FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2011 - 2012
Descriptieve studie naar vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie
Vjen DE BRUYCKER Sofie MICHIELS
Promotor: Dr. E. Leye
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding
MASTER IN DE GENEESKUNDE
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2011 - 2012
Descriptieve studie naar vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie
Vjen DE BRUYCKER Sofie MICHIELS
Promotor: Dr. E. Leye
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding
MASTER IN DE GENEESKUNDE
i
Voorwoord Vele mensen hebben mee de verwezelijking van deze thesis mogelijk gemaakt. In de eerste plaats gaat onze dank uit naar onze promotor, Dr. Els Leye voor alle tijd en moeite die ze geïnvesteerd heeft in onze thesis. Dankzij haar advies, feedback, kritische suggesties en positieve ingesteldheid slaagden wij erin deze Masterproef tot een goed einde te brengen. Ook Alexia Sabbe verdient een speciale vermelding voor de hulp die ze heeft geboden bij het opstellen en voorleggen van het voorstel aan het Ethisch Comité. Bij uitbreiding zouden wij graag de hele afdeling van het ICRH willen bedanken om ons de mogelijkheid te geven deze thesis te schrijven en ons verder te verdiepen in het onderwerp, alsook voor de praktische ondersteuning tijdens de twee jaar dat we aan deze thesis gewerkt hebben. Hierbij zouden wij ook onze dank willen betuigen aan Prof. Dr. Marleen Temmerman voor het ondersteunen van onze thesis en aan Prof. Dr. Stan Monstrey voor zijn hulp bij het uittesten van het interviewschema en voor de kritische bemerkingen die ons verder op het goede spoor zetten. Deze thesis was nooit tot stand kunnen komen zonder de plastisch chirurgen die ondanks hun drukke agenda tijd konden vrijmaken om mee te werken aan onze thesis en om kritisch te reflecteren over de gestelde vragen. Hierdoor leverden zij een onontbeerlijke bijdrage aan het onderzoek. Een woord van dank is ook gepast aan onze jaargenoten voor de nuttige tips en assistentie. Tenslotte willen we ook elkaar bedanken voor de twee jaar durende amusante en productieve samenwerking.
Vjen De Bruycker Sofie Michiels
ii
Inhoudsopgave Voorwoord .............................................................................................................................................. ii Inhoudsopgave........................................................................................................................................ iii Afkortingslijst......................................................................................................................................... vi Abstract ................................................................................................................................................... 1 1.
Inleiding........................................................................................................................................... 3 1.1.
Ontwikkeling van de vrouwelijke genitalia ............................................................................. 4
1.1.1.
De uitwendige geslachtsorganen ..................................................................................... 4
1.1.2.
De labia............................................................................................................................ 5
1.1.3.
De bulbo-clitorisloge ....................................................................................................... 5
1.1.4.
De clitoris ........................................................................................................................ 5
1.1.5.
Innervatie en bevloeiing .................................................................................................. 6
1.1.6.
Het perineum ................................................................................................................... 6
1.2.
Vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie............................................................................ 7
1.2.1.
Labiaplastie ..................................................................................................................... 7
1.2.1.1.
Laterale excisie ........................................................................................................ 7
1.2.1.2.
W- of zigzagtechniek ............................................................................................... 8
1.2.1.3.
Centrale wigresectie ................................................................................................ 9
1.2.1.4.
Inferior wigresectie met superior huidflaptranspositie .......................................... 10
1.2.1.5.
Wigresectie met Z-plastie ...................................................................................... 10
1.2.1.6.
Deëpithelialisatie ................................................................................................... 11
1.2.1.7.
Labia majora augmentatie ..................................................................................... 13
1.2.2.
Mons pubis liposuctie .................................................................................................... 14
1.2.3.
Clitorale hood reductie .................................................................................................. 14
1.2.4.
G-spot amplificatie ........................................................................................................ 15
1.2.5.
Vaginale rejuvenatie ...................................................................................................... 15
1.3.
Normale variatie in lengte ..................................................................................................... 16
1.4.
Beweegredenen voor chirurgie .............................................................................................. 17
1.4.1.
Op zoek naar meer seksueel plezier .............................................................................. 17
1.4.2.
Psychologische factoren ................................................................................................ 18
1.4.3.
Media en schoonheidsideaal .......................................................................................... 19
1.4.4.
Medicalisering van de vrouwelijke seksualiteit............................................................. 20
1.5.
Alternatieven voor chirurgie.................................................................................................. 20
1.6.
Informed consent? ................................................................................................................. 21
iii
1.7. 2.
3.
Methodologie................................................................................................................................. 24 2.1.
Doelstelling ........................................................................................................................... 24
2.2.
Studiedesign .......................................................................................................................... 24
2.2.1.
Rekrutering .................................................................................................................... 25
2.2.2.
Studiepopulatie .............................................................................................................. 26
2.2.3.
Voorbereiding van het interview ................................................................................... 28
2.2.4.
Interviews ...................................................................................................................... 28
2.3.
Kwalitatieve analyse.............................................................................................................. 28
2.4.
Literatuur ............................................................................................................................... 29
Resultaten ...................................................................................................................................... 30 3.1.
4.
5.
Female Genital Mutilation..................................................................................................... 22
Consult................................................................................................................................... 30
3.1.1.
Reden tot consult ........................................................................................................... 30
3.1.2.
Vragen van de arts ......................................................................................................... 31
3.1.3.
Exclusie van patiënten ................................................................................................... 31
3.1.4.
Aantal consulten voor de ingreep .................................................................................. 33
3.2.
Alternatieven ......................................................................................................................... 33
3.3.
Ingreep ................................................................................................................................... 34
3.3.1.
Soorten ingrepen............................................................................................................ 34
3.3.2.
Techniek ........................................................................................................................ 35
3.4.
Complicaties .......................................................................................................................... 36
3.5.
Na de ingreep......................................................................................................................... 37
3.5.1.
Follow-up ...................................................................................................................... 37
3.5.2.
Peilen naar patiëntentevredenheid ................................................................................. 38
3.6.
Leeftijd van de patiënten ....................................................................................................... 39
3.7.
Frequentie .............................................................................................................................. 39
3.8.
Trend ..................................................................................................................................... 39
3.9.
Invloed van de media ............................................................................................................ 41
3.10.
Gelijkenis met Female Genital Mutilation ........................................................................ 42
3.11.
Regulatie ............................................................................................................................ 44
Discussie........................................................................................................................................ 46 4.1.
Resultaten versus literatuur ................................................................................................... 46
4.2.
Algemene bedenkingen ......................................................................................................... 48
4.3.
RIZIV .................................................................................................................................... 49
4.4.
Conclusie ............................................................................................................................... 50
Referentielijst ................................................................................................................................ 51 iv
6.
Bijlagen ............................................................................................................................................ i 6.1.
Bijlage 1: Interviewschema ...................................................................................................... i
6.2.
Bijlage 2: Interviews .............................................................................................................. iii
6.2.1.
Respondent 1 .................................................................................................................. iii
6.2.2.
Respondent 2 ................................................................................................................... x
6.2.3.
Respondent 3 ................................................................................................................. xx
6.2.4.
Respondent 4 ............................................................................................................... xxv
6.2.5.
Respondent 5 ............................................................................................................... xxx
6.2.6.
Respondent 6 ............................................................................................................ xxxiv
6.2.7.
Respondent 7 ............................................................................................................... xliii
6.2.8.
Respondent 8 ................................................................................................................. liii
6.2.9.
Respondent 9 ............................................................................................................... lviii
6.2.10.
Respondent 10 ............................................................................................................. lxiii
6.2.11.
Respondent 11 ............................................................................................................. lxxi
6.3.
Bijlage 3: Ethisch Comité.................................................................................................. lxxvi
v
Afkortingslijst ACOG = The American College of Obstetricians and Gynaecologists BDD = Body Dismorphic Disorder BVZ = Belgische Vereniging der Ziekenhuizen CI = Clitoral Index CSA = Cambridge Scientific Abstracts FGCS = Female Genital Cosmetic Surgery FGM = Female Genital Mutilation HPFS = Hyperactive Pelvic Floor Syndrome ICRH = International Centre for Reproductive Health NVOG = Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie PTSS = Post Traumatisch Stress Syndroom RBSPS = Royal Belgian Society for Plastic Surgery RIZIV = Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering SD = Standaarddeviatie VGV = Vrouwelijke Genitale Verminking VVOG = Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie VRR = Vaginal Rugae Restoration VVS = Vulvair Vestibulitis Syndroom WHO = World Health Organisation
vi
Abstract Objectief Deze studie focust op het in kaart brengen van de huidige kennis omtrent vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie (FGCS). De doelstelling bestaat erin een groep Vlaamse plastisch chirurgen over dit onderwerp te interviewen en hun opinies en ervaringen te toetsen aan bevindingen uit de literatuur. Er werd onderzoek gedaan naar een eventuele trend in de genitale cosmetische chirurgie, naar de verschillende ingrepen en de achterliggende redenen van vrouwen om voor deze ingrepen te kiezen, naar de aandacht voor psychologische factoren en naar de mogelijke doorverwijsmogelijkheden waarop de experten kunnen terugvallen. Verder werden de verschillende technieken en mogelijke complicaties van labiaplastie besproken, evenals het bestaan van mogelijke parallellen met vrouwenbesnijdenis (FGM). Tenslotte werd onderzocht of er richtlijnen bestaan over dit onderwerp en of het ontwikkelen ervan nuttig zou zijn teneinde een kwaliteitsvollere zorg te bieden aan de patiënten.
Methodologie De studie bestaat uit een kwalitatief onderzoek waarbij van elf plastisch chirurgen een interview werd afgenomen betreffende hun ervaringen en meningen rond vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie.Voor de rekrutering werd gebruik gemaakt van lijsten gevonden op de site van de Royal Belgian Society for Plastic Surgery. Er werden 137 artsen gecontacteerd via mail, telefoon en fax, waarvan elf artsen bereid waren om mee te werken aan het onderzoek. De interviews zijn semigestructureerd en bestaan uit open vragen, waarbij telkens dieper kan worden ingegaan op thema’s die de respondent aanhaalt. De analyse gebeurde op kwalitatieve wijze, waarbij de interviews in verschillende kernthema’s werden onderverdeeld en zo onderling vergeleken kon worden tussen de plastisch chirurgen.
Resultaten Een stijgende trend in de genitale cosmetische chirurgie kan met deze resultaten nog niet bevestigd worden.Wel kan gesteld worden dat het taboe rond genitale plastische chirurgie langzamerhand aan het verdwijnen is, iets wat voornamelijk te wijten is aan invloed van de media. De meest gevraagde en uitgevoerde ingreep is de labiaplastie, waarbij de labia minora gereduceerd worden. Deze vraag komt hoofdzakelijk vanuit een functioneel standpunt, hoewel het cosmetisch aspect een niet te verwaarlozen rol speelt. De wigexcisie en de laterale excisie zijn hierbij de meest gebruikte technieken, met nabloeding, wonddehiscentie en infectie als meest voorkomende complicaties. Voorafgaand aan de operatie wordt een gesprek gehouden waarin het verwachtingspatroon en achterliggende redenen van de patiënt bevraagd worden en men psychische hulp kan aanbieden indien nodig geacht. Bij follow-up wordt de wond gecontroleerd en wordt tevens gepeild naar patiëntentevredenheid. Hoewel genitale 1
cosmetische chirurgie strikt genomen onder de definitie van vrouwenbesnijdenis valt, staat de vrije keuze van de vrouw en het bevorderen van haar seksueel genot en zelfbeeld bij cosmetische chirurgie haaks op het gedwongen aspect en het onderdrukken van de vrouw en haar seksuele beleving bij de besnijdenis. Dit is dan ook doorslaggevend om parallellen tussen FGM en FGCS teniet te doen. Richtlijnen omtrent genitale cosmetische chirurgie zijn onbestaande, waardoor geen controle bestaat op de uitvoerende artsen, hun competenties en de kwaliteit van zorg die zij bieden aan de patiënten.
Conclusie Een duidelijk stijgende trend kon bij vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie niet aangetoond worden. Desondanks is labiaplastie nu een frequent gevraagde ingreep met vaak functionele last aan de basis ervan. Complicaties komen niet vaak voor en zijn zelden ernstig, waardoor er weinig vergelijkende studies bestaan en het dus moeilijk is een bepaalde techniek de voorkeur te geven. Regulatie en standaarden rondom genitale cosmetische chirurgie zouden nuttig zijn. In deze richtlijnen moeten de verschillende ingrepen gedefinieerd worden, technieken vergeleken worden, inclusie en exclusie criteria voor patiënten vastgelegd worden, doorverwijsmogelijkheden besproken worden indien nodig en follow-up momenten ingelast worden; dit alles teneinde kwaliteitsvollere zorg te kunnen bieden aan de patiënten.
2
1. Inleiding Vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie is een nieuwe trend binnen de plastische en cosmetische takken van de geneeskunde [1-8]. Meerdere ingrepen vallen onder de term genitale cosmetische chirurgie, zoals labia majora augmentatie, G-spot amplificatie, mons pubis liposuctie, vagina rejuvenatie of tightening, clitorale hood reductie en labia minora reductie. Door de emancipatiebeweging is de seksualiteit van de vrouw een meer openlijk besproken onderwerp geworden en gaat de vrouw ook zelf op zoek naar meer seksueel plezier. In deze zoektocht naar meer seksueel plezier kan genitale cosmetische chirurgie een hulpmiddel zijn [1]. Sommige ingrepen zoals de G-spot vergroting en de vagina rejuvenatie worden ook als dusdanig gepromoot en beweren de kans op een orgasme te verhogen en het vrijen intenser te maken zonder dat hier voldoende evidentie voor te vinden is [9, 10]. Andere ingrepen richten zich meer op het uiterlijke aspect van de vulva; hiervan zijn de labia minora reductie, labia majora augmentatie en mons pubis liposuctie passende voorbeelden. Deze chirurgische ingrepen hebben een duidelijk esthetisch doel en zorgen ervoor dat de vrouw zich zelfverzekerder voelt tijdens de geslachtsbetrekking waardoor zij haar seksuele leven ook als beter en meer bevredigend ervaart [1, 11-14]. Bijna altijd is aan de vraag naar dergelijke ingrepen eveneens een functionele klacht verbonden. Dit zien we voornamelijk bij de te grote labia minora die last kunnen geven bij het dragen van bepaalde kledij, bij het sporten of bij het vrijen [3, 14-17]. Wanneer men enkel het cosmetisch aspect bekijkt, kan men zich afvragen waar de grens moet getrokken worden bij het corrigeren van kleine ‘imperfecties’ van het vrouwelijk lichaam die objectief gezien nog steeds behoren tot de normale variatie en wat de invloed van de media en het cultureel bepaalde schoonheidsideaal hierop is [1, 12, 18]. Verder rijst de vraag wat aan de basis ligt van de vraag naar genitale cosmetische ingrepen en of er voldoende wordt ingegaan op deze achterliggende psychologische redenen. Als er een psychologisch of relationeel probleem aanwezig is, bestaan er dan voldoende alternatieven of doorverwijsmogelijkheden naar professionals in dat specifiek gebied? Als de ingreep uitgevoerd wordt, zijn de vrouwen dan achteraf tevreden over hun beslissing en ervaren ze een verbetering in hun seksuele leven [1, 5, 13, 14]? Door de toenemende vraag naar vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie gaan ook stemmen op die de vergelijking maken met vrouwenbesnijdenis [19-22]. Ondanks het feit dat dit gebeurt onder niet te vergelijken omstandigheden en dit absoluut niets te maken heeft met het bevorderen van vrouwelijk seksueel genot, valt cosmetische genitale chirurgie volgens de WHO toch onder dezelfde definitie als vrouwenbesnijdenis [23]. Om deze vergelijking te kunnen weerleggen, om nomenclatuur betreffende de verschillende genitale cosmetische ingrepen eenduidiger te maken en om kwaliteitsvollere zorg te leveren, zouden richtlijnen opgesteld moeten worden [2, 21, 22]. In deze richtlijnen kunnen inclusiecriteria voor patiënten, operatietechnieken, follow-up en patiëntentevredenheid in meer duidelijke termen vastgelegd worden om zo een onderbouwd referentiekader te bieden aan de behandelende arts.
3
1.1.
Ontwikkeling van de vrouwelijke genitalia
1.1.1.
De uitwendige geslachtsorganen
De uitwendige geslachtsorganen of de vulva bij de vrouw omvatten de mons pubis, de labia majora, de labia minora, de klieren van Bartholin en de clitoris. De vulva ontwikkelt zich wanneer androgenen afwezig zijn, maar de aanwezigheid van oestrogenen speelt ook een belangrijke rol. In het indifferente embryonale stadium op zes weken bestaan de uitwendige geslachtsorganen uit de cloacale membraan, de cloacale plooien en het tuberculum genitale, dat gevormd wordt door ventrale vergroeiing van de cloacale plooien. Door de vorming van een septum in het begin van de zevende week worden de cloacale membraan en de cloacale plooien verdeeld in de urogenitale membraan en de urogenitale plooien ventraal, en de anale membraan en de anale plooien dorsaal. De scheiding tussen de twee wordt dan gevormd door het perineum. Rond de urogenitale plooien is een labioscrotale zwelling aanwezig, die in een later stadium zal uitgroeien tot het scrotum of tot de labia majora. De urogenitale membraan vormt een deel van het hymen bij de vrouw [24]. De verdere ontwikkeling van de uitwendige geslachtsorganen bij de vrouw bestaat uit het omvormen van het tuberculum genitale tot clitoris. Dit houdt niet veel verandering in, in tegenstelling tot de ontwikkeling bij de man, waar de penis grotendeels gevormd wordt uit het tuberculum genitale. De urogenitale plooien worden de labia minora en de labioscrotale zwelling ontwikkelt zich tot de labia majora. De sinus urogenitalis ontwikkelt zich caudaal tot het vestibulum en meer craniaal tot urethra. De ruimte begrensd door de labia majora wordt benoemd als de rima pudendi, de labia minora begrenzen op hun beurt het vestibulum vaginae [24] (Figuur 1).
Figuur 1: Ontwikkeling van de uitwendige geslachtsorganen [25]
4
1.1.2.
De labia
De labia majora bevatten, in tegenstelling tot de labia minora, subcutaan vet, talgklieren, zweetklieren en haarfollikels. De commissura labiorum anterior en posterior begrenzen de labia majora vooraan en achteraan. De labia minora bevatten voornamelijk veel bloedvaten, waardoor ze aanzienlijk kunnen toenemen in lengte en volume bij opwinding. Ze bevatten eveneens talgklieren maar geen vetweefsel. Anterieur vormen de labia minora een deel van de clitoris, posterieur komen ze samen tot het frenulum labiorum pudendi, ook de fourchette genoemd [24]. 1.1.3.
De bulbo-clitorisloge
De zwellichamen bij de vrouw bestaan uit de corpora cavernosa en de bulbi vestibuli. De twee corpora cavernosa zijn de uitlopers van de twee crus clitoridis, links en rechts, en bouwen samen de clitoris op. Dorsaal op de glans clitoridis zit de binnenste plooi van de labia minora vast, het frenulum clitoridis, terwijl de buitenste plooi van de labia minora zich verder uitstrekt en een huidplooi of kapje vormt over de clitoris, het preputium clitoridis. De bulbi vestibuli liggen net mediaal van de labia minora en worden overdekt door de musculus bulbospongiosus. Dorsaal van deze bulbi liggen beiderzijds de klieren van Bartholin, die mucus secreteren in de labia minora. Andere mucussecreterende klieren zijn de glandulae vestibulares minora, die rechtstreeks in het vestibulum uitmonden. De klieren van Skene zijn gelegen aan de uitmonding van de urethra [24]. De bulbo-clitorale loge wordt ook het spatium perineale superficiale genoemd en wordt caudaal begrensd door de fascia perinealis superficialis en craniaal door de perineale membraan. Er zijn zes dwarsgestreepte spieren aanwezig in de loge, drie aan elke zijde van het vestibulum: de musculus transversus perinei superficialis, de musculus bulbospongiosus die zowel de bulbus vestibuli als de klier van Bartholin overdekt, en de musculus ischiocavernosus. De laatste twee spieren insereren op de dorsale zijde van de clitoris [24]. Uit de beschrijvende anatomie blijkt duidelijk dat alle structuren dicht bij elkaar gelegen zijn, wat tot gevolg heeft dat chirurgische ingrepen met de nodige zorg uitgevoerd moeten worden. Beschadigen van structuren kan leiden tot complicaties zoals verminderde gevoeligheid, pijn bij seksuele opwinding en nabloeding [6, 17, 26-29]. Verscheidene artikels stellen dat de huidige kennis over de vrouwelijke urogenitale anatomie en fysiologie onvoldoende is en dat dit negatieve gevolgen kan hebben op de resultaten van de uitgevoerde operaties [26, 27, 30]. 1.1.4.
De clitoris
De clitoris zelf wordt opgebouwd uit drie zwellichamen: de linker en rechter crus clitoridis, die uit de diepte naar voor komen en het corpus van de clitoris vormen. De derde component van de clitoris 5
bestaat uit de pars intermedia, afkomstig van de bulbi vestibuli, die niet bijdraagt aan het corpus van de clitoris, maar via de commissura bulbus vestibularis de glans clitoridis mee opbouwt [24]. Zoals eerder vermeld, vormen de labia minora het preputium clitoridis, een kapje of voorhuid over de clitoris. De hoeveelheid huid over de clitoris is variabel van vrouw tot vrouw, maar kan leiden tot functionele of esthetische hinder, wat voor vrouwen dan een indicatie kan zijn voor een clitorale hood reductie [14]. 1.1.5.
Innervatie en bevloeiing
De spieren van de bulbo-clitorisloge worden geïnnerveerd en bevloeid door de nervus (S2-S4) en arteria pudendus. Oppervlakkige zijtakken hiervan zijn de nervi en arterii perineales superficiales die de spieren en de huid van de bulbo-clitorisloge innerveren en bevloeien. De rami labiales posteriores verzorgen de labia majora. De eindtak van de nervus pudendus heet de nervus dorsalis clitoridis en bezenuwt de clitoris, net zoals de bevloeiing gebeurt door de gelijknamige arterie. De zenuwen die naar de zwellichamen lopen zijn parasympathische vezels en worden ook wel de nervi erigentes genoemd, naar analogie met het erectie-effect bij de man. De nervus cutaneus femoris posterior en de nervus ilioinguinalis zijn sensibele takken die de huid bezenuwen [31]. Het is belangrijk de innervatie en bevloeiing indachtig te houden wanneer men chirurgische ingrepen uitvoert in deze regio. Beschadiging van een zenuw kan tot gevoelsvermindering of zelfs gevoelsuitval leiden, iets wat niet gewenst is in een regio waar sensibiliteit een belangrijk onderdeel van de seksuele beleving vormt [4]. Wanneer bloedvaten beschadigd worden, kan dit leiden tot hematoomvorming, maar in ernstiger gevallen ook tot necrose met fibrose, littekenvorming en labiale distorsie [6]. Complicaties moeten te allen tijde vermeden worden, niet alleen voor de gevoeligheid van de regio, maar eveneens omdat cosmetische chirurgie in essentie een onnodige ingreep omhelst en omdat patiënten die cosmetische chirurgie wensen hoge verwachtingen hebben [1]. 1.1.6.
Het perineum
Van caudaal bekeken is het perineum ruitvormig en kan het verdeeld worden in een ventraal gedeelte waar de bovenstaande bulbo-clitorisloge toe behoort en een dorsaal gedeelte dat de canalis analis en de sfincter ani externus bevat. De craniale begrenzing van het perineum wordt gevormd door de musculus levator ani, een trechtervormige spier die de grens met het klein bekken of de pelvis minor bepaalt. Deze spier is een belangrijke structuur bij bepaalde cosmetische genitale ingrepen zoals de vaginale tightening of vaginale rejuvenatie [14]. De musculus levator ani bestaat uit vier delen: musculus pubococcygeus, musculus puborectalis, musculus iliococcygeus en musculus pubovaginalis of sfincter vaginae. De innervatie gebeurt door de nervus pudendus [32].
6
1.2.
Vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie
Met cosmetische genitale chirurgie worden chirurgische ingrepen ter hoogte van de vrouwelijke genitalia bedoeld welke “gericht zijn op het verbeteren van uiterlijke kenmerken van dit gebied op zodanige wijze dat de anatomie na de ingreep dichter bij het gemiddelde of het gewenste uiterlijk komt, onder de expliciete voorwaarde dat de functionaliteit daarbij of daardoor niet geschaad wordt” (NVOG, 2008) [33]. Recent worden er echter ook ingrepen zoals de G-spot amplificatie aangeboden die claimen een verhoogde seksuele functionaliteit te kunnen bewerkstelligen [9, 10]. Ingrepen met een medische indicatie zoals reconstructie of correctie van duidelijke abnormaliteiten en ingrepen in het kader van transseksualiteit of culturele mutilatie worden bijgevolg ook uitgesloten. Cosmetische genitale chirurgie is een overkoepelende term die vele ingrepen omvat. Hieronder vallen onder meer labiaplastie waaronder labia minora reductie en labia majora augmentatie, liposuctie van de mons pubis, clitoral hood reductie, clitorale repositie, hymenreconstructie, vaginale tightening of rejuvinatie, perineale rejuvenatie en G-spot amplificatie [1, 2]. Vaak is niet duidelijk wat precies met deze termen bedoeld wordt, dit te meer omdat er nog steeds geen standaard nomenclatuur is vastgelegd voor dit soort ingrepen. Een standaard nomenclatuur zou een hulp zijn, ook in het aan banden leggen van de invloed van de marketingwereld op de gebruikte termen [2, 34, 35]. Er dient een shift plaats te vinden van termen zoals “vaginale verjonging” en “designer laser vaginoplastie” naar meer concrete beschrijvende termen [34]. Momenteel is er nog geen protocol of algoritme dat helpt bij het kiezen van de meest geschikte chirurgische procedure voor het probleem waarmee de patiënt zich aandient. Ook voldoende grote en significante vergelijkende studies tussen de verschillende chirurgische procedures ontbreken. Dit leidt ertoe dat de chirurg zijn beslissing welke procedure te gebruiken, baseert op niet evidence based gegevens zoals expertenopinies [6, 35, 36].
Vervolgens wordt dieper ingegaan op enkele types van vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie, met name de labiaplastie, de clitorale hood reductie, de G-spot amplificatie en de vagina rejuvenatie. 1.2.1.
Labiaplastie
Labiaplastie duidt op een ingreep van de grote en/of kleine schaamlippen. Meestal gaat het over de labia minora reductie waarbij men het beeld van een jonge, soms zelfs prepuberale vagina nastreeft met labia minora die verborgen blijven binnen de labia majora. Vaak gebruikte technieken zijn het “trimmen” van de labia minora, de W- of zigzagtechniek van Maas en Hage, de wigexcisie met of zonder het gebruik van huidflappen of Z-plastiek en de deëpithelialisatie [16]. 1.2.1.1.
Laterale excisie
Bij het “trimmen” of “amputeren” van de kleine schaamlippen, ook wel laterale of longitudinale excisie genoemd, snijdt men het overtollige weefsel weg, waarna de wondranden worden gehecht. Dit resulteert in een stijf maar kwetsbaar litteken over de hele lengte van de schaamlip waarbij vaker 7
littekencontracturen worden gerapporteerd dan bij de andere ingrepen [6, 16, 28]. Door de contractie van het litteken kan de posterieure fourchette naar voor verplaatst worden wat dan weer resulteert in een vernauwing van de vaginale introïtus [17, 37]. Doordat het litteken zich op de buitenste rand bevindt, geeft deze ingreep meer kans op chronische irritatie en zelfs pijn bij het dragen van strakke kledij of tijdens geslachtsgemeenschap [6]. De voortdurende irritatie geeft bijgevolg ook meer kans op postoperatieve wonddehiscentie, infectie of hematoom [28]. Bij de laterale excisie wordt het buitenste deel van de labia minora als het ware geamputeerd. Dit betekent dat de donkerder gekleurde buitenrand vervangen wordt door meer mediaal, fragiel en roze weefsel. Hierbij is het zeer belangrijk om de wensen en het persoonlijke esthetisch ideaal van de patiënte te verkennen aangezien sommigen deze donkerdere buitenrand essentieel vinden om het natuurlijke uitzicht van hun vagina te behouden, terwijl anderen deze donkerdere zone net associëren met veroudering en dus excisie verkiezen [6]. Recent introduceerde Felicio het gebruik van een langwerpige S-vormige excisie in plaats van de gebruikelijke longitudinale excisie om zo de mogelijkheid op littekencontractuur te beperken [6, 38, 39]. Tot op de dag van vandaag blijft de klassieke laterale excisie echter de meest gebruikte techniek voor labia minora reductie [28, 38].
Figuur 2: Laterale resectie met S-vormige excisie volgens Felicio [6] 1.2.1.2.
W- of zigzagtechniek
Maas en Hage beschreven in 2000 de W- of zigzagtechniek, een modificatie van de laterale excisie [37]. Bij dit type ingreep plaatst men bilateraal zigzag markeringen op de mediale zijde van de binnenste schaamlippen en complementaire markeringen op de laterale zijde. Om dit proces te vergemakkelijken spuit men de labia minora op met 1% lidocaïne en adrenaline [37]. Om protractie van de posterieure fourchette en resulterende vernauwing van de vaginale introïtus te voorkomen, stopt men ten minste één centimeter voor deze fourchette. Ook aan de clitoral hood wordt in principe niet geraakt. Na excisie van het overtollige weefsel volgens de aangebrachte markeringen en de daaropvolgende hechting ontstaat een zigzaglitteken waardoor zowel contractie in transversale als in longitudinale richting wordt voorkomen. De lagere spanning op deze zigzagsutuur in vergelijking met de longitudinale sutuur resulteert in een lager risico op wonddehiscentie en geeft de labia minora een 8
ronder uitzicht wat als natuurlijk kan beschouwd worden [17]. De specifieke vorm van dit litteken zorgt voor een damborduitzicht van de rand van de labia minora wat evenwel een meer graduele kleurovergang teweegbrengt dan de centrale wigresectie waarbij het anterieure meer roze deel naast het meer posterieure en donkerdere deel van de labia komt te liggen [40].
Figuur 3: W-vormige excisie volgens Maas en Hage [37]. 1.2.1.3.
Centrale wigresectie
In tegenstelling tot de twee hogerop beschreven procedures wordt de natuurlijke vrije rand van de labia minora bij een wigresectie wel behouden en wordt bij deze procedure naast een perifeer segment, ook een centraal segment van de labia verwijderd. De centrale wigresectie of V-excisie werd voor het eerst beschreven door Gary J. Alter in 1998, sindsdien is deze techniek veelvuldig aangepast [41]. Net zoals bij de zigzagtechniek worden op de laterale en mediale wand van de kleine schaamlip verschillende markeringen aangebracht. De laterale markering wijkt meer af van de V-vorm naar een hockeystickvorm om zo ook eventueel overtollig preputiumweefsel tezelfdertijd te verwijderen aangezien de clitoris vaak groter lijkt na verkleining van de labia [3, 38]. Het submucosaal weefsel met zijn rijke doorbloeding wordt hierbij zoveel mogelijk gespaard, gezien het grotere risico op wonddehiscentie bij overmatige resectie ervan. Naargelang de grootte en de plaats van de labiahypertrofie gebruikt men een centrale of een meer posterieure wigexcisie. Posterieur is de kleine schaamlip echter fijner dan centraal wat deze ingreep risicovoller maakt in vergelijking met de centrale resectie en wat ook verwikkelingen kan geven tijdens een episiotomie [28]. Bij een wigexcisie wordt de verstoring van de natuurlijke structuur van de labia minora tot een minimum beperkt, wat in vergelijking met de laterale en zigzagtechniek minder kans op lokale complicaties geeft, dit mede door het kleinere littekenoppervlak [28, 38].
9
Figuur 4: Centrale wigresectie [28] 1.2.1.4.
Figuur 5: Mediale V en laterale hockey stick markeringen [38]
Inferior wigresectie met superior huidflaptranspositie
Een variatie op deze techniek is de inferior wigexcisie met sluiting door een lokale superior huidflap [38, 42, 43]. De resectie gebeurt onder een hoek die 90° benadert waardoor een groter resectieoppervlak ontstaat dan bij de klassieke V-resectie. Dit wordt dan gesloten door de superior huidflap naar posterieur te verplaatsen. Aangezien de natuurlijke architectuur hierdoor meer verstoord wordt en er nu een groter verschil is tussen de bloedvoorziening van de superior huidflap en van de posterior hechtingsplaats, predisponeert dit tot necrose van de flap en bijgevolg tot fibrose, littekenvorming en distorsie van de labia [6]. Er kan ook een opvallend kleurverschil ontstaan tussen het superior en inferior gedeelte van de schaamlip maar dit is slechts zelden storend bevonden door de patiënten [17, 38].
Figuur 6: Inferior wigresectie met superior huidflaptranspositie [6] 1.2.1.5.
Wigresectie met Z-plastie
Een andere veelgebruikte variatie is de wigresectie met gebruik van een Z-plastie. Bij deze ingreep ligt het te resecteren gedeelte tussen twee gespiegelde Z-vormige lijnen die samenkomen aan de basis van de kleine schaamlip. Na hechting bekomt men een Z-vormig litteken waardoor tractie beter opgevangen wordt [7].
10
Figuur 7: Centrale wigresectie met Z-plastie [7]. 1.2.1.6.
Deëpithelialisatie
De deëpithelialisatie is de minst ingrijpende van de hier besproken technieken. Deze techniek, voor het eerst besproken door Choi & Kim in 2000, bestaat uit een deëpithelialisatie van een gemarkeerd gebied aan de laterale en mediale zijde van elke kleine schaamlip met daarna het aaneenhechten van de ontstane vrije randen [44]. Een voordeel bij deze techniek is dat de rand van de labia minora en hun gevoeligheid volledig bewaard blijft terwijl de labia toch verticaal in lengte gereduceerd worden. Een nadeel is echter dat door het bewaren van de lengte van de labiarand, terwijl er centraal een reductie in hoogte plaatsvindt, de labia na de ingreep een sterk gegolfde en overtollige indruk kunnen geven [40]. Een variatie hierop is de ingreep van Laub waarbij men een effectieve resectie van het centrale deel uitvoert. Dit heeft uiteraard meer impact op de neurovascularisatie en houdt ook op het vlak van wonddehiscentie meer risico in [7, 44].
Figuur 8: Deëpithelialisatie
Figuur 9: Deëpithelialisatie met resectie
volgens Choi & Kim [7]
volgens Laub [7]
11
Figuur 10: Overzicht van de verschillende technieken voor labia reductie [45] A. Laterale resectie. B. Wigresectie of V-excisie. C. Wigresectie met Z-plastie. D. Inferior wigresectie met transpositie superior huidflap. E. Deëpithelialisatie met resectie volgens Laub. F. Deëpithelialisatie volgens Choi en Kim. G. Zigzagresectie volgens Maas en Hage.
12
Deze verschillende technieken worden geïncorporeerd in het in 2009 gepubliceerde algoritme van Ellsworth [6]. In dit algoritme maakt Ellsworth gebruik van zowel de deëpithelialisatietechniek, de laterale excisie en de inferior wigresectie met repositie van een superior huidflap om zo tot een optimale behandeling van elke individuele patiënt te komen. Zo wordt bij een resectie kleiner dan vier centimeter een deëpithelialisatie verricht terwijl patiënten bij wie een resectie van meer dan vier centimeter nodig is, een laterale excisie of inferior wigresectie ondergaan al naargelang hun persoonlijke voorkeur omtrent het behouden van de natuurlijk donkerder gekleurde rand van hun labia. Om dit algoritme toe te passen op grotere schaal zijn er echter nog enkele obstakels. Zo is deëpithelialisatie een techniek die niet frequent wordt aangeboden en gebruikt de overgrote meerderheid van de chirurgen slechts één techniek [36]. Om dit te veranderen zouden er meer vergelijkende studies tussen de verschillende technieken uitgevoerd moeten worden om zo de techniek met de beste outcome te bepalen. Op dit moment biedt slechts 12% van de chirurgen meer dan één techniek aan voor labia minora reductie. De zeer hoge gerapporteerde tevredenheidgraad en de lage frequentie waarmee men zulke operaties uitvoert, zijn waarschijnlijk de belangrijkste redenen waarom de meeste chirurgen zich beperken tot één techniek [14, 36]. Deze hoge patiëntentevredenheid wordt toegeschreven aan de zichtbare verbetering die zulke operaties teweegbrengen in combinatie met de beperkte mogelijkheid die vrouwen hebben om het resultaat van de labiaplastie te vergelijken; dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld de mogelijkheid tot vergelijken na een rhinoplastie [36]. 1.2.1.7.
Labia majora augmentatie
Naast de labia minora reductie valt ook de labia majora augmentatie onder het begrip ‘labiaplastie’. Over deze ingreep bestaan heel wat minder studies dan over de labia minora reductie. Ondanks het feit dat heel wat websites die cosmetische genitale chirurgie verlenen ook labia majora operaties aanbieden, werden er slechts twee case reports gevonden die handelen over augmentatie van de labia majora [46, 47]. Gewichtsverlies en het normale verouderingsproces kunnen zorgen voor rimpeling en verlies aan volume en tonus in de labia majora. Hierdoor kunnen de labia minora in vergelijking groter lijken wat ook weer bijdraagt aan het ‘abnormale’ en ‘verouderde’ uitzicht van de labia [46]. Door de ontstane blootstelling van de labia minora kan er uitdroging en chronische irritatie optreden [46]. Er worden twee verschillende technieken beschreven voor het vergroten van de labia majora. Enerzijds kan men autoloog geaspireerd vet injecteren, anderzijds kan men gebruik maken van een autologe dermale vetweefselent. Beide ingrepen worden vaak in combinatie met andere cosmetische ingrepen zoals borstverkleining of liposuctie uitgevoerd aangezien dit het verzamelen van het benodigde vet direct mogelijk maakt. Bij dergelijke ingrepen treedt er steeds necrose van een bepaald percentage van het getransplanteerde vet op, wat ook een verlies in volume teweeg brengt. Hierdoor voert men steeds een lichte overcorrectie uit [46]. Salgado et al. werpt ook de hypothese op dat vetweefselenten geschikter zijn voor deze ingreep in vergelijking met geaspireerd vet aangezien er in deze laatste geen vaste structuur aanwezig is die het vet op zijn plaats houdt en verspreiding 13
tegenwerkt [46]. Bij gebruik van de vetweefselent werd er een 40% vergroting van de labia majora vastgesteld die na een follow-up van 6 maand nog steeds aanwezig was [46]. 1.2.2.
Mons pubis liposuctie
De mons pubis bestaat uit vetweefsel boven de symphysis pubica. Door gewichtstoename, gewichtsafname en het normale verouderingsproces kan de mons pubis veranderen van vorm en kan er ptose ontstaan. Vooral na abdominoplastie kan het uitzicht van de mons pubis voor schaamte en zelfs psychosociale problemen zorgen. Indien na een abdominoplastie, gecombineerd met liposuctie van de mons pubis, enkel de overtollige huid wordt weggesneden zonder verdere verstevigende ingrepen, ontstaat er postoperatief vaak een ptose van de mons pubis. Om dit te voorkomen en steeds de optimale ingreep te selecteren, ontwikkelde El-Khatib een klinische classificatie van mons pubis deformaties op basis van de bedekkingsgraad van de externe genitalia met telkens de meest geschikte ingreep [48]. Alter stelde in 2009 al vast dat het vasthechten van oppervlakkige vetweefsel aan de dieperliggende fascia van de musculus rectus abdominis na liposuctie betere resultaten en minder complicaties zoals ptosis veroorzaakt [49]. El-Khatib ontwikkelde een variatie op deze techniek waarbij niet alleen het oppervlakkig vetweefsel van de mons pubis, maar ook de dermis aan de rectusfascia vastgehecht wordt [48]. Bij het liften van de overtollige huid van de mons pubis moet men erop toezien dat dit de positie van de meatus urethrae niet wijzigt. Een bijkomend voordeel van deze ingreep is de verhoogde blootstelling van de clitoris wat een betere stimulatie toelaat [48]. 1.2.3.
Clitorale hood reductie
Clitorale hood reductie wordt uitgevoerd om overtollig preputium weefsel te verwijderen of om een te strak preputium dat directe stimulatie van de clitoris verhinderd, in te snijden [14]. Bovendien kan de clitoris na een labia minora reductie in vergelijking groter lijken en kan een reductie van het preputium geïndiceerd zijn om een esthetisch bevredigend resultaat te bekomen [3, 38]. Gary J. Alter beschrijft bij de centrale wigexcisie dan ook een hockystickvormige excisie om eventueel overtollig preputiumweefsel tezelfdertijd te kunnen verwijderen [38]. Clitorale hood reducties en bij uitbreiding reductie van de clitoris wordt echter het meest uitgevoerd bij vrouwen met een congenitaal vergrote clitoris of een vergrote clitoris door hormonale stoornissen [27, 50]. Na de clitoridectomie is men overgeschakeld naar het uitvoeren van clitorale recessies. Hiermee wordt het verplaatsen van de crus clitoridis onder de symphisis pubica bedoeld, waardoor de clitoris dieper wordt gepositioneerd. Dit interfereert echter met de mictie en geeft pijn bij seksuele opwinding waardoor de operatie nu niet meer uitgevoerd wordt [51, 52]. Bij de huidige techniek, de clitorale reductie, worden de corpora cavernosa geheel of gedeeltelijk verwijderd met behoud van de glans clitoridis en zijn innervatie [50]. Onvolledige kennis over de anatomie en fysiologie van de vrouwelijke genitalia staat verdere optimalisatie van deze operaties in de weg [50].
14
1.2.4.
G-spot amplificatie
De G- of Gräfenberg-spot is een zogezegd hoog erogene zone in de voorwand van de vagina. Over het vermeende bestaan van de G-spot loopt de discussie nog steeds hoog op. Er zijn verscheidene studies die het bestaan ervan ontkennen en er zijn evenveel studies die beweren het bestaan ervan onweerlegbaar aangetoond te hebben [9, 53-55]. Ondanks het feit dat men nog geen consensus bereikt heeft, wordt het bestaan van de G-spot door velen aanvaard, zeker door de algemene bevolking [9, 56]. Dit wordt geïllustreerd door het artikel “G-shot parties: a shot at better sex?” van ABC News waarin ook gynaecoloog David Matlock aan bod komt, de uitvinder van de zogenaamde G-shot ® of G-spot amplificatie [10, 57]. De G-shot heeft als doel het seksuele genot van de vrouw te verhogen door middel van een injectie met humaan hoog moleculair gewicht hyaluronzuur; het gaat hier om off-label gebruik van het middel. Het effect van deze injectie is niet permanent en mogelijke complicaties zijn onder andere dyspareunie, urineweginfectie, urineretentie, irritatie van de urethra, urethrovaginale fistels en erosie van de G-spot [10]. Er werden geen wetenschappelijke artikels gevonden omtrent Gspot amplificatie. Het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) waarschuwt dat dit een medisch niet-geïndiceerde ingreep is met duidelijke risico’s waarvan de veiligheid en effectiviteit bovendien niet aangetoond is. Men raadt artsen aan dit ook duidelijk te maken aan de patiënt die vraagt naar dergelijke ingreep. Bij patiënten met twijfels of klachten over hun seksuele bevrediging moet de arts op zoek gaan naar eventuele seksuele disfuncties en vervolgens duidelijk de niet-chirurgische interventies doornemen met de patiënt [35]. 1.2.5.
Vaginale rejuvenatie
De ingreep waarnaar de term ‘vaginale rejuvenatie’ verwijst, omschrijft men eveneens met termen zoals ‘vaginal tightening’, ‘laser vaginal rejuvenation’ en ‘vaginoplastie’ [13, 14, 34]. Door de veelheid aan termen is het niet steeds duidelijk wat precies bedoeld wordt. Doorgaans gaat het om een colporrafie, oorspronkelijk een operatie ter bestrijding van genitale prolaps, of om een colpoperineoplastie aangezien de ingreep in de meerderheid der gevallen gecombineerd wordt met een perineoplastie ter versterking van het perineum [58, 59]. Tijdens een colporrafie verwijdert men door middel van een scalpel, naaldelectrode of laser stukken mucosa uit de vagina om zo de vaginale introïtus en de vagina zelf te vernauwen [14, 34]. Tot 76% van de vrouwen ervaart tijdens haar leven een daling van de gevoeligheid van de vagina en ervaart tegelijk een gewaarwording van een ‘wijdere vagina’ [60]. Volgens Schultz et al. is deze gedaalde gevoeligheid het gevolg van de wijdere vagina [61]. Recent wordt een colporrafie dan ook aangewend als therapie voor het verworven gevoel een wijde vagina te hebben in combinatie met een gedaalde gevoeligheid bij penetratie of een gedaalde mogelijkheid om een orgasme te bereiken [58]. Vaak ontstaat dit gevoel na één of meerdere vaginale bevallingen [58]. Uit onderzoek van Pardo et al. bleek dat bilaterale colporrafie in combinatie met perineoplastie in 98% van de gevallen leidt tot het 15
gevoel een nauwere vagina te hebben en het bleek ook een postief effect te hebben op het seksuele leven [58]. Het persisteren van deze effecten op lange termijn is echter nog niet aangetoond, ook de invloed van een volgende bevalling op het resultaat van deze ingreep is nog onzeker [14, 58]. Complicaties verbonden met deze ingreep zijn onder andere wonddehiscentie, infectie en bloeding [58, 60]. Ostrzenski publiceerde in 2011 een klinische classificatie van een wijde of gladde vagina gebaseerd op onderzoek bij honderd symptomatische vrouwen [59]. Uit deze studie bleek dat verschillende oorzaken aan de basis liggen van een wijde vagina die niet allemaal verholpen kunnen worden door een colpoperineoplastie. Er wordt dan ook de aanzet gegeven tot het ontwikkelen van nieuwe ingrepen zoals een restoratie van de vaginale rugae (VRR), reconstructie van de hymenale ring, anterior, laterale en posterior vaginale introïtoplastie, reconstructie van de perineale membraan en reconstructie van de pubocervicale fascia met resectie van de posterieure vaginale wand [59]. Dit illustreert dat vrouwelijke genitale chirurgie een relatief nieuw onderdeel is van de plastische chirurgie dat nog steeds volop in ontwikkeling is.
1.3.
Normale variatie in lengte
Slechts enkele studies zijn voorhanden om de normale variatie in grootte van de labia minora, maiora en de clitoris te definiëren [18, 42, 62]. Loyd et al. stelt na onderzoek van de labialengte van 50 premenopauzale vrouwen een variatie vast die reikt van 7 tot 50 mm met een gemiddelde lengte van 21,8 en standaarddeviatie van 9,4 mm [18]. Geen van de onderzochte vrouwen had functionele last of toonde interesse in cosmetische chirurgie om de labia te verkleinen. Rouzier legt de grens van hypertrofie echter op 4 cm en vergelijkt de uitstekende labia minora met ‘spaniel’s ears’ [42]. Met deze hypertrofie brengt hij ook klachten zoals lokale irriatie, ongemak bij lopen of zitten en problemen met de persoonlijke hygiëne in verband. Dit illustreert dat het uitzicht van ‘normale’ labia minora sterk varieert en de term hypertrofie slechts een arbitrair vastgelegde grens is die niet noodzakelijk functionele last met zich meebrengt. Het is belangrijk dat men de patiënten hiervan bewust maakt vooraleer over te gaan tot een chirurgische ingreep [18, 35]. De patiënte moet zich ook realiseren dat een operatie geen garantie is voor het verdwijnen van de klachten aangezien de samenhang tussen de subjectieve klachten en de lengte van de labia niet gemakkelijk objectief vast te stellen is [16]. Teneinde een gestandaardiseerde nomenclatuur te bekomen kan men gebruik maken van de Franco classificatie van labia minora hypertrofie die vier types beschrijft gaande van minder dan 2 cm tot meer dan 6 cm [6]. Onderzoek van Loyd et al. toonde een variatie in lengte van de clitoris, inclusief corpus en glans, van 5 tot 35 mm met een gemiddelde lengte van 19,1 met SD 8,7 mm [18]. In onderzoek van Verkauf et al. bedroeg deze gemiddelde lengte 16,0 met SD 4,3 mm [62]. Aangezien het begin van de crura ter hoogte van de symphyse moeilijk precies vast te stellen is, bemoeilijkt dit het bepalen van de totale lengte van de clitoris en gebruikt men ook de lengte van de glans om de clitoris te beoordelen. De grootte van de glans clitoris kan men ook beoordelen aan de hand van de clitorale index (CI) [63]. De 16
CI is het product van de grootste sagittale en van de grootste transversale diameter van de glans clitoris en wordt uitgedrukt in mm2. Tagatz et al. stelde vast dat 95% van de vrouwen tussen 17 en 35 jaar een CI kleiner dan 35mm2 heeft en volgens Huffman is de gemiddelde CI van vrouwen in reproductieve levensfase ongeveer 18 mm2 [63, 64]. Dit is gelijklopend met de bevindingen van Verkauf et al. die een gemiddelde CI van 18,5 en standaarddeviatie van 9,5 mm2 vaststellen [62].
1.4.
Beweegredenen voor chirurgie
De beweegredenen van vrouwen om voor een genitale cosmetische ingreep te kiezen, kunnen ingedeeld worden in verschillende aspecten die elkaar onderling ook beïnvloeden. Volgens Özer et al. zijn de beweegredenen voor cosmetische genitale chirurgie en meer specifiek voor de labia minora reductie onder te verdelen in vier grote groepen [30]. Patiënten kunnen zich presenteren met een normaliteitsvraag, een esthetische wens, functionele klachten of met psychiatrische comorbiditeit die de vraag naar een labia minora reductie induceren. Vervolgens wordt dieper ingegaan op de normaliteitsvraag waarbij het zoeken naar meer seksueel plezier en psychologische factoren zoals het zelfbeeld en zelfvertrouwen een belangrijke rol spelen. De overlap tussen de normailteitsvraag en de esthetische wens wordt geïllustreerd aan de hand van de media en het schoonheidsideaal. Ook de hieronder aangekaarte medicalisering van de vrouwelijke seksualiteit speelt een rol in de stijgende vraag naar cosmetische genitale ingrepen. 1.4.1.
Op zoek naar meer seksueel plezier
Verscheidene studies tonen een verband tussen het seksueel plezier van de vrouw en haar ideeën en gevoelens over het uitzicht van haar genitalia [1, 12]. Vrouwen die ervan overtuigd zijn dat hun externe genitalia ‘abnormaal’ zijn, zullen zich hier zorgen over maken, ze zullen zich schamen en hun zelfvertrouwen zal dalen. De kern van het probleem is dus dikwijls een psychologische klacht (ie. het feit dat ze niet kunnen genieten van seks door schaamte, laag zelfvertrouwen en constante bewustheid van hun ‘abnormaliteit’). Deze angst en zelfbewustheid heeft een invloed op het seksuele leven van de vrouw in kwestie. Vaak wordt deze angst ook op de partner geprojecteerd en is men bang dat hij de labia lelijk en onaantrekkelijk vindt. Hierdoor stellen vele van deze vrouwen zich weigerachtig op tegenover het ontvangen van orale seks en proberen ze hun naakte lichaam zo veel mogelijk te verbergen voor hun partner, wat uiteraard zijn invloed heeft op het seksleven. Meestal is het dus niet de partner die aandringt op cosmetische chirurgie of die problemen heeft met de grootte van de labia, maar de vrouw zelf die zich ongemakkelijk voelt in haar lichaam [16]. Dit wordt ook geïllustreerd door het feit dat slechts enkele vrouwen aangeven dat hun partner rechtsreeks aan de basis ligt van hun vraag naar chirurgie [16]. Dit zien we ook bij recent onderzoek van Goodman et al. waaruit blijkt dat het verlangen om het seksuele genot van de partner te verhogen een significante reden is bij de vraag naar cosmetische genitale chirurgie, maar dat deze vraag slechts zelden (in 5% van de onderzochte
17
populatie) ontstaat door aandringen van de partner [14]. De partner wordt dus wel vernoemd bij de vraag naar hun beweegredenen maar dan omwille van indirecte redenen. Braun spreekt van een bredere socio-culturele shift die het vrouwelijk seksueel plezier centraal stelt binnen de (hetero)seksuele beleving [1]. Het vrouwelijk plezier is een trend en de tevredenheid met het seksleven een merker van persoonlijk geluk. Omdat seks zowel voor vrouwen als voor mannen veel belangrijker is geworden, wordt er meer aandacht besteed aan het lichaam en de genitaliën wat mogelijks kan resulteren in een stijging van de bezorgdheid omtrent het uitzicht van het lichaam en de genitaliën en zo tot een stijging van de vraag naar cosmetische chirurgie kan leiden [1]. 1.4.2.
Psychologische factoren
Meer en meer onderzoekers houden zich bezig met de vraag welke rol het zelfbeeld van de vrouw speelt in haar vraag naar cosmetische genitale chirurgie en hoe de ingreep dit uiteindelijk beïnvloedt [1, 11-13,]. In deze onderzoeken had men aandacht voor de eigen beoordeling van de patiënte van hun fysieke voorkomen, hun zelfvertrouwen, het belang dat ze hechten aan hun fysieke voorkomen, eventuele psychologische problemen, de tevredenheid met het postoperatieve resultaat en de invloed op hun seksleven [11, 12]. Verscheidene studies halen de overtuiging af te wijken van de norm en de overtuiging dat deze afwijkende schaamlippen ook een negatieve invloed hebben op het seksleven, aan als belangrijke reden waarom deze vrouwen vragen naar genitale cosmetische chirurgie [11-13]. Von Soest et al. stelt dan ook dat de hoop op meer zelfvertrouwen, een hogere tevredenheid met het eigen uiterlijk en hierdoor een verbetering in het psychosociaal functioneren de centrale motivatie vormt voor patiënten om dit type operaties te ondergaan [11]. Dit hogere zelfvertrouwen zou er dan ook voor zorgen dat men meer zelfzeker is tijdens seksuele activiteiten waardoor ook het seksleven significant verbetert. Hierdoor zou men zich durven ontspannen en genieten van zaken zoals orale seks die voorheen onmogelijk waren doordat de vrouw zo gespannen en soms zelfs angstig was omdat ze zich op elk ogenblik zeer bewust was van haar afwijkende schaamlippen [1]. Althans, dit verwachten de patiënten toch als ze kiezen voor cosmetische genitale chirurgie. Onderzoek omtrent deze aspecten blijft echter schaars en inconsistent. Zo is er nog geen consensus over hoe al deze psychologische aspecten precies met elkaar en met de operatie in verband staan. Dit is deels te wijten aan de grote variabiliteit tussen de opzet van de studies onderling. Door verschillen in de psychologische parameters die onderzocht worden en de manier waarop deze bevraagd worden verschillen de resultaten en zijn deze onderling niet altijd even makkelijk te vergelijken. Vaak houdt men ook geen rekening met de houding van de vrouw ten opzichte van individuele lichaamsdelen en beoordeelt men enkel de tevredenheid met het hele lichaam [13]. De meerderheid van de studies komt echter wel tot de conclusie dat de tevredenheid met het uitzicht van de genitalia de seksuele beleving van de vrouw significant beïnvloedt en dat cosmetische genitale chirurgie een opmerkelijke invloed heeft op het zelfbeeld en op het 18
zelfvertrouwen in welbepaalde situaties die gerelateerd zijn met de genitale regio. Over de invloed van de operatie op het algemene zelfvertrouwen en welbevinden blijven de meningen verdeeld [11-13]. Verscheidene studies rapporteren een zeer hoge patiëntentevredenheid na cosmetische genitale chirurgie [5, 14, 36, 38]. 1.4.3.
Media en schoonheidsideaal
Ook de steeds groter wordende invloed van de media en commerciële actoren kan een autonome besluitvorming in de weg staan [34]. De media stelt de operatie voor als een oplossing voor al de problemen die de vrouw toeschrijft aan haar, naar eigen mening, te grote labia minora. Vaak gaat het deels om psychologische problemen die wel wat verbeteren door de operatie terwijl dit in feite geen oorzakelijke behandeling is. De ingreep zorgt voor een toename van het zelfvertrouwen van de vrouw wat een rechtstreekse invloed heeft op haar klachten. Ook veel vroeger in het proces heeft de media een invloed aangezien ze deels verantwoordelijk is voor de vorming van het schoonheidsideaal dat nu ook meer en meer op de genitalia van toepassing is [12]. Op deze manier creëert de media een probleem waarvoor het zelf de oplossing, namelijk chirurgie, aanreikt; men creëert tezelfdertijd vraag en aanbod. Vrouwenmagazines worden naar voor geschoven als een zeer belangrijke bron van informatie over het schoonheidsideaal, het uiterlijk als een medisch probleem en cosmetische chirurgie als oplossing [1]. Het internet neemt de laatste jaren ook meer en meer een prominente rol in het dagelijks leven in, wordt hierdoor een belangrijke bron van informatie en van pornografisch materiaal en draagt zo bij tot de vorming van het (genitale) schoonheidsideaal [13]. Onderzoek van deze tijdschriften met vrouwelijke doelgroep en van erotische magazines zoals Playboy Magazine toonde aan dat men enkel het beeld van een vagina zonder uitstekende labia minora verspreidt [13]. Dit komt overeen met de vaak geopperde stelling dat het westers vrouwelijk schoonheidsideaal dat van een onvolwassen, soms zelfs prepuberaal vrouwenlichaam is [12]. De recente trend om de intieme delen te ontharen draagt indirect ook bij tot de druk die het schoonheidsideaal uitoefent op de vrouw [19]. Door het ontharen zijn delen van de genitaliën nu zichtbaar die vroeger aan het oog onttrokken werden door de vulvaire beharing en daardoor ook minder onderwerp waren van twijfels over het esthetisch uitzicht ervan. Deze trend is ook alomtegenwoordig in de media en op het internet [6, 15, 16, 36, 38]. Cosmetische chirurgie is een middel om te voldoen aan dit heersende esthetische ideaalbeeld. Onbewust wil men maar al te graag behoren tot dit selecte clubje dat het perfecte lichaam bezit. Volgens Gilman voelen vrouwen die de stap zetten tot plastische chirurgie zich gestigmatiseerd door het uitzicht van hun genitalia ook al beseffen ze dat ze behoren tot de natuurlijke variatie [65, 66]. Hij stelt dan ook dat deze vrouwen hun labia als abnormaal ten opzichte van het schoonheidsideaal beschouwen en niet per se abnormaal ten opzichte van de natuurlijke verscheidenheid. Hen bewust maken van hun normaliteit door het tonen van fotomateriaal en dergelijke zal dan ook vaak niet het gewenste effect hebben. 19
1.4.4.
Medicalisering van de vrouwelijke seksualiteit
Er zijn verschillende verklaringen voor de stijgende vraag naar cosmetische genitale chirurgie. Vooreerst wordt een individu sterk beïnvloed door maatschappelijk en cultureel gedachtegoed en opvattingen waarmee hij/zij dagelijks in contact komt; hierboven al geïllustreerd door de invloed van het schoonheidsideaal op de opvattingen en het gedrag van vrouwen. Een tweede aspect is de recente medicalisering van de vrouwelijke seksualiteit die een denkpatroon creëert waarbij bepaalde lichamelijke gewaarwordingen als medische klachten ervaren worden die dan ook best opgelost kunnen worden door medisch ingrijpen [2]. Op deze manier wordt de keuze van de vrouw voor plastische chirurgie op de genitalia geïnduceerd. Doordat cosmetische ingrepen meer en meer gemeengoed worden, verlaagt de drempel om tot zulke ingrepen over te gaan. Plastisch chirurgen helpen de individuele patiënt maar dragen zo ook bij tot het algemeen meer aanvaarden van cosmetische chirurgie en dus tot een stijging van het aantal vragen ernaar [19]. Volgens Liao en Creighton komen we terecht in een vicieuze cirkel waarin het aanbieden van cosmetische vaginale chirurgie de maatschappelijk aanvaarde variatie van labia minora nog verder vernauwt en de vraag naar cosmetische genitale chirurgie nog verder doet toenemen [4].
1.5.
Alternatieven voor chirurgie
Door alternatieven aan te bieden aan vrouwen bij wie de oorzaak van hun klachten niet louter te wijten is aan bijvoorbeeld hypertrofie van de labia minora en bij wie cosmetische genitale chirurgie dan ook geen volledige resolutie zal geven van de klachten, kunnen onnodige operaties, die trouwens niet vrij zijn van eventuele complicaties, vermeden worden [19, 28]. De eerste stap in de aanpak van een vraag naar cosmetische genitale chirurgie zou dus steeds het aanbieden van praktische adviezen zoals onder meer het fietszadel aanpassen, minder (lang) fietsen, aanpassen van het paardrijdzadel, geen strings meer dragen, stoppen met scheren van het schaamhaar, betere intieme hygiëne, verbeteren van de seksuele opwinding en betere ontspanning moeten zijn [16]. Voor sommige patiënten kunnen deze adviezen de oplossing bieden voor hun klachten waardoor ze dan ook afzien van de operatie. Andere vrouwen zetten hun vraag naar cosmetische genitale chirurgie voort omdat de last te groot is of omdat er psychologische factoren in het spel zijn die te veel impact op hun dagelijks leven hebben. Er moet dus ook zeker aandacht worden besteed aan deze psychologische elementen aangezien zij de vraag van de patiënte sterk kunnen beïnvloeden. Deze rol is weggelegd voor de psycholoog of de psychiater, zeker indien er sprake is van bijvoorbeeld body dismorphic disorder (BDD) of post traumatisch stress syndroom (PTSS) na seksueel misbruik. BDD zou ongeveer 7 keer meer voorkomen bij personen die cosmetische ingrepen hebben laten verrichten [12, 30]. Door aandacht te hebben voor eventuele onderliggende problemen en de patiënte door te verwijzen voor psychologische hulp of counseling kan men onnodige ingrepen vermijden en de patiënte oorzakelijk behandelen. Ook het vulvair vestibulitis syndroom (VVS) en hypertonie van de bekkenbodem (Hyperactive Pelvic Floor Syndrome HPFS) kunnen aanleiding geven tot functionele 20
klachten die niet verholpen kunnen worden door cosmetische genitale chirurgie en een meer specifieke behandeling vereisen [30]. Verontrustend is dat dit aanbod van alternatieven voor chirurgisch ingrijpen zeer karig blijft en er op dit moment geen tendens naar verbetering zichtbaar is [1-3]. Dit gebrek aan alternatieven en aan het aanbieden ervan kan leiden tot een situatie waarin de arts de genitalia niet abnormaal vindt maar de patiënte toch doorverwijst naar een chirurg [12]. Mede doordat de media chirurgie aanprijst als een logische, gemakkelijke en veilige oplossing voor vrouwen die de grootte van hun labia minora als een probleem ervaren, gaan vrouwen ook niet zelf op zoek naar andere minder ingrijpende oplossingen voor hun klachten. Er wordt ook gewezen op het feit dat mannen ook veelal ongemakken ervaren bij het fietsen of bij het dragen van te strakke broeken maar dat zij hiervoor zelden overgaan tot chirurgie om hun genitaliën te laten verkleinen [4, 8]. Dit wijst er waarschijnlijk op dat er bij vrouwen psychologische factoren in het spel zijn waardoor zij de klachten anders ervaren dan mannen. Liao et al stelt dan ook dat vulvaire ongemakken een onbetrouwbare indicator zijn van de nood aan therapie en van de outcome [3]. Het gebeurt zelfs dat men deze klachten als middel gebruikt om tot een operatie te komen [12].
1.6.
Informed consent?
Cosmetische chirurgie van de vrouwelijke genitalia wordt voornamelijk uitgevoerd door gynaecologen en plastisch chirurgen [3]. Bij het aanbieden van deze ingrepen aan patiënten rijzen enkele ethische vragen omtrent informed consent aangezien er bitter weinig evidence based informatie over de veiligheid en mogelijke complicaties voorhanden is [34]. Hierdoor kan men zich de vraag stellen of de patiënt wel in staat is om een goed onderbouwde en geïnformeerde beslissing te maken over het al dan niet ondergaan van deze ingrepen die uitgevoerd worden op in se gezonde genitale organen. Om tot een autonome onafhankelijke beslissing te kunnen komen moet de patiënte vrij zijn van beperkingen, invloed van buitenaf en moet ze zich bewust zijn van de risico’s en consequenties die de ingreep met zich meebrengt. Mentale beperkingen, depressie, angststoornissen, body dismorphic disorder en beïnvloeding door een derde zoals de partner moeten zeker uitgesloten worden vooraleer men van autonomiteit kan spreken [34]. Om dit conflict met het autonomiteitsbeginsel van de biomedische ethiek tot een minimum te beperken, moet men de patiënte dus attent maken op het gebrek aan goed onderbouwde studies. Zo is er tot op heden geen enkele studie die aantoont welke operatietechniek met de minste complicaties en beste outcome gepaard gaat. Het ontbreken van voldoende onderzoek over de seksuele functie en sensitiviteit van de vrouwelijke genitalia draagt ook bij aan de onzekerheid over de outcome [26, 27, 30]. Ook lange termijn studies over de veiligheid, complicaties, esthetische, functionele en psychoseksuele outcome van deze ingrepen ontbreken [2, 3, 34, 36].
21
1.7.
Female Genital Mutilation
Daar de vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie alsmaar populairder wordt, gaan ook stemmen op die pleiten tegen esthetische ingrepen aan de vrouwelijke genitalia en die de vergelijking maken met vrouwenbesnijdenis [19, 20]. Hoewel vrouwelijke genitale verminking in een compleet andere setting gebeurt en met sterk verschillende onderliggende beweegredenen aan de basis ervan, kunnen eventuele parallellen gezien worden tussen beide. Voornamelijk door de toenemende medicalisering van de vrouwenbesnijdenis en het aspect van sociale aanvaarding dat zowel bij FGM als bij FGCS een belangrijke rol speelt [23, 67, 68]. Sociale aanvaarding en de verkregen mogelijkheid tot huwen blijken belangrijke in stand houdende factoren te zijn voor vrouwelijke genitale verminking, ondanks de zware medische complicaties die met de besnijdenis gepaard gaan, zoals hevige pijn, hemorragie en shock, lokale infecties, urine retentie en zelfs HIV infectie. Het is eveneens een zeer traumatiserende ervaring waardoor geslachtsbetrekking in het latere leven vaak pijnlijk is en seksueel plezier voor de vrouw onbestaand is [20, 67-71]. De medicalisering van female genital mutilation duidt op het feit dat FGM meer en meer in een klinische context wordt uitgevoerd. Dit is een harm reduction strategie waarbij opgeleide zorgverleners de besnijdenis uitvoeren in hospitaalmilieu met anesthesie, steriel materiaal en profylactische antibiotica ter beschikking waardoor het risico op levensbedreigende complicaties sterk verminderd wordt [20, 67, 71]. Het grote verschil tussen vrouwenbesnijdenis en vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie is dat vrouwenbesnijdenis een praktijk is die gericht is op de onderdrukking van de vrouw en het onderdrukken van vrouwelijk seksueel genot, terwijl een cosmetische ingreep net streeft naar meer seksueel genot voor de vrouw. Dit niet alleen door zogezegd genotsbevorderende ingrepen zoals een G-spot amplificatie, maar eveneens door het zelfvertrouwen van de vrouw te vergroten [1, 20, 71]. De oorzaak van FGM praktijken moet gezocht worden in de wil om vrouwen te onderdrukken en de sociale positie van de vrouw te benadelen. Het is dan ook op het niveau van de rechten en emancipatie van de vrouw en de gelijkheid der seksen dat acties ondernomen moeten worden om gelijke kansen te geven aan meisjes, reeds beginnende in het vroege leven [19, 72]. Deze belangrijke verschillen niet vergetend, kunnen echter enkele parallellen gezien worden, zoals het sociale aanvaardingsaspect. Wanneer een vrouw haar genitaliën wil laten veranderen omwille van esthetische redenen, kan dit zijn om te voldoen aan het schoonheidsideaal dat de maatschappij voor vrouwen heeft vooropgesteld. Het schoonheidsideaal kan een grote invloed hebben op de zogenaamde vrije keuze van de vrouw en kan haar sturen in de richting van cosmetische genitale chirurgie om te voldoen aan dit maatschappelijk vooropgestelde ideaal en op die manier meer sociaal aanvaard te worden. De sociale druk van de omgeving en bij uitbreiding maatschappij speelt dus een niet te verwaarlozen rol zowel bij FGM als bij FGCS [19-21, 73]. De tweede parallel tussen female genital mutilation en de genitale cosmetische chirurgie bestaat er in dat ook cosmetische ingrepen niet vrij zijn van complicaties. Haematomen, bloedingen, wonddehiscentie, infecties, littekenweefsel tot zelfs een 22
amputatie van de schaamlip worden vermeld als complicatie [19, 28]. Ondanks het feit dat cosmetische genitale chirurgie niet vrij is van complicaties, invloed van de maatschappij en van het vrouwonvriendelijke schoonheidsideaal, worden deze ingrepen langzamerhand populairder en groeit de maatschappelijke tolerantie en acceptatie gestaag [19-21]. Een groot hiaat in de verdediging tegen dergelijke parallellen is het gebrek aan een duidelijke definitie van FGCS en eventuele regulaties of zelfs wetgeving rond genitale cosmetische ingrepen. Hierdoor valt cosmetische genitale chirurgie binnen de definitie van FGM, waardoor het eigenlijk als een strafbaar feit beschouwd zou kunnen worden [21, 22]. Vrouwenbesnijdenis is bij wet verboden en strafbaar in België op grond van artikel 409 van het Strafwetboek.
De definitie en classificatie van vrouwelijke genitale verminking volgens de WHO stelt: “Female genital mutilation (FGM) of vrouwelijke genitale verminking (VGV) omvat alle ingrepen die de partiële of volledige verwijdering van de uitwendige vrouwelijke genitalia inhoudt, of andere schade aanbrengt aan de vrouwelijke genitale organen, ongeacht culturele of niet-therapeutische redenen” [23]. - Type 1 of clitoridectomie: excisie van het preputium met of zonder excisie van delen van of de gehele clitoris; - Type 2 of excisie: excisie van het preputium en clitoris samen met partiële of totale excisie van de labia minora; - Type 3 of infibulatie: excisie van een deel of van alle externe genitalia en daarbij het aan elkaar hechten van de labia minora en/of labia majora met vernauwing van de vaginale opening; - Type 4 of niet-geclassificeerd: omvat prikken, piercen of incisie van de clitoris en/of labia, stretchen van de clitoris en/of labia, cauterisatie door verbranden van de clitoris en omgevend weefsel, afschaven van het vaginaal orificium of snijden in de vagina, introductie van corrosieve stoffen in de vagina die bloeding veroorzaken, of kruiden aanbrengen met het doel de vagina strakker of nauwer te maken, of andere schadelijke procedures aan de vrouwelijke genitaliën [23].
23
2. Methodologie 2.1.
Doelstelling
Het doel van deze studie is de huidige kennis omtrent vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie in kaart te brengen. De onderzoeksgegevens werden verzameld met behulp van diepte-interviews met elf plastisch chirurgen uit Vlaanderen waarbij gepeild werd naar persoonlijke ervaringen, ideeën en praktijken rond cosmetische genitale chirurgie. De doelstelling is om deze gegevens te toetsen aan de literatuur en hierdoor bepaalde bevindingen uit de literatuur te kunnen bevestigen of verwerpen. Verscheidene studies maken gewag van een toenemende trend in de vraag naar deze ingrepen maar er bestaan echter weinig gegevens over het concrete aantal ingrepen en de omvang van deze, eventueel stijgende, trend [1-8]. Ook is weinig informatie voorhanden als het gaat over de techniek van de uitgevoerde operaties, de complicaties, indicaties en lange termijn follow-up [34, 36]. Zorgstandaarden en kwaliteitsnormen zijn nodig teneinde kwaliteitsvolle zorg aan te bieden maar deze ontbreken tot nu toe [2, 21, 22, 45]. Deze studie wil de discussie hieromtrent aanwakkeren en de aanzet te geven tot het ontwikkelen van dergelijke richtlijnen. De focus van deze studie ligt op de patiënt en de reden tot consulteren, de omgang tussen arts en patiënt en eventuele redenen om patiënten te weigeren. Tevens wordt ook dieper ingegaan op de verschillende soorten operaties en complicaties, op de patiënttevredenheid en op de eventuele parallellen tussen vrouwelijke genitale verminking en cosmetische genitale chirurgie.
2.2.
Studiedesign
Deze studie bestaat uit een literatuuronderzoek en een experimenteel gedeelte waarvoor ethische goedkeuring werd gevraagd aan het Ethisch Comité van het universitair ziekenhuis Gent. Het experiment is een kwalitatief onderzoek, dit verschilt van kwantitatief onderzoek in die zin dat kwalitatief onderzoek zich toespitst op de betekenis die mensen geven aan een bepaald onderwerp. De onderwerpen die werden voorgelegd aan een groep plastisch chirurgen omvatten vrouwelijke genitale plastische chirurgie, het schoonheidsideaal, de invloed van de media hierop en de eventuele parallellen met vrouwenbesnijdenis. Het bevragen van experten is een vorm van een doelgerichte steekproef, waarbij bewust een keuze wordt gemaakt om specifiek deze respondenten te selecteren voor het onderzoek. Het doel is een holistisch beeld te schetsen van de ideeën en de meningen van de plastisch chirurgen rond het aangeboden onderwerp, iets wat het best gebeurt door middel van een conversatietechniek zoals een open of diepte-interview zonder dat er vooraf bestaande antwoordmogelijkheden aangeboden worden. Deze meer persoonlijke vorm van interviewen vinden we minder terug bij kwantitatief onderzoek. Bij kwalitatief onderzoek kunnen de respondenten in eigen bewoordingen hun mening uiteenzetten en worden ze niet beïnvloed door aangeboden antwoordmogelijkheden. Er werd dan ook sterk op gelet om vooral open niet-suggestieve vragen te stellen, voldoende diep in te gaan op de antwoorden van de respondent en hem ruimte te laten om
24
verder uit te breiden. Deze aandachtspunten reflecteren de voordelen van een open interview. Een ander belangrijk element van dit kwalitatief onderzoek is dat het interview steeds plaatsvindt in de natuurlijke omgeving van de respondent, zodat de hele conversatie op een rustige en ontspannen manier kan gebeuren. Het voordeel van een kwalitatief onderzoek is het ruime aanbod aan gevarieerde gegevens dat verkregen wordt. In dit onderzoek zijn de geïnterviewden medische professionals van verschillende leeftijd en geslacht die op andere plaatsen gestudeerd hebben en een verschillend patiëntenbestand bezitten. Aan deze vorm van onderzoek zijn echter ook nadelen verbonden. Zo bemoeilijkt de omvang en de verscheidenheid aan data evenals de opgave om het interview op een correcte en objectieve manier weer te geven, de analyse van kwalitatieve onderzoeksgegevens [74]. Concreet bestaat het kwalitatief onderzoek uit elf semi-gestructureerde interviews waarbij professionals werkzaam in het gebied van de cosmetische genitale chirurgie worden bevraagd. Een interviewschema of topiclijst werd opgesteld als leidraad voor de interviews zodat alle kernthema’s systematisch aan bod komen terwijl er tegelijkertijd voldoende ruimte wordt gelaten voor flexibiliteit. 2.2.1.
Rekrutering
In de eerste fase werd bepaald welke professionele artsen er gecontacteerd zouden worden. Er werd besloten dat plastisch chirurgen, gynaecologen en urologen het best thuis zijn in de cosmetische genitale chirurgie en dat deze vervolgens gecontacteerd zullen worden via mail, fax of telefoon. Via deze weg kan dieper ingegaan worden op het doel van de studie en kan eveneens concreet een datum en tijdstip afgesproken worden voor het interview. Er werden verschillende bronnen geraadpleegd om een systematische en uitputtende lijst van ziekenhuizen en artsen te vinden om zo op een overzichtelijke manier de artsen te kunnen contacteren. Het RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte-en Invaliditeitsverzekering) is een Belgische openbare instelling voor sociale zekerheid die identificatienummers uitdeelt aan Belgische zorgverleners. Deze instelling heeft een algemeen overzicht van alle Belgische artsen en werd gecontacteerd via mail met de vraag een lijst te kunnen verkrijgen van alle werkzame plastisch chirurgen in Vlaanderen en Brussel. Eveneens werd gevraagd naar een lijst van gerapporteerde ingrepen die vallen onder het nomenclatuurnummer ‘vagina- en vulvoplastiek’. Na herhaaldelijk contacteren is antwoord helaas uitgebleven. Er werd eveneens gezocht via verschillende mutualiteiten, op de website van de Belgische Vereniging der Ziekenhuizen (BVZ), de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (VVOG) en het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Uiteindelijk werd besloten lijsten te gebruiken die gevonden werden op de website van de Royal Belgian Society for Plastic Surgery (RBSPS). Hier werd een onderverdeling gemaakt tussen de verschillende provincies in Vlaanderen plus Brussel. Er werd in totaal van zes lijsten gebruik gemaakt: West-Vlaanderen, OostVlaanderen, Antwerpen, Limburg, Vlaams-Brabant en Brussel. Omdat deze lijsten vrij omvangrijk waren om alle artsen te contacteren en respons te verkrijgen, werd naderhand besloten om uitsluitend plastisch chirurgen te betrekken in de studie en de gynaecologen en urologen, die oorspronkelijk ook 25
in de doelstelling waren opgenomen, buiten beschouwing te laten. Dit laatste zal uiteraard invloed hebben op de verzamelde gegevens gezien de responspopulatie beperkt werd. 2.2.2.
Studiepopulatie
De inclusiecriteria gebruikt in deze studie omvatten plastisch chirurgen met enige ervaring in de cosmetische genitale chirurgie wiens praktijkruimte gelegen is in Vlaanderen en/of Brussel en die de Nederlandse taal machtig zijn. Artsen die in het buitenland verblijven of die voornamelijk Franstalig zijn, werden bij deze niet opgenomen in het onderzoek. Eén plastisch chirurg die gecontacteerd werd, was reeds met pensioen en één is overleden; deze werden eveneens geëxcludeerd uit de studie. Er werden in totaal 137 plastisch chirurgen gecontacteerd, een aantal dat vervolgens werd gereduceerd tot 135 chirurgen door het overlijden en pensionering van in totaal twee artsen. Elke arts werd telefonisch gecontacteerd in de periode van juni tot november 2011, waarbij 18 november als uiterste contactdatum werd vastgelegd. Indien geen telefoonnummer voorhanden, werden de artsen direct per mail aangeschreven. Diegenen die telefonisch werden bereikt, ontvingen eveneens een mail met een introductiebrief en verdere informatie over het protocol van de studie. Artsen waarvan geen telefoonnummer noch e-mailadres werd gevonden, werden per fax gecontacteerd gezien dit de meest voorkomende informatie was op de lijsten van de Royal Belgian Society for Plastic Surgery.
Artsen gecontacteerd 137
Geen respons na contact 52 Onbereikbaar (telefoon niet in dienst, no delivery van mail) 35 Andere -pensioen 1 -overleden 1
Nee 37
Ja 11
Figuur 11: Onderverdeling van de gecontacteerde plastisch chirurgen
26
Bij negatief antwoord werden meerdere redenen opgegeven: 14 voeren de operatie niet uit 10 gaven tijdsgebrek op als reden 1 gaf combinatie van bovenstaande redenen op 3 hadden geen interesse 1 weigerde om persoonlijke redenen 3 beheersen het Nederlands onvoldoende 2 bevonden zich meestal in het buitenland 3 gaven geen reden op Onderstaande grafiek dient om de respons van de gecontacteerde plastisch chirurgen te verduidelijken. Hieruit blijkt duidelijk dat de rekrutering van de gewenste doelpopulatie stroef kan verlopen en dat de reden waarom niet deelgenomen wordt aan de studie veelal achterwege blijft wegens onbereikbaarheid van de experten of geen respons. Met een aantal van 135 gecontacteerde plastisch chirurgen, een responsaantal van 48 waarvan een positief responsaantal van elf, kan gesteld worden dat de responsrate 35.5% bedraagt en de positieve responsrate 8,1%.
Respons van gecontacteerde plastisch chirurgen 160
Aantal plastisch chirurgen
140
135
120 100 80 52
60
37
40
35
20
11
0 Totaal
Geen respons
Nee
Onbereikbaar
Ja
Figuur 12: Respons van de gecontacteerde plastisch chirurgen
27
2.2.3.
Voorbereiding van het interview
Bepaalde voorbereidingen werden getroffen vooraleer de interviews werden afgenomen. Bronnen zoals Kwalitatief Interviewen: kunst én kunde door dr. Fijgje de Boer en dr. Jeanine Evers werden doorgenomen, alsook werd gebruik gemaakt van de checklist van het Critical Appraisal Skills Programme (CASP) die aantoonde dat de kwalitatieve studie iets zal bijdragen aan de discussie omtrent het maatschappelijk probleem [74, 75]. Ook werd gebruik gemaakt van een presentatie door Alexia Sabbe, werkzaam op het ICRH (Inetrnational Centre for Reproductive Health) te Gent, met als titel ‘Developing and Conducting Qualitative Interviews’. Vooraf werd het bekomen interviewschema uitgetest en het doel van de studie voorgelegd aan een plastisch chirurg. 2.2.4.
Interviews
De interviews werden telkens afgenomen door twee interviewers op een plaats gekozen door de respondent (zie Bijlage 2). Dit was telkens de praktijkruimte van de plastisch chirurg, ofwel privé ofwel in het ziekenhuis. Uit vooraf verworven kennis betreffende kwalitatief onderzoek was duidelijk geworden dat diepte-interviews het best worden afgenomen op een vertrouwde plaats voor de respondent. Er werd tevens gebruik gemaakt van een dictafoon om het gesprek vlot te laten verlopen en om achteraf het interview correct en met dezelfde bewoordingen te kunnen uittypen. Ook dit is zeer belangrijk daar het de doelstelling was de beleving en betekenisgeving van de artsen zo goed mogelijk uit te diepen. Voor de data-analyse werd aangevat, had elke respondent de kans om het uitgetypte interview na te lezen om te verifiëren dat het interview objectief was weergegeven. De interviews zelf bedroegen tussen de 30 minuten en één uur tijd, naar vrije keuze van de plastisch chirurg. Elke chirurg ondertekende ook een toestemmingsformulier waarbij hij/zij verklaart mee te werken aan het onderzoek en voldoende ingelicht te zijn betreffende het doel en methodologie van de studie. Na afloop van het interview werd aan alle respondenten als dank voor hun tijd en medewerking het boek ‘Vanuit de Onderbuik’ van prof. dr. Marleen Temmerman aangeboden.
2.3.
Kwalitatieve analyse
De uitgetypte interviews vormden de te analyseren data. Er werd een thematische analyse uitgevoerd, waarbij de interviews meerdere keren aandachtig werden gelezen om vertrouwd te raken met alle gegevens. Door gebruik te maken van het vooropgestelde interviewschema konden categorieën en overkoepelende thema’s onderscheiden worden in de tekst, terwijl gegevens die minder of niet relevant waren voor het onderzoek weggelaten konden worden. Er werden in het totaal elf thema’s onderscheiden die van belang waren voor het onderzoek en die de meeste respondenten ook daadwerkelijk hebben aangeraakt. Deze elf thema’s werden met kleur gecodeerd in de interviews, zodat duidelijk werd welke stukken relevant waren en waar de antwoorden tussen de respondenten
28
verschilden. Bij elk thema werd tevens een onderscheid gemaakt tussen de verschillende meningen van de respondenten, waarbij ook voorbeelden uit de interviews zelf werden aangehaald.
2.4.
Literatuur
Als bron voor het literatuuronderzoek werd geopteerd voor PubMed online database via de elektronische bibliotheek van de Universiteit Gent. Als trefwoorden werden gebruikt: FEMALE GENITAL COSMETIC SURGERY FGCS FGCS AND COMPLICATIONS COSMETIC VULVOVAGINAL SURGERY FEMALE GENITAL MUTILATION PLASTIC SURGERY AND PSYCHOLOGY LABIAPLASTY/ LABIOPLASTY LABIA REDUCTION LABIA HYPERTROPHY DESIGNER VAGINA VAGINA REJUVENATION CLITORAL HOOD REDUCTION BODY IMAGE FEMALE GENITAL DIVERSITY COLPOPERINEOPLASTY CLITOROPLASTY LABIA MAJORA AUGMENTATION G-SPOT MONS PUBIS Ook werd gebruik gemaakt van de cursus Voortplanting en Seksualiteit van Prof. Dr. K. D’Herde [24, 31, 32], Web of Science en de WHO (World Health Organisation) site. Naast medische bronnen werden ook sociologische en juridische databanken geraadpleegd. Juridische informatie werd gezocht via de Federale Overheidsdienst Justitie, op Belgische Wetgeving. Als sociologische databank werd de Journal Storage of JSTOR gebruikt, evenals de Social Sciences Database: Sociological Abstracts (CSA), ProQuest.
29
3. Resultaten De resultaten van de kwalitatieve analyse werden opgedeeld in elf thema’s waarbij de verschillende meningen en aanpak van de respondenten duidelijk naar voor komen.
3.1.
Consult
3.1.1.
Reden tot consult
Tien van de elf respondenten geven zowel functionele last als een cosmetisch aspect aan als reden waarom vrouwen een labia reductie willen laten uitvoeren, maar benadrukken dat functionele last steeds als hoofdklacht wordt gegeven. Eén respondent voert de ingreep alleen uit onder functionele indicatie. De functionele last komt tot uiting in verschillende klachten. Patiënten die vinden dat de labia minora in de weg zitten bij het dragen van specifieke kledij wordt als reden gegeven bij drie respondenten. [Respondent 1] “…bij de vrijwillige brandweer zat en vaak een klimtuig aan moest dat tussen haar benen zat en ze moest steeds opletten dat haar schaamlip daar niet tussen zat…” [Respondent 2] “Bikini in de zomer, als ze vinden dat er zo een prop zit” [Respondent 9] “…dat het uit het badpak puilt, …”
Bij negen respondenten wordt last bij het vrijen opgegeven door de patiënten. [Respondent 6] “De meesten zijn seksueel zeer actief en hebben dus hinder en last bij effectieve geslachtsbetrekking”; “Dat het onaangenaam is en dat het in de weg hangt”; “…dat de schaamlippen telkens meekomen naar binnen op het moment dat je betrekkingen hebt” Acht respondenten halen last en pijn bij het fietsen aan. [Respondent 1] “…als ze gaan fietsen zit dat soms dubbel in hun ondergoed, …” [Respondent 10] “…dat ze zich pijn doen als ze fietsen, …” Bij vier respondenten wordt ook paardrijden als hinderlijke sport opgegeven. Eén respondent geeft hygiënische redenen als probleem bij te grote labia. [Respondent 6] “…hygiënische problemen bij komen…dat er recidiverende vaginale infecties of schimmelinfecties optreden…”
30
3.1.2.
Vragen van de arts
Tijdens het eerste contact tussen arts en patiënt wordt informatie gegeven aan de patiënt omtrent de ingreep, de complicaties en de follow-up, maar het is tegelijkertijd het moment om als arts de patiënt en haar motivatie beter te leren kennen. Tien van de elf respondenten peilden naar de achterliggende reden waarom vrouwen de ingreep wensen. [Respondent 1] “…managen van het verwachtingspatroon…” [Respondent 3] “Je moet altijd op zoek gaan naar de onderliggende beweegredenen bij de patiënt”; “Je moet op dezelfde golflengte zitten met de patiënt, als dit niet het geval is kan het resultaat van de ingreep niet zijn wat je verwacht” [Respondent 6] “…ik ga alleen opereren als ik mijn patiënt volg in de vraagstelling” [Respondent 7] “…je merkt onmiddellijk aan de manier van waarop een patiënt met u communiceert ofdat er ergens een twist in zit of ofdat dat een zeer gefundeerde vraag is” [Respondent 10] “…als dat [wat de patiënt wil] maar kant en klaar duidelijk is op voorhand”
Eén respondent stelt geen vragen. [Respondent 2] “Die vrouwen zijn heel gegeneerd, en de vraag alleen al. Dus ik val hen daar niet mee lastig. Zij willen dat en dus oké”; “Ik vraag er niet naar. Ik vind dat je hen daar niet lastig mee moet vallen” 3.1.3.
Exclusie van patiënten
Gedurende het consult en het klinisch onderzoek gaan de respondenten na of de vraag van de patiënt gegrond is. Er zijn verscheidene redenen waarom bepaalde patiënten worden afgewezen. Bij alle respondenten worden patiënten met een irreëel verwachtingspatroon geweigerd. [Respondent 1] “Ik krijg wel eens de vraag om de schaamlippen helemaal weg te nemen, maar dat gaat zo niet”; “…irreëel verwachtingspatroon had, haar schaamlippen niet mooi vond en had bedacht dat ze dan maar helemaal weg moesten” [Respondent 3] “Die mensen willen die operatie om andere redenen, omdat hun relatie in het slop zit bijvoorbeeld” [Respondent 4] “…veel van die mensen zitten ook niet lekker in hun vel”; “…als het puur tussen de oren zit, dan wijs ik ze af”; “Mensen me hoge verwachtingen zijn de moeilijkste patiënten en het zijn deze die we moeten proberen elimineren” [Respondent 5] “Als je bijvoorbeeld voelt dat mensen verwachten dat hun hele leven gaat veranderen na de ingreep of dat ze denken dat ze hun man daardoor gaan terugkrijgen” [Respondent 6] “…sommige mensen tegen zichzelf moet beschermen”; “…een probleem met
31
haar zelfbeeld…”; “…dat zijn mensen die ongelukkig zijn, en je gaat ze niet gelukkiger maken met de ingreep” [Respondent 7] “De minder aangename patiënten zijn: ‘Ik denk niet dat dat eruit ziet als bij andere vrouwen’”; “…dat is ambetanter, want ik zal kijken en daar zal inderdaad een hypertrofie zijn, maar, ik kan u opereren zodat u gemakkelijker op uw fiets kunt zitten en dat u gemakkelijker kunt vrijen, maar ik kan u niet opereren zodat u eruit ziet als andere vrouwen…omdat je niet kunt weten hoe andere mensen naar andere vrouwen kijken…” [Respondent 9] “…ik heb eens een patiënte gehad waarvan ik ook dacht: ‘Het probleem zit elders, dit ga je niet met de operatie oplossen’” [Respondent 11] “Als er niets aan te zien is, dan wijs ik het wel af”
Drie van de elf respondenten weigeren patiënten omdat ze naar hun mening geen hulp kunnen bieden. [Respondent 2] “…een fout die bijna altijd gemaakt wordt door gynaecologen, dat is een amputatie”; “Daar schiet niets meer van over, niets. Ja, als ik niet kan helpen [omdat een schaamlip als complicatie geamputeerd is door een andere arts en geen reconstructie meer mogelijk is] dan zeg ik sorry, no” Eén respondent geeft overgewicht en roken op als contra-indicatie voor cosmetische ingrepen. [Respondent 1] “…BMI boven de 29 geeft aanzienlijk meer wondgenezingsstoornissen” Alle respondenten respecteren de minimumleeftijd van 18 jaar voor plastische ingrepen en weigeren dan ook meisjes die onder de 18 jaar vragen om een ingreep te laten uitvoeren. [Respondent 3] “…als het gaat om een minimale correctie om esthetische redenen bij een meisje jonger dan 18 jaar dan denk ik eerlijk gezegd dat we dat niet mogen doen…” [Respondent 4] “Nee, ze moeten volwassen zijn, dat ze zelf kunnen beslissen” [Respondent 9] “…wachten tot ze 18 is, zonder twijfel”
Bepaalde uitzonderingen worden gemaakt door vijf respondenten. [Respondent 1] “Eigenlijk [weiger ik] iedereen onder de 18 jaar. Uitzondering zijn afstaande oren en gigantomastie” [Respondent 2] “Ja, maar haar moeder moet komen” [Respondent 8] “Bij een minderjarige, je moet natuurlijk toestemming vragen van één of beide ouders”
32
3.1.4.
Aantal consulten voor de ingreep
Zes van de elf respondenten leggen de ingreep nooit vast tijdens de eerste consultatie. [Respondent 3] “…ik wil altijd een tweede consultatie zodat de patiënt nog eens kan nadenken over de zaken die in het eerste consult aan bod gekomen zijn en nadenkt of zij wel vertrouwen heeft bij haar chirurg” [Respondent 6] “…uiteindelijk gaat het over een arts-patiënt relatie en de patiënt moet zich goed voelen, er moet een persoonlijk contact zijn, een vertrouwensband zijn, …”; “En dat moet je opbouwen, die band”; “Je moet weten, aan beide kanten, welk vlees je in de kuip hebt”; “…wat ik zeker aanraad, is om een briefje te maken met vragen” [Respondent 8] “…het is dikwijls heel moeilijk om het verwachtingspatroon al te zien in het eerste gesprek” [Respondent 9] “…je kunt nooit alle informatie overbrengen [in één consult]…”
Drie respondenten zien hun patiënten één keer voor de ingreep, maar zorgen wel voor een bepaalde tijdspanne tussen de consultatie en de ingreep. [Respondent 10] “…ik zit meestal sowieso met een wachtlijst van zes weken, dus ik kan nooit iemand de dag zelf of de dag erna opereren. En ik denk ook niet dat ik dat zou doen” Bij twee respondenten werd dit niet bevraagd.
3.2.
Alternatieven
Wanneer de respondenten bepaalde patiënten weigeren, meestal omwille van een irreëel verwachtingspatroon of problemen met het zelfbeeld, stellen acht van de elf respondenten een alternatief voor. Meestal is dit een psycholoog. [Respondent 2] “Ja, subtiel? Of nogal behoorlijk direct ja. Ik moet zeggen: ‘Sorry, ik denk dat je dat meer inbeeldt dan iets anders’. En de reactie is bijna altijd boos”; “Neen, dat [het advies opvolgen] zullen ze zeker niet doen” [Respondent 3] “Ja, je kan altijd een gesprek met een seksuoloog voorstellen of met een psycholoog” [Respondent 7] “Ja, in principe wel”; “…je kunt ze niet verplichten” [Respondent 8] “Het ligt natuurlijk heel moeilijk als je iemand met een echt irrealistisch verwachtingspatroon hebt, om die dan naar een psycholoog te sturen”; “…de eerste reactie is dan: ‘Ik ben toch niet gek’”
33
[Respondent 9] “…als ik twijfel, dan stuur ik ze naar de psychiater”; “…ik denk dat het allemaal afhangt van hoe je het inkleedt”; “…trouwens, als ze het niet willen aannemen, dan moeten ze maar elders gaan” Drie respondenten bieden de patiënt geen andere oplossingen aan. [Respondent 4] “De mensen laten dat bij zichzelf eens bezinken. Als je dan begint met psychologen en psychiaters, de mensen zijn daar ook niet klaar voor” [Respondent 11] “Meestal niet, neen. Ik zeg gewoon: ‘Ik kan u niet helpen’”
3.3.
Ingreep
3.3.1.
Soorten ingrepen
Alle elf respondenten voeren labia minora reducties uit, wat in hun praktijk de meest gevraagde genitale ingreep is. Drie respondenten voeren ook een liposuctie van de mons pubis uit. [Respondent 4] “…een pubis die wat massiever is, met liposuctie verminderen. Maar dat is dan meestal in combinatie met een abdominoplastie” [Respondent 10] “…de pubis, die soms zeer uitgesproken is, een venusheuvel die bijna een venusberg is, daar maak je weer een heuveltje van, heel simpel met een beetje liposuctie”
Hymenreconstructies worden uitgevoerd door drie respondenten en één respondent heeft ooit het restant van het hymen weggenomen. [Respondent 2] “…restant van haar maagdenvlies dat precies uit haar vagina komt” Correcties van de labia majora worden door twee respondenten uitgevoerd; het opspuiten van de labia majora wordt door één respondent gedaan, terwijl twee anderen de vraag weigerden. [Respondent 8] “…het opspuiten van uw grote schaamlippen…wat wil men daar mee bereiken?”; “…functioneel gaat dat uiteraard niets doen, het is louter en alleen esthetisch” [Respondent 10] “…vrouwen die vroegen om de grote schaamlip wat voller te maken, en dat heb ik tot nu toe nog niet gedaan” Drie respondenten voeren ook een clitorale hood reductie uit, meestal in combinatie met een labiaplastie. [Respondent 9] “…je hebt vaak bij een schaamlipreductie dat je ook een clitorale hood reductie moet doen”; “Meestal als ze een clitorale hood hebben die te groot is, hebben ze ook kleine schaamlippen die te groot zijn” 34
Eén respondent gebruikt lipofilling omwille van littekenproblemen. [Respondent 9] “We hebben een paar patiënten gehad die pijnlijke littekens hadden, die ingetrokken littekens hadden, waarbij we lipofilling gedaan hebben”; “…niet alleen de indieping verbeterd, maar dat het ook door stamcellen een effect zou hebben op de kwaliteit van de littekens” Respectievelijk één en twee respondenten kregen de vraag naar vaginale tightening en G-spot amplificatie, maar weigerden. [Respondent 6] “Ik vind: schoenmaker, blijf bij uw leest, en je moet alleen maar doen waar je zelf in gelooft, en waar je zelf de nodige expertise in hebt” [Respondent 8] “…die vaginale tightening wordt wel gevraagd, maar dat is iets wat ik niet doe, dat verwijs ik meestal door naar de gynaecoloog” [Respondent 10] “[Een patiënte] die had gehoord dat je de G-spot kon verhogen met ook hyaluronzuur, wat dus het orgasme zou versterken, maar [ik heb haar doorverwezen]” 3.3.2.
Techniek
Voor de labia minora reductie gebruiken acht respondenten de wigexcisie. [Respondent 4] “Ik gebruik deze techniek omdat het litteken toch minder is, wat uiteraard belangrijk is bij een cosmetische ingreep” [Respondent 6] “…dat geeft een fantastisch mooi resultaat, waarbij je in feite een driehoekje uitsnijdt, en het craniaal gelegen flapje naar beneden trekt…”; “…door deze techniek zitten de littekens lateraal, dus zodat de patiënt geen frontale littekens heeft op de labia, en heeft dan ook veel minder pijn, veel minder dyspareunie nadien bij geslachtsbetrekking” [Respondent 7] “Het grote probleem met schaamlipchirurgie, is dat daar over gedacht werd als, je knipt het er af en je naait het toe en het is opgelost. En dat geeft majeure problemen”; “…stuk van het litteken volledig op de rand van de schaamlippen, dus als dat wat intrekt naar binnen, langs de kant van de vagina, dan verdwijnen uw schaamlippen eigenlijk en dan heb je geen vaginale bescherming meer”
Drie van de elf respondenten kiezen voor de laterale excisie. [Respondent 2] “Ja, als het kan, dan doe ik gewoon dat. Stuk er af en klaar. En nooit geen shit. Nee, echt niet”; “…je hoort daar stories over de natuurlijkheid van die rand van de schaamlip en pigmenten enzovoort. Maar als je dan gaat kijken, dat is perfect normaal” [Respondent 5] “…wij voeren een laterale excisie uit”; “Er bestaan daar hele theorieën over.
35
Ik heb ook enkel het functionele als indicatie, bij mij komen patiënten niet omdat ze vinden dat hun genitaliën er te oud uitzien” [Respondent 10] “Daar bestaan publicaties over, ik weet dat professor Monstrey in Gent daar [de wigexcisie] nogal pleidooi voor houdt om dat zo te doen, en hij komt dan af met foto’s van verschrikkelijke schaamlipverkleiningen zoals ik ze nooit zie”
3.4.
Complicaties
De meest voorkomende complicatie van een labiaplastie is nabloeding, gezien door negen van de elf respondenten. [Respondent 6] “De meest voorkomende complicaties zou ik zeggen, zijn hematomen, want dat is toch een vrij sterk doorbloed orgaan…” [Respondent 10] “[Het is een gebied dat] ook wel gemakkelijk nabloedt, dus ik ben nogal zeer minutieus met mijn coagulatie”
Wonddehiscentie kwam voor bij vier respondenten. [Respondent 4] “Wonddehiscentie”; “Toch veel te veel naar mijn goesting ja. Eén op vijf denk ik. Het geneest spontaan maar de mensen hebben daar toch weken last van” [Respondent 6] “…in het slechtste geval, dames die een beetje te vroeg hun huiswerk gaan doen, [seksuele betrekkingen normaal pas vanaf zes weken] dan krijg je wonddehiscentie”
Bij drie respondenten komt soms infectie voor. [Respondent 6] “…je zit daar natuurlijk met je vaginale flora en een litteken, dat hoort daar niet thuis. Een litteken of een wonde, dat zijn de Bahamas voor bacteriën, het is daar warm, vochtig, je zit daar met bouwstenen, met cholesterol, met noem maar op, dus dat is een broeikas voor bacteriën” Bij twee respondenten wordt door de patiënten pijn en last van het litteken aangegeven. [Respondent 2] “…die schaamlip krijgt een harde zone in het midden van de lip, en dat stoort vaak ook bij het vrijen” [Respondent 7] “…aan de achterzijde een bloedklontertje ontstaan was, met veel pijn,maar voor de rest geen problemen” [Respondent 8] “…de littekencontractuur, die je zo goed mogelijk kan proberen op te vangen door de wigexcisie te doen…”
36
Zwelling vormt eveneens een complicatie bij twee respondenten. [Respondent 2] “Ter hoogte van de hechting kan het niet zwellen maar ertussen wel”; “Als je te veel snoert, ga je effectief krijgen dat er hier een kleine necrose ontstaat” Bij twee respondenten zijn er patiënten die niet het verwachte resultaat bekomen na de ingreep. [Respondent 1] “…vorm die toch nog niet helemaal is zoals men wenst” Eén respondent doet te weinig ingrepen om uitspraken te doen betreffende dergelijke complicaties. [Respondent 5] “Ik doe er te weinig om daar uitspraak over te doen want ik heb dat nog nooit gehad” Bij geen enkele respondent werd verminderde sensatie als complicatie vermeld.
3.5.
Na de ingreep
3.5.1.
Follow-up
Na de ingreep zien zeven van de elf respondenten hun patiënten meerdere keren terug. [Respondent 1] “Onafhankelijk van de operatie is mijn opvolgingsschema: de week na de operatie, vijf weken daarna, drie maand daarna en tot slot één jaar later. Daar wijk je dan vanaf afhankelijk van het type operatie en van wat je aanvoelt bij je patiënt” [Respondent 6] “…ik zie alle patiënten één week, twee weken en zes weken postoperatief terug”; “En dan zie ik de patiënt, voor diegenen die dat willen, jaarlijks terug” Drie respondenten zien hun patiënten één keer terug. [Respondent 2] “Eenmalige controle na één week, om te zien of het goed is” [Respondent 10] “…mijn routine is dat ik hen opereer en dat ik hen terug zie na 14 dagen, en dan niet meer” Bij één respondent werd de follow-up niet besproken. Bij alle respondenten is de follow-up een controle om zeker te zijn dat er geen majeure problemen acuut zouden optreden. [Respondent 1] “…de zwelling bijvoorbeeld kan erg veel pijn doen en dan kan ik dat soms verhelpen door een draadje door te knippen” [Respondent 6] “Eén week om een keer te kijken of er geen overdreven zwelling is of tekenen van infectie, twee weken voor wondzorg, omdat de meeste hechtingen bij mij zijn onderhuids gehecht en de opperhuid lijm ik dicht. Dat is een zeer belangrijk comfort voor de patiënt 37
omdat ze bijna onmiddellijk postoperatief kunnen douchen, maar na een tweetal weken moet je die lijmresten een beetje weghalen…” [Respondent 7] “…na zes weken om te zien of het litteken en zo niet te wild staat…” [Respondent 8] “Je ziet ze één week post-op, twee weken, dikwijls omdat dit iets is dat toch wel kan infecteren, het is een vochtige, warme regio…” [Respondent 11] “Om te zien of er geen excessieve zwelling is, of er problemen zijn” 3.5.2.
Peilen naar patiëntentevredenheid
Acht van de elf respondenten peilen naar patiëntentevredenheid achteraf. [Respondent 3] “Ja ja. Het moet al zeer diep in de patiënt zitten voor je daarmee naar een arts stapt en dan zijn ze meestal ook zeer sterk overtuigd en zeer tevreden als de ingreep achter de rug is” [Respondent 4] “Als je functioneel herstel doet, zijn de mensen meestal minder veeleisend dan als je een cosmetische ingreep doet” [Respondent 5] “Er zijn altijd wel mensen bij wie dat tegenvalt en dat staat zelfs niet altijd in relatie tot het resultaat van de ingreep”; “En uiteraard peil ik naar de patiëntentevredenheid. We moeten ook foto’s hebben voor onder andere medicolegale redenen” [Respondent 6] “Ah ja, natuurlijk ja, want dat [problemen bij geslachtsbetrekking] is ook de reden dat ze naar u komen”; “…ik zie ze bijvoorbeeld een maand of twee nadien nog een keer terug, en dan zeg ik: ‘Hoe was het? Voelt u het verschil?’, en de meeste dames zijn wel uitermate tevreden” [Respondent 7] “Ik heb nooit iemand terug gezien nadien die klaagde van pijn of van last. En dat is, denk ik, wel belangrijk omdat het niet alleen gaat om ofdat ze esthetisch tevreden zijn, maar omdat als je iets gedaan hebt, dat er ook geen last ontstaat, geen pijn, geen functionele problemen” [Respondent 9] “Altijd, altijd”; “…ik heb nog geen enkele ontevreden patiënte gehad”
Drie respondenten nemen aan dat, als er klachten zijn, de patiënt wel zal terugkomen, en ze peilen dus niet consequent naar patiëntentevredenheid. [Respondent 2] “Je moet niet tegen mij komen zeggen dat het allemaal prima is. Als het niet goed is, kom dan maar langs”; “Neen. Ik denk dat dat een zeer dankbare operatie is”; “Ik vraag daar [naar verbetering van het vrijen] niet naar” [Respondent 8] “Ik heb tot hiertoe nog van niemand een ontevreden telefoon gekregen…”; “Ik moet zeggen dat de mensen dat niet aangeven, maar om daar nu echt specifiek op in te gaan, dat doe ik niet”
38
[Respondent 10] “…ik vind het sowieso al gênant om als je je patiënt terug ziet toevallig na enkele jaren om er toch nog naar te vragen…”; “Ik heb wel inderdaad eens gedacht om te doen, om zo’n soort enquête te houden…patiënten contacteren met een vragenlijst…”
3.6.
Leeftijd van de patiënten
Behalve de minimumleeftijd van 18 jaar kunnen vrouwen van alle leeftijden cosmetische ingrepen wensen. Vijf van de elf respondenten zien voornamelijk vrouwen van 30 jaar. [Respondent 3] “Vorig jaar was de gemiddelde leeftijd eind de 20, vooraan de 30, met inderdaad een paar belangrijke uitschieters” [Respondent 9] “…eerder een beetje tussenin, het is zelden dat ze heel jong zijn en zelden dat ze heel oud zijn…” Bij vier respondenten schommelt de leeftijd van de patiënten tussen de 20 en de 45 jaar. [Respondent 6] “De gemiddelde leeftijd varieert tussen de 20-22 jaar en 40-45 jaar zo. De meesten zijn seksueel zeer actief en hebben dus hinder en last bij effectieve geslachtsbetrekking” Drie respondenten beweren dat de verdeling fiftyfifty is tussen patiënten die komen voor en na hun bevalling. [Respondent 7] “Ik vraag mij ook af of het niet vaak is dat het na een paar bevallingen wat hypertrofieert. En dat de mensen het daarom vragen” Eén respondent ziet vooral jonge vrouwen tussen 18 en 25 jaar. [Respondent 5] “…dat situeert zich in deze leeftijdsgroep omdat ze dat dan beginnen beseffen”
3.7.
Frequentie
De frequentie waarmee de respondenten genitale cosmetische chirurgie uitvoeren, en met name de labia minora reducties, varieert van minimum vijf keer per jaar tot maximum twee keer per maand.
3.8.
Trend
Van de elf respondenten zien zes artsen een stijgende trend in de vraag naar genitale cosmetische chirurgie. Een van de redenen die hiervoor gegeven worden is een daling van het taboe rond plastische chirurgie en genitaliën door drie respondenten. [Respondent 1] “…ik heb het gevoel dat dat meer te maken heeft met het verlagen van het taboe en dat men überhaupt meer over zichzelf durft vragen dan vroeger…”
39
[Respondent 5] “Ja, er zijn er toch meer en meer. Het taboe valt ook wat meer weg”
Eén respondent wijt de stijgende trend aan het feit dat de ingreep in privépraktijken plaatsvindt. [Respondent 2] “Ik kan niet bevestigen dat dit een trend is, dat dit een ingreep is die meer en meer wordt uitgevoerd, maar ik denk dat ik het hier meer moet doen, omdat het hier privaat is” Eén respondent ziet vooral de stijgende vraag naar hymenreconstructies als reden voor de trend. [Respondent 2] “Natuurlijk, die moslimvrouwen, dat is ook duidelijk een stijgende tendens. Maagdenvliesreconstructie, dat stijgt dus wel” Na media aandacht ziet één respondent de vraag ook stijgen. [Respondent 9] “…als ik dan een keer een interviewtje gehad heb in een krant of zo, dan komen er meer…” Bij één respondent is de stijgende trend te wijten aan het feit dat de praktijk groeit. [Respondent 7] “…mijn praktijk groeit, dus ik zie gewoon meer en meer mensen die het willen laten doen” Zes respondenten zien de cosmetische industrie als een crisisgevoelige sector. [Respondent 6] “Als iedereen de riem een beetje gaat moeten aanspannen, ben ik zeker dat er een neerwaartse trend zal zijn in onze branche…” [Respondent 8] “…na de crisis in 2008 is er wel een duik geweest in de esthetische chirurgie” [Respondent 10] “…door de crisis is het nu wat stabiel maar de meerderheid blijft er ook vertrouwen in hebben dat het ook blijft stijgen”
Eén respondent vindt dat de vraag ook seizoensgebonden varieert. [Respondent 2] “…wij zijn ook in een branche die seizoensgebonden is. Wij zijn eigenlijk seizoensarbeiders”; “In de zomer is het stil” Twee van de elf respondenten zien geen stijgende trend in de genitale cosmetische chirurgie. [Respondent 8] “Nee, eigenlijk niet. Dat blijft constant” Eén respondent kan geen uitspraak doen over een eventuele trend. [Respondent 11] “Ik weet het niet. Ik heb er geen zicht op”
40
3.9.
Invloed van de media
Negen van de elf respondenten bevestigen dat de media een grote rol speelt in het beïnvloeden van de vraag naar cosmetische chirurgie. Zes wijzen naar het internet als belangrijkste factor, drie respondenten vernoemen tijdschriften, pornografisch materiaal wordt eveneens door drie respondenten vermeld en ook televisie wordt door twee respondenten aangegeven als belangrijke beïnvloedende factor. [Respondent 1] “Vroeger moest je plaatjes, een boek kopen om te kunnen zien hoe zulke dingen eruit zien en om te vergelijken. Nu is alles bereikbaar via het internet. Vroeger wist de gemiddelde 18-jarige niet hoe een schaamlip of een piemel eruit zag. Nu surft iedereen wel eens naar een pornosite” [Respondent 2] “[Televisie programma’s zoals] Beautiful en de Wellness Kliniek” [Respondent 3] “…nu wordt dat uitgesmeerd in de media en in tijdschriften en is dat taboe wel wat aan het vervagen”; “Naar onze branche is dat natuurlijk een positief iets, maar het jammere eraan is dat er ook malafide figuren genre Hoeyberghs in de media komen, die dan een verkeerd beeld creëren van de plastische chirurgie” [Respondent 4] “Er zijn altijd mensen die ontevreden zijn maar ik denk wel dat de stijging veroorzaakt wordt door de media, de boekskes, de gazet” [Respondent 5] “Je kan daar veel over zeggen natuurlijk, is dat een gecreëerde vraag? Hoe meer dat het benadrukt wordt dat dat lelijker is met het ouder worden, hoe meer mensen dat gaan geloven natuurlijk. Dat zijn modes natuurlijk…”; “Neem nu dat boekje van Goedele bijvoorbeeld, enerzijds is dat goed dat men een variatie toont zodat mensen zien d
at dat
bestaat…maar veelal toont men ook exceptionele rariteiten en als men daar de nadruk op gaat leggen dat dat lachwekkend of raar is, maken jonge meisjes zich daar dan ook zorgen over, en vragen ze zich af of ze wel normaal zijn” [Respondent 6] “Als je gaat kijken naar tv en magazines, je moet de perfecte maten hebben, …, daar vind ik dat de maatschappij fout in is”; “…opletten dat je mensen niet pusht en dingen laat opwekken die zij in feite niet nodig hebben” [Respondent 7] “Playboy fotografie is tot de jaren, begin jaren ’90 was dat niet zo expliciet, er was overal nog wat schaamhaar aanwezig, maar de laatste tijd is dat weg”
Twee van de elf respondenten zijn van mening dat de media geen grote invloed heeft op de beslissing van de patiënt om een cosmetische ingreep al dan niet te laten uitvoeren. [Respondent 7] “Maar ik denk dat die vraag nog altijd het meest ontstaat vanuit de patiënt zelf, en niet omdat iemand, tenzij dat je werkt in de billboards, maar er bestaat nu eenmaal schoonheid en die wordt verheerlijkt”
41
[Respondent 9] “…ik heb twee jaar in de Verenigde Staten gezeten en ik zou denken: daar is dat wel meer manifest aanwezig, maar hier in Vlaanderen, ik heb niet het idee”
Het schoonheidsideaal wordt door verschillende respondenten als volgt omschreven. [Respondent 1] “Wat is volstrekt normaal? Dat is een glijdende schaal. Plastische chirurgie is een vak dat een soort evenwicht is tussen vorm en functie”; “Tja, in onze samenleving doen we liposucties, in Brazilië doen ze lipofillings want ze willen juist een grotere kont, dus er zit zeker ook een samenlevingsaspect aan” [Respondent 4] “Dat is waar, de grenzen worden verlegd. En mensen, jonge meisjes groeien daar mee op, met het beeld van de perfecte vagina bijvoorbeeld” [Respondent 5] “Ik denk dat dat een mode is…zogezegd aan een bepaalde norm moeten beantwoorden. Ik vind dat jammer, er is nu eenmaal een Gauss curve in grootte van labia”; “Maar de industrie is weer op vrouwen gericht, het is niet zo een risico dat scrotumlifts zeer populair worden. Vrouwen zijn daar iets vatbaarder voor, zeker als ze ouder worden”; “Ik vind dat dergelijke zienswijzen die tegen deze ingrepen zijn meer plaats zouden moeten vinden in de media, omdat het volgens mij zeer belangrijk is dat meisjes niet opgroeien met een verkeerd beeld daarvan. Als je 60 bent, moet dat er niet uitzien als bij een meisje van 20 jaar, dat is belachelijk…ik denk dat het belangrijker is om bekkenbodemspieroefeningen aan te leren…zonder chirurgisch te gaan ingrijpen” [Respondent 7] “…ja, dat is inderdaad een Gauss curve. De vraag is: wie mag je allemaal opereren? Hoeveel procent mag je afwijken van de norm?” [Respondent10] “Het rare: ik zie nooit lelijke vrouwen, ik zie alleen maar mooie vrouwen met een complex”
3.10.
Gelijkenis met Female Genital Mutilation
Geen enkele respondent ziet gelijkenissen met de vrouwenbesnijdenis. [Respondent 2] “Ik kan niet zeggen dat als je een labiareductie doet, je in de buurt van een vrouwelijke besnijdenis komt. Ik denk dat er mijlen tussen ligt…”; “Dus ik denk dat daar niet alleen intentioneel, maar ook chirurgisch daar een groot verschil is” [Respondent 3] “Bij een labia reductie heb je esthetische of functionele winst. Terwijl in het kader van de vrouwenbesnijdenis is dat meestal iets, denk ik toch, dat tegen iemand zijn wil gebeurt, in hygiënische omstandigheden die al absoluut niet optimaal te noemen zijn, zonder anesthesie, met zorgen door mensen die niet medisch geschoold zijn”; “…de onderliggende gedachte is anders” [Respondent 5] “Hoe erg ik genitale chirurgie soms ook vind, dat is nog steeds zelf gekozen, besnijdenis niet. Dat is iets wat je met kinderen doet waar ze later geen keus meer in hebben. 42
Alsof ze van alle jonge jongetjes de eikel zouden amputeren. Men beneemt ze voor de rest van hun leven alles van hun seksuele beleving. Ook bij volwassenen vind ik dit nog steeds een misdaad. Dat wordt hen aangepraat door een maatschappij die volledig verkeerd denk hierover”; “…door dat te vergelijken minimaliseer je volgens mij de besnijdenis, die echt een misdaad is” [Respondent 6] “Het grote contrast, of het grote verschil, is eigenlijk opnieuw het basisprincipe van de geneeskunde: primum non nocere”; “…de echte vrouwelijkheid gaan mutileren, nee, dan moet je hetzelfde doen met mannen. Dat vind ik. Ja, je moet niet seksistisch doen” [Respondent 7] “…zeggen dat een vrouw geen genot mag hebben, en dat dat [de vrouwenbesnijdenis] daarom is…en dan heeft dat absoluut niets te maken met schaamlipverkleiningen volgens mij. Want ik vind moeilijk dat je kunt stellen dat een sneetje geven vlakbij de plaats waar vrouwenbesnijdenis gebeurt, hetzelfde is als een vrouwenbesnijdenis. Dan zou een knipje geven, een episiotomie tijdens de bevalling, ook als een vrouwenbesnijdenis moeten gezien worden” [Respondent 9] “Absoluut niet. Ik weet dat als je de definitie neemt, beantwoordt het daar natuurlijk wel aan. Maar het is absoluut niet zo. Weet je, wat is het verschil: patiënten komen uit, eerst en vooral, uit vrije wil, ten tweede: ze zijn goed geïnformeerd, en ten derde: de omstandigheden waarin het gebeurt zouden normaal veel beter moeten zijn. Dus het is totaal niet te vergelijken. Ik erger mij zelfs een beetje aan die vergelijking”
Drie respondenten weigeren om hymenreconstructies uit te voeren. [Respondent 5] “Dat is ook zoiets hypocriet. Voor mij hoort dat thuis in de uitwassen van een zeer vrouwonvriendelijke maatschappij”; “Het is toch ongelofelijk dat een meisje niet mag zeggen dat ze al eens betrekking gehad heeft om te kunnen trouwen en om te kunnen aanvaard worden als eerbaar mens” [Respondent 7] “Ook belachelijk”; “Ik heb het heel moeilijk met, maar dat is mijn puur persoonlijke mening, met iets te doen waardat iemand van u vraagt, ja, de maagdelijkheid veinzen, omdat je dat voor iemand moet ophouden, of een besnijdenis omdat dat past in uw cultuur” [Respondent 8] “Nee, dat doe ik niet. Dat stuur ik echt naar de gynaecoloog”
Drie respondenten gaan wel in op de vraag naar hymenreconstructie. [Respondent 2] “In feite is dat een hele eenvoudige ingreep. Maar ik vind ze nog zinlozer [dan de vrouwenbesnijdenis]”
43
Twee hebben de vraag nog nooit gekregen. [Respondent 10] “Ik heb nog nooit die vraag gehad. Ik heb mij wel eens afgevraagd hoe ze dat in godsnaam doen…” Bij drie respondenten werd de vraag niet gesteld.
3.11. Regulatie Gezien individuele artsen het screenen en weigeren van bepaalde patiënten op erg verschillende manieren aanpakken, gezien ze verschillende indicaties en technieken voor het uitvoeren van de labia reductie hanteren en hun patiënten op een andere manier opvolgen, werden de respondenten bevraagd over het eventueel opstellen van richtlijnen of zelfs wetgeving rond vrouwelijke genitale chirurgie. Ook het contrast met de zeer duidelijke en strikte wetgeving rond vrouwenbesnijdenis werd aangehaald. Drie van de elf respondenten vinden richtlijnen omtrent dit onderwerp wel nuttig. [Respondent 1] “…omdat ik meewerk aan een initiatief waarvoor nu een public enquiry wordt gedaan van de Europese standaard voor esthetische chirurgiediensten. In het afgelopen anderhalf jaar heb ik meegewerkt om zo’n standaard te maken. In die standaard staat onder andere wat de eisen zijn waaraan een dokter moet voldoen, waaraan een kliniek moet voldoen, waaraan een consult moet voldoen, enzovoort”; “Die standaard is ook vooral bedoeld om de patiënt te beschermen” [Respondent 9] “Ik vind dat het niet kan dat iemand gewoon een klem erop zet en gewoon lateraal afknipt”; “Ik vind van wel [over de follow-up van patiënten] maar goed, dat is ook niet altijd de keuze van de arts, maar soms de keuze van de patiënte…je kunt patiënten moeilijk verplichten”
Zes respondenten vinden echter dat richtlijnen of regulatie niet zullen helpen. [Respondent 3] “Ik denk dat dat zeer moeilijk in richtlijnen te gieten is”; “Ik denk dat dat de moreel ethische code is die je als arts hebt”; “Ik denk dat je u gewoon moet houden aan bepaalde regels, zijnde: kinderen, niet tegen iemand zijn wil”; “Maar regels, ik denk dat er al genoeg regels zijn” [Respondent 4] “…dan moet elke chirurg dit zelf leren inschatten, aftasten wat het verwachtingspatroon is van de patiënt en of je effectief verbetering kan krijgen. Dat is niet met de
natte
vinger
maar
ik
denk
dat
dat
zeer
moeilijk
te
objectiveren
is…”
[Respondent 6] “Een richtlijn, er is een algemene richtlijn voor elk arts: ken uw vak. En informeer uw patiënt voornamelijk, en voel uw patiënt aan, en voel aan of de vraag terecht is”; “En doe uw vak in eer en geweten, en ook niet voor de centen”; “Maar richtlijnen zijn zeker niet slecht hé, ik ben niet tegen richtlijnen, maar het mogen geen dogma’s worden” 44
[Respondent 8] “Het is zo dat, uiteraard, je kunt de chirurg niet verplichten van bepaalde dingen op een bepaalde manier te doen. Je kunt de chirurg wel verplichten van zich bij te scholen”; “De tweede mogelijkheid is, inderdaad als je zeker bent van uw techniek, ja, dan denk ik dat je daar best inderdaad een artikel over schrijft”; “Een strikte richtlijn maken en zeggende van: ‘Kijk, dit is juist en dit is fout, dat mag en dat mag niet’, je kunt dat bijna niet denk ik, dat kun je bijna niet”
Eén respondent twijfelt over eventuele richtlijnen. [Respondent 7] “Misschien wel, maar dan zou je eigenlijk eerst moeten onderzoeken,…je zou eerst moeten zien dat als je 100 patiënten vergelijkt van de ene groep met de andere, ofdat de ene techniek wel meer problemen geeft dan de andere”; “Nee, ik denk dat je dat best overlaat aan iedereen, keuze van de arts”; “In de esthetische chirurgie zou je verwachten dat iedereen…op zijn minst de moeite doet om naar de best mogelijke normen en standaarden die ingreep uit te voeren. Maar kun je dat controleren? Ik denk het niet” Bij één respondent werd dit niet bevraagd. Over gynaecologen die ook cosmetische genitale chirurgie uitvoeren wordt het volgende gezegd: [Respondent 1] “…als je dus praat over bijvoorbeeld een gynaecoloog zal de ene daar beter mee kunnen omgaan dan de andere, maar ik heb al vaak gehoord dat er gynaecologen zijn die daar zeer geringschattend over doen. Ze zeggen dat alles normaal is en daarmee is de kous af”; “…zij hebben niet leren omgaan met die esthetische, zeg maar commerciële benadering van een patiënt…” [Respondent 4] “Ik denk dat gynaecologen daar [met de G-spot amplificatie] nog het meest van al mee te maken krijgen. Omdat de band tussen een patiënt en zijn gynaecoloog meer een vertrouwensrelatie is dan die tussen een patiënt en plastisch chirurg. De drempel om zo een ingreep te vragen ligt daardoor bij een gynaecoloog ook iets lager”; “De mensen hebben schrik van de plastisch chirurg en denken altijd dat dat massa’s geld kost. Als men die ingreep door een gynaecoloog laat doen, lijkt dit ook plots meer medisch, functioneel en verantwoord…” [Respondent 7] “Wat ik bijvoorbeeld echt vind dat niet kan, is dat een gynaecoloog zich daarmee bezig houdt. Omdat, een plastisch chirurg beschikt over veel fijnere behandeling van weefsels en weet veel meer over hoe dat huid, als je daar in knipt, hoe dat zich terugtrekt, als dat blijft staan, of hoe dat zich dat gedraagt. Ik vrees dat heel veel problemen ontstaan doordat mogelijks de gynaecologen gewoon de zaak afknippen en toe naaien” [Respondent 9] “Ik zou denken dat een aantal gynaecologen daar wel voor geschikt zijn, maar dat het meestal not their cup of tea is, en dat ze er ook minder aandacht voor hebben” 45
4. Discussie 4.1.
Resultaten versus literatuur
Gezien genitale cosmetische chirurgie een relatief nieuw vakgebied vormt binnen de plastische chirurgie en daar er hieromtrent nog maar weinig evidence based informatie en onderzoeken bestaan, correleren de bevindingen in de literatuur niet altijd met de resultaten van de interviews. Hier worden de belangrijkste tegenstrijdigheden besproken die gevonden werden in de literatuur enerzijds en die blijken uit de meningen en ervaringen van plastisch chirurgen in de praktijk anderzijds. Een eerste groot verschil wordt gezien in de beweegredenen van vrouwen om genitale cosmetische chirurgie te wensen. Hoewel de literatuur de trend van het seksueel plezier van de vrouw benadrukt, is dit slechts zelden de reden die onze respondenten vermelden waarom vrouwen in de praktijk een ingreep wensen [1, 12]. De voornaamste reden volgens de plastisch chirurgen is de functionele last die vrouwen ondervinden van hun te grote labia minora. Last en pijn bij het vrijen hoort bij deze functionele last en het seksleven verbetert dan ook effectief na de ingreep, maar de initiële vraag van de patiënte was niet het verhogen van seksueel plezier, maar wel het wegnemen van last of schaamte bij seksuele betrekkingen. De expliciete vraag naar meer seksueel plezier door bijvoorbeeld een Gspot amplificatie kwam slechts voor bij twee respondenten, die niet op de vraag zijn ingegaan. Andere redenen zoals weinig zelfvertrouwen en psychosociaal welzijn worden eveneens niet aangehaald door de respondenten. Wel erkent men dat wanneer de labia minora zo groot zijn dat er een functionele last ontstaat, het cosmetisch aspect vaak ook storend zal zijn en dat dus naast het functionele ook het cosmetische een rol speelt in de vraag naar deze ingrepen. Dit zijn volgens de bevraagde plastisch chirurgen de twee voornaamste beweegredenen aangegeven in de praktijk voor een labia minora reductie. Uit de literatuur blijkt dat, behalve psychologische hulp wanneer blijkt dat de patiënt daar nood aan heeft, ook praktische adviezen aangeboden worden, zoals het aanpassen van sport en kledij om de functionele last te verminderen vooraleer overgegaan wordt tot een chirurgische aanpak [12, 16, 30]. Uit ons onderzoek blijkt dat de meeste plastisch chirurgen wel proberen door te verwijzen naar een psycholoog, met als belangrijkste indicatie een irreëel verwachtingspatroon van de patiënt, maar wanneer er effectief functionele en/of cosmetische last is, gaat men direct over tot de ingreep. Alternatieven zoals levensstijlaanpassingen worden niet aangeboden aan de patiënt. De te verkiezen operatietechniek voor een labia minora reductie is zowel in de literatuur als in de praktijk stof voor discussie. In de literatuur komt de laterale excisie als meest gebruikte techniek naar voor, terwijl de meeste respondenten uit ons onderzoek de centrale wigexcisie verkiezen [28, 38]. Wel zijn de respondenten het eens met de literatuur dat de laterale excisie in vergelijking meer complicaties geeft, zoals littekencontractuur, irritatie, pijn, wonddehiscentie, infecties en hematomen [6, 16, 28]. De respondenten die de laterale excisie gebruiken zien deze complicaties echter zelden. Uit de vraag naar 46
optredende complicaties blijkt dat de meeste respondenten af en toe geconfronteerd worden met nabloeding, wonddehiscentie en infectie, maar dat deze complicaties niet significant minder voorkomen bij een bepaalde techniek. Het feit dat het litteken bij de laterale excisie op de vrije rand van de labia gelegen is en dat dit voor problemen kan zorgen wordt wel meermaals aangehaald. Zowel de literatuur als de resultaten wijzen op een zeer hoge patiëntentevredenheid na genitale cosmetische chirurgie [5, 14, 36, 38]. Deze tevredenheid is uiteraard gerelateerd aan de initiële beweegredenen van de patiënt. Gezien functionele last als voornaamste reden wordt gegeven door onze respondenten zal men tevreden zijn over de ingreep als de pijn en hinder ervaren bij het sporten, bij het dragen van bepaalde kledij en bij het vrijen verdwenen zijn. In de literatuur wordt meer de nadruk gelegd op het zelfbeeld en de ontevredenheid met het eigen fysieke voorkomen als achterliggende reden, wat dan leidt tot een patiëntentevredenheid die gerelateerd is aan een beter zelfbeeld en een hoger zelfvertrouwen in welbepaalde situaties zoals de seksuele beleving [1, 11-13]. Dit is echter veel moeilijker objectief te beoordelen dan het al dan niet persisteren van functionele last. Hoewel een stijgende trend in cosmetische genitale chirurgie benadrukt wordt in de meeste literatuurgegevens, wordt dit in dit onderzoek niet zo ervaren [1-8]. Het taboe over plastische chirurgie valt meer en meer weg en de media heeft een grote invloed op het verspreiden van het vrouwelijk schoonheidsideaal, maar een duidelijk stijgende trend in de vraag naar genitale cosmetische chirurgie wordt door de geïnterviewde plastisch chirurgen niet vastgesteld. Men haalt echter aan dat in Nederland de genitale ingrepen al langer uit de taboesfeer gehaald zijn, dat in Groot-Brittannië de Gspot amplificatie een ware hype is geweest en dat reclamebillboards voor plastische chirurgie in de Verenigde Staten waarschijnlijk ook een invloed uitoefenen op de vraag naar cosmetische chirurgie. Door het verbod op reclame voor cosmetische ingrepen in België is de invloed van de media minder groot in vergelijking met andere landen waar dit wel toegelaten is, maar volgens de respondenten zorgen bronnen zoals tijdschriften, internet en televisie er wel voor dat er een ideaalbeeld van de vrouw wordt gecreëerd. Door deze drang naar perfectie zou een normale variatie van de labia een abnormaliteitsgevoel teweegbrengen bij vrouwen en zou dit dus een reden tot chirurgisch ingrijpen kunnen zijn. Zowel de literatuur als de respondenten zijn het erover eens dat schoonheid maatschappelijk bepaald is en dat sommige vrouwen eerder gerustgesteld moeten worden in plaats van chirurgisch behandeld te worden [12, 13, 18, 34, 35]. Voornamelijk op het gebied van gebruikte techniek en follow-up zijn de meningen verdeeld onder de plastisch chirurgen en dit vooral in het nadeel van de laterale excisie. Ook in de literatuur ontbreken duidelijke richtlijnen betreffende de bij voorkeur te gebruiken techniek met de minste complicaties [34, 36, 45]. Meerdere malen wordt in de literatuur benadrukt dat er onvoldoende studies zijn omtrent de beweegredenen van de vrouw, de impact van de ingreep op het psychosociaal welzijn en de rol van beïnvloedende factoren zoals de omgeving en bij uitbreiding de maatschappij die de vrouw kunnen sturen in de richting van een cosmetische ingreep [11-13]. Er is eveneens weinig informatie voorhanden over alternatieve mogelijkheden en hun effect, de verschillende operatietechnieken en het 47
correct peilen naar tevredenheid achteraf [12, 14, 36, 38]. Zo is er tot op heden geen enkele studie die aantoont welke operatietechniek met de minste complicaties en beste resultaat gepaard gaat en ontbreekt voldoende onderzoek over de seksuele functie en sensitiviteit van de vrouwelijke genitalia [26, 27, 30]. Ook lange termijn studies over al deze aspecten ontbreken. Ondanks dit alles vinden de meeste respondenten richtlijnen omtrent genitale cosmetische chirurgie niet nuttig en zouden ze de beslissing liever overlaten aan de arts in kwestie zelf, hopend dat deze voldoende morele waarden, mensenkennis en medische kennis bezit om de ingreep tot een goed einde te brengen.
4.2.
Algemene bedenkingen
Zoals voorheen aangehaald in de methodologie, werden gynaecologen en urologen niet betrokken in de studie. Dit heeft echter zijn gevolgen op de samenstelling van de responspopulatie. Er zijn minder respondenten doordat het aantal gecontacteerde artsen zich beperkt tot uitsluitend plastisch chirurgen, tevens zijn de gegevens minder gevarieerd door het feit dat plastisch chirurgen een bepaald publiek zien en dus met andere problematiek geconfronteerd worden dan de problemen behandeld door de gynaecoloog of uroloog. Hierdoor kan deze studie mogelijks een vertekend beeld geven over het aantal en de types uitgevoerde operaties. Gynaecologen en urologen hebben door hun eigen invalshoek een andere mening over de onderwerpen behandeld in deze studie [15]. Daarenboven blijkt uit de interviews dat de drempel om genitale esthetische twijfels of problemen te bespreken met de gynaecoloog lager ligt dan de drempel om dit te bespreken met de plastisch chirurg. Dit is voor een deel toe te schrijven aan de bestaande vertrouwensrelatie met de gynaecoloog die de plastisch chirurg niet in enkele consultaties kan opbouwen. Hierdoor is de kans groter dat de plastisch chirurg onderliggende problemen zoals een voorgeschiedenis van seksueel misbruik of partnergeweld, mist. De gynaecoloog kan hier al op de hoogte van zijn en bovendien kan dit door de vertrouwensrelatie makkelijker aangekaart worden. Dit kan ook invloed hebben op de praktische aanpak van de vraag naar cosmetische genitale chirurgie door de gynaecoloog. Zo is het mogelijk dat er meer psychologische hulp wordt geboden door de gynaecologen en dat dit advies beter ontvangen wordt door de patiënten. Verder kan het ook zijn dat de consultatie zelf al voldoende is om de patiënt gerust te stellen en te doen afzien van chirurgie [12, 13, 18, 34, 35]. Volgens een aantal plastisch chirurgen worden vragen betreffende vaginale vernauwing en rejuvenatie voornamelijk door gynaecologen behandeld, omwille van hun betere kennis over het kleine bekken en de betrokken spieren. Bovendien ziet Reitsma et al. een significant verschil tussen de mening van algemene artsen en gynaecologen over het uitzicht van een ‘normale’ vulva aan de ene kant en die van plastisch chirurgen aan de andere kant [15]. Plastisch chirurgen bestempelen een vulva met grotere labia minora sneller als onaantrekkelijke en onnatuurlijk en zijn ook sneller geneigd om deze vrouwen als kandidate voor een labia minora reductie te zien [15]. Ideaal zou er een vervolgstudie opgezet worden waar gynaecologen en urologen wel in betrokken worden teneinde een vollediger beeld te kunnen schetsen van de klachten waarmee patiënten zich presenteren en een uitgebreider beeld te krijgen van de verschillende 48
praktijken omtrent de gestelde indicaties, leeftijdsbeperkingen en gebruikte operatietechnieken binnen de cosmetische vaginale chirurgie en van de verschillen tussen professionals. Ook het overwegend mannelijke geslacht van de geïnterviewde plastisch chirurgen kan zorgen voor een bias in het onderzoek. Mannelijke artsen zijn namelijk meer geneigd om tot operatie over te gaan dan hun vrouwelijke collega’s [15]. In deze studie werden omwille van taalproblemen enkel nederlandstalige plastisch chirurgen geïncludeerd. Dit betekent dat chirurgen uit Wallonië en Brussel niet werden aangeschreven. Eén van de respondenten haalt echter aan dat de algemene houding tegenover plastische chirurgie in Brussel sterk verschilt in vergelijking met de houding die men aanneemt in Vlaanderen. Men zou hier opener tegenover staan en ook de plastische chirurgie zelf zou meer gevarieerd en minder taboe zijn. Mogelijks is ook genitale plastische chirurgie meer aanvaard en meer uitgevoerd in Brussel. Om deze veronderstellingen hard te kunnen maken, zouden in toekomstig onderzoek ook artsen uit Brussel en Wallonië geïncludeerd moeten worden. Bovendien voerde slechts één geïnterviewde chirurg de operaties uitsluitend uit in zijn eigen privékliniek. Verder onderzoek is nodig om uit te maken of de patiëntenpopulatie, de gevraagde ingrepen en de bekomen resultaten in een privékliniek en in een algemeen ziekenhuis al dan niet sterk van elkaar verschillen. Ook over de artikels gebruikt in het literatuuronderzoek kunnen enkele kanttekeningen gemaakt worden. De in de artikels beschreven onderzoeken hebben vaak een kleine onderzoekspopulatie, een korte follow-up en werken veelal zonder controlegroep. Ook het aantal onderzoeken is vaak bedroevend laag. Om meer te weten te komen over de beweegredenen van de patiënt, de psychologische impact van de ingreep en de tevredenheid achteraf dient de patiënt zelf hierover geïnterviewd te worden. Zo kan men ook met zekerheid vaststellen of men al dan niet tegemoet komt aan de noden van de patiënt.
4.3.
RIZIV
Om het aantal genitale cosmetische ingrepen in kaart te brengen en een eventuele trend te detecteren, zou een RIZIV nomenclatuur nuttig zijn. Momenteel worden deze ingrepen door plastisch chirurgen voornamelijk aangegeven onder de ‘vagina- en vulvoplastiek’ nomenclatuur van het RIZIV. Hiervoor zijn twee verschillende nummers bruikbaar, namelijk nummer 431756 voor ambulante ingrepen en nummer 431760 voor ingrepen met hospitalisatie. Bij analyse is gebleken dat er wel een stijging is in het gebruik van dit nummer. In het jaar 2000 werden 718 ingrepen onder het ambulante nummer aangegeven, een aantal dat steeg naar 2043 ingrepen in 2001 en 2537 ingrepen in 2010. Daarentegen werd gevonden dat 111 ziekenhuizen dit nummer gebruikten in 1999 tegenover 100 ziekenhuizen in
49
2001 [76].Ondanks het bestaan van dit nomenclatuurnummer voor vagina- en vulvoplastiek, stellen zich enkele problemen. Ten eerste is het niet duidelijk welke ingrepen hier precies mee bedoeld worden. Niet alleen genitale cosmetische ingrepen, maar ook hymenreconstructies en reconstructieve ingrepen aan de genitaliën behoren hiertoe. Het is eveneens niet duidelijk of ingrepen met puur cosmetische uitgangspunt mogen ondergebracht worden in de RIZIV nomenclatuur. Verschillende meningen worden geuit door de plastisch chirurgen, waarbij sommigen vinden dat deze ingrepen terugbetaald mogen worden daar er vaak ook sprake is van functionele last, terwijl anderen van mening zijn dat cosmetische ingrepen niet op kosten van de mutualiteit uitgevoerd mogen worden, tenzij een adviserend geneesheer heeft vastgesteld dat terugbetaling effectief gewettigd is. Het aanstellen van een adviserend geneesheer bij ingrepen zoals een labia minora reductie kan op bezwaren stuiten. Het betreft uiteindelijk een intiem deel van het lichaam en meer artsen betrekken in dit proces zou vrouwen eerder kunnen doen kiezen voor een ingreep in een private kliniek waardoor de initiële doelstelling om een zicht te hebben op deze ingrepen niet gehaald zou worden. Ondanks dat er de laatste tien jaar een duidelijke stijging is bij de ambulant uitgevoerde vagina- en vulvoplastiek, kan men niet met zekerheid stellen dat dit ook een stijgende trend in de vrouwelijke cosmetische genitale chirurgie weerspiegeld. Een tweede probleem is dat niet alleen plastisch chirurgen maar ook gynaecologen en urologen naar alle waarschijnlijkheid genitale cosmetische ingrepen uitvoeren en deze mogelijks aanrekenen onder een ander RIZIV nummer. Om verheldering te brengen omtrent welke specialisten het meest met cosmetische genitale ingrepen in contact komen en hoeveel dergelijke ingrepen effectief worden uitgevoerd in Vlaanderen, moet allereerst een duidelijke definitie van cosmetische genitale chirurgie worden opgesteld en moet er worden beslist wanneer terugbetaling gegrond is. Vervolgens zouden alle uitvoerende artsen dezelfde RIZIV nomenclatuur moeten gebruiken teneinde het aantal operaties correct bij te kunnen houden en te controleren.
4.4.
Conclusie
Een duidelijk stijgende trend kon bij vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie niet aangetoond worden. Desondanks is labiaplastie nu een frequent gevraagde ingreep met vaak functionele last aan de basis ervan. Complicaties komen niet vaak voor en zijn zelden ernstig, waardoor er weinig vergelijkende studies bestaan en het dus moeilijk is een bepaalde techniek de voorkeur te geven. Regulatie en standaarden rondom genitale cosmetische chirurgie zouden nuttig zijn. In deze richtlijnen moeten de verschillende ingrepen gedefinieerd en vergeleken worden, inclusie en exclusie criteria voor patiënten vastgelegd worden, doorverwijsmogelijkheden besproken worden indien nodig en follow-up momenten ingelast worden; dit alles teneinde kwaliteitsvollere zorg te kunnen bieden aan de patiënten.
50
5. Referentielijst 1.
Braun V, In Search of (Better) Sexual Pleasure: Female Genital ‘Cosmetic’ Surgery
Sexualities 2005; 8: 407-424. 2.
Braun V. Female genital cosmetic surgery: a critical review of current knowledge and
contemporary debates. J Womens Health 2010; 19(7): 1393-407. 3.
Liao LM, Michala L, Creighton SM. Labial surgery for well women: a review of the literature.
BJOG 2010; 117(1): 20-5. 4.
Liao LM, Creighton SM. Requests for cosmetic genitoplasty: how should healthcare providers
respond? BMJ 2007; 334(7603): 1090-2. 5.
Sarwer DB, Gibbons LM, Magee L, Baker JL, Casas LA, Glat PM, Gold AH, Jewell ML,
Larossa D, Nahai F, Young VL. A prospective, multi-site investigation of patient satisfaction and psychosocial status following cosmetic surgery. Aesthet Surg J 2005; 25(3): 263-9. 6.
Ellsworth WA, Rizvi M, Lypka M, Gaon M, Smith B, Cohen B, Dinh T. Techniques for labia
minora reduction: an algorithmic approach. Aesthetic Plast Surg 2010; 34(1): 105-10. 7.
Heusse JL, Cousin-Verhoest S, Aillet S, Watier E. Mise au point sur les techniques de
nymphoplastie de réduction. Ann Chir Plast Esthet 2009; 54(2): 126-34. 8.
Paarlberg KM, Weijenborg Ph.Th.M. Request for operative reduction of the labia minora; a
proposal for a practical guideline for gynaecologists. Journal of Psychosomatic and Gynaecology 2008; 29(4): 230-234. 9.
Hines TM. The G-spot: a modern gynecologic myth. Am J Obstet Gynecol 2001; 185(2): 359-
62. 10.
G-spot amplificatie. Online 2008. Opgehaald op 21 april 2012, van http://www.thegshot.com/.
11.
Von Soest T, Kvalem IL, Roald HE, Skolleborg KC. The effects of cosmetic surgery on body
image, self-esteem, and psychological problems. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62(10): 1238-44. 12.
Bramwell R, Morland C, Garden AS. Expectations and experience of labial reduction: a
qualitative study. BJOG 2007; 114(12): 1493-9. 13.
Schick VR, Calabrese SK, Rima BN, Zucker AN. Genital Appearance Dissatisfaction:
Implications for Women's Genital Image Self-Consciousness, Sexual Esteem, Sexual Satisfaction, and Sexual Risk. Psychol Women Q 2010; 34(3): 394-404. 14.
Goodman MP, Placik OJ, Benson RH 3rd, Miklos JR, Moore RD, Jason RA, Matlock DL,
Simopoulos AF, Stern BH, Stanton RA, Kolb SE, Gonzalez F. A large multicenter outcome study of female genital plastic surgery. J Sex Med 2010; 7(4 Pt 1): 1565-77. 15.
Reitsma W, Mourits MJ, Koning M, Pascal A, van der Lei B. No (wo)man is an island--the
influence of physicians' personal predisposition to labia minora appearance on their clinical decision making: a cross-sectional survey. J Sex Med 2011; 8(8): 2377-85.
51
16.
Weijenborg P, ‘Designer Vaginas’ Een issue voor seksuologen? Tijdschrift voor Seksuologie
2006; 30: 181-186. 17.
Solanki NS, Tejero-Trujeque R, Stevens-King A, Malata CM. Aesthetic and functional
reduction of the labia minora using the Maas and Hage technique. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; 63(7): 1181-5. 18.
Lloyd J, Crouch NS, Minto CL, Liao L, Creighton SM. Female genital appearance:
‘normality’ unfolds. International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005; 112: 643-646. 19.
Johnsdotter S, Essén B. Genitals and ethnicity: the politics of genital modifications.
Reproductive Health Matters 2010; 18(35): 29-37. 20.
Sheldon S, Wilkinson S. Female genital mutilation and cosmetic surgery: regulating non-
therapeutic body modification. Bioethics 1998; 12: 263-285. 21.
Essén B, Johnsdotter S. Female genital mutilation in the West: traditional circumcision versus
genital cosmetic surgery. Obstetrics and Gynaecology 2004; 83: 611-613. 22.
Leye E, Ysebaert I, Deblonde J, Claeys P, Vermeulen G, Jacquemyn Y, Temmerman M.
Female genital mutilation: Knowledge, attitudes and practices of Flemish gynaecologists. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2008; 13 (2): 182-190. 23.
UNFPA, UNHCR, UNICEF, UNIFEM, WHO, FIGO, ICN, MWIA, WCPA, WMA. Global
strategy to stop health-care providers from performing female genital mutilation. Online 2010. Opgehaald op 22 februari 2012, van http://www.who.int/reproductivehealth/publications/fgm/rhr_10_9/en/index.html. 24.
D’Herde K. Embryologie en anatomie: uit cursus Voortplanting en Seksualiteit. Universiteit
Gent, 2009; 14-16, 19. 25.
Sadler T.W. Langman's Medical Embryology 10th edition. Lippincott Williams & Wilkins,
New York, 2006. 26.
Lean WL, Hutson JM, Deshpande AV, Grover S. Clitoroplasty: past, present and future.
Pediatr Surg Int 2007; 23(4): 289-93. 27.
Senaylı A. Controversies on clitoroplasty. Ther Adv Urol 2011; 3(6): 273-7.
28.
Benadiba L. Nymphoplastie (labiaplastie) : chirurgie réparatrice ou esthétique ? Indications,
techniques, resultants, complications. Ann Chir Plast Esthet 2010; 55(2): 147-52. 29.
Minto CL, Liao LM, Woodhouse CR, Ransley PG, Creighton SM. The effect of clitoral
surgery on sexual outcome in individuals who have intersex conditions with ambiguous genitalia: a cross-sectional study. Lancet 2003; 361(9365): 1252-7. 30.
Özer M , Laan E, van Lunsen RHW, Burger MPM, van der Horst CMAM. Read my lips: Het
effect van counseling bij verzoek tot labiareductie. In: Slager E, editors. Reproductieve geneeskunde, gynaecologie en obstetrie anno 2011. Elsevier Publ, Amsterdam, 2011; 636-640. 31.
D’Herde K. Embryologie en anatomie: uit cursus Voortplanting en Seksualiteit. Universiteit
Gent, 2009; 20. 52
32.
D’Herde K. Embryologie en anatomie: uit cursus Voortplanting en Seksualiteit Universiteit
Gent, 2009; 13, 27-28. 33.
Hage JJ, Karim RB, van der Lei B, Paarlberg KM, Weijenborg Ph. Th. M. Grenzen aan de
esthetische genitale chirurgie bij vrouwen. Online 2008. Opgehaald op 2 oktober 2011, van http://www.nvogdocumenten.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=26790&richtlijn_id=809. 34.
Goodman MP. Female cosmetic genital surgery. Obstet Gynecol 2009; 113(1): 154-9.
35.
Committee on Gynecologic Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists.
ACOG Committee Opinion No. 378: Vaginal "rejuvenation" and cosmetic vaginal procedures. Obstet Gynecol 2007; 110(3): 737-8. 36.
Mirzabeigi MN, Moore JH Jr, Mericli AF, Bucciarelli P, Jandali S, Valerio IL, Stofman GM.
Current trends in vaginal labioplasty: a survey of plastic surgeons. Ann Plast Surg 2012; 68(2): 12534. 37.
Maas SM, Hage JJ. Functional and aesthetic labia minora reduction. Plast Reconstr Surg 2000;
105(4): 1453-6. 38.
Alter GJ. Aesthetic labia minora and clitoral hood reduction using extended central wedge
resection. Plast Reconstr Surg 2008; 122(6): 1780-9. 39.
Felicio YA. Labial surgery. Aesthet Surg J 2007; 27(3): 322-8.
40.
Giraldo F, González C, de Haro F. Central wedge nymphectomy with a 90-degree Z-plasty for
aesthetic reduction of the labia minora. Plast Reconstr Surg 2004; 113(6): 1820-7. 41.
Alter GJ. A new technique for aesthetic labia minora reduction. Ann Plast Surg 1998; 40(3):
287-90. 42.
Rouzier R, Louis-Syvestre C, Paniel BJ, Haddad B. Hypertrophy of the labia minora:
experience with 163 reductions. American Journal of Obstetrics and Gynaecology 2000; 182: 35-40. 43.
Munhoz AM, Filassi JR, Ricci MD, Aldrighi C, Correia LD, Aldrighi JM, Ferreira MC.
Aesthetic labia minora reduction with inferior wedge resection and superior pedicle flap reconstruction. Plast Reconstr Surg 2006; 118(5): 1237-50. 44.
Choi HY, Kim KT. A new method for aesthetic reduction of labia minora (the deepithelialized
reduction of labioplasty). Plast Reconstr Surg 2000; 105(1): 419-22. 45.
Hage JJ, Karim RB, Paarlberg KM, Weijenborg Ph.Th.M. Modelprotocol labiumreductie.
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) en Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) 2008. 46.
Salgado CJ, Tang JC, Desrosiers AE 3rd. Use of dermal fat graft for augmentation of the labia
majora. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2012; 65(2): 267-70. 47.
Vogt PM, Herold C, Rennekampff HO. Autologous fat transplantation for labia majora
reconstruction. Aesthetic Plast Surg 2011; 35(5): 913-5.
53
48.
El-Khatib HA. Mons pubis ptosis: classification and strategy for treatment. Aesthetic Plast
Surg 2011; 35(1): 24-30. 49.
Alter GJ. Management of the mons pubis and labia majora in the massive weight loss patient.
Aesthet Surg J 2009; 29(5): 432-42. 50.
Oyama IA, Steinberg AC, Holzberg AS, Maccarone JL. Reduction clitoroplasty: a technique
for debulking the enlarged clitoris. J Pediatr Adolesc Gynecol 2004; 17(6): 393-5. 51.
Vishwanath S, Mathai SS, Adhikari KM. Clitoral reduction by ventral approach. MJAFI 2011;
67: 270-271. 52.
Lean WL, Hutson JM, Deshpande AV, Grover S. Clitoroplasty: past, present and future.
Pediatr Surg Int 2007; 23: 289-293. 53.
Thabet SM. Reality of the G-spot and its relation to female circumcision and vaginal surgery. J
Obstet Gynaecol Res 2009; 35(5): 967-73. 54.
Gravina GL, Brandetti F, Martini P, Carosa E, Di Stasi SM, Morano S, Lenzi A, Jannini EA.
Measurement of the thickness of the urethrovaginal space in women with or without vaginal orgasm. J Sex Med 2008; 5(3): 610-8. 55.
Burri AV, Cherkas L, Spector TD. Genetic and environmental influences on self-reported G-
spots in women: a twin study. J Sex Med 2010; 7(5): 1842-52. 56.
Darling CA, Davidson JK Sr, Conway-Welch C. Female ejaculation: perceived origins, the
Grafenberg spot/area, and sexual responsiveness. Arch Sex Behav 1990; 19(1): 29-47. 57.
Child D, ABC news. G-shot parties: a shot at better sex? Online 2008. Opgehaald op 21 april
2012 van http://abcnews.go.com/print?id=4312986. 58.
Pardo JS, Solà VD, Ricci PA, Guiloff EF, Freundlich OK. Colpoperineoplasty in women with
a sensation of a wide vagina. Obstetricia et Gynecologica 2006; 85: 1125-1127. 59.
Ostrzenski A. An acquired sensation of wide/smooth vagina: a new classification. European
Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2011; 158: 97-100. 60.
Adamo C, Corvi M. Cosmetic mucosal vaginal tightening (lateral colporraphy): improving
sexual sensitivity on women with a sensation of a wide vagina. Plastic and reconstructive Surgery 2009; 123(6): 212e-213e. 61.
Schultz W, van de Wiel H, Klatter J. Vaginal sensitivity to electric stimuli: theoretical and
practical implications. Behavioral Science 1989; 18(2): 87-95. 62.
Verkauf BS, Von Thron J, O’Brien WF. Clitoral size in normal women. Obstetrics and
Gynaecology 1992; 80: 41-44. 63.
Tagatz GE, Kopher RA, Nagel TC, okagaki T. The clitoral index: a bioassay of androgenic
stimulation. Obstet Gynecol 1979; 54: 562-4. 64.
Huffman J. The gynecology of childhood and adolescence. Philadelphia. WB Saunders Co
1969; 68-69.
54
65.
Gilman SL. Making the body beautiful: A cultural history od aesthetic surgery. NJ: Princeton
University Press, Princeton, 1999. 66.
Gilman SL. Creating beauty to cure the soul: Race and psychology in the shaping of aesthetic
surgery. NC: Duke University Press, Durham, 1998. 67.
Shell-Duncan B. The medicalization of female “circumcision”: harm reduction or promotion
of a dangerous practice? Social Science and Medicine 2001; 52: 1013-1028. 68.
Gage AJ, Van Rossem R. Attitudes toward the discontinuation of female genital cutting
among men and women in Guinea. International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2006; 92: 9296. 69.
Toubia NF, Sharief EH. Female Genital Mutilation: have we made progress? International
Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003; 82: 251-261. 70.
Leye E, Temmerman M. Vrouwen onder druk. Schendingen van de seksuele gezondheid bij
kwetsbare vrouwen. Lannoo Campus, Tielt, 2010. 71.
Toubia NF. Female genital mutilation: a call for global action. Women, Ink, New York, 1993.
72.
Nawal El Saadawi. De gesluierde eva. Vrouwen in de Arabische wereld. Maarten Muntinga,
Amsterdam, 2005. 73.
Cantor JD, MD, JD. When an adult female seeks ritual genital alterations: ethics, law, and the
parameters of participation. Plastic and Reconstructive Surgery 2006; 117: 1158-1164. 74.
Evers J. Kwalitatief interviewen: kunst én kunde. Lemma, Den Haag, 2007.
75.
Berg RC, Denison E, Fretheim A. Factors promoting and hindering the practice of female
genital mutilation/cutting (FGM/C). Norwegian Knowledge Centre for the Healt Services 2010; 23: 170. 76.
RIZIV. Historiek van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen. Online 2005.
Opgehaald op 23 februari 2012, van http://www.riziv.fgov.be/nl/result.asp.
55
6. Bijlagen 6.1.
Bijlage 1: Interviewschema
INTERVIEWSCHEMA voor SEMI-GESTRUCTUREERDE INTERVIEWS OVER VROUWELIJKE GENITALE COSMETISCHE CHIRURGIE Wij zouden graag meer informatie verzamelen over vrouwelijke cosmetische genitale chirurgie, en meer bepaald hoe u omgaat met patiënten die een cosmetische genitale ingreep vragen: - Hoeveel patiënten behandelt u per maand? Eventuele vervolgvraag: Is er een trend merkbaar? Wat ziet u als oorzaak van deze trend? - Wat is de gemiddelde leeftijd van uw patiënten? Zijn er bepaalde leeftijdslimieten die gehanteerd worden in uw medische praktijk? Worden die opgelegd door uw ziekenhuis/medische praktijk/ethische commissie/uzelf? Heeft u persoonlijk bezwaren met een bepaalde leeftijd? Indien ja, wat is uw leeftijdsgrens? - Gebeurt er een screening vooraf? Wordt gepeild naar de beweegredenen voor de vraag naar cosmetische genitale chirurgie? Welke vragen worden gesteld bij de eerste consultatie? - Welke operatiemethode gebruikt u? Wat zijn de meest gevraagde ingrepen? Wat zijn de meest uitgevoerde ingrepen? Wat zijn de meest voorkomende complicaties? - Hoe ziet de follow up er uit na de ingreep? Enkel medisch Ook psychologisch? Wordt er gepeild naar patiënttevredenheid? Is er een resultaatsverbintenis? - Bespreekt u alternatieven voor chirurgie? Bijvoorbeeld het zoeken van psychologische hulp? Vindt u dat er voldoende alternatieven voorhanden zijn? Zijn er patiënten die afzien van hun operatie en kiezen voor een alternatieve methode? Indien ja, welke kiezen ze dan meestal?
i
Wij zouden ook graag peilen naar uw ideeën en visies op cosmetische genitale chirurgie: - Waarom gaat u in op een vraag van de patiënt voor een cosmetische genitale ingreep? - En – mocht dit het geval zijn - waarom gaat u niet in op een vraag van de patiënt voor een cosmetische genitale ingreep? - Hoe staat u tegenover het fenomeen van de “maakbaarheid van de vagina”? - Heeft u een mening over de toenemende trend van cosmetische ingrepen in het algemeen, en cosmetische genitale ingrepen in het bijzonder? - Ziet u gelijkenissen tussen vrouwelijke genitale verminking en cosmetische genitale chirurgie?
ii
6.2.
Bijlage 2: Interviews
6.2.1.
Respondent 1
Doet u veel cosmetische genitale chirurgie? Niet zo heel veel, maar ik doe het wel. Hoe veel zijn dat er dan precies? Geen één keer per maand. Eerder een vijftal keer per jaar. Welke ingrepen bedoelt u dan precies? Meestal zijn dat schaamlipcorrecties. Ik heb een tijd in Nijmegen gewerkt en daar werden er ook ingrepen voor dyspareunieklachten gedaan, dat had dan vaak te maken met littekenweefsel na een episotomie. Wat ik hier zie zijn meestal vrouwen die klachten hebben of een laag zelfbeeld door een gedacht over wat normaal en wat niet normaal is. En dan is de vraag: kan je er wat aan doen of niet? Wat is de meest voorkomende reden die de vrouwen zelf aangeven als ze vragen naar een schaamlipcorrectie? Last. Ik heb de indruk dat de patiënten in mijn praktijk daar niet zo gefocused op zijn en niet heel de tijd zichzelf met spiegeltjes zitten te bestuderen. De meeste mensen komen voor praktische redenen, als ze gaan fietsen, zit dat soms dubbel in hun ondergoed, als ze vrijen, zit dat soms in de weg, een dame die bij de vrijwillige brandweer zat en vaak een klimtuig aan moest dat tussen haar benen en rond haar schouders zat en ze moest steeds opletten dat haar schaamlip daar niet tussen zat want dat deed verrekt veel pijn, die soort dingen. Dan is er ook een enkeling die het gewoon niet mooi vindt. Wat ik ook vaak hoor is asymmetrie, links-rechtsverschillen. Wat ik ook zie zijn gevolgen van de bevalling, soms is de schaamlip daardoor in twee gescheurd. Dus u opereert ook vrouwen die puur om esthetische redenen vragen naar een schaamlipcorrectie? De plastische chirurg zit een beetje op een grensgebied. Wij hebben een cosmetische, bijna commerciële functie en wij hebben een reconstructieve medische functie. Patiënten bedenken dat ze het nodig hebben, bij wie ze willen gaan, naar welke kliniek ze gaan, ze betalen er zelf voor en bijna automatisch volgt de redenering dat ze resultaat verwachten. De uitdaging voor mij is om aan die patiënten die om cosmetische redenen komen duidelijk te maken dat het hele traject totdat ze bij mij op consultatie in de stoel belanden inderdaad commerciëel is, maar dat op het moment dat ze in die stoel zitten dat opeens een arts-patiënt relatie wordt, een medische relatie waarbij niet alles voorspelbaar is, waar je afhankelijk bent van wondgenezing en dergelijke en waarbij het resultaat bij de ene mooier zal zijn dan bij de andere. Dan gaat het eigenlijk om het managen van het verwachtingspatroon en dat is iets wat specifiek aangeleerd moet worden. Hoe ga je om met wat mensen verwachten, hebben ze een normaal verwachtingspatroon, als iets volstrekt normaal is, ga je er dan wat aan doen? Wat is volstrekt normaal? Dat is een glijdende schaal. Plastische chirurgie is een vak dat een soort evenwicht is tussen vorm en functie. Je wilt de vorm beter maken naargelang men dat wenst zonder de functie aan te tasten of je wilt de functie herstellen met een zo mooi mogelijke vorm. Bij vaginale chirurgie is dat ook wel zo. Ik krijg wel eens de vraag om de schaamlippen helemaal weg te nemen maar dat gaat zo niet. Dat heeft een functie, een afsluitfunctie, er is een verschillend milieu tussen de vagina en de buitenkant. Die vraag kwam van een patiënte die een irreëel verwachtingspatroon had, haar schaamlippen niet mooi vond en had bedacht dat ze dan maar helemaal weg moesten. Ik krijg die vraag ook soms van patiënten met te zware borsten en dan een amputatie willen. Ik had ook eens iemand die Spock oren wou. Dus dat het kan betekent niet dat je het moet doen. Er zit daar een psychologisch aspect aan, een heel belangrijk communicatief aspect, ... Als het u niet lukt om dat soms irreële verwachtingspatroon van patiënten bij te stellen, verwijst u hen dan soms door naar een psycholoog? Ik vind wel dat het mijn taak is om die mensen duidelijk te maken wat normaal is en wat niet. Je moet dit ook telkens bij elke patiënt opnieuw individueel bekijken. Een manequin kan hier komen om een kleine assymetrie in haar lip terwijl iedereen anders haar zou benijden om haar schoonheid. Maar voor haar en haar beroep kan die kleine assymetrie veel betekenen. Heel belangrijk is om in te schatten of je met normale mensen te maken hebt. Je hebt mensen met Body Dismorphic Disorder met een totaal verwrongen zelfbeeld die dingen willen laten weghalen die je helemaal niet ziet. Dat zijn in principe de makkelijke patiënten maar dan heb je ook de subtiele die je er bij wijze van spreken inluizen en bij wie je achteraf pas beseft dat je er nooit aan had mogen beginnen.
iii
Die zijn niet tevreden te stellen. Mentaal zitten die niet goed in hun vel. Aan de andere kant zegt men dat je met plastische chirurgie geen problemen kan wegsnijden, nou ik kan je zeggen dat ik bij 99% van de borstverkleiningen die vrouwen achteraf met veel meer zelfvertrouwen en een beter zelfbeeld terugzie. Die vrouwen hadden voor de operatie een reëel verwachtingspatroon en een echte indicatie waarbij daarna ook objectief verbetering vast te stellen is. Tja, in onze samenleving doen we liposucties, in Brazilië doen ze lipofillings want ze willen juist een grotere kont dus er zit zeker ook een samenlevingsaspect aan. Zijn er ook patiënten die u weigert op basis van leeftijd? Eigenlijk iedereen onder de 18 jaar. Uitzondering zijn afstaande oren en gigantomastie. Bij gigantomastie kan je stellen dat die borsten nog verdergroeien maar dan moet dat kind daar wel nog een aantal jaar mee rondlopen in haar puberteit dus dan kan je zeggen ‘ik doe het nu maar hou er rekening mee dat het mogelijk nog een tweede keer nodig is’. Veel meer uitzonderingen kan ik niet bedenken. Is die leeftijdsgrens een zelfopgelegde norm? Ja. Maar ik denk dat alle plastisch chirurgen zo wel zullen redeneren. Een onuitgesproken regel om het zo te stellen. Wat is eigenlijk de gemiddelde leeftijd van de patiënt bij labiareducties? Daar heb ik nog nooit naar gekeken. Ik denk rond de 30jaar, er zijn er jonger en er zijn er oudere. Ziet u een trend bij deze ingrepen? Er zijn er meer. Maar ik heb het gevoel dat dat meer te maken heeft met het verlagen van het taboe en dat men überhaupt meer over zichzelf durft vragen dan vroeger, zeker als ik de vergelijking maak met Nederland dan zie ik dat plastische chirurgie hier toch meer een taboe is. Men praat er ginds makkelijker over en erkent ook sneller dat men het gedaan heeft . Denkt u dat de media in deze trend een rol speelt? Onze samenleving en de media is daar een deel van. Vroeger moest je plaatjes, een boek kopen om te kunnen zien hoe zulke dingen eruit zien en om te vergelijken. Nu is alles bereikbaar via het internet. Vroeger wist de gemiddelde 18 jarige niet hoe een schaamlip of een piemel eruit zag. Nu surft iedereen wel eens naar een pornosite. De beschikbaarheid van zulke dingen is nu veel groter maar dat zijn meestal niet de meest representatieve beelden. Dat zie je ook bij fora over borstvergrotingen bijvoorbeeld. Mensen krijgen hierdoor een vertekend beeld want wie blijft steeds chatten op die sites? Dat zijn mensen die toch ergens een probleem mee hebben. Bij iedereen die geopereerd en tevreden is, is dat een afgesloten hoofdstuk en die blijft niet op zulke sites hangen. Je ziet daar dus alleen maar de discussie van mensen met problemen. Dat het gros geen problemen heeft dat vergeet men dan. Wat zijn zo de meest voorkomende complicaties na labiareducties? Nabloeding, pijn, vorm die toch nog niet helemaal is zoals men wenst. Welke techniek gebruikt u meestal? Ik gebruik de wigtechniek. Omdat dit ook het meest natuurlijke resultaat geeft. Wat naar mijn gevoel een fout is die nog geregeld gemaakt word is het doorlopend hechten omdat het dan sneller stopt met bloeden maar het probleem is dat het steeds gaat zwellen achteraf en dan verrekken ze van de pijn. Ik hecht met losse steken en dat ziet er initieel misschien wat viezer uit maar als het dan gaat zwellen kan dat makkelijker weglekken en heeft men hier veel minder last van. Dus meestal is dit een heel rechtoe-rechtaan operatie met weinig complicaties waar men achteraf weinig last van heeft. Hoeveel tijd zit er zo tussen de eerste consultatie en de eigenlijke ingreep? Ik geef die tijd altijd. De operatie wordt nooit gepland direct na de eerste consultatie. Het is ook een ingreep die vaak samen met andere ingrepen word gedaan. Het zijn vaak vrouwen die al patiënt bij mij zijn voor iets anders en het dan uiteindelijk toch schoorvoetend durven vragen. Doe gebeurt de opvolging van uw patiënten? Ik zie ze voor en na de operatie en dan ook een week na de operatie. Ik zeg ze zeker ook dat ze eerder mogen komen als ze dat willen want de zwelling bijvoorbeeld kan erg veel pijn doen en dan kan ik dat soms verhelpen door een draadje door te knippen. Als het na een week goed is blijft het meestal wel goed. Daarna zie ik ze na 3 à
iv
4 weken weer terug en dan nog eens na 3 à 4 maand. De grootste wondgenezing gebeurt in de eerste 6 weken dus daarna kunnen ze meestal wel weer seks hebben want dat is ook een vaak gestelde vraag. Onafhankelijk van de operatie is mijn opvolgingsschema: de week na de operatie, 5 weken daarna, 3 maand daarna en tot slot een jaar later. Daar wijk je dan vanaf afhankelijk van het type operatie en van wat je aanvoelt bij je patiënt. Als ze twijfelen of ongerust zijn zeg ik dat ze steeds mogen langskomen of bellen. De arts-patiëntrelatie is een van de belangrijkste dingen, zeker als je het over het esthetische aspect hebt. Nu, een ander punt is, wie doet deze ingrepen? Is dat een vraag aan ons? Ja. Wel, ik denk meer gynaecologen dan plastisch chirurgen. Daar hebben wij ons mogelijk aan mispakt maar wij hadden toen gekozen voor plastisch chirurgen en ik denk dat we ook gaan concluderen dat dat toch meer gedaan word door gynaecologen. Mogelijk omdat je als patiënt meer op je gemak bent bij je gynaecoloog en omdat dat misschien ook rapper ter sprake komt bij de gynaecoloog. Bij de gynaecoloog voelt dit misschien ook meer medisch verantwoord aan. Is dit goed of niet goed denken jullie? De plastisch chirurg is waarschijnlijk meer gewend om te ‘snijden’ en persoonlijk zou ik voor het esthetische resultaat toch liever bij een plastisch chirurg gaan. Misschien ook omdat het iets minder een taboe is in onze generatie vergeleken bij de vorige. Goed, waarom ik dat vraag is omdat ik meewerk aan een initiatief waarvoor nu een public enquiry word gedaan van de europese standaard voor esthetische chirurgiediensten. In het afgelopen anderhalf jaar heb ik meegewerkt om zo een standaar te maken. In die standaard staat onder andere wat de eisen zijn waaraan een dokter moet voldoen, waaraan een kliniek moet voldoen, waaraan een consult moet voldoen enzovoort. Dit omdat esthetische behandelingen, of dat nu botox is of chirurgie in principe niet binnen onze gezondheidszorg vallen. Dat wordt niet geregeld via het riziv, dat wordt dus gedaan door wie ook maar denkt dat hij daar capabel voor is. Maar die aspecten die wij nu bespreken die worden niet iedereen aangeleerd. Ik denk dat dat voor een gedeelte zeker in onze opleiding zit, maar als je dus praat over bijvoorbeeld een gynaecoloog zal de ene daar beter mee kunnen omgaan dan de andere maar ik heb al vaak gehoord dat er gynaecologen zijn die daar zeer geringschattend over doen. Ze zeggen dat alles normaal is en daarmee is de kous af. Dit zijn ook vrouwelijke gynaecologen. Puur vanuit hun geneeskundig vak hebben ze waarschijnlijk gelijk maar zij hebben niet leren omgaan met die esthetische, zeg maar commerciële benadering van een patiënt die zich meer als klant opsteld dan als patiënt. maar er vallen dus wel mensen tussen de wal en het schip. Helaas zijn er ook collega’s die zich heel commercieel opstellen zonder dat ze zich afvragen wat de praktische consequenties zijn voor de patiënt want de ingreep op zich is heel snel gedaan natuurlijk. Vanmorgen heb ik ook weer twee patiënten afgewezen die klaar waren om in te plannen. Ik heb hen gezegd: ‘Dit en dat zijn de problemen die bij jou spelen en ik ben bang dat ik jou niet kan geven wat je van mij verwacht. Ik kan er wel een stuk afhalen maar het uiteindelijke resultaat zal niet zijn wat jij in gedachten hebt. Dus ik doe nu mijn best om dat uit je hoofd te praten maar als jij dat toch wil en je komt bij me terug dan denk ik dat je het juiste verwachtingspatroon hebt want dan heb je begrepen waar de grens ligt. Dan snap je dat ik het wel ietsje beter kan krijgen maar dat ik het niet helemaal zo kan krijgen hoe jij het wil. Als je dat begrepen hebt, dan wil ik het voor je doen’. Dat proces van een beetje om elkaar heen draaien om te beslissen of je het doet of niet is iets wat je toch voor een gedeelte in je opleiding plastische chirurgie meekrijgt. In een zuiver medische opleiding zoals gynaecologie of huisarts zit het sociale er wel in, maar dat aspect wordt er niet in opgenomen. Er zijn meer en meer specialismen die zich met het esthetische bezig houden en dan zouden we dat ook in hun cursussen moeten terugvinden. Met verschillende europese landen hebben we dat besproken en als een specialiteit dat in zijn UEMS (union européenne des médicins spécialistes) syllabus zet dan gaan we ervan uit dat de individuele landen dat ook gebruiken als ze iemand een opleiding geven. Maar bij een basisarts die zegt: ‘Ik kan een moedervlek weghalen dus kan ik ook wel een schaamlipcorrectie doen’ of ‘een lipofilling is toch ook maar een beetje vet bijspuiten’ wil je niet weten wat voor complicaties wij allemaal zien. Die standaard is ook vooral bedoeld om de patiënt te beschermen. Dat is misschien ook niet onbelangrijk voor jullie om mee te nemen.
v
Ik ben blij dat u er zo over denkt, want dat is één van de vragen of u vindt dat er richtlijnen of standaarden moeten komen omdat dat nu inderdaad totaal niet duidelijk omschreven is en dat dat soms een zeer subjectief gegeven is tussen artsen en patiënt. Natuurlijk. En dat inderdaad niet alle plastische chirurgen dezelfde ethische waarden hebben en dat dat inderdaad soms wel fout lopen kan met nazorg en problemen achteraf. Nee, weet je wat er gebeurt, gisteren had ik een patiënte die kwam voor een borstverkleining uit Nederland, uit Hilversum. Die was daar ooit een keer in een ziekenhuis geweest, maar had zich daar niet op haar gemak gevoeld en was dan een keer naar een privé kliniek gegaan. Die was daar eergisteren geweest en kwam dan gisteren bij mij. Zei dat ook eerlijk: ‘Ik ben eens ergens anders geweest’. Maar ik heb over u gelezen op het internet en dacht: ik ga daar maar eens naar toe, ik ben geboren in Oostende en kan dan gemakkelijk bij mijn ouders verblijven. Maar die vertelde dus dat ze na een dag naar huis moest en dat daar gezegd werd: die drain kan je zelf wel verwijderen. Je kan de patiënt toch niet zelf zijn drain laten werwijderen? Ik wil maar zeggen hoe in sommige commerciële ...ja. Je mag daar maximum 24 uur blijven want zo is dat nou eenmaal in de wetgeving. Je laat ze dan een dag later terug komen om de drain er uit te halen. Maar ja, dat kost dan wat tijd en time is money. Aan de andere kant zie ik hier een mooie kliniek. Mensen zijn er dan vaak jaloers op er wordt dan gesuggereerd dat het dus wel heel commerciëel zal zijn. Elke reclame die je maakt, elke voordracht die je houdt is dus een commerciële activiteit om patiënten te ronselen. Nu, ik ga u verzekeren wat er in onze reguliere ziekenhuizen gebeurt, hoe daar mensen behandeld worden, dat is absoluut niet goed te praten. Er zijn daar patiënten die daar gewoon vijf miniuten binnen zijn en op een operatieprogrammma gezet worden voor een face lift of een borst vergroting, of een buikwand correctie, die dat eigenlijk nooit moeten krijgen. Ik heb in onze eigen vereniging een keer een collega aangevallen die gewoon daar plompverloren een verhaal aan het vertellen was over borstverkleiningen en die daar ijskoud zei dat hij een complicatiepercentage had van hier tot in Tokyo en die daar meerdere tepels verloren had en die dat een normale complicatie vond. Ik zei: ’Je moet eens luisteren, collega, ik heb meer dan tweeduizend borstverkleiningen gedaan en ik heb er nog nul verloren, ik ga niet zeggen dat ik er nooit één krijg, maar als u er honderd hebt gedaan en u presenteert ijskoud dat u daar tien keer een tepel verloren hebt, dan kan ik maar één ding concluderen: hoeveel patiënten hebt u geopereerd met een overgewicht?’ Ja, veel. ‘En hoeveel hebt u er geopereerd die roken?’ Ook veel? Ja, ik opereer geen rokers met overgewicht. Dus ja, dan heb ik die complicatie ook niet. En hij maar aan het pleiten om een vrije tepeltransplantatie te doen omdat je zoveel complicaties had als je het gewoon deed. Ja, maar, dan moet je ze gewoon niet opereren, hé. Maar ja, dan loop je centen mis. Ja, oké, dat is dan maar zo. Patiëntenzorg zou er toch boven moeten staan? Zouden toch een hogere prioriteit moeten hebben? Pas op! We hebben het nu over plastische en plastische staat er sowieso al om bekend dat mensen denken dat het er alleen maar om de centen draait, maar ik kan, wat dat betreft ook wel voorbeelden geven uit andere specialiteiten. Waar mensen een hoofdhals tumor weghalen en daarna ook nog zelf nog de reconstructie doen van ettelijke uren. Terwijl ik denk, ja voor één persoon in één ziekenhuis zonder back-up, zonder collega. Als daar een complicatie ontstaat, dat is niet in het belang van de patiënt. Dus ja, zoals in elk vak waarschijnlijk, ik bedoel in elk vak zitten er wel mensen die ethischer zijn en mensen die minder ethisch zijn. Ik bedoel in mijn jaar zaten er ook wel mensen tussen waarvan ik dacht: nou ja, moet dat arts worden? En dat zullen jullie waarschijnlijk ook wel denken. Dat is van alle tijden, dat verandert niet. Maar ik vind, je moet toch wel, als opleiding en als maatschappij proberen beetje de grensen aan te geven van wat mogelijk is. Jullie hebben wat dat betreft een goed onderwerp gekozen want dit is iets, dat is niet gereguleerd. En er is wel een nummer voor schaamlipcorrectie. Ga je dat gebruiken, ga je dat niet gebruiken? Er zijn veel vrouwen: dus liefst niet in het ziekenhuis. Je doet het dan liever onder plaatselijke verdoving. Gebruikt u dat dan? Als ze het in het ziekenhuis willen doen, dan wel. Maar zoals ik al zei, zo erg vaak is dat niet. Dan zit ik met een probleem want dat nummer is te hoog om het te mogen aanrekenen hier en uiteraard heb je natuurlijk wel je kosten. Dus moet je dat dan uitleggen: ‘Luister, het kan in het ziekenhuis en dan kost het je zo veel. Minder dan hier, dan kost het je waarschijnlijk wat meer, maar ja, dan heb je je privacy’. Dan is het aan hen om een keuze te maken.
vi
Een praktische vraag: u zei dat u het niet deed bij rokers of bij overgewicht. Waarom? Welke complicatie krijg je door roken? Slechte wondgenezing? En bij overgewicht? Ook slechte wondgenezing? Ik dacht dat het was omdat als je vermagert je borsten dan ook mee vermageren? Dat is nog een andere reden. Dat is heel goed opgemerkt. Je kan beter iemand te licht opereren die erna nog aankomt dan iemand te zwaar die daarna weer afvalt. Maar het resultaat gaat minder mooi zijn. Het is heel gemakkelijk: BMI boven de 29 geeft aanzienlijk meer wondgenezingsstoornissen . Twee tot drie keer zoveel wondgenezingsstoornissen bij bepaalde types van operaties. Dus van borstverkleining, voor een buikwandcorrectie, voor borst vergroting, ik bedoel dat is maar zo een klein sneetje. Ik bedoel als je een buikwandcorrectie doet, en je maakt het van hier tot hier los, en je trekt dat naar beneden... Zijn er veel mensen met een BMI van 29 die een borstvergroting vragen? Er zijn er wel die dat vragen. Behalve die labiareductie, komen ze nog met andere vragen betreffende de vaginal plastiek. Vb: G spot fillers, vaginal tightening? Ik heb daar wel over gehoord. Maar ik denk dat ik een vrij down to earth plastisch chirurg ben en dat men waarschijnlijk wel weet dat dat dingen zijn waarop ik toch niet op in ga. Zoals ze bij mij voor grote prothesen komen, moeten ze ook niet bij mij zijn. Ik vind het moet allemaal natuurlijk blijven en dat praat zich toch rond. Je krijgt uiteindelijk toch het soort patiënten dat je zelf wil. Ja, G-spot fillers dat vind ik iets, ik bedoel daar is een goed afkeurende term voor. Ten eerste weet niemand waar die G spot zit. Dat is iets obsceens. Volgens mij is iemand die zich daar mee bezig houdt, dan heb jezelf toch ergens een kronkel die niet helemaal juist zit. Of je zit in een bepaalde scene, waar ze veronderstellen dat ze het allemaal zelf weten. Nou ja, je moet het er maar mee van doen willen hebben. Voor mij hoeft dat niet, vaginal tightening Na de bevalling bijvoorbeeld. Je hebt tightening en tightening. Ik heb een jaar gynaecologie-verloskunde gedaan en, ben je weleens bij een bevalling geweest? Jammer genoeg nog nooit nee. Die hele anatomie is totaal vervormd tijdens een bevalling. En om het simpel uit te leggen: als dit de buitenkant van de vulva is en dit is de binnenkant van de vagina, dan is dat duidelijk een rechthoek. Maar op het moment dat dat kind er door komt, wordt dat helemaal plat gedrukt. Wat gebeurt er op het moment dat je daar een knip in zet of als dat scheurt? Van het moment dat dat dan openvalt, en je moet dat dan hechten, dan ziet dat er zo uit. Ik kan het niet goed demonstreren. Het ziet er zo zo uit en dat is dan ook nog een rafelige toestand. Wat gebeurt er dan vaak? Die huid wordt mooi tegen elkaar aan gelegd. Maar je hebt ook nog zoiets als een kringspier, de zogenaamde sfincter cuni, en ik heb die hier (de gynaecologen weten waar die zitten en hoe die heet) en er zullen er goeien zijn en er zullen er minder goeien zijn. En ik denk wat hun probleem soms is dat die sfincter cuni gehecht wordt. Als je niet chirurgoïed bent, maar je bent meer een endocrinologische gynaecoloog om het zo maar te zeggen, en je houdt je bezig om mensen zwanger te krijgen, dan zal je toch wel met een sectio geconfronteerd worden, wat ze ook al niet te graag doen en als je de verpleging op de OK hoort, dan zijn die er ook niet altijd even enthousiast over. Je hebt natuurlijk hele goede gynaecologen die ook heel goed kunnen opereren, maar er zijn er inderdaad ook die daar wat meer moeite mee hebben. En als die een flinke steek hier en daar doorheen de spier zet, dan is dat hetzelfde als met een lip. Op het moment dat je een lip te hechten hebt, en je hecht allleen de huid en het slijmvlies en je moet een tuitje maken, dan heb je daar een grote deuk zitten. Dus als je vaginal tithening herstel van de sfincter cuni vindt , dan vind ik dat een volkomen gerechtvaardigde en volkomen terechte ingreep. Want in weze is dat gewoon herstel van de anatomie en de anatomie zoals die oorspronkelijk was. Als je het hebt over hymenplastie, dan zou je in discussie moeten gaan wat dat voor verschillende culturen betekent. En dan is dat moeilijk voor ons, met onze cultuur en met onze bagage te kijken naar een islamitische cultuur. Ik kan mij daar in sommige situaties daar nog wel iets bij voorstellen . Ik bedoel: wie zijn wij om met onze cultuur iets te zeggen, als het gaat om echt een soort plastiek uit te voeren om de boel kleiner te maken, dat wat aangenamer voor de man is, of voor de vrouw. Dat weet ik niet. Ik bedoel, daar heb ikhelemaal geen ervaring mee. Het omgekeerde dat weet ik wel: de dyspareunie waar men pijnklachten heeft. Dat kan door litteken weefsel zijn, dat kan zijn omdat bijvoorbeeld sommige vrouwen een hymenring hebben die zodanig strak zit dat dat voor hun ook pijnlijk is. Dat is een beetje het omgekeerde: dat is niet het strakker, maar het
vii
losser maken. Daar kan ik me wel iets bij voorstellen dat je een transpositieplastiek doet, dat is hetzelfde als iemand die een web heeft of een brandwonde contractuur heeft. Alleen dan op een andere plek. Maar ja, vaginal tightening, ik zou zeggen, ik kan mij daar misschien iets bij voorstellen. Als daar een functionele vraag voor zou zijn, maar ik heb die vraag nog niet gehad. Ik kan daar met jullie over theoretiseren, maar ik kan niets uit de praktijk zeggen . Als u dan zegt, cultureel gericht, ziet u dan gelijkenissen tussen de vrouwelijke besnijdenis en sommige genitale vaginale chirurgie, cosmetische gericht? Eigenlijk niet zo. Nu, ik ben geen gynaecoloog, ik ben ook geen vrouw. Ik weet ook niet in hoeverre je ophoping van viezigheid of iets dergelijks kan hebben tussen de schaamlippen of in hoeverre dat smet of hygiënische problemen kan geven. Dat kan ik mij niet zo goed iets bij voorstellen. Ik kan mij wel voorstellen dat dat tijdens de menstruaties wat vieziger kan worden. Als je hele grote labia hebt, misschien dat dat hinderlijker kan zijn. Ik weet het niet. Het is natuurlijk niet zoals bij de man waarbij je toch een behoorljke ophoping aan smegma kan hebben in de voorhuid waarbij dat dat dan een hygiënisch extra argument is, waarbij ik dat dan toch een beetje persoonlijk wat flauwekul vind. Wanneer je dat alle dag wast, dan is dat natuurlijk ook geen probleem. Dus Ja. Vrouwenbesnijdenis is inderdaad eigenlijk niet om hygiënische redenen. Ik denk dat dat niet echt gebruikt wordt als excuus. Eigenlijk is de reden daarvoor vooral dat vrouwen geen seksueel genot mogen hebben. Waarbij ik mij helemaal niets bij kan voorstellen. Het lijkt mij helemaal niet leuk als een vrouw geen seksueel genot heeft. De culturele opvatting is dan dat je geen ‘niet hoer’ kunt zijn als je nog een clitoris hebt. Dus als je een clitoris hebt, dan ben je een hoer. Zo redeneren zij? Ja, maar het is omdat er een zeer sterke wetgeving rond vrouwen besnijdenis is hier in België. Strafbaar tot 5 jaar gevangenisstraf als je vrouwenbesnijdenis uitvoert. Omdat dat een zwaar mutulerende operatie is. Maar er zijn dus ook wel varianten van, minder erg en minder ingrijpend. Niet de clitoris wegsnijden en niet de labia majora en niet de labia minora. Veel kleinere ingrijpende operaties. En dan is de grens met een labia minora reductie soms wel vaag. En dan is de vraag daarrond: waarom wordt het ene zo zwaar bestraft en bestaat er rond het andere geen enkele richtlijn of geen enkele standaard? Ja, het lastige met dit soort dingen is altijd waarom wordt iets gedaan? Een beetje uitgaan van waar komt de vraag vandaan? Als die van de vrouw vandaan komt, dan is dat een reële vraag. Ik bedoel: kan je je er iets bij voorstellen? Als iemand grote labia heeft, dan kan iedereen zich voorstellen dat dat in de weg zit. Dus ja, ok, kan je je voorstellen dat je daar wat aan laat doen. Op het moment dat iemand zegt: ik heb een enorm grote clitoris en dat is pijnlijk. Dan zou je er in kunnen komen dat een reductie. Ik weet het niet. Ik bedoel: ik heb het nooit gedaan, ik heb het ook niet aan de hand gehad. Maar de vraag is dan: hoe reëel is de vraag? Nu op het moment dat het doel is, en dat is waar jij op duidt, dat je als vrouw geen plezier meer mag hebben, dat is een crimineel doel. Ik bedoel: waar ben je dan met bezig? Kan ik ook redeneren: waarom zou ik niet iemand een derde borst geven want ja, dan heb ik meer werk of zo. Ik bedoel: hallo! Dat is de maatschappij die zo denkt. Maar er zijn ook vrouwen die een besnijdenis willen want als ze dat niet hebben dan worden ze uitgesloten. En de lichtere vormen die dan sterk gelijken op labia reductie, als ze die dan vragen vanuit hun cultureel standpunt. Ja ik wil een reductie, het lijkt een beetje op besnijdenis en het zou goed gekeurd worden door familie en dergelijke en daar door zou ik niet uitgestoten worden, zou u dat dan doen? Het licht er aan wat dat inhoudt. Ik zeg geen neen. Weet je: ik kijk naar de patiënt die tegenover mij zit. Het gaat uiteindelijk over de arts patiënt relatie. Is het invoelbaar wat die patiënt zegt? En als die patiënt bij wijze van spreken zegt: ‘Dokter, hoe raar het voor u ook is, maar als ik daar twee littekentjes heb, dan is iedereen tevreden en daar heeft niemand last van, en ik weet dat het een stomme vraag is, maar wil je alsjeblief twee sneetjes maken en dat gewoon weer dicht hechten’ om het zo maar te zeggen. Ik kan daar een individueel iemand die verder rationeel goed is, die niet raar is, die geen irrationeel verwachtingspatroon heeft, maar gewoon zegt: ‘Ok, luister, mijn cultuur is nu eenmaal zo. Zou je dat voor mij willen doen?’ Ja, dan zou ik waarschijnlijk wel geneigd zijn om daar op in te gaan. Gewoon, uiteindelijk zit je er om je patiënt te helpen. Maar als de patiënt
viii
zegt: ‘Mijn echtgenoot vraagt om die clitoris er af te halen, mij kan het echt niets schelen’. Dan zeg ik sorry, dat is een brug te ver. Doet u ook hymenreconstructies? Ik heb die vraag nog nooit gekregen. En zou u dat overwegen als u die krijgt? God, lastige ethische vragen. Ik denk dat dat van de patiënt af hangt. Ik denk dat op het moment dat ik het idee heb, dat iemand zelf een hele goede rationele afweging gemaakt heeft waarom en iemand wil dat voor zichzelf. Ik bedoel je moet dat niet doen omdat je man, omdat je familie dat wil. Omdat je dat zelf wilt en je kan dat zelf met goede argumenten omkleden. In weze wat is nu een borstvergroting? Is toch ook een eigenaardig concept. En toch zijn er heel veel mensen heel erg gelukkig mee. Dus is het raarder om bij iemand een stukje vel weg te nemen als die daarmee tevreden is, dan dat je daar een prothese instopt? Of dat je iemand die er jonger uit wil zien, wat volume geeft? (Dokter wordt weggeroepen door patiënte)
ix
6.2.2.
Respondent 2
Cosmetische vaginale chirurgie: doet u dat? U spreekt van vaginale chirurgie, ja? Die vaginale tightening en zo dat doe ik niet. Hier was vroeger een gynaecologe die ook nog in Jan Palfijn heeft gewerkt, maar die is naar Frankrijk gegaan en zij heeft daar twee keer een vraag voor gekregen. Ik krijg zeer zelden zo een vraagje want ik doe het ook niet. En weet je waarom ik het ook niet doe? Het interesseert mij ook niet. Wat doen we wel? Kleine schaamlippen, het verkleinen ervan. Wat doen we nog? Er is nu een vrouw die heeft een restant van haar maagdenvlies dat precies uit haar vagina komt. Dus dat is ook een vraag. Van tijd tot tijd, hymenreconstructie voor moslimvrouwen. En nu en dan een keer het opspuiten van grote schaamlippen. Wordt dat veel gevraagd? Nee, zelden. Hoeveel keren zou u zo een operatie doen denkt u? Labiareductie vb? Labiareductie? Zeker één keer in de week, neen één keer in de maand. Zeker, ten minste. Dat gaat niet in het ziekenhuis. Niemand wilt dat dat uithangt. Is dat dan een taboe? Nee, maar je weet als je naar een ziekenhuis gaat, de operatielijst hangt bij wijze van spreken uit van de receptie tot in de keuken. Als je je naam wilt zien hangen: ons Marie, een labiareductie, dat wil niemand, hé. Is er hier meer discretie? Ja, dus willen ze dat liever in een privé setting doen. Sinds ik hier werk, is het zeker verdubbeld. Ziet u daar dan een duidelijke trend in? Ik kan niet bevestigen dat dit een trend is, dat dit een ingreep is die meer en meer wordt uitgevoerd, maar ik denk dat ik het hier meer moet doen, omdat het hier privaat is. Dat is juist hier het verschil. Het operatielijstje hangt in het OK en nergens anders. In een ziekenhuis hangt dat op het verdiep en in de operatiezaal en iedereen passeert daar. Het gebrek aan discretie in een ziekenhuis, zorgt dat deze operaties veel meer in de privé gebeuren. En als u dan patiënten krijgt, welke leeftijd hebben die dan? Meestal jongere vrouwen, 50% vóór en 50 % na de bevalling. 50% heeft nog geen kinderen en deze die wel al kinderen hebben zeggen dat dit komt door de bevalling. Natuurlijk die moslimvrouwen, dat is ook duidelijk een stijgende tendens. Maagdenvliesreconstructie, dat stijgt dus wel. Dat is misschien ook weer hetzelfde verhaal. Het is omdat het privé is. Weet je, sommige van die vrouwen durven zelfs hun naam niet zeggen. Omdat ze bang zijn dat de familie erachter komt. Blijkbaar is het in de moslimwereld toch nog een zeer belangrijk gegeven, ja die ontmaagding. En veel komen uit Nederland. En ze gaan dus zelfs de grens over omdat niemand het zou kunnen weten, heel discreet natuurlijk. Ook een zwaar gegeven als je zo moet trouwen... Het is zo schijnheilig als dat het groot is. En veel vrouwen bij de ontmaagding bloeden niet eens. Dus ja, ik bedoel wat heeft dat voor zin; wat een nonsens is dat. Een snee in uw hand, ik heb altijd gehoord dat dat de truc was. Een snee in de hand? V: Of toch ergens waar je kan bloeden zonder dat het extreem opvalt dat je het zelf hebt gedaan. S: Kunnen ze dan geen bloedpilletjes gebruiken? Juist, dat wou ik juist zeggen. Zo vaginaal in te brengen. Capsules die kapot gaan en dan komt er enorm veel bloed uit. Maar het schijnt dat ze dat kennen. De schoonmoeder kijkt naar het laken en dan ziet ze het verschil. En als die patiënten dan komen, welke vragen stelt u dan over het algemeen? Als die patiënten komen voor labia reductie bijvoorbeeld? Die vrouwen zijn heel gegeneerd, en de vraag alleen al. Dus ik val hen daar niet mee lastig . Zij willen dat en dus ok. Wat zijn de klachten: kledij, seks, sporten, fietsen. Dat zijn de voornaamste motivaties. Of bikini in de zomer, als ze vinden dat er zo een prop zit. Geven patiënten vaak functionele redenen aan?
x
Ja, toch wel. En denkt u dat dat 100% naar waarheid is? Ik vraag er niet naar. Ik vind dat je hen daar niet mee lastig mee moet vallen. Maar soms is er wel een die zegt: het is wel ambetant bij het vrijen. Denkt u dat het mogelijk is dat er enkelen zijn die het lelijk vinden en die functionele last gebruiken als excuus? Eigenlijk weet ik het niet omdat ik het niet vraag. Nu langs de andere kant, het is duidelijk dat het esthetisch is want soms is dat zo veel te lang, dus ja. Natuurlijk in de zomer, in badpak. Ik heb ook al dikwijls fotomodellen gehad die lingerieshows doen en die zeggen, zo gaat dat niet. En zou het een verschil maken moesten ze zeggen: ik heb er totaal geen last van maar het is niet mooi. Zou u het dan nog steeds doen? Toch wel, ja. Dat geldt voor facelifts, voor neuzen, voor lipo’s, voor alles. Zijn er ook patiënten die u afwijst? Ja, natuurlijk wel. En om welke reden is dat dan? Als ik iemand afwijs? Omdat ik hen niet kan helpen. Weet je, je vraagt nu over die genitale chirurgie. Maar weet je wat een heel frustrerend gebeuren is , en ik heb er zo in mijn hoofd zeker vijf of tien. Want kan het fout gaan? Ja, het kan fout gaan en wat is de fout? En dat is een fout die bijna altijd gemaakt wordt door gynaecologen, dat is een amputatie. Dus zo veel snijden dat er bijna niks meer over schiet, en dat is echt een probleem. Die vrouwen zijn daar ziek van. Ik heb vorige week nog zo iemand gezien uit Nederland. Dat is geen schaamlipreductie meer, dat is een schaamlipamputatie. Daar schiet niets meer over, niets. Ja, als ik niet kan helpen, dan zeg ik sorry, no. Is dat dan als u niet ziet dat er iets te groot aan is? Ja, als ik nu denk, dat zit nu echt tussen uw oren. Ja, dan doe je dat niet. Want ja neen, die mensen, je moet ze afwijzen. Je moet, je moet, want ze zullen toch niet tevreden zijn. Ze gaan slechte reclame maken voor je, ze gaan je reputatie door het slijk halen. Als je iemand niet kan helpen, mag je hen echt niet behandelen. Of je denk: do not touch. En dat schrijf ik ook zo in mijn dossier: er staat dan op: DNT dat wil zeggen: do not touch. Verwijst u die dan door? Ah nee, naar wie zou ik moeten? Naar een psychiater? Of naar een psycholoog bijvoorbeeld. Of brengt u dat zelf subtiel aan? Ja, subtiel? Of nogal behoorlijk direct ja. Ik moet zeggen: ‘Sorry, ik denk dat je dat meer inbeeldt dan iets anders’. En de reactie is bijna altijd boos. Dan zijn ze bijna altijd boos. Dat is dan zo. Het is niet dat ze dan uw advies opvolgen om naar een psycholoog te gaan? Neen , dat zullen ze zeker niet doen. Denkt u dat ze daar gebaat mee zouden zijn? Als er echt iets is, ja. Daar is nu een meisje die ook zo een amputatie heeft, dat was bedoeld voor een labiareductie. Dat is nu al drie keer geopereerd en het is nog niet goed. Maar ik kan daar niets mee, dus doe ik ook niets. Maar ze is drie keer geopereerd, en ik vraag mij af wat dat met je doet. Maar het is soms heel psychologisch. Het dikste dossier in ons bezit is zo een joekel. En dat is van zo een vrouw die door een gynaecoloog ook zo een amputatie heeft gehad. Dus het is weg, compleet weg. Met de vraag voor een reconstructie komt ze dan bij mij. Maar dat kan niet. Maar wat je wel hebt: dit is de schaamlip, zeg maar, en je hecht dat en dat wordt dan zo, zo en zo. Maakt een tekening. Dat is een doorlopende hechting. Ter hoogte van de hechting kan het niet zwellen maar ertussen wel. Dan heb je eigenlijk een soort gekartelde rand. Als je te veel snoert, ga je effectief krijgen dat er hier een kleine necrose ontstaat. Die karteling moet tijdelijk zijn tengevolge van de zwelling. Maar ontzwelling duurt al een paar maand. Maar als je de draad teveel snoert, krijg je dus echt wel een gekartelde rand. Wel dat meisje, heeft nog altijd, hier of daar een flibbertje aan. En ik moet dat nu corrigeren? Ik vind dat belachelijk. Welja, belachelijk: haar seksueel leven zal er niet op vooruit gaan. Het enige dat ze heeft is een operatie die niet kan herstellen wat ze kwijt is. Wat moet ik nu doen? Die valt nu over haar
xi
klein flibbertje. Dan denk ik, laat dat. Ik heb het haar gevraagd. Het zou haar vijfde operatie zijn. Maar daar komt dus zeker een zesde. Zeker, dus je moet zeggen: no, stop. Laat het gaan. Klasseer het bij de tegenslagen van je leven. Dat meisje, hebt u daar een leeftijdscriterium voor? Dat meisje dat ik nu zeg? Zij is vijfentwintig of zo. Behandelt u jongere meisjes? Nee, als de ouders mee zijn. Ingreep onder de achttien kan in wezen niet. Maar u doet het wel met toestemming van de ouders? Ja, maar haar moeder moet komen. Ja, dat gebeurt inderdaad wel. Ik ken er zo eentje. Mama is dan mee. Ja, dat is zoveel te lang. Dat meisje moet ook niet naar de psychiater. Dat is duidelijk zichtbaar, dat is een hinder voor haar. Dus dan moet je niet veel rond de pot draaien. Is dat door de wet dat u niet onder de achttien opereert? Ik denk dat dat wettelijk is. Maar ook, je zet ergens een grens voor jezelf. Maar ik denk dat het wettelijk is. Maar ook boven de achttien jaar, als je een beetje kunt studeren, zit je op kot, moet je een eigen leven leiden, moet je voor jezelf beslissen. Dus ook niet iemand van zeventien. Achttien dus. Wat zijn de meest voorkomende complicaties? Bloedingen. Bij hoeveel patiënten ziet u een complicatie? Het is zes jaar geleden. Toen in Nederland. De spoedopname van Rotterdam belde mij. Dat meisje heeft een bloedtransfusie nodig gehad. Zo erg gebloed. Het was vier dagen na de operatie. Ze is blijven bloeden, allemaal druppeltjes. Dat is dan toch niet zo frequent als ik u zo hoor? Neen. Hymenreconstructie, complicatie? Ik zie niet in wat ik moet zeggen. Complicatie? Dat is minder dan een pukkeltje wegnemen. Weet je hoe je dat doet? Je hebt die velletjes, en je moet overal die wondrandjes afsnijden. Maakt een tekening. Dat bloedt hier dan een beetje. En dan moet je dat aan elkaar hechten. En je moet dat aan elkaar hechten dat de opening net geen pink is. Dus je moet gewoon al de vliezekes opzoeken, afsnijden, de wondrandjes bij elkaar zetten en dat is het. Dus u zet daar geen extra synthetisch materiaal bij? Neen. Synthetisch materiaal? Een hymenprothese? Neen, dat is een scheur en je moet de wondranden bij elkaar zetten. Je moet eerst kijken of het kan. Als u een labiareductie doet, welk techniek gebruikt u dan het meest? Ja, je hebt er ook veel. Dat is een goede vraag. Ken je de technieken? De wig, de zigzag, de laterale, … Ja, als het kan, dan doe ik gewoon dat stuk er af en klaar. En nooit geen shit. Nee echt niet. Je hebt daar theorieën over dat dat fantoompijnen kan geven. Dat zal wel, maar ik heb het nog nooit gezien. En dan de natuurlijkheid van de rand. Je hoort daar heelder stories over de natuurlijkheid van die rand van de schaamlip en pigmenten en zo voort. Maar als je dan gaat kijken, dat is perfect normaal. Dan heb je nog het risico van die kartelingetjes. Daar kan ik nog in komen. Maar dan moet je je hechting niet te veel snoeren. Dus het ligt in feite meer aan de hechtingen dan aan de zwelling, die kartelingen? Ja, je zal altijd kartelingen hebben, maar het zal tijdelijk zijn. Als je de draad te veel snoert, dan heb je necroses gemaakt en littekenvorming en dan trekt dat hier in. Je hebt op de duur technieken met wiggen uithalen en zo. Ik weet twee dingen: het eerste dat je niet wil is bloedingsstoornissen. Kijk, als je hier teveel zou snijden, dan moet het bloed dat hier inkomt, van daar en van daar komen. En als je te weinig bloed hebt, sterft het af. Dat is een groot feest. En daarenboven, heb je vaak wel, die schaamlip krijgt een harde zone in het midden van de lip, en dat stoort vaak ook bij het vrijen. Je hebt dan ook nog technieken: zo en zo... Maakt een tekening. Dat zijn allemaal variaties op hetzelfde thema en ik zie niet in waarom het een beter zou zijn dan het andere. En eigenlijk vind ik: het litteken op de rand van de schaamlip heeft een beetje een kwalijke reputatie. Voor zover dat dat
xii
pijnklachten kan geven. Maar ik zie dat niet. Ik zal het vroeg of laat wel eens moeten horen van iemand, maar ik heb het nog nooit moeten horen. Bespreekt u vooraf met je patiënten welke operatie je zou doen? Ze vragen dat altijd. En welke complicaties? Ja, altijd dezelfde. Behalve de bloeding die niet zo frequent voorkomt, is dat best een oké operatie als we het goed begrijpen? Dat houdt niks in en eigenlijk doen we dat ook vaak lokaal. Heel vaak. Patiënten zeggen: ‘Maar ik wil niet slapen’. Dan ga je gewoon met een klein naaldje die schaamlip opblazen. Je moet eerst een klein incisietje maken, en dan blaas je het op en snij je het weg. Goed coaguleren. Het is maar zo dik, maar een blaadje. Maar als je het hebt opgespoten met een lokale verdoving is het zeker zo dik. En dan moet je bloedvaatjes coaguleren, en dan hechten. En nadien, ziet u dan de patiënten terug? De week erna, moeten ze zeker terug komen. Ze lekken nog altijd een beetje, één tot twee dagen bloeden ze nog een beetje. Hoe lang volgt u ze dan op? Eenmalige controle na één week, om te zien of het goed is. Ik zie dan niks want het is dan alleen maar gezwollen. De zwelling kan zeer lang duren. Je ziet toch niks van het resultaat. Dan zeg ik: ‘Mevrouw, als het allemaal goed gaat, moet je niet terug komen. Je moet niet tegen mij komen zeggen dat het allemaal prima is. Als het niet goed is, komt dan maar langs’. Zijn er al veel langs geweest, om te zeggen dat het niet goed was? Neen. Ik denk dat dat een zeer dankbare operatie is. Maar, ik heb het al verteld, je moet het wel heel correct doen. Want die vrouwen die een amputatie hebben, die vrouwen zijn daar allemaal op gefixeerd. Die vrouw met haar dik dossier, die heeft al jaren geen relatie en geen seks meer. Ze wil ook geen man meer. Ze wil geen seks, ze wil geen man. Ze schaamt zich dood. Is dat zo nauw om iets te amputeren? Ja, weet je wat de fout is? Je moet een tekening maken vóór je spuit, voor je het verdooft. En de tekening moet blijven staan. Want dat is slijmvlies en je bent al heel snel je tekening kwijt. Dus je moet echt een goede stift hebben die blijft staan. Het is altijd hetzelfde probleem. Het is slijmvlies, die lokale verdoving komt er een beetje uit gelopen, je verliest je tekening en als je de tekening verliest, heb je altijd de neiging om te trekken. En dan knip je het veel te kort af. En als je denkt: ‘Ik heb nog zoveel over’, met de zwelling van de lokale verdoving te spuiten is dat in werkelijkheid maar zoiets niet meer en dan is dat te veel weg. Als je een vrouw ziet met te grote schaamlippen, dan is het bijna altijd letterlijk zo iets. Als je dat dan open plooit is dat bijna altijd zo iets. En dan is het eigenlijk heel eenvoudig. Dit. Ik kijk niet als ze recht staan. Ik volg die bocht die het maakt. Ik maak dat daar zo een mooie bocht in komt en dat is het. Als ze terug komen, vraag je dan ook naar andere dingen ? Natuurlijk als dat al na één week is, gaan ze nog altijd last hebben bij het fietsen en zo, maar denk je dat bijvoorbeeld hun seksleven veel verbetert door de operatie? Ik vraag daar niet naar. Ik zie ze bijna ook nooit meer terug. Maar ik weet wel , diegenen die altijd terug komen, die vrouwen met hun amputatie, dat is echt een drama. Waarom? Het is ook niet herstelbaar. Monstrey ken je? Wel, er was er één die mij gek maakte. Ik zei: ‘Wel, weet je wat, ga eens naar Monstrey’. Maar het antwoord is hetzelfde. Er is niets. Er is geen oplossing voor en je kan beginnen knutselen maar het trekt dan toch op niets. Er zijn ook artikels die peilen naar de gelijkenis tussen female genital mutilation (de vrouwenbesnijdenis) en de cosmetische chirurgie. Want er zijn zeer strenge wetten op vrouwenbesnijdenis terwijl de genitale chirurgie nogal vrij gedaan wordt naar keuze van patiënte en plastisch chirurg. Maar ik heb nog nooit een gek tegen gekomen die vraagt : ‘Snijd mijn clitoris eraf’! Neen, maar een vrouwenbesnijdenis is ook niet puur clitoraal. Er zijn ook vrouwenbesnijdenissen die sterk gelijken op een labiareductie. Wat is dan de grens tussen beide?
xiii
Ik denk dat die mensen duidelijk afwijken van de norm. En dat ze daarom een probleem hebben met die norm. In de kledij, in de sport, in de seks, in van alles. Maar ik heb nog nooit abnormale vragen gehad daarover. Of uitzonderlijk. Misschien eens één iemand. Die vrouwen zijn reëel. Realistisch, ik zal het zo zeggen. Stel dat de vrouwen besneden willen worden puur om culturele redenen? Dan is dat geen reële vraag volgens u ? Neen, ik ga daar niet op in. Dat heeft niets te maken met de norm. Neen, daar ga ik niet op in. Dan is de vraag inderdaad naar die richtlijnen toe, moeten er richtlijnen komen rond de vaginale chirurgie? In de zin van: wordt er daar controle op gedaan? Omdat sommige chirurgen te ver snijden zoals u zei en dan eigenlijk een amputatie verrichten. Ga je dan niet naar een situatie soms zoals bij vrouwenbesnijdenis waar er inderdaad ongelukken gebeuren terwijl je als patiënten geen rechten meer hebt. Want er staan geen standaarden op de plastische chirurgie. Terwijl die er bij vrouwenbesnijdenis wel zijn. Natuurlijk, de chirurg die zoiets wil doen is knettergek. En hoelang gaat die nog in zijn praktijk kunnen werken? Vraag je mij nu dat er normen moeten gemaakt worden voor wat normaal is en wat buiten die norm treedt? Eerder richtlijnen naar welke criteria men best hanteert, of welke operatie men best hanteert bij labia reductie. Dat je geen ongelukken tegenkomt, dat je geen amputatie hebt. Ja maar, daar voor kun je geen richtlijnen geven. Dat is hetzelfde als dat een orthopedist een osteosynthese uitvoert en bot zet en het zit toch een klein beetje scheef en er is toch een beetje gapping is. Technisch moet dat tegen mekaar. Dat moet niet boegeren en dat moet recht staan. Maar als je een onhandige chirurg hebt, die het toch een beetje zo zet. Ja... Ik denk dat dat een technisch foutief uitgevoerde ingreep is en ik denk dat je daar geen norm kunt op plakken. Ik denk dat dat niet gaat gaan. Je kan een pukkel wegsnijden. Kun je daar normen voor maken? Je doet het goed of je knoeit een beetje. Ik denk dat dat hetzelfde is. En zijn die richtlijnen nodig voor de selectie en de opvolging denkt u? Bijvoorbeeld bij de selectie: als je ze afwijst omdat je denkt: het zit volledig in hun hoofd, wijs je dan door naar de psycholoog? Richtlijnen voor de opvolging: bijvoorbeeld hoe lang de patiënte opvolgen? Kijk, ik heb een man, eigenlijk vind ik dat die gek is. Ik heb van alles gedaan en het is allemaal fout. Het is prima. Hij zegt: ‘Ik ben precies een leeuw’. Die moet naar de psychiater. En ik zeg dat ook. Maar ik wil eigenlijk zeggen: ik heb nog nooit in mijn praktijk, alhoewel ik dat toch vaak doe, nog nooit mensen ontmoet waarvan ik het gevoel had dat ze niet realistisch waren. En moest ik het voelen, ik zou er zeker niet aankomen. Want dat is emotioneel en psychologisch een zwaar beladen ingreep. Feit is dat ik soms patiënten zie die zeggen; ze zijn al ergens anders geweest, en dat is dan bijvoorbeeld zoiets. Dat is een drama voor veel mensen. Je moet zo dicht en nauwkeurig zitten kijken voor dat je het ziet. Ja, hoe zien die mensen dat dan eigenlijk? Ja, met een spiegel. Die zijn daar echt op gefixeerd. Als je zo iemand hebt dan denk je: ‘Dit is echt een fixatie’. Bestaat er dan geen gevaar dat de mensen die u afwijst, gaan shoppen? Ja, dat mogen ze. En den deze die opereert, is gek. Want die gaat altijd fout doen. Maar dat is van neuzen ook zo. Van een neus heb je een probleem als je het afwijst. Wat moet je zeggen? Het is niet nodig? Toch wel, want ik zit hier zegt de patiënt dan. Jamaar ik ga je niet kunnen helpen? Maar mijn buurvrouw gaat het doen. Dus een schaamlip afwijzen dat is makkelijk. Voor neuzen, is dat moeikijker. Is het een stijgende trend dat mannen naar de plastisch chirurg komen? Dat is al lang zo. Dus u ziet geen stijging sinds u begonnen bent? Ja, misschien een beetje. En in het algemeen? Hier? Ja, in het algemeen. Vrouwen en mannen. Borsten hé en face lifts. Neen, oogleden is nummer één. Oogleden, borsten , face lifts, neuzen en liposucties. Dat is zo een beetje de top 5, de top 6.
xiv
En denkt u dat dat stijgt? Dat het meer is dan twintig jaar geleden? Wij zijn in een branche die crisisgevoelig is. En wij zijn ook in een branche die seizoensgebonden is. Wij zijn eigenlijk seizoensarbeiders. In de zomer dan? In de zomer is het stil. Het is nu 4 jaar dat ik in de privé werk. Al wat het ziekenfonds is, dat is Jan Palfijn. Ja, dat is eigenlijk een bedrijfje geworden in een strartfase en nu groeit het en zo. Ik weet niet hoe de cijfers over de cosmetische ingrepen de laatste jaren zijn geëvolueerd. Ik denk het wel, maar naar beneden. Vanwege het feit dat er overconsumptie geweest is. Vijf jaar terug, had je al die televisie programma’s. Dan had je de overconsumptie. Dat normaliseerde zich, maar dan had je nog eens de crisis er boven op. Dan had je dus een onderconsumptie. Ik denk dat je binnen nu en vijf jaar terug een stijging zal krijgen. Denkt u dat de media daar een grote rol in speelt? Bij die vaginale ingrepen bijvoorbeeld? Gespeeld heeft ja, Beautiful en de Welness Kliniek. Voor mij was dat goed hé. Op die vaginale dingen? Neen. Ik heb zonet een mail gekregen van Nina, ook weer zo iets. En van “Dit is mijn lijf”. Dat is ook een televisie programma. Ook voor de vaginale dingen. Maar ja, ik ga het niet doen. Denkt u dat Internet daar ook een rol in speelt? Internet? Ja. Waar denkt u halen die vrouwen het idee dat hun vagina niet.... Ja, maar jij hebt geen kinderen gehad. Neen , nog niet. Ja, daar verandert wel degelijk iets. Maar als je zegt dat 50% ook voor de bevalling... Ja, maar dat zijn schaamlip verkleiningen. Ja, maar ook vulvaire ingrepen na de bevalling? Ja, maar daar verandert ook wel iets. Ik moet zeggen voor die patiënten dan toch. Ik moet zeggen: ik weet het niet zo. Wat zeggen die patiënten dan daarover? Dat de schaamlippen verdikt en verloederd zijn na de bevalling. Ja, maar er zijn toch ook veel vrouwen die komen voor de bevalling. Waar halen zij dan het idee dat hun vagina er niet normaal uit ziet? De vagina zal er wel normaal uit zien. De schaamlip bedoel je? Ja, een fotootje op het internet is rap te zien, maar ik denk dat je er niet naast kunt kijken. Die meisjes, of die vrouwen hebben een reëel probleem. T’ is echt veel te lang. Dus het is niet puur de media? Neen. Wat er zich nu wel voordoet, dat is die vaginal reductvination en die tightining. Dat komt via het Internet en zo en de media. Maar ik doe dat niet. En waarom doet u dat soort ingrepen niet? Ik? Ik ben geen gynaecoloog. Ik vind dat voor de gynaecologen. Dat is opspannen van bekkenbodemspieren en zo. Dat is niet voor mij. Dat is voor de gynaecologen. Ik doe dat niet. Bijvoorbeeld die vaginale tightining? Wel, na een bevalling scheuren er veel bekkenbodemspieren. Seksueel is dat een stuk minder. Vind je dan ook niet dat dat begint te lijken op bepaalde vormen van vrouwenbesnijdenis? Die vaginale tightining bijvoorbeeld? Neen, het is net .... Maar, ze naaien, ze trekken toch dingen die .. Uitgescheurd zijn. Is het dan puur reconstructief?
xv
Ja, het is een woord moeilijk in dat kader bruikbaar, maar in feite wel. Want het is wel zo. Die vagina spant niet meer zo als voorheen. En die vrouwen zeggen: dat moet weer. Kan het ? Ja, doe maar. Neen, ik denk dat je er ver af zit van besnijdenis. Ik begrijp niet 100% het verband tussen die besnijdenis. Die besnijdenis heeft de vrouw niet zelf gekozen. Dat is al het eerste. Er gaan veel stemmen op die zeggen dat de besnijdenis komt door de cultuur, dus door de grote groepsdruk. Juist. En dat je ook bij de cosmetische genitale chirurgie kunt zeggen dat het de maatschappij is, door de grote groepsdruk om er schoon uit zien; het schoonheidsideaal. Dat ook die mensen met cosmetische chirurgie daar eigenlijk niet zelf voor kiezen. Juist. Nu begrijp ik het. Dat er een soort druk komt. Dat je ook op vaginaal gebied moet voldoen aan de normen. Ja, en mensen die een besnijdenis willen die zeggen: ik wil dat graag... Ja, is dat waar? ...want ik wil niet buiten gesloten worden... Uit mijn gemeenschap. Ja, ik wil er bij horen. Maar daar zou ik nooit aan mee doen. Ook niet als men zou zeggen: het is maar een kleine vorm: mijn schaamlip moet ingekort worden en dan ben ik al blij. Zo zijn er meer en meer omdat ze die besnijdenis niet graag in een vuil milieu willen hebben met al die infecties en liefst in een deftig milieu. Ik heb die vraag nog nooit gehad. Maar dat is een heel moeilijke vraag. Ik ga met een heel ander voorbeeld antwoorden. Wat vind je van een man die borsten wil? Excuseer? Zo een pectorale inplanting? Neen neen. Echte borsten, wat vind je daarvan? Vrouwenborsten of spierborsten? Neen, borsten, als het kan cup D. Wat vind je daarvan? Wat doe je daarmee? Ik zou vragen waarom hij dat wil? Ik kan die vraag niet beantwoorden met iets dat ikzelf heb meegemaakt. Ik ben daar zelf nog niet mee geconfronteerd. Maar dat is hetzelfde als besnijdenis bij de mannen. Doe je dat of doe je dat niet. Eigenlijk wordt dat gedaan. Elk ziekenhuis doet dat. Dat is ook meer aanvaard. Omdat dat inderdaad meer hygiënisch is. Het “excuus” daarbij is dat er niets veranderd wordt aan de functie eigenlijk van de penis. Terwijl je bij de labia je wel echt functioneel weefsel wegsnijdt. Hoever snijden ze eigenlijk weg bij die besnijdenis? Er zijn verschillende vormen. Dat gaat van alles tot weinig. Zware vormen waarbij echt amputaties gedaan worden. Je hebt ook vormen die als je het bekijkt goed op labiareducties gelijken. Je hebt de cliterodectomie, waarbij je de clitoris wegsnijdt. Wat inderdaad niet de bedoeling is. Je hebt ook een excisie: dat is een partiële totale verwijdering van clitoris en labia minora, uitzonderlijk van labia majora. Ik kan niet zeggen dat als je een labiareductie doet, je in de buurt van een vrouwelijke besnijdenis komt. Ik denk dat er mijlen tussen liggen, zeker als je het hebt over de clitoris wegsnijden. Maar zonder die clitoris dan, als een vrouw zegt: ik wil een besnijdenis met enkel het wegsnijden van mijn kleine schaamlippen; een andere vrouw zegt dit omwille van cosmetische redenen. De operatie is dezelfde, de beweegredenen verschillen. Maar dan denk ik dat de vrouw die het uit culturele redenen zou doen, niet tevreden zou zijn want als ze echt een besnijdenis wil; dat is nu juist wat ik bedoel met amputatie . Een schaamlipverkleining en je hebt geen schaamlip meer over, dat is voor mij besnijdenis. Als je dat doet, heb je een gigantisch probleem. Want die vrouwen worden daar gek van. Die worden daar psychiatrisch van. Dus, ik denk dat als je een schaamlip reductie doet, is
xvi
het echt reductie, niet wegnemen. Want de grootste fout is overcorrectie. Dus ik denk dat daar niet alleen intentioneel maar ook chirurgisch een groot verschil is. Er is ook een vorm met partiële verwijdering van de labia minora. Maar wat is dat dan? Dat is eigenlijk de schaamlipreductie. Ja, dat is inderdaad heel het punt, heel de discussie die aan de gang is tussen verschillende groepen over “kan dat eigenlijk wel gedaan worden zo een labiareductie zonder dat daar wetten op staan in vergelijking met vrouwenbesnijdenis?” Zeker omdat de definitie van vrouwenbesnijdenis nogal breed is. De definitie van besnijdenis is zeer zeer streng en dat is de wet. Dat is een typisch Temmerman gegeven. Die wil overal wetten maken. Wat is nu eigenlijk het probleem? Ik zie het ook niet, maar ik zie wel dat ze mails stuurt, op fora; dat ik denk: maar wat is het probleem? Ik denk dat het probleem de vrouwenbesnijdenis op zich is: men is daar heel erg tegen gekant, wat te verstaan is natuurlijk. Maar ik denk dat bij veel mensen de vrouwenbesnijdenis het beeld oproept van: meisje van acht jaar in een hutje, met een vuil scheermesje door een of andere gekke vrouw en alles wordt weggesneden. Terwijl er inderdaad veel moderne vrouwen zijn met die cultuur die al achttien plus zijn, die naar de westerse wereld komen en die vragen naar een vorm van besnijdenis om erbij te horen, om aanvaard te worden door hun cultuur, maar die niet alles willen laten amputeren, maar dan eerder een vorm vragen die lijkt op labia reductie. Dan wordt die grens tussen vrouwenbesnijdenis en cosmetisch heel vaag. Het ene is zwaar verboden en het andere is puur een beslissing van wat de chirurg allemaal wil doen. Of wat de patiënt wil laten doen. Inderdaad en waar de plastisch chirurg mee akkoord gaat. Dat is eigenlijk heel het probleem. Ja, nu versta ik het heel goed. Vindt u het nodig daar richtlijnen rond op te stellen? Maar ik ken het probleem van de besnijdenissen niet. Komt dat vaak voor? Hebt u er al gezien? Er zijn wel voorbeelden. Ik heb dat nog nooit gezien. Ik heb daar nog nooit over horen spreken, hier niet. Neem nu hymenreconstructie. Dat is pas belachelijk. Ja, voor ons dan natuurlijk, voor hen niet. En twee weken later moet het weeral om zeep. Ja, als blijkt dat die meisjes geen maagd meer zijn, waar staan ze dan? Ja ze worden verstoten en het huwelijk kan ook verbroken worden. Als ze komen en het bloedt niet, dan heb ik wel een probleem. Ja. Hebt u dat al veel gedaan, hymenreconstructie? Ja. En komen er dan veel klagen achteraf dat ze niet gebloed hebben? Neen, als ze komen klagen, dan... Ik heb al dikwijls gedacht om dat niet meer te doen, omdat ik denk als het dan eens niet lukt... Ze doen eremoorden en straks...staat er hier ...(lach). In feite is dat een hele eenvoudige ingreep. Maar ik vind ze nog zinlozer. Daar zie ik het nut nu niet van in. Dat is nu eens 100% zuiver cultureel gericht. Maar een schaamlipreductie, cultureel gericht, heb ik nog nooit niet gezien. Maar zou u dat dan doen? Dat hangt er van af, wat ze vragen. Als ze een simpele labiareductie vragen? Zoals ik ze altijd doe? Voor mij maakt het niet uit. Want je bent dan nog altijd bezig binnen de normen van hoe een mens er normaal uitziet. Maar als je het amputeert, dat is iets anders. Dat is quasi mutilatie. Dus dat doe ik dan niet. Dat is dan inderdaad die grens die nauw is. Wat is mutileren? Duidelijk, maar...
xvii
Ja, dat is hetzelfde als dat je zou zeggen: ik ga een vrouw haar borsten amputeren, en ik ga ze helemaal weg doen. Iemand die komt voor een borstverkleining, dan ga je toch ook nooit de borsten amputeren. Ze vraagt om ze te verkleinen. Dus als iemand vanuit cultureel oogpunt komt vragen: doe mijn borsten eraf, dan denk ik dat ik zou zeggen: ‘Ik denk het niet’. Omdat dat mutilatie is. Maar moest dat inderdaad partiëel zijn? Dat is altijd partiëel, de borstreductie. Ja, maar ik bedoel de labiareductie? Als het echt een reductie en geen amputatie is, dan wordt die grens gewoon nauw. Ze is nauw. Ze wordt nauwer als je de normale lichaamsbouw niet respecteert. Als je erover gaat. Maar als je de normen, je kunt daar wat normen over maken, als je bij de normen blijft, en als de operatie als doel heeft normalisatie, vind ik dat perfect. Dan is daar nooit discussie over. Maar ik denk dat als je er voorbij gaat en werkelijk gaat amputeren, dan is het mutilatie. Maar veronderstel nu dat de vrouw komt en zegt: ik ga uit culturele redenen een schaamlipreductie laten doen, en ze vraagt mij niet te amputeren, dan doe ik dat. En als ze mij vraagt: het moet allemaal weg, dan ga ik zeggen: neen. Ik ben blij dat we het duidelijk hebben gemaakt. Wat moet je er nu mee doen? In onze thesis verwerken. Wat is het doel van die thesis? Een descriptieve studie naar vaginale cosmetische chirurgie. Bij wie gaan jullie gaan voor vaginale tightining? Wij blijven alle plastische chirurgen zoeken en vragen. Ik denk dat je daarvoor beter bij de gynaecologen gaat. Want ik heb zo het gevoel. Ik doe dat niet, dat is mijn ding niet. Maar ik denk dat er velen, colporrhaphie eigenlijk daarvoor doen. Ik denk dat ze daar vaak vaginale tightining willen beogen. Zo wordt dat ook doorgegeven aan het RIZIV waarschijnlijk? Ja, en dat is wat mij betreft een enorme RIZIV fraude. Enorme RIZIV fraude. Dat moet in je thesis. Absoluut. Ja, ik weet het eigenlijk zelfs niet: is een schaamlipreductie terugbetaald door het RIZIV? Wel ik wou het net vragen. Het staat er niet letterlijk in in de RIZIV codes. Ik doe het altijd hier. Het RIZIV komt er zowiezo nooit tussen. Jawel onder de K 120 komen ze wel tussen, maar het is meer dan een K 120. Dus hier moet de patiënt alles zelf betalen, maar ik vraag mij ook af hoeveel gynaecologen zoiets niet doen op het RIZIV en dat kan absoluut niet. Tenzij dat het RIZIV erkent dat er een functioneel probleem is. Ja, maar dan zouden ze ook maatstaven moeten hebben van wanneer is er een functioneel probleem? En dan kom je weer uit bij de richtlijnen. Ja, het RIZIVis wat dat betreft één chaos. Een buikwandcorrectie, waneer is dat nodig? Een borstreductie, dat is heel eenvoudig. Je moet het letterlijk aanvragen aan de adviseur. De adviseur moet letterlijk zijn akkoord geven. Dat is het verstandigste eigenlijk. Ik heb het proberen op te zoeken en ik had een paar RIZIV termen waarvan ik dacht: daar kan het onder zitten. Maar het is niet duidelijk. Het staat er niet letterlijk in. Hoeveel vraagt u zo voor een labiareductie qua prijs? Ik heb daar eigenlijk geen idee van. Dat weet ik niet. Kijk, ik kan dat niet uit mijn hoofd zeggen. Kijk, het is een hele lijst: esthetical genital surgery, clilabia minora, labia majora, botox voor vaginisme; episiotomie scar revision; pubislift; hymenreconstruction; hymenresection; vaginaplastie: dat is de gynaecoloog, dat doe ik niet. Dus daar is toch van alles dat er gebeurt. Een labiareductie onder lokale verdoving is 1400 euro. Dat is nog redelijk betaalbaar. Ja, dat is een normaal tarief. Borstvergrotingen kosten toch ook niet meer dan dat?
xviii
Ik denk 1950 euro. Ja, de prothesen alleen kosten al 700 euro. Voor twee. 1950 euro is zelfs nog niet duur. In heel de streek is er niemand onder de 4000 euro. Ik ben de laagste. Excuus: in Oostende is er iemand die goedkoper is. Ja, het gemiddelde is al rap 4200 euro. Maar ik ben bijna zeker dat je bij gynaecologen ook terecht moet gaan. Want als de gynaecologen het ook maar kunnen, dan gaan ze het doen, aan RIZIV tarieven. Dus daar zullen er wel een aantal zijn die dat doen. Het vreemde is dat als je zo ’n vrouwen ziet met zo’n problemen van ‘amputaties’, je het bijna kan voorspellen van wie het is. Worden die artsen dan niet aangeklaagd? Tuurlijk wel. Verliezen die dan niet hun erkenning. Bij de Orde der geneesheren, worden die dan niet geschorst? Bij de Orde? Ze hebben geen deontologische fout gemaakt. Ze hebben een technische fout gemaakt. Deontologisch hebben ze niets fout gedaan. Als je het verkeerde been afzet, heb je deontologisch ook geen fout gemaakt. Komen daar dan geen sancties tegen? Toch wel. Een proces. De verzekering die moet tussenkome. En schade vergoedingen. Al die vrouwen die ik ken: allemaal processen. Maar die artsen hebben nog wel allen patiënten? Vreemd. Maar je kent toch die plastisch chirurgen die penis vergrotingen doen? Denk je dat nu één patiënt bij wie dat dat mislopen is naar de rechtbank gaat stappen? Neen. Geen één. Dat die gaat zeggen: ik heb mijn penis laten vergroten en het is mislukt. En dat is een beetje hetzelfde. Ja dat is bewezen dat dat niet lukt. Ja, natuurlijk dat is gigantische nonsens. Ja, onze prof heeft dat zelf toegegeven. Wat, dat dat nonsens is? Ja, hij zei ik heb dat jaren geprobeerd en ik heb moeten toegeven dat dat niet lukt. Natuurlijk lukt dat niet. En al de rest is vetopspuiting en stukken huid die ze er in steken. Dat is echte nonsens. Daar moet je nooit aan beginnen. Denk je dat er een patiënt gaat zijn die daarvoor processen zal aanspannen? Naar de advocaat, naar de rechtbank? Sommige mensen doen dat waarschijnlijk, ondanks de beschamende feiten. Maar ik denk niet dat er veel gaan zijn. Neen, en dat is het zelfde voor die schaamlipreducties. Die mensen gaan wel een proces aanspannen, maar dat is vooreerst binnen gesloten deuren. Rechtbankprocedures gaan er niet zo rap van komen. Dat geeft dan ook niet zo veel negatieve publiciteit voor die chirurgen? Neen, want die patiënten gaan dat niet rond bazuinen ‘Ik ben beschaamd want ik ben mijn schaamlippen kwijt’. Dat is toch heel erg? Ja, dat is heel erg want die vrouwen hebben een gigantisch probleem. Ja, die arts uiteindelijk toch ook? Ja, dat is waar. Ja, het is nochtans een eenvoudige dankbare ingreep, maar als het fout gaat, is het echt wel kut (lach). Letterlijk: die vrouwen zijn aan de psychiatrie toe. Ik heb nog een toestemmingsformulier , als u dat zou willen tekenen? Ik ga dat eens rap lezen.. We hebben ook nog een boek meegebracht om u te bedanken voor uw tijd. Marleen Temmerman? Uiteraard.
xix
6.2.3.
Respondent 3
Hoe veel van deze ingrepen doet u ongeveer per jaar? Vorig jaar heb ik 8 schaamlipcorrecties uitgevoerd en in de twee maanden dat ik al in dit ziekenhuis werk heb ik er al 2 gedaan. Wat is de gemiddelde leeftijd van de patiente die vraagt om een cosmetische vaginale ingreep? Bij de schaamlipcorrecties is dit zeer variabel, ik heb net een meisje gehad van 18 jaar en een vrouw van 57. Vorig jaar was de gemiddelde leeftijd eind de 20, vooraan de 30, met inderdaad een paar belangrijke uitschieters. Behandelt u patienten jonger dan 18 jaar? Ik heb er nog geen gehad. En als er zich toch een patiente jonger dan 18 jaar zou aandienen? In de literatuur zijn labiacorrecties beschreven bij jongere kinderen als ze echt een bepaalde aandoening hebben. Dus als het om medisch functionele redenen is dan denk ik dat daar zeker een plaats voor is, maar als het gaat om een minimale correctie om esthetische redenen bij een meisje jonger dan 18 jaar dan denk ik eerlijk gezegd dat we dat niet mogen doen en ik zou dat ook niet goedkeuren. Die meisjes hebben volgens mij nog niet de intellectuele, psychologische volwassenheid om de draagweidte van zo een ingreep in te schatten, ze staan nog te zwak in hun schoenen. Is die leeftijdsgrens van 18 jaar een zelfopgelegde grens of werd die door iemand anders bepaald? Nee, dat is niet opgelegd door het ziekenhuis maar je moet toch bepaalde codes respecteren en chirurgie op minderjarigen is toch een heikel punt. Ziet u algemeen een trend in de plastische chirurgie? Ja, zeer zeker want ik had niet verwacht dat ik in mijn eerste maanden hier al zo veel consulten zou hebben. Het ziekenhuis stuurt ook een fiche rond met wat je precies doet, bij mij is dat esthetische chirurgie, hoofd-, hals- en perineale chirurgie. Op die manier weten de huisartsen wat je doet en kunnen ze beter doorverwijzen. Voert u deze ingrepen ook uit als er de patiënte enkel puur cosmetische redenen aangeeft en dus geen functionele last heeft? Ja zeer zeker. Zijn er redenen waarom u bepaalde patiënten afwijst? Je moet altijd op zoek gaan naar de onderliggende beweegredenen bij de patiënt. Het is niet zo dat na de eerste consultatie meteen de ingreep ingepland word, ik wil altijd een tweede consultatie zodat de patiënt nog eens kan nadenken over de zaken die in het eerste consult aan bod gekomen zijn en nadenkt of zij wel vertrouwen heeft bij haar chirurg. Je moet op dezelfde golflengte zitten met de patiënt, als dit niet het geval is kan het resultaat van de ingreep niet zijn wat je verwacht. Het verwachtingspatroon van de patiënt moet ook zeker overeenstemmen met wat jij kan bieden. Als je voelt dat er een irreëel verwachtingspatroon is bij de patiënt dan zou ik de ingreep bijvoorbeeld niet doen. Die mensen willen die operatie om andere redenen, omdat hun relatie in het slop zit bijvoorbeeld. Die mensen moet je duidelijk maken dat een labiareductie hier niets aan gaat veranderen. In de eerste consultatie moet je dus wat graven en daar moet je je tijd voor nemen. Als u zulke onderliggende problematiek opmerkt bij een patiënte, biedt u dan alternatieve mogelijkheden aan? Ja, je kan altijd een gesprek met een seksuoloog voortstellen of met een psycholoog. Gaan de patiënten daar dan vaak op in? Dat weet ik niet en dat kan je ook heel moeilijk controleren. Die mensen kunnen natuurlijk ook naar een andere chirurg gaan die zich daar niets van aantrekt. Welke vragen worden er zo allemaal gesteld in een eerste consultatie? Hoe gaat het eruit zien, wat de mogelijke complicaties zijn, de kostprijs is ook zeer belangrijk, gaat dat pijn doen, gaat dat problemen geven met het seksuele gevoel achteraf, ... Wat ze soms ook wel eens vragen is of ze normaal zijn. Dat komt ook soms in de media, ik herinner me een kunstenaar die afdrukken van honderden vagina’s had gemaakt en daar gingen veel vrouwen naartoe, deels ook om te zien hoe dat er bij anderen uit ziet
xx
en dus om te kijken of zij normaal zijn. Vrouwen komen hier soms ook op consultatie met een pornoboekje als model. Dus u denkt dat de media toch wel een rol speelt? Ja ongetwijfeld. Een kleine 10 jaar geleden hing er rond de plastische en esthetische chirurgie nog een zeer groot taboe, nu wordt dat uitgesmeerd in de media en in tijdschriften en is dat taboe wel wat aan het vervagen. De stap wordt ook sneller gezet. Naar onze branche is dat natuurlijk een positief iets maar het jammere eraan is dat er ook malafide figuren genre Hoeyberghs in de media komen die dan een verkeerd beeld creëren van de plastische chirurgie. Ziet u ook in het algemeen een stijgende trend in het aantal cosmetische ingrepen? Ja, maar nu met de crisis is dat weer iets minder. Wat is de meest voorkomende complicatie bij dit soort ingrepen? De meest voorkomende complicatie is een nabloeding, dan wondproblematiek zoals dehiscentie en infectie. Hoe frequent ziet u dit dan? Ik heb dit ooit bij 1 patiënte geweten en dat was een nabloeding. Hoe worden de patiënten opgevolgd na de operatie? Ik zie de patiënten ’s avonds na de operatie al terug voor ze naar huis gaan. Ze krijgen ook allemaal een kaartje met mijn gsmnummer erop voor als er echt een probleem zou zijn. Meestal zie ik ze één week na de operatie nog eens terug, dan twee weken na de operatie en tot slot drie maand na de operatie of eerder als dat nodig is. Maar meestal na een 10 tot 14 dagen zijn die wonden perfect geheeld want dat geneest zeer snel. Zijn de mensen over het algemeen tevreden na de ingreep? Ja, ja. Het moet al zeer diep in de patiënt zitten voor je daarmee naar een arts stapt en dan zijn ze meestal ook zeer sterk overtuigd en zeer tevreden als de ingreep achter de rug is. Na de ingreep vraag ik ook of er problemen zijn bij betrekkingen maar ik vraag niet of het verbeterd is. Sommige mensen geven moeilijke penetratie ook op als reden en zeggen na de ingreep wel dat er verbetering is. Doet u naast de labia reducties nog andere vagina- of vulva operaties? Hetgeen dat nu meer en meer in de media komt is die G-spot vergroting waarbij er filler word ingespoten in de G-spot. Dit kan je natuurlijk enkel doen bij mensen die hun G-spot duidelijk kunnen aanwijzen maar daar sta ik wat sceptisch tegenover en ik ben niet van plan om dat te doen. Ik heb daar ook weinig feeling mee met dat soort chirurgie. Ik heb daar in de literatuur ook nog niet veel over gelezen. Ik denk dat dat vrij beperkt is. Ziet u bepaalde gelijkenissen tussen cosmetische vaginale chirurgie en vrouwenbesnijdenis? Ik heb ook nog maar één patiënt gezien met een besnijdenis. En dat was een Ethiopische dame vorig jaar. En die kwam consulteren voor eventueel een clitoris reconstructie. Maar dat was wel zeer verminkend. Heb je al resultaten gezien van een labia correctie? Ja, dan heb je een grotere labia, waarvan je een kleinere smallere mooi gedefinieerde labia van kan maken. Maar bij de besnijdenis die ik toen heb gezien, dat was werkelijk clitoris inclusief labia minora, majora... Dat was destijds, ik denk dat dat één van de drama’s moet geweest zijn, aan elkaar genaaid. Dat meisje is dan in een hut gestoken gedurende een aantal dagen. Ja, dat was extreem mutilerend. Andere patiënten die besneden zijn ziet u niet echt? Neen, ik heb verder geen besnijdenissen gezien. Maar één. Dat is omdat er een hele discussie is rond: vrouwenbesnijdenis is strafbaar en is heel letterlijk omschreven in de wetgeving. Maar sommige vormen van vrouwenbesnijdenis, grenzen eigenlijk wel aan labiareductie. Terwijl er rond de cosmetische chirurgie totaal geen richtlijnen of standaarden gemaakt zijn. Wat vindt u daar dan van? Ik denk dat de context compleet anders is. Bij een labia reductie heb je esthetische of functionele winst. Terwijl in het kader van de vrouwenbesnijdenis is dat meestal iets, denk ik toch, dat tegen iemands zijn wil gebeurt, in hygiënische omstandigheden die al absoluut niet optimaal te noemen zijn, zonder anesthesie, met zorgen door mensen die niet medisch geschoold zijn. Ik denk dat dat totaal een andere context is die je eigenlijk moeilijk kunt vergelijken met de context waarin de labia reducties gebeuren.
xxi
Juist daarom dat sommige patiënten dat graag in het ziekenhuis zouden laten doen om de weinig hygiënische omstandigheden, niet geschoolde hulpverleners enzo te vermijden... Maar ik zei ook dat gebeurt op een leeftijd die minderjarig is en dat je de patiënt moet beschermen tegen dergelijke praktijken. Er is op dat vlak een groot verschil tussen een circumcisio , zijnde een besnijdenis van de voorhuid van de man, in vergelijking met een besnijdenis van een vrouw. Want bij een besnijdenis van een vrouw, normaal als dat volgens de regels van de kunst wordt uitgevoerd en niet anders, is toch meestal de clitoris mee weggenomen omdat men het genot van de vrouw wil ontnemen. Dat gebeurt dan in Afrika bijvoorbeeld en dat hangt af van de godsdienst, of nee van de streek? Ja, dat is streekgebonden. Maar moest er een achttien plus vrouw komen die nog niet besneden is in haar jonge jaren, maar die wel haar cultuur daar mee wil eren. Zou u dat dan wel of niet doen denkt u? Ik zou het niet doen. Ik kan mij daar als arts principieel niet in inleven in de principes van die cultuur. Ik zou dat voor mijzelf moreel ethisch niet doen. Dan weiger ik de ingreep. Zelfs als dat puur gaat met iets dat operatief overeenkomt met een labia reductie? Want bij een labia reductie, het is te zeggen bij een echte besnijdenis, die labia worden dan toch weer vastgehecht. Niet altijd. Je hebt ook een reductie. Je hebt clitorectomie en dan heb je ook labia reductie waarbij inderdaad maar niet altijd, je hebt de erge vormen natuurlijk met de clitoris en de labia minora wegsnijden , en waarbij je inderdaad alles dichtnaait tot een klein gaatje. Dat zijn de ergste vormen. Er zijn ook mindere vormen en als je dan de operatie vergelijkt , lijkt dat inderdaad heel goed op de pure cosmetische chirurgie. Ja, als het niet mutilerend is, want ik associeer labia reductie absoluut niet met besnijdenis omdat de besnijdenis definieer ik als ... de onderliggende gedachte is anders. Ja, als ze nu gewoon een beperkte reductie wil van de labia tot een normale estetische vorm en als ze daar dan nog een cultureel tintje aangeeft; ja, so be it. Maar mutilerende chirurgie, zoals ik een besnijdenis zie, zou ik absoluut weigeren. Daar kan ik mij niet in terug vinden. Maar dat is heel de discussie omdat een vrouwenbesnijdenis, dat klinkt en dat is ook heel erg natuurlijk en dat is heel zwaar, maar dat sommige vormen vallen meer mee dan de zwaarste vorm en dat dat dan inderdaad daarmee vergelijkbaar is. Maar eigenlijk vind ik dat er meer richtlijnen moeten komen rond cosmetische vaginale chirurgie. Of vindt u dat dat volledig subjectief tussen de arts en de patiënt moet besproken worden? Wat vindt u daar van? Ik denk dat dat zeer moeilijk in richtlijnen te gieten is. Tja, wanneer ga je bv bij iemand een bovenste oogligcorrectie doen en wanneer niet? Dat is zeer moeilijk te bepalen. Wanneer moogt ge iemand een borstvergroting geven en wanneer niet? Ik denk dat dat de moreel ethische code is die je als arts hebt. En als je daar buiten treedt, ja.. Maar hoe kunt ge dat definiëren? Dat is heel moeilijk te definiëren. Ik denk dat ge u gewoon moet houden aan bepaalde regels zijnde: geen kinderen en niet tegen iemand zijn wil. Je werkt zelf ethisch moreel als arts met de code die je hebt en onderschrijft als ge afstudeert. Maar regels, ik denk dat er al genoeg regels zijn. Ja, dat is misschien wel waar. En als u een labiareductie doet, is er een bepaalde techniek die u meer gebruikt of die u altijd gebruikt? Heb je daar artikels over, over die technieken? Ja, er is een wigexcisie of de meest populaire, ... Ja, ik doe meestal de wig resectie waarbij ge ook naar de clitoris toe een bijkomende zip kunt uitnemen met op die manier ook vet. Met een wigexcisie kom je er eigenlijk. Met een wig kom je er inderdaad. Je hebt er ook die met een zigzag werken. En je hebt er ook die lateraal eigenlijk twee onderste stroken afsnijden. Je kijkt een beetje naar de vorm van de labia, maar ge kunt -maakt een tekening- als dat uw labia is, ge kunt gewoon zo een strookje eraf nemen. Ge kunt eventueel ook dat doen, als men zegt : kijkt het stoort, die dimensie stoort me echt, dat moet je met de patiënt bespreken wat zij verkiest. U bespreekt dat dus ook vooraf welke ingreep er gaat gebeuren?
xxii
Ja, ik heb hier een spiegel staan. Je moet dat samen bekijken. Je moet daar geen schroom over hebben. Want ja, ge moet daar duidelijk over communiceren. Je moet dat goed met de patiënt bespreken en er eventueel een tekening over maken. Ge moet er uw tijd voor nemen. Ze moeten een tweede keer terug komen vooraleer de ingreep wordt gepland. Want je moet op dezelfde golflengte kunnen zitten over het verwachtingspatroon. Wij moeten een goed beeld hebben van het verwachtingspatroon van de patiënt en zij moeten goed weten wat wij hen eventueel kunnen bieden. Het is nooit een resultaatsverbintenis, maar wel de inspanning die wij gaan leveren om aan hun verwachtingen te voldoen. Hoeveel tijd is er tussen dat ze moeten terug komen? Dat is toch een paar weken. Drie, vier. Soms dat het sneller gaat. Zijn er patiënten die samen met hun man op consultatie komen? Ja, dat is al een paar keren gebeurd. En vraagt u dan ook een consultatie zonder die man? Neen. Als hun man erbij is, dat heb ik zelf het liefst. Dat hij mee komt kijken, als de patiënt het goed vindt, wanneer ik ze onderzoek. Want anders voelen sommige mannen zich nogal bedreigd. Door de relatie artspatiënt, daar we natuurlijk als plastisch chirurg een zeer intieme relatie hebben met de patiënt. In die zin dat het een intiem lichaamsdeel is dat je toch moet betasten, palperen. Ja, dan heb ik liever als die man erbij is, dat hij erbij komt, want dan kun je goed face to face communiceren en dan moet hij zich absoluut niet bedreigd voelen. In alle openheid is het beste, denk ik. En het kan niet zijn dat die man de vrouw een beetje dwingt? Je voelt dat wel snel dat dat zo’n types zijn. Op den duur voel je dat zeer snel want dat zijn nogal dominante figuren of van die narcistische persoonlijkheden die dan het voortouw nemen, die de vrouw niet echt laten spreken, maar die zelf spreken. Of een vrouw die altijd zeer schuchter kijkt naar haar man: is het wel goed wat ik zeg? Ja, je voelt dat eigenlijk wel zeer snel. En ook als een vrouw alleen komt , je voelt dat wel in het gesprek dat je voert. En waarom voelt ge u er niet goed bij? Wat stoort er u en hoe is uw seksueel leven? Ge voelt dat eigenlijk zeer snel wanneer er daar iets scheelt. Het is daarom dat ik zeg: ge moet daarvoor uw tijd nemen voor zo een consultatie want ge voelt dat zeer goed. Ge kunt dat echt voelen op den duur dat er iets niet juist zit. En als die man daar dan bij zit, kan u dan eventueel ook zeggen: sorry de situatie lijkt mij wat raar? Ja, ik zeg dan: mevrouw ge moet dat voor u doen en ik heb het gevoel dat ge momenteel niet aan het spreken zijt voor u zelf maar dat er ook elementen meespelen die er eigenlijk weinig met te maken hebben. Ik probeer hen dat dan duidelijk te maken. Niet rechtstreeks, face to face de confrontatie aan gaan, want dan zijn zeer veel mensen extreem defensief, ze blokkeren en dat is niet de bedoeling. Ge moet de dialoog wat aanwakkeren. Ze doen inzien dat er misschien niet daar een probleem is maar elders. En dat lukt? Ge probeert het, maar of dat echt lukt, dat weet je natuurlijk ook niet. Het kan zijn dat ze zeggen: die praatjesmaker daar ja. Laat hem maar zitten, we proberen iemand anders. Maar ik kan dan nog tenminste mijzelf recht in de ogen in de spiegel kijken. Wetende dat ik voor mijzelf op een correcte manier heb proberen te werken. En wat denkt u van het algemene schoonheidsideaal dat eigenlijk altijd maar meer en meer opkomt. Dat alles er altijd perfect moet uitzien? Ja, ik heb een nederlandse collega, W.B. en in Nederland is het toegelaten om reclame te maken in de plastische chirurgie. Ik ging hem eens bezoeken toen hij in Hilversum werkte en ik reed achter een bus. En op die bus stond van achter een spreuk, reclame. En er stond op: “Ouder worden: blijf jezelf ... alleen mooier”. Ja, als dat binnen die bepaalde normen van redelijkheid blijft en niet naar extremen gaat, tja.. Als de mensen zich daar beter door voelen en beter gaan functioneren in hun sociaal leven.. Ja, maar misschien dat de maatschappij de mensen onzeker heeft gemaakt zodat ze daar nu iets aan moeten doen waar door ze terug zeker worden? Ja, maar wie ben ik om de maatschappij te veranderen. In Nederland zegt u dat er reclame rond wordt gemaakt; zijn er dan meer patiënten die dat doen?
xxiii
Dat weet ik niet. Ik heb hem daar niet over gesproken. Een andere arts zei dat dat daar populairder was, met minder taboe rond.. Ik denk wel dat dat mogelijk is, ja. Ik wist niet eens dat er in België geen reclame mocht gemaakt worden. Ja, er mag in België op geen enkele wijze reclame gemaakt worden over esthetische geneeskunde en esthetische chirurgie. En daar staan ernstige gevangenisstraffen en boetes op. Dat is een nieuwe wet die sinds kort is goedgekeurd in de senaat. In tijdschriften zie je altijd vermageringspillen en dat soort toestanden; dat is dan niet esthetisch? Neen. In principe niet. Doet u ook veel operaties bij mannen of is dat iets dat minder voorkomt? Algemeen, esthetische chirurgie minder, veel minder. En wat doet u dan meestal? Ja, bij mannen is dat veel liposuctie, het gelaat, bovenste oogleden, onderste oogleden. En eventueel gezichten. En ziet u een stijgende trend bij mannen die esthetische ingrepen vragen? Neen, het blijft een minderheid. Ik zie daar weining stijging in. Mannen zijn daar minder mee bezig. Dat is zo. Ge hebt daar ook van die primaire principes in: de vrouw die er netjes moet uitzien om haar ventje in huis te houden, geen scheve schaats rijden, terwijl een man zich zo wat meer gesetteld zet en in een comfortabeler positie is. Ik denk dat dat onze meeste vragen waren. Hebt u nog vragen of wou u nog iets benadrukken? Neen... Moest je artikels zoeken van dergelijke ingrepen, ge kunt daar heel gemakkelijk aan via Pubmed. In de PRS van de plastic en reconstructive surgery. Ge hebt daar een tiep uit Beverly Hills denk ik die nogal redelijk pittig publiceert op dat vlak. Hetgeen ik wel nog wou zeggen is dat de perineale en vaginale reconstructies voor tumor chirurgie , dat dat wel sterk opgang maakt. Dat is tegenwoordig in de plastische heelkunde een hot item. Omdat er meer tumoren zijn of omdat er minder taboe voor reconstructie is? Ja, omdat er meer tumoren zijn en omdat er ook meer aandacht wordt gegeven aan reconstructie op dat vlak. Dus eigenlijk een stijging van kanker? Kanker, ja. Maar ik denk ook wel dat er vroeger minder aandacht werd geschonken aan reconstructies op dat vlak, dat dat nu wel gebeurt. Mensen willen nog mooi esthetisch zijn na hun kanker? Ja, of toch een iets of wat functionele vagina hebben. Is er iets dat u liever doet van plastische, bepaalde delen van het lichaam? Iets wat ik niet meer doe, dat is hand en bovenste lidmaat chirurgie en brandwonden ook niet meer. En waarom? Ik doe het gewoon niet graag. Het wordt anders te veel, ge kunt dat allemaal niet bijhouden, naar symposia gaan enzovoort. Ik doe zelf borst, perineaal. Onderste lidmaat reconstructies doe ik ook eigenlijk zeer weinig nog. Huidtomoren wel en tumorreconstructies. Bedant voor uw tijd dokter.
xxiv
6.2.4.
Respondent 4
Hoeveel ingrepen doet u zo per maand? Niet zo veel, misschien vijf op een jaar. Wat is de gemiddelde leeftijd van die patiënten? Dat zijn meestal jonge mensen, tussen twintig en vijfendertig. De ondergrens staat op achtien jaar, ik zou nooit jonger doen. Is dat een grens die u zelf bepaald hebt of wordt die u opgelegd? Dat is een grens die ik mezelf heb opgelegd, dat wordt niet echt van buitenaf opgelegd. In Engeland steken ze bijvoorbeeld borstprothesen vanaf zestien jaar he. Nee, ze moeten volwassen zijn, zodat ze zelf kunnen beslissen. Ik zie die mensen ook twee, drie keer met een minimumperiode van minstens twee weken, maar meestal gaan daar maanden over. Wat vraagt u de patiënten dan allemaal in de paar keer dat u ze ziet? Ik vraag wat hun klachten zijn en ik kijk of ik het gefundeerd vind wat ze zeggen. Wijst u dan ook mensen af en wat is dan hier dan de reden voor? Wel, er zijn mensen die zodanig gefocusd zijn op hun intieme geslachtsdelen dat gelijk wat je doet, je geen verbetering krijgt. Het is wel mijn doel om iets beter te verkrijgen en niet zomaar te opereren en dan achteraf met de gebakken peren te zitten. Want veel van die mensen zitten ook niet lekker in hun vel. Als je kijkt, bij labioplastie zijn er heel veel variaties en zolang het last geeft wil ik ze wel opereren, maar als het puur tussen de oren zit, dan wijs ik ze af. Op welke manier zegt u hen dit dan en hoe reageren ze hierop? Ik kleed dat een beetje in, ik zeg hun dat op een diplomatieke manier. Ze denken er dan over na maar het kan gerust zijn dat ze dan naar ergens anders gaan. Biedt u ook alternatieven aan? Een psycholoog bijvoorbeeld aangezien u zegt dat het soms puur tussen de oren zit. Meestal niet. Is daar een bepaalde reden voor dat u dat niet doet? Nee, niet specifiek. De mensen laten dat bij zichzelf eens bezinken. Als je dan begint met psychologen en psychiaters, de mensen zijn daar ook niet klaar voor. Het belangrijkste is dat je de mensen beschermt tegen zichzelf zodat ze niet te overhaast te werk gaan. En u hoopt dan dat andere plastisch chirurgen er ook zo over denken? Dat zijn ook gynaecologen die dat doen he. Maar als je je wilt laten opereren, dan vind je altijd wel iemand. Je eigen ethiek en beroepsernst bepaalt of je ingaat op de vraag van de patiënt of niet. In mijn ervaring met vaginoplasties zit het toch bij een groot deel van de patiënten die ik afwijs tussen de oren. Dat zijn mensen die geen realistisch beeld hebben van zichzelf. U zegt dat u ongeveer vijf patiënten per jaar opereert, maar hoe groot is de vraag dan, hoe veel patiënten wijst u gemiddeld af? Ik hou dat niet bij in statistieken. Ik zit ook in Nederland en daar is er meer vraag naar dan hier in België. Ik denk dat ik ongeveer één op drie patiënten afwijs. Er is dus wel een trend zichtbaar? Alhoewel die in Vlaanderen misschien nog niet zo opvallend is? Tja, dat is een taboe he, in Nederland is dat iets meer open en daar is het meer cosmetisch dan functioneel. Waarom denkt u dat dat in Nederland zo is? Ziet u bepaalde factoren die daar een rol in spelen? Ik denk wel dat de media daar zowieso de belangrijkste rol in speelt. En in Vlaanderen ziet u die trend niet of nog niet? Nee, in mijn praktijk alleszins niet. Meestal is dat gecombineerd met een andere ingreep. Aangezien ze dan toch onder narcose zijn vragen ze of ik eventueel niet toch een keer... Maar ik ben zowieso een tegenstander van gecombineerde ingrepen, ik doe dat meestal niet.
xxv
Het feit is bij vaginoplastie, men doet daar nogal licht over, maar ik vind dat je daar nogal veel complicaties bij hebt. Wat is dan de meest voorkomende complicatie? Wonddehiscentie. Ziet u dat veel? Toch veel te veel naar mijn goesting ja. Eén op vijf denk ik. Het geneest spontaan maar de mensen hebben daar toch weken last van. Zijn de mensen dan nog tevreden van hun operatie? Ah nee. Maar dat zijn meestal ook de mensen die zich zodanig daarop focussen, dat zijn moeilijke patiënten he. Mensen met hoge verwachtingen zijn de moeilijkste patiënten en het zijn deze die we moeten proberen elimineren. Als je functioneel herstel doet, zijn de mensen meestal minder veeleisend dan als je een cosmetische ingreep doet. Bij de mensen die beweren dat ze last hebben, hoe bepaalt u dan welke labia te groot zijn en welke ‘normaal’ zijn? Ik druk dat niet uit in centimeters, last is last. Maar ik moet wel iets zien he. Denkt u dan niet dat sommige mensen vals beweren dat ze last hebben? Natuurlijk, dat is hun excuus. Hoe maakt u dan het verschil tussen deze mensen en de mensen die echt last hebben? Dan kijk ik of het iets cosmetisch is en zeg ik hun dat ook rechtstreeks. Als het cosmetisch is en ik kan er iets aan doen, waarom niet? Maar mensen komen wel met dat verhaal dat ze veel last hebben. Ik moet natuurlijk de patiënt wel serieus nemen, maar veelal is dat toch wel een excuus om tot die ingreep over te gaan. Dus ook puur om cosmetische redenen zou u de ingreep uitvoeren? Ja, daar heb ik geen probleem mee, maar de patiënt moet goed weten waar hij aan begint. Welke operatietechniek gebruikt u dan? Meestal de wedge excisie. Waarom kiest u voor deze techniek? Denkt u dat deze de beste is? Dat weet ik niet. Ik gebruik deze techniek omdat het litteken toch minder is wat uiteraard belangrijk is bij een cosmetische ingreep. Een laterale excisie rechtstreeks is technisch makkelijker maar dan kan je toch wat fibrosering krijgen en een relatief lang litteken waar ze bij gemeenschap toch wat last van kunnen hebben. Zijn er richtlijnen in verband met de te gebruiken techniek, selectiecriteria, manier van opvolgen enzovoort? Of bepalen de chirurgen dit elk appart? Voor de puur cosmetische ingrepen ligt dit niet echt vast. Het is de patiënt die komt met een vraag naar verbetering en dan moet elke chirurg dit zelf leren inschatten, aftasten wat het verwachtingspatroon is van de patiënt en of je effectief verbetering kan krijgen. Dat is niet met de natte vinger maar ik denk dat dat zeer moeilijk te objectiveren is, ook in de vaginoplastie en bijvoorbeeld bij een rhinoplastie en bij zoveel andere cosmetische ingrepen. Hier zijn esthetische richtlijnen rond zoals de neus moet in een hoek van 90 graden staan bij een man en 110 graden maximaal bij de vrouw, maar als iemand niet tevreden is met zijn neus en je kan dit verbeteren, waarom niet? Hetzelfde met vaginoplastie, als de patiënt rechtstaat en de labia minora steken uit en je kan dit verhelpen, waarom niet? Het is wel belangrijk dat de patiënt weet waar hij aan begint en dat je weet wat zijn verwachtingspatroon is. Denkt u dat richtlijnen kunnen helpen, bijvoorbeeld bij de voorafgaande gesprekken, bij het aanbieden van alternatieven, bij het doorverwijzen naar een psycholoog, ... ? Geholpen wel, maar die mensen zijn zodanig gefixeerd, ik weet niet of dat te verhelpen valt. Je moet ze vooral goed kunnen aftasten en soms heb je ze dan fout ingeschat. Af en toe glipt er een tussen de mazen van het net. Ondervindt u problemen bij het communiceren met collega’s als u termen zoals labioplastie en dergelijke gebruikt? Want in de literatuur waren deze termen niet altijd even scherp afgebakend wat toch soms voor enige verwarring zorgde.
xxvi
Ik denk niet dat men daar veel over kan discussiëren, labia minora en dergelijke zijn tot slot toch anatomische termen. Blijft dit even duidelijk als er meer algemenere termen gebruikt worden zoals vagina rejuvenatie? Is het duidelijk voor iedereen wat dit precies omvat? Vaginaverjonging is de labia minora reductie, het aanspannen. Ja, maar anderen includeren naast de labia minora reductie ook bijvoorbeeld het vernauwen van de vaginale opening. Het is dan ook een zeer algemene term als we het breed bekijken. Maar vaginaverjonging is in feite toch het aanspannen en dus de reductie van de labia minora. Wat is de meest gevraagde cosmetisch vaginale ingreep bij uw patiënten? Dat is niet de vagina verjonging want dat is nog steeds een taboe. Als ze het vragen is het een verwijdering van het excess van de labia minora, dat is het meest gevraagd. In Nederland is dit iets minder taboe zei u? Ja, daar heb ik dan ook meer patiënten. En dingen zoals het opspuiten van de G-spot? Daar doe ik niet aan mee, als ik daar mee begin kom ik terecht in een straatje zonder einde. Wat ik wel doe is een pubis die wat massiever is, met liposuctie verminderen. Maar dat is dan meestal in combinatie met een abdominoplastie. Maar ik zeg het nogmaals, die vaginale chirurgie is in mijn praktijk niet zo frequent. Ik denk dat gynaecologen daar nog het meest van al mee te maken krijgen. Omdat de band tussen een patiënt en zijn gynaecoloog meer een vertrouwensrelatie is dan die tussen een patiënt en plastisch chirurg. De drempel om zo een ingreep te vragen ligt daardoor bij een gynaecoloog ook iets lager. Dit heeft ook te maken met de taboesfeer die rond vaginale cosmetische ingrepen hangt en ook met het stigma dat rust op de plastisch chirurg. De mensen hebben schrik van de plastisch chirurg en denken altijd dat dat massa’s geld kost. Als men die ingreep door een gynaecoloog laat doen, lijkt dit ook plots meer medisch, functioneel en verantwoord in vergelijking met diezelfde ingreep die door een plastisch chirurg uitgevoerd word. Je ziet dit ook veel sterker in Vlaanderen vind ik, ik heb in Frankrijk gewerkt, in Brussel en dat is een andere wereld. Oerconservatief vlaanderen. In Brussel is de plastische chirurgie veel wijder, veel gevarieerder, veel meer aanvaard onder de mensen en dus veel minder taboe. Hier in Vlaanderen daarentegen wordt men liefst zo min mogelijk geassocieerd met de plastisch chirurg. Eigenlijk gaat u dus niet zoveel in op de vraag naar de maakbaarheid van de vagina omdat u vindt dat dat vooral tussen de oren zit. Klopt dit? Nee nee, dat is hetgeen u weer concludeert. Ik zeg dat daar patiënten tussenzitten die zodanig gefocust zijn dat het niet altijd een indicatie is. Maar er is wel indicatie en er is wel vraag naar en dat waait over van ik weet niet waar en de vraag is wel stijgende maar in mijn praktijk niet zo vlot stijgende. Maar ik zeg niet dat de patiënten die met dat probleem komen, dat dat tussen de oren zit, die conclusie mag u niet trekken. Dat bedoelde ik ook niet precies.. Ah, maar zo komt het over. Nee nee, patiënten komen met een vraag en als ik na klinisch onderzoek in liggende, staande positie vind dat labia minora reductie mogelijk en aangewezen is, dan kan ik ze helpen. En de patiënten bij wie u denkt dat het louter tussen de oren zit en die u dus toch niet echt gaat kunnen helpen, die sluit u uit? Ja, omdat dat patiënen zijn die nooit tevreden gaan zijn. Dat is niet gemakkelijk om die mensen eruit te halen. Dat inschatten is het moeilijkste van het beroep. En soms glipt er dan inderdaad iemand door de mazen van het net die je toch opereert en dan achteraf toch anders blijkt te zijn dan je voordien had gedacht. Maar dat kom je uiteraard tegen in alle takken van de geneeskunde. Hoe merkt u dat dan? Zijn dat bijvoorbeeld mensen die na de ingreep blijven terugkomen voor andere ingrepen? Dat zijn mensen die blijven vragen stellen, steeds dezelfde vragen stellen en nog eens de vraag stellen en u opbellen. Tja, liever niet. Dat betekent niet dat we deze mensen afschepen, we proberen ze een bepaalde richting uit te duwen waar chirurgie niet op de eerste plaats staat. Wij hebben ook liever tevreden patiënten.
xxvii
Ziet u ook een stijgende trend in de algemene plastische chirurgie? Er is een algemene stijgende trend geweest maar zoals u weet is plastische chirurgie een specialisme dat gebonden is aan de economie en dus is die trend nu wat gestagneerd. Maar binnen een paar jaar zal dat wel weer toenemen. Dat is eigen aan de mens en het word ook wat opgelegd door de media, je kan er dus niet onderuit. Ziet u naast de media nog andere factoren die mensen sturen in hun schoonheidsideaal? Ik denk dat de media daar in feite de grootste rol in speelt. Er zijn altijd mensen die ontevreden zijn maar ik denk wel dat de stijging veroorzaakt wordt door de media, de boekskes, de gazet. Als je de gazet bekijkt, de helft dat erin staat is onjuist en de rest gaat over schoonheid, relaties en seks. Dat is toch triestig? Er worden op die manier waarschijnlijk ook heel veel mensen dagelijks mee geconfronteerd? Dat is waar, de grenzen worden verlegd. En mensen, jonge meisjes groeien daar mee op, met het beeld van de perfecte vagina bijvoorbeeld. Ziet u ook een rol voor het internet? De zogenaamde pornoficatie van de maatschappij enzovoort. Ja zeker, alles van media. We moeten mee met onze tijd, maar dat valt mij op dat alles bepaalt wordt door de media. Wordt de partner vaak aangehaald als reden voor de cosmetische vaginale chirurgie? Nee, het is vaak de eigen schroom tegenover de partner. Het zijn vaak vrouwen die al enkele relaties achter de rug hebben en een nieuwe partner willen. Ze zijn dan plots ongelukkig met zichzelf, waarschijnlijk omdat ze zichzelf opnieuw op de markt moeten gooien. De partner speelt dus wel een rol maar de patiënt moet het uiteraard zelf willen. Ik vraag daar ook wel naar. Ziet u bepaalde gelijkenissen tussen cosmetische vaginale chirurgie en genitale verminking, vrouwenbesnijdenis? Verbanden? Nee. In de discussie hieromtrent gaan er toch stemmen op die verbanden zien tussen de twee. Zo worden bij een bepaald type van besnijdenis de binnenste schaamlippen gedeeltelijk weggenomen, wat we ook zien bij cosmetische vaginale chirurgie. Ja maar de mensen waarover u nu praat die komen gedwongen, bij cosmetische ingrepen is het op vraag van de patiënt. Hoe weet u dat deze patiënten gedwongen komen? Ze kunnen misschien ook louter gedwongen worden door hun cultuur en niet door iemand in het bijzonder. Men kan ook stellen dat mensen door onze cultuur en media onder druk worden gezet om over te gaan tot een esthetische ingreep en dat beide groepen bang zijn om door de maatschappij uitgesloten te worden. Maar over welke cultuur spreken we dan? De moslimcultuur? Dat gebeurt in Afrika, die mensen zie ik hier niet. Dat kan je er ook uit halen in de anamnese denk ik. En vindt u dat zelf niet wat vergezocht? Is het niet vreemd dat er zo een strenge wetgeving is voor vrouwenbesnijdenis en er voor esthetische chirurgie zelfs bijna geen richtllijnen zijn? Want de WHO definitie voor verminking (elke ingreep die leidt tot een gedeeltelijke of volledige wegname van de uitwendige geslachtsorganen van de vrouw of elk ander letsel van de vrouwelijke geslachtsorganen die om niet-therapeutische redenen is aangebracht) kan ook perfect de cosmetische ingrepen omvatten. Tja, maar de frequentie waarmee ik die patiënten zie... Je probeert dat natuurlijk te achterhalen door de anamnese en als hun verhaal ergens niet klopt moet je op je hoede zijn maar zo ver trek ik die parallel niet. Besnijdenis dat doe ik niet. Reconstructief maar niet mutilerend. Misschien dat er in de schemerzone van de vaginplastie inderdaad artsen zitten die het niet zo nauw nemen met de ethiek maar dat moet iedere arts voor zichzelf beslissen. Als je zoekt vind je altijd wel een dokter die wil doen wat je vraagt, maar daar doe ik niet aan mee. Dit was onze laatste vraag, ik weet niet of u nog iets speciaals wilt zeggen of bepaalde bemerkingen heeft? Ik denk niet dat je voor labia minora reductie specifieke richtlijnen kan opstellen. Ik denk dat dat toch een schemerzone is. Men probeert overal wetten, regels en richtlijnen te geven. Je patiëntenpopulatie is een gauscurve en dan heb je patiënten die er net buiten vallen maar toch gebaat zouden zijn bij een ingreep en dan heb je patiënten die perfect beantwoorden aan de richtlijnen maar toch niet het gewenste resultaat hebben.
xxviii
Uiteindelijk is dat toch wat met de natte vinger. Persoonlijk vind ik dat je uiteindelijk nog altijd moet overeenkomen met de patiënt. Je moet hem en zijn verwachtingspatroon goed inschatten. Het belangrijkste is nog steeds de arts-patiënt relatie. Het zal alleszins niet gemakkelijk zijn om zulke richtlijnen op te stellen. Dokter, hartelijk bedankt dat u wou meewerken aan onze thesis en dat u tijd wou uittrekken voor dit interview.
xxix
6.2.5.
Respondent 5
Doet u veel cosmetisch vaginale ingrepen? Nee, niet veel. Dat gaat over minder dan 10 operaties per jaar. Ik word daar enkel over geconsulteerd in uitgesproken gevallen. Vaak zijn dat jonge meisjes die komen met hun moeder en vinden dat ze te grote kleine schaamlippen hebben. Soms hebben ze daardoor last bij het fietsen, bij betrekkingen en schamen ze zich daarvoor bij anderen. Ik doe dan een eenvoudige ingreep om die labia in te korten maar dat heeft niets te maken met het mooier maken of verjongen van de vagina. Als u het hebt over ‘jonge meisjes’, hoe jong zijn die dan? Meestal tussen 18 en 25. Soms gebeurt het ook dat ze jonger zijn dan 18. Maar dat situeert zich in deze leeftijdsgroep omdat ze dat dan beginnen beseffen. Ze hebben het altijd al raar gevonden en nu dat ze wat meer informatie hebben zien ze dat dat toch inderdaad zeer uitgesproken is. Bij mijn patiënten gaat het echt wel over hypertrofie. Opereert u ook meisjes die jonger zijn dan 18? Ja. Als dat echt uitgesproken is wel ja. Maar dat is echt zeer zelden. Wat mij wel opvalt is dat je dat vaak ziet bij kinderen die prematuur geboren zijn. Is dat nu een hormonale invloed, ik weet het niet maar ik heb het toch al een aantal keer moeten doen bij meisjes die prematuur geboren zijn. Hanteert u een leeftijdsgrens voor deze ingrepen? Ik heb dat nog nooit gezien op 14 jaar bijvoorbeeld, ik denk dat de jongste 15, 16 jaar zijn. Als het echt uitgesproken is, zou ik het wel doen maar ik denk dat men daar ook pas echt last van krijgt door schaamtegevoel en vergelijking met leeftijdsgenoten en zo jong gebeurt dat niet he. U hebt het dan steeds over een labia minora reductie? Ja, maar er zijn er dus al die vinden dat dat mis is. Wij maken tijdens de operatie het litteken golvend want zo anticipeer je op de mogelijke retractie en wij voeren een laterale excisie uit. Maar echte labiachirurgen zeggen dat dat niet mag en er een stukje uit het midden moet gehaald worden zodat er uiteindelijk een vrije boord zonder litteken ontstaat en dat zou dus beter zijn. Er bestaan daar hele theorieën over. Ik heb ook enkel het funcionele als indicatie, bij mij komen patiënten niet omdat ze vinden dat hun genitalieën er te oud uitzien. Je krijgt die patiënten ook enkel als je daarvoor gekend staat denk ik. Je kan daar veel over zeggen natuurlijk, is dat een gecreëerde vraag? Hoe meer dat het benadrukt wordt dat dat lelijker is met het ouder worden, hoe meer mensen dat gaan geloven natuurlijk. Dat zijn modes natuurlijk, als ik jullie leeftijd had werden er veel meer hysterectomieën gedaan dan nu, men heeft dat zelfs nog gedaan om psychische redenen. Ik vind dat er veel voor te zeggen is dat dat een gecreëerde vraag is. Wat denkt u dat daar dan vooral een rol in speelt? Wel, ik denk toch dat dat nieuw is dat mensen zich daarover zorgen maken. Ziet u daar dan ook een trend in? Hoe meer dat men in de media leest dat er iets abnormaal zou kunnen zijn aan een normale variatie van genitalia, hoe meer dat men natuurlijk zichzelf met een spiegeltje gaat bekijken en mogelijks zelf ook iets abnormaal vindt. Neem nu dat boekje van Goedele bijvoorbeeld, enerzijds is dat goed dat men een variatie toont zodat mensen zien dat dat bestaat want als je geen arts bent heb je normaal niet de gelegenheid om in je leven honderd genitaliën te zien van leeftijdsgenoten. Maar veelal toont men ook exceptionele rariteiten en als men daar de nadruk op gaat leggen dat dat lachwekkend of raar is maken jonge meisjes zich daar dan ook zorgen over en vragen ze zich af of ze wel normaal zijn. Als ik het goed begrijp opereert u dus alleen maar als er een functionele last is? Ja. Is het mogelijk dat sommige meisjes dat als excuus gebruiken en dat ze zichzelf eigenlijk gewoon niet mooi vinden? Ik denk zeker dat dat samenhangt. Niemand vindt dat leuk als hun labia minora daar zo sterk uithangen. Maar ik heb hier ook zeker al meisjes kunnen geruststellen. Wat vind u dan van de maakbaarheid van de mens en van de maakbaarheid van de vagina?
xxx
Ik denk dat dat een mode is en ik hoop dat dat niet verder gaat evolueren in de zin dat mensen daar te veel mee bezig zijn en dat ze zogezegd aan een bepaalde norm moeten beantwoorden. Ik vind dat jammer, er is nu eenmaal een gauscurve in grootte van labia. Hoe meer dat je daar over schrijft en problemen van maakt, hoe meer dat mensen problemen gaan zoeken. Geen borsten hebben bijvoorbeeld is van alle tijden en ik kan daar inkomen dat mensen daar iets aan willen doen en dat kan door een relatief kleine ingreep. Dat is ook iets waar je veel kritiek op kan hebben maar ik kan daar toch beter inkomen. In tegenstelling tot je schaamlippen, dat zit onder je kleren, dat zie je niet en daar kan je dus mee blijven functioneren. Het niet mooi vinden en de functionele last dat hangt zeker samen en voor die mensen zal de emotionele last zeker even zwaar zijn als de functionele. Maar wat men nu doet aan genitale chirurgie dat is compleet iets anders, zoals lipofilling bijvoorbeeld. Ik doe heel veel facelifts en ooglidcorrecties en je kan wel stellen dat dat hetzelfde is, maar daar gaat het wel om je hoofd en dat is toch iets anders dan je genitaliën. Als je een man ziet van 60 jaar die rechtstaat, dat scrotum hangt, er staat wat minder haar op of grijs haar, maar dat is niet hetzelfde als genitaliën van een mooie jonge man. Maar de industrie is weer op vrouwen gericht, het is niet zo een risico dat scrotumlifts zeer populair worden. Vrouwen zijn daar iets vatbaarder voor, zeker als ze ouder worden. Dit moet zeer diep ingebakken zijn in de mens want het is een intercultureel fenomeen, het is niet zo dat we dit enkel zien bij ons in het westen. Hoe veel mannen ziet u zo in uw praktijk? Bij mij is dat zo een 20 tot 25% schat ik. Het is vaak zo dat ik eerst bijvoorbeeld de ogen van de vrouw doe en dat daarna de man ook komt. Ziet u over het algemeen een trend in plastische chirurgie? Ja, er zijn er toch meer en meer. Het taboe valt ook wat meer weg. De ingrepen zijn ook veel eenvoudiger vergeleken met vroeger, we doen nu bijna alles lokaal zodat het veel minder ingrijpend is. Vroeger was dat een ziekenhuisopname met narcose en een veel langere hersteltijd. Zijn uw patiënten steeds tevreden na de ingreep? Er zijn altijd wel mensen bij wie dat tegenvalt en dat staat zelfs niet altijd in relatie tot het resultaat van de ingreep. Van de mensen die het meest ontevreden zijn ben ik niet altijd ontevreden. Aan wat ligt dat dan denkt u? Ik heb toch al een paar keer gehad dat ik achteraf vond dat ik het verkeerd had ingeschat en er misschien beter van gebleven was, maar gelukkig is dat zeer zeldzaam. Het is ook algemeen geweten dat je toch een aantal mensen moet weigeren om u naam wat te beschermen. Je moet goed opletten dat mensen een reëel verwachtingspatroon hebben. Wat zijn dan de redenen dat u bepaalde mensen niet opereert? Als je bijvoorbeeld voelt dat mensen verwachten dat hun hele leven gaat veranderen na de ingreep of dat ze denken dat ze hun man daardoor gaan terugkrijgen. Dit is zeer moeilijk in te schatten en dat gaat makkelijker na 15 jaar ervaring, je moet dat wat leren. Dat zijn patiënten met te hoge verwachtingen of waar je niet akkoord bent met de indicatie. Als je niet het gevoel hebt dat je echt iets kan verbeteren, dan doe je dat soms beter niet. Wat doet u dan met die patiënten? Stuurt u die eventueel door? Nee, er is dan natuurlijk kans op medical shopping maar ongeveer 20% van de mensen die ik zie is ook al bij iemand anders geweest, terecht ook. Het is normaal dat je toch even gaat polsen. Ik raad dat soms ook aan. Denkt u dat sommige van die patiënten baat zouden hebben bij een doorverwijzing naar de psycholoog? Ik denk dat veel mensen daar baat zouden bij hebben. Als ze op consultatie komen voor iets dat zij denken dat hun probleem is, dan staan ze daar ook niet echt open voor. Ik heb dat in het begin wel gedaan maar er zijn dan heel weinig mensen die dat effectief ook doen. Bij wie ik het wel vaak doe is bij mensen bij wie ik voel dat ze het na de ingreep nog moeilijk hebben omdat ze in hun leven ook vaak grote problemen hebben. Sommige mensen hebben echt nood om te praten met iemand omdat ze zo sclecht omringd zijn en die mensen stuur ik dan wel door. Maar niet: ‘Nee, ik ga uw neus niet doen, maar ga eens naar de psychiater’. Denkt u dat de vraag naar plastische chirurgie een uiting kan zijn van het niet goed omringd zijn? Er zijn daar zeker heel veel artikels en boeken over. Boeken over de psychologie van mensen die plastische chirurgie ondergaan. Alhoewel dat dit wel minder wordt, vroeger werd dit sterker benadrukt omdat het ook veel
xxxi
minder gedaan werd. Nu is dat niet meer zo raar, het is niet zo uitzonderlijk meer en word er dus minder achter gezocht. Maar er word bijvoorbeeld wel gezegd dat het aantal zelfmoorden hoger is bij mensen die plastische chirurgie ondergaan hebben enzovoort. Vanuit psychologische hoek heb je mensen die zeggen dat dat een teken is van gebrek aan zelfvertrouwen. De arts-patiëntrelatie is dus zeer belangrijk bij de selectie van patiënten en hun eventuele doorverwijzing naar een psycholoog? Ja, zeer zeker. Maar ik denk dat mijn patiënten niet meer psychologische hulp nodig hebben dan de klanten van een kapper. Het is wel zo dat in deze maatschappij er zeer veel mensen zijn die hulp nodig hebben maar ik zie daar niet direct een relatie in met de vraag naar plastische chirurgie maar er zijn natuurlijk mensen die dit tegenspreken. Hoe gebeurt de opvolging van uw patiënten precies? Ik denk dat ik wel relatief veel mijn patiënten terugzie, meer dan twee of drie keer. En uiteraard peil ik naar de patiëntentevredenheid. We moeten ook foto’s hebben voor onder andere medicolegale redenen. Wat zijn de meest voorkomende complicaties bij labiaminorareducties? Ik doe er te weinig om daar uitspraak over te doen want ik heb dat nog nooit gehad. Vind u dat er richtlijnen omtrend labiaminoraingrepen moeten komen? Dat is moeilijk want mensen gaan altijd iemand vinden die toch doet wat zij vragen. Ik vind dat dergelijke zienswijzen die tegen deze ingrepen zijn meer plaats zouden moeten vinden in de media omdat het volgens mij zeer belangrijk is dat meisjes niet opgroeien met een verkeerd beeld daarvan. Als je 60 jaar bent moet dat er niet uitzien als bij een meisje van 20 jaar, dat is belachelijk he. Als je wat ouder wordt en je hebt al één of meerdere bevallingen achter de rug denk ik dat het belangrijker is om bekkenbodemspieroefeningen aan te leren en dan kan je dat zeker stevig genoeg maken voor de functie die dat moet hebben zonder chirurgisch te gaan ingrijpen. Want als je zeer ingrijpende ingrepen doet maak je zoveel littekenweefsel in zo een belangrijke erogene zone dat ik me afvraag wat er dan nog aangenaam aan is. En over de schoonheid ervan valt ook te discussiëren. Moet dat er zo uit zien? Je hebt nu een zeer geïnformeerde maatschappij waarin veel doorsijpelt over genitale chirurgie en de veroudering van de onderkant van vooral vrouwen en daar zou moeten tegenoverstaan dat zulke dingen veel meer in kranten zouden moeten komen. Daar is ook een zeer leuk artikel over geschreven door de dochter van een anesthesist, ik zal het jullie geven. Ziet u gelijkenissen tussen chirurgie aan de vagina en vulva, die soms toch zeer ingrijpend kan zijn, en vrouwenbesnijdenis? Vrouwenbesnijdenis, ik vind dat iets vreselijks en ik vind dat daar ook echt moet tegen opgetreden worden. Ik vind het relativerend begrip nog altijd te groot, voor mij is dat nog steeds een misdaad. Hoe erg ik genitale chirurgie soms ook vind, dat is nog steeds zelf gekozen, besnijdenis niet. Dat is iets dat je met kinderen doet waar ze later geen keus meer in hebben. Alsof ze van alle jonge jongetjes de eikel zouden amputeren. Men beneemt ze voor de rest van hun leven alles van hun seksuele beleving. Ook bij volwassenen vind ik dit nog steeds een misdaad. Dat wordt hen aangepraat door een maatschappij die volledig verkeerd denkt hierover. Als je in bijvoorbeeld een somalische maatschappij opgroeit is hen dat zo ingeprent dat je geen niet-hoer kan zijn als je nog steeds je clitorisch hebt dat ze eigelijk geen keus hebben. Ziet u dan geen gelijkenissen met onze maatschappij die mensen via ons schoonheidsideaal verplicht om op elk vlak, en nu ook meer en meer op genitaal vlak perfect te zijn? Ik begrijp de link die gelegd wordt maar door dat te vergelijken en door u daar veel te veel aan te ergeren minimaliseer je volgens mij de besnijdenis die echt een misdaad is. Dat is het ontnemen van het seksueel gevoel bij iemand zonder hen de kans te geven dat ooit nog te herstellen. Genitale chirurgie is in vergelijking een folietje. Er zijn ook lichtere vormen van besnijdenis die enkel een partiële reductie van de labia minora inhouden en dan begint in mijn ogen de grens met genitale chirurgie toch wat te vervagen. Er zijn twee enorme verschillen. Ten eerste, de clitoris wegdoen daar gaat het nooit over bij genitale chirugie. Een besnijdenis bij de man is ook niet de glans penis wegdoen maar slechts een velletje en dus helemaal niet vergelijkbaar. Het tweede verschil is de minderjarigheid, dat wordt gedaan bij mensen die geen besef of
xxxii
keuzemogelijkheid hebben. Je kan dat dus niet vergelijken en het stoort mij dat die vergelijking gemaakt word, zeker in feministische hoek. Het één is een misdaad en het andere niet. Dat is juist de hele discussie, het één is een misdaad en het andere niet terwijl de cosmetische chirurgie tenslotte ook stukken wegsnijdt die daar wel horen te zitten. Wel op vraag van de patiënt. Besnijdenis kan ook op vraag van de patiënt zijn, mogelijks wel sterk beïnvloed door hun verleden en hun cultuur maar toch nog steeds hun vraag. Tja, maar voor mij is cosmetische chirurgie op vraag van de patiënt die weliswaar ook geïndoctrineerd is door haar maatschappij om er goed uit te zien nog steeds een wereld van verschil. Je kan het doen maar je moet niet. Je bent niet verplicht om bijvoorbeeld een facelift te laten doen. 99,9% doet het ook niet en het blijft een keuze van iemand die volwassen is. Genitale verminking daarentegen. Recent worden er ook meer meerderjarige vrouwen gezien die naar het westen gekomen zijn en een compromis zoeken tussen hun cultuur en de onze. Zij kunnen dus om besnijdenis vragen maar om een veel mildere vorm. Je gelooft dat tochniet? Er worden veel meer omkeeroperaties gevraagd, bij bevallingen bijvoorbeeld. Na de bevalling zijn er dan ook vrouwen die vragen “naai mij weer toe” Tja, vaak kan je ook niet anders omdat die vrouwen zo sterk verminkt zijn dat je daar niet veel anders van kan maken. Dat is echt verschrikkelijk, als je er zo één ziet moet je bijna overgeven zo vreselijk. Ik heb een mooie bibliotheek van feministische moslima’s die daar op een zeer mooie en gefundeerde manier tegenpleiten en uitleggen waarom dat in een moslimmaatschappij zo is. Zij schrijven duidelijk waarom dat niet op vraag van de vrouw is, als zij kunnen kiezen en geïnformeerd zijn houden zij hun seksualiteit. Wat doet u dan als een vrouw louter om een labia minora operatie vraagt maar wel om culturele redenen? Je hebt ook een hele literatuur over maagdenvliesherstellingen. Dat is ook zoiets hypocriet. Voor mij hoort dat thuis in de uitwassen van een zeer vrouwonvriendelijke maatschappij. Dus hympenoperaties doet u niet? Nee, maar gynaecologen doen dat he. Waarom vind u dat niet kunnen? Ik vind dat wel kunnen maar dat is ook weer een industrie die gebaseerd is op leed. Het is toch ongelooflijk dat een meisje niet mag zeggen dat ze al eens betrekking gehad heeft om te kunnen trouwen en om te kunnen aanvaard worden als eerbaar mens. Daarenboven is het maagdenvlies niet altijd nog intact voor de eerste betrekking en kan het ook door iets anders al gescheurd zijn. Inderdaad, dat maakt het nog erger en ik zou het moeilijk hebben om daar als gynaecoloog aan mee te doen. Die ideën zijn niet onveranderbaar, die gaan veranderen want ze zijn onhoudbaar. Wij moeten niet uit een vals schaamtegevoel daar aan mee doen. Nog een laatste vraag, hoe worden deze ingrepen doorgegeven aan het riziv? Onder welke nomenclatuur? Er is daar een nummertje voor. Vagina- en vulvaplastiek denk ik. Is dat het standaard nomenclatuurnummer waaronder iedereen factureerd? Ja, ik vraag daar geen cosmetische erelonen voor. Vallen onder dat nummer nog andere ingrepen? Ja, vooral gynaecologen zetten daar nog een aantal operaties onder. En de meeste ingrepen worden buiten het riziv gedaan natuurlijk. Neem nu die hymenoperaties, men vraagt door soms echt grote bedragen voor, dat zijn vrouwen in paniek he. Hoe komt het dat dit onder de vagino-vulvaplastiek wel terugbetaald word, waar andere cometische ingrepen niet terugbetaald worden? Dat weet ik niet. Waarschijnlijk door de functionele indicatie.
xxxiii
6.2.6.
Respondent 6
Doet u veel cosmetische vaginale chirurgie? Veel niet, zeer weinig zelfs zou ik zeggen. Wat is weinig voor u? Ik denk dat ik drie, vier patiënten per jaar heb, zoiets. Niet veel meer dan dat. En welke operaties zijn dat dan? Labiaplastie voornamelijk. De kleine schaamlippen die wat aangefrist moeten worden bij sommige dames, maar voor de rest zijn daar eigenlijk niet zo veel indicaties voor denk ik. Het gaat hem voornamelijk over labiaplastie. Wat is de gemiddelde leeftijd van de patiënten? De gemiddelde leeftijd varieert tussen de 20-22 jaar en 40-45 jaar zo. De meesten zijn seksueel zeer actief, en hebben dus hinder en last bij effectieve geslachtsbetrekking. Dat is dan ook de reden waarom ze de stap zetten. Voor de rest zijn er ook niet veel redenen, tenzij ze het minder fraai vinden, dat is ook een reden om het te doen. Maar je ziet het dus vooral in de seksueel actieve populatie. Wat is dan de meest voorkomende klacht? De functionele last of het cosmetisch aspect? Beide. Voornamelijk functionele last toch. De meesten klagen toch effectief over hinder bij geslachtsbetrekking. Dat het onaangenaam is en dat het in de weg hangt. En sommige inderdaad, als het fors uitgesproken is, is het esthetisch ook niet zo mooi. Maar de meeste zetten de stap omwille van functionele last. Wat zijn dan de vragen die gesteld worden tijdens de eerste consultatie? De meesten vragen het eigenlijk gecombineerd met andere ingrepen. Dat is toch mijn ervaring. Er zijn er niet zo veel die echt de stap zetten om specifiek enkel dat te laten corrigeren, meestal komt dat boven in het gesprek. Ze komen dan bijvoorbeeld voor een buikwandcorrectie of een borstcorrectie, en vragen dan: ‘Ja dokter, mag ik u nog iets vragen… Het is een beetje een moeilijke vraag, maar ik heb ook een beetje last ter hoogte van de vrouwelijkheid…’. En dan komt het pas naar boven. Maar meestal spreek je dus van gecombineerde ingrepen. En dan doe je het allemaal in één keer? Ja, ja, uiteindelijk is dat niet zo’n zware ingreep, de labiaplastie. Het kan perfect onder lokale verdoving. En sommige dames zijn ook heel recht voor de raap, en zeggen ‘Ja, ik heb problemen met betrekking, ik heb last van mijn vrouwelijkheid, ik vind het niet mooi, kun je dat corrigeren?’. Maar laat ik zeggen: bij de meesten is er daar toch een bepaalde schroom over, en gaan ze verkennend via een andere ingreep daartoe komen. Denkt u dat er daar taboe rond is? Ja, taboe, het gaat natuurlijk wel over het meest intieme van uw vrouwelijkheid. Ik denk dat er minder taboe is rond buik en borsten, je moet maar naar tv kijken of een magazine openslaan en je ziet overal buiken en borsten. Dus dat ligt minder gevoelig om dat tentoon te stellen en daarover te spreken. Om dan te spreken over uw vrouwelijkheid, dat ligt bijzonder intiem natuurlijk. Ik denk ook niet dat het evident is om die stap te zetten en te zeggen dat je problemen hebt bij betrekking, en te vragen of u het kunt oplossen. Ik vind het ergens wel legitiem dat dat zo persoonlijk is en zeer moeilijk is om over te spreken. Maar bon, de maatschappij is gelukkig aan het evolueren en taboes vallen beetje bij beetje weg, gelukkig niet allemaal, want anders zou het zeer gortig worden. Gelukkig zijn er nog taboes om de kerk in het midden te houden, maar de schroom is aan het verminderen. Ik denk dat het ook logisch is dat je moeilijker gaat praten over aambeien en labiacorrecties dan over een bruin plekje op je wang. Hoe schat u die functionele last in? Kan het zijn dat die wat geïnduceerd wordt door het ‘niet mooi’ gevoel? Ik denk dat acht op de tien effectief functionele hinder ondervinden. Dat kan bij sommige dames duidelijke proporties aannemen en ik kan mij inbeelden dat het zowel voor mevrouw als voor meneer niet bijzonder aangenaam is. Er kunnen daar soms ook wel hygiënische problemen bij komen, dus dat het reinigen van de vrouwelijkheid moeilijker wordt, en dat er recidiverende vaginale infecties of schimmelinfecties optreden, en dat dat bijzonder irritant is ja, dat kan ik mij wel inbeelden. Maar de meesten hebben effectief functionele hinder. Je moet je maar inbeelden dat de schaamlippen telkens meekomen naar binnen op het moment dat je betrekkingen
xxxiv
hebt. Dat geeft pijn en op zeker moment komt er ook een rem. Veel van die dames gaan ook geslachtsbetrekking beginnen te vermijden omdat ze een bepaalde gêne ontwikkelen naar de partner of partners. Zijn er bepaalde redenen waarom u patiënten weigert? Oh, ik weiger veel patiënten, op alle gebied. Ik vind dat je sommige mensen tegen zichzelf moet beschermen. Je hebt mensen, zeker in ons domein van plastische chirurgie, die met vragen afkomen waarvan je denkt: ‘Waarmee komen die nu af?’. Ik heb dames die bij mij komen met de vraag voor borstoperaties waarvan ik persoonlijk vind, als arts en ernaast als man subjectief, dat ik vind dat ze prachtige borsten hebben. Wie ben ik om die borsten te gaan corrigeren? En dan vind ik als die dame met die borsten niet tevreden is, moet ik ze tegen haarzelf gaan beschermen. Dan zit er misschien een ander probleem achter, een probleem met haar zelfbeeld en niet noodzakelijkerwijs met haar borsten. En hetzelfde geldt voor labiaplasties. Ik vind, ik ga alleen, dat heb ik mezelf altijd voorgenomen in eer en geweten, ik ga altijd gaan opereren op indicatie, ik ga alleen opereren als ik mijn patiënt volg in de vraagstelling. Als ik een jonge vrouw heb van 18, die geen borsten heeft, en dat is een mooie vrouw, een verstandige vrouw die daarover heeft nagedacht, en ze heeft geen borsten en voor haar is dat een psychologisch probleem, vind ik dat zij perfect recht heeft op een borstvergroting. Ik zou het zelfs zo ver durven trekken dat je je de vraag kunt stellen: is dit nog esthetische chirurgie of is dit een vorm van reconstructie? Ik zeg altijd, ik geef veel voordrachten in van die serviceclubs en dergelijke, en dan zeg ik altijd: pas op, als uw dochter 18 jaar is en het is een volwassen, rijpe mooie vrouw maar ze heeft niets van borsten, en dat kind ziet daar van af, want er zijn zo meisjes, vind jij dan dat je met de vinger moet wijzen en zeggen: die heeft valse borsten, het is esthetische chirurgie? Ik weet dat zo niet. Ik denk dat dat kind, als ze daar psychologisch mee geholpen is, dat dat een vragende vorm van reconstructie is. Nee, ik probeer altijd op indicatie te werken. Ook voor mezelf. Als je alle zotte vragen van de mensen begint te opereren, dan ga je vroeg of laat als plastisch chirurg in miserie geraken. Want dat zijn mensen die ongelukkig zijn, en je gaat ze niet gelukkiger maken met de ingreep. Dus je moet ze kunnen volgen. Als er iemand bij mij komt met een enorme neus, dan kan ik zeggen ja, oké, daar kom ik wel in dat die mensen een neuscorrectie willen. Maar als dat zo’n kleine afwijking is dat je echt al met de loep moet gaan kijken, van ‘wat zien die hier nu?’. Je moet altijd een onderscheid maken tussen de arts die je bent en blijft als plastisch chirurg en je mag niet evolueren naar een te cosmetische, te financieel getinte chirurg. Want ik zou bakken geld kunnen verdienen als ik al hetgeen dat hier langskomt ga opereren, maat dat is mijn interesse niet. Je kunt op een eerlijke manier veel werken en veel geld verdienen, dat is zo, we gaan daar geen taboes over maken, maar je moet je er goed bij voelen. Ik heb altijd het gevoel als ik ’s avonds naar huis ga, na een operatiedag, dat het hetgeen ik gedaan heb, dat ik mij daar goed bij voel. En die mensen met een verkeerd zelfbeeld, wijst u die soms door naar een psycholoog? Ja, absoluut. En gaan die mensen daar vaak op in? Dat weet ik niet, dat is meestal zo. De mensen komen twee, drie, vier gesprekken doen, en plots zie je ze niet meer. Je weet niet, hebben ze effectief de stap gezet naar de psycholoog, of zijn ze gegaan bij een plastisch chirurg die andere normen en waarden hanteert, die denkt van ‘ik heb zoveel bij deze maand, ik ga dat wel opereren’. Maar mensen, de collega die dat doet, veel geluk, want die gaat vroeg of laat wel eens tegen de lamp lopen met patiënten die hij moeilijk heeft kunnen vatten. Ik geef bijvoorbeeld bij mensen die op consultatie komen, nooit een afspraak voor een ingreep bij de eerste consultatie. Ik doe dat niet. Ik wil die één, twee of drie keer zien. Hoeveel tijd zit er dan tussen de eerste consultatie en de ingreep? Dat hangt ervan af, dat is de patiënt die dat meestal bepaalt. Meestal raad ik hen aan, weet je, wacht een maand, zes weken, minstens. Ik push de mensen om ook eens naar een andere collega te gaan, ik raad dat zelfs aan, ik vind dat zeer gezond. Het is zeer cru, maar als je een auto gaat kopen, dan ga je toch bij meerdere garages eens gaan horen, wat zijn de condities, wat zijn de voorwaarden, waarom vinden ze de ene auto beter? Het is natuurlijk heel cru, en het heeft niets met geneeskunde te maken. Maar ik vind, je doet dat ook met patiënten. Je zegt: dit is mijn opinie, mijn visie, en je moet ook uitleggen waarom dat uw opinie is. Want de periode dat de arts ‘meneer de doktoor’ was, en zei ‘madam, voor u is dat zo, en je moet dat van mij geloven’ is absurd. Je hebt zoveel informatiebronnen, op internet, in magazines, vriendinnen, en mannen die onder mekaar spreken van wat ze ondergaan hebben, dat je moeilijk kunt zeggen ‘madam, dat is zo, en je moet dat van mij aannemen’. Nee, je
xxxv
moet zeggen waarom je deze techniek zou toepassen. Ik geef altijd uitleg over het rationele van deze ingreep, want andere collega’s hebben andere technieken, die daarom niet slechter zijn, maar ik wil uitleggen waarom ik die techniek toepas. En dan vind ik het gezond dat mensen, niet gaan shoppen want dat is ongezond, maar dat ze één, twee, drie adviezen een keer gaan inwinnen, dat ze voor zichzelf een best of kunnen maken. Zo van, waar voel ik mij het best technisch-medisch, maar ook als mens. Want uiteindelijk gaat het over een arts-patiënt relatie en de patiënt moet zich goed voelen, er moet een persoonlijk contact zijn, een vertrouwensband zijn, en dan weet je: voor, tijdens en na de ingreep kan ik die persoon contacteren. En dat moet je opbouwen, die band. En vandaar dat ik al mijn patiënten liefst twee, drie keer zie, alvorens ik begin te denken aan een operatie. Je moet weten, aan beide kanten welk vlees je in de kuip hebt. Ik heb dames die bij mij komen voor een borstoperatie, en waarvan ik in eerste instantie denk, ja ja, waarom niet? Maar dan in een tweede gesprek begin je te voelen dat die dame dat zou willen doen omdat ze met relatieproblemen zit, en dat zei in feite zelf geen problemen heeft met die borsten, maar ze denkt dat haar echtgenoot ze te groot of te klein vindt, en dat die operatie hun relatieproblemen gaat oplossen. Van zodra ik dat op het spoor kom, zeg ik “red flag”, niet opereren. Want dat is een dame die nadien, misschien wel tevreden zal zijn over haar borsten, maar haar man is weg. Of ik nu die borsten heb geopereerd of niet. En het resultaat is dat de patiënt ongelukkig is en denkt: ‘Had ik dat geweten, ik had het niet gedaan”. Ja, en waar sta je dan? En het is dat dat ik er allemaal wil uithalen. Voor mij kun je plastische chirurgie in 2 zinnen samenvatten: de mooiste plastische chirurgie is diegene die je niet ziet. Waarom? Omdat ik graag natuurlijk resultaat nastreef, vrouwen die met zo’n ballonnen buiten komen, ik vind dat verschrikkelijk, en ik vind dat zonde dat collega’s dat durven of willen doen. Dus, de mooiste is diegene die je niet ziet, voor jezelf. Want ik heb niet graag dat mijn patiënten na hun operatie worden aangesproken met ‘Hmm, wat heb jij gedaan?’. Wat ik heel leuk vind, ik doe zeer veel ooglidcorrecties, ik doe dat zeer graag en zeer veel, dat er dames nadien vriendinnen ontmoeten en die zeggen: ‘Ben jij op reis geweest? Je ziet er goed uit, er is precies iets veranderd aan u’. Maar dat ze niet zien dat ze geopereerd zijn. Dat is één zaak. En ten tweede: basisprincipe van geneeskunde, primum non nocere, geen kwaad doen aan patiënten. Hoe zit het met de patiëntentevredenheid na de operatie? Wel, ik denk, in alle bescheidenheid, dat ik een heel hoog tevredenheidpercentage heb, omdat ik ook heel veel tijd neem. Een eerste consultatie bij mij, een eerste kennismaking duurt gemakkelijk een halfuur tot een uur. Gemakkelijk. Omdat ik alles van A tot Z wil overlopen, de techniek, de hospitalisatie, de kost, noem maar op, ze mogen alles weten op voorhand, bij de eerste consultatie, dat er geen taboes zijn. En dan zeg ik tegen je patiënt: ofwel moet je nog een keer een andere collega gaan bezoeken om zijn standpunt een keer te horen, ofwel, wat ik zeker aanraad, is om een briefje te maken met vragen. Dat er vragen kunnen gesteld worden, dat is het belangrijkste, informatie naar patiënten. En ik denk dat als je al een hele hoop vragen beantwoord van voor de ingreep, er gaan er nog nadien opkomen natuurlijk, maar je moet luister-gericht zijn naar je patiënt, zeker in de plastische. Luisteren naar de vragen en de vragen goed begrijpen, dat je op dezelfde golflengte zit. Want sommige mensen komen met zeer bizarre vragen naar je, en die moet je eruit halen. U had het daarnet over de informatiebronnen van de patiënt. Denkt u dat deze de vraag van de patiënt sterk beïnvloeden? Ik denk dat de media daar natuurlijk een duidelijke rol in speelt, dat is duidelijk. De evolutie van de plastische wordt een beetje losgerukt uit de taboesfeer, en ja, terecht vind ik, daar is niets fout mee. Stel dat jij morgen zegt: ‘Ik wil grotere borsten’, dat is uw vraag, dat gaat de maatschappij niet aan. Als uw buurman met een grote wagen wil rijden, jij hebt daar geen last van, als die mens dat daarvoor over heeft, ben ik heel blij voor hem. Idem voor een dame die een facelift wil, of botox of een rimpelvulling, ze doen daar toch niemand kwaad mee. Maar natuurlijk wordt dat, natuurlijk, beïnvloed door de media. Als je gaat kijken naar tv en magazines, je moet de perfecte maten hebben, je moet een maatje 36 hebben, en een B85 hebben en je moet 1meter78 groot zijn… Daar vind ik dat de maatschappij fout in is. De perfectie bestaat gelukkig niet, want dat is verschrikkelijk lelijk. Je moet maar eens kijken, je hebt een programma ‘fotobooth’ op Apple, waarmee je jezelf perfect kunt spiegelen. Je moet een keer je gezicht symmetrisch zien, je zou beginnen huilen denk ik. Het mooiste is een beetje asymmetrie. Acht op de tien vrouwen hebben asymmetrische borsten. Acht op de tien! Er wordt heel veel gestoefd over borsten, ze hebben allemaal de mooiste borsten als je ze zo bezig hoort, maar met een bh heeft iedereen schone borsten. Maar doet de bh uit, acht op de tien hebben een discrete asymmetrie, bij de ene al meer dan de andere, en zelfs de mannequins, ze hebben allemaal asymmetrie, dus… En er wordt zo’n beeld opgewekt door de media, van ‘je moet zo’n perfecte neus hebben, en je ogen moeten zo, enzovoort’. Niets moet. Je moet
xxxvi
ergens bepalen, je moet bepaalde richtlijnen hebben als u gaat opereren, dat je weet naar waar je moet gaan werken natuurlijk. Maar uiteraard wordt de vraag naar plastische beïnvloed door de media. Maar dat is een tweesnijdend zwaard. Aan de ene kant is het niet slecht dat het uit de taboesfeer gehaald wordt, er is niets fout met ons beroep, we zijn geen maffieuze bandieten, de meesten toch niet. Dus ik vind daar niets fout mee. Maar anderzijds moet je opletten dat je de mensen niet pusht en dingen laat opwekken die zij in feite niet nodig hebben. Als een vrouw B85 heeft op 40 jaar, en ze heeft relatief mooie borsten, en dat ze een beetje doorhangen, ja, so what? Je moet die madam niet overtuigen dat ze een perfect stevige C90 nodig heeft plots. Maar dat is nu eenmaal de maatschappij natuurlijk. Ja, mensen voelen zich onzekerder soms. Ja, ja, absoluut. Maar anderzijds ook hé, dames die zeer rondborstig zijn, ik doe enorm veel borstreducties, ik doe er twee a drie per week, en dat zijn dames die geweldig open bloeien na zo’n operatie. Je moet je maar een keer inbeelden dat je een E90 hebt, je bent een vrouw van 21-22 jaar, en je hebt een E90, je gaat niet meer gaan mee joggen met de vriendinnen, je gaat niet meer aan de watersportbaan gaan lopen, want je kunt niet meer, je hebt echt pijn van die bh die trekt en sleurt, je hebt zweet onder je borsten, … Je durft niet naar het zwembad want je hebt het gevoel dat iedereen naar u kijkt omdat je zo’n boezem hebt. Je geraakt echt waar, bijna sociaal geïsoleerd door uw borsten. Je geeft die dames nadien nog mooi stevige, grote borsten, want je kan niet van een E- naar een A-cup gaan natuurlijk, je geeft ze nog altijd mooie borsten, maar je ziet die dames zo open bloeien. En dat is zeer zeer mooie chirurgie natuurlijk. Die mensen zijn verlost van klachten, en plots zijn ze weer mee op die sociale trein. Ze gaan terug mee gaan lopen met de vriendinnen, ze gaan terug mee naar de fitness, dus dat is zeer aangenaam, zeer mooie chirurgie. En ziet u daar een trend in, in de plastische chirurgie? En de vaginale specifiek? Ik heb niet het gevoel dat dat, allez, ik denk, je moet u als arts, en zeker in de plastische, wat gaan profileren in bepaalde zaken. Ik durf zeggen, in alle bescheidenheid, dat ik een relatief mooi patiëntdeel heb. Dat is waarschijnlijk ook een beetje door de locatie van mijn praktijk, door het ziekenhuis waarin ik werk. En je profileert u ook op bepaalde gebieden. De mensen weten bij mij ook dat ik het vrij serieus doe, en dat ik de tijd neem, en dat we het rustig aan gaan doen. En dat er hier geen toeters en bellen hangen, en geen commerciële toestanden. Mijn website is ook een heel kleine, heel rustige, informatieve website. Ik wil ook dat er een link is op het net, dat mensen weten ‘wie is hij, wat doet hij, punt’. Maar daar moet niet opstaan: het is zoveel euro voor dit, zoveel voor dat. De commerce vermijden, dat wil ik ten allen tijde zo houden, absoluut. Want dat is een beetje de connotatie die we krijgen door sommige collega’s, ja, die dan overdrijven dan. Maar dus, je hebt mond aan mond reclame, dat is de belangrijkste reclame die je hebt als plastisch chirurg. En je gaat u in bepaalde gebieden gaan profileren. Bijvoorbeeld, ik ben zeker dat ik al de naam heb dat ze niet bij mij moeten komen voor een Pamela Anderson en andere toestanden. Het is niet dat ik tegen die dame iets heb hé, ik ken ze niet, maar ik vind dat nu niet persoonlijk zo mooi. Dus de mensen zeggen dat van mond aan mond, en ik denk niet, allez ik doe een aantal labiaplastieën, en ik vind dat ik ook mooie resultaten heb erin, maar ik ben misschien niet de naam der referentie daarin. Dus, zie ik een toename in labiaplastieën: nee. Ik zie regelmatig dames die voor iets anders komen en dan vragen: ‘Doet u dat ook?’, en ja ‘Kan dat samen gebeuren?’, ja dat wel. Maar je hebt dan, één die opleider was, professor Monstrey, die je waarschijnlijk wel kent. Professor Monstrey is natuurlijk een autoriteit in zijn vakgebied, dat een zeer specifiek luik is van de plastische chirurgie, chirurgie die ik helemaal niet doe, de gender surgery. Ik vind dat ik dat ook niet mag doen, omdat ik daar de competenties niet voor heb. Ten tweede zijn dat ook mensen die in een volledig team moeten terechtkomen, een team dat zich daar constant mee bezig houdt. Endocrinologen, gynaecologen, noem maar op, de hele equipe. Ik vind dat je dat moet aanbieden in een centrum als dat van professor Monstrey, en weet je, als er mensen bij mij met die vraag komen, dan stuur ik ze door naar professor Monstrey, met plezier, want ik weet dat ze daar goed gaan ontvangen worden. Maar ik denk dat professor Monstrey misschien meer labiaplasties ziet dan de gemiddelde plastisch chirurg. En ziet u een trend in de algemeen plastische chirurgie? Je ziet wel een trend hé, dat de taboe vermindert, en dat zie je wel. Momenteel is het overmatig druk van werk, je ziet alleszins dat het aantal ingrepen zeker niet daalt. Nu, we gaan zien wat er ons te wachten staat, met hetgeen ze in Brussel aan het bespreken zijn. Als iedereen de riem een beetje gaat moeten aanspannen, ben ik zeker dat er een neerwaartse trend zal zijn in onze branche, dat is één van de eerste takken in geneeskunde die rake klappen
xxxvii
gaat krijgen. Ergens heb ik het geluk dat ik zeer sterk gespecialiseerd ben in reconstructies en microchirurgie, dat ik binnen het ziekenhuis de verantwoordelijke ben van de reconstructies, en verantwoordelijke ben van de borstreconstructies meer specifiek en dat ik ook lid ben van het bestuur van de Borstkliniek. En gelukkig voor mij blijft dat aandeel van de chirurgie jammer genoeg toenemen, er zullen ook meer en meer dames geconfronteerd worden met borstkanker. Dat is natuurlijk niet economisch gerelateerd, hoe spijtig dat het ook is natuurlijk. Maar het aandeel esthetische in ons vakgebied, ik hou toch een beetje mijn hart vast wat er in de komende maanden, jaren gaat gebeuren. Want dat zijn uiteindelijk ingrepen waar de mensen voor moeten sparen, want het is niet per se de plastisch chirurg die duur is, dat is een beetje een misvatting, de ingreep is duur. Waarom? Omdat je uw opname zelf moeten betalen, uw anesthesie zelf moet betalen, uw hotel-economische kosten van het ziekenhuis zelf moet betalen, waar dat die kosten normaal worden gedragen door de ziekenkas. Maar de honoraria van de plastisch chirurg zijn niet zo heel verschillend tussen de zuiver esthetische en de zuiver plastische. Factureert u de schaamlipverkleiningen aan de ziekenkas? Nee, dat vind ik een cosmetische ingreep. Ik probeer daar ook heel eerlijk en correct over te zijn naar de maatschappij toe, en een esthetische ingreep is een esthetische ingreep. Ook al is er soms een functionele indicatie zegt u? Ik geloof niet dat dat in die mate is dat de maatschappij daarvoor iets van een verlof moet voor kunnen toestaan. Dat patiënten dan bijvoorbeeld 10 dagen thuisblijven omdat ze een schaamlipoperatie gehad hebben, dan vind ik dat die dame daar verlof voor moet nemen. Ik vind ook niet dat ik, u, de dag dat u werkzaam zal zijn, uw ouders, en de mensen die gaan werken een deel van hun verlof moeten betalen. Want onrechtstreeks, als ze op de ziekenkas staan, betalen wij het hé. Dus daar ben ik nogal zeer recht door zee in. Een dame die bij mij komt voor een facelift, met alle respect mevrouw, maar ‘Kunt u mij een briefje schrijven?’, ‘Nee, mevrouw’, nee nee, want dan betaal ik een deel van uw facelift. Ik ben daar heel strikt in. En op die manier krijg je ook een beetje de naam van iemand die misschien strikt maar correct is. En ik wil dat ook doen naar de maatschappij toe, want ik wil op geen enkele manier iemand oplichten, ik wil het heel eerlijk spelen. Maar dus de trend, ik denk dat ze een neerwaartse spiraal gaat maken, iedereen in België, als je het hoort waar ze mee bezig zijn. Maar ik denk dat collega’s, zoals dr. IN en dr. WD, die zeer bekwame artsen zijn, maar die exclusief esthetisch doen, exclusief, doen niets van reconstructies of zo, ik denk dat zij wel in praktijk riskeren van een neerwaartse spiraal te zien. Terwijl dat, ik doe heel veel reconstructies, jammer genoeg is dat eerder een opwaartse spiraal. Dus vandaar dat ik misschien minder klappen ga krijgen dan collega’s die exclusief esthetische doen. Behalve de labia minora reducties, zijn er nog andere vragen naar vaginale of vulvaire chirurgie, zoals Gspot amplificatie? Die mensen heb ik bij mij nog niet gehad, ik ben daar heel eerlijk in, en daar zou ik niet aan meedoen, want daar heb ik niet de expertise voor. Ik vind: schoenmaker, blijf bij uw leest, en je moet alleen maar doen waar je zelf in gelooft, en waar dat je zelf de nodige expertise in hebt. Als ik mensen heb die bij mij komen met bepaalde vragen, waarvan ik het gevoel heb van: ik heb ze één of twee keer heb gedaan, ja, dan ga ik dat niet doen. Weet je, ik probeer al mijn patiënten, het kan naïef klinken maar het is zo, ik ga al mijn patiënten opereren als mijn eigen gezin. Moest jij nu bij mij komen, dan zou ik u behandelen als mijn eigen vrouw of mijn zus,. Het is niet omdat er een emotioneel mindere band is, want wat ik voor mijn zus wil, wil ik voor u. En ik ga mij op dezelfde manier gaan inzetten. En als jij bij mij komt om te vragen om uw G-spot te vergroten of te verstevigen, ik zou bij god niet weten welk resultaat ik daarvan kan verwachten of hoe ik er moet aan beginnen. Je kunt zeggen, oké, dat zie ik niet onmiddellijk zitten, ik heb dat één keer gedaan of één keer gezien, en ik vind dat gevaarlijk van dat te doen. En dan ga ik eventueel wel aanbieden om voor haar iemand te zoeken die dat wel kan, dat wil ik wel aanbieden aan patiënten, dat ik mij informeer wie dat er te vertrouwen is op dat gebied en wie dat dat kan. Dat die mevrouw niet plots verdwaalt op het internet en in de meest louche praktijken terecht komt. Dan zal ik bijvoorbeeld mijn telefoon nemen en bellen naar Stan Monstrey, en vragen: ‘Professor Monstrey, ik heb een dame die met die vraag komt, doet u dat? Of kent u iemand via uw vakgebied die daar een beetje naam in heeft?’. En dan zal ik dat wel aanbieden aan de patiënt om daar naar toe te gaan, maar ik ga het zelf niet doen. Als u een schaamlipoperatie uitvoert, welke operatie is dat dan precies? Ik doe een zeer mooi techniekje, dat beschreven is in de literatuur, recent nog, waarbij ik in feite een soort fascocutane of muco-fasciale flap doe die craniaal gesteeld is. Ik ben nogal opgeleid in Gent, en ben dus nogal flap-
xxxviii
minded, en perforatie-flap-minded, dus als het woord flap er niet in zit, is het niet juist. Dus ik doe een klein flapje, dat geeft een fantastisch mooi resultaat, waarbij je in feite een driehoekje uitsnijdt, en het craniaal gelegen flapje naar beneden trekt en dan aanspant, en op die manier krijg je echt een prachtige commissura vaginalis, die echt heel mooi is, heel natuurlijk is, en waarbij, door deze techniek, zitten de littekens lateraal, dus zodat de patiënt geen frontale littekens heeft op de labia, en heeft dan ook veel minder pijn, veel minder dyspareunie nadien bij geslachtsbetrekking. Want dat is ook één van de problemen, vele mensen zeggen: ‘We trekken er een keer aan’, want uiteindelijk is het niet meer dan dat, ‘Je geeft lokale verdoving, je sleurt er een keer aan, je knip en je hecht’. Maar dan zitten ze met het litteken, je kijkt op het litteken. Ten eerste, ik vind dat niet mooi, ten tweede, dat geeft vaak pijn, als ze vier tot zes weken na de ingreep dan een keer hun huiswerk doen, vinden ze het meestal niet aangenaam. Terwijl, met die techniek vind ik, de bovenkant blijft intact, je haalt er de driehoek vanonder uit, je klapt dat naar beneden en je hecht dat netjes tegen elkaar. Ik doe dat wel graag, want bij sommige dames geeft dat spectaculair mooie resultaten, en op alle gebied, letterlijk en figuurlijk, een belangrijke bevrediging. En wat zijn de meest voorkomende complicaties? Normaal gezien als je dat volgens de regels van de kunst doet, zijn dat niet zo veel complicaties. De meest voorkomende complicaties zou ik zeggen, zijn hematomen, want dat is toch een vrij sterk doorbloed orgaan, je moet daar heel netjes, met een goede hemostase dat je nadien geen hematomen hebt, maar bon, in het slechtste geval moet je een hematoom draineren. Dus een hematoom is de meest voorkomende complicatie. En voornamelijk bon, je zit daar natuurlijk met je vaginale flora en een litteken, dat hoort daar niet thuis. Een litteken of een wonde, dat zijn de Bahamas voor bacteriën, het is daar warm, vochtig, je zit daar met bouwstenen, met cholesterol, met noem maar op, dus dat is een broeikas voor bacteriën. Dus de meest voorkomende complicaties zijn een hematoom en anderzijds soms eventueel een lokale kleine infectie, die meestal vrij snel op te lossen is. En in het slechtste geval, dames die een beetje te vroeg hun huiswerk gaan doen, dan krijg je wonddehiscentie. En de frequentie van die complicaties? Wel, aangezien ik er maar, laten we zeggen, vier in het jaar doe, met al die patiënten gaat dat netjes. Ik moet zeggen, op dit ogenblik, hoe meer operaties je doet, hoe meer complicaties je gaat zien, dat is logisch. Ik ben god de vader niet, en ik ga niet zeggen ‘Ik ben een fantastisch chirurg, en ik heb nooit complicaties’. De chirurg die dat zegt, er zijn twee opties: of hij opereert niet, of het is een dikke nek die liegt. Elke chirurg heeft complicaties, elke chirurg, ik ook, ik heb ook complicaties. Dat is nu eenmaal zo. Maar ik doe maar vier, vijf labiaplasties in het jaar, en ik ben al blij dat het met die vier, vijf goed gaat. Stel dat ik er 20 zou doen, misschien zou ik er twee op de twintig zien terugkomen met wonddehiscentie of infecties of problemen. Dat kan best zijn. Denkt u dat richtlijnen voor deze operatie, in verband met de selectie, de ingreep, de opvolging en dergelijke, nuttig zouden zijn? Een richtlijn, er is een algemene richtlijn voor elke arts: ken uw vak. En informeer uw patiënt voornamelijk, en voel uw patiënt aan, en voel aan of de vraag terecht is. Zoals ik daarstraks zei: neem de tijd om naar uw patiënt te luisteren. Ik denk dat dat de belangrijkste richtlijn is. En doe uw vak in eer en geweten, en ook niet voor de centen. Je kunt bakken geld verdienen als je wilt, je hangt hier een spandoek op met: labiakliniek, en dat is tien minuten onder lokale anesthesie, en je vraagt daar een som om van achterover te vallen. Wat je soms hoort circuleren, dat je denkt van, hoe is het in godsnaam mogelijk dat je zo’n prijzen vraagt, voor iets dat ‘maar’, het is wel belangrijk voor de patiënt natuurlijk, maar je kunt daar een ongelofelijke commerce van maken. Maar dat is natuurlijk ja, een persoonlijke keuze. Hoe is dan de nazorg? Na hoeveel tijd ziet u uw patiënten terug? Ik zie al mijn patiënten, voor alle ingrepen -dat is zeer eenvoudig, dat is ook makkelijk voor de verpleegkundigen, ze weten dan precies hoe dat ik werk- ik zie alle patiënten één week, twee weken en zes weken postoperatief terug. Eén week om een keer te kijken of er geen overdreven zwelling is of tekenen van infectie, twee weken voor wondzorg, omdat de meeste hechtingen bij mij zijn onderhuids gehecht en de opperhuid lijm ik dicht. Dat is een zeer belangrijk comfort voor de patiënt omdat ze bijna onmiddellijk postoperatief kunnen douchen, maar na een tweetal weken moet je die lijmresten een beetje weghalen, dus een beetje wondzorg dan na een tweetal weken. En na zes weken, waarom, na zes weken is een wonde verondersteld
xxxix
perfect stevig en genezen te zijn, en dan geef ik het licht groen aan de patiënt om alle activiteiten te hervatten. En dan zie ik de patiënt, voor diegenen die dat willen, jaarlijks terug. Vraag je dan ook aan de patiënten of hun seksleven verbeterd is? Ah ja, natuurlijk ja, want dat is ook de reden dat ze naar u komen. Dat als ze geslachtsbetrekking hebben dat ze pijn hebben, en meestal is daar ook veel gêne rond, ‘Ik voel mij daar niet goed bij naar mijn partner toe’, maar vandaar dat ik altijd wil weten: doe je het voor uzelf, of doe je het voor uw partner? Want dat is zeer belangrijk, als die madam er geen boodschap aan heeft, dan moet zij dat eerst een keer bespreken met haar partner: ‘Heb jij daar een probleem mee?’. En als geen van beiden problemen heeft, waarom zou je ze dan opereren in godsnaam? Maar ja, natuurlijk, dan is de vraag van: ‘Ja kijk mevrouw, vanaf nu mag je opnieuw een actief leven hebben’ en dan zie ik ze bijvoorbeeld een maand of twee nadien nog een keer terug, en dan zeg ik: ‘Hoe was het? Voelt u het verschil?’, en de meeste dames zijn wel uitermate tevreden. En dan heb ik een goed gevoel, ik heb toch iets goed gedaan. Dus ja, uiteraard moet je die vraag stellen, het is ook met die vraag dat ze komen, dus wat wil je weten, hebben ze het antwoord gekregen op de vraag? Denkt u dat vrouwen vaak komen gestuurd vanuit de partner, die bijvoorbeeld hun borsten of vagina niet mooi vindt? Of zijn het de vrouwen die uit eigen initiatief komen? Ik denk dat de meeste vrouwen zelf komen, de meeste denk ik. Je hebt een aantal patiënten, zoals ik daarstraks zei, ik heb een paar patiënten waarbij je zo voelt, oei, die vrouw denkt dat uk hier een relatietherapeut ben, en dat ik de relatie ga bevorderen door een vagina operatie, of borstoperatie of neusoperatie, of noem maar op, en het is daarom dat ik die mensen regelmatig wil terugzien voor de ingreep, om te weten: zitten we op dezelfde golflengte, begrijpen we elkaar hier wel goed? Want, ik heb al ronduit gezegd tegen twee dames, van: ‘Kijk mevrouw, ik heb nu in deze gesprekken aangevoeld dat de demarche niet voor uzelf is, een beetje voor uzelf, dat u vindt, oké mijn partner heeft gelijk dat ik hangborsten heb, of kleine borsten heb, bon, en als ik dat ga doen, dan gaat hij terugkomen of, of, gaat hij bij mij blijven, gaat hij niet meer naar die andere’. Dan zeg ik: ‘Weet u mevrouw, ik heb dat nu aangevoeld en waargenomen uit het gesprek, ik denk dat u met uw echtgenoot eerst een keer naar de relatietherapeut moet gaan, en uw relatie bespreken, en is uw relatie nadien veel beter en opgelost, dan kunt u nog altijd een keer komen kijken om uw borsten te opereren, als het probleem zich blijft voordoen, voor u’. Maar ik ben absoluut geen relatietherapeut. Allez, ik hoop het wel een beetje te zijn hé, dat ze nadien allebei gelukkig zijn, maar dat is niet het primum movens van mijn praktijk. Maar ik zou zeggen dat acht op de tien vrouwen, minstens, zeker, uit eigen beweging komen, absoluut. Ik vraag het ook altijd, het is één van de eerste zaken die ik vraag in het gesprek: ‘Vindt u dat zelf? Is het uw demarche?’. Of: ‘Heeft er iemand u naar hier uitgenodigd, is dat een vriendin waarmee u naar de fitness gaat en die een beetje met u lacht?’. Het kan gebeuren hé, dat een vriendin zegt dat je een keer iets aan je borsten moet laten doen. Dan is het eenvoudiger om van vriendin te veranderen, minder duur, minder complicaties. Nee, je moet opletten als arts in het algemeen. In die gesprekken moet je mensen inschatten, en ik heb geen enkel probleem om ze door te sturen naar een psycholoog. Als ik voel van ai, ai ai, die neus is hier het probleem niet hé madam. En reageren ze daar niet aangevallen op? Ah ja, en dan zie ik ze niet meer terug hé. Ik heb daar geen problemen mee. Ik heb hen denk ik, als arts dan een advies gegeven waarin dat ik zeg van: ‘Mevrouw, ik denk dat u eerst een keer hulp moet inroepen op een andere manier, vooraleer dat je je opereert, want ik denk niet dat de operatie een antwoord zal zijn op uw vraag, en dat het probleem van dieper komt’. En dan zijn ze natuurlijk, armen in de lucht, maar oké, dan heb ik mijn taak volbracht als arts, en dan zie ik ze niet meer terug, dan ben ik een probleem kwijt. Want als ze op die manier reageren, dan heb je effectief de gevoelige snaar geraakt, en ze zijn gepakt, en dan weet je: ik heb ze. Pinpoint op, hup, dat was het probleem, en ik ben blij dat ik ze niet ga opereren, want anders zit ik met de problemen nadien. En als mensen daar boos op reageren, ik probeer dat in de mate van het mogelijke diplomatisch en rustig aan te brengen, en dan zeg ik: ‘Kijk mevrouw, het is nu de derde keer dat we elkaar zien, ik heb toch het gevoel dat de ingreep misschien niet onmiddellijk de oplossing gaat zijn. Maar zeg ook van: ‘Ik sluit niet uit u ooit te opereren, maar ik denk nu dat het misschien wijzer zou zijn om een keer hulp in te roepen, om een keer een gesprek te hebben. En psycholoog ligt nog altijd makkelijker bij de mensen dan psychiater. Psychiater heeft nog altijd die onmiddellijke connotatie, ‘Ik ben niet zot!’. Maar een psychiater doet niet alleen zotte mensen hé, maar Jan Modaal ziet de psychiater nog altijd als de zielenknijper. Laatste vraag dan. Ziet u gelijkenissen tussen vrouwenbesnijdenis en cosmetische vaginale chirurgie?
xl
Dat is een moeilijke vraag aangezien ik daar nog nooit persoonlijk mee geconfronteerd ben geworden. Genitale mutilaties, zoals in bepaalde Afrikaanse stammen gebeuren, ik heb daar heel veel vragen bij natuurlijk. Vanuit ethisch standpunt, dat ik mij de zin van zulke zaken zeer sterk bevraag. Dus, ik kan daar niet onmiddellijk op antwoorden of ik daar gelijkenissen in zie. Het grote contrast, of het grote verschil is eigenlijk opnieuw het basisprincipe van de geneeskunde: primum non nocere. Dus als je deze ingreep gaat toepassen bij een patiënt, dan is dat omdat je wilt dat er een positief constructief resultaat uit komt, en zeker geen mutilatie. Integendeel. Maar ik ben, gelukkig misschien voor mij, nog nooit geconfronteerd geworden met dames die op dat gebied gemutileerd zijn geweest, en ik vind dat ongehoord zo’n zaken, ik vind dat uiteraard niet kunnen. Je moet een vrouw respecteren als vrouw, en die tribale toestanden. Ik heb niets met tribale… Iedereen is grootgebracht in zijn maatschappij natuurlijk, ik heb niets tegen zwarten, het is geen racistische uitspraak dat ik doe, zeker niet. Er zijn bepaalde tradities in stammen die moeten gerespecteerd worden, die een bepaalde ethische, sociologische waarde hebben, waarom niet, maar verminking hoort daar volgens mij niet bij. Nu, je hebt bepaalde stammen die dan scarificaties gaan doen omdat een zwarte mens keloïd maakt, en dan zo van die punctiforme tekenen op het gezicht die dan genezen onder de vorm van keloïd, en dat zijn dan vormen van scarificaties. Ja. Maar de echte vrouwelijkheid gaan mutileren, nee, dan moet je hetzelfde doen met mannen. Dat vind ik. Ja, je moet niet seksistisch doen. Nee, gelijkenissen kan ik moeilijk zien, want ik ben er zelf nooit mee geconfronteerd geweest, ik antwoord daar ook liever open en eerlijk in. Maar het grote verschil is natuurlijk, als je een labiaplastie doet, is dat om de zaak te gaan corrigeren, te verbeteren, dat je vanuit geneeskundig standpunt iets positiefs gaat doen. In België staan er zeer strenge wetten op vrouwenbesnijdenis, drie tot vijf jaar gevangenisstraf. En dan voor de cosmetische vaginale chirurgie bestaan geen richtlijnen, bijvoorbeeld naar indicatie toe, wie opereer je wel, wie niet, naar functionele last, hoeveel centimeter, nazorg, opvolging, … Je zit natuurlijk in een cosmetische sector hé, als je naar RIZIV nomenclatuur gaat gaan, dan ga je moeten met richtlijnen beginnen werken. En dan zou je de dame moeten doorsturen naar een adviserend geneesheer. Nu, mocht er op één of andere manier een correct RIZIV nomenclatuur bestaan voor labiaplasties, mij niet gelaten dat die dame eerst op controle gaat bij de adviserend geneesheer. Maar ik denk dat de patiënt zelf zoiets heeft van ja, moet ik daar mijn vrouwelijkheid eerst aan vijf dokters gaan tonen voordat ze dat opereren? Ik denk dat mevrouw Modaal liever 300-400 euro betaald en een rechtstreeks gesprek heeft, eventueel met de huisdokter en erna met de plastisch chirurg, dat het zo opgelost is, maar als ze eerst gans de administratieve molen moet doorlopen, en dat de helft van de maatschappij weet dat ze die ingreep heeft ondergaan. Maar richtlijnen zijn zeker niet slecht hé, ik ben niet tegen richtlijnen, maar het mogen geen dogma’s worden. Ik ben absoluut geen dogmatisch denker. Dogma’s zijn gevaarlijk, maar richtlijnen zijn goed. Het is een richtlijn, je kunt je naar de lijn gaan richten, moet je expliciet gaan volgen of af en toe een beetje afbuigen omdat je vindt: bij die patiënt is het beter zo of zo. Dogmatisch denken is op alle gebied volgens mij fout. Als u voor bepaalde redenen patiënten weigert, en die gaan dan naar een andere arts, die hen gewoon wel opereert; in zulke gevallen zouden richtlijnen in verband met selectie van patiënten toch wel handig zijn? Ja, ja, maar voor esthetische chirurgie geldt net hetzelfde hé, vanaf wanneer mag een vrouw een borstvergroting hebben? Ik vind een vrouw die mooie, relatief stevige borsten heeft die bij mij komt, wat ga ik daar in godsnaam nog een prothese gaan insteken? Ik weiger ze. Als ik aan mijn portemonnee denk, opereer ik ze morgen, maar als ik aan alle problemen, complicaties, en in de eerste plaats de patiënt zelf denk, dan moet ik weigeren. En ik heb daar een heel gerust geweten in. Ik ben nu een paar jaar zelfstandig bezig, in het begin had ik niet zoveel werk, dat is ook logisch. Als je je praktijk begint als zelfstandige, ja, mond aan mond is de belangrijkste reclame, in het begin is dat zo dat je drie of vier patiënten op een dag ziet, en tussenin lees je je gazet of een boekje, beetje op internet surfen, dat is zo. En voor je het weet zit je in een situatie zoals vandaag dat je nog moeilijk kunt volgen bijna. Dat duurt een paar jaar, mond aan mond, ik had vanaf het begin veel meer geld kunnen verdienen en veel meer kunnen werken als ik iedereen die langskwam allemaal ging opereren. Maar ik heb van in het begin misschien de pretentie gehad, of de wijsheid gehad van vele mensen te weigeren. En ik denk, ik heb tot nu toe nog geen problemen gehad. Waarom, omdat ik zelf selectief wil zijn, en dat ik zoiets had, we gaan dat rustig aan uitbouwen, je moet je ook geen zorgen maken, je kunt van in het begin goed uw boterham verdienen. Beetje bij beetje bouwt dat op, zolang je niet achteruit gaat, is het niet slecht in feite. Dus je bouwt dat rustig op, we zitten nu al een paar jaar verder, je hebt een reputatie opgebouwd, van mond aan mond, en de mensen komen ook bij u. En je hebt op die manier ook een selectie gemaakt in uw publiek. Dat is iets wat ik van in het begin wou, een duidelijke selectie. Als mensen hier samen in de wachtzaal zitten, ik ben niet bang dat er twee personen gaan
xli
samen zitten waarvan ik denk: oei oei oei. Een contrast tussen twee werelden in uw wachtzaal, dat is niet altijd makkelijk. Stel dat er een vrouw komt met de vraag naar labia reductie, maar vanuit culturele overwegingen. Dat ze vanuit een cultuur komt waar vrouwenbesnijdenis wordt gedaan, maar dat ze zelf niet gemutileerd wil worden, en zo kiest voor een labia minora reductie. Voor haar is dat dan voldoende om niet verstoten te worden door haar familie. Zou u daar dan op ingaan? Ik zou mij daar eerst een keer over moeten informeren. In die zin, ik zou eerst een keer contact opnemen, via via, naar iemand die de cultuur beter kent, en eerst een keer weten: klopt het verhaal van deze patiënt, past dat in het kader van haar religie, haar filosofie, haar overtuiging, en gaat ze daar effectief iets uithalen, ga ik iets positiefs aanbrengen bij die dame? Want ik ga niet direct zeggen: ‘Ah, is dat zo, is dat uw cultuur madam, ah, dan gaan wij dat doen hé’. Ja, ik wil eerst voor mezelf toch gaan informeren, van ja, klopt het verhaal. En ik ga altijd ergens in het bos sturen, en zeggen: ‘Kijk mevrouw, voor het moment is het een beetje druk, denk daar eens rustig over na, laten we elkaar over een week of zes terug zien, noteer uw vragen, informeer eens bij een collega, dit en dat’, en dan heb ik zes weken de tijd om langs mijn kant een keer te gaan informeren en op te zoeken, om te weten: klopt dit wel, haar cultureel getinte vraag? Of zit daar iets anders achter? Daarin ben ik, zeker niet paranoïde, maar ik wil problemen vermijden. Dat is niet gezellig. Ik kan aannemen als je zo’n halvegare opereert die dan achter u aan lopen met bijl en mes. En het is daarmee, ik neem altijd mijn tijd, echt waar, en uiteindelijk opereer ik veel meer mensen. Ik zie bijvoorbeeld 20 patiënten op een dag, maar van die 20 gaan er denk ik 15 a 16 beslissen tot een ingreep vroeg of laat. Je moet tijd nemen om ze uitleg te geven, je moet ze 3-4 keer zien. Ik heb collega’s die 50 patiënten op een dag zien, en van die 50 gaan er vijf geopereerd worden. Dan is de vraag: wie wint er?
xlii
6.2.7.
Respondent 7
Hoe vaak doet u een cosmetische vaginale chirurgie? Ja, vaak, het is te zeggen, ik ben nog maar 3 jaar bezig nu en ik heb daar speciefiek wat over bijgestudeerd in de Verenigde Staten, dus ik probeer daar wel een soort van specialisatie van te maken. Soms zie ik mannen ook, maar dat is veel zeldzamer. Ik denk dat ik in de voorbije jaren een twintigtal, vijfentwintig vrouwen geopereerd heb. Schaamlipverkleiningen, in 80-90% van de gevallen, eventueel geassocieerd met grote schaamlipcorrecties, maar dat is zeldzaam, of het clitoraal kapje, maar dat is niet zo frequent natuurlijk. Nu, ik weet niet of andere chirurgen er meer doen of niet, maar dat kan. Het hangt af van hoeveel, je mag niet zeggen reclame maken, maar hoe dat je u daarmee profileert. Het is daarmee dat collega’s waarschijnlijk ook zeggen dat je eens met mij moet komen praten, omdat ik daar ook moeite voor doe om mijn interesse daarvoor te tonen. Je kunt niet zeggen dat ik daar reclame voor maak, want ik ben daar ook tegen, maar ik begrijp heel goed dat je, als je dat teveel in de media brengt, of als je daar de mensen teveel op wijst, dat je een esthetisch ideaal probeert op te dringen, dat dat mogelijks wat pervers is. Dus ik weet dat wel. Een handelsblad had mij eens geïnterviewd een anderhalf jaar geleden, en die vroegen hoe dat dat kwam dat het nu precies meer aan bod kwam. Zijn daar cijfers over? Waarschijnlijk niet, het wordt ook niet geregistreerd. Ik weet dat dus ook niet, ik ben natuurlijk nog maar pas bezig en mijn praktijk groeit, dus ik zie gewoon meer en meer mensen die het willen laten doen. Maar ik zie vanalles meer en meer. Dus ik durf het u ook niet zeggen. Het enige wat ik wel weet, is dat als je, en daar zal het esthetisch ideaal iets mee te maken hebben denk ik, is dat de toegang tot internet en tot porno of soft-porno, … Playboy-fotografie is tot de jaren, begin jaren ’90 was, ja, was dat niet zo expliciet, er was overal nog wat schaamhaar aanwezig, maar de laatste tijd is dat weg. Dat archief heeft een keer online gestaan van de Playboy, en dan kon je dat mooi zien: op het einde kon je gewoon alles zien. En wat is er dan te zien? Uiteindelijk niets. Je ziet twee grote schaamlippen en de kleine schaamlippen zijn niet te zien. En dus, dat maakt bij mensen waarbij dat die kleine schaamlippen er een beetje uitkomen, mogelijks denken van ‘Ja, ik wil dat laten veranderen’. Dat is dan een minimale verandering, maar ik moet zeggen, in 80 a 90% van de gevallen van vrouwen die ik zie, gaat dat over mensen die komen en zeggen: ‘Ik heb last’, bij het fietsen, bij het vrijen, bij het sporten, paardrijden bijvoorbeeld. Veel meer dan mensen die zeggen: ‘Ik vind dat niet mooi’. Wel zijn er mensen die komen en zeggen: ‘Wel, kijk eens, en geef eens uw gedacht daarover, en wat zou jij doen?’. En dan weet je, als plastisch chirurg, als je een goede rapport hebt, dan kun je die mensen wel helpen, als zij uiteindelijk zeggen wat ze graag hebben, maar een patiënt mag nooit aan u vragen: ‘Wat zou jij veranderen aan mij? En doe dat maar’. En dat gaat maar over een 5 à 10% van de patiënten. Maar dat is voor borstvergrotingen ook zo, voor neuschirurgie ook. Dat is ook de meerderheid die zegt ‘Ik wil dit of ik wil dat’, en de minderheid die zegt ‘Wat zou u doen?’. Weigert u dan die patiënten? Niet altijd. Je hebt daar een gesprek mee, je legt heel goed uit wat de mogelijkheden zijn, maar dat zij moeten zeggen wat er moet gebeuren. En als ze daar niet toe komen dat zij dat zelf kunnen beslissen, in principe, dan moet je die zelfs niet weigeren, want die zetten zich dan uiteindelijk niet op de boek, bij wijze van spreken. Die gaan er dan zelf ook niet mee door. Het is niet dat ik zeg: ‘Ok, we zullen u hier eens opschrijven’. Ze moeten het al zelf vragen, en als ze al zelf niet vragen ‘Je moet mij opereren daarvoor’, dan zullen ze ook nooit vragen: ‘Wil je mij op de boek zetten’. Dus de kans dat je die uiteindelijk in je operatiezaal hebt, is niet zo groot. En meestal zijn dat ook patiënten die niet tevreden zijn nadien. Als je op voorhand geen klaar beeld hebt van wat uw verwachingen zijn, dan ben je nadien ook nooit tevreden. Hebt u veel patiënten die achteraf niet tevreden zijn? Neen. Ik ga die eigenlijk allemaal eens opbellen om dat op te stellen. Ik gebruik de wigexcisie met een uitloper naar voor. Als je langs voor, langs de clitoris ook nog wat huid wegneemt, dan trek je het daar wat strak. Dat is gewoon, anders heb je heel vaak het probleem dat er rond de clitoris nog wat huid blijft bestaan, en dat de schaamlippen te klein zijn, en dat is sowieso niet mooi. Het grote probleem met schaamlipchirurgie, is dat daar over gedacht werd als, je knipt het eraf en je naait het toe en het is opgelost. En dat geeft majeure problemen. Waarom? Omdat, als je die schaamlippen daar gewoon afknipt of afsnijdt, ook al leg je daar een zigzag op, want als je een litteken maakt, een recht litteken, heeft dat de neiging om samen te trekken. En dat wil je natuurlijk niet op die plaats. En dan kun je dat veranderen door daar een zigzag in te maken. Je maakt een Z-plastie, en dat maakt dat dat litteken niet meer kan trekken omdat je op de trekkracht van dat litteken gewoon een gezonde huid
xliii
gaat krijgen. Maar ook hier een stuk van het litteken volledig op de rand van de schaamlippen, dus als dat wat intrekt naar binnen, langs de kant van de vagina, dan verdwijnen uw schaamlippen eigenlijk en dan heb je geen vaginale bescherming meer. Als dat lukt, is dat allemaal goed, dan heb je een tevreden patiënt zonder complicaties. Maar als dat mislukt, en ik denk echt wel dat de kans dat er daar een probleem mee ontstaat groter is dan dat je daar een wig uitsnijdt. Je haalt weg wat er teveel is en de rest trek je terug op spanning, en het litteken nu dat je hebt is enkel in het midden van de kleine schaamlippen. En aan de binnenkant, maar dat is niet erg want de binnenzijde is mucosa, dat is slijmvlies, en dat geneest altijd heel mooi, heel zacht. Aan de buitenkant heb je maar een klein stukje litteken dat op de schaamlip ligt, en de rest ligt in de plooi naar voor, tussen uw grote schaamlip en de kleine, en zie je op termijn niet meer. De mensen die ik gedaan heb, en dat moeten er een kleine 40-tal zijn denk ik, heb ik twee complacties gehad, waarbij dat er aan de achterzijde een bloedklontertje ontstaan was, met veel pijn, maar voor de rest geen problemen. Ik heb nooit iemand terug gezien nadien, die klaagde van pijn of van last. En dat is, denk ik, wel belangrijk omdat het niet alleen gaat om ofdat ze esthetisch tevreden zijn, maar omdat als je iets gedaan hebt dat er ook geen last ontstaat, geen pijn, geen functionele problemen. Ik heb één iemand, dat was de eerste patiënt die ik ooit gedaan had, dat was een heel uitgebreide kleine schaamlipverkleining, grote schaamlipverkleining, en de huid van de clitoris. Zij was eigenlijk geen goede kandidate in die zin dat ze al twee keer geopereerd was en daar bleef gefixeerd op zijn, en daar een oplossing voor wou. Zij heeft wel gezegd dat ze wat last had nadien van pijn, omdat als je natuurlijk de grote schaamlippen corrigeert dan zit je nog met een langere snede die meer op echte huid zitten en niet op slijmvlies. Dus zij had wel wat last. Denkt u dat richtlijnen rond welke techniek er gebruikt moet worden tijdens de ingreep nuttig zouden zijn? Misschien wel, maar dan zou je eigenlijk eerst moeten onderzoeken, want dat is wat ik denk, maar dat is daarvoor niet waar, je zou eerst moeten zien dat als je 100 patiënten vergelijkt van de ene groep met de andere, ofdat de ene techniek wel meer problemen geeft dan de andere. Maar wat ik wel vind, is dat je eigenlijk maar mag doen als je daar op zijn minst wat inetresse in hebt, en daar ook wat over weet en daar niet zomaar wat doet. Wat ik bijvoorbeeld echt vind dat niet kan, is dat een gynaecoloog zich daarmee bezig houdt. Omdat, een plastisch chirurg beschikt over veel fijnere behandeling van weefsels en weet veel meer over hoe dat huid, als je daar in knipt, hoe dat zich terugtrekt, als dat blijft staan, of hoe dat zich dat gedraagt. Ik vrees dat heel veel problemen ontstaan doordat mogelijks de gynaecologen gewoon de zaak afknippen en toe naaien. Is de drempel om naar een gynaecoloog te stappen niet lager als het om zo’n vragen gaat? Misschien, ja. Omdat ze sowieso bij de gynaecoloog gaan natuurlijk, daar zitten ze toch af en toe. Want, misschien is het wel nuttig hoor, dat je in plaats van alleen naar plastisch chirurgen te gaan ook naar wat gynaecologen te gaan, waarvan dat je weet dat ze opereren. Je hebt twee soorten gynaecologen, bevallingsgynaecologen en operatiegynaecologen, om een keer te vragen wat hun ervaring is, wat dat zij doen, of zij ook wigexcisies gebruiken en zo. Want het afknippen en toe naaien is een kwartier werk, maar die wegexcisie, als je dat een beetje goed doet, ben je toch een uur en een kwart bezig. En daar is ook het punt: als een gynaecoloog daar geen bijkomend honorarium voor vraagt, dan ga je dat niet doen, want dan ben je een uur en een kwart bezig, en ik denk dat dat 70 euro verdient ofzo. En dat is zogezegd terugbetaald. Ik weet niet of je dat weet, maar dat is een terugbetaald nummer eigenlijk, de vulvo-vaginoplastiek. Gebruiken alle artsen dat nummer? Ik gebruik dat wel, omdat als mensen in slaap moeten, dan is hun ziekenhuisbed en zo op die manier terugbetaald, maar ik vraag wel een esthetisch supplement daarvoor, omdat ik vind als je dat op een deftige manier doet en je neemt daar uw tijd voor, dat die 70 euro niet compenseert voor het werk dat je daar aan doet. En ik zie ook niet zo goed in waarom je voor een borstvergroting een honorarium zou vragen en voor een schaamlipverkleining niet. Er is wel een groot verschil tussen de artsen, van wie het RIZIV nummer gebruikt en wie niet; zo is het moeilijk om het aantal operaties bij te houden… Ja, het wordt nergens vastgelegd. Het RIZIV houdt dat nochtans bij, want als ze zien dat er iemand die ene operatie veel meer doet, dan gaan ze daar eens onderzoeken of dat wel zo is, en of hij het niet verkeerdelijk aangeeft.
xliv
Komen patiënten nog met andere vragen? Bijvoorbeeld vragen naar G-spot amplificatie en dergelijke? Ja, ik heb die één keer op mail gekregen die vraag, maar ik heb nog niemand gezien daarvoor. En de vaginale tightening, nee. Ik heb één keer een Z-plastie gedaan bij iemand, omdat het te strak was. De tightening, ik denk dat gynaecologen zich daar veel meer mee bezig houden. Dat is ook wel riskant, want je moet daarbij een stuk van de vagina wegnemen, maar dat is dan aan de kant van de, aan de achterzijde, dus tegenaan het rectum eigenlijk, en je moet dus al goed weten wat je doet. Als je daar te ver snijdt, dan heb je problemen. Maar het kan in principe wel. Ik heb twee keer iemand gehad die mij daarnaar kwam vragen, maar ik merkte dat dat een zeer emotionele vraag was, en als je dan doorvraagt, dan merk je dat er relationele problemen zijn. Dat het niet spant, dat die vrouw daar zit omdat ze niet wil zeggen tegen haar man dat zijn penis te klein is, en dat zij dan een oplossing gaat zoeken. In dat geval was het dat. Het tweede geval was ook zoiets. De tweede was iemand die vond dat de wrijving niet, dat het niet genoeg wreef, dat alles te glad was. En dan heb ik die onderzocht, en dat was inderdaad vrij glad. Die had geen plooien in haar vagina, en ik heb dan een cultuur genomen en dat was een Chlamydia. Dus ik heb ze daarna niet meer gezien, dus haar probleem is opgelost geraakt met antibiotica. Maar daar moet je toch ernstig op doorvragen, en een onderzoek doen, om te zien, als die vagina inderdaad een zak is na tien bevallingen, dan is dat mogelijks wel een indicatie, maar je kunt dat dat moeilijk nog esthetisch noemen vind ik. Gaat de vraag dan vaak puur over het seksueel plezier? Ja, zeker voor die vaginale tightening ja. Daar gaat het puur over het beleven van de, van hoe dat je met uw partner vrijt. Want, dat ziet niemand natuurlijk, de binnenkant van een vagina, dus dat zijn vrouwen, bij mij toch die twee keer, die kwamen zeggen dat er een probleem was bij het vrijen, en dat is een functioneel probleem en dat is moeilijk om te opereren. Ja, dat is zo, functionele chirurgie is zeer moeilijke chirurgie. Terwijl dat ik mij wel kan inbeelden dat als je een grote schaamlip hebt, of vergrote kleine schaamlippen, dat dat een enorme gene geeft als je een nieuwe partner hebt, of als je regelmatig van partner wisselt. Maar evengoed heb ik mensen die, en ik vraag dat altijd, die single zijn. Ja, ik heb iemand van 7 jaar geopereerd en iemand van 53 jaar geopereerd, dus daar zijn de motivaties wel wat verschillend. Wat is de gemiddelde leeftijd van de patiënten die u opereert? Ik denk toch iets eind de twintig denk ik, ik zou het eens moeten nakijken. Maar meestal al wat ouder. Echt jonge meisjes heb ik nog niet gezien. Ik vraag mij ook af of het niet vaak is dat het naar een paar bevallingen wat hypertrofieert. En dat de mensen het daarom vragen. Maar je hebt er congenitale ook, maar ik denk dat er toch een aantal hypertrofieren met ouder worden. En dat mensen dan op een bepaald moment zeggen: ‘Nu ben ik het beu, ik laat er iets aan doen’. Heeft u een minimum leeftijd? Ja, die van 7 jaar, haar ouders kwamen en zeiden: ‘Ja, je ziet het gewoon in haar badpak zitten’. En dan keek ik, en ja, inderdaad ja, dat was, dat kwam er toch veel uit. En dan vind ik, dan heb ik duidelijk ook geen honorarium gevraagd, omdat het inderdaad dan niet meer echt esthetisch is. Kan dat niet nog veranderen in de puberteit? Ik denk dat dat enorm onderhevig is aan ja, mogelijks infecties, of recidiverende schimmelinfecties, en ja, microtrauma door seks, maar ik weet het niet, het kan wel zijn dat dat verandert. Maar kleiner gaat het zeker nooit worden, dat denk ik niet. Dat is zo, huidoverschotten gaan nooit weg, dat wordt altijd maar langer en groter. Is dat nu aan uw ogen, aan uw gezicht, aan je armen, benen, het wordt altijd maar losser en groter. Dus als ik het goed begrijp komt het merendeel na de bevalling? Dat zou ik een keer moeten nakijken. Eigenlijk zou je dat allemaal een keer moeten nakijken en opschrijven. Ik denk dat, 40% zal ouder zijn, na meerdere bevallingen en 60%... Of het kan eerder 50/50 zijn, het zal zoiets zijn. Ja, ik heb toch al een paar meisjes geopereerd die nog niet bevallen waren. Maar de meesten zijn toch precies mensen die al wat ouder waren. U zei daarstraks dat u al uw patiënten nog eens ging opbellen? Ja, voor mijzelf, want ik zie ze niet terug. Als je mensen niet terug ziet, kan het zijn dat ze niet meer bij u willen terugkomen, en dat ze ergens anders naar toe gaan. Dus ik zie wel mensen terug na een week ongeveer, om te kijken of alles oké is, en na zes weken om te zien of het litteken en zo niet te wild staat, maar dat kan zijn dat dat nog verandert na een jaar ofzo. Er is nog niemand bij mij gekomen om te zeggen: ‘Ja, jij hebt mij daaraan
xlv
geopereerd, en nu heb ik een probleem’. Maar ja, soms lopen ze naar iemand anders, dus ik weet dat niet. Als je het echt wilt weten, dan moet je iedereen eens opbellen, opbellen is het best, en dan uw vragenlijst eens kort overlopen. Vindt u dat er ook richtlijnen moeten bestaan omtrent nazorg en opvolging? Nee, ik denk dat je dat best overlaat aan iedereen, keuze van de arts. De meeste doen het toch. En hen zeggen: je moet elk jaar een keer terug komen, of om het jaar, als het goed is, is het goed, je ziet dat aan de patiënt als ze terugkomen. Je moet gewoon zien dat je vriendelijk genoeg bent dat je ze niet wegjaagt als ze terugkomen. Ja, maar dat is zo, blijkbaar durven er veel patiënten niet meer teruggaan als het niet goed is, omdat ze bang zijn dat ze op hun doos gaan krijgen. Ja, dat is spijtig natuurlijk. Maar ja, richtlijnen… Bij plastische en cosmetische chirurgie is het dus de arts-patiënt relatie die belangrijk is, en de keuze van de arts, naar eigen morele waarden en normen? Ja, het is wel waar, er is een gigantisch hiaat in de plastische chirurgie, en zeker esthetische chirurgie, over de evidence based medicine. Dus guidelines zoals ze in kankergeneeskunde opstellen, zijn quasi afwezig. Ja, natuurlijk, bij kanker ben je verplicht van het rigoreus op te volgen en er mee bezig te zijn, omdat je met levens speelt. In de esthetische chirurgie zou je verwachten dat iedereen, en als je daar honorarium voor vraagt en daar geld mee verdient, dat hij op zijn minst de moeite doet om naar de best mogelijke normen en standaarden die ingreep uit te voeren. Maar kun je dat controleren? Ik denk het niet. Ik denk dat je een aantal basisvoorwaarden kunt opleggen, waaraan dat je moet voldoen om te opereren en mensen te zien. Maar de ingreep zelf, hoe dat je dat moet doen… Er zijn zo veel verschillende methoden. En dat is nooit onderzocht, geen randomized trials of zo, want ja, dat kan natuurlijk niet. Dus er zou beter eens een studie gedaan worden naar welke techniek beter is? Ja, wel, het is zeer simpel, maar daar wil je gewoon niet aan beginnen. Stel je voor dat ik 40 patiënten zou doen, over 5 jaar, dan zeg ik gewoon: ok,é ik laat de computer kiezen elke morgen, wat ik doe, een laterale excisie, of gewoon afknippen, of een Z-plastie, en dan na een jaar zien we wie het meeste last heeft. Maar mij kun je daar niet van overtuigen om dat te doen. En als je de ene groep met de andere vergelijkt, allez, stel dat de gynaecoloog van een straat verder elke keer die techniek doet, en ik doe die, dan is dat niet te vergelijken want het zijn twee andere chirurgen. Dat is wreed ambetant. Maar ik ga nooit, ik ga ze nooit afknippen, zelfs niet in het nut van de wetenschap, want ik denk gewoon niet dat dat een goed idee is. Hoe verloopt de eerste consultatie? Zijn er specifieke vragen die altijd gesteld worden? Er is altijd wel wat gene als mensen daarvoor komen. Ze zijn altijd wel gegeneerd dat het daarover gaat, en dan moet je ze heel erg op hun gemak stellen, dat het normaal is dat ze daarmee komen. En dan leg ik meestal in detail uit wat er gebeurt en wat de voordelen zijn. Ik breek die andere techniek niet af, het is ook niet aan mij om te zeggen: je moet hier komen en bij niemand anders. Maar ik leg wel uit dat dat litteken aan de rand van uw schaamlip gaat liggen en dat dat mogelijks een probleem kan zijn. Niet altijd, want ik weet dat dat soms gebeurt, en soms probleemloos geneest. En de klassieke vragen die mensen dan stellen, de mensen vragen vaak of het pijn gaat doen, of de draadjes eruit moeten, dat zijn zo de klassiekers, hoe lang het duurt voor ze mogen sporten, hoe lang het duurt voor ze mogen vrijen, en of er risico’s aan verbonden zijn. En of ze in slaap moeten of als het onder plaatselijke verdoving gebeurt. En de antwoorden zijn dat het zowel in slaap of onder plaatselijke verdoving kan, zoals ze zelf willen. Dat zijn twee prikjes die natuurlijk geen deugd doen, maar dat is direct achter de rug en dat verdooft zeer goed. Vrijen kan na zes weken, sporten kan na vier weken als ze geen pijn hebben, en de draadjes zijn verteerbaar. En wat ik wil weten is of ze er specifiek last van hebben of als het puur esthetisch is. Maar je merkt onmiddellijk aan de manier van waarop een patiënt met u communiceert ofdat er ergens een twist in zit of ofdat dat een zeer gefundeerde vraag is. De klassieke, aangename patiënten zijn: ‘Ik loop er al vier jaar over na te denken, maar nu ben ik het echt beu, als ik op mijn fiets zit dan glijdt dat van onder mij, als ik een slip aandoe dan blijft het soms niet zitten, als ik vrij met mijn man, dan hangt dat in de weg, en nu wil ik dat er iets aan gebeurt’. Dat is zeer aangenaam, omdat je weet van: ik los het op, en dan zijn al die problemen die je zegt, die al vier jaar op uw maag liggen, die ga je niet meer hebben. De minder aangename patiënten zijn: ‘Ja, ik ben niet tevreden over mijzelf’. Meestal beginnen ze zo. En: ‘Ik denk niet dat dat eruit ziet als bij andere vrouwen’. En dan weet je al van, oké, dat is ambetanter, want ik zal kijken en daar zal inderdaad een hypertrofie zijn, maar, ik kan u opereren zodat u gemakkelijker op uw fiets kunt zitten en dat u gemakkelijker kunt vrijen, maar ik kan u niet opereren zodat u eruit ziet als andere vrouwen, dat moet je nooit
xlvi
beloven, omdat je niet kunt weten hoe andere mensen naar andere vrouwen kijken, dat weet je gewoon niet. Ik heb het nog nooit meegemaakt dat iemand kwam met een foto van de ideale schaamlippen of zo. Want dat gebeurt soms met borsten of met neuzen of zo, ja, dat gebeurt soms. Maar voor dit specifiek nog niet. Ze zijn nog niet met de Playboy langsgekomen? Nee, nog niet. Heeft u daar een verklaring voor waarom alle vrouwen in Playboy er zo perfect uitzien? Is dat toevallig of zijn die ook geopereerd aan de labia? Ja, dat weet ik niet, meestal zijn dat heel jonge vrouwen ook. Dus, ik denk echt, het kan congenitaal zijn, maar dat is beperkt. En de andere hypertrofie is door veelvuldig seksueel contact of door bevallingen. Denk ik, dat is mijn idee daarover. Dus dat gebeurt dan meestal bij, tenzij je op uw zestiende eraan begint, of op uw dertiende, ik weet niet hoe vroeg de mensen er nu al aan beginnen, maar als je een Playboy-model bent van 21 jaar, en zeker in preuts Amerika, je hebt het een beetje rustig gehouden, dan heb je nog geen trauma gehad daar. Dus als je niet bij de congenitale groep hoort, dan zit alles nog op zijn plaats. Of, ze zijn toch geopereerd, dat kan, ik kan mij dat perfect voorstellen dat je, als je een Playboy-lijf hebt, en je raakt in de modellenwereld, dan is dat in het begin waarschijnlijk met alle kleren aan, en op termijn vragen ze u dan van alles uit te doen, ja, dat ze zich dan laten opereren. Ik heb nog geen Playboy-modellen geopereerd. Zijn grotere en kleinere schaamlippen geen normale variatie van het lichaam? Ja, misschien wel. Wij zien de extremen, voor alles. Voor borstchirurgie en voor neuschirurgie ook. Dus alle esthetische, de verouderingsoperaties zijn iets anders, de facelifts, de ooglidcorrecties en zo, iedereen veroudert, de één al wat meer dan de andere, maar daar krijgt iedereen op een bepaald moment mee te maken, en je kunt iemand wel verjongen, maar dan praten we over een andere soort operaties. Maar dan heb je de esthetische operaties, zijnde de neuscorrecties, de borstvergrotingen, de liposucties. Ja, je hebt een mooie neus, een grote neus en een zeer grote neus, ja, dat is inderdaad een Gauss-curve. De vraag is: wie mag je allemaal opereren? Hoeveel procent mag je afwijken van de norm? Iedereen gaat akkoord gaan dat je die met zo’n flaporen, dat je die niet laat rondlopen. Heel raar, want je hoort veel beter. Je doet iemand slechter horen, dat is alsof je twee proppen in uw oren steekt, maar dat is algemeen aanvaard, want ocharme, het kind zou gepest worden. Maar als dat over meer intiemere dingen gaat, dan zeggen mensen: ja, maar je moet u toch aanvaarden zoals je bent. Opereert u soms vrouwen waarvan u denkt dat ze binnen de normale range vallen? Heel weinig, omdat, ik heb daar geen rapport mee, dat is uit zelfbescherming. Als je weet dat je niet kunt de verwachting inlossen, het enige dat er na de operatie zal zijn, is dat jij het geld van de patiënt gaat gekregen hebben, en vervolgens miserie troef, ze blijven zagen, totdat ze weglopen van bij u. Dat is, je moet die echt onderscheppen van op voorhand en eigenlijk mag je die niet opereren. Niet omdat dat onethisch is of zo, maar omdat je niemand daar gelukkig mee maakt, uzelf ook niet. Maar mijn aanvulling is dat die Gauss-curve toch wel tamelijk dicht tegen de normen ligt. Vanaf dat mensen, ja, een borst heeft een bepaald volume, dat gaat niet alleen over esthetiek, als ze te groot zijn, zijn ze te groot. En met te groot bedoel ik meer dan een D-cup. Dat is gewoon niet praktisch. Maar ook als vrouwen bevallen zijn en borstvoeding gegeven hebben, dan hangt dat allemaal een beetje en dan zeggen ze: ‘Ik vind het niet mooi, maar ten tweede, als ik een bh aan heb, dan vallen die daar gewoon uit, ik moet bijna altijd zo’n spannende sportbh aandoen die alles op mijn lichaam duwt, want als je een push-up aandoet, en je buigt voorover of je staat op het strand en je wilt iets pakken, dan valt mijn borst, hij rolt daar gewoon uit’. Dat is waar, want dat is dus gewoon een slap stuk huid, zonder vulling. En ja, het is die marge van functionaliteit en esthetiek die maakt dat die norm-evenwicht opschuift naar het centrum. Als er patiënten komen waarvan u merkt dat er een probleem is met het zelfbeeld, of dat ze een te hoog verwachtingspatroon hebben, stuurt u die dan door naar een psycholoog? Ja, in principe wel. Ik probeer die wel te begeleiden, maar dat is zeldzaam, bij mij toch. Misschien dat die meer in privéklinieken gaan. Maar ik zie die eigenlijk weinig. En die haal je er ook zo uit. Ik heb ooit een keer iemand gezien die, een man die zei: ‘Mijn twee tepels staan niet gelijk’, en ja, daar was niets aan te zien. Maar begin daar maar eens aan. Ik zei: ‘Ik ga u met iemand laten praten’ dus ik ging naar buiten en ik zei: ‘Ik wil een afspraak bij de psychiater voor psychosomatiek, en waar moet die mens zich gaan aanmelden?’, ‘Ah, achtste verdiep, Angst en Depressie’. Ja, dan moet je tegen die mens zeggen: ‘Ik heb een afspraak voor u, je mag naar [ziekenhuis] gaan, achtste verdiep, Angst en Depressie’, dus ik weet niet of die mens daar ooit geraakt is. En
xlvii
vaak ontkennen ze dat ook dat ze een probleem hebben, dat is niet gemakkelijk. Zeker voor die mensen, die hebben geen ziektebesef. Maar ik zeg het, dat gaat over minder dan 1% van de patiënten. Maar ze gaan er niet altijd op in? Ik veronderstel van niet, je kunt die niet verplichten. Maar dat is een moeilijk probleem, want die mensen hebben geen ziektebesef, die denken: ‘Ik ben mis, en wat dat iemand anders zegt, dat klopt niet, want je ziet het toch, ik ben mis, en opereer mij’. En dat mag je natuurlijk nooit doen, maar ze doorgestuurd krijgen, dat is natuurlijk niet gemakkelijk. En denkt u dat ze dan naar andere artsen gaan om te gaan shoppen? Misschien ja, ja. Dat zou nog een goede richtlijn zijn, dat je die mensen in een systeem steekt, maar ja, dat mag niet natuurlijk, dat er een uitroepingsteken bij staat: opgelet, body dismorphic disorder! Dat zou niet slecht zijn, want als je een ietwat autistische plastisch chirurg hebt, dan gaat die dat natuurlijk niet merken of die daar niet de empathie voor heeft om dat in te zien. Nu, dat is een rare ziekte, die body dismorphic disorder. Ik denk dat dat iets zeer, je moet dat eens aan een psychiater vragen, maar ik denk dat dat iets zeer uitzonderlijk is, ik heb dat nog niet veel gezien. Ik denk dat wij mensen zijn, allez, artsen zijn die dat nog regelmatig zouden kunnen zien. Maar, die zijn echt, die zijn gek, dat is een soort waan, die hebben een verkeerde werkelijkheid, dat is een psychopathie eigenlijk. Dat is, je kunt daar geen, die zijn compleet onbegrijpelijk, dat is zoals in die zin bij Napoleon. Maar zolang dat die over vanalles en nog wat praten, dan gaat dat goed, maar als die over hun probleem praten, dan is dat compleet onbegrijpelijk. Gelukkig zeer zeldzaam. Maar mensen denken vaak in de buitenwereld dat dat heel vaak gebeurt. Dat vrouwen naar plastisch chirurgen gaan en zeggen: ‘Ja, ik vind mijn borsten te klein’, terwijl anderen vinden: ja, dat is een verkeerd zelfbeeld of zo. Maar dat is natuurlijk niet, die vrouwen vinden gewoon hun borsten te klein, en ze zouden graag grotere borsten hebben. Dat is een zeer simpel probleem met een zeer simpele oplossing. En als iedereen weet welke risico’s daar aan zijn, kun je dat samen laten doen, maar je moet je goed informeren natuurlijk. Is er een invloed van de maatschappij op esthetische chirurgie? Ik weet dat niet. Ik denk dat eigenlijk niet. Ik denk dat dat, misschien wel, maar ik weet niet of je dat de maatschappij kunt noemen. Dat is iets biologisch en dat is bij ons gewoon een soort productieproces geworden waar dat je evenveel dingen kunt aanbieden die wat buiten de biologie liggen. Maar ik weet niet of dat een soort perverse, of dat in de perverse marge van de maatschappij gebeurt. Ik denk dat niet eigenlijk. Wat ik wel vind is dat je zeer voorzichtig moet zijn, want ik was daar in de States voor die opleiding, in Los Angeles, dat is wel het ergste van het ergste waarschijnlijk, daar staan dus gewoon gigantische billboards naast de autostrade met “Breast augmentation: $2300” en dat is dus 8 meter op 4, met de buste van een vrouw: bel naar dat nummer. Ja, dat is mensen verlokken om zich dat aan te schaffen, en dat, dat weet ik niet of dat dat uw, of dat geneeskunde en snijden in een lichaam past met iemand daar proberen naar toe brengen. Voor een auto te kopen mag je van mij zo veel reclame maken als je wilt, maar om in u te laten snijden, dat denk ik, dat is een brug te ver. Dus, daar ben ik mee akkoord dat het commerciele, de normale commerciele gestes niet op plastische chirurgie of op geneeskunde moet toepassen. Worden mensen daar niet onzeker van als ze elke dag geconfronteerd worden met zulke ideale beelden? Aanbod creëert vraag? Misschien. Dat zou kunnen. Ja, aanbod creëert vraag, ja, misschien wel. Die billboards zijn excess, dat is erover, omdat je mensen aanspoort om na te denken: zou ik niet in mijzelf laten snijden? Maar ik weet niet of plastische chirurgie of esthetische chirurgie ooit ontstaan is door een aanbod te geven en dan de vraag te genereren. Ik denk, neuscorrecties bijvoorbeeld, zijn ontstaan doordat Hollywood en New York coke snoven, in de jaren ’40’50, en dus als je veel snuift, heb je een septumperforatie en zakt uw neus in, en dan heb je dus een sadelnose, waarvan dat iedereen zegt als je daar mee rondloopt op straat, ja, daar wordt je toch mee gepest, dat moet je toch laten opereren. En dat was dan de eerste esthetische rhinoplastie, maar dan geleidelijk aan schuift dat dan op naar de mooiste neus. En je hebt natuurlijk een aantal mensen die onzeker zijn of ontevreden of ongelukkig, die denken van: als ik de neus heb van Eva Mendes dan ga ik misschien gelukkiger zijn. Wordt die neus veel gevraagd misschien? Nee, ik weet het niet, het is omdat ik daarnet een artikel zat te lezen over haar, ik kon niet direct op iemand komen. Maar ik denk dat die vraag nog altijd het meest ontstaat vanuit de patiënt zelf, en niet omdat iemand,
xlviii
tenzij dat je werkt in de billboards, maar je kunt moeilijk, er bestaat nu eenmaal schoonheid, en die wordt verheerlijkt. Implementeren dat er in de Westerse wereld een dictatuur van schoonheid is, ik weet dat niet, ik denk dat niet eigenlijk. Is er in Amerika een grotere focus op schoonheid en is er daar minder taboe rond plastische chirurgie? Ja, dat taboe is zeker minder ja, het taboe is zelfs onbestaand. Dus dat was een kliniek in de Golden Triangle van Hollywood, dus van Beverly Hills waar dat Rodeo Drive en Wilshire Boulevard samenkomen, en dus ik was daar drie weken, en mijn vrouw was de laatste week ook afgekomen, want er waren daar wat vrienden, en ik zei: ‘Ah, je moet anders een keer meegaan, bij Gary Alter in zijn kliniek’, maar dat is gewoon een appartement. Dus ik had de dag daarvoor samen met hem iemand geopereerd, voor een schaamlipverkleining en dus, we komen binnen in de wachtzaal en hij loopt naar zijn kabinet en ik zeg: ‘Ah, Gary’, en hij zegt: ‘Ah, hi’, en hij laat juist die patiënte postop één dag na de operatie terug buiten, en hij zei: ‘Ah, this is the Belgian that operated with me’, en ik zeg tegen hem: ‘Yes, and this is my wife, who wants to visit the clinic’. Hij zegt dan tegen de patiënte: ‘Ah, this is the wife of the Belgian surgeon, and this is the patiënt, we operated her labioplasty yesterday’. En mijn vrouw, die dus niets met geneeskunde te maken heeft, stond daar zo te kijken van, wat is me dat hier, en dus opeens waren die twee vrouwen aan het praten over dat mens haar labioplastie operatie en dat is dus compleet normaal. Dat hou je hier niet voor mogelijk. Het is wel waar dat daar veel opener over wordt gepraat, dat taboe is daar niet, mensen mogen ook absoluut zien dat je geopereerd bent, terwijl hier is dat nog altijd niet iets om over te praten. Vindt u dat dan goed dat er hier een verbod is op reclame maken voor plastische chirurgie? Ja, ja, ik vind dat er voor alle geneeskunde geen reclame moet gemaakt worden. Ik vind dat dat wel voor iedereen moet gelden natuurlijk, op het Onze Lieve Vrouw ziekenhuis in Aalst staat er bovenaan een groot bord: ‘OLV Aalst, top in zorg’, ik vind dat dat daar ook af moet. Ahja, je moet als ziekenhuis niet zeggen dat je top in zorg bent, als je dat als arts niet mag zeggen, dat vind ik. Het moet voor iedereen gelijk zijn. Maar er is nu een nieuwe wet voor plastische chirurgie en die is wel overdreven vind ik. Allez, je mag geen foto’s voor en na meer tonen en zo, en op die manier kun je de mensen ook niet meer informeren. Dat is met de bedoeling van ze, omdat je ze niet mag lokken, dat is, de Orde van Geneesheren verbiedt dat, je mag geen werving doen. En als je een nafoto toont, dan toon je het mogelijks resultaat, maar je moet er atijd van uit gaan dat dat bij die patiënt niet zo goed zal zijn, dus je mag dat niet tonen, dat is de reden. Sommige mensen hebben er gewoon geen idee van wat een borstvergroting, als je dat nog nooit gezien hebt, weet je niet wat je daarmee kan bereiken. Ziet u een toenemende trend in de plastische chirurgie in het algemeen? Ik weet het niet, daarvoor ben je bij mij aan een slecht adres omdat ik nog maar net begonnen ben. Ik ben nu drie jaar bezig, dus bij mij wel, maar dat is gewoon omdat mijn praktijk groeit. Bijvoorbeeld, de crisis, dat weet ik niet want het wordt meer bij mij. Maar waarschijnlijk bij mensen die echt puur esthetische doen, die gaan misschien wel last hebben van de crisis denk ik. Komen er ook mannen? En met welke vraag komen die dan? Ja, soms, via de website dan: penisvergroting, maar dan zeg ik ook: ‘Dat gaat niet, dat lukt niet, alleen als je, wat dat je wel kunt doen is een visueel effect creëren van een visueel beter zichtbare penis. Als je namelijk een vetschort hebt of sommige mannen hebben ook een schaamheuvel die vol vet zit, dat kun je ook corrigeren. En soms hebben ze ook veel huidoverschot en een scrotal web, wat dat wil zeggen dat van de overgang van uw scrotum naar uw penis, dat dat eigenlijk niet dicht genoeg tegen de schaft loopt. Waarmee dat maakt dat dat precies gewoon een zak is waar de twee testikels in hangen en plus: uw penis ook, en dat er natuurlijk niet uit. En dat kun je wel op een relatief deftige manier gaan corrigeren. Maar, in een gesprek van zeker drie kwartier om dat uit te leggen dat dat dus niet gaat vergroten, maar visueel zichtbaarder gaat zijn. Maar als je dat gaat meten van pubis tot waar hij geraakt, dan gaat dat geen centimeter langer zijn, of breder. Dat zijn meestal wat obesere mensen, bij wie je dat gewoon niet meer ziet. En zijn die dan tevreden na de operatie? Ja, ja, maar die zouden natuurlijk liever hebben dat ze opeens een grote penis hebben, maar als je duidelijk zegt van het gaat niet zijn, en het enige wat ik kan doen is dit en als je daar tevreden mee bent, kan ik dat doen, maar je moet niet meer verwachten. Dan kunnen ze nadien nog altijd zeggen, ja, ik had meer verwacht, maar ja, het kan niet, maar nu zie ik tenminste wat ik heb, en daarvoor zag ik niets.
xlix
En andere operaties zoals ooglidcorrecties? Ja, soms. Dat is volgens mij wel invloed van de maatschappij, want bij mannen wordt dat getolereerd, het verouderingsproces. Dat is biologie, omdat een man op oudere leeftijd nog altijd, ja, hij heeft de waarde die hij heeft en hij blijft vruchtbaar. Als een vrouw veroudert, dat is bewezen, in een relatie met veel psychologische tests, dat een mannelijk brein een vrouw van 50 jaar eigenlijk niet meer percepieert als vrouw. Maar ja, dat is zo, omdat die niet meer vruchtbaar is, biologie neemt uw hersenen te grazen. En dus, dat is wel wat een druk, maar daar kan de maatschappij ook niets aan doen. Dat is, dat je die veroudering wil tegengaan, je wilt niet 50 jaar zijn als vrouw. En daar zit de maatschappij wel voor meer tussen denk ik dan voor esthetische operaties, want dat is iets, veroudering moet tegengegaan worden, dat is wel een druk vrees ik. We zitten aan de laatste vraag: ziet u gelijkenissen tussen labia reducties en de vrouwenbesnijdenis? Die dokter in Parijs, die doet vaak reconstructies en zo, hoe noemt die ook alweer… Pierre iets. Maar nee, geen gelijkenissen. Om de simpele reden dat hier nooit baby’s van zes maand komen liggen die besneden moeten worden. Dat is, ik weet niet, waneer gebeuren die besnijdenissen? Op zes jaar? Er zijn toch geen vrouwen die zich laten besnijden uit vrije wil? Er zijn misschien vrouwen die door hun cultuur opgedrongen worden om het te doen, en die niet uitgesloten willen worden? Ja, dat is een zeer moeilijke discussie. De barbaarsheid van die vrouwenbesnijdenissen ligt er hem in dat, denk ik, om te beginnen, want als dat inderdaad iets cultuureels is, ja, wie ben ik dan om die cultuur te beoordelen, dus, ik weet daar waarschijnlijk te weinig van om daar al iets over te zeggen, maar je zou dat antropologisch en sociaal moeten bestuderen. Want vanuit uw Westerse waarden moet je je op zen minst informeren wat dat dat nu betekent. De barbaarsheid ligt er hem in, dat natuurlijk nu veel, dat er Westerse steriele methoden zijn om een ingreep aan de mens uit te voeren zonder veel complicaties. Puur chirurgisch. Dat ze dat daar doen in de keuken met een vuil mes, dat is, dat is belachelijk. Dat is zoals een besnijdenis bij jongetjes ook gebeurt in een ziekenhuismilieu onder steriele omstandigheden door een uroloog. Maar het tweede punt is, de vraag waarom dat dat gebeurt, die besnijdenis. Dat is zogezegd cultureel bepaald, ik heb daar mijn twijfels bij ofdat dat wel een waarde op zich is, ook al is dat hun cultuur die dat bepaalt, maar ik twijfel over de reden waarom dat dat gebeurt. En ik weet het niet, daar wordt zeer weinig over gecommuniceerd, want dat zijn zulke stemmen die opgaan en zeggen dat een vrouw geen genot mag hebben, en dat dat daarom is, en dan weet ik niet goed hoe je dat in hemelsnaam nog kunt verdedigen dat dat moet gebeuren. En dan heeft dat absoluut niets te maken met schaamlipverkleiningen volgens mij. Want ik vind moeilijk dat je kunt stellen dat een sneetje geven vlakbij de plaats waar vrouwenbesnijdenis gebeurt, hetzelfde is als een vrouwenbesnijdenis. Dan zou een knipje geven, een episiotomie, tijdens de bevalling, ook als een vrouwenbesnijdenis moeten gezien worden. Maar dat is een hele discussie, ik denk dat de discussie meer moet gevoerd worden op het vlak: wat is een vrouwenbesnijdenis en hoe moet je u daar als Westerse wereld, moet je u daar gaan tegen ageren? Ik denk dat de oorspronkelijke gedachte inderdaad ligt bij het idee dat vrouwen geen seksueel genot mogen hebben, maar dat door de verwesterlijking van sommige culturen een grijze zone ontstaat tussen de zware besnijdenissen waarbij alles wordt gesneden, en tussen vrouwen van 18 plus die trouw willen blijven aan hun cultuur maar die het niet zien zitten om volledig besneden te worden, en dan een mineure vorm verkiezen van een besnijdenis, die eigenlijk wel goed begint te lijken op labiareducties of vaginale tightening. Het vreemde eraan is dat er zeer zware wetten bestaan rond vrouwenbesnijdenis, maar dat er geen richtlijnen bestaan rond de plastische of cosmetische chirurgie. Ja, ja. Ik heb dat nu nog niet gedaan, maar je kunt dus een clitoropexie doen, je komt dan al zeer dicht in de buurt, als de clitoris wat lang is bij de vrouw, die kan soms twee-drie centimeter lang zijn, dan kun je die ophangen en je kunt die zelfs kleiner maken. Je weet wel dat zenuwen op 10 uur en 2 uur liggen, dus je neemt de onderkant weg, en je plooit dat dan, en dan is dat korter, maar dan zit je wel al dichter in de buurt natuurlijk. Je hebt ook verschillende soorten, je hebt het wegsnijden van de kleine schaamlippen denk ik, maar dan ook wat verder, soms naaien ze alles toe ook zeker? Ja, infibulatie. De definitie van een vrouwenbesnijdenis zegt ook dat elke verandering aan de vrouwelijke genitalia, partiele of volledige verwijdering ervan, of schade toebrengen aan de vrouwelijke genitalia zonder medische redenen onder vrouwenbesnijdenis valt. Is het dan niet vreemd dat clitorale hood reducties en labia reducties mogen uitgevoerd worden?
l
Ik begrijp dat, het is een maatschappelijk debat, ik ben daar volledig mee akkoord. En dan is de vraag ja, wat is vrije wil, als iemand hier in het Westen komt en zegt: ‘Ik wil dit en dat laten veranderen’, ja, en je plaatst daar tegenover: ‘Ik ben iemand uit de Sahel die mij wil laten besnijden omdat mijn cultuur dat verlangt’, ja, het is moeilijk. Die mens krijgt doodsbedreigingen, die chirurg in Parijs. Want ik had naar Marleen Temmerman eens een mailtje gestuurd om eventueel eens samen te werken, maar dat is er dan niet van gekomen omdat ik niet in Parijs geraakt ben, maar om zo’n programma op te zetten, omdat een zeer veel mensen zijn, in Parijs meer dan hier, maar in België ook zeker, die dat willen laten herstellen. En kan dat? Ja, want uw clitoris is eigenlijk 10 centimeter lang, die loopt naar binnen onder de pubis, dus als je dat allemaal los maakt, dat is het grootste probleem, die schaamlippen kun je ook nog herstellen omdat meestal niet alles afgesneden is. Dus ze snijden dan iets af en achteraan hangen daar nog lapjes of vooraan, en je kunt dat dus losmaken en bij elkaar brengen. Je snijdt het litteken weg en je hebt opnieuw goed weefsel. De clitoris kun je losmaken en naar voor trekken en terug vast naaien, zodat er opnieuw een plat viabel clitorisweefsel aan de buitenzijde zit. Dus zolang niet alles weggesneden is, kun je het nog herstellen? Ja, maar je kunt het niet wegsnijden hoor, dat is echt, dat is zoals de zwellichamen bij de man, dat zit naar binnen. De labia kun je wel volledig wegsnijden, maar ik denk, dan moet je al een goede chirurg gehad hebben die het gedaan heeft. Je ligt daar bij te spartelen en zo, en ik kan mij gerust voorstellen dat je dat vastpakt en daar aan snijdt, maar als je dat vastneemt, het is al moeilijk om te opereren, je moet dat verpakken en dan verder snijden. Dus ik denk dat daar heel vaak wel nog iets zit bij die vrouwen. En stel dat er een vrouw komt, van 18 plus, die een labia minora reductie vraagt, maar vanuit culturele overwegingen, zou u daar dan op ingaan? Dan zou ik daar lang mee praten en zien in hoeverre dat, als het gaat over iets ritueels dan zou ik daar niet aan beginnen, omdat dat dat mij niet zou zinnen als chirurg. Dus stel je voor dat ze zou zeggen: ‘Ik ben hier en ik zou eigenlijk een soort besnijdenis willen doen, en ik zou dat laten doen door een chirurg, maar het past in het kader van het ritueel om besneden te worden’. Ik weet niet ofdat ik mij daar goed bij zou voelen. Ze kunnen ook over de indicatie liegen. Ja, dat weet ik. Maar dan zou ik liever hebben dat ze het zo zegt. Dus de indicatie doet er wel toe voor u. Komen ze met fucntionele last of puur cosmetisch, dan doet u het wel, komen ze met iets ritueels, dan niet? Dat is omdat ik mij daar niet goed zou bij voelen om te moeten deelnemen in dat ritueel van: ik ga hier die vrouw besnijden. Is dat nu omdat dat op de duur al een beladen onderwerp is, ik denk dat wel, ik zou mij er al bijna strafbaar mee maken, maar ik zou ook geen zin hebben om daar, dat is iets wat, ik pas daar niet in, in zo’n ritueel. Nee, sowieso niet met rituelen, dus, ja, misschien is dat door een rationele geneeskunde opleiding te volgen, ik weet het niet. Maar als iemand zegt: ‘Ik heb ergens last van, kun je het verhelpen?’ en ik weet dat ik het kan verhelpen, dan is iedereen tevreden nadien. Maar zo een ritueel omdat je, ja, maar dat is bij mannenbesnijdenis ook eigenlijk. Dat zijn ook urologen die dat doen, die hebben hele periodes, is dat niet op een vast moment, tijdens de ramadan? En die doen soms echt hele lijsten die urologen. Maar de voorhuid van de man is ook weefsel die niet onmiddellijk nodig is, terwijl bij een vrouwenbesnijdenis snijden ze wel belangrijk weefsel weg. Ja, maar die voorhuid is hetzelfde als die clitorale hood eigenlijk. Dus waarom dat dat weg moet, waarschijnlijk omwille van hygiënische redenen? De vrouwenbesnijdenis zal misschien ook ooit wel een reden gehad hebben, misschien omdat er veel meer vrouwen dan mannen waren en, nee, ik weet het niet, wat is de reden daarvan? Ik denk dat er nul praktische redenen voor zijn, puur omdat de vrouw als minderwaardig wordt gezien, en dat ze trouw zou zijn omdat ze geen seksueel genot kan hebben. De opvattingen zijn ook vaak als je niet besneden bent, dan wordt je bestempeld als hoer. Dat is ook zo, dat is heel raar, want met cultureel gebonden, dat is eigenlijk geografisch, dat is religieoverschrijdend, dat zijn zowel christenen, islam, koptische christenen ook in Egypte al een keer. Ja, dat is echt geografisch, dat is iets heel bizar. Dus ik zou mij daar absoluut niet goed bij voelen.
li
En wat vindt u van hymen reconstructies? Ook belachelijk. Ja, ik weet ook niet hoe dat moet. Ik dacht: misschien moet ik toch eens gaan bekijken hoe dat moet, maar ik dacht.. Ik heb het heel moeilijk met, maar dat is mijn puur persoonlijke mening, met iets te doen waardat iemand van u vraagt, ja, de maagdelijkheid veinzen, omdat je dat voor iemand moet ophouden, of een besnijdenis omdat dat past in uw cultuur. En dan is natuurlijk de vraag: ja, maar, al die schoonheidsoperaties, dat wordt toch ook gevraagd door de maatschappij waar dat je in leeft? Dan denk ik dat dat nog juist niet het geval is, hoop ik, anders moet ik er mee stoppen. Maar ik vind, ik heb een heel goed contact met mensen die zeggen: ‘Ik heb ergens last van’ of ‘Ik kijk naar mezelf en ik zou graag dit of dat hebben’, en dan merk je heel vaak in hoeverre dat ze gepusht zijn door een beeld dat ze ergens zien vanuit de maatschappij. Je merkt dat aan mensen, dat is uw karakter, uw ingesteldheid, en is dat de fout van de maatschappij, misschien voor een stuk, omdat moest dat niet zo zijn, dan zouden we er geen probleem mee hebben. Maar dat is ook uw ontwikkeling als mens, je bent soms beter bestand tegen kritiek of tegen verlokkingen, sommige mensen zijn gevoeliger aan reclame dan anderen. En moet je dat dan altijd vanuit de maatschappij gaan proberen te reguleren, ja, ik weet dat niet. Het is inderdaad belangrijk om u goed te voelen bij wat je doet. Het is misschien wel moeilijk om uit te maken wat wel of niet kan. Wel, je gaat af op de interactie die je hebt met de patiënt, als je daar wat voeling mee hebt, dan is dat een goede leidraad denk ik. Maar ja, hij is niet objectiveerbaar.
lii
6.2.8.
Respondent 8
Hoeveel patiënten behandelt u per jaar voor cosmetische vaginale chirurgie? Laat mij eens denken, zo’n tien, twaalf per jaar, ik krijg die vraag ongeveer één keer per maand. Zit er daar een stijgende lijn in? Krijgt u die vraag meer dan vroeger? Nee, eigenlijk niet. Dat blijft constant. En welke operaties zijn dat dan? De nummer één ingreep is een schaamlipplastie, meestal een schaamlipverkleining. Soms kan dat ook wel wat correctie zijn, maar in feite de grootste vraag, het meest hinderende, is een grote binnenste schaamlip. En met welke vraag komen de patiënten dan? Dat varieert, van gewoon uitzicht, cosmetisch, tot echt irritatie, bij het sporten, bij de gewoon dagelijkse activiteiten, soms ook belemmert dat hun seksuele activiteit. Maar er zijn ook mensen die komen puur esthetisch. En wijst u bepaalde patiënten af? Wel, wat dat je sowieso doet bij alle patiënten die komen voor een plastische ingreep, is een eerste gepsrek. Je geeft informatie, over de ingreep, techniek, complicaties, post-operatief verloop, en dan zeg ik aan de mensen: ‘Denk er eens rustig over na en kom terug’. Het is dikwijls heel moeilijk om het verwachtingspatroon al te zien in het eerste gesprek. Af en toe komt het er duidelijk uit, en als dat irrealistisch is, ja, dan moet je zoeken wat het probleem is. Het ligt natuurlijk heel moeilijk als je iemand met een echt irrealistisch verwachtingspatroon hebt, om die dan naar een psycholoog te sturen. Want dat is uiteraard diegene in kwestie die daar het beste mee om kan. Ja, je verstaat, als mensen komen met een klacht, ze denken dat jij dat kunt oplossen, als chirurg vind je die klacht niet gegrond of niet helemaal toereikend, en je stuurt ze dan verder naar de psycholoog, de eerste reactie is dan: ‘Ik ben toch niet gek’. Nu, specifiek dat soort klachten, ja, als ze niet echt functioneel zijn, kan er wel een achtergrond zijn die maakt dat men zich focust op die, in hun ogen, afwijkende schaamlip, maar dat dan eigenlijk toch wel een volledig andere oorzaak heeft dan. Het is een beetje hetzelfde als bij mensen die voor een borstvergroting komen, die per se per se hun zelfbeeld veranderd willen zien, en die daar als een kapstok een hele hoop klachten aanhangen, die eigenlijk met die borstvergroting niet veel te maken hebben, en die er ook niet veel gaat aan veranderen. Denkt u dat uw patiënten erop ingaan om naar de psycholog te gaan? Sommige wel, sommige niet. Maar het ding is, als je inderdaad ziet dat hetgeen dat ze vragen niet kan, dan moet je ze dat zeggen, sorry, maar we doen dat niet. De grondregel in de geneeskunde is nog altijd dat je in de eerste plaats de mens niet schaadt, en ja, vanaf dat je een chirurgische ingreep doet, ga je dat wel doen. Dus, die patiënten moeten dan, je kunt ze ook niet gewoon afwimpelen en zeggen: ‘Nee, ik doe het niet, trek uw plan’. Je kunt ze eventueel doorverwijzen naar een andere collega. Dat is het ding, als je echt heel specifieke vragen hebt, en de mensen willen daar echt mee doorgaan, en je ziet dat als dusdanig niet zitten, ja, dan vraag je het advies van een andere collega. Brengt die hetzelfde verhaal van: ‘Kijk mevrouw, echt die vraag komt niet overeen met wat wij bieden’, ja, dan heb je het ook gestaafd, zowel voor uzelf, als ook voor de patiënt in kwestie. Dan komt dat veel beter over, en is dat ook meer te vatten, want uiteraard, het contact bij een esthetische ingreep of een plastische ingreep tussen patiënt en chirurg is heel belangrijk. En als het eerste contact al niet klikt, o wee het resultaat. Dus dat is eigenlijk heel belangrijk. Wat is de gemiddelde leeftijd van uw patiënten? Dat zijn meestal dames van 20 tot 35 à 40, dat is wat de leeftijdscategorie. Hebt u een minimum leeftijd? Achttien jaar. Wel als het echt functioneel hinderend is, dan kun je inderdaad wel kijken of er iets aan gedaan kan worden. Ik heb, dat is één patiënt, in de acht jaar dat ik bezig ben heb ik nog maar één keer die vraag gehad, die jongedame was 16 jaar en had een forse asymmetrie, ze had echt twee verschillende schaamlippen, waarbij eigenlijk de ene kleine schaamlip overlapte over de andere, en dat was een verschil van 4-5 centimeter, ja, dat is functioneel. Bij een minderjarige, je moet natuurlijk toestemming vragen van één of beide ouders. En die klacht was ook heel gegrond, dat meisje zat daar met haar mama, papa kwam liever niet mee, ook te begrijpen, en die mama ging daar ook heel vlot in mee, dus ja, waarom dan niet?
liii
Behalve de labia minora reducties, krijgt u ook nog andere vragen? Bijvoorbeeld opspuiten van de labia majora, clitorale hood reductie, G-spot amplificatie, vaginale tightening? Wel, die vaginale tightening wordt wel gevraagd, maar dat is iets wat ik niet doe, dat verwijs ik meestal door naar de gynaecoloog. Dan, het opspuiten van uw grote schaamlippen, ik heb daar al een paar keer de vraag naar gehad, maar dan is daar inderdaad de vraag: wat wilt men daar mee bereiken? Want je verstaat, functioneel gaat dat uiteraard niets doen, het is louter en alleen esthetisch. Ik kan mij voorstellen dat dat gelimiteerd geïndiceerd is, maar bij de dames die dat vroegen, zag ik daar niet echt een indicatie. En dan, wat collageeninjecties bijvoorbeeld voor die G-spot betreft, is het zo, dat is iets wat in Groot-Brittanië al een tijd echt een hype geweest is. Ik heb die vraag nooit gekregen. Ik weet niet of dat hier in België al fantastisch veel aan bod gekomen is. Dat is iets wat dan overwaait, ik weet dat men dat doet, in Groot-Brittanië heeft men dat een tijd gedaan, maar de vraag is: doet dat iets? Want dat is natuurlijk zeer subjectief allemaal. Kun je dat objectief testen? Ik weet het niet. Aan de andere kant, als je natuurlijk die collagenen of dat eigen vet injecteert, dan is een natuurlijk product, en die collageen, dat vergaat volledig. Je kunt weinig misdoen, als je die mensen toch goed kunt volgen en je kunt ze daar dan mee helpen, subjectief is de klacht weg, of hebben ze daar een meerwaarde aan, ja, dan ok, waarom dan niet. Wat een heel ander verhaal is als je inert materiaal als silicone begint in te spuiten natuurlijk, want daar krijg je granulomen op, daar krijg je inderdaad wel een reactie van uw lichaam op, dus dat denk ik dat absoluut geen goed idee is. Maar zoals we in cosmetische chirurgie zien, zijn er soms toch wel wat hypes, en is wat het idee van, de vriendin heeft dit of dat gehad, en zij vindt dat fantastisch en ik wil dat ook, maar of dat nu zoveel voorkomt, ik durf het niet zeggen. Welke techniek gebruikt u om de labia minora te verkleinen? Dezelfde techniek als Stan Monstrey, de wigexcisie. Omdat je moet kijken dat, waneer je enkel en alleen uitwendig een strip wegneemt, de logica zou zeggen: het is te groot, dus we gaan gewoon het te grote wegnemen, we naaien het dicht en het is gedaan, dan zie je nogal regelmatig op die rechte lijn littekencontracties. En dan ga je het probleem, ja, niet zozeer dat van de labia minora, maar dan ga je inderdaad een probleem creëren naar de ingang van de vagina toe, en dan moeten de mensen terugkeren om littekenplasties te hebben, om dus inderdaad de ingang terug wat breder te maken, en dan ben je niet goed bezig. Aan de andere kant, die wigresectie werkt eigenlijk op zich al wat als een littekenplastie, dus op die manier ga je het teveel aan huid weghalen, maar ga je uw litteken opbreken en in een andere richting leggen, zodanig dat, wanneer het samentrekt, het niet de ingang verkleint. Ziet u daar complicaties bij? Klassieke complicaties in die regio, ja, infectie en nabloeding, dat is bij iedere operatie, en specifiek, de littekencontractuur, die je zo goed mogelijk kan proberen op te vangen door de wigexcisie te doen, en wat je, maar daar moet je u natuurlijk wat voor behoeden, wanneer je de kleine schaamlip eigenlijk volledig gaat volgen, kom je bovenaan bij de uitwendige urethra uit en bij de clitoris. Ja, als je de schaamlip te veel volgt en je brengt uw resectie te ver apicaal, dus te ver naar boven, de zone die erogeen geïnnerveerd wordt, is niet alleen de clitoris, maar ook het gebied daarrond, dus er zijn gevallen beschreven waar dat je die kleine schaamlip te ver naar boven wegneemt en dat patiënten achteraf klagen van verminderde sensatie. Dus vandaar dat je heel voorzichtig moet zijn als je dat doet en eigenlijk best uit die regio wegblijft als dat kan. Hoe zit het met de patiëntentevredenheid? Ik heb tot hiertoe nog van niemand een ontevreden telefoon gekregen, dus ik moet zeggen dat, wat die pathologie betreft, uiteraard, er zijn altijd wel mensen die klagen. Je ziet de mensen postoperatief, en je vraagt of ze klachten hebben. Je ziet ze een week post-op, twee weken, dikwijls omdat dit iets is dat toch wel kan infecteren, het is een vochtige, warme regio, en dan in principe komen de mensen na 6 weken à 3 maanden nog een keer terug, specifiek om te zien of er geen klachten zijn. Dat is een consultatie die meestal twee minuutjes duurt, maar het niet terug zien van uw patiënt geeft soms een vervelend gevoel naar de mensen zelf toe, soms hebben ze toch nog een vraag, en willen ze nog eens langskomen. Ik vind dat je dat beter anticipeert en zegt: ‘Kijk, kom binnen 6 weken tot 3 maanden nog eens terug, is er niets aan de hand, allemaal geen probleem, even goede vrienden, maar dan kun je het inderdaad allemaal nog eens vragen’. Is er een taboe rond het hele probleem en het seksleven? Dat is inderdaad een terechte en directe vraag. Ik moet zeggen dat de mensen dat niet aangeven, maar om daar nu echt specifiek op in te gaan, dat doe ik niet.
liv
Als de klachten zich vooral voordeden tijdens die activiteit, zouden ze het misschien wel zelf zeggen dat het verbeterd is? Ja, voila, dan staat het ook in hun dossier. Maar er verder op vragen, nee. Hoeveel tijd zit er tussen de eerste consultatie en de werkelijke ingreep? Tussen de eerste en de tweede consultatie moet, bij Belgische wetgeving, minstens 14 dagen tussen zitten. Het is te zeggen, je moet de mensen 14 dagen bedenktijd geven. Nu, als ik kijk naar mijn patiëntenbestand, is de wachttijd hier gemiddeld 6 tot 8 weken voor je een ingreep doet, eender welke ingreep. Dus ga je sowieso die periode ertussen wel overbruggen en heb je rustig de tijd om elkaar nog een tweede keer te zien, en zit je voorbij je 14 dagen beslissingsperiode. Zijn er mensen die zich nog bedenken? Wat dit soort chirurgie betreft: niet echt nee. Wat je wel ziet, is dat mensen een tweede en derde opinie gaan vragen, dat zie je wel. En, eerlijk waar, dat vind ik ook heel positief. Omdat je dan een patiënt terug krijgt die helemaal overtuigd is om dat te laten doen en die zich op zijn gemak voelt. Het snel snel snel dingen gaan doen, is echt vragen achter problemen. Eens je iets gedaan hebt, je kan wel nog correcties aanbrengen, dat gaat wel, maar de eerste keer is de beste mogelijkheid. Denkt u dat de maatschappij en de media een rol spelen in de vraag naar zulke ingrepen? Ik denk misschien het louter cosmetische, de omgevingsdruk is er wel, we moeten inderdaad, met alle respect, maar we zien dat bij jonge dames, als je inderdaad in de groep een aantal mensen hebt die dat laten doen en die daar dan ongelofelijk enthousiast en die echt dat probleem verholpen zien, zie je toch wel wat mensen ook komen met die vraag. Specifiek wat je juist aanhaalde, wat die G-spot betreft, ja, dat is inderdaad, als je kijkt op Engelse websites, dan is dat een tijd echt gepromoot, en daar ga je, zelfs bij jongere dames, plotseling die vraag wel zien komen, dat kan ik mij wel degelijk voorstellen. Is dat dan het ideaalbeeld van de vrouw die opgedrongen wordt? Ja, ja, zoals met heel veel cosmetische chirurgie gebeurt ook, en hier in België probeert men sinds kort dat toch wat proberen aan banden te leggen met reclame absoluut te verbieden, wat een zeer positief ding is. Nu, buiten België zie je, als je kijkt naar Nederland, als je kijkt naar Groot-Brittanië, ja, de mediacultuur is daar veel groter, en je gaat inderdaad ook de mensen daar zien op ingaan. Hier bij ons is dat eigenlijk wel een stuk gematigder. En is dat vergelijkbaar voor borsten en neuzen? Qua mediastimulatie, bedoel je? Ja, zelfs meer. Als je daar kijkt inderdaad naar privé-klinieken die dan een ideaalbeeld promoten en zorgen dat daar dan een prijs aan hangt die ook voor heel veel mensen haalbaar is, ja, dan ga je daar toch wel mensen zien op ingaan. Ik vind dat we dan een beetje naar een supermarkt gebeuren gaan, waar je zo iets hebt van: ik wil dat, ik kan dat betalen, en dus ik wil het dan ook krijgen. En daar moet je toch wel voor opletten, dat je inderdaad dingen doet bij mensen die één: hun klachten tegemoet komen, en twee: dat je ze ook postoperatief zeer goed volgt. Dat je daar de problemen die er mogelijks kunnen zijn ook heel goed opvangt. En dat kun je door uw patiënt heel goed te informeren vooraf. Ziet u ook een trend in de borstcorrecties, neuscorrecties, liposucties, is dat gestegen in de laatste jaren? Wel, na de crisis in 2008 is er wel wat een duik geweest in de esthetische chirurgie. Je ziet dat nu terug wat op niveau komen van voor 2008. Je ziet inderdaad die vraag terug wat stijgen, dat is niet met 30-40%, maar je ziet dat er terug meer vraag is naar esthetische chirurgie en dat is een tijd heel wat minder geweest ja. Omdat het ook niet noodzakelijk is als dusdanig. Voor de patiënt in kwestie wel, omdat hij denkt van daar het verschil mee te maken, weet je wel. Als je een jonge vrouw krijgt die komt voor een borstvergroting, en zij is 25 jaar, en verder goed gezond is, maar inderdaad niet tevreden is met een A-cup en je kunt op een weinig schadelijke manier een borstvergroting doen naar een B- à C-cup, ja, waarbij dat ze geen hinder ondervindt, wel in de directe postoperatieve periode, maar nadien, waarbij dat alles terug kan, ja, waarom dan ook niet? Als dat voor haar het verschil maakt, en ze ondervindt daar verder levenslang geen last van, je moet u goed voelen in uw vel natuurlijk ook. Dat is belangrijk. Het belangrijkste binnen een esthetische ingreep is dat je dingen doet die uw lichaam op geen enkele manier op middenlange termijn schaden. Als ik een esthetische ingreep doe en ik moet zeggen van: ‘Kijk, u mag nu niet meer bergbeklimmen, paardrijden, fietsen’, ja, dan is dat een verkeerde ingreep. Dat is te invaliderend. Maar als het allemaal kan en dat is goed onderbouwd en dat is veilig, waarom dan niet.
lv
Ziet u gelijkenissen tussen cosmetische vaginale chirurgie en vrouwenbesnijdenis? Nee. Want ik denk dat we daar inderdaad een stap verder gaan en een stap té ver gaan. Het is zo dat, oké, het is cultuurgebonden uiteraard, dat is iets dat we hier bij ons een stuk minder zien, je moet u daar terdege afvragen wat daar functioneel de meerwaarde is, en ik denk: geen. En als dat dan gebeurt in een setting waarbij dat iemand die niet medisch geschoold is, maar de gewoonte heeft, dat gaat doen, ja, daar ga je wel degelijk problemen zien. En specifiek naar chirurgische techniek, ja, als je kijkt naar die vrouwenbesnijdenissen, dat is inderdaad het idee van: we zien en dat halen we weg. Men gaat daar niet zeer willekeurig een keer kijken om het litteken te verleggen of, neen. Dus daar zie je echt wel forse problemen. En je kunt dan maar al hopen dat de persoon in kwestie die dat dan doet, ook wel het verschil ziet tussen die grote en kleine schaamlippen. En het spijtige is dat we, gelukkig, gelukkig niet heel veel, maar we zien soms wel patiënten uit zeer traditionele families, die dan terug naar hier komen waarbij dat er dan iets gebeurd is, met alle problemen van dien. Er is, in Nederland ziet men dat wel meer, en ziet men ook families waarbij dat inderdaad de dochters op een bepaalde leeftijd teruggaan naar het land van herkomst en die dan plotseling besneden terugkomen. Waarbij dat er specifiek gecontroleerd wordt in de luchthavens, kijkt men naar een aantal verdachte punten, ja, ofdat er inderdaad ingrepen, ofdat het zou kunnen, meisjes die dan plots begeleidt zijn door een nonkel of door, ja ja. Dat is een jaar of drie geleden, is daar specifiek op gefocust omdat men toen een vlaag zag van patiënten die terugkomen. Je zag die mensen terugkomen, het was al te laat. En we hebben zo in het universitair ziekenhuis inderdaad een aantal dingen gezien die echt niet door de beugel kunnen. Komen ze dan soms vragen voor reconstructies? Ja, je kunt wel dingen herstellen, maar dat is niet evident. Je spreekt dan over grotere chirurgie, waarbij je eigenlijk huidflappen gaat verplaatsen om terug die vaginale contour te maken. De dingen die ik, gelukkig waren het er maar twee, maar dat is wat ik gezien heb, dat is geen besnijding meer, dat komt quasi op een amputatie neer. Ja, weet je, dan moet je inderdaad terug de vagina gaan creëren, en dan spreek je ook van een vaginale reconstructie. Maar dat kan toch absoluut niet de bedoeling zijn. Stel dat een 18-jarige vrouw zou vragen om een labia minora reductie vanuit cultureel standpunt, wat zou u daar dan mee doen? Wel, ik denk inderdaad, als die patiënte dat echt echt wilt, dan denk ik dat je ze beter in de medische setting onderbouwd opvangt, waarbij dat je dan, misschien toch nog een aantal collega’s, gynaecologen, à la limite een psychologe toch nog erbij vraagt, dat dat onderbouwd is, en dat je dat kunt doen. Liever dat dan dat men gaat zoeken en dat dan toch ergens laat doen. Hetzelfde bij, dan trekken we de lijn door naar cosmetische chirurgie, waarbij dat mensen echt dingen willen en gaan zoeken, gaan zoeken, gaan zoeken, uiteindelijk gaat men iemand vinden. En als je dergelijke patiënten dan toch wat kunt sturen en dat niet alleen, maar onderbouwd ook kunt begeleiden naar een ingreep die dan misschien toch niet volledig hun verwachtingen beantwoordt, maar je ze kunt overtuigen van: ‘Kijk, er is wat uw zelfbeeld betreft mischien wel een probleem, en we kunnen dat in beperkte mate opvangen, maar je hebt begeleiding achteraf ook psychologisch nodig’. Ja, misschien is dat dan wel beter dan dat je gaat zoeken op internet en iemand vindt die zegt: ‘Kijk ja, ik zal dat wel een keer doen, maar dat is niet in het ziekenhuis, dat is hier bij mij in de keuken, maar dat valt allemaal wel mee’, met alle gevolgen vandien. Dus het is een beetje sturen. Stricto sensu kun je zeggen, ja, het is niet noodzakelijk, je zou het best niet doen. Toegegeven, dat is ook zo. Maar, wat zien we soms, is dat je mensen moet beschermen tegen zichzelf, en dat je dan beter stuurt, en in een mindere en meer aanvaardbare manier dat dan toch uitvoert, met een correcte opvolging, van patiënt zowel wat ingreep als psychisch betreft, dan de mensen gewoon los te laten. En wat vindt u van hymenreconstructies? Is iets wat, heb ik eigenlijk over het hoofd gezien, is iets wat, daar komt de vraag meestal bij de gynaecoloog terecht. Weet dat, naar reconstructie, ja, in feite kun je niet zo fantastisch veel reconstrueren, omdat, eens dat dat stuk is, ja, op zich blijft daar niet zo heel veel van over. Ook daar is de vraag hoofdzakelijk cultureel en gaat men, voor de gemoedsrust, en voor het niet uitgestoten te worden uit de gemeenschap, gaat men inderdaad proberen wat er nog is, op een weinig invasieve manier terug bij elkaar te brengen, zodanig dat het idee van het doorbreken van dat hymen, op het moment dat het nodig is, dan wel gebeurt. Maar qua reconstructie is dat niet zo fantastisch. En doet u dat zelf ook? Nee, dat doe ik niet. Dat stuur ik echt naar de gynaecoloog.
lvi
Is dat uit principe? Ik denk dat die vraag ook eerder bij de gynaecoloog terecht gaat komen dan bij een plastisch chirurg, omdat die reconstructie op zich heeft maar één nut, dat is dat ze opnieuw doorbroken gaat worden, opnieuw kapot gaat zijn. Dus ik denk ook dat dat dan, de gynaecoloog ook beter geplaatst is om dat achteraf ook beter mee op te vangen en die mensen te begeleiden verder. Maar principieel heb ik daar niet echt een probleem mee. Vindt u dat er richtlijnen moeten bestaan rond welke operatietechniek het best gebruikt wordt bij bijvoorbeeld labiareducties? Of richtlijnen rond nazorg, selectie van patiënten? Wel, het ding is: daarvoor is opleiding en bijscholing heel belangrijk. Het is zo dat, uiteraard, je kunt de chirurg niet verplichten van bepaalde dingen op een bepaalde manier te doen. Je kunt de chirurg wel verplichten van zich bij te scholen. Vandaar ook dat er, wat de Belgische vereniging betreft, twee maal per jaar een bijscholingsmoment is, waarbij dat er een gans aantal topics aangeraakt worden, en waardat je dat dus, ja, je bent niet verplicht om te gaan, maar waarbij dat je wel dingen kunt opsteken. Dat is een eerste mogelijkheid. De tweede mogelijkheid is, inderdaad als je zeker bent van uw techniek, ja dan denk ik dat je daar best inderdaad een artikel over schrijft, zodanig dat het kenbaar gemaakt wordt, dat de mensen ook, dat collega’s ook kunnen weten: ja, dit is een mogelijkheid. En daarbij groepeer je een aantal patiënten en kijk je statistisch naar de mogelijke problemen en naar de resultaten. Een strikte richtlijn maken en zeggende van: ‘Kijk, dit is juist en dit is fout, dat mag en dat mag niet’, je kunt dat bijna niet denk ik, dat kun je bijna niet. Dat zou betekenen dat je inderdaad achteraf iedere geneesheer controleert op hetgene wat hij doet. Niemand is onfeilbaar, niemand is zonder fouten, en wie meer werkt, gaat meer fouten tegenkomen, dat is ook statistiek. Je kunt maar hopen dat iedereen zich voldoende bijschoolt en onderlegt, en daarvoor is een opleiding bijvoorbeeld in plastische chirurgie ook heel belangrijk, en moet je inderdaad wanneer je een titel aan iemand toekent, zorgen dat die inderdaad voldoende opgeleid is en voldoende gezien heeft. En daar komen we dan bij de erkenningscommissies, die in België, zowel als in Nederland als in Frankrijk, ik bedoel, die overal bestaan, om inderdaad zo goed mogelijk ervoor te zorgen dat uw chirurgen opgeleid zijn. Gebruikt u een RIZIV nummer? Als het echt functionele hinder is, ja, dan is er een RIZIV voorzien onder nummer van vaginaplastie denk ik. Of als je toch met huidflappen moet werken is er in de plastische chirurgie een nummer voorzien als zijnde huidflapplastie. Als het echt cosmetisch is, ja, dan vind ik niet dat er daar een RIZIV nomenclatuur op gekleefd moet worden, want ik bedoel, wat is de essentie van het RIZIV? Ja, dat is het hetgene wat jij en ik betalen, om als je inderdaad iets hebt, dat u functioneel hindert of als je ziek bent, waarbij dat de staat een stuk bijdraagt. Maar een cosmetische ingreep, ja, daar wordt niemand niet beter van, buiten de patiënt zelf. U bekijkt dat individueel per patiënt? Ja, ja, dat is met iedere cosmetische ingreep zo. Als je een jonge dame krijgt die inderdaad geen borstvorming heeft, ja, dan is het de moeite om die naar de adviserend geneesheer te sturen om toelating te vragen. En zo heeft de wetgever dat ook voorzien om problemen te voorkomen dat de arts het individueel moest beslissen, moet er een adviserend geneesheer er zijn oordeel over geven. Nu, dat is bij een vaginaplastie niet het geval, ik denk dat je daar dan toch eventjes moet kijken voor uzelf wat noodzakelijk is en wat niet, en daar gewoon eerlijk moet in zijn. Het heeft geen zin van dingen te doen en de maatschappij ervoor te laten betalen voor dingen die niet noodzakelijk zijn.
lvii
6.2.9.
Respondent 9
Het interview gaat over cosmetische genitale chirurgie. Hoeveel ingrepen doet u zo? Ik doe er gemiddeld een tweetal per maand. En welke operaties zijn dat dan? Dat zijn meestal schaamlipreducties. En doet u ook nog andere ingrepen? Ik heb bij een paar patiënten een beetje lipofilling gedaan en dat is, ik zou zeggen, toch wel drie vierden ervan, of in ieder geval toch 80%. We hebben een paar patiënten gehad die pijnlijke littekens hadden, die ingetrokken littekens hadden, waarbij dat we lipofilling gedaan hebben, lipofilling waarvan gezegd wordt dat het niet alleen de indieping verbetert, maar dat het ook door stamcellen een effect zou hebben op de kwaliteit van de littekens. Doet u ook clitorale hood reducties? Die heb ik ook een aantal keren gedaan, ja. Daar is niet zoveel indicatie voor, niet alleen. Je hebt vaak bij een schaamlipreductie dat je ook een clitoral hood reductie moet doen. Wat je ook soms hebt, dat is, je hebt patiënten die, als ze seksueel geëxciteerd zijn, die echt een uitstulpende clitoris hebben of die carrément een clitorishypertrofie hebben, een abnormaal grote clitoris. Komt weinig voor, ik denk dat ik er drie gedaan heb waarbij we een reductie gedaan hebben, en een vijftal waarbij we de clitoris wat dieper geïnvagineerd hebben. Dus u doet dat vaak samen met de schaamlipreducties? Ja, heel vaak, bijna altijd. Het is heel weinig dat je een, het zal wel gebeurd zijn, maar heel vaak gaat dit samen. Meestal als ze een clitoral hood hebben die te groot is, hebben ze ook kleine schaamlippen die te groot zijn. Wat is ongeveer de gemiddelde leeftijd van de patiënten? Dat varieert, ik heb oude oma’s en ik heb jonge meisjes gehad. Zelfs in eenzelfde familie, waar ik een keer de oma, de moeder en de dochter gedaan heb. En zijn dat overwegend jonge of oude patiënten? Ik zou zeggen, eerder een beetje tussenin. Het is zelden dat ze heel jong zijn en zelden dat ze heel oud zijn, eerder middelbare leeftijd zou ik zeggen. Hebt u al patiënten gehad onder de achttien jaar die komen? Nee. Dat zou ik ook niet opereren. Die ene, de jongste, die was 19, maar die had, ik denk dat het familiaal was, die had manifeste labia minora hypertrofie. Maar dus wachten tot ze 18 is, zonder twijfel. Is dat iets waar u zelf voor kiest of is dat door het ziekenhuis opgelegd? Ik denk dat ik daar zelf voor kies ja. Vindt u dat dat opgelegd zou moeten worden? Binnen onze vereniging voor plastische chirurgie, hebben wij een afspraak, dat wanneer kinderen, en wat zijn kinderen, dat wanneer minderjarigen een esthetische ingreep ondergaan, ik vind persoonlijk schaamlipreductie geen esthetische ingreep. Het is een beetje zoals een borstreductie, een borstreductie is wel de bedoeling dat de borst er mooier uitkomt, maar je doet dat niet om esthetische redenen, je doet dat omdat je er last van hebt. En ik heb eigenlijk, misschien is dat omdat ik in een universitair centrum werk, ik heb eigenlijk nog bijna geen enkele patiënte gehad waarvan ik zei: ‘Dat is nu puur om esthetische redenen of ze beeldt zich dat in’. Wat zijn dan de redenen die patiënten aangeven? De redenen zijn dat het hen hindert tijdens het fietsen, bij het sporten, bij kledij, bij seksueel contact, dat het uit badpak puilt, bij paardrijden, en er zal ook wel een factor bij zitten dat ze het lelijk vinden. Maar ze komen bijna niet met puur esthetische redenen? In mijn gevoel niet nee. Peilt u ook na de operatie naar patiëntentevredenheid? Altijd, altijd. Ik zie ze niet, je kunt patiënten niet jaren nadien terug zien komen, maar ik heb nog geen enkele ontevreden patiënte gehad. En er zijn er een aantal bij, bij wie het een beetje opengescheurd was. Er is trouwens
lviii
een assistente bij mij momenteel met een studie bezig om te zien, je haalt daar toch wel een groot stuk uit, hoe het zit met de sensibiliteit. Zijn er patiënten die aangegeven hebben dat de sensibiliteit minder was? Het heeft het nog niemand spontaan tegen mij gezegd. Hoeveel keer ziet u de patiënten na de operatie terug? Ik zie ze meestal een week na de operatie, ik zie ze meestal drie tot zes weken na de operatie, dan drie maand en één jaar. En voor de operatie? Zien we ze altijd twee of drie keer. We hebben ook een afspraak dat we nooit patiënten die komen voor zo’n ingreep, je kunt nooit alle informatie overbrengen, je moet ze altijd één of liefst zelfs twee keer laten terugkomen. Dus u legt bij de eerste afspraak nooit de operatie vast? Nooit, nooit. Gebeurt hier niet. Mag ook niet. Het is nu tegenwoordig bij de wet verboden. Er is een nieuwe wet invoege omtrent patiënten, de wet Tielemans, waar wij allemaal aan meegewerkt hebben. Zijn er mensen die zich nog bedenken in die tijd er tussen? Ik geloof dat er misschien eentje was, ik weet het niet. Ik zou denken niet, of hoogstens eentje. De meeste mensen zijn zeker van hun beslissing? Ja, je moet ze zelfs intomen, van: ‘Nee, we gaan nu nog niet afspreken, je moet terug komen’, en dan kijken ze zo van: ‘Ja, het is omdat je mij nog een consultatie bij wilt laten betalen’, wat eigenlijk niet het geval is. En zijn er mensen die u weigert? Ik heb een patiënte gehad, dat was een patiënte van gynaeco, daar was zo’n beetje traumatisch, dat was volgens mij geen indicatie. Ze was nochtans doorgestuurd door Marleen Temmerman naar mij, maar waar er geen hypertrofie was en waar ik ook mij niet kon voorstellen hoe ik met een operatie die patiënte zou vooruit helpen. Die heb ik niet geopereerd. Die kwam zo met vage pijnklachten, haar hele leven was daardoor getekend. Het is ook niet te onderschatten, ik heb een paar patiënten waarbij alles zo werkelijk afgesneden is en dan een grote sutuur erop, en dat kun je niet reconstrueren, dat is heel nefast. Ik heb wel nog eens een patiënte gehad waarvan ik ook dacht: ‘Weet je, het probleem zit elders, dit ga je niet met de operatie oplossen’. Het is nog niet zo lang geleden, die huilend naar buiten gegaan is, omdat ze dacht van: waar moet ik nu naar toe? Die had een schaamlipreductie gehad die niet goed was en die asymmetrisch was en die wou daar een correctie van, maar het was om te beginnen niet makkelijk te corrigeren, en ik had het idee dat het probleem niet helemaal daar zat. Ik heb die patiënt ook doorverwezen naar MC van ons team, maar ze is dan niet teruggekomen. Dus dat doe ik wel zo, als ik twijfel, dan stuur ik naar MC. Zij is psychiater bij ons team en zij is, bij alle seksuele beladen problematiek, esthetische problematiek, stuur ik naar haar. En aanvaarden de patiënten dat? Ik denk dat het allemaal afhangt van hoe je het inkleedt. Bijvoorbeeld: ‘Weet je, dit is een zeer delicaat onderwerp, het is een zeer delicate plaats van het lichaam, en bij ons is het routine dat je eerst een keer door iemand moet gezien worden’. Het is voor nog een aantal aandoeningen, ik sleur er soms de transseksuelen bij. Trouwens, als ze het niet willen aannemen, dan moeten ze maar elders gaan. Ziet u daar een trend in? Het is misschien iets meer dan vroeger, als ik dan een keer een interviewtje gehad heb in een krant of zo, dan komen er meer, maar dat heb je met alles, dat heb je met transseksualiteit ook. Hoelang doet u dat eigenlijk al? In het begin was dat meer sporadisch, nu is dat toch al wat meer. Maar ik denk, er zijn maanden soms ook van één of van twee, dus zo tussen de één en twee, het is niet zo dat het hier stormloopt. Is er algemeen in de plastische chirurgie een trend? Dat zijn trends, we leven in een maatschappij waar dat het uiterlijk belangrijk is en misschien zelfs meer dan vroeger belangrijk is, maar anderzijds, in tijden van crisis, is plots die trend toch minder belangrijk en zitten de mensen wat meer op hun geld. En ik hoor toch dat een aantal collega’s van mij in de periferie, niet dat ze merg
lix
en been klagen, maar dat het toch allemaal wat minder is, dus het hangt er een beetje vanaf, als de mensen meer geld hebben, wel, dan gaan ze natuurlijk meer geld daaraan besteden. Denkt u dat de maatschappij daar een grote invloed op heeft? Ik heb twee jaar in de Verenigde Staten gezeten en ik zou denken: daar is dat wel meer manifest aanwezig, maar hier in Vlaanderen, ik heb niet het idee. Ik heb zelden of nooit, misschien is het ook mijn lectuur niet, vrouwenbladen, dingen zien beschrijven waarvan dat je denkt zo van: weet je, dit is erover. Wat moeten jonge meisjes, ik heb een dochter van elf, wat moet zij daarvan denken of hoe moet zijn daarmee omgaan? Ik ontmoet dat niet, dus ik denk ja, dat de mensen daar aandacht aan besteden, dat vind ik, ja. In de Verenigde Staten maken ze daar wel reclame voor. Men mag daar reclame voor maken, wat hier verboden is. Denkt u dat dat een bepaalde onzekerheid opwekt bij vrouwen? Weet je, dat is zo de klassieke discussie. Ik heb, onlangs moest ik daarover eens praten en er kwam ook een mevrouw naar mij, zo van: ‘Allez, op den duur, moet alles dan veranderd worden?’, en weet je, ik zie in alles zo een beetje een gradatie. Je hebt mensen die er altijd slonzig en vuil bijlopen, je hebt mensen die zich beter verzorgen, die zich goed wassen, je hebt mensen die daarenboven nog een keer een beetje aandacht besteden aan kledij, je hebt mensen die veel aandacht besteden aan kledij, wat bleek, toen ik dat begon uit te leggen, dat die mevrouw, zo’n beetje alternatieve, dat ze wel haar haar verfde, omdat ze er niet kon mee leven, omdat ze moeite had te aanvaarden dat ze grijs haar had. Ik zeg niet, je kunt natuurlijk grijs haar verven niet vergelijken met een operatie, maar het houdt voor mij allemaal verband van: hoe belangrijk is je uiterlijk? Waaraan hecht je belang? Die mevrouw, dat was een heel alternatieve, die ik vond, er een beetje slonzig bij liep, maar die toch dan wel de moeite vond om haar haar te verven. Ik probeer er altijd netjes bij te lopen, ik vind uiterlijk belangrijk, maar ik ga mijn haar niet meer verven, dus. En dat is met chirurgie ook zo, inderdaad je hebt mensen, en we zien die ook soms, die komen van: ‘Ah, dat klein putje hier aan mijn neus, ik ben zo ongelukkig’, ja, dat is afwijkend, maar binnen die grote middenmoot moet je de mensen een beetje respecteren zoals ze zijn. En de ene vindt dat belangrijk, en de andere vindt dat belangrijk. Je hebt mensen die veel geld uitgeven aan auto’s, en je hebt dan andere mensen die dure reizen maken, en, dat heeft niets met materialist of niet te maken, dat is een beetje individuele variatie en inderdaad soms moet je, ga ik hierin mee met de patiënt of is dat er voor mij over? Elke operatie is altijd een beetje, misschien zijn voor mij dingen erover en is de patiënt bij iemand anders wel geholpen geweest. Het is altijd een onderlinge overeenkomst tussen de chirurg, die denkt dat hij de patiënt helpt, en omgekeerd. Welke techniek gebruikt u voor een labia minora reductie? Ik doe meestal een wigresectie, of soms ook dat binnenblad een beetje laten staan om de zenuwen daarin te sparen, maar dat is een beetje de klassieke techniek. Bij de clitoral hood ook, je hebt daar een aantal mogelijkheden van hoe het er een beetje uitziet, en ik doe lateraal een pexie om de clitoris een beetje naar beneden te fixeren om dat te doen, een beetje de klassiekers. Wat zijn de meest voorkomende complicaties die u daar bij ziet? De meeste complicaties zijn bloeding, infectie heb ik eigenlijk nooit gehad, dehiscentie, dat is zo, je moet dat randje zo inhechten, en soms komt dat een beetje los, maar goed, met ervaring, ik zeg niet dat het mij niet meer overkomt, maar relatief weinig. De patiënten komen achteraf niet met klachten van pijn of zo? Dat heb ik nog nooit meegemaakt. Er wordt ook gezegd van dat het spant voor seksueel contact, ik weet niet of ik er gehad heb die daarna nog kinderen gebaard hebben… Ik weet dat dat jonge meisje, dat ik daar gedacht heb van: weet je, zo ziet een normale vagina eruit, het zal wel niet scheuren als daar een kind uit komt, omdat bij een normale vrouw ook wel of niet scheurt, maar het zal niet door de operatie zijn dat het scheurt, dat is mijn opinie. Vindt u dat er richtlijnen moeten bestaan rond welke techniek gebruikt moet worden? Ik vind dat het niet kan dat iemand gewoon een klem erop zet en gewoon lateraal afknipt. Ik denk de mensen die dan bij de gynaecoloog gaan, dat ze dat misschien echt wel puur uit functionele redenen doen en dat die esthetiek daarbij niet van belang is, en dat ze al blij zijn dat die gordijnen weg zijn.
lx
Denkt u dat veel mensen naar de gynaecoloog gaan met die klacht? Zijn gynaecologen geschikt om die operatie te doen? Ik zou denken dat een aantal gynaecologen daar wel voor geschikt zijn, maar dat het meestal not their cup of tea is, en dat ze er ook minder aandacht voor hebben. Misschien de meerderheid van de plastisch chirurgen ook niet, het hangt er van af, je kunt niet meer expert zijn in alles. Ik wist vanaf het begin hoe het moest, maar mijn techniek is ook verbeterd omdat, het zit hem in kleine trucjes, hoe dat je kunt de problemen voorkomen. En misschien is voor de meerderheid van de patiënten, is dat niet eens zo belangrijk, maar voor een aantal wel. En richtlijnen omtrent de nazorg? Hoeveel keer je de patiënt terugziet, en peilen naar tevredenheid en zo? Ik vind van wel, maar goed, dat is ook niet altijd de keuze van de arts, maar soms de keuze van de patiënte. Als ze geen zin hebben in nog een consultatie, en vinden van: ‘Ja, het is weg en het is al lang goed’. Dus je kunt het moeilijk patiënten opleggen, je kunt patiënten moeilijk verplichten. Je kunt het hen aanraden, en ik raad het aan, maar er zijn er bij mij misschien ook een aantal die ik niet heb terug gezien. Maar het zou wel nuttig zijn om het aan te bieden? Ja, natuurlijk, maar ik denk ook dat de meesten dat doen, zou ik denken. Misschien niet. Ziet u gelijkenissen tussen de cosmetische vaginale chirurgie en de vrouwenbesnijdenis? Absoluut niet. Ik weet dat als je de definitie neemt, beantwoordt het daar natuurlijk wel aan. Maar het is absoluut niet zo. Weet je, wat is het verschil: patiënten komen uit, eerst en vooral, uit vrije wil, ten tweede: ze zijn goed geïnformeerd, en ten derde: de omstandigheden waarin het gebeurt zouden normaal veel beter moeten zijn. Dus het is totaal niet te vergelijken. Ik erger mij zelfs een beetje aan die vergelijking. Moest er een vrouw komen van 18 jaar of ouder, die een besnijdenis wil, en ze beweert dat het uit vrije wil is, zou dat dan een verschil maken? Ik denk daar kom je zo’n beetje in de range van: ga je het doen of niet. Het is zo’n beetje van, een infibulatie, ze vraagt of je het open maakt voor de bevalling, en dan nadien weer dichtnaait. Ik denk dat ik het niet zou doen. Ik denk, misschien is daar een medische indicatie maar weet je, dat is niet iets zwart-wit, ik denk dat ik dat individueel moet zien, maar dat vind ik een hele moeilijke kwestie. Wie ben ik ook om mijn normen op te leggen, maar als ik een ingreep doe, moet ik mij er wel een beetje mee kunnen verenigen. En ik denk, terug gaan infibuleren, dat is iets waar ik mij niet kan mee verenigen. Dus, dat zijn dan mijn beperkingen. En stel dat een vrouw komt vragen naar een labia minora reductie, maar vanuit culturele overwegingen in plaats van uit functionele? Ik kan mij niet voorstellen waarom ze daar uit culturele redenen naar zou vragen maar ik denk dat dat iets is wat ik individueel zou moeten zien. Er is ook een discussie dat vrouwen die vragen naar een labia reductie dit ook niet doen uit vrije wil, maar dat het opgedrongen is door de media… Dat denk ik niet, ik heb dat nog nooit geweten. Ik vind dat echt, als je mijn mening vraagt, flauwekul. U krijgt niet de indruk dat vrouwen komen vragen naar een ingreep omdat ze het idee krijgen uit de maatschappij dat ze perfect moeten zijn? Mijn publiek niet. Misschien in één of ander esthetische kliniek wel. Gebruikt u een RIZIV nomenclatuur? Ja, vagina-vulvoplastie of huidflapplastie, ik weet het niet meer. Omdat ik ook vind dat dat mag terug betaald worden. En bij andere operaties zoals borstvergrotingen? Borstvergroting is altijd esthetisch, borstverkleiningen niet. Maar weet je, wij vinden dat er wel een esthetisch kantje aan is, en daarvoor vragen wij een bijkomend esthetisch honorarium, bij liposuctie en weet ik veel wat. Wij zitten door onze vragen, is er nog iets wat u wil delen? Misschien zo van wat je daarstraks zei, van die, is dat geen vrouwenmutilatie en zo, in mijn ogen absoluut niet. Dus dat, hoe zou ik het zeggen, dat militante kantje dat daar soms bij betrokken wordt, ik zeg niet, never say never, maar dat dat er eigenlijk weinig mee te maken heeft. Ik kan u dingen tonen van patiënten die zo echt twee gordijnen hebben, en dan nog het ene gordijn twee keer zo groot als het andere, dat is psychisch moeilijk om te
lxi
dragen, esthetisch lelijk en dat is functioneel ook moeilijk. Dat is nu wel een beetje extreem geval, maar ik zeg, de meerderheid gaat eerder in die richting dan de patiënt die komt voor de kleine bijkomende correctie. Maar nogmaals, dat is mijn publiek. En hymenreconstructies, wat vindt u daar van? Ik vind dat terecht, ik heb er al een aantal gedaan. Het voelt niet aan als de perceptie daar rond in stand houden? Nee, absoluut niet. Het is een individuele patiënt, het is ook de manier waarop ze het brengt, als ze mij kan overtuigen, direct, op kosten van het RIZIV. Ik denk, je kunt nooit garanderen dat het bloedt, bij veel maagden bloedt het ook niet voor de eerste keer. Is dat dan niet erg dat die meisjes dat niet beseffen dat het niet per se moet bloeden de eerste keer? Ik denk dat ze dat wel beseffen, maar dat dat, dat zijn zo zaken waar je niet tegen op kunt. Probeert u daarover te praten? Ja, maar ze beseffen dat wel, die meisjes hebben een goede kijk op de zaak, maar het is gewoon zo van: over and done with it. En zelfs als het niet bloedt, zal het toch een beetje spannen, en het zal wat litteken, het zal zijn effect hebben.
lxii
6.2.10. Respondent 10 Doet u veel vaginale chirurgie? Toch wel, maar wat ik doe zijn schaamlippen, grote of kleine, of een kapje op de clitoris. Je hebt chirurgen, ik weet niet zozeer in België, maar je hebt in elk geval de vraag van sommige patiënten, van: ‘Oké, ik vind, of mijn man vindt, dat mijn vagina te wijd is, kunt u daar iets aan doen?’, ik kan dat niet. De vaginale tightening dan, dat doet u niet? Ah, noemt dat zo? Ik denk dat u er meer van weet dan ik. Maar nee, dan zit je eigenlijk op de spieren van het klein bekken te werken, en daarvoor zijn wij niet opgeleid. Ik heb het ook nooit gezien, ik ben er niet in geschoold geweest, ik ga er niet aan prutsen. Ook al is dat maar één keer op het jaar, ik vind dat iemand dat moet doen die daar, eerlijk gezegd, voor een vaginale tightening zal vooral een gynaecoloog goed geplaatst zijn denk ik. Waar ik meer en meer mee geconfronteerd word, zijn vrouwen die zich inderdaad ja, enorm storen aan het uitpuilen van de kleine schaamlippen. Het heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat je nauwelijks nog een schaamhaartje ziet, iedereen ziet het eigenlijk, en ze storen zich aan de anatomie. En soms is dat inderdaad heel sterk ontwikkeld, is dat echt zo een bloemkool die daar uit stulpt, ja, dat ze zich daar continu van bewust zijn, dat in de weg zit bij het vrijen, dat ze zich pijn doen als ze fietsen, paardrijden, en dat het inderdaad ook esthetisch niet mooi is, en dan is dat goed te begrijpen denk ik. Aan de andere kant zijn er meisjes en vrouwen die komen en waar ik ook zeg: ‘Ja, eigenlijk, weet je, bij de helft van de vrouwen steekt dat een beetje naar buiten, dat is eigenlijk normale anatomie’. Maar toch storen ze zich er blijkbaar mateloos aan en krijg ik dikwijls, of toch soms, van meisjes het antwoord van: ‘Ja, oké, als je in boekjes bladert zie je nooit een kleine schaamlip, mijn mama heeft dat niet, mijn vriendin heeft dat niet, dus ik wil het weg’. Zijn er veel patiënten die zuiver het esthetische als reden geven? Ik denk dat het een beetje fiftyfifty is wel, ik denk dat jonge meisjes vooral komen omwille van het esthetische en vrouwen die iets ouder zijn komen meestal omdat ze klachten hebben, omdat ze er last van hebben. Alhoewel, het is een kwestie van meerderheid, je hebt ook oudere vrouwen die komen puur esthetisch, dat klopt ook, maar de vrouwen die komen met functionele hinder zijn altijd op leeftijd, veertigers. Hoe zit de leeftijdsverdeling bij uw patiënten waarbij u een schaamlipverkleining doet? Ik denk dat dat ook een beetje fiftyfifty is hoor, zo twee pieken, twintigers en veertigers. Voor en na de bevalling? Ja. Zijn er patiënten die u afwijst? Neen, tot nu toe niet, ik zie niet in waarom. Natuurlijk, tenzij om gezondheidsredenen, maar dat komt zelden voor. Als mensen met rare vragen zouden komen, maar dat gebeurt niet, als mensen zouden zeggen: ‘Ik wil die schaamlip volledig weg’, ja, daar ga ik niet mee akkoord gaan, maar in de praktijk vind ik dat vrouwen realistisch zijn in wat ze wensen, dat het ook realiseerbaar is, ik leg dat dan ook uit, ze weten waar ze aan toe zijn. Uw patiënten stellen een realistische vraag? Je hebt daar wel soms vrouwen in, je moet daar wel mee, ik heb geleerd dat je daar goed mee moet oppassen, je hebt vrouwen die eigenlijk bijna geobsedeerd zijn daarvan, dat is een minderheid van de patiënten gelukkig, die dan heel goed weten hoe ze anatomisch in elkaar zitten en waarbij dat je best ook op voorhand even overloopt van: wat wil je nu eigenlijk? Over de clitoris zit ook zo’n kapje en vrouwen vinden ook dat dat te sterk ontwikkeld is, en dan die schaamlip, niet te groot, niet te klein, niet recht, het moet gebogen, ja, oké, dat is allemaal wel goed, als dat maar kant en klaar duidelijk is op voorhand. Maar je hebt andere vrouwen waarvan dat je zegt: ‘Kijk mevrouw, ik zal eens kijken, hier een spiegeltje’, en dan: ‘Oh oh, daar heb ik zelf nog maar amper naar toe gekeken’, snap je? Die gewoon zien dat er daar iets uitpuilt, en hoe dat dat in mekaar zit interesseert hen eigenlijk weinig. Maar u krijgt geen vrouwen die twee weken na hun labia reductie komen klagen over het resultaat of die terugkomen voor nog een facelift, of voor andere ingrepen? Geen extreme situaties? Nee nee nee, dat is altijd zo, dikwijls is dat een idee-fixe bij het publiek dat er mensen zijn die verslaafd zijn aan plastische chirurgie en die van alles en nog wat vragen. Ik heb patiënten die terugkomen en soms voor
lxiii
verschillende dingen, maar dat zijn meestal ook vrouwen die zichzelf ongelofelijk goed verzorgen en misschien wat last hebben met ouder worden, die qua kledij en qua haar en qua opmaak en juwelen, hele fijne vrouwen, ja, dat bestaat, maar dat zijn uitzonderingen eigenlijk. Wat dat er wel toch ook regelmatig gebeurt, is de schaamlipverkleining. Waarom komt de vrouw naar de plastisch chirurg voor een schaamlipverkleining? Ik denk dat in België daar toch, in de eerste instantie, wordt over gepraat met de gynaecoloog. Ik weet niet of jullie gynaecologen zien, maar ik denk dat toch een belangrijk deel van de schaamlipverkleiningen door de gynaecoloog wordt gedaan. Terwijl in Nederland bijvoorbeeld kun je maar bij een specialist terecht op verwijzing, je kunt daar niet rechtstreeks naar toe, je moet een verwijzing krijgen van de huisarts, en dat maakt dat omslachtiger. En sowieso, 40% van de patiënten komen uit Nederland, dus een Nederlandse patiënt gaat waarschijnlijk vlugger rechtstreeks naar mij komen voor een schaamlipverkleining. Vlaamse patiënten komen ofwel omdat ze het toevallig gezien hebben op mijn site of gehoord hebben dat ik dat doe, ofwel wat er ook regelmatig gebeurt, is dat het ter sprake komt op het einde van een consultatie voor iets anders. Iemand komt voor een borstverkleining of borstvergroting, of een ooglidcorrectie, ik noem maar iets, en dan voegen ze er zo een beetje aarzelend aan toe: ‘Mag ik nog iets vragen?’ en dan weet ik bijna zeker dat het over schaamlipverkleining gaat. Omdat er wat taboe over is? Taboe, ja schaamte effectief en ook, weet je, sowieso, ik denk dat in een consult voor vrouwen vooral belangrijk is dat ze zich op hun gemak voelen, dat ze u vertrouwen, om dan pas met zoiets durven afkomen. Vindt u het goed van gynaecologen dat ook doen? Of vindt u eerder dat dat alleen door plastisch chirurgen zou mogen gedaan worden? Ik denk dat zij dat ook goed kunnen. Als dat iemand is met een beetje een esthetisch oog. Schaamlipverkleining is iets van de laatste jaren, ik heb dat in mijn opleiding ook alleen maar gezien, zelfs maar één keer in Leuven, bij een meisje, dat was eigenlijk een diabetespatiëntje, dat was ook heel extreem, ze had daar continu schimmelinfecties, dat was eigenlijk echt met functionele redenen. Dat is dus iets van de laatste jaren, we zijn wat gewend van fijn te werken, met een esthetisch oog, maar ik denk dat ook gynaecologen dat kunnen, ik heb daar eigenlijk geen bezwaar tegen. Technisch, qua techniek, ja, ik weet niet wat jullie daar in verder gaan, maar je hebt natuurlijk, ik haal gewoon weg wat er teveel is en dan wordt eigenlijk de huidzijde met de slijmvlieszijde gesloten met een lopende hechting, een hechting die snel resorbeert, en dan na 14 dagen komt de patiënt nog een keer terug en als er nog deeltjes overblijven van die hechting dan halen we die uit, anders geeft dat alleen maar irritatie. Er bestaat een techniek waarbij dat eigenlijk een, die eigenlijk wat raar is in die zin, dan wordt er eigenlijk een spie uit de schaamlip weggesneden, en dan gesloten, zodanig dat je eigenlijk het randje van de schaamlip spaart. Daar bestaan publicaties over, ik weet dat professor Monstrey hier in Gent daar nogal pleidooi voor houdt om dat zo te doen, en hij komt dan af met foto’s van verschrikkelijke schaamlipverkleiningen zoals ik ze nooit zie. Hij zegt dan: ‘Kijk naar wat er gebeurt als je dat gewoon hecht, en dan krijg je een heel gekartelde rand en dat ziet er helemaal verschrikkelijk uit en je opereert dat helemaal niet natuurlijk’, maar dat is helemaal mijn ervaring niet. Ik hecht het wel zo en oké, het is een streek die gemakkelijk zwelt en een beetje opzet en daardoor, die hechting snoert een beetje in, en daardoor de eerste weken, misschien maanden, gaat dat er misschien een beetje gekarteld uitzien, maar als ik dan durf vragen aan een patiënte als ik die na een paar jaar zie van: ‘Ben je erover content? Mag ik misschien eens zien?’, dan ziet dat er perfect normaal uit. Want ik heb onlangs iemand gehad die zei: ‘Ik ben bij mijn gynaecoloog geweest en ik heb hem verteld dat ik een schaamlipverkleining heb gehad en die kon er niets van zien’, dus dat is zo ja, zoals zoveel dingen in de plastische chirurgie, dat wordt zo een beetje, elk vindt zijn techniek het beste. Ik denk dat sommige technieken, die wigresectie, dat je daar toch gelimiteerd bent in wat je doet. Ik denk niet dat als daar een dun schijfje teveel is volgens de patiënt dat je dat met een wigresectie kunt oplossen. Alleen als het inderdaad belangrijker is, als het echt een paar centimeter, drie centimeter of meer uitpuilt, dat je dat dan kunt reduceren naar minder, dan kan ik mij dat wel inbeelden, maar dat is niet wat de meeste patiënten vragen. Ziet u complicaties bij die ingreep? Nee, ik heb wel, het is een gebied dat makkelijk zwelt en ook wel gemakkelijk nabloedt, dus ik ben nogal zeer minutieus met mijn coagulatie. Ik heb één keer voorgehad toch dat er een patiënt nadien toch is beginnen nabloeden, dat ik uiteindelijk toch na een paar dagen terug heb open gedaan om daar een bloedklonter uit te halen die zich had gevormd tussen de huid en het slijmvlies en die eigenlijk zorgde voor een dikte. Dat zou uit
lxiv
zichzelf ook wel genezen zijn, maar dat kan zo maanden duren. Dat is één keer op ja, ik kan het moeilijk inschatten, ik wist niet dat het erover ging gaan, anders had ik kunnen kijken in mijn cijfers. Maar dus één keer is dat voorgekomen in al die jaren. Dus uiteindelijk stelt dat bijna geen problemen. Als de mensen komen en ze willen natuurlijk dat kapje over hun clitoris ook kleiner, ja, dan moet ik hen natuurlijk al zeggen dat die clitoris al minder bedekt is, als je dan een strakke jeans draagt, gaan de eerste weken wel wat, gaan ze niet zo prettig zijn, maar dat gevoel normaliseert blijkbaar. En hoeveel keer doet u die clitorale hood reductie? Die ingrepen gaan meestal samen, ik heb die nog nooit apart uitgevoerd. Dikwijls ja, als de schaamlip zelf sterk ontwikkeld is, is dat kapje ook sterk ontwikkeld en puilt dat ook uit. De anatomie van vrouw tot vrouw is ook verschillend, je hebt vrouwen met zo’n volle buitenste schaamlip waardoor dat alles mooi weggestoken zit, maar je hebt vrouwen die nauwelijks een buitenste schaamlip hebben, heel vlak, en ja, het minste dat dan een beetje ontwikkeld is, puilt dan uit. Dat is enorm wisselend. Maar kom, in elk geval als ze zich storen, niet alleen aan de schaamlippen maar ook aan het kapje, dan kan dat worden verkleind. En hoe gebeurt de opvolging na de ingreep? Ziet u de patiënt terug? Wel, weet je, ik vind dat een beetje een genante operatie om nadien nog de patiënten keer op keer te laten terugkomen. En ook, ik vind het sowieso al gênant om als je je patiënt terug ziet toevallig na enkele jaren om er toch nog naar te vragen, om een keer te vragen: ‘Mag ik er een foto van nemen?’. Ik kan mij dat voorstellen dat die vrouw dat ook wel raar vindt, ik vind dat een rare vraag om te stellen aan een patiënt. Ik heb er nu onlangs bij een aantal patiënten toch naar gevraagd, waarom, omdat vrouwen mij dat vragen: ‘Hoe ziet dat eruit? Ziet dat er normaal uit nadien?’, ze moeten mij dan alleen maar op mijn woord geloven, terwijl als ik een foto kan laten zien is het toch wel duidelijker. Ik moest foto’s hebben voor mijn website ook, voor een fotoboek. Maar mijn routine is dat ik hen opereer en dat ik hen terugzie na 14 dagen, en dan niet meer. Voor andere operaties zie ik ze nog een keer na twee, drie maand, voor het eindresultaat, maar voor dat niet. Natuurlijk, ik zeg hen wel, als er iets is, als je problemen hebt of vragen hebt, kom nog een keer langs. Mensen moeten bij mij ook nooit consultatie betalen, ook niet voor nazorg en zo, ze zijn altijd welkom. En peilt u naar de tevredenheid na de operatie? Alleen na die 14 dagen, maar dan is het nog altijd wat aan het zwellen. Ik heb wel inderdaad eens gedacht om te doen, om zo’n soort enquête te houden, ik dacht, misschien moet ik daar eens over spreken op een bijeenkomst van de Belgische vereniging, en dan een keer checken zo, patiënten contacteren met een vragenlijst, maar tot nu toe heb ik dat nog niet gedaan nee, dat klopt. Maar aan de andere kant denk ik dat de drempel zodanig laag is hier, en ze weten ook dat ze niets moeten betalen, dus als ik denk dat er klachten zouden zijn, dat ze toch zouden terugkomen. En van diegene die ik terug zie, dat is dan voor andere ingrepen, ik heb al verschillende gehad die terugkomen voor iets anders, of voor een botox of voor een rimpel in te spuiten, die ik daar naar vraag, en ze zijn heel tevreden. Ik heb nog nooit iemand gehad die zei: ‘Ja, maar…’. Ik ken een collega in Antwerpen die mij, die een keer mijn raad gevraagd heeft in verband met zo’n operatie, en een patiënte die hem beweerde dat ze geen gevoel meer had, dat ze geen orgasme meer had, die hem een proces ging aandoen, en ik denk echt dat er daar psychologisch iets mee scheelde met die vrouw, want anatomisch is daar geen basis voor. Dus ik heb hem ook gerustgesteld, ik heb die vrouw dan ook gezien, ik heb haar proberen uit te leggen, dat was ook iemand die daar blijkbaar echt van geobsedeerd was, want je weet van, je hebt van de clitoris uit de twee crura, die twee riempjes die naar de kleine schaamlip gaan, als je dus die schaamlip verkleint, ja dan moet je goed oppassen dat als je die slijmvlieszijde aan de huid naait, dat je aan weerskanten symmetrisch zit wat dat dat riempje betreft. Al is het maar dat het verzorgd zou zijn en esthetisch en anatomisch zou kloppen. En ja, er was daar een licht verschil in, de ene kant zat iets hoger dan de andere kant en dat vond zij onvergeeflijk. Weet je, bij veel vrouwen is het van nature uit niet symmetrisch, dus ja, het zou je patiënt maar wezen. Als u bij een eerste gesprek merkt dat ze geobsedeerd zijn of een irreëel verwachtingspatroon hebben, zijn dat dan patiënten die u weigert? Ja, dat zijn sowieso, bij alle operaties zijn dat gevaarlijke patiënten. Als je voelt dat een patiënt echt continu tot in de puntjes doorvraagt en echt geobsedeerd is van iets, dan is dat inderdaad zeer gevaarlijk. Als dat te ver gaat, dan moet je die inderdaad weigeren denk ik. Als iemand echt zo geobsedeerd is van zijn neus en zegt: ‘Ja maar, kijk, in driekwart zicht en als dat licht zo valt’, ja oké dan, sorry hoor.
lxv
Stuurt u die soms door naar een psycholoog? Ja, dat gebeurt, dat gebeurt niet vaak, want dat is ook iets moeilijks om te zeggen aan uw patiënt. Maar bij schaamlipverkleiningen nog niet, heb ik nog nooit meegemaakt, maar bij andere operaties, vooral bij neuzen wel. Twee keer, een neus bij een, maar ja, dat is een beetje een ander gebied natuurlijk, maar een neus bij een man bijvoorbeeld is altijd zeer gevaarlijk, veel mannen zijn gefixeerd op hun neus, maar eigenlijk is dat een, zit daar achter een relationeel probleem. Ergens een probleem met de relatie, met de partner, gebrek aan zelfvertrouwen, en dat gaat allemaal in de neus. Dus die zijn overtuigd dat iedereen altijd naar hun neus kijkt en als ze in de spiegel kijken, zien ze alleen maar hun neus. En dat is echt heel gevaarlijk. Ik heb zo verschillende voorbeelden van jongens die dan ten prooi vallen aan een collega, die daar dan vijf, zes keer op opereert, en die is helemaal aan flarden en, triestig verhaal eigenlijk. En dan doe je eigenlijk alles om dat opnieuw op te bouwen en dan kun je objectief, eigenlijk kan niemand nog iets zien aan die neus, en toch blijven die ongelukkig over hun neus. En dan heb ik maar gezegd: ‘Eigenlijk is het probleem uw neus niet, het is eigenlijk hoe jij kijkt naar je neus, er zit daar iets achter. En ik ben daar niet in getraind om je te kunnen helpen’, en op die manier kun je zeggen van: ‘Oké, misschien moet je wel eens met iemand gaan babbelen die u verder kan helpen’. En hij is mij achteraf komen bedanken. En dan één keer een patiënt, herinner ik mij, die van alles wou veranderen aan haar gezicht, maar dat was een beeldschoon meisje, en er was daar dus niets mis mee, en dus ik ja, haar kin en haar neus en haar ogen en haar oren, en ik zei: ‘Sorry, maar ik zie echt geen enkele reden om u te opereren, het is zelfs nog erger, je mag u niet laten opereren, doe dat alsjeblieft niet, want ik ben 100% zeker dat je ongelukkig gaat blijven’, dus het probleem zit ergens anders. En ook zo: ‘Misschien moet je eens met een psycholoog gaan babbelen’, en dan zei ze: ‘Maar ik ben psycholoog’. Maar van de schaamlip ja, in het begin als het zo opkwam, dan had ik meer weerstand daar tegen, omdat ik dacht ja, ik zit hier met een normale anatomie, zou ik daar eigenlijk wel iets aan doen? In het begin stond ik daar niet zo open voor, omdat je, het ligt niet in onze natuur om als dokter iets wat eigenlijk volledig normaal is te gaan veranderen. En heb je dat dan ook niet met borsten of neuzen? Ja ja, maar die neuzen zijn dikwijls extreme dingen, een bobbel of een neus die echt zeer prominent is, dat je echt, het zijn uitzonderingen die ik daarin niet kan volgen. Maar natuurlijk, je hebt gelijk, ook met borsten had ik vroeger dat probleem, als iemand met een mooie B-cup komt en ze wil absoluut een C-cup, dan denk ik, ah, is dat nu echt nodig? Ik heb daar nog altijd wat moeite mee ergens, ja, het is inderdaad een kwestie van smaak in esthetiek en alle smaken verschillen. Maar in het begin had ik dat dus ook, bij de schaamlippen, als dat eigenlijk nog zo weinig was, dat is eigenlijk gewoon hoe die vrouw naar zichzelf kijkt. Ziet u dat soms bij schaamlipverkleiningen dat er onderliggend relationele problemen zijn? Of dat de man wat aanstuurt op de operatie? Nee, ik heb dat eigenlijk nog nooit zo aangevoeld. Wat ik wel voel, is dat natuurlijk, als een meisje of een vrouw daar een complex rond heeft, is dat wel soms bovenkomt in een gesprek, is dat dat hen ook heel remt, dat dat hen remt in hun seksuele relatie, dat ze het nauwelijks durft tonen, dat ze zich schamen. Dat speelt dan wel, in die zin helpt dat natuurlijk wel, net zoals een borstoperatie, dat helpt hen, dat helpt hen in hun zelfvertrouwen, in hun goed voelen in hun vel natuurlijk. Wanneer hebt u voor het eerst een schaamlipoperatie gedaan? Dat zal nog niet zo heel lang zijn hoor, dat zal, ik ben nu zes jaar gestopt in het ziekenhuis, maar ik werk al langer privé, in het ziekenhuis heb ik het bij mijn weten nooit gedaan, dat zal maximum acht jaar geleden zijn. En dan is dat beginnen opkomen? Een trend? Een duidelijk stijgende lijn. En meer in Nederland dan in België? Ja, wel in het begin waren het vooral Nederlandse patiënten en dan op de duur ook Belgische patiënten. Natuurlijk, mijn verdeling sowieso zit al, ik heb ongeveer 40% Nederlandse patiënten, ongeveer 10% Duitsers, dus de helft is eigenlijk maar Belgische patiënt. Maar bij alle twee zit een stijgende lijn, de Nederlandse zijn vroeger gekomen, en de Belgische patiënten dan een paar jaar later en nu zie je een stijgende lijn bij alle twee. Hebt u een verklaring voor de stijgende lijn? Er zijn sowieso veel vrouwen die eigenlijk niet weten dat daar iets kan aan gebeuren. Die daar toch al met een probleem zitten en die toevallig horen of lezen of zien dat daar iets aan kan gedaan worden en die dan gaan
lxvi
zoeken. Google gewoon schaamlipverkleining en je komt bij iemand terecht. Er wordt meer en meer op het internet gekeken, dat is ook heel duidelijk, ook daar waren de Nederlanders veel vroeger dan de Vlamingen. Ze gaan veel meer surfen, zijn ook veel actiever op het internet, als je mijn naam googlet, dan zit je sowieso op een forum in Nederland. Nederlanders komen al jaren, het zal zeker, al een zestal jaren, goed gedocumenteerd, met outprints van het internet, met allerlei vragen: ‘U doet dit, u doet dat, waarom zo?’, en dat is bij de Belgen nog maar twee, drie jaar zo, ook in stijgende lijn, wat niet altijd een voordeel is. Het zijn dus vrouwen die al langer ongelukkig zijn met hun schaamlippen en die op het internet gaan zoeken, en niet omgekeerd, dat het internet informatie verspreid van: zo moet je eruit zien, en dat vrouwen dan beginnen twijfelen aan zichzelf? Nee nee, voor de schaamlipverkleining, ik lees eigenlijk heel weinig, maar ik heb niet het gevoel dat daar veel over verschijnt in de geschreven pers, maar ik weet dat niet, ik denk het niet. Natuurlijk ja, je hebt natuurlijk een publiek die sowieso ja, hoe moet ik het zeggen, bezig is, met seksueel nogal een belangrijk stuk in uw leven, maar inderdaad, als je de pornoblaadjes doorbladert, je ziet nooit een kleine schaamlip. Dat vragen ze ook, of ik er een mooi perzikje van kan maken zo, ja, weet je, ik denk wel dat dat een publiek is dat zich daar laat door leiden, ook met grootte van borst, grootte van schaamlip, omdat die daar, seks is een belangrijk deel van hun leven blijkbaar. En, ik weet het niet, ik denk dat er sowieso, ik heb meer het gevoel dat er veel, dat het grootste part meisjes zijn en vrouwen die daar ergens wat last van hebben of zich daaraan storen, en die dan eigenlijk toevallig te weten komen dat er toch iets kan aan gebeuren. Ik denk niet dat het zover is dat ze zich het laten aanpraten. Ik heb wel met andere dingen dat gevoel, bij borstvergroting zeker omdat je… Daar speelt de media wel een rol in? Ja, daar denk ik wel. Wat een spijtige zaak is. Het rare: ik zie nooit lelijke vrouwen, ik zie alleen maar mooie vrouwen met een complex. Ik denk: ‘Je ziet er zo mooi uit en toch ben je ongelukkig’. Dus ja, dat is jammer. Hoeveel tijd zit er tussen de eerste consultatie en de werkelijke ingreep? Ja, er zijn landen waar er wettelijk een minimum moet zijn, ik weet niet, 48 uren of zo, of 24, maar, of meer, in Frankrijk is dat geloof ik een week, ik ben daar wel mee akkoord dat dat goed is en dat zou misschien wel mogen ingevoerd worden. In de praktijk ja, ik zit meestal sowieso met een wachtlijst van zes weken, dus ik kan nooit iemand de dag zelf of de dag er na opereren. En ik denk ook niet dat ik dat zou doen. Gebeurt het soms dat u de patiënt direct inplant tijdens de eerste consultatie? Ik geef de patiënt de keuze natuurlijk. Ik vraag: ‘Wat is de bedoeling, is het de bedoeling dat we kijken voor een datum, wilt u liever iets inplannen of denkt u er liever een keer over na en bel je terug?’. Dus ik geef de patiënt de keuze en het gebeurt inderdaad regelmatig, ik denk dat het in de meeste gevallen wel gebeurt dat de patiënt direct inplant. Dus u ziet ze dan één keer voor de operatie? Ja. En gebeurt het dat ze zich nog bedenken? Nee. Dat komt omdat ze zich natuurlijk, ze zitten met iets, al lang, en dan is dat voor hen al een hele drempel om naar hier te komen en dan kan het eigenlijk niet rap genoeg gebeuren. Dan verlangen ze naar dat, en is het in hun hoofd eigenlijk al opgelost, dat het zo rap mogelijk klaar is, het is daarom waarschijnlijk, dat is bij alle operaties zo. Ja, ik heb wel nog eens een gesprek voor de operatie, vlak voor de operatie. Meestal bij de esthetische chirurgie, allez, zoals het bij mij draait toch, zie ik patiënten zelden een tweede keer, ik geef hen nog altijd de mogelijkheid, als ze met vragen of problemen zitten, kunnen ze nog een keer langskomen. Maar meestal is alles wel duidelijk. U doet labia minora reducties en clitorale hood reducties, komen mensen nog met andere vragen? Je hebt bijvoorbeeld ook het opspuiten van de labia majora, van de G-spot, enzovoort. Dat zijn zeldzaamheden, ja, ik heb ooit wel eens een grote schaamlip verkleint, dat is wel waar. Wat daar ook in de buurt zit natuurlijk: de pubis, die soms zeer uitgesproken is, een venusheuvel die bijna een venusberg is, daar maak je weer een heuveltje van, heel simpel met een beetje liposuctie. Daar hebben wij ook geen problemen mee. En ja, die grote schaamlip, dat is een uitzonderingsgeval geweest en zij was daar ook heel content mee. Dat is ook technisch niet zo moeilijk. Ik herinner mij wel een paar vrouwen die vroegen om de grote schaamlip wat
lxvii
voller te maken, en dat heb ik tot nu toe nog niet gedaan. Ik zat al met de vraag: hoe moet ik dat in godsnaam doen, hoe zou ik dat in godsnaam doen, ik weet het niet. Ik weet dat het zou kunnen met hyaluronzuur, met Macrolane gaat dat zeker kunnen, ik heb veel ervaring met Macrolane maar niet op dat vlak. Wel op de borst en op de billen, maar dat zou waarschijnlijk wel kunnen. Maar ja, het is iets wat ook maar twee jaar blijft en ik weet niet goed, ja, gaat dat daar zijn vorm stabiel genoeg houden, het is een zone dat toch iets anders is dan een borst of een been. En vet ja, als je in een schaamlip, een schaamlip is niet alleen maar vet, het is ook bindweefsel, het is sponsachtig weefsel. Het is eigenlijk, ik heb daar eigenlijk, het is een zodanig zeldzame vraag dat ik eerlijk gezegd ook niet de moeite gedaan heb om mij daarover de documenteren wat de beste oplossing is. Dus in feite doe ik het niet. Ik herinner mij één Hollandse patiënte die mij effectief is komen vragen, die had gehoord dat je de G-spot kon verhogen met ook hyaluronzuur, wat dus het orgasme zou versterken, maar, ik heb dan wel documentatie gevraagd omdat, ik heb een goede relatie met die mensen, met Q-Med, dat zijn de Zweedse producenten van Restylane, en zij hebben dan een paar filmpjes opgestuurd en ik weet, ik ben ooit op een congres geweest waar een Duitse professor daarover sprak en ik haar de naam van die Duitse professor gegeven. Dat is ook, als je die vraag stelt, in welk publiek ga je dan belanden, waarmee ga ik dan bezig zijn. Straks vragen ze nog om het te testen ook. Ik denk dat je dan in een heel gevaarlijk gebied belandt en bovendien, anatomisch is dat ook niet zo evident, je zit daar met de urethra, de plasbuis, vlak onder de mucosa, ik denk dat je toch moet oppassen met wat je daar doet. Want wat doe je als je patiënt niet tevreden is, je moet daar toch iets vragen van honorarium, voor die behandeling, en dan komen ze af: ‘Ja maar ja, het maakt geen verschil’, ik denk dat dat een heel moeilijke zaak wordt. Ik denk dat dat inderdaad wel goed is als een professor zich daarmee wil bezighouden, als dat goed academisch gekaderd is, dat je toch een serieus publiek eruit selecteert. Een beetje zoals de verbreding van een penis met Macrolane, dat is ook zoiets, ik heb die vraag nog niet gehad, maar er zijn mensen die dat doen. Als dat nu in kader is, als die mensen nu gescreend worden door een uroloog, als die psychisch worden getest, en als die worden behandeld door professors die dat zodanig omgeven dat je dat misschien au serieux kan doen, dat je dan, weet je. Ik zou daar schrik van hebben om daar aan te beginnen. Doet u hymenreconstructies? Nee. Ik heb nog nooit die vraag gehad. Ik heb mij wel eens afgevraagd hoe dat ze dat in godsnaam doen, want ja, als dat inscheurt, dat verschrompelt toch allemaal, dat is ook zoiets dat ik technisch nog nooit gezien heb. Maar ik weet dat het gebeurt, ik weet dat het bestaat, maar ik heb nog nooit de vraag gehad. Ziet u ook een stijgende lijn in alle plastische chirurgie? Is de vraag naar neuzen, borsten, ooglidcorrecties, ook verhoogd? Dat is altijd moeilijk om te weten, ik zit hier alleen in mijn praktijk en zie alleen hoe mijn praktijk draait. En dan weet ik niet goed ja, of mijn praktijk beter en beter draait ondanks het feit dat het bij de rest minder is, dat is altijd leuk. Maar ik hoor soms wel onheil stijgingen van andere klinieken die het dan wel moeilijker hebben. Ik kan het heel moeilijk zeggen, ik kan het heel moeilijk zeggen, als dat gevraagd wordt op congressen soms, dat wordt zo gedaan soms, sterolen geven als er een bijeenkomst is en iedereen laten stemmen op vraagjes. Ik heb toch, en dat is de meerderheid van plastisch chirurgen, heeft toch de indruk dat het blijft stijgen, dat het zeker niet terug valt. Je kunt zeggen, oké, door de crisis is het nu wat stabiel maar de meerderheid blijft er ook vertrouwen in hebben dat het ook blijft stijgen. Dus ik denk wel dat dat zo is. Dat het taboe meer en meer wegvalt, wat er ook duidelijk een verandering is: vroeger kwamen mensen voor een borstvergroting en dan mocht niemand dat weten. En terwijl nu is het bijna andersom, het is bijna, het is chic om daar mee te kunnen naar buiten komen: ‘Ik heb mijn oogleden laten opereren’. Dat is zoals je nu, als je aan tafel zit, en je ziet dat iemand zijn tanden niet verzorgd zijn, dat hij geen beugel gedragen heeft of weet je, mensen hebben ook geen schrik meer om een beugel te dragen, het is een soort status geworden, heb ik het gevoel, dat je het kunt permitteren om aan uw uiterlijk om voor esthetische redenen iets te doen. Dus het is niet alleen het taboe dat wegvalt, het is meer dan dat. Dat iedereen er toch meer en meer mee naar buiten durft komen als een status. Kunt u daar een getal op zetten hoeveel labiareducties u doet per jaar? Dat zullen er toch wel rond de twintig zijn. Gebruikt u een RIZIV nomenclatuur? Nee. Sowieso, ik weet zelfs niet of daar een nummer voor bestaat. Bestaat er één voor? Ja, de vulvo- en vaginoplastie.
lxviii
Wel, ik weet eigenlijk niet of dat nummer daarvoor bedoeld is, het zou mij verwonderen, dat is één, maar natuurlijk ja, in een ziekenhuis is het zeer verleidelijk om een nummer te gebruiken. Je krijgt sowieso je hospitalisatiekosten terug betaald, maar sowieso zou ik het bij mij niet doen, het blijft iets esthetische en ten tweede, buiten het ziekenhuis kan ik sowieso geen RIZIV nummer aanrekenen. Dat is alleen voor kleine ingrepen, als je een letsel verwijdert zoals een huisarts dat zal doen, dan kan je tot een bepaald K nummer, een N nummer, kun je aanrekenen buiten het ziekenhuis, dat zijn maar hele kleine ingrepen, dus van zodra dat je daar boven zit, ben je eigenlijk verplicht dat te doen binnen een ziekenhuis, want is er geen RIZIV tussenkomst. Bij mijn weten van esthetische, wanneer is er een ziekenkas tussenkomst: bij afstaande oren, bij borstverkleining na goedkeuring van een adviseur, bij een buikwandcorrectie, en dat is het zo wat. Maar ik kan die nummers sowieso niet gebruiken, want ik zit niet in een ziekenhuis. Ziet u gelijkenissen tussen labia reducties en vrouwenbesnijdenis? Dat is een beetje te zien wat je bedoelt met vrouwenbesnijdenis. Wel, ik zie, een vrouwenbesnijdenis is volgens mij toch wel iets dat gebeurt tegen de wil of bij een kind, het is eigenlijk verminking, waarbij dat de vrouw eigenlijk niets wordt gevraagd. Ik ben daar geen expert in, in vrouwenbesnijdenis, maar oké, ik denk bij vrouwenbesnijdenis wordt meestal niet zomaar de voorhuid weggehaald, het preputium of de hood zoals je zegt, maar wordt de clitoris gewoon helemaal weggesneden, wat toch wel verschrikkelijk is. Dat gaat dikwijls gepaard met het dichtnaaien ook van de schaamlippen tegen mekaar, dat zijn toch verschrikkelijke wantoestanden. Dus in dit geval gaat het over een ingreep om functionele hinder of een esthetische hinder, of om een complex, dat de vrouw zelf komt voor vragen. Dus ik zie eigenlijk heel weinig verband, het ene wordt gedaan met het hakmes, en het andere wordt gedaan met een bistouri. Moest het een vrouw zijn van 18 plus die ernaar komt vragen, zou dat dan een verschil maken? Als ze bedoelt met besnijdenis dat ze die clitorale hood weg wil of korter, ja, dan zie ik geen verschil meer. Maar als ze mij natuurlijk komt vragen: ‘Neem mijn clitoris weg’, wat ik mij niet kan inbeelden, ja, dan gaat dat niet. Stel dat er een meerderjarige vrouw komt vragen naar een labia minora reductie, maar vanuit haar culturele overwegingen, en dat deze reductie dan telt voor haar als besnijdenis, zou u dat dan doen? Ik heb die vraag nog nooit gehad, maar moest dat zo zijn, ik denk dat wel, ik denk dat wel, maar ik zou zeker de clitoris laten zitten. Maar ja, ik bedoel, als je in zo’n geval, ja, stel dat een blanke die dan ergens ook moslima wordt of ja, ergens in die omgeving waar ze die besnijdenissen doen, die daar gaat wonen en die zegt: ‘Ja, oké, ik word daar uitgesloten om die reden’. Ja, dat is eigenlijk ook een manier, als zij zelf zeggen van: ‘Oké, ik ben uitgesloten, ik ga deel uitmaken van die groep, en ik ga daar beter in functioneren’. Zolang het inderdaad niet mutilerend is? Ja, uiteraard. Dat is zoals een man komt vragen voor een besnijdenis. Als een man Jood wordt en hij zegt: ‘Ik wil besneden worden’, ja oké. De culturele achtergrond van de vraag verandert niets? Esthetisch, functioneel, cultureel, de operatie blijft hetzelfde? Ja. Ja, ik denk het wel. We stellen die vraag eigenlijk omdat er omtrent vrouwenbesnijdenis zeer duidelijke wetten bestaan, en rond cosmetische vaginale chirurgie niet. Het grote punt is dat je als arts eigenlijk zeker moet zijn dat uw patiënt er zelf voor kiest, dat zij daar echt mee akkoord is, dat zij daar niet buiten de praktijk wordt gedwongen. En dat is niet evident, je kunt u als arts natuurlijk indekken en hen een papiertje laten tekenen dat ze het doen uit vrije wil, maar daarom is dat nog niet zo. Als ik ook maar enigszins zou voelen dat er druk is, dan zou ik het niet doen. Desnoods, als de man erbij zit, of de moeder, en ik voel zoiets, dan ga ik altijd nog in de operatiezaal vragen of ze het zeker zijn. En als ik dan twijfel zie, dan doe ik het niet. Ja, dat is een heel moeilijk punt. Ik ben daar van overtuigd dat je, ik heb het meegemaakt, ik heb het meegemaakt, een hele tijd geleden. Blijkbaar zijn hier een aantal meisjes gekomen voor een borstvergroting die blijkbaar, dat ik achteraf te weten gekomen ben, zijn door hun pooier gedwongen. Had ik dat geweten, had ik het natuurlijk niet gedaan. Maar achteraf heb ik mij altijd de vraag gesteld: ‘Hoe had ik dat in godsnaam kunnen weten?’. Weet je, ik heb het meegemaakt, dat ze hier elkaar amper kunnen gerust laten voor mijn ogen, en dan, jaren nadien moet ik gaan getuigen omdat dat blijkbaar een loverboy is die zijn meisje toch wel heeft gepusht om een borstvergroting te laten doen. Ja, hoe kon ik dat in godsnaam weten, die zijn inderdaad
lxix
hier bij mij geweest, maar ik had toch de indruk gehad dat zij daar mee instemde en dat die doodverliefd waren op elkaar. Dus dat is ook zoiets. Ik heb dat gelukkig met een schaamlipverkleining nog nooit meegemaakt, dat achteraf blijkt dat een vrouw zich toch moreel gedwongen voelde, dus dat is wel vreselijk ja. Maar ja, ik kan alleen maar, dat is een kwestie van gevoel, en ik, door dat dan mee te maken, ben ik daar echt wel heel alert op. Meer kun je niet doen. En zou u richtlijnen over de selectie, de techniek, de opvolging erna, nuttig vinden? Er bestaan natuurlijk vaktijdschriften en als er daar artikels in verschijnen met zo’n beetje grotere serie, en van: die techniek is beter in die omstandigheid, die techniek is beter bij andere omstandigheden, vergelijken van complicaties, dat is natuurlijk altijd zeer interessant zoiets. Maar zoals je zegt, tot nu toe, bij mijn weten, is dat er niet en waarschijnlijk is dat zelf uw eigen ervaring, en natuurlijk, als er complicaties zijn, dan moet je je daar vragen bij stellen. Dus meer onderzoek nodig? Ja, ik denk het, ik denk het wel. En in grotere reeksen, ik denk, iemand die de moed heeft om alle gegevens door elkaar te verzamelen, meestal zijn dat, meestal zulke onderzoeken worden gedaan door studenten, door assistenten op de dienst. Het zou goed zijn in een academisch centrum denk ik, dat het ook heel goed gecontroleerd is, de studie, van iemand met een beetje autoriteit die je kunt geloven. Maar ja, je zou mij misschien terecht kunnen verwijten dat ik niet echt weet, maar dat weet ik inderdaad van de meeste van mijn patiënten niet, op termijn hoe tevreden dat ze zijn. Maar zoals u al zei: als ze niet komen klagen, en ze gaan naar niemand anders, dan zal u moeten aannemen dat het in orde is. Maar ze weten, en dat weten ze bij mij heel goed, dat zeg ik van in het begin: als er iets is dat niet in orde is, en het kan gecorrigeerd worden, dan corrigeer ik het zonder kosten. Ik ben de eerste om het aan te geven: ‘Weet je, de ene kant, ik heb daar een klein beetje te weinig vet weggezogen, en de andere kant is perfect, oké, kom een keer terug, het is een kleine moeite’. Dat is, ik voel mij daar beter bij, de patiënt voelt zich daar beter bij, het is natuurlijk ook beter qua publiciteit, want op de duur maak je die naam ook. Ik ben ook niet bang om ‘nee’ te zeggen. Nu, bij die schaamlipverkleining moet je dat zelden doen, omdat die vragen wel reëel zijn, maar ik zie op andere vlakken wel dikwijls, dat ik een vrouw naar huis stuur die komt voor een facelift, en dat ik denk van, jongens, kom over tien jaar eens terug. Ik ga heel makkelijk nee zeggen. Misschien moest je dat niet doen, zouden er meer mensen komen met irreële vragen. Misschien, misschien. Wel, die G-spot daar heb ik geweigerd, dat is een voorbeeld. En dan ook dat opspuiten, omdat ik ook niet goed weet in hoeverre dat realiseerbaar is. En dan die tightening, ja, dat vind ik echt niets voor plastisch chirurgen, tenzij ze daar speciaal in geschoold zijn of dat ze aan stage bezig zijn bij een gynaecoloog, dat je zeer goed de anatomie van de bekkenbodem kent. Ik heb ooit, wat dat betreft, ik heb ooit eens echt, ’s nachts, ik heb mijn vrouw wakker gemaakt, omdat ik nog nooit zoiets had gezien op televisie, dat was een Nederlandse serie, je zou dat nog moeten kunnen terug vinden, dat was een journaliste die eigenlijk als patiënte op consult komt bij een arts, man man man, dat was in Amerika, “super sexy laser vagina plasty”, maar man, hoe die kerel dat verkocht, dat was, dat zou je echt moeten zien dat programma.
lxx
6.2.11. Respondent 11 Hoeveel ingrepen doet u ongeveer per jaar? 1 per maand, 1 om de twee maanden. Zijn dat dan labiareducties? Alleen labiareducties. De gemiddelde patiënt, welke leefijd heeft die? Dat varieert nogal. Eens kijken misschien, hier is eentje van °1990, hier eentje van °1996, °1983, °1991,... Vooral naar de jonge kant, tussen de twintig en dertig als ik het zo hoor? Ja , zoiets. En met welke problemen komen die patiënten dan? Meestal omdat dat last geeft bij het fietsen, of bij betrekkingen. Ja, da is het meest frequente, bij het fietsen, bij betrekkingen of bij paardrijden. Dus ze vermelden die functionele last expliciet? De functionele last, inderdaad ja. En denkt u dat dat soms een soort excuus kan zijn voor het meer cosmetische aspect? De meesten hebben toch wel grote labia, die daar echt last van hebben. En komt het andere deel van de patiënten dan expliciet met de cosmetische vraag van: ‘Ik vind het niet schoon’? Of geven ze nog andere redenen aan? De meesten klagen eigenlijk van de last, dat het in de weg zit en die hebben inderdaad tamelijk grote labia. Dus ik denk dat dat inderdaad wel het probleem is, dat ze er last van hebben. Ik zal het even tonen. Ik maak er foto’s van van tijdens de ingreep. Ik maak van alles foto’s van tijdens de ingreep. Hier is er eentje die ik gedaan heb toont foto’s. Zijn er bepaalde patiënten die u weigert, dat u zegt: ‘Neen ik doe de operatie niet bij u om bepaalde redenen? Kijk, hier zie je er eentje, die heeft relatief grote labia die in de weg zitten en dat wordt dan gereduceerd. Inderdaad toch wel een redelijk stukje dat er van gaat. Die zitten dan ook echt wel in de weg. En dat is weer iets anders. En hier is er nog eentje. Zie je, die heeft toch relatief grote labia. Maar slechts aan één kant, van de andere kant had ze geen last. Dat kan ook asymmetrisch zijn? Dat kan asymmetrisch zijn. En zijn er patiënten die u afwijst? Voor alle ingrepen zijn er patiënten die ik afwijs. Maar meestal doe ik het als het gevraagd wordt en het is een redelijke vraag. Als er niets aan te zien is, dan wijs ik het wel af. Maar meestal is dat een redelijke vraag. En dan wordt het gedaan. En wat voor vragen stelt u dan bij de eerste consultatie? IK vraag altijd wat algemene vragen. En dan vraag ik welke last zij hebben, daarna heb je het klinsich onderzoek en als dat inderdaad overeenkomt met hetgeen zij vragen, dan wordt de operatie uitgevoerd. En zorgt u dat er een bepaalde tijd tussen zit tussen de eerste consultatie en de operatie? Altijd heb ik tussen niet essentiële operaties de minimum tijd van 14 dagen. Bij voorkeur een maand, maar meestal 14 dagen. Van alles dat de borsten, buiken, billen, dat soort dingen betreft. Ook facelift en dergelijke, alles minimum 14 dagen. Maar voor een grote ingreep, dit is maar een kleine ingreep, heb ik meestal een maand. Iemand die voor een facelift komt moet terugkomen en daar is dus een maand tussen. Zijn er veel mensen die zich bedenken in die 14 dagen? Voor deze ingreep heb ik niet het idee, neen. Maar er zijn er veel die komen praten. Er zijn er ook veel die shoppen. Héél veel die shoppen. Die gaan van de ene naar de andere en die komen dan niet meer terug. Hoeveel
lxxi
dat dat er zijn weet ik niet precies. Maar er zijn er toch regelmatig die komen en die ik nooit meer terug zie. Die eens gaan horen en zien wat het beste is. En ook de prijs zal waarschijnlijk meespelen. Vindt u dat er een trend is in dit soort ingrepen? Ik doe er niet zo veel. Gynaecologen doen er soms wel wat. Ik doe er niet zo veel en weet het dus niet . Ik heb er geen zicht op. Van de weinige die ik doe, laat ons zeggen dat ik er een stuk of 10 per jaar doe. Dat is niet significant meer dan vroeger? Misschien, misschien. Ja, het is moeilijk zeggen, maar misschien wel. Zo is er een gynaecologe hier in de stad die mij regelmatig patiënten stuurt, maar dat is dan is dan meer een verwijspatroon, dan wel de vraag van de patiënten. Als er hier een nieuwe gynaecologe komt en zij vindt dat zij dat minder goed kan of wat dan ook. Als zij liever heeft dat ik het doe , dan stuurt ze dat naar mij. Of dat de oorzaak bij de patiënt ligt dat het meer gebeurt of bij de verwijzer, kan ik moeilijk zeggen. Maar dat is een dame die mij hier af en toe patiënten stuurt voor dit soort operaties. Ik stel mij daar geen vragen bij. Ik bedoel, aan de patiënt worden wel algemene vragen gesteld, maar ik stel mij daar geen vragen bij waarom dat zij dat zelf niet doet. Bij ons in het ziekenhuis doen de gynaecologen het meestal zelf. Voor zover ik weet toch. Stel dat een patiënt komt en u vindt niet dat er echt iets is om de reduceren, u vindt niet dat de labia minora te groot zijn, zou u die dan afwijzen, of zou u die doorsturen? Dan zeg ik gewoon dat ik het niet doe. Zou u ze dan doorsturen daar een psycholoog, als u vindt dat ze ... Meestal niet, neen. Ik zeg gewoon: ik kan u niet helpen. Dat is regelmatig zo, ook dingen die ik zelf niet doe. Dat is niet alleen voor deze ingreep. Als ze met een vraag komen die ik zelf niet doe, of omdat ik het onredelijk vind, dan zeg ik : ik kan je niet helpen, sorry. Dat gebeurt regelmatig, dat is niet alleen voor deze ingreep. Wijst u mensen af op basis van leeftijd? Is er een leeftijdscriterium? Het zijn meestal jongere mensen. Ik heb eens één keer een dame gehad die in de vijftig was. Maar ik kan mij niet herinneren dat er iemand was die veel ouder is. Meestal is die vraag een meer functionele na zekere tijd. En veel jonger? Meisjes van 16 à 17 jaar? Geen cosmetische operaties voor de leeftijd van 18 jaar. Ook niet als de ouders er bij zijn en die stemmen er mee in? Meestal niet neen. Ik zeg dat ze moeten wachten, ook voor de borsten. Ik zeg dat ze moeten wachten tot ze wat ouder zijn. Is dat iets dat u zelf hebt beslist, of is dat door het ziekenhuis vastgelegd? Neen, het ziekenhuis heeft daar niets mee te maken. Ik beslis dat zelf wie er komt en wie er niet komt. En wat zijn de meest voorkomende complicaties? Hier? Bloedingen. Dat ze zwellingen en bloedingen krijgen. Hoe frequent is dat dan? Ik denk dat je dat niet veel hebt. Ik weet het niet en kan het mij niet precies herinneren. De laatste was een beetje gezwollen, die kant. Drie weken geleden, was wat gezwollen die kant. Maar het schijnt wel in orde te zijn, ja. Maar een bloeding is het meest frequente operatierisico. Een heel gezwollen labia. Want dat is iets dat zeer extensibel is, de labia. En dus krijgen ze een grote zwelling. Maar dat zet zich wel uiteraard. Als u opereert, ziet u dan de patiënten terug, nadien, na de operatie? Altijd. Ik zie ze de dag zelf als ze naar huis gaan. Dan zie ik ze nog eens na 1 of 2 dagen. Om te zien of er geen excessieve zwelling is en of er problemen zijn. Ik zeg dat ze een zitbadje moeten nemen om die regio proper te houden. Ik zet geen draden door de mucosa. Anders krijg je sutuur abcessen. Dus ik zet alles binnen de lijn en lijm de mucosa dus terug. Eens kijken. Voila, hier is eentje. Zie je: ik zet de draden van binnen en ik lijm. Ik lijm zodat er geen draden door de huid komen. Hebt u daar minder complicaties mee? Ik denk dat ik weinig complicaties heb. Ja. Ik denk het wel, ja. En geeft dat dan minder litteken?
lxxii
Dat geeft toch al geen punten. Je hebt daar een vochtige mucosa. Maar dat is een vuile regio, dus je hebt gemakkelijk ontstekingen. Dus als je niet door de mucosa gaat en van binnen is uw epithelium afgesloten en dan krijg je minder problemen. En er is niet meer loslating, dehiscentie dan bij andere methoden? Dehiscentie? Neen, daar heb ik geen last van. Het moet van binnen goed gesutureerd worden uiteraard. Toont beelden Ik lijm meestal zodat je geen suturen door de huid hebt. Wat is de meest gebruikte techniek voor de operatie? Een wig excisie? Een laterale? Een andere techniek? Ik doe gewoon een wig excisie. Ik heb daar ook geen problemen mee. Je mag niet te ver naar voor gaan want dan beschadig je de clitoris. Nee, gewoon een wig excisie. Een goede hemostase en dan wordt het in lagen gesutureerd. Dus ik doe het niet in één laag, maar ik doe het in lagen. Verschillende, zodat er geen excessieve zwelling kan zijn. En dan lijkt het wel ok. U doet dus labiareducties. Maar zijn er ook nog andere vragen die gesteld worden? Bijvoorbeeld opspuiting van de labia majora, clitoral hood reductie, ...? Ik doe geen injecties. Sowieso niet. Niet alleen voor de labia, ik doe geen injecties, ook niet voor het gelaat. Ik doe alleen chirurgie. Dus dat doe ik niet. Die vraag wordt ook niet gesteld. Waarschijnlijk omdat ik het niet doe. Je krijgt de patiënten niet als je zegt dat je het niet doet. Maar dus, ik doe enkel chirurgie. Werkt u ook nog in het ziekenhuis? Of ergens anders in een privékliniek? Ik werk in het naam ziekenhuis het meeste. Doet u daar ook labia reducties? Ik heb er daar nog geen gedaan, neen. Ik werk er nog niet zo lang. Worden die operaties terugbetaald, en zoja, hoeveel wordt dat dan gefactureerd? Er is een terugbetaling van het ziekenfonds voor labia reductie. Onder welke naam wordt dat dan gedaan? Dat is een terug betaling van een nomenclatuurnummer. Ik vraag daar 200% voor. Dat is nog altijd niet zo veel, maar goed. Er zijn er die daar veel meer voor vragen. Er is hier niet zoveel vraag naar cosmetische chirurgie. Het is hier eigenlijk primair een universiteitsstad. Wacht: er is een nummertje voor. Kijkt op computer. Eens kijken: hechten; vagina en vulvaplastiek: dat is het nummertje. Daaronder wordt dat gedaan. Dat is een K75 en de vergoeding van het honorarium dat door het ziekenfonds wordt terug betaald is 110 euro. Ik vraag daar een 200% supplement op, dus ongeveer een 330 euro. Ja, 110euro wordt terugbetaald. Er zijn er die 1500 euro vragen. Dit is dan hetgeen ik vraag. In principe als je het nummer van het ziekenfonds gebruikt, mag je geen bijkomende honoraria vragen. Je mag wel een supplement op het honorarium vragen. Maar als je een nummer van het ziekenfonds gebruikt, wat ik altijd gebruik, dan krijg je geen honorarium erbij. Ik heb geen cosmetisch praktijk, het is te zeggen ik heb geen exclusief cosmetische praktijk dus ik gebruik de nummers van het ziekenfonds. Trouwens we zijn verplicht de nummers van het ziekenfonds te gebruiken als er eentje voor bestaat. Dus als er een nummer bestaat voor een zekere operatie, dan ben je verplicht van die te gebruiken. Je kan niet tegen de patiënt zeggen: ‘Je moet hier zoveel betalen en ik gebruik dat nummer niet’. Dat is hetgeen ik doe. Dat is niet zo een grote ingreep. 1500 euro lijkt mij dan ook excessief. Andere plastisch chirurgen denken daar inderdaad anders over. Je hebt daar wel anderhalf uur werk aan. Doet u die ingreep onder lokale verdoving of onder algemene? Ik doe het niet onder lokale verdoving. Ik doe het meestal onder algemene. Het is een onaangename ingreep om onder lokale te doen. Het is ook gemakkelijker om werken, als de patiënt in slaap is. Het is makkelijker werken en voor de patiënt heb ik ook de indruk dat het veel gemakkelijker is. Ik spuit het wel op met locale verdoving zodat ze geen pijn hebben achteraf. Maar ik doe het onder algemene meestal.
lxxiii
Als u de patiënten dan terug ziet achteraf, behalve dan kijken naar bloeding of zwelling, vraagt u dan ook of ze tevreden zijn met het resultaat? Ja. Hebt u ooit klachten gehad dat er iets niet goed is naar de verwachting toe? Ik heb niet de indruk dat dit een operatie is die veel problemen oplevert. Hoe zit het met de sensibiliteit? Die is nog steeds in orde daarna? Ja, geen probleem. Bij plastische chirurgie is er toch ook meestal een zeer hoge verwachting bij de patiënt zelf. En dat is soms moeilijk om daar als arts aan te voldoen. Wat denkt u daar over? Ja, maar ze komen met functionele klachten en die ingreep kent succes. Ze zijn tevreden. Ik heb niet de indruk dat zij daar een probleem over maken. Behalve bij de vaginale chirurgie, ziet u in het algemeen ook bij bijvoorbeeld uw borst- en ooglidcorrecties een stijging? Vragen mensen meer plastische chirurgie dan vroeger? Ik denk dat er nu toch wel een dip is met de economische crisis. Dat zijn dure ingrepen en daar bestaan geen nummers voor. Daar is de prijs wel wat hoger voor. Daar is het honorarium wel wat hoger voor omdat er geen nummers voor bestaan. Daar is wel een beetje vermindering in te zien. Er zijn ook meer plastische chirurgen. Ja, het gaat in schommelingen in alle geval. Maar alles gaat in schommelingen. Ik heb ook minder decubitus ineens . Ik heb een nieuwe collega, die doet wat decubitus in het ziekenhuis. Dus ik heb ineens een pak minder dan ik er vroeger had. Dus ja, het is niet anders, zo gaat dat. Dat kan je niet tegen houden. Dat moet je ook niet tegen houden. Denkt u dat richtlijnen omtrent de selectie van de patiënten, eventueel het doorverwijzen naar de psycholoog en de opvolging , hoelang je ze moet opvolgen en dergelijke, nuttig zouden zijn? Ik denk het niet voor deze ingreep. Neen. Ik verwijs zelden door naar een psycholoog. Ik laat de patiënt nadenken en wanneer ik vind dat het niet goed is, dan zeg ik : neen, ik doe het niet. Af en toe eens wordt er naar een psycholoog verwezen of door een psycholoog naar hier verwezen. Maar als een patiënt psychiatrische problemen heeft en zo, is het beter om niet te opereren. Ze moeten een hele duidelijke indicatiestelling hebben. De patiënt die tegen mij zegt: ‘Wat kun je voor mij doen, hier zit ik’. Neen. Die is meestal terug rap naar buiten. Ze moeten heel duidelijk een gedefinieerd probleem hebben. Waar ze ook last van hebben. Waar ik vermoed ook iets aan te kunnen doen. En als dat dan redelijk is en zo verder. Psychiatrische patiënten, dat komt uit de anamnese uit. Uit de medicatie die ze nemen weet je wat voor problemen ze hebben en als er echt problemen zijn, dan zeg ik tegen hen: ge moet van een psychiater het akkoord hebben dat het inderdaad geïndiceerd is. En meestal komen ze dan niet meer terug. En wat met mensen met een extreem laag zelfbeeld, die zo gefixeerd zijn op hun eigen lichaam en zo het risico lopen dat ze meer en meer gaan schoppen en meer en meer ingrepen vragen, en uiteindelijk niet tevreden zijn? Ja, diegenen die shoppen, die gaan ergens anders. Maar voor dit wordt niet geshopt. Meestal komen ze hier en dan is het ook duidelijk wat het probleem is, en dan wordt het gedaan. Dan wordt een afspraak gemaakt. Ik geef hen altijd wat tijd om na te denken. Dan wordt de afspraak gemaakt en meestal is het ok. Wat denkt u dat de grootste reden is dat patiënten eigenlijk komen met cosmetische vragen. Is dat door de media, of is dat door de partner? Wat denkt u dat daar een grote rol in speelt? De partner, ja. Ik weet het niet. Ik zeg altijd tegen de patiënten: ‘Je moet je niet laten opereren voor je partner. Want als het daar van af hangt , is het beter om niet te opereren’. Meestal is dat omdat ze er zelf mee inzitten. Ja, of omdat ze zelf vinden dat er iets moet gebeuren met hun problemen. En wat denkt u over de rol van de media? Media? Dat is meer dat ze zich realiseren wat er kan gebeuren. Wat soort operaties dat er voorradig zijn. Dat zijn de media nu, denk ik. Maar of de media een nood creëert? Dat zal misschien wel door het feit dat de mensen meer zien en lezen. Het kan dat er een nood gecreëerd wordt. Maar ja, misschien wel.
lxxiv
Als ik het goed begrijp denkt u dat dat vooral uit zichzelf komt en niet door de media wordt opgedrongen? De meeste mensen die hier komen, zijn mensen die dus voor zich zelf beslist hebben dat ze het willen laten doen. Ik heb liever dat de patiënten een specifieke vraag hebben, dan dat ze mij zeggen: ‘Kan je mij mooier maken’. Mooi is maar een subjectief gegeven. We hebben nog een laatste vraag over gelijkenis. Ziet u gelijkenissen tussen de vrouwenbesnijdenis en de labia reductie of de algemene vaginale –vulvaire chirurgie? De vrouwen besnijdenis? Zoals het in Afrika gebeurt? Ja, maar die besnijdenis kan ook mildere vormen aannemen die sterk gelijken op gewone labia reducties. Ik denk: vrouwen besnijdenis, dat is een mutilatie. Daar laat ik mij zeker niet mee in. Dus dat is een beetje mutilatie. Dus daar laat ik mij niet mee in. Neen. Ik heb nooit een vraag gehad van vrouwenbesnijdenis. U bent daar nog nooit mee in contact gekomen? Toch niet als patiënt. Neen. Toch niet als patiënt die daar een vraag voor stellen. Neen. Er is een grote discussie op gang over vrouwenbesnijdenis dat daar hele strenge wetten op staan. Dat is inderdaad mutilerend, het mag niet. Daar staan dan ook tot 5 jaar gevangenisstraffen op. Terwijl dan bij de vaginale-vulvaire chirurgie mag je eigenlijk ook wel stukken wegsnijden na overeenkomst tussen patiënt en arts zonder dat daar enige richtlijnen of wetten of rechten van de patiënt over bestaan... Er bestaan wetten voor chirurgie in het algemeen. Cosmetische chirurgie en functionele chirurgie in het algemeen. In die zin dat ge bepaalde dingen moogt doen voor cosmetische of functionele redenen. Maar vrouwen besnijdenis op zich is een mutilatie. Ja, het is het raakvlak tussen de twee waarvoor men bang is. De vrouwenbesnijdenis die een labia minora reductie inhoudt en de cosmetische chirurgie die ook hetzelfde kan inhouden. Want er zijn mildere vormen van vrouwenbesnijdenis. Zoals de vrouwen die naar de westerse wereld zijn gekomen maar die nog altijd de cultuur hebben van vrouwenbesnijdenis en die dan in plaats van inderdaad de volledige mutilerende wegsnijding, die dan gaan voor de partiële vorm ervan die dan eigenlijk praktisch overeen komt met een labia reductie. De grens tussen de twee wordt soms nogal vaag. Ja. Dat is wat ik straks zei. Dat als je te ver gaat, als je inderdaad dingen begint weg te snijden. Als je aan de clitoris komt, dan begint het inderdaad een besnijdenis te worden. Ik probeer daar altijd ver van af te blijven want dat is niet de bedoeling. En stel dat er een vrouw komt die zegt dat ze uit culturele overwegingen eigenlijk besneden moet worden, maar dat ze dat niet ziet zitten want dat dat eigenlijk te zwaar is. Maar dat ze wel een deel ervan wil. Dat ze zegt: ik wil eigenlijk mijn labia minora gewoon ingekort. Wat zou u daar dan mee doen? Gewoon een inkorting van de labia majora: daar zou ik eventueel nog op ingaan. Ja, misschien wel. Omdat dat uiteindelijk toch overeenkomt met, qua techniek is dat eigenlijk hetzelfde, maar de achterliggende reden is … Het is veel meer uitgebreid. Als je een labia reductie doet, dan hebt je qua functie geen enkele vermindering. Zolang er geen beschadiging van de geslachtsorganen is, dan zou ik dat wel doen. Ja. Maar als dat er voorbij komt, dan zeker niet meer. En krijgt u soms patiënten over de vloer die van andere praktijken komen waar men een soort amputatie heeft gedaan van de labia minora? Wat we ook al hebben gehoord. Accidenteel dan, en die dan aan u vragen om dat te herstellen? Neen, soms krijgen we wel patiënten die een episiotomie gehad hebben en die daar last van hebben en die een revisie willen van het litteken. Dus dat heb ik wel af en toe . Maar anders, neen dat heb ik niet. Is het ooit gebeurd dat u zelf… Teveel weg sneed? Neen, ik denk het toch niet. Nog geen klachten , neen. Ik denk het niet. Dat is een complicatie. Teveel weg snijden? Ja, dat is een complicatie. Neen, ik denk het niet. Dokter hartelijk bedankt voor uw tijd.
lxxv
6.3.
Bijlage 3: Ethisch Comité
lxxvi
lxxvii
