DIAGNOSTICKÉ TECHNIKY PØI ONEMOCNÌNÍ LEDVIN U LEGUÁNA ZELENÉHO (IGUANA IGUANA)

Renální diagnostika u leguána

VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 4 2006 ÈÍSLO 4

DIAGNOSTICKÉ TECHNIKY PØI ONEMOCNÌNÍ LEDVIN U LEGUÁNA ZELENÉHO (IGUANA IGUANA) DIAGNOSTIC TECHNIQUES IN RENAL DISEASE OF THE GREEN IGUANA (IGUANA IGUANA) JAN HNÍZDO1, ONDØEJ HES2, LUCIE GRÉGROVÁ1 Animal Clinic – Bílá Hora, Praha Oddìlení speciální diagnostiky. ŠPAÚ, Plzeò 1

2

SOUHRN Autoøi popisují struènì anatomii a fyziologii moèového aparátu leguána zeleného (Iguana iguana). Následnì jsou diskutovány postupy pøi sestavení anamnézy a pøi klinickém vyšetøení pacienta s podezøením na onemocnìní ledvin. Bìžné vyšetøení zahrnuje i palpaci obou ledvin, nejlépe pomocí rektálního vyšetøení. Laboratorní vyšetøení zahrnuje zhotovení krevního obrazu a relevantních biochemických parametrù. Vyšetøení moèového sedimentu je málo pøínosné. Dále jsou popisovány postupy pøi rentgenologickém vyšetøení, vèetnì kontrastních technik, jakými je vyluèovací urografie èi pneumocoelografie. Dùležité informace k velikosti a struktuøe ledviny poskytuje ultrasonografické vyšetøení. Endoskopická diagnostika je zlatým standardem pro posouzení struktury ledviny a cíleného odbìru biopsií. Koneèná diagnóza je stanovena pomocí histologického vyšetøení bioptátù odebraných endoskopicky, chirurgicky, transkutánnì pod sonografickou kontrolou nebo post mortem. Klíèová slova: ledvina, leguán zelený, biochemie, endoskopie, sonografie, biopsie, histologie

SUMMARY The autors describe the anatomy and physiology of the urinary system of green iguanas (Iguana iguana). The following discussion is focused on anamnestic informations and the clinical examination of the green iguana with suspected renal disease. The general examination includes the external palpation of the kidneys as well as the rectal palpation of the organs. The laboratory examination covers complete differential blood count and the relevant biochemical parameters. Difficult and often inconclusive is the interpretation of the urinary sediment. Futhermore the text describes radiological techniques, including kontrast medium studies like excretion nephrography or pneumocoelography. Important information about the size and structure of the kidneys is provided by ultrasonograpy. Endoscopic diagnostic techniques are the gold standard for the evaluation of the macroscopic structure of the kidneys and endoscopy guided sampling of biopsies. The final diagnosis is determined with the help of histopathologic examination of biopsies, obtained endoscopically, surgically, with transcutaneous ultrasonography guided biopsy or during necropsy. Key words: kidney, green iguana, biochemistry, endoscopy, ultrasonography, biopsy, histology

Chov leguánù zelených (Iguana iguana) zaznamenal v posledních desetiletích znaènou popularitu nejen ve sbírkách profesionálních teraristù a zoologických institucí, ale zvláštì ve formì jednotlivì chovaných mazlíèkù. Individuální pøístup a citová vazba majitele k tìmto plazùm je èasto znaèná. Na našem pracovišti èinil podíl ošetøených leguánù zelených na celkovém poètu ošetøených plazù v letech 2004–2006 zhruba 20 %. Nezanedbatelná èást tìchto pacientù trpìla rùzným stupnìm onemocnìní moèového aparátu, aś už se jednalo o primární èi sekundární postižení. V recentní èeskojazyèné odborné

168

literatuøe je tato problematika dosud výraznì opomíjena (Knotek et al. 1999). Následující text struènì pøibližuje možnosti a úskalí v diagnostice renálního onemocnìní u tìchto ještìrù. Anatomie a fyziologie Moèový aparát tvoøí u leguánù ledviny, moèovody, moèová trubice, kloaka a moèový mìchýø. Ledviny leguánù jsou umístìny retropleuroperitoneálnì zcela v nitropánevním prostoru, jejich kaudální póly jsou srostlé (obr. 1). Dorzálnì pøiléhají k páteønímu svalstvu, ventrálnì od nich



Obrázek 2: Prùøez zdravou ledvinou, moèovod naplnìn kyselinou moèovou.

Obrázek 1: Nitropánevnì uložené ledviny leguána zeleného in situ, fyziologický nález.

se nachází kloaka. Moèovody ústí do støední èásti kloaky, do které ústí též moèová trubice. K vyluèování moèi dochází kloakou èasto dohromady s defekací. Samotná kloaka se dìlí na kraniální koprodeální úsek, ve kterém se hromadí trus, urodeální úsek, do kterého ústí moèové cesty a vývody pohlavních orgánù, a kaudálnì takzvané proktodeum. Vaskularizace ledviny se v mnoha ohledech podobá krvení u jiných skupin plazù. Stejnì jako hadi, želvy a krokodýli disponují ještìøi takzvaným renálním portálním systémem, který zajišśuje perfúzi orgánù v dobì dehydratace. Aferentní renální portální vény pøijímají krev z ocasní žíly a obou venae iliacae. V samotné ledvinì tvoøí jemnou kapilární síś. Eferentní portální vény transportují krev do zadní duté žíly (postcava). Arteriální krvení je zajištìno èetnými renálními artériemi odstupujícími z dorzální aorty. Ledviny plazù postrádají Henleho klièku. Koncentrace moèi proto probíhá jen v zanedbatelném množství v proximálních tubulech, k vìtšinì reabsorbce vody dochází v pøípadì leguánù v kloace a v moèovém mìchýøi. Výsledkem metabolizace bílkovin a aminokyselin je u ještìrù urát. Tento produkt tvoøí komplexy s proteiny a v pøípadì herbivorních plazù s draslíkem a je takto vyluèován do moèi. Glomerulární filtrace (GFR) je u plazù relativnì nízká, zvláštì kvùli nízkému systémovému krevnímu tlaku. Je dále závislá na hydrataèním stavu zvíøete. U leguánù zelených byla normální GFR stanovena v rozmezí 14.78–18.34 ml/kg/h (Hernandez-Divers et al. 2005). V situaci výrazné deprivace tekutin mùže i zcela ustat. Právì

pro zajištìní dalšího prokrvení glomerulù v tìchto situacích disponují plazi výše zmínìným renálním portálním systémem. Suboptimální teploty vedou k signifikatnímu poklesu GFR (Shoemaker et al. 1966). Urèitou regulaèní úlohu sehrává pøi redukci GFR arginin vasotocin (Bradshaw et Bradshaw 2002). Aby nedocházelo k tvorbì precipitátù urátù ve vývodných moèových cestách a jejich následné obliteraci, vyluèují ledviny velké množství hlenu bohatého na proteiny (obr. 2). Z tohoto dùvodu je nezbytné, aby došlo kvùli jinak hrozícím trvalým ztrátám bílkovin, k jejich reabsorbci v koneèníku, kam se dostávají retrográdnì po vylouèení do urodea kloaky. K reabsorbci sodíku, draslíku a bikarbonátu a z toho rezultující acidifikaci moèi dochází až v moèovém mìchýøi. Protože moè prochází pøed vstupem do moèového mìchýøe kloakou, není sterilní. Mezi další funkce ledvin plazù patøí konverze 25-hydroxycholecalciferolu na 1-25- dihydroxycholecalciferol a tvorba kyseliny askorbové. Diagnostické pøístupy Byś je spektrum chorob ledvin a moèových cest u leguánù zelených pomìrnì rozmanité, setkáváme se v naší klinické praxi bìžnì s degenerativními glomerulálními a tubulárními nefropatiemi, které rezultují v sekundární renální hyperparatyroidismus. Typicky dominují ve skupinì mladých jedincù zvíøata trpící nutrièním hyperparatyroidismem (obr. 3) a ve skupinì adultních leguánù jsou

Obrázek 3: Osteodystrofie – masivní zbytnìní demineralizované èelisti.

169


Obrázek 4: Otoky kloubù – dna.

to pacienti s dnou (obr. 4) vyvolanou dlouhodobou dietou s vysokým obsahem živoèišných bílkovin. Za vznikem chronických tubulointersticiálních nefropatií mùže stát dlouhodobá dehydratace, suboptimální podmínky v chovu (hypotermie/hypertermie), stres, pøedcházející infekce (bakteriální, virové, protozoální), toxiny a zvláštì iatrogenní poškození nejèastìji zpùsobené opakovanou aplikací nefrotoxických aminoglykosidù èi pøedávkováním vitamínem D3. Èást našich pacientù ovšem trpí idiopatickým degenerativním onemocnìním ledvin a idiopatickým edémem ledvin (Frye 1991).Výraznì vzácnìjší jsou v naší praxi leguáni s pyelonefritidou, cystickým onemocnìním ledvin, tumory ledvin, renální amyloidózou, èi nespecifickými zánìty. Diskuze etiologie jednotlivých nosologických jednotek pøesahuje rozsah této práce. Pøi diagnostice renálního onemocnìní zásadnì postupujeme podobnì jako u savcù. 1. Sestavení dùkladné anamnézy: dùležité anamnestické údaje zahrnují výživu leguána vèetnì složení rostlinné stravy a zvláštì údaje o pomìru a množství podávaných, nevhodných živoèišných bílkovin (maso, vejce, konzervy pro psy atd.). Dále je nezbytné zhodnocení dosavadní substituce minerálních látek v potravì, obsah a pomìr vápníku a fosforu v potravì, vitamínù (zvláštì vitamínu D3) vèetnì injekèních preparátù. Zásadní jsou také anamnestické údaje o pøedcházejících aplikacích antibiotik, v první øadì aminoglykosidù. Informace o humiditì v teráriu, svìtelném režimu, spektru ultrafialového záøení v ubikaci a systému vlhèení, pøítomnosti vodní nádrže a teplotních výkyvech v teráriu mohou být dalšími indiciemi. Majitel v anamnéze nejèastìji uvádí progredující apatii a déle trvající anorexii, pøípadnì je registrována anurie a zvìtšený objem tìla. 2. Klinické vyšetøení: Nìkteøí jedinci mohou být i pøi masivním renálním poškození klinicky zcela nenápadní (obr. 5) a pouze postupnì odmítat pøíjem potravy. Pøi chronickém renálním selhání, napøíklad u dny, pozorujeme u leguánù progresivní kachexii, vìtšina tìchto zvíøat trpí chronickou dehydratací (zapadlé oèi, výrazné kožní øasy). Pøi dlouhodobé retenci tekutin v tìle mùže být tìlesná hmotnost ovšem i paradoxnì zvýšená. Zvláštì u juvenilních a subadultních jedincù je mnohdy již na první pohled nápadné primární postižení skeletu (nutrièní sekundární hyperparatyroidismus). Následkem fibrózní osteodystrofie u tìchto leguánù vzniká výrazné zbytnìní dlouhých kostí a èelisti (patologické fraktury, de-

170


Obrázek 5: Pacient s tubulointersticiální nefritidou napojený na infuzi pomocí intraoseální kateterizace.

mineralizace skeletu obr. 3), pøípadnì deformity páteøe, které zjišśujeme již adspekcí a palpací. Také u dospìlých jedincù trpících chronickým onemocnìním ledvin mùžeme pozorovat velice podobné symptomy (renální sekundární hyperaparatyroidismus). Zde dochází k hyperfunkci pøíštítných tìlísek kvùli snížené exkreci fosforu následkem snížené GFR (perzistentní hyperfosfatemie) a tím k postupné demineralizaci skeletu. Typicky vede u tìchto jedincù souèasná hypokalcemie k neuromuskulárním symptomùm (tetanie, hyperreflexe, svalová fascikulace). Tyto fascikulace pozorujeme u leuguánù zvláštì v oblasti distálních konèetin a prstù – takzvaná „hra na klavír“.

Obrázek 6: Masivní dystenze moèového mìchýøe, intraoperaèní nález.

Obrázek 7: Odbìr venozní krve z ventrální ocasní žíly.

VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 4 2006 ÈÍSLO 4 Tabulka 1: Základní hematologické referenèní hodnoty u dospìlých leguánù (Harr et al 2001) samec/samice HTC %

29.2–38.5/33–44

RBC (10 /ml)

1.0–1.7/1.2–1.8

6

WBC (10 /ml)

11.1–24.6/8.2–25.2

3

Heterofilní granulocyty (10 /ml) 3

1.0–5.4/0.6–6.4

Lymfocyty (10 /ml)

5.0–16.5/5.2–14.4

Monocyty (103/ml)

0.2–2.7/0.4–2.3

Eosinofilní granulocyty (103/ml)

0–0.3/0–0.2

Basofilní granulocyty (103/ml)

0.1–1/0.2–2.1

3

Opakovanì jsme u leguánù trpících onemocnìním ledvin pozorovali pøi klinickém vyšetøení distenzi dutiny tìlní zpùsobenou masivní náplní moèového mìchýøe hustou moèí, který nìkdy vyplòuje až 60 % dutiny tìlní (obr. 6) a vyvolává tak další symptomy tlakem na ostatní orgány (koprostáza, dyspnoe, regurgitace...). U dospìlých jedincù je možné pøi výrazné renomegalii obì ledviny hodnotit pohmatem dutiny tìlní. Pøesnìjší palpaèní nález (velikost, symetrie atd.) získáme ovšem rektálním vyšetøením, které lze provést u každého dospìlého leguána. Pøi rektální palpaci vìtšinou také dochází ke spontánní mikci. Palpaèní nález ledvin mùže být ovšem zcela fyziologický i pøi tìžké dysfunkci. U jedincù s pokroèilou primární (nutrièní) èi sekundární (renální) dnou nacházíme obèas precipitáty urátù s okolní granulomatózní reakcí (takzvané dnavé/urátové tophi) na sliznicích v dutinì ústní a èastìji ve formì otokù v periartikulární oblasti (obr. 4). Výraznì anemická zvíøata mají bledé sliznice, u pokroèilého renálního selhání a pøi signifikantní hypoproteinemii pozorujeme i otoky oèních víèek. Pøi dlouhodobé hyperkalcemii (èasto iatrogenní) dochází k mineralizaci cév, což má za následek nejrùznìjší kardiovaskulární zmìny, ale i možnou embolizaci /obliteraci ocasních cév s následnou nekrózou ocasu. Právì tyto nekrózy ocasu jsou èasto prvním symptomem, který pøivádí majitele na veterinární pracovištì. Další nálezy klinického vyšetøení jsou nespecifické pro onemocnìní moèových cest. 3. Laboratorní vyšetøení 3.1. Hematologické vyšetøení: odbìr krve provádíme u leguánù zelených z ventrální ocasní žíly do heparinizované støíkaèky (obr. 7). Objem takto získané krve je u dospìlého leguána (2–3 ml) zcela dostaèující pro kompletní hemaTabulka 2: Biochemické parametry vhodné pro hodnocení renální funkce u leguána zeleného (upraveno dle Harr et al 2001) Albumin (g/l)

13–30

TP (g/l)

42–76

Kyselina moèová (mmol/l)

40–390

Vápník (mmol/l)

2.1–5.8

Fosfor (mmol/l)

0.9–3

Sodík (mmol/l)

152–172

Draslík (mmol/l)

2.0–6.1

Renální diagnostika u leguána tologické a biochemické vyšetøení vèetnì pøípadné krevní kultivace. Poèet bílých a èervených krvinek zjišśujeme manuálnì v Bürkerovì komùrce pøi respektování Bürkerova pravidla o hranièních èarách. Krev øedíme 1:100 roztokem dle Natt-Herricka. Diferenciální krevní obraz odeèítáme po barvení krevního nátìru dle metody Giemsa-Romanowsky. Pro hodnocení krevního obrazu existují dnes již spolehlivá referenèní rozmezí (Harr et al. 2001) (tabulka 1). Hematologické vyšetøení je pøi onemocnìní ledvin vìtšinou nespecifické. I u pacienta s chronickým selháním ledvin nemusí být zmìny v krevním obraze markantní, pøípadnì zde pozorujeme mírnou až støednì pokroèilou anémii a pøi zánìtlivých, infekèních procesech heterofylii. Pøi výrazné dehydrataci registrujeme zvýšený hematokrit. U dehydratovaných a anemických ještìrù mùže být hematokrit ovšem normální èi mírnì snížený. 3.2. Biochemické vyšetøení: základní biochemické vyšetøení by mìlo zahrnovat parametry uvedené v tabulce 2. Ne všechny tyto parametry mají ovšem stejnou vypovídací hodnotu a klinickou relevanci. Plazmatická hladina kyseliny moèové stoupá až v pokroèilé fázi renálního selhání. U leguánù s chronickým onemocnìním ledvin, a zvláštì u zvíøat trpících sekundárním hyperparatyroidismem vìtšinou pozorujeme fyziologické nebo jen mírnì zvýšené hladiny kyseliny moèové. Pacienti trpící (nutrièní) dnou nebo koneèným renálním selháním („end-stage kidney“) vykazují naopak vìtšinou vysoké hladiny kyseliny moèové v séru (èasto výraznì pøes 1000 μmol/l). Podle našich zkušeností je senzitivním, byś nespecifickým indikátorem renálního postižení u leguánù zelených pomìr hladiny vápníku a fosforu v séru. Typicky se prezentují postižená zvíøata s hyperfosfatémií a hypokalcémií. K hyperfosfatemii dochází retencí fosforu pøi chronické dysfunkci ledvin. U pacientù trpících sekundárním renálním hyperparatyroidismem pozorujeme výrazné zmìny homeostázy vápníku a fosforu již mnohem døíve než dochází k demineralizaci skeletu a klasickým vnìjším symptomùm. Tyto zmìny hladin vápníku a fosforu nacházíme ovšem i u pacientù s nutrièním hyperparathyroidismem a normální renální funkcí. Podobnì jako v pøípadì plazmatických hladin kyseliny moèové, pozorujeme u našich pacientù hyperkalémii, spojenou s pøípadnou hyponatriémií, až v koneèném stádiu renálního selhání. Na rozdíl od savcù ovšem regulují leguáni exkreci solí, tedy plazmatické hladiny sodíku, chloridu a draslíku pomocí nasálních solných žláz. Proto je klinické hodnocení tìchto biochemických parametrù s ohledem na funkci moèových cest ponìkud diskutabilní. Stanovení hladiny albuminu a celkové bílkoviny je stejnì jako u savcù souèástí diagnostiky onemocnìní moèového aparátu, nicménì je ze stejných dùvodù zcela nespecifické a napomáhá spíše pøi zhodnocení celkového klinického stavu pacienta a posuzování chronicity onemocnìní. I další biochemické parametry byly diskutovány v diagnostice renálního onemocnìní u plazù (LDH, AST, GGT, CK), bohužel jsou i tyto ukazatele zcela nespecifické nebo dosud chybí spolehlivé referenèní hodnoty (Hernandes-Divers et Innis 2006). 3.3. Cytologické vyšetøení mùže být pøínosné pøi odhalení zánìtlivých stavù a procesù. Ojedinìle jsme registrovali v cytologických nátìrech získaných tenkojehelnou as-

171



Obrázek 9: RTG nález, renomegalie.

moèi býložravých plazù, jakým je leguán zelený, je zásadité. Nízké hodnoty pH moèi lze považovat za patologické (Hernandez-Divers a Innis 2006), zvláštì se mùže jednat o jedince dlouhodobì strádající, v katabolickém stavu. Ohlednì hladin bílkovin, ketolaték a glukózy v moèi neexistují dle nám dostupné literatury u leguánù žádné údaje, testy na kvantitativní hodnocení biliverdinu v moèi plazù dosud nejsou dostupné.

Obrázek 8: Cytologický nález (FNAB ledvina) leguána trpícího renálním hyperparathyroidismem.

pirací z ledviny známky mineralizace na pozadí kuboidních bunìk distálního tubulu. Mineralizace je nutno odlišit od mucinózních vakuol produkovaných sekreèním epitelem. Tato vakuoly se barví eozinofilnì (obr. 8). Postižení leguáni vìtšinou trpìli sekundárním, renálním hyperaparatyroidismem, vykazovali masivní renomegalii a byli léèeni opakovanými parenterálními a enterálními aplikacemi vápníku. Cytologické vyšetøení moèového sedimentu mùže být pøínosné v pøípadì infekce èi zánìtu. 3.4. Vyšetøení moèi: S ohledem na fyziologii leguánù je pochopitelné, že je vypovídací hodnota analýzy moèi na rozdíl od savcù ménì pøínosná. Spontánnì vymìšovaná moè je vìtšinou kontaminovaná trusem. Jednoduchý zpùsob získání „èistého“ vzorku moèi je cystocentéza pod ultrasonografickou kontrolou, za ménì praktickou považujeme katetrizaci moèového mìchýøe (ev. pod endoskopickou kontrolou). Protože nedochází ke koncentraci moèi v ledvinách, ale až v kloace a moèovém mìchýøi, není stanovení specifické hustoty moèi pro hodnocení renální funkce relevantní. Moè prochází kloakou, než se dostává do moèového mìchýøe, proto není sterilní. Kultivace moèi mùže být pøínosná pouze v pøípadì nálezu monokultury nìkterých bakterií, èi pøi cytologickém nálezu kvasinek nebo jiných plísní. Pøi podezøení na pyelonefritidu je ovšem indikované souèasné mikrobiologické vyšetøení vzorku odebraného pøímo z ledviny. Výrazná leukocyturie a hematurie pøi vyšetøení moèového sedimentu je považována za patologický nález. PH

172

3.5. Funkèní testy: v recentní literatuøe se diskutuje možnost využití mìøení renální clearence iohexolu (Hernandez-Divers a Innes 2006). Tato metoda je pøevzatá pùvodnì z humánní medicíny (Effersoe et al. 1990) a byla dosud aplikována u malých zvíøat (Brown et al. 1996). Iohexol je vyluèován výhradnì glomerulární filtrací, proto mùže sloužit sériové mìøení hladiny iohexolu v krvi k posouzení GFR. Hernandez-Divers et al. (2005) aplikovali tuto metodu úspešnì pro mìøení GFR u leguánù zelených. 4. Zobrazovací vyšetøovací techniky 4.1. Rentgenové vyšetøení je bìžnì dostupnou diagnostickou metodou, která mùže poskytnout pøímé informace o velikosti a pøípadnì tvaru ledviny, ale i nepøímé informace o etiologii onemocnìní. Dùležité jsou zvláštì radioopacity parenchymu ledvin u dny èi mineralizace cév a zmìny denzity skeletu pøi poruchách homeostázy kalcia. K mineralizaci velkých cév mùže dojít v koneèné fázi tubulonefrózy spojené s masivní mobilizací vápníku ze skeletu následkem renálního hyperparatyroidismu (Zwart 1992). Tento jev ovšem nepozorujeme pøíliš èasto. Samotné ledviny se zobrazí u leguánù na nativním rentgenovém snímku pouze pøi masivní renomegalii (obr. 9). V tìchto pøípadech je ovšem nápadný spíše masový efekt v kaudálním coelomu (odtlaèení støevního konvolutu kraniálnì a dorzální komprese kolonu), samotné ledviny vìtšinou nejsou kvùli chybìjícímu kontrastu ohranièitelné. Tento problém lze vyøešit aplikací vzduchu nebo CO2 (cca 10–20 ml /kg) do dutiny tìlní (pneumocoelografie). Kvùli jinak nitropánevní lokalizaci, nelze ledviny fyziologické velikosti rentgenologicky na nativním snímku hodnotit vùbec. Kontrastní vyšetøení ledvin (vyluèovací nefrografie) pomocí aplikace kontrastní látky na bázi jódu (napøíklad iohexol, 800mg/kg IV) umožòuje zobrazení i nezvìtšeného orgánu. Tato vyšetøovací technika je ovšem u plazù málo standardizovaná. Kontrastní látku lze aplikovat jako bolus do v. jugularis, kterou je ovšem u leguánù nutno zpøístupnit chirurgickou preparací cévy. Minimálnì invazivní


Obrázek 10: USG nález renomegalie, podélný øez (lineární sonda 7,5MHz).


Obrázek 11: Endoskopický nález, tentýž pacient, ledvina v dolní polovinì obrazu.

a bez nutnosti celkové anestézie je implantace intraoseální kanyly/jehly. Kontrast zde aplikujeme do krevního øeèištì v kosti, osvìdèila se nám zvláštì katetrizace humeru a femuru. Stejnì jako pøi aplikaci kontrastní látky do ventrální ocasní žíly se pøi podání kontrastu do femorálního intraoseálního katetru nejdøíve zobrazí renální portální systém. Zavedenou intraoseální kanylu používáme následnì i pro infúzní terapii a aplikaci léèiv (obr. 5). Problém nastává v pøípadì vážného poškození renální funkce, kdy je vyluèování kontrastní látky ledvinami minimální a zobrazení je nekvalitní. 4.2. Ultrasonografické vyšetøení: podrobnìjší informace o morfologii, velikosti a tvaru ledvin získáme pomocí ultrasonografického vyšetøení. Pro vyšetøení dospìlých jedincù se na našem pracovišti osvìdèila lineární sonda 7.5–10 MHz. Nìkteøí autoøi doporuèují pro vyšetøení ledvin fixaci pacienta v dorzální poloze (Mader 2006, Hernandez-Divers a Innis 2006), sonda je orientovaná kolmo k podélné ose tìla, smìøuje šikmo, kaudodorzálním smìrem. Dle našich zkušeností je tento zpùsob vyšetøení pro vìtšinu leguánù znaènì stresující a u neklidného èi agresivního jedince bez sedace obtížný. Problémy také èiní èastá interpozice tlustého støeva naplnìného zažitinou èi plynem. Výhodou mùže být možnost zobrazení kaudálnìjších èástí ledvin uvnitø pánevní dutiny. Na našem pracovišti skenujeme leguány nejdøíve ve ventrální pozici. Ledvinu vyšetøujeme na podélném øezu, pozice sondy je orientovaná soubìžnì k ose páteøe. Pro zobrazení ledvin v pøíèném øezu posouváme sondu boènì a otáèíme do pozice kolmé k ose páteøe. V pøípadì nutnosti pro tento úèel obracíme pacienta do høbetní polohy. Zobrazení kraniální poloviny ledvin neèiní takto potíže, støední a kaudální èásti jsou vìtšinou kvùli interpozici pánevní kostry a páteøe pøi ultrasonografickém vyšetøení nepøístupné. Pøi výrazné renomegalii neèiní zobrazení ledviny žádné potíže (obr. 10). Mùžeme rozlišovat i strukturální zmìny parenchymu jako jsou fokální mineralizace (hyperparatyroidismus, dna, absces, neoplasie...) èi cystické léze. U vìtšiny leguánù lze provádìt pod sonografickou kontrolou odbìry z ledviny pro cytologická vyšetøení tenkojehlovou aspiraèní biopsií. Pro odbìry vìtších bioptátù tru-cut jehlou je nutná sedace leguána, napøíklad propofolem (5–10 mg/kg IV).

Obrázek 12: Minimálnì invazivní pøístup k ledvinì pro odbìr biopsie.

Pøínosné jsou i moderní prùøezové zobrazovací techniky jakými je poèítaèová nebo magnetická rezonanèní tomografie, které ovšem dosud nejsou v bìžné klinické praxi plazù dostupné. 4.3. Endoskopické vyšetøení spojené s cíleným odbìrem biopsií z ledvin považujeme za zlatý standard in vivo diagnostiky renálního onemocnìní (Hernandez-Divers 2003). Pro bìžné coelioskopické zákroky se na našem pracovišti osvìdèila rigidní 2.7mm, 30 ° Hopkinsoptika. Optiky sterilizujeme v glutaraldehydu (Cidex). Leguán je polohován v laterální poloze. Pøedpokladem je striktnì aseptické provedení operace. Inhalaèní anestezie je vedená isofluranem na intubovaném pacientovi, øízená ventilace (intermitent positive pressure ventilation–IPPV) je pøi kontinuální insuflaci dutiny tìlní (CO2) nezbytná. Po distenzi coelomu zavádíme sterilní optiku ventrolaterálnì, kaudodorzálním smìrem do dutiny tìlní. Vìtšinou je možné zobrazení obou ledvin, zvláštì pøi výraznìjší renomegalii (obr. 11). Endoskopické vyšetøení umožòuje hodnocení tvaru, velikosti, barvy a povrchu ledviny. Pro souèasné odbìry biopsií se osvìdèila endoskopická pochva s integrovaným pracovním kanálkem pro souèasné zavedení bioptických kleští. Tato souprava výraznì ulehèuje precizní odbìry vzorku z tkání.

173



Obrázek 13: Výrazná renomegalie, pitevní nález.

5. Histopatologická diagnostika poskytuje èasto pøesnìjší diagnózu renálního onemocnìní. Mezi dobøe definovatelné nálezy patøí specifické zánìtlivé zmìny (napøíklad mykobakterióza), nìkteré neoplasie èi metabolické choroby (dna). U histopatologických bioptátù odebraných in vivo lze další prùbìh onemocnìní v nìkterých pøípadech ovlivnit kauzální terapií. Zde preferujeme odbìry biopsií pomocí endoskopie. Alternativnì lze zpøístupnit obì ledviny pro odbìry paramediální coeliotomií, nebo èást jedné ledviny pomocí minimálnì invazivního boèního pøístupu (obr. 12). Popsána je i možnost preparace kaudálního pólu ledviny pomocí incize v laterální oblasti kraniální èásti koøene ocasu („Cranial tail-cut-down procedure“) (Mader 2006), který se v naší praxi ovšem pøíliš neosvìdèil. Smysluplné jsou takto minimálnì invazivnì provedené odbìry biopsií pouze v pøípadech difuzního postižení obou ledvin. Pøi podezøení na infekèní proces je pøi biopsii ledviny souèasnì indikován odbìr vzorku na mikrobiologickou kultivaci. Èasto získáváme velice nespecifické nálezy rovnìž u tubulointersticiálních nefropatií, které beztak terapeuticky ovlivnit nelze. Situace v patologii savcù, respektive v hu-

Obrázek 14: Histologický obraz, tentýž pacient. Na preparátu je patrná nespecifická dilatace tubulárního systému s poškozením tubulárních epitelií. Etiologicky však není možné podobný obraz smysluplnì uzavøít. HE 400x.

mánní medicínì nebývá v pøípadì postižení tubulárního aparátu o mnoho lepší. Tubulointersticiální aparát reaguje pomìrnì uniformnì na celou øadu rùzných etiologických nox. V mnoha pøípadech vyslovíme definitivní diagnózu teprve po odbìru vzorkù ze zmìnìných orgánù post mortem (obr. 13 a obr. 14). Zvláštì s ohledem na omezené znalosti, které dosud máme ohlednì renálního onemocnìní u leguánù zelených a plazù všeobecnì, je ovšem nezbytné diagnostiku u tìchto zvíøat dovést k co nejpøesnìjšímu závìru. MVDr. Jan Hnízdo Animal Clinic–Veterinární klinika Èistovická 44 163 00 Praha 6 http://www.animalclinic.cz Do redakce došlo: 10. 10. 2006 K publikaci pøijato: 30. 10. 2006

Literatura Bradshaw SD, Bradshaw FJ. Arginine vasotocin: site and mode of action in the reptilian kidney. Gen Comp Endocrinol 126: 7-13, 2002.

ma biochemistry glomerular filtration rate and endoscopic biopsy. J Zool Wildl Med 36:155-68, 2005.

Brown SA, Finco DR, Boudinot FD et al. Evaluation of a single injection method, using iohexol for estimating glomerular filtration rate in dogs and cats. Am J Vet Res 57: 105-10, 1996.

Hernandez-Divers SJ. Green Iguana nephrology: a rewiev of diagnostic techniques. Vet Clin North Am Exot Anim Pract 6: 233-50, 2002.

Effershoe H, Rosenkinde P, Groth S. et al. Measurment of renal function with iohexol: a comparison of iohexol, 99mTc-DTPA and 51 Cr-EDTA clearance, Invest Radiol 25: 778-82, 1990.

Hernandez-Divers SJ. Endoscopic renal evaluation and biopsy in Chelonia. Vet. Rec 154: 73-80, 2004.

Frye FL Reptile Care vol II. Neptune City N.J. T.H.F. Publ. inc. 1991: 637. Harr KE, Alleman AR, Dennis PM et al. Morphologic and cytochemical characteristics of blood cells and hematologic and plasma biochemical reference ranges in green iguanas. J Am Vet Med Assoc 218: 915-21, 2001. Hernandez-Divers SJ, Stahl S, Stedtmann NL et al. Renal evaluation in the Green Iguana (Inguana iguana): assesment of plas-

174

Knotek Z et al. Nemoci Plazù. È.A.V.L.M.Z. Brno 1999: 276. Mader DR. Reptile Medicine and Surgery. Philadelphia, W.B. Saunders 2006: 1160. Shoemaker VH, Licht P Dawson WR. Effects of temperature on kidney function in the lizard Tiliqua rugosa. Physiol Zool 39:244-52, 1966. Zwart P. Urogenital system. In: Beynon P. (ed): Manual of Reptiles. B.S.A.V.A., Gloucestershire 1992:117-127.

DIAGNOSTICKÉ TECHNIKY PØI ONEMOCNÌNÍ LEDVIN U LEGUÁNA ZELENÉHO (IGUANA IGUANA)

Recommend Documents