patrný pohmatem než zrakem. V laboratorním nálezu klesá koncentrace prakticky všech produktů intermediálního metabolizmu. Nejnápadnější je hypocholesterolemie. Pro diagnózu je typický vzestup fT3, fT4 a snížení ssTSH až k neměřitelně nízkým hodnotám. Tyreotoxikóza je nejčastější příčinou fibrilace nebo flutteru síní u mladých pacientů. RAŠ se zkracuje pod 270 ms. Sonograficky se zobrazuje difúzně zvětšená žláza s vysokými průtoky při měření Dopplerem. V závislosti na fázi onemocnění je parenchym skvrnitě hypoechogenní, nebo anechogenní. V první fázi léčby je třeba utlumit nadprodukci hormonů agresivní tyreostatickou terapií (Carbimazol, Propycil, Thyrozol), definitivní léčba je chirurgická (tyreoidektomie), eventuálně aplikace tyreostatické dávky radiojódu. Tyreoidální orbitopatie (TAO) Onemocnění provází autoimunitní tyreotoxikózu GB typu, ale může se rozvinout i u Hashimotovy tyreoiditidy, nebo vzácně bez známek postižení štítné žlázy. Projevuje se příznaky zánětu spojivek, hyperpigmentovaným „halo“ kolem očí, rozšířením očních štěrbin (retrakce víček), polotuhými otoky víček a glabelly, později také protruzí bulbů s prolapsem spojivek. Pacienti mívají diplopii, jsou ohroženi vznikem rohovkového vředu a zhoršením až ztrátou zraku. Onemocnění je chronické, trvá roky, ale může mít rovněž velmi rychlý průběh.

Záněty štítné žlázy Jako u jiných orgánů lze tyreoiditidy podle průběhu rozdělit na akutní, subakutní a chronické. Mezi nejčastější patří chronické záněty, které postihují hlavně ženy ve středním a vyšším věku. Akutní tyreoiditida je velice vzácné bakteriální onemocnění. Vyskytuje se spíše v souvislosti s traumatem nebo chirurgickým výkonem na krku, vzácně ve spojitosti s jícnovou píštělí či bronchiogenní cystou, výjimečně také jako metastatický absces (endokarditida). Projevuje se velmi bolestivým jednostranným zduřením štítné žlázy s lokálním zarudnutím a vysokými teplotami. V laboratoři jsou patrné známky akutního zánětu s vysokou sedimentací a granulocytózou, tyreoidální funkce je většinou normální a protilátky (anti-TPO) i (anti-TG) nejsou zvýšeny. Nejlepšího léčebného efektu můžeme dosáhnout cílenou antibiotickou léčbou. Subakutní tyreoiditida de Quervainova Jedná se o onemocnění virové etiologie. Vyskytuje se u predisponovaných osob. Typickým projevem je asymetrická struma. Je spontánně a současně palpačně bolestivá. Bývá doprovázena subfebrilií až horečkami a záhy rovněž hyperfunkčními příznaky. V laboratorních testech najdeme obraz zánětu, tedy zvýšenou sedimentaci, a v krevním obrazu leukocytózu. Protilátky anti-TPO, anti-TG zpravidla zvýšeny nejsou. V akutní fázi se obvykle setkáváme se supresí TSH a vyššími hodnotami fT4. fT3 bývá zvýšeno poměrně ojediněle. Sonografické vyšetření prokazuje hypoechogennitu, především zvětšeného laloku. Při cytologickém vyšetření nacházíme velké mnohojaderné de Quervainovy buňky. Léčíme ji antipyretiky (Paracetamol), nesteroidními antirevmatiky, u dětí a starých osob antibiotiky a při protrahovaném průběhu, nebo rychlém rozvoji celkové symptomatologie kortikoidy (Prednison 40 – 60 mg). Ty mají většinou promptní efekt a lze je vysadit do 2 – 3 měsíců. Po odeznění hy-

perfunkční fáze nastupuje někdy přechodná fáze hypofunkční, kdy je nutné podat substituční léčbu a optimalizovat ji dle hladin TSH a T4. Přechod do trvalé hypotyreózy se vyskytuje velmi vzácně. Chronická lymfocytární tyreoiditida Hashimotova Toto onemocnění patří mezi autoimunitní choroby. Je nejčastější příčinou hypotyreózy u nás. Klinicky se projevuje strumou. Postihuje 6 – 10 % žen a 1 – 2 % mužů. S věkem její výskyt výrazně stoupá. Narozdíl od předchozích tyreoitid je průběh onemocnění pomalý, zpravidla bez lokálních bolestí, někdy s pocitem cizího tělesa v krku. Později se přidružují příznaky hypotyreózy. Laboratorně nalézáme v 90 – 100% vzestup anti-TPO a v 70 % anti-TG. V počátečním období se setkáváme s přechodnými klinickými i laboratorními projevy hypertyreózy, které jsou později vystřídány vzestupem TSH a poklesem fT4, tj. klasickými projevy manifestní hypotyreózy. Struma je zvětšená, tuhá, prostoupená lymfoplazmocytárním infiltrátem se zárodečnými folikuly a později změněná fibrózní přestavbou parenchymu, což se sonograficky projevuje jako anechogenní v hloubkovém průměru dominantně zvětšené ložiskově nehomogenní laloky s nižšími průtoky při vyšetření Dopplerem. Diagnózu můžeme potvrdit biopsií tenkou jehlou (FNAB) a následně cytologicky. Kombinace popsaného sonografického obrazu a pozitivity autoprotilátek je však pro toto onemocnění téměř patognomická, a proto FNAB obvykle neindikujeme rutinně. Má své místo při nálezu uzlu v terénu tyreoiditidy, nebo, pokud dojde k růstu strumy, když pomýšlíme na možný vznik lymfomu (viz kapitola „nádory štítné žlázy“). Léčba spočívá v hormonální substituční terapii. Jen při začátku onemocnění, nebo při exacerbaci bývá někdy třeba použít antipyretik nebo kortikoidů.

Chronická autoimunní tyreotida Jde o onemocnění, které se může sdružovat s dalšími autoimunitními chorobami. Je součástí autoimunitních polyglandulárních syndromů: APS II, Schmidtův syndrom (tyreoiditida + m. Addison) a APS III (tyreoiditida, DM I a perniciózní anémie). Častěji se pojí s kolagenózami, střevními záněty, vitiligem, vaskulitidami a anémiemi. Z dalších speciálních forem zánětu je možné zmínit dětskou lymfocytární tyreoiditidu, asymptomatickou poporodní tyreoiditidu, poiradiační zánět či fibrózní tyreoiditidu (Riedleho strumu). Konečným stádiem zánětu může být atrofie žlázy (atrofická tyreoiditida). Všechny autoimunní tyroiditidy mají jako trvalý následek hypotyreózu. Využití stanovení TSH, fT4 a protilátek je velice důležité pro monitoraci průběhu onemocnění, optimalizaci a kontrolu terapie. Při stabilizovaném stavu stačí kontrola 1x za půl roku. Při akutní exacerbaci onemocnění, komplikacích či koincidenci se závažnými chronickými chorobami, především u starších osob, je pochopitelně nutné zvýšit frekvenci kontrol. Nádory štítné žlázy Nádory štítné žlázy zaujímají 0,5 – 1 % mezi všemi karcinomy s incidencí 36 – 60 případů na 1 mil obyvatel. Přes svoji vzácnost patří ve věku 15 – 45 let mezi 5 nejčastějších nádorových onemocnění. Výhodou však je, že jejich mortalita je podstatně nižší než morbidita. Jde o tumory, které vycházejí z folikulárního epitelu štítné žlázy. Jsou hormonálně dependentní. Vyskytují se ve všech věkových skupinách, 5x častěji u žen než u mužů. Při jejich vzniku se uplatňuje řada faktorů. S nádorem se můžeme setkat asi u 10 % nemocných po předchozím zevním ozáření. Pozitivní rodinná anamnéza rovněž hraje roli v etiopatogenezi tyreoidálních malignit. Například nemocní s familiární adenomatózní polypózou střev mají 100x vyšší riziko rozvoje papilárního karcinomu štítné žlázy než ostat-


ní populace. Genetická složka s postižením na 10. chromozomu u familiární formy medulárního karcinomu má význam nejen pro pacienty, ale také pro pokrevné příbuzné, kteří tak musí být aktivně vyhledáváni a vyšetřeni v rámci genetického screeningu. Rovněž benigní onemocnění štítné žlázy (Hashimotova autoimunní tyreoiditis, Graves Basedowova choroba, tyreotoxikóza, endemická struma, osoby po strumektomii pro nezhoubné onemocnění štítné žlázy, kde nebyla podávána supresní léčba) mají vyšší pravděpodobnost vzniku karcinomů. Benigními nádory jsou folikulární adenomy. Jedná se o enkapsulovaný nádor s folikulární buněčnou diferenciací. Papilární karcinom (70 – 80 %) Papilární karcinom je maligní epitelový nádor s folikulární diferenciací, papilárními a folikulárními strukturami, často s nálezem matnicových jader, která jsou chudá na chromatin. V cytologických nátěrech mluvíme o nálezu ptačích ok. Podkladem je překrývání jader s tvorbou dělících štěrbin invaginací cytoplazmy. Nejčastěji se vyskytuje ve 4. – 6. dekádě, obvykleji u žen. Výjimkou však nejsou ani děti a dospívající. Jde o tumor dobře akumulující radiojód. Agresivita papilárního karcinomu je poměrně nízká, šíří se typicky lymfatickou cestou. Pokud jím onemocní starší pacienti, je jeho prognóza horší. Folikulární karcinom (10 – 15 %) Představuje maligní epitelový nádor s folikulární buněčnou diferenciací bez diagnostických struktur typických pro papilární karcinom. V oblastech deficitu jódu je jeho výskyt kolem 25 – 40 %. Postižené jsou nejčastěji ženy mezi 50. – 60. rokem života. Folikulární karcinom tvoří hematogenní metastázy, zejména v plicích a kostech. Frekventovaná je jeho angioinvaze. Metastázy dobře akumulují radiojód. Anaplastický karcinom Patří k nejagresivnějším lidským

nádorům. S maximální četností tohoto onemocnění se setkáváme mezi 60 – 70 lety. Charakteristicky se vyskytuje u osob s dlouhodobou anamnézou strumy, která se náhle progresivně zvětšila. Invazivně prorůstá tkáň štítné žlázy, případně také její blízké okolí. Šíří se hematogenní i lymfatickou cestou a tvoří vzdálené metastázy. Tumor špatně akumuluje radiojód. Léčebným opatřením je urgentní zevní aktinoterapie. Chirurgická léčba již často není možná. Medulární karcinom (5 – 7 %) Vychází z parafolikulárních (C) buněk. Nádor tvoří vřetenovité či polygonální buňky s nepravidelnou trámčinou. Cytoplasma je světlá, s granuly pozitivními na kalcitonin (používá se jako nádorový marker). Ve stromatu bývá často přítomen amyloid. Medulární karcinom se vyskytuje familiárně ve 20 – 25 % s autozomálně dominantním typem dědičnosti. V kombinaci s feochromocytomem a hyperparatyreózou jde o MEN 2A. O MEN 2B se jedná při kombinaci se slizničními neurinomy, feochromocytomem a Marfanovým syndromem. Tento druh tumorů má agresivnější formu. Setkáváme se s ním převážně ve věku 20 – 30 let. Neepitelové maligní nádory štítné žlázy Představují vzácné sarkomy a lymfomy štítné žlázy. Jsou to rychle rostoucí karcinomy postihující především ženy vyššího věku. Lymfomy téměř vždy vznikají u pacientů, kteří mají anamnézu autoimunní tyreoiditidy. Hemangioendoteliomy jsou vzácné, avšak vysoce zhoubné tumory charakteristické extenzivními nekrózami nebo hemoragiemi. Diagnóza nádorů štítné žlázy vychází z klinického obrazu, palpace, sonografického a cytologického vyšetření. Z laboratorních vyšetření je nezbytné stanovit hladiny TSH, FT4, TG, protilátek proti tyreoglobulinu, kalcitonin a CEA, u medulárního karcinomu eventuálně další látky, jako jsou metanefriny či chromogranin A.

9

U medulárních karcinomů je vždy nutný aktivní screening příbuzných, stanovení kalcitoninu bazální hodnoty a po stimulaci pentagastrinem genetické vyšetření (stanovení bodových mutací). Léčba tohoto druhu onemocnění je interdisciplinární. Tým tvoří endokrinolog, chirurg a lékař nukleární medicíny. Léčba diferencovaného tumoru štítné žlázy zahrnuje provedení oboustranné totální tyreoidektomie (TTE) kombinované s následnou léčbou terapeutickou aktivitou radiojódem 131I. Po léčbě radiojódem je nemocným nasazena supresní léčba tyreoidálními hormony (TSH < 0,1 mIU/l). Nezbytná je doživotní dispenzarizace nemocných s pravidelnými klinickými, sonografickými a laboratorními kontrolami, kde se ověřuje přítomnost suprese TSH, hladin TG a protilátek proti TG. Změny parametrů štítné žlázy u netyreodálních onemocnění Celá řada akutních chorobných stavů, stresové situace, chronická závažná kardiovaskulární, nádorová, ale i pschyiatrická a neurologická onemocnění mohou vést k abnorálním hodnotám parametrů štítné žlázy. Nejvíce se to projeví na sérových hladinách TSH, kde je u hospitalizovaných pacientů obecně uznávané referenční rozmezí 0,1 – 10 mU/l. Druhým parametrem, který je výrazně změněn působením endo- a exogenních vlivů, je fT3. Může dosahovat prakticky libovolných hodnot, ty tudíž nemají v podstatě žádnou výpovědní hodnotu. Z prezentovaných údajů vyplývá nesmyslnost populačního screeningu u hospitalizovaných osob. Ten je, bohužel, v České republice hojně prováděn. Proč? U pacientů totiž nelze často vyloučit ani ovlivnit přítomnou polymorbiditu a uplatňování se celé škály nepříznivých vnitřních i vnějších faktorů. Proto by se během hospitalizace měly parametry štítné žlázy vyšetřovat jen při klinickém podezření na to, že oligosymtomatické či manifestní příznaky mají příčinu v organickém onemocnění štítné žlázy. Z výše řečeného se to týká především

10

hypotyreózy. Diagnóza stanovená během pobytu v nemocnici by měla být vždy ověřena vyšetřením, které by mělo být provedeno nejdříve po uplynutí 6 týdnů od doby ukončení hospitalizace. Vliv hormonů léků na parametry funkce štítné žlázy Glukokortikoidy Glukokortikoidy ve vysoké dávce tlumí sekreci TRH a následně vyměšování TSH. Tím navíc dochází ke snížení sekrece T4 a T3. Zároveň však existuje i vzestup hladin rT3, který je vysvětlován stimulací 3 dejodázy kortikoidy. Současně nacházíme také sníženou produkci transportních bílkovin TBG a rovněž TTR. Při chronické dlouhodobé kortikoidní léčbě bývají tyto změny vyjádřeny málo. Při nedostatku glukokortikoidů pozorujeme zvýšenou hladinu TSH. Ta má dvojí mechanizmus. Příčinou je na jedné straně zvýšená sekrece TRH. V tomto případě jsou pak hladiny T3 a T4 většinou normální, nebo pouze lehce zvýšené. Jde ale o méně častou situaci. Obvyklejší je stav, kdy je současně s autoimunitním onemocněním nadledvinek přítomno rovněž autoimunní onemocnění štítné žlázy. Pak nacházíme zvýšené TSH se sníženou T4 a většinou normální T3. Za těchto okolností by měla být při nadledvinkové insuficienci vždy vyšetřována i funkce štítné žlázy.

zofuranu, antiarytmikum III. třídy. Každá molekula obsahuje 2 atomy jódu. 10 % celkového jódu z amidaronu se uvolní do organismu (200mg tableta = 7,4 mg jódu). Existuje několik forem klinických projevů toxického efektu amidaronu na štítnou žlázu. Amiodaronem indukovaná hypotyreóza se laboratorně projevuje typickým poklesem fT4, vzestupem TSH a pozitivitou anti-TPO protilátek. Léčebně je třeba amiodaron vysadit a zahájit substituční terapii. Amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza I. typu je častá u osob s tyreopatií, kdy se vysokým příjmem jódu akcentuje syntéza hormonů v autonomní tkáni. Klinicky i laboratorně se projevuje jako hypertyreóza. Léčba zahrnuje podání tyreostatik a vysazení amiodaronu.

Růstový hormon Potlačuje aktivitu 3 dejodázy.

Amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza II. typu je způsobena přímým cytotoxickým účinkem amiodaronu na folikulární buňky. V klinickém obrazu dominuje obraz klasické hypertyreózy. Je nutné brát zřetel na betablokující účinek amiodaronu – varovné jsou nové arytmie či zhoršení anginy pectoris, výrazné jsou známky zánětu. Léčba zahrnuje vysazení amiodaronu, podávání tyreostatik, u AIT II. typu kortikosteroidů. Při nutnosti pokračování léčby amiodaronem je nutná strumektomie. Výjimečně se rozvine porucha funkce štítné žlázy s hyper- nebo hypotyreózou. Pro prevenci komplikací amidaronem se vždy před zahájením léčby doporučuje vyšetřit TSH, fT4 a všechny protilátky anti-TPO, anti-TG i proti TSH receptorům. Při rodinné anamnéze onemocnění štítné žlázy či patologických testech radíme léčbu amidaronem nezahajovat. Pokud se nevyskytne žádná z výše uvedených kontraindikací, lze léčbu zahájit (při pravidelné kontrole všech výše uvedených parametrů v intervalech 1x za 14 dní).

Amidaron Amidaron je jódový derivát ben-

Interferon Nejčastěji se používá k léčbě he-

Pohlavní hormony Estrogeny zesilují syntézu především TBG, ale rovněž, avšak méně výrazně, syntézu TTR v játrech. Z toho vyplývá zvýšení celkového T4 a méně signifikantně i T3. Přesto však je u 15 – 20 % postmenopauzálních žen pozorována zvýšená hladina TSH a snížená hladina T4. Androgeny naopak syntézu TBG zeslabují a nemění hladinu tyreoidálních hormonů.

patitidy C. Před zahájením terapie je vhodné zjistit sérové hladiny TSH a všech protilátek. Patologické hodnoty jsou kontraindikací terapie. Poruchy funkce štítné žlázy mají obdobný charakter.

Radioterapie Změny funkce štítné žlázy po radioterapii se vyskytovaly dříve u 70 % osob po zevním ozáření okolí štítné žlázy (hlava, krk, horní polovina hrudníku). V současné době, kdy se provádí daleko cílenější radioterapie, se podle našich zkušeností frekvence poruch funkce štítné žlázy vyskytuje jen u 15 – 20 % nemocných. Cytostatika Iatrogenně navozená porucha funkce štítné žlázy při léčbě cytostatiky se vyskytuje cca u 20 – 30 % pacientů. Riziko komplikací výrazně snižuje provedení podrobného vyšetření před zahájením léčby a úpravu eventuálního patologického stavu. Při cytostatické terapii jsou nutné pravidelné kontroly. Obdobně jako u amidaronu je možná jak hypo-, tak hypertyreóza. Častější je však výskyt přechodné nebo trvalé hypotyreózy vyžadující substituční léčbu. Screeningové programy Nejrozšířenějším a plošně vyšetřením je screening kongenitální hypotyreózy (poruchy vývoje štítné žlázy u novorozence nebo ageneze štítné žlázy a abnormality v tvorbě TBG). Tento screening je rozšířený pro svou jednoduchost, relativní ekonomickou nenáročnost a pro eliminaci závažného poškození při zahájení včasné léčby. Za dvě významné rizikové populační skupiny, u nichž by mělo být vyšetření prováděno, jsou gravidní ženy a ženy po menopauze. V ČR i ve světě se však screening poruch funkce štítné žlázy v těhotenství provádí zatím pouze v omezeném množství. Jeho význam je všeobecně znám. Byl ověřován řadou grantových projektů a dokonce byl jednoznačně prokázán multicentrickou studií organizovanou Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. Pro

Dlouhodobé sledovaní parametrů štítné žlázy Jak již bylo řečeno, vyšetřování parametrů štítné žlázy umožnuje monitorovat jak průběh onemocnění, tak i léčbu. Důležité však je, aby sledování bylo cílené a aby při něm nebylo prováděno zbytečně velké množství parametrů. Obecně platí, že si při monitoraci většiny chorobných stavů vystačíme s kontrolou TSH, za některých výjimečných okolností je nutné doplnit fT4 nebo stanovení protilátek. V případě protilátek je potřeba si uvědomit, že u stanovení anti-TPO je důležité znát, zda jsou či nejsou přítomny. Výše hladiny či dynamika změn nekoreluje se závažností, průběhem onemocnění, ani není parametrem efektu léčby. Naproti tomu jsou protilátky proti tyreoidálním receptorům měřítkem jak závažnosti onemocnění, tak dynamiky změn, a jejich normalizace jednoznačně souvisí s efektem léčby. Jediným velice

živě diskutovaným problémem je vazba mezi protilátkami a očními projevy GB strumititidy. I když, jak bylo zmíněno výše, nerozlišují mezi stimulačními a inhibičními. Závěr Cílem tohoto přehledu vycházejícího z vlastních dlouholetých zkušeností autorů s používáním imunoanalytických metod stanovení a za použití nejnovějších citací z literatury jsme vás chtěli přesvědčit, že vyšetření parametrů štítné žlázy je velice důležité a má své perspektivy i do budoucnosti. Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00669806 – KL FN Plzen a projektem OPVK CZ.1.07/2.3.00/20.0040. ^

nezájem gynekologů se ale provádí pouze regionálně, a jeho plošná realizace je tedy zcela v nedohlednu. Velice diskutovanou otázkou je frekvence onemocnění štítné žlázy v populaci. Nepochybným faktem je, že velké množství poruch funkce štítné žlázy, především u žen ve věku nad 50 let, zůstává nediagnostikováno, anebo jsou pacienti celou řadu let léčení podle klinické symptomatologie pro zcela jiné onemocnění. Proto se provádění plošného screeningu u žen uvedené věkové kategorie přímo nabízí. Tato otázka je sice často diskutována na sjezdech i v časopisech, doposud ale není jednoznačně dořešena. V řadě států je doporučováno a prováděno omezené vyšetření poruch funkce štítné žlázy v ohrožených skupinách. Dalšími doporučenými rizikovými kategoriemi osob jsou ty s rodinnou anamnézou onemocnění štítné žlázy, se strumou, ženy s poruchami menstruačního cyklu a sterilitou, lidé s poruchami lipidového a lipoproteinového metabolismu, hypertonici, nemocní s diabetem I. typu a všichni pacienti s autoimunním onemocněním.

Literatura: 1. Kose S., Gozaydin A., Akkoclu G., Ece G. Chronic hepatitis B with type I diabetes mellitus and autoimmune thyroiditis development during interferon alpha therapy. J Infect Dev Ctries. 2012 Apr 13; 6(4):364-8. 2. LaFranchi S. H. Approach to the diagnosis and treatment of neonatal hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Oct; 96(10):2959-67. Review. 3. Spence M. M., Polzin J. K., Weisberger C. L., Martin J. P., Rho J. P., Willick G. H. Evaluation of a pharmacist-managed amiodarone monitoring program. J Manag Care Pharm. 2011 Sep; 17(7):513-22. 4. Knox S. S., Jackson T., Frisbee S. J., Javins B., Ducatman A. M. Perfluorocarbon exposure, gender and thyroid function in the C8 Health Project. J Toxicol Sci. 2011 Aug; 36(4):403-10. 5. Chougule A., Kochar B. Thyroid dysfunction following therapeutic external radiation to head and neck cancer. Asian Pac J Cancer Prev. 2011; 12(2):443-5. 6. Carlé A., Pedersen I. B., Knudsen N., Perrild H., Ovesen L., Rasmussen L. B., Laurberg P. Epidemiology of subtypes of hyperthyroidism in Denmark: a population-based study. Eur J Endocrinol. 2011 May; 164(5):801-9. 7. Li H., Zhang Z. S., Dong Z. N., Ma M. J., Yang W. Z., Han C., Du M. M., Liu Y. X., Yang H., Liu W., Duan L., Cao W. C. Increased thyroid function and elevated thyroid autoantibodies in pediatric patients with moyamoya disease: a case-control study. Stroke. 2011 Apr; 42(4):1138-9. Epub 2011 Feb 24. 8. Karmisholt J., Andersen S,. Laurberg P. Variation in thyroid function in subclinical hypothyroidism: importance of clinical follow-up and therapy. Eur J Endocrinol. 2011 Mar; 164(3):317-23


9. Okosieme O. E., Belludi G., Spittle K., Kadiyala R., Richards J. Adequacy of thyroid hormone replacement in a general population. QJM. 2011 May; 104(5):395-401. 10. Rastogi M. V., LaFranchi S. H. Congenital hypothyroidism. Orphanet J Rare Dis. 2010 Jun 10; 5:17. Review. PubMed PMID:20537182; PubMed Central PMCID:PMC2903524. 11. Omwaru L. L., Arnold A. M., Joshi N., Fried L. P., Cappola A. R. High frequency of and factors associated with thyroid hormone over-replacement and under-replacement in men and women aged 65 and over. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Apr; 94(4):1342-5. Epub 2009 Jan 6. PubMed PMID:19126628. 12. Brignardello E., Corrias A., Isolato G., Palestini N., Cordero di Montezemolo L., Fagioli F., Boccuzzi G. Ultrasound screening for thyroid carcinoma in childhood cancer survivors: a case series. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Dec; 93(12):4840-3. Epub 2008 Sep 23. 13. Wolter P., Stefan C., Decallonne B., Dumez H., Bex M., Carmeliet P., Schöffski P. The clinical implications of sunitinib-induced hypothyroidism: a prospective evaluation. Br J Cancer. 2008 Aug 5; 99(3):448-54. 14. Karmisholt J., Andersen S., Laurberg P. Interval between tests and thyroxine estimation method influence outcome of monitoring of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2008 May; 93(5):1634-40. Epub 2008 Feb 26. 15. Zimmermann M. B., de Benoist B., Corigliano S., Jooste P. L., Molinari L., Moosa K., Pretell E. A., Al-Dallal Z. S., Wei Y., Zu-Pei C., Torresani T. Assessment of iodine status using dried blood spot thyroglobulin: development of reference material and establishment of an international reference range in iodine-sufficient children. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Dec; 91(12):4881-7.

16. Emmett E. A., Zhang H., Shofer F. S., Freeman D., Rodway N. V., Desai C., Shaw L. M. Community exposure to perfluorooctanoate: relationships between serum levels and certain health parameters. J Occup Environ Med. 2006 Aug; 48(8):771-9. 17. Reid J. R., Wheeler S. F. Hyperthyroidism: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2005 Aug 15; 72(4):623-30. Review. 18. Luton D., Le Gac I., Vuillard E., Castanet M., Guibourdenche J., Noel M., Toubert M. E., Léger J., Boissinot C., Schlageter M. H., Garel C., Tébeka B., Oury J. F., Czernichow P., Polak M. Management of Graves› disease during pregnancy: the key role of fetal thyroid gland monitoring. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Nov; 90(11):6093-8. 19. Stagi S., Giani T., Simonini G., Falcini F. Thyroid function, autoimmune thyroiditis and coeliac disease in juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology (Oxford). 2005 Apr; 44(4):517-20. 20. Grammatopoulos D., Elliott Y., Smith S. C., Brown I., Grieve R. J., Hillhouse E. W., Levine M. A., Ringel M. D. Measurement of thyroglobulin mRNA in peripheral blood as an adjunctive test for monitoring thyroid cancer. Mol Pathol. 2003 Jun; 56(3):162-6. 21. Harris B., Oretti R., Lazarus J., Parkes A., John R., Richards C., Newcombe R., Hall R. Randomised trial of thyroxine to prevent postnatal depression in thyroid-antibody-positive women. Br J Psychiatry. 2002 Apr; 180:327-30. PubMed PMID:11925355. 22. Nikfar S., Koren G. Managing hypothyroidism during pregnancy. Can Fam Physician. 2001 Aug; 47:1555-6. Review.

PROF. MUDR. ONDŘEJ TOPOLČAN, CSC. IMUNOANALYTICKÁ LABORATOŘ, ODDĚLENÍ NUKLEÁRNÍ MEDICÍNY, FN PLZEŇ DR. E. BENEŠE 13, 305 99 PLZEŇ e-mail: [email protected] MUDR. ŠÁRKA SVOBODOVÁ, PH.D. III. INTERNÍ KLNIKA, VŠEOBECNÁ FAKULTNÍ NEMOCNICE V PRAZE U NEMOCNICE 2, 128 00 PRAHA 2 e-mail: [email protected] PHARMDR. RADEK KUČERA, PH.D. IMUNOANALYTICKÁ LABORATOŘ, ODDĚLENÍ NUKLEÁRNÍ MEDICÍNY, FN PLZEŇ DR. E. BENEŠE 13, 305 99 PLZEŇ BECKMAN COULTER ČESKÁ REPUBLIKA S.R.O. MURMANSKÁ 1475/4, 100 05 PRAHA 10 e-mail: [email protected]

11

DxI 800 – ověřené unikátní řešení společnosti Beckman Coulter pro každou laboratoř

C

hcete mít změřen základní panel thyroidní diagnostiky (TSH, FT4 a aTPO) současně a zachovat si přitom dostatečnou kapacitu pro statimové testy? Tuto možnost nabízí pouze analyzátor DxI 800. Unicel® DxI 800 je tzv. „random access“ analyzátor s maximálním výkonem 400 testů/hodinu pro jednokrokové metody, resp. 200 testů/hodinu pro metody dvoukrokové. Běžný provozní výkon závisí na skladbě v laboratoři užívaných metod, nicméně standardně dosahuje 300 testů/hodinu. Tohoto výkonu docílí přístroj pomocí 4 nezávislých současně pracujících reagenčních pipetorů. Analyzátor navíc v prvním kroku zpracování vzorku (primární zkumavky) vytváří vnitřní alikvot a primární zkumavku neprodleně uvolňuje ze systému k dalšímu zpracování v laboratoři. Alikvot je skladován v chlazeném zásobníku po dobu potřebnou k provedení všech požadovaných testů, případně i testů reflexních. Více informací naleznete na www.PowerLink.cz.

TEREZA TIETZE e-mail: [email protected]

Poruchy štítné žlázy v těhotenství

H

ormony štítné žlázy hrají významnou roli při vzniku, udržení a v průběhu těhotenství. Jsou důležité pro rozvíjení se plodu, průběh porodu a zdravý vývoj novorozence a dítěte. Je všeobecně známým faktem, že hypotyreóza je častou příčinou sterility. Méně se již ví, že u snížené plodnosti a především u neúspěšné in vitro fertilizace je přítomnost protilátek proti tyroidální peroxidáze nepříznivým faktorem. V literatuře se uvádí, že při pozitivitě těchto protilátek je in vitro fertilizace neúspěšná až v 70 %. Těhotenství je fyziologický stav, jenž klade zvýšené nároky na organizmus matky po mnoha stránkách. Předpokladem bezproblémového

12

průběhu je zdravá štítná žláza a dostatečný přísun jódu. Při graviditě dochází k následujícím změnám, které ovlivňují hladinu hormonů štítné žlázy v krvi matky: 1. Zvyšuje se bazální metabolizmus matky (v průměru o 15 – 20 %). 2. Funkce štítné žlázy je regulována kromě hypofýzy i placentou. 3. Dochází k transplacentálnímu přenosu hormonů štítné žlázy. 4. Placenta může svým systémem dejodáz měnit poměr tyroxinu, trijodotyroninu a reverzního trijodotyroninu. 5. Vlivem estrogenů stoupá syntéza TBG. 6. Zvyšuje se glomerulární filtrace, mohou stoupat ztráty jódu močí (jodurie). 7. Dochází ke změnám imunitního systému. Zvýšení bazálního metabolizmu s sebou lo-

gicky nese nutnost zvýšené potřeby hormonů štítné žlázy jak pro zajištění metabolických nároků matky, tak i samozřejmě plodu. Za normálních okolností existuje zpětná vazba štítná žláza-hypofýza-hypotalamus, v těhotenství však do této regulace vstupuje placenta (hCG (human-chorionic-fonadotropin) a HPL (human placental lactogen)) a placentální sterodní hormony, které regulují tyreoidální funkci nezávisle na zmíněné hypotalamicko–hypofyzární ose. U těhotných proto dochází k porušení logaritmické závislosti mezi TSH a tyroxinem, jež se vyskytuje u negravidních zdravých žen. Příčinou je především přítomnost placentárních hormonů. Ty působí simulačně na štítnou žlázu. Důsledkem tohoto zásahu jsou snížené hodnoty TSH v 1. trimestru a přechodně se vyskytující snížené hladiny tyroxi-

nu a trijodtyrinu. Placenta v důsledku zvýšené produkce estrogenů stimuluje zesílení jaterní syntézy celé řady bílkovin. Mimo jiné dochází také k vybuzení sekrece hlavní transportní bílkoviny hormonů štítné žlázy – TBG (thyroid binding globulinu). Hladina TBG je zvýšena dvoj- až trojnásobně oproti hodnotám u netěhotných žen. Začíná stoupat mezi 6. – 10. týdnem gravidity, vrcholu dosahuje v její polovině a je zvýšená až do jejího konce. Je provázena vzestupem koncentrace celkového tyroxinu (TT4) a trijodotyroninu (TT3) a přechodně rovněž snížením koncentrace volného tyroxinu (fT4) a trijodotyroninu (fT3). Spolu s tímto poklesem probíhá zpětnovazebná stimulace osy hypofýza-štítná žláza. U zdravých těhotných žen s dostatečným příjmem jódu je úbytek volných hormonů hraniční (pokles o 10 – 15 %). Tento pokles je ale mnohem více vyjádřený u žen s nedostatečným příjmem jódu. Gravidita ovlivňuje imunitní systém matky, protože lidský fétus exprimuje velké množství otcovských histokompatibilních antigenů. Proto je zvýšena prevalence spontánních potratů u těhotných s narušenou imunitní adaptací. Současně dochází k downregulaci cytotoxické/cytolytické větve buněčné imunity několika mechanizmy. Adaptace imunitního systému probíhá jak na lokální (feto-maternální), tak na systémové úrovni vlivem progesteronu, estrogenů a hCG. Adaptační mechanizmy vedou k přesměrování mateřské imunity od buňkami zprostředkované TH1 imunity k humorálně zprostředkované imunosupresi TH2. Autoimunitní postižení štítné žlázy může mít vliv na úspěšnost početí, průběh samotného těhotenství a na poporodní období. Na druhé straně však mnohdy dochází i k pozitivnímu ovlivnění autoimunitních onemocnění štítné žlázy. Stagnaro-Green prokázal na souboru 552 gravidních žen, že přítomnost protilátek proti tyreoidální peroxidáze nebo proti tyreoglobulinu v 1. trimestru těhotenství je rizikovým faktorem spontánních potratů (17 % oproti 8,4 % u kontrol). Tyto výsledky potvrdil Glinoer, který nalezl vyšší frekvenci spontánních potratů u 45 eutyreoidních žen s protilátkami proti štítné žláze ve srovnání s 603 kontrolami (13,3 % oproti 3,3 %). Poté ještě několik dalších studií (Iijima, Lejeune, Singh) podalo souhlasné poznatky o tom, že přítomnost protilátek proti štítné žláze, zejména proti tyreoidální peroxidáze, je spojena se spontánními potraty. V prvních měsících po porodu stoupá u většiny žen produkce autoprotilátek a dochází k exacerbaci autoimunitních onemocnění, včetně autoimunitních tyreoiditid (Davies). Podle většiny studií hladiny IgG a autoprotilátek stoupají v 6. měsíci po porodu nad úroveň před otěhotněním jako projev nespecifické imunitní stimulace.

Tabulka č. 1: Vývoj štítné žlázy plodu Týden těhotenství

Vývoj štítné žlázy plodu

Pokrytí potřeby hormony štítné žlázy matky v %

6.

T4 v coelomové tekutině (mateřského původu)

100

10. – 18.

Lze identifikovat folikulární buňky

100

11. – 15.

Přítomnost TGL a T4 (fetálního původu)

90

26.

Fetální žláza je plně funkční

20 – 30

Při porodu

Fetální žláza je plně funkční

20 – 30

TGL= tyreoglobulin, T4 = tyroxin Sekrece hormonů štítné žlázy u plodu V minulosti se předpokládalo, že placenta je pro jodotyroniny zcela nepropustná. Nyní je ale známo, že v průběhu celého těhotenství přechází určité množství tyroxinu a trijodotyroninu od matky k plodu. To vysvětluje fakt, že děti s agenezí štítné žlázy mají při narození měřitelné tyreoidální hormony v amniové tekutině a v pupečníkové krvi. Rovněž jód placentou přechází a je v ní aktivně koncentrován. Důležitým faktem je, že placenta propouští také imunoglobuliny. Tyreotropin placentou neprochází a nebyla ani prokázána žádná korelace mezi TSH u matky a u plodu. Vývoj štítné žlázy plodu začíná až v závěru

soustavy a s tím úzce související vývoj psychosomatiky. Z výše uvedené tabulky č. 1 jednoznačně vyplývá, že jsou hormony štítné žlázy mateřského původu obecně nezbytné pro růst a vývoj plodu. Jsou pro něj dostupné od počátku embryonálního vývoje, ale rovněž po zahájení vlastní hormonální produkce štítnou žlázou plodu. Přenos mateřských hormonů, které se podílejí na udržení dostatečného zásobení fetálních tkání, přetrvává také v pozdějším období těhotenství. Jejich nedostatek v době časného fetálního vývoje vede k poškození mozku, neboť jsou hormony štítné žlázy důle-

Tabulka č. 2: Vývoj mozku plodu Proces

Vliv T hormonů

Kdy

Primární neurony

???

3. – 4. týden

Vývoj proencefalu

???

2. – 3. měsíc

Proliferace neuronů

+++

3. – 4. měsíc

Migrace neuronů

+++

3. – 5. měsíc

Funkční organizace neuronů

+++

5. měsíc – roky postnatálně

Myelinizace

+++

porod – roky postnatálně

Inteligence, schopnost učení

+++

celý život

Rovert JF 1999, Congenital hypothyroidism: long-term outcome, Thyroid 9:741-748. 1. trimestru. Fetální folikuly a syntéza tyroxinu se dají prokázat už v 10. – 12. týdnu těhotenství. Ve stejné době se vyvíjí i regulační osa hypotalamus–hypofýza. Sekrece fetálního tyroxinu se dá spolehlivě prokázat až od 18. – 20. týdne gravidity. Koncentrace fetálního TBG a tyroxinu postupně stoupá asi do 35. – 37. týdne těhotenství. Většina autorů však prokazuje, že fetální sekrece pokrývá asi dvě třetiny potřeby hormonů štítné žlázy. Jedna třetina potřeby je i po 37. týdnu a až do porodu mateřského původu. Hormony štítné žlázy jsou důležité ve fetálním vývoji, ale také u novorozence a dítěte. Jsou nezbytné především pro vývoj nervové


žité především pro vývoj nervové soustavy, jak ukazuje níže tabulka č. 2. Onemocnění štítné žlázy představují značná rizika pro matku i pro plod a dokonce také pro vývoj novorozence a v dětském věku. Rizika hypotyreózy pro matku:  snížená schopnost otěhotnět  zvýšené riziko spontánního potratu a předčasného porodu  anémie  preeklampsie  abrupce placenty  poporodní krvácení  srdeční selhání  tyreotoxická krize matky

13

Rizika hypotyreózy matky pro plod:  zvýšené riziko kongenitálních anomálií  nízká porodní hmotnost  zhoršená poporodní adaptace  zvýšená perinatální mortalita U hypotyreózy i hypertyreózy, kde je diagnóza stanovena správně a včas a je ihned zahájena adekvátní léčba, je prognóza pro matku a zároveň plod výborná. Proto, jestliže nebude zaveden screening v těhotenství, je nutné při každém klinickém podezření bezodkladně provést potřebná kompletní laboratorní vyšetření. Primární hypotyreóza a hypotyreoxinémie v graviditě Nejčastější příčinou hypotyreózy u žen ve fertilním věku je chronická autoimunitní tyreoiditida, pokud není následkem například předchozí léčby hypertyreózy chirurgicky, nebo radiojódem. V časném stádiu těhotenství má až 1 – 2,5 % zdánlivě zdravých žen zvýšenou hladinu TSH (Glinoer, Klein). Hypotyreóza je spojena se sníženou schopností otěhotnět. Hypotyreózní ženy mají zvýšené riziko spontánního potratu, předčasného porodu, anémie, preeklampsie, abrupce placenty, poporodního krvácení. Plod je ohrožen zvýšeným rizikem kongenitálních anomálií, zhoršenou poporodní adaptací a existuje zde i zvýšené riziko perinatální mortality. Adekvátní substituční léčba tyroidálními hormony tyto abnormality téměř potlačuje. Změny autoimunitní aktivity a tyreoidální funkce u autoimunitní tyreoiditity Rovněž zde dochází k poklesu autoimunitní aktivity, ale současně s tím také ke snížení produkce tyreoidálních hormonů. Pokud u ženy s autoimunitní tyreoiditidou podáváme již před těhotenstvím substituční léčbu tyroxinem, je důležité tuto dávku zvyšovat výrazněji než při hypotyreóze jiného původu, kde se obvykle doporučuje zvýšení o 1/4 – 1/3 původní dávky. Za dostatečné zvýšení substituční dávky u autoimunitní tyreoiditidy se považuje navýšení o 1/2 původní dávky. Konkrétní hodnoty substituční dávky jsou vysoce individuální, je proto potřeba sledovat hodnoty fT4 a TSH v kratších časových intervalech. Gravidita obvykle vede k poklesu funkce při autoimunitní tyreoiditidě i tam, kde byla původně normální. Je tedy nutné saturaci sledovat a včas nasadit tyroxin. Kromě toho existují názory, že podávání malých dávek tyroxinu přispívá k poklesu protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPO), což snižuje riziko vzniku poporodní tyreoiditidy. Popis významu změn protilátek v těhotenství naleznete v tabulce č. 6 v následujícím článku. Nezbytné je oka-

14

mžité zahájení substituce již u subklinické hypotyreózy (vyšší TSH při normálních hodnotách fT4). V roce 1991 Man a poté v roce 1999 Pop prokázali, že je nízká koncentrace hormonů štítné žlázy v časném stádiu těhotenství spojena se signifikantním poklesem IQ dětí testovaných v 7 letech, nebo v 10 měsících. Zájem o možné dlouhodobé psychoneurologické následky pro dítě způsobené nedostatečným přechodem mateřských hormonů štítné žlázy přes placentu v první polovině těhotenství obnovil článek Haddowa a spol. v NEJM z roku 1999. Haddow vyšetřil děti 62 žen, které měly v 15. – 17. týdnu gravidity zvýšené TSH společně s hypotyroxinémií 7 – 9 let před studií. Děti narozené hypotyreózním matkám měly IQ o 4 body nižší než děti zdravých matek (103 oproti 107 p < 0,06). IQ dětí matek s nediagnostikovanou, a tedy neléčenou hypotyreózou, bylo o 7 bodů nižší než IQ dětí matek pro hypotyreózu léčených. IQ dětí matek léčených levotyroxinem pro hypotyreózu bylo podobné jako IQ dětí kontrolní skupiny (111 oproti 107). IQ 85 a nižší mělo 19 % dětí matek s hypotyroxinemií, zatímco z kontrolní skupiny mělo IQ nižší než 85 pouze 5 % dětí. V roce 2003 Pop et al. prokázali, že děti narozené ženám s hypotyreoxinémií, tedy s hladinou fT4 pod desátým percentilem ve 12. týdnu těhotenství (hypotyroxinémie je definována jako snížení hladiny fT4 nezávislé na vzestupu TSH nebo na přítomnosti protilátek proti tyreoidální peroxidáze), měly signifikantně snížený psychomotorický vývoj ve srovnání s dětmi, jejichž matky měly vyšší hladiny fT4. Děti hypotyroxinemických matek, u nichž hladina fT4 stoupla ve 24. – 32. týdnu gravidity, měly vývojové skóre podobné jako děti kontrolních matek. U dětí kontrolní skupiny se s poklesem fT4 ve 24. – 32. týdnu těhotenství vývojové skóre nezměnilo. Z této studie vyplývá, že screening fT4 ve 12. týdnu gravidity může odhalit skupinu hypotyroxinemických žen, jejichž děti budou mít prospěch ze zvýšení hladiny mateřského fT4. Zatím zůstává nejasné, zda tyto ženy budou mít větší prospěch z léčby jodidem, nebo ze substituční léčby levotyroxinem (Pop 2003). Tyreotoxikóza Nejčastěji se v těhotenství vyskytuje tyreotoxikóza Graves-Basedowova typu (GB typu). Zbylé příčiny tyreotoxikózy jsou stejné jako v ostatní populaci, ale jsou v období gravidity extrémně vzácné. Její diagnózu stanovujeme především z anamnestických údajů a fyzikálního nálezu. Rozpoznání hypertyreózy u těhotných žen je ovšem těžší pro podobnost příznaků tyreotoxikózy a normálního těhotenství (únava, palpitace, intolerance tepla). Užitečným příznakem je ztráta váhy nebo nedostatečné přibývání na váze přes dobrou

chuť k jídlu. Diagnostiku provádíme především z imunoanalytického vyšetření. Nacházíme supresi TSH, elevaci fT4 anebo i zvýšení fT3. V 1. trimestru v době vrcholné produkce hCG může být TSH přechodně suprimováno u 10 – 20 % eutyroidních žen. V těhotenství se mohou nastat tři možné klinické situace: 1. ženy s tyreotoxikózou diagnostikovanou před otěhotněním, léčené tyreostatiky 2. ženy v remisi, nebo považované za vyléčené po předchozí léčbě tyreotoxikózy 3. ženy, u kterých nemoc nebyla diagnostikována před otěhotněním, avšak mají zvýšené protilátky proti TSH receptoru Pokud je tyreotoxikóza zjištěna až v době gravidity, nasazení tyreostatik vede obvykle k rychlému zklidnění procesu při poklesu protilátek stimulujících TSH receptory (TRAK). Přetrvávající vysoká hodnota TRAK signalizuje riziko novorozenecké tyreotoxikózy. V souvislosti s léčbou tyreostatiky je nutno se zmínit o otázce jejich teratogenního vlivu. Ve skutečnosti nebyl při použití běžných dávek propylthiouracylu teratogenní vliv prokázán. Tyreostatika imidazolového typu (např. Thyrozol) mohou vést k poruchám kštice. V důsledku toho se doporučuje v těhotenství (přinejmenším v 1. trimestru) podávat Propycil. Jinak se ovšem dlouhodobá léčba Propycilem považuje za riskantní vzhledem k jeho hepatotoxicitě. Po porodu obvykle aktivita tyreotoxikozy stoupá, takže je nutné dávku tyreostatik zvýšit. Proto někteří autoři doporučují provést na přechodu 2. a 3. trimestru gravidity totální tyreoidektomii. Zákrok neovlivňuje nepříznivě průběh gravidity, vyžaduje však pečlivé sledování hladiny volného tyroxinu a okamžité nasazení substituční léčby tak, aby hladina fT4 neklesla pod normální hodnoty. U nemocných s anamnézou tyreotoxikózy GB typu je třeba pamatovat na to, že protilátky proti TSH receptoru mohou zůstat zvýšené také po předchozí tyreoidektomii, či ablaci štítné žlázy radiojódem, nebo po léčbě tyreostatiky i několik let před otěhotněním. Proto musíme u těchto žen stanovit protilátky proti TSH receptoru hned v počátku gravidity. Na sympóziu ETA v roce 1997 bylo doporučeno, že je v případě pozitivity protilátek proti TSH receptoru na začátku těhotenství vhodné provést druhé stanovení v 6. měsíci. Teprve pokud ve 2. trimestru protilátky podstatně neklesnou, je možné pomýšlet na možnost fetální hypertyreózy. GB toxikózu je velice důležité diagnostikovat a léčit v období gravidity včas, protože pokud není léčebný proces zahájen, může to vést k závažným komplikacím, jak již bylo výše zmíněno – k preeklampsii, potratu, předčasnému porodu, abrupci placenty, kongenitálním malformacím a k nízké porodní váze plodu. Možné

Hypotyroxinemie Hypotyroxinemie je definována jako snížená hladina fT4 při normální hladině TSH. Nejčastěji vzniká v důsledku nedostatečné saturace jódu v těhotenství. Obdobně jako hypotyreóza je rizikovým faktorem pro opoždění psychomotorického vývoje dítěte. Vývoj dětí u matek s hypotyroxinemií, u nichž následně fT4 během těhotenství stoupne, se nezdá být opožděný v časném stádiu gravidity. Hodnocení výsledků jodurie u dospělých < 50 mg/l

těžký jódový deficit

50 – 100 mg/l

relativní nedostatek jódu

100 – 150 mg/l

pravděpodobný dostatek jódu

150 – 200 mg/l

spolehlivý dostatek jódu

150 – 230 mg/l

cílové hodnoty pro těhotné ženy

200 – 350 mg/l

“šedá zóna”

> 350 mg/l

nadbytek jódu

Přechodná těhotenská tyreotoxikóza Přechodná těhotenská tyreotoxikóza je způsobená přímou stimulací štítné žlázy vlivem hCG. Jedná se o dočasnou formu tyreotoxikózy, která vzniká v první polovině gravidity, nemá autoimunitní etiologii a není spojena se zhoršenou prognózou pro matku ani pro plod. Přechodnou těhotenskou toxikózu je třeba odlišit od tyreotoxikózy GB typu, protože je různý její průběh, následky pro plod, léčba a sledování. Tyreotoxikóza GB typu je autoimunitního původu. V séru nacházíme protilátky proti TSH receptoru (TRAK). Vyskytuje se přibližně v 1 případě na 1 000 – 2 000 těhotenství. Je spojena se závažnými komplikacemi, jako je nízká porodní váha plodu, nezralost a eklampsie. Riziko těchto komplikací se zdá být přímo úměrné závažnosti tyreotoxikózy. V 1. trimestru v době vrcholné produkce hCG může být TSH přechodně suprimováno u 10 – 20 % eutyroidních žen.

obvykle od 2 – 4 týdnů je v laboratorním nálezu charakterizována sníženou hladinou TSH, zvýšenou hladinou fT4, eventuálně také zvýšenou hladinou fT3. V tomto stádiu není vhodné podávání tyreostatik. Pro druhou hypofunkční fázi je charakteristický vzestup hodnot TSH do patologické oblasti, pokles fT4 a fT3. V uvedeném stádiu onemocnění je naopak substituce tyreoidálními hormony nezbytná. V dalším průběhu dochází buď k úplné normalizaci, nebo přechodu do trvalé hypotyreózy. Vzácně může nastat přechod do Graves-Basedovovy tyreoitidy. Podle Lazaruse se poporodní tyreoiditida nevyskytla u žen bez zvýšených protilátek proti štítné žláze v průběhu těhotenství. Ženy s pozitivními protilátkami měly poporodní thyreoitidu v 50 %, z toho 19 % z nich prodělalo pouze hypertyreózní a 49 % jen hypotyreózní fázi a 31 % pak hypertyreózní fázi následovanou fází hypotyreózy. Poporodní tyroiditida přešla v trvalou hypotyreózu u 25 – 30 % případů.

lékařství 2006, 52:881-890. 4. Haddow J. E., Palomaki G. E., Allan W. C., William J. R., Knight G. J., Gagnon J., O´Heir C. E., Mitchell M. L., Hermos R. J., Waisbren S. E., Faix J. D., Klein R. Z. Maternal Thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999, 341:549-55. 5. Lazarus J. H., Premawardhana L. D. Screening for thyroid disease in pregnancy. J Clin Pathol 2005, 58:449-450. 6. Límanová Z. Onemocnění štítné žlázy v graviditě. V Límanová Z. (ed) Štítná žláza, Galen, Praha 2006. 7. Pop V., Brouwers E. P., Vader H. L., Vulsma T., vanBaar A. L., Vijlder J. J. Maternal Hypothyroxenmeia during early pregnancy and subsequent child development: a 3-year follow-up study (2003). Clinical Endocrinology 59, 282-288. 8. Rovert J. F. Congenital hypothyroidism: long-term outcome. Thyroid 1999, 9:741-748. 9. Zamrazil V. Štítná žláza a těhotenství. Interní medicína 2010, 12:191-195.

Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00669806 – FN Plzeň a projektem OP VK CZ.1.07/2.3.00/20.0040.

PROF. MUDR. ONDŘEJ TOPOLČAN, CSC.

Literatura:

DR. E. BENEŠE 13, 305 99 PLZEŇ

1. Abalovich M. et al. Clinical practice guideline management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum and Endocinne Society clinical practice guideline. J. Clin Endocrinol Metab 2007, 91, S2:1-47.

e-mail: [email protected]

^

je rovněž srdeční selhání anebo tyreotoxická krize matky. Tam, kde je diagnóza stanovena správně a dostatečně brzy a léčba je zahájena ihned, je prognóza pro matku i plod výborná.

2. Arufe María del Carmen, Francisco Escobar del Rey, Pere Berbel, Gabriella Morreale de Escobar. Early maternal Hypothyroxinemia alters histogenesis and cerebral cortex cytoarchitecture of the progeny. J Clin Invest. 2003 April 1; 111 (7): 1073–1082. 3. Bílek R., Čeřovská J. Jod a tyreoidální hormony. Vnitřní

IMUNOANALYTICKÁ LABORATOŘ, ODDĚLENÍ NUKLEÁRNÍ MEDICÍNY, FN PLZEŇ

MUDR. ŠÁRKA SVOBODOVÁ, PH.D. III. INTERNÍ KLNIKA, VŠEOBECNÁ FAKULTNÍ NEMOCNICE V PRAZE U NEMOCNICE 2, 128 00 PRAHA 2 e-mail: [email protected]

Poporodní autoimunitní tyreoiditis Poporodní tyreoiditida je syndrom přechodné nebo trvalé poruchy funkce štítné žlázy. Ten se objeví v prvním roce po porodu a je způsoben autoimunitou buněčného typu. Prevalence poporodní tyreoiditidy se liší od 1,1 – 21,1 %. Poporodní tyreoiditida je spojena s přítomností protilátek proti tyreoidální peroxidáze a určitými MHC geny (Muller). Charakteristickým znakem je nepřítomnost laboratorních známek zánětu. Má typický dvojfázový průběh. První hyperfunkční fáze trvající


15

Studie poruch funkce štítné žlázy v těhotenství v Západočeském kraji

Kromě této studie bylo na zakázku pro VZP vyšetřeno v letech 2006 – 2007 celkem 450 těhotných žen. V současné době provádíme na základě požadavků gynekologů asi 200 vyšetření ročně. Závěry ze studie: Prevalence poruch štítné žlázy v Západočeském kraji v průběhu gravidity je následující: � Zvýšené TSH nalezeno v 1,5 % případů. � Normální TSH spolu se sníženou hladinou fT4 zjištěno v 1,4 % případů. � Zvýšená hladina antiTPO se vyskytla celkem v 9,4 % případů. � Jodurie nižší než 100 µg/l v 1. trimestru těhotenství byla prokázána u 40,4 % žen. Z toho vyplývá, že nedostatečný příjem jódu stále představuje problém v populaci těhotných Západočeského kraje a je zapotřebí pokračovat v ověřování stavu zásobení jódem u skupiny gravidních, eventuálně i kojících žen. � Poporodní tyreoiditida se vyvinula u 18 klientek, což představuje 58 % z celkového

počtu žen, jimž byly v průběhu těhotenství prokázány pozitivní protilátky proti tyroidání peroxidáze. � Z toho u 10 žen (55,6 %) se jednalo o hypotyreózu bez úvodní hypertyreoidní fáze, která se ve většině případů (v 8 z 10) změnila v hypotyreózu trvalou. � U zbylých 8 žen (44,4 %) se naopak jednalo o hypertyreózu. Ta byla ve 3 případech přechodná (zcela se normalizovala bez přechodu do další fáze), ve 3 případech přešla do druhé hypotyreózní fáze, z toho se následně vyvinula ve 2 případech trvalá hypotyreóza, a ve zbylých 2 případech byla prokázána hypertyreóza GB typu. � Trvalá porucha funkce štítné žlázy tedy nakonec zůstala u 12, tj. 54 % původně eutyreoidních žen s pozitivitou antiTPO protilátek. Z toho u 10 % zůstala trvalá hypotyreóza, u 2 tyreotoxikóza GB typu.

endokrinologickém pracovišti a následné léčbě dle výsledků. � U klientek s patologickým nálezem antiTPO a normálními hodnotami TSH, fT4 se doporučuje dále sledovat 1x za 2 měsíce v průběhu prvních dvou trimestrů těhotenství hladiny TSH, fT4 pro nebezpečí vývoje hypotyreózy či hypotyroxinemie. � Po porodu u těchto žen radíme zkontrolovat hladinu TSH, fT4, eventuálně doplnit fT3 ve 3. a 6. měsíci po porodu k vyloučení poporodní poruchy funkce štítné žlázy, navíc s možnou trvalou poruchou funkce. � Tato doporučení by měla vést k vyloučení nedostatku jódu v populaci těhotných žen, ke včasnému záchytu poruch funkce štítné žlázy a jejich kvalifikované léčbě. Tím dojde ke zlepšení zdravotního stavu matek a jejich dětí, včetně následujícího zlepšení psychomotorického vývoje dětí.

Návrh screeningu nemocí štítné žlázy v těhotenství na základě zkušeností s prováděným vyšetřením v Západočeském kraji: � V 1. trimestru se při první návštěvě gynekologa doporučuje u těhotných žen vyšetřit palpačně štítnou žlázu a laboratorně stanovit hladiny TSH, fT4, anti-TPO. � V případě normálních výsledků zůstává pacientka v péči gynekologa, který doporučí jodovou suplementaci v dávce 150 – 200 µg jódu na den (optimální by bylo stanovit jodurii v 1. trimestru těhotenství a podle zjištěné hladiny doporučit vhodnou dávkou jodové suplementace). � Ženy s patologickými výsledky TSH, fT4 se doporučují k vyšetření na specializovaném

Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00669806 – FN Plzeň a projektem OP VK CZ.1.07/2.3.00/20.0040.

Tabulka č. 1: Přehled použitých imunoanalytických metod

16

Parametr

Normální hodnoty

Jednotky

Metoda

Výrobce

TSH

0,3 – 2,5 (4,5)

mIU/l

IRMA

Immunotech

fT4

9 – 21

pmol/l

RIA

Immunotech

anti-TPO

15 (60)

U/l

RIA

Immunotech

^

V letech 2001–2005 jsme v úzké spolupráci s gynekology vyšetřili soubor 650 gravidních žen ve věku od 19 do 49 let. Bylo použito sér rutinně odebíraných ke screeningu vrozených vývojových vad v 15. – 21. týdnu těhotenství. Normy aplikované pro tuto studii jsou v souladu s prací Lazarurise. Výsledky jsou sumarizovány v následujících tabulkách a v závěrečném hodnocení studie.

PROF. MUDR. ONDŘEJ TOPOLČAN, CSC. ODDĚLENÍ IMUNOCHEMICKÉ DIAGNOSTIKY, FN PLZEŇ DR. E. BENEŠE 13, 305 99 PLZEŇ e-mail: [email protected] PRIM. MUDR. RICHARD PIKNER, PH.D. – PŘEDNOSTA ODDĚLENÍ ODDĚLENÍ KLINICKÉ BIOCHEMIE, KLATOVSKÁ NEMOCNICE A.S. PLZEŇSKÁ 569, 339 38 KLATOVY MUDR. ŠÁRKA SVOBODOVÁ, PH.D. III. INTERNÍ KLNIKA, VŠEOBECNÁ FAKULTNÍ NEMOCNICE V PRAZE U NEMOCNICE 2, 128 00 PRAHA 2 MUDR. DANA HAUEROVÁ, PH.D. ENDOKRINOLOGICKÁ AMBULANCE SKRÉTOVA 1210/47, 301 00 PLZEŇ

Tabulka č. 2: Charakteristika souboru vyšetřovaných

Tabulka č. 3: Statistická významnost korelací hodnot hCG, TSH, fT4, antiTPO v průběhu těhotenství u souboru 650 těhotných

N

Průměr

SD

Medián

Minimum

Maximum

650

25,3

17,69

21

1

159

650

1,76

1,13

1,6

0,09

50,00

hCG (kIU/l)

650

13,69

2,34

13,4

1,0

23,8

anti-TPO (U/l)

650

79,0

331,61

11

0

3000

anti-TPO (U/l)

Týden těhotenství

650

17,5

1,60

17

12

32

Týden gravidity

hCG (kIU/l) TSH (mIU/l) fT4 (pmol/l)

hCG

TSH

fT4

antiTPO

NS

NS

NS

NS

p < 0,001

p < 0,001

p < 0,0001

p < 0,001

p < 0,002

NS

Obrázek č. 1: Výskyt poporodních tyreopatiíí

Tabulka č. 4: Patologické nálezy u 650 těhotných žen Celkový počet

%

TSH < 0,3 mIU/l

15

2,3

TSH > 4,5 mIU/l

10

1,5

anti-TPO > 60 U/l

60

9,4

fT4 >23,5 pmol/l

0

0

Z celkového počtu zjištěných tyreopatií se podařilo systematicky sledovat během těhotenství a po porodu pouze 44 nemocných. Tabulka č. 5: Základní charakteristiky souboru těhotných s tyreopatiemi

TSH (mIU/l) fT4 (pmol/l) anti-TPO (U/l) Objem ŠŽ (ml)

N

Průměr

SD

Medián

Minimum

Maximum

44

3,432

7,3428

2,17

0,09

50,00

44

13,38

2,968

13,2

5,2

23,8

44

746,4

808,89

438

9,0

3000

44

8,12

2,716

8,0

3,2

16,9

Tabulka č. 6: Základní charakteristika souboru těhotných s pozitivitou protilátek proti TPO po porodu (3. – 12. měsíc) N

Průměr

SD

Medián

Minimum

Maximum

TSH (mIU/l)

36

8,812

14,4974

2,95

0,01

50,00

fT4 (pmol/l)

36

17,72

10,799

15,0

2,3

66,9

anti-TPO (U/l)

36

2132,0

999,51

2577

40

3000

Tabulka č. 7: Funkce štítné žlázy u sledovaného souboru žen ve 2. trimestru a v poporodním období Měsíc po porodu Funkce štítné žlázy

II. trimestr 3. – 8.

9. – 12.

Tabulka č. 8: Jodurie u těhotných žen v 1. trimestru gravidity Funkce štítné žlázy

N

%

N

%

N

%

N = 178

Eutyreóza

39

89

13

36

19

52

Eutyreóza

Hypofunkce

5

11

15

42

15

42

Eutyreóza

Hyperfunkce

0

0

8

22

2

6

Hypotyreóza

Celkem

44

100

36

100

36

100

GB tyreotoxikóza

Jodurie (mg/L) SJ Pod 50

50 – 100

101 – 200

201 – 300

Nad 300

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

-

1

1,3

37

47,4

33

42,4

4

5,1

3

3,8

+

2

2,4

30

36,6

30

36,6

9

11

11

13,4

0

0

2

14,3

2

14,3

7

50

3

21,4

0

0

3

75

0

0

1

25

0

0

-

SJ = substituce jódem (+ = ano, - = ne)


17

Naše účast v pilotní studii VZP ČR: Screening onemocnění štítné žlázy u těhotných žen Činnost štítné žlázy ovlivňuje jak průběh těhotenství, tak vývoj plodu i schopnost koncepce. Vzhledem k tomu, že výskyt tyreopatií v ČR je relativně vysoký, vzešel od zástupců Endokrinologické společnosti a představitelů ČSKB návrh na provedení této studie. Přípravě pilotního projektu zaměřeného na výskyt funkčních poruch tyreoidey v graviditě předcházela v průběhu 3 let opakovaná jednání mezi reprezentanty odborných společností a vedením VZP. Plán byl nakonec schválen ke dni 1.1.2009. Finanční prostředky na laboratorní vyšetření byly získány z fondu prevence VZP – byly uvolněny 3 mil Kč. Pro účastníky studie byly dohodnuty následující podmínky: � Projektu se zúčastní laboratoře provádějící screening vrozených vývojových vad v I. trimestru a mající návaznost na endokrinologa ochotného ke spolupráci a na terénní gynekologická pracoviště. � V laboratoři se bude provádět vyšetření tyreotropinu (TSH), volného tyroxinu (FT4) a autoprotilátek proti tyreoidální peroxidáze (ATPO) v séru těhotných žen v 10. týdnu těhotenství. Jednotlivá testování budou realizována společně, a to 1x v rámci projektu na 1 rodné číslo. � Bodové ohodnocení bude pojišťovnou sníženo na 500 bodů za soubor těchto vyšetření (Sazebník výkonů: TSH 140 bodů, FT4 147 bodů a AntiTPO 378 bodů; celkem tedy 665 bodů). V rámci studie hradila pojišťovna laboratoři 580 Kč za klientku, z čehož 80 Kč bylo určeno spolupracujícímu gynekologovi za každou pacientku (tuto částku mu vyplácela laboratoř). Do pilotní studie byla vybrána také laboratoř Oddělení nukleární medicíny FN Hradec Králové. Na základě počtu těhotných žen nám byl stanoven limit 400 vyšetření. Spolupracujícím endokrinologem byl určen prof. MUDr. Jiří Horáček, CSc. Právní oddělení fakultní nemocnice uzavřelo ve spolupráci s VZP patřičnou smlouvu, poté následovaly písemné dohody mezi nemocnicí a spolupracujícími gynekology. Finanční oddělení FN vytvořilo kód v NIS (nemocniční informační systém), který umožnil plynulou fakturaci pro VZP a platbu gynekologům. Zároveň jsme vypracovali speciální žádanku. Odběr mohl být prováděn současně s odběrem pro screening v I. trimestru. Gynekolog zajistil informování klientky – se žádankou a materiálem pro vyšetření zaslal do laboratoře

18

i podepsaný informovaný souhlas s účastí ve studii s kontaktem na maminku v případě pozitivního nálezu. Zpočátku jsme oslovili pouze asi 20 lékařů, avšak po oznámení požadovaného počtu vyšetření (400) a délky studie (duben až září) jsme byli nuceni navázat spolupráci s dalšími gynekology. Rovněž jsme zjistili, že VZP nemá mezi klientkami příliš velké zastoupení. Při jednání s lékaři, podpisování smluv, předávání potřebných dokumentů a domluvy následných postupů se nám osvědčil osobní kontakt. Společně s endokrinologem prof. Horáčkem

jsme vypracovali následovný postup pro případ pozitivního výsledku: 1. domluvení termínu v endokrinologické poradně 2. přímý kontakt s maminkou – mobilní telefon (s klientkami byla výborná spolupráce, ihned bylo stanoveno datum další návštěvy u endokrinologa) 3. oznámení ošetřujícímu gynekologovi Pro stanovení hormonů jsme používali soupravy firmy Immunotech, dceřinné společnosti Beckman Coulter Česká republika s.r.o.:

� kit TSH IRMA – imunoradiometrická stanovení TYREOTROPNÍHO hormonu � kit FT4 RIA – radioimunoloanalytické stanovení volného TYROXINU � kit Anti-TPO RIA – radioimunoanalytické stanovení protilátek proti TYREOIDALNÍ PEROXIDÁZE Stanovení TSH, FT4 a ATPO jsme doposud u těhotných neprováděli. Firma Immunotech nám poskytla několik souprav pro určení hraničních hodnot u gravidních žen. Na základě stanovení těchto tří parametrů u 140 klientek jsme po dohodě s prof. Horáčkem nastavili pro studii tyto hranice: � TSH > 3,5 mIU/l � FT4 < 11 pmol/l � ATPO > 50 IU/ml Uvedená stanovení jsme zařadili mezi rutinní analýzy na automatu STRATEC SR 300. Projekt byl zahájen dne 1.1.2009. První maminka přišla 22. dubna 2009, poslední pak 20. října 2009. Za tuto dobu se nám podařilo provést všech 400 určených stanovení.

V roce 2010 studie pokračovala. Podmínky pro účast byly téměř stejné. Opět s námi spolupracoval prof. Horáček. Z předpokládaného počtu 700 vyšetřených jsme od 1.9.2010 do 31.12.2010 zpracovali pouze 221 sér od gravidních žen. Buď bylo v toto období méně těhotných, anebo se na situaci odrazily jiné podmínky pro gynekology (nedostávali již 80 Kč za každou takovou pacientku). Závěry ze screeningu ve FN Hradec Králové byly publikovány v článku „Jiri Horacek and others: Universal screening detects two-times more thyroid disorders in early pregnancy than targeted high-risk case finding. Eur J Endocrinol 163(4):645-50 (2010)“. Ze 400 žen mělo 65 (16,3 %) ≥ 1 abnormalitu: vyšší TSH bylo nalezeno v 10,3 %, nižší FT4 u 2 % a pozitivní ATPO v 8,3 %. 51 těhotných bylo vyšetřeno a sledováno. Léčba Levo-T4 byla indikována u 49 pacientek pro autoimunní tyreoiditidu (u 42), hypotyreózu (u 34) nebo obojí (u 27). Více než polovina (55 %) gravidních žen s tyreopatií by nebyla zachycena, pokud by byly vyšetřovány jen ty se zvýšeným rizikem autoimunitních onemocnění

a dysfunkcí štítné žlázy. Screening se tedy na základě těchto výsledků jeví jako oprávněný. Celkem bylo v ČR vyšetřeno 3 577 sér ve 13 regionech. V obou částech projektu byly vyčerpány asi 2 mil Kč. V souhrnné zprávě o výsledcích pilotní studie, vypracované Doc. MUDr. Z. Límanovou, CSc. a Ing. D. Springer, PhD., je deklarováno, že Česká endokrinologická společnost JEP a Česká společnost klinické biochemie JEP zavedení screeningu podporují. Projekt ověřil četnost tyreopatií v těhotenství a schůdnost screeningového vyšetření ve spojení se screeningem vrozených vývojových vad v I. trimestru. Důležitým výsledkem studie, dle našeho mínění, je také zvýšená informovanost o tomto problému mezi gynekology a ženami ve fertilním věku.

ING. BLANKA DLABALOVÁ ODDĚLENÍ NUKLEÁRNÍ MEDICÍNY, FAKULTNÍ NEMOCNICE HRADEC KRÁLOVÉ SOKOLSKÁ 511, 500 36 HRADEC KRÁLOVÉ e-mail: [email protected]

Stanovení hormonů štítné žlázy na imunochemických analyzátorech Access 2 a UniCel® DxI V souvislosti se stále diskutovanou nutností testování stavu štítné žlázy u těhotných žen nabízí společnost Beckman Coulter v příbalových letácích soupravy pro stanovení FT4 kromě referenčních mezí pro celou populaci i 95% referenční interval pro jednotlivé trimestry těhotenství:

n 316

n

95% referenční interval (pmol/L)

1. trimestr

131

6,67 – 13,86

95% referenční interval (pmol/L)

2. trimestr

120

5,79 – 12,70

7,86 – 14,41

3. trimestr

121

6,11 – 12,20

Laboratoř by si měla stanovit vlastní referenční meze. Že je tato skutečnost důležitá zejména u hormonů štítné žlázy, kde existují velké geografické rozdíly, ukazuje následující přehled z literatury:

Přístroj

Zdroj

Stát (n)

TSH (mIU/L)

FT3 (pmol/L)

FT4 (pmol/L)

IFU

USA

0.34 – 5.60

3.2 – 6.0

7.86 – 14.41

Access Systems

D’Herbomez et al

Francie (234) Německo (337) Itálie (139)

0.35 – 3.5

nesledováno

7.7 – 14.2

DxI 800

Fillee et al

Belgium (91)

nesledováno

4.0 – 5.7

7.6 – 16.1

DxI 600

Furroqh et al

India (319)

0.45 – 4.69

nesledováno

nesledováno

DxI 800

Celebiler Cavusoglu et al

Turkey (418)

0.41 – 4.25

4.02 – 5.9

7.85 – 13.64



19

Novorodenecký skríning kongenitálnej hypotyreózy na Slovensku

N

ovorodenecký skríning (NS) na Slovensku je úspešný preventívny program s dlhoročnou tradíciou. Prvým ochorením sledovaným v populácii novorodených detí bola fenylketonúria, ktorú sme na Slovensku zaviedli v roku 1979. Organizačný model jedného skríningového laboratória a troch špecializovaných ambulancií pre konfirmáciu a liečbu zachytených prípadov bol uvedený v roku 1985 so skríningom kongenitálnej hypotyreózy.

Kritériá novorodeneckého skríningu boli sformulované v publikácii Svetovej zdravotníckej organizácie Principles and Practices of Screening of Disease v Ženeve v roku 1968. Autormi sú J.M.G. Wilson a G. Jungner. Desať princípov môžeme zhrnúť do kategórií – ochorenie, test, liečba a ekonomika. Rozhodovanie o tom, ktoré ochorenie zaradiť do programu, je založené na kombinácii faktov o závažnosti ochorenia, pre ktoré existuje vhodný test a liečba pri rozumnej cene. Wilson & Jungner: „Ústredná myšlienka skorej detekcie ochorenia a liečby je v podstate jednoduchá. Cesta k správnemu výsledku (na jednej strane začať liečiť pacientov so zachyteným ochorením a na druhej strane sa vyhnúť poškodeniu pacientov, ktorí nepotrebujú liečbu) ale nie je jednoduchá, hoci môže vyzerať zdanlivo jednoducho.“ Kongenitálna hypotyreóza (KH) je najčastejšia (vrodená) endokrinopatia. Ročne sa novorodeneckým skríningom vo svete zachytí približne 12 milónov detí s touto poruchou. Hlavným cielóm tohto skríningu je detekcia primárnej hypotyreózy. Jej príčiny sú rozdelené nasledovne: � 85% sporadická KH 1. dysgenéza štítnej žlázy (ektopia, aplázia, hypoplázia) 2. mutácia v transkripčných faktoroch PAX – 8 a TTF – 2 a TSH receptore � 15% dedičná KH/dyshormogenéza 1. dedičná tvorba syntézy tyroxínu 2. mutácia v géne pre Na/I transportér, TPO a tyreoglobulín (La Franchi 1999) Záchyt bábätiek s KH, ktoré sú v čase odberu suchej krvnej vzorky najčastejšie bez prízna-

20

kov, zabráni ťažkej mentálnej retardácii. Liečba novorodencov, ktorá nastúpi najneskôr do jedného mesiaca života dieťaťa, normalizuje jeho vývoj. Práca kolektívu autorov okolo profesora Dluholuckého, uverejnená v Československej pediatrii v roku 1983, zhrnula výsledky trojročného skríningu KH v stredoslovenskom regióne na populácii 31 760 novorodencov a zachytila 7 prípadov KH. Prvé štatistické údaje zohládňovali rozdelenie diagnóz KH, stanovenie senzitivity, špecificity metodiky merania tyroxínu metódou T4 RIA – spot Ostion. Algoritmus organizačného modelu skríningu KH a označenie vzoriek v jednotlivých novorodeneckých oddeleniach nemocníc vytvorili základ úspešného modelu, ktorý je platný dodnes.

Skríningové centrum novorodencov SR pri DFNsP v Banskej Bystrici je slovenské centrálne laboratórium pre novorodenecký skríning KH, FKU, CAH a CF zo suchej kvapky krvi. V skríningu KH bol vyšetrovaný ako hlavný marker Total T4 metódu RIA. Vo vzorkách pod 90 nmol/L bolo TSH testované kitom RIA. V roku 2002 došlo ku zmene primárneho markera na TSH vyšetrovaného kitom neo TSH ILMA Immunotech (dcérska spoločnosť Beckman Coulter). Suchá krvná vzorka je novorodencom odoberaná v 72. – 96. hodine života. U vybratej skupiny detí sa vykoná aj druhý odber suchej vzorky 10. – 14. deň po narodení. Ide hlavne o nezrelá a závažne chorá bábätka. Záväzným pokynom pre NS na Slovensku je 64. odborné usmernenie č. 187828/2008 OZS Vestníka MZ SR ku skríningu KH, FKU, CAH a CF. Súčasný algoritmus NS KH na Slovensku je znázornený na obrázku č. 3. Laboratórna analýza skríningu KH je v súčasnosti založená na zmeraní dubletu 3,2 mm terčíka suchej krvnej vzorky mikroplatničkovou luminometrickou analýzou. Cut off limit pre 4. deň života dieťaťa je v našom laboratóriu 10 mIU/L a je denne upravovaný pomocou tzv. „plávajúceho cut –off“. V prípade pozitivity v oblasti „šedej zóny“ je vyžiadaná druhá vzorka novorodenca. Hodnoty nad 20 mIU/L sú nahlasované na konfirmáciu diagnostickým testom do špecializovaných ambulancií – recall centier v Bratislave, Banskej Bystrici a Košiciach – podlá bydliska dieťaťa. Pozitívne prípady KH, potvrdené meraním TSH a fT4 v sére, sú nasadené na liečbu a zostávajú v sledovaní endokrinológov. Výsledky sú spätne monitorované a negatívne, pozitívne aj tranzientné formy sú štatisticky vyhodnocované.

Obr. 1 a 2: Výsledky trojročného screeningu kongenitálnej hypotyreózy v spádovej oblasti juh Stredoslovenského kraja, S. Dluholucký, V. Hornová, M. Bucek, P. Lukáč, Čs. Pediat., 38, 1983, č. 12.

V rokoch 1985 – 2011 bolo vyšetrených 1 704 805 novorodencov a zachytených 413 porúch štítnej žlázy. V tabul´ke č. 1 je uvedená incidencia KH za obdobie 27. ročného skríningu rozdelená na obdobie testovania pomocou T4 a TSH do roku 2002 a samotným TSH od roku 2003. Výsledky skríningu podlá jednotlivých rokov sú uvedené v grafe č. 1. V rokoch 2003 – 2011 je evidentný zvýšený počet prípadov KH. Z počtu 479 879 narodených detí je incidencia pre

permanentnú KH 1 : 2 742, tranzientnú KH 1 : 1 121 a pre primárnu KH s neskorým vzostupom TSH 1 : 18 456. Zvýšená incidencia KH sa uvádza vo viacerých krajinách Európy, USA a Austrálii. Medzi možné príčiny patrí nasledovné faktory: � zvýšený počet novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou a zrelosťou, zvýšený počet dvojičiek � v laboratórnych postupoch modifikácia skríningových protokolov, ako je nižší cut off limit, opakované odbery pre nezrelé deti � environmentálne faktory (zásobovanie populácie jódom, ako aj iné noxy ovplyvňujúce činnosť štítnej žlázy) Rozvoj neonatálnej medicíny a laboratórnych algoritmov umožňuje zachytiť viac detí s KH. Celkové výsledky novorodeneckého skríningu na Slovensku znázorňuje tabul´ka č. 2. Za celé obdobie existencie SCN SR bolo v novorodeneckom skríningu na Slovensku zachytených 647 novorodencov. Novorodenecký skríningový program na Slovensku pokrýva 100 % populácie narodenej na území nášho štátu. Organizačný model centrálneho laboratória a recall centier pre jednotlivé ochorenia umožňuje včas nasadiť liečbu a zachovať kvalitu programu aj v zložke terapie a dispenzáru pacientov. Obr. 3: Súčasný algoritmus NS KH na Slovensku.

RNDR. MÁRIA KNAPKOVÁ SKRÍNINGOVÉ CENTRUM NOVORODENCOV, DETSKÁ FAKULTNÁ NEMOCNICA S POLIKLINIKOU BANSKÁ BYSTRICA NÁMESTIE L. SVOBODU 1, 974 01 BANSKÁ BYSTRICA E-MAIL: [email protected]

KH 35

29

30 25 20 15 10

17 10

17 1212 11

10

12

9

12

22 2323

20 14 15 10

14 12 13

16

15 11

22

17 12

5 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

0

MUDr. A. Nogeová, Recall centrum KH v Bratislave: „Fotka pacienta s KH – retrosternálna ektopia ŠŽ, substitučná terapia Eutyroxom. Takéto krásne sú detičky aj napriek KH, keď dodržujú predpísanú liečbu a pravidelne chodia na kontrolu.“

Graf č. 1: Zachytené prípady KH. Ročná správa SCN SR za rok 2011. 1985 – 2011

Incidencia KH 1 : 4 128

1985 – 2002


2003 – 2011


Tabul´ka č. 1: Incidencia KH za obdobie 27. ročného skríningu Choroba

Počet novorodencov

Záchyt

Incidencia

KH

1 704 805

413

1 : 4 128

FKU

927 524

157

1 : 5 908

CAH

442 540

51

1 : 8 677

CF

164 199

26

1 : 6 315

Tabul´ka č. 2: Celkové výsledky novorodeneckého skríningu na Slovensku


21

On board dilution – nová funkce analyzátorů řady DxI V letošním roce představila společnost Beckman Coulter na svých imunochemických analyzátorech řady DxI novinku – skupina testů byla rozšířena o možnost automatického ředění vysokých koncentrací bez nutnosti jakéhokoli zásahu ze strany obsluhy. Jakým způsobem funkce „on board dilution“ vlastně pracuje? Do reagenčního prostoru analyzátoru se umístí reagenční kazeta obsahující buď ředící roztok Sample diluent A, nebo promývací pufr Wash buffer, případně obě tyto kazety. Jestliže přístroj při načítání požadavků z LISu narazí na test, u něhož existuje možnost ředění, automaticky při alikvotaci vzorku pipetuje i tzv. rezervní objem pro reflexní test. Pokud se výsledek pohybuje nad rozsah stanovení určitého testu, je rezervní objem použit na reflexní stanovení daného parametru současně s definovaným ředěním séra. Funkci automatického zpracování testů lze vypnout. Je to užitečné především tehdy, jestliže máte k dispozici pouze malé množství séra. Ale ani v případě, že tuto funkci vypnete, se nezbavujete možnosti ředění vzorku strojem. Pro stanovení reanalýzy vzorků s vysokou koncentrací je jen nutné znovu vložit primární zkumavku. Reagenční kazety s ředícím roztokem A a promývacím pufrem obsahují 5 nádobek, z nichž každá je upotřebitelná 56 dní od dne prvního použití. To znamená, že obě kazety mají celkovou stabilitu přibližně 10 měsíců. U testů, které bylo dosud možné ředit automaticky pufrem přímo z promývací láhve, zůstává tato možnost zachována. To je výhodné především v případě screeningu vrozených vývojových vad ve druhém trimestru těhotenství, kdy by se kapacita kazet s promývacím roztokem zdála nedostačující vzhledem k vysokým hladinám hCG ve všech vzorcích. Podrobnosti o automatickém ředění vzorků najdete v příbalových letácích. Kazety s ředící pufrem A a promývacím roztokem lze objednat pod následujícími katalogovými čísly: A79783

Sample diluent A

A79784

Wash Buffer II

22


Přehled testů, kterých se funkce „on board dilution“ týká: Název

Diluent

AFP

Wash Buffer

DHEA-S

Wash Buffer

Ferritin

Wash Buffer

Folate

Wash Buffer

PAPPA (IVD)

Wash Buffer

PAPPA (RUO)

Wash Buffer

PSA (Hybritech)

Wash Buffer

PSA (WHO)

Wash Buffer

SHBG

Wash Buffer

sTfR

Wash Buffer

Total BhCG

Wash Buffer

Triage BNP

Wash Buffer

Název

Diluent

BR Monitor

Sample Diluent A

CK-MB

Sample Diluent A

Digoxin

Sample Diluent A

EPO

Sample Diluent A

Fast TSH

Sample Diluent A

GI Monitor

Sample Diluent A

hFSH

Sample Diluent A

hGH

Sample Diluent A

hLH

Sample Diluent A

IL-6 (IVD)

Sample Diluent A

IL-6 (RUO)

Sample Diluent A

Inhibin A

Sample Diluent A

Insulin

Sample Diluent A

Intact PTH (Intraop)

Sample Diluent A

Intact PTH (Routine)

Sample Diluent A

Myoglobin

Sample Diluent A

Ostase

Sample Diluent A

OV Monitor

Sample Diluent A

Prolactin

Sample Diluent A

TPO Ab

Sample Diluent A

TSH

Sample Diluent A

Vit B12

Sample Diluent A

P4DE konečně i pro Českou republiku a Slovensko

S

polečnost Beckman Coulter nabízí ve svém imunochemickém portfoliu dvě varianty stanovení progesteronu, a to metodiky s názvem Prog a P4DE. V České republice a na Slovensku se doposud používala pouze metoda Prog, metoda P4DE byla aplikována především v Německu (P4DE neboli Progesteron for Deutschland). Při účasti externího hodnocení kvality SEKK se tyto sesterské metodiky dostávaly do křížku, jelikož je každá z nich navázána na jiný referenční materiál. Ve výsledku tak měly české a slovenské laboratoře v SEKKu, který je společný jak pro nás, tak pro Německo v rámci jedné skupiny, problém s úspěšností. Laboratorních pracovišť má náš západní soused o poznání více, a naši zákazníci se tedy ocitali mimo požadovaný rozsah a „nevycházeli“ v cyklu. Proto jsme se rozhodli pro naše klienty kalibrátor P4DE zajistit a převést je na tuto metodu. Co to pro uživatele imunochemických systémů Beckman Coulter a vyšetření progesteronu znamená? V první řade je potřeba nakonfigurovat metodu P4DE s číslem testu 259 (kon-

CHARAKTERISTIKA METODY

PROGESTERON

PROGESTERON DE

název reagencie

Progesteron

Progesteron

objednávkové číslo

33550

33550

název kalibrátoru

Progesteron kalibrátor

Progesteron DE kalibrátor

objednávkové číslo kalibrátoru

33555

A80773

název testu ve stroji

Prog

P4DE

označení kalibrátoru ve stroji

ProgCal

P4DECal

číslo testu

114

259

kód do LISu

A43

A116

typ vzorku

sérum

sérum

objem vzorku

20 µl

20 µl

figurace – testy). Dále pak načíst kalibrátor P4DE (reagencie zůstává stejná), nastavit nové referenční meze a komunikační kód pro LIS. Více informací o obou metodikách naleznete


v tabulce. V případě dotazů se, prosím, neváhejte obrátit na produktové specialistky.

IVANA MIČÍKOVÁ e-mail: [email protected]

23

Cena Arnolda Beckmana - vyhlásenie víťazov pre rok 2012

A

ko sme vás už informovali v čísle 20 nášho časopisu, spoločnosť Beckman Coulter Česká republika s.r.o. pod záštitou České společnosti pro biochemii a molekulární biologii usporiadala ďalší, v poradí už štvrtý ročník súťaže vedeckých prác – Cena Arnolda Beckmana. Účastníci z českej, ako aj slovenskej republiky mohli prihlasovať svoje práce tradične do troch kategórií: � Genomika, genetika a analýza nukleových kyselín � Proteomika � Bunečná biológia a imunológia

Komisia zastúpená významnými vedcami v čele s predsedom spoločnosti ČSBMB prof. Pačesom mala v tomto ročníku naozaj vel´mi ťažké rozhodovanie. Výhercovia svoje práce predstavili na XXIII. Biochemickém sjezdu České společnosti pro biochemii a molekulární biologii a Slovenskej spoločnosti pre biochémiu a molekulárnu biológiu, ktorý sa tento rok konal v dňoch 26. – 29. Augusta 2012 v Brne. Tu im taktiež počas otváracieho ceremoniálu bola z rúk Ing. Václava Mádra, riaditelá spoločnosti Beckman Coulter Česká republika s.r.o., cena slávnostne odovzdaná.

24

Hlavnú výhru 50 000 Kč a možnosť čerpať 50% zlávu (najviac však 2 mil. Kč) na akýkol´vek analyzátor z produkcie koncernu Beckman Coulter získali v jednotlivých kategóriách tieto práce: Genomika, genetika a analýza nukleových kyselín

MGR. LENKA NOSKOVÁ ÚSTAV DĚDIČNÝCH A METABOLICKÝCH PORUCH, 1. LF UK V PRAZE Za prácu: Mutations in DNAJC5, Encoding CysteineString Protein Alpha, Cause AutosomalDominant Adult-Onset Neuronal Ceroid Lipofuscinosis The American Journal of Human Genetics 89, 241–252, August 12, 2011 Proteomika

ING. TOMÁŠ TAKÁČ, PH.D. CENTRUM REGIONU HANÁ PRO BIOTECHNOLOGICKÝ A ZEMĚDĚLSKÝ VÝZKUM UP V OLOMOUCI

Arnold O. Beckman Bunečná biológia a imunológia

MGR. JITKA FUČÍKOVÁ ODDĚLENÍ IMUNOLOGIE, 2. LF UK V PRAZE Za prácu: Human Tumor Cells Killed by Anthracyclines Induce aTumor-Specific Immune Response Cancer Res 2011;71:4821-4833

Za prácu: Proteomics on Brefeldin A-Treated Arabidopsis Roots Reveals Profilin 2 as a New Protein Involved in the Cross-Talk between Vesicular Trafficking and the Actin Cytoskeleton

Víťazom ešte raz srdečne blahoželáme a zároveň všetkým súťažiacim ďakujeme za zaslané práce. Už teraz sa tešíme na vaše príspevky do ďalšieho, jubilejného 5. ročníka ceny Arnolda Beckmana, ktorý sa uskutoční v roku 2014 a kde budeme prijímať práce publikované v rokoch 2012 – 2013.

Journal of Proteome Research 2011, 10, 488– 501

JOZEF SMOLKA e-mail: [email protected]

Mutace v genu DNAJC5 kódující cysteine-string protein alfa jsou příčinou autozomálně dominantní adultní neuronální ceroidní lipofuscinózy

N

euronální ceroidní lipofuscinózy (NCL) jsou heterogenní skupinou vzácných geneticky podmíněných neurodegenerativních onemocnění. Jejich incidence se pohybuje mezi 1 – 30 na 100 000 narozených jedinců. Společnými charakteristikami těchto poruch je akumulace autofluorescentního materiálu v lysozomech neurálních a periferních tkání a neurodegenerace1. NCL se projevují progresivním zhoršováním kognitivních i fyzických schopností, poruchami vidění a epileptickými záchvaty. Dělí se tradičně podle věku prvního nástupu nemoci na infantilní, pozdně infantilní, juvenilní a adultní. Doposud bylo popsáno více než 400 mutací v devíti genech (http:// www.ucl.ac.uk/ncl/mutation.shtml).

Adultní NCL (ANCL) je velmi vzácnou formou tohoto druhu onemocnění. Její molekulární podstata nebyla dosud známa. Sporadické nebo autozomálně recesivní případy jsou popisovány jako Kufsova choroba (CLN4A, MIM 204300), zatímco autozomálně dominantní adultní NCL je nazývána jako Parryho choroba, případně Parryho typ Kufsovy choroby (CLN4B, MIM 162350). ANCL se objevují ve věku mezi 10 – 50 lety. Projevují se epilepsií, ataxií, parkinsonismem, křečemi a zhoršováním kognitivních funkcí. Narozdíl od ostatních forem NCL nejsou nikdy přítomny poruchy vidění. Na Ústavu dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN v Praze byla diagnostikována česká rodina s autozomálně dominantní adultní formou NCL. Byly u ní provedeny molekulárně genetické analýzy s cílem odhalit dosud neznámý kauzální gen způsobující tuto variantu ANCL. Pro studium její molekulární podstaty byla použita kombinace vazebné a expresní analýzy a exomového sekvenování. Genomová DNA všech dostupných členů rodiny byla nejprve použita pro genotypovaní a vazebnou analýzu. Identifikovali jsme pět kandidátních oblastí obsahujících zhruba 450 známých genů. U sedmi pacientů bylo dále provedeno genotypování a rozbor změn počtu kopií. Nenalezli jsme však žádné potenciálně patogenní rozsáhlejší delece nebo duplikace. Paralelně jsme analyzovali genové exprese z leukocytů čtyř pacientů a čtyř kontrol. Získali jsme seznam 2 131 diferenciálně exprimovaných genů, z nichž 65 leželo v oblastech identifikovaných

vazebnou analýzou. Tyto údaje však stále nebyly dostačující pro nalezení mutace v kauzálním genu. Proto jsme se rozhodli sekvenovat celý exom jednoho pacienta na sekvenátoru SOLiD 4 v institutu CeGaT. Po filtrování dat jsme dostali 957 změn (jednonukleotidových polymorfismů a indel záměn) unikátních pro sekvenovaného jedince. Po propojení výsledků vazebné a expresní analýzy a exomového sekvenování (obrázek 1A) se nám podařilo identifikovat kandidátní gen DNAJC5 ležící v kandidátní oblasti na chromozomu 20q13.33. Jeho exprese byla v leukocytech pacienta statisticky významně zvýšena ve srovnání s kontrolami a obsahoval unikátní heterozygotní mutaci c.346_348delCTC (p. Leu116del). Segregace této záměny byla ověřena u ostatních členů rodiny Sangerovým sekvenováním. Díky spolupráci s Rare NCL Gene Consortium shromažďující vzorky pacientů s vzácnými typy NCL jsme získali genomovou DNA dalších 23 případů, a to buď familiárních, nebo sporadických. U jednoho z dosud nepublikovaných případů jsme identifikovali totožnou záměnu v genu DNAJC5 c.346_348delCTC, u jiných tří případů pak byla nalezena heterozygotní mutace v DNAJC5 c.344T>G (p. Leu115Arg) (obrázek 1B). Žádná z uvedených záměn v genu DNAJC5 není popsána v databázích dbSNP a 1 000 Genomů. Nenalezli jsme ji ani u 200 kontrolních vzorků evropské populace. Abychom ověřili, že mutace vznikly nezávisle, provedli jsme homozygotní mapování genomových oblastí DNAJC5 a ukázali, že obě mutace vznikly opakovaně na různých haplotypech. DNAJC5 kóduje cysteine-string protein alpha (CSPα). Ten patří do skupiny J-proteinů, molekulárních chaperonů interagujících s rodinou proteinů Hsp70, které hrají významnou roli v inhibici neurodegenerativních procesů2. CSPα je membránovým proteinem lokalizovaným v synaptických váčcích. Obsahuje na cystein bohatou oblast, jejíž palmitoylace kotví protein do synaptické membrány3-5. Interaguje s proteinem Hsc70 a SGT, a vytváří tak enzymaticky aktivní chaperonový komplex, jenž ve spolupráci s dalšími chaperony zprostředkovává správnou konformaci řady proteinů účastnících se synaptických dějů6. Deplece CSPα vede u myši a u Drosophila melanogaster k progresivní neurodegeneraci a redukované délce života7, 8. CSPα je vysoce konzervovaný protein. Námi


popsané mutace ovlivňují evolučně konzervované leuciny lokalizované v cystein bohaté oblasti. Provedli jsme několik funkčních studií, které měly ukázat efekt mutací na funkci proteinu. Pomocí in silico analýz jsme prokázali, že obě mutace ovlivňují lokalizaci CSPα v buňce tím, že mění hydrofobicitu a efektivitu palmitoylace. Tato změněná lokalizace byla potvrzena v in vitro studiích pomocí transientní exprese wt a mutovaných forem EGFP-CSPα konstruktů v CAD5 neuronálních buňkách (obrázek 2). Imunohistochemická studia dále ukázala snížené množství proteinu (u p.Leu16del mutace) či naprostou absenci proteinu (u p.Leu115Arg mutace) v šedé hmotě mozkové kůry pacientů (obrázek 3A). U pacienta s p.Leu116del mutací byla dále metodou Western blot prokázána nepřítomnost solubilního CSPα v mozkovém homogenátu a velké množství agregovaného nerozpustného materiálu obsahujícího CSPα protein (obrázek 3B). Tyto agregáty pravděpodobně obsahují jak wt, tak mutovanou formu proteinu, a mohou tím způsobovat depleci CSPα. Funkčními studiemi jsme dokázali, že mutace

Obrázek 1: A/ Počty kandidátních genů získaných pomocí vazebné analýzy, analýzy diferenciální genové exprese a celoexomového sekvenování. Jejich průnikem byl jediný kandidátní gen – DNAJC5. B/ Chromatogramy sekvencí DNAJC5 v rodinách shromážděných v rámci mezinárodního konzorcia Rare NCL Gene Consortium ukazující sekvenci kontrolního jedince (horní panel), sekvenci probanda z původní české rodiny nesoucí heterozygotní mutaci c.346_348delCTC (p.Leu116del) (prostřední panel) a sekvenci probanda jedné ze tří rodin, u nichž byla identifikována heterozygotní mutace c.344T>G (p.Leu115Arg) (spodní panel).

25

v genu DNAJC5 jsou příčinou adultní formy neuronální ceroidní lipofuscinózy. Zároveň byla doložena existence neuroprotektivní funkce CSPα na modelu vzácného onemocnění a tímto způsobem se otevřela další cesta pro studium role CSPα u neuronálních ceroidních lipofuscinóz i v dalších neurodegenerativních procesech. V současné době probíhá ve spolupráci s Biotechnologickým institutem v Seville a Univerzitou v Kalifornii studium funkce CSPα na úrovni neuronálních kmenových buněk derivovaných z fibroblastů pacientů s ANCL a ve spolupráci s Ústavem molekulární genetiky AV ČR je připravován transgenní zvířecí model.

Obrázek 2: Imunofluorescenční analýza lokalizace wt a mutovaných forem EGFP-CSPα v CAD5 neuronálních buňkách. Wt forma je lokalizována především na plazmatické membráně; mutované formy vykazují difúzní cytoplazmatické barvení a částečně kolokalizují s markery endoplazmatického retikula (PDI) a Golgiho systému (GS28).

Literatura: 1. Jalanko A., Braulke T. (2009). Neuronal ceroid li-

pofuscinoses. Biochimica Et Biophysica Acta-Molecular Cell Research 1793, 697-709. 2. Zhao X., Braun A., Braun J. (2008). Biological roles of neural J proteins. Cellular and Molecular Life Sciences 65, 2385-2396. 3. Greaves J., Chamberlain L. (2006). Dual role of the cysteine-string domain in membrane binding and palmitoylation-dependent sorting of the molecular chaperone cysteine-string protein. Molecular Biology of the Cell 17, 4748-4759. 4. Chamberlain L., Burgoyne R. (1998). The cysteine-string domain of the secretory vesicle cysteine-string protein is required for membrane targeting. Biochemical Journal 335, 205-209. 5. Greaves J., Salaun C., Fukata Y., Fukata M., Chamberlain L. H. (2008). Palmitoylation and membrane interactions of the neuroprotective chaperone cysteine-string protein. J Biol Chem 283, 2501425026.

26

Sudhof T., Rettig J., Stahl B. (2001). A trimeric protein complex functions as a synaptic chaperone machine. Neuron 31, 987-999. 7. Zinsmaier K., Eberle K., Buchner E., Walter N., Benzer S. (1994). Paralysis and early death in cysteine string protein mutants of drosophila. Science 263, 977-980. 8. Fernandez-Chacon R., Wolfel M., Nishimune H., Tabares L., Schmitz F., Castellano-Munoz M., Rosenmund C., Montesinos M., Sanes J., Schneggenburger R. et al. (2004). The synaptic vesicle protein CSP alpha prevents presynaptic degeneration. Neuron 42, 237-251.

MGR. LENKA NOSKOVÁ ÚSTAV DĚDIČNÝCH METABOLICKÝCH PORUCH 1. LF UK A VFN KE KARLOVU 2, 128 00 PRAHA 2 e-mail: [email protected]

Obrázek 3: A/ Imunohistochemická analýza CSPα v mozkové kůře kontroly u pacientů ukázala absenci CSPα u pacienta s p.Leu115Arg mutací a významné snížení množství CSPα u pacienta s p.Leu116del mutací. B/ Analýza mozkových homogenátů pacienta s p.Leu116del mutací pomocí metody Western blot potvrdila nepřítomnost rozpustného CSPα a hromadění nerozpustných agregátů obsahujících CSPα uvolněných po chemické depalmitoylaci.

Brefeldin A B refeldin A (BFA) je chemická sloučenina (makrocyklický lakton) narušující sekretorické a recyklační váčkové (vezikulární) transportní procesy v kvasinkových, savčích a také rostlinných buňkách. Na molekulární úrovni BFA inhibuje aktivitu adenosine diphosphate ribosylation factor-guanine nucleotide exchange factor (ARF-GEF) proteinů, které mají významnou funkci ve váčkovém transportu. Subcelulární projevy rostlin jsou v odpovědi na BFA druhově, ale i orgánově specifické. V kořenech Arabidopsis BFA způsobuje akumulaci sekretorických a recyklačních váčků (vezikul) trans-Golgi systému (TGN). Ty se agregují do tzv. BFA kompartmentů. Tento proces závisí na BFA senzitivním ARF-GEF proteinu GNOM. Kromě váčkového transportu bylo prokázá-

6. Tobaben S., Thakur P., Fernandez-Chacon R.,

no, že BFA narušuje také aktinový cytoskelet v rostlinných buňkách. Málo je však známo o molekulární podstatě této interakce. Ví se, že regulace dynamiky aktinu je v rostlinných buňkách uskutečňována aktin-vážícími proteiny, jako jsou profiliny, aktin vazebné proteiny nebo villiny. Přestože je BFA široce využíván v buněčně-biologických studiích zkoumajících váčkový transport individuálních proteinů, jeho komplexní účinek na buněčný proteom není dobře znám. Navíc vliv BFA na proteom kořene Arabidopsis nebyl dosud zkoumán. Proto jsme se zaměřili na identifikaci BFA-ovlivněných proteinů váčkového transportu a proteinů regulace cytoskeletu v kořenech Arabidopsis thaliana proteomickými přístupy (Takáč et al., 2011). Pro detailní charakterizaci

vybraných proteinů byly aplikovány moderní buněčné biologické metody. Pro diferenciální proteomické analýzy jsme použili kořeny Arabidopsis ovlivněné BFA po dobu 2 hodin v koncentraci, která způsobuje výše zmíněné subcelulární projevy. Ty byly zdokumentovány pomocí elektronové a konfokální laserové skenovací mikroskopie. Kontrolní rostliny byly ovlivněny stejným roztokem bez inhibitoru. Proteiny jsme extrahovali z kořenů pomocí fenolové extrakce a následné precipitace. Proteom jsme analyzovali pomocí počáteční separace proteinů dvourozměrnou elektroforézou, následným štěpením proteinů a identifikací s využitím MSMS hmotnostní spektrometrie. Ve druhém přístupu byly proteiny štěpeny přímo v extraktu a peptidy rozděleny a iden-

tifikovány prostřednictvím dvourozměrné kapalinové chromatografie spojené s MSMS hmotnostní spektrometrií. V obou případech byly abundance proteinů kvantifikovány a byl porovnán proteom kořenů ovlivněných a kontrolních rostlin. Proteomická analýza identifikovala 33 proteinů, které signifikantně změnily svou abundanci po ovlivnění BFA. S ohledem na známý efekt BFA jsme předpokládali diferenciální regulaci proteinů váčkového transportu. V této souvislosti jsme detekovali vakuolární protonovou ATPasu B tvořící komplex s VHA-a1 lokalizovanou na TGN. Podobně jsme odhalili tzv. reversibly glycosylated polypeptide 1 (RGP1) – protein, jenž je rovněž lokalizován na TGN. Tyto výsledky naznačují, že BFA způsobuje akumulaci TGN proteinů v BFA kompartmentu v kořenových buňkách Arabidopsis. Bezgelová proteomická analýza identifikovala také profilin 2 jako protein zvyšující své zastoupení po ovlivnění BFA. Profilin 2 se váže na aktin a podporuje jeho polymerizaci. Zvýšená abundance profilinu 2 po BFA v proteomické analýze byla rovněž potvrzena nezávislou imunoblotovou analýzou. In vivo mikroskopická sledování kořenů transgenních rostlin Arabidopsis nesoucích fúzní GFP-profilin 2 ukázala jeho lokalizaci v cytoplazmě a jádře. Po ovlivnění BFA akumuloval tento profilin v BFA kompartmentech. Protože profilin reguluje polymerizaci aktinu, pozorovali jsme i dynamiku aktinového cytoskeletu pomocí aktin-reportérového konstruktu 35S::GFP:FABD2 exprimovaného v kořenech Arabidopsis. Zjistili jsme narušení

struktury aktinových filament a nárůst cytoplazmatického fluorescenčního signálu po přidání BFA. Zbytky aktinu se částečně akumulovaly okolo BFA kompartmentů, jejichž přítomnost byla potvrzena specifickou membránovou barvičkou FM4-64. Pozorovali jsme, že BFA kompartmenty se pohybovaly podél zbytků aktinových vláken. Tyto výsledky ukazují, že profilin 2 se účastní interakce mezi váčkovým transportem a cytoskeletem, pravděpodobně v podpoře polymerizace aktinu při tvorbě a pohybu BFA kompartmentů. Kromě zmíněných změn jsme našli zvýšenou akumulaci proteinů lokalizovaných v endoplazmatickém retikulu (ER). Jeden z nich, luminal binding protein 2, je zodpovědný za skládání nově syntetizovaných proteinů v ER. Je známo, že zvýšená abundance BiP2 může znamenat indukci tzv. reakce na nesprávně složené proteiny (unfolded protein response; UPR). Tuto hypotézu potvrzuje také inhibice AAATPázy (AAA-ATPase subunit RPT3), která reguluje transport nesprávně složených proteinů do cytoplazmy k degradaci v proteazomovém komplexu, pod vlivem BFA. Akumulaci ER-rezidentních proteinů jsme dokázali pomocí transgenních rostlin Arabidopsis nesoucích GFP-HDEL konstrukt (HDEL je signální pepti-

dová sekvence pro ER lokalizované proteiny). Objevili jsme akumulaci signálu GFP-HDEL po přidání BFA. Detailní pozorování pomocí elektronové mikroskopie také ukázala zvětšování objemu ER a akumulaci elektrondenzního materiálu v ER kořenových buňkách Arabidopsis ovlivněných BFA. Reference: Takáč T., Pechan T., Richter H., Müller J., Eck C., Böhm N., Obert B., Ren H., Niehaus K., Šamaj J. (2011) Proteomics on brefeldin a-treated arabidopsis roots reveals profilin 2 as a new protein involved in the cross-talk between vesicular trafficking and the actin cytoskeleton. J. Proteome Res 10:488–501.

ING. TOMÁŠ TAKÁČ, PH.D. CENTRUM REGIONU HANÁ PRO BIOTECHNOLOGICKÝ A ZEMĚDĚLSKÝ VÝZKUM, PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA, UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI ŠLECHTITELŮ 11, 783 71 OLOMOUC email: [email protected]

Obrázek 1: Vizualizace membrán a vezikul v neovlivněných kořenech Arabidopsis thaliana (A) a BFA indukovaných kompartmentů pomocí membránové styrylové barvičky FM4-64 epifluorescenční mikroskopií. Šipky ukazují na tři nejvýraznější BFA kompartmenty v každé buňce. Měřítko je 2,5 μm pro C a 10 μm pro A a B.

Obrázek 3: Subcelulární lokalizace profilinu 2 v kontrolních (A) a BFA-ovlivněných (B) kořenech Arabidopsis thaliana pomocí 35S::PROFILIN2:GFP konstruktu. Šipky (B) ukazují na BFA kompartmenty obsahující Profilin2-GFP, přičemž trojúhelníky označují pozice jader v těchto buňkách. Měřítko je 15 μm.

Obrázek 2: Reprezentativní dvourozměrný PAGE gel kořenového proteomu Arabidopsis thaliana (A; 7 cm IPG stripy (pH 5 – 8), 10% SDS-PAGE gel). Pomocí softwarové kvantitativní analýzy (software PDQuest, Bio-Rad) jsme detekovali 90 spotů se změněnou abundancí (p < 0,05) po vlivu BFA. Šipky ukazují na pozici identifikovaných proteinů se změněnou abundancí. (B) Zvětšené porovnání spotů mezi kontrolními (vlevo) a BFA ovlivněnými kořeny (vpravo). Spot 1 byl identifikován jako jacalin lectin protein, 2 je monodehydroascorbate reductase, 3 hydrogen ion transporting ATP synthase, 4 HSC70-1, 5 BIP2, 6 pfkB-type carbohydrate kinase family protein, 7 26S proteasome AAA-ATP-ase subunit RPT3, 8 putative T-complex protein 1, theta subunit, 9 triosephosphate isomerase, cytosolic, 10 RGP1, 11 elongation factor 1B-gamma, putative, 12 GDP-D-mannose-4,6-dehydratase, 13 L-ascorbate peroxidase 1, 14 chalcone-flavanone isomerase, 15 monooxygenase family protein, 16 auxin-induced atb2, 17 probable mitochondrial-processing peptidase subunit beta, 18 microtubule associated protein, 19 chaperonin, putative, 20 phenylalanine ammonia-lyase, 21 map 4 kinase alpha1, 22 isopropyl malate isomerase large subunit 1, 23 je 2- oxoglutarate dehydrogenase E2 subunit a 24 beta-glucosidase.


27

Human tumor cells killed by antracyclines induce a tumorspecific immune response Buněčná smrt indukovaná antracykliny je v současné době považována za imunogenní typ buněčné smrti. Je charakterizována expresí molekul teplotního šoku (HSP)2 a kalretikulinu3. Tyto molekuly exprimované na povrchu nádorových buněk jsou následně schopné indukovat maturaci dendritických buněk, a usnadňují tak prezentaci nádorových antigenů dendritickými buňkami dalším buňkám imunitního systému4. Pozdně imunogenní marker buněčné smrti High mobility group box 1 (HMGB1), vážící se na toll-like receptor 4 (TLR4) na povrchu dendritických buněk, usnadňuje prezentaci antigenů nádorových buněk dendritickým buňkám. Všechny dosavadní studie, které se zabývaly imunogenní buněčnou smrtí, byly provedeny na myších modelech. V naší práci jsme naproti tomu sledovali schopnost různých klinicky aplikovaných chemoterapeutik, včetně antracyklinů, indukovat imunogenní buněčnou smrt na ovariální (OV90), prostatické (DU145) a leukemické nádorové linii a primárních buňkách karcinomu ovaria a leukemických blastech pacientů s ALL (akutní lymfoblastická leukémie). Dalším naším cílem bylo charakterizovat, zda jsou imunogenní buňky schopné indukovat ve zvýšené míře fagocytózu dendritickými buňkami a jejich aktivaci, jelikož pouze dokonale aktivovaná dendritická buňka je schopná indukovat protinádorově specifickou imunitní odpověď. Z výsledků vyplývá, že z testovaných cytostatik pouze antracykliny indukují translokaci kalretikulinu, HSP70 a 90 na buněčný povrch a uvolnění molekuly HMGB1 po 12hodinové expozici chemoterapeutiku (obr. č. 1). Dendritické buňky fagocytují ve zvýšené míře imunogenní nádorové buňky ošetřené antracykliny (doxorubicinem) (obr. č. 2), což přímo souvisí s expresí kalretikulinu na jejich buněčném povrchu. U dendritických buněk pulzovaných nádorovými buňkami ošetřenými antracykliny dochází k mírnému zvýšení exprese kostimulačních molekul. Pro studium schopnosti dendritických

28

buněk pulzovaných nádorovými buňkami indukovat aktivaci autologních lymfocytů byla vybrána nádorová linie REH, pocházející z pacienta s akutní lymfoblastickou leukémií. Dendritické buňky pulzované nádorovými buňkami ošetřenými antracykliny aktivují nejvíce specifických T lymfocytů produkujících IFNγ (obr. č. 3) a zároveň inhibují vznik imunosupresivních regulačních T lymfocytů. Tato data definují molekulární charakteristiku imunogenní buněčné smrti jako klíčového parametru protinádorové imunitní odpovědi a ukazují možnou strategii imunogenní chemoterapie u onkologických pacientů. Použitá literatura 1. Fucikova J., Kralikova P., Fialova A.,

Brtnicky T., Rob L., Bartunkova J., Spisek R. Human tumor cells killed by antracyclines induce a tumor-specific immune response. Cancer Res 2011;71:4821-33. 2. Spisek R., Charalambous A., Mazumder A., Vesole D. H., Jagannath S., Dhodapkar M. Bortezomib enhances dendritic cell (DC)-mediated induction of immunity to human myeloma via exposure of cell surface heat shock protein 90 on dying tumor cells: therapeutic implications. Blood 2007;109:4839-45. 3. Obeid M., Tesniere A., Ghiringhelli F., Fimia G. M., Apetoh L., Perfettini J. L. et al. Calreticulin exposure dictates the immunogenicity of cancer cell death. Nat Med 2007;13:54-61. 4. Tesniere A., Panaretakis T., Kepp O., Apetoh L., Ghiringhelli F., Zitvogel L. et al. Molecular characteristics of immunogenic cancer cell death. Cell Death Differ 2008;15:3-12.

Obrázek č. 1: Antracykliny indukují imunogenní buněčnou smrt: A) Kinetika exprese immunogeních molekul HSP70, HSP90 a kalretikulinu na buněčném povrchu leukemické nádorové linie REH; data získaná pomocí cytometrické analýzy. B) Kinetika uvolňování pozdně apoptotického markeru HMGB1 do buněčného supernatantu nádorových buněk ošetřených spektrem klinicky používaných chemoterapeutik. Obrázek byl převzat a upraven z publikace Fucikova J. et al, Cancer Research, 2011.

Obrázek č. 2: Kinetika fagocytózy nádorových buněk ošetřených testovanými chemoterapeutiky: A) Procento fagocytovaných nádorových buněk po 24hodinové kultivaci dendritických buněk s nádorovými buňkami; data získaná pomocí cytometrické analýzy. B) Detekce procenta fagocytujících buněk pomocí konfokální mikroskopie. Obrázek byl převzat a upraven z publikace Fucikova J. et al, Cancer Research, 2011.

MGR. JITKA FUČÍKOVÁ ÚSTAV IMUNOLOGIE, 2. LF UK A FN MOTOL V ÚVALU 84, 150 06 PRAHA 5 e-mail: [email protected] SPOLUAUTOŘI: Králíková P.1, Fialová A.1, Brtnický T.2, Rob L.2, Bartůňková J.1, Špíšek R.1 Ústav imunologie, 2. LF UK a FN Motol

1

Gynekologicko-porodnická klinika, 2. LF UK a FN Motol

2

Obrázek č. 3: Indukce antigen specifické T buněčné odpovědi: A) Detekce CD8 antigen specifických T lymfocytů pomocí cytometrické analýzy. B) Reprezentativní dotplotové znázornění populace antigen specifických T lymfocytů. Obrázek byl převzat a upraven z publikace Fucikova J. et al, Cancer Research, 2011.

Nátěrová a barvicí jednotka v lince UniCel® DxH™ 800 SMS V následujícím článku bychom vám rádi představili nový modul hematologické linky DxH 800, kterým je nátěrová a barvicí jednotka DxH 800 SMS (Slidemaker Stainer). Jeho hlavní výhodou je možnost naprosté standardizace procesů nátěrů a barvení. Umožňuje navíc zpracování jak nátěrů získaných automaticky z hematologické linky podle uživatelem nastavených kritérií, tak i manuálně připravených nátěrů nejen krevních vzorků, ale také kostní dřeně apod. Tento kompaktní blok v sobě sdružuje dvě funkčně nezávislé jednotky – nátěrovou jednotku a barvicí automat. Věnujme se nyní podrobněji jednotlivým částem systému UniCel® DxH™ 800 SMS. Vlastní nátěrová jednotka využívá unikátní patentované technologie „Hemasphere“, která uživateli dovoluje hranou roztěrového sklíčka (wedge-pull) vytvořit u každého vzorku vždy standardní (v souladu s WHO CLSI H20) tenkovrstvý nátěr. Základem uvedené technologie je malá válcová optická komora, v níž se (pomocí reflexe a absorpce 505 nm světelného

LED zdroje) testuje stupeň ulpívání každého krevního vzorku na skleněném povrchu komory. Podle této hodnoty (dané především viskozitou vzorku) se pak nastaví celá dynamika pohybu roztěrového sklíčka (akcelerace, rychlost, úhel). Výsledkem jsou jednotné normované nátěry. Uživatel si dokonce může nastavit velikost krevní kapky pro nátěr, délku, šířku, tvar konce a polohu nátěru na sklíčku. Jednotka je schopná vytvořit až 140 nátěrů/ hod a navíc může, podle zadání obsluhy, poskytnout i více nátěrů od jednoho vzorku. Maximální počet nátěrů z jednoho aspirovaného vzorku je 12. Systém používá běžná, typizovaná, alespoň jednostranně zabroušená sklíčka libovolné provenience s matovanou oblastí pro tisk identifikace vzorku. Potisk vzorku probíhá přímo na matovaný povrch sklíčka. Odpadá tak problém se samolepicími štítky, které často způsobovaly přenos jednotlivých reagencií při barvení a tím jejich vzájemnou kontaminaci. Vedlejším efektem je tedy rovněž úspora barviv. Připravené nátěry se pak

při 37ºC usuší a podle uživatelem programovatelného pořadí (možnost statim barvení) se uloží do transportních košíků a postoupí do barvicí jednotky. Barvicí jednotka pracuje standardní laboratorní metodou máčení nátěrů v barvících roztocích. Zásobníky roztoků jsou uloženy ve stojanu (Floor stand). Jejich doplňování či výměna jsou plně automatické a uživatelsky nastavitelné. Je možné používat nejen více barvicích protokolů, ale také různé typy barviv. Uživatel si může na obrazovce přímo v reálném čase programovat propojení jednotlivých lázní se zásobníky, míchání reagencií, ředění atd. Ve stojanu jednotky se nachází i zásobník demineralizované vody a dva separované odpadní kanystry. Samostatný odpad pro barviva zjednodušuje ekologickou likvidaci odpadů. Pro barvení lze, díky standardní metodice barvení, používat libovolná barviva od různých výrob-


ců. Z ekologického a zdravotního hlediska jsou preferované bezmetanolové barvy na vodní bázi francouzského výrobce RAL. Výstupní zásobník barvicí jednotky obsahuje nejen hotová obarvená a vysušená sklíčka, ale shromažďují se v něm současně neobarvené nátěry (ty, u nichž uživatel nastavil pokyn „nebarvit“). Navíc slouží jako vstup pro barvení manuálně připravených nátěrů, statimů, vzorků z kostní dřeně apod. (viz foto). Nátěrová a barvicí jednotka DxH 800 SMS představuje současný technologický vrchol v kvalitě nátěrů, standardizaci laboratorních metod a komfortu obsluhy. Jeho vysoká kapacita 140 nátěrů/ hod zaručuje nátěry v reálném čase. Ve spolupráci se třemi bloky je DxH 800 při propustnosti cca 350 KO/hod bezkonkurenční i v nejnáročnějších klinických provozech s vysokým počtem těžce patologických vzorků.

PETR BOUDAL

e-mail: [email protected]

29

Biomek 3000 ACPrep

N

ová verze pipetovací stanice Biomek 3000 ACP (Antibody Cocktail Preparation) je určena pro laboratoře průtokové cytometrie, které zpracovávají velké množství mnohabarevných testů. Systém připravuje koktejly protilátek z jednotlivých lahviček s monoklonálními protilátkami do zkumavek v karuselu pro průtokový cytometr různých výrobců. Současně je možné namíchat bulk koktejl pro další použití a pipetování. Jeho hlavní výhodou je rychlost přípravy a eliminace manuálního pipetování a chyb při přípravě vzorků mnohobarevných panelů. Biomek 3000 ACP slouží k použití monoklonálních protilátek z lahviček IOTest, CYTO-STAT, tetraCHROME a dalších výrobců. Protilátky jsou pipetovány do zkumavek v karuselu cytometrů FC500, Navios, Gallios a cytometrů jiných producentů. Umí pipetovat také do 96jamkových destiček, zkumavek 12 x 75 ml nebo 5ml lahviček. Systém obsahuje uživatelsky příjemný software optimalizovaný pro použití v rutinní laboratoři průtokové cytometrie. Software nabízí předdefinování panelů protilátek, včetně pipetovaných objemů, podle vlastních potřeb a tím velmi rychlou volbu panelu pro použití. Umožňuje rovněž sledování používaných monoklonálních protilátek a zbývajících objemů v lahvičce.

Pipetovací stanice Biomek Biomek 3000 Biomek 4000 Biomek NXp Biomek FXp

Automatizované pipetovací stanice Biomek® představují komplexní řešení pro laboratoře, které potřebují pipetovat ve formátu zkumavek nebo destiček. Biomek® umožňuje provádění veškerých manipulací s kapalinami od prostého rozpipetování, ředění a distribuce vzorků, až po speciální manipulace, jako je izolace a purifikace DNA/RNA, PCR set-up nebo přípravu vzorků pro další analýzy.

Vyzkoušejte zdarma software Kaluza na:

www.KaluzaNow.com Navštivte stránky s informacemi o průtokovém cytometru Gallios se 4 lasery:

www.Gallios561.com Aktuální verze katalogu “2012 Cell Analysis” 30

Nová aktualizovaná verze katalogu Cell Analysis pro září 2012 je ke stažení na stránkách www.coulterflow.com pod záložkou „eCatalog Downloads“.

Nové monoklonální protilátky V návaznosti na průtokové cytometry Navios, Gallios a CyAn a sortery MoFlo XDP a MoFlo Astrios, které jsou určeny pro komplexní mnohabarevné aplikace, se průběžně rozšiřuje nabídka monoklonálních protilátek a fluorochromů. Obj. číslo

Fluorochrom

klon

Počet testů

B17491

CD163

purif.

Mac2-48

1 ml

B17494

CD163

purif.

Mac2-158

1 ml

B17499

Hemoglobin F (HbF)

purif.

WBAC HBF1

1 ml

B17492

CD163

FITC

Mac2-158

1 ml

B17497

Hemoglobin F (HbF)

FITC

WBAC HBF1

1 ml

B17490

CD163

PE

Mac2-48

1 ml

B17493

CD163

PE

Mac2-158

1 ml

B17498

Hemoglobin F (HbF)

PE

WBAC HBF1

1 ml

B17495

CD24

ECD

ALB9

50

B21205

CD8

PC5.5

B9.11

50

B19719

CD11c

PC5.5

BU15

50

B20025

CD40

PC5.5

MAB89

50

B21172

CD61

PC5.5

SZ21

50

B20022

CD123

PC5.5

SSDCLY107D2

50

B20026

CD235a

PC5.5

11E4B-7-6 (KC16)

50

B20024

HLA-DR

PC5.5

Immu357

50

B19714

CD13

PC7

366 (MY7)

50

B12935

CD23

PC7

3P25

50

B13647

CD123

PC7

SSDCLY107D2

50

B16894

CD41

APC

P2

50

B14807

CD45RA

APC

2H4LDH11LDB9

50

B15091

CD66b

APC

80H3

50

B12934

CD107a

APC

H4A3

50

B13981

TCR alpha/beta

APC

IP26A

50

B10823

CD3

APC-Alexa Fluor® 700

UCHT1

50

A99020

CD14


RMO52

50

B12112

CD20


B9E9

50

B16892

CD7


8H8.1

50

B13649

CD9


ALB6

50

B13979

CD25


B1.49.9

50

B12701

CD27


1A4CD27

50

B16893

CD49d


HP2/1

50

B12700

CD127


R34.34

50

B19718

CD64

Pacific Blue

22

50

B19717

CD81

Pacific Blue

JS64

50

PAVEL KRUŽÍK e-mail: [email protected]


31

Diferenciál leukocytů pomocí mnohobarevné průtokové cytometrie aneb komplexní screeningový panel s použitím 17 protilátek v 1 zkumavce

V

následujícím článku bychom vám chtěli ukázat, jak lze sestavením komplexního screeningového mnohobarevného panelu s využitím 3laserového 10barevného průtokového cytometru Navios, 17 protilátek a vhodné gatovací strategie kompletně určit fenotyp jednotlivých populací leukocytů. Přípravu takto komplexního vzorku s množstvím protilátek lze zabezpečit jak manuálně, tak s využitím dedikovaného cytometrického pipetoru Biomek 3000 ACP (Antibody Cocktail Preparation) při frekventnější potřebě přípravy mnohobarevných analýz. Ve spojení s výsledky z hematologického analyzátoru UniCel DxH lze poté získat ucelený pohled na daného pacienta a jasnou indikaci, jakým směrem dále v diagnostice postupovat. Při sestavování komplexního panelu je samozřejmě nutné respektovat několik důležitých okolností, jako jsou vzájemné přesvity fluorochromů, vzájemná exkluzivita či koexprese markerů, dále zda je marker silně či slabě exprimován, zda má daná populace diskrétní nebo souvislý (modulovaný) signál a mnoho dalších. V neposlední řadě je rovněž nutné přihlédnout k dostupnosti kombinací jednotlivých CD markerů a fluorochromů. Konečný design panelu pro screening leukocytů se 17 protilátkami v 1 zkumavce s využitím protilátek Beckman Coulter a průtokového cytometru Navios a při respektování všech důležitých výše uvedených souvislostí může vypadat takto (viz níže).

ROMAN VLČEK e-mail: [email protected]

Laser

Maximální exprese

Možné zastoupení znaku na

Typ signálu exprese

CD3

high

T

diskrétní

CD4

high

T/MY

diskrétní

CD7

med/high

T/MY

modulovaný

CD8

med/high

T/NK

diskrétní

CD10

low/med

B/T/GR

modulovaný

CD15

med/high

MY/GR

modulovaný

CD19

med/high

B/MY

modulovaný

CD20

med/high

B

modulovaný

CD33

low/med

B/MY

modulovaný

CD34

low/med

blasts, všechny populace

modulovaný

CD36

high

ER/MO

diskrétní

CD41

high

THR

diskrétní

CD45

high

všechny populace

modulovaný

CD56

med/high

TNK/MY

modulovaný

CD117

low/med

MY

modulovaný

kappa

low/med

B

modulovaný

lambda

low/med

B

modulovaný

Antigen

488nm

638 nm

405 nm

Fluorochrom

FITC

PE

ECD

PC5.5

PC7

APC

APC A700

APC A750

Pacific Blue

Krome Orange

Marker

kappa/CD4

lambda/ CD56+CD16

CD7

CD117

CD34

CD10/ CD36

CD19

CD3/ CD33

CD8/CD15/CD20

CD45

32


33

MoFlo Astrios cell sorter

až 7 nezávislých laserů (včetně pravého UV) 7 pinhole

analýza až 100 000 buněk/sekundu

sortování až 70 000 buněk/sekundu automatické nastavení drop delay

bez použití partikulí

6-cestné sortování

sorting na sklíčka, do zkumavek a až do 1536

- jamkových destiček

32 bitové zpracování dat

přes 4 MILIARDY zobrazených kanálů pro každý parametr Index sorting

možnost umístění do Biosafety II boxu automatický QC proces

www.coulterflow.com

Uplatnění polychromatické průtokové cytometrie při monitorování minimální reziduální nemoci u pacientů s mnohočetným myelomem Průtoková cytometrie (flow cytometry, FC) nepatří u monoklonálních gamapatií (MG) mezi diagnostické metody, nicméně její význam stále roste a FC se stává nezbytnou nejen v době stanovení diagnózy MG, ale také při studiu léčebné odpovědi (Paiva et. al, 2010; Kovářová et al., 2011a). Jako velmi důležité se u MG ukázalo monitorování minimální reziduální nemoci (MRN), a to zejména stanovení přísné kompletní remise (stringent complete remisson, sCR) (Rajkumar et al., 2011). Kritéria sCR se v současnosti mění nejen z důvodu nástupu účinnějších léčebných protokolů, ale také na základě technického pokroku v oblasti průtokové cytometrie. Ukazuje se, že 4barevná FC není dostatečná pro stanovení tzv. „imunofenotypové remise“ (iCR) – nepřítomnost klonu plazmocytů (PC). Pro optimální hodnocení MRN je vyžadována 8barevná FC kombinující povrchové a intracelulární znaky důležité pro identifikaci a stanovení klonality PC (Hájek et al., 2012; Kovarova et al., 2011b). Skupina Euroflow se společně s Evropskou myelomovou sítí (European Meloma Network, EMN) snaží o standardizaci FC analýz u MG, což by mohlo napomoci zisku většího počtu vzájemně kompatibilních dat. Tento přístup je nicméně poněkud finančně náročný, proto prozatím většina laboratoří využívá své vlastní postupy (van Dongen et al., 2012). Cílem práce bylo prokázat výhody multiparametrické FC v analýze MRN, přičemž

šlo zejména o odhalení a enumeraci klonálních PC. Analýzy proběhly u pacientů s MM, kteří prošli autologní transplantací periferních kmenových buněk (peripheral blood stem cell transplantation, PBSCT), a to ve 3. měsíci (ideálně 100. den) od provedené PBSCT. Kombinace monoklonálních protilátek (MoAb) obsahovala vybrané povrchové a intracelulání znaky v 8barevném nastavení: CD38-Pacific Blue/CD45-Krome Orange/ck-FITC/cl-PE/ CD138-PerCP/CD19-PC7/CD56-APC/CD27APCeFluor780 (Beckman Coulter, Exbio, eBiosciences), přičemž bylo využito Intraprep kitu (Beckman Coulter). Rozbor byl proveden na přístroji BD FACSCanto II (BD Biosciences). Reanalýza byla uskutečněna pomocí SW Infinicyt (Cytognos). Množství použitého biologického mateiálu (kostní dřeně, KD) bylo optimalizováno tak, aby bylo možno z analýzy získat minimálně 1 000 PC. Tím byla zachována dostatečná citlivost a výpovědní hodnota analýzy. Bylo zjištěno, že relativní množství CD38+CD138+ PC koresponduje s typem léčebné odpovědi dosažené u pacientů. Např. vyšetřované osoby v CR měly nižší infiltraci PC než ty s velmi dobrou parciální odpovědí (very good partial response, VGPR). Co se týče zastoupení jednotlivých subpopulací, na základě znaků CD19 a CD56 rozlišujeme zjednodušeně CD19+CD56- normální PC a CD19-CD56+ abnormální PC. Jak však

bylo ověřeno cytoplazmatickou analýzou imunoglobulinových lehkých řetězců kappa a lambda, toto rozdělení je pouze orientační a nemusí jednoznačně odpovídat polyklonálním a klonálním PC, zejména v období po proběhlé léčbě. To potvrzuje nezbytnost stanovení klonality PC např. také u nově diagnostikovaných nejasných MG. Ovšem v některých případech k odhalení klonální populace napomohl až znak C27, resp. jeho absence na patologických PC (viz obrázek), jelikož malý klon PC nemohl být spolehlivě identifikován na pozadí početně převažujících polyklonálních PC. Pomocí FC byla potvrzena nepřítomnost klonu PC u všech pacientů v sCR. V jednom případě pak vymizení klonu následkem udržovací léčby vedlo k přechodu z CR do sCR. Je tedy evidentní, že multiparametrická analýza klonality PC přináší dostatek informací k potvrzení normality PC, či k odhalení i velmi malého klonu PC. Při analýze dostatečného množství PC se pak senzitivita FC přístupu blíží až k 10-4, a je tak vhodnou metodou nejen pro detekci MRN. Podpořeno projekty MSM0021622434, IGA NT12425 a GAČR P304/10/1395. Literatura: 1. Paiva B., Almeida J., Pérez-Andrés M. et al.

Utility of flow cytometry immunophenotyping in multiple myeloma and other clonal plasma cellrelated disorders. Cytometry B Clin Cytom 2010; 78(4):239-252. 2. Kovářová L., Hájek R. Prognostický význam imunofenotypizace u nemocných s monoklonální gamapatií nejasného významu a mnohočetným myelomem. Klin Biochem Metab. 2011; 19(40)2:96-100. 3. Rajkumar S. V., Harousseau J. L., Durie B. et al. Consensus recommendations for the uniform reporting of clinical trials: report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 1. Blood 2011; 117(18): 4691-4695. 4. Hájek et al. Diagnostika a léčba mnohočetného myelomu. Transfuze a hematologie dnes 2012; Suppl1. 5. Kovarova L., Varmuzova T., Zarbochova P. et al. Flow cytometry in monoclonal gammopathies. Klin Onkol. 2011; 24 Suppl:S24-29. 6. van Dongen J. J., Lhermitte L., Böttcher S. et al. EuroFlow antibody panels for standardized n-dimensional flow cytometric immunophenotyping of normal, reactive and malignant leukocytes. Leukemia 2012; 26(9):1908-1975.

MGR. LUCIE ŘÍHOVÁ, PH.D.1,2 ODDĚLENÍ KLINICKÉ HEMATOLOGIE, FN BRNO, JIHLAVSKÁ 20, 639 00 BRNO BABÁKOVA MYELOMOVÁ SKUPINA PŘI ÚSTAVU PATOLOGICKÉ FYZIOLOGIE, LF MU, KAMENICE 5, 625 00 BRNO e-mail: [email protected] SPOLUAUTOŘI:

Multiparametrická analýza fenotypu a klonality PC. V době stanovení diagnózy je u pacienta (A1-3) nalézána naprostá převaha klonálních PC jednoznačného fenotypu CD56+. Naopak ve 3. měsíci po transplantaci (B1-B3) nelze dle CD19/CD56 rozpoznat normalitu PC. Malý klon PC je nalezen až pomocí kombinace CD19/CD56 a CD27.


Varmužová T.1,2, Zarbochová P.1,2, Suská R.1, Penka M.1, Hájek R.1,2,3 1 Oddělení klinické hematologie, FN Brno 2 Babákova myelomová skupina při Ústavu patologické fyziologie, LF MU, Brno 3 Interní hemato-onkologická klinika, FN Brno

35

Kongres ESHRE 1. – 4. července 2012, Istanbul Letošní kongres ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) se konal v Istanbulu v ICC (Istanbul Congress Center). Registrováno bylo zhruba 9 000 účastníků z celého světa, což překonalo Stockholm 2011 o celých 1 000 osob. ICC bylo vybudováno ve svahu nad bosporskou úžinou. Svou rozlehlostí je tato stavba opravdovým labyrintem. Na jedné z fotografií se mi podařilo zachytit pouze levou část komplexu. Ta je určena spíše ke kongresovým účelům. Pravá část je podobně rozlehlá, ale slouží především k pořádání koncertů vážné hudby. Velký sál, představující její centrum, má vynikající akustiku. Velikost areálu však zůstala po celou dobu konání akce její největší slabinou. Na každém kroku jsem potkával bloudící účastníky kongresu, kteří marně hledali sál s jimi zvolenou přednáškou. Druhou komplikací byly detektory kovů a RTG kontrola zavazadel u všech vstupů do objektu. U nás se s něčím podobným setkáváme na letištích, v soudních budovách nebo v O2 Aréně. V Turecku najdete detektory ve všech veřejných budovách a nákupních centrech. Před zahájením každého dne se tedy u těchto zařízení tvořily nekonečné fronty. Někteří návštěvníci si po ránu několikrát u bezpečnostních rámů zapípali, než si uvědomili, v jaké kapse nechali klíč od svého hotelového pokoje apod. Odborný program byl velmi bohatý. Přednáš-

ky probíhaly paralelně ve dvou velkých a několika menších sálech. Po celou dobu konference byla k dispozici také posterová sekce – jak jsem posléze zjistil, tak i s několikerou českou účastí. Pronikavou inovací prošel kongresový sborník abstraktů Human Reproduction, který byl v loňském roce nádherně tlustou knihou čítající 350 stran. Letos, zřejmě pod tlakem snižování hmotnosti zavazadel ze strany leteckých společností a ve jménu technického pokroku, nabyl sborník formy malého, nenápadného flash disku, což mě coby zapřisáhlého bibliofila rozhodně nepotěšilo. Součástí kongresu byla, jako již tradičně, rozsáhlá expozice firem. Tahákem pro rok 2012 stánku společnosti Beckman Coulter byla prezentace stanovení AMH pomocí přístroje Access. Oficiální zahájení prodeje tohoto kitu je ohlášeno na 2. čtvrtletí roku 2013. Na istanbulském kongresu byla vyhrazena celá jedna sekce vztahu AMH a PCOS. Očividně tak pokračuje trend zkoumání uvedené vzájemné vazby, jak již bylo naznačeno v květnu v Lille. Dále jsem shlédl prezentaci o Inhibinu A jako screeningového markeru trisomie 21 a příspěvek na téma Inhibin B a kvalita oocytů. Též jsem navštívil přednášku indických autorů o měření IGF1 v plodové vodě, avšak soubor prezentovaných výsledků byl poměrně malý

Přednáškový sál

36

a vztah mezi správným vývojem plodu a hladinou IGF1 nebyl úplně přesvědčivý. Autoři ale slíbili brzkou prezentaci většího souboru výsledků. Výraznou kapitolou celé akce byl společenský večer ve VIP clubu Suada Istanbul, který je situován na umělém plovoucím ostrově na Bosporu a je všude prezentován jako jediný klub na pomezí Evropy a Asie. Součástí tohoto zařízení je restaurace s velkým společenským sálem, několik barů a 50 m dlouhý plavecký bazén. Klub je opravdovým ostrovem, protože jedinou možností, jak se tam dopravit, je krátká plavba na kolébajících se malých loďkách, což většinou činí problém při návratu společensky unavených klubových členů zpět na pevninu. Než jsme se však mohli na tyto bárky nalodit, museli jsme absolvovat cestu autobusem od ICC do přístavu před Suada klubem. Trasu dlouhou zhruba 3 km jsme zdolávali téměř hodinu. Pokud bychom šli pěšky, byli bychom v cíli pravděpodobně dříve. Všudypřítomná dopravní zácpa je v Istanbulu naprosto normální věc. Celá aglomerace dnes čítá odhadem

ICC (Istanbulské kongresové centrum) 15 miliónů obyvatel. Pražská dopravní špička je tedy ve srovnání s tou istanbulskou jen slabým odvarem. Kongresová společenská akce byla zahájena rautem. Turecká kuchyně je opravdu vynikající, též červené i bílé víno zdejší produkce bylo překvapivě velmi dobré. Rautová večeře probíhala poklidně za zvuku tlumené reprodukované turecké hudby. Mírumilovná idyla však vzala za své, když se na pódium vyřítila trojice tureckých muzikantů a rozjela svůj originální bigbít. Něco takového jsem ještě nikdy v životě neviděl, ani neslyšel. Ve chvíli, kdy na jeviště vyběhl frontman kapely, jsem nabyl přesvědčení, že jo to Frank Zappa, který pouze simuloval svůj odchod do rockového nebe. Ve skutečnosti emigroval do Turecka a začal tam pracovat na novém rockovém stylu s prvky turecké lidové hudby. To, co se na nás začalo valit, totiž nedokážu ani dnes, s velkým časovým odstupem, spolehlivě popsat. Hudební styl místní kapely bych zařadil někam mezi Metallicu a turecký soubor lidových písní a tanců. Rovněž nástroje,

na nichž hudebníci předváděli svoji produkci, jsem nikdy neviděl. Možná by to byla pro Metallicu vhodná inspirace, aby nemuseli objíždět svět stále s tím samým Černým albem ještě dalších 20 let. Večírek tedy probíhal báječně, v sále turecká bigbítová smršť, v baru poklidná konzumace s výhledem na dva světadíly, neformální diskuze v tlumeném světle v křeslech u bazénu a konečně také fotografování účastníků jako vzpomínka na tento kongres. Poté, co se většina přítomných dam nechala zvěčnit na bazénové židličce v pozici, kdy jednou půlkou svého pozadí seděla v Evropě a druhou půlkou v Asii, vyvrcholil turecký bigbít za podpory několika břišních tanečnic v mohutnou extázi. Nakonec nás malé kolébavé bárky začaly postupně převážet zpět na pevninu. Nikdo se neutopil a dokonce i žaludky všech účastníků přečkaly houpavý transport bez úhony, přestože někdy to bylo opravdu jen o fous. V mém dřívějším článku ze Stockholmu (IVD 19/2011) následovala na tomto místě ve-

Taksim 2:00 hod ráno selá historka o hledání hotelu v pro mě neznámém městě. Istanbul jsem ale v minulosti již několikrát navštívil a navíc jsem výběr místa pro nocleh svěřil svým tureckým přátelům z firmy, s níž obchodně spolupracujeme. Musím říci, že se svého úkolu zhostili dokonale. Našli mi totiž celkem slušný hotel cca 5 minut chůze od ICC. Zdaleka ne všichni měli tak vynikající ubytovací agenty jako já. Někteří účastníci kongresu museli do ICC dojíždět ze vzdálených hotelů taxíky či autobusy, a účastnit se tak každodenně nikdy nepolevující istanbulské dopravní zácpy. Protože již tedy žádnou veselou historku z natáčení v zásobě nemám, budu považovat za vtipnou story vylíčení průběhu společenského večera. A tím jsem dospěl na konec svého vyprávění. Závěr je tudíž jediný: příští rok Londýn.

RADEK KUČERA e-mail: [email protected]

Měsíc nad Sultanahmed (sultánský palác)


37

ESCCA konference 12. – 15. září 2012, Budapešť Ve dnech 12. – 15. září pořádala Evropská společnost pro klinickou analýzu buněk (European Society for Clinical Cell Analysis, ESCCA) v Budapešti již 12. ročník Eurokonference – Klinická analýza buněk. Sjezdu tradičně předcházel 8. Evropský kurz – Klinická cytometrie (11. – 12.9.2012), na němž měli účastníci možnost volby z 5 témat: 1) základní principy v klinické cytometrii, kde přednesl svůj příspěvek rovněž předseda České společnosti pro analytickou cytometrii (ČSAC) doc. MUDr. Tomáš Kalina, Ph.D. z LF UK a FN Motol 2) kvantitativní cytometrie a buněčné sortování 3) vaskulární biologie (trombóza a cytometrie) 4) hemolytická onemocnění 5) imunofenotypizace leukémií/lymfomů pro pokročilé Vlastní konference pak tématicky postihovala celou šíři klinické cytometrie. Zazněly zde přednášky ze základního i klinického výzkumu. Plenární sekce řešily např. pozdní vývoj B lymfocytů, a to na úrovni fyziologické, nebo u autoimunitních onemocnění či v rámci malignizace, a dále problematiku vzniku a diagnostiky alergií. Rovněž byly představeny nové přístupy v cytometrii jako nádorová nanomedicína, propojení průtokové cytometrie s molekulární diagnostikou a velmi zajímavé využití hmotnostní cytometrie ve

38

studiu buněčných signálních drah. Další sekce byly věnovány např. prognostickým markerům a jejich uplatnění u hematologických malignit nebo regulaci imunitního systému a transplantacím hematopoetických kmenových buněk. Poslední den bylo možné si vyslechnout příspěvky na téma cytometrické přístupy u rakoviny prsu či antigen-specifická odpověď T lymfocytů. Proběhla také debatní sekce řešící problematiku harmonizace vs. standardizace v oblasti diagnostiky hematologických malignit. Jednotlivé přednáškové bloky byly prokládány firemními prezentacemi. Mnoho dalších zajímavých témat bylo řešeno v rámci paralelních sekcí. V té s názvem Hematologické malignity I. zazněla mimo jiné i přednáška Dr. Novákové a spol. z CLIPu, LF UK a FN Motol (Composition of bone marrow populations in children with aplastic anemia and refraktory cytopenia in childhood). V uvedené sekci byla dále rozebírána problematika imunofenotypové identifikace lymfomů a leukémií z B lymfocytů či monoklonálních gamapatií. V tématicky navazující sekci byly předneseny příspěvky zabývající se analýzou klonů paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH) či detekcí minimální reziduální choroby. V části zaměřené na buněčné funkce bylo možné shlédnout prezentace odborníků z oblasti imunologie studujících, např. význam detekce aktivace basofilů u alergií. Nedílnou součástí konference byla též posterová sekce. Bylo zde vystaveno celkem 47 posterů, z toho 10 z nich bylo vybráno

k ústní prezentaci. Pracovníci z ČR (ÚHKT, Praha; BMG, LF MU a OKH, FN Brno) představili 3 postery (práce brněnského pracoviště naleznete v tomto čísle časopisu). Kromě odborného programu byla pro zájemce zorganizována společenská večeře spojená s plavbou lodí po Dunaji. Ta účastníkům poskytla nevšední pohled na historické památky města, např. budovu Parlamentu, řetězový most či hradní komplex tyčící se nad řekou. Celkově lze říci, že je tato akce, včetně kurzů, velmi dobrou příležitostí k dalšímu vzdělávání v oblasti klinické cytometrie. Zároveň umožňuje prezentovat vlastní výsledky. Nevýhodou je poměrně vysoká cena, kterou však lze snížit členstvím v ESCCA, nebo statutem studenta. Nutno dodat, že ČSAC i letos vypsala tzv. cestovní grant, díky němuž bylo možné u 2 aktivních účastníků, členů ČSAC, prominout konferenční poplatek.

MGR. LUCIE ŘÍHOVÁ, PH.D.1,2 ODDĚLENÍ KLINICKÉ HEMATOLOGIE, FN BRNO, JIHLAVSKÁ 20, 639 00 BRNO BABÁKOVA MYELOMOVÁ SKUPINA PŘI ÚSTAVU PATOLOGICKÉ FYZIOLOGIE, LF MU, KAMENICE 5, 625 00 BRNO e-mail: [email protected] SPOLUAUTOŘI: Všianská P.1,2, Varmužová T.1,2 1 Oddělení klinické hematologie, FN Brno 2 Babákova myelomová skupina při Ústavu patologické fyziologie, LF MU, Brno

XII. setkání uživatelů hematologických analyzátorů Beckman Coulter 23. – 25. září, Frymburk Ve dnech 23. – 25. září proběhlo již XII. setkání uživatelů hematologických analyzátorů společnosti Beckman Coulter. Pro uspořádání akce letos organizační tým vybral šumavský Frymburk nacházející se na břehu Lipenské nádrže. Wellness Hotel Frymburk, v němž se meeting konal, se ukázal jako výborná volba. Na základě vašich reakcí z odpovědních formulářů si vysoce ceníte jak úrovně ubytování a stravování, tak i celého zázemí hotelu. Bez nadsázky se dá konstatovat, že právě tato destinace je zatím vámi nejlépe hodnoceným místem v historii uživatelských setkání. Krásné prostředí ještě doplnilo nádherné počasí. To již tradičně doprovází všechny naše user meetingy, samozřejmě až na drobné výjimky (pravidelní účastníci si jistě pamatují na dvojitý pokus o rafty bez deště). Zpočátku se nám poněkud lepila smůla na paty. Ti z vás, kteří s námi jeli hromadně z Ostravy, to poznali na vlastní kůži, protože jejich autobus u Jihlavy nečekaně zkolaboval. Navzdory nepohodlí, jež cestující museli snášet, než se podařilo zajistit náhradní dopravu, však nakonec dorazili do Frymburku všichni s dobrou náladou a úsměvem na rtech. Uživatelské příspěvky otevřely řadu opravdu zajímavých témat. Získali jsme velmi ucelenou

představu o anemiích, hereditární sferocytóze, diagnostice CLL či trochu sci-fi připomínající pohled na mesenchymální kmenové buňky. Naší snahou bylo ukázat propojení mezi tradiční hematologií a možnostmi průtokové cytometrie. Velmi oceňované jsou Clinical Cases – validační kurzy našeho hematologického „guru“, kolegy, globálního vědeckého ředitele koncernu MUDr. Ramona Lopez Simona. Jeho příspěvky i osobnost ozvláštňují naše uživatelská setkání již celých 9 let. Abstrakta přednášek a kompletní validační kurzy dostanou všichni účastníci na CD. Soustředění a pozornost při přednáškách byly vystřídány chvilkami pro aktivní odpočinek, setkání s kolegy z jiných laboratoří a příjemnou zábavou při hudbě a tanci. Většina z nás podnikla výlet lanovkou na vrch Kramolín a odtud stezkou v korunách stromů na rozhlednu. Stezka nabídla řadu různých prolézaček a pohybových aktivit. Sestup z rozhledny byl velmi rychlý a plný adrenalinu. Místní suchý tobogan je nejdelší v ČR – 52 m, doba trvání jízdy cca 10 sec. Pravdou je, že cesta pěšky dolů by byla jistě rychlejší než čekání v nekonečné frontě, ale není nad to si pěkně provětrat hlasivky v temné rouře toboganu. Zbytek odpoledne jsme pak strávili na bobové dráze. Ambiciózní


jezdci se snažili pokořit traťový rekord na měřeném úseku, který prý byl podle provozovatele dráhy neuvěřitelných 72 km/hod. Jeden z nás, nejmenovaný výborný houslista od lesa Řáholce, se k němu alespoň přiblížil svým úctyhodným výkonem 48 km/hod. Za všechny organizátory bychom vám chtěli poděkovat za neobvykle srdečnou a přátelskou atmosféru, která nás provázela celým uživatelským setkáním a kterou pomohl vytvořit každý z vás. Pevně věřím, že příští rok se opět potkáme a prožijeme společně další nejen užitečné, ale také příjemné chvíle.

PETR BOUDAL e-mail: [email protected] Zvláštní poděkování organizačnímu týmu: Klára Svobodová Josefina Bernátová Pavel Kružík František Vičar (ochránce autobusů, sirotků a dětí)

39

XII. setkání uživatelů hematologických analyzátorů Beckman Coulter 23. – 25. září, Frymburk

FONS 2012 23. – 25. září 2012, Pardubice Předposlední zářijovou neděli přivítaly východočeské Pardubice opět po dvou letech účastníky sympozia FONS, a to krásným a slunečným počasím. Navzdory tomuto faktu byl zájem o úvodní přednášku, která byla věnovaná památce pana profesora Jaroslava Masopusta, poměrně velký. Součástí cyklu byl i křest velmi zajímavé publikace Prof. Kazdy s názvem „Kritické stavy“. Nedělní program byl ukončen uvítacím přípitkem ve foyer nové univerzitní budovy, do níž se přestěhovala chemicko-technologická fakulta z již nevyhovujících prostor v centru města. Pro zájemce byla přichystána také prohlídka posluchačských laboratoří v doprovodu proděkana Prof. Kalendy, který přidal k dobru několik úsměvných historek z bohaté minulosti fakulty. Pondělní dopoledne bylo zahájeno blokem přednášek na opravdu aktuální téma – ekonomika laboratorní medicíny. Zájem ze strany posluchačů byl velký, univerzitní aula téměř „praskala ve švech“. Z obsahu příspěvků bylo možné odtušit směr, jakým by se financování klinických laboratoří mohlo ubírat. Potom se až do konce odpoledního odborného programu vystřídalo několik tematických bloků, např. au-

40

tomatizace a konsolidace klinických laboratoří nebo glykovaný hemoglobin v roce 2012. Paralelně s hlavním programem běžel v malém sále cyklus přednášek, který byl zaměřen na specifická témata. Například z oblasti molekulární biologie pocházela vskutku zajímavá prezentace o zoonózách hrozících v ČR. Vyvrcholením dne byl workshop naší společnosti, kde byla představena úplná novinka – unikátní integrovaný analyzátor PowerLink. Potom následovala prezentace přístroje iPaw, stolního laboratorního systému zavádějícího automatizaci do ruční přípravy a sledování zkumavek v laboratoři.

Druhý den sympozia byl završen společenským večerem pořádaném na Pardubickém zámku. Zde bylo přichystáno pohoštění a ochutnávka moravských vín. Příjemnou atmosféru podkreslovala svými tóny jazzová kapela, která hrála nejen k poslechu. V úterý krátce po poledni bylo sympozium FONS 2012 ukončeno a účastníci se začali rozjíždět do svých domovů. Nás ještě čekala demontáž firemního stánku. Nakonec jsme s Pardubicemi za zády vyslovili přání, aby i při příštím ročníku vyšlo počasí tak jako letos.

VRATISLAV NOVÁK e-mail: [email protected]

V

ážení čitatelia, dnes vám v našej rubrike „Vizitka“ predstavíme RNDr. Elenu Tibenskú, Ph.D., odbornú garantku pre klinickú imunológiu v laboratóriách Medirex a.s. Tie sú lídrom a najväčším komplexom klinických laboratórií na Slovensku. Laboratórium klinickej imunológie považuje za svoje „najmladšie dieťa“ a je naň aj patrične hrdá, pretože ho spoluzakladala. So svojimi kolegami sa ho tiež snažia neustále rozvíjať, čo sa im darí. Ako však sama hovorí, každý rodič by mal mať okrem „detí-práce“ aj vlastné záľuby. A pretože tanec predstavuje pre dievča asi najprirodzenejší pohyb, venovala sa mu odmalička. V trinástich rokoch zakotvila pri folklórnom tanci a zostala mu verná až do skončenia vysokoškolského štúdia, neskôr už len pasívne ako divák.

„Superstarí 2012“

Život však neustále prináša nové výzvy, preto, keď v roku 2008, počas boomu speváckej súťaže Superstar, zorganizovali nadšenci folklóru festival bývalých tanečníkov bratislavských folklórnych súborov nazvaný s trochou nadsázky „Superstarí“, sme si na ňom, síce trochu s obavami, ale s o to väčším nadšením, zatancovali aj my – bývalí tanečníci súboru Dimitrovec. Oprášili sme tanec zo Zemplína z našich „mladých čias“. Avšak zistili sme, že už naozaj nemáme tol´ko energie a nemôžeme prezento-

vať tie isté tance ako pred 20 rokmi. Súčasne sme však chceli v tancovaní a stretávaní sa pokračovať. Preto sme sa spojili so známym slovenským folklórnym choreografom. Ten si nás „vzal pod svoje krídla“ a začali sme trénovať nový tanec, tiež z východného Slovenska zo Šariša z okolia dediny Kyjov. K nácviku nového tanca patrí samozrejme aj „sústredenie“ so všetkým, čo k tomu patrí... V máji 2009 sme absolvovali prvý „zahraničný zájazd“ – zúčastnili sme sa Folklórneho festi-

„Superstarí 2008“


41

Festival „Senioři“ v Petrove 2009 – tance z východného Slovenska - Kyjov

valu „Senioři“ v moravskom Petrove. Vystúpenia a hlavne sústredenia sa nám tak zapáčili, že sme sa rozhodli v tanci pokračovať. Len bolo treba vymyslieť, ktorej časti Slovenska sa budeme venovať, pretože všetky sú už pomerne prebádané. Tiež bolo nutné nájsť tance „primerané nášmu veku“. Pri dobrom vínku sme si v Petrove spomenuli na krásnu diplomovú prácu nášho choreografa spred 35 rokov. V tej sa venoval folklóru tzv. dolnozemských Slovákov a ona odvtedy zapadla prachom. Náš umelecký vedúci teda oprášil staré nahrávky a videá a pustili sme sa do práce. Postupne sme postavili choreografie tancov Slovákov z Rumunska, Vojvodiny a Maďarska pripomínajúce našim krajanom rodákov, ktorých osud zavial ďaleko od domoviny a ktorí si napriek tomu dokázali udržať slovenský jazyk a lúdovú kultúru. Od roku 2009 sme absolvovali už viacero vystúpení, vrátane dvoch samostatných programov, troch ročníkov festivalu „Superstarí“ (ten už stal tradíciou) a festivalu Parade Der Kulturen vo Frankfurte, kde sme zastupovali komunitu Slovákov žijúcich v tomto meste. Avšak asi najväčším zážitkom bol pre nás náš ostatný zájazd (začiatkom júna 2012) na folklórnom festivale Slovákov pochádzajúcich z dolnej zeme v rumunskom Čerpotoku. Tu už vyše ako 200 rokov žije slovenská komunita, ktorá si i pres ťažké podmienky udržiava svoj vzťah k ich rodnej zemi. Všetky naše vystúpenia a zájazdy nám potvrdili, že to, čo robíme, dokáže spojiť nielen rodákov, ale aj lúdí z rôznych končín sveta. Aj preto plánujeme nové tance, nové vystúpenia, festivaly, zájazdy a samozrejme sústredenia...

RNDR. ELENA TIBENSKÁ, PH.D. MEDIREX A.S. GALVANIHO 17/C, 821 04 BRATISLAVA e-mail: [email protected]

Festival „Senioři“ v Petrove 2009 – predstavovanie súborov

Festival v Čerpotoku – tance dolnozemských slovákov z Rumunska z okolia Oradei

42

JOZEF SMOLKA e-mail: [email protected]

Festival v Čerpotoku – horehronské tance

KŘÍŽOVKA O CENY Česká křížovka

Stěžuje si vrchní finanční ředitel čertů Luciferovi: „Pořád na nás tlačíte, abychom nosili více a více úpisů, a přitom nám krátíte finanční Stěžuje si vrchní finanční ředitel čertů Luciferovi: „Pořád na nás tlačíte, abychom nosili více a více úpisů, a přitom nám krátíte finanční prostředky na diagnostiku, jestli krev, s níž se nám ty miloučké prostředky diagnostiku, jestli krev, námabychom ty miloučké Stěžuje si dušičky vrchní na finanční ředitel čertů Luciferovi: „Pořádsnaníž násse tlačíte, nosili více aheboučké více úpisů, a dušičky přitom nám …?!“ krátíte (Tajenka.) finanční prostředky na diagnostiku, jestli krev, s níž se nám ty miloučké heboučké …?!“ (Tajenka.) heboučké dušičky …?!“ (Tajenka.) autor: Ivan autor: Šarkan Ivan Šarkan

lije lije

jenom (nářečně) jenom (nářečně)

peníze (slovensky) peníze (slovensky)

alyča, amabile, alyča, kulač, Nena amabile, kulač, Nena

vykonávat vykonávat

ovar (slovensky) ovar (slovensky)

potom potom

líbezně (hud.) líbezně (hud.)

vojenská výprava vojenská výprava

německá zpěvačka německá zpěvačka

lepidlo lepidlo

zkypřovat půdu zkypřovat půdu

mražený krém mražený krém

starší rumunský starší fotbalista rumunský fotbalista

prezident USA prezident USA značka bicyklů značka bicyklů

skupina jezdců skupina jezdců značka vysavače značka vysavače

22 řecké písmeno řecké písmeno hrubián (hanl.) hrubián (hanl.)

agent, posel agent, posel pohřební hostina pohřební hostina

úkon úkon Olga (dom.) Olga (dom.)

tělocvičné nářadí tělocvičné nářadí avšak avšak Heyerdahlovo plavidlo Heyerdahlovo plavidlo kus (zkr.) kus (zkr.)

3 3

subtropická rostlina subtropická rostlina pobídka pobídka

zbraň (fran.) zbraň (fran.) mongolský pastevec mongolský pastevec

zahalují zahalují zakavkazská slíva zakavkazská slíva

střela do minometu střela do minometu velký afr. savec velký afr. savec

voj. jednotka voj. jednotka potomstvo potomstvo

ohrazená lesní plochalesní ohrazená plocha Eastern Hockey League Hockey (zkr.) Eastern League (zkr.)

starý (angl.) starý (angl.) brousek (slovensky) brousek (slovensky)

jaká (slovensky) jaká (slovensky)

stupeň citlivosti stupeňfilmu citlivosti keře filmu pod vysokým pod porostem keře vysokým porostem

nikl (chem. niklzn.) (chem. zn.)

11

kočkovitá šelma podobná rysovi kočkovitá šelma podobná rysovi

vrkoč vrkoč

ihaha ihaha

obyvatel Irska obyvatel Irska všechno (angl.) všechno (angl.)

český oscarový český film oscarový film byznys byznys jíl (slovensky) jíl (slovensky) slavnostní síň slavnostní síň

ulice (zkr.) ulice (zkr.)

jednotka délky v Rusku jednotka délky v Rusku

uhnulo (slovensky) uhnulo (slovensky)

styl styl

nečas nečas

kladná vlastnost kladná vlastnost

primitivní papírovina primitivní papírovina

Sťažuje sa vrchný finančný riaditeľ čertov Luciferovi: „Stále na nás tlačíte, aby sme nosili viac a viac úpisov, a pritom nám krátite finančné prostriedky na diagnostiku, či krv, s ktorou sa nám tie

Slovenská krížovka

Sťažuje sa vrchný čertov Luciferovi: „Stále na anás aby nám smekrátite nosili viacprostriedky a viac naúpisov, a pritom nám sakrátite Sťažuje hebučké sa vrchný finančný finančný riaditeľ čertovriaditel´ Luciferovi: „Stále na nás tlačíte, aby sme nosili viac viac tlačíte, úpisov, a pritom finančné diagnostiku, či krv, s ktorou nám tie dušičky…?!“ (Tajnička.) milučké dušičky…?!“ na (Tajnička.) milučké hebučké finančné prostriedky diagnostiku, či´ krv, s ktorou sa nám tie milučké hebučké dušičky…?!“ (Tajnička.) autor: Ivan autor: Šarkan Ivan Šarkan

zvádzal boj zvádzal boj

piekla na piekla povrchu na povrchu

nosením nahromadíte nosením nahromadíte

Alík, ebola, odoro, Tate Alík, ebola, odoro, Tate

peňažná poukážka peňažná poukážka

díval sa díval sa

starý otec, postarýnemecky otec, po nemecky

vôňa, po esperantsky vôňa, po esperantsky tvorca epických tvorcadiel epických diel

22

robil robil

urobiť udanie urobiť udanie

trma-vrma trma-vrma milovaný milovaný

mužské meno mužské meno

stará lotyšská stará minca lotyšská minca

moc moc Euskaldunak Euskaldunak apko apko

nízky múr nad nízkyrímsou múr nad rímsou

africký smrteľný africkývírus smrteľný vírus hlas nižší ženský nižší ženský hlas

plávať, poplávať, anglicky po Lomaanglicky Linda Academy (skr.) Loma Linda Academy (skr.)

3 3

a iné (skr.) a iné (skr.)

nemecká speváčka nemecká speváčka

liezla liezla

rieka v Kolumbii rieka v Kolumbii druh medenej druh rudy medenej rudy

vlastnila vlastnila odroda odroda

meno psa meno psa

syntetická látka syntetická látka

rozprávková princezná rozprávková princezná

akáže akáže

mrazený krémový mrazený výrobok krémový výrobok skupina jazdcov skupina jazdcov značka vysávačov značka vysávačov

kopaním skypriť kopaním skypriť

kancelárska skratka kancelárska skratka

kokus kokus

biely nerast zemitého biely nerast vzhľadu zemitého vzhľadu herečka a herečka modelka z USA a modelka z USA

pulse repetition raterepetition (skr.) pulse popr.ratepredstaviteľ (skr.) čs. diabetológie popr. predstaviteľ čs. diabetológie

český oscarový český film oscarový film filce filce

vojenská jednotka vojenská jednotka kroch-kroch kroch-kroch

Army Security AgencySecurity (skr.) Army Agency zraniť(skr.) zraniť

nikel (chem. nikelzn.) (chem. zn.)

11

ázijská mačkovitá ázijská šelma mačkovitá šelma

samec kozy samec kozy

slovko úcty v Áziiúcty slovko v Ázii

irídium (ch. zn.) irídium (ch. zn.) všetko, povšetko, anglicky po anglicky

úľ, po česky úľ, po česky turistická cesta turistická cesta

ázijský štát ázijský štát ťarbavá žena ťarbavá žena

Pro 3 vylosované úspěšné luštitele jsou připraveny zajímavé ceny! Tajenky zasílejte e-mailem na adresu: [email protected] do 31. 1. 2013. Do předmětu uveďte „TAJENKA“. Nezapomeňte také, prosím, uvést své kontaktní údaje a název pracoviště. TAJENKA Z MINULÉHO ČÍSLA: TAK DĚTI NEDOSTANOU PENÍZE Z ŽIVOTNÍ POJISTKY. Výherci: Věra Forejtová, Katarína Kovaličová, Ivana Skřivánková.


43 22

Kde se můžeme setkat formou stánku ( listopad 2012 - březen 2013) 31.10 – 2.11.2012 CECE 2012 (Brno) 6.11.2012 Laboratorní metody ve zdravotnictví X. (Ústí nad Labem) 23.11.2012 Studentská vědecká konference VŠCHT Praha (Praha) 23.11.2012 Celostátní odborná konference zdravotních laborantů (Praha) Informační magazín IN VITRO DIAGNOSTIKA 22 - 2012

28. – 30.11.2012 XVI. Celostátní konference DNA diagnostiky (Brno) 5. – 7.12.2012 31. Regionální pracovní dny klinické biochemie (KarlovaStudánka) 24. – 25.1.2013 5. Středomoravské dny laboratorní medicíny (Kouty nad Desnou) 21.3.2013 Mezikrajské dny pracovníků klinické biochemie Plzeňského a Karlovarského kraje (Karlovy Vary)

22

2012-11-19

diagnostika in vitro Imunoanalýza a onemocnění štítné žlázy Poruchy štítné žlázy v těhotenství Cena Arnolda Beckmana Vyhlásenie víťazov pre rok 2012

Recommend Documents