Synaps is het wetenschapsmagazine van VU medisch centrum
65
JULI 2008
ALTERNATIEVE GENEESWIJZEN, EEN ALTERNATIEF? HET WERK VAN EEN HUISARTS IS NOOIT AF KUNSTLENS DIE KAN SCHERPSTELLEN
Diabetes: suikers en vetten ontregeld
02
03
04 DIABETES IS EEN VET PROBLEEM Bij de ruim 500.000 Nederlanders met diabetes type 2 is niet alleen de glucosehuishouding, maar ook de vetstofwisseling verstoord. In het diabetescentrum VUmc doet dr. Michaela Diamant onderzoek naar de relatie tussen diabetes en hart- en vaatziekten.
08 EVERYBODY’S VIRUS: GEVAARLIJK GEWOON Door de exacte rol van het Epstein-Barr virus bij verschillende ziektes, waaronder kanker, te doorgronden hoopt prof.dr. Jaap Middeldorp een therapie te kunnen ontwikkelen.
04 10 PORTRET Hoogleraar huisartsgeneeskunde Henriëtte van der Horst kan met ruim 25 jaar ervaring de ontwikkelingen in haar vakgebied goed overzien.
14 ONDERZOEK NAAR BINDWEEFSELZIEKTEN In het nieuwe researchlaboratorium voor bindweefselziekten VUmc worden de functies van genen ontcijferd. Een complexe taak, aldus hoofd dr. Gerard Pals.
18 GEHEUGENPROBLEMEN BIJ HARTPATIËNTEN Na diabetici en nierdialysepatiënten, blijken nu ook patiënten met chronisch hartfalen relatief vaak cognitieve problemen te hebben.
10
19 ALTERNATIEF-WERKENDE ARTSEN Wel of geen alternatief? Drie reacties in Uitgelicht.
EUREKA!
Erik Hermans ontwikkelde een flexibele kunstlens 09
KORT EN COLUMN
13
SAMENWERKING
KORT EN AGENDA
20
TOEN & NU
16
OPMERKELIJK Wel of geen genetische test? De informatie die het brede publiek krijgt over voorspellende genetische testen, kan beter. Dit is de conclusie van het onderzoek waarop Maarten van der Sanden onlangs bij de afdeling metamedica van VUmc promoveerde. Het blijkt dat er onvoldoende rekening wordt gehouden met de kennisbehoefte van de (potentiële) gebruikers. De discussie over de zin en onzin van genetische testen is voor veel mensen te ingewikkeld en te wetenschappelijk.
SYNAPS
NUMMER 65
Lees meer op pagina
16
VUmc. Wie zijn deze mensen en wat hebben ze werkt? Op de afdeling fysica en medische technologie onderzoekt ir. Erik Hermans aan een kunstlens die in het oog te plaatsen is en ook nog kan scherpstellen.
Redactie Caroline Arps (eindredacteur), Mariet Bolluijt, Edith Krab, Marcel Licher, Jan Spee, Petra ter Veer Adviescommissie Harry Fransen, Sietske Grol, Sonja Meeuwsen, Gerrit Veen Tekst Rob Buiter, Marten Dooper, Leendert van der Ent, Marianne Meijerink, Wilma Mik, Mirjam Schöttelndreier. Beeld DigiDaan, Aad Goudappel, Hollandse Hoogte, Harry Meijer, Ivar Pel, ShutterStock, Universiteitsmuseum Utrecht Coverfoto: Harry Meijer Verder werkten mee Jacques Baart, Hans Brug, Victor Manhave, Reina de Raat, C.P. van der Smagt Vormgeving Studio Corina van Riel, Amsterdam
Redactieadres dienst communicatie VU medisch centrum Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam Tel: (020) 444 3444 Fax (020) 444 3450 E-mail:
[email protected] Adreswijzigingen
[email protected]
De verfijning van de extractietang
16
Synaps is het medischwetenschappelijke tijdschrift van VU medisch centrum. Het verschijnt 5 keer per jaar in een oplage van 10.000 exemplaren.
Een selectie van de artikelen uit Synaps staat ook op: www.VUmc.nl/synaps VU medisch centrum en Stichting Buitenamstel Geestgronden werken officieel samen. VU medisch centrum maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU): www.nfu.nl © VU medisch centrum. issn: 1381-0812. Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.
< t eks t R o b Buit e r f o t o I v a r Pe l>
EEN VERSTELBARE LENS IN HET OOG
H
Hoe ontstond het idee voor deze lens?
lucht, ja! Dat geeft namelijk aan dat de lens
‘Het kwam voort uit ons basale onderzoek
over een behoorlijke range kan scherpstel-
naar presbyopie. Dat is het onvermogen om
len. Hiermee kunnen we de kwaliteit van
op latere leeftijd dichtbij scherp te stellen
leven van mensen met staar aanzienlijk ver-
zonder leesbril. We kwamen er onder meer
beteren. Een kunstlens wordt nu al jaarlijks
achter dat het vooral de lens is die op latere
in 100.000 Nederlandse ogen geplaatst,
leeftijd het probleem vormt. De spier rond-
maar met die van ons kun je ook echt dicht-
om de ooglens blijft actief en ongeveer even
bij scherpstellen.’
sterk. Maar de lens wordt steeds stijver en groter bij het ouder worden – net als je neus
Wordt deze operatie ooit een alternatief
overigens, en je oren. Toen we wisten dat de
voor de leesbril?
spier niet het probleem was, gingen we kij-
‘Uiteindelijk kan dat wel, al vind ik het zelf
ken hoe we met een nieuwe lens het pro-
best ingrijpend om een “normaal” bijver-
bleem konden oplossen. Met varkensogen
schijnsel van het ouder worden op te lossen
uit het slachthuis hebben we inmiddels de
met een oogoperatie. In de Verenigde Staten
nodige proeven gedaan. Als we onze ver-
denken ze daar anders over. Daar worden
stelbare lens in die ogen implanteren en we
nu al aan de lopende band zogenoemde
hangen het oog in een testopstelling, dan
clear lens extractions gedaan. Dat past in
kunnen we met een laserstraal precies zien
dezelfde trend als het laseren van ogen.
Erik Hermans
of die lens doet wat we willen.’
Veel mensen willen gewoon geen bril meer
GEBOREN:
dragen om ver te kunnen zien. Wie weet En, al ‘Eureka!’ geroepen, of in jouw geval:
implanteren commerciële oogklinieken over
het licht gezien?
vijf jaar de eerste verstelbare lenzen bij
‘Toen ik via die varkensogen zag dat onze
mensen die ook voor het dichtbij kijken
kunstlens tot maar liefst 8 dioptrie scherp
geen bril meer willen.’
kon zien, sprong ik wel even een gat in de
NAAM:
11 augustus 1978 OPLEIDING:
Paspoort
tussen Nederlandse en Roemeense huisartsenopleiders 16
COLOFON
Druk Roto Smeets GrafiServices, Utrecht
EN VERDER: 03
Jaarlijks promoveren ruim honderd wetenschappers aan
EUREKA!
INHOUD
SYNAPS 65, JULI 2008, VEERTIENDE JAARGANG
Technische Natuurkunde in Delft PROMOTIEONDERZOEK:
Geometry, optics and mechanical modeling of the human lens during accommodation towards developing an accommodative intraocular human lens PROMOTOR:
Prof. dr. R.M. Heethaar
‘Een ooglens wordt steeds stijver en groter bij het ouder worden’
PROMOTIEDATUM:
herfst 2008 AMBITIE:
Verder werken aan de ontwikkeling van bijvoorbeeld intra-oculaire lenzen in het bedrijfsleven
JULI 2008
SYNAPS
04
05
relatie is echter onduidelijk. Dr. Michaela Diamant, directeur van het diabetescentrum VUmc, zoekt uit welke rol de ontregeling in de stofwisseling hierin speelt. Bij mensen met diabetes type 2 is namelijk niet alleen de glucosehuishouding in het lichaam verstoord, maar ook de vetstofwisseling.
OP ZOEK NAAR VERSTOORDE RELATIES
N
‘Nederland telt ongeveer 600.000 officiele diabetespatiënten’, schetst dr. Michaela Diamant, sinds kort directeur van het diabetescentrum van VU medisch centrum, de omvang van haar werkterrein. ‘In ongeveer 90 procent van de gevallen gaat het om diabetes type 2, de vorm die vroeger wel werd aangeduid met de term “ouderdomsdiabetes”. Daarnaast zijn er naar schatting nog zo’n 200.000 mensen met diabetes bij wie de diagnose nog niet gesteld is.’ De verwachting is dat het aantal mensen met diabetes type 2 de komende jaren nog flink zal toenemen. ‘Een belangrijke oorzaak bij het ontstaan van dit type diabetes is overgewicht’, legt Diamant uit. ‘Aangezien het aantal mensen met overgewicht in Nederland nog steeds stijgt, verwachten we dus ook een toename van diabetes type 2. Vooral de sterke stijging van het aantal obese kinderen baart daarbij grote zorgen. Als zij er niet in slagen gewicht te verliezen, zullen zij waarschijnlijk al op relatief jonge leeftijd suikerziekte krijgen. Met alle gevolgen van dien.’ Met dat laatste doelt Diamant op het feit dat diabetes type 2 niet alleen een ziekte is waarbij de glucosehuishouding van het lichaam in de war is, maar dat hierbij
SYNAPS
NUMMER 65
DIABETESCENTRUM
DIABETESCENTRUM
Dat diabetes een verhoogd risico geeft op hart- en vaatziekten staat vast. De precieze aard van deze
< t e k s t M a r t e n D o o p e r f o t o's H a r r y M e i j e r e n V U m c >
ook de vetstofwisseling is gestoord. Dat laatste verhoogt weer het risico op het krijgen van allerlei orgaancomplicaties. Hierbij valt te denken aan hart- en vaatziekten, achteruitgang van de hersenfuncties, en aantasting van het gezichtsvermogen, de nieren of de zenuwen en bloedvaten in de voeten (wat soms amputatie onvermijdelijk maakt).
Multidisciplinair team Juist die brede en ernstige gevolgen van diabetes hebben in 1999 geleid tot de oprichting van een diabetescentrum binnen VUmc. ‘Vanwege de brede waaier aan klachten en aandoeningen die bij diabetes om de hoek komen kijken, is voor een optimale behandeling van de patiënt de inbreng en kennis nodig van verschillende disciplines, zoals een
internist, endocrinoloog, nefroloog, oogarts, neuroloog en soms ook een medisch psycholoog. Daarnaast zijn een diëtist, diabetesverpleegkundige en voetenteam onontbeerlijk. Binnen het diabetescentrum werken al deze specialismen nauw met elkaar samen, zodat we optimale zorg kunnen verlenen aan mensen met diabetes. Behalve de normale tweedelijnszorg biedt het diabetescentrum vooral topreferente zorg aan veelal patiënten die lijden aan type 1. Wij kijken hier of we met onze specialistische kennis en expertise nog iets extra’s voor zo iemand kunnen doen. Ik wil overigens graag opmerken dat we een virtueel centrum zijn ofwel een samenwerkingsverband tussen verschillende disciplines. Er hangt dus nergens een bordje met ‘Diabetescentrum’ binnen VUmc. Althans, nu nog niet...’, lacht Diamant. ‡
De organen zeggen: ‘Stop, ik heb genoeg energievoorraad!’
JULI 2008
SYNAPS
07 7 Onderzoekslijnen in het diabetescentrum Het diabetescentrum VUmc kent drie onderzoeksthema’s. Het eerste hoofdthema omvat de pathofysiologie van diabetes type 2 en de aan diabetes gerelateerde macrovasculaire complicaties. Het onderzoek richt zich met name op de oorzaken van bètacel-dysfunctie. In klinische studies wordt getracht met gerichte interventies bètacel-functie bij mensen met diabetes type 2 of een voorstadium ervan te verbeteren. Momenteel vinden belangrijke ontwikkelingen plaats rond de behandelingen die gebaseerd zijn op de werking van de darmhormonen of incretines. Binnen het diabetescentrum lopen momenteel vier grote interventiestudies die de werking van deze nieuwe behandelingen bestuderen in patiënten met diabetes type 2 of mensen met een sterk verhoogd risico op diabetes. Binnen deze lijn bestudeert het diabetescentrum de gevolgen van insulineresistentie op de bloedvetten en de vaatwand. Een tweede hoofdthema focust op de gevolgen van diabetes op de functie en stofwisseling van de hartspier. Dit is van belang omdat hartziekten de voornaamste doodsoorzaak vormen bij patiënten met diabetes. De zogenaamde diabetische cardiomyopathie draagt in belangrijke mate bij aan het verhoogde risico van hartfalen en een slechtere prognose na een hartinfarct. Binnen dit thema wordt zowel klinisch als preklinisch onderzoek verricht. Een derde hoofdthema behelst onderzoek naar hersenfunctie en cognitie bij mensen met diabetes. Het voornamelijk klinische onderzoek richt zich enerzijds op afwijkingen in hersenfunctie en -structuur als gevolg van diabetes, anderzijds worden ook veranderingen van regelsystemen in de hersenen ten gevolge van diabetes bestudeerd, die weer kunnen leiden tot afwijkingen in de perifere stofwisseling. Het is immers bekend dat de hersenen een grote rol spelen in de regulatie van eetgedrag, verzadiging en energiebalans. Verstoringen van deze complexe regelsystemen kunnen van grote invloed zijn op bijvoorbeeld het ontstaan van obesitas en diabetes. Tot slot speelt een deel van het onderzoek van de afdeling medische psychologie van VUmc op het gebied van de psychosociale diabetologie zich ook af binnen het diabetescentrum.
600
A
B
C 600
*
nmol/ml/min
500 400 300
300 200 100
0
0
Gezond
diabetis
Twee PET-scans (Positron Emission Tomography) laten de opname van glucose zien in het hart van een gezonde man (afbeelding A) en een patiënt met diabetes type 2 (afbeelding B). De glucose is voorzien van een radioactieve merkstof (de tracer 18FDG) en gemeten tijdens een insuline-infuus. Meer geel en rood betekent een grotere glucoseopname. De glucoseopname in het hart van de diabetespatiënt is duidelijk verminderd t.o.v. de gezonde vrijwilliger. Dat duidt op insulineongevoeligheid van de hartspier bij mensen met diabetes type 2. Afbeelding C toont een grafiek waarin de gemiddelde glucoseopname in de hartspier is berekend voor de hele groep van gezonde mannen (groen) en vergeleken is met die van de patiënten (rood): het verschil is statistisch significant (sterretje).
SYNAPS
NUMMER 65
Onderzoek naar pathofysiologie
Gila-monster
Als academisch instituut richt het diabetescentrum zich naast de topreferente zorg natuurlijk sterk op het wetenschappelijk onderzoek naar diabetes en de bijbehorende complicaties. ‘Dergelijk onderzoek is van oudsher gericht geweest op de epidemiologie van diabetes’, vervolgt Diamant. ‘Zo is onder leiding van prof. Rob Heine, initiatiefnemer van het diabetescentrum en mijn voorganger als directeur, de baanbrekende Hoornstudie uitgevoerd. Hieruit bleek duidelijk dat er veel mensen rondlopen met diabetes type 2 zonder dat dit medisch is vastgesteld en zonder dat er een behandeling plaatsvindt. Deze studie heeft geleid tot veel inzicht in het vóórkomen en de ontstaanswijze van diabetes type 2, meer bewustwording van de problematiek en een betere opsporing van de ziekte.’ Tegenwoordig richt het wetenschappelijk onderzoek van het centrum zich echter ook op de pathofysiologie van diabetes en de gerelateerde orgaancomplicaties. Daarbij is er vooral veel interesse in het opsporen van de relatie tussen de ontregeling in de stofwisseling en het verhoogde risico op hart- en vaatziekten. Diamant: ‘De precieze aard van de relatie tussen diabetes en hart- en vaatziekten is nog steeds niet bekend. Mogelijk zijn beide aandoeningen het gevolg van een beschermende reactie van het lichaam op een overmaat aan energierijke voeding. Insuline is nodig voor de opslag van energierijke moleculen uit de voeding. Geef je iemand per infuus een flinke hoeveelheid energierijke moleculen – koolhydraten of vet – dan ontstaat een tijdelijke ongevoeligheid van de organen voor insuline. Dat is waarschijnlijk een reactie waarmee die organen willen zeggen: “Stop, ik heb genoeg energievoorraad!”. Bij overgewicht is er echter een permanent overschot aan energierijke moleculen. Dit heeft een langdurige insulineresistentie van de organen tot gevolg. En dit leidt mogelijk weer tot ongewenste reacties als vorming van zuurstofradicalen, weefselschade en lokale ontstekingsreacties. Op die manier raken de organen, waaronder het hart en de bloedvaten, zodanig ontregeld dat er onherstelbare schade optreedt.’
Een andere lijn van onderzoek binnen het diabetescentrum richt zich op het verbeteren van de behandeling van mensen met diabetes. ‘De aandacht gaat daarbij momenteel uit naar de functie van bepaalde hormonen die tijdens de spijsvertering vrijkomen in de darmen’, legt Diamant uit. ‘Enerzijds dragen deze zogeheten incretines bij aan het ontstaan van een gevoel van verzadiging in de hersenen; anderzijds stimuleren zij de bètacellen tot de aanmaak van insuline. Wij onderzoeken de precieze rol en werking van deze darmhormonen. Inmiddels zijn er twee medicijnen ontwikkeld die ingrijpen op de werking van de incretines. Een stof die gevonden is in het speeksel van een bepaalde hagedis, het Gila-monster, blijkt de werking van een van de incretines te kunnen nabootsen en vormt de basis van nieuwe medicijnen. Bij muizen stimuleert het tevens de aanmaak van nieuwe bètacellen. Wij willen natuurlijk graag weten of dit ook bij mensen het geval is. Daarnaast zijn er moleculen ontwikkeld die de afbraak van incretines tegengaan. Ook deze vormen een potentiële behandelmogelijkheid voor diabetes. Je zou er in theorie de achteruitgang in het aantal bètacellen mee kunnen remmen, waardoor je het beloop van diabetes type 2 gunstig kunt beïnvloeden. Binnen het diabetescentrum onderzoeken we de praktische waarde van dergelijke nieuwe vormen van behandeling. We willen vooral weten wat de meerwaarde ervan is voor de patiënt. Die kennis is ook nodig in de discussies over de vergoedingen voor deze nieuwe behandelvormen.’
Maagverkleining De duidelijke relatie tussen overgewicht en het ontstaan van diabetes type 2 maakt één ding overduidelijk: afvallen is bij bijna al deze patiënten gewenst. ‘De mooiste en beste behandeling bij diabetes type 2 is dan ook het aanpassen van de leefstijl van de patiënt’, stelt Diamant. ‘Bij deze ziekte is de hele energiehuishouding van het lichaam namelijk uit balans. Afvallen kan die balans vaak weer een beetje herstellen. Door gewichtsverlies kunnen patiënten hun diabetes met minder medicijnen onder controle krijgen. Het is in de praktijk echter heel moeilijk om iemand zover te
DIABETESCENTRUM
DIABETESCENTRUM
06
‘Een stof die gevonden is in het speeksel van een bepaalde hagedis, het Gila-monster, blijkt de werking van darmhormonen te kunnen nabootsen en vormt de basis van nieuwe medicijnen’ krijgen dat hij of zij zijn leefstijl drastisch verandert en dit langdurig volhoudt. Dit maakt de invloed van de arts op de behandeling van de diabetespatiënt ook relatief gering. Diabetes is de enige chronische ziekte waarbij de patiënt zichzelf “behandelt” met insuline-injecties die voortdurend afgestemd moeten worden op hun beweeg- en eetpatroon. Vorig jaar verscheen in het New England Journal of Medicine overigens een Amerikaanse studie, die aantoonde dat een operatieve maagverkleining de meest effectieve manier is om sterfte als gevolg van diabetes terug te dringen. Ik hoop toch echt niet dat we in Nederland zó ver komen, dat dit de gangbare behandeling bij diabetes wordt! Ik ben er eerder voorstander van dat er nóg meer aandacht komt voor preventie van overgewicht, door mensen te wijzen op het grote belang van een gezond beweeg- en eetpatroon.’ ‡
Kijk voor meer informatie over het diabetescentrum op: www.vumc.nl/ afdelingen/diabetescentrum.
JULI 2008
SYNAPS
09
BRAND
VAN EBV-GERELATEERDE KANKER
Verouderde, stoffige apparatuur waaraan de
zorginstelling hield 2 miljoen over aan niet
huismeester zelf nog wat leek te hebben
geleverde thuiszorg. Zorgverzekeraar
gesleuteld. Brandveilig was het in ziekenhuis
Nederland-voorzitter Wiegel meent dat frau-
Twenteborg op sommige plaatsen allesbehal-
deurs na een tweede overtreding uit hun
ve. En brand kwam er. Omdat wie waar en
vak gezet moeten worden.
wanneer precies nalatig is geweest niet meer
In de zakenwereld staat de graaicultuur aan
valt te achterhalen, wordt de directie niet
de top ter discussie. In plaats van enige
vervolgd, meldde het NOS-journaal half mei.
gêne te tonen of een poging tot verantwoor-
In het ziekenhuis kom je als je al kwetsbaar
ding, dreigen de topbazen voor straf
bent, de zorg om je lichaam, je leven, staat
Nederland te verlaten. En nu blijkt ook in de
centraal. Dat je als patiënt er kennelijk niet
zorg, waar precies en ethisch handelen een
blind op kunt vertrouwen dat de slangen van
sine qua non zou moeten zijn, het normen
de apparaten goed zitten – de inspectie gaat
en waarden-offensief van Balkenende aan
studeerde wijsgerig-historische pedagogiek en
in het hele land de brandveiligheid controle-
dovemansoren te zijn gericht.
is redacteur van de Volkskrant. In Synaps bekijkt
ren – tast toch het imago van het zorgvuldige
In totaal 66 miljoen euro aan onterechte
en becommentarieert zij de zorg vanuit het
ziekenhuis aan.
declaraties en fraude. Met een verschuiving
oogpunt van een consument.
In diezelfde journaaluitzending bleek ook dat
in het daderprofiel: van verzekerden naar
zorgverleners op grote schaal frauderen.
zorgaanbieders. Er woedt een veel grotere
Tandartsen en huisartsen declareren groot bij
brand dan die ene in Twenteborg.
KANKER DOOR DOODGEWOON VIRUS Epstein-Barr is een heel gewoon, wereldwijd voorkomend virus. De afkorting EBV wordt daarom ook wel vertaald als ‘Everybody’s Virus’. Toch kun je er goed ziek van worden. De ziekte van Pfeiffer is bijvoorbeeld het gevolg van een relatief late besmetting met dit virus. Nog maar een decennium geleden is officieel erkend dat EBV ook kanker kan veroorzaken.
P
Professor Jaap Middeldorp, als hoogleraar virale oncogenese en immunoviroloog verbonden aan VUmc: ‘EBV weet zich heel goed te verstoppen in ons immuunsysteem. De meeste mensen hebben er geen last van. Alleen als er zogenoemde co-factoren aanwezig zijn, gaat het mis. Zo kan het virus zijn kans grijpen na een transplantatie, wanneer mensen afweeronderdrukkende medicijnen gebruiken, of bij een HIV-besmetting. Dan kan het bijvoorbeeld lymfomen veroorzaken. Burkitt Lymphoma is zo’n EBV-positieve, agressieve tumor die optreedt bij kinderen in Afrika na ernstige malaria.’
Mirjam Schöttelndreier
kleine ingrepen, een directeur van een thuis
Veroorzaker van NCP
Het eten van gedroogde visjes kan bijvoorbeeld een ‘chemische activatie’ van EBV veroorzaken. Daardoor zien we in Indonesië en ook in Suriname relatief veel gevallen van EBV-gerelateerde kanker.
T-cellen wakker schudden Het onderzoek van Middeldorp en collega’s is in eerste instantie gericht op de diagnostiek. Omdat bijna iedereen het virus heeft, is alleen het aantonen ervan niet zinvol. Het
Uit een groot Scandinavisch onderzoek bleek dat mensen die bij hun eerste besmetting met EBV verschijnselen van Pfeiffer vertoonden, een vier keer grotere kans hadden op de ziekte van Hodgkin dan mensen zonder ziekteverschijnselen. De kans op MS bleek tweeënhalf keer zo groot. Omgekeerd is er ook een relatie: nagenoeg alle gevallen van Hodgkin in Zuid-Amerika hangen bijvoorbeeld met het virus samen. Wereldwijd is ongeveer 10 procent van de maagkanker EBV-positief. In Zuidoost-Azië is nasopharynx carcinoom (NPC) een van de meest voorkomende tumoren; ook die is vrijwel altijd EBV-positief. In Indonesië gaat het om maar liefst 12.000 nieuwe NPCgevallen per jaar. ‘Dat zit hem in die cofactoren’, legt Middeldorp uit. ‘Het eten van gedroogde visjes kan bijvoorbeeld een “chemische activatie” van EBV veroorzaken. Daardoor zien we in Indonesië en ook in Suriname relatief veel gevallen van EBV-gerelateerde kanker. In Nederland is de kans op dat type tumoren niet zo groot.’ ‡
Chemie van verslaving
KORT
NIEUWS
IMMUNOVIROLOGIE
INDONESIË KENT RELATIEF VEEL GEVALLEN
COLUMN
08
In het boek Chemie van verslaving vertellen
Toegankelijk boek palliatieve zorg
wetenschappers, artsen en andere hulp-
De zorg voor ongeneeslijk zieken en hun
verleners over de nieuwste inzichten in de
naasten staat steeds meer in de belangstel-
wetenschap en de behandeling van versla-
ling. Alhoewel Nederland en Vlaanderen uit-
ving. Zonder schroom en op het scherpst
stekend onderzoek produceren, blijkt deze
van de snede reageren ze op elkaars
kennis haar weg naar de werkvloer slecht te
standpunten. Het boek gaat ook in op de
vinden. Dit boek, onder redactie van drie
Prijs voor preventieve mondzorg
manier waarop biologische verklaringen
VUmc-deskundigen, wil een brug slaan tus-
De jaarlijkse VUmc verpleegkundeprijs is in
en medische oplossin-
sen onderzoek en
2008 toegekend aan het project ‘preventieve
gen de verslavingszorg
praktijk op het gebied
mondzorg, een zorg!’ van oncologieverpleeg-
veranderen, of zouden
van palliatieve zorg.
kundige Lisette Saveur en mondhygiëniste
moeten veranderen.
Daartoe zijn 23 weten-
Ellis van der Heijden. Zij wonnen 2.500 euro
Bovendien komen (ex-)
schappelijke,
voor de zorgeenheid en 0,1 extra fte om een
verslaafden uitgebreid
Engelstalige artikelen
mondverzorgingstoolkit te ontwikkelen voor
aan het woord over
vertaald in het
patiënten die behandeld worden met con-
genen, sociale zwakte
Nederlands en in
ventionele chemotherapie. Een nare bijwer-
en stigmatisering.
begrijpelijke taal opge-
king van de chemo is ontsteking van de
De auteurs zijn journalist Anja Krabben en
schreven. Aan de orde komen thema’s als
slijmvliezen, en de toolkit kan de kans daar-
prof.dr. Toine Pieters en dr. Stephen
‘medische beslissingen rond het levenseinde’
op met 50% verminderen. Daarnaast willen
Snelders, de laatste twee zijn verbonden
en ‘palliatieve zorg bij kinderen en pasgebo-
de winnaars het deskundigheidsniveau van
aan de afdeling metamedica van VUmc.
renen’.
oncologieverpleegkundigen op het gebied
Chemie van verslaving; prijs € 24,50;
Palliatieve zorg. Nederland en Vlaanderen in
van mondzorg verbeteren door de introduc-
medicijnen. ‘We werken bijvoorbeeld aan een monoklonaal antilichaam dat heel speci-
ISBN 978 90 8562044 0;
beeld. Prijs € 24,00. ISBN 97 890 5898 143 1
tie van klinische lessen.
fiek de wildgroei van lymfocyten aanpakt. Daarnaast zoeken we naar stoffen die het
www.chemievanverslaving.nl
gaat erom vast te stellen wanneer het virus zich abnormaal actief gedraagt. Dit gebeurt via antistoffen of meting van de dynamiek van virus-DNA in het bloed. Door de exacte rol van EBV in verschillende ziekten te doorgronden, hoopt Middeldorp ook een therapie te kunnen ontwikkelen. Hij verwacht binnen vijf jaar klinische studies met nieuwe
virus op de achilleshiel kunnen treffen. EBV blijkt eiwitten uit te scheiden waarmee het
Té kort door de bocht voor u?
de T-cellen van onze afweer “in slaap sust”. Als wij kunnen zorgen dat de T-cellen juist
Meer informatie over deze onderwerpen: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo
actief gaan reageren op die eiwitten, hebben we mogelijk een succesvolle therapie!’
SYNAPS
NUMMER 65
JULI 2008
SYNAPS
10
11
HUISARTSGENEESKUNDE
HUISARTSGENEESKUNDE
HOOGLERAAR HUISARTSGENEESKUNDE HENRIËTTE VAN DER HORST:
RUIM 25 JAAR
PASSIE
VOOR HETZELFDE VAK ‘Alledaagse klachten, relatieproblemen, werkconflicten, chronische aandoeningen, preventievraagstukken en levensbedreigende ziekten buitelen over elkaar heen op dezelfde dag. Het werk van een huisarts is nooit af, maar het is ook nooit saai. Het is een vak om gepassioneerd door te raken.’ Aldus Henriëtte van der Horst, hoogleraar huisartsgeneeskunde, in haar oratie.
E
Eigenzinnig is ze, met lef. Gebaande paden, alla, maar onbekende zijn wel zo aanlokkelijk. Een brede interesse leidde tot de keuze voor huisartsgeneeskunde. Ook omdat ze hecht aan autonomie van mensen. ‘Zodra je in het ziekenhuis belandt, lever je je autonomie in. Als huisarts heb je over het algemeen te maken met mensen die hun eigen leven kunnen inrichten. Dat vind ik heel belangrijk.’ Ze is, soms tegen wil en dank, honkvast. Via een docentschap bij de afdeling huisartsgeneeskunde van de VUmc werd ze onderzoeker. Ze promoveerde, werd onderwijscoördinator bij
de huisartsopleiding, senioronderzoeker en volgde in oktober 2007 Wim Stalman op als hoogleraar en afdelingshoofd. Ze twijfelde: zou er naast al die managementtaken wel genoeg ruimte overblijven voor de inhoud? Toch stapte ze erin, met dank aan het thuisfront – haar partner ging minder werken. De huisartsenpraktijk die ze al die jaren was blijven voeren, zette ze even stop.
Meer spelers Met haar ervaring van ruim 25 jaar kan ze de ontwikkelingen in haar vakgebied goed overzien. In organisatorische zin is
Er wordt op z’n zachtst gezegd heel anders aangekeken tegen het begrip ‘spoedeisend’
SYNAPS
NUMMER 65
de grootste verandering de verdergaande samenwerking. Terwijl de solopraktijk jarenlang gebruikelijk was, schieten tegenwoordig de coöperaties van huisartsenpraktijken als paddenstoelen uit de grond. Het regent duopraktijken, gezondheidscentra en HOED’en (Huisartsen Onder Een Dak). Van der Horst: ‘Het is logisch dat praktijken uit één wijk of stad zich verenigen. Het is namelijk ondoenlijk om als kleine praktijk met alle zorgverzekeraars contracten af te sluiten. Vanuit een coöperatie zijn gezamenlijke projecten met verzekeraars of ziekenhuizen ook beter te organiseren. Er zijn bovendien meer spelers in de eerste lijn gekomen, zoals praktijkondersteuners en praktijkverpleegkundigen. De huisartsen worden zich ervan bewust dat ze onderdeel zijn van een zorgsysteem. En daar hoort de laatste jaren ook meer aandacht voor systematische preventie bij.’ ‡
JULI 2008
SYNAPS
13 VUmc streeft naar een nauwe samenwerking met
Gevarieerd onderzoek wicht, GGZ-problematiek (vooral stemmingswisselingen) en alledaagse
organisaties op zowel lokaal, regionaal, nationaal
klachten (vooral klachten aan het bewegingsapparaat en moeilijk te duiden klachten).
als internationaal niveau. Sinds enkele jaren
Een voorbeeld van een recent afgesloten onderzoeksproject is een onderzoek naar depressie bij ouderen. Dit toont aan dat 14% van de 55-plussers
wisselen huisartsenopleiders van VUmc kennis en
die de huisarts bezoeken, een depressie heeft. Slechts bij één op de drie ten met een zeer ernstige depressie, die haalde de huisarts er meestal wel uit. Een andere belangrijke bevinding was dat tweederde van de mensen met een depressie niet binnen een jaar opknapt. Een lopend onderzoek waar Van der Horst veel van verwacht, handelt over de diagnostiek van duizeligheid. Met een diagnostisch protocol wordt geprobeerd op een efficiënte manier eventuele onderliggende oorzaken
lend onderzoek nemen we op deze manier onder de loep. Door een dergelijke verfijning kunnen we ook prognostische modellen ontwikkelen. Elke huisarts wil immers graag vroegtijdig díe klachten er uitlichten, die in een later stadium voor problemen gaan zorgen.’
ervaring uit met collega’s in Roemenië.
van duizeligheid bij ouderen te achterhalen. De uitkomsten verschijnen binnenkort. Dat geldt ook voor een ander interessant onderzoek: ruim 600
Spanning
patiënten die met vermoeidheidsklachten bij de huisarts kwamen, zijn een
De samenleving veroudert en de zorgvragen nemen toe – in aantal én complexiteit. In het onderzoek wordt daarom veel aandacht besteed aan ouderen. Ook de veranderde beleving en behoeften van patiënten verdienen aandacht. ‘Er wordt op z’n zachtst gezegd heel anders aangekeken tegen het begrip “spoedeisend”... Trok iemand vroeger alleen bij acute nood ’s nachts of in het weekend aan de bel, nu moet de dokter vaak tijd inruimen als het de patiënt schikt. Na de mondige patiënt is nu de patiënt als consument in opmars!’ Het ministerie van VWS heeft in het kader van het Nationaal Programma Ouderenzorg aan zorgverleners de opdracht gegeven beter aan te sluiten bij de zorgbehoefte. Van der Horst: ‘Daar ben ik het helemaal mee eens, maar hoe geef je dat vorm? Er zit per definitie spanning tussen de behoefte van de patiënt en wat de dokter vanuit diens professionele kennis goed acht. Mensen met rugklachten vinden het bijvoorbeeld heel fijn om gemasseerd te worden. De dokter ziet ze liever meer bewegen of naar oefentherapie gaan.’ Haar voorstel is om, naar het voorbeeld van collega’s in Engeland, te werken met patiëntenpanels. Bij het opzetten van onderzoek of zorginnovatieprojecten kunnen de panels bijvoorbeeld meepraten over de uitkomstmaten. ‘Dokters en wetenschappers kunnen die bedenken, maar wie weet vinden patiënten heel andere zaken belangrijk. Die kun je dan meenemen in het onderzoek,’ besluit Van der Horst. ‡
jaar lang gevolgd. Doel is vast te stellen wat de prognose van moeheid is en welke onderliggende oorzaken een rol spelen.
Depressie herkend
Na 6 maanden
Na 1 jaar
Hersteld: 5 (21%)
Hersteld: 4 (80%)
(n=24; 33%)
Niet hersteld (terugval): 1 (20%) Niet hersteld: 19 (79%)
Hersteld: 4 (21%) Niet hersteld: 15 (79%)
Depressie niet herkend
Hersteld: 11 (22%)
Hersteld: 10 (91%)
(n=46; 67%)
Niet hersteld (terugval): 1 (9%) Niet hersteld: 38 (78%)
Hersteld: 8 (22%) Niet hersteld: 30 (78%)
De prognose van 73 depressieve ouderen (55+) uit de huisartsenpraktijk. De gegevens zijn verdeeld in een groep bij wie wél (24), en een groep bij wie niet (49) de diagnose depressie gesteld werd.
Bron: Els Licht-Strunk, The prognosis of late-life depression in general practice, proefschrift Vumc, 2008.
Verfijnen van diagnostiek Huisartsen moeten met relatief beperkte middelen zien te achterhalen wat er speelt bij een patiënt. De onderzoeksafdeling van huisartsgeneeskunde is bezig de beschikbare diagnostische middelen te verfijnen. ‘Van een aantal veelvoorkomende klachten proberen we zo precies mogelijk te achterhalen welke vragen je vooral moet stellen en welke overbodig zijn. Welk lichamelijk onderzoek draagt bij aan een juiste diagnose en welke levert in feite niets op? Ook het aanvulSYNAPS
ziekenhuizen, onderzoeksinstituten en andere
Huisartsgeneeskunde heeft drie onderzoekslijnen: diabetes en overge-
mensen was de huisarts daarvan op de hoogte. Dat gold niet voor de patiën-
SAMENWERKING
HUISARTSGENEESKUNDE
12
NUMMER 65
ROEMENIË – NEDERLAND Wim Willems,
Elvira Chirila,
huisarts en onderwijscoördinator HOVUmc
programmacoördinator van het Centrul
‘Vorig jaar zijn wij met een groep huisartsen-
National de Studii pentru Medicina Familiei
opleiders naar Roemenië gegaan om onze
(CNSMF) in Roemenië
collega’s daar te trainen in het geven van
‘De CNSMF (de Roemeense zusterorganisatie
interactief en competentiegericht onderwijs.
van het Nederlands Huisartsen Genootschap,
Dit, op verzoek van de huisartsenopleiding in
red.) wilde graag steun bij de modernisering
de stad Craiova, die hard aan de weg timmert
van de Roemeense beroepsopleiding van
om hun onderwijs te vernieuwen.
huisartsen. Ons onderwijssysteem is van
De Roemeense huisartsenopleiding is totaal
oudsher gebaseerd op kennisvergaring en
anders dan bij ons. Zo is het de gewoonte dat
nog niet op probleemgestuurd onderwijs. De
de aios toekijken hoe de opleider een spreek-
huisartsenopleiders van VUmc zijn echte vak-
uur houdt. Van zelf consulten doen of van
mensen en maken deel uit van een goed
nabesprekingen is geen sprake. Voor ons
gestructureerd onderwijssysteem. Dat heb-
bezoek hadden we een goed doordacht pro-
ben de Roemeense huisartsenopleiders uit
gramma samengesteld met spreekuurobser-
Craiova kunnen proeven tijdens hun bezoek
vaties als uitgangspunt. Elke huisartsenoplei-
aan Amsterdam, anderhalf jaar geleden. De
der van VUmc observeerde de activiteiten
Nederlandse collega’s hebben op hun beurt
van twee Roemeense opleiders en twee aios
kunnen zien dat Roemeense artsen hun klini-
tijdens het spreekuur en besprak dit met hen
sche vaardigheden goed hebben ontwikkeld.
na. In Roemenië hebben huisartsen vaak
Dat moest wel, vanwege het gebrek aan
meerdere banen om rond te komen en ze
technische hulpmiddelen waar artsen in
werken veelal in kleine en slecht onderhou-
Roemenië vroeger mee te maken hadden. We
den ruimtes. Desondanks zijn ze zeer enthou-
willen dit project in Craiova graag voort blij-
siast en tonen een enorme inzet. Voor ons
ven zetten zodat we het kunnen verbeteren
was het werken in een dergelijke uitzonderlij-
en uiteindelijk op een nationaal niveau kun-
ke omgeving dan ook een confrontatie met
nen uitrollen. Er loopt nu een aanvraag om
onze eigen sterktes en valkuilen in het bege-
Europese gelden om het project te kunnen
leiden.’
continueren. Hopelijk wordt dat gehonoreerd. Onze toekomstige huisartsen verdienen het om zichzelf en hun vak vanuit een solide basis te ontwikkelen.’
JULI 2008
SYNAPS
15
V RESEARCHLABORATORIUM VOOR BINDWEEFSELZIEKTEN VAN START
GROEIFACTOREN ONDER DE LOEP Het centrum voor klinische genetica VUmc verricht diagnostisch onderzoek naar bindweefselziekten. Daarin heeft het een internationale reputatie. Onlangs opende het centrum voor bindweefselonderzoek, dat de kennis naar een hoger plan tilt. Inzicht in de genexpressie op eiwitniveau maakt immers de weg vrij naar gerichte behandeling.
‘Voor sommige erfelijke bindweefselziekten voert het centrum voor klinische genetica VUmc als enige in Nederland DNA-tests uit,’ vertelt dr. Gerard Pals, hoofd van het nieuwe laboratorium. Ook voor ziekenhuizen in Nieuw-Zeeland, Australië, de Verenigde Staten en Engeland worden diagnostische onderzoeken naar bindweefselziekten uitgevoerd. Dat gebeurt voor een heel cluster aan erfelijke ziekten. Een daarvan is het syndroom van Marfan. Deze ziekte telt meer dan tweeduizend patiënten in Nederland. De genetische afwijking ondergraaft de sterkte van het bindweefsel, wat in het ergste geval leidt tot scheuring van de aorta. Een andere aandoening die Pals en zijn medewerkers onderzoeken, is orteogenesis imperfecta (OI) ofwel verstoorde botgroei. Daarbij leidt een gebrek aan of een fout in het collageen tot veelvuldige botbreuk of zelfs overlijden tijdens de geboorte. Al het diagnostisch onderzoek heeft niet alleen internationaal een goede naam, maar ook veel kennis opgeleverd. Pals: ‘Ondanks deze unieke verzameling data en materialen van families met erfelijke bindweefselziekten, kwamen we aan research nooit toe! Daarom zijn we blij dat we – mede dankzij samenwerking met de afdeling vaatchirurgie van VUmc – recent het centrum voor bindweefselonderzoek hebben kunnen oprichten. Deze onderzoekstak is pril; de eerste publicatie over het effect van genetische mutaties bij Marfan zit nog in de pen.’
Groeifactoren De genen waarvan bekend is dat ze een rol spelen bij bindweefselziekten, vormen niet altijd de volledige verklaring. Neem Marfan. Een foutje in het eiwit fibrilline 1 (FBN1) is daarbij vaak de boosdoener: het maakt het bindweefsel minder stevig en veerkrachtig. Op grond daarvan leek de ziekte uitsluitend te draaien om de sterkte van vezels. ‘Maar niet alle patiënten hebben een probleem met FBN1. Inmiddels weten we dat ook SYNAPS
NUMMER 65
groeifactoren, waaronder de Transforming Growth Factor ß ofwel TGFß (zie kader), een rol kunnen spelen’, stelt Pals. ‘Veel Marfan-patiënten zijn groot van gestalte en hebben lange vingers. Voor het vezel/aorta-probleem en de afwijkende groeikenmerken zijn waarschijnlijk verschillende effecten van de defecte genen verantwoordelijk. Wij willen uitzoeken hoe dat zit en welke groeifactoren en genen allemaal een rol spelen, óók bij patiënten met aortaproblemen die geen Marfan hebben.’
Bloeddrukverlager Volgens Pals is zo nauwkeuriger vast te stellen wie risico loopt op bindweefselziekten. Vervolgens kun je die mensen beter en selectiever begeleiden. ‘Dat resulteert in een ideale combinatie van betere zorg én besparing. Sterker nog, als we ontrafelen waarom foutjes in de genen een bepaald ziektebeeld veroorzaken, krijgen we wellicht zelfs aanknopingspunten om het ziektemechanisme te beïnvloeden.’ Een dergelijk aanknopingspunt voor behandeling is er al, meldt Pals met enige reserve. ‘De groep van Hal Dietz van de Johns Hopkins University in Baltimore heeft in een diermodel ontdekt dat een bepaalde bloeddrukverlager een sterk remmend effect op de Transforming Growth Factor had. Een interessante uitkomst, die je helaas niet zomaar naar alle patiënten kunt vertalen. In het diermodel ging het namelijk om één specifieke verandering in het DNA. Duizend Nederlandse Marfanpatiënten blijken echter samen zo’n zevenhonderd (!) verschillende DNAmutaties te vertonen. Voor patiënten met een te sterke werking van de groeifactoren zou de bloeddrukverlager wellicht heilzaam kunnen zijn, maar bij wie de groeifactor te zwak is, kan het juist averechts werken.’
Functionele testen Meer kennis kan uitsluitsel geven. Samen met verschillende ziekenhuizen in Nederland is daarom een onderzoeksproject met een grote groep Marfanpatiënten gestart, en wordt een trial uitgevoerd die professor Mulder van het AMC coördineert. Het nieuwe centrum voor bindweefselonderzoek heeft daarin een specifieke taak: het mechanisme achter de groeifactor fundamenteel bestuderen in gekweekte cellen. Bij de genetische afwijking met fibrilline kan één foute code in de 250.000 basen van het gen (waarvan 9.000 de eiwitcode bevatten) de ziekte veroorzaken. Het effect van de fout laat zich lastig voorspellen door DNA-tests alleen. Daarom wordt de oplossing gezocht in functionele testen. Dat is geen gemakkelijke taak, aldus Pals: ‘Het menselijk genoom is al een aantal jaren geleden in kaart gebracht. De volgende stap, de functies van die genen ontcijferen, is veel complexer. Op basis van huidbiopten onderzoeken we de genexpressie. We kijken naar de door de genen gecodeerde eiwitten en de interactie tussen die eiwitten. Dit zijn veel grotere en complexere moleculen dan DNA. Dat maakt wat wij doen tot een zeldzaam specialisme.’ Via speciale apparatuur worden de met kleur gelabelde eiwitten gevolgd. ‘Dankzij kinetische metingen kunnen we zelfs de enzymreactie volgen in de tijd’, aldus Pals. ‘Dat laat uiteindelijk tot in detail zien welke veranderingen door DNA-mutaties veroorzaakt worden.’ Dit functionele onderzoek kan mogelijk verduidelijken welke patiënt – met welke kenmerken van de ziekte en vooral met welke DNA-mutatie – goed op de bloeddrukverlager zal reageren. Pals: ‘Hebben we dat in kaart gebracht, dan is gerichte behandeling van die groep dichterbij.’ ‡
KLINISCHE GENETICA
KLINISCHE GENETICA
14
Over TGFß TGFß is belangrijk voor de groei en proliferatie van cellen en zorgt voor een gereguleerde celdood. Deze groeifactor zit in het weefsel vast aan fibrilline en moet worden vrijgemaakt om direct ter plaatse werkzaam te kunnen zijn, samen met andere groeifactoren. Als er een fibrillinefoutje optreedt, bindt dit eiwit het molecuul van de groeifactor slecht en raakt het mechaniek rond celregulering verstoord.
JULI 2008
SYNAPS
Een selectie uit opvallend nieuws op medischwetenschappelijk gebied
Té kort door de bocht voor u?
Voorlichting genetische testen blijkt ingewikkeld
Dagbehandeling vaatpatiënten
De informatie die het brede publiek krijgt over
Bij VUmc loopt een pilot met een nieuwe
voorspellende genetische testen, kan beter.
vorm van vaatchirurgie, waarbij de buikslag-
Dit is de conclusie van het onderzoek waarop
ader bereikt wordt via kleine sneetjes in de
Spinozapremie Marjo van der Knaap
Maarten van der Sanden onlangs bij VUmc
liezen. Het is een geschikt alternatief voor
promoveerde.
Een selectie uit cursussen, symposia, congressen, promoties en oraties.
Meer informatie over deze onderwerpen: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo
CURSUSSEN/SYMPOSIA 11 en 12 september 2008
22, 23 en 24 september 2008
Opleidingsprogramma Teach the teacher
Cursus: (Engelstalig) Clinimetrics:
voor de opleiders en leden van oplei-
assessing measurements properties of
Hoogleraar kinderneurologie Marjo van der
dingsgroepen van VUmc en de partner-
health measurement instruments
grote open vaatoperaties. De behandeling is
Knaap heeft de Spinozapremie 2008 gewon-
ziekenhuizen binnen OZON-verband.
Locatie: Soesterberg
Uit dit onderzoek blijkt dat er bij de informa-
niet alleen minder ingrijpend voor de patiënt,
nen voor haar onderzoek naar wittestofziek-
Cursus 1: didactische basisprincipes
Meer info op:
tieoverdracht onvoldoende rekening wordt
maar verlaagt ook het risico op infecties en
ten bij kinderen. Patiëntjes met deze hersen-
Locatie: Aristo Zalencomplex,
www.epidemiologievumc.nl
gehouden met de kennisbehoefte van de
de behoefte aan postoperatieve zorg. Als
aandoening krijgen vaak motorische proble-
Amsterdam
(potentiële) gebruikers. De huidige discussie
blijkt dat de patiënt dit lichamelijk en psycho-
men en overlijden veelal op jonge leeftijd. Het
over de zin en onzin van genetische testen is
sociaal aankan, mag hij of zij op de dag van
prijzengeld – 1,5 miljoen euro – zal gebruikt
13 september 2008
voor veel mensen te ingewikkeld en te weten-
operatie al naar huis. De behandelend arts
worden voor onderzoek naar het aanpakken
Patiëntendag/informatiemarkt
Een gespecialiseerd team op de afdeling long-
schappelijk. Bovendien is het niet de informa-
belt de patiënt dan de dag erna ter controle.
van de oorzaken van de ziekte, bijvoorbeeld
oncologie.
ziekten doet al tien jaar aan zorg én onder-
tie waar ze behoefte aan hebben.
Patiënten met een abdominaal aneurysma
door stamceltransplantatie, en voor sympto-
Patiëntendag oncologie VUmc, gecombi-
2 juli 2008
zoek rond de dodelijke aandoening pulmonale
Niet het geven van informatie, maar het stel-
komen voor een dergelijke operatie in aan-
matische behandeling, zoals spierverslappen-
neerd met een door het IKA georgani-
Promotie: S. IJmker
hypertensie. Over de oorzaken van PH bestaat
len van de juiste vragen (‘Wat wilt u met de
merking. Op dit moment behandelt VUmc al
de injecties tegen spasticiteit.
seerde informatiemarkt voor mensen
Titel: ‘Risk factors for arm-wrist-hand
nog veel onduidelijkheid. Zelfs artsen zijn er
kennis dat u eventueel dikkedarmkanker kunt
deze patiënten volgens het nieuwe protocol.
met kanker en hun naasten.
and neck-shoulder symptoms among
vaak niet mee bekend. De verschijnselen zijn
krijgen?’) helpt mensen bij hun keuze om wel
Valt de evaluatie van de pilot positief uit, dan
zo algemeen – kortademigheid en vermoeid-
of geen gebruik te maken van een genetische
wordt de techniek definitief ingevoerd.
heid - dat ze gemakkelijk aan iets anders wor-
Kenniscentrum pulmonale hypertensie
PROMOTIES EN ORATIES VUMC
Met lezingen en workshops, o.a. over
office workers.
de ontwikkelingen binnen VUmc op het
A longitudinal perspective’
test. Van der Sanden ontwikkelde daarom een
Nieuw: polikliniek kinderreuma
gebied van kanker. De kwaliteit van
Aanvang 15.45 uur, Aula Vrije Universiteit
den toegeschreven. Gemiddeld zijn zo’n vijf-
vragenlijst waarmee communicatiedeskundi-
In mei opende VUmc de deuren van een
leven van patienten met kanker staat
tien promovendi bezig met onderzoek aan
gen de voorlichting kunnen verbeteren.
gloednieuwe polikliniek voor kinderreuma. De
centraal.
3 juli 2008
VUmc. Uit het hele land komen patiënten voor
Daarnaast is het volgens de onderzoeker
aanpak is multidisciplinair: diverse specialis-
Locatie: foyer, VU medisch centrum
Promotie: J.M. Zijlstra-Baalbergen
behandeling naar VUmc, omdat daar alle ken-
belangrijk om in publieke media vaker in te
ten (zoals een kinderreumatoloog, fysiothera-
nis over PH is geconcentreerd. Een van de
gaan op andere motivaties rond genetische
peut, ergotherapeut, orthopedisch chirurg,
17 september 2008
malignant lymphoma’ Aanvang 13.45 uur, Aula Vrije Universiteit
Titel: ‘FDG PET response monitoring in
speerpunten in het onderzoek naar PH betreft
testen, zoals angst, vooroordelen en levens-
kinderradioloog en oogarts) trekken gezamen-
Symposium over ‘verslaving’ in de serie
betere, niet-invasieve diagnostiek met behulp
stijl.
lijk op in de diagnostiek en behandeling. Elke
Literatuur en Geneeskunde.
donderdagochtend ontvangt kinderreumato-
Tijdens dit jaarlijkse symposium staat
4 juli 2008
loog Joost Swart patiënten in de polikliniek;
de bijzondere relatie tussen literatuur
Oratie: prof.dr. M.J.B. Taphoorn
elke dinsdagmiddag houdt hij telefonisch
en geneeskunde centraal. Het eerste
Titel: ‘Over leven van hersentumorpatiënten’
Betere zorg voor mensen met overgewicht
spreekuur.
exemplaar van het boek ‘Aan de ketting.
Aanvang 15.45 uur, Aula Vrije Universiteit
Overgewicht is een van de vijf speerpunten in
doel is een betere gezondheid en kwaliteit
Patiënten met verwijsbrief kunnen een
Verslaving verbeeld’ zal worden uitge-
de preventienota ‘Kiezen voor gezond leven’
van leven voor mensen met gewichtsproble-
afspraak maken via tel. 020 - 444 1130,
reikt. Stefan Brijs, auteur van de roman
die het ministerie van VWS in 2006 uitbracht.
men. Het partnerschap loopt in elk geval door
via e-mail [email protected] of online via
‘De engelenmaker’ spreekt de publieks-
Om de preventie en behandeling van overge-
tot 2011.
www.vumc.nl
lezing uit. Verder spreken o.a. journa-
wicht en obesitas met elkaar te verbinden,
Wie als professional meer wil weten over
lanceerde VWS onlangs het Partnerschap
overgewicht, kan terecht op de nieuwe web-
Overgewicht Nederland (PON). Dertien
site van het Kenniscentrum Overgewicht
beroeps- en koepelorganisaties van zorgverle-
(www.overgewicht.org). Dit centrum – onder-
ners en zorgverzekeraars hebben hun mede-
gebracht bij het EMGO-instituut van VUmc –
werking al toegezegd aan het partnerschap,
maakt kennis toegankelijk en stimuleert
dat vanuit VUmc wordt georganiseerd. De
onderzoek naar de etiologie, preventie,
gedachte achter het PON is helder: een keten-
behandelingsmogelijkheden en gevolgen van
zorgmodel ontwerpen dat betere zorg biedt
overgewicht en obesitas. Het fungeert ook als
voor volwassen en kinderen met obesitas en
vraagbaak voor preventiemedewerkers, zorg-
dat overgewicht helpt voorkomen. Het eind-
verleners en de media.
van MRI.
SYNAPS
AGENDA
NUMMER 65
17
NIEUWS
KORT
NIEUWS
16
list Jellie Brouwer en Arko Oderwald, medisch filisoof VU medisch centrum. Zanger Rick de Leeuw en pianist Jan Hautekiet verzorgen het intermezzo met muziek uit hun theatertournee ‘Het leven is nog nooit zo mooi geweest’. Locatie: Amstelzaal, VU medisch centrum Meer informatie dienst communicatie VUmc: (020) 444 3444
Voor meer inschrijvingen, nascholingscursussen, congressen en symposia, kijk op: www.VUmc.nl/paog Voor actuele informatie over promoties en oraties kijk op: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo JULI 2008
SYNAPS
18
19
Patiënten met chronisch hartfalen lijden vaker
kende artsen. Zij moeten zich richten naar het best beschikbare weten
-
U IT G E L IC H T
N E U R O L O G IE
HARTFALEN TAST DE HERSENEN AAN
In april bracht de KNMG nieuwe gedragsregels uit voor alternatief wer
-
schappelijke bewijs en mogen alleen onder strenge voorwaarden een niet-reguliere behandeling aanbieden. Drie reacties op de stelling:
‘Alternatief-werkende artsen zijn geen alternatief’ Reageren? Mail naar [email protected]
Prof. dr. Hans Brug, directeur EMGO instituut ‘Het gaat niet om onderscheid tussen regulier en alternatief; het gaat om effectief of niet. Om effectiviteit te bepalen, is wetenschappelijk onder
aan geheugenproblemen, hebben een verminderde taalvaardigheid en slecht overzicht. Tot die opmerkelijke conclusie komt neuroloog Raymond Vogels in het onderzoek waarop hij
-
zoek nodig. Dit onderzoek moet volgens de regels der kunst worden opgezet en uitgevoerd, en moet uitwijzen of er een oorzakelijk verband is tussen de behandeling – regulier of alternatief – en het doel van de behandeling, bijvoorbeeld een betere gezondheid of een langer leven. Als zogenaamde alternatieve behandelingen effectief blijken, worden ze vanzelf regulier. Dit betekent niet dat we alle alternatieve behandelingen op effectiviteit moeten onderzoeken. Dat is zonde van de veel te schaar
recent promoveerde aan VUmc.
-
se middelen voor wetenschappelijk onderzoek. Welke dan wel? < tekst R o b B u i t e r
foto S h u t t e r S t o c k
>
Behandelingen waarvoor een goed onderbouwd vermoeden bestaat dat het zou kunnen werken, op basis van een beschreven biologisch mecha
-
nisme, of op basis van systematische observaties. Eerlijk gezegd blijven
De patiënten die Vogels onderzocht, kwamen bij hem via een bijzondere, interdisciplinaire samenwerking van de afdelingen neurologie en cardiologie van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis. Zijn onderzoek combineerde de kennis over cognitie in het Alzheimercentrum VUmc met de aanwezigheid van grote patiëntcohorten in ‘het Lucas’. Vogels vergeleek patiënten met hartfalen met twee andere groepen: gezonde leeftijds genoten en mensen die ‘slechts’ een hartinfarct hadden doorgemaakt zonder hartfalen. ‘De bevindingen van Vogels passen in een patroon’, zegt zijn promotor, profes sor Philip Scheltens, hoogleraar neurolo gie en hoofd van het Alzheimercentrum VUmc. Hij doelt op enkele vergelijkbare onderzoeken van VUmc en het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis. Het ene onderzocht het verband tussen diabetes en geheugenproblemen, het andere keek naar cognitieve problemen bij nierdialy sepatiënten. Net als eerder de internisten
bij de vergeetachtige diabeten, reageren nu ook de meeste cardiologen verrast op de uitkomst van Vogels’ promotieonder zoek. ‘Dat betekent niet dat de mentale problemen “dus” mild en onopvallend zijn’, waarschuwt Scheltens. ‘Het bete kent alleen dat veel cardiologen er tot nu toe niet aan dachten om op geheugen problemen te letten.’
Slechte doorbloeding Een redelijke verklaring voor de hersen problemen geeft het onderzoek ook. Uit MRI-scans bleek duidelijk dat de hippo campus was aangedaan door gebrekkige bloedvoorziening, vergelijkbaar met de schade die bij Alzheimerpatiënten wordt gezien. Ook was de cerebrale witte stof beschadigd door een chroni sche verminderde doorbloeding als gevolg van het hartfalen. ‘Blijkbaar’, zo concludeert promotor Scheltens, ‘is een voortdurende suboptimale bloedvoor ziening door hartfalen wel degelijk schadelijk voor de hersenen. Het para -
‘Veel cardiologen dachten er tot nu toe niet aan om op geheugenproblemen te letten’ SYNAPS
NUMMER 65
digma was altijd dat onder slechte omstandigheden de hersenen prioriteit krijgen in de bloedvoorziening. Maar op de lange duur is dat blijkbaar toch niet genoeg.’
er dan weinig alternatieve behandelingswijzen over.’
Drs. Victor Manhave, arts Ayurva ‘Alternatief-werkend wil zeggen dat deze artsen niet volgens het op
Geen typisch dementiebeeld
medische universiteiten onderwezen denkmodel werken. De alternatieve
Volgens neuroloog dr. Henry Weinstein van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, de initiator van de interdisciplinaire samenwerking, vertonen de hartfalenpa tiënten geen typisch dementiebeeld. ‘Ze weten dingen nog wel, maar hebben veel meer moeite om bij die kennis te komen’, zo omschrijft Weinstein het probleem. Bewustwording is het belangrijkste dat vooral cardiologen uit het proefschrift van Vogels kunnen leren, zegt Scheltens. ‘Weet dat je hierop moet letten bij men sen met hartfalen. En grijp waar nodig tijdig in om schade te voorkomen.’ Zijn collega Weinstein wijst er verder op dat de cognitieve problemen bij patiënten grote consequenties kunnen hebben voor het opvolgen van therapeutische adviezen. ‘Als cardioloog moet je reke ning houden met hun beperkingen, bij voorbeeld door te zorgen voor eenvoudi ge medicatieschema’s. Of je moet je ervan vergewissen dat er goede mantel zorg is, die de therapietrouw bewaakt.’
artsen hebben zich na hun studie medicijnen geschoold en verdiept in disciplines die niet binnen het regulier medische curriculum vallen. Deze disciplines zijn vaak traditionele geneeswijzen die al veel langer worden beoefend dan de moderne westerse geneeskunde. De door de W.H.O. erkende geneeswijze Ayurveda uit India wordt al duizenden jaren gebruikt, zo ook acupunctuur uit China en zo bestaat in Duitsland al een hele lange traditie van natuurlijke behandelmethoden in kuuroorden en heilcentra. Het zou beter zijn deze artsen oorspronkelijk-werkend in plaats van aternatief-werkend artsen te noemen.’
Drs. C.P. van der Smagt, huisarts n.p. en lid vereniging tegen kwakzalverij ‘Alternatieve geneeswijzen zijn altijd schadelijk voor de patiënt. Van geen enkele alternatieve behandelmethode is overtuigend aangetoond dat het effect groter is dan dat van een placebo. Patiënten die een echte behan
-
deling nodig hebben omdat hun aandoening anders verergert, slepend wordt of zelfs tot de dood leidt zijn uiteraard slecht af bij een alternatie ve behandelaar. Maar ook mensen met aandoeningen die snel spontaan zullen genezen of met klachten tengevolge van psychosociale problema
-
‡ -
tiek moeten niet in handen van een alternatieve genezer vallen. Het medicaliseren van in wezen niet-medische problemen, of het nu met reguliere of met alternatieve middelen gebeurt, is altijd slecht.’
JULI 2008
SYNAPS
TOEN & NU
20
Oude tang
De Romeinen kenden al instrumenten voor het trekken van kiezen, al kunnen deze niet speciaal tandheelkundig genoemd worden. Vermoedelijk werden ze in een smederij gemaakt en voor meerdere doeleinden gebruikt. Antieke extractietangen lijken op een tang waarmee je tegenwoordig schroeven en spijkers uit de muur haalt. Ze waren grof en veelal van ijzer. Om te voorkomen dat de kies zou afbreken tijdens het trekken, werd deze soms eerst gevuld met lood. In latere eeuwen zijn er instrumenten speciaal voor het trekken van kiezen ontworpen, zoals deze tweehonderd jaar oude tandsleutel met ivoren handvat. Het specialisme mondziekten en kaakchirurgie zoals wij dat nu kennen is echter nog jong. In de periode voor de Tweede Wereldoorlog werd kaakchirurgie vooral bedreven door algemeen chirurgen. In 1956 werd het huidige specialisme mondziekten en kaakchirurgie erkend, maar er bleef discussie over de vraag of degene die opereerde niet ook medicus moest zijn. Sinds 1988 moet de kaakchirurg zowel arts als tandarts zijn en heeft hij of zij een vier jaar durende specialistenopleiding gevolgd.
Jacques Baart, kaakchirurg ‘Met de tandsleutels die in zwang waren in de 17de en begin 18de eeuw, kon alleen een zuiver zijdelingse beweging worden gemaakt om een kies te trekken, een weinig subtiele bezigheid. Bovendien gebeurde dat zonder lokale verdoving. In 1841 ontwierp de Engelse tandarts Sir John Tomes de eerste set tangen met een anatomische vorm. De tang omvat de wortel van de kies op het niveau van het tandvlees en de bek is aangepast aan de vorm van de wortel op dat niveau. Daarom ziet een extractietang voor de bovenkaak er anders uit dan een voor de onderkaak. De tangen voor extractie van een snijtand, hoektand, kleine of grote kies verschillen weer onderling.
Er zijn zelfs tangen voor de linker en rechter kaakhelft. De hier getoonde moderne tang is bestemd om met een deels draaiende en deels zijdelingse beweging een onderkies te extraheren.
Een tandsleutel met ivoren handvat uit de periode 1795-1805. Op de het kussen van de tang werd vaak een lapje leer bevestigd tegen het beschadigen van het tandvlees.
SYNAPS
NUMMER 65
Onder lokale verdoving, wel te verstaan.’
