Dermatológia PRE PRAX

Dermatológia

4

2011

PRE PRAX

www.solen.sk ISSN 1337-1746 Ročník V.

Prehľadové články •• Obličejové dermatózy u dětí •• Současný přístup k diagnostice a léčbě atopického ekzému •• Akné – přehled, novinky v léčbě •• Radiačná dermatitída a reálne dostupná možnosť jej liečby téma roka •• Choroby vlasov IV. Difúzne padanie vlasov – anagénne a telogénne deflúvium medziodborové konzílium •• Dermatolovenerologická léčba u kojících žen Pôvodné práce & kazuistiky •• Phacomatosis pigmentovascularis – kazuistika u dojčaťa •• Belavé ložiská v ústnej dutine •• Recidivujúci folikulárny infundibulárny tumor s transformáciou do bazocelulárneho karcinómu

Sympózium praktickej neurológie – Neurológia pre prax

Vzdelávacie kongresy pre lekárov

13. – 14. apríl 2012 / Tále, Hotel Partizán

Pediatria pre prax – 52. pediatrické dni

19. – 20. apríl 2012 / Bratislava, City Hotel Bratislava

46. slovensko-Ëeské dni detskej neurológie XXII. bratislavské postgraduálne dni detskej neurológie

17. – 19. máj 2012 / Bratislava, City Hotel Bratislava

25. slovenský a Ëeský epileptologický zjazd 21. – 22. september 2012 / Tále, Hotel Partizán

Medicína pre prax – kongres lekárov prvého kontaktu september 2012

Dermatológia pre prax október 2012

www.solen.sk [email protected]

Odborné Ëasopisy pre lekárov a lekárnikov

Váš partner v medicínskom vzdelávaní

Úvodné slovo Čo všetko ovplyvňuje pacienta Pacient by mal stáť na najvyššom hodnotovom stupni, pretože k nemu smeruje celá naša práca. Napriek tomu dôvodov, pre ktoré to nie je vždy možné, je viac. Socialistický pacient bol naučený, že mal všetko ihneď a zadarmo. Porevolučný pacient by chcel žiť takým spôsobom života, aby mal veľa peňazí, ale zdravotníctvo aby naďalej zostalo socialistické. Teda, aby ho niekto imaginárny platil, nech sa zoženú peniaze kdekoľvek, ale nie od neho. Navyše spoločnosť sama nehrá voči pacientovi fér plej. V masmédiách každý rozpráva, ako je pacient na prvom mieste a všetko je pre neho, ale realita ukazuje, že dávky na zdravotné poistenie sú minimálne, resp. ešte sa znižujú a v žiadnom prípade štát nemá na viac. Súčasne sa však vyhlasuje, že pacient sa nemusí obávať, lebo bude o neho postarané. Pýtam sa: Za čo? A tak sa píšu poradovníky na operácie, na ktoré nemáme dostatok financií. Napríklad pacientka na operáciu karcinómu prsníka čaká pol roka. Neviem, či to je normálny stav. A tak pacient, nevyznajúc sa v tejto mašinérii, prezentuje v ambulancii svoje vysoké nároky, domáha sa neraz zbytočných a neadekvátnych vyšetrení vzhľadom na svoju diagnózu, stáva sa arogantným a vyhráža sa. Druhá vec je nedôvera v lekára. Svoje pri tom zohrávajú masmédiá prezentáciou rôznych káuz, ale aj sami lekári. Neraz počujeme ako jeden lekár hodnotí prácu iného lekára, napriek tomu, že sám daného pacienta ani nevyšetril. Ako potom pri takejto neúcte môžeme požadovať, aby si nás vážili pacient, keď si nevážime ani sami seba? Pacient potom obieha radšej viac lekárov a od každého počuje niekedy niečo iné. Nakoniec sa pustí do liečby radšej sám, využíva internet, liečiteľov, „zaručené liečivá“ z predajne na trhoviskách a podobne. Alebo, a to je horší variant, sťažuje sa. Iba ten, kto už prežil nejakú sťažnosť, vie ako bolestivo to každého zasiahne. Je to ťažký stres pre každého lekára, pretože väčšina sa snaží urobiť pre pacienta maximum. Hovorím väčšina. Nie je to sto percent. Sú medzi nami lekári, ktorí bez poplatku neurobia určité úkony, aj keď sú hradené z verejného zdravotného poistenia. Aj lekár je človek a pri práci jeho osobné vlastnosti zohrávajú úlohu. Nie všetci sa rozhodujú rovnako rýchlo. Jeden rýchlejšie, jeden pomalšie. Je z týchto dôvodov jeden lepší a druhý horší? Dynamika kožných prejavov je tiež to, čo ovplyvňuje konanie lekára. Kedy si má pacienta zavolať na kontrolu zajtra alebo o týždeň, nebude to neskoro alebo to bude skoro? Pre ktorý liek sa mám rozhodnúť? Niekedy lekár ani nevie, že je vlastne už tretím konzultovaným v poradí a pacient má doma už plno liekov od iných poskytovateľov. Lekár sa môže rozhodnúť pre diagnózu, dá terapiu, ale keď príde pacient na kontrolu, tak aj sám vidí, že diagnóza nebola správna a mení diagnózu aj terapiu. Prípadne sa pacient nevráti a vyhľadá iného lekára. Kto teda opravuje naše omyly a ako sa pritom zachová. Ohovára nás? Alebo opraví a povie si, že sa to môže stať? Lebo pravda je taká, že nie sú všetci lekári neomylní a nie všetci pacienti sú iba konfliktní. Byť lekárom je ťažké. Nedostatok financií sa odzrkadľuje na každodennej práci lekára. Limity na množstvo predpísaných liekov, limity na počty vyšetrení, dlhé čakacie doby na niektoré vyšetrenia. To všetko sa môže podpísať pod fatálny omyl lekára. Kto je ale za to zodpovedný? Napriek problematickým momentom, čo som spomenula, máme našich pacientov radi a hlavne máme hlboký vzťah k medicíne – tak ako nás ju naučili milovať na lekárskej fakulte. MUDr. Gabriela Kolátorová Kožná ambulancia Karlova Ves, Bratislava [email protected]

PF

2012

Informácie o časopise

Dermatológia pre prax Ročník 5, 2011, číslo 4, vychádza 4x ročne Redakčná rada: doc. MUDr. Dušan Buchvald, PhD. doc. MUDr. Eliška Dastychová, CSc. doc. MUDr. Dagmar Ditrichová, CSc. MUDr. Olga Filipovská MUDr. Tomáš Kopal MUDr. Helena Korandová, CSc. MUDr. Ján Lidaj MUDr. Alena Machovcová, MBA MUDr. Klára Martinásková, PhD. MUDr. Katarína Poláková, PhD. prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc. doc. MUDr. Jarmila Rulcová, CSc. MUDr. Lucie Růžičková-Jarešová MUDr. Zoltán Szép, PhD. prof. MUDr. Mária Šimaljaková, PhD. MUDr. Jan Šternberský, CSc. MUDr. Slavomír Urbanček, PhD. MUDr. Yvetta Vantuchová doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. MUDr. Petr Zajíc, MBA

Vydavateľ: SOLEN, s. r. o. Adresa redakcie: SOLEN, s. r. o., Lovinského 16, 811 04 Bratislava, www.solen.eu tel.: 02/5465 1381, fax: 02/5465 1384, [email protected] Redaktorka časopisu: Magdaléna Žiaková, tel: 02/5413 1380, mobil: 0911/904 599, [email protected] Grafická úprava a sadzba: Ján Kopčok, [email protected] Obchodné oddelenie: Silvia Nespalová, mobil: 0911/902 599, [email protected] Predplatné na rok 2011: Cena predplatného za 4 čísla na rok 2011 je 12 € Časopis si môžete objednať na www.solen.sk, e-mailom: [email protected], faxom: 02/5465 1384 Vydavateľ v ČR: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Redaktorka v ČR: Mgr. Michaela Majerová, [email protected] Všetky publikované články prechádzajú recenziou. Registrácia MK SR pod číslom EV3581/09 ISSN 1337–1746 Časopis je indexovaný v Bibliographia Medica Slovaca (BMS) Citácie sú spracované v CIBaMed. Citačný index: Dermatol. prax Vybrané články z časopisu Dermatologie pro praxi, ktorý vydáva spoločnosť Solen, s.r.o., Česká republika sú vydávané v Slovenskej republike na základe licencie poskytnutej spoločnosťou Solen, s.r.o., Česká republika. Spoločnosť Solen, s.r.o., Slovenská republika, má výhradné právo na publikáciu článkov z časopisu Dermatologie pro praxi a z ďalších časopisov spoločnosti Solen, s. r. o, ČR. Akákoľvek časť obsahu Dermatológia pre prax nesmie byť kopírovaná alebo rozmnožovaná s cieľom ďalšieho rozširovania akýmkoľvek spôsobom a v akejkoľvek forme (mechanickej, fotografickej, xerografickej či elektronickej) bez písomného súhlasu spoločnosti Solen, s.r.o., ako vlastníka autorských práv na území Slovenskej republiky. O zhotovovanie a zasielanie kópií stránok či jednotlivých článkov publikovaných v časopisoch spoločnosti Solen možno žiadať výlučne redakciu alebo spoločnosť Solen. Vydavateľ nenesie zodpovednosť za údaje a názory autorov jednotlivých článkov či inzerátov.

148

Obsah

Úvodné slovo

Gabriela Kolátorová 147 MUDr. Čo všetko ovplyvňuje pacienta

Prehľadové články

Stanislava Polášková 150 MUDr. Obličejové dermatózy u dětí

Václava Gutová 155 MUDr. Současný přístup k diagnostice a léčbě atopického ekzému

Kateřina Fajkošová 160 MUDr. Akné – přehled, novinky v léčbě

Eva Škutilová, MPH 164 MUDr. Radiačná dermatitída a reálne dostupná možnosť jej liečby

Téma roka

Eva Rasochová 167 MUDr. Choroby vlasov IV. Difúzne padanie vlasov – anagénne a telogénne deflúvium

Medziodborové konzílium

Zuzana Nevoralová, Ph.D. 170 MUDr. Dermatolovenerologická léčba u kojících žen

Ďakujeme za podporu tohto čísla Dermatológie pre prax

Dermatológia pre prax | 2011; 5(4) | www.solen.sk

Obsah

Pôvodné práce & kazuistiky

Silvia Kováčová, MUDr. Klára Martinásková, PhD. 176 MUDr. Phacomatosis pigmentovascularis – kazuistika u dojčaťa

Lucia Kolláriková, prof. MUDr. Mária Šimaljaková, PhD., 178 MUDr. MUDr. Monika Heizerová, PhD., MUDr. Lucia Pastyriková Belavé ložiská v ústnej dutine

Vladimír Bartoš, prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD., 180 MUDr. MUDr. Milada Kullová, MUDr. Tatiana Bulejčíková, doc. MUDr. Martin Péč, PhD. Recidivujúci folikulárny infundibulárny tumor s transformáciou do bazocelulárneho karcinómu

Odborné podujatia

Slavomír Urbanček, PhD. 183 MUDr. Z I. ročníka konferencie Dermatológia pre prax

Informácie & komentáre

186 Tlačové správy

Novinka – autodidaktický test V roku 2012 uverejníme v 1. – 4. čísle časopise DERMATOLÓGIA PRE PRAX autodidaktický test akreditovaný Slovenskou lekárskou komorou a garantovaný Slovenskou dermatovenerologickou spoločnosťi SLS. V teste bude možné za rok získať spolu 8 kreditov, ktoré pridelí SLK.

Konferencia o zriedkavých chorobách dňa 29. februára 2012 pri príležitosti Svetového dňa zriedkavých chorôb Bližšie informácie nájdete na internetovej stránke:

www.zriedkavechoroby.sk

www.solen.sk | 2011; 5(4) | Dermatológia pre prax

149

150


Obličejové dermatózy u dětí MUDr. Stanislava Polášková Dětská kožní ambulance Dermatovenerologické kliniky VFN UK, Praha Autorka se zabývá obličejovými dermatózami od období novorozeneckého věku až do puberty. Z velkého počtu možných onemocnění vybírá nejčastější diagnózy, probírá možnosti léčby a diferenciální rozvahu. Klíčová slova: milia, hyperplazie mazových žláz, acne neonatorum, eosinofilní pustulózní folikulitida, lupus erythematosus neonatorum, granuloma faciale, seboroická dermatitida, atopická dermatitida, acne infantum, dermatitida z olizování, kontaktně alergický ekzém, perorální dermatitida, rosacea, steroidní rosacea, demodicosis, sarkoidóza, granulosis rubra nasi, fotodermatózy.

Facial dermatoses in children The author deals with facial dermatoses from the neonatal period to puberty. From a wide range of conditions, she selects the most common diagnoses, and discusses the treatment options and differential diagnosis. Key words: milia, sebaceous gland hyperplasia, neonatal acne, eosinophilic pustulous folliculitis, neonatal lupus erythematosus, granuloma faciale, seborrhoeic dermatitis, atopic dermatitis, acne infantum, acral lick dermatitis, allergic contact eczema, perioral dermatitis, rosacea, steroid rosacea, demodicosis, sarcoidosis, granulosis rubra nasi, photodermatoses. Dermatol. prax, 2011, 5(4): 150–154 Obličejové dermatózy v širším slova smyslu zahrnují velké množství rozmanitých kožních projevů, které se mohou vyskytovat na obličeji jako projev celkových onemocnění (např. dermatomyositidy, systémového lupus erythematosus), genodermatóz (tuberózní sklerózy, bulózní epidermolýzy, ichtyózy) nebo jsou součástí kožních onemocnění lokalizovaných nejen na obličeji (řada onemocnění infekčního původu, ekzémová onemocnění a další). Obličejové dermatózy v užším slova smyslu jsou onemocnění lokalizovaná pouze na obličeji. Podrobněji se zaměříme na tato onemocnění, jejich diferenciální diagnózu a na kožní obličejové projevy (včetně fyziologických) u novorozenců. U novorozenců se na obličeji často nacházejí milia. Jedná se o přechodný fyziologický projev, postihující až polovinu novorozenců. Objevují se krátce po porodu, během prvního měsíce obvykle spontánně mizí, ale někdy přetrvávají i několik měsíců. Klinicky se jeví jako 1–2 mm velké hladké, bílé nebo žlutavé perličky na tvářích, nose, bradě a čele. Hyperplazie mazových žláz je patrná u více než 50 % donošených novorozenců, méně častá je u předčasně narozených. Na obličeji, v místech s nejvyšším počtem mazových žláz – na nose a horním rtu – jsou mnohočetné bíložluté papulky ve folikulárním ústí pilosebaceózní jednotky, bez zánětlivého lemu. Jsou způsobeny stimulací mateřskými androgeny během posledního měsíce těhotenství. Projevy není třeba léčit, samovolně mizí během prvních týdnů života. V polovině případů jsou přítomna i milia, jimž se podobají.

Acne neonatorum se objevuje ve 2.–3. týdnu po porodu, postihuje až 20 % novorozenců, častěji chlapce. To podporuje dosavadní teorii o etiologii – jde o vliv mateřských a neonatálních androgenů (chlapci do 6–12 měsíců produkují testosteron jako v pubertě, u obou pohlaví produkují nadledviny do 1 roku vysoké hladiny dehydroepiandrosteronu a jeho sulfátu) v kombinaci se zvýšenou citlivostí androgenních receptorů mazových žláz. V současné době je etiologie přehodnocována a zdá se, že by se mohlo jednat o jednu z pustulózních nemocí dětství. Někteří autoři dokonce navrhují, aby byl název nahrazen termínem neonatální cefalická pustulóza (1). Klinicky se jedná o zánětlivé, zarudlé papulky a pustulky primárně lokalizované na tvářích, ale šířící se po celém obličeji a často zasahující do kštice. Komeda jsou vzácná. Nově se uvažuje o tom, že jde o zánětlivou reakci na Malassezia furfur a M. sympoidalis (2). Projevy se zlepšují po aplikaci krémů s imidazolem, samovolně ustupují během několika měsíců. Nejsou předzvěstí těžké akné v pubertě. Eozinofilní pustulózní folikulitida (EPF) je vzácné pustulózní onemocnění nejen novorozenců, ale i starších dětí. Může být přítomna již při porodu – jde o pustuly ve kštici a na tvářích (občas i trupu a končetinách). Pustuly měří 1–3 mm a po 2 dnech zasychají v krusty. Střídavě dochází k výsevům a hojení, někdy i několik měsíců. Onemocnění je silně svědivé, jeho etiologie je neznámá (3). Léčba spočívá v aplikaci středně potentních kortikosteroidů a lokálních antibiotik.


Lupus erythematosus neonatorum (LEN) je vzácnější autoimunní onemocnění způsobené transplacentárním přenosem mateřských autoprotilátek. Může mít závažný průběh se srdečním postižením s poruchou rytmu (těžká bradykardie na podkladě kompletní síňokomorové blokády). Kožní příznaky jsou na obličeji a ve kštici, predilekčně v periorbitální oblasti a nad maxilami; podle charakteristické distribuce se projevy přirovnávají k „mývalím“ očím. Jedná se o erytémová ložiska se šupinami nebo o anulární ložiska s výraznějšími zánětlivými projevy. Jsou často vyprovokovány nebo zhoršovány osluněním. Kožní příznaky jsou přechodné a mizí většinou kolem 6 měsíců společně s vymizením mateřských protilátek (4). V etiopatogenezi LEN se uplatňují transplacentárně přenesené autoprotilátky IgG, nejčastěji anti-Ro/SS A a anti-La/ SS B. Většina matek je asymptomatických, část trpí systémovým kolagenním onemocněním (SLE nebo Sjogrenův syndrom). Poruchu srdečního rytmu (10 % postižených) lze zjistit kolem 20. týdne těhotenství, u kompletní blokády s velmi špatnou prognózou (15% mortalita). U kožních projevů je potřeba fotoprotekce, popř. lze lokálně použít kortikosteroidy. Další těhotenství musí být pečlivě monitorováno. Granuloma faciale je onemocnění ze skupiny erytémů, které je klinicky i histologicky (leukocytoklastická vaskulitida) podobné erythema elevatum diutinum. Jde o nesvědící zarudlé papuly, zpočátku hnědočervené nebo oranžovočervené, které se zvětšují, postupně vytvářejí polycyklická ložiska a centrálním odhojováním z nich mohou vznikat anulární ložiska. Na rozdíl

Prehľadové články Obrázek 1. Impetiginizovaná AD

Obrázek 2. Lupus erythematosus neonatorum

Obrázek 3. Acne infantum

Obrázek 4. Dermatitis perioralis po aplikaci kortikosteroidu

od erythema elevatum diutinum jsou ložiska u granuloma faciale kratšího trvání a nejsou spojena s celkovými příznaky (bolestmi kloubů, teplotou, únavou) (8). Etiologie je nejasná. V kojeneckém věku se lze nejčastěji setkat na obličeji se seboroickou dermatitidou a atopickým ekzémem. Seboroická dermatitida (SD) je velmi časté onemocnění kojenců mezi 3. týdnem až 3. měsícem věku, kdy jeho lehké formy ve kštici postihují až 2/3 dětí; častěji jsou postiženi chlapci. Kojenecká SD se klinickými projevy liší od projevů SD dospívajících (5). Onemocnění postihuje lokality se zvýšeným množstvím mazových žláz (kštice, obočí, centrální partie obličeje, v těžších případech i intertriginózní lokalizace). Jde o subakutní až chronickou povrchní dermatitidu, pro kterou jsou typické žlutavé šupiny na nezánětlivé nebo mírně zánětlivé spodině. Na rozdíl od atopické dermatitidy chybí svědění. Etiologie SD je stále nejasná. Přesto, že se řadí k ekzémovým kožním onemocněním, není alergického původu. Na vzniku se podílí zvýšená činnost mazových žláz pod vlivem androgenů v období po porodu (androgeny transplacentárně předané a androgeny produkované kůrou nadledvin) a poté v pubertě. V mezidobí je vzácná, protože mazové žlázy nejsou aktivní. Významný je i vliv kvasinky Malassezia furfur (Pityrosporon ovale), která je sice běžným kožním saprofytem, ale její množství je vyšší v místech se zvýšenou produkcí kožního mazu (6), který je živnou půdou pro její růst. Kromě přímého působení Malassezia na kožní bariéru (uvolňuje mastné kyseliny pronikající skrz stratum corneum) je důležitá u pacientů s SD i abnormální imunitní odpověď na kvasinku. Dalšími faktory při vzniku SD jsou výživa (umělá výživa s nadváhou), poruchy metabolizmu esenciálních mastných kyselin, hypovitaminóza B, stres a klimatické podmínky. Klinický obraz počínající SD u kojenců a jejích mírných forem je typický: ve kštici nad velkou fontanelou jsou žlutavé šupinky různé síly od tenkých až po pevně lpějící nánosy na nezánětlivé spodině (tzv. cradle cap). Projevy se mohou postupně rozšiřovat na celou frontální a parietální oblast, zasahují ostrou hranicí do čela a postihují případně i obočí a centrální partie obličeje. Ložiska mohou být načervenalá a odlišení od atopické dermatitidy je mnohdy velmi obtížné. Někteří autoři dokonce zpochybňují existenci SD u kojenců jako samostatné klinické jednotky a považují ji za variantu atopické dermatitidy (7). K rozlišení obou nemocí často dospějeme až dalším vývojem onemocnění

(„wait and see“ – 8), k čemuž většinou dochází po 1. roce života. K přechodu ze SD do atopické dermatitidy dochází asi u třetiny dětí. V diferenciální diagnóze je třeba kromě atopické dermatitidy uvažovat i o závažnějších onemocněních – Langerhansově histiocytosis X, acrodermatitis enteropathica, lupus erythematosus neonatorum. Léčba je lokální – k odstranění šupin používáme přípravky s ureou, které lze použít od prvních týdnů života (Excipial U lipolotio, Xerial capilaire, nebo rp. Ureae purae 5,0, Syndermani ad 100,0), od 6 měsíců lze krátkodobě použít salicylový olej (Rp. Ac. salicylici 3,0, Ol. Helianthi ad 100,0) – při dlouhodobém používání hrozí intoxikace kyselinou salicylovou! Vlasy myjeme dětským šamponem, dobře působí s přídavkem heřmánku nebo s nízkou koncentrací urey, a jemným kartáčkem šupiny vyčesáváme. Při zánětlivých projevech lze krátkodobě použít kortikosteroidy ve formě lotií (Locoid creolo, Triamcinolon lotio). U závažnějších projevů s příznaky i mimo obličej pátráme po metabolických poruchách a imunodefektech. Atopická dermatitida (AD) je nejčastější kožní onemocnění kojenců. Postihuje 15–20 % dětské populace. AD je chronické multifaktoriální zánětlivé onemocnění, na jehož etiologii se podílejí vlivy genetické, dysfunkce kožní bariéry, imunologické poruchy a neurohumorální dysbalance. Začíná obvykle kolem 3. měsíce života, ale často i mnohem dříve v prvních týdnech života. První projevy jsou většinou lokalizovány na obličeji a poté se šíří dále. Klinické projevy začínají na tvářích výsevem drobných zarudlých papulí před ušima a na obou tvářích, splýváním vznikají zarudlé plochy, časté je mokvání, povrch se pokrývá vlhkými jantarovými krustoskvamami, je výrazný sklon k impetiginizaci, při níž krusty mění barvu dožluta až dohněda. Projevy se mohou rozšířit i na uši a za boltce. Současně bývá ve kštici crusta lactea – pevně lpějící bělavé šupiny ve frontální oblasti, někdy se navrstvující do vyšších běložlutých vrstev, rozšiřujících se na temeno i na čelo. Základem léčby jsou režimová opatření k vyloučení možných alergenů a iritačních vlivů (dietní režim, omezení kontaktu kůže s vodou, bavlněné oblečení, úprava domácího prostředí). Další léčba se odvíjí od klinických projevů – při mokvání volíme vysychavé obklady čajové nebo Jarischův roztok (pozor na přítomnost ac. boricum), zánětlivé projevy potlačujeme použitím slabých a nehalogenovaných kortikosteroidů (Hydrocortison mast, Locoid lipocream, crm., creolo, popř. silnější Advantan crm.). Vzhledem


151

152

Prehľadové články Obrázek 5. Cheilitida s kontaktní dermatitidou z rovnátek – alergie na epoxidovou pryskyřici

Obrázek 6. Rosacea – vaskulární forma, patrná i u matky

Obrázek 7. Solární dermatitida 2. stupně s pu chýři

k výraznému sklonu k impetiginizaci jsou výhodné kombinované preparáty – např. Fucidin H crm., popř. antibiotické přípravky bez kortikosteroidu (Bactroban mast, Fucidin crm., mast). U subakutních projevů bez mokvání předepisujeme měkké pasty s ichtamolem (1–3 %, nebo Ichtamo pro) v kombinaci s vhodnými emoliencii bez parfémů (9). Svědění tlumíme celkově podávanými antihistaminiky podle věku dítěte, využíváme i sedativního efektu antihistaminik 1. generace (Fenistil gtt). Při impetiginizaci se nevyhneme celkovému podávání antibiotik, nejlépe makrolidových. U batolat a starších dětí se na obličeji může projevit řada kožních onemocnění – častá jsou

infekční onemocnění: impetigo vulgaris, herpes simplex, verrucae planae juveniles, mollusca contagiosa, mikrosporie kštice či tinea superficialis a další. Acne infantum je méně častá než acne neonatorum, probíhá pod těžším obrazem a je dlouhodobější. Někdy začíná kolem 6. měsíce, jindy mezi 1. až 7. rokem života. Postihuje častěji chlapce a předznamenává těžší průběh akné v pubertě. Etiologie je nejasná. U těžkých a dlouhotrvajících forem může být příčinou hyperandrogenizmus (předčasná puberta, kongenitální adrenální hyperplázie, tumor nadledvin) (10). Klinické projevy se neliší od běžné akné – na obličeji jsou otevřené i uzavřené komedony, papuly a pustuly. Léčba je dlouhododobá; na zánětlivé projevy používáme lokálně erytromycin nebo klindamycin, vzácně je potřeba použít celkově antibiotika. Atopická dermatitida (AD) v tomto období ztrácí na obličeji svůj akutní charakter a „tvářovou“ predilekci. Atopickou predispozici často prozradí atopický „vízus“: nápadná bledost obličeje kontrastující s kruhy pod očima nebo naopak červené tváře s výbledem kolem nosu a očí a uší. Obraz může dokreslovat Dennie-Morganiho rýha pod dolním víčkem a Hertogovo znamení (prořídnutí laterálních partií obočí) (11). V zimě bývá častá cheilitida s centrální ragádou rtu; provokujícím faktorem jsou povětrnostní vlivy a časté olizování. Působení aeroalergenů se projevuje ekzémem horních víček – zarudnutím, šupením, popř. ragádami. Dermatitida z olizování (nebo dudlíková) je iritační dermatitidou vznikající na neimulogickém podkladě působením slin a mechanického dráždění kůže. Stejný účinek mohou mít i zbytky potravin (hlavně rostlinné šťávy) a zubní pasty. Působením iritancií dochází k narušení epidermální bariéry a následné zánětlivé odpovědi, klinicky se jevící jako ostře ohraničená zarudlá ložiska s olupováním. Onemocnění je častější u atopiků. K vyléčení je nutné odstranění příčiny a obnova ochranné funkce epidermis pomocí častého promazávání kůže. Ochranné krémy volíme hydrofobní. Kontaktně alergický ekzém není u dětí příliš častý, přesto i u nich jeho incidence stoupá, v neselektované subpopulaci dětí a adolescentů se udává 13–25 % (12). Všeobecně platí, že se vyskytuje častěji až u starších dětí, do 1 roku je velmi vzácný; častější je u dětí s atopickou dermatitidou (16 % dětí s AD). U nich bývá diagnostikován později, protože se skrývá za chronickými projevy AD, obtížně léčebně ovlivnitelnými. Navíc kromě níže uváděných alergenů může jít u atopiků o alergii na často používaný hydrokortizon. Patofyziologickým podkladem


je alergická reakce IV. typu, buňkami zprostředkovaného, opožděného typu alergické reakce. Ke klinickým příznakům dochází po předchozí senzibilizaci alergenem, trvající různě dlouhou dobu, mnohdy i několik let. Může jít o projevy akutního, subakutního nebo chronického ekzému, pro něž je společná neostrá hranice kožních projevů a které nejsou omezeny jen na místo působení alergenu, ale i na místech vzdálenějších (přenos alergenu prsty rukou, oděvem). Nejčastějšími alergeny u dětí jsou nikl, kobalt, chrom, parafenylendiamin, formaldehyd, UV filtry v opalovacích krémech, alergizovat mohou i parfémy, guma, kalafuna a zevní léky. Tomu odpovídá i lokalizace ekzému – pod obroučky brýlí, pod náušnicemi, cheilitida při alergii na zubní rovnátka apod. Odhalení a trvalá eliminace alergenu je základní podmínkou úspěšné léčby; na zklidnění projevů používáme kortikoidní externa s přihlédnutím k fázi onemocnění (lotia, krémy nebo masti) a emoliencia. Periorální dermatitida byla poprvé popsána v 60. letech jako „letuščí nemoc“ u mladých žen. Postupně se spektrum pacientů rozšiřovalo, nicméně onemocnění se až donedávna u dětí popisovalo jako vzácné. Etiologie není zcela jasná – nejvýznamnější podíl v rozvoji onemocnění má aplikace lokálních kortikosteroidů na obličeji, především fluorovaných. Nemusí se jednat pouze o krémy a masti, ale často vzniká při inhalaci kortikosteroidů přes inhalační masku. Dále se uplatňuje i mechanické dráždění kůže, nadměrná hydratace kůže při častém promazávání hydratačními krémy (14), přemíra kosmetických přípravků a UV záření, předpokládá se možnost kvasinkové a bakteriální infekce i Demodex folliculorum. Častěji jsou postiženy osoby se suchou kůží a atopici (15). V současné době není onemocnění u dětí nikterak vzácné – nejvýznamnějším etiologickým faktorem jsou nevhodně zvolené lokální kortikosteroidy – buď na dermatitidu, která kortikoidy nevyžaduje, nebo použití přípravků fluorovaných a vysoce potentních. Typický klinický obraz sestává z výsevu drobných papulí až pustulí na zánětlivé spodině v okolí úst, popřípadě suchých zarudlých ploch s olupováním. S těmito projevy ostře kontrastuje cirkumorální výbled. Častěji než u dospělých bývají u dětí eflorescence kolem očí. Aplikace steroidů přináší úlevu, ale po jejich vysazení dochází k výraznému zhoršení – rebound fenoménu. To pacienty většinou nutí v aplikaci pokračovat a vzniká bludný kruh. Počátek léčby znamená s aplikací lokálních steroidů radikálně přestat. V další léčbě platí pravidlo „čím méně, tím lépe“. Využíváme zklidňující obklady s černým čajem nebo Jarischem, vhodné jsou 1–3 %

Prehľadové články ichtyolové pasty nebo krém s metronidazolem. V těžších případech je účinná celková léčba metronidazolem nebo tetracyklinovým antibiotikem – výběr je omezen věkem a nežádoucími účinky. Rodiče musí být řádně poučeni o šetrném zacházení s kůží – pouhé opláchnutí nechlorovanou vodou bez mýdla, zákaz plavání, slunění, zhoršení může nastat i po fluorované zubní pastě nebo ze žvýkaček. Onemocnění je dlouhodobé a má sklon k recidivám. Rosacea je chronická dermatóza, charakterizovaná vazomotorickou instabilitou. Přesto, že je typickým onemocněním dospělých, může se vyskytnout i v dětství. Protože je v dětství vzácná, často se na ni ani nepomýšlí a projevy jsou považovány za jiné onemocnění. Etiologie je souhrou více faktorů – genetické dispozice, vaskulární hyperreaktivity, zvýšené pohotovosti k zánětu, mikrobiálních vlivů – např. osídlení kůže Demodex folliculorum. Zvýšená cévní reaktivita vzniká vlivem různých zevních a vnitřních příčin (endorfiny, bradykinin, substance P aj.). Poškození endotelu cév se zvýšenou permeabilitou umožňuje působení mediátorů zánětu v dermis. Opakované zánětlivé změny vazodilatací přispívají ke vzniku přetrvávajících erytémů a teleangiektázií (13). K tomuto se přidávají provokační faktory – klimatické vlivy (horko, mráz, vlhko, UV záření), fyzické aktivity spojené s pocením, třením, horká koupel nebo sauna, emoce a stres a v neposlední řadě potraviny podporující vazodilataci (horké nápoje, koření, aromatická jídla). Klinické projevy dětských forem se odlišují od dospělých především častým očním postižením, které nekoreluje s tíží kožního postižení a chyběním hyperplastické formy se vznikem rinofymy. Nejčastější u dětí je forma vaskulární, která se projevuje zpočátku prchavými erytémy (flushing), které později přecházejí v trvalé se vznikem teleangiektázií. Flushing na tvářích na rozdíl o fyziologického zarudnutí z přehřátí trvá u rosacei déle (alespoň 10 minut) a je často rodiči považován za projev hyperaktivity dítěte. Zánětlivá forma R je druhým stadiem onemocnění s tvorbou papulí až pustulí na perzistujícím erytému obličeje, který vynechává oblast kolem očí. Oční forma existuje samostatně nebo v kombinaci s kožním postižením. U dětí oční symptomy často předcházejí kožní projevy, důvod je nejasný – uvažuje se o vlivu alergie a častého mnutí očí. Zpočátku může jít jen o fotofobii nebo pocit cizího tělesa v oku. Oční postižení je velmi pestré – blepharitis, meibonitis, recidivující chalázie, episcleritis, iritis, ulcerace rohovky, vaskularizace a jizvení. Postižení bývá oboustranné.

Opožděná diagnóza R může zapříčinit trvalé následky s ulcerací rohovky, jizvením a perforací. Proto je důležité při podezření na tuto diagnózu oční vyšetření a pravidelné sledování. Diagnózu je možné stanovit i na základě diagnostických kritérií: dočasný nebo trvalý erytém na tvářích; etiologicky nejasné teleangiektázie, papuly, papulopustuly, lokalizace na konvexitách obličeje, oční postižení; relapsující průběh. Přítomnost alespoň 2 příznaků budí podezření na rosaceu. Základem léčby je eliminace spouštěcích faktorů a ochrana před sluncem. Doporučujeme vynechat horké nápoje, kořeněná a aromatická jídla, vyhnout se prudkým změnám teploty, omezit fyzickou námahu spojenou s pocením, nepoužívat kosmetické přípravky s obsahem laurylsulfátu, mentolu, kafru nebo s obsahem alkoholu. K ochraně před sluncem jsou vhodné krémy s fyzikálními faktory (titandioxydem, zinkoxydem). Lokální léčba u mírných forem zahrnuje krémy a gely s metronidazolem (Rosalox, Rozex) nebo s kyselinou azelaovou (Skinoren). Nedoporučujeme lokální kortikosteroidy. Doplňkem je speciální dermokosmetika – např. neutralizační krémy s obsahem zelených pigmentů. U zánětlivých forem se kromě účinků metronidalozu a kyseliny azelaové využívá lokálních antibiotik – roztoku 1% erytromycinu (Aknemycin) nebo 1% klindamycinu (Dalacin). K celkové léčbě přistupujeme u těžkých papulopustulózních forem nebo při závažnějším očním postižení. Vhodná jsou makrolidová antibiotika – claritromycin (Klacid) v dávce 15 mg/ kg/den 2x denně 4 týdny, pak 1x denně další 4 týdny nebo azitromycin (Azitrox, Sumamed) 5–10 mg/kg/den. Učinný je též Doxybene v dávce 100 mg/den, je kontraindikován u dětí do 9 let. Metronidazol je velmi účinným lékem, ale je třeba zvýšené opatrnosti pro závažné vedlejší účinky (periferní neuropatie, útlum krvetvorby při dlouhodobém podávání). Doporučená dávka je 7,5 mg/kg/den ve 3 dávkách. Celková léčba trvá 1–2 měsíce. Onemocnění je chronicky recidivující, s horším průběhem u dětí s pozitivní rodinnou anamnézou. Dispozice k onemocnění se přenáší do dospělosti. Steroidní rosacea je velmi podobná rosacee, dala by se označit za „iatrogenní rosaceu“. Projevy jsou způsobeny používáním fluorovaných kortikosteroidů na obličej nebo dlouhodobým celkovým podáváním nízkých dávek kortikosteroidů, popř. inhalací steroidů. Na obličeji jsou monomorfní papuly, pustuly, teleangiektázie, v pokročilejších stadiích až atrofie kůže. Na rozdíl od rosacei jsou postiženy laterální partie obličeje, ale i dolní

víčka. Pacienti s výskytem rosacei v rodině jsou k tomuto onemocnění náchylnější. Demodicosis je způsobena Demodex foliculorum – roztočem, který se běžně vyskytuje na kůži. U dětí je vzácná, občas se vyskytuje u imunosuprimovaných dětí s leukémií nebo HIV. Jde o folikulárně vázané zarudlé papuly a pustuly na nezánětlivé spodině na tvářích, bradě, v nazolabiálních rýhách, často jednostranných. Léčba je podobná jako u rosacei – lokální antibiotika, přípravky s metronidazolem (16). Sarkoidóza je u dětí vzácné onemocnění, které má řadu rysů společných s rosaceou: červenohnědé papuly na tvářích a časté oční postižení. Onemocnění je neznámé etiologie, stran kožních příznaků asymptomatické. Jinou obličejovou formou je lupus pernio – měkká, lividní ložiska na nose, tvářích a uších. Typickou známkou je změna barvy na barvu jablečného želé po vitropresi. Předškolní děti mívají sklon k polyartritidě, uveitidě, méně často mají pulmonální příznaky (17). U starších dětí a v pubertě jsou příznaky obdobné jako u dospělých – horečka, kašel, hubnutí, bolesti břicha, adenopatie, plicní onemocnění, hypergamaglobulinémie a hyperkalcémie. Kromě uveitidy mohou mít keratitidu, retinitidu a glaukom. Laboratorně nacházíme leukopenii, eosinofilii, vyšší alkalickou fosfatázu a vyšší hladinu angiotenzinkonvertázy. U dětí má onemocnění tendenci ke spontánní regresi v řádu několika let. Kožní formy léčíme lokálními kortikosteroidy, systémové onemocnění celkově kortikosteroidy. Granulosis rubra nasi je řídké onemocnění charakterizované papulemi na tvářích a hřbetě nosu, kterým předchází erytém a lokalizovaná hyperhidróza. Hyperhidróza se často vyskytuje v rodině. Léčení je neúspěšné, ke zhojení může dojít v pubertě (8). Fotodermatózy jsou kožní projevy, na jejichž vzniku se významnou měrou podílí sluneční záření. Je to právě obličej, který bývá postižen nejvíce – čelo, tváře, nos, ušní boltce, další solární predilekcí je šíje, výstřih, extenzorové plochy paží a hřbety rukou. UV záření vyvolává v kůži řadu časných i pozdních reakcí (tabulka 1) (1) a je důležitým etiopatogenetickým činitelem při vzniku fotosenzitivních nemocí (tabulka 2) (1). U některých fotodermatóz je příčina známá, u idiopatických je neznámá – předpokládá se existence fotodynamicky aktivní Tabulka 1. Účinek UV záření na kůži Časné reakce

solární dermatitida zhnědnutí kůže imunologické změny syntéza vitaminu D

Pozdní reakce

fotoaging fotokarcinogeneze


153

154


Tabulka 2. Fotosenzitivní onemocnění Idiopatické fotodermatózy

polymorfní světelná erupce, aktinické prurigo, solární urtikarie, hydroa aestivale, hydroa vacciniforme

Fotosenzitivní reakce na léky a exogenní látky

léky – antibiotika, sulfonamidy, sedativa, antidepresiva, NSA, diuretika, diabetika, antiarytmika, antihypertenziva, metotrexát, retinoidy rostliny obsahující furokumariny (bolševník, celer, petržel, fíky, citrusy) zevní léky (dehet, organická barviva, ketoprofen) kosmetické přípravky (azuleny, bergamotový, levandulový olej, fragrancia, PAB v opalovacích krémech ad.)

SLE Metabolické nemoci

porfyrie, pellagra, kwashiorker, Hartnupův sy.

Genetická onemocnění

xeroderma pigmentosum, Cockaynův sy., Bloomův sy., Rothmund-Thomsonův sy.

látky endogenního původu; vyvolávající UV záření může být v oblasti UVB spektra nebo UVA, popř. se uplatňují obě vlnové délky (18). Z idiopatických fotodermatóz je v dětství nejčastější hydroa aestivale. Postihuje nejčastěji 5–12leté chlapce se světlým komplexem pleti. Začíná na jaře 2–3 mm diskrétními papulami nebo vezikulami na okrajích ušních boltců a na tvářích. Projevy začínají za několik hodin po oslunění a trvají asi 1 týden a recidivují každé jaro, ustupují v dospělosti. Hydroa vacciniforme charakterizují ojedinělé, hluboko sedící puchýřky čirého nebo hemoragického obsahu, varioliformního charakteru na uších, na nose a na tvářích. Puchýře přetrvávají až 4 týdny, nové se objevují po další sluneční expozici, s létem nedochází ke zlepšení. Hojí se okrouhlými, atrofickými jizvičkami (19). Nemoc doprovázejí konjuktivitidy, popř. keratitidy, vzácně uveitida. Polymorfní světelná erupce a urticaria solaria jsou u dětí vzácné. V léčbě je nutná důsledná fotoprotekce, částečný efekt může mít

podávání β-karotenu a pokus o profylaxi nízkými dávkami UVA záření.

Závěr Výčet onemocnění s kožními projevy na obličeji zdaleka není vyčerpávající. Při vyšetření je vždy třeba vyšetřit pacienta komplexně, posoudit celkový stav kůže a odhalit případné celkové obtíže, které mohou s kožními problémy souviset. Převzato a upraveno z Pediatr. praxi. 2009; 10(4): 241–246.

5. Hurwitz S. Clinical Pediatric Dermatology. W. B. Saunders Company, 1993. 6. Junášek M. Seborhoická dermatitida v přehledu. Trendy v medicíně 2003/2004; 5: 25–30. 7. Moises-Afaro CB, Caceres-Rios HW, Rueda M, et al. Are infatile seborrhoic and atopic dermatitis clinical variants of the same disease? Int. J Dermatol, 2002; 416: 349–351. 8. Harper J, Oranje A, Prose N. Textbook of Pediatric Dermatology. Blackwell Publishing, 2006. 9. Čapková Š. Atopická dermatitida v dětském věku – přehled léčebných možností; Referátový výběr z dermatovenerologie, speciál III/05: 32–36. 10. Lucky AW. A review of infantile and pediatric acne. Dermatology 1998; 196: 95–97. 11. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features od atopic dermatitis. Acta Derm Venereol. 1980; 92(Suppl): 44–47. 12. Mortz ChG, Andersen KE. Allergic contact dermatitis in children and adolescents. Contact dermatitis, 1999; 41: 121–130. 13. Rulcová J. Obličejové dermatózy – přehled a léčba, Interní Med. 2009; 11(1): 34–35. 14. Malik R, et al. Topical applications and perioral dermatitis. Aust. J. Dermatol. 2004; 4(1): 34. 15. Duchková H. Dermatitis perioralis. Dermatol. pro praxi 2008; 2(2): 85–87. 16. Plewig G, Kligman AM. Acne and Rosacea, 3th Completely Revised and Enlarged Edition. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York, 2000: 744 s. 17. Rasmussen JE. Sarcoidosis in young children. J Am Acad Dermatol. 1981; 5: 566. 18. Lim HW, Epsteoin J. Photosensitivity disease. J Am Acad Dermatol. 1997; 36: 84–90. 19. Malina L. Hydroa vacciniforme. Fotodermatózy, Praha: Maxdorf, 1999: 68–69.

Literatura 1. Schachner LA, Hansen DC, et al. Pediatric Dermatology, 3th edition, Mosby, 2003. 2. Niamba P, Weill FX, Sarlangue J, et al. Is common neonatal cephalic pustulosis (neonatal acne) triggered by Malassezia sympoidalis? Arch Dermatol 1998; 134: 995. 3. Lucky AW, Esterly NB, Heskel N, et al. Eosinophilic pustular folliculitis in infancy. Pediatr Dermatol 1984, 15: 337–341. 4. Litzmanová M, Bučková H, Fáberová R. Lupus erythematodes neonatorum. Čes – slov. derm. 2004; 79(5): 176–178.

Viac informácií nájdete na


MUDr. Stanislava Polášková Dětská kožní ambulance Dermatovenerologická klinika VFN UK Karlovo náměstí 32, 120 00 Praha 2 [email protected]

www.dermatologiapreprax.sk


Současný přístup k diagnostice a léčbě atopického ekzému MUDr. Václava Gutová Ústav imunologie a alergologie FN Plzeň V přehledovém článku se diskutuje problematika atopického ekzému u dětí, nové pohledy na patogenezi onemocnění, nové poznatky z genetiky. Podrobně je pojednáno o významu alergií u atopického ekzému dětí, možnostech diagnostiky alergie a současných možnostech komplexní léčby. Zdůrazněna je mezioborová spolupráce praktických lékařů a specialistů v péči o pacienta. Klíčová slova: atopický ekzém, alergie, diagnostika, léčba.

Present approach to the diagnosis and treatment of atopic eczema The problems of atopic eczema in children, new insights to pathogenesis and new genetical knowledge are discussed in the review. The important role of allergy in atopic eczema, especially in children, present feasibility of diagnosis and complex treatment are closely mentioned. Accented is interdisciplinary cooperation of pediatricians, dermatologists and allergists in management of patients. Key words: atopic eczema, allergy, diagnosis, therapy. Dermatol. prax, 2011, 5(4): 155–159

Úvod Atopický ekzém (atopická dermatitida, syndrom atopického ekzému/dermatitidy) je chronické, nebo chronicky relabující onemocnění kůže. Typickými znaky jsou intenzivní svědění, typické morfologické projevy, genetický podklad – atopie, porucha bariérové funkce. Atopický ekzém (AE) je jednou z nejčastějších kožních chorob s prevalencí až kolem 20 % u dětí a 1–3 % u dospělých (1). Je i velkým problémem socio-ekonomickým s dopadem na kvalitu života postižených pacientů a zvyšujícími se náklady na zdravotní péči (2). AE je komplexní onemocnění kůže, geneticky podmíněné, postižena je epidermis i dermis, podkladem je porucha bariérové funkce kůže na různých úrovních a imunopatologické děje na úrovni přirozené i adaptivní imunity. Porucha regulace imunitního systému ve smyslu alergie je nejčastější u dětí.

Klinické projevy Klinické projevy AE jsou typické co do lokalizace a věku dítěte. Lokálními projevy jsou erytém, edém, papuly, vezikuly, mokvání, krusty, olupování, exkoriace, lichenifikace, které mohou být vyjádřeny buď jednotlivě, nebo současně na různých místech těla a mění se od akutního projevu směrem k chronickému (obrázek 1). Projevy na obličeji a hlavě jsou typické pro malé děti, později se ložiska začínají objevovat na končetinách, trupu, zpočátku extenzorových lokalizacích. Jedním z nejtypičtějších projevů AE je lokalizace v „ohybových“ lokalitách – kubity, poplitey, zápěstí, méně často kotníky. U dětí

jsou dosti typickým místem nárty, u starších dětí kombinace obličej a krk. Úporné a bolestivé bývají tzv. „minimální projevy AE“ nejčastěji na prstech a ploskách DK. Ložiska nevelká, ale často s hlubokými ragádami a extrémním vysušením kůže. Typickým je svědění, u těžších forem velmi intenzivní, zasahující do denní činnosti dítěte, ovlivňující psychiku a rušící významně noční spánek.

Komplexní genetické onemocnění AE je onemocnění často se vyskytující familiárně (konkordance u jednovaječných dvojčat je 80 %) (3), velmi často spojené s atopií – vrozeným sklonem k hypersenzitivitě sliznic a kůže v reakci na vnější podněty a s tendencí k vytváření IgE protilátek – a jejími dalšími projevy – alergickou rhinokonjunktivitidou a astmatem. Atopie ovšem není etiopatogeneticky spjata s AE vždy, u dětí asi 20 % AE je „non-atopic“ neboli non IgE. Je třeba říci, že AE není monogenní nemoc, ale do patogeneze vstupuje řada kandidátních genů, jejichž kombinace se může lišit i u jednotlivých subtypů onemocnění. Je proto snaha po definování genových regionů charakteristických pro projevy AE (4). Porucha bariérové funkce kůže se zvýšením transepidermálního úbytku vody, zvýšenou suchostí a propustností pro antigeny z vnějšího prostředí je podle nejnovějších výzkumů (5, 6, 7) způsobena mutací genu pro protein fillagrin, který je klíčovou bílkovinou pro udržení struktury stratum corneum. Tato mutace byla prokázána zejména u dětí s těžkou formou

ekzému a polyvalentní senzibilizací vůči mnoha alergenům (8). Kromě deficitní funkce genu pro fillagrin se uplatňují další poruchy genu pro některé enzymy, například serinové proteázy, které vykazují vyšší aktivitu, a tím dochází k posunu pH kůže z 5,0 na 5,5, což opět přispívá k narušení bariérové funkce. K poruše bariérové funkce přispívají i abnormity extracelulárních lipidů ve stratum corneum, hlavně deficience ceramidů. Tento deficit je způsoben enzymovou poruchou, nicméně asociace s určitým genem zatím nalezena nebyla (9). Větší susceptibilita pro infekční vlivy bakteriální (nejčastěji Staphylococcus aureus) a virové (herpetické viry) je dána poruchou přirozené imunity. Byly objeveny geny pro některé receptory rozpoznávající antigeny mikroorganizmů v kůži, jejichž porucha je asociována s AE. K porušené obraně kůže přispívá i snížení až absence antimikrobiálních peptidů (přirozená imunita), ke kterému dochází pod vlivem „proalergických“ cytokinů Th2 vyskytujících se u atopiků přímo v postižené kůži (10). Cytokiny již náleží do sféry adaptivní imunity, a zde tedy názorně Obrázek 1. Některé projevy atopického ekzému

erytém

edém mokvání, krusty


155

156

Prehľadové články vidíme prolínání přirozené a adaptivní imunity v praxi. S některými subtypy AE jsou asociovány poruchy genů pro cytokiny Th2 – IL 3, IL 4, IL 5 a IL 13 a jejich receptory. Zajímavé je, že typ tzv. „intrinsing“, nealergického AE bez senzibilizace je asociován s poruchou genu pro receptor IL 4. Klíčovými buňkami imunitního systému v kůži jsou dendritické buňky. Jsou to antigenprezentující buňky (APC) a v kůži se nazývají Langerhansovy buňky (LC). Jejich fyziologickým úkolem je reagovat na vnější antigenní podněty, nejčastěji bakteriální. Bylo zjištěno, že v kůži atopiků se vyskytuje kromě LC další druh dendritických buněk, které byly nalezeny hlavně v akutních lézích AE. Jsou to zánětlivé dendritické epidermální buňky (IDEC). Na jejich povrchu je exprimováno velké množství receptorů pro IgE protilátky, a jejich aktivace ať již alergenem přes sp. IgE nebo jinými, například bakteriálními antigeny, vedou k signalizaci produkce Th2 cytokinů (IL 4, IL 5, IL 13) T lymfocyty a následně ke vzniku zánětu v kůži influxem dalších zánětlivých buněk. Experimentálně bylo prokázáno, že množství IDEC v epidermis se zvyšuje po lokální aplikaci alergenu (například v atopy patch testech – APT) a naopak snižuje po lokální protizánětlivé léčbě (kortikoidy, tacrolimus) (11).

Autoimunitní onemocnění U případů polysenzibilizovaných dětí s těžšími formami AE byla nalezena autoreaktivita IgE protilátek. IgE protilátky reagovaly u těchto pacientů s antigeny tělu vlastními. Jedním z probádaných je enzym, který se vyskytuje současně v lidském organizmu, je indukován stresem a je strukturálně velmi podobný stejnému enzymu obsaženému v kvasinkách Malassezia, které kolonizují ekzematické léze (12). Dalším je intracelulární peptidový antigen, který má své pojmenování Hom s 2. Specifické IgE protilátky proti němu byly u některých ekzematiků nalezeny (13).

Atopický ekzém a alergie U dětí má alergie s atopickým ekzémem velmi úzkou souvislost. Uvádí se, že 60 až 80 % dětských ekzematiků jsou alergici. Typ alergenů, na který ekzematik reaguje, se s věkem mění. V kojeneckém a batolecím věku jde nejčastěji o potravinové alergeny, z nichž nejčastější jsou bílkoviny kravského mléka (BMK) a bílkovina vaječného bílku. Dále pak ořechy, arašídy, pšeničná mouka, ovoce, zelenina, sója. Postupně ale ekzematik může začít reagovat na inhalační alergeny, které po kontaktu s kůží vyvolají exacerbaci ekzému. Typickým příkladem je srst zvířat, pylové alergeny, ale i alergeny roztočů. Uvádí se, že do

3 let se rozvine reaktivita na inhalační alergeny u 1/3 ekzematiků a asi u 80 % ekzematiků přejde kožní ekzémový projev během dětství do jiného alergického projevu – rhinokonjuktivitida nebo astma – tzv. „alergický pochod“ (14). V souboru našich pacientů se do 3 let senzibilizovalo na inhalační alergeny téměř 80 % ekzematiků původně nesenzibilizovaných nebo senzibilizovaných na potravinové alergeny. Do 4 let 38 % z nich mělo astma a/nebo alergickou rýmu. U 100 kojenců s ekzémem přijatých do péče v letech 2006–2008 bylo senzibilizováno 52 % dětí, 47 % na potraviny a celých 5 % na inhalační alergeny (graf 1).

povrchovým působením alergenu – kontakt s kočkou, s rozkvetlou trávou apod. U roztočových alergenů byly při srovnání biopsie kůže z místa s akutní exacerbací ekzému a biopsie z kůže po aplikaci roztočového alergenu v APT zjištěny T lymfocyty se stejnou specificitou k alergenům. Mechanizmus kontaktního vyvolání AE inhalačními alergeny je ovšem jiného charakteru, nemusí se při něm uplatnit IgE mediovaná alergická reakce, ale jde o non IgE reakci, při níž se uplatní přímo alergen – specifické T lymfocyty, s následkem uvolnění proalergických prozánětlivých cytokinů.

Potravinové alergeny

Atopický ekzém a mikroorganizmy

Nejčastějšími potravinovými alergeny v kojeneckém věku jsou BKM a vejce. Je nutno říci, že bylo opakovaně prokázáno, že BKM a vaječná bílkovina přecházejí v minimálních množstvích do mateřského mléka. U atopického dítěte mohou i tato malá množství vyvolat senzibilizaci – tvorbu specif. IgE a následně i reaktivitu na tyto bílkoviny, jejíž nejčastějším projevem je právě AE. Spekuluje se dokonce o tom, že k senzibilizaci může docházet již intrauterinně. Projevy alergie na BKM a vejce naštěstí s věkem tzv. „vyhasínají“, imunitní systém dítěte je začne tolerovat a pro projevy AE již nejsou významné, přestože stále prokazujeme zvýšené hladiny specifických IgE a někdy též pozitivitu kožních testů. Často nacházíme i u kojenců senzibilizaci na alergeny arašídů, ač je samozřejmě nepožívají a přenos do mateřského mléka prokázán nebyl. Zde se uvažuje o kontaktní senzibilizaci kosmetickými přípravky, které mohou obsahovat arašídový olej a některé alergeny. Postupně se senzibilizace může rozšířit na alergeny obilovin, nejčastěji pšenice, různé zeleniny, ovoce, ryby. Na tyto alergeny již tolerance většinou nevzniká, a jsou tedy možnými vyvolavateli potíží celoživotně. Inhalační alergeny, jako kontaktní vyvolavatelé AE, jsou stále velmi pečlivě zkoumány. Je ale pravdou, že u některých ekzematiků je exacerbace ekzému někdy viditelně vyvolána

Kůže více než 90 % pacientů s AE je kolonizována bakterií Staph. aureus ve srovnání s pouze 5 % u kontrolních, zdravých pacientů. Příčinou je velmi pravděpodobně selhání lokálních imunitních mechanizmů. Mnoho studií dokládá vznik specifických IgE protilátek proti stafylokokovým antigenům, hlavně enterotoxinům. Byly nalezeny až u 60 % pacientů se středně těžkým AE (15). V naší práci (16) jsme dospěli k podobným výsledkům a našli jsme dokonce 17 % pacientů, u nichž jedinou senzibilizací byla senzibilizace na stafylokokové enterotoxiny. Tyto enterotoxiny přispívají nejen k aktivaci efektorových buněk nesoucích sp. IgE, ale svým chováním působí jako superanti geny a jejich schopností vyvolávat polyklonální aktivaci velkého počtu T lymfocytů. Kromě bakteriální superinfekce může u těžších forem AE dojít k závažné infekci herpetickými viry, u dětí často dochází k superinfekci molusky (molluscum contagiosum virus MCV).

Možnosti diagnostiky AE u dětí Diagnóza AE by měla být výsledkem spolupráce pediatra, dermatologa, alergologa a klinického imunologa. Vzhledem k výše uvedenému je zcela na místě vyšetřit dermatologem a alergologem každé dítě, u kterého se objeví AE v podstatě hned poté, co se vyskytl. Dermatolog může postavit diferenciální diagnózu, v těžších případech se bez dermatologické léčby vůbec

Graf 1. Senzibilizace kojenců s AE


47 %

48 %

senzibilizace na potraviny senzibilizace na inhalační alergeny nesenzibilizovaní

5 %

VHODNÉ PRE ATOPIKOV

Úľava pre suchú a silno svrbiacu pokožku. I pre malé deti! Eucerin® Upokojujúce prípravky 12 % OMEGA s omega-6 mastnými kyselinami a licochalconom účinne zvláčňujú suchú pokožku a okamžite miernia svrbenie. Sú ideálnou starostlivosťou pre pacientov s atopickým ekzémom i v akútnej fáze ochorenia. ` Licochalcon upokojuje podráždenie

100

kože a redukuje jej začervenanie.

75

` Vysoký obsah omega-6 mastných

50

kyselín ` Prípravky

obnovuje

kožnú

potláčajú

Staphylococcus

rast

aureus

bariéru. baktérie na

koži.

25 0

Redukcia symptómov

- 83% - 92%

Svrbenie Začervenanie

` Špeciálne zloženie bez parfumácie a farbív nedráždi atopickú pokožku. ` Vhodné už pre dojčatá. ` Klinické štúdie preukázali u viac ako 90 % pacientov výrazné obmedzenie svrbenia kože a zlepšenie celkového stavu pokožky už po 2 týždňoch.*

www.eucerin.sk *BDF, data on file, 2007.

MEDICÍNSKA STAROSTLIVOSŤ PRE KRÁSNU PLEŤ E X K L UZ ÍV N E V L E K Á RŇ A C H

158

Prehľadové články neobejdeme. Alergolog při svých vyšetřeních hledá atopické pozadí, senzibilizaci, rozliší IgE a non IgE ekzém. V případě prokázané senzibilizace dále dítě sleduje, protože pravděpodobnost rozvoje dalších alergických potíží je velká.

Diagnóza alergie Nejjednodušším a nejrychlejším diagnostickým postupem jsou kožní testy s roztoky alergenů – skin prick testy – SPT (u inhalačních alergenů) a s čerstvými potravinami u alergenů potravinových – prick to prick testy – PTP. U potravin lze použít i standardizované alergeny připravené z potravin, ale nevýhodou tohoto postupu je, že mnohé potraviny obsahují labilní alergeny, které se při zpracování do testovacích roztoků zničí, a testy jsou potom falešně negativní. Kožní testy SPT a PTP lze provádět již u kojenců při prvních projevech ekzému. Kontraindikací kožních testů je špatný stav kůže na volární straně předloktí, kde se testy provádějí, nemožnost vysadit celkovou léčbu antihistaminiky, kortikoidy nebo lokální léčbu kortikoidy, pokud je dítě takto léčeno. Dále samozřejmě testy neprovádíme v akutním onemocnění. Další možností je vyšetření specifických IgE protilátek se séra. Z hlediska přesnosti diagnostiky je nutno vyšetřovat na vysoce přesných, moderních analyzátorech ve specializovaných laboratořích. Metody diagnostiky pomocí papírkových testů prováděných v ne zcela standardních podmínkách, někdy přímo v ordinaci pediatra, mohou přinést spíše diagnostický zmatek. Výsledky vyšetření by měl interpretovat zkušený alergolog. Zde je nutno připomenout, že zjištění pozitivity specifických IgE znamená senzibilizaci pacienta, tedy možnost zareagovat klinicky na určitý alergen. Pozitivita sp. IgE není alergie! V případě potravinové alergie zjištěnou senzibilizaci, ať kožním či sérologickým testem, musíme z hlediska příčinné souvislosti s AE potvrdit nebo vyvrátit eliminačním a následně expozičním testem. Tyto testy provádíme většinou u kojenců tzv. otevřeným způsobem – podezřelá potravina je na 3–4 týdny vysazena z jídelníčku, jsou pozorovány a zaznamenávány projevy AE, následně je opět zavedena do jídelníčku. U větších dětí nebo v rozporných případech je prováděn dvojitě zaslepený test s placebem. Protože expoziční testy jsou z klinického hlediska někdy obtížně proveditelné (velká časová náročnost, obavy rodičů z reakce apod.), je snaha po stanovení určitého „markeru“ klinické významnosti potravinové alergie. Experimentálně byly zjištěny hodnoty sp. IgE pro nejdůležitější potravinové alergeny (BKM, vejce, arašídy, ry-

by, sója) u dětí jako pozitivní prediktivní hodnoty (PPV) (17). Liší se u jednotlivých potravin. Orientačně z nich lze při diagnostice potravinových alergií vycházet (tabulka 1). Těžkosti přináší diagnostika non IgE potravinových alergií, kde anamnesticky dítě na některé potraviny reaguje zhoršením ekzému, ale sp. IgE i kožní testy jsou negativní. V těchto případech je eliminačně-expoziční test jedinou cestou k diagnóze. Dalšími testy, které lze provést v případě AE, zatím však pouze experimentálně na některých pracovištích, jsou APT. V tomto případě je alergen aplikován na kůži zad ve vehikulu (nejčastěji vazelíně) pomocí malé aluminiové komůrky a připevněn náplastí. Působení alergenu je dlouhodobé – 48 hodin, potom jsou alergeny odstraněny a po 72 hodinách se provádí zhodnocení testů. Na našem pracovišti zatím pracujeme s nejčastějšími inhalačními alergeny. Pozitivní výsledek je považován za průkaz oddálené alergické reakce buněčného typu (obrázek 2).

Možnosti léčby AE Lokální léčba Základní terapií a péčí o kůži ekzematika je čištění – spíše mechanické s použitím nedráždivých prostředků. pH kůže má být udržováno ve fyziologických hranicích, tj. kolem 6. Potom by měla následovat krátká (maximálně 5 min.) koupel s teplotou vody od 27 do 30 °C a s přídavkem olejových přípravků do vody v posledních 2 minutách koupele. Koupání by mělo být prováděno, jen když je to absolutně nezbytné. Následovat by mělo pečlivé promazání kůže hned po šetrném osušení. Promazávání kůže ekzematika je základní cestou ke zlepšení bariérové funkce. Aplikováno dvakrát denně zlepšuje i suchost kůže a zmírňuje svědění. Výhodou je použití preparátů s přídavkem urey, které zlepšují hydrataci kůže.

Protizánětlivá lokální léčba Tato léčba může být aplikována ve formě kortikoidů a inhibitorů calcineurinu. Léčbu řídí dermatolog. Pro velmi těžké stavy je vhodná léčba vlhkými zábaly s roztoky kortikoidů. Pro běžné projevy jsou stále lokálními léky první volby kortikoidy v režimu intermitentním, který se pacient nebo spíše jeho rodiče ve spolupráci s dermatologem musí „naučit aplikovat“. Pro děti nad 2 roky věku lze lokální léčbu zvolit kombinovanou s kortikoidy a inhibitory calcineurinu – tacrolimus (Protopic). Tyto nově používané protizánětlivé léky mají své výhody


v cílenějším postižení podstaty zánětlivé reakce, ale i nevýhody v oslabení antivirové imunity kůže. Ještě asi potrvá nějaký čas, než najdou definitivní místo v léčbě AE u dětí, také pro svou poměrně vysokou cenu.

Celková léčba antihistaminiky Tuto léčbu většinou řídí spíše alergolog se svými zkušenostmi s antihistaminovou léčbou i léčbou dalších alergických projevů. Antihistaminika I. generace s protisvědivým a současně tlumivým účinkem lze v léčbě dětí s AE využít hlavně ke zklidnění projevů v noci a zlepšení spánku dětí. Antihistaminka II. a III. generace přinášejí celkový protizánětlivý efekt, který se klinicky u mnohých pacientů uplatňuje. Současně se zdá, ač tento účinek nebyl stoprocentně potvrzen ve dlouhodobých studiích (ETAC), že antihistaminika II. generace mohou být určitou prevencí dalšího rozvoje alergických onemocnění u atopiků.

Antibiotická léčba Antibiotika v odůvodněných případech impetiginizace ekzémových projevů mohou být použita lokálně i celkově. Antivirotikum – acyklovir systémově – je indikováno pro případy herTabulka 1. Pozitivní prediktivní hodnoty Alergen vejce

kU/l

PPV

7

98 %

(děti ≤ 2 roky)

2

95 %

BKM

15

95 %

(děti ≤ 2 roky)

5

95 %

arašídy

14

100 %

ryby

20

100 %

ořechy

15

95 %

Obrázek 2. APT aplikace

Prehľadové články petické superinfekce AE. U prokázané mykotické superinfekce jsou indikována antimykotika.

pečující o dítě rodičům nevhodnost takové léčby vysvětlovat.

Systémová imunosupresivní léčba

Podpůrná léčba

Kortikoidy systémově jsou velmi efektivní léčbou pro krátkodobé použití u těžkých exacerbací AE. Pro případy těžkého chronického AE s těžkým postižením kvality života pacienta je vhodná i u dětí imunosupresivní léčba cyklosporinem nebo azathiprinem, případně metotrexátem. Vždy za hospitalizace a za sledování funkcí imunitního systému.

Podnětné a láskyplné prostředí, ve kterém malý ekzematik žije, je jistě tou nejlepší podporou pro zdárnou léčbu atopického ekzému. Přidáme-li léčbu lázeňskou a klimatickou, hlavně přímořskou, máme v rukou dobré nástroje ke zlepšení kvality života pacienta s atopickým ekzémem.

Biologická léčba Biologickou léčbou se v současné imunologii nazývá léčba monoklonálními protilátkami cílenými proti některým konkrétním, prozánětlivým cytokinům nebo receptorům na imunokompetentních buňkách či protilátkám (IgE). Zatím je tato léčba ve stadiu klinických studií (18).

Závěr Přestože zatím naše vědomosti o etiopatogenezi AE zdaleka nejsou dokonalé, imunologie a genetika do jisté míry pokročily a přinesly řadu nových poznatků přispívajících k pochopení podstaty nemoci, její diagnostiky i léčby. Výzkumy dále pokračují a lze očekávat další přínosy jejich výsledků do praxe a péče o děti s AE. Převzato z Pediatr. pro Praxi 2009; 10(6): 389–393.

Fototerapie

Literatura

Tato léčba je zcela v rukách dermatologů a je určena pro některé úporné projevy AE.

1. Leung DY. Atopic dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic intervention. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 860–867. 2. Strachan DP. Lifestyle and atopy. Lancet 1999; 353: 1457– 1458. 3. Schultz-Larsen F. Atopic dermatitis. Etiological studies based on a twin population. Laegeforeningens, Copenhagen, 1985. 4. Novak N. New insights into the mechanism and management of allergic diseases: atopic dermatitis. Allergy 2009; 64: 265–275. 5. Novak N. New insights into the mechanism and management of allergic diseases: atopic dermatitis. Allergy 2009; 64: 265–275. 6. Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A, et al. Common loss-of-function variance of epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet 2006; 38: 441–446. 7. Baurecht H, Irvine AD, Novak N, et al. Toward a major risk factor for atopic eczema: meta-analysis of filaggrin polymorphism data. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 1406–1412. 8. Bisgaard H, Simpson A, Palmer CN, et al. Gene-environment interaction in the onset of eczema in infancy: filaggrin loss-

Probiotika Přes velkou snahu o prokázání efektivity podávání probiotik u ekzematiků nepotvrdily rozsáhlé a dlouhodobé studie jednoznačně efekt této terapie, nicméně jistě ekzém nezhoršuje a stav střev může ovlivňovat vcelku pozitivně.

Alternativní léčba Část rodičů malých ekzematiků odmítá klasickou, důkazy podloženou léčbu a hledá různé léčby alternativní, nejčastěji „přírodní“ léčbu nejrůznějšími preparáty s nejasným složením nebo léčbu homeopatickou. V případě závažnějších forem ekzému by měl pediatr

of-function mutations enhanced by neonatal cat exposure. PLoS Med 2008; 5: e131. 9. Imokawa G. A possible mechanism underlying the ceramide deficiency in atopic dermatitis: expression of a deacylase enzyme that cleaves the N-acyl linkage of sphingomyelinand glucosylceramide. J Dermatol Sci. 2009; 55(1): 1–9. 10. Howell MD. The role of human beta-defensins and cathelicidins in atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7: 413–417. 11. Simon D, Vasina E, Yousefi S, et al. Reduced dermal infiltration of cytokine-expressing inflammatory cells in atopic dermatitis after short-term topical tacrolimus treatment. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 887–895. 12. Schmid-Grendelmaier P, Fluckiger S, Disch E, et al. IgEmediated and T cell-mediated autoimmunity against manganese superoxide dismutase in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 1068–1075. 13. Mothes N, Niggemann B, Jenneck C, et al. The cradle of IgE autoreactivity in atopic eczema lies in early infancy. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 709–6–709. 14. Oranje AP, Wolkerstorfer A, de Waard-van der Spek FB. Natural course of cow‘s milk allergy in childhood atopic eczema/dermatitis syndrome. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002; 89(6 Suppl 1): 52–55. 15. Leung DY, Harbeck R, Bina P, et al. Presence of IgE antibodies to staphylococcal exotoxins on the skin of patients with atopic dermatitis. Evidence for a new group of allergens. J Clin Invest. 1993; 92(3): 1374–1380. 16. Gutová V, Liška M. Atopický ekzém a specifické IgE proti látky proti stafylokokovým enterotoxinům u dětí. Alergie, 2006; 8: 16–20. 17. Shek LP, Soderstrom L, Ahlstedt S, et al. Determination of food specific IgE levels over time can predict the development of tolerance in cow‘s milk and hen‘s egg allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114(2): 387–391. 18. Darsow U, Wollenberg A, Simon D. ETFAD/EADV eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009 [Epub ahead of print].

MUDr. Václava Gutová ÚIA FN Plzeň Alej Svobody 80, 304 60 Plzeň [email protected]

Ctibor Povýšil, Ivo Šteiner et al.: OBECNÁ PATOLOGIE Učebnice shrnuje všechny obecně platné základní poznatky o patologických procesech, které jsou podkladem chorobných procesů vyskytujících se v lidském organismu. Jejich osvojení je nezbytným předpokladem pro pochopení jednotlivých klinickopatologických a nozologických jednotek, jejichž počet neustále narůstá v souvislosti s rozvojem lékařské vědy. Konkrétně jsou rozebrány a na řadě příkladů vysvětleny nejvýznamnější obecné charakteristiky buněčných patologických změn, poruch oběhu, zánětlivých, nádorových a infekčních onemocnění spolu s účinky zevních vlivů a důsledků nedostatečné výživy. Autoři poskytují čtenářům návod ke snadnějšímu pochopení dané problematiky, za současného dodržování moderních klasifikačních schémat a mezinárodně uznávané oficiální terminologie používané pro označení jednotlivých nozologických jednotek. Moderní učebnice poslouží studentům lékařských fakult pro pochopení základních principů uplatňujících se v rámci různých chorobných procesů a rovněž pro studium speciální orgánové patologie. Galén, 2011, 290 s. – První vydání, ISBN 978-80-7262-773-8 Objednávajte na: Galén, spol. s r.o., Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5, tel. 257 326 178, fax 257 326 170, e-mail: [email protected]

www.galen.cz


159

160


Akné – přehled, novinky v léčbě MUDr. Kateřina Fajkošová Unicare Medical Centre s. r. o., Praha Akné patří k nejčastějším chorobám léčeným v kožních ambulancích. Postihuje značné procento populace, nikoli jen v období puberty. Poznání etiopatogeneze se neustále rozšiřuje, vědecká bádání se stále více zaměřují na molekulární úroveň. Jsou odhalovány nové receptory a s tím souvisí i vývoj nových účinných látek. O jedné perspektivní molekule podává zprávu následující text. Klíčová slova: Propionibacterium acnes, mediátory zánětu, Efectiose, ramnóza.

Acne – An overview, news in the treatment Acne is one of the most frequent diseases treated in dermatology praxis. It affects considerable percentage of population not only in teen age. The knowledge about pathogenesis of acne is more and more extensive. Researches are more focused on molecular level. New receptores are being discovered and development of new active subtances is related. The following text brings information about one perspective active ingredient. Key words: Propionibacterium acnes, pro-inflammatory cytokines, Effectiose, rhamnose. Dermatol. prax, 2011, 5(4): 160–162 Acne vulgaris je chronické zánětlivé onemocnění postihující pilosebaceózní jednotku. Z hlediska patogeneze se uplatňuje řada vlivů – genetika, hormonální vlivy, retenční hyperkeratóza, zvýšená tvorba mazu, bakteriální osídlení, imunitní faktory. Klinická závažnost akné koreluje se stupněm imunity vůči Propionibacterium acnes. Na rozvoji velmi zanícených pustul se podílejí Stafylokoky. Z gastrointestinálních vlivů má význam střevní dysmikrobie, jako doplněk léčby lze doporučit probiotika. Onemocnění je velmi časté, postihuje až 90 % školních dětí, z toho 20 % trpí středně závažnou až závažnou formou. Zajímavostí je, že papulopustulózní formou akné trpí přes 20 % žen kolem 40 let věku a přes 30 % žen ve věku okolo 30 roků. Základními projevy akné jsou komedony a papulopustuly. Často jsou přítomné i jiné morfy a akné bývá rozdělována podle převládajícího typu eflorescencí (acne comedonica,

acne papulopustulosa, acne nodulocystica, acne abscedens, acne conglobata). Každá varianta vyžaduje specifický diagnostický a léčebný přístup. Predilekční lokalizací akné jsou obličej, ramena, horní partie zad a prsou. Diferenciálně diagnosticky zvažujeme nejčastěji dermatitis perioralis, rosacea faciei, gramnegativní folliculitis. U dospělých žen nesmíme zapomenout na hormonální poruchy – virilizující syndromy (syndrom polycystických ovarií). V patogenezi hraje významnou roli zánět indukovaný Propionibacterium acnes. Androgenní stimulace (nadměrná tvorba androgenů nebo vyšší vnímavost androgenních receptorů) vede ke zvýšené tvorbě mazu (triacylglycerolů, volných mastných kyselin, skvalenů, esterů vosků), klinickým projevem je hyperseborea. Nastává změna poměrů epidermálních lipidů, dochází k poruše rovnováhy cholesterol/cholesterol-sulfát a tím se zvyšuje

adheze korneocytů a dochází k retenční hyperkeratóze. Snížený obsah ceramidů pak vede k poruše bariéry folikulu ve smyslu zvýšené hydratace a následně ke zvýšené propustnosti pro bakterie. Tím jsou dány podmínky pro růst P. acnes aj. bakterií. Lipázy propionibakterií štěpí neutrální tuky na volné mastné kyseliny a ty působí leukotakticky. Klinickým projevem je pak zánětlivá reakce. Léčebný přípravek volíme zejména s ohledem na aktuální formu akné a též s přihlédnutím k individuální citlivosti pleti pacienta. U lehčích forem akné vystačíme s monoterapií, u středně závažných forem léky obvykle kombinujeme tak, aby se jejich účinek doplňoval. Celková léčba je určena pro závažné stavy s rizikem jizvení. V současné době se stále více používá fyzikální léčba. Zde je vhodné zmínit např. IPL (modré světlo), chromoforem je protoporfyrin IX, produkovaný propionibakteriemi. Cílem je zlepšení hojení, destrukce bakterií a prevence

Tabulka 1. Formy akné Acne postpubertalis (akné dospělých žen)

Akné u žen po 25. roce věku, období zhoršení často souvisí s menstruačním cyklem. Někdy může být příčinou gestagenní složka perorálních kontraceptiv

Acne infantum

Objevuje se po porodu v důsledku hormonálních změn

Acne excoriée

Objevuje se obvykle u žen, které většinou mírné projevy akné opakovaně vymačkávají. Výsledným stavem jsou pigmentové skvrny a atrofické jizvy. Objevuje se někdy ve spojení se stresem

Acne inversa

Nacházíme projevy acne conglobata v oblasti axilární a anogenitální s tvorbou chronických píštělí naplněných hnisavým sekretem

Acne fulminans

Akutně probíhající forma s projevy acne conglobata, objevují se nekrózy i celková symptomatologie. Bývá porucha imunity jak buněčné, tak humorální. Postiženi bývají chlapci nejčastěji ve věku 13–17 let

Dále odlišujeme tzv. akneiformní erupce: Akné z fyzikálních příčin

Akné po rtg záření, tzv. Mallorca acne – na vzniku se spolupodílí nadměrné pocení, UV záření a nevhodné opalovací prostředky. Obvykle se objevuje náhle po pobytu u moře, kde je horko, dusno

Acne medicamentosa

Nejčastěji jsou příčinou kortikosteroidy, dále přichází v úvahu antiepileptika, sedativa, anabolika (body building acne), vitaminy B6 a B12 aj.

Acne venenata

Vzniká v důsledku působení různých chemikálií a kosmetických přípravků (acne oleosa, acne cosmetica, acne picea, acne chlorina)


Riešenie pre zmiešanú a mastnú pleť so sklonom k tvorbe akné

Jedinečná kombinácia látok mikrostriebro – pôsobí antibakteriálne zinok – podporuje hojenie extrakt z olivových listov – pôsobí protizápalovo

a n ť s o v i l t s o r a St

c o n i ň e d ý l ce

EFEKTÍVNE ČISTENIE RÁNO A VEČER

SKIN IN BALANCE & MINERAL

Rozjasňujúci čistiaci krém

HYDRATÁCIA RÁNO SKIN IN BALANCE & MINERAL

Hydratačné fluidum redukuje začervenanie pleti a zanecháva ju matnú neobsahuje olej zabraňuje opakovanému hromadeniu nečistôt na pokožke zjemní a vyhladí textúru pokožky bez pridaných farbív, parafínových a silikónových olejov nekomedogénny

efektívne čistí póry od prebytočného tuku a nečistôt zanecháva pocit sviežosti pravidelné čistenie pórov predchádza vzniku pupienkov a čiernych bodiek kombinácia účinných látok, výťažku z aloe a ďalších hodnotných zložiek zabraňuje opakovanému hromadeniu nečistôt na pokožke posilňuje hydrolipidovú rovnováhu pleti bez pridaných farbív, parafínových a silikónových olejov

#BMFOJFNMt$FOB Ƚ

#BMFOJFNMt$FOB Ƚ

REGENERÁCIA V NOCI

SKIN IN BALANCE & MINERAL

Nočné fluidum

intenzívne hydratuje problematickú pokožku redukuje jej začervenanie podporuje regeneráciu pleti počas noci zjemní a vyhladí textúru pokožky nekomedogénny bez pridaných farbív, parafínových a silikónových olejov

#BMFOJFNMt$FOB Ƚ DOPLNKOVÁ STAROSTLIVOSŤ 1-2x TÝŽDENNE SKIN IN BALANCE & MINERAL

Regulujúca čistiaca maska čistí póry a reguluje nadmernú tvorbu mazu kombinácia účinných látok s kaolínom, zinkom, extraktom z olivových listov a ďalších hodnotných zložiek dôkladne čistí póry pokožka bude hladká a pružná bez pridaných farbív, parafínových a silikónových olejov

#BMFOJFY NMt$FOB Ƚ

ck y tolog i é a m r e D o v a n t e s t

KVALITA Z LEKÁRNE, KTORÚ SI MÔŽETE DOVOLIŤ!

www.doliva.sk – teraz aj s možnosťou nákupu!

162

Prehľadové články Tabulka 2. Přehled účinku léků používaných v léčbě akné Benzoylperoxid

Keratolytický, antimikrobiální, protizánětlivý

Kyselina azelainová

Komedolytický, antimikrobiální, protizánětlivý

Lokální retinoidy

Komedolytický, mírný antimikrobiální

Lokální antibiotika

Antimikrobiální, protizánětlivý. Přidáním zinku k erytromycinu dochází k potenciaci účinků

Systémová antibiotika

Antimikrobiální, protizánětlivý. Tetracyklin podávaný dlouhodobě zasahuje zřejmě i do metabolizmu lipidů

Antiandrogeny

Antiseboroický

Celkově podávané retinoidy Sebostatický, komedolytický, nepřímý účinek antimikrobiální a protizánětlivý

jizvení. Laser se pak používá spíše k ošetření výsledných stavů – jizev. Oblíbený je chemický peeling. Na trhu je k dispozici množství produktů, ze kterých je možné pro pacienta zvolit nejvhodnější přípravek. Ošetření vyššími koncentracemi musí provádět zkušený lékař, nižšími koncentracemi (např. do 35% glykolové kyseliny) proškolená sestra nebo kosmetička po absolvování příslušného kurzu. Nedílnou součástí léčby akné je i správná kosmetická péče. V této oblasti probíhá neustálý vývoj, jsou objevovány nové receptory, jsou testovány nové molekuly, které by mohly najít uplatnění v léčbě akné. Lidské keratinocyty exprimují ve své stěně množství receptorů pro 6-deoxysacharidy (ramnóza, fukóza), studium těchto receptorů bylo v minulosti předmětem mnoha prací. V letošním roce byla publikována studie, jejímž cílem bylo prokázat protizánětlivé působení molekuly undecyl-ramnosidu, což je glykosid

monosacharidu ramnózy, označovaný APRC11 (C17H34O5) s registrovaným názvem Efectiose®. Dlouhý uhlíkový řetězec mění vlastnosti molekuly, ta se stává více lipofilní a zvyšuje se její biologická dostupnost. Jako referenční molekula (pozitivní kontrola) v této studii bylo použito zincum gluconicum (Zn). Sledovány byly hladiny IL-1α, IL-8, IL-1RA (antagonista receptoru) a MMP-9 (metaloproteináza-9). Ve studii byly použity normální lidské keratinocyty, pre-inkubované po dobu 24 hodin s molekulou APRC11, resp. Zn a následně stimulovány P. acnes po dobu 6 hodin. Laboratorními analýzami bylo zjištěno významné snížení sekrece IL-1α, IL-8, MMP-9 a zvýšení IL-1RA ve vzorcích s APRC11, významněji, než ve vzorcích se Zn. Byla zjištěna i nižší hladina mRNA. U vzorků bez pre-inkubace tyto změny pozorovány nebyly. P. acnes stimuluje keratinocyty ke zvýšené sekreci výše uvedených mediátorů zánětu. Nová molekula Efectiose® je schopna snižovat jejich sekreci, působí tedy protizánětlivě a je možné ji efektivně využít v léčbě zejména zánětlivých forem akné.

Ke zlepšení účinku přispívá kombinace s dalšími substancemi. Základem léčebného úspěchu je dobrá komunikace s pacientem a vysvětlení správné aplikace léčivých přípravků. Léčba by měla být zahájena včas. Můžeme tím předejít rozvoji závažnějších forem akné, jizev a pigmentací. Léčebné přípravky se obvykle kombinují tak, aby se ve výsledném efektu doplňovaly a postihovaly současně více patogenetických mechanizmů vzniku akné. Dermokosmetické přípravky pomáhají zvyšovat toleranci léků, ale též jako doplněk se podílejí na léčebném efektu.

Literatura 1. Rulcová J, a kol. Léčba acne vulgaris, Maxdorf Jessenius 2001. 2. Isard O, Lévêque M, Knol AC, Ariès MF, Khammari A, Nguyen JM, Castex-Rizzi N, Dréno B. Anti-inXammatory properties of a new undecyl-rhamnoside (APRC11) against P. acnes, Arch Dermatol Res, DOI 10.1007/s00403-011-1147-7. 3. Referátový výběr, ročník 52, speciál Akné, číslo I/2010. 4. Vosmík F, a kol. Dermatovenerologie, Karolinum, 1999: 188–194.

Článek přijat redakcí: 31. 8. 2011 Článek přijat k publikaci: 12. 9. 2011

MUDr. Kateřina Fajkošová Unicare Medical Centre s. r. o. Na Dlouhém Lánu 11, 160 00 Praha 6-Dejvice [email protected]

Viac informácií nájdete na

www.solen.sk

František Perlík: ZÁKLADY FARMAKOLOGIE Druhé, přepracované a doplněné vydání

Farmakologický výzkum a vývoj přináší nová léčiva, která působí na širší spektrum terapeutických cílů. Rozšiřují se tím léčebné možnosti, ale zároveň se znesnadňuje orientace ve velkém množství léčiv, jejich farmakologickém působení, nežádoucích účincích a interakcích. První část knihy shrnuje základy klinické farmakologie, použitelné v běžné terapeutické praxi. Text speciální části je pak zaměřen na skupinovou charakteristiku vybraných léčiv, cílenou na možnost farmakoterapeutického využití. Druhé vydání oblíbené učebnice si klade za cíl usnadnit studentům i lékařům v praxi opakování farmakologie na nezbytné úrovni a vzbudit o tuto problematiku zájem. Galén, 2011, 182 s. – Druhé, přepracované a doplněné vydání, ISBN 978-80-7262-759-2 Objednávajte na: Galén, spol. s r.o., Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5, tel. 257 326 178, fax 257 326 170, e-mail: [email protected] Dermatológia pre prax | 2011; 5(4) | www.solen.sk

www.galen.cz

Predplaťte si časopis

Dermatológia

PRE PRAX

2012

PRE PRAX

na rok 2012 a získate:

ww w ww w.sol solen. en sk ISSSN 1337-174 1746 RoË Ro Ëník VI VI.

1.

4 čísla časopisu + suplementy + možnosť riešenia autodidaktických testov akreditovaných SLK (8 kreditov za rok) a garantovaných SDS SLS

2.

prístup na www.solen.sk do on-line archívu všetkých doteraz vydaných článkov časopisu, vrátane aktuálneho čísla (prístupové údaje Vám budú zaslané po uhradení predplatného a zaregistrovaní sa na www.solen.sk)

3.

zľavu na účastnícky poplatok na Dermatológia pre prax – odborná konferencia pre dermatovenerológov – 2. ročník

Časopis si môžete objednať: • • • •

Cena ročného predplatného je 12 € (vrátane poštovného a balného).

na www.solen.sk e-mailom: [email protected] faxom: 02/54 651 384 poštou zaslaním objednávacieho lístku:

www.solen.sk

Objednávka časopisov spoločnosti

Solen na rok 2012

Záväzne si objednávam tieto časopisy (zaškrtnite Vašu objednávku): Dermatológia

1

2011

PRE PRAX

www.solen.eu ISSN 1337-1746 RoËník V.

Prehìadové Ëlánky • Mastocytózy – komplexný pohìad na problematiku • Aktuálna lieËba vonkajších genitálnych bradavíc • Diagnostika a lieËba syndrómu diabetickej nohy Lieky & Liekové skupiny • Moderné kortikosteroidy v lieËbe kožných ochorení: mometazón furoát • Pāehled volnÔ prodejných pāípravkĔ používaných pāi léËbÔ aftĔ a stomatitidy téma roka • Choroby vlasov I Pôvodné práce & kazuistiky • Akutní generalizovaná pustulóza • Bazocelulárny karcinóm kože s adnexálnou diferenciáciou – rozbor diagnostikovaných prípadov a prehìad literatúry

Dermatológia pre prax

4 x ročne predplatné: 12 €

Onkológia

Onkológia

1

2011

www.solen.sk

ISSN 1336-8176 roËník VI.

Prehìadové Ëlánky • Úloha patológa v biologickej lieËbe zhubných nádorových ochorení • Cielená biologická lieËba pri karcinóme pìúc – aktuálny stav a perspektívy • Biologická a cielená lieËba urogenitálnych malignít • Gastrointestinálne stromálne tumory • Biologická lieËba lymfómov • Biologická lieËba a chronická myelocytová leukémia • Kapecitabín a jeho význam v lieËbe pokroËilého HER2-pozitívneho karcinómu prsníka • Protinádorová lieËba u pacientov s hepatálnou insuğcienciou Pôvodné Ëlánky & kazuistiky • Pacientka s metastatickým adenokarcinómom hrubého Ëreva, lieËená chemoterapiou v kombinácii s bevacizumabom Odborné podujatia • 12. Stredoeurópska konferencia o karcinóme pìúc • Správa z konferencie Aktuálne problémy v manažmente gastrointestinálnych malignít


Psychiatria pre prax

Psychiatria

1

2011

PRE PRAX

www.solen.sk

ISSN 1335-9584 roËník XII.

Prehìadové Ëlánky • Schizoafektívna porucha – stabilná diagnóza? • Elektrokonvulzívna terapia v kontexte vybraných terapeutických odporúËaní • Ženy bÔhem detoxiğkace na lĔžku Pôvodné Ëlánky & kazuistiky • Agomelatín – predbežné výsledky zo štúdie VALID na Slovensku • Umíme správnÔ dávkovat antipsychotikum Risperdal Consta? • Behaviorálne a psychologické príznaky demencie z pohìadu súËasnej praxe psychiatrov na Slovensku • Vplyv atypických antipsychotík na sexuálnu funkciu u mužov psychoterapia • RehabilitaËní metody zamÔāené na rozvoj dovedností lidí s kognitivním değcitem v dĔsledku schizofrenie Informácie & komentáre • Trestný Ëin „opilstvo“ z pohìadu psychiatra


Neurológia pre prax

Neurológia

1

2011

PRE PRAX

www.solen.sk

ISSN 1335-9592 roËník XII.

Hlavná téma • Hyperkinetické syndrómy Prehìadové Ëlánky • Co je nového v terapii roztroušené sklerózy interferonem beta v oeské republice? • Novinky ve farmakoterapii demencí • Akútne myelitídy – etiológia, diagnostika a lieËba • SouËasné možnosti terapie Lennox-Gastautova syndromu • SandiferĔv syndrom Z pomedzia neurológie • Nádory centrálního nervového systému u dÔtí informácie z praxe • Komplikace perkutánní kyfoplastiky • Spontánní nitrolební hypotenze


Praktické lekárnictvo

Praktické lekárnictvo

1

2011

www.solen.sk ISSN 1338-3132 1801-2434 RoËník 1. I.

prehìadové Ëlánky Aktuální farmakoterapie cká antimykotika jejich použití u vybraných patologických stavĔ •• Speciğ Hormonální substituËní aterapie z pohledu endokrinolog a LéËiva s místním úËinkem na choroby sliznice dutiny ústní •• Inkontinence moËi u stárnoucího pacienta z pohledu urologa Význam prevencie a iošetrenia zubného kazu v mlieËnom chrupe •• MenstruaËní bolest SouËasnost •• Co nového v registrovaných léËbÔ hemoroidĔHPV ? vakcín • Sìubná perspektíva anorektického úËinku Hoodia gordonii farmacie a léËby erektilní dysfunkce • Klinická Úskalí diagnostiky • Co by mÔl lékárník vÔdÔt o lékových interakcích Klinická farmácia a nežádoucích úËincích kardiovaskulární terapie • MÔāení krevního tlaku Farmaceutická technologie nové léËivé lieËivélátky látky • Nové v magistraliter receptuāe III – klotrimazol • Kombinace niacinu s laropiprantem: další možnost ovlivnÔní Pro farmaceutické nejen dyslipidemie asistenty •• Chāipka a sezonní respiraËní onemocnÔn í Prasugrel – nový protidestiËkový pāípravek Srovnání s klopidogrelem Fytoterapie Sitagliptin • Hoodia gordonii – pāírodní anorektikum Pre farmaceutických laborantov Sociální farmacie • Atopická dermatitida péËe olékárník atopickou Psychologické aspektyapráce a pokožku


Pediatria pre prax

Pediatria


1

2011

PRE PRAX

www.solen.sk ISSN 1336-8168 RoËník XII.

Prehìadové Ëlánky • Primárna ciliárna dyskinézia (syndróm imotílnych cílií, Kartagenerov syndróm) • Poruchy vrozené imunity u dÔtí • SouËasnost registrovaných HPV vakcín • Atopická dermatitida a péËe o atopickou pokožku • Leukoencefalopatie – zriedkavé, ale závažné ochorenia bielej hmoty mozgu v detskom veku Pôvodné práce • Vplyv povinného skríningu sluchu u novorodencov na vËasnú diagnostiku porúch sluchu na Slovensku Kazuistiky • Od úrazu k cirhóze peËene genetika naša každodenná • Juraj s hnedými škvrnami a podkožnými uzlíkmi mal náhle bolesti brucha...

Via practica

Via practica

inzertna strana


51

2011

www.solen.sk

ISSN 1336-4790 roËník 8.

Prehìadové Ëlánky Prehìadové Ëlánky • SúËasné kombinácie betablokátorov a diuretík v lieËbe hypertenzie Superrezistentné •• Crohnova chorobabaktérie: sme v preantibiotickej alebo v postantibiotickej ére? chronickej obštrukËnej choroby pìúc • BronchodilataËná lieËba • Chronoterapia v lieËbe hypertenzie Téma roka • Farmakoterapia stabilnej angíny pektoris – aktuálny prehìad • Rizikové faktory rozvoja aterosklerózy: lipidy a ich vzĈah k ateroskleróze

Výživové doplnky Medziodborové konzílium • Imunoglukán – imunomodulátor prírodného pôvodu so širokou • Neuropatická bolest – mechanizmus, pāíËiny a možnosti farmakoterapie možnosĈou využitia • Možnosti lieËby bolesti chrbta – 2. ËasĈ Lieky & liekové skupiny Všeobecné lekárstvo Ceftibutén v klinickej praxi lekára •• Insomnia v praxi všeobecného

Medziodborové konzílium farmakoekonomika Možnosti využitiavybranej neuropsychologickej diagnostiky •• Prehìad výsledkov farmakoekonomickej štúdieasrehabilitácie inhibítorom ACE praxi všeobecného lekára –v ramiprilom • Benigní hyperplazie prostaty, diagnostika a souËasná farmakologická léËba • SúËasný pohìad na formy a možnosti antikoncepcie

1

Paliatívna medicína a lieËba bolesti

1

2011

www.solen.sk

ISSN 1337-6896 roËník IV.

Prehìadové Ëlánky r Transfúzní léËba u pokroËile onkologicky nemocných pacientĔ – klinické a etické aspekty r Paliativní péËe u terminálních stavĔ chorob motorického neuronu (amyotrocké laterální sklerózy, progresivní bulbární paralýzy a progresivní svalové atroe) r Diagnostika a zvládání deprese v terminálním stádiu nádorového onemocnÔní r LéËba migrény bÔhem gravidity a kojení r BolesĈ hlavy a sclerosis multiplex

aktuality z farmakoterapie r Ketamín v lieËbe bolesti

pôvodné Ëlánky r Možné prístupy k skúmaniu kvality života u zomierajúcich pacientov a možnosti jej skúmania prostredníctvom McGillovho dotazníka

inzertna strana Vaskulárna 1 medicína

2011

www.solen.sk

ISSN 1338-0206 roËník III.

HLAVNÁ TÉMA • Krvné doštiËky a cievna stena • Funkcia krvných doštiËiek vo vzĈahu k cievnej stene • Trombocytóza a trombóza u myeloproliferatívnych ochorení • Vrodené tromboğlné poruchy krvných doštiËiek • Monitorovanie protidoštiËkovej lieËby • Heparínom indukovaná trombocytopénia– kazuistika Pôvodné práce & kazuistiky • Médiokalcinóza – marker zvýšeného kardiovaskulárneho rizik a Spektrum • Klasiğkácia lymfedémov • ŠvajËiarsko – krajina s veì kou tradíciou angiológie Odborné podujatia • Slovenský angiologický kongres 2010: na prahu dospelosti

Paliatívna medicína a liečba bolesti 3 x ročne predplatné: 9€

Vaskulárna medicína


Urologie pro praxi

Urologie

1

2011

PRO PRAXI

www.solen.cz ISSN 1213-1768 RoËník 12.

z obsahu

Pāehledové Ëlánky • Kombinovaná léËba u symptomĔ dolních moËových cest a benigní hyperplazie prostaty • Praktický pāístup k pacientovi s kostními metastázami u urologických nádorĔ • Inkontinence moËi u žen – zásady a možnosti diagnostiky a léËby • Inkontinence a menopauza • Klinický význam histologických nálezĔ po radioterapii karcinomu prostaty • FunkËní sexuální poruchy u žen • NoËní inkontinence moËi u dospÔlých Ve zkratce • Akutní stavy v urologii SdÔlení z praxe • Extraperitoneální laparoskopická radikální prostatektomie • Leiomyosarkom skrota


oasopis je vydáván ve spolupráci se Sdružením ambulantních urologĔ

Interní medicína

1

2011

PRO PRAXI

www.solen.cz ISSN 1212-7299 RoËník 13

z obsahu

Pāehledové Ëlánky • Smíšená dyslipidemie – souËasné možnosti léËby • LéËba žilní tromboembolické nemoci u onkologických pacientĔ • Exacerbace chronické obstrukËní plicní nemoci • Kašel – diferenciální diagnostika a možnosti léËby • Strategie antikoagulaËní a antiagregaËní léËby u kardiologicky nemocných • Obézní pacient v lékaāské ordinaci • Anemie v praxi • NutriËní podpora u stāevních zánÔtĔ Mezioborové pāehledy • Fytoestrogeny a jejich využití v menopauze

SdÔlení z praxe • Streptococcus suis: pĔvodce purulentních meningoencefalitid nejen ve veterinární oblasti

oasopis je pāipravován ve spolupráci se Sdružením ambulantních internistĔ

IntervenËní a akutní kardiologie INTERVENTIONAL CARDIOLOGY AND ACUTE CARDIAC CARE

1

2011

www.solen.cz ISSN 1213-807X RoËník / volume 10

z obsahu Originální práce / Original articles • Dvouleté zkušenosti s transkutánní implantací aortální chlopnÔ (TAVI) v Komplexním kardiocentru Hradec Králové Two years of experience with transcutaneous implantation of aortic valve in Cardiocenter Hradec Kralove Pāehledové Ëlánky / Review articles • Titanový stent – nová éra v intervenËní kardiologii ? Titanium stent – a new era in interventional cardiology ? • Troponin u akutního infarktu myokardu – zlatý standard, nebo dobrý sluha, ale špatný pán ? Troponin in acute myocardial infarction – golden standard or good servant, but bad master ? • Elektrická kardioverze a değbrilace Electrical cardioversion and değbrillation Kazuistiky / Case reports • Náhrada aortální chlopnÔ pro infekËní endokarditidu u nemocné ve 27. týdnu gravidity Emergent aortic valve replacement in a pregnant 34-year-old with endocarditis Obrazová kazuistika / Images in cardiology • Ad hoc implantace stentĔ Integrity do segmentárního uzávÔru levé a kritické stenózy pravé vÔnËité tepny 5 F instrumentáriem z a. radialis Ad hoc implantation of Integrity coronary stents to the left circumĠex CTO and right coronary artery critical stenosis using 5 F radial approach

Scopus, Bibliographia Medica oechoslovaca Seznam recenzovaných neimpaktovaných periodik Rady pro výzkum, vývoj a inovace oR

Interní medicína pro praxi


Intervenční a akutní kardiologie


Klinická farmakologie a farmacie

1

2011

www.solen.cz ISSN 1212-7973 RoËník 25.

z obsahu originální práce • Klinický efekt cyklosporinu u nemocných s revmatoidní artritidou a dalšími revmatologickými chorobami • Porovnání originálních a generických pāípravkĔ karbapenemových antibiotik téma Ëísla – endokrinologie • LéËba rĔstovým hormonem v pediatrii. Historie a souËasnost • Subklinické tyreopatie • uzel štítné žlázy pāehledové Ëlánky • Nový lék v symptomatické terapii roztroušené sklerózy mozkomíšní: 4-aminopyridin (FAMPRIDINE – SR) • Perorálne antidiabetiká a ich vplyv na endotelovú dysfunkciu • LéËba migrény bÔhem gravidity

oasopis je vydáván s podporou oeské spoleËnosti klinické farmakologie oSL JEP a Slovenskej spoloËnosti klinickej farmakológie.

Klinická farmakologie a farmacie


Objednávku zašlite na adresu: SOLEN, s.r.o., Predplatné, Lovinského 16, 811 04 Bratislava alebo e-mailom na: [email protected] Titul, meno, priezvisko (čitateľne): Fakturačná adresa (vrátane PSČ): Doručovacia adresa (ak je iná ako fakturačná): E-mail: Telefón: IČO / DIČ: Registračné číslo SLK: Spôsob úhrady:

faktúra poštová zloženka Podpis a pečiatka:

Predplatné nie je možné platiť bankovým prevodom bez našej proforma faktúry, pretože nemusí dôjsť k správnej identifikácii platcu. Po odoslaní vyplnenej objednávky vám zašleme doklad na úhradu – šek alebo proforma faktúru podľa vašej požiadavky. Pokiaľ ste už dostali proformafaktúru, ale chcete platiť poštovou poukážkou, napíšte do poukážky ako variabilný symbol číslo z proformafaktúry. Týmto dávam súhlas spoločnosti SOLEN, s.r.o., na spracovanie mojich osobných údajov, uvedených v tomto dokumente na účely databázy predplatiteľov časopisov v zmysle zák. č. 428/2002 Zb. o ochrane osobných údajov, ako aj súhlas na zasielanie informačných e-mailov spoločnosti Solen na moju e-mailovú adresu. Súhlas možno kedykoľvek odvolať písomnou formou.

164


Radiačná dermatitída a reálne dostupná možnosť jej liečby MUDr. Eva Škutilová, MPH Súkromná dermatovenerologická ambulancia, Bratislava Radiačná dermatitída je častým vedľajším efektom rádioterapie v liečbe karcinómov hlavy a krku, prsníka a dolnej panvy. Dermatitída môže viesť k prerušeniu liečby. Lokálna profylaktická terapia môže signifikantne zlepšiť toleranciu kože k aplikácii adjuvantnej liečby. Poškodenie kože radiáciou má charakteristické patofyziologické zmeny, klinické zmeny a kofaktory vzniku. Kožná toxicita bola opakovane sledovaná v randomizovaných štúdiách. Jedna z nich sledovala efekt použitia aplikácie krému s obsahom mometazón furoátu v profylaktickom a liečebnom režime radiačnej dermatitídy. Aplikácia mometazón furoátu v kréme v kombinácii s krémom s obsahom emoliencia signifikantne znížila vznik akútnej radiačnej dermatitídy v porovnaní s mono-aplikáciou len krému s obsahom emoliencia. Kľúčové slová: radiačná dermatitída, toxicita, liečba kože.

Radiation dermatitis and really accessible option of its treatment Radiation dermatitis is a common side effect of radiotherapy in many forms of cancer (e.g. head and neck, breast and low pelvis carcinomas). Dermatitis may necessitate interruption of the therapy. Prophylactic topical treatment for irradiated skin can significantly improve the tolerance of skin to adjuvant radiotherapy. The pathophysiology, clinical presentation and contributing factors of radiation skin injury are discussed. Skin toxicity has recently been investigated in randomized trials. The efficacy of the corticosteroid cream momethason furoat as a prophylactic and therapeutic intervention was investigated. Application of momethason furoat combined with an emollient cream significantly decreased acute radiation dermatitis compared with emollient cream alone. Key words: radiation induced dermatitis, toxicity, skin care.

Dermatol. prax, 2011, 5(4): 164–166

Úvod

Zmeny na koži po ožiarení

Radiáciou indukovaná dermatitída je veľmi častým vedľajším účinkom radiačnej liečby a môže byť príčinou prerušenia liečby onkologického ochorenia. Približne 85 % pacientov liečených touto metódou má skúsenosť s vznikom strednej až ťažkej kožnej reakcie (6). Aplikácia radiácie sa využíva pri liečbe karcinómov v lokalitách hlavy a krku, prsníka či oblasti dolnej panvy. Intenzita reakcie závisí od načasovania frakcionovanej dávky, celkovej dávky, liečenej kožnej lokality a individuálnej variability. Iniciálny erytém môže byť viditeľný už po 24 hodinách (1).

Patofyziológia radiáciou indukovaných kožných zmien má svoje zákonitosti a vychádza z anatómie kože. Koža je tvorená epidermis a dermis. Epidermis má od 30 do 300 µm a je derivovaná z bazálnej vrstvy. Dermálna vrstva má 1 – 3 mm, skladá sa z papilárnej a retikulárnej vrstvy – jej súčasťou sú aj kolagénne vlákna, fibroblasty a cievy, ktoré vyživujú a podporujú epidermis. Akútna radiačná dermatitída je spojená s poškodením epidermálnych i endoteliálnych buniek a so zápalovou reakciou (3). Zápalový proces je v akútnom štádiu čiastočne kontrolovaný proinflamačnými cytokínmi. Predpokladá sa,

Tabuľ ka 1. RTOG kritériá hodnotenia stupňov akútnej radiačnej toxicity do 90. dňa od začiatku ožarovania (Acute Radiation Morbidity Scoring Criteria ) (4). Stupeň

[0] bez zmien

Koža

[1]

[2]

[3]

folikulárne naznačený erytém, epilácia, suchá deskvamácia, ustupujúce mokvanie

slabý alebo živší erytém, nerovnomerné mokvanie, deskvamácia, mierny edém

konfluujúce mokvanie, deskvamácia, erózie, edém

[4] ulcerácie hemorágie, nekróza

Tabuľ ka 2. RTOG a EORTC kritériá hodnotenia stupňov neskorej radiačnej toxicity od 90. dňa od začiatku liečby (4) Orgán/tkanivo

Stupeň 0

Stupeň 1

Stupeň 2

Stupeň 3

Stupeň 4

Koža

bez zmeny

ľahká atrofia

ložisková atrofia pigmentácia

výrazná atrofia atrofia epilácia

ulcerácie teleangiektázie

Podkožné väzivo

stredne ťažká ľahká fibróza bez zmeny asymptomatická stra- fibróza podkožného väziva ta podkožného tuku

ťažká indurácia

nekróza


že interleukín 6 je jedným z kľúčových mediátorov radiáciou indukovaného zápalu (1). Pracovná skupina pre radiačnú liečbu v onkológii RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) v USA vypracovala stupnicu zaradenia akútnych zmien na koži po ožiarení (tabuľka 1). Reakcie po ožiarení kože sa rozdeľujú na včasné a neskoré. Skoré, včasné reakcie sa pozorujú do 90 dní od začiatku aplikácie radiácie. Je dokázané, že v priemere pri dávke približne 30 Gy vznikajú na koži prvé postradiačné zmeny. Prvá reakcia pri ožiarovaní karcinómu prsníka pri tejto dávke vzniká najčastejšie v oblasti intermamárnej ryhy. Suchosť a epilácia je dôsledkom deštrukcie mazových žliaz a vlasových folikulov v dermis. Koža reaguje stmavnutím, ostáva postradiačne hyperpigmentovaná v dôsledku stimulácie epidermálnych melanocytov. Počas 4. – 6. týždňa liečby sa stenčuje bazálna vrstva. Koža sa stáva suchou a ošupujúcou, čo je spojené s pruritom. Dôsledkom deskvamácie je porušenie bazálnej vrstvy a dochádza k seróznemu mokvaniu a k odkrytiu dermis. Výsledkom je macerácia kožného povrchu 4. – 5. týždeň liečby karcinómu radiáciou (3). Neskoré dôsledky liečby sú pozorované viac ako 90 dní po ukončení liečby a sú asociované s poškodením dermis (tabuľka 2). Radiačné zmeny – fibróza a atrofia – sú priamo spojené s poškodením fibroblastov. Odpoveďou na poškodenie

Liečba bez kompromisov Overená účinnosť

• rýchly nástup účinku • účinný aj pri liečbe závažných foriem atopickej dermatitídy a psoriázy • aplikácia 1x denne 1

1,2

3

Dobrá znášanlivosť

• lokálny (atrofia kože) aj systémový bezpečnostný profil porovnateľný s hydrokortizón krémom 1% • nefluórovaný a bez konzervačných látok • neobsahuje lanolín ani parabény 4

3

3

Pred predpísaním si prosím preštudujte informáciu o produkte. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis.

Copyright © 2011 Schering-Plough Ltd., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. Všetky práva vyhradené. Merck Sharp & Dohme, s.r.o., so sídlom Mlynské nivy 43, Bratislava 821 09. 03-2013-ELOC-2011-SK-1779-J Dátum vypracovania: marec 2011

Referencie:

1) Marchesi E., Rozzoni M., Pini P., Cainelli T. Comparative study of mometasone furoate and betamethasone propionate in the treatment of atopic dermatitis. Ital Dermatol Venerol. 1994; 129:IX–XII. 2) Svensson A, Reidhav I, Gisslén H, et al. A Comparative Study of Mometasone Furoate Ointment and Betamethasone Valerate Ointment in Patients with Psoriasis Vulgaris. Curr Ther Res. 1992;52:390–396. 3) Súhrn charakteristických vlastností lieku Elocom, marec 2007. 4) Vernon, H.J. et al: Comparison of mometason furoat 0,1% cream and hydrocotisone 0,1% cream in the treatment of childhood atopic dermatitis. J.Am. Academy of Dermatoll, 24, 1991; 24: 603–607

166

Prehľadové články dermálnych fibroblastov je proliferácia atypických fibroblastov pôsobením rastového faktora, ako je TGF-β (Transforming growth factor beta), dôsledkom je vytvorenie fibrózneho tkaniva (2). TGF-β je proteín, ktorý kontroluje proliferáciu a bunkovú diferenciáciu, aktivácia TGF-β môže viesť k jeho varovne vysokým hodnotám, ktoré môžu spôsobiť ťažké komplikácie ako zápal, autoimunitné choroby, fibrózu, rakovinu či kataraktu. Radiáciou indukovaná fibróza je charakterizovaná edémom a zhrubnutím dermis. Aj v tejto fáze je možné pozorovať hyperpigmentácie alebo pri tmavšom fototype hypopigmentácie spôsobené eradikáciou melanocytov. Po viac ako 6 mesiacoch po ukončení radiačnej liečby možno pozorovať teleangiektázie – mnohopočetné dilatované a, naopak, tenkostenné cievky, ktoré sú na koži vzhľadom na atrofickú dermálnu vrstvu viditeľné. Mesiace až roky po vysokých dávkach radiácie sa môže objaviť v ožiarenej lokalite nekróza ako dôsledok poškodenia ciev v dermis dermálnou ischémiou. Kožné zmeny pri radiačnej liečbe sú podľa viacerých autorov závislé aj od fototypu o pacienta. Fototyp č. 2 je senzitívnejší na aplikovanú dávku a včasné zmeny vznikajú skôr ako pri fototypoch č. 3 a č. 4. (8). Slotman a kolektív opisujú vyšší výskyt postradiačnej reakcie u pacientok s bledou kožou, so svetlými vlasmi a modrými očami (7). Poškodenie kože radiáciou spôsobuje signifikantný dyskomfort limitujúci denné aktivity chorého a môže viesť k prerušovaniu alebo k úplnému prerušeniu liečby, čo je z hľadiska liečby onkologického ochorenia nežiaduce.

Klinické sledovania S cieľom minimalizovať kožnú toxicitu rádioterapie sa uskutočnili viaceré štúdie, ktoré sledovali rôzne vplyvy na prevenciu a liečbu radiačnej dermatitídy. V rámci štúdií išlo buď o systémovú liečbu amyfostínom, enzymoterapiu, podávanie pentoxifylínu či stopových prvkov (zinku) alebo lokálnu liečba s použitím steroidných alebo nesteroidných extern (6). Jedna zo štúdií bola zameraná na intenzitu reakcie v lokalite ožiarenia po umytí vodou a mydlom v porovnaní s takto neošetrenou kožou v radiačnej lokalite u pacientok s karcinómom prsníka. Autori hypoteticky uzavreli štúdiu vysvetlením, že pri omývaní aplikačného pola dochádza v dôsledku redukcie mikróbov

aj k obmedzeniu stimulácie zápalovej reakcie na ožarovanej ploche (9). Podobnému pokusu o liečbu bola venovaná aj dvojito zaslepená štúdia, ktorá sledovala možnosti prevencie kožnej radiačnej toxicity po aplikácii aloe vera gelom v porovnaní s placebom. Výsledok nepotvrdil rozdiel medzi vznikom postradiačných zmien v skupine ošetrovania s prípravkami s aloe vera a v skupine bez nej (5). Použitie lokálnych kortikosteroidov je častou liečebnou alternatívou s potvrdeným terapeutickým efektom vo viacerých štúdiách. Jednou z nich bola štúdia, ktorá sa realizovala vo Švédsku. Do sledovania boli zaradené pacientky s karcinómom prsníka, ktoré nedostávali žiadnu systémovú liečbu. Jej cieľom bolo verifikovať účinnosť lokálneho kortikosteroidu v prevencii a liečbe postradiačnej dermatitídy. Primárnym zámerom sledovania účinku mometazón furoátu bolo preventívne a liečebné ovplyvnenie erytému pri akútnej dermatitíde po ožiarení. Sekundárnym zámerom bolo štúdium postradiačnej pigmentácie a vplyv na subjektívne ťažkosti pacientky – svrbenie, pálenie a bolesť. Lokálny kortikoid mometazón furoát (MMF) bol vybratý z troch dôvodov:  inhibuje zvýšenú reguláciu proinflamatórneho cytokínu IL-6 v odpovedi na ionizujúce žiarenie;  je potentným kortikosteroidom s nízkym atrofogénnym rizikom;  stačí ho aplikovať jedenkrát denne, pretože má prologovaný efekt 24 hodín. Výsledok štúdie, ktorá sledovala profylaktické a terapeutické využitie mometazón furoát krému v kombinácii s krémom s obsahom emoliencia versus placebo a krém s obsahom emoliencia, potvrdil, že kombinácia MMF s emolientným krémom signifikantne znižuje akútnu radiačnú dermatitídu oproti skupine s aplikáciou krému, ktorý obsahoval len emoliencium (1). Ďalšia štúdia rádio-onkológov z USA bola zameraná na vyhodnotenie účinnosti MMF na zníženie kožnej toxicity u pacientok s karcinóm prsníka, spôsobenej adjuvantnou liečbou. V súbore bolo 176 pacientok, randomizovaných na dve skupiny, ktoré si ošetrovali miesto aplikácie 1-krát denne 4 hodiny pred ožarovaním s 3 ml MMF krémom alebo placebom. Použitie iného externa nebolo v štúdii povolené. Počas sledovania boli vyhodnocované vedľajšie účinky liečby – kožná toxicita a sledovaný dotazník kvality


života. Výsledné údaje boli podrobené štatistickej analýze. Aplikácia mometazón furoátu v kréme v liečbe radiačnej dermatitídy neredukovala vznik radiačnej dermatitídy, ale pozitívny efekt sa dokázal v profylaxii vzniku prejavov kožnej toxicity oproti placebu – konkrétne zníženie výskytu pruritu, pálenia a erytému v ožarovanej oblasti (4).

Záver Použitie lokálneho kortikosteroidu MMF v liečbe a profylaxii prejavov radiačnej dermatitídy je v podmienkach Slovenska bežne dostupnou a zmysluplnou pomocou pre pacientov s adjuvantnou liečbou karcinómov hlavy a krku, prsníka či panvy, ktorá umožňuje dosiahnuť terapeutickú dávku so zlepšením kvality života pri vyčerpávajúcom liečebnom režime. Ideálnym riešením je využitie nových radioterapeutických techník s obmedzením vzniku kožnej toxicity (3).

Literatúra 1. Bostrom A, Lindman H, Swartling C et al. Potent corticosteroid cream (momethasone fuorate) significantly reduces acute radiation dermatitis: results from a double-blind randomized study.Radiother Oncol 2001; 59: 257–265. 2. Canney PA, Dean S. Transforming growth factor beta: a promoter af late connective tissue injury following radiotherapy? Br J Radiol 1990; 63: 620–623. 3. Harper LJ, Franklin LE, Jenrette JM, Aguero EG. Skin Toxicity During Breast Irradiation: Pathophysiology and management. South Med J 2004; 97: 989–993. 4. Miller RC, Schwartz DJ, Sloan JA el al. Momethasone fuorate effect on acute skin toxicity in breast cancer patients receiving radiotherapy: a phase III double-blind Randomized Trial from the North Central Cancer Treatment Group N06C4. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2011; 79:1460–1466. 5. Roy I, Fortin A, Larochelle M. The impact of skin washing with water and soap during breast irradiation: a randomized study. Radiother Oncol 2001; 58: 333–339. 6. Salvo N, Barnes E, van Draanen J, Stacey E et al. Prophylaxis and management of acute radiation-induced skin reactions: a systematic review of the literature. Curr Oncol 2010;17(4): 94–112. 7. Slotman BJ, Meyer OWM, Njo KH et al. Importance of timing of radiotherapy in breast conserving treatment for early stage breast cancer. Radiotherapy Oncology 1994; 30: 206−212. 8. Višňovcová N, Tonhajzerová I, Jakušová V, Baráni H, Jakuš J. Rádioterapia a včasné postradiačné zmeny na koži. Onkológia (Bratisl.), 2010; 5 (5): 292–295. 9. Williams MS, Burk M, Loprinzi CL et al. Phase III double-blind evaluation of an aloe vera gel as a prophylactic agent for radiation-induced skin toxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 36: 345–349.

MUDr. Eva Škutilová MPH Súkromná dermatovenerologická ambulancia Krajinská 101, 825 56 Podunajské Biskupice, Bratislava [email protected]

Téma roka

Choroby vlasov IV. Difúzne padanie vlasov – anagénne a telogénne deflúvium MUDr. Eva Rasochová Dermatovenerologická klinika LF UK a UN Bratislava Difúzna alopécia je najčastejšia forma padania vlasov. Veľmi často je až kozmetickým problémom s dosahom na kvalitu života. Môže byť zapríčinená celkovým ochorením, liekmi, hormonálnymi zmenami, nutričnými faktormi, internými a kožnými ochoreniami, stresom a mnohými inými príčinami. Padanie vlasov je treba odlíšiť od kvalitatívnych zmien na vlasovom stvole v dôsledku exogénneho poškodenia alebo na podklade genetického ochorenia, ktoré vedie ku zlomeniu vlasu. Rozsah padania vlasov by mal byť hodnotený trichogramom a inými technikami. Kľúčové slová: difúzna alopécia, anagénne deflúvium, telogénne deflúvium.

Diffuse alopecia – anagen and telogen deffluvium Diffuse alopecia is the most common type of hair loss. Very often it is a cosmetic problem with impact on a quality of life. It can be caused by underlying medical conditions, medications, hormonal changes, nutritional factors, internal and skin diseases, stres and many other factors. True hair loss should be distinguished from damage to the hair with breakage of the hair shaft by exogenous triggers or genetic diseases. The severity of hair shedding should be assesed by pull test, trichogram or other techniques. Key words: diffuse alopecia, anagen deffluvium, telogen deffluvium. Dermatol. prax, 2011, 5(4): 167–169

Úvod Okrem androgenetickej formy padania vlasov a ložiskovej alopécie existuje ešte veľa iných stavov, pri ktorých dochádza ku zvýšenému padaniu vlasov. Na príčine môžu byť externé vplyvy, vnútorné poruchy a často sa dôvod padania vlasov ani nenájde. Vlasy môžu vypadávať vo zvýšenej miere v telogénnej alebo v anagénnej fáze rastového cyklu vlasov. Niektorí autori kategorizujú difúzne padanie vlasov do jednej z piatich možných skupín:  telogénne eflúvium,  zastavenie anagénu,  deštrukcia folikulu,  miniaturizácia vlasového folikulu,  poruchy vlasového stvolu (1). V lekárskej terminológii sa pre padanie vlasov používajú výrazy „effluvium“ aj „deffluvium“. Ide vlastne o dva identické významové pojmy a ich presne rozlíšenie neexistuje. Niekedy sa tieto dva pojmy pokladajú za synonymá, alebo sa termín „deffluvium“ používa v súvislosti s náhlym padaním vlasov a „effluvium“ pre všetky ostatné formy padania vlasov. V anglosaskej literatúre sa skôr používa termín „ effluvium“ , v španielskej, v ktorej má trichológia veľmi silné postavenie, sa používa termín deflúvium pre všetky formy padania vlasov (2). Najčastejšou formou difúzneho padania vlasov je anagénne a telogénne deflúvium. Padanie vlasov v anagénnej fáze je okamžitou reakciou na pôsobenie noxy, ktorá postihla vlas v anagénnej fáze vlasového cyklu. Noxa môže byť rôzneho charakteru a intenzity. Padanie vlasov v telogénnej fáze je výsledkom akcelerácie rastového cyklu vlasov.

Veľa liekov interferuje s vlasovým cyklom výmeny vlasov a spôsobuje padanie vlasov. Rozsah deflúvia závisí na dávke, dĺžke liečby, ale aj na individuálnej dispozícii. Folikul v anagénnej fáze môžu lieky ovplyvňovať dvomi spôsobmi: buď náhle zastavia mitotickú aktivitu citlivých buniek vlasovej matrix (anagénne deflúvium) alebo urýchľujú prechod folikulu z anagénnej do telogénnej fázy (telogénne deflúvium). Pri anagénnom deflúviu sa padanie vlasov prejaví o niekoľko dní až týždňov po začatí terapie. Telogénne deflúvium sa prejaví o 2 až 4 mesiace po začatí farmakoterapie (3).

Najčastejšie príčiny difúzneho padania vlasov Anagénne deflúvium Typickým príkladom anagénneho deflúvia je padanie vlasov pri terapii protinádorovými látkami s antimitotickým účinkom, ktoré sa používajú v terapii rôznych druhov karcinómov. Účinné látky, ako sú cytostatiká, antimetaboliká a iné, ovplyvňujú mitotické a metabolické procesy vo vlasovom folikule, zastavujú rast vlasov a vyvolávajú konstrikciu nad keratogénnou časťou vlasu. Tieto miesta sa nazývajú Pohl-Pinkusove konstrikcie. V momente, keď vlas dosiahne povrch pokožky, sa v týchto miestach ľahko láme 4). Stupeň deflúvia závisí na dávke, schéme terapie a jej kombináciách. Padanie vlasov pri chemoterapii začína na 7. až 10. deň po začatí terapie a klinicky je najvýraznejšie po 1 – 2 mesiacoch terapie. Anagénne deflúvium po chemoterapeutikách postihuje asi 85 % vlasov, ktoré boli v anagénnej

fáze. Vlasy v telogénnej fáze už nie sú podľa názoru väčšiny autorov ovplyvnené. Padanie vlasov začína tam, kde pôsobí mechanické trenie alebo tlak na pokožku vlasatej časti hlavy, a rýchle sa rozšíri po celej hlave s čiastočným vynechaním implantačnej línie vo frontálnej, temporálnej aj okcipitálnej oblasti (5). Anagénne deflúvium po chemoterapeutikách je reverzibilné a o niekoľko týždňov po ukončení terapie vlasy začnú opäť dorastať. Napriek tomu je strata vlasov pre pacienta, ale aj pre okolie, veľmi stresujúca. Asi 65 % pacientov udáva po dorastení vlasov zmenu ich niektorých vlastností. Najčastejšie sa týkajú farby alebo textúry vlasov. Niektorí autori sa v súvislosti s padaním vlasov po chemoterapii prikláňajú k termínu „atrofické telogénne eflúvium“, pretože medzi vypadnutými vlasmi prevládajú telogénne a konstrikciou zmenené vlasy. Na to, aby sa zabránilo padaniu vlasov pri cytostatickej liečbe, sa vyskúšalo mnoho postupov. V prevencii padania vlasov sa skúšalo podchladenie pokožky vlasatej časti hlavy pred podaním lieku alebo aplikácia analógov vitamínu D3. Žiaden postup však očakávané protektívne účinky nepotvrdil (6). Anagénne deflúvium sa vyskytuje aj pri užívaní mnohých iných liekov. Napríklad lieky na znižovanie hladiny cholesterolu triparanolového typu interferujú s keratinizáciou vlasov a vitamín A inhibuje mitózu a keratinizáciu buniek. Vysoké dávky flukonazolu inhibujú metabolizmus P450, čo vedie ku zvýšeniu hladín endogénnych retinoidov a k padaniu vlasov (7). K výraznému padaniu vlasov dochádza aj pôsobením jedov. Napríklad tálium sa nachádza v jedoch na potkany, pesticídoch a insekticídoch.


167

168

Téma roka Celkové klinické symptómy sú gastrointestinálne obtiaže a polyneuropatia. Jeho účinok na vlasy spočíva v tom, že blokuje inkorporáciu cystínu do vlasovej matrix. K padaniu vlasov v anagénnej fáze dochádza v priebehu 10 dní. O 3 – 4 mesiace dôjde k totálnej alopécii na podklade telogénneho deflúvia. Pozitívny býva aj Hertogheho príznak (vypadnutie laterálnej časti obočia) (8). Prípad intoxikácie táliom sme mali pred viacerými rokmi aj v našej ambulancii pre ochorenia vlasov. Pacientka bola odoslaná na konzílium z internej kliniky, kde bola hospitalizovaná pre gastrointestinálne obtiaže, ku ktorým sa pridružili neurologické poruchy. Pacientke tálium do jedla pridával postupne jej partner, povolaním chemik. Arzén, bizmut a olovo spôsobujú anagénne deflúvium priamo alebo ovplyvnením metabolizmu železa. Deflúvium môže vyvolať aj kyselina borová a boráty (9). Opísaný je aj prípad rozsiahlej straty vlasov po otrave selénom z nadmernej konzumácie brazílskych orieškov (paradise nuts), ktoré sú prirodzeným zdrojom selénu (10). Na druhej strane, k padaniu vlasov dochádza aj pri jeho nedostatočnom príjme. Pri zníženej činnosti štítnej žľazy u mladých ľudí a u dospelých sa na chrbte, ramenách a extenzorovej strane končatín objavuje lanugo, vlasový stvol sa stáva jemným a je fragilný. U tretiny pacientov dochádza k difúznej alopécii, ktorá je viditeľná najmä vo frontálnej implantačnej línii (11). Vlasy rastú pomalšie a menej sa premasťujú, pretože sa zmenšujú mazové žľazy. Ak neprišlo k atrofii folikulov vlasy po začatí terapie, väčšinou dorastajú. Aj pri hypertyreoidizme sa často objavuje difúzna alopécia vlasatej časti hlavy a axíl. Je to najmä vtedy, keď pacient užíva karbimazol alebo tiouracil, čo sa vysvetľuje tým že pri liečbe dochádza k hypotyreoidizmu. Vlasový stvol je jemný, ľahko sa láme a často vlasy predčasne šedivejú. Okrem difúznej straty vlasov sa často objavuje aj alopecia areata. Difúzna alopécia sa vyskytuje aj pri zle regulovanom diabetes mellitus, hypoparatyreoidizme a pri deficiencii rastového hormónu (12). Alopécie sa vyskytujú aj pri kongenitálnej adrenálnej hyperplázii, Cushingovom syndróme u žien, Addisonovej chorobe, kongenitálnom hypotyreoidizme a hypopituarizme. Anagénne deflúvium spôsobujú aj nutričné deficiencie, ako je nedostatok esenciálnych mastných kyselín, biotínu, medi, vitamínu C a najmä plnohodnotných živočíšnych bielkovín. Nedostatok zinku, ktorý sa môže vyskytnúť pri poruche jeho rezorpcie alebo u vegetariánov, môže vyvolávať zmeny na koži a spôsobiť difúznu alopéciu. Príčinou padania vlasov môže byť aj znížená hladina sérového železa alebo poruchy jeho rezorpcie. Nedostatok železa ovplyvňuje produkciu keratínu, pričom dochádza ku štrukturálnym zmenám vlasov v anagénnej fáze so stenčením

vlasového stvolu. Vlasy sú zároveň suché a fragilné. Difúzna strata vlasov pri defi-ciencii železa sa vyskytuje u žien aj vtedy, keď nie je prítomná anémia, a u darcov krvi. Pokles hladiny sérového feritínu pod 30 ng/mL je silne asociovaný s telogénnym eflúviom (13). Pri deficiencii zinku, biotínu a selénu tiež dochádza k difúznej alopécie. V popredí sú však celkové príznaky.

Telogénne deflúvium S vlasovým cyklom výmeny vlasov môže interferovať veľa liekov. Môžu navodiť útlm mitotickej aktivity buniek vlasovej matrix, čím vzniká už spomínané anagénne defúvium alebo sa akceleruje premena anagénnych folikulov na telogénne folikuly. Termín telogénne deflúvium sa prvýkrát použil v roku 1961 (14). Fyziologické telogénne eflúvium sa vyskytuje u novorodencov a môže pokračovať do 6. mesiaca života. U žien po pôrode dochádza ku zvýšenému padaniu vlasov. Je to spôsobené tým, že v treťom trimestri gravidity sa zvyšuje hladina estrogénu a takto sa predlžuje fáza prechodu anagénu do telogénu. 0 1 až 4 me-siace pôrode prechádza veľa vlasových folikulov z anagénnej do telogénnej fázy, čo sa prejaví zvýšeným padaním vlasov. Stav sa po 6 mesiacoch väčšinou upraví, ale zvýšené padanie vlasov môže trvať aj rok. Často sa pridruží aj deflúvium pri hypokalorickej diéte u mamičiek, ktoré počas gravidity pribrali a snažia sa schudnúť. V takých prípadoch je potrebné skontrolovať aj hladinu železa v krvi a krvný obraz. Telogénne deflúvium vyvolávajú napríklad antikoagulanciá (heparín, warfarií, kumarín) alebo beta-blokátory. Alopécia začína približne po troch mesiacoch od začatia terapie a je závislá na dávke lieku a nie dĺžke užívania (15). Telogénne deflúvium sa objavuje často aj po ochoreniach sprevádzanými vysokými teplotami a pretrváva ešte mesiac po ústupe teplôt. Na nechtoch sa môžu objaviť Beauove línie a na vlasoch Pohl-Pinkusove znaky (16). K difúznemu padaniu vlasov dochádza často u detí s infekčnými ochoreniami. Spomedzi iných infekčných ochorení je treba spomenúť aj alopéciu pri sekundárnom syfilise. Môže sa prejaviť ako difúzne telogénne deflúvium alebo drobno ložiskovým padaním vlasov. Telogénne deflúvium sa vyskytuje u HIV infikovaných pa-cientov a pacientov s AIDS. Najmä u AIDS môže byť počet vlasov v telogéne 24 až 50 %. Alopécia má tendenciu k progresii s epizódami relapsov. Niekedy sa objavuje alopecia areata (17). Telogénne eflúvium sa vyskytuje o niekoľko týždňov po prekonaní silného stresu, po väčších operačných zákrokoch a dlhšej anestéze. Hypokalorická diéta vedie k telogénnemu deflúviu o 1 až 6 mesiacov po jej začatí.


Z kožných ochorení vyvolávajú telogénne deflúvium erytrodermia, psoriáza a ťažké formy ekzémov. Runne a spol. rozlišujú tri formy telogénnej alopécie u pacientov so psoriázou: 51 % pacientov so psoriázou má akútnu stratu vlasov trvajúcu priemerne 3 mesiace, 36 % pacientov má chronickú stratu vlasov trvajúcu viac ako 3 mesiace a forma s relapsami postihuje 13 % pacientov so psoriázou (18). Padanie vlasov môže byť manifestáciou mnohých systémových ochorení, pretože pri niektorých systémových chronických ochoreniach dochádza k redukcii syntézy keratínu a spomaleniu rastu vlasov. Predpokladá sa, že ide o biologicky potrebný krok na ušetrenie energie na procesoch, ktoré nie sú úplne dôležité pre život. Difúzna strata vlasov sa vyskytuje v tejto súvislosti napríklad pri diseminovaných karcinómoch a lymfómoch. Takto vzniknuté padanie vlasov sa však stráca v nasledujúcej cytostatickej terapii. Zvýšené množstvo telogénnych a dystrofických vlasov sa objavuje u pacientov s ochoreniami pečene a obličiek. Alopécie vo vzťahu k ochoreniam centrálneho nervového systému sa opisujú v súvislosti s hypotalamickým gliómom alebo traumou centrálneho nervového systému. Veľa sa diskutuje o vzťahu alopécie k emočným faktorom a psychiatrickým ochoreniam. Napríklad pri anorexia nervosa sa znižuje aktivita 5α−reduktázy, ktorá je zodpovedná za konverziu testosterónu a androsterónu na najviac aktívny androgén 5α− dihydrotestosterón. Ale pri anorexia nervosa dochádza aj k hypotyreóze, a tak vzniká difúzna strata vlasov (19). Difúzne alopécie sú sprievodným znakom aj systémového lupus erythematosus (SLE), dermatomyozitídy a sklerodermie. Mecha-nizmus zvýšeného padania vlasov nie je známy. V aktívnej fáze SLE sa vyskytuje alopécia u viac než 50 % pacientov. Vo frontálnej oblasti bývajú prítomné krátke vlasy označované ako „lupusové vlasy“ (20).

Chronické telogénne deflúvium Termínom chronické telogénne deflúvium sa označuje idiopatické ochorenie charakterizované zvýšeným padaním vlasov v telogénnej fáze s bitemporálnou recesiou vlasatej časti hlavy, avšak bez ovplyvnenia centrálnej časti. Vyskytuje sa u žien s hrubými vlasmi. Patogenéza ochorenia nie je známa, ale vždy ide o skrátenie anagénnej fázy rastového cyklu vlasu bez miniaturizácie vlasového folikulu, ako je to pri androgenetickej alopécii (21). SAS syndróm (short anagen syndrom) je charakterizovaný tým, že vlasy nikdy nie sú dlhé. Je to spôsobené krátkou anagénnou fázou. Na vlasoch nie sú prítomné známky fragility alebo iné poškodenie vlasov. Pacienti si iba sťažujú, že im nikdy vlasy nedorástli do väčšej dĺžky a nemusia si ich ani strihať. Po puberte sa stav spontánne

Téma roka upravuje. V diferenciálnej diagnostike je potrebné myslieť na LAS (loose anagen hair syndrome).

Vyšetrenie Pri vyšetrovaní zvýšeného padania vlasov sa používa niekoľko testov. Trichogramom z parietálnej a okcipitálnej oblasti sa zistí, či sa naozaj ide o zvýšené padanie vlasov, o aký typ padania vlasov a zároveň sa dajú zistiť kvalitatívne zmeny na vlase. Bežne sa v ambulanciách používa tzv. „pull test“, pri ktorom sa potiahne skupina asi 40 – 60 vlasov na troch miestach kapilícia. Za pozitívny test sa pokladá, ak sa týmto spôsobom vytiahne najmenej 6 vlasov. Uvoľnené vlasy sa zrátajú a v mikroskope sa zisťuje podiel telogénnych, anagénnych a dystrofických vlasov. Na zistenie formy a rozsahu padania vlasov sa používa aj trichoskopia alebo dermoskopia a videodermoskopia. Inou možnosťou je tzv. „wash test“, pri ktorom sa vyšetria vlasy, ktoré vypadli pri umytí vlasov.

Záver Padanie vlasov má veľa príčin a aj keď nevplýva na celkový zdravotný stav človeka, vie byť problémom. V manažmente difúzneho padania vlasov je treba zistiť, o aký typ padania vlasov ide a podľa možnosti nájsť a riešiť vyvolávajúcu príčinu. V celkovej terapii sa používajú prípravky s obsahom

12. Olszewska M, Warszawik O, Rakowska A, Slowinska M. Methods of hair loss evaluation in patients with endocrine disorders. Endocrynol Pol 2010; 61: 406–411. 13. Moeinvaziri M, Mansoori P, Holakooee K. Iron status in diffuse telogen hair loss among women. Acta Dermatovenerol Crioat 2009; 17: 279–284. 14. Guy WB, Edmundson WF. Diffuse cyclic hair loss in women. Arch Dermatol 1960; 81: 205–207. 15. Wang II, Po HL. Enoxaparion induced alopecia in patients with cerebral venous thrombosis. J Clin Phar Ther 2006; 31: 513–517. 16. Camacho F, Ferrando J. Hair shaft dysplasias. Int J Dermatol 1988; 27: 71–80. 17. Smith KJ, Skelton HG, DeRusso D, Sperling L. Clinical and histopapathology features of hair loss in patient with HIV-1 infection. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 63–68. 18. Runne U, Kroneisen-Wiersma P. Psoriatic alopecia and hair. Hair and hair diseases 1990: 641–661. 19. Kaminsky C. Alopecias in systemic diseases. In: Camacho F, Montagna W, eds. Trichology: Diseases of the pilosebaceus follicle. Madrid: Anca Media Group; 497–505. 20. Hassan S, Gheita T, Kenawy S, Fahim A. Oxidative stress in systemic lupus erythematosus and rheumatoid aethritis patients: relationship to disease menifestations and activity. Int J Rheum Dis 2011; 14: 323–331. 21. Gilmore S, Sinclair R. Chronic telogen effluvium is due to a reduction in variance of anagen duration. Aus J Dermatol 2010; 51: 163–167. 22. Gordon K, Tosti A. Alopecia: evaluation and treatment. Clin Cosm Invest Derm 2011; 4: 101–106.

vitamínov, minerálov a iných účinných látok vo forme potravinových doplnkov, v lokálnej liečbe stimulujúce prípravky (22).

Literatúra 1. Sperling DC. Hair and systemic disease. Dermatol Clin 2001; 19: 711–726. 2. Camacho F. Anagenic and telogenic effluvia. Trichology, Aula Medica Group 1997: 387–396. 3. Tosi A, Misciali C, Piraccini BM, Peluso AM, Bardazzi F. Druginduced hair loss and hair growth. Incidence, management and avoidance. Drug Saf 1994; 10: 310–317. 4. Pillans PI, Woods DJ. Drug associated alopecia. Int J Dermatol 1995; 34: 149–158. 5. Sook JY, Seong-Jin K. Hair loss pattern due to chemotherapy – induced anagen effluvium: A cross-sectional observation. Dermatology 2007; 215: 36–40. 6. Bleiker TO, Nicolaou N, Traulsen J, Hutchonson PE. Atrophic telogen effluvium from cytotoxic drugs and a randomized controlled trial to investigate the possible protective effect of tretreatment with a topical vitamin D3 analogue in humans. Br J Dermatol 2005; 153: 103–112. 7. Pappas PG, Kauffman CA, Perfect J, Johnson PC: Alopecia associated with fluconazole therapy. Ann Intern Med 1995; 123: 354–357. 8. Zhao G, Ding M, Zhang B, Zhang L, Zhang Q. Clinical menifestations and amangement of acute thallium poisoning. Eur Neur 2008; 60: 292–297. 9. Jillson OF. Alopecia III. Difuse hair loss. Cutis 1983; 31: 465–477. 10. Muller D, Desel H. Acute selenium poisoning by paradise nuts (Lcythsis ollaria). Hum Exp Toxicol 2010; 29: 431–434. 11. Zaun H, Perret C. Internal diseases affecting hair growth. In Camacho F., Montagna W.: Trichology, Diseases of the pilosebacues follicle 1997; 500–501.

PRÍRODNÉ PREPARÁTY proti vypadávaniu a pre nový rast vlasov

169

MUDr. Eva Rasochová Dermatovenerologická klinika LF UK a UN Bratislava Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava eva.rasochová@sm.unb.sk

Vypadávajú vám vlasy? Máte ich slabé a preriedené? Trápi vás dedičná strata vlasov? Máte diagnózu alopécia? Nemáte dôvod zúfať, riešením sú dermatologicky otestované MARBO produkty. OLOGICKY AT

ICALLY t T OG

ERMATOL tD

10ÍR0OD% NÉ

PR UKTY PROD

tD TED ERM ES

ŽIADAJTE V LEKÁRŇACH Á Ň

AKTIVÁTOR Marbo

TONIKUM Marbo

Aktivuje rast vlasov na miestach, kde sú vlasy preriedené, a na odhalených miestach, na ktorých vlasy celkom vypadali. Úspešný je pri každom type choroby ALOPECIA, zvlášt’ účinný pri typoch: ALOPECIA ANDROGENETICA (dedičná strata vlasov u mužov a žien), ALOPECIA AREATA (ložisková plešivosť) a ALOPECIA BARBAE (ložisková strata tvárového ochlpenia u mužov v oblasti brady a fúzov).

Prírodná formula tonika zastavuje intenzívne a dlhotrvajúce vypadávanie vlasov a podporuje rast nových. Zvlášť účinný u žien pri sezónnom vypadávaní vlasov (jar, jeseň) a pri vypadávaní vlasov spôsobeným stresom alebo nesprávnym stravovaním.

ŠAMPÓN Marbo Zastavuje prílišné vypadávanie vlasov, upokojuje podráždenú pokožku hlavy a normalizuje vylučovanie mazu. Zosilňuje tenké a preriedené vlasy, veľmi účinný u žien pri sezónnom vypadávaní vlasov (jar, jeseň).

Informácie a www.solen.sk objednávky na: | 2011; 5(4) | Dermatológia pre prax

Tel: 0944 211 489 • www.alopecia.sk

170


Dermatolovenerologická léčba u kojících žen MUDr. Zuzana Nevoralová, Ph.D. Kožní oddělení Nemocnice Jihlava Dermatolovenerologové se velmi často setkávají s problémem předpisu lokálních i systémových léků kojícím ženám. Každý lékař by měl znát potenciální rizika jednotlivých léků, aby mohl zvolit terapii nejvhodnější pro danou diagnózu. O eventuálním riziku léčby by měl vždy informovat matku. Cílem tohoto článku je podat přehled základních léčebných možností v období kojení. Klíčová slova: kojení, riziko, dermatolovenerologická terapie, lokální léčba, celková léčba.

Dermatology therapy in lactating women Dermatovenereologists are often faced with the problem of local and systemic drugs administration to breastfeeding woman. The physician´s responsibility is to be aware of the potential risk of prescribing a specific therapeutic agent, to inform the mother of this risk, and to administer the most suitable drug for diagnosis. The purpose of this article is to provide guidelines of basic drug administration to the breastfeeding woman. Key words: lactation, risk, dermatovenereologic treatment, local therapy, systemic therapy. Dermatol. prax, 2011, 5(4): 170–175

Úvod Období kojení je kromě gravidity dalším obdobím v životě ženy, kdy lékař musí předepisovat léky s obzvláštní opatrností. Kojenec může být potenciálně ohrožen léky, které užívá matka. Každý lékař si musí být vědom možného rizika léku, který předepisuje, a informovat o něm matku. Ve srovnání s obdobím těhotenství má období laktace „výhodu“ v tom, že kojení může být v případě nezbytného užití rizikového léku přerušeno nebo ukončeno. Tímto způsobem může být (kromě neužití léku matkou) vyloučen nežádoucí účinek léku na dítě. Cílem tohoto článku je podat přehled základních léčebných možností v období kojení dle dostupných dat. Každý problematický případ je pak nutno řešit individuálně, často za konzultace s dalšími kolegy, včetně dětského lékaře.

Přechod léků do mateřského mléka Mechanizmus přechodu léků do mateřského mléka je následující: Léky přecházejí z perialve-

olárních kapilár do perialveolárního intersticia prsu. Následující transfer do mléka se děje prostou difuzí léku přes lipidovou bariéru prsních alveolárních buněk pasáží malých molekul přes membránové póry nebo apokrinní sekrecí (1). Léky přestupují do mateřského mléka v různém množství, které je obecně dáno velikostí molekuly daného léku a jeho fyzikálně chemickými vlastnostmi. Léky s menší molekulou snadněji přecházejí do mateřského mléka ve srovnání s léky makromolekulárními. Ze složení mateřského mléka je zřejmé (má mírně kyselejší charakter ve srovnání s plazmou), že léky zásadité povahy snadněji přecházejí do mateřského mléka ve srovnání s léky kyselé povahy. Obecně dále platí, že léky silně lipofilní přecházejí snadněji ve srovnání s léky hydrofilními. Některé léky jsou do mateřského mléka aktivně secernovány a koncentrace v mateřském mléce pak výrazně převyšují koncentrace plazmatické (např. až 6,7krát u ranitidinu, 7,4krát u cimetidinu, 6,2krát u nitrofurantoinu) (2).

Vliv léků na kojence Samotný přestup léku do mateřského mléka však ještě nemusí předurčovat vliv léku na kojence. Některé léky se totiž po perorálním podání (tj. po jejich podání v mateřském mléce) vstřebávají v omezeném množství nebo se nevstřebávají vůbec. Úvaha o případném vlivu příslušného léku, který užívá kojící matka, je tedy relativně složitá (2). Prakticky všechny nežádoucí účinky se u kojených dětí objeví během prvních šesti měsíců věku. Sedace a průjem se detekují bez problémů. Méně zjevné jsou možné neurotoxické účinky (3). Některé léky mohou vést k závažným nežádoucím účinkům u kojence. Obecně mezi kontraindikované léky v laktaci patří cytostatika a imunosupresiva, protože jejich podávání v laktaci může způsobit oslabení imunitního systému kojence (2). Dále jsou kontraindikovány tetracykliny, které mohou způsobit zabarvení zubů, zpomalení růstu kostí a fotosenzitivní reakce (1). Při užití minociclinu byly hlášeny vestibulární

Tabulka 1. Rozdělení léků dle bezpečnosti užití při kojení (dle 3, 20) Kategorie léku

Léky

Léky zakázané při kojení

Acitretin, estrogeny, etretinát, finasterid, fluorouracil, flutamid, izotretinoin, metotrexát, tazaroten, talidomid

Léky s minimálním rizikem pro matku a dítě během kojení

Analgetika: acetaminofen, kodein (nízké dávky), morfin (nízké dávky) Anestetika: lidokain, lidokain s epinefrinem, lidokain-prilokain Antibakterální léky: bacitracin (lokálně), cefalosporiny, erytromyciny, erytromyciny (lokálně), peniciliny, síra (lokálně), síra s rezorcinolem (lokálně), tetracyklin (lokálně) Antimykotika: ciklopirox (lokálně), klotrimazol (lokálně), ekonazol (lokálně), mikonazol (lokálně), naftidin (lokálně), nystatin (orálně i lokálně), oxikonazol (lokálně), terbinafin (lokálně, ne na bradavky) Antihistaminika: loratadin, fexofenadin Antivirotika: acyklovir, valacyklovir Antiskabicidní léky: krotamiton Kortikoidy: perorální: prednisolon (vyloučit kojení 4 hodiny po užití), lokální (ne na bradavky) Lokální antiaknotika: kyselina azelaová, benzoylperoxid, adapalen, tretinoin Ostatní: kalcipotrien (lokálně)


Medziodborové konzílium poruchy (1). Kontraindikovány jsou i všechny perorálně užité retinoidy, které jsou potencionálně toxické pro skelet (15), a protinádorové léky (3). Na druhou stranu je vliv některých léků na kojence přeceňován, i když se vylučují do mateřského mléka v poměrně značném množství (např. chlorochin), případně se zakazuje např. lokální aplikace řady léků, ačkoli je jejich vstřebávání intaktní kůží či sliznicemi zanedbatelné.

Riziko léků dle fáze vývoje dítěte a typu preparátu Období vývoje dítěte se z hlediska vlivu léků dělí na fázi prekoncepční, těhotenství a období kojení. Rizika léků se mohou v jednotlivých obdobích lišit. Lék s minimálním rizikem v těhotenství může být větším rizikem pro dítě v období kojení a naopak léky kontraindikované v období gravidity mohou být bezpečné během kojení (3). Např. ivermectin, který je teratogenní u zvířat ve vysokých dávkách a je sekretován do mléka (4), nemá být užit v graviditě, zatímco jeho užití ve státech třetího světa neukázalo žádné riziko pro dítě (5). Nesteroidní antirevmatika nemají být užita v posledním trimestru gravidity, ale American Academy of Pediatrics (AAP) je udává jako „většinou slučitelné“ s kojením (6). Rozdílný účinek může být způsoben i typem přípravku, který obsahuje daný lék. Například užití miconazolu lokálně není rizikové pro dítě, zatímco riziko při užití perorálně není přesně vymezené (3). Naopak clindamycin je v perorální formě dle American Academy of Pediatrics slučitelný s kojením (6) a též výrobce neudává nebezpečí při kojení, zatímco výrobci lokálního clindamycinu doporučují jeho vysazení do ukončení kojení (7, 8).

Zásady farmakoterapie v období kojení Zjednodušeně mohou v období kojení nastat čtyři základní situace (převzato dle Suchopára (2), stejné dělení užito i v tabulce 2): 1. Lék je kontraindikován při současném kojení (pak je nutné lék nepodat, nebo podat a přerušit či ukončit kojení, o čemž rozhodne lékař na základě posouzení poměru příslušných rizik a prospěchu). 2. Lék je nevhodný při současném kojení (pak může v přísně indikovaných případech lékař na základě posouzení poměru příslušných rizik a prospěchu rozhodnout, že lék bude podáván a za jakých okolností). 3. Lék je možné při kojení užívat jen s opatrností nebo se zvýšenou opatrností (pak je

nutné matku nebo kojence sledovat častěji, než je obvyklé). 4. Lék je při kojení bezpečný. V případě podávání léku kontraindikovaného v laktaci je nutné přerušení kojení, které by v závislosti na vlastnostech podávaného léku (především jeho lipofilitě, biologickém poločasu a přestupu léku do mateřského mléka) mělo trvat 24–72 hodin, jen výjimečně déle (např. u acitretinu). Omezení množství léku, které dostane kojenec v mateřském mléce, lze poměrně snadno docílit i tím, že matka přibližně tři hodiny po podání léku nekojí a mateřské mléko odstříká a zlikviduje (2).

Informace o přestupu léků do mateřského mléka Základem informací o možnosti podávat v laktaci léky jsou schválené Souhrny informací o přípravku, které jsou schvalovány státní regulační autoritou v oblasti registrace léků v České republice (tj. Státním ústavem pro kontrolu léčiv v ČR). Souhrny informací o léku (tzv. SPC) nebo i příbalové informace vždy obsahují informace výrobce o možnosti podávání léku v laktaci. V případě SPC se jedná o oddíl 4.6. „Těhotenství a kojení“, v případě příbalové informace jsou příslušná doporučení výrobce pro podávání léku při kojení obvykle uvedena v oddíle „Kontraindikace“. Některá doporučení jsou jednoznačná, jiná pouze obecná, typu: „Použití v laktaci je možné, pokud prospěch pro matku převýší případná rizika pro kojence“. Rozhodnutí je pak na samotném lékaři. Dnes již klasickou publikací týkající se problematiky podávání léků v těhotenství a laktaci je kniha autorů Briggse, Freemana a Yaffea, jejíž 7. vydání pochází z roku 2005 (9). Bohužel ani tato publikace neumí odpovědět na všechny otázky, které mohou vzniknout v souvislosti s podáváním léků v laktaci, prostě proto, že u některých léků neexistuje dosud dostatek relevantních údajů o jejich přestupu do mateřského mléka, natož o jejich potenciálním vlivu na kojence. Dobré informace jsou dostupné v českém jazyce na stránkách http://www.kojeni.cz, kde lze nalézt i řadu užitečných odkazů. American Academy of Pediatrics recenzuje informace o vlivu léků na graviditu a laktaci a publikuje aktualizovaný hodnotící seznam vždy po několika letech (6). United States Pharmacopeia Drug Information (USP DI) sestavila tři svazky o užití léků obsahující indikace a kontraindikace během kojení a laktace (11). Konečně Světová zdravotnická organizace publikuje knihu o kojení, dostupnou

v knihovnách (13). Nejčastěji užívané www odkazy v anglickém jazyce jsou http://www.fda.gov (webové stránky Food and Drug Administration) a http://www. breastfeedingnetwork.org.uk/ nice-prescribing.thme.

Užití léků u nejčastějších kožních chorob Akné a růžovka Lokální léčba. V období kojení je preferována lokální léčba akné i růžovky. Lokální erytromycin, clindamycin i benzoyl peroxid jsou doporučovány jako metoda volby, další možností je užití lokálního tretinoinu (12). Topický medronidazol je považován za lék bezpečný v období kojení (12). Je nepravděpodobné, že by se lék vstřebával v signifikantním množství (12). Riziko adapalenu pro kojené děti není dosud definováno (13). Stran tazarotenu není dosud jasné, zda je vylučován do mateřského mléka (12). Jeho riziko v laktaci není známo, výrobcem je v tomto období kontraindikován. Dle literárních údajů (13), méně než 4 % lokálně aplikované kyseliny azelaové je systémově absorbováno. Proto se předpokládá, že hladiny v léku v mateřském mléce jsou velmi nízké. Přesto má být aplikována kyselina azelaová u kojících matek s opatrností (3, 12). Celková léčba. Tetracykliny jsou v laktaci kontraindikovány (2). Erytromycin je Americkou akademií pediatrů považován za vhodný v období kojení, ačkoliv mateřské mléko obsahuje 5 % hladiny léku přítomného v séru (3). Orální isotretinoin se nemá užívat při kojení, ačkoliv nebylo stanoveno specifické riziko pro kojené dítě. Kojení má být zahájeno nejdříve za jeden měsíc po ukončení léčby (2). Perorální metronidazol není dle USP DI kontraindikován v laktaci (11), ačkoliv někteří výrobci jeho užití v tomto období nedoporučují. Dle Suchopára (2) je použití v laktaci možné za zvýšené opatrnosti, případně je vhodné na 12–24 hodin po užití léku kojení přerušit.

Lupénka Lokální léčba. Promazávání postižených ložisek emoliencii bez diferentních látek je bezpečné, eventuálně je možno přidat malé procento močoviny. Lokální kortikosteroidy se po aplikaci vstřebávají v různé míře, a to v závislosti na místě aplikace (nejvyšší absorpce je po aplikaci do intertriginózních oblastí a do kštice). S výjimkou cortisonu, hydrocortisonu a prednisonu není přesně známo, v jakém množství kortikosteroidy pronikají do mateřského mléka (6). Jejich podávání v období laktace by mělo


171

172

Medziodborové konzílium Tabulka 2. Rizika podávání léků při kojení (upraveno dle 2) Název účinné látky

Možnosti užití v laktaci

acetylosalicylová kyselina

V dávkách nad 1 000 mg denně není vhodná v laktaci, nižší dávky podané jednorázově lze považovat za bezpečné v laktaci.

aciclovir lokálně

Při lokální aplikaci lze považovat za bezpečný v laktaci.

aciclovir systémově

Perorálním podání nebo injekční aplikaci v dávkách do 1 000 mg lze považovat za bezpečný v laktaci.

acitretin

Vzhledem ke kumulaci v organizmu matky je laktace kontraindikována po dobu 3 let po ukončení terapie.

amoxicilin

Lze jej považovat za bezpečný v laktaci.

ampicilin


azatioprin

Je nevhodný při kojení.

azitromycin

Použití v laktaci je možné za opatrnosti.

bacitracin


benzoylperoxid


calcipotriol

Použití v laktaci je možné za zvýšené opatrnosti a při monitoringu hladiny vápníku u kojence.

cefalosporinová antibiotika Použití perorálních lékových forem v laktaci lze považovat za bezpečné, použití injekčních lékových forem je možné za zvýšené opatrnosti. cetirizin

Použití v laktaci je možné za zvýšené opatrnosti.

ciclopiroxolamin


ciclosporin


claritromycin


clindamycin


clotrimazol

Použití v laktaci lze považovat za bezpečné.

cyclophosphamid

Je kontraindikován v laktaci.

dapson


diazepam


doxycyclin


econazol


erytromycin


famciclovir


famotidin


fluconazol


fluorouracil lokální


chlorampenicol


chlorochin


chloroxin


chlorpheniramin


ibuprofen

Lze považovat za bezpečný v laktaci.

isoniazid


isotretinoin

Nepodávat při kojení a nekojit po dobu 1 měsíce po ukončení terapie.

itraconazol


ketoconazol


ketotifen


kortikosteroidy

S výjimkou cortisonu, hydrocortisonu a prednisonu není přesně známo, v jakém množství pronikají do mateřského mléka. Po lokální aplikaci se vstřebávají v různé míře, a to v závislosti na místě aplikace (nejvyšší absorpce je po aplikaci do intertriginózních oblastí a do kštice). Jejich podávání v období laktace by mělo být indikováno s opatrností, protože by mohlo vést k systémovým nežádoucím účinkům u kojence. AAP považuje jejich podávání v substitučních dávkách za bezpečné. Výrobci v České republice obecně jejich podávání v laktaci spíše nedoporučují nebo je v období kojení považují za kontraindikované. Podrobnosti viz jednotlivé látky.

lidocain


loratadine


metotrexát


metoxsalen


metronidazol

Použití v laktaci je možné za zvýšené opatrnosti, případně je vhodné na 12–24 hodin po užití léku přerušit kojení.



Tabulka 2. Pokračování mupirocin


nitrofurantoin


oxacilin


oxiconazol


paracetamol


penicilin G


penicilin V


pentoxifyllin


povidon jod

Nepodávat v laktaci, pokud se aplikuje na plochu větší než 10 cm².

prednison

V doporučených dávkách při krátkodobém používání jej lze považovat za bezpečný v laktaci.

prilocain


procain


ranitidin


terbinafin

Použití k lokální aplikaci v laktaci je možné za opatrnosti. K celkové terapii není vhodný v laktaci.

tretinoin lokální


trimetoprim


valaciclovir


vitamin A

V obvyklých suplementačních dávkách jej lze považovat za bezpečný v laktaci.

vitamin B1


vitamin B2


vitamin B6


vitamin B12


vitamin C


vitamin D

Použití v laktaci je možné do dávek 400 IU/den podávaných matce, při podávání vyšších dávek je nutné monitorování kalcemie u kojence.

vitamin E


vitamin K


železo a jeho soli


být indikováno s opatrností, protože by mohlo vést k systémovým nežádoucím účinkům u kojence (2). Neměly by být užity na oblast prsou. Byla hlášena hypertenze u dítěte, jehož matka aplikovala lokální steroidy na bradavku (14). Calcipotriol je považován lék relativně bezpečný při kojení a je možno ho užít, raději však jen na menší plochy (5). Antralin, ditranol a dehet nejsou v období kojení doporučovány (4). Při užití dehtu na malé plochy není ale postižení dítěte pravděpodobné. Fototerapie. U závažných forem lupénky je považována za nejbezpečnější fototerapie úzkým pruhem UVB záření (NB UVB). PUVA léčbu považuje většina odborníků za kontraindikovanou v období kojení (2, 15). Celková léčba. Vzhledem ke kumulaci acitretinu v organizmu matky, je kojení kontraindikováno po dobu tří let od ukončení terapie tímto lékem (2). Nevhodné je užívání azatioprimu (2). Ciclosporin A i metotrexát jsou v období kojení kontraindikované (12). Stran užití biologik jsou zatím k dispozici limitovaná data. Podrobná doporučení, která by měli lékaři užívající biolo-

gickou léčbu respektovat, jsou uvedena v British Association of Dermatologists´guidelines for biologic interventions for psoriasis 2009 (16). Dle nich by pacientky užívající biologickou léčbu neměly kojit. Dle studie (17) s adalimumabem byly hladiny léku v mateřském mléce nižší než 1/100 jeho hladiny v séru. Toto minimální množství ještě dále podléhá proteolytickým aktivitám ve střevě. Z těchto údajů lze usuzovat na zanedbatelný vliv na imunitní systém kojeného dítěte. Přesto dle výrobce má být jeho užití během laktace přerušeno. Dle Briggse (9) je jeho užití pravděpodobně kompatibilní s kojením. AAP údaje neudává. Pro etanercept a infliximab jsou údaje výrobce i Briggse shodné s údaji pro adalimumab.

Dermatitidy Lokální léčba. Základem je promazávání kůže indiferentními emoliencii. Bez problémů lze užít preparáty se zinkem (resp. oxidem zinečnatým). Pro aplikaci lokálních kortikosteroidů platí stejné zásady užití jako u lupénky. Je vhodné ordinovat je s rozvahou, preferovat slabé až středně silně účinné preparáty na ma-

lé plochy, neaplikovat je na oblast prsou. AAP, Briggs ani Suchopár neudávají údaje stran užití pimecrolimu v laktaci. Briggs (9) a Suchopár (2) nedoporučují systémové užití tacrolimu, údaje o jeho lokálním užití nejsou uvedeny. Dle našeho názoru zatím není vhodné tyto preparáty užívat pro nedostatek zkušeností. Celková léčba. Údaje o možnosti užití antihistaminik první generace (sedativních) se v různých zdrojích liší. Dle Briggse (9) je pravděpodobně možno je užít kromě doxepinu, který je potencionálně toxický. Stejná doporučení udává i AAP (6). Dle USP DI (10) mají antihistaminika první generace anticholinergní efekt a mohou tlumit laktaci. Jejich užití není doporučováno pro riziko stavů podrážděnosti a neobvyklé excitace u dětí. Pokud je přesto tento typ antihistaminika užit, matka má být poučena, aby ukončila jeho užívání nebo ukončila kojení v případě, že dítě začne být vylekané či vystrašené. Užití loratadinu a cetirizinu je možné za zvýšené opatrnosti (2). Údaje o antihistaminicích třetí generace (desloratadin, levocetirizin) zatím nejsou k dispozici. Teoreticky by mělo platit totéž co pro loratadin a cetirizin, protože chemicky


173

174

Medziodborové konzílium jsou odvozena od antihistaminik druhé generace. Nemají být ale zatím podávána pro nedostatek zkušeností. O bezpečnosti užití ketotifenu v období laktace údaje chybí. Protože je ale užíván již u velmi malých dětí, je jeho užití v laktaci pravděpodobně bezpečné (15). Dle Suchopára (2) je jeho užití možné za zvýšené opatrnosti. S výjimkou cortisonu, hydrocortisonu a prednisonu není přesně známo, v jakém množství pronikají systémové kortikosteroidy do mateřského mléka (viz výše). American Academy of Pediatrics (6) považuje jejich podávání v substituční dávce za bezpečné. Výrobci v České republice obecně jejich podávání v laktaci spíše nedoporučují nebo je v období kojení považují za kontraindikované (2). Co se týče prednisonu, nezdá se, že by systémová dávka 5 mg/den ovlivňovala chemické složení krve nebo počet infekcí u kojených dětí (18). Je-li léčba dlouhodobá nebo vyžaduje dávky vyšší než 20 mg/den, prednisolon by měl být substituován (19). AAD (6) považuje jeho podávání v laktaci za možné. Přestup do mateřského mléka se zvyšuje s výší dávky. Výrobce v České republice považuje jeho podávání v laktaci za nevhodné pro možnost hypofunkce nadledvin u kojence. Dle Suchopára (2) lze prednison v doporučených dávkách a při krátkodobém používání považovat za bezpečný v laktaci.

Virové infekce Aciclovir je přítomný v mateřském mléce v hladinách vyšších než v mateřském séru, ale nebylo prokázáno, že by působil nežádoucí účinky u lidí. American Academy of Pediatrics (6) považuje jeho užití za slučitelné s kojením. Výrobce v České republice jeho užití při kojení nedoporučuje. Dle Suchopára lze perorální podání nebo injekční aplikaci v dávkách do 1 000 mg považovat za bezpečný (2). Valaciclovir výrobce v České republice povoluje použít v nezbytných případech, vždy však po zvážení příslušných rizik. Dle Suchopára (2) je užití v laktaci možné za zvýšené opatrnosti. Pro léčbu všech typů veruk při kojení je zřejmě nejbezpečnější fyzikální léčba chladem (kryoterapie tekutým dusíkem). Pro imiquimod nebyla dle informací výrobce prokázána distribuce v mateřském mléce. AAP ani Suchopár údaje o možnosti užití v laktaci neudávají. 5 fluorouracil je v kojení kontraindikovaný. Velké projevy je možno excidovat za užití vhodného anestetika.

Bakteriální infekce Lokální léčba. Bacitracin a mupirocin jsou pravděpodobně v laktaci bezpečné (15). Lokální dávka kyseliny fusidové je 1 000× nižší než při systémovém užití (pozn. kyselina fusidová v systémovém užití je dostupná v zahraničí). Z tohoto

údaje lze odvodit, že lokální užití kyseliny fusi dové je při kojení bezpečné. Celková léčba. Peniciliny jsou užívání při kojení již po mnoho let. Do mateřského mléka je extretováno 2–20 % hladiny mateřského séra. U kojenců byly popsány občasné alergické reakce. Přesto jsou peniciliny považovány za bezpečné při kojení (12). Cefalosporiny jsou též považovány za bezpečné, ale mají být užity s opatrností (9). Erytromycin je Americkou akademií pediatrů (6) považován za vhodný v období kojení (viz výše). Azitromycin je derivátem erytromycinu. Nejsou známy kontraindikace k jeho užití při kojení (20). Při užívání clindamycinu byly hlášeny krvavé stolice u kojených dětí, jejich etiologie ale nebyla prokázána (21). Sulfonamidy jsou v malém množství sekretovány do mateřského mléka. Ačkoliv jsou hlášeny případy hemolytické anémie u kojenců, Americká akademie pediatrů považuje jejich užití v laktaci za možné (6). Výjimkou je sulfasalazin, který je v laktaci kontraindikován, protože byly referovány případy hemoragických průjmů u kojených dětí (22). Chinolony jsou exkretovány do mateřského mléka. Během kojení by neměly být užity, protože byl prokázán jejich škodlivý efekt na rostoucí chrupavky (9). Tetracykliny jsou v laktaci kontraindikované (2). Užití dapsonu v laktaci Briggs (9), USP DI (10) i výrobce nedoporučuje, zatímco AAP (6) udává, že je obvykle kompatibilní s kojením. Dle Suchopára (2) je jeho užití v laktaci možné za zvýšené opatrnosti.

Mykotické infekce Lokální léčba. Užití lokálních antimykotik při kojení je považováno za relativně bezpečné vzhledem k zanedbatelné perkutánní absorpci. Pouze u ciclopiroxolaminu výrobce užití při laktaci nedoporučuje (12). Po lokální aplikaci terbinafinu se vstřebává méně než 5 % aplikované dávky. Výrobce v České republice povoluje jeho užití v nezbytných případech, vždy však po zvážení příslušných rizik. Jeho užití je tedy možné pouze s opatrností (2). Nemá být užit na oblast prsou (3). Celková léčba. Užití perorálního terbinafinu v období laktace není vhodné (2). Orální fluconazol byl a je užíván u novorozenců. Proto, i když neexistují údaje o jeho množství v mateřském mléce, je jeho užití během kojení pravděpodobně bezpečné (9). Itraconazol je dle Briggse (9) v laktaci potenciálně toxický, jeho podání nedoporučuje ani Suchopár (2).

Parazitární choroby Svrab. Užití síry v laktaci je dle dostupných informací (3) možné. Užití lokálního permetrinu (5 %


krému) je kontroverzní. V experimentech na zvířatech má kancerogenní potenciál, na druhé straně v USA a ve Velké Británii je lékem volby u těhotných žen se svrabem. Výrobce v České republice podávání v laktaci povoluje a považuje za bezpečný. Dle Suchopára (2) je jeho užití v laktaci možné se zvýšenou opatrností. Při užití crotamitonu během kojení nebyly zaznámenány žádné komplikace (3). Ivermectin je exkretován do mléka. Aplikace v početné populaci třetího světa neidentifikovalo žádné problémy u dětí (5).

Klasické pohlavní choroby Všechna námi nalezená doporučení se týkají léčby syfilis v období gravidity, speciální opatření u kojících žen nebyla nalezena. Obecně je dle našeho názoru nutno volit léky za respektování dvou hledisek: obecné zásady léčby pohlavních chorob a respektování zásad terapie v období laktace.

Ostatní systémové léky často užívané v dermatologii Analgetika. AAP (6) považuje podávání kyseliny acetylosalicylové v laktaci za možné, avšak se zvýšenou opatrností. Dle Briggse (9) jsou data u lidí limitována, v období kojení je předpokládána její potencionální toxicita. Byly publikovány ojedinělé zprávy o toxicitě u kojenců (23). Dle Suchopára (2) v dávkách nad 1 000 mg denně není vhodná v laktaci, nižší dávky podané jednorázově lze považovat za bezpečné v laktaci. Užívání ibuprofenu je dle AAP (6) bezpečné, rovněž výrobce v České republice nemá námitek k aplikaci v laktaci. Podávání paracetamolu v období kojení považuje AAP (6) za bezpečné, výrobci v České republice povolují podávání v laktaci pouze krátkodobě po zvážení příslušných rizik. Jeho užití v laktaci je tedy vhodné s opatrností (2). Calcium a jeho soli. V obvyklých terapeutických dávkách je lze považovat za bezpečné v laktaci (2). Vitaminy. Vitamin A, B1, B2, B6, B12, C, E a K lze v obvyklých suplementačních dávkách považovat za bezpečné při kojení (2). Použití vitaminu D v laktaci je možné do dávek 400 IU/ den podávaných matce, při podávání vyšších dávek je nutné monitorování kalcemie u kojence (2). Antiulceróza. Výrobce famotidinu v České republice považuje jeho užití v laktaci za kontraindikované. Dle Suchopára (2) je užití famotidinu možné, ale se zvýšenou opatrností. Venofarmaka. Obecně je jejich aplikace bezpečná. Vybrat je možno z těchto účinných

Medziodborové konzílium látek a jejich kombinací: rutosid, diosmin, hesperidin a oxerutin.

Na závěr je nutno zdůraznit několik důležitých skutečností 1. Vždy je nutno respektovat uvedená základní pravidla léčby v období kojení. Užít je nutné co nejmenší možnou dávku léku po co nejkratší dobu. 2. Léčbu není nutné zavrhovat. Neléčené kožní projevy stresují matku a mají tak nepřímý vliv i na kojené dítě. 3. V případě většího rozsahu kožních projevů je lépe než lokální léčbu na velkou plochu užít vhodnou léčbu celkovou. 4. Je vhodné pamatovat na možnost nasazení krátkodobého potencionálně nebezpečného léku matce při dočasném přerušení kojení. 5. Při jakýchkoliv nejasnostech je nutné konzultovat raději více kolegů (včetně pediatra) než žádného!

Literatura 1. Donna L, Stockton MD, Paller AS. Drug administration to the pregnant or lactating woman: A reference guide for dermatologists. J Am Acad Dermatol 1990; 23(1): 87–103. 2. Suchopár J. Léky při kojení. APOTEX, s. r. o., 6–92.

3. Leachman SA, Reed BR. The Use of Dermatologic Drugs in Pregnancy and Lactation. Available online, 2 May 2006. 4. Ogbuikiri J, Ozumba B, Okonkwo P. Ivermectin levels in human breast milk. Eur J Clin Pharmaceut 1994; 46: 81–90. 5. Pacque M, Munoz B, Poetschke, et al. Pregnancy outcome after inadvertent ivermectin treatment during communitybased distribution. Lancet 1990; 336: 1486–1489. 6. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human breast milk. Pediatrics 2001; 108(3): 776–789. 7. Clindagel product information, Galderma Laboratoires, Fort Worth (TX), 2003. 8. Clindet product information, Stiefel Laboratoires, Coral Gables (FL), 2005. 9. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation. A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk, 7th ed. Philadelphia (PA): Lippincott Williams and Wilkins 2005. 10. United States pharmacopeia drug information: drug information for the health care professional, Thomson Micromedex, Greenwood Village (CO), 2005. 11. In: Bennett PN, Editor, Drugs and human lactation, Elsevier, Amsterdam, 1996. 12. Hale EK, Pomeranz KM, et al. Dermatologic agents during pregnancy and lactation: An update and clinical review. Int J Dermatol 2002; 41: 197–203. 13. Physician Desk Reference, 54th edn. Montvale (NJ). Medical Economics Company, Inc 2000. 14. De Stefano P, Bongo C, Borgna-Pignatti C, et al. Facticious hypertension with mineralocorticoid excess in an infant. Helv Paediatr Acta 1983; 38: 185–189. 15. Sasseville D. Dermatology therapy during pregnancy, and lactation. In: Harahap M, Wallach RC, eds. Skin changes and Diseases in Pregnancy. New York: Marcel Dekker, 1996: 249–319.

16. Smith GH, Anstey AV, Barker JNWN, et al. British Association of Dermatologists´guidelines for biologic interventions for psoriasis 2009. Br J Dermatol 2009; 161: 1007. 17. Ben-Horin S, Yavzori M, Katz L. Adalimumab Level in Breast Milk of a Nursing Mother. Clin Gastroenterol et Hepatol 2010; 5(8): 475–476. 18. Kraus AM. Congenital cataract and maternal steroid ingestion. J Pediatr Ophthalmol 1975; 12: 107–108. 19. Anderson PO. Corticosteroid use by breast-feeding mothers. Clin Pharm 1987; 6: 445. 20. Reed BR. Dermatologic Drugs, Pregnancy, and Lactation. Arch Dermatol 1997; 133: 894–898. 21. Mann CF. Clindamycin and breast-feading. Pediatrics 1986; 66: 1030–1031. 22. Branski D, Kerem E, Gross-Kieselstein E. Bloody diarrhea-a possible complication of sulfasalazine transferred through human breast milk. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1986; 5: 316. 23. Clark JH, Wilson GW. A 16-day old breast-fed infant with metabolic acidosis caused by salicylates. Clin Pediatr 1981; 20: 53–54.

Článek přijat redakcí: 2.2. 2011 Článek přijat k publikaci: 30. 5. 2011

MUDr. Zuzana Nevoralová, Ph.D. Kožní oddělení nemocnice v Jihlavě Nemocnice Jihlava, příspěvková organizace Vrchlického 59, 586 33 Jihlava [email protected]

Miroslav Ferenčík, Jozef Rovenský, Vladimír Maťha, Jaroslav Utěšený:

ILUSTROVANÝ SLOVNÍK IMUNOLOGIE A ALERGOLOGIE Druhé, přepracované a doplněné vydání

V evropském měřítku ojedinělé encyklopedické dílo nabízí slovníkovou formou základní definice a termíny z imunologie a alergologie. Publikace je velmi potřebným doplňkem u nás dosud vydaných knih týkajících se imunologické a alergologické problematiky, a to jak teoretické, tak i klinické. Imunologie dnes patří mezi nejzákladnější vědní disciplíny v lékařských a biologických vědách. Hlavní součástí jejích klinických aplikací se stala alergologie. To si vyžádalo, aby na rozdíl od předcházejících základních imunologických termínů, které byly v minulých letech opakovaně publikovány slovníkovou formou nejen v slovenském a českém jazyce, ale také v angličtině, němčině, francouzštině, španělštině, portugalštině a italštině, autoři knihu rozšířili také o hesla z alergologie. Do předkládaného slovníku přibyla také četná základní hesla z molekulární biologie a genetiky. V této podobě může být publikace užitečná nejen pro imunology a alergology, ale také pro další specialisty v jiných lékařských a přírodovědných oborech. (Z předmluvy) Galén, 2011, 364 s. – Druhé, přepracované a doplněné vydání, ISBN 978-80-7262-762-2 Objednávajte na: Galén, spol. s r.o., Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5, tel. 257 326 178, fax 257 326 170, e-mail: [email protected]

www.galen.cz


175

176

Kazuistiky

Phacomatosis pigmentovascularis – kazuistika u dojčaťa MUDr. Silvia Kováčová, MUDr. Klára Martinásková, PhD. Dermatovenerologické oddelenie FNsP J. A. Reimana, Prešov Phacomatosis pigmentovascularis je raritná genodermatóza tvorená kombináciou cievnej malformácie s melanocytárnym névom. Kľúčové slová: vaskulárna malformácia, melanocytárny névus.

Phacomatosis pigmentovascularis – case report in infant Phacomatosis pigmentovascularis is a rare genodermatosis characterized by a combination of melanocytic nevi and vascular malformations. Key words: vascular malformation, melanocytic nevi. Dermatol. prax, 2011, 5(4): 176–177

Úvod Phacomatosis pigmentovascularis (PPV) je zriedkavá genodermatóza tvorená kožnou cievnou malformáciou kapilárneho typu (nevus flammeus) s dermálnym melanocytárnym névom. V patogenéze tohto ochorenia Happle vyslovuje hypotézu párových škvŕn (twin spot, resp. didymosis), ide o hypotézu geneticky odlišných klonálnych buniek s vyvíjajúcim sa fenotypom s odlišnou klonálnou populáciou. Tento fenomén vzniká, keď organizmy heterozygotné pre dve rozdielne recesívne mutácie lokalizované v tesnej blízkosti na tom istom chromozóme, podstúpia somatickú rekombináciu vyúsťujúcu do dvoch homozygotných dcérskych buniek, ktoré slúžia ako kmeňové bunky pre odlišné klony ako sú napr. vazomotorické nervy a melanocyty (2, 4 , 6). V 50 % môže ísť o systémové postihnutie (6). Kauzálna terapia PPV nie je možná. Ochorenie podlieha len dispenzáru pre možnosť rozvoja malignít.

Kazuistika Dieťa sa bolo prvýkrát vyšetrené vo veku 1 mesiaca na odporučenie rajónneho dermatológa pre rozsiahlu mongolskú škvrnu. Dieťa malo pri vyšetrení na chrbte, gluteách, horných a dolných končatinách rozsiahlu súvislú mongolskú škvrnu. V tom čase neboli prítomné cievne malformácie. Ide o dieťa ženského pohlavia, z prvej gravidity, plne dojčené, pôrod bol spontánny, v termíne, pričom matka bola rómskeho etnika a otec beloch. Anamnesticky bol podľa udania otca pôrod protrahovaný, trval 30 hodín a dieťa malo otočený pupočník. Na ďalšie vyšetrenie sa rodičia s dieťaťom dostavili vo veku 11 mesiacov. V oblasti chrbta aj dotyku kože s plienkou boli prítomné červené makuly veľkosti do 1cm v teréne pretrvávajúcej mongolskej škvrny.

Systémové vyšetrenia:  očné vyšetrenie, zistená hypermetropia a konvergentný konkomitantný strabizmus;  neurologické vyšetrenie – v norme;  ortopedické vyšetrenie – kratší základný článok palca, inak v norme;  USG abdomenu – nálezy na orgánoch v brušnej dutine bez patológie;  nefrologické vyšetrenie – zistený priestrannejší dutý systém bilat., inak v norme;  klinická biochémia – HT – AST 0,66 μkat/l (norma do 0,52); ALT 0,34 μkat/l; GMT 0,11 μkat/l; ALP 4,69 μkat/l; celk. bilirubín 4,8 μmol/l; Na 136,1 mmol/l; K 4,59 mmol/l; Cl 104,9 mmol/l; urea 2,6 mmol/l; kreatinín 16,9 μmol/l; kys. močová 253,9 μmol/l; AMS 0,77 μkat/l; CRP menší ako 1,0 mg/l; ASLO 7 IU/ ml; RF menší ako 7,0 IU/ml; tryptáza CAP pod 11,4 mikrog/l; homocysteín v norme; KO – Leu 11,58 Gpt/l; Neu 27,7 %; Lym 64,20 %; Mon 3,3 %; Eos 4,6 %; Bas 0,20 %; Ery 4,99 Tpt/l; Hb 112,11 g/l; HCT 34,10 %; MCV 68,30; MCHb 22,40 pg; MCHC 328,33 g/l; PLT 361 Gpt/l; d- diméry 103 μg/l; vo vyšetrení cytometra dysbalancia v bunkovej imunite (hraničné zvýšenie Th a tým aj pomer CD4 ku CD8 s hraničným deficitom Tc lymfocyObrázok 1. Nález u 1-mesačného dieťaťa.


tov aj NK buniek) s odporučením vylúčenia lymfotropných infekcií. Na ďalšie vyšetrenie sa už nedostavili. Histologické vyšetrenie nebolo realizované.

Diskusia Termín phacomatosis prvýkrát použil v roku 1920 Van Der Hoeve pri štyroch diagnózach, neurofibromatóze, tuberóznej skleróze, SturgeWeberovom syndróme a Hippel-Linadau chorobe, na opis výskytu postihnutia nervového Obrázok 2. Nález u 11-mesačné dieťaťa.

Obrázok 3. Nález u 11-mesačného dieťaťa.

Kazuistiky systému s retinálnymi tumormi. V roku 1947 ho Ota použil pri opise asociácie kožných cievnych malformácii a pigmentových névov. Autori Hasegawa a Yasuhara PPV v roku 1985 rozdelili na 4 typy, podľa kombinácie epidermálnej zložky s kapilárnou malformáciou s lokalizovaným alebo systémovým postihnutím (4, 5). Klasické delenie PPV:  I. typ (Adamson-Best typ) – je tvorený z cievnej kapilárnej malformácie a epidermálneho verukózneho névu;  II. typ (Takano-Kruger-Doi typ) – je tvorený kapilárnou malformáciou a dermálnym melanocytárnym nevom s nevus anemicus alebo bez neho;  III. typ – je tvorený kapilárnou malformáciou a nevus spilus s nevus anemicus alebo bez neho;  IV. typ – je tvorený kapilárnou malformáciou, dermálnym melanocytovým névom, nevus spilus s nevus anemicus alebo bez neho.  V. typ – je tvorený kombináciou cutis marmorata telangiectatica congenita s mongolskými škvrnami. Piaty typ opísal Torrelo v roku 2003 (1, 2). V každom type sa rozdeľujú ešte dva podtypy: A a B, pričom A variant je len s okulokutánnym postihnutím a B variant zahŕňa aj systémové postihnutie: neurologické, muskuloskeletálne, kardiovaskulárne, ako sú napr. hypoplázia laryngu, subglotická stenóza, skolióza, anémia, malígna polypóza, epilepsia, psychomotorická retardácia,

intrakraniálne kalcifikácie, cerebrálna atrofia, mnohopočetné nádory z granulocytov (4). Najrozšírenejší je II. typ. Z cievnych, z pigmentových malformácií ide často o nevus Ota (okulokutánna melanóza), ale môže súvisieť aj so Sturge-Weberovým syndrómom, eventuálne Klippel-Trenanayovým syndrómom. V roku 2005 bola Happlom navrhnutá iná klasifikácia PPV rozlišujúca tri formy (3, 5):  Phacomatosis cesioflammae je charakterizovaná výskytom jednej alebo viacerých modrých škvŕn (nevus ceruleus, Mongolských škvŕn, dermálna melanocytóza ) a jedného alebo viacerých nevus flammeus. Tento typ je identický s klasickým typom II;  Phacomatosis spilorosea je kombináciou nevus spilus a teleangiektatického kapilárneho névu a zodpovedá klasickému typu III;  Phacomatosis cesiomarmorata je kombináciou cutis marmorata telangiectatica congenita s modrými škvrnami a zodpovedá klasickému typu V.

Záver Opísanou kazuistikou by sme chceli poukázať na Phacomatosis pigmentovascularis ako na nezvyčajnú klinickú jednotku. Pri výskyte kapilárnych malformácií s pigmentovými je nutné pátrať po možnom systémovom postihnutí, ktoré sa vyskytuje v 50 % prípadoch. Deti je potrebné sledovať aj pre možnosť rozvoja malignít (6). V našom prípade išlo o II. A typ podľa klasickej klasifikácie alebo phacomatosis cesio-

flammae podľa skrátenej Happlovej klasifikácie. Dostupnými skríningovými vyšetreniami sme aktuálne nezistili systémové postihnutie. V rámci diferenciálnej diagnózy sme na začiatku zvažovali familiárnu progresívnu hypermelanózu, ktorá začína skoro po narodení alebo v prvom roku života (nie je však spojená s cievnou malformáciou), Proteus syndróm (môže byť kombináciou aj epidermálneho a vaskulárneho névu s gigantizmom a asymetriou tkanív).

Literatúra 1. Happle R, Torrelo A, Zambrano A. Cutis marmorata telangiectatica congenita and extensive mongolian spots: type 5 phacomatosis pigmentovascularis. British Journal of Dermatology 2003; 148: 342–345. 2. Happle R, Torrelo A, Zambrano A. Large aberrant Mongolian spots coexsting with cutis marmorata teleangiectatica congenita (phacomatosis pigmentovascularis type V or phacomatosis cesiomarmorata). J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20(3): 308–310. 3. Happle R. Phacomatosis pigmentovascularis revisited and reclassified. Arch Dermatol 2005; 141: 385–388. 4. Lawrence F. Eichenfield MD, Ilona J. Frieden MD, Nancy B. Esterly MD: Neonatal dermatology. Elsevier 2008: 405–406. 5. Larralde M, Santos-Munoz A, Rodrig Cáceres M, Ciardiullo A. Phacomatosis pigmentovascularis Type Va in a 3-month old. Pediatric Dermatology 2008; 25 (2): 198–200. 6. Szalai Zs. Hereditary diseases of the skin. 8th EADV Spring Symposium 2011.

MUDr. Silvia Kováčová Dermatovenerologické oddelenie FNsP J. A. Reimana Hollého 14, 080 01Prešov [email protected]

Luboš Sobotka, Editor-in-Chief: BASICS IN CLINICAL NUTRITION Fourth Edition

Nutritional support and metabolic care are indispensable parts of patient care. Moreover, they have paramount potential for integrating almost all disciplines of medicine through their nutritional and metabolic aspects. The scientific progress in this field is exciting and the latest information transfers and reliable education are essential for their dissemination into broad clinical practice and also for improvement of nutritional and metabolic care standards. This is the principal goal of all editions of the “Blue Book” – Basics in Clinical Nutrition. The first edition of this book was published exactly 12 years ago. Very positive reactions, together with creative criticism from readers, naturally led to new editions in 2000 and 2004. Each edition was enhanced and improved by the team of editors and excellent authors. The popularity and usage of this book have been outstanding and the last editions are available in no fewer than nine languages. This exciting book allows the reader to receive basic information in the field as well as the latest scientific knowledge of all 99 contributors. The book is also the basis for all the educational activities of the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism – ESPEN. We hope that it will be an important source of knowledge and of upto-date information for physicians, dieticians, pharmacists, nurses and students and that it will help improve practice in clinical nutrition worldwide. Galén, 2011, 723 s. – Čtvrté vydání, ISBN 978-80-7262-821-6 Objednávajte na: Galén, spol. s r.o., Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5, tel. 257 326 178, fax 257 326 170, e-mail: [email protected]

www.galen.cz


177

178

Kazuistiky

Belavé ložiská v ústnej dutine MUDr. Lucia Kolláriková, prof. MUDr. Mária Šimaljaková, PhD., MUDr. Monika Heizerová, PhD., MUDr. Lucia Pastyriková Dermatovenerologická klinika LF UK a UNB, Bratislava Opisujeme prípad pacienta s belavými ložiskami v ústnej dutine, u ktorého sme diagnózu stanovili na základe anamnézy, klinického a sérologického vyšetrenia. Po nasadení liečby nastal rýchly ústup slizničných prejavov. Ide o zriedkavé ochorenie, ktorého prejavy v ústnej dutine sú pri chýbaní subjektívnych ťažkostí ľahko prehliadnuteľné. Kľúčové slová: belavé ložiská na sliznici, sérologické vyšetrenie.

Clinical case: Whitish areas in the oral cavity We present a case of a patient with whitish areas in the oral cavity, in which we established the diagnosis by history, clinical and serological examination. After initiation of treatment there was a rapid retreat of mucosal symptoms. It is a rare disease, which manifestations in the oral cavity is easily missed in the absence of subjective difficulties. Keywords: whitish areas of mucosa, serology.

Opis prípadu Na našom pracovisku bol vyšetrený 16-ročný pacient pre belavé ložiská na hornej pere a v ústnej dutine. Slizničné prejavy spozoroval pred mesiacom a sťažoval sa na občasné pálenie v mieste ložísk. Podobné prejavy ani iné kožné alebo pohlavné ochorenie v minulosti neudával. Osobná aj rodinná anamnéza pacienta bola bez pozoruhodností, častejšie chorý nebýval. Pacient neužíval žiadne lieky a alergie negoval. Fajčil približne 20 cigariet denne. Pri lokálnom vyšetrení boli na sliznici hornej pery vľavo a na sliznici za posledným molárom vpravo dole prítomné ľahko vyvýšené belavé ložiská nepravidelného tvaru s miernym začervenaním okolitej sliznice (obrázky 1 a 2). Najväčšie ložisko bolo na sliznici pery veľkosti 12 mm. Prejavy sa nedali zotrieť špachtľou. Jazyk bol bez patologických zmien. Pri klinickom vyšetrení ďalej upútala cervikálna lymfadenopatia. Na pravej strane krku bola nápadne zväčšená nebolestivá lymfatická uzlina, pohyblivá oproti spodine, veľkosti približne 3 cm (obrázok 3). Palpačne bola ďalej zväčšená lymfatická uzlina na ľavej strane krku a ingvinálne lymfatické uzliny obojstranne, tieto uzliny mali veľkosť približne 2 cm. V seboroických Obrázok 1. Belavé ložisko na sliznici hornej pery.

lokalitách boli prítomné aknózne prejavy. Ostatný nález na slizniciach a koži bol normálny. Pacientovi boli odobraté základné laboratórne parametre krvného obrazu, biochémie, sedimentácia erytrocytov, špecifické a nešpecifické antitreponémové protilátky. Krvný obraz a biochémia boli v medziach normy, sedimentácia bola ľahko zvýšená – 14/22. V sérológii syfilisu bola zistená pozitivita RPR aj TPHA (obe silne pozitívne +++). Diagnostický záver: Syphilis secundaria – plaques opalines, lymphadenopathia cervicalis et inguinalis bilateral. Pacient bol prijatý na hospitalizáciu s cieľom liečby. Bolo podané hlásenie pohlavne prenosnej choroby. V epidemiologickej anamnéze pacient udával posledných 8 mesiacov stabilnú sexuálnu partnerku, u ktorej nespozoroval žiadne chorobné kožné prejavy. Partnerka v minulosti pracovala ako prostitútka. Pacientka bola odoslaná na venerologické vyšetrenie. Klinicky bola bez prejavov pohlavného ochorenia, ale na základe pozitívnych netreponémových a treponémových testov bol u nej potvrdený syfilis (latentná forma). Pacientovi bola následne odobratá krv na vyšetrenie protilátok proti Treponema pallidum v Národnom Obrázok 2. Belavé ložiská v ústnej dutine za posledným molárom.


Dermatol. prax, 2011, 5(4): 178–179 referenčnom centre pre syfilis v Košiciach, kde sa prítomnosťou IgM protilátok potvrdila diagnóza včasného syfilisu: pozitívne RPR, VDRL (titer 1:32), ELISA IgG a TPHA (titer 1:160), reaktívne FTA-ABSIgM (titer 1:10) a FTA-ABS-IgG (titer 1:5).

Diskusia Sekundárne štádium syfilisu začína približne v 9. týždni po infikovaní. Klinický obraz sa môže prejaviť rozmanitým postihnutím kože a slizníc vo forme špecifických exantémov a enantémov označovaných ako syfilidy. Vyvolávateľ ochorenia Treponema pallidum sa už z primárneho miesta vstupu hematogénne aj lymfogénne rozšíril. K postihnutiu sliznice ústnej dutiny dochádza v 30 – 40 % prípadov sekundárneho štádia syfilisu (1). Syfilitické enantémy sekundárneho štádia sú Obrázok 3. Lymfadenomegália na pravej strane krku.

Kazuistiky analógiou kožného exantému. Ak sú prítomné červené makuly, označujú sa ako „plaques fouées“ (variant roseola syphilitica). Edémom a infiltráciou týchto eflorescencií je ich plocha vystavená maceračnému účinku, čím dochádza k ich belavému sfarbeniu, niekedy až so sivastým nádychom – tzv. „plaques opalines“. Papuly na slizniciach nevystupujú, preto môžu byť eflorescencie len mierne vyvýšené. Ak nastane poškodenie epitelu sliznice, vytvára sa obraz „plaques érosives“ a ložiská sa môžu pokryť pevne lipnúcim povlakom – „plaques diphteroides“. Na jazyku môže zápal zdeštruovať papily a vznikajú tak hladké ložiská „plaques lisses“. Niekedy sa vytvoria papuly v ústnych kútikoch označované ako „perlèche“ (2). Angina specifica je charakteristická edematóznym opuchom tonzíl, erytémom, sivobielymi povlakmi a sťaženým prehĺtaním. Slizničné lézie môžu byť samostatným prejavom ochorenia alebo sa objavia spolu s ďalšími typickými eflorescenciami. Kožné prejavy sekundárneho syfilisu môžu byť charakteru makulóznych, papulóznych, papuloskvamóznych, resp. iných zriedkavejších typov exantémov, condylomata lata, leukoderma syphiliticum, alopecia specifica diffusa, alopecia specifica areolaris alebo clavi syphilitici. Častý je aj nebolestivý opuch lymfatických uzlín, ktoré sa nachádzajú v spádovej oblasti prejavov (3). Pri potvrdení diagnózy syfilisu má hlavnú úlohu sérologická diagnostika, pretože priamy dôkaz vyvolávateľa je sťažený. Spirochétu Treponema pallidum nie je možné kultivovať. Klasický dôkaz treponém v tmavom poli z orálnych lézií môže byť skreslený prítomnosťou nepatogénnych spirochét z ústnej dutiny (4). Spoľahlivejšie sú diagnostické metódy ako polymerázová reťazová reakcia alebo priama imunofluorescencia pomocou značených protilátok, ale pre finančnú náročnosť sa v rutinnej diagnostike nepoužívajú (5). Pri histologickom vyšetrení je pre znázornenie treponém potrebné špeciálne farbenie (napr. Warthin-Starry alebo Steiner) (6). Typický histologický obraz plaques opalines je charakteristický

perivaskulárnou infiltráciou plazmatickými bunkami, ale tento nález nie je špecifický len pre syfilis (7). Pri belavých vyvýšených léziách v ústnej dutine prichádza diferenciálne diagnosticky do úvahy chronická hyperplastická kandidóza, pri ktorej vznikajú hyperplastické štruktúry, z povrchu ktorých sa dá zotrieť kvasinkový povlak. Ďalej treba odlíšiť leukoplakiu, ktorá sa nedá zo sliznice zotrieť a väčšinou ide o solitárne ložisko. Verukózna forma má belavý papilomatózny povrch a pri hmatateľnej infiltrácii spodiny môže už ísť o prechod do invazívneho spinocelulárneho karcinómu. Leukoplakia vzniká obvykle po chronickej mechanickej alebo chemickej iritácii. Lichen ruber planus na sliznici ústnej dutiny spôsobuje belavé ložiská s charakteristickou sieťovitou kresbou a okrem slizníc býva postihnutá aj koža. Afty sú okrúhle alebo oválne bolestivé erózie na slizniciach so žltkasto-bielym nestierateľným fibrinóznym povlakom na povrchu, veľkosti do 5 mm, okolie je začervenané. Leucokeratosis nicotina palati sa vyskytuje na podnebí alebo aj v prechodnej oblasti smerom k mäkkému podnebiu vo forme tuhých sivo-belavých plochých uzlíkov. Na povrchu sú miestami prítomné bodkovité začervenania, ktoré zodpovedajú vyústeniu hlienových žliaz. Ochorenie postihuje silných fajčiarov. Naevus spongiosus albus mucosae je zriedkavé biele špongiovité zhrubnutie sliznice ústnej dutiny a niekedy aj anu alebo vagíny. Vzniká od narodenia alebo v mladosti obvykle s familiárnym výskytom, ale sú opísané aj izolované prípady (3). Liekom prvej voľby pri syfilise je penicilín, pokiaľ chýba údaj o precitlivenosti. U opisovaného pacienta bola začatá liečba penicilínom v dávke 1,5 mil. j. (Prokain Penicilin G Biotika amp.) intramuskulárne 1-krát denne, po úvodnej premedikácii celkovým kortikosteroidom a antihistaminikom na predchádzanie Jarisch-Herxheimerovej reakcii. Na siedmy deň liečby belavé povlaky v ústnej dutine ustúpili. Histologické vyšetrenie sme nerealizovali. Pacient bol preliečený po dobu 10 dní prokaínbenzylpenicilínom

1,5 mil. j. intramuskulárne 1-krát denne a na 11. deň bol podaný depotný penicilín v dávke 2-krát 1,5 mil. j. intramuskulárne (Pendepon compositum 2 amp.). Hospitalizácia bola z dôvodu obavy z predčasného opustenia kliniky skrátená z obvyklých 14 dní na 11 dní. Po prepustení sa pacient hlásil v dispenzárnom centre pohlavných chorôb, bol bez prejavov ochorenia syfilisu na koži a viditeľných slizniciach a reakcie RPR a TPHA mali pol roka po liečbe zatiaľ stále pozitivitu +++. Na kontrolné odbery rok po liečbe sa pacient v dispenzárnom centre nedostavil.

Záver Diagnózu syfilisu treba brať do úvahy pri akýchkoľvek patologických prejavoch na sliznici ústnej dutiny. Nález slizničných plakov zároveň umožňuje stanoviť štádium tohto ochorenia, a preto by vyšetrenie ústnej dutiny pri podozrení na syfilis nemalo chýbať.

Literatúra 1. Compilato D, Amato S, Campisi G. Resurgence of syphilis: a diagnosis based on unusual oral mucosa lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 108 (3): 45–49. 2. Stepanova A, Marsch WCH. Plaques opalines: a rare form of secondary syphilis of the oral mucous membrane. Hautarzt 2006; 57(6): 514–517. 3. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH. Dermatológia a venerológia 1. vyd. Martin, Osveta 2001: 119–126. 4. Cummings MC, Lukehart SA, Marra C et al. Comparison of methods for the detection of treponema pallidum in lesions of early syphilis. Sex Transm Dis 1996; 23 (5): 366–369. 5. Lautenschlager S. Diagnosis of syphilis: Clinical and laboratory problems. JDDG 2006; 4 (2): 1058–1074. 6. Engelkens HJ, Ten Kate FJ, Vuzevski VD et al. Primary and secondary syphilis: a histopathological study. Int J STD AIDS 1991; 69 (2): 280–284. 7. Pandhi RK, Singh N, Ramam M. Secondary syphilis: a clinicopathologic study. Int J Dermatol 1995; 34 (4): 240–243.

MUDr. Lucia Kolláriková Dermatovenerologická klinika LF UK a UNB Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava [email protected]

Pavel Klener et al.: VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ Čtvrté, přepracované a doplněné vydání

Již čtvrté vydání úspěšné monografie shrnuje kromě základních poznatků z vnitřního lékařství též aktuální informace, o něž byly všechny jeho podobory v posledních letech obohaceny. Text je určen především ke studiu postgraduálnímu, ale nepochybně bude jako u předchozích tří vydání sloužit i studentům medicíny. Je členěn tradičním způsobem do dvou částí – obecné a speciální. Obecná část zahrnuje informace přesahující jednotlivé disciplíny vnitřního lékařství. Kapitoly speciální části představují vnitřní choroby podle jednotlivých interních podoborů; doplněny jsou o nejnovější údaje jak z oblasti diagnostiky, tak i moderní léčby. Galén, 2011, 1174 s. – Čtvrté, přepracované a doplněné vydání, ISBN 978-80-7262-705-9 (Galén) a ISBN 978-80-246-1986-6 (Karolinum) Objednávajte na: Galén, spol. s r.o., Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5, tel. 257 326 178, fax 257 326 170, e-mail: [email protected]

www.galen.cz


179

180


Recidivujúci folikulárny infundibulárny tumor s transformáciou do bazocelulárneho karcinómu MUDr. Vladimír Bartoš1, prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.1, 2, MUDr. Milada Kullová3, MUDr. Tatiana Bulejčíková3, doc. MUDr. Martin Péč, PhD.4 1 Oddelenie patologickej anatómie, FNsP v Žiline 2 Ústav patologickej anatómie Jesseniovej lekárskej fakulty a UNM v Martine 3 Dermatovenerologické oddelenie, FNsP v Žiline 4 Ústav lekárskej biológie Jesseniovej lekárskej fakulty v Martine Folikulárny infundibulárny tumor (FIT) je veľmi zriedkavý benígny nádor kožných adnex s folikulárnou diferenciáciou. V dôsledku jeho častej asociácie s inými nádormi alebo pseudotumoróznymi kožnými léziami stále pretrvávajú kontroverzné názory o jeho skutočnom histogenetickom pôvode. Podľa jednej z teórií môže FIT dokonca predstavovať formu bazocelulárneho karcinómu. Autori v článku prezentujú prípad pacientky s dlhoročne rastúcou solitárnou léziou na palci pravej ruky, ktoré bolo opakovane liečené kryoterapiou bez terapeutického efektu. V dôsledku pretrvávajúcej progresie rastu bola lézia chirurgicky extirpovaná a následne histologickým vyšetrením potvrdená diagnóza FIT. Po 3,5 roku však nádor recidivoval, pričom v mikroskopickom obraze reexcidovanej lézie dominoval obraz FIT s fokálnymi črtami malígnej transformácie do bazocelulárneho karcinómu. Uvedená kazuistika poukazuje na pravdepodobnú histogenetickú súvislosť medzi niektorými adnexálnymi nádormi s folikulárnou diferenciáciou a bazocelulárnym karcinómom kože, ktorý najskôr odzrkadľuje ich spoločnú vývojovú genézu. Kľúčové slová: folikulárny infundibulárny tumor, bazocelulárny karcinóm.

Recurrent tumor of follicular infundibulum with transformation into basal cell carcinoma Tumor of the follicular infundibulum (FIT) is a very rare benign adnexal cutaneous tumor with follicular differentiation. Because of frequent association with another tumors and tumor-like lesions of the skin there are still controversial views about its true histogenetic origin. One theory even assumes that FIT could be a form of a basal cell carcinoma. The authors of the article present a case report of woman suffering from a solitary skin lesion on the right thumb growing for many years, that was unsuccessfuly treated with repeated cryotherapy. Because of continual growth progression this lesion was surgically removed and a diagnosis of FIT was confirmed by histological examination. A tumor recurred 3.5 years after primary resection. Microscopical examination of reexcised sample showed FIT with focal features of malignant transformation into basal cell carcinoma. This case report indicates a probable histogenetic relationship between some adnexal tumors with follicular differentiation and cutaneous basal cell carcinoma, whose origin and pathogenesis have not been clearly elucidated to date. Key words: tumor of the follicular infundibulum, basal cell carcinoma. Dermatol. prax, 2011, 5(4): 180–182

Úvod Folikulárny infundibulárny tumor (FIT), nazývaný aj infundibulóm, je klasifikovaný ako benígny nádor kožných adnex s folikulárnou diferenciáciou (1). V rutinnej dermatopatologickej praxi ide o veľmi sporadicky diagnostikované ochorenie, ktorého presnú incidenciu nie je možné stanoviť. Odhaduje sa, že tento nádor predstavuje asi 10 prípadov zo 100 000 diagnostikovaných kožných biopsií (2), hoci jedna práca (3) uvádza prevalenciu až 63 prípadov na 80 000 histologicky vyšetrených vzoriek kože. Klinicko-patologická manifestácia FIT môže byť pomerne rôznorodá a na základe symptomatológie sa rozlišujú (2) nasledovné formy ochorenia:  solitárny FIT;  mnohopočetné eruptívne FIT;  FIT asociované s léziami typickými pre Cowdenovu chorobu;

 FIT asociované, resp. vyrastajúce z nevus sebaceus;  zmeny epidermy podobné FIT (resp. FIT-like changes) vyskytujúce sa pri rôznych iných kožných nádoroch. Najčastejšou formou manifestácie je sporadický výskyt solitárnych lézií. Solitárny FIT má väčšinou vzhľad menšieho do hneda sfarbeného a nodulárne formovaného tumoru, ktorý sa makroskopicky podobá na nodulárny typ bazocelulárneho karcinómu kože (1). Vyskytuje sa väčšinou u žien v oblasti hlavy a krku (1, 4). Mnohopočetná forma FIT (tzv. infundibulomatóza) je omnoho zriedkavejšia. Klinicky sa prejavuje nálezom mnohopočetných (až stoviek) eruptívnych hypopigmentovaných makúl lokalizovaných na tvári, krku a hornej časti trupu (2, 4, 5, 6). Bez ohľadu na formu klinickej manifestácie, lézie sú histologicky tvorené z proliferujúcich svetlejších keratinocytov, ktoré vyrastajú z bázy epider-


my alebo infundibulu vlasových folikulov a ktoré vytvárajú vo fome vzájomne anastomozujúcich pruhov fenestrované nádorové zoskupenia (1, 4, 5). V našom príspevku prezentujeme prípad pacientky s pomerne netradičnou anatomickou lokalizáciou FIT, ktorý navyše v recidivujúcej lézii vykazoval aj známky malígnej transformácie do bazocelulárneho karcinómu.

Opis prípadu V práci opisujeme prípad 77-ročnej ženy bez klinicky verifikovanej syndromologickej chorobnej jednotky, ktorá približne 6 rokov pozorovala rast solitárnej, mierne prominujúcej začervenalej lézie na koži palca pravej ruky. Ložisko bolo spočiatku dobre ohraničené, okrúhleho tvaru s ulpievajúcou hyperkeratózou na povrchu, postupne však jeho ohraničenie od okolitej kože zanikalo a lézia nadobúdala skôr infiltratívne rastúci vzhľad. Pacientka bola dispenzarizovaná

Prehľadové články u spádového dermatológa s opakovanou kryoterapiou inkriminovaného ložiska, ktorá však ostala bez presvedčivého terapeutického efektu. Lézia bola preto následne chirurgicky extirpovaná a s predpokladanými klinickými diagnózami susp. morbus Bowen, eczema chronicum, granuloma annulare alebo bazocelulárny karcinóm zaslaná na bioptické vyšetrenie. V histologickom obraze lézie dominovala na povrchu hyperkeratóza, pod ktorou mala epiderma narušenú stratifikáciu s miernymi reaktívnymi atypiami keratinocytov. Bazálna vrstva epidermy, najmä v oblasti vlasových folikulov nádorovo proliferovala vo forme kolmých dvojvrstvových vzájomne anastómozujúcich pruhov s úsekmi periférneho palisádovatenia (obrázok 1 a 2). Fokálne sa nachádzali aj malé úseky keratinizácie. Pruhy mali niekde aj črty duktulárnych štruktúr vzhľadu potných žliaz. Bazálna membrána bola prevažne dobre zachovaná aj v miestach nádorových štruktúr. V okolí sa nachádzala ložiskovo akcentovaná chronická zápalová celulizácia. Niektoré nádorové štruktúry ležali v tesnej blízkosti resekčnej línie a taktiež okolitý zápal bol sčasti prerušený reznou líniou. Uvedený histomorfologický nález mal vzhľad folikulárneho infundibulárneho tumoru so sekundárnymi alteráciami spôsobenými predchádzajúcou kryoterapiou. Hojenie pooperačnej rany bolo primerané a pacientka bola zaradená do dispenzárnej starostlivosti onkodermatológa bez ďalšej liečby. Po 3,5 roku však začala opäť pozorovať v uvedenej lokalite vznik začervenalej lézie s hyperkeratózu, ošupovaním a postupnou stratou ostrého ohraničenia od okolia. Ložisko jemne štípalo, na dotyk nebolelo. Na dermatologickej ambulanci bola opakovane vykonaná probatórna excízia lézie. Mikroskopické vyšetrenie patológom preukázalo podobný nález ako v prvej biopsii potvrdzujúce diagnózu recidivujúceho FIT, avšak s úsekmi transformácie do bazocelulárneho karcinómu morfeaformného aj bazoskvamózneho typu. Tieto ložiská vykazovali typický infiltratívny charakter rastu s evidentnými bunkovými atypiami (obrázok 3 a 4). V kóriu sa vyskytoval denzný chronický zápalový infiltrát. Epiderma bola v centre exkoriovaná. Po stanovení diagnózy bola pacientka ďalej liečená onkodermatológom adjuvantnými neinvazívnymi postupmi (lokálnou rádioterapiou a aplikáciou imiquimodu), zatiaľ bez prejavov recidívy.

Diskusia FIT bol prvýkrát literárne opísaný v roku 1961 Mehreganom a Butlerom (7) ako organoidný epitelový kožný nádor odvodený z infundibulu

Obrázok 1. Mikroskopický obraz primárnej lézie pozostávajúcej z anastomózujúcich pruhovitých zoskupení nádorových buniek vyrastajúcich z bazálnej vrstvy epidermy. Ložiskovo je na periférii prítomné palisádovanie buniek (farbenie H&E, 120-krát).

Obrázok 3. Recidivujúca lézia v tej istej lokalizácii s úsekom transformácie do bazocelulárneho karcinómu (ľavá časť obrázku) (farbenie H&E, 120-krát).

Obrázok 2. Detailný histologický obraz primárneho nádoru (farbenie H&E, 240-krát).

Obrázok 4. Detail na malignizovaný úsek nádoru vzhľadu morfeaformného bazocelulárneho karcinómu (farbenie H&E, 240-krát)

vlasového folikulu. Správnosť uvedeného názvu je však diskutabilná, pretože podľa súčasných poznatkov (8) FIT vykazuje skôr známky diferenciácie istmu vlasového folikulu, než jeho infundibulárnej časti. Navyše okrem „klasického“ FIT sa vyskytujú aj zriedkavejšie typy odlišujúce sa špecifickými histologickými črtami, napríklad dezmoplastický variant (9), FIT so sebaceóznou (8, 10) alebo ekrinnou diferenciáciou (11). Vzhľadom na jeho častý súvis s inými kožnými léziami (napr. bazocelulárnym karcinómom, aktinickou keratózou, dezmoplastickým malígnym melanómom, junkčným melanocytárnym névom, trichilemómom a epidermálnou cystou) (9), ako aj pomerne široké klinické spektrum sa o jeho skutočnom histogenetickom pôvode stále diskutuje (12). Abbas & Mahalingam (9) predpokladajú, že FIT môže predstavovať formu reaktívnej proliferácie epidermy ako reakciu na rozličné nádorové a pseudotumorózne afekcie kože. Výsledky viacerých prác však napovedajú o priamom vývojovom vzťahu s najčastejším zhubným nádorom kože – bazocelulárnym karcinómom (BCC). Weyers et al. (13) revidovali bioptické vzorky 24 prípadov FIT a zistili, že u väčšiny z nich sa nachádzali (hoci len fokálne) mikroskopické nálezy charakteristické pre BCC, ako periférne palisádovatenie buniek, výskyt folikulárnych zárodočných buniek, monocelulárne nekrózy, fibromucinózna stróma a štrbi-

novitý (retrakčný) fenomén medzi nádorovými hniezdami a väzivovou strómou. Päť prípadov bolo asociovaných s BCC, pričom dva z nich vykazovali evidentnú kontinuitu medzi obidvoma typmi lézií. Aj MacGregor et al. (14) opisujú kazuistiku muža s mnohopočetnou manifestáciou FIT, v teréne ktorých vyrastal superficiálny BCC v intímnom vzťahu s nádorovými zoskupeniami FIT. Inaloz et al. (12) taktiež prezentujú prípad FIT, ktorý priamo súvisel s obtiažne klasifikovateľným tumorom vzhľadu BCC s trichilemálnou diferenciáciou resp. dezmoplastickým trichilemómom. Weyers et al. (13) preto polemizujú, či je FIT skôr jedna z foriem BCC kože, než samostatná nádorová jednotka. Uvedená hypotéza je čiastočne prijateľná, pretože je známe, že BCC kože má veľmi rôznorodé histomorfologické spektrum vrátane obrazu adnexálnej diferenciácie (15). Vzhľadom na jeho morfologickú a histogenetickú podobnosť s niektorými nádormi „trichogénneho“ pôvodu ho niektorí autori (16, 17) považujú za léziu odvodenú z vlasového folikulu. Aj Pinkusov fibroepitelióm, konvenčne klasifikovaný ako variant BCC, iní autori (18) považujú za formu trichoblastómu. Heterogenitu a „prekrývanie“ histomorfologických nálezov uvedených príbuzných lézií je možné vysvetliť tým, že väčšina adnexálnych nádorov kože vývojovo pochádza z tzv. folikulo-sebaceóznej apokrinnej jednotky (19). FIT je však imunohistochemicky negatívny


181

182

Prehľadové články pri dôkaze markerov Ber-EP4 a Bcl-2, ktorých pozitivita je pre BCC typická, čo môže napovedať o odlišnej genéze týchto nádorov (5). Zaujímavosťou nami prezentovanej kazuistiky je najmä fokálna transformácia recidivujúcej lézie do bazocelulárneho karcinómu. Je všeobecne známe (20), že BCC kože väčšinou vzniká de novo a nemá jednoznačnú prekancerózu. Malígna transformácia FIT do BCC sa v niektorých literárnych zdrojoch uvádza (1, 4, 14), ide však len o veľmi ojedinelé prípady. Okrem toho sa diskutuje (21) aj o možnej transformácii trichoepiteliómu do BCC. Kontroverzné názory ohľadom histopatogenézy BCC kože pretrvávajú najmä preto, že ani v súčasnosti nie je do detailov známe, z akých buniek tento nádor pochádza. Výsledky najnovších výskumov (22, 23) uvádzajú, že BCC vzniká z kmeňových (progenitorových) buniek vlasových folikulov a z interfolikulárnej epidermy. Keďže epidermálne kmeňové bunky sú multipotentné a majú schopnosť diferenciácie do rôznych vývojových línií, histologický vzhľad BCC a jeho fenotyp závisia najskôr od toho, v ktorej fáze vývoja, resp. štádiu diferenciácie kmeňovej bunky dôjde k vyvolávajúcemu kancerogénnemu inzultu (15, 24).

Záver Uvedený zriedkavý prípad pravdepodobne poukazuje na histogenetický súvis medzi niektorými adnexálnymi nádormi s folikulárnou diferenciáciou a BCC kože, ktorý najskôr odzrkadľuje ich spoločnú vývojovú genézu.

Literatúra 1. Hurt MA, Kaddu S, Kutzner H et al. Benign tumours with follicular differentiation. In LeBoit EP (Eds). World Health Organization Classification of Tumours, Pathology & Genetics of Skin tumours, IARCPress, Lyon, 2006; 158. 2. Cribier B, Grosshans E. Tumor of the follicular infundibulum: a clinicopathologic study. J Am Acad Dermatol 1995; 33 (6): 979–984. 3. Vin-Christian K, Grekin R, McCalmont T. Hypopigmented papules of the cheeks, neck, and shoulders. Arch Dermatol, 1999; 135 (4): 463–464, 466–467. 4. Sartorelli AC, Leite FEM, Friedman IVC, Friedman H. Vitiligoid hypopigmented macules and tumor of the follicular infundibulum An Bras Dermatol 2009; 84 (1): 68–70. 5. Cardoso JC, Reis JP, Fiqueiredo P, Tellechea O. Infundibulomatosis: a case report with immunohistochemical study and literature review. Dermatol Online J, 2010; 16 (1): 14. 6. Kossard S, Finley AG, Poyzer K, Kocsard E. Eruptive infundibulomas. A distinctive presentation of the tumor of follicular infundibulum. J Am Acad Dermatol 1989; 21 (2 Pt 2): 361–366. 7. Mehregan AH, Butler JD. A tumor of follicular infundibulum. Report of a case. Arch Dermatol 1961; 83: 924–927. 8. Lee DW, Yang JH, Lee HM et al. A case of tumor of the follicular infundibulum with sebaceous differentiation. Ann Dermatol, 2011; 23 (2): 198–200. 9. Abbas O, Mahalingam M. Tumor of the follicular infundibulum: an epidermal reaction pattern? Am J Dermatopathol 2009; 31 (7): 626–633. 10. Mahalingam M, Bhawan J, Finn R, Stefanato CM. Tumor of the follicular infundibulum with sebaceous differentiation. J Cutan Pathol 2001; 28 (6): 314–317. 11. Horn TD, Vennos EM, Bernstein BD, Cooper PH. Multiple tumors of follicular infundibulum with sweat duct differentiation. J Cutan Pathol 1995; 22 (3): 281–287. 12. Inaloz HS, Inaloz SS, Unal B, Eralp A. Coexistence of tumor of the follicular infundibulum with an unusual trichilemmal tumor. Am J Dermatopathol 2002; 24 (5): 406–408. 13. Weyers W, Hörster S, Diaz-Cascaio C. Tumor of follicular infundibulum is basal cell carcinoma. Am J Dermatopathol 2009; 31 (7): 634–641. 14. MacGregor JL, Campanelli C, Friedman PC, Desciak E. Basal cell and squamous cell carcinoma occurring within a field

of multiple tumors of the follicular infundibulum. Dermatol Surg 2008; 34 (11): 1567–1570. 15. Bartoš V, Pokorný D, Zacharová O et al. Bazocelulárny karcinóm kože s adnexálnou diferenciáciou – rozbor diagnostikovaných prípadov a prehľad literatúry. Dermatol prax 2011; 5 (1): 37–41. 16. Mancuso M, Leonardi S, Tanori M et al. Hair cycle–dependent basal cell carcinoma tumorigenesis in Ptc1neo67/+ mice exposed to radiation. Cancer Res 2006; 66 (13): 6606–6614. 17. Sellheyer K, Krahl D. Basal cell (trichoblastic) carcinoma: Common expression patter for epithelial cell adhesion molecule links basal cell carcinoma to early follicular embryogenesis, secondary hair germ, and outher root sheath of the vellus hair follicle : A clue to the adnexal nature of basal cell carcinoma? JAAD 2008; 58 (1): 158–167. 18. Bowen AR, LeBoit PE. Fibroepithelioma of pinkus is a fenestrated trichoblastoma. Am J Dermatopathol 2005; 27 (2): 149–154. 19. Mattoch I, Cassarino DS. Cutaneous adnexal neoplasms with eccrine or apocrine differentiation: diagnostic distinction, and does it really mater? Pathol Case Reviews, 2007; 12 (2): 55–60. 20. Epstein EH. Basal cell carcinomas: attack of the hedgehog. Nat Rev Cancer 2008; 8: 743–754. 21. Wallace ML, Smoller BR. Trichoepithelioma with an adjacent basal cell carcinoma, transformation or collision? J Am Acad Dermatol 1997; 37 (2 Pt 2): 343–345. 22. Grachtchouk M, Pero J, Yang SH et al. Basal cell carcinomas in mice arise from hair follicle stem cells and multiple epithelial progenitor populations. Clin Invest 2011; 121 (5): 1768–1781. 23. Youssef KK, Keymeulen AV, Lapouge G et al. Identification of the cell lineage at the origin of basal cell carcinoma. Nat Cell Biol 2010; 12 (3): 299–305. 24. Bartoš V, Adamicová K, Péč M. Epidermálne kmeňové bunky – biologické vlastnosti a perspektívy ich využitia v klinickej praxi. Derma 2010; 10 (2): 3–9.

MUDr. Vladimír Bartoš Oddelenie patologickej anatómie FNsP v Žiline V. Spanyola 43, 012 07 Žilina [email protected]

Aleš Žák, Jan Petrášek et al.: ZÁKLADY VNITŘNÍHO LÉKAŘSTVÍ Kniha Základy vnitřního lékařství je v pořadí již čtvrtou učebnicí vnitřního lékařství, kterou nakladatelství Galén vydává. Je určena především pro pregraduální vzdělávání a primárně pak pro studenty zubního lékařství. Autorský kolektiv, vedený prof. MUDr. Alešem Žákem, DrSc., a prof. MUDr. Janem Petráškem, DrSc., zvolil úsporný styl psaní, přesto je zachován velký informační objem charakteristický pro publikace většího rozsahu. Rukopis učebnice recenzovali prof. MUDr. Richard Češka, CSc., a prof. MUDr. Karel Horký, DrSc. Kniha má tři hlavní oddíly: svým zpracováním zcela originální obecná část sumarizuje základní informace o příčinách nemocí, jejich anatomických a funkčních změnách, možnosti jejich diagnostiky a léčby; ve speciální části jsou probrána onemocnění jednotlivých interních oborů, zakončená informacemi o jejich významu pro stomatologického nemocného; zvláštní kapitoly jsou věnovány některým interdisciplinárním tématům. Podrobný rejstřík a promyšlená grafická úprava umožňují rychlou orientaci při hledání akutních stavů. Ačkoli je tato kniha určena zvláště studentům (ale také lékařům a pedagogům) zubního lékařství, najdou v ní řadu cenných, nových a aktuálních informací i lékaři neinterních oborů. Galén, 2011, 523 s., První vydání, ISBN 978-80-7262-697-7 Objednávajte na: Galén, spol. s r.o., Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5, tel. 257 326 178, fax 257 326 170, e-mail: [email protected] Dermatológia pre prax | 2011; 5(4) | www.solen.sk

www.galen.cz

Odborné podujatia

Z I. ročníka konferencie Dermatológia pre prax MUDr. Slavomír Urbanček, PhD. Dermatovenerologická klinika SZU, FNsP F. D. Roosevelta, Banská Bystrica Dermatol. prax, 2011, 5(4): 183–185 Obrázok 1. Prednášková sála hotela Atrium...

Obrázok 2: ...naplnená vnímavým auditóriom.

V tatranskom hoteli Atrium v Novom Smokovci sa 14. – 15 októbra 2011 uskutočnil prvý ročník odborného seminára Dermatológia pre prax. Podujatie bolo spoluorganizované Slovenskou dermatovenerologickou spoločnosťou a nakladateľstvom Solen. Konferencia mala charakter postgraduálneho vzdelávania a zúčastnilo sa na nej 180 dermatológov. Program pozostával zo siedmich tematických celkov, bloku kazuistík a troch sympózií farmaceutických spoločností. Prvý, dermatoalergologický blok otvoril doc. Buchvald, ktorý uceleným spôsobom prezentoval tému potravinovej alergie. Alergia

a spracovaní kožných chorôb z povolania a zdôraznil vysokú právnu zodpovednosť dermatológa. Blok uzavrela Dr. Červenková s témou atopického ekzému. Zhrnula nové, v súčasnosti akceptované koncepcie tohto stále záhadného ochorenia. Väčšia časť odbornej verejnosti sa prikláňa ku geneticky podmienenej poruche epidermálnej bariéry, ako primárnemu etiologickému faktoru: tzv. outside – inside teórii. V terapeutickej časti zdôraznila význam manažmentu subklinického, minimálneho perzistujúceho zápalu. Blok bulóznych dermatóz bol v réžii košickej kliniky. Prof. Jautová prehľadne spracovala tému pemfigu. Prehľad foriem pemfigu vrátane vzácnejších typov, doplnila bohatá klinická a histopatologická ikonografia, nevynímajúc imunoflorescenčnú diagnostiku. Primárka Ficová v prednáške o pemfogidných dermatózach spracovala bulózny pemfigoid a jeho formy, jazviaci pemfigoid, herpes gestationis, epidermolysis bullosa acquisita, lineárny IgA dermatóza a dermatosis herpetiformis Duhring. Dr. Baloghová sa vo svojom vstupe venovala tématike bulóznych dermatóz v detskom veku.

Obrázok 3. Sprievodná výstava v dvoch sálach...

na potraviny postihuje asi 5 % detskej a 2 – 3% dospelej populácie. Uviedol pestrú klinickú paletu manifestácií kožných aj extrakutánnych. Zdôraznil význam špecifických IgE, ktoré je nutné interpretovať vždy vo vzťahu ku klinike. Z nových postupov má stúpajúci význam komponentová diagnostika. Rozobral vývoj orálnej tolerancie – tzv. teóriu tolerogénneho okna. Profesionálne dermatózy, tematika s hlbokými historickými koreňmi v Čechách a na Slovensku, boli predmetom prednášky Dr. Urbančeka. Upozornil na klesajúci trend profesionálnych dermatóz a analyzoval možné príčiny poklesu. Zhrnul legislatívne aspekty a administratívne postupy pri posudzovaní

Obrázok 4: ...vytvorila skvelú živú atmosféru.


183

184

Odborné podujatia Blok fotobiológie otvorila Dr. Bellová z Brezna. Zhrnula všeobecné zásady fototerapie, indikácie na fototerapiu a kombináciu fototerapie s celkovou a lokálnou liečbou. Uviedla, že správne vykonaná fototerapia dokáže u 80 % pacientov navodiť 6 – 9-mesačnú remisiu. Primárka Velická referovala o špecifikách fototerapie v detskom veku, s doplnením o vlastný súbor pacientov. Najčastejšími diagnózami boli ložisková alopécia psoriáza, vitiligo. Uviedla dobrý efekt fototerapie UVA1 u sklerodermie a sklerodermoformenj formy GvHD. Najnovším poznatkom o fotodynamicke liečbe sa venoval Dr. Hegyi. V onkodermatologickom bloku prezentovala Dr. Borecká prehľad epidemiologických faktov, rizikových faktorov a klinických prejavov melanómu – kožného nádoru s najvyššou mortalitou. Nasledovala prednáška Dr. Polákovej o nemelanómovej rakovine kože, pri ktorej sa zaznamenal významný diagnostický a liečebný posun vďaka poznatkom molekulárnej biológie. V patogenéze bazaliómov sa uplatňuje dysregulácia dignálnej cesty hedgehog, alebo mutácie protoonkogénu h-ras. U spinaliómov sú to mutácie tumor supresorového génu CDKN2A, alebo receptora pre epidermálny rastový faktor. Výsledky týchto objavov majú implikáciu vo vývoji nových cielených molekúl. Dr. Urbanček v prednáške o aktualitách liečby melanómu referoval o využití pegylovaného interferónu alfa v adjuvantej liečbe melanómu a o dvoch nových významných molekulách v terapii metastázujúceho ochorenia. Prvým z nich je ipilimumab, registrovaný v USA, blokujúci kostimulačnú molekulu CTLA-4 na lymfocytoch, čo má za následok potenciáciu bunkovej protinádorovej imunity. Vemurafenib, potentný inhibítor mutovanej signálnej cesty BRAF (BRAF V600) vykazuje významný efekt u pacientov s touto mutáciou. Oba preparáty sú už registrované v USA. Dr. Hegyi priniesol pohľad na vzácnejšiu diagnózu – nádor z Merkelových buniek, s pôvodným súborom pacientov. Docent Danilla otvoril blok o infekčných chorobách kože. V prednáške uviedol vysokú morbiditu na infekčné choroby, poukázal na problémy rezistencie, nových mutovaných druhov, či rizika zanesenia nových infekcií vyplývajúcich z migrácie obyvateľstva. Zdôraznil stúpajúce počty imunosuprimovaných pacientov: s AIDS, transplantovaných, liečených monoklonálnymi protilátkami a narkomanov. Dr. Hogewoning, pôsobiaci v súčasnosti na Slovensku, pracoval na viacerých projektoch v Afrike. Prezentoval bohatú ikonografiu

Obrázok 5. Akčný stánok generálneho partnera podujatia – spoločnosti Janssen: ako správne zacieliť.

Obrázok 6. Klobúk dolu – pred stánkom hlavného sponzora – spoločnosti Leo Pharma.

Obrázok 7. Stánok hlavného partnera – spoločnosti Abbott.

tropických dermatóz: leischmaniázu, hlboké mykózy a parazitárne choroby. Dr. Volleková referovala o zriedkavých pôvodcoch (onycho) mykóz v SR. Dr. Borecká uviedla prehľad infekcií HPV. V súčasnosti sa odhaduje postihnutie 630 miliónov ľudí na svete s vekovým maximom v treťom decéniu. Upozornila na riziko rozvoja cervikálneho karcinómu žien spôsobenú inaktiváciou tumor supresorového génu p53 vysokorizikovými typmi HPV 16 a 18. Venerologický blok začal prof. Péč prednáškou o STI a ich vzťahu k potenciálnej onkogenite. Príspevkom o výskyte syfilisu na východnom Slovensku pokračovala primárka Martinásková. Bol zaznamenaný nárast v mladej populácii v komunitách ľudí s nízkou životnou úrovňou a nízkym intelektom. Bol zaznamenaný aj nesexuálny prenos v detskej populácii. Docentka Švecová informovala o epidemiologických trendoch vo vývoji syfilisu a kvapavky. Kým výskyt syfilisu stúpal najmä v 90. rokoch, počet kvapaviek klesá. Predpokladá

sa, že klesajúci počet kvapaviek nezodpovedá realite. Bloky kazuistík sú vždy zaujímavé. Vypočuli sme si Klippelov–Trenaunayov syndróm a a prípad intrakraniálne invadujúceho bazaliómu z dielne žilinsko-martinskej skupiny Dr. Bartoša, kazuistiku o liečbe verukóznej lymfostázy acitretínom od primára Kopala, prípad úspešnej liečby psoriázy ustekinumabom po zlyhaní ostatných biologík od Dr. Bielikovej, tému pityriasis rubra pilaris od Dr. Nagyovej z Prešova a prednášku o psychosomatických aspektoch pacientov s atopickým ekzémom, ktorú predniesla Mgr. Turčeková z Nových Zámkov. Podujatie končilo blokom o zdravotníckej legislatíve, ktorú prezentoval Dr. Kováč z Ústavu súdneho lekárstva v Bratislave. Najdôležitejšia zmena v novom Zákonníku práce, ktorá sa týka zdravotníckych pracovníkov, je v oblasti práce nadčas. Zamestnancovi, ktorý vykonáva zdravotnícke povolanie podľa osobitného predpisu


Odborné podujatia Obrázok 8. Riaditeľka spoločnosti Solen Mgr. Katarína Pospíšilová pri odvzdávaní jednej z cien vyžrebovaným účastníkom, ktorí sa zapojili do ankety. Až 74 % respondentov ohodnotilo odborný program konfrerencie ako výborný a 26 % ako dobrý.

a ktorý dovŕšil vek 50 rokov, nemožno nariadiť prácu nadčas. Súčasťou odborného programu bol tri sympóziá farmaceutických spoločností. Spoločnosť Janssen venovala svoje sympózium psoriáze. Docent Hrubiško uviedol, že sa toto ochorenie radí medzi tzv. autozápalové ochorenia, od čoho sa odvíjajú aj najnovšie

liečebné postupy. Medzi najperspektívnejšie liečebné stratégie patrí podávanie protilátky zameranej proti spoločnej subjednotke cytokínov IL-12 a IL-23 (anti-p40, ustekinumab). Docent Buchvald potvrdil, že priama a selektívna redukcia hladiny lokálne dostupného IL-23 (a IL-12) je najcielenejším zásahom do patogenetických procesov psoriázy. Pripomenul potrebu dlhodobého sledovania z hľadiska účinnosti aj bezpečnosti. Spoločnosť Abbott orientovala svoje sympózium na ľudskú monoklonálnu protilátku protio TNF – adalimumab. Dr. Urbanček referoval nedávno publikované 3-ročné výsledky liečby adalimumabom. U pacientov so stredne ťažkou až ťažkou psoriázou liečených adalimumabom viac ako 3 roky bola zaznamenaná pretrvávajúca účinnosť. Prof. Péč prezentoval výsledky liečby adalimumabom u pacientov trpiacich na hidradenitis suppurativa, čo je indikáciou „off-label“. Adalimumab možno výnimočne použiť ako dru-

holíniovú liečbu. Významný efekt bolo pozorovaný po 6 týždňoch a takmer značná redukcia morf bola pozorovaná po 12 týždňoch aktívnej liečby. V rámci sympózia spoločnosti Leo Pharma uviedol docent Buchvald prehľad lokálnej liečby psoriázy. Na jeho prednášku nadväzovala prednáška profesora Vašků z Brna, ktorý zhrnul výsledky štúdií zamerané na účinnosť kombinovaného preparátu s obsahom kalcipotriolu a betametazónu. Záverom si dovoľujem poďakovať usporiadateľom za výbornú organizáciu celej akcie. Plná prednášková sála a prázdne chodby boli dôkazom toho, že o takýto typ akcie je záujem. Dovidenia o rok! MUDr. Slavomír Urbanček, PhD. Dermatovenerologická klinika SZU, FNsP F. D. Roosevelta Nám. L. Svobodu 1, 975 17 Banská Bystrica [email protected]

Poďakovanie Organizátori vyslovujú poďakovanie partnerom, ktorí podporili úspešnú realizáciu I. ročníka konferencie Dermatológia pre prax. generálny partner

hlavní partneri

partneri


185

186

Informácie

Tlačové správy

Bolesť a analgetiká v samoliečbe September, mesiac predchádzajúci Medzinárodnému dňu proti bolesti (11. október) bol venovaný kampani Mesiac bez bolesti, ktorá sa zamerala hlavne na orientáciu občanov v samoliečbe a v správnom užívaní voľnopredajných analgetík. Poukázala na význam objektívnych informácií z pera odborníkov, ktoré obsahuje

príbalový informačný leták (PIL), schválený Štátnym ústavom pre kontrolu liečiv. V médiách sa totiž môžu objaviť skreslené informácie. Napríklad v článku o vedľajších účinkoch ibuprofénu, avšak s odvolaním na štúdiu pri dlhodobom užívaní a dvojnásobne väčšej denne dávke, ako odporúča PIL.

Aktívne v prevencii a liečbe diabetu Svetový deň diabetu (14. november) pripomenula Medzinárodná diabetologická federácia diabetu (IDF) a farmaceutická spoločnosť Sanofi edukačnou kampaňou pod názvom Na každom kroku záleží, ktorou vyzvala ľudí na celom svete na aktívny prístup k diabetu a na prevenciu

vhodnou pohybovou aktivity a vyváženou stravou. Spoločnosť Sanofi s odbornou garanciou Slovenskej diabetologickej spoločnosti už tretí rok prináša pacientom s diabetom na Slovensku edukačný program pod názvom ViaDIA, ktorého súčasťou je aj webová stránka www.viadia.sk.

Zásadný nesúhlas odborníkov so zoznamom tzv. podporných liekov Ministerstvo zdravotníctva SR vypracovalo vyhlášku o zozname liečiv určených na podpornú alebo doplnkovú liečbu, ktorou sa prakticky od januára 2012 ruší alebo znižuje úhrada zdravotných poisťovní 97 liekov. Má ísť údajne o neúčelné, obsolentné liečivá, bez dostatočne preukázaných dôkazov o klinickej účinnosti. Odborná verejnosť reagovala na zoznam zásadnými pripomienkami. Slovenská angiologická spoločnosť SLS žiada zo zoznamu vyradiť diosmín a hesperidín (vrátane ich kombinácií) ako venofarmaká s dokázaným účinkom na liečbu chronického žilového ochorenia (CHVO) ako aj hemoroidálneho ochorenia. Napríklad v prípade Detralexu ide o dostatočne preukázaný terapeutický benefit v indikácii chronické žilové ochorenie (CHVO) a hemoroidy. CHVO zasahuje až 60 % obyvateľstva a patrí tak medzi najčastejšie chronické ochorenia. Nedostatočná liečba,ktorú by mohla spôsobiť nedostupnosť liekov z dôvodu vysokých doplatkov, by navyše viedla ku komplikáciám, ako je napríklad vred predkolenia. Je nespochybniteľné, že liečba vredu predkolenia je drahšia, ako liečba kŕčových žíl vo včasnom štádiu CHVO. Dokazujú to údaje z Talianska, kde prestali zdravotné poisťovne uhrádzať venofarmaká, v dôsledku čoho sa zvýšil počet pacientov so závažnými stupňami ochorenia a cena za hospitalizáciu takýchto pacientov

stúpla o 78 miliónov Eur. Prezident Slovenskej asociácie aterosklerózy prof. MUDr. Daniel Pella, PhD., upozornil, že niektoré liečivá v zozname považuje za esenciálne z hľadiska racionálnej terapie, a preto každé ďalšie zníženie ich úhrad je potenciálne spojené s rizikom zhoršovania zdravotného stavu obyvateľstva. Upozorňuje na etylestery omega-3 polynenasýtených mastných kyselín, ktoré sa užívajú napríklad ako sekundárna prevencia u pacientov po akútnom infarkte myokardu. Ďalej je veľmi vážne ohrozená liečba hypertriacylglycerolémie, keďže ide o jediné u nás dostupné hypolipidemikum, ktoré je prakticky bez kontraindikácií. Ďalej ide o prevenciu náhlej srdcovej smrti, jeden z najzávažnejších medicínskych problémov súčasnosti. S týmto liečivom sa dosahujú lepšie účinky, ako majú statíny. Dokonca v liečbe hypertriacylglycerolémie u pacientov s nefropatiami predstavuje liek prvej voľby. Pri venóznych ochoreniach zase upozorňuje na diosmín a hesperidín, keďže v súčasnosti neexistuje vo svete účinnejšie liečivo na tieto ochorenia. Pripomienky podobného charakteru vyslovil aj prof. MUDr. Vladimír Šefránek, PhD., prezident Slovenskej spoločnosti cievnej chirurgie SLS, a prof. MUDr. Viliam Bada, CSc., člen výboru Slovenskej kardiologickej spoločnosti SLS a výboru Slovenskej internistickej spoločnosti SLS.

Zvýšiť povedomie o systémovom lupuse Systémový lupus erythematosus je celoživotné autoimunitné ochorenie, ktoré postihuje rôzne orgánové systémy a má mimoriadne variabilný klinický obraz. Medzi najčastejšie príznaky patrí intenzívna únava, kožná vyrážka, bolesť kĺbov a ich opuch. Postihuje viac ženy, obyčajne prepukne vo veku 15 až 45 rokov. Až 90 % Európanov má len veľmi málo informácií o tomto závažnom

Viac informácií nájdete na Dermatológia pre prax | 2011; 5(4) | www.solen.sk

ochorení. Na zvýšenie povedomia širokej verejnosti na Slovensku a podporu pacientov, ktorí už týmto ochorením trpia, vznikla pri príležitosti Mesiaca povedomia o lupuse (október) nová internetová stránka www.systemovylupus.sk. Obsahuje komplexné informácie o ochorení, príznakoch, komplikáciách, liečbe, živote s lupusom, ako aj užitočné rady pre pacientov.

www.dermatologiapreprax.sk

Máte suchú, zapálenú a podráždenú pokožku? Je čas obnoviť a vrátiť narušenú rovnováhu v pokožke, aby ste sa opäť cítili príjemne

Physiogel® A.I. Crème Rozpoznanie príznakov

Physiogel® A.I. Crème nie je len hydratačný krém

Je vaša pokožka podráždená, zapálená, stratila pružnosť a ľahko sčervená? Prekáža vám to a prejavy sa zhoršujú keď ste v strese alebo v zime? Môžete mať suchú, zapálenú a podráždenú pokožku.

Physiogel® A.I. Crème je výsledkom klinického výskumu. Spoločnosť Stiefel je viac ako 100 rokov lídrom vo výskume v dermatológii. Účinnosť Physiogel® A.I. Crème bola klinicky potvrdená.

Suchá a citlivá pokožka má často oslabenú alebo poškodenú ochrannú tukovú bariéru. Ochranný film na pokožke je vytvorený tukovými vrstvami, ktoré ju chránia pred stratami vody. Ak sa tuková bariéra poruší, voda z pokožky sa stráca čo može mať za následok nadmernú suchosť. Porušený tukový film je preto nevyhnutné obnoviť.

Obsahuje PEA, látku s protizápalovým a protisvrbivým účinkom, prirodzene sa vyskytujúcu v koži. Poskytuje rýchlu a dlhotrvajúcu úľavu od svrbenia a začervenania. Je vhodný ako adjuvantná starostlivosť pri atopickom ekzéme.1 Hypoalergénny, neparfumovaný krém, ktorý nespôsobuje uzatvorenie pórov koži. Physiogel® A.I. Crème je vhodný na suchú, zapálenú a podráždenú pokožku.

Anomálie a poškodenia v tukovej bariére môžu zvyšovať stratu vody a tým spôsobiť suchosť kože

Physiogel® A.I. Crème je nový hydratačný krém DMS®* technológia napodobňuje kožnú tukovú bariéru v jej prirodzenej štruktúre. Physiogel® A.I. Crème upokojuje a chráni suchú, zapálenú a podráždenú pokožku.

Nedráždi

pre hypoalergénne zloženie DMS štruktúry

Chráni

pomocou esenciálnych tukov, ktoré pokožka potrebuje

Ošetruje

a upokojuje suchú, zapálenú a podráždenú pokožku

* Derma Membrane Structure (1) Eberlein B, et al. Adjuvant treatment of atopic eczema: assessment of an emollient containing N-palmitoylethanolamine (ATOPA study). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22(1):73-82

GSK Slovakia s.r.o., Galvaniho 7/A, Bratislava, www.gsk.com, www.physiogel.com

SK/PSG/0003/11

Precitlivenosť a suchosť kože sa zlepší a budete sa cítiť príjemnejšie.

Unikátna lieková forma - „TCF“ 1x denne

Skrátená informácia o prípravku

1. Názov lieku: Xamiol gél. 2. Zloženie: Jeden gram gélu obsahuje 50 mikrogramov kalcipotriolu (vo forme monohydrátu) a 0,5 mg betametazónu (vo forme dipropionátu). Zoznam pomocných látok: Tekutý parafín, stearopolypropylénglykol 1125, hydrogénovaný ricínový olej, butylhydroxytoluén (E321), racemický α-tokoferol. 3. Terapeutické indikácie: Topická liečba psoriázy v kapilíciu. 4. Dávkovanie a spôsob podávania: Xamiol sa nanáša na postihnuté ložiská v kapilíciu jedenkrát denne. Odporúčaná dĺžka liečby je 4 týždne. Po tomto období možno liečbu s liekom Xamiol opakovať pod lekárskym dohľadom. Liekom Xamiol sa môžu liečiť všetky postihnuté ložiská v kapilíciu. Pri používaní liekov s obsahom kalcipotriolu nemá maximálna denná dávka presiahnuť 15 g a maximálna týždenná dávka nemá presiahnuť 100 g. Plocha povrchu tela liečená liekmi s obsahom kalcipotriolu nemá byť väčšia než 30 %. 5. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Pre obsah kalcipotriolu je Xamiol kontraindikovaný u pacientov, ktorí majú potvrdené poruchy metabolizmu vápnika. Pre obsah kortikosteroidu je Xamiol kontraindikovaný pri nasledujúcich stavoch: vírusové kožné infekcie (napr. herpes alebo varicella), mykotické alebo bakteriálne kožné infekcie, parazitárne infekcie, tuberkulózne alebo syfilitické kožné prejavy, periorálna dermatitída, atrofia kože, striae atrophicae, fragilita kožných žíl, ichtyóza, acne vulgaris, acne rosacea, rosacea, ulcerácie a rany. Xamiol je kontraindikovaný pri psoriasis guttata, erythrodermica (vrátane exfoliativa) a psoriasis pustulosa. Xamiol je kontraindikovaný u pacientov s ťažkou renálnou insuficienciou alebo ťažkými poruchami pečene. 6. Liekové a iné interakcie: Neuskutočnili sa žiadne interakčné štúdie. 7. Nežiaduce účinky: Približne 8 % pacientov liečených liekom Xamiol udávalo nezávažné nežiaduce účinky lieku. Na základe údajov z klinických skúšok je jediným známym častým nežiaducim účinkom lieku pruritus. 8. Opatrenia pri používaní: Počas liečby liekom Xamiol sa odporúča lekárom, aby pacientom poradili vyhýbať sa nadmernej expozícii prirodzenému alebo umelému slnečnému svetlu. 9. Veľkosti balenia: 15, 30, 60 a 2 x 60 g. 10. Špeciálne upozornenia na uchovávanie: Nezmrazujte. Uchovávajte fľašu v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom. 11. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: LEO Pharmaceutical Products Ltd. A/S (LEO Pharma A/S), Industriparken 55, DK-2750 Ballerup, Dánsko. 12. Výdaj prípravku: Prípravok je viazaný na lekársky predpis. Čiastočne hradený z verejného zdravotného poistenia. Pre viac informácií, prosím, podrobne čítajte „Súhrn charakteristických vlastností lieku”.

LEO Pharma s.r.o., organizačná zložka Regus Business Centre, Karadžičova 8/A, Bratislava 821 08, Slovenská republika

©LEO 10.2011 SK-14: ALL LEO TRADEMARKS MENTIONED BELONG TO THE LEO GROUP

Duálna sila proti psoriáze v kapilíciu

Dermatológia PRE PRAX

Recommend Documents