Diagnostika, diferenciální diagnostika a léčba akutních intersticiálních plicních procesů v intenzivní péči.
Martina Vašáková
Pneumologická klinika 1. LFUK Thomayerova nemocnice Praha
Akutní IPP • Akutní intersticiální plicní procesy (IPP)- široká skupina plicních nemocí s akutním, většinou život ohrožujícím průběhem, s respirační nedostatečností a s nutností často intenzivní či resuscitační péče • Vzhledem ke kritickému stavu nemocného je omezeno spektrum vyšetřovacích možností • Časová tíseň- často musíme rozhodovat o léčebném postupu pouze na základě znalosti klinického, laboratorního, radiologického a někdy bronchoskopického nálezu
Etiologie akutních IPP •
Infekční • •
• •
•
u imunokompetentího pacienta- viry (chřipka), chlamydie, mycoplasmata, Legionella pneumophila u imunokompromitovaného pacientaviry (chřipka, herpes viry), chlamydie, mycoplasmata, Legionella pneumophila, běžné bakteriální patogeny, miliární tuberkulóza, atypické mykobakteriózy, plísně
Polékové Postradiační- akutní- obvykle velká dávka záření či spolupůsobící faktorychemoterapie, transfuse, předcházející fibrózní změny plic Poškození inhalací organických a anorganických látek • •
Exogenní alergická alveolitida Akutní silikóza
•
•
Plicní postižení v rámci systémových nemocí pojiva a vaskulitid- AIP či syndrom DAH Idiopatické akutní IPP • •
• •
Idiopatická AIP Alveolární proteinóza
Akutně exacerbované idiopatické i neidiopatické chronické IPP Obraz akutních IPP může imitovat: • • • •
kardiální a nekardiální plicní edém nádorová lymfangiopatie metastázy nádorů difusní primární plicní nádory
Anamnesa • Známky a symptomy infekce plic a dýchacích cest • Systémové nemoci pojiva a vaskulitidy- případně jejich známkypostižení nosu, uší, kůže, kloubů • Předchozí IPP (idiopatická plicní fibróza, nespecifická intersticiální pneumonie, plicní postižení u systémových nemocí pojiva, exogenní alergické alveolitidy) • ICHS či srdeční vady • Onemocnění ledvin • Maligní nádory plicní i mimoplicní • Primární či sekundární porucha imunity (deficity humorální či buněčné imunity vrozené, či získané, chronické konsumptivní nemoci, diabetes mellitus, HIV infekce, transplantace) • Předchozí léčba (imunosupresiva, pneumotoxické léky- např. amiodaron, metotrexát, sulfasalazin, biologická léčba) včetně léčby fyzikální (radioterapie) • Vykašlávání krve či nejasná anemizace bez ztrát zažívacím traktem, který může svědčit pro difusní alveolární hemorhagii(DAH)
Vyšetření laboratorní • • • • •
• • •
• •
Parametry zánětu a sepse Krevní obraz (anémie ze ztrát, eozinofilie, lymfopenie) Funkce jater a ledvin, močový nález Markery srdečního selhání Laboratorní vyšetření autoimunity (minimálně autoprotilátky proti cytoplasmě neutrofilů- ANCA, proti basální membráně glomerulů- ABM, antinukleární- ANA a proti nukleosomům a etrahovatelným nukleárním antigenům, cirkulující imunokomplexy, komplement) Parametry buněčné imunity (primární či sekundární snížení či deplece CD4 +T lymfocytů) Parametry humorální imunity (imunoglobuliny) Mikrobiologické vyšetření - sputum, výtěr krk a nos, moč a hemokulturabakteriologické, včetně mykologického a mykobakteriologického Serologické vyšetření- mykoplasmata, chlamydie, Francisella tularensis, viry- herpes viry, chřipka U imunokompromitovaných nemocných i diagnostika molekulární, a to z krve či bronchoalveolární lavážní tekutiny (BALTe)
Radiologické vyšetření • ZP SKG hrudníku- omezená výpovědní hodnota • HRCT hrudníku- zásadní metoda- dif dg • obraz alveolární výplně ( AIP, plicní edém, alveolární proteinóza, DAH, pneumocystová pneumonie, ARDS) • disseminace nodulů (akutní EAA, nádory, miliární tuberkulóza • infiltráty a konsolidace (infekční pneumonie, organizující se pneumonie) • obraz alveolární výplně na pozadní bronchiektazií a fibrózních změn (akutní exacerbace chronických fibrotizujících IPP)
Plicní edém
Akutní EAA
Bronchogenní rozsev plicní tuberkulózy
Karcinomatózní lymfangiopatie
Atypická pneumonie
ARDS po traumatu a UPV
Alveolární proteinóza
DAH na podkladě ANCA asociované vaskulitidy
Akutní exacerbace IPF
Bronchoskopie a BAL • Indikujeme u všech nemocných s akutním IPP nejasného původu • Určité omezení- respirační insuficience- musíme počítat se zhoršením pacienta a nutností intubace s UPV • Endobronchiální nález- ulcerace u granulomatózy s angiitidou • Podezření na DAH- zásadní makroskopické porovnání vzhledu porcí BALTe následně po sobě jdoucích (progresivní hemorhagické zbarvení porcí při DAH) • BALTe- na mikrobiologického vyšetření i na cytologické, případně cytoblok na imunohistochemii • Při bronchoskopickém vyšetření odebíráme i částečky bronchiolární a přilehlé plicní tkáně, a to metodou transbronchiální biopsie na histologické a cytologické vyšetření
Nekrotický granulom
Jizevnatá subglotická stenóza
Ulcerosní léze
DAH
Cytologické a imunologické hodnocení BAL
Normální rozpočet buněk v BAL (dle Costabela, převzato)
• • • • •
MF >80% LY< 15% PMN<3% EOS<0,5 Mastocyty<0,5%
Imunofenotypizace lymfocytů v BAL • CD3+, CD4+, CD8+ a CD3+HLADR+ lymfocyty •
CD4+ T lymfocyty- zvýšené u sarkoidózy (CD4/CD8 >3,5diagnostické), beryliózy a azbestózy
•
CD8+ zvýšené u EAA, silikózy, blastomykózy, kolagenóz, při rejekci štěpu, polékové reakci intersticia, při reakci štěpu proti hostiteli a HTLV-1 a HIV infekci
Biopsie • Chirurgické, videothorakoskopické, plicní biopsie ve většině případů pacienti schopni nejsou a přikračujeme k ní v ojedinělých případech • Renální biopsii obvykle volíme při podezření na vaskulitidy, zejména ANCA asociované • TBB má většinou menší přínos (nádory, sarkoidóza)
Hiatopatologický obraz AE EAA Fibrosa+ AE
Granulomy+ AE
DAD
Diagnóza • Diagnózu stanovujeme na základě: – anamnesy (expozice, epidemiologická anamnesa, známky infekce, systémových nemocí, předchozí léčba) – stavu imunokompetence (primární či sekundární imunodeficity, protinádorová léčba, transplantace plic, diabetes mellitus, prodělaný těžší virový infekt – známky infektu – radiologického nálezu – BAL a histopatologického nálezu
Léčba I • Většinou nutné rychlé rozhodnutí – stav pacienta většinou nedovoluje časovou prodlevu v léčbě • Podezření či průkaz infekce v imunokompromitovaném terénu • kombinacie antibiotik pokrývající celé spektrum běžných i oportunních patogenů (bakterie, atypické patogeny, plísně včetně pneumocysty, případně dle radiologického nálezu, epidemiologické anamnesy • při nedostatečné odpovědi případně antituberkulotika • korekce imunodeficitu případně známky sepse – IVIG
• Diagnostická nejistota+ špatný stav pacienta • léčba kombinovaná- antimikrobiální léky+ imunosupresiva (kortikoidy) • případně imunoglobuliny
• Podpora vitálních funkcí • Vyvíjí-li se obraz ARDS protektivní režim UPV, restrikce tekutin, ECMO • V situaci AE chronických fibrotizujících IPP- ne invazivní UPV, pokud se nejedná o pacienta, který je již zařazen na čekací listinu transplantace plic • Extrakorporální membránovou oxygenaci indikujeme pouze v případě potenciálního reverzibilního akutního IPP
• Podezření na polékové IPP- vysazení daného léku- amiodaron, sirolimus, MTX, sulfasalazin
Léčba II • Podezření či definitivní diagnóza vaskulitidy a systémové nemoci pojiva s obrazem plicního postižení charakteru AIP • kombinovaná imunosupresivní léčba s cyklofosfamidem • Podezření či definitivní diagnóza vaskulitidy a systémové nemoci pojiva s obrazem plicního postižení charakteru DAH – Urgentní léčba pulzním methylprednisolonem (3 dny á 1 g i.v.) – Někdy v akutní fázi plazmaferéza • Léčba biologická: – anti CD4+ T Ly – anti B Ly (anti-CD20) – rituximab- deplece B ly- zábrana tvorby autoprotilátek, ovlivňuje i regulační roli T a B ly – Anti TNF-alfa
Závěr • Akutní IPP jsou širokou skupinou velice závažných plicních nemocí obvykle vyžadujících rychlý klinický úsudek, včasné nasazení léčby, intenzivní či resuscitační péči a mezioborovou spolupráci • Pouze tento postup umožní těmto často kriticky nemocným přežít bez ireverzibilního chronického orgánového selhání • Zároveň je rozumné neeskalovat léčbu u nemocných s akutními IPP na podkladě akutní exacerbace chronických fibrotizujících IPP či u nemocných s difusními plicními malignitami
Děkuji Vám za pozornost
