DIAGNOSIS LABORATORIK ANEMIA DEFISIENSI BESI 1
1
Dina Sophia Margina, 2Sianny Herawati, 2I W P Sutirta Yasa
Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Udayana 2 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar ABSTRAK
Anemia defisiensi besi adalah anemia di mana kadar zat besi dalam tubuh lebih rendah dari normal. Anemia defisiensi besi merupakan anemia yang paling sering dijumpai, terutama di negara-negara tropik atau negara dunia ketiga karena sangat berkaitan erat dengan taraf sosial ekonomi. Anemia ini mengenai lebih dari sepertiga penduduk dunia. Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh akibat pendarahan menahun, rendahnya masukan besi ke dalam tubuh, gangguan absorpsi, dan akibat kebutuhan yang meningkat. Untuk mendiagnosis anemia defisiensi besi diperlukan pemeriksaan laboratorik. Terapi anemia defisiensi besi dapat berupa terapi kausal, pemberian preparat besi dan terapi tambahan lain. Kata kunci: anemia defisiensi besi
LABORATORIC DIAGNOSIS OF IRON DEFICIENCY ANEMIA ABSTRACT Iron deficiency anemia is a decreament of iron level in the body. Iron deficiency anemia is oftenly seen, especially in the tropical countries or the third world country that associated with social economic rate. Iron deficiency anemia happens in more than one third world’s population. Iron deficiency anemia can be caused by chronic hemorrhage, low intake of iron, absorption disturbance, and increasement of demand. To diagnose iron deficiency anemia, laboratoric examination is needed. The treatment can be causal treatment, iron supplementation and another additional treatment. Keyword: iron deficiency anemia
1
PENDAHULUAN
besi
Hingga saat ini masih terdapat kasus
kekosongan persediaan cadangan besi
penyakit
dapat
tubuh dan menyebabkan penyediaan besi
ditanggulangi secara maksimal. Salah
untuk eritropoesis berkurang, sehingga
satu dari kasus tersebut adalah masalah
pembentukan hemoglobin berkurang1,4.
yang
masih
belum
kekurangan zat besi atau dikenal dengan
dalam
tubuh
sehingga
Dilihat dari
derajat
terjadi
beratnya
sebutan anemia defisiensi besi di mana
kekurangan besi dalam tubuh maka
masalah
masalah
defisiensi besi dapat dibagi menjadi tiga
kesehatan yang sering dijumpai pada
tingkatan, yaitu: deplesi besi (iron
ini
merupakan
1
masyarakat .
depleted state) dimana cadangan besi
Anemia penurunan
didefinisikan
kadar
sebagai
hemoglobin
atau
menurun,
dicerminkan
dengan
penurunan
feritin
jumlah sel darah merah dalam darah di
penyediaan
besi
mana menurunnya kadar hemoglobin ini
belum terganggu dan pasien belum
biasanya disertai dengan penurunan
menderita anemia; eritropoesis defisiensi
jumlah eritrosit dan hematokrit. Anemia
besi (iron deficient erythropoiesis) yaitu
bukan
cadangan besi kosong, penyediaan besi
merupakan
diagnosis,
tapi
serum, untuk
tetapi
eritropoesis
merupakan kumpulan gejala dari suatu
untuk
penyakit. Anemia kerap kali dianggap
belum timbul anemia secara laboratorik.
sebagai
penyakit
terganggu,
tetapi
Ketika
Ditandai dengan konsentrasi besi
mengalami gejala kurang darah seperti
serum dan saturasi transferin yang
lelah,
berkeringat
rendah, kadar reseptor transferin serum
dingin, banyak orang mengabaikannya.
meningkat; anemia defisiensi besi yaitu
Padahal jika tidak segera ditangani dan
cadangan besi kosong disertai dengan
diatasi, kondisi ini bisa menimbulkan
anemia defisiensi besi yang ditandai
dampak yang lebih serius terhadap
dengan anemia hipokromik mikrositik,
lesu,
pucat,
biasa.
eritropoesis
dan
1,2
kesehatan .
besi serum menurun, TIBC (total ironbinding capacity) meningkat, saturasi
Definisi
transferin
menurun,
feritin
Anemia defisiensi besi adalah anemia
menurun,
pengecatan
besi
yang terjadi akibat rendahnya kadar zat
tulang negatif,
dan
adanya
serum sumsum respon
2
terhadap pengobatan dengan preparat
Yang
paling
rentan
terkena
besi1-3.
anemia defisiensi besi adalah perempuan
Prevalensi
hamil. Di India, Amerika Latin, dan
Anemia
defisiensi
besi
merupakan
Filipina prevalensi anemia defisiensi
anemia yang paling sering ditemukan.
besi pada perempuan hamil berkisar di
Dari berbagai data yang dikumpulkan
antara 35% sampai 99%1-3.
sampai saat ini, didapatkan gambaran
Di Bali sendiri didapat prevalensi
prevalensi anemia defisiensi besi seperti
anemia defisiensi besi pada perempuan
pada tabel1.
hamil yang mengunjungi puskesmas
Tabel 1 Prevalensi Anemia Defisiensi
sebesar 50% sampai 75%. Survey yang
Besi1
dilakukan di 42 desa di Bali yang Afrika
Amerika
Indonesia
Latin Laki
6%
3%
16-50%
melibatkan
1684
prevalensi
sebesar
sebagian
besar
perempuan 46%
di
merupakan
hamil mana derajat
anemia ringan. Dijumpai faktor resiko
dewasa Wanita
20%
17-21%
25-48%
berupa tingkat pendidikan dan kepatuhan
tak
meminum pil besi1-3.
hamil
Etiologi
Wanita
60%
39-46%
46-92%
Anemia defisiensi besi dapat disebabkan baik oleh akibat pendarahan yang terjadi
hamil
menahun, rendahnya masukan besi ke
pasti
Sampai saat ini belum ada data
dalam tubuh, terjadi gangguan absorpsi
mengenai
dalam tubuh, dan akibat kebutuhan besi
prevalensi
defisiensi
besi
di
pensiunan
pegawai
anemia
yang meningkat1,3,4.
Indonesia.
Pada
negeri
Bali
Anemia defisiensi besi yang
diperkirakan prevalensi anemia 36%
disebabkan oleh kehilangan besi sebagai
dengan 61% disebabkan oleh karena
akibat
pendarahan
defisiensi besi. Didapatkan pula pada
berasal
dari:
penduduk di suatu desa di Bali angka
(gastrointestinal) yaitu akibat dari tukak
prevalensinya sebesar 27% penderita
peptik, kanker lambung, kanker kolon,
anemia defisiensi besi1,2.
divertikulosis, hemoroid, dan infeksi
di
menahun,
dapat
saluran
cerna
3
cacing tambang; pendarahan yang terjadi
defisiensi besi. Diperkirakan perlu 8
dari saluran
tahun bagi seorang pria dewasa normal
genital
menorrhagia
atau
wanita seperti dari
untuk menderita anemia defisiensi besi
saluran kemih seperti hematuria (jarang
hanya akibat diet yang buruk atau
ditemukan); dan dari saluran napas
malabsorpsi yang menyebabkan tidak
seperti hemoptoe1,2,3.
ada asupan besi sama sekali1,2,4.
Anemia
metrorhagia;
defisiensi
besi
oleh
Didapat
perbedaan
etiologi
karena faktor nutrisi dapat berupa akibat
anemia defisiensi besi di masyarakat
kurangnya jumlah kandungan besi total
dengan anemia defisiensi besi di klinik
dalam
makanan
(bioavaibilitas)
atau
kualitas
besi
di mana di lapangan pada umumnya
yang
tidak
baik
merupakan anemia dengan derajat ringan
(makanan banyak serat, rendah vitamin
atau
C,
Anemia
ditemukan anemia dengan derajat berat.
defisiensi besi yang disebabkan oleh
Di lapangan lebih sering ditemukan
gangguan
absorpsi
karena faktor nutrisi, sedangkan di klinik
diakibatkan
oleh
dan
rendah
daging).
besi
dapat
gastrektomi
dan
tropical sprue atau kolitis kronik.
sedang,
sedangkan
di
klinik
ditemukan karena faktor pendarahan3,4. Patogenesis
Anemia defisiensi besi dapat juga
Pada anemia defisiensi besi, pendarahan
disebabkan oleh karena kebutuhan besi
menahun menyebabkan kehilangan besi
dalam tubuh yang meningkat yaitu
sehingga cadangan besi dalam tubuh
prematuritas,
makin
anak
dalam
masa
menurun.
Pertama
besi
pertumbuhan, kehamilan, dan terapi
menghilang dari sumsum tulang dan
eritropoietin.
distribusi sel darah merah menjadi
Pada kebanyakan kasus anemia
abnormal.
defisiensi besi yang terjadi pada orang
penurunan
dewasa,
terjadinya
peningkatan absorpsi besi dalam usus,
adalah
serta pengecatan besi dalam sumsum
dari
tulang negatif. Keadaan ini disebut iron
penyebab
anemia pendarahan
defisiensi kronik,
utama besi
khususnya
uterus atau saluran cerna. Faktor nutrisi atau defisiensi dari makanan jarang sekali menjadi penyebab tunggal anemia
Juga kadar
ditandai
dengan
feritin
serum,
depleted state. Kemudian dilanjutkan dengan menurunnya
transportasi
besi,
4
direfleksikan dengan menurunnya kadar
Gejala
khas
defisiensi
eritropoesis
(kekurangan
zat
menimbulkan gangguan pada bentuk
mempengaruhi
wanita
eritrosit tetapi anemia secara klinis
pubertas dan menyebabkan kulit berubah
belum terjadi, keadaan ini disebut iron
menjadi
deficient erythropoiesis1-5.
(peradangan pada lidah di mana lidah
sehingga
Pada fase ini yang pertama
berupa
akibat
besi serum. Penyediaan besi untuk berkurang
besi
terjadi
chlorosis
besi
yang
pada
kehijau-hijauan),
masa
glossitis
terlihat merah dan halus), stomatitis
dijumpai adalah free protophorphyrin
angularis
atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit
peradangan pada sudut mulut sehingga
meningkat. Saturasi transferin menurun
tampak sebagai bercak berwarna pucat
dan
Selanjutnya
keputihan)1-7.
timbul anemia hipokromik mikrositik
Gejala
TIBC
meningkat.
(cheilosis)
khas
(adanya
lainnya
berupa
sehingga disebut iron deficiency anemia.
disfagia
(nyeri
menelan
karena
Pada saat ini juga terjadi kehilangan besi
kerusakan
epitel
hipofaring),
atrofi
pada epitel serta beberapa enzim yang
mukosa gaster sehingga menimbulkan
dapat menimbulkan gejala pada kuku,
akhloridia, koilonychia / kuku sendok
epitel mulut dan faring serta berbagai
(spoon nail) (kuku menjadi rapuh,
gejala lainnya1-5.
bergaris-garis
Manifestasi Klinis
cekung seperti sendok), pica (keinginan
Gejala pada anemia defisiensi besi dapat
makan yang tidak biasa, seperti makan
dibagi menjadi tiga golongan, yaitu:
tanah (geophagia) dan es (pagophagia)),
gejala umum anemia, gejala khas akibat
dan sklera mata berwarna biru1-7.
anemia
defisiensi
penyakit
yang
besi
dan
mendasari
gejala anemia
vertikal
Gejala penyakit
yang
yang
dan
timbul
mendasari
menjadi
akibat anemia
defisiensi besi. Gejala umum anemia
defisiensi besi, sebagai contoh pada
yang dijumpai pada anemia defisiensi
anemia karena pendarahan kronik akibat
besi bila kadar hemoglobin turun di
kanker kolon ditemukan gejala seperti
bawah 7-8 g/dl, berupa badan lemah,
gangguan kebiasaan buang air besar atau
lesu, cepat lelah, mata berkunang-
gejala lain sesuai dengan lokasi dari
kunang, serta telinga berdenging1-7.
kanker1-7.
5
Pada pemeriksaan besi sumsum
Pemeriksaan Laboratorium Kelainan
pada
kasus
tulang, pada pasien dengan anemia
yang
dapat
defisiensi besi, tidak ada besi dari
dijumpai adalah sebagai berikut. Pada
eritroblas cadangan (makrofag) dan yang
pemeriksaan kadar hemoglobin, indeks
sedang berkembang yang ditemukan dari
eritrosit dan sediaan apusan darah
pengecatan sumsum tulang denagn biru
didapatkan
prusia
anemia
laboratorium defisiensi
mikrositik
besi
anemia dengan
hipokromik
penurunan
kadar
stain)
dengan
hasil
cadangan besi negatif. Sumsum tulang menunjukkan hiperplasia normoblastik
hemoglobin1-7. MCV
(Perl’s
(Mean
Corpuscular
dengan
normoblas
kecil-kecil
Volume), MCHC (Mean Corpuscular
(mikronormoblas) dominan. Didapatkan
Hemoglobin Concentration), dan MCH
pula besi serum turun < 50 mg/dl dan
(Mean
Hemoglobin)
daya ikat besi total (total iron-binding
menurun di mana MCV < 70 fl, MCH <
capacity, TIBC) meningkat > 350 mg/dl
27 pg. RDW (red cell distribution width)
sehingga
Corpuscular
meningkat yang berarti ada anisositosis. Pada anemia, indeks eritrosit menurun secara
progresif
sejalan
dengan
dari
10%
.
Reseptor berperan
kurang
dalam
transferin
serum
transportasi
besi
transferin ke dalam sel. Peningkatan
memberatnya anemia1,5,6. Sediaan
tersaturasi
TIBC 1,2,3,7
apusan
darah
kadar reseptor transferin ditemukan pada
menunjukkan sel mikrositik hipokrom
penderita
dan kadang-kadang ditemukan sel target
Pengukuran kadar reseptor transferin
poikilosit
Hitung
digunakan untuk membedakan anemia
retikulosit rendah, ditemukan gambaran
defisiensi besi dengan anemia akibat
sediaan apus dimorfik pada penderita
penyakit
anemia yang baru mendapat terapi besi
transferin dengan log feritin serum
dan
populasi
biasanya digunakan untuk membedakan
eritrosit baru yang terisi dengan baik dan
kedua anemia tersebut. Rasio > 1,5
berukuran normal. Jumlah trombosit
menunjukkan anemia defisiensi besi
seringkali
sedangkan rasio < 1,5 menunjukkan
berbentuk
menghasilkan
meningkat,
pendarahan berlanjut1-7.
pensil.
suatu
terutama
jika
anemia
kronik.
defisiensi
Rasio
besi.
reseptor
anemia akibat penyakit kronik1,2.
6
Kadar feritin serum sangat rendah <
diagnosisnya
20 µg/dl. Apabila terjadi inflamasi,
kriteria1,3,6,7:
feritin serum sampai 60 µg/dl masih
Anemia hipokromik mikrositik pada
dapat menunjukkan anemia defisiensi
hapusan darah tepi, atau MCV < 80 fl
besi.
dan MCHC 31% dengan salah satu a, b,
Feritin
pemeriksaan
serum
merupakan
laboratorium
untuk
dengan
menggunakan
c, atau d.
diagnosis anemia defisiensi besi yang
a. Dua dari tiga parameter: besi serum
paling kuat yang banyak dipakai di
< 50 mg/dl; TIBC > 350 mg/dl; dan
klinik maupun di lapangan karena cukup
saturasi transferin < 15%, atau
1-7
reliabel dan praktis .
b. Feritin serum < 20 mg/l, atau
Pada anemia defisiensi besi, sintesis
c. Pengecatan sumsum tulang dengan prusia
stain)
heme terganggu yang menyebabkan
biru
(Perl’s
protoporfirin menumpuk dalam eritrosit.
menunjukkan cadangan besi (butir-
Protoporfirin bebas meningkat sampai
butir hemosiderin) negatif, atau
lebih dari 100 mg/dl di mana keadaan
d. Dengan pemberian sulfat ferosus 3 x
normalnya kurang dari 30 mg/dl. Dapat
200 mg/hari (atau preparat besi lain
pula dilakukan pemeriksaan feses untuk
yang
cacing tambang atau pemeriksaan lain
disertai kenaikan kadar hemoglobin
tergantung dari dugaan penyebab anemia
lebih dari 2 g/dl.
defisiensi besi tersebut1-7.
Kemudian
setara)
selama
pada
4
tahap
minggu
ketiga
DIAGNOSIS LABORATORIK
ditentukan penyebab dasar defisiensi
Untuk menegakkan diagnosis anemia
besi. Tahap ini adalah tahap yang paling
defisiensi besi, dapat dilakukan tiga
rumit tapi sangat penting. Pada pasien
tahap. Tahap pertama menentukan ada
dewasa difokuskan mencari sumber
tidaknya anemia dengan mengukur kadar
pendarahan dengan dilakukan anamnesis
hemoglobin atau hematokrit. Tahap
dan pemeriksaan fisik yang teliti1,3,6,7.
kedua
Diagnosis Banding
memastikan
ada
tidaknya
defisiensi besi. Tahap tiga menentukan
Anemia defisiensi besi perlu dibedakan
penyebab terjadinya defisiensi besi1,3,6,7.
dengan anemia hipokromik lainnya yang
Pada tahap pertama dan kedua,
dapat kita lihat pada tabel 21.
anemia deifisiensi besi dapat ditegakkan
7
Tabel 2 Perbandingan Anemia Defisiensi Besi dengan Anemia Hipokromik Monositik Lainnya1
Derajat anemia
Anemia
Anemia Akibat
Trait
Anemia
Defisiensi Besi
Penyakit Kronik
Thalassemia
Sideroblastik
Ringan sampai Ringan
Ringan
Ringan
berat MCV
Menurun
Menurun
/ Menurun
Menurun
Normal MCH
Menurun
Normal
Menurun
/ Menurun
Menurun
Normal Besi serum
Menurun < 30
TIBC
Meningkat
/
/
Normal
Menurun < 50 > Menurun < 300
Normal / ↑
Normal / ↑
Normal / ↓
Normal / ↓
360 Saturasi
Menurun
transferin
15%
Besi
sumsum Negatif
< Menurun
/ Meningkat > Meningkat
Normal 10-20%
20%
20%
Positif
Positif kuat
Positif dengan
tulang Protoporfirin
>
ring sideroblast Meningkat
Meningkat
Normal
Normal
eritrosit Feritin serum
Elektrofoesis Hb
Menurun < 20 Normal
20-200 Meningkat > Meningkat > 50
µg/l
µg/dl
50 µg/l
Normal
Normal
Hb.
µg/l A2 Normal
meningkat
8
Penatalaksanaan
penyerapan besi dapat diberikan preparat
Setelah diagnosis ditegakkan, maka
vitamin
dapat dilakukan pemberian terapi, yaitu
meningkat. Cara lain dengan pemberian
pemberian
dengan
diet yang banyak mengandung hati dan
memberikan terapi terhadap penyebab
daging yang banyak mengandung besi1-7.
pendarahan.
pengobatan
Selain terapi besi oral, terapi besi
cacing tambang, menorrhagia. Terapi ini
parenteral merupakan terapi yang sangat
ditujukan
efektif namun lebih beresiko dan lebih
terapi
kausal
Misalnya
untuk
mencegah
anemia
kambuh kembali1,2,6,7.
C
tetapi
efek
samping
mahal1,3,7.
Pemberian preparat besi untuk
Indikasi pemberian terapi besi
mengganti kekurangan besi dalam tubuh
parenteral:
dilakukan dengan pemberian terapi besi
pemberian besi oral, (2) kepatuhan
oral dimana terapi besi oral merupakan
terhadap
pilihan pertama yang efektif, murah, dan
gangguan
aman. Preparat besi yang tersedia adalah
kambuh
ferrous
gluconate,
penyerapan
besi
ferrous fumarat, ferrous lactate, dan
kehilangan
darah
furrous succinate1,2,6,7.
sehingga tidak cukup diberikan besi
sulphat,
ferrous
(1)
intoleransi
terapi
sangat
pencernaan jika
terhadap
rendah, yang
diberikan
(3) dapat
besi,
(4)
terganggu, sangat
(5)
banyak
Pemberian terapi oral seharusnya
secara oral, (6) kebutuhan besi dalam
dilakukan pada saat lambung kosong
jumlah besar dalam waktu pendek
yang lebih serimg memberikan efek
seperti kehamilan pada trimester tiga, (7)
samping
setelah
defisiensi besi fungsional relatif akibat
makan. Efek samping yang utama adalah
pemberian eritroprotein pada anemia
gangguan gastrointestinal seperti mual,
akibat penyakit kronik. Terapi besi
muntah, dan konstipasi yang biasanya
parenteral
mengganggu kepatuhan pasien dalam
mengembalikan kadar hemoglobin1,2.
daripada
diberikan
menjalani terapi1,2,6,7.
bertujuan
Pengobatan
lain
untuk
yang
dapat
Untuk mengurangi efek samping
diberikan berupa diet makanan bergizi
dapat diberikan preparat besi setelah
dengan protein yang tinggi terutama
makan atau dosis pemberian preparat
protein hewani, vitamin C diberikan 3 x
dikurangi.
100 mg per hari untuk meningkatkan
Untuk
meningkatkan
9
absorpsi besi, dapat dilakukan transfusi
protoporfirin eritrosit, reseptor transferin
darah dengan jenis darah PRC (Packed
serum, dan sumsum tulang.
Red Cell) dan dengan indikasi (1)
Untuk menegakkan diagnosis
adanya penyakit jantung anemia dengan
anemia defisiensi besi, dapat dilakukan
ancaman payah gantung, (2) anemia
tiga
yang sangat simtomatik dengan gejala
tidaknya anemia dengan mengukur kadar
yang
hemoglobin
mencolok,
membutuhkan
(3)
pasien
peningkatan
kadar
tahap,
yaitu
menentukan
atau
ada
hematokrit,
memastikan ada tidaknya defisiensi besi,
hemoglobin dengan cepat1,2,3.
menentukan
KESIMPULAN
defisiensi besi. Perlu juga dilakukan
Anemia defisiensi besi adalah anemia di
diagnosis banding untuk membedakan
mana kadar zat besi dalam tubuh lebih
anemia defisiensi besi dengan anemia
rendah dari normal sehingga terjadi
hipokromik mikrositik lainnya. Terapi
kekosongan cadangan besi dalam tubuh.
yang dapat diberikan berupa terapi
Anemia defisiensi besi merupakan jenis
kausal, pemberian preparat besi secara
anemia yang paling sering ditemukan,
oral atau parenteral, serta pengobatan
baik
lain untuk menigkatkan kadar besi dalam
di
klinik
maupun
di
penyebab
masyarakat.Anemia defisiensi besi dapat
tubuh.
disebabkan
DAFTAR PUSTAKA
oleh
akibat
pendarahan
terjadinya
menahun, rendahnya masukan besi ke
1. Sudoyo AW, Setiyodi B, Alwi I,
dalam tubuh, gangguan absorpsi, dan
Simadibrata M, Setiati S. Anemia
akibat kebutuhan yang meningkat.
Defisiensi Besi. Dalam: Buku Ajar
Gejala anemia defisiensi besi
Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV.
dibedakan dalam tiga golongan, yaitu
Jakarta:
Pusat
penerbitan
gejala umum anemia, gejala khas akibat
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
defisiensi besi dan gejala penyakit dasar.
FK UI, 2007; p.634-40.
Berdasarkan pemeriksaan laboratorium,
2. Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH.
anemia defisiensi besi dapat diukur
Anemia Defisiensi Besi. Dalam:
melalui
Kapita Selekta Hematologi. Edisi 4.
kadar
hemoglobin,
indeks
eritrosit, MCV, MCHC, MCH, besi serum,
TIBC,
feritin
Jakarta: EGC, 2005; p.25-34.
serum,
10
3. Handin RI, Lux SE, Stossel TP. Iron Deficiency BLOOD:
Anemia. Principle
Hematology.
2
Dalam :
and Practice nd
edition.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003; p.1399-433. 4. Beutler E, Coller BS, Lichtman MA, Kipps
TJ,
Seligsohn
U.
Iron
Deficiency Anemia. Dalam: Williams Hematology. 6th edition. McGrawHill Medical Publishing Division; p.447-70. 5. Clark SF. Nutrition in Clinical Practice: Iron Deficiency Anemia. Available
from:
URL:
http://ncp.sagepub.com.
(Accessed:
November 18th 2012) 6. Longmore M, Wilkinson I, Turmezei T, Cheung CK. Iron Deficiency Anemia. Dalam: Oxford Handbook of Clinical Medicine. 7th edition. Oxford University Press, 2007; p. 312-13. 7. Provan D. Iron Deficiency Anemia. Dalam:
ABC
Haematology.
2nd
of
Clinical
edition.
BMJ
Books, 2003; p.1-4
11
