ONDERZOEK O ND ERZO EK
Diabetes mellitus in Nederland: schatting van de huidige ziektelast en prognose voor 2025 Caroline A. Baan, Pieter H.M. van Baal, Monique A.M. Jacobs-van der Bruggen, Harry Verkley, Marinus J.J.C. Poos, Rudolf T. Hoogenveen en Gerelateerde artikelen: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A629 en A679 Casper G. Schoemaker
DOEL OPZET METHODEN
RESULTATEN
CONCLUSIE
Schatten van het aantal mensen met gediagnosticeerde diabetes mellitus in Nederland in 2007 met behulp van een nieuwe methode, het beschrijven van trends in het verleden en het geven van een prognose voor 2025. Modelberekeningen. Wij schatten de jaarprevalentie en incidentie van gediagnosticeerde diabetes mellitus in 2007 op basis van 5 huisartsenregistraties (Continue Morbiditeitsregistratie (CMR) Nijmegen), Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH), Registratienet Huisartsenpraktijken (RNH) Limburg), Registratie Netwerk Universitaire Huisartspraktijken Leiden en omstreken (RNUH-LEO) en het Transitieproject). Op basis van deze 5 registraties bepaalden wij tevens de trend in prevalentie over de periode 2000-2007. De prevalentie van gediagnosticeerde diabetes in 2025 werd geschat met behulp van een modelsimulatie (het zogenaamde ‘Chronische ziektemodel’) waarbij onder andere rekening werd gehouden met demografische ontwikkelingen en een verdere toename van overgewicht in de Nederlandse bevolking in de toekomst. In 2007 waren er 740.000 (95%-BI: 665.000-824.000) mensen met diabetes bekend in de zorg. Bij 71.000 (95%-BI: 57.000-90.000) werd in 2007 voor het eerst de diagnose ‘diabetes mellitus’ gesteld. In 2000-2007 steeg de jaarprevalentie van gediagnosticeerde diabetes met bijna 55%. Naar verwachting zal het aantal mensen met gediagnosticeerde diabetes stijgen tot ruim 1,3 miljoen in 2025; dat is 8% van de Nederlandse bevolking. De onzekerheid rondom de schattingen is groot. De groei van het aantal diabetespatiënten in 2025 heeft gevolgen voor de zorg en vraagt de komende jaren om maatregelen op het vlak van preventie én van organisatie van zorg.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven. Centrum voor Preventie- en Zorgonderzoek: dr. C.A. Baan en drs. M.A.M. Jacobs-van der Bruggen, epidemiologen; dr. P.H.M. van Baal, econoom. Centrum voor Volksgezondheid Toekomst Verkenningen: dr. H. Verkley, medisch socioloog; drs. M.J.J.C. Poos, wiskundige; dr. C.G. Schoemaker, psycholoog. Expertisecentrum voor Methoden en Informatie: ir. R.T. Hoogenveen, wiskundige. Contactpersoon: dr. C.A. Baan (
[email protected]).
Wereldwijd nam het aantal mensen met diabetes de laatste decennia sterk toe, en dat gold ook voor Nederland.1 Het aantal mensen met diabetes mellitus type is sterk afhankelijk van factoren als de vergrijzing, een verbeterde overleving en de toename van overgewicht. Daarnaast mag men aannemen dat vanaf de vroegherkenning van mensen met diabetes in de eerste lijn sterk verbeterde.2,3 Het huidige aantal mensen met gediagnosticeerde diabetes in Nederland is onbekend. In schatte het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) dat er in . patiënten in Nederland waren. Deze schatting was gebaseerd op gegevens van huisartsenregistraties. Een recentere schatting van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) is gebaseerd op zelfrapportage. In dit artikel schatten wij de prevalentie en de incidentie van gediagnosticeerde diabetes in Nederland in , op basis van huisartsenregistraties. Hierbij kwantificeren we ook de betrouwbaarheid van de schattingen. Daarnaast gaan we in op trends in het verleden en in de toekomst; het aantal mensen met gediagnosticeerde diabetes in schatten we door middel van een modelprojectie.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A580
1
O ND ERZO EK
DATA EN METHODEN
HEDEN: SCHATTINGEN VAN INCIDENTIE EN PREVALENTIE 2007
Er is in Nederland een aantal grote huisartsenregistratieprojecten. Hierin worden ziektegevallen geregistreerd naar leeftijd en geslacht. De registraties verschillen onderling, bijvoorbeeld in omvang, representativiteit, de wijze van registreren en het omgaan met multimorbiditeit. Het is door de verschillende voor- en nadelen van de registraties niet goed mogelijk om een onderbouwde keuze te maken voor een registratie die het beste de prevalentie en incidentie van diabetes in Nederland schat.4 Voor onze analyses hebben we daarom gebruikgemaakt van gegevens uit verschillende registraties om de incidentie en prevalentie te modelleren. De onzekerheid hebben we gekwantificeerd in een betrouwbaarheidsinterval. De gebruikte registraties hebben een totale populatie van . patiënten, verdeeld over ongeveer huisartsenpraktijken (tabel). De grootste van deze registraties, het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH), heeft een landelijke dekking. Alleen de Continue Morbiditeitsregistratie (CMR) Nijmegen maakt een onderscheid tussen diabetes mellitus type en type ; bijna van de patiënten heeft type . Omdat de overige registraties dat onderscheid niet maken, kunnen wij dat in dit artikel ook niet doen. Meer informatie over de huisartsenregistraties is te vinden op de website Nationaal Kompas Volksgezondheid van het RIVM (www.rivm.nl/vtv/object_document/ on.html).
TABEL Vijf huisartsenregistraties in Nederland met hun belangrijkste kenmerken huisartsenregistratie CMR-Nijmegen5
regio
populatie
Nijmegen en 12.000 patiënten omstreken 4 praktijken LINH (www.linh.nl) landelijk 350.000 patiënten 85 praktijken Limburg 87.000 patiënten RNH-Limburg6 22 praktijken RNUH-LEO7 Leiden en 30.000 patiënten omstreken 20 praktijken Transitieproject8 Amstelveen, 18.000 patiënten Friesland en 7 praktijken Overijsel
wijze van registeren van diabetes mellitus zorgregistratie: E-code 0911 en 0919 contactregistratie ICPC-T90 probleemlijst: ICPC-T90 probleemlijst: ICPC-T90 episodegewijs: ICPC-T90
CMR = Continue Morbiditeitsregistratie; LINH = Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg; RNH = Registratienet Huisartsenpraktijken; RNUH-LEO = Registratie Netwerk Universitaire Huisartspraktijken Leiden en Omstreken; ICPC = ‘International classification of diseases’.
2
In de analyses werden van de huisartsenregistraties de volgende data gebruikt: aantal personen in de registratie, aantal personen met diabetes op januari en aantal nieuw gediagnosticeerde patiënten in . Alle gegevens waren gespecificeerd naar geslacht en leeftijdsklassen (-, -, - enzovoort, ≥ ). Om een schatting te maken van de incidentie in Nederland in pasten wij een regressiemodel op de data toe met een zogenaamd ‘random intercept’ per registratie. Deze random intercept ‘vangt’ als het ware de verschillen tussen de registraties. Verklarende variabelen in dit regressiemodel waren polynomen van leeftijd (zoals leeftijd en leeftijd in het kwadraat), een dummyvariabele voor geslacht, en interacties tussen de polynomen van leeftijd en geslacht, bijvoorbeeld leeftijd in het kwadraat maal geslacht. Om het optimale regressiemodel te selecteren, in termen van aantal polynomen en interacties, maakten wij gebruik van het zogenaamde ‘Bayesian information criterion’. Voor de jaarprevalentie werd dezelfde aanpak gekozen, maar daarbij veronderstelden wij dat de prevalentie binomiaal is verdeeld en de incidentie een poisson-verdeling volgt. Met behulp van voorspellingen van de optimale regressiemodellen voor de gemiddelde registratie maakten wij een schatting van de incidentie en de prevalentie. De geschatte prevalenties op januari (puntprevalenties) werden vermenigvuldigd met bevolkingsaantallen op die datum om een totaalschatting voor Nederland te maken. Geschatte incidenties voor werden vermenigvuldigd met gemiddelde bevolkingsaantallen in om een totaalschatting voor Nederland te maken. Jaarprevalentie werd gedefinieerd als de som van de puntprevalentie en de incidentie. Schattingen van onzekerheid rondom de schatting van de jaarprevalentie verkregen wij via een monte-carlosimulatie en deze zijn op te vatten als een -betrouwbaarheidsinterval. VERLEDEN: TRENDS
Prevalentietrends over de periode - werden gebaseerd op de huisartsenregistraties. De trends in incidentie werden alleen gebaseerd op de CMR-Nijmegen en het Registratienet Huisartspraktijken (RNH) Limburg, omdat deze registraties al veel langer bestaan. Er werd een -jarig voortschrijdend gemiddelde berekend, gestandaardiseerd naar de bevolking van en geïndexeerd ( = ). TOEKOMST: PROJECTIES
Om een prognose te geven voor de prevalentie van diabetes mellitus in voerden wij een simulatie uit met het zogenaamde ‘Chronische ziektemodel’ (CZM).9,10 Deze modelmatige projectie voor diabetes geeft de waarschijn-
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A580
RESULTATEN HEDENDAAGSE PREVALENTIE
Naar schatting waren er in in Nederland . mensen met gediagnosticeerde diabetes mellitus (-BI: .-.); (-BI: -) per mannen en (-BI: -) per vrouwen. Op januari was het aantal . (-BI: .-.), een puntprevalentie, en in de loop van kwamen daar ongeveer . nieuwe patiënten bij. De jaarprevalentie nam toe met de leeftijd (figuur ). De gemiddelde leeftijd van alle gediagnosticeerde diabetespatiënten was in jaar voor mannen en jaar voor vrouwen.
sen. In - steeg de prevalentie sneller, met per jaar, dan in -, toen het per jaar was. INCIDENTIE IN HET VERLEDEN
De incidentie van diabetes mellitus steeg flink in -, maar er waren grote verschillen tussen de gebruikte registraties (figuur ). In deze periode bleek de kans om als nieuwe patiënt met diabetes gediagnosticeerd te worden in de CMR-registratie te zijn gestegen met voor vrouwen en voor mannen. In de RNHregistratie steeg de incidentie voor vrouwen en mannen met respectievelijk en . In beide registraties leek de incidentie voor vrouwen vanaf niet verder te stijgen. PROGNOSE VOOR 2025
In de modelprojectie nam het aantal mensen met gediagnosticeerde diabetes mellitus toe van . in tot , miljoen in (figuur ). Deze toename is het resultaat van verschillende ontwikkelingen: demografische, historische en toekomstige.
HEDENDAAGSE INCIDENTIE
DEMOGRAFISCHE ONTWIKKELINGEN
In werden . (-BI: .-.) nieuwe patiënten met diabetes gediagnosticeerd, ongeveer evenveel mannen als vrouwen. De incidentie nam toe met de leeftijd (figuur ).
De omvang van de Nederlandse bevolking zal volgens het CBS toenemen van , miljoen in tot , miljoen in .11 Het aandeel -plussers stijgt daarbij van naar . In de CZM-projectie groeit de Nederlandse bevolking tot ruim , miljoen in ; in dit model wordt namelijk geen rekening gehouden met migratie en ook niet met een stijging van de levensverwachting in de toekomst. Het aandeel -plussers stijgt in het model tot
PREVALENTIE IN HET VERLEDEN
250
250
200
200 jaarprevalentie per 1000
jaarprevalentie per 1000
In de periode - steeg de jaarprevalentie van diabetes met bijna : van . naar . men-
150
100
50
100
50
0
0 0
a
150
10
20
30
40
50
60
70
0
80
leeftijd in jaren
b
10
20
30
40
50
60
70
80
leeftijd in jaren
FIGUUR 1 Geschatte gemiddelde jaarprevalentie (blauwe curve) van diabetes mellitus type 1 en type 2 in 2007 in Nederland op basis van 5 huisartsenregistraties, naar leeftijd voor (a) mannen en (b) vrouwen: de rode en zwarte curven geven respectievelijk de onder- en bovengrens weer van het 95%-betrouwbaarheidsinterval van de schatting.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A580
3
O ND ERZO EK
lijkste schatting voor het toekomstige aantal mensen met diabetes door gegevens over demografie, prevalentie, incidentie en sterfte door diabetes, en prevalentie van overgewicht te combineren. Alle op elkaar afgestemde gegevens in het model waren grotendeels gebaseerd op gegevens uit . De projecties met het CZM startten in .
25
20
20 incidentie per 1000
incidentie per 1000
15
10
15
10
5
5
0
0 0
10
20
30
40
50
60
a
70
80
leeftijd in jaren
0
10
20
30
40
50
b
60
70
80
leeftijd in jaren
FIGUUR 2 Geschatte gemiddelde incidentie (blauwe curve) van diabetes mellitus type 1 en type 2 in 2007 in Nederland op basis van 5 huisartsenregistraties, naar leeftijd voor (a) mannen en (b) vrouwen: de rode en zwarte curven geven respectievelijk de onder- en bovengrens weer van het 95%-betrouwbaarheidsinterval van de schatting.
in . Op basis van alleen de demografische ontwikkelingen in het model zal het aantal mensen met diabetes mellitus toenemen tot . in . HISTORISCHE ONTWIKKELINGEN
De leeftijdsspecifieke prevalentie van diabetes neemt toe over de tijd, doordat de instroom (incidentie) groter is
dan de uitstroom (sterfte). Dit is het gevolg van ontwikkelingen in het verleden zoals de toename van overgewicht, de verbeterde overleving en verbeterde vroegtijdige opsporing. Als er, behalve met de demografische ontwikkelingen, rekening gehouden wordt met de ontwikkelingen in het verleden, neemt het aantal mensen met diabetes toe tot , miljoen in .
300
RNH♂
250 geïndexeerde incidentie per 1 000
O ND ERZO EK
25
RNH♀
200
CMR♂ 150
CMR♀
100
50
0 1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
FIGUUR 3 Incidentie van gediagnosticeerde diabetes in 1990-2007 (3-jarig voortschrijdend gemiddelde), gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland in 1990 en geïndexeerd (1991 = 100), geschat op basis van 2 huisartsenregistraties: Continue Morbiditeitsregistratie (CMR) Nijmegen en Registratienet Huisartsenpraktijken (RNH) Limburg.
4
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A580
1400
O ND ERZO EK
1200
prevalentie per 1000
1000 800 600 400 200 0 1990
1995
2000
2005
2010
2015
2020
2025
FIGUUR 4 Projectie van het aantal mensen met gediagnosticeerde diabetes mellitus tot 2025: ( ) prevalentie op basis van huisartsenregistraties; ( ) geprognosticeerde prevalentie op basis van het zogenaamde ‘Chronische ziektemodel’.
TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN
Als we aannemen dat het aantal mensen met overgewicht in de toekomst in hetzelfde tempo zal blijven stijgen als in de periode -, dan stijgt het percentage mensen met overgewicht van in tot in . Het verwachte aantal mensen met gediagnosticeerde diabetes in neemt, als we rekening houden met demografische, historische en toekomstige ontwikkelingen, toe tot , miljoen.
BESCHOUWING Volgens onze schatting waren er in ongeveer . mensen met gediagnosticeerde diabetes in Nederland. De prevalentie is de afgelopen jaren sterk gestegen en de verwachting is dat er in ongeveer , miljoen mensen met gediagnosticeerde diabetes zullen zijn. METHODOLOGISCHE KANTTEKENINGEN
De schattingen in dit artikel zijn gebaseerd op het aantal mensen dat met diabetes bij de huisarts bekend is. Het totale aantal mensen met diabetes ligt echter veel hoger. In de jaren negentig van de vorige eeuw bleek namelijk dat ongeveer van de mensen met diabetes niet gediagnosticeerd was.12 Het lijkt onwaarschijnlijk dat deze situatie nu nog van toepassing is, gezien de inspanningen die zijn geleverd op het terrein van de vroegtijdige opsporing. Recente Nederlandse cijfers zijn op dit moment echter niet beschikbaar. Daarnaast komen de meeste bewoners van verpleeghuizen niet in de huisartsenregistraties voor.4 Doordat de prevalentie van diabetes onder hen hoger is dan onder ouderen in de huisartsenpopula-
tie, wordt de prevalentie voor deze leeftijdsgroep onderschat.13 Doordat het aantal mensen in verpleeghuizen niet heel groot is, blijft het effect op de schattingen echter beperkt. Er is een grote variatie in incidentie en prevalentie van diabetes tussen de huisartsenregistraties. Dat is niet uniek voor diabetes, en ook niet voor de huisartsenregistraties in Nederland.4 Dit kan bijvoorbeeld komen doordat het vóórkomen van ziekten in de praktijkpopulaties verschilt, maar ook doordat de algemene werkwijze van de registraties verschilt en de wijze waarop prevalentieen incidentiecijfers worden berekend. Daarnaast is het aantal gediagnosticeerde patiënten met diabetes mellitus type afhankelijk van de mate waarin de huisarts aan vroege opsporing doet. Het is niet goed mogelijk om te corrigeren voor verschillen in werkwijze. Wij voerden in ons onderzoek een correctie uit voor verschillen in leeftijd en geslacht tussen de patiëntpopulaties. De schattingen van de incidentie en de prevalentie van worden hier gepresenteerd met -betrouwbaarheidsintervallen. Dit is nieuw ten opzichte van eerdere schattingen, waarbij alleen gemiddelden werden gepresenteerd. Vooral bij de incidentie is de onzekerheid rond de schatting vrij groot. Ook de trend in incidentie bleek behoorlijk te verschillen tussen de gebruikte registraties: de CMR en de RNH. In de periode - liet de CMR een tijdelijk verhoogde incidentie zien, die hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt werd door een screeningsproject naar diabetes dat eind jaren negentig in de praktijken van de CMR-Nijmegen plaatsvond. De huisartsen volgden strikt de NHG-standaard ‘Diabetes mellitus’, waardoor er een groot aantal nieuwe patiënten werd opge-
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A580
5
O ND ERZO EK
spoord. Er lijkt dus sprake te zijn geweest van een tijdelijk inhaaleffect. Dit kan tevens een reden zijn dat de incidentie in de CMR-Nijmegen na lager was dan in de RNH. De schattingen voor de toekomst zijn projecties, inclusief de onzekerheidsmarges daaromheen, die weergeven wat we kunnen zeggen gezien de huidige stand van zaken en kennis. Daarnaast zijn er onzekerheden die buiten de projectie blijven. In deze projectie wordt bijvoorbeeld geen rekening gehouden met een eventuele verdere groei van de bevolking door een verdere stijging van de levensverwachting, voor zowel mensen met als zonder diabetes, of met een sterke toename van het aantal mensen uit bevolkingsgroepen met een verhoogd risico op diabetes, zoals mensen van Turkse, Marokkaanse of Hindoestaanse afkomst. Deze ontwikkelingen zouden de uitkomst van de prognose hoger doen uitvallen.
▼ LEERPUNTEN ▼ • Door de vergrijzing, de toename van overgewicht en de verbeterde opsporing is het aantal mensen met diabetes mellitus de laatste decennia wereldwijd sterk gestegen. • Volgens onze nieuwe schattingen waren er in 2007 ongeveer 740.000 mensen met diabetes bekend in de zorg (95%-BI: 665.000-824.000). Bij 71.000 mensen (95%-BI: 57.000-90.000) werd in 2007 voor het eerst de diagnose ‘diabetes mellitus’ gesteld. • Door de verschillen in de gebruikte registraties is de onzekerheid rondom de schattingen vrij groot. • In 2000-2007 steeg de jaarprevalentie van diabetes met 55%. • Naar verwachting stijgt het aantal in de zorg bekende diabetespatiënten tot ruim 1,3 miljoen in 2025. Dit komt neer op 8% van de Nederlandse bevolking. • De verwachte groei van het aantal mensen met diabetes vraagt om investeringen in preventie én zorg.
VERGELIJKING MET ANDER RECENT ONDERZOEK
Recent heeft het CBS schattingen gepresenteerd van de puntprevalentie van diabetes in Nederland, op basis van zelfrapportage (www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/ gezondheid-welzijn/publicaties/artikelen/archief// --wm.htm).14 Volgens het CBS waren er in /’ ongeveer . mensen met diabetes in Nederland, dat wil zeggen , van de bevolking. Dit is vergelijkbaar met onze schatting van het aantal diabetespatiënten op januari (.), in die zin dat het cijfer binnen het -betrouwbaarheidsinterval van onze schatting valt. Ondanks de beperkingen van elk van deze methoden, lijkt deze vergelijking de aanname te ondersteunen dat de gegevens van de gebruikte huisartsenregistraties voldoende representatief zijn voor heel Nederland. In een recent trendonderzoek op grond van registraties steeg de prevalentie van diabetes in Denemarken in - met ruim per jaar.15 Dit is vergelijkbaar met de gevonden trend voor Nederland: een stijging van per jaar in -. Opvallend is dat ook in deze Deense studie de incidentie vanaf leek te stabiliseren. Welke betekenis daaraan moet worden gehecht, is nog niet goed te zeggen. Ook wereldwijd wordt een sterke stijging van het aantal mensen met diabetes mellitus verwacht: van miljoen in tot miljoen in , zelfs als de prevalentie van overgewicht niet verder zou stijgen.16 In een recente Australische studie werd in een modelmatige voorspel-
6
ling gekeken naar de oorzaken van de groei van het aantal mensen met diabetes in -.17 Als belangrijkste oorzaken voor de verwachte stijging in Australië werden naast demografie vooral de toename van overgewicht en van inactiviteit genoemd. In Australië wordt diabetes daarmee in naar verwachting de ziekte met de hoogste ziektelast. CONSEQUENTIES
De verwachte groei van het aantal mensen met diabetes mellitus heeft grote gevolgen, zowel op individueel als op maatschappelijk niveau. Enerzijds vraagt dit om preventieve maatregelen: het voorkómen van diabetes en – misschien nog belangrijker – het voorkómen van overgewicht. Daarmee kan de groei van het aantal mensen met diabetes worden afgeremd, maar zeker niet gestopt. Daarom dient men ook blijven te investeren in goede en toegankelijke diabeteszorg.18 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Aanvaard op 27 april 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A580
> Meer op www.ntvg.nl/onderzoek ●
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A580
1
Amos AF, McCarty DJ, Zimmet P. The rising global burden of diabetes
10
cure for increasing health expenditure. Plos Med. 2008;5:e29.
Med. 1997;14(Suppl 5):S1-85. Rutten GE, De Grauw WJ, Nijpels G. NHG-standaard Diabetes mellitus
11
4
Harris MI. Undiagnosed NIDDM: clinical and public health issues.
12
Kostense PJ, et al. Prevalence and determinants of glucose intolerance in
Gijsen R, Poos MJ. Using registries in general practice to estimate
a Dutch caucasian population. The Hoorn Study. Diabetes Care. 1995;18:1270-3. 13
2006;120:923-36. 5
Van de Lisdonk EH, van den Bosch WJ, Huygen FJ. Ziekten in de
6
Van den Akker M, Metsemakers JF, Limonard CB, Knottnerus JA.
Milieu; 1989. 14
Registration Network Family Practices. Maastricht: Universiteit
Bruggink J-W. Van de Nederlanders heeft 4 procent suikerziekte. Webmagazine. 2009;18.
General practice: a gold mine for research. Data and scientific use of the 15
Carstensen B, Kristensen JK, Ottosen P, Borch-Johnsen K. The Danish National Diabetes Register: trends in incidence, prevalence and mortality.
Maastricht; 2004.
Diabetologia. 2008;51:2187-96.
Van der Meer V, de Waal MW, Timmers AP, de Bock GH, Springer MP. Hoe up-to-date is het medisch dossier? Een onderzoek op vijf lokaties.
16
Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes
Huisarts Wet. 2001;44:194-7.
Care. 2004;27:1047-53.
Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. The probability of specific diagnoses for patients presenting with common symptoms to Dutch family
17
Begg SJ, Vos T, Barker B, Stanley L, Lopez DL. Burden of disease and injury in Australia in the new millennium: measuring health loss from
physicians. J Fam Pract. 2002;51:31-6. 9
Van de Mheen PJ. Prevalentie van diabetes mellitus in verzorgingstehuizen. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
huisartsenpraktijk. Utrecht: Bunge; 2003.
8
Mooy JM, Grootenhuis PA, de Vries H, Valkenburg HA, Bouter LM,
Diabetes Care. 1993;16:642-52. countrywide morbidity in the Netherlands. Public Health.
7
De Jong A. Bevolkingsprognose 2004-2050: maximaal 17 miljoen inwoners. Bevolkingstrends. 2005;53:12-8.
type 2. Huisarts Wet. 2006;49:137-52. 3
Van Baal PH, Polder JJ, de Wit GA, Hoogenveen RT, Feenstra TL, Boshuizen HC, et al. Lifetime medical costs of obesity: prevention no
and its complications: estimates and projections of the year 2010. Diabet 2
O ND ERZO EK
LITERATUUR
diseases, injuries and risk factors. Public Health. 2008;188:36-40.
Jacobs van der Bruggen MA, Bos G, Bemelmans WJ, Hoogenveen RT, Vijgen SM, Baan CA. Lifestyle interventions are cost-effective in people
18
Baan CA, Schoemaker CG, redacteuren. Diabetes tot 2025. Preventie en
with different levels of diabetes risk: results from a modeling study.
zorg in samenhang. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
Diabetes Care. 2007;30:128-34.
Milieu; 2009.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A580
7
