DERMATITIS ATOPIK (EKSEMA) Dari Gejala Klinis, Reaksi Atopik, Peran Eosinofil, Tungau Debu Rumah, Sitokin sampai Kortikosteroid pada Penatalaksanaannya
Sanksi Pelanggaran Pasal 72 Undang-undang Nomor 19 Tahun 2002 Perubahan atas Undang-undang Nomor 7 Tahun 1987 Perubahan atas Undang-undang Nomor 6 Tahun 1982 Tentang Hak Cipta 1. Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) atau Pasal 49 ayat (1) dan ayat (2) dipidana dengan pidana penjara masing-masing paling singkat 1 (satu) bulan dan/atau denda paling sedikit Rp. 1.000.000,00 (satu juta rupiah), atau pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah). 2. Barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan atau menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta atau Hak Terkait sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).
ii
Harijono Kariosentono
DERMATITIS ATOPIK (EKSEMA) Dari Gejala Klinis, Reaksi Atopik, Peran Eosinofil, Tungau Debu Rumah, Sitokin sampai Kortikosteroid pada Penatalaksanaannya
Diterbitkan atas Kerja Sama Lembaga Pengembangan Pendidikan (LPP) dan UPT Penerbitan dan Pencetakan UNS (UNS Press) Universitas Sebelas Maret Surakarta
iii
Perpustakaan Nasional : Katalog Dalam Terbitan (KDT) Harijono Kariosentono Dermatitis Atopik (Eksema) . Cetakan 1 . Surakarta LPP UNS dan UNS Press . 2006 x + 151 hal; 24,5 cm DERMATITIS ATOPIK (EKSEMA) Hak Cipta© Harijono Kariosentono 2006 Code Publishing 3.06
Penulis Prof. Dr. Harijono Kariosentono, dr, Sp.KK Editor dr. M. Goedadi Hadiloekito, Sp.KK Kundharu Saddhono, S.S., M.Hum Prof. Dr. Sri Jutmini, M.Pd.
Ilustrasi Sampul CakraBooks Solo Penerbit Lembaga Pengembangan Pendidikan (LPP) UNS dan UPT Penerbitan dan Pencetakan UNS (UNS Press) Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta, Jawa Tengah Indonesia 57126 Cetakan 1, Agustus 2006 Hak Cipta Dilindungi Undang-undang All Right Reserved ISBN 979-498-307-1
Buku ini dipilih sebagai buku teks bermutu oleh Program Penerbitan Buku Teks – Lembaga Pengembangan Pendidikan Universitas Sebelas Maret (UNS) melalui proses seleksi penilaian yang kompetitif dan selektif.
iv
PRAKATA Assalamu’alaikum wr. Wb. Dengan mengucap syukur Alhamdulillah akhirnya buku ini dapat diterbitkan walaupun masih ada kekurangan di sana sini, bak pepatah tak ada gading yang tak retak. Untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik pembaca yang budiman agar dapat digunakan sebagai masukan untuk memperbaiki buku ini. Buku ini membahas beberapa aspek dari dermatitis atopik (DA), suatu penyakit kulit yang kronis dan sering kambuh, biasanya didapatkan pada bayi, anak-anak maupun remaja. Walaupun jarang penyakit ini kadang dapat pula pada dewasa atau orang tua. Masalah yang dibahas antara lain tentang gejala klinik, pengertian atopi, etiopatogenesis, terutama peranan eosinofil, alergen tungau debu rumah, dan sitokin serta penatalaksanaan DA terutama pemakaian kortikosteroid. Buku teks ini diharapkan dapat menjadi buku pegangan baik bagi mahasiswa fakultas kedokteran, residen atau peserta didik PPDS (Program Pendidikan Dokter Spesialis) pada Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin yang tersebar di seluruh Indonesia dan di manapun berada, sebagai tambahan pengetahuan mengenai DA yang saat ini masih merupakan topik yang banyak dibahas dan diteliti. Sebenarnya bab-bab yang ada di dalam buku ini merupakan kumpulan dari karya penulis yang pernah dipresentasikan pada beberapa forum ilmiah, juga merupakan hasil penelitian yang telah dipublikasikan pada beberapa majalah kedokteran ilmiah. Ada keinginan karya ilmiah yang tersebar tersebut dapat disatukan dalam satu buku tentang satu masalah yang sama yaitu masalah Dermatitis Atopik. Akhirnya berkat bantuan beberapa fihak jadilah kumpulan naskah ilmiah tersebut menjadi satu buku teks. Dengan terbitnya buku ini penulis sangat berterima kasih kepada semua fihak yang telah membantu penerbitan buku ini, terutama pada tim buku teks LPP (Lembaga Pengembangan Pendidikan) Universitas Sebelas Maret Surakarta. Kepada Prof. DR. PG Konthen, dr. SpPD KIA (Konsultan Alergi Imunologi), Prof. DR Soehartono Taat Putra, dr. MS dan Prof. DR. Soedigdo Adi, dr. SpKK (K) sebagai promotor dan ko-promotor pada saat penulis mengikuti pendidikan S3 di Program Pascasarjana Universitas Airlangga Surabaya, penulis menghaturkan terima kasih v
sedalamnya. Semoga ilmu yang telah diajarkan pada muridmuridnya termasuk penulis dapat memberi manfaat kepada masyarakat ilmiah di Indonesia seperti yang diharapkan dan menjadi amal kebaikan beliau-beliau. Demikian pula kepada sejawat di bagian Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta khususnya dr. Ny. Indah Yulianto, SpKK dan dr. M. Goedadi Hadilukito, SpKK yang telah membantu pada salah satu penelitian dalam buku ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesarnya. Akhirul kalam hanya kepada Allah jua penulis selalu memohon tambahan ilmu agar apa yang Allah berikan dapat dipersembahkan kepada kepentingan masyarakat ilmiah pada khususnya dan kepada masyarakat luas pada umumnya.
Surakarta, Agustus 2006 Penulis, Harijono Kariosentono
vi
DAFTAR ISI Halaman Prakata ......................................................................................... Daftar isi ...................................................................................... Sambutan Dekan Fakultas Kedokteran Univ. Sebelas Maret ..
v vii x
I.
Problema Dermatitis Atopik .............................................. A. Pendahuluan ................................................................. B. Gejala Klinis .................................................................. C. Diagnosis ....................................................................... D. Imunopatogenesis Dermatitis Atopik ......................... E. Penatalaksanaan Dermatitis Atopik ...........................
1 1 2 3 6 8
II.
Atopi dan Cutaneous Late Phase Reaction ............................ A. Pendahuluan ................................................................. B. Konsep Atopi ................................................................ C. Imunopatogenesis Dermatitis Atopik ......................... D. Paradigma Th2-Th1 pada Penyakit Atopik ................ E. Redefinisi Atopik .......................................................... F. Late Phase Reaction ......................................................... G. Peran Sitokin dan Kemokin pada LPR .......................
13 13 14 16 17 19 20 25
III. Eosinofil : Peran dan Fungsinya pada Dermatitis Atopik A. Pendahuluan ................................................................. B. Struktur dan Aktivitas Biologi Eosinofil .................... C. Kelainan Imunologi pada Dermatitis Atopi (Da) ...... D. Degranulasi Eosinofil pada Dermatitis Atopik .......... E. Peran Molekul Adesi dan Sitokin di dalam Rekrutmen Eosinofil .................................................... F. Ringkasan dan Kesimpulan .........................................
29 29 30 33 34
IV. Hubungan antara Eosinofil darah dan kadar IgE dalam serum dengan derajat penyakit pada penderita Dermatitis Atopik ................................................................ A. Pendahuluan ................................................................. B. Subjek Penelitian dan Cara Kerja ................................ C. Hasil Penelitian ............................................................. vii
35 37
39 39 40 41
D. Pembahasan .................................................................. E. Kesimpulan dan Saran .................................................
42 44
V. Hubungan reaktifitas uji tusuk dengan kadar immunoglobulin (Ig)E dalam serum penderita dermatitis atopik A. Pendahuluan ................................................................. B. Bahan dan Cara Pemeriksaan ...................................... C. Hasil Penelitian ............................................................. D. Pembahasan .................................................................. E. Ringkasan ......................................................................
49 49 50 51 52 54
VI. The Role of House Dust-mite in Atopic Dermatitis. A Preliminary report : Effects of house dust-mite exposure on lymphocyte culture from AD patients ................................... A. Introduction .................................................................. B. Epidemiology ............................................................... C. Identification and Detection of HDM ......................... D. Role of HDM in AD Pathogenesis ............................... E. Preliminary Study ........................................................ F. Discussion .....................................................................
61 61 62 63 65 66 66
VII. Hubungan Derajat Penyakit Berdasar Scorad Index dengan Respons Imun Akibat paparan antigen Tungau Debu Rumah (TDR) pada Kultur Limfosit penderita Dermatitis Atopik ................................................................ A. Pendahuluan ................................................................. B. Bahan dan Cara Pemeriksaan ...................................... C. Hasil Penelitian ............................................................ D. Pembahasan .................................................................. E. Ringkasan .....................................................................
69 69 70 72 78 80
VIII. Sitokin dan peranannya pada Dermatitis Atopik ............. A. Pendahuluan ................................................................. B. Sitokin ........................................................................... C. Dermatitis Atopik: Gambaran Klinis .......................... D. Imunopatogenesis DA ................................................. E. Paradigma Th1 dan Th2 pada Penyakit Atopi ........... F. Peran Sitokin pada Dermatitis Atopik ........................ G. Interleukin (IL)-4 .......................................................... H. Interleukin (IL)-5 ..........................................................
81 81 82 83 84 85 87 88 89
viii
I. Interleukin (IL)-13 ........................................................ J. Interferon (IFN)-γ ......................................................... K. Ringkasan .....................................................................
90 90 91
IX. Peran interleukin (IL)-12 pada sekresi interferon gamma limfosit penderita Dermatitis Atopik. Studi in vitro paparan tungau debu rumah dan IL- 12 pada kultur limfosit penderita DA ......................................................................... A. Pendahuluan ................................................................. B. Bahan dan Cara Kerja .................................................. C. Hasil Penelitian ............................................................. D. Pembahasan .................................................................. E. Kesimpulan ...................................................................
93 93 94 95 103 106
X.
Peran kortikosteroid pada inflamasi ................................. A. Pendahuluan ................................................................. B. Proses Inflamasi ............................................................ C. Klasifikasi Inflamasi Imunologik ................................ D. Kortikosteroid ............................................................... E. Mekanisme Kerja Kortikosteroid ................................ F. Efek Anti Inflamasi Steroid ......................................... G. Efek Imunosupresi Kortikosteroid .............................. H. Kesimpulan ...................................................................
107 107 108 112 118 119 121 121 122
XI. Peran kortikosteroid pada penatalaksanaan Dermatitis Atopik (AD) ......................................................................... A. Pendahuluan ................................................................. B. Diagnosis Dermatitis Atopik ....................................... C. Patogenesis DA ............................................................. D. Penatalaksanaan Dermatitis Atopik ........................... E. Kortokosteroid Sistemik untuk Pengobatan DA ....... F. Efek Samping Kortikosteroid ...................................... G. Kesimpulan ...................................................................
123 123 124 126 128 131 136 137
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................
138
ix
SAMBUTAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA Assalamu’alaikum wr. Wb. Permintaan kata sambutan sebagai pengantar buku “Beberapa Masalah pada Dermatitis Atopik (Eksema)” ini saya penuhi dengan segala senang hati. Karya semacam ini benar-benar merupakan sumbangan yang berguna dalam rangka pendidikan dokter, yang sekarang ini mulai dilaksanakan dengan kurikulum berbasis kompetensi dan dengan metode pembelajaran berdasar masalah atau problem base learning. Kurikulum tersebut mewajibkan mahasiswa untuk mencari secara aktif dan mandiri sumber informasi tentang masalah atau penyakit yang dipelajari dan buku ini kiranya dapat sebagai salah satu sumber informasi. Begitu pula bagi peserta didik program pendidikan dokter spesialis ilmu kesehatan kulit & kelamin dan sejawat dokter spesialis kulit yang ingin menambah pengetahuan di bidang dermato alergi-imunologi. Perkembangan ilmu dan teknologi akhir-akhir ini demikian pesat dan banyak penemuan, penelitian dalam ilmu kedokteran yang telah dicapai, khususnya di bidang biologi molekuler dan imunologi. Hal ini memudahkan kita untuk mengenal dan mempelajari berbagai penyakit yang ada di masyarakat. Salah satu yang menarik dan banyak diteliti adalah masalah Dermatitis Atopik yang sampai sekarang etiopatogenesisnya masih belum diketahui. Dengan terbitnya buku ini maka mahasiswa kedokteran, residen maupun dokter spesialis kulit & kelamin dapat menambah wawasan pengetahuan mengenai penyakit ini. Adalah hal yang sangat menggembirakan, bahwa staf pengajar fakultas kedokteran UNS dapat menghasilkan karya ini dan diharapkan dapat merangsang staf pengajar lainnya terutama sejawat di bidang klinik untuk menuliskan karya ilmiah maupun hasil penelitian dalam sebuah buku teks yang dapat bermanfaat bagi semua fihak yang membutuhkan. Akhirnya harapan, kami semoga buku ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan selanjutnya akan muncul buku teks kedokteran lain karya staf pengajar fakultas kedokteran UNS, sehingga dapat memberikan kontribusi bagi perkembangan ilmu pengetahuan khususnya kedokteran di negeri kita tercinta. Wassalamu’alaikum wr. wb. DR. dr. AA. Subiyanto, MS x
PROBLEMATIKA DERMATITIS ATOPIK A. Pendahuluan Dermatitis atopik (DA) adalah penyakit kulit inflamasi yang khas, bersifat kronis dan sering terjadi kekambuhan (eksaserbasi) terutama mengenai bayi dan anak, dapat pula pada dewasa. Penyakit ini biasanya disertai dengan peningkatan kadar IgE dalam serum serta adanya riwayat rinitis alergika dan atau asma pada keluarga maupun penderita (1). Menurut definisi Rajka dermatitis atopik adalah suatu inflamasi yang spesifik pada kompartemen dermo-epidermal, terjadi pada kulit atopik yang bereaksi abnormal; dengan manifestasi klinis timbulnya gatal dan lesi kulit inflamasi bersifat eczematous (2). Istilah dermatitis banyak digunakan oleh para dermatologist yang berorientasi pada sumber ilmu dari Amerika, digunakan untuk mengganti kata “eksema” yang banyak dipakai di benua Eropa (3). Kata eksema sendiri telah lama dikenal sejak dahulu yaitu pada zaman sebelum masehi (543 AD), berasal dari bahasa Yunani “ekzein” yang berarti mendidih atau berbuih (4, 5, 6). Istilah eksema ini barangkali digunakan untuk menggambarkan penyakit kulit yang beragam ujud kelainan kulitnya, seperti air mendidih. Pada tahun 1933 Wise dan Silzberger menyebut penyakit kulit dengan gejala seperti tersebut di atas sebagai dermatitis atopik, istilah yang untuk selanjutnya dapat diterima sampai saat ini (5, 7) dan penyakit kulit ini harus dibedakan dengan dermatitis eksematosa tipe kontak (8). Konsep atopi diperkenalkan pertama kali oleh Coca dan Cooke pada tahun 1923, sebagai suatu istilah yang dipakai secara spontan pada individu yang mempunyai riwayat keluarga terhadap kepekaan tersebut (1, 5, 6, 9). Kata atopi diambil dari bahasa Yunani atopia yang berarti sesuatu yang tidak lazim, different atau out of place, dan istilah ini untuk menggambarkan suatu reaksi yang tidak biasanya, berlebihan (hipersensitivitas) dan disebabkan oleh paparan benda asing yang terdapat di dalam lingkungan kehidupan manusia. 1
B. Gejala klinis Gejala klinis DA secara umum adalah gatal, kulit kering dan timbulnya eksim (eksematous inflammation) yang berjalan kronik dan residiv. Rasa gatal yang hebat menyebabkan garukan siang dan malam sehingga memberikan tanda bekas garukan (scratch mark) yang akan diikuti oleh kelainan-kelainan sekunder berupa papula, erosi atau ekskoriasi dan selanjutnya akan terjadi likenifikasi bila proses menjadi kronis (5). Papula dapat terasa sangat gatal (prurigo papules) bersamaan dengan timbulnya vesikel (papulovesikel) dan eritema, merupakan gambaran lesi eksematous. Prurigo papules, lesi eksematous dan likenifikasi dapat menjadi erosif bila terkena garukan dan terjadi eksudasi yang berakhir dengan lesi berkrustae. Lesi kulit yang sangat basah (weeping) dan berkrusta sering didapatkan pada kelainan yang lanjut (1, 5, 6, 7). Awitan timbulnya DA berdasar usia dapat terjadi pada masa bayi, anak dan dewasa. Gejala pada bayi biasanya mulai pada wajah kemudian menyebar terutama ke daerah ekstensor dan lesi biasanya basah, eksudativ, berkrustae dan sering terjadi infeksi sekunder. Pada kurang dari setengah kasus kelainan kulit akan menyembuh pada usia 18 bulan, dan sisanya akan berlanjut menjadi bentuk anak (1, 6). Lesi DA pada anak berjalan kronis akan berlanjut sampai usia sekolah dan predileksi biasanya terdapat pada lipat siku, lipat lutut, leher dan pergelangan tangan. Jari-jari tangan sering terkena dengan lesi eksudativ dan kadang-kadang terjadi kelainan kuku. Pada umumnya kelainan pada kulit DA anak tampak kering, dibanding usia bayi dan sering terjadi likenifikasi. Perubahan pigmen kulit bisa terjadi dengan berlanjutnya lesi, menjadi hiperpigmentasi atau kadang hipopigmentasi bahkan depigmentasi (1, 4, 5). Pada DA bentuk dewasa lesi mirip dengan lesi pada anakanak usia lanjut (8-12 tahun) dengan didapatkan likenifikasi terutama pada daerah lipatan-lipatan dan tangan. Selain gejala utama yang telah diterangkan, juga ada gejala lain yang tidak selalu terdapat, yang dikenal dengan kriteria minor seperti pada kriteria diagnosis dari Hanifin-Rajka (tabel 1).
2
Gambar 1 : Dermatitis atopik tipe infan
Gambar 2: Dermatitis atopik tipe anak atopik pe anak adult
Gambar 3: Dermatitis atopik tipe adult adult
C. Diagnosis Pada awalnya diagnosis dermatitis atopik didasarkan atas berbagai fenomena klinis yang tampak menonjol, terutama gejala gatal. George Rajka menyatakan bahwa diagnosis dermatitis atopik tidak dapat dibuat tanpa adanya riwayat gatal (7). Dalam perkembangan selanjutnya seiring dengan kemajuan di bidang 3
imunologi maka untuk diagnosis DA mulai dimasukkan uji alergi sebagai kriteria diagnosis. Pemeriksaan/uji alergik tersebut adalah uji tusuk (=skin pricktest) terhadap bahan alergen inhalan dan pemeriksaan kadar IgE total di dalam serum penderita DA (Rajka, 1989). Pada tahun 1980 Hanifin dan Rajka mengusulkan suatu kriteria diagnosis DA yang sampai sekarang masih banyak digunakan (1, 5, 10, 11). Kriteria tersebut dapat dilihat pada tabel (tabel 1). Beberapa kriteria diagnosis lain kemudian menyusul, seperti kriteria dari Svenssons (tabel 2) dan yang terbaru adalah kriteria berdasarkan manifestasi klinis oleh William dkk. th. 1994, yang sangat sederhana dan dengan cepat dapat dikerjakan (tabel 3) (11,12). The Europian Task Force on Atopic Dermatitis membuat suatu indek untuk menstandardisasi diagnosis DA, dikenal dengan istilah SCORAD (Score of atopic dermatitis) (10, 13). Tabel 1.1. Hanifin and Rajka’s diagnostic criteria for atopic dermatitis * Major criteria Pruritus Typical mprphology and distribution Adults : Flexural lichenification or linearity Children and infants : Facial, extensor Chronic or relapsing dermatitis Personal or family history of atopy Minor criteria Xerosis Ichthyosis/keratosis pilaris/palmar hyperlinearity Type I skin test reactivity Orbital darkening Elevated serum IgE Keratoconus Early age at onset Anterior subcapsular cataracts Tendency to skin infection (Staphylococcus, Facial pallor/erythema aureus herpes simplex)/ impaired cellPityriasis alba mediated immunity Hand/foot dermatitis Anterior neck folds Nipple eczema Itch when sweating Conjunctivitis Intolerance to wool and lipid solvents Dennie-Morgan fold Perifolliculer accentuation Food intolerance Course influenced by enviromental/emotional factors White dermatographism/delayed blanch * Must have 3 major crietria and 3 minor criteria
4
dikutip sesuai dengan aslinya dari Atopic Dermatitis: An update (Rothe and Grant-Kels, 1996).
Tabel 1.2. Kriteria diagnosis Dermatitis Atopik dari Svensson * Kelompok kesatu (p<0.001, bernilai 3) : 1. Perjalanan penyakitnya dipengaruhi musim 2. Xerosis 3. Diperburuk dengan tegangan jiwa 4. Kulit kering secara berlebihan atau terus menerus 5. Gatal pada kulit yang sehat apabila berkeringat 6. Serum IgE 80 IU/ml 7. Menderita rinitis alergika 8. Riwayat rinitis alergika pada keluarga 9. Iritasi dengan tekstil 10. Hand eczema pada waktu anak-anak 11. Riwayat dermatitis atopik pada keluarga Kelompok kedua (p<0.001, bernilai 2) 1. Kulit muka yang pucat/kemerahan 2. Knucle dermatitis (dermatitis dengan likenifikasi pada jari-jari) 3. Penderita menderita asma 4. Keratosis pilaris 5. Alergi terhadap makanan 6. Dermatitis numularis 7. Nipple eczema Kelompok ketiga (p<0.05, bernilai1) 1. Pomfolik 2. Ikhtiosis 3. Dennie-Morgan fold * Dikutip dari A Diagnostic Tool for Atopic Dermatitis based on Clinical Criteria (A. Svensson, B. Edman dan H. Moller, 1985). * Diagnosis DA ditegakkan apabila jumlah nilai sama dengan atau lebih dari 15.
Tabel 1.3. Diagnostic Guideline of Atopic Dermatitis * Must have An itchy skin condition (or parenteral report scratching or rubbing in a child) Plus three or more :
5
1. History of involvement of skin creases such as folds of elbows, behind the knees, fronts of ankles or around the neck (including cheeks in children under 10) 2. A personal history of asthma or hay fever (or history of atopic disease in a first degree relative in children under 4 3. A history of a general dry skin in the last year 4. Visible flexual aczema (or eczema involving the cheeks/ forehead and outer limbs in children undere 4) 5. Onset under the age of 2 (not used if child under 4) * Dikutip dari Siti Aisah Boediardja, 1997 dari kepustakaan : William HC et al. Working Party Report. The UK Working Party’s Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis II. Observer variation of clinical diagnosis and sign of atopic dermatitis, British J Dermatol. 1994, 131;397-405.
D. Imunopatogenesis Dermatitis Atopik Etiologi dermatitis atopik masih belum diketahui dan patogenesisnya sangat kompleks serta melibatkan banyak faktor, sehingga menggambarkan suatu penyakit yang multifaktorial (14, 15). Salah satu teori yang banyak dipakai untuk menjelaskan patogenesis DA adalah teori imunologik. Konsep imunopatologi ini berdasarkan bahwa pada pengamatan 75% penderita DA mempunyai riwayat penyakit atopi lain pada keluarga atau pada dirinya (1, 5, 6, 7). Selain itu beberapa parameter imunologi dapat diketemukan pada DA, seperti peningkatan kadar IgE dalam serum pada 60-80% kasus (3, 14, 15), adanya IgE spesifik terhadap bermacam aerolergen dan eosinofilia darah (14) serta diketemukannya molekul IgE pada permukaan sel Langerhans epidermal (3,14). Pada DA didapatkan pula abnormalitas imunitas seluler, dengan manifestasi klinisnya antara lain penderita lebih rentan terhadap infeksi virus seperti herpes simpleks virus, vaccinia, coxsackie A16 dan meningkatnya kerentanan terhadap infeksi kronis dermatofita serta menurunnya kepekaan pada alergen kontak yang spesifik (1, 15). Peranan reaksi alergi pada etiologi DA masih kontroversi dan menjadi bahan perdebatan di antara para ahli. Istilah alergi dipakai untuk merujuk pada setiap bentuk reaksi hipersensitivitas yang melibatkan IgE sebagai antibodi yang terjadi akibat paparan alergen. Beberapa peneliti menyebutkan alergen yang umum antara lain, sebagai berikut (9, 10) : 6
1. Aeroalergen atau alergen inhalant : tungau debu rumah (house dust mite), serbuk sari buah (polen), bulu binatang (animal dander), jamur (molds) dan kecoa 2. Makanan : susu, telur, kacang, ikan laut, kerang laut dan gandum 3. Mikroorganisme : bakteri seperti staphylococcus aureus, streptococcus species, dan ragi (yeast) seperti pityrosporum ovale, candida albicans dan trichophyton species. 4. Bahan iritan atau alergen : wool, desinfektans, nikel, Peru balsam dan sebagainya. Imunopatogenesis DA dimulai dengan paparan imunogen atau alergen dari luar yang mencapai kulit, dapat melalui sirkulasi setelah inhalasi atau secara langsung melalui kontak dengan kulit (14, 15). Pada pemaparan pertama terjadi sensitisasi, dimana alergen akan “ditangkap” oleh sel penyaji antigen (antigen presenting cell = APC) untuk kemudian diproses dan disajikan kepada sel limfosit T dengan bantuan molekul MHC klas II. Hal ini menyebabkan sel T menjadi aktif dan mengenali alergen tersebut melalui reseptor (T cell receptor = TCR). Setelah paparan, sel T akan berdeferensiasi menjadi subpopulasi sel Th2 karena mensekresi IL-4 dan sitokin ini merangsang aktivitas sel B untuk menjadi sel plasma dan memproduksi IgE (yang spesifik terhadap alergen). Begitu ada di dalam sirkulasi IgE segera berikatan dengan sel mast (=MC) dan basofil. Pada paparan alergen berikutnya, IgE telah tersedia pada permukaan sel mast, sehingga terjadi ikatan antara alergen dengan IgE. Ikatan Ini akan menyebabkan degranulasi MC. Degranulasi MC akan mengeluarkan mediator baik yang telah tersedia (preformed mediators) seperti histamin yang akan menyebabkan reaksi segera, ataupun mediator yang baru dibentuk (newly synthesiized mediators) seperti leukotrien C4 (LTC4), prostaglandin D2 (PGD2) dan lain sebagainya (14, 15). Sel Langerhans epidermal (LC) berperan penting pula di dalam patogenesis DA oleh karena mengekpresikan reseptor pada permukaan membrannya yang dapat mengikat molekul IgE (=FcRI) (3, 14) serta menseksresi berbagai sitokin. Apabila ada alergen masuk akan diikat dan disajikan pada sel T dengan bantuan molekul MHC klas II dan sel T akan mensekresi limfokin dengan profil Th2 yaitu IL-4. IL-5, IL-6 dan IL-10 (1, 15). IL-5 secara fungsional bekerja mirip ECF-A sehingga sel eosinofil 7
ditarik dan berkumpul di tempat lesi, menjadi aktif dan akan mengeluarkan granula protein yang akan membuat kerusakan jaringan. Terjadinya lesi DA pada keadaan ini didasari oleh mekanisme reaksi fase lambat atau late phase reaction (=LPR). Respon imun pada DA terjadi mirip respon tipe lambat atau reaksi tipe IV karena melibatkan sel limfosit T dan oleh karena diperantarai oleh IgE maka dikenal sebagai “IgE-mediated delayed type hypersensitivity” (16). E. Penatalaksanaan Dermatitis Atopik (17) Berdasarkan konsep imunologik DA merupakan kelainan kulit inflamasi yang terjadi oleh karena gangguan fungsi pengaturan sel imun (dysfunction in the cellular immunoregulation). Hal ini terlihat di dalam merespon paparan alergen, sel T akan berdeferensiasi menjadi sel T helper dengan profil Th2 yang mengeluarkan sitokin IL-4, IL-5. Sitokin ini selanjutnya akan memacu proses inflamasi untuk terjadinya DA. Oleh karena itu penatalaksanaan DA harus mengacu pada kelainan dasar tersebut, selain mengobati gejala utama gatal untuk meringankan penderitaan penderita. Protab pelayanan profesi untuk pengobatan DA di SMF Kulit & Kelamin RSUD Dr. Moewardi Surakarta bertujuan untuk: menghilangkan ujud kelainan kulit dan rasa gatal, mengobati lesi kulit, mencari faktor pencetus dan mengurangi kekambuhan. Pengobatan masa depan tentunya akan berdasarkan terjadinya proses inflamasi alergi pada dermatitis atopik. Secara konvensional pengobatan DA kronik pada prinsipnya adalah sbb. (Boguniewicz & Leung 1996): 1. menghindari bahan iritan 5. kortikosteroid topical 2. mengeliminasi alergen yang 6. pemberian antibiotic telah terbukti 7. pemberian antihistamin 3. menghilangkan pengeringan 8. mengurangi stress dan kulit (hidrasi) 9. memberikan edukasi pada 4. pemberian pelembab kulit penderita maupun keluarga(moisturizing) nya Selain itu harus dijelaskan pula bahwa pengobatan tidak bersifat currative (menghilangkan penyakit) tetapi untuk mengurangi gejala dan mencegah kekambuhan.
8
Ad 1
Ad 2
Ad 3
Ad 4
Ad 5
Ad 6
: Menghindari bahan iritan Bahan-bahan seperti sabun, detergen, bahan kimiawi, rokok, pakaian kasar, suhu yang ekstrem dan lembab harus dihindari karena penderita DA mempunyai nilai ambang rendah dalam merespon berbagai iritan. Penggunaan sabun mandi harus yang mild dan dengan pH netral. Pemakaian krim tabir surya perlu untik mencegah paparan sinar matahari yang berlebihan. : Mengeliminasi allergen yang telah terbukti Alergen yang telah terbukti sebagai pemicu kekambuhan harus dihindari, seperti makanan, debu rumah, bulu binatang, serbuk sari tanaman dan sebagainya. : Menghilangkan pengeringan kulit (hidrasi) Kulit penderita atopik menunjukkan adanya transepidermal water loss yang meningkat. Oleh karena itu hidrasi penting dalam berhasilnya terapi, misalnya pada kulit penderita atopik diberikan suatu bebat basah selama 1520 menit agar terjadi penyerapan air atau mandi dengan air hangat. : Pemberian pelembab kulit (moisturizing) Pelembab bisa berbentuk cairan, krim atau salep. Pemakaian pelembab dapat memperbaiki fungsi barier stratum korneum dan mengurangi kebutuhan steroid topikal. : Kortikosteroid topikal Kortikosteroid topikal dipakai sebagai anti inflamasi dan anti pruritus dan berguna pada saat eksserbasi akut. Selain itu berkhasiat pula sebagai anti mitotik. Berdasar potensi kedua khasiat tadi steroid digolongkan menjadi steroid dengan potensi lemah, sedang, kuat dan sangat kuat. Pada prinsipnya penggunaan steroid topikal dipilih yang paling lemah potensinya yang masih efektif .Oleh karena makin kuat potensi makin banyak efek samping seperti atrofi kulit, hipopigmentasi, erupsi akneformis, infeksi sekunder dan terjadinya striae : Pemberian antibiotik Penderita DA mempunyai kepekaan yang meningkat terhadap berbagai agen mikrobial, seperti virus jamur maupun bakteri. Lebih dari 90% kulit penderita DA dapat ditemukan S. aureus di dalam lesi kulit. S. aereus ini 9
Ad 7
Ad 8
10
kadang-kadang dapat sebagai pemicu kekambuhan, melalui produksi toksin yang dapat bersifat sebagai superantigen. Penggunaan antibiotik terutama ditujukan pada lesi DA dengan infeksi sekunder (oleh S. aureus). Sebagai obat pilihan adalah eritromisin; dan bila ada gangguan gastroiintestinal atau telah resistan, maka obat alternatif adalah sefalasporin generasi pertama atau kedua. Mupirocin sebagai anti-staphylococcal topikal dapat mencegah meluasnya lesi kulit. : Pemberian antihistamin Antihistamin digunakan sebagai antipruritus yang cukup memuaskan untuk terapi simptomatis pada DA. Klasifikasi antihistamin berdasarkan ada tidaknya efek sedasi adalah: - antihistamin generasi pertama atau generasi lama - antihistamin generasi kedua atau non sedatif antihistamine Generasi pertama dapat menembus sewar darah otak sehingga mempunyai efek sedasi sebagai contoh : klorfeneramin, difenhidramin, hidroksizin, prometazin, pirilamin dan tripolidin. Sedangkan generasi kedua termasuk antara lain: astemizol, loratadin, citirisin, terfenadin dan fexofenadin. Loratadine 10 mg ataupun citirisin 5-10 mg dosis tanggal dikatakan dapat mengurangi gejala secara cepat. Selain itu citirisin atau fexofenadine mempunyai efek antiinflamasi pula yaitu dengan menghambat ekspresi molekul adesi sehingga mengurangi migrasi sel-sel radang menuju ketempat inflamasi. Apabila rasa gatal pada malam hari masih mengganggu dapat diberikan antihistamin generasi pertama, seperti hidroksizin atau doxepin agar penderita dapat tidur nyenyak. Pemberian antihistamin lokal tidak dianjurkan oleh karena mempunyai potensi sensitisasi, sehingga dapat menyebabkan reaksi hipersensitivitas. : Mengurangi stress Stres emosi pada penderita DA merupakan pemicu kekambuhan, bukan sebagai penyebab. Di dalam merespon stress, rasa frustasi atau kekecewaan sering kali dengan
Ad 9
timbul gatal dan garukan maka terjadi lingkaran setan: stres-gatal-garukan. Garukan pada kulit merupakan trauma pada keratinosit yang dapat merangsang keluarnya sitokin IL-1 dan TNF- dan sitokin ini akan meningkatkan ekspresi molekul adesi yang pada akhirnya akan lebih memudahkan terjadinya inflamasi. Usaha-usaha mengurangi stres adalah dengan melakukan konseling pada penderita DA, terutama yang mempunyai kebiasaan menggaruk. Pendekatan psiko-terapi perlu pula dilaksanakan untuk mengurangi stress kejiwaan penderita. : Memberikan edukasi pada penderita maupun keluarganya Unsur pendidikan mengenai penyakitnya, faktor-faktor pemicu kekambuhan, kebiasaan hidup dansebagainya perlu diberikan pada penderita untuk memperoleh hasil pengobatan yang optimal.
1. Pengobatan untuk kasus-kasus sulit DA yang sulit disembuhkan (recalcitrant disease) perlu perhatian khusus dan bila mulai didapatkan tanda-tanda eritrodermik atau toxik harus dirujuk ke rumah sakit dimana ada pelayanan spesialis seperti RSUD Dr. Moewardi Solo. Hospitalisasi juga dipertimbangkan untuk kasus-kasus dengan lesi meluas, derajat berat dan resisten terhadap pengobatan. 2. Pengobatan (masa depan) dengan Imunomodulator DA merupakan kelainan yang disertai gangguan respon imunatau kelainan regulasi sistem imun. Maka pengobatan ideal harus ditujukan adalah memperbaiki gangguan tersebut. Kortikosteroid sebagai anti inflamasi mempunyai efek imunomodulator juga yaitu dengan cara menghambat proliferasi sel T dan produksi sitokin secara invitro. Beberapa obat yang (kelak) dipakai sebagai imunomodulator adalah sebagai berikut: a. Interferon: - telah terbukti bahwa IFN- dapat menekan sintesis IgE dan menghambat fungsi dan proliferasi sel Th2. Beberapa percobaan menunjukkan terapi IFN- dapat menurunkan derajat penyakit dan jumlah eosinofil dalam darah. 11
b. Siklosporin A (CsA)/ Fk 506: - obat imunosupresi yang potent, bekerja langsung pada sel T dengan menekan transkripsi sitokin. Secara in vitro CsA dapat menekan produksi IL-5 dan menurunkan jumlah eosinofil. FK 506 merupakan imunosupresi dengan spektrum aktivitas sama dengan CsA dalam bentuk oinment (tacrolimus). Pada percobaan awal obat ini dapat mengurangi gatal dalam waktu 3 hari dan pada biopsi infiltrasi sel T dan eosinofil pada dermis berkurang secara nyata. c. Anti-sitokin: - anti IL-5 antibodi, pada percobaan binatang dapat mencegah infiltrasi sel eosinofil sehingga akumulasi sel ini terhambat sampai 3 bulan. Obat ini berperan penting pada DA kronik karena pada inflamasi kronik didominasi ekspresi IL-5 dan infiltrasi eosinofil. - reseptor IL-4 yang larut (soluble IL-4 receptor), 0bat ini efektif mengikat IL-4 sehingga menekan IL-4 sehingga menekan fungsi sel T dan sel B yang diperantarai IL-4. sIL-4R juga menghambat produksi IgE spesifik (terhadap paparan alergen).
12
ATOPI DAN CUTANEOUS LATE PHASE REACTION A. Pendahuluan Istilah atopi pertama kali diperkenalkan oleh Coca dan Cooke pada tahun 1923, menerangkan suatu bentuk reaksi hipersensitivitas pada manusia terhadap alergen lingkungan dengan manifestasi sebagai asma dan hay fever, cenderung diturunkan atau familiar (18). Kata atopi berasal dari bahasa Yunani untuk menjelaskan suatu keadaan atau penyakit yang aneh. Atopi berbeda dengan anafilaksis yang berarti tidak ada perlindungan, maupun berbeda dengan alergi, yang berarti suatu reaksi berlebihan atau hipersensitiv (4,6,9,19). Kemajuan di bidang biologi molekuler dan imunologi mendorong untuk lebih memahami patogenesis atopi sehingga pemahaman tentang atopi saat ini perlu diperbaiki. Konsep yang dianut sekarang, atopi meliputi gejala pada saluran nafas seperti asma dan rinitis serta manifestasi pada kulit sebagai dermatitis atopik yang memunjukkan respons imun Th2 dengan predisposisi genetik dengan didapatkan hiperreaktivitas organ (sasaran) terhadap agen farmakologi atau iritan disertai produksi IgE spesifik yang fakultatif dan aktivitas eosinofil (19). Late phase reaction (LPR) adalah reaksi inflamasi lokal, yang merupakan bentuk kaskade alergi, terjadi setelah atau mengikuti reaksi tipe cepat (early phase) pada orang atopi. Reaksi ini dimulai 2 jam setelah kontak dengan alergen dan mencapai puncak pada jam ke 6 sampai 12 (20,21,22). LPR pada kulit dapat dipakai sebagai model adanya reaksi inflamasi alergi pada kulit dan saluran nafas (pada orang atopi), yang terjadi setelah pemberian alergen intra kutan (21). Pada patogenesis penyakit alergi yang diperantarai IgE, LPR memberi kontribusi penting dan beberapa sitokin pro-inflamasi berperan pada kejadian LPR (20,21). Secara mikroskopis pada LPR terlihat akumulasi sel radang terutama 13
eosinofil sebagai petanda bahwa eosinofil merupakan komponen selular yang penting. Pada makalah ini dibahas konsep tentang atopi dan respons imun Th2 pada dermatitis atopik (DA) sebagai manifestasi reaksi atopi di kulit serta mekanisme serta peran sitokin pada terjadinya LPR. B. Konsep Atopi Konsep awal Atopi seperti dikemukakan oleh Coca dan Cooke adalah : 1. bersifat herediter, 2. terbatas pada sebagian kecil manusia, 3. berbeda dengan anafilaksis ataupun alergi, 4. terjadi pada beberapa orang (atopik) tertentu, 5. klinis berupa hay fever dan asma bronkial, dan 6. dapat disertai reaksi kulit segera berupa kemerahan dan bentol (19). Pada awal konsep tersebut DA masih belum dikenal sebagai salah satu manifestasi klinis atopi. Baru pada tahun 1933, Wise dan Sulzberger melaporkan suatu penyakit kulit, yang sebelumnya dikenal sebagai neurodermatitis disseminata, yang mempunyai sifat sifat seperti eksema dengan likenifikasi, kumat-kumatan, cenderung familiar dan berhubungan erat dengan penyakit atopi lainnya. Penyakit tersebut diusulkan dengan nama dermatitis atopik, dan selanjutnya dikenal sebagai salah satu manifestasi klinis atopi (8). Pada kondisi atopi terjadi keadaan hipersensitivitas terhadap faktor eksternal dan telah dibuktikan adanya zat yang bereaksi di dalam serum, yang dikenal sebagai atopic reagin. Setelah kurang lebih 30 tahun kemudian zat ini diidentifikasi oleh Ishzaka dkk (1967), sebagai imunoglobulin yang berbeda dengan imunoglobulin lain dengan sifat sitotrofik, dan diberi nama sebagai imunoglobulin-E (IgE) (23). Peningkatan kadar IgE dalam serum penderita bukanlah persaratan yang esensial bagi terjadinya kondisi atopi, oleh karena itu pada beberapa kasus kadar IgE tetap normal dan tidak didapatkan IgE spesifik terhadap alergen. Keadaan ini dikenal sebagai bentuk intrinsik atau non-IgE mediated dari sindroma atopi. Jadi peningkatan IgE pada penderita atopi, belum memberikan kontribusi pada patogenesis DA secara jelas, oleh karena itu Wuthrich (1999) menyatakan bahwa atopi lebih merupakan suatu kondisi dari pada suatu penyakit atau sindroma (19).
14
Diagnosis DA merupakan hal yang mudah apabila bersandar pada keadaan kliniko-morfologik, namun belum mencerminkan hubungan kausalitas antara penyakit dengan kondisi atopik. Berdasar studi keluarga didapatkan bahwa faktor genetik menentukan seseorang akan mendapatkan kondisi atopi atau tidak (24,25,26) sedangkan faktor non-genetik berperan mempengaruhi ekspresi penyakit (24) atau menentukan spesifitas terhadap jenis alergen. Pada mulanya sebagai penyakit genetik atopi diturunkan dengan model simple autosomal dominant inheritance, namun banyak yang tidak sependapat karena ada interaksi kompleks di antara multigena yang menyebabkan manifestasi penyakit atopi (7,10). Penelitian lebih mendalam mendapatkan beberapa lokus genetik pada kromosom tertentu mengandung gen atau candidat gen yang produknya berperan pada patogenesis penyakit atopik (21,27). Dengan demikian penyakit penyakit yang tergolong sindroma atopi merupakan penyakit polygenic inheritance yang berinteraksi dengan faktor lingkungan dan dapat dibedakan menjadi dua tipe yaitu tipe ektrinsik atau IgE mediated dan tipe intrinsik atau non-IgE mediated (gambar 2.1).
Sindroma Atopi (polygenic inheritance)
Produksi IgE spesifik allergen (fakultatif)
Tes kulit positf, uji RAST positif, kadar IgE total sedang atau tinggi
Faktor lingkungan
Dermatitis atopik (eczema) Asma bronkhiale Rinitis
“extrinsic” type, Ig-E mediated
Tes kulit negative, uji RAST negative, kadar IgE total rendah
“intrinsic” type, non-IgE mediated
Gambar 2.1 : Klasifikasi penyakit atopi (Wutrich, 1999) 15
C. Imunopatogenesis Dermatitis Atopik Kajian dan penemuan di bidang imunologi membuktikan penyakit berdasar atopik dapat diterangkan dengan menggunakan berbagai fakta imunologik. Teori yang menjelaskan patogenesis penyakit atopi pada kulit (DA) didukung oleh beberapa bukti adanya perubahan variabel imunitas humoral, seperti kenaikkan kadar IgE pada sekitar 80% kasus DA (15,28), uji kulit positif pada lebih dari 85% kasus terhadap berbagai alergen (14,16), sering disertai dengan penyakit atopi lain seperti asma dan rinitis (1,4,6,18,) dan pada pemeriksaan imunopatologi ditemukan pada permukaan membrana sel Langerhans didapatkan IgE spesifik (1,21). Demikian pula perubahan variabel imunologik seluler seperti meningkatnya kerentanan terhadap infeksi virus maupun dermatofita, menurunnya kepekaan terhadap alergen kontak, menurunnya transformasi limfosit dengan rangsangan mitogen dan sebagainaya (1,3). Wollenberg dkk (2000) menyimpulkan beberapa aspek patogenesis DA, seperti respon imun Th1/Th2 yang imbalans, defek intrinsik fungsi keratinosit (KC), apoptosis eosinofil tertunda, presentasi antigen oleh sel dendritik epidermal melalui IgE dan efek superantigen dari Stafilokokus (29). Keseimbangan respons Th1/Th2 abnormal terlihat pada DA stadium akut yang menunjukkan respons Th2 sedang pada stadium kronis beralih ke respons Th1, dikenal sebagai biphasic response (30,31). Teori ini dibuktikan dengan paparan alergen tungau debu rumah pada kultur limfosit penderita DA dapat menyebabkan peningkatan IL-4 yang menunjukkan respons imun Th2 dominan (32). Defek fungsi KC terjadi akibat disregulasi aktivitas transkripsi AP-1 (activator protein-1) transcription factors sehingga ekspresi GM-CSF dan sitokin lain meningkat, menyebabkan amplifikasi dan dipertahankannya inflamasi pada kulit (33). Apoptosis eosinofil yang tertunda dipengaruhi IL-5 dan IL-3 yang menyebabkan masa hidup eosinofil lebih panjang dan lebih aktif (34,35). Penyajian antigen oleh sel Langerhan (LC) yang merupakan keluarga sel berdendrit epidermal dapat terjadi karena pada permukaan LC terdapat molekul IgE yang berfungsi menangkap alergen (1). Imunoglobulin-E pada permukaan LC ini sangat efisien dalam menyajikan alergen pada sel T, sehingga sel T berproliferasi serta berdeferensiasi menjadi sel Th2 yang aktif. Sel Th2 aktif mengeluarkan sitokin IL-4, IL-13 yang akan memacu sel B untuk mem16
produksi IgE dan IL-5 yang akan mengaktifkan eosinofil. Kolonisasi Staphylococcus aureus meningkat pada kulit penderita dermatitis ataupun kulit yang nampak normal pada penderita DA dibanding kontrol orang normal (6,7,9). Kuman ini melepas eksotoksin sebagai superantigen yang terlibat dalam patogenesis DA melalui peningkatan frekuensi migrasi dan aktivasi sel T memori. Dengan konsep imunopatogenesis DA, menunjukkan bahwa respon imun berperanan penting pada terjadinya lesi kulit pada penyakit tersebut. Namun spektrum kelainan imunologik DA sangat lebar sehingga tidak mudah untuk diklasifikasikan secara tegas sebagai hipersensitifitas tipe cepat dengan perantaraan IgE atau merupakan kelainan berdasar respon imun seluler (hipersensitifitas tipe lambat). Maka secara tepat Tanaka dkk (1989) menyebut DA sebagai IgE mediated delayed type of hypersensitivity (16). D. Paradigma Th2-Th1 pada penyakit atopik Peran sel T helper sangat penting dalam proses inflamasi pada penyakit atopi, oleh karena sel ini memegang kendali terjadinya respon imun (36). Ada tiga sub-populasi sel Thelper yaitu Th-1, Th-2 dan Th-0. Ketiga subset ini dibedakan atas dasar sekresi sitokin yang diproduksinya pada saat ia menerima paparan antigen dari sel penyaji antigen. Tahun 1997 Romagnani menulis tentang polarisasi sel Th1/ Th2 dalam konteks yang berhubungan dengan patofisiologi penyakit. Penyakit atopik menunjukkan fenomena hipersensitif yang ditandai dengan respons imun Th2 lebih dominan terhadap satu atau beberapa alergen lingkungan, oleh karean itu disebut Th2 disease, artinya produksi sitokin Th2 berlebihan (Th2 excess). Beberapa penemuan yang mendukung konsep ini antara lain (37): 1. Sel Th2 terakumulasi pada organ target penderita alergi 2. Rangsangan alergen dapat menyebabkan aktivitasi dan rekrutmen sel Th2 spesifik 3. Th2 dengan marka CD 30+ yang reaktif terhadap alergen berada dalam sirkulasi darah penderita atopi selama paparan alergan musiman 4. Sel TCD4+ darah umbilukus (cord blood lymphocytes) dari neonatus dengan orang tua atopi memproduksi IL-4 lebih tinggi dari orang tua non atopi. 17
Pada penderita atopi termasuk DA, terjadi respon imun Th2 terhadap rangsangan alergen lingkungan, oleh karena adanya perubahan genetik yang menyebabkan produksi IL-4 berlebihan, atau berkurangnya regulasi sitokin yang menghambat produksinya yaitu IL-12 dan IFN- atau keduanya. Diferensiasi sel Thelper menjadi sel Th1 atau Th2 ditentukan oleh fakor genetik dan kondisi lingkungan, terutama sitokin tipe apa yang mempengaruhi mikroenvironment di dalam sel Th naïve. Perubahan Th naïve menjadi Th2 dirangsang IL-4, yang sejak awal telah diproduksi oleh sel Th naïve sendiri dalam jumlah kecil, beraksi otokrin. Interleukin (IL)-6 yang diproduksi sel penyaji antigen diduga juga dapat mendorong polarisasi ke arah Th2, sedangkan pengaruh IL-12 dan IFN- lebih sesuai untuk diferensiasi ke Th1 (37), namun penelitian Harijono (2003) mendapatkan bahwa IL-12 tidak berperan pada pengalihan ke respons imun Th1 pada penderita DA(32). Pengaruh IL-10 dan prostaglandine E2 (PGE2) yang dikeluarkan monosit penderita DA mendorong ke Th2 (38) dan PGE2 ini diduga bekerja menghambat produksi IL-12 oleh dendritic cells dan IFN- oleh sel T. Dengan pemahaman paradigma Th1 dan Th2 di bidang penyakit alergi ataupun infeksi, akan dapat lebih memberikan penjelasan patogenesis penyakit. Kemajuan di dalam penelitian yang dilakukan, akan memberikan prospek untuk strategi tatalaksana, misalnya dapat digunakan sebagai dasar imunoterapi pada penyakit atopik derajat berat atau recalcitrant. Sel Th2 mempunyai peran sentral pada patogenesis DA maupun asma atopik, di dalam menginduksi respon IgE dan rekrutmen eosinofil terutama pada DA atau asma ekstrinsik, hal ini dapat dilihat seperti pada gambar 2.2. (19)
18
IL-4/IL-13 B
Th2
IgE
MC
(EA,EAD) (EA,EAD & IA,IAD) ECF-A
Histamin Leukotriene
IL-5
Sitokin proinflamatorik lain?
Reaksi alergi segera Eo
MBP ECP EPO
Reaksi alergi fase lambat (Late phase reaction) Inflamasi Gambar 2.2 : Model patogenesis pada asma dan dermatitis atopik (Wuthrich,. 1999) Keterangan: - EA - EAD - IA - IAD - ECF-A - MBP - ECP
Extrinsic asthma Extrinsic atopic dermatitis Intrinsic asthma Intrinsic atopic dermatitis eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis = major basic protein = eosinophil cationic protein = = = = =
-EPO = Eosinophilperoxides - MC = mast cell - Eo = eosinophils -B = B cells
E. Redefinisi atopik Dari penelitian di bidang imunologi molecular, pengertian atopi dewasa ini telah banyak berbeda dengan konsep awal. Berdasar hal tersebut maka Lowell (1979), yang kemudian disem19
purnakan oleh Wuthrich (1999) mengajukan definisi baru atopi, atopi meliputi sindroma respirasi asma dan rinitis serta manifestai pada kulit (dermatitis atopik) adalah suatu hipersensitivitas dari organ (sasaran) terhadap agen farmakologis atau iritan, dan merupakan suatu respons imun Th2 terhadap alergen dengan produksi IgE spesifik yang fakultatif, disertai aktivitas eosinofil, dan mempunyai predisposisi genetic (19). Dengan demikian dapat diterangkan respons imun pada penyakit atopi saat kambuh adalah respons Th2. Khusus pada DA pada stadium kronis respons imun beralih menjadi respons Th1 yang lebih prominen, suatu keadaan yang dikenal dengan biphasic response (31,32). F. Late phase reaction Penderita dengan kondisi atopi yang telah sensitif terhadap alergen spesifik, apabila terpapar ulang akan memberikan reaksi, mula mula terjadi respons fase dini (early phase) kemudian diikuti respons fase lambat (LPR). Respons fase lambat terjadi 2–6 jam setelah paparan alergen, dengan puncak pada jam ke 6-12 dan akan tetap ada sampai 24–48 jam (20,21,22). Penelitian Wildschut dkk (1996) pada penderita DA, setelah pemberian alergen Dermatophagoides pteronyssinus intrakutan terjadi reaksi alergi mulai jam ke 2 sampai maksimum 6-10 jam dan berakhir setelah 24 jam (21). Gambaran makroskopis cutaneous LPR yang terlihat adalah edema difus, eritema, sedikit indurasi, gatal dan pada perabaan kenyal (tenderness). Ini berbeda dengan hasil tes tempel (atopic patch test= APT) 24 sampai 48 jam setelah aplikasi epikutan alergen Der p terlihat eritema, indurasi, papel dan atau vesikel pada tempat penempelan. Dengan teknik imunositokimia terlihat perbedaan antara lesi LPR dibanding APT maupun dibanding lesi DA(L) dan non-lesi (NL). Pada LPR tanda khas adalah rekrutmen bermacam macam sel radang terutama eosinifil dan neutrofil pada tempat inflamasi disertai edema dan degranulasi sel mast. Tidak didapatkan spongiosis dan akantosis seperti pada lesi DA. Pada hasil APT tampak spongiosis, akantosis dan infiltrasi sel pada dermis yang didominasi CD1+, CD4+ sel T dan eosinofil aktif, gambaran ini sesuai dengan lesi DA. Komponen selular pada APT dan LPR yang diperiksa dengan imunositokimia pada jam ke 2 dan 24, dibandingkan dengan lesi DA dan non-Lesi, didapatkan hasil seperti pada tabel di bawah (21): 20
Tabel Komponen selular pada LPR, APT dan Lesi DA (L).
Neurotrofil Eosinofil Sel mast Sel T (CD3+) Ekspresi mol.adesi Lokasi neutrofil pada dermis
NL + +/-
LPR jam ke2 jam ke24 +++ ++ ++ +++ +/+/+ ++
+/-
+
++
ekstra vaskular
Keterangan: NL : non lesi LPR : late phase reaction APT : atopic patch test L : lesi DA
+ /+ ++ +++
APT jam ke 2 jam ke24 +/+ + ++ + + + ++ +/-
+
intra vaskular
: : : :
L +/+/+ +++ + Intra vaskular
sedikit sekali (very small) sedikit (small) banyak banyak sekali (extensive)
Infiltrasi neutrofil pada cutaneous LPR terlihat prominen sedang pada lesi DA maupun APT minim atau sedikit sekali. Eosinofil pada jam ke 2 setelah paparan alergen telah banyak terkumpul, berarti ada faktor yang mempengaruhi tertariknya sel ini pada fase awal lesi LPR. Sel mast (MC) terdapat dalam jumlah lebih sedikit dibanding pada lesi maupun non-lesi (p<0.05), hal ini disebabkan pada LPR terjadi degranulasi MC, sedang pada APT jumlah MC tidak berbeda dengan lesi maupun non-lesi. Jumlah sel T CD3+ lebih banyak pada LPR dibanding non-lesi (p<0.02), tetapi kurang dibanding lesi DA (p<0.02). Ekspresi E-selectin pada sel endotel minimal pada non-lesi, sedangkan pada LPR jam ke 2 terjadi peningkatan ekspresi dibanding non lesi (p<0.02) namun tidak terjadi pada APT. Setelah 24 jam terlihat ekspresi E-selectin lebih meningkat pada LPR dibanding APT (p<0.02). Penelitian Okado dkk. mendapatkan pada penderita DA, setelah paparan alergen terjadi inflamasi lokal yang mirip gambaran LPR (LPR positiv) maupun tidak mirip (LPR negativ) (39). Perbedaan reaktivitas kulit ini terlihat dari produksi IL-5 in vitro oleh sel mononuklear darah tepi (PBMC) yang dipapar Der.farinae. Penderita DA dengan LPR positif ternyata produksi IL-5 lebih 21
tinggi secara signifikan (p<0.05) dari pada DA dengan LPR negatip (gambar 2.3), sedang tak ada beda signifikan pada produksi IL-4.
Gambar 2.3. Kadar IL-5 lebih tinggi pada LPR (+) penderita DA daripada LPR (-) (Dikutip dari : Okada et al, 2002)
Penelitian ini juga memperlihatkan profil sitokin Th2 (IL-4, IL-5) dan Th1 (IL-2,IFN-gamma) yang diproduksi PBMC pada kultur baik yang dipapar Der.far maupun C.albicans, Alternaria maupun tanpa paparan, sebagai berikut: - penderita DA maupun kontrol orang sehat, paparan C. alb menyebabkan respons imun Th1, dengan produksi IFN-gamma dan IL-2 meningkat dibanding dengan paparan alergen lain (Der. far dan Alternaria) maupun tanpa paparan, dengan p<0.05 (gambar 2.4 & 2.5). 22
- penderita DA yang dipapar Der.far menunjukkan respons Th2, dengan peningkatan IL-4 dan IL-5 yang signifikan dibanding tanpa paparan maupun paparan alternaria (gambar 2.6 & 2.7). Ini sesuai dengan penelitian Harijono (2003), menggunakan tungau debu rumah sebagai alergen, terjadi peningkatan kadar IL-4 dibanding tanpa paparan Dibanding kontrol orang sehat, penderita DA yang dipapar Der far, kadar IL-4 meningkat namun tidak signifikan, sedang IL-5 meningkat signifikan (39). Pada penderita DA paparan Der far tidak terjadi peningkatan IL-2 dan IFN-gamma yang signifikan dibanding kontrol, dan kadar IFN-gamma sendiri lebih rendah pada DA dibanding kontrol (gambar 2.4 & 2.5), berarti paparan alergen pada DA tidak menyebabkan respons Th1, hal ini juga sesuai dengan penelitian Harijono (32).
Gambar 2.4. Produksi IL-2 akibat stimulasi alergen pada penderita DA dan kontrol. Terdapat peningkatan kadar IL-2 sebagai respon paparan C. albicans dibanding paparan alergen yang lain. Δ, DA (n=29); o, kontrol (n=13). (Dikutip dari : Okada et al, 2002).
23
Gambar 2.5. Produksi IFN-γ setelah stimulasi alergen pada penderita DA dan kontrol. Terdapat kenaikan produksi IFN-γ sebagai respon paparan C. albican dibanding allergen yang lain atau tanpa paparan. Δ, DA (n=29); o, kontrol (n=13). (Dikutip dari : Okada et al, 2002).
Gambar 2.6. Produksi IL-4 setelah stimulasi alergen pada penderita DA dan kontrol. Terdapat kenaikan produksi IL-4 sebagai respon paparan C. albican dan D. farinae dibanding paparan Alternaria atau tanpa paparan. Δ, DA (n=29); o, kontrol (n=13). (Dikutip dari : Okada et al, 2002)
24
Gambar 2.7. Produksi IL-5 setelah stimulasi alergen pada penderita DA dan kontrol. Terdapat kenaikan produksi IL-5 sebagai respon paparan C. albican dan D. farinae dibanding paparan Alternaria atau tanpa paparan. Produksi IL-5 setelah paparan D. farinae lebih tinggi pada DA dibanding kontrol. Δ, DA (n=29); o, kontrol (n=13). (Dikutip dari : Okada et al, 2002).
G. Peran sitokin dan kemokin pada LPR Kejadian LPR tidak terlepas dari peran berbagai sitokin terutama berasal dari sel T aktif dan lain, serta beberapa kemokin dan molekul adesi, yang semuanya memberi kontribusi terkumpulnya sel inflamasi pada tempat peradangan (21,22). Akumulasi eosinofil sejak awal LPR disebabkan karena alergen masuk ke dermis dan akan berinteraksi dengan IgE spesifik dipermukaan sel mast melalui reseptor FcRI, dan mengakibatkan degranulasi MC. Hal ini akan menyebabkan keluarnya mediator inflamasi seperti histamin, proteoglikans, triptase, prostaglandins, leukotriene, platelet activating factor (PAF) dan sebagainya. Leukotiene B4 dan PAF merupakan kemotaktik faktor bagi tertariknya eosinofil dan neutrofil sehinggga kedua sel ini banyak didapatkan pada fase awal LPR. Selain itu MC juga memproduksi sitokin IL-4, IL-5, IL-6, 25
IFN-gamma dan TNF- (21) yang terlibat dalam respons inflamasi dengan merangsang ekspresi molekul adesi seperti ICAM-1, Eselectin pada sel endotel (SE) sehinggga terjadi migrasi neutrofil ke jaringan. Penelitian Zweiman dkk (1998) menunjukkan didapatkan kadar IL-8 yang lebih tinggi pada LPR dibanding pada reaksi hipersensitivitas lambat (DH= delayed hypersentivity) yang diduga menyebabkan eksudasi neutrofil (40). Migrasi eosinofil melalui sel endotel vaskuler (trans endothel migration) tidak lepas dari peran molekul adesi yang di ekspresikan oleh SE. Induksi oleh IL-1 dan TNF-, juga IL-4 dan IL-5 menyebabkan SE mengekspresikan VCAM-1 yang secara selektif akan berikatan dengan eosinofil, sehingga terjadi migrasi. Ekspresi VCAM-1 dapat ditunjukkan pada LPR yang terjadi di kulit, hidung dan paru (22). Sitokin lain yang berperan adalah IL-3, GMCSF, RANTES dan Eotaxin yang diproduksi sel epitel, penting dalam migrasi leukosit terutama eosinofil. Eosinofil di jaringan dermis akan mengalami degranulasi yang akan mengeluarkan granula proteinnya seperti MBP, ECP EDN dsb yang dapat bersifat toksik pada jaringan. Mekanisme terjadinya inflamasi pada LPR, disebabkan oleh karena pengaruh atau induksi sitokin yang menyebabkan ekspresi molekul adesi pada SE sehingga terjadi infiltrasi sel ke tempat peradangan. Sebagai pemicu LPR adalah MC yang mengeluarkan TNF-, IL-5, GM-CSF dan MIP-1, sedangkan sel Th2 yang memproduksi IL-3, IL-4, IL-5, IL-13 dan RANTES akan mempertahankan inflamasi sampai 24-48 jam (22). Berdasar mekanisme tersebut Ebisawa membagi LPR menjadi dua sub fase yaitu late phase dan very late phase (gambar 2.8).
26
Gambar 2.8. Mekanisme LPR. Sel Th2, sel mast, eosinofil, basofil, sel endotel, dan sel epitel memberi kontribusi pada terjadinya LPR melalui ekspresi dan produksi sitokin dan kemokin. Sitokin dari mast sel dan Th2 mungkin berfungsi sebagai trigger terjadinya LPR yang klasik. (Dikutip dari : Ebiwasa, M et al, 1997). Kesimpulan Atopi adalah suatu kondisi yang meliputi sindroma respirasi seperti asma dan rinitis serta manifestasi pada kulit, merupakan reaksi hipersensitivitas terhadap allergen lingkungan yang menunjukkan respons imun Th2 dengan produksi IgE spesifik fakultatif disertai aktivitas eosinofil dan mempunyai predisposisi genetic. Manifestasi atopi pada kulit sebagai dermatitis atopik, berupa inflamasi kronis spesifik disebabkan reaksi hipersensitivitas terhadap alergen dengan respons imun Th2 dominan pada stadium akut dan Th1 pada stadium kronis. Reaksi atopi dapat didahului oleh suatu inflamasi lokal yang terjadi 2-6 jam setelah paparan alergen, disebut late phase reaction (LPR). LPR diawali dengan infiltrasi eosinofil dan neutrofil ke tempat peradangan oleh karena pengaruh sitokin dan kemokin yang dikeluarkan MC yang mengalami degranulasi dan pada fase selanjutnya dipertahankan oleh sitokin Th2. Pengamatan terjadinya LPR sebelum reaksi atopi penting, memungkinkan kita dapat melakukan pengobatan berdasar mekanisme terjadinya LPR, antara lain terapi antagonis terhadap IL-5 atau sitokin lain yang 27
berperan pada LPR, atau terhadap eosinofil, agar tidak berlanjut menjadi inflamasi kronis seperti pada DA.
28
EOSINOFIL PERAN DAN FUNGSINYA PADA DERMATITIS ATOPIK A. Pendahuluan Eosinofil adalah salah satu granulosit polimorfonuklear (PMN), yang berasal dari sumsum tulang, pada keadaan normal berada dalam darah tepi dan jaringan dalam jumlah tidak prominen (34). Dalam sirkulasi jumlah eosinofil hanya 1–3% dari seluruh darah perifer dan sangat kecil dibandingkan yang ada di sumsum tulang (1:200) serta di dalam jaringan, yaitu 1:500 (41). Sebagian besar eosinofil tinggal di jaringan terutama pada epitel mukosa yang berhubungan dengan dunia luar seperti pada traktus respirasi, gastrointestinal, saluran urogenital bawah (42). Pada keadaan tertentu seperti alergi, infeksi parasit atau beberapa penyakit idiofati lain, jumlahnya dalam darah meningkat (eosinofilia) (34, 41, 43). Pertama kali eosinofil dapat diidentifikasi oleh Paul Ehrlich pada tahun 1879 dari lekosit yang mempunyai afinitas kuat terhadap zat warna asam oleh karena adanya granul granul di dalam sitoplasma (44). Korelasi antara peningkatan jumlah eosinofil yang menyertai adanya infeksi parasit dan alergi telah diketahui sejak lebih dari seratus tahun yang lalu, namun peranannya sebagai sel efektor proinflamasi, saat itu masih belum jelas. Baru pada dekade 1970an diketahui bahwa eosinofil mengandung granula spesifik yang bersifat sangat toksik dan mampu membangkitkan reaksi inflamasi serta dapat menyebabkan kerusakan jaringan (34, 43, 44). Peran eosinofil pada penyakit alergi, terutama karena terdapat bemacam-macam reseptor pada membrana sel, seperti reseptor untuk imunoglobulin, integrin, komplemen dan sitokin, yang memungkinkan sel ini dapat berinteraksi dengan komponen respon imun lainnya (34, 41, 45). 29
Pertumbuhan dan diferensisasi eosinofil dalam sumsum tulang dipengaruhi oleh sitokin IL-3, IL-5 dan GM-CSF (Granulocyte Macrophag Colony Stimulating Factor), terutama IL-5 yang dapat secara akut menyebabkan keluarnya sekelompok eosinofil matang ke dalam sirkulasi (34, 41, 43, 46). Aktivasi, rekrutmen dan akumulasi eosinofil pada tempat peradangan merupakan proses yang kompleks, meliputi peristiwa marginasi baik melalui selectin mediated maupun integrin mediated margination dan dilanjutkan dengan migrasi transendotel sampai terkumpul dilokasi inflamasi dan diakhiri dengan keluarnya granul-granul yang menyebabkan terjadinya inflamasi (44, 47, 50). Dermatitis atopik (DA) adalah peradangan kulit yang kronis residif disertai dengan kenaikkan kadar IgE dalam serum dan adanya riwayat asma, rinitis alergika dan atau dermatitis (atopi) pada penderita ataupun keluarganya (1, 6, 17). Etio-patogenesis nya sampai sekarang belum jelas, banyak faktor yang ikut terlibat dan berperan di dalam terjadinya penyakit ini (multifaktorial disease). Magnerin dkk (1995) menyimpulkan bahwa eosinofil berperan dalam patogenesis terjadinya lesi kulit pada DA dengan food sensitivity (49). Leiferman dan Gleich (1996) menyatakan adanya kenaikan IgE dan hipereosinofilia dalam darah tepi penderita DA serta deposisi granul protein pada kulit yang mengalami inflamasi menunjukkan keterlibatan dan aktivitas eosinofil (46). Bruinjzeel PL dkk (1993) melakukan uji tempel pada penderita DA dan dari hasil biopsi setelah 24 & 48 jam, ternyata eosinofil dalam keadaan aktif dengan mengeluarkan eosinophil cationic protein (ECP) serta menginfiltrasi dermis dan epidermis. Uji tempel ini dikenal dengan APT (Atopic Patch Test) yang dapat dipakai sebagai model (in vivo) untuk mempelajari patogenesis DA (50). B. Struktur Dan Aktivitas Biologi Eosinofil Eosinofil dikenal sebagai sel yang mempunyai inti dua lobi, dengan diameter berukuran 12-17 milimikron, sedikit lebih besar dari pada neutrofil dan ditandai dengan adanya granula protein di dalam sitoplasma yang berbentuk kurang lebih bulat dengan ukuran 0.5 mili mikron(34,41). Terdapat sejumlah kurang lebih 200 granul dalam satu sel dan setiap granul mengandung crystaloid core di tengah yang padat elektron, dikenal sebagai major basic protein (MBP). Di sekelilingnya terdapat non-core granule matrix 30
yang radiolusen berisi eosinophil cationic protein (ECP), eosinophil derivat neurotoxin (EDN) dan eosinophil peroxydase (EPO) (34, 41, 44). Eosinofil yang aktif menunjukkan kepadatan granul yang kurang (hypodense eosinophils). Selain granul spesifik tersebut didapatkan pula dalam sitoplasma, protein Chargot-Leyden crystal atau lipofosfolipase, berupa kristal kristal bipiramidal heksagonal yang merupakan tanda adanya eosinofil dalam jaringan dan cairan ubuh (34, 51). Eosinofil aktif juga dapat mengeluarkan mediator lipid yang dihasilkan oleh lipid bodies dan lipid membrane antara lain: PAF (platelet activating factor), LTC4 (leukotrien C4), dan PGE2 (prostaglandin E2) (34, 46). Pada beberapa tahun terakhir ini diketahui bahwa eosinofil merupakan sumber sitokin dan disimpan juga di dalam granula spesifik (34, 43, 46). Sitokoin yang diproduksi eosinofil adalah: IL-3, IL-5, GM-CSF dan faktor pertumbuhan seperti: TGF-alfa, TGF-beta, PDGF-beta (platelet-derived growth fator), VEGF(vascular endothelial growth factor) dan HB-EGF(heparin-binding epidermal growth factor), sitokin imunoregulator seperti IL-2, IL-4, IL-10 dan IFN-gamma, sitokin proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8 dan TNFalfa dan kemokin seperti RANTES, MIP-1 alfa dan eotaxin (34, 42). Pada dua dekade terakhir, penelitian menunjukkan bahwa granul protein eosinofil mempunyai aktivitas proinflamasi yang poten, dan berikut ini adalah beberapa sifat dari granula protein eosinifil (34, 42, 43, 45): 1. Major bacic protein (MBP), mempunyai sifat sangat toksik dan mampu membunuh parasit, cacing ataupun protozoa, bakteri dan sel-sel mamalia. Selain itu dapat menyebabkan pelepasan histamin dari basofil dan mastosit, menetralisir heparin dan mengaktifkan neutrofil dan platelet. 2. Eosinophil cationic protein (ECP), bersifat helmintotoksin dan neurotoksin yang poten, dapat menghambat proliferasi limfosit serta mempunyai aktivitas ribonuklease lemah. 3. Eosinophil derivat neurotoxin (EDN), aktivitas neurotoksin dan ribonuklease sangat kuat dan seperti ECP dapat menghambat proliferasi limfosit dalam kultur. 4. Eosinophil Per-oxydase (EPO), merupakan golongan peroksidase yang bila berikatan dengan H2O2 dan Halida seperti Br. akan menjadi oksidan yang poten, dapat membunuh mikroorga31
nisme dan sel sel tumor serta menyebabkan pelepasan histamin dan degranulasi mastosit. Selain sifat merusak jaringan (sitotoksin) seperti tersebut di atas MBP, ECP, EDN dan EPO dapat pula mempengaruhi langsung pembuluh darah sehingga terjadi peningkatan permeabilitas yang menyebabkan terjadinya reaksi radang dan urtika (34, 43, 44). Aktivitas mediator lipid yang dikeluarkan eosinofil terutama LTC4 (Leukotrien C4), semula dikenal dengan SRS-A, menyebabkan kontraksi otot polos, sekresi mukus dan sebagai mediator vasoaktif (34, 46). Sedangkan PAF mempunyai fungsi menarik dan mengaktifkan lekosit ke area terjadinya inflamasi (34, 41, 46). Eosinofil dapat berperan pula sebagai sel penyaji antigen yang khusus (specialized APC) melalui ekspresi molekul MHC klas II dan produksi IL-1 alfa (3, 7). Demikian pula eosinofil mungkin dapat berperan dalam penyembuhan jaringan dengan cara mendorong sintesa kolagen dan DNA fibroblas serta memproduksi protein matriks ekstrasel (42, 46). Reseptor membran Fungsi efektor eosinofil terutama dalam hubungan dengan penyakit alergi dan infeksi parasit banyak ditentukan oleh bermacam-macam reseptor pada membran sel. Studi tentang efek sitokin dari eosinofil terhadap larva parasit telah banyak dilakukan (45). Mekanisme efektor eosinofil sangat dipengaruhi oleh antibodi dan atau komplemen yang berinteraksi dengan reseptor spesifik pada membrane eosinofil. Beberapa reseptor membran beserta ligand dan fungsinya adalah sebagai berikut: 1. Reseptor imunoglobulin untuk IgA, IgG dan IgE, dapat berfungsi memacu proses degranulasi eosinofil, fagositosis dan respiratory burst activation (45, 56). Peranan reseptor ini di dalam mengikat antigen untuk dipresentasikan atau sebagai sel penyaji antigen (SPA) masih diselidiki (34). 2. Reseptor adesi eosinofil dengan ligandnya pada sel endotel (E-selectin), yaitu : selectin, integrin dan Ig-like structures (56). 3. Reseptor untuk komplemen seperti C3a, C5a, C3b berfungsi sebagai aktivasi eosinofil. C3a dan C5a terlibat pula dalam proses kemotaksis (34, 56).
32
4. Reseptor untuk sitokin dan kemokine seperti IL-3, IL-5 dan GM-CSF berfungsi sebagai growth factor, dan meningkatkan respon eosinofil serta memperpanjang masa hidupnya (34, 56). Selain itu ada reseptor untuk IL-1, IL-2, IL-4, TNF-, Eotaxin, RANTES dan sebagainya. 5. Reseptor lain adalah untuk MHC Klas I dan Klas II, kususnya HLA-DR berfungsi membantu eosinofil sebagai SPA yang lemah (55). C. Kelainan Imunologi Pada Dermatitis Atopi (Da) Salah satu teori yang menerangkan terjadinya DA adalah teori imunologi, yang menunjukkan variabel imunologik dapat dipakai untuk menerangkan timbulnya lesi kulit Gejala yang menonjol pada DA adalah rasa gatal dengan lesi kulit khas dan pada riwayat keluarga didapatkan ada faktor herediter (17, 43, 46,). Beberapa kelainan imunologik pada DA antara lain menurunnya imunitas seluler dan meningkatnya produksi IgE. Gambaran klinis, laboratorium dan patologis yang menunjukkan infiltrasi jaringan yang berhubungan dengan kelainan imunologik pada DA terlihat pada tabel 3.1 (46). TABEL 3.1. KELAINAN IMUNOLOGIK PADA DERMATITIS ATOPI (*) KLINIS: - Meningkatnya infeksi kulit karena virus, seperti HSV, vaccinia, veruka, moluskum kontagiosum - Meningkatnya infeksi jamur superfisial - Sering terkena super infeksi bakteri - Menurunnya dermatitis kontak oleh karena golongan Rhus - Menurunnya sensitivitas terhadap DNCB LABORATORIUM: Seluler: Respon limfosit terhadap PHA mengalami penurunan Inhibisi migrasi lekosit berkurang ADCC berkurang Jumlah total sel T dalam srkulasi menurun: -jumlah CD8+ T celll dan H2 receptor-bearing T cell menurun Kemotaksis monosit dan neutrofil menurun Meningkatnya reseptor IL-2 dalam serum Peningkatan PGE2 dan IL-10 yang diproduksi monosit Humoral: Level IgE sering meningkat Level IgM dan IgG meningkat dan menurunnya level IgD pada anak Frekuensi defisiensi IgA meningkat
33
INFILTRASI JARINGAN: -Peningkatan CD4+T cell : ekspresi reseptor IL-2 dan ekspresi HLA-DR meningkat -Peningkatan sel mas dan sel Langerhans -IgE terikat pada permukaan sel Langerhans dan makrofag. (*) dikutip dari Leifermann & Gleich, 1996.
D. Degranulasi Eosinofil Pada Dermatitis Atopik Pada dermatitis atopik (DA) eosinofil mengalami degranulasi sehingga mengeluarkan granul toksiknya antara lain MBP. Sebagai petanda adanya degranulasi eosinofil terlihat deposisi MBP dalam jaringan, yang dapat di deteksi setelah biopsi dengan menggunakan metode imunofluoresen tidak langsung (46). Eosinofil juga memberi kontribusi pada terjadinya reaksi alergi fase lambat (late phase reaction = LPR), dengan mengeluarkan produk granula protein 6–8 jam setelah paparan alegen (57), dan pengeluaran granul granul protein ini melalui proses sitolisis (51). Bruinjzeel, PL dkk. melakukan APT (atopic patch test) dengan menggunakan alergen inhalan; setelah paparan antigen 2–6 jam, pada biopsi didapatkan infiltrasi limfosit dan eosinofil di dalam dermis, dan 24–48 jam setelah paparan didapatkan eosinofil dalam bentuk aktif (49). Reaksi eksematous berkurang serta tidak didapatkan lagi eosinofil dalam dermis dan epidermis pada 48–72 jam seteleh aplikasi alergen (49). Parameter adanya degranulasi eosinofil pada DA selain dapat dilihat dari deposisi granul granul protein dalam jaringan dapat pula dengan mengukur kadar MBP, ECP, EDN yang larut dalam serum atau urine dengan metode immunoassay, serta jumlah eosinofil dalam darah tepi (46). Kadar ECP dalam serum dapat menggambarkan atau adanya korelasi dengan aktivitas penyakit DA, tetapi huhungannya dengan jumlah eosinofil darah bervariasi dan tidak ada hubungan dengan kadar IgE (46, 52). Di dalam darah tepi eosinofil meningkat jumlahnya pada DA berat dan menurun kadarnya setelah pengobatan sedangkan eosinofil hipodensa berkorelasi dengan aktivitas penyakit (48). Beberapa penelitian menunjukkan serum ECP pada DA meningkat dan berkorelasi dengan berat ringan penyakit. Kadar ECP dalam serum, juga soluble ICAM-1 dan soluble reseptor IL-2 dalam serum 34
dapat dipakai sebagai petanda untuk monitoring gejala klinis dermatitis atopi (46,52,53). Peranan eosinofil pada dermatitis atopik secara umum dapat dilihat pada tabel 3.2.
TABEL 3.2. EOSINOFIL PADA DERMATITIS ATOPI. (*) - Granul protein eosinofil tersimpan secara ektensif di dalam jaringan/lesi - Eosinofil dalam darah tepi meningkat pada DA yang berat, menurun setelah terapi dan eosinofil aktif (hypodense eosinophils) berkorelasi dengan aktivitas penyakit - Granul protein eosinofil yang larut meningkat dalam darah tepi dan berkorelasi dengan aktivitas penyakit - Pada atopic patch test eosinofil menginfiltrasi jaringan dan didapatkan deposisi protein ekstrasel. (*) dikutip dari Leifermann & Gleich, 1996.
E. Peran Molekul Adesi Dan Sitokin Di Dalam Rekrutmen Eosinofil Eosinofil dalam jumlah besar dapat ditemukan pada tempat terjadinya reaksi alergi pada penyakit alergi termasuk DA. Sel ini juga memberi kontribusi pada kerusakan jaringan saluran nafas pada penderita asma. Di dalam cairan bronkus (bronchoalveolar lavage=BAL) pada paru yang terpapar alergen dari penderita alergi, 60% atau lebih sel2 radang yang ada adalah eosinofil (55). Eosinofil berperan penting dalam imunopatogenesis terjadinya inflamasi alergi melalui proses pengerahan (rekrutmen) eosinofil dan mengeluarkan protein kationik yang menyebabkan kerusakan dan disfungsi sel di tempat inflamasi. Pada percobaan binatang dengan menghambat rekrutmen dan adesi eosinofil akan menurunkan derajad inflamasi dan sequele yang diakibatkannya (34). Pada dermatitis atopik, faktor kemotaktik seperti FMLP (formyl –methionyl-leucyl-phenylalanine), PAF, dan platelet faktor-4 menyebabkan tertariknya eosinofil ketempat inflamasi. RANTES (Regulated upon Activation, Novel Tcell Expressed, and presumably Secreted) merupakan sitokin yang bersifat chemoattractant, dikenal sebagai kemokin dan berfungsi kusus menarik monosit, limfosit T dan eosinofil (56). RANTES dapat berfungsi sebagai kemotaksis 35
yang poten terhadap eosinofil dan mempunyai efek pula mengaktifkan fungsi eosinofil (17). Eosinofil sendiri dapat pula memproduksi beberapa kemokin, antara lain RANTES, MIP-1 alfa dan IL-8 (34). Mekanisme paparan alergen dapat menyebabkan infiltrasi yang ekstensif dari eosinofil ke tempat peradangan tidak lepas dari peran molekul adesi dan pengaruh sitokin pada interaksi antara eosinofil dan sel endotel pembuluh darah. Secara garis besar mekanismenya adalah sebagai berikut (lihat gambar) (55): Paparan antigen pertama kali akan menyebabkan makrofag dan sel mast mengeluarkan sitokin IL-1 dan TNF-alfa. Keduanya akan mempengaruhi sel endotel pembuluh darah untuk mengekspresikan molekul adesi yakni ICAM-1, E-Selectin (ELAM-1) dan VCAM–1. Peningkatan ekspresi molekul adesi akan menyebabkan terjadinya proses marginasi, adesi dan migrasi transendotel dari sel sel lekosit seperti eosinofil, basofil, neutrofil, dan limfosit. Limfosit selanjutnya memproduksi IL-4 (mungkin juga oleh sel mas) secara sendiri atau bersama dengan IL-2 dan TNF-alfa dan menyebabkan ekspresi molekul adesi kususnya VCAM-1. Rekrutmen eosinofil akan meningkat oleh karena VCAM-1 merupakan ligand dari molekul VLA (very late antigen) yang diekspresikan oleh eosinofil (46). Interaksi eosinofil dengan IL-3, IL-5 dan GM-CSF yang diproduksi oleh sel T ataupun eosinofil sendiri akan menyebabkan eosinofil menjadi lebih aktif dengan masa hidup lebih lama.
Gambar 3.1 : Peranan molekul adesi dan sitokin pada kejadian inflamasi alergi
36
Keterangan: -
MC = sel mast M O = makrofag ICAM-1= intercellular adhesion molecule-1 VCAM-1= vascular cell adhesion molecule-1 ELAM-1 = endothelial leukocyte adhesion molecule-1
F. Ringkasan dan Kesimpulan Eosinofil merupakan granulosit PMN yang berperan penting pada penyakit alergi, infeksi parasit cacing dan beberapa penyakit idiopati. Dermatitis atopik (DA) merupakan penyakit kulit inflamasi yang sampai sekarang belum diketahui etio-patogenesisnya. Banyak factor yang ikut terlibat dalam kejadian DA, seperti eosinofil, molekul adesi dan sitokin. Eosinofil dalam keadaan aktif didapatkan pada daerah inflamasi, mengalami degranulasi sehingga mengeluarkan granul granul protein yang bersifat toksik seperti MBP, ECP dan EDN. Eosinofil juga mempunyai banyak reseptor membran pada permukaan selnya yang memungkinkan mampu berinteraksi dengan komponen respon imun lain pada proses inflamasi Rekrutmen eosinofil ke daerah peradangan dipengaruhi oleh beberapa kemoatraktan yang menarik eosinofil seperti FMLP, PAF, RANTES. Beberapa sitokin (IL-1, TNF, IL-4) dan molekul adesi (VCAM-1) berperan dalam proses marginasi, adesi dan migrasi transendotel eosinofil sehingga sampai pada tempat peradangan.
37
38
HUBUNGAN KADAR IgE DALAM SERUM DENGAN EOSINOFIL DARAH DAN DERAJAT PENYAKIT PADA PENDERITA DERMATITIS ATOPIK A. Pendahuluan Dermatitis atopik (DA) adalah penyakit kulit inflamasi kronis dengan gejala utama gatal, biasanya disertai peninggian kadar IgE dalam serum dan eosinofilia serta adanya riwayat asma dan atau rinitis pada diri atau keluarga. Penyakit ini merupakan manifesttasi atopi pada kulit yang biasanya diderita sejak umur kurang dari 1 tahun, yaitu pada 60% kasus dan 30% timbul pada usia 1-5 tahun (Leung dkk. 1992); namun dapat pula timbul pada saat dewasa bahkan di usia 50 tahun (Champion dan Parish 1992). Penderita DA banyak dijumpai di masyarakat, prevalensinya saat ini di negara-negara barat cenderung meningkat dibanding dua decade yang lalu yakni 10-20% (58), sedang di Indonesia belum ada laporan yang resmi. Perjalanan penyakit yang kronis dan sering kambuh terutama pada DA berat (severe) dapat menyebabkan penderitaan bagi penderita bahkan kecacatan fisik sehingga dapat menghambat komunikasi sosial yang akhirnya dapat mengurangi kualitas hidup (5, 59). Etiologi DA sampai sekarang masih belum jelas dan patogenesis-nya sangat komplek, melibatkan banyak faktor sehingga DA digambarkan sebagai penyakit multifaktorial (9, 14). Konsep yang banyak diterima sekarang adalah DA merupakan penyakit alergi yang paralel dengan asma dan rinitis alergik berdasarkan kurang lebih 80% kasus didapatkan kadar IgE tinggi serta hasil uji kulit positif terhadap berbagai alergen hirup (aeroallergen) dan makanan (15). DA dengan kadar IgE yang meninggi dikategorikan sebagai bentuk ekstrinsik (extrinsic atopic dermatitis), di samping ada pula bentuk intrinsik (intrinsic atopic dermatitis) (60, 61). 39
Terjadinya inflamasi pada DA tidak lepas dari keterlibatan factor seluler dan molekuler yang ada di dalam sirkulasi darah maupun pada kulit (14, 31, 62). Dalam sirkulasi terjadi perubahan fungsi limposit T, kadar IgE spesifk meninggi, peningkatan keluarnya histamin secara spontan oleh basofil serta eosinofilia. Walaupun jumlah eosinopil dalam darah meningkat namun sulit melihat aktivitas sel ini secara kualitatif. Pada DA yang berat jumlah eosinofil meningkat dan setelah pengobatan kembali menurun (48). Penilaian aktivitas penyakit pada DA ditentukan dengan berbagai cara seperti melihat gejala klinik (berat ringan penyakit), perjalanan penyakit (akut dan kronis) atau pemeriksaan laboratorium. Rajka & Langeland menilai gradasi klinik DA berdasar tiga parameter yaitu intensitas gejala (gatal), perjalanan klinis dan luas lesi (63). Dengan scoring dikategorikan ke dalam 3 kategori yakni DA ringan (mild), sedang (moderate) dan DA berat (severe). Beberapa peneliti telah melaporkan adanya peningkatan kadar IgE pada DA dan kaitannya dengan berat ringan gejala klinik atau dengan adanya penyakit atopi yang lain (64, 65), namun setahu penulis jarang yang menghubungkan kadar IgE total dengan jumlah eosinofil darah dan derajat penyakit berdasar kriteria Rajka & Langeland. Penelitian ini dilaksanakan dengan tujuan untuk mengetahui tinggi rendah kadar IgE total dalam serum penderita DA dan untuk mengetahui apakah ada korelasinya dengan jumlah eosinofil darah dan derajat penyakit berdasar kriteria Rajka & Langeland. B. Subjek Penelitian dan Cara Kerja Subjek penelitian adalah penderita dermatitis atopik (DA) yang datang berobat ke poliklinik penyakit kulit dan kelamin RSU Dr. Moewardi Solo, bersedia mengikuti penelitian menandatangani formulir kesediaan secara sukarela (informed consent). Pemilihan sampel penelitian dilakukan secara urutan dan dipilih secara acak sesuai dengan kriteria inklusi. Penelitian dilakukan pada bulan Januari sampai Juni 1999 dengan disain penelitian “cross sectional”. Sampel diperiksa secara klinis sekali pada saat kunjungan dan pada saat itu diperiksa laboratorium untuk melihat kadar IgE total dalam serum. Dilakukan
40
pula pemeriksaan tapisan (screening) untuk menyingkirkan penyakit sistemik dan infestasi parasit. Diagnosis DA ditegakkan berdasar kriteria Hanifin dan Rajka (1985) dan penilaian derajat penyakit menurut kriteria Rajka & Langerland (1989) (tabel 1) sebagai berikut: DA ringan: apabila luas lesi kurang dari 9% luas permukaan tubuh (dengan menggunakan rule of mine), mengalami remisi lebih dari 3 bulan dalam satu tahun dan intensitas gejala gatal ringan, kadang kadang saja mengganggu tidur malam. Skor total = 3–4.5. DA sedang: bila luas lesi berkisar 9-36%, periode remisi kurang dari 3 bulan dalam satu tahun dan keluhan gatal cukup sampai mengganggu tidur malam lebih dari biasanya. Skor total = 4.5–7.5. DA berat: luas lesi > 36%, mengalami kekambuhan terus menerus dan mengeluh gatal yang sangat sehingga selalu mengganggu tidur malam. Skor total = 8-9. Penentuan jumlah eosinofil : bahan diambil dari darah tepi, dihitung dengan metoda Dunger, dan untuk ketelitian menghitung dapat dipertinggi dengan menggunakan kamar hitung, misalnya : Fuschs- Rosental, sebagaimana prosedur rutin pemeriksaan untuk leukosit. Angka normal jumlah eosinofil absolut = 0.08 – 0.360 10 3/ ul. Kadar IgE total dalam serum diukur dengan metoda microparticle enzyme immunoassay (MEIA), menggunakan kit IMX system dari Abbot. Kadar dinyatakan dalam ukuran International Unit (IU). Angka normal kadar IgE total dalam serum = < 120 IU. C. Hasil Penelitian 1. Subjek penelitian Selama waktu penelitian 4 bulan, diperoleh sejumlah subjek yang memenuhi kriteria dan diikut sertakan dalam penelitian sebanyak 15 kasus DA, terdiri 7 laki-laki dan 8 wanita. Usia berkisar antara 1-41 tahun dengan usia rata-rata = 21,06. 13 penderita di antaranya (86.6%) mempunyai riwayat atopi pada diri atau keluarganya. Penyakit atopik yang lain menyertai adalah asma pada 4 kasus, rinitis pada 7 dan urtikaria atopi pada 2 kasus (tabel 4.2). Distribusi usia yang mencerminkan bentuk klinis DA terdiri dari seorang kasus dengan tipe infant, 4 kasus tipe anak dan 10 kasus tipe dewasa (tabel 4.3). 41
2. Pengukuran jumlah eosinofil : Jumlah eosinofil darah di antara 15 subjek penelitian didapatkan hasil 5 kasus di atas normal (>0.360) dan 10 kasus yang lain dalam batas normal (tabel 4.4). 3. Hasil penentuan kadar IgE : Pemeriksaan kadar IgE total dalam serum di laboratorium klinik Prodia didapat hasil (tabel 4.5): - 4 kasus : dalam batas normal (26-107 IU) - 4 kasus : di atas normal (231 – 383.6 IU) - 7 kasus : kadar IgE tinggi > 450 IU (461-6702 ) 4. Penilaian derajat penyakit Berdasar kriteria gradasi klinik Rajka & Langeland, dari 15 penderita dA, ternyata sebagian besar adalah DA sedang yaitu pada 11 kasus (73.3%) dan 4 kasus sisanya DA derajat ringan (lihat tabel 4.6). Tidak ada yang menderita DA berat. 5. Hubungan antara kadar IgE dengan jumlah eosinofil darah dan derajat penyakit Tabel 4.7 memperlihatkan daftar urutan penderita berdasar usia, jenis kelamin, jumlah eosinofil darah, kadar IgE total dan derajat penyakit. Tabel 4.8 memperlihatkan hubungan antara kadar IgE total dengan jumlah eosinofil dan derajat penyakit. Uji statistik menggunakan uji korelasi peringkat Spearman menunjukkan tak ada korelasi positif antara kadar IgE total dengan jumlah eosinofil darah (p>0.05, dB =1, = 0.05). uji statistik hubungan antara kadar igE total dengan derajat penyakit dengan menggunakan uji chi-Square menunjukkan tidak ada korelasi yang bermakna (p>0.005). D. Pembahasan Dermatitis atopik adalah penyakit kulit kronik residif, biasanya dijumpai dengan prevalensi paling tinggi pada bayi dan anak (52). Pada penelitian ini dijumpai hanya satu kasus bentuk infant (6.6%) dan 4 kasus bentuk anak (26.6%). Hal ini mungkin oleh karena DA bentuk anak dan terutama infant lebih banyak datang ke poli anak. Untuk itu di masa datang kiranya di pusat-pusatt pendidikan Ilmu Penyakit Kulit & Kelamin, adanya sub bagian Dermatologi Anak perlu lebih disosialisasi agar dapat diperoleh data penyakit kulit anak yang lebih akurat.
42
Penemuan antibodi reagin pada penderita atopik yang diidentifikasikan sebagai antibody klas tersendiri yaitu IgE oleh Ishizaka dkk pada tahun 1968 merupakan sumbangan yang berarti bagi penelitian selanjutnya. (23). Namun peninggian kadar IgE dalam serum bukan merupakan sarat mutlak untuk DA; hanya 60-80% kasus DA yang disertai IgE yang meningkat (60), ini sesuai dengan hasil penelitian ini yaitu 11 kasus (73.3%). Dengan kadar IgE meninggi, > 120 IU sedang 4 kasus lain dalam batas normal. Tingginya kadar IgE total pada DA tidak berkaitan dengan gejala klinik atau riwayat penyakit atopi lain yang menyertai (Juhlin dkk 1969), namun beberapa peneliti yang lain menyatakan DA yang disertai penyakit atopi saluran napas (atopic respiratory disease= ARD) kadar IgE totalnya jauh di atas normal dibanding bila hanya menderita DA (1, 6). Penelitian Jones dkk menyatakan tingginya kadar IgE pada AD+ARD bukan disebabkan oleh aktivitas penyakit saluran napas atau luas lesi dermatitis, tetapi mungkin ada hubungan dengan bentuk AD disertai ARD adalah highly atopic (66) Pada penelitian ini subjek penelitian yang disertai asma dan rinitis kadar IgE bervariasi dari normal (=107 IU, pada kasus 1) sampai tinggi (=3833 IU, kasus no 9). Produksi IgE pada manusia diinduksi oleh sitokin IL-4 dan dihambat oleh interferon gamma (IFN-). Peninggian produksi IgE (dan IgG4) menggambarkan abnormalitas ekspresi IL-4 sehingga menyebabkan polarisasi sitokin ke arah profil Th2. sebagaimana diketahui DA merupakan penyakit dengan kelainan fungsi limfosit T (14, 30, 67). Jumlah eosinofil pada keadaan normal dalam darah tepi tidak terlalu banyak, hanya 1-3% dari seluruh leukosit. Ini merupakan sebagian kecil dari seluruh populasi eosinofil; diperkirakan setiap eosinofil darah terdapat 200 eosinofil matang dalam sumsum tulang dan 500 di dalam jaringan ikat di seluruh tubuh (28). Pada keadaan tertentu seperti penyakit alergi termasuk DA, infeksi parasit dan beberapa penyakit idiopati dapat menyebabkan peninggian eosinofil darah. Pertumbuhan dan deferensiasi eosinofil dalam sumsum tulang dipengaruhi oleh sitokin IL-3, IL-5 dan GM-CSF, terutama IL-5 yang dapat dengan segera mengeluarkan sel ini keadaan sirkulasi dan mengaktifkannya serta memperlama daya hidup (28, 34, 46). Dalam darah tepi eosinofil aktif terlihat sebagai sel dengan densitasnya berkurang (Light density eosinofil = LDEs) oleh karena mengalami degranulasi sehingga mengeluar43
kan granula protein seperti mayor basic protein (MBP), eosinofil cationic protein (=ECP), dan sebagainya. Dengan menggunakan teknik pemeriksaan indirect immunofluorensence atau imunositokimiawi dapat dilihat adanya granula protein eosinofil tersebut tertimbun dalam jaringan (Leiferman & Gleich 1996). Untuk mengetahui aktivitas penyakit DA dapat pula diukur korelasinya dengan kadar ECP dalam plasma atau serum (53). Pada penelitian ini dari 15 penderita DA hanya 5 kasus yang didapatkan eosinofilia sedang yang 10 yang lain jumlah eosinofil normal. Untuk melihat peranan eosinofil di dalam patogenesis DA mungkin diperlukan penelitian lebih lanjut misalnya dengan pemeriksaan imunoflurresence atau imunositokimia pada jaringan kulit guna melihat timbunan produk produk eosinofil. Dalam menilai keparahan penyakit (disease severity), The European Task Force on Atopic Dermatitis pada tahun 1993 membuat suatu system yang disebut Scorad Index. Dengan menggunakan system ini keparahan penyakit DA dinilai berdasar 3 parameter yaitu luas penyakit (A), Intensitas (B) dan gejala subjektif (C). Masing-masing diberi skor dan akhirnya ditotal dengan rumus SCORAD, yaitu = A/5 + 7 B/2 + C (13). Pada penelitian ini digunakan criteria gradasi klinis dari Rajka & Langeland untuk menilai derajat penyakit oleh karena lebih praktis, dapat ditentukan dengan sekali konsultasi. Dari 15 subjek penelitian tidak didapatkan bentuk DA yang berat dengan skor 8-9; hal ini mungkin waktu penelitian terlalu pendek sehingga belum menemukan kasus DA berat, yang memang jarang ditemukan. E. Kesimpulan dan Saran Telah dilakukan penelitian terhadap penderita dermatitis atopik (DA) yang datang berobat ke Poli Kulit & Kelamin FK UNS/RSUD “Dr. Moewardi” Solo. Dari 15 penderita terdiri dari 11 kasus DA derajat sedang dan 4 kasus yang lain adalah DA ringan. Data yang diperoleh adalah didapatkan eosinofilia pada 5 (33.3%) kasus sedang 10 yang lain jumlah eosinofil darah dalam batas normal. Pada 11 (73.4%) kasus kadar IgE total dalam serum meninggi. Tidak didapatkan korelasi positif antara kadar IgE total dengan jumlah eosinofil darah (p>0.05) maupun derajat penyakit (p>0.05).
44
Untuk memperoleh hasil yang lebih valid kiranya diperlukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah kasus yang lebih besar dan untuk mengetahui peranan eosinofil di dalam patogenesis dermatitis atopik perlu penelitian dengan metoda pemeriksaan seperti imunofluoresen atau imunohistokimia. Tabel 4.1. Grading the Severity of Atopic Dermatitis Criteria Score 1. Extent a. Childhood and adult phase less than approximately 9% of body area =1 More than 9% but less that 36% of body area =2 More than approximately 36% of body area =3 b. Infantile phase Less than approximately 18% of body area =1 More than 18% but less that 54% of body area =2 More than 54% of body area =3 2. Course More than 3 months remission per year* =1 Less than 3 months remission per year* =2 Continous course =3 3. Intensity Mild itch, only occasionally disturbing night sleep =1 Moderate itch, disturbing night sleep more than occasionally but not continually =2 Severe itching, continually disturbing night sleep = 3 Score Summation Total score : 3 –4 4.5 – 7.5 8 - 9
*
Disease severity : Mild Moderate Severe
May be adjusted in infants or if onset was < 1 year before grading if necessary scores of 1.5 or 2.5 may also be used SOURCE : Adapted from reference Rajka & Langeland (1989)
45
Tabel 4.2. Subjek Penelitian T Jumlah (N)
= 15
Laki-laki = 7 Wanita = 8.
Rata-rata usia (rentang) = 21.06 (1 - 41) tahun
abel 2. Subjek Penelllitian
Riwayat atopi (+)
= 13 (86.6%) pada penderita dan atau keluarga
Riwayat Atopi yang menyertai :
4. Intensity - Asma = 5 – Rinitis = 7 - Urtika = 3
Tabel 4.3. Distribusi penderita berdasar usia Usia (Tahun) <2 2 – 11 >11
Bentuk klinis DA
%
Tipe Bayi Tipe Anak Tipe Dewasa
1 4 10 15
6.6 26.7 66.7 100
Tabel 4.4. Penghitungan jumlah eosinofil darah Jumlah (103, ul) Normal (0.08 – 0.360) > 0.360
%
10 5 15
66.7 33.3 100
Tabel 4.5. Kadar IgE Total dalam serum Kadar Ig E (UI/ml) 80 81 – 120 121 – 400 > 400
46
%
2 2 4 7 15
13.3 13.3 26.7 46.7 100
Tabel 4.6. Derajat Penyakit (Rajka & Langeland, 1989) Derajat Penyakit Ringan Sedang Berat
skor
%
3 –4.5 5–7 7.5 - 9
4 11 0 15
26.7 73.3 0 100
Tabel 4.7. Daftar penderita Dermatitis Atopi Pend. No
Usia (Tahun)
Jenis Kelamin
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
11 35 6 22 11 41 27 3.5 36 1 14 25
Laki-laki Wanita Wanita Wanita Wanita Wanita Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Wanita
Eosinofil Darah (103, ul) 0.88 0.20 0.28 0.33 0.68 0.89 0.34 0.14 0.09 0.89 0.42 0.12
13. 14. 15.
12 18 22
Laki-laki Wanita Wanita
0.36 0.106 0.10
Kadar Ig E Serum (IU/ml) 107 221 868 383.6 30 26 1045.2 2706.6 3833 81.2 6702 282.4
Skor
Derajat penyakit
Penyakit Atopi lain
3.5 4 6 4 5 5 5.5 6 7 5 7 6.5
Ringan Ringan Sedang Ringan Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang
1425.2 461.6 245.4
5.5 5.5 5
Sedang Sedang Sedang
Asm, Rin Rin, Urt Asm Rin Rin, urt Rinitis Rin, Asm, Urt Asm Rin, Asm
Keterangan: Asm = asma Rin = rinitis Urt = urtikaria.
Tabel. 4.8. Hubungan kadar Ig E total dengan jumlah eosinofil dan derajat penyakit Kadar Ig E (UI/ml) 80 81 – 120 121 – 400 > 400
Eosinofil (103, ul) Normal > Normal 2 2 4 6 1 10 5 P > 0.05 Uji korelasi Spearman
Derajat Penyakit (Rajka & Langeland) Ringan Sedang Berat 1 2 2 1 2 7 3 12 P > 0.05 Chi square, n.s
47
48
HUBUNGAN REAKTIVITAS UJI TUSUK DENGAN KADAR IMUNOGLOBULIN (Ig)E DALAM SERUM PENDERITA DERMATITIS ATOPIK A. Pendahuluan Dermatitis atopik (DA) adalah penyakit inflamasi kulit kronis yang sering kambuh, dengan etiologi masih belum diketahui dan umumnya pertama kali terjadi pada masa bayi atau anak, namun dapat pula pada dewasa (1, 5). Sering disertai dengan peningkatan kadar IgE dan riwayat diri atau keluarga yang menderita penyakit yang sama (DA), rinitis alergik dan atau asma (1, 6). Diagnosis DA dibuat berdasarkan kumpulan gejala klinis (signs and symptoms) karena tidak ada satu petanda yang patognomonik (68). Untuk menunjang diagnosis diperlukan pemeriksaan laboratorium kadar IgE maupun tes atau uji kulit. Uji tusuk atau skin prick test adalah tes yang dilakukan terhadap kulit penderita yang diduga alergi terhadap satu/beberapa alergen tertentu (69). Tes ini digunakan sebagai prosedur rutin untuk dignosis penyakit atopik dan anafilaksis (28). Meskipun peningkatan kadar IgE total dalam serum bukan merupakan prasarat mutlak untuk DA (60, 65) namun majoritas penderita atopi disertai dengan kadar IgE yang lebih tinggi dari 450 IU/ml atau jauh di atas normal (100–120 IU/ml) (70). Demikian pula relevansi dari reaktivitas uji kulit pada penderita DA masih kontroversial (5), namun tes ini terbukti mempunyai korelasi yang positif dengan bahan yang diduga sebagai penyebab alergi (69). Penelitian Jones et al (1975) menunjukkan tidak ada korelasi antara kadar IgE dalam serum dengan frekuensi hasil positif uji kulit pada penderita DA (66). Berdasarkan masih ada kontroversi tentang hasil uji tusuk dan hubungannya dengan kadar IgE, maka dilakukan penelitian untuk mencari hubungan antara reaktivitas uji tusuk dengan kadar IgE baik total maupun 49
IgE spesifik pada penderita DA yang berobat di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Moewardi Surakarta. B. Bahan dan Cara Pemeriksaan Subjek penelitian adalah penderita dermatitis atopik, laki-laki dan perempuan dengan usia antara 6 sampai 40 tahun, yang berobat di poliklinik kulit & kelamin RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Penelitian dilakukan selama periode Februari sampai Nopember 2001, melibatkan 18 penderita DA dan 12 orang kelompok kontrol terdiri dari 8 orang mahasiswa Fakultas Kedokteran UNS yang sehat dan 4 orang penderita penyakit kulit non atopik, semuanya tidak mempunyai riwayat atopik (tabel 5.1). Diagnosis DA ditegakkan berdasarkan kriteria Hanifin & Rajka, 1980 (10), penderita bersedia mengikuti penelitian dengan mengisi dan menandatangani formulir kesediaan (informed consent). Kelompok DA maupun kelompok kontrol tidak mendapat pengobatan kortikosteroid dan atau antihistamin sebelum penelitian, kurang dari atau maksimal satu minggu. Ethical clearance penelitian diperoleh dari Komisi Etik RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Diagnosis klinis dibuat apabila didapatkan paling sedikit tiga kriteria major dan tiga atau lebih kriteria minor dari Hanifin & Rajka (Rothe & Grant-Kels, 1996). Pada semua subjek penelitian dilakukan uji kulit secara uji tusuk (skin prick test) dan alergen yang digunakan adalah ekstrak tungau debu rumah (mite) dengan konsentrasi 0.20 mg/ml, didapat dari instalasi Farmasi RSUD Dr. Soetomo Surabaya (no.197/01, exp. date: 4-1-02). Larutan histamin 1 mg/ml digunakan sebagai kontrol positif dan larutan coca sebagai kontrol negatip. Uji tusuk dilakukan pada lengan bawah bagian volar kanan atau kiri dibersihkan lebih dahulu dengan cairan alkohol 70%, kemudian ditetesi cairan alergen ekstrak tungau debu rumah (house dust mite), larutan histamin dan larutan coca. Kemudian dilakukan penusukan ringan pada kulit yang ada tetesan alergen, menggunakan jarum nomor 26G hanya di epidermis, dan ditunggu selama kurang lebih 20 menit. Apabila pada tempat tusukan terjadi kemerahan disertai edema atau urtika (bentol), seperti yang terjadi pada tempat yang ditetesi larutan histamin maka uji dikatakan positif. Diameter bentol diukur dan apabila eritema disertai edem ukuran kurang dari 2 mm hasil
50
positif satu (+), bila ukuran 2-4 mm, positif dua (++) dan ukuran lebih dari 4 mm, hasil positif tiga (+++). Pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan mengambil darah perifer atau darah vena kelompok kasus dan kelompok kontrol sebanyak 5 cc dengan vacutainer tanpa antikoagulan untuk diambil serum guna pemeriksaan IgE total dan IgE spesifik. Pemeriksaan IgE total menggunakan metode microparticle enzyme immunoassay (MEIA), dikerjakan di laboratorium klinik Prodia Surakarta dan pemeriksaan IgE spesifik terhadap tungau debu rumah (Dermatophagoides pteronyssimus) dengan metode RAST (Radio Allergo Sorbent Test), dikerjakan di Laboratorium Biolisa Jakarta. Analisa statistik menggunakan anova (analysis of variance) satu arah untuk mencari korelasi antara reaktivitas uji tusuk pada kelompok DA dan kelompok kontrol dengan variabel IgE. Perbedaan bermakna secara statistik diambil pada nilai p<0.05. C. Hasil Penelitian Sebaran kelompok penderita dan kontrol (NDA) berdasar jenis kelamin, dari 18 penderita DA terdiri 5 laki laki dan 13 perempuan sedangkan 12 kelompok kontrol terdiri 5 laki laki dan 7 perempuan (tabel 5.2). Berdasar usia, kelompok kasus mempunyai rentang usia 6 sampai 38 tahun (rerata 20.33 thn.) dan kelompok kontrol, 8 sampai 30 tahun (rerata 21.33 tahun) (tabel 5.3). Uji homogenitas variabel umur menggunakan Anova, tidak ada perbedaan usia (p > 0.05) di antara kelompok DA dan NDA. Gambar grafik diagram balok rerata DA dan NDA pada variabel umur terlihat pada gambar 5.1. Hasil pemeriksaan kadar IgE total pada kelompok kasus bervariasi antara 16.2 sampai 6702 IU/ml., dengan rerata 1231.64 IU/ml, sedang pada kontrol 61–836.6 IU/ml, rerata 216.14 IU/ml. Uji statistik menggunakan Anova satu arah, tidak ada beda (p=0.120) kadar IgE total pada kelompok DA dan NDA (tabel 5.4). Gambar 5.2 menunjukkan grafik diagram balok rerata kadar IgE total pada kelompok kasus DA dan kelompok komtrol (NDA). Pengelompokan kadar IgE total berdasar nilai rujukan normal (kadar normal adalah < =120 IU/ml) mendapatkan hasil, kadar IgE total penderita DA yang di atas angka normal sebesar 83.32%, sedang pada kelompok kontrol 33.3% di atas normal (tabel 5.5). 51
Pemeriksaan IgE spesifik terhadap Dermatophagoides pteronyssimus (Der pter) atau tungau debu rumah, didapatkan 8 penderita dari kelompok DA (44.44%) menunjukkan reaktivitas dengan berbagai tingkat alergi, dan pada NDA hanya seorang (8.33%) yang berreaksi positif. Tabel 5.6 menunjukkan hasil pemeriksaan IgE total, IgE Spesifik dan uji tusuk pada kelompok DA dan NDA. Tingkat alergi terhadap TDR ini dibagi atas 7 kelas, kelas 0 tidak terdeksi, kelas 1 lemah, kelas 2 sedang, kelas 3 kuat dan kelas 4 sampai 6 sangat kuat terdeteksi. Kadar IgE spesifik terhadap Der pter pada kelompok kasus DA dan kontrol NDA dengan analisis statistik Anova didapatkan tidak ada perbedaan bermakna pada kadar IgE spesifik (p>0.05) pada kelompok kasus dan kelompok kontrol (tabel 5.7). Pada gambar 5.3 memperlihatkan grafik diagram balok rerata IgE spesifik (RAST) pada DA dan NDA. Hasil uji kulit, 16 penderita pada kelompok kasus memberi reaksi positif (88.8%) dengan berbagai tingkat positif yaitu 8 kasus dengan hasil positif satu (+), 5 dengan positif dua (++), dan 3 kasus positif 3 (+++). Hasil negatip didapatkan pada 2 penderita. Pada kelompok kontrol (NDA) hanya 2 orang (16.66%) yang memberi reaksi positif satu (+) (tabel 5.8). Hubungan tingkat reaktivitas uji tusuk dengan kadar IgE total dan IgE spesifik terhadap TDR (IgE-rast) dapat dilihat pada tabel 5.9. Analisis univariat (anova) mendapatkan hasil ada perbedaan variabel IgE total (p=0.000) dan IgE Rast (p=0.000). Gambar 5.4 menunjukkan grafik diagram balok rerata variabel imunoglobulin dengan gradasi uji tusuk. D. Pembahasan Masalah penyakit kulit di masyarakat, khususnya yang bersifat kronis dan kambuhan seperti DA, bukan merupakan masalah kesehatan semata tetapi dapat berimbas pada kondisi sosial ekonomi dan kualitas hidup penderita (59, 71). Sebagai sumber daya manusia, penderita yang sering kambuh akan terganggu aktivitasnya sehingga tidak dapat atau kurang berproduksi dengan baik. Mereka yang sering kambuh, sulit bekerja baik oleh karena faktor kondisi penyakitnya yang sangat gatal, sehingga sering menggaruk, maupun secara psikologis merasa malu. Resiko tejadinya iritasi kulit pada penderita DA ini akan meningkat (72). Penderita DA mendapat kesulitan bila terpapar bahan yang basah, terlalu kering atau bersifat kaustik karena mudah terjadi iritasi 52
kulit. Kekambuhan yang berulang dan terus menerus akan menyebabkan penyakitnya lebih berat, sehingga mungkin dapat terjadi cacat fisik. Menurut American Medical Association, di Amerika, DA dapat menyebabkan 15% kecacatan (impairment) dari semua penderita (73). Kekambuhan DA sulit dicegah karena banyak faktor yang dapat mempengaruhinya, antara lain berbagai macam alergen, yang banyak ditemukan di lingkungan hidup. Salah satu alergen penting dan banyak diketemukan di negara dengan iklim tropis dengan kelembaban tinggi seperti Indonesia adalah tungau debu rumah (TDR). Peran TDR pada patogenesis DA sampai sekarang masih kontroversi, namun berbagai penelitian menunjukkan bukti adanya hubungan TDR dengan kekambuhan DA (74, 75, 76, 77). Aplikasi ekstrak TDR sebagai alergen epikutan dapat menyebabkan terjadinya dermatitis atau lesi eksematosa (76, 78). Demikian pula uji tempel dengan menggunakan alergen TDR pada penderita DA, dapat menimbulkan lesi mirip gambaran klinis DA (3, 25). Keadaan ini menunjukkan pentingnya peran TDR pada kejadian DA, dan atas dasar itu maka penggunaan TDR dalam penelitian ini sangat beralasan. Kadar IgE Total dalam serum penderita DA dan kelompok kontrol terlihat pada table 4. Sebagai perbandingan hasil penelitian Juhlin dan kawan-kawan (1967) mendapatkan rerata harga IgE total dalam serum penderita DA yang diambil dari Upsala Swedia, sebesar 2733 ng/ml atau setara 1138.75 IU/ml. (64). Harga ini tidak jauh berbeda dengan rerata IgE total pada penelitian ini pada penderita DA yang berasal dari kota Surakarta-Indonesia dan sekitarnya, yakni 1231.64 IU/ml. Peningkatan kadar IgE Total dalam serum dapat disebabkan oleh beberapa keadaan seperti infeksi parasit, penderita penyakit alergi, penyakit atopi lain dan sebagainya (28, 70). Penderita DA disertai sindrom atopik lain seperti asma atau rinitis alergik, peningkatan kadar IgE total biasanya lebih tinggi dari penderita DA saja (18). Tingginya kadar IgE total dalam serum tidak berhubungan secara bermakna dengan eosinofil darah maupun derajat keparahan penyakit pada penderita dermatitis atopik (79). Kelompok kasus yang bereaksi positif terhadap TDR dengan pemeriksaan IgE spesifik terhadap Der pter sebanyak 8 penderita (44,44%) dengan berbagai tingkat alergi. Artinya terdapat variasi kadar IgE spesifik sebagai antibodi monoclonal terhadap Der pter 53
yang terdeteksi secara kuantitatif. Pada kelompok kontrol, satu orang (8.33%) yang termasuk orang sehat mempunyai IgE spesifik dengan kadar dalam serum 7,45 Pru/ml, berarti terdeteksi kuat (kelas 3). Kemungkinan yang terjadi adalah pada orang sehat tersebut tidak mempunyai predileksi alergi yang spesifik, ia menderita alergi terhadap TDR tetapi tidak ada manifestasi pada kulit ataupun pada saluran nafas. Uji kulit sering digunakan untuk mengetahui reaksi hipersensitifitas tipe I (69). Pada penelitian ini hasil uji tusuk kelompok kasus 88.8% menunjukkan reaktivitas dengan alergen TDR dan 11.2% nonreaktif, sedang pada kelompok kontrol 16.66% bereaksi positif dan 83.34% memberikan reaksi negatip. Dari hasil tersebut penderita DA cenderung menunjukkan uji tusuk yang lebih reaktif dibanding kontrol, namun penilaian hasil uji tusuk pada kondisi alergi secara umum masih merupakan perdebatan (5). Pada awalnya DA dianggap sebagai manifestasi reaksi hipersensitivitas cepat (immediate hypersensitivity), yang dibuktikan dengan kadar IgE meningkat pada kebanyakan kasus. Hal ini ditunjukkan pula pada 20-60% penderita DA mempunyai sensitifitas terhadap mite (TDR) dengan menggunakan uji tusuk. Ternyata delayed hypersensitivity yang merupakan respons seluler berperan penting juga, terlihat dengan hasil uji tes tempel dengan antigen TDR menunjukkan sensitifitas sebesar 30-50% pada penderita DA (80). Hal ini diperkuat pada lesi DA secara klinis dan histologis mirip dan tidak dapat dibedakan dengan lesi dermatitis kontak alergik, yang merupakan penyakit kulit berdasar reaksi akergi lambat (DTH) (Grewe dkk., 1998). Atas dasar tersebut DA dapat dianggap sebagai IgE mediated delayed type hypersensitivity (16). E. Ringkasan Telah dilakukan penelitian pada penderita DA, dengan dilakukan uji tusuk dan pemeriksaan kadar IgE total maupun IgE spesifik terhadap TDR serta kontrol pada kelompok NDA. Hasil yang didapat ada perbedaan bermakna antara reaktivitas uji tusuk dengan kadar Ig E total maupun IgE spesifik, berarti ada korelasi antara reaktivitas uji tusuk dengan kadar IgE, baik total maupun spesifik. Semakin tinggi kadar IgE total atau semakin kuat reaktivitas IgE spesifik, uji tusuk akan memberikan hasil semakin kuat. Berdasar hasil penelitian, pelaksanaan uji tusuk pada pen-
54
derita DA masih diperlukan, selain untuk menunjukkan sensitifitas terhadap alergen tertentu juga untuk mengetahui gambaran peningkatan kadar IgE dalam serum. Tabel 5.1. Komposisi subjek penelitian (kasus dan kelompok kontrol). Diagnosis
Kelompok kasus
Dermatitis atopik (DA) Kelompok kontrol : Akne vulgaris Tinea kruris Kandidiasis Orang sehat
18
Jumlah
18
Kelompok kontrol
2 1 1 8 12
Tabel 5.2. Sebaran subjek penelitian berdasar jenis kelamin. Jenis kelamin Laki laki Perempuan Jumlah
DA (%) 5 (27,78) 13 (72.22) 18 (100)
NDA (%)
Jumlah
5 (41.66)
10
7 (58.33)
20
12 (100)
30
Tabel 5.3. Perbandingan usia pada kelompok kasus dan kontrol Nilai Rentang Rerata (mean) Simpang baku
DA (thn) 6 – 38 20.33 8.77
NDA (thn)
Uji Statistik
8 – 30 21.33 5.79
p= 0.731 (Anova satu arah)
55
21.5 21 DA NDA
20.5 20 19.5 DA
NDA
Gambar 5.1 : Grafik diagram balok variabel umur pada DA dan NDA Tabel 5.4. Perbandingan kadar IgE Total dalam serum pada DA dan NDA Kadar IgE Total (IU/ml) Nilai Rentang Rerata Std. Dev Std.error
DA
NDA
16.2 - 6702 1231.64 2169.322 511.314
61 - 836.6 216.14 253.429 73.158
Uji Stastistik
p= 0.120 (anova satu arah)
IgE total
1500 1000
DA NDA
500 0 DA
NDA
Gambar 5.2 : Grafik diagram balok rerata Ig E total pada DA & NDA
56
Tabel 5.5. Sebaran kasus dan kontrol berdasar pengelompokan kadar IgE total Kadar IgE total (IU/ml) <120 121 – 220 221 – 320 ≥ 320 Jumlah
Jumlah (%) DA 3 (16.66) 3 (16.66) 12 (66.66) 18 (100)
NDA 8 (66.66) 2 (16.66) 2 (16.66) 12 (100)
Tabel 5.6. Hasil pemeriksaan IgE total dan IgE spesifik pada kelompok DA dan NDA KELOMPOK PENDERITA : DA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Usi a (th) 25 24 38 19 14 32 30 21 18 24 10
12
22
P
13 14 15 16
6 29 16 13
P P L P
17
19
P
18 Rata2
6
P
No
L/P
Diagnosis
P P P P L P L L P L L
DA DA +RA DA DA DA DA + RA DA DA + RA DA DA DA + Asm DA +RA +Asm DA DA DA DA +RA+ Asm DA + Asm DA
Uji Tusuk dg alergen.TDR
IgE total (IU/ml)
IgE Spes.thd TDR (Pru/ml)
+ + ++ +++ ++ ++ ++ + + +++
129 1396 1284 16.2 6702 209 514 738.4 29 175 499.6
+
581
Kls 0 ( - )
+ + +++
386 80.2 1425 1035
Kls 1 (0.37) Kls 0 ( - ) Kls 0 ( - ) Kls 4 (26.4)
++
742.8
ls 3 (10.7)
-
249.8 1231.64
Kls 0 ( - ) 5.3128
Kls 0 ( - ) Kls 0 ( - ) Kls 0 ( - ) Kls 0 ( - ) Kls 4 (18.75) Kls 0 ( - ) Kls 3 (4.36) Kls 3 (5.49) Kls 1 (0.66) Kls 0 ( - ) Kls 4 (2.99)
Keterangan: DA : Dermatitis atopik RA : Rinitis alergik Asm : Asma atopik
57
KELOMPOK KONTROL : NDA No
Usia L /P (th)
Diagnosis
1 2
24 25
P L
Sehat Sehat
3 4 5
23 24 15
L L P
6 7 8 9
8 19 20 19
P P P P
10 11 12 Rata2
27 30 22
L P L
Sehat Sehat Akne Vulgaris Kandidiasis Sehat Tinea Kruris Akne Vulgaris Sehat Sehat Sehat
Uji Tusuk dg.allergen TDR +
IgE total TDR (IU/ml) 206.2 94.8
-
113.2 87.4 71.4
IgE Spes thd. TDR (Pru/ml) 0(-) Kelas 3 (7.45) 0(-) 0(-) 0(-)
-
84.6 207.8 99.8 836.6
0(-) 0(-) 0(-) 0(-)
-
647.4 61 834 216.14
0(-) 0(-) 0(-) 0.6208
Tabel 5.7. Perbandingan kadar IgE Spesifik thd. Der pter pada DA & NDA. Nilai Rentang Rerata (mean) Std.Dev Std.Error
Kadar IgE Spesifik (Pru//ml) DA NDA 0.0 – 26.4 0.0 – 7.45 5.3128 0.6208 9.6671 2.1506 2.27686 0.6298
Uji Statistik p = 0.111 (Anova satu arah)
Ig E Spesifik
6 4
DA NDA
2 0 DA
NDA
Gambar 5.3: grafik diagram rerata Ig E spesifik pada DA & NDA 58
Tabel 5.8. Reaktivitas uji tusuk menggunakan alergen TDR Reaktivitas Uji tusuk Positif: + ++ +++ Negatip Jumlah
Jumlah DA (%) 16 (88.8) 8 4 2 2 (11.2) 18 (100)
NDA (%) 2 (16.66) 2 10 (83.34) 12 (100)
Tabel 5.9. Hubungan variabel imunoglobulin dan reaktivitas uji tusuk Pos.3 (n=4)
Tingkat reaktivitas uji tusuk Pos.2 Pos.1 Neg. Uji statistik (n=4) (n=10) (n=12)
IgE total
3905.2
423.90
514.9
191.50
p= 0.00
IgE-RAST
19.885
2.675
1.247
0.031
p= 0.00
Variabel imunologi
4000 3500 3000 2500 2000 Pos 3 1500 Pos 2 1000 Pos 1 500
Negatif
IgE-Rast
IgE Total
0 Pos 3
Pos 2
Pos 1
Negatif
Gambar 5.4 : Grafik diagram balok reaktivitas uji tusuk terhadap variabel Ig. 59
60
THE ROLE OF HOUSE DUST MITE (HDM) IN ATOPIC DERMATITIS A Preliminary Report : Effect of HDM Exposure on Lymphocyte Culture from Atopic dermatitis (AD) Patients
A. Introduction The role of house dust mite (HDM) in pathogenesis of atopic dermatitis (AD) is still controversial (74, 77). Some studies indicated that the application of HDM extract as epicutaneous allergen on to the skin may induce dermatitis or eczematous lesion (76, 78, 81). Similarly, HDM challenge through inhalation had been proved that it may cause bronchial reaction suspected as the cause of inducing skin reaction (77). The manifestation of allergy from HDM is variabel, usually causing respiratory symptom, such as allergic rhinitis, bronchial asthma, and evenmore, watering eyes and eczema or atopic dermatitis (82, 83, 84). From the immunological point of view, external factors play a role in the recurrence of atopy including extrinsic type AD. The role of HDM as the important external factor and allergen in AD had been investigated for a long time (74, 75, 77, 78, 81). The effect of HDM challenge epicutaneously on the immune system modulation in atopic people had also ever been been studied (85, 86, 87, 88). The stimulation of D.pteronyssimus to the lymphocyte culture from patients with allergy to HDM showed the proliferation of lymphocytes if compared to the healthy control subjects; and the results also showed that the expression of IL-4 mRNA increased signifycantly and the production of IL-4 and IFN-γ cytokin also increased (87). In Indonesia, some studies on HDM has been present (3, 89), but how is the effect to the lymphocyte culture has not been reported. This preliminary report is to review the role of HDM on the AD pathogenesis and to know the altered immune response appeared after HDM stimulation. For this reason, the author 61
observed lymphocyte culture of AD that was stimulated with HDM and phytohaemaglutination (PHA) as common mitogen, and then on the basis of comparison to the controls, we measured the IL-4 and IFN- γ level produced. B. Epidemiology Mite is an organism that is easily found in house dust worldwide, particularly in hot tropical zone and high humidity like in Indonesia (82, 83, 89). Dust is one of materials that is very allergenic within house, frequently contaminated by various contaminants such as mites, fungal spores, animal skin flakes particularly cat dander, pollen, etc. (82, 83). The mites in the house dust (HDM) are classified into phylum Arthropoda, class Arachinida, family Pyroglypidae (fig 6.1). The most frequent found species and the most potent are Dermatophagoides pteronyssimus and D. farinae (76, 82, 83). Aulung et al. in their study (1987) found that Glyciphagus destructor and D. Pteronissimus were HDM that dominated the house dust in a part of Jakarta city (90). Phyllum
:
Class
:
Subclass
:
Ordo
:
Familiy
:
arthropoda
Crustacea
o
Chelicerata
insecta
Arachnida
Araneae
Ixodes
Sarcoptidae (scabies)
Acari
Astigmata
Tarsonemidae
Pyroglipidae :
Scorpiones
Prostigmata
Storage mites
- Dermatophagoides - Euroglyphus
Fig. 6.1 : The Classification of Phyllum Arthropoda 62
C. Identification and detection of HDM (83, 89) HDM has very small size (250-300 mikrons in length) and tranlucent body that can not easily seen with naked eyes. The dorsal mite skin layer can be differentiated from the ventral one. The ventral portion shows long setae protunding from lateral body and short setae from other body parts. The typical shape of mites is sac-like consisting of head, thorax, and abdomen that unite into a body wihout segmentation. There seem no eyes, nor antenna, but has 8 haired legs. Detection of mites can be performed with microscope using samples from cover bed, rug, or any sites of the mites inhabiting (fig. 6.2). Another diagnostic test can be done using Acarex, a dipstick-type that manufactured by Fision (USA), that can detect the mite faeces.
Fig. 6.2 : Dermatophagoides pteronyssimus D. Role of HDM in AD Pathogenesis Until now, AD is still considered as a chronic recurrent skin disease with the etiology has not been definitely known yet and their pathogenesis is unclear. The factors involved are very complicated, including genetic, environmental, pharmacologic, stress factors, etc (6, 91). There are many evidence that the mechanism of immune response underlies the occurrence of AD recurrence. The role of T lymphocytes (T-cells) in AD pathogenesis is very important so that Bruijnzeel PLB et al (1993) called AD as T-cell mediated disease (49). AD as an atopy disease develops hypersensitivity characterized by the immune response of Th2 against one or more environmental allergens, indicating the excessive production of cytokine such as IL-4, IL-5, and IL-13 (86, 87, 88). 63
The role of allergens in AD is very important and significant to develop lesion (49, 59, 91, 92). A variety of allergens are able to enter the body through various ways, including inhalation, food, or bacterial (Staphylococcus aureus) and yeast infections. HDM as component of house dust are considered as the most potent allergen (82, 83, 84) often found in the bed being warm and damp, for example, bed-cover, rug, household, clothes, and soft child toy (74). The experiments to isolate the allergens from the house dust had been undertaken for a long time, but only in the early of 1970 Bencards Limited had just found the technique to grow D.pteronyssimus in large quantity (cited from 74). As the main allergen were fecall pellets and shredding skin flakes (74, 82, 83, 84). The first report about the role of HDM on AD was described by Rost (1932) in eczematous patients that recovered after living in the freehouse-dust environment. Then, Tuft (1949) described that most of the patients with AD underwent improvement after moving away from former residence (cited from 92). A double-blinded, controled study using allergen D.pteronyssimus indicated a markedly moderate delayed local reaction after HDM exposure by attaching it onto the skin od AD patient (76). Tan et al. (1996) by using double blind placebo challenge (DBPC) for 6 months had proved their hypothesis that AD would improve when the number of HDM in the house allergen reduced (59). The role of inhalant allergens in the recurrence and pathophysiology of AD are clearly seen in patch test model using Der.p as an allergen (85, 88). From the skin lesion positive after patch test, it was proven that there was infiltration of specific-allergen Tcells besides IL-4 production that can enhance IgE synthesis (88). Moreover, there appeared the infiltration of eosinophil, mononuclear cells, and basophil (Mitchele et al, 1982, cited from 92). The frequency of Der.p-specific T-cells was 0.002–0.7%, conclusively that, there would be likely the existence of non-specific inflamematory cells in AD lesion (88, 96). The finding of epidermal Langerhans cells that expressed IgE receptor with high affinity to cell surface (FcεRI) and able to catch and present allergens to Tcell efficiently is a very important invention to clarify the AD pathogenesis (3, 96).
64
E. Preliminary Study A clinico-laboratory study had been performed from February 2001 to August 2001 designed as case-study using groupcomparative method. The study subjects were 6 AD patients consisting of 2 males and 4 females, aged 13–30 years, and 4 healthy people consisting of 2 males and 2 females, age 14-24 years as control. Diagnosis of AD was established based on Hanifin & Rajka criteria Subsequently, peripheral blood samples were taken as many as 5 cc using heparinised vacutainer for lymphocyte culture. The diagnostic examination was provided with examinations of total IgE level, specific IgE, and prick-test using HDM allergen. Total IgE level was measured with ELISA and specific IgE level against D.pteronyssimus was measured using RAST method. Prick-test used HDM 0.01% solution in coca made by Pharmacy Installation of DR.Soetomo Regional General Hospital, Surabaya. The lymphocyte isolation was conducted at The Biological Laboratory of Gajah Mada University, Yogyakarta. The lymphocytes were cultured using standardized method with RPMI 1640 solution as media. The stimulation to lymphocytes in culture was done using phytohemaglutinin (PHA) as common mitogen and HDM extract as specific allergens. The cells to stimulate by mitogen was incubated for 2 days and those by HDM for 5 days in incubator having 370C and CO2 5%. ELISA method was used to measure IL-4 and IFN-γ from culture supernatan after stimulated with PHA or HDM, or without stimulation. The measurement of IL-4 and IFN-γ was conducted after 2day incubation for the PHA-stimulated group and after 5-day incubation for HDM-stimulated group.The results of the study can be noted here in the following tables. Table 6.1. The Profiles of AD Patient No.
Name
Age (yr)
1 2 3 4 5 6
Ar Sit Mrs.Di Har Ich An
19 25 18 14 30 13
Male/ Skin Test Female (HDM) P P P L L P
+ + +++ + +
Total IgE (IU/ml) 16.2 129 29 6702 514 1035
Specific IgE(Pru/ml ) 0 0 0.66 18.75 4.36 26.4
Abs. Eosin. 0.19 0.08 0.27 0.42 0.23 0.28
65
Table 6.2. The Profiles of Control No.
Name
1 2 3 4
Al Aif Dia Bb.E
Age (yr) 24 24 15 23
Male/ Skin Test Female (HDM) L P P L -
Total IgE (IU/ml) 87.4 206.2 71.4 113.2
Specific IgE (Pru/ml) 0 0 0 0
Abs. Eosin. 0.11 0.16 0.2 0.17
Table 6.3. Mean IL-4 and IFN-γ in AD Group and Controll Group Mean Level (pg/ml) AD Controll
WS 19.6 18.92
IL-4 PHA 37.61 38.62
HDM 40.9 32.42
WS 10.84 12.17
IFN-γ PHA 15.2 19.88
HDM 10.19 12.89
Notes : WS = Without Stimulation PHA = stimulation of phytohaemaglutinin HDM = stimulation of House Dust Mites
Overviewing the preliminary study, Table 6.3 showed that the IL-4 level in lymphocyte cultures of AD patients stimulated with HDM were higher (p< 0.05) than the IL-4 level AD patients without stimulation. This increase was not followed by the IFN-γ level in culture stimulated with HDM. Comparing to control group (Non-AD), IL-4 levels of AD patients both non-stimulated or stimulated with HDM were higher. Interferon (IFN)-γ levels from AD patients stimulated with HDM were lower than those stimulated with PHA (p<0.05) or without stimulation but the decrease was not significant. Similarly, IFN-γ levels from AD patients stimulated with PHA or HDM or without stimulation were lower comparing to the control. F. Discussion In this preliminary study, it is noted that HDM stimulation in lymphocyte cultures of AD patients may result in the alteration or modulation of immune system. This can be indicated by the increase of IL-4 and the decrease of IFN-γ after the stimulation lymphocyte culture of AD patients with HDM. If compared to the controls (NDA), it also showed the increase of IL-4 but controversary there was slight lower IFN-γ after stimulate with HDM.
66
However, the further studies need larger size sample in order to be able to analyze statistically the significance of differences. The study of Kimura et al proved that the stimulation of HDM on the lymphocyte culture of AD children enhanced IL-4 without the increase of IFN-γ (86) and Matsuyama et al indicated that there had been defect on T-memory cell CD4+(CD+CD45RO+) of AD patients compared to the control; resulting in the reduced T-cells producing IFN-γ (Th1-cells), in consequence, IFN-γ production decreased (93). Another study had proven that the stimulation of HDM on lymphocyte of AD patients caused lowering of IFN-γ level if compared to those before stimulation (94, 95). In contrast, Werfel et al indicated that in chronic eczematous lesion, beside Th2 cytokine the majority of T-cells infiltrating skin after patch-test with HDM also produced IFN-γ (96). It could be indicated that in the chronic phase of AD the immune respons is Th1. In conclusion, the stimulation of HDM to lymphocyte culture of AD patients may modulate the immune system, shown by the increase of IL-4 level and the decrease of IFN-γ level, thus, contributing to the theory suggesting that AD is a disease that can be affected by external factors and is a disease that of T helper-2 lymphocytes (Th2 disease).
67
68
HUBUNGAN DERAJAT PENYAKIT BERDASAR SCORAD INDEX DENGAN RESPONS IMUN AKIBAT PAJANAN ANTIGEN TUNGAU DEBU RUMAH (TDR) PADA KULTUR LIMFOSIT PENDERITA DERMATITIS ATOPIK (DA) A. Pendahuluan Dermatitis Atopik (DA) merupakan inflamasi spesifik pada kulit orang atopi yang bereakasi abnormal terhadap alergen lingkungan dan diikuti timbulnya lesi eksematous2. Diagnosis ditegakkan berdasar kombinasi berbagai gejala klinis karena belum ada satupun tanda yang patognomonik68. Tanda utama dari penyakit ini adalah rasa gatal, serta predileksi lesi yang sangat khas tergantung periode umur penderita. Gejala klinis DA biasanya tampak ringan sampai sedang namun pada beberapa kasus dapat menjadi berat yaitu pada bentuk severe refractory atopic dermatitis1,97. Derajat keparahan atau berat ringan penyakit DA dapat dinilai dengan menggunakan parameter yang menggambarkan proses inflamasi alergi yang terjadi pada DA. Parameter tersebut dilihat secara klinis, oleh karena sampai saat ini belum ada parameter laboratorium yang dapat disepakati para ahli sebagai indikasi derajat penyakit. Rajka dan Langeland pada tahun 1989 telah mengusulkan kriteria derajat keparahan penyakit DA yang sampai sekarang masih banyak digunakan karena praktis dan dapat ditentukan dengan sekali konsultasi63. The European Task Force on Atopic Dermatitis (1993) menggunakan system scoring untuk menentukan derajat penyakit keparahan penyakit DA berdasarkan tiga parameter yaitu luas lesi/penyakit (extent), intensitas dan gejala subjektif. Index ini dikenal dengan istilah SCORAD (score of atopic dermatitis) Index 13. 69
Sampai sekarang DA merupakan penyakit kulit inflamasi yang belum diketahui etiologinya dan patogenesis DA belum jelas. Faktor yang terlibat di dalam patogenesis sangat komplek seperti factor genetik, farmakologik, lingkungan dan psikis. Walau demikian sudah sejak lama para ahli memusatkan perhatian pada gangguan fisiologi dan imunologi. Berbagai bukti menunjukkan mekanisme imunologi atau respon imun memberi kontribusi pada terjadinya lesi DA. Hasil pemeriksaan imunologik menunjukkan DA juga konsisten sebagai penyakit alergi98, terbukti dengan meningkatnya produksi IL-5, dan menurunnya sintesis IL-2 dari sel mononuclear darah perifer anak menderita DA. Respons imun pada DA bersifat bifasik, pada stadium akut memberi gambaran respon Th2, seperti peningkatan kadar IL-4, IgE meningkat serta eosinofilia. Sedang pada stadium kronis beralih menjadi respons Th1 yang menonjol dengan peningkatan sekresi IFN- oleh sel Th1 dan gejala klinis terjadi penebalan kulit (likenifikasi) dan hiperpigmentasi30,31,36. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui adakah hubungan antara parameter klinis yang dilihat dari derajat keparahan penyakit DA dengan parameter imunologik berdasar kadar sitokin yang disekresi limfosit penderita DA, yang menggambarkan respons imun akibat pajanan allergen. B. Bahan dan Cara Pemeriksaan Penelitian ini adalah penelitian eksprimental in vitro, menggunakan kultur limfosit penderita dermatitis atopik (DA) dengan perlakuan tanpa paparan (TP) dan dengan paparan tungau debu rumah atau TDR (TD) dibandingkan kultur limfosit kelompok kontrol yang diperlukan sama. Rancangan penelitian adalah post test only control group design99. Bahan penelitian adalah penderita dermatitis atopik, laki-laki dan perempuan usia antara 6 sampai 40 tahun, berobat di poliklinik kulit & kelamin RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Penelitian dilakukan selama periode Februari sampai Nopember 2001. Diagnosis DA ditegakkan berdasar kriteria Hanifin & Rajka (1980), apabila didapatkan paling sedikit tiga kriteria major dan tiga atau lebih kriteria minor10. Kelompok penderita maupun kontrol bersedia mengikuti penelitian dengan mengisi dan menandatangani formulir kesediaan (informed consent) dan tidak mendapat pengo-
70
batan kortikosteroid dan atau antihistamin sebelum penelitian, dalam waktu satu minggu atau kurang. Ethical clearance penelitian diperoleh dari komisi Etik RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Derajat penyakit pada kelompok kasus ditentukan dengan menggunakan SCORAD Index13. Sistem skoring dengan cara ini berdasarkan 3 parameter yaitu A) luas lesi/penyakit (extent) yang dihitung berdasar rule of nine, B) intensitas, dinilai pada lesi yang representatif dan C) gejala subjektif, diukur dengan adanya gejala gatal dan gangguan tidur selama 3 hari terakhir setiap malam. Lesi yang representatif diukur dengan melihat bentuk wujud kelainan kulit yaitu eritema, edema/papel, oozing, krustasi, likenifikasi dan xerosis di luar lesi. Skor diperoleh dengan rumus = A/5+7B/2+C. Pada semua subjek penelitian dilakukan uji kulit secara uji tusuk (Skin prick test) dan allergen yang digunakan adalah ekstrak tungau debu rumah (mite) dengan konsentrasi 0.20 mg/ml, didapat dari instalasi Farmasi RSUD Dr. Soetomo Surabaya (no. 197/01, exp.date; 4-1-02). Pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan mengambil darah perifer kelompok kasus dan kontrol sebanyak 5 cc dengan vaccutainer tanpa antikoagulan untuk diambil serum guna pemeriksaan IgE total dan IgE Spesifik. Pemeriksaan IgE total menggunakan metode microparticle enzyme immunoassay (MEIA), dikerjakan di laboratorium klinik Prodia Surakarta dan pemeriksaan IgE spesifik terhadap tungau debu rumah (Dermatophagoides pteronyssimus) dengan metode RAST (Radio Allergo Sorbent Test), dikerjakan di Laboratorium Biolisa Jakarta. Selain itu sebanyak 5 cc juga dimasukkan dalam vaccutainer ber heparin dan secepatnya (paling lambat 12 jam) dikirim ke laboratorium Ilmu Hayati Universitas Gajah Mada Yogyakarta, menggunakan box berisi es sebagai tempat penyimpanan selama perjalanan. Setelah sampai di laboratorium Ilmu Hayati Universitas Gajah Mada Yogyakarta dilakukan isolasi limfosit, dengan metoda Ficoll gradient sentrifugasi. Teknik atau prosedur laboratorium untuk isolasi limfosit ini sesuai dengan protokol untuk melakukan isolasi limfosit. Isolasi limfosit yang diperoleh dipergunakan untuk keperluan kultur. Kultur limfosit dikerjakan dengan mengeramkan selama 5 hari untuk tanpa pajanan maupun dengan pajanan allergen TDR. Pada hari ke 6 kultur dipanen dengan mengambil supernatan dari kultur dan dilakukan pengukuran kadar IL-4 dan IFN- dengan metode ELISA, menggunakan Elisa kit dari Quantikine Human IFN-gamma (R&D System/UK). 71
Prosedur laboratorium untuk pengukuran IFN- dan IL-4 sesuai dengan protokol untuk pengukuran kadar sitokin. Analisa statistik menggunakan anova (analysis of variance) satu arah untuk mencari korelasi antara derajat penyakit berdasar SCORAD Index dengan respons imun limfosit setelah pajanan antigen TDR, yang dilihat dari pengukuran kadar IFN- dan IL-4. Perbedaan bermakna secara statistik diambil pada nilai p<0.005. C. Hasil Penelitian Penelitian melibatkan 18 penderita DA dan 12 orang kelompok kontrol terdiri 8 orang mahasiswa FK UNS yang sehat dan 4 orang penderita penyakit kulit non atopik (NDA), tidak mempunyai riwayat atopi (Tabel 7.1). Sebaran penderita dan kelompok kontrol berdasar jenis kelamin adalah sebagai berikut, dari 18 penderita DA terdiri 5 laki-laki dan 13 perempuan sedang 12 kelompok kontrol terdiri 5 laki-laki dan 7 perempuan (tabel 7.2). Berdasar usia, kelompok kasus mempunyai rentang usia 6 sampai 38 tahun (rerata 20.33 thn). Dan kelompok kontrol, 8 sampai 30 tahun (rerata 21.33 tahun) (tabel 7.3). Uji homogenitas variabel umur menggunakan Anova, tidak ada perbedaan usia (p>0.05) di antara kelompok DA dan NDA. Gambar grafik diagram balok rerata DA dan NDA pada variabel umur terlihat pada gambar 7.1. Tabel 7.1. Komposisi subjek penelitian (kasus dan kelompok control) Diagnosis Dermatitis atopik (DA) Kelompok kontrol Akne vulgaris Tinea kruris Kandidiasis Orang sehat Jumlah
72
Kelmpok kasus
Kelompok kontrol
18
18
12 1 1 8 12
Tabel 7.2. Sebaran subjek penelitian berdasar jenis kelamin Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Jumlah
DA (%)
NDA (%)
Jumlah
5 (27.78) 13 (72.22) 18 (100)
5 (41.66) 7 (58.33) 12 (100)
10 20 30
Tabel 7.3. Perbedaan usia pada kelompok kasus dan kontrol Nilai Rentang Rerata (Mean) Simpang baku
DA(thn) 6-38 20.33 8.77
NDA(thn) 8-30 21.33 5.79
Uji statistik P=0.731 (Anova satu arah)
21,5 21 DA
20,5
NDA
20 19,5 DA
NDA
Gambar 7.1 : Grafik diagram balok variabel umur pada DA dan NDA Hasil uji tusuk, pemeriksaan kadar IgE total dan IgE spesifik terhadap D pter pada kelompok kasus maupun kontrol, terlihat pada tabel 7.4.
73
Tabel 7.4. Hasil pemeriksaan IgE total dan IgE spesifik pada kelompok DA dan NDA. Kelompok penderita : DA Usia (th) 1 25 2 24 3 38 4 19 5 14 6 32 7 30 8 21 9 18 10 24 11 10 12 22 13 6 14 29 15 16 16 13 17 19 18 6 Rata2: 20.33 No
L/ P P P P P L P L L P L L P P P L P P P
Diagnosis (DA/NDA) DA DA +RA DA DA DA DA + RA DA DA + RA DA DA DA + Asm DA +RA +Asm DA DA DA DA +RA+ Asm DA + Asm DA
Uji Tusuk dg IgE total alergen.TDR (IU/ml) + 129 + 1396 ++ 1284 16.2 +++ 6702 ++ 209 ++ 514 ++ 738.4 + 29 + 175 +++ 499.6 + 581 386 + 80.2 + 1425 +++ 1035 ++ 742.8 249.8 1231.64
IgE Spes.thd TDR(Pru/ml) Kls 0 ( - ) Kls 0 ( - ) Kls 0 ( - ) Kls 0 ( - ) Kls 4 (18.75) Kls 0 ( - ) Kls 3 (4.36) Kls 3 (5.49) Kls 1 (0.66) Kls 0 ( - ) Kls 4 (2.99) Kls 0 ( - ) Kls 1 (0.37) Kls 0 ( - ) Kls 0 ( - ) Kls 4 (26.4) ls 3 (10.7) Kls 0 ( - ) 5.3128
Uji Tusuk IgE total dg.allergen TDR TDR (IU/ml) 206.2 + 94.8 113.2 87.4 71.4 84.6 207.8 99.8 836.6 647.4 61 834 216.14
IgE Spes thd. TDR (Pru/ml)
Kelompok control : NDA No
Usia (th)
L /P
Diagnosis (DA/NDA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rata2:
24 25 23 24 15 8 19 20 19 27 30 22 21,33
P L L L P P P P P L P L
Sehat Sehat Sehat Sehat Akne Vulgaris Kandidiasis Sehat Tinea Kruris Akne Vulgaris Sehat Sehat Sehat
0(-) Kelas 3 (7.45) 0(-) 0(-) 0(-) 0(-) 0(-) 0(-) 0(-) 0(-) 0(-) 0(-) 0.6208
Keterangan : DA= Dermatitis Atopik, RA = Rinitis alergik, Asm = Asma atopik
74
Hasil pemeriksaan kadar IgE total pada kelompok kasus bervariasi antara 16.2 sampai 6702 IU/ml, dengan rerata 1231.64 IU/ml, sedang pada kontrol 61-836.6 IU/ml, rerata 216.14 IU/ml. (tabel 7.5). Menggunakan Anova satu arah, tidak ada beda (p=0.120) kadar IgE total pada kelompok DA dan NDA. Gambar 7.2 menunjukkan grafik diagram balok rerata kadar IgE total pada kelompok kasus (DA) dan kelompok kontrol (NDA). Tabel 7.5. Perbandingan kadar IgE Total dalam serum pada DA dan NDA. Nilai Kadar IgE Total (IU/ml) Uji Statistik DA NDA Rentang 16.2 –6702 61 – 836.6 P=0.120 Rerata 1231.64 216.14 (anova satu arah) Std. Dev 2169.322 253.429 Std. Error 511.314 73.158
IgE total
1500 1000
DA NDA
500 0 DA
NDA
Gambar 7.2 : Grafik diagram balok rerata IgE total pada DA & NDA
Sebaran penderita DA berdasar derajat penyakit menunjukkan sebagian besar kelompok kasus, yaitu 13 penderita (72.22%) menderita DA derajat sedang, selebihnya 3 orang dengan derajat berat dan 2 penderita lagi menderita derajat ringan (tabel 7.6).
75
Tabel 7.6. Sebaran penderita DA berdasar derajat penyakit. Derajat penyakit Ringan Sedang Berat Jumlah
Scored-INDEX (skor rata2) 18 – 26 (22.5) 31 – 40 (35) 48 – 58.5 (50.5)
Jumlah (%) 2 (11.1) 13 (72.2) 3 (16.6) 18 (100)
Keterangan : Derajat penyakit berdasar SCORAD INDEX Skor = < 30 : DA derajat ringan (R) 30-40 : DA derajat sedang (S) dan > 40 : DA derajat berat (B) Pengukuran kadar IL-4 dan IFN- memperoleh hasil rerata kadar baik pada keadaan tanpa maupun dengan pajanan terlihat pada tabel 7.7. Pembacaan hasil pengukuran kadar sitokin memakai Elisa reader dengan satuan OD (optical density). Gambar grafik rerata IFN- dan IL-4 pada kelompok DA dan NDA terlihat pada gambar 7.3. Tabel 7.7. Rerata kadar IFN- dan IL-4 pada kelompok DA dan NDA.
IFN- IL-4
Rerata kadar sitokin (OD) pada DA, dengan perlakuan TP TD 0.2253 0.2452 0.1193 0.2168
Rerata kadar sitokin (OD) pada NDA, dengan perlakuan TP TD 0.1791 0.2628 0.1299 0.2050
Keterangan : - OD = optical density - TP = tanpa pajanan - TD = pajanan dengan tungau debu rumah
76
0.3
0.25
0.2
0.15
IFN-γ IL-4
0.1
0.05
0
TP
TDR
TDR+I L-12
Kasus
TP
IL-4 IFN-γ TDR
TDR+I L-12
Kontrol
Gambar 7.3 : Grafik rerata kadar IFN- dan IL-4 pada kelompok kasus dan kontrol Hubungan respons imun (diukur dari kadar IFN- dan IL-4) dengan derajat penyakit terlihat pada tabel 7.8. Analisis dengan anova memperlihatkan tidak ada beda baik pada TP. IFN- (p=0.160) maupun TP.IL-4(p=0.533) dengan derajat penyakit yang diukur dengan SCORAD Index, menunjukkan gradasi keparahan penyakit secara klinis. Tabel 7.8. Hubungan respons imun dengan derajat penyakit berdasar SCORAD Index NDA (n=12) Variabel TP.IFN- TP.IL-4
Catatan :
Rerata 0.1797 0.1292
SD 0.089 0.029
Kriteria klinis dan derajat penyakit DA Ringan DA (n=2) Sedang(n=13) Rerata SD Rerata SD 0.3215 0.026 0.2120 0.071 0.1240 0.011 0.1196 0.099
DA Berat(n=3) Rerata 0.2193 0.1150
SD 0.084 0.010
dengan uji anova didapatkan TP.IFN- (p=0.160) dan TP.IL-4 (p=0.533)
77
D. Pembahasan The European Task Force on Atopic Dermatitis (1993) menggunakan system scoring untuk menentukan berat ringan DA, berdasarkan 3 parameter yaitu: luas lesi/penyakit (extent), intensitas dan gejala subjektif. Index ini dikenal dengan istilah SCORAD Index13. Luas lesi (A) dihitung berdasar rule of nine, intensitas (B) dinilai pada lesi yang representatif dan gejala subjektif (C) diukur dengan VAS (visual analog scale). Lesi yang representatif diukur dengan melihat bentuk ujud kelainan kulit yaitu eritema, edema/papel, oozing/krustasi, ekskoriasi, likenifikasi dan xerosis kutis di luar lesi. VAS dihitung rerata selama 3 hari setiap malam adakah gejala gatal dan gangguan tidur dengan angka dari 0 (tidak ada gejala dan gangguan tidur) sampai 10 (gejala gatal sangat dan terjadi gangguan tidur selama 3 hari/malam) SCORAD didapat dengan memakai rumus =A/5+7B/2+C. Beberapa peneliti melaporkan hasil penelitian laboratorium yang masih kontroversi yaitu hubungan kadar molekul adesi dengan aktivitas penyakit DA. Penelitian Kowalzick (1995) menyatakan bahwa kadar inter cellular adhesion molekul 1 (ICAM-1) dan endothelial leucocyte adhesion molecule-1 (ELAM-1) dalam serum meningkat pada DA derajat berat, namun tidak dapat dipakai sebagai petanda yang aktual untuk aktivitas penyakit pada eksema atopik yang berat100. Koide dkk (1997) menyimpulkan adanya korelasi positif antara aktivitas klinis penyakit dengan perubahan kadar ELAM-1 dan vascular cell adhesions molecule1(VCAM-1)101. Kadar molekul adesi, terutama ELAM-1 merupakan parameter klinik yang sensitive dalam monitor perjalanan atau aktivitas penyakit DA101,102. Ekpresi VCAM-1 dan ICAM-1 pada kulit non lesi penderita dermatitis atopik dengan pemeriksaan immunostaining, menunjukkan peningkatan yang signifikan dari pada orang normal103. Penelitian lain menunjukkan, pengukuran kadar reseptor IL-2 (IL-2R), ICAM-1 dan ECP (eosinophil cationic protein) dalam serum sebagai marka inflamasi berguna untuk monitoring aktivitas penyakit DA terutama pada anak53,103. Walaupun banyak laporan yang menghubungkan derajat keparahan dengan parameter laboratorium, namun sampai saat ini belum ada yang dapat diterima secara menyeluruh oleh kalangan pakar dermatologi.
78
Respons imun pada penderita DA dapat dilihat dengan mengukur kadar sitokin IL-4 dan IFN- dari kultur limfosit yang diisolasi dari darah tepi, baik keadaan tanpa pajanan atau dengan pajanan. Paparan atau pajanan alergen TDR pada saat klinis mengalami kekambuhan, menyebabkan perubahan respons imun pada penderita DA. Kadar sitokin IL-4 meningkat memberi petunjuk bahwa limfosit yang memproduksinya adalah subset Th2, berarti terjadi respons imun Th2 yang dominan37. Sedangkan kadar IFN- dari kultur limfosit, yang meningkat berarti terjadi respons imun ke arah Th1. Pengukuran kadar sitokin dengan teknik pengukuran seperti prosedur pemeriksaan sitokin dari supernatan. Pembacaan kadar IL-4 dan IFN- dalam satuan OD (optical density) dengan Elisa reader, dan nilai rerata kadar terlihat pada tabel 7.7. Dari data pada tabel didapatkan bahwa kadar IL-4 kelompok DA tanpa paparan sedikit lebih rendah dibandingkan kelompok kontrol walaupun perbedaan tak bermakna (p>0.05) dan sebaliknya IFN- cenderung lebih tinggi namun tidak berbeda secara bermakna juga, maka kelompok kasus DA pada penelitian ini lebih menunjukkan sebagai DA stadium kronis, dengan kadar IFN- yang cenderung lebih tinggi. Data hasil pemeriksaan kadar IgE total dalam serum penderita DA dan kontrol menunjukkan, rerata kadar IgE total = 1231.64 IU/ml. Harga ini tidak jauh berbeda dengan penelitian Juhlin dan kawan-kawan (1967) yang mendapatkan harga IgE total dalam serum penderita DA, diambil dari Upsala-Swedia, sebesar 2733 ng/ml atau setara 1138.75 IU/ml64. Pada penelitian ini, penderita DA berasal dari kota Surakarta-Indonesia dan sekitarnya. Kelompok kasus yang bereaksi positif terhadap TDR dengan pemeriksaan IgE spesifik menggunakan metode RAST sebanyak 7 penderita (43,75%) dengan berbagai tingkat alergi, sedangkan pada kelompok kontrol satu orang (8.33%). Seorang dari kelompok kontrol yang termasuk orang sehat mempunyai IgE spesifik terhadap TDR dengan kadar dalam serum, 7,45 Pru/ml. Hal ini dapat terjadi karena pada orang sehat tersebut tidak mempunyai predileksi spesifik, artinya menderita alergi TDR tetapi tidak ada menifestasi pada kulit ataupun pada saluran nafas105. Gambaran klinis DA bervariasi dan sampai saat ini diagnosis DA dapat ditegakkan berdasar kumpulan gejala klinis karena 79
belum ada satupun tanda yang patognomonik68. Dilihat dari sudut pandang patofisiologik penyakit, gejala (klinis) dan tanda khas DA dipakai sebagai dasar diagnosis dan untuk membedakan dengan penyakit kulit lain. Paradigma patofisiologik adalah model berpikir yang berdasar pada timbulnya gejala dan tanda khas (sign and symptom) yang terlihat dan dapat diukur, sebagai akibat suatu penyimpangan106, namun sign and symptom ini tidak selalu sesuai dengan perubahan respons imun. Membedakan respons imun akibat pajanan alergen yang terjadi pada DA dan non-DA, tidak selalu dapat menggunakan perbedaan gejala klinis yang tampak32. Pada tabel 7.7 memperlihatkan hubungan respons imun (diukur dari kadar IFN- dan IL-4) dengan derajat penyakit DA berdasar SCORAD Index yang merupakan ukuran dari gradasi keparahan penyakit secara klinis. Dengan analisis multivariate (=Anova), ternyata tidak ada perbedaan bermakna (p=0.160) baik kadar IFN- tanpa pajanan (TP.IFN-) maupun TP.IL-4 (p=0.533). Maka dapat disimpulkan bahwa derajat keparahan penyakit pada DA tidak selalu sesuai dengan respons imun yang terjadi akibat pajanan alergen.
E. Ringkasan Telah dilakukan penelitian untuk mengetahui hubungan antara derajat penyakit berdasar Scorad Index pada penderita DA dengan respons imun yang terjadi akibat pajanan antigen tungau debu rumah. Respons imun diukur dari kadar sekresi IL-4 dan IFN- oleh limfosit dalam kultur dari penderita DA. Hasil yang diperoleh tidak ada perbedaan bermakna antara derajat penyakit dengan respons imun (p>0.05). Dari hasil penelitian disimpulkan tidak ada hubungan bermakna antara derajat penyakit secara klinis dengan respons imun akibat pajanan antigen yang diukur dari kadar sitokin pada supernatan kultur limfosit penderita DA.
80
SITOKIN DAN PERANANNYA PADA DERMATITIS ATOPIK A. Pendahuluan Beberapa dekade terakhir, kemajuan di bidang alergi-imunologi telah demikian pesat sehingga mampu membuka tabir ketidak jelasan berbagai penyakit yang berlatar belakang kelainan respon imun. Kemajuan tersebut dikembangkan untuk dapat menjelaskan bagaimana patogenesis berbagai penyakit yang sebelumnya masih kabur dan untuk penegakan diagnosis. Selain itu sebagai dasar penatalaksanaan yang rasional, telah dikembangkan obat dan vaksin yang dipakai memperbaiki fungsi imun dalam melawan infeksi dan keganasan, serta menekan inflamasi dan fungsi imun yang berlebihan seperti pada reaksi hipersensitivitas. Penemuan sitokin, suatu molekul yang berperan penting sebagai mediator pada interaksi antar sel dalam sistem imun dan berfungsi mengatur atau mengontrol respon imun, pertama kali diilhami oleh penelitian Rich & Lewis (1932). Namun yang dianggap sebagai studi pertama kali tentang limfokin adalah percobaan David dkk. bersamaan dengan penelitian Bloom & Bennet (1965) yang menunjukkan bahwa antigen dapat merangsang limfosit dalam kultur untuk memproduksi zat yang menghambat migrasi neutrofil dan makrofag disebut macrophage migration inhibitory factors (MIF) (dikutip dari 107). Selain sebagai perantara pada imunitas natural dan adaptif, sitokin juga berpengaruh pada proses penyembuhan luka (wound healing), haematopoeisis dan berbagai proses biologis lain (108). Dermatitis atopik (DA) merupakan penyakit yang telah lama dikenal, dengan berbagai sinonim seperti atopic eczema, neurodermatitis diseminata, prurigo diathesique dan sebagainya. (4,70). Sampai sekarang etiologi maupun patogenesisnya masih belum jelas, diduga adanya faktor atopi, sebagaimana asma dan rinitis atopi (28,70). Gatal merupakan gejala utama DA yang sering 81
menyebabkan frustasi bagi penderita oleh karena sering muncul tanpa sebab yang tidak diketahui, dan merupakan tantangan dalam piñatalaksanaan DA. Atopi merupakan fenomena hipersensitif yang diperantarai IgE (IgE mediated) dan dengan respon imun Th2 yang dominan (Th2 disease) oleh karena produksi sitokin Th2 yang berlebihan (Th2 excess) sehingga menyebabkan terjadinya gejala khas atopi (25). Makalah ini dimaksudkan untuk memberi tinjauan tentang sitokin dan patogenesis DA berdasar konsep imunologik, serta bagaimana peranan sitokin pada terjadinya inflamasi alergi pada DA. B. Sitokin Sitokin secara umum didefinisikan sebagai protein yang disekresi oleh sel darah putih dan berbagai macam sel lain dari tubuh; mempunyai aksi pleiotrofik yang meliputi efek pada sel sel sistem imun dan dapat memodulasi respon inflamasi (109). Produksi sitokin bersifat temporer dalam waktu pendek, beberapa jam sampai hari, terjadi oleh karena induksi suatu stimulus dan radius aksinya biasanya pendek, pada sel itu sendiri (autokrin) atau pada sel sel yang dekat (parakrin). Sebagian besar merupakan molekul polipeptida atau glikoprotein dengan berat molekul rendah antara 6000–60.000, bersifat sangat poten, dapat beraksi pada konsentrasi 10–10 - 10-15 (8). Ciri-ciri umum sitokin adalah sebagai berikut (108, 109): 1. pleiotrofisme, diproduksi oleh berbagai sel yang berbeda dan berefek pada bermacam macam sel 2. sinergi atau antagonis, sitokin mempengaruhi sintesis sitokin lain (memacu atau menekan) dan mempengaruhi pula aksi dari sitokin lain 3. inisiasi kerja sitokin melalui pengikatan dengan reseptor spesifik pada permukaan sel target 4. redundant, efek berbeda beda yang berasal dari satu jenis sitokin dimiliki pula oleh sitokin sitokin lain 5. reseptor sitokin memiliki afinitas sangat tinggi terhadap ligannya, oleh karena itu dalam kadar yang sangat kecil sudah mampu memberikan efek biologis. Sitokin memiliki bermacam nama seperti interleukin (IL), interferon (IFN), colony stimulating factor (CSF), tumor necrosis factor
82
(TNF), growth factor dan chemokines (chemotactic cytokines). Sitokin diproduksi terutama oleh sel T, namun sel lain seperti makrofag, monosit, eosinofil, sel endotel, keratinosit dan beberapa sel lain seperti fibroblas, astrosit dan sebagainya. dapat pula menghasilkannya (111). Beberapa sitokin dikelompokkan dalam efek biologisnya sebagai berikut (108): 1. sebagai mediator imunitas selular, termasuk disini adalah sitokin pro-inflamasi yang melindungi tubuh terhadap infeksi virus dan bakteri, seperti IFN tipe I, TNF, IL-1, IL-6 dan IL-8 2. sebagai regulator aktivasi, pertumbuhan dan diferensiasi limfosit, seperti IL-2, IL-4 dan TGF. Juga termasuk IL-3, GM-CSF, IL-7 3. aktivator sel sel radang, antara lain IFN-gamma atau IFN tipe II, IL-5 dan lymphotoxin. Selain itu beberapa sitokin berperan dalam proses kemotaksis sel radang disebut chemotactic factors atau chemokine antara lain IL-8, macrophage inflammatory protein-1 (MIP-1; MIP-1), RANTES (regulated on activation norrmal T expressed and secreted), eotaxin dan sebagainya. C. Dermatitis Atopik: Gambaran Klinis Dermatitis atopik (DA) merupakan penyakit kulit kronis yang sering kambuh, terjadi umumnya pada masa infan, anak-anak ataupun dewasa dan biasanya disertai peninggian kadar IgE serta adanya riwayat penyakit atopi (eksema, rinitis alergik dan atau asma) pada diri atau keluarganya (1). Distribusi kelainan kulit DA khas dan gambaran klinisnya sangat bervariasi (68). Prevalensinya selama dekade terakhir ini meningkat dari angka 3-5% menjadi hampir 10-20% dan penyebab kenaikan tersebut belum jelas (58). Polutan dari lingkungan seperti paparan aeroalergen, antara lain debu, asap rokok, begitu pula alergen makanan dan seringnya pemakaian sabun diduga menyebabkan terjadinya kekeringan kulit. Diagnosis DA ditegakkan menggunakan kombinasi berbagai gejala kliniis karena belum ada satupun tanda yang patognomonik. Sampai saat ini kriteria menurut Hanifin & Rajka (1980) masih banyak digunakan (dikutip dari 10). Gejala menonjol pada DA adalah rasa gatal, diikuti oleh timbulnya lesi kulit yang dimulai dengan adanya tanda bekas garukan (scratch mark) kemu83
dian timbul eritem, papula, vesikula, erosi atau ekskoriasi. Lesi tampak basah (eksudatif) pada stadium akut dan bila kronik terjadi likenifikasi. Secara klinis berdasar usia ada 3 kelompok atau tipe DA: 1. tipe bayi, timbul mulai pada usia dini (2 bulan) dan sering mengalami remisi setelah 2 tahun. Lesi mulai pada wajah, menjalar ke badan dan daerah ekstensor, sering tampak eksudatif. 2. tipe anak, usia 3–11 tahun dengan predileksi terutama pada daerah lipatan (fleksural), lesi kulit dapat eksudatif sampai likenifikasi 3. tipe dewasa, terjadi setelah usia 12 tahun dengan gejala menonjol lesi kulit menebal (likenifikasi) terutama pada daerah fleksural dan dorsum pedis. D. Imunopatogenesis DA Sampai sekarang DA merupakan penyakit kulit inflamasi yang belum diketahui jelas etiologi maupun patogenesisnya. Faktor yang terlibat di dalam patogenesis DA sangat komplek seperti faktor genetik, farmakologik, lingkungan dan psikis. Berbagai teori dikemukakan seperti teori defek kelenjar lemak permukaan kulit yang menyebabkan kulit menjadi kering, xerosis dan gatal, teori blokade reseptor -adrenergik, (112) dan peranan neuropeptida yang akhir akhir ini banyak mendapat perhatian (113). Namun yang banyak diterima adalah DA merupakan penyakit berdasarkan mekanisme atopi, paralel dengan asma dan rinitis atopi (28, 70). Pengertian atopi adalah suatu fenomena yang terjadi berdasar respons imun berlebihan (hipersensitfvitas) tipe I dengan perantaraan IgE. Ini dibuktikan pada kenyataan kurang lebih 80% kasus DA menunjukkan kadar IgE tinggi disertai adanya IgE spesifik terhadap alergen lingkungan. Lebih dari 85% penderita DA menunjukkan hasil tes kulit positif terhadap berbagai alergen termasuk aeroalergen dan makanan (114). Bentuk ini dikenal sebagai DA tipe ekstrinsik atau DA imunologik(15). DA juga mempunyai profil imunologis yang konsisten sebagai penyakit alergi terlihat dari meningkatnya produksi IL-5 dan menurunnya sintesis IL-2 dari sel mononuklear darah perifer anak menderita DA, yang mencerminkan adanya aktivasi eosinofill dan IgE dalam serum yang tinggi (98).
84
E. Paradigma Th1 dan Th2 pada Penyakit Atopi Peranan sel T pada patogenesis DA sangat penting sehingga Bruijnzeel PL menyebut DA sebagai kelainan kulit dengan perantaraan sel T (T-cell mediated disease) (49). Sel T penolong (Th) dalam memproduksi sitokin, berdeferensiasi menjadi dua subset berdasar profil sitokin yang dikeluarkan, yaitu Th1 dan Th2. Dikenal pula akhir-akhir ini adanya subset Th3. Sel Th disebut Th1 bila memproduksi sitokin IFN-, IL-2, TNF- dan Th2 bila mengeluarkan IL-4, IL-5, IL-10 dan IL-13. Sedangkan sel T yang memproduksi dalam jumlah banyak transforming growth faktor- (TGF-) disebut sel Th3 (115). Perbedaan pola sitokin ini berhubungan dengan fungsi spesifik yaitu sel Th1 terlibat di dalam reaksi hipersensitivitas lambat (DTH) atau imunitas seluler sedangkan Th2 penting untuk terjadinya respon antibodi atau imunitas humoral, terutama dalam sintesis IgE (37). Tahun 1997 Romagnani mengadakan kajian tentang polarisasi sel Th1/Th2 dalam konteks yang berhubungan dengan patofisiologi penyakit. Penyakit atopi ditandai dengan respon imun Th2 lebih dominan, oleh karena itu disebut Th2 disease dan disertai produksi sitokin Th2 yang berlebihan (Th2 excess) (25). Beberapa penemuan yang mendukung konsep tersebut antara lain (37): 1. Sel Th2 terakumulasi pada organ target pada penderita alergi 2. Tantangan alergen menyebabkan aktivitasi dan rekrutmen sel Th2 spesifik 3. Th2 dengan marka CD 30+ yang reaktif terhadap alergen berada dalam sirkulasi darah penderita atopi selama paparan alergan musiman 4. Sel T CD4+ darah umbilukus (cord blood lymphocytes) dari neonatus dengan orang tua atopi memproduksi IL-4 lebih tinggi dari orang tua non atopi. Diferensiasi sel Thelper menjadi sel Th1 atau Th2 ditentukan oleh fakor genetik dan kondisi lingkungan, terutama sitokin tipe apa yang mempengaruhi mikroenvironment dalam sel Th naïve. Perubahan Th naïve menjadi Th2 dirangsang oleh adanya IL-4 yang mungkin sejak awal diproduksi oleh sel CD4+NK1.1+ atau oleh sel Th naïve sendiri dalam jumlah kecil. Selain itu diduga IL-6 yang diproduksi sel penyaji antigen dapat mendorong polarisasi ke arah Th2, sedangkan pengaruh sitokin IL-12 dan IFN- lebih sesuai untuk diferensiasi ke Th1 (37) (lihat gambar 8.1). Pada pen85
derita atopi termasuk DA, terjadi respon imun dengan profil Th2 terhadap rangsangan alergen lingkungan oleh karena perubahan genetik yang menjadi produksi IL-4 atau berkurangnya regulasi sitokin yang menghambat produksi sitokin Th2 (IL-4) yaitu IL-12 dan IFN- atau keduanya
Gambar 8.1: Paradigma Thi/Th2 pada penyakit (dikutip sesuai dengan aslinya dari ref. Romagnani, 1997)
Suatu studi epidemologi di Jepang menunjukkan bahwa pada dekade terakhir, di negara maju menurunnya infeksi tbc dan penyakit infeksi lain pada anak, memberi kontribusi meningkatnya prevalensi dan derajat keparahan penyakit atopi. Berkurangnya produksi sitokin yang menghambat respon Th2 (sitokin yang berperan dalam penyakit infeksi) menyebabkan terjadinya keadaan tersebut (25, 37).
86
Dengan menggunakan paradigma Th1 dan Th2 di bidang penyakit alergi ataupun infeksi, maka dapat memberikan penjelasan patogenesis suatu penyakit. Pada atopi termasuk DA dengan memahami hal tersebut telah banyak dicapai kemajuan walaupun belum jelas benar hubungan kausalistik terjadinya penyakit dengan faktor atopi. Dengan penelitian lebih lanjut, akan dapat memberikan prospek di masa datang dalam strategi tatalaksana, misalnya pemakaian sitokin sebagai dasar imunomodulator pada penyakit atopik terutama pada derajat keparahan yang berat atau bentuk recalcitrant. F. Peran sitokin pada dermatitis atopik Th2 pada patogenesis DA maupun asma atopik mempunyai peran sentral di dalam menginduksi respon IgE dan rekrutmen eosinofil terutama pada DA atau asma ekstrinsik, hal ini dapat dilihat seperti pada gambar di bawah ini. IL-4/IL-13 B
Th2
IgE
MC
(EA,EAD) (EA,EAD & IA,IAD)
ECF-A
Histamin Leukotriene
IL-5 Sitokin proinflamasi lain?
Reaksi alergi segera Eo
ECP MBP EPO Reaksi alergi fase lambat (Late phase reaction Inflamasi
Gambar 8.2: Model patogenesis pada asma dan dermatitis atopik: * Keterangan gambar: Peran Th2 di dalam sintesis IgE oleh sel B dipengaruhi IL-4 & IL-13 terlihat jelas pada DA atau asma bentuk ekstrinsik. Pengaruh IL-5 untuk aktivasi eosinofil terlihat pada DA bentuk ekstrinsik maupun intrinsik. (EA= extrinsic asma, EAD= extrinsic atopic dermatitis, IA= intrinsic asthma, IAD= intrinsic atopic dermatitis) * dikutip dari ref. Wuthrich B (ed). 1999
87
Beberapa sitokin yang banyak terlibat dan berperan di dalam terjadinya inflamasi pada patogenesis DA akan dibahas secara singkat, antara lain IL-4, IL-5, IL-13 dan IFN-. G. Interleukin (IL)-4 IL-4 dipoduksi oleh sel T aktif, sel mast dan basofil dan pertama kali diidentifikasi pada tahun 1982 dalam hubungan dengan kemampuannya menginduksi sel B mencit yang aktif berproliferasi dan mensekresi IgG1 (116). Mempunyai fungsi memacu petumbuhan dan diferensiasi sel B, sel T, sel mast, selain itu juga berefek pada makrofag, sel NK, eosinofil, basofil, fibroblas, sel endotel dan berbagai tumor pada manusia (117). Beberapa studi in vivo pada binatang menunjukkan efek anti tumor, sehingga IL-4 mempunyai harapan untuk digunakan sebagai pengobatan tumor di masa depan. Demikian pula pada beberapa penyakit inflamasi dengan profil Th1 excess mengalami perbaikan dengan pemberian IL-4 (116). Pada DA, IL-4 berperan sebagai switch factor produksi IgE oleh sel B dan dapat menghambat produksi IFN- oleh sel T aktif sehingga menyebabkan respon imun Th2 lebih dominan. Kimura dkk. (1998) membuktikan bahwa pada DA bayi dan anak produksi IL-4 pada kultur sel mononuklear darah tepi (peripheral blood mononuclear cells=PBMC) lebih tinggi dari pada kontrol subjek non-atopi yang di stimulasi dengan alergen tungau debu rumah (TDR) (117). Sel T yang diisolasi dari kulit penderita DA ternyata lebih berpolarisasi ke arah Th2 dengan sekresi IL-4, IL-5 dan IL-10 lebih banyak dari sel T yang diisolasi dari darah penderita yang sama setelah dipapar alergen TDR (86). Ini menunjukkan bahwa kulit penderita DA merupakan lingkungan unik dan sesuai untuk terjadinya respon imun profil Th2. Begitu pula sebagai respon dari rangsangan S.aureus, PBMC dari penderita DA anak secara signifikan lebih banyak memproduksi IL-4, menunjukkan secara in vitro terjadi respon imun selular terhadap S.aureus sebagai alergen yang poten untuk terjadinya inflamasi (118). Pada inflamasi alergi, efek IL-4 terhadap sel mast bersama IL-3. IL-5, GM-CSF terhadap eosinofil dan basofil merupakan bagian yang penting selain melakukan rekrutmen sel radang, juga dapat meningkatkan pelepasan mediator dalam merespon papar-
88
an alergen sehingga terjadi reaksi inflamasi (lihat gambar 8.3) (119).
Gambar 8.3: Peran sentral IL-4 dalam patogenesis inflamasi alergi (dikutip dari ref. Bischoff, 2000). H. Interleukin (IL)- 5 Diproduksi oleh sel T dan pada percobaan in vitro mencit, semula IL-5 bersama dengan IL-4, dinyatakan sebagai faktor pertumbuhan sel B (29, 30). Pada tahun 1983 Metcalfe dkk. Menunjukkan bahwa IL-5 merupakan satu satunya eosinophile haemopoietic growth factors pada manusia yang bereaksi silang dengan mencit (dikutip dari 120). Selain diproduksi sel T, juga disekresi oleh eosinofil yang secara autokrin mempunyai efek aktivasi, diferensiasi dan memperpanjang masa hidup eosinofil pada kejadian inflamasi (122). Pada DA terjadi infiltrasi eosinofil dan sel radang lain dalam dermis dan epidermis lesi kulit, menunjukkan peran IL-5 sebagai penyebab aktivasi eosinofil. Eosinofil aktif akan mengalami degranulasi dan mengeluarkan granula protein eosinofil seperti MBP= major basic protein, ECP=eosinophil cationic protein, EDN=eosinophil derivat neurotoxin dan EPO=eosinophil peroxidase yang menyebabkan kerusakan jaringan (34, 49). Hal Ini memberi harapan di masa depan untuk penyakit alergi kronis, penggunaan obat antialergi generasi baru dengan IL-5 sebagai target (120). Interleukin-5 juga 89
dapat berefek pada basofil sehingga menyebabkan pelepasan histamin dan leukotrien, serta menginduksi sel B, untuk memproduksi antibodi IgA dan IgM (120, 121). I. Interleukin (IL) – 13 Merupakan sitokin dengan aktivitas imunomodulator yang penting, terutama efeknya pada sel B dalam memproduksi IgE dan peranannya pada respon alergi (124). Selain itu IL-13 yang di sekresi sel T aktif, dapat menghambat produksi sitokin pro-inflamasi seperti IL-1, IL-6, TNF- dan IL-8 oleh monosit (125). Efek IL-13 pada sel B sedikit kurang poten, tidak bersifat sinergistik dan tumpang tindih dengan IL-4, namun IL-13 lebih awal dan lebih banyak diproduksi oleh sel Tnaive. Oleh karena itu berperan dalam mengawali produksi IgE. Berbeda dengan IL-4, IL-13 tidak mendorong diferensiasi ke respon imun (124). Selain diproduksi oleh sel Th2 CD4+, juga Th0 dan sel T CD8+, dan dalam jumlah sedikit diproduksi oleh sel T naïve dan Th1. J. Interferon (IFN) - Sitokin yang terlibat di dalam regulasi respon imun dan inflamasi, antara lain dapat menyebabkan aktivasi, pertumbuhan dan diferensiasi dari sel T, sel B, makrofag, sel NK dan lain lain seperti sel endotel serta fibroblas (125). Selain itu mempunyai efek antiviral dan antiproliferatif lemah yang dapat berpotensiasi dengan efek antiviral dan anti-tumor dari IFN /. Disekresi oleh sel T CD4+, CD8+ dan sel NK, IFN- disebut juga interferon-tipe II atau Tcell interferon (34). Sifat penting dari IFN- adalah (108) : 1. aktivator potensial dari fagosite mononuclear cells, sebagai MAF (macrophages activating factors), 2. meningkatkan ekspresi molekul MHC kelas I & II, 3. memacu langsung diferensiasi sel T dan sel B, dan 4. mengaktifkan sel NK, neutrofil dan sel endotel vaskular sehingga daya adesi terhadap sel T CD4+ meningkat. Pada DA produksi IFN- oleh sel Thelper sedikit, oleh karena respon imun Th1 berkurang pada tingkat sel T prekursor (95) dan tampaknya defisiensi IFN- ini bergantung pada aktivitas penyakit (126). Selain itu produksi IgE yang distimulasi oleh IL-4 dapat disupresi oleh IFN- dan oleh beberapa peneliti dipakai sebagai dasar pengobatan DA menggunakan IFN- rekombinan yang ber90
asal dari manusia dengan hasil cukup aman untuk pemakaian jangka lama dan cukup efektif (127, 128). Dari data data yang diperoleh, efek IFN- pada DA berdasar dua cara yaitu: 1) melalui mekanisme yang menyebabkan normalisasi kelainan imunologik pada DA, dan 2) melalui mekanisme yang menyebabkan berkurangnya sel sel radang dalam sirkulasi. K. Ringkasan Sitokin merupakan mediator larut yang berperan penting dalam interaksi sel-sel pada respon imun, termasuk pada dermatitis atopik sebagai penyakit yang berlatar belakang kelainan imun. Peranan sitokin di dalam imunopatogenesis DA penting pada terjadinya inflamasi alergi. Telah dibahas mengenai sitokin secara umum, paradigma Th1/Th2 pada penyakit dan beberapa sitokin yang berperan pada DA seperti IL-4,IL-5,IL-13 dan IFN -. Penggunaan sitokin di masa datang sebagai imunomodulator pada DA perlu dipertimbangkan seperti interferon gamma rekombinan atau anti IL-5.
91
PERAN INTERLEUKIN (IL)-12 PADA SEKRESI INTERFERON-GAMMA LIMFOSIT PENDERITA DERMATITIS ATOPIK Studi in-vitro paparan tungau debu rumah (TDR) dan IL-12 pada kultur limfosit penderita dermatitis atopik (DA)
A. Pendahuluan Dermatitis Atopik (DA) adalah penyakit inflamasi kulit spesifik, dengan perjalanan penyakit yang kronis dan sering kambuh, terjadi pada orang atopi yang bereaksi abnormal terhadap alergen lingkungan dan diikuti timbulnya lesi eksematosa (2). Pada penyakit ini terjadi gangguan regulasi sistem imun yang bersifat genetik berupa ketidakseimbangan respons Th2/Th1, yaitu pada stadium akut terlihat respons Th2 dominan sedang stadium kronis respons Th1 lebih menonjol. Keadaan ini dikenal dengan biphasic response (30, 31, 129, 130). Sampai sekarang penyebab DA belum diketahui dan patogenesisnya pun belum terungkap jelas terutama faktor apa yang berperan pada stadium penyakit. Demikian pula pengobatan DA masih belum memuaskan, obat-obat yang sering digunakan dalam jangka lama dapat menimbulkan efek samping yang merugikan penderita. Interleukin (IL)-12 merupakan sitokin yang penting dalam mekanisme pertahanan tubuh terhadap patogen intrasel, terutama dapat meningkatkan respons imun Th1 dengan menginduksi produksi IFN-gamma (124). Penggunaan IL-12 pada DA telah diteliti pada binatang coba, untuk mengalihkan (switching) respons Th2 ke Th1, namun hasilnya masih kontroversi (131, 132). Sitokin lain yang penting pada DA yaitu interferon gamma diproduksi oleh sel TCD4+, CD8+ dan sel NK, merupakan sitokin yang terlibat pada regulasi respon imun dan inflamasi, antara lain menyebabkan deferensiasi sel T (dan sel B) serta fungsi lain seperti menyebabkan aktivasi makrofag, mengaktifkan sel NK dan meningkatkan ekspresi molekul MHC I dan II (108, 124). Produksi IFN- 92
pada DA menurun oleh karena respons imun Th1 berkurang pada tingkat sel T precursor (95) sehingga supresi terhadap efek IL-4 untuk produksi IgE berkurang yang menyebabkan kadar IgE meningkat. Penelitian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui peran IL-12 pada produksi IFN- oleh limfosit penderita DA. Efek IL-12, yang pada keadaan imunofisiologi dapat meningkatkan produksi IFN-, diharapkan dapat memperbaiki kondisi akut yang mengalami eksaserbasi.
B. Bahan Dan Cara Kerja Penelitian ini adalah eksperimental in vitro, dengan menggunakan kultur limfosit penderita DA pada medium standart RPMI 1640 dengan dilakukan tiga macam perlakuan yaitu tanpa paparan (TP), paparan TDR (TD) dan paparan TDR ditambah IL-12 (TI). 1. Populasi dan sampel Populasi penelitian adalah penderita DA yang datang berobat di poliklinik Kulit & Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret (FK UNS)/RSU Daerah Dr. Moewardi (RSUD DM) Surakarta. Sampel diambil dari populasi secara convinience sampling (133). Diagnosis DA ditegakkan berdasar kriteria Hanifin & Rajka dan penderita yang memenuhi criteria inklusi ditetapkan sebagai kelompok kasus (DA). Dilakukan uji tusuk dan uji tempel dengan alergen tungau debu rumah untuk membantu diagnosis DA. Kriteria inklusi untuk kelompok kasus adalah: penderita DA, laki-laki atau perempuan, usia 6 sampai 40 tahun, bersedia mengikuti penelitian dengan mengisi informed consent dan tidak mendapat pengobatan sistemik atau lokal dengan steroid 1 minggu sebelumnya atau kurang serta tidak mempunyai penyakit atau gangguan sistem imun lain. Kelompok kontrol adalah mahasiswa FK UNS yang sehat ditambah beberapa penderita penyakit kulit non dermatitis atopik (NDA) yang tidak mempunyai riwayat atopi pada diri atau keluarganya.
93
2. Bahan penelitian Bahan penelitian adalah darah prefier dan serum darah yang diperoleh dari sampel, baik kelompok kasus maupun kontrol. 3. Prosedur pengumpulan dan pengukuran data Pengambilan darah perifier sebanyak 5 cc dilakukan pada semua sampel, darah dimasukkan dalam vaccutainer ber heparin dan secepatnya (paling lambat 12 jam) dikirim ke Lab. Ilmu Hayati Universitas Gajah Mada Yogyakarta. Selain itu 5cc darah perifer dimasukan ke dalam vaccutainer tanpa antikoagulan, diambil serumnya guna pemeriksaan IgE total dan IgE spesifik. Setelah sampai di lab Ilmu Hayati Universitas Gajah Mada Yogyakarta dilakukan isolasi limfosit menggunakan metoda ficoll gradient centrifugation. Isolat limfosit yang diperoleh digunakan untuk kultur. Pada kultur limfosit dilakukan perlakuan tanpa paparan (TP), dengan paparan TD dan paparan TI. Kultur dieramkan selama 5 hari dan pada hari ke 6 dipanen dengan mangambil supernatan kultur limfosit untuk dilakukan pengukuran kadar IL-4 dan IFN-gamma. Pengukuran kadar sitokin ini menggunakan Elisa Kit dari Quantikine Human IL-4 dan IFN- (R&D System/UK) 4. Analisa Data Data yang diperoleh dilakukan uji beda kadar IL-4 dan IFN- antara kelompok kasus dan kontrol menggunakan analisis multivariate (Manova). Perbedaan signifikan diambil pada nilai p< 0.05. C. Hasil Penelitian 1. Subjek Penelitian Selama periode Februari sampai Nopember 2001 telah dilakukan penelitian melibatkan 30 subjek penelitian, terdiri 18 kelompok kasus (DA) dan 12 kelompok kontrol (NDA) yang terdiri 8 orang sehat dan 4 penderita penyakit penyakit kulit selain DA yang semuanya tidak mempunyai riwayat atopi (tabel 9.1). Distribusi usia pada kelompok kasus adalah 6 sampai 38 tahun (rerata 30.33 th) dan pada kontrol 8 sampai 30 tahun (rerata 21.33 thn) (tabel 9.2). Uji anova menunjukkan tak ada beda pada variabel usia (p=0.731) di antara kelompok kasus DA dan NDA. Distribusi subjek penelitian berdasar jenis kelamin pada tabel 9.3, terlihat pada 18 kelompok DA terdiri 5 laki-laki dan 13 perempuan,
94
sedang pada kontrol 5 laki-laki dan 7 perempuan (tabel 9.3). Uji homogenitas jenis kelamin di antara DA dan NDA terhadap variabel yang diperiksa (kadar sitokin) dengan uji manova tidak ada perbedaan (p>0.05) (tabel 9.4). Kadar IgE total pada kelompok kasus bervariasi antara 16.2 sampai 6702 IU/ml, dengan rerata 1231.64 IU/ml, sedang pada kontrol 61 – 836.6 IU/ml, rerata 216.14 IU/ml. (tabel 9.5). Dengan uji multivariate, tidak ada beda pada kadar IgE total (p=0.273) terhadap kelompok DA dan NDA. Pemeriksaan IgE spesifik dengan metode Radio Allergo Sorbent Test (RAST) terhadap Dermatophagoides pteronyssimus atau tungau didapatkan 8 penderita dari kelompok kasus (44.4%) menunjukkan reaktivitas dengan berbagai tingkat alergi, dan pada NDA hanya seorang (8.33%) yang berreaksi positif. Perbandingan kadar IgE spesifik terhadap Der pter pada kelompok kasus DA dan kontrol NDA dengan analisis statistik manova didapatkan tidak ada perbedaan bermakna kadar IgE spesifik (p>0.05) pada kelompok kasus dan kelompok kontrol (tabel 9.6). 2. Data respons imun dari kultur limfosit Hasil pengukuran kadar IL-4 dan IFN- dari supernatan kultur limfosit menggambarkan terjadinya respons imun limfosit, baik tanpa maupun dengan paparan. Paparan TI pada kultur limfosit untuk mengetahui respons imun penderita DA pada saat kambuh yang diberi IL-12. Rerata kadar IL-4 dan IFN- dari kelompok kasus DA terlihat pada tabel 9.7, sedang pada kelompok NDA pada tabel 9.8. Rerata kadar IL-4 dan IFN- pada kelompok tersebut apabila dibandingkan, tampak pada tabel 9.9. Tabel 9.1. Karakteristik subjek penelitian (kasus dan kontrol) Diagnosis Dermatitis atopik (DA) Kontrol (NDA) : Akne vulgaris Tinea kruris Kandidiasis Orang sehat Jumlah
Kelompok kasus
Kelompok kontrol
18
18
2 1 1 8 12
95
Tabel 9.2. Perbandingan usia pada kelompok kasus dan kontrol Nilai Rentang Rerata (mean) Simpang baku
DA (th)
NDA (thn)
6 – 38 20.33 8.77
8-30 21 .33 5.79
Uji Statistik p=0.731 (anova satu arah)
Tabel 9.3. Distribusi subjek penelitian berdasar jenis kelamin Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Jumlah
DA (%)
NDA (%)
Jumlah
5 (27.78) 13 (72.22) 18 (100)
5 (41.66) 7 (58.33) 12 (100)
10 20 30
Tabel 9.4. Rerata kadar IL-4 dan IFN- terhadap jenis kelamin Variabel TP. IFN _G
TP. IL_4
Jenis kelamin
Rerata (OD)
Perempuan Laki-laki Total Perempuan Laki-laki Total
0.2082 0.2043 0.2069 0.1212 0.1283 0.1235
Simpang baku 0.0882 0.0794 0.0840 0.0082 0.0330 0.0198
N 20 10 30 20 10 30
(manova : p>0.05) Tabel 9.5. Perbandingan kadar IgE Total pada DA dan NDA Nilai Rentang Rerata Std. Dev Std. error
Kadar IgE Total (IU/ml) DA NDA 16.2 – 6702 61 – 836.6 1231.64 216.14 2169.322 253.429 511.314 73.158
Uji Statistik P = 0.120 (manova)
Tabel 9.6. Perbandingan kadar IgE Spesifik thd. Der pter pada DA & NDA Nilai Rentang Rerata (mean) Std. Dev Std. Error
96
Kadar IgE Spsifik (Pru/ml) DA NDA 0.0 – 26.4 0.0 – 7.45 5.3128 1.0 0.6208 9.6671 2.0 2.1506 2.27686 3.0 0.6298
Uji Statistik
P = 0.076 (manova)
Tabel 9.7. Rerata kadar IFN- dan IL-4 pada kelompok kasus (DA) pada berbagai perlakuan TP Variabel IFN- IL-4
Rerata (OD) 0.2253 0.1186
TD SD
0.0772 0.0097
Rerata (OD) 0.2452 0.2127
TI SD
0.0401 0.0347
Rerata (OD) 0.2580 0.2133
SD 0.0551 0.0382
Keterangan : - TP = tanpa paparan -OD = optical density - TD = paparan dengan tungau debu rumah - TI = paparan dengan TDR+IL-12
0.3 0.25 0.2 0.15
IFN-
0.1
IL-4
0.05 IL-4 0 IFN-
TP
TD
DA
TI
Gambar 9.1 : Grafik variabel IFN- dan IL-4 pada kelompok DA tanpa dan dengan berbagai paparan Tabel 9.8. Rerata IFN- dan IL-4 pada kelompok kontrol (NDA) pada berbagai perlakuan Variabel IFN- IL-4
TP Rerata (OD) SD 0.1791 0.0894 0.1299 0.0286
TDR Rerata (OD) SD 0.2628 0.0945 0.2050 0.0231
TDR+ IL-12 Rerata (OD) SD 0.2820 0.1063 0.2008 0.0115
Keterangan : - TP = tanpa paparan -OD = optical density - TDR = paparan dengan tungau debu rumah - TDR+IL-12 = paparan dengan TDR+IL-12 97
0.3 0.25 0.2 0.15 IFN
0.1
IL-4 0.05 IL-4 0 IFN
TP
TDR TDR+ IL-12
NDA Gambar 9.2 : Grafik variabel IFN- dan IL-4 pada NDA tanpa dan dengan berbagai paparan Tabel 9.9. Rerata kadar IFN- dan IL-4 pada DA dan NDA
IFN- IL-4
Rerata kadar pada DA (OD) dengan perlakuan Cont. TDR TDR+IL12 (TP) 0.2253 0.2452 0.2580 0.1193 0.2168 0.2142
Rerata kadar pada NDA (OD) dengan perlakuan Cont. TDR TDR+IL12 (TP) 0.1791 0.2628 0.2820 0.1299 0.2050 0.2008
Keterangan : - OD = optical density - Cont.(TP) = control atau tanpa paparan - TDR = paparan dengan tungau debu rumah - TDR+IL-12 = paparan dengan TDR=IL-12
98
0.3
0.25
0.2
IFNIL-4
0.15
0.1
0.05
0
TP
TDR
TDR+IL12
TP
IFNTDR
TDR+IL12
Gambar 9.3 : Grafik rerata kadar IFN- dan IL-4 pada kelompok kasus dan kontrol Uji Multivariat dengan metoda Wilk’s Lambda, pada kelompok kasus, menunjukkan ada perbedaan (p=0.00) pada variabel TP.IL-4 (kadar IL-4 pada keadaan tanpa paparan) dibanding dengan paparan (TD.IL4 danTI.IL-4), sedangkan tak ada beda (p=0.261) pada TP.IFN- dibanding TD.IFN- maupun TI.IFN- (gambar 9.1). Pada kelompok kontrol dengan uji yang sama terdapat perbedaan baik pada variabel IL-4 (p=0.000) maupun IFN- (p=0.032) antara kultur tanpa paparan dibanding dengan paparan (gambar 9.2). Manova dengan metoda Wilk’s Lambda antara kelompok kasus DA disbanding kontrol NDA, ternyata tidak ada perbadaan (p>0.05) pada variabel TP.IL-4 dan TP. IFN-, maupunTD.IL-4 dan TD IFN- serta TI.IL-4 dan TI IFN- (gambar 9.3). Selanjutnya dilakukan analisis delta untuk mengetahui perubahan respons imun akibat pemberian paparan. Nilai delta adalah selisih kadar IL-4 atau IFN- antara tanpa paparan dengan paparan. Tabel 10 memperlihatkan rerata delta kadar IL-4 atau IFN- pada paparan TDR maupun TDR + IL-12.
99
Tabel 9.10. Rerata delta kadar IFN- dan IL-4 (OD) pada berbagai paparan Variabel DA dengan paparan NDA dengan paparan TDR TDR+IL-12 TDR TDR+IL(DTD) (DTI) (DTD) 12 (DTI) 0.0198 0.0327 0.0837 0.1029 D.IFN- D.IL-4 0.0975 0.0949 0.0751 0.0709 Keterangan D.IFN- D.IL-4 DTD DTI
: = rerata delta kadar IFN- = rerata delta kadar IL-4 = rerata delta antara TP dengan paparan TDR = rerata delta antara TP dengan paparan TDR+IL-12
Uji Multivariate variabel delta IFN- dan delta IL-4 mendapatkan hasil, tidak terdapat perbedaan delta yang berarti tak ada beda perubahan respons imun akibat paparan TD (p=0.105) maupun TI (p=0.085) antara kelompok kasus DA dibanding kontrol. Dari hasil uji Manova seperti di atas tidak dapat membedakan perbedaan nilai delta (perubahan respons imun) antara kelompok kasus dibanding kontrol maka dilakukan analisis klaster untuk membuat pengelompokan baru. Tujuan dari clustering agar dapat dilakukan analisis statistik selanjutnya pada kelompok hasil clustering. Analisis cluster berdasar kadar IL-4 dan IFN- pada kelompok kasus dan kontrol, didapatkan pengelompokan baru, sebagai berikut : - Klaster 1 (n=11), terdiri 5 kasus DA dan 6 kontrol NDA - Klaster 2 (n=7), terdiri 3 kasus DA dan 4 kontrol NDA - Klaster 3 (n=12), terdiri 10 orang DA dan 2 kontrol NDA. Pada pengelompokan baru hasil clustering, terlihat kelompok klaster 3 terdiri 10 orang (83.3%) kasus yang secara klinis diagnosis adalah DA dan 2 orang dari kelompok kontrol, sehingga dapat dianggap klaster 3 adalah kelompok DA berdasar kadar sitokin, sedangkan klaster 1 dan klaster 2, sebagian besar (54.4% dan 57.1%) adalah kelompok kontrol NDA, sehingga klaster 1 dan 2 dapat dianggap NDA berdasar kadar sitokin. Uji Manova selanjutnya pada ketiga kelompok klaster mendapatkan ada beda 100
pada variabel TP. IFN- (p=0.000,), sedang tak ada beda pada TP.IL-4 maupun TD IL-4 dan TI IL-4 (p>0.05). Analisis delta pada kelompok klaster mendapatkan ada perbedaan delta IFN- pada ketiga kelompok klaster (gambar 9.4). Tabel 9.11 menunjukkan rerata delta IFN- dan IL-4 pada kelompok klaster dengan paparan, terlihat pada klaster 3 delta TD. IFN- nilainya minus 0.043 OD berarti paparan TD menyebabkan penurunan kadar IFN-. Demikian pula pada delta TI. IFN-, menunjukkan nilai –0.022 OD, sedangkan paparan TD maupun TI tidak menyebabkan perbedaan perbedaan rerata delta IL-4 (tabel 9.11/gambar 9.5). Tabel 9.11. Rerata delta IFN- dan IL-4 pada klaster dengan perlakuan Var. Kel. TDR TDR + IL-12 Klaster rerata Std.dev rerata Std.dev 1 0.1341 0.0940 0.1710 0.1120 Delta IFN- 2 0.0581 0.0380 0.0297 0.0155 (D>IFN-G) 3 -0.043 0.0744 -0.022 0.0648 Delta IL-4 1 0.0839 0.0309 0.821 0.0243 (D>IL-4) 2 0.0916 0.0505 0.0767 0.0432 3 0.0910 0.0380 0.0933 0.0457 Keterangan : DTD.IFN-G DTD.IL-4 DTI.IFN-G DTI.IL-4 DTI.IL-4
= delta kadar IFN- dengan paparan TDR (p=0.000) = delta kadar IL-4 dengan paparan TDR (p=0.884) = delta kadar IFN- dengan paparan TDR+IL-12 (p=0.000) = delta kadar IL-4 dengan paparan TDR+IL-12 (p=0.631) = delta kadar IL-4 dengan paparan TDR+IL-12 (p=0.631)
0.2
TDR
0.15 0.1 0.05 0 -0.05
TDR+ IL-12
kl.1
kl.2
kl.3
TDR+ IL-12 TDR Perlakuan
Klaster
Gambar 9.4 : Grafik rerata perubahan (delta) IFN- pada klaster setelah paparan Catatan : ada perbedan delta IFN- pada paparan TDR maupun TDR+ IL-12 (p<0.05).
101
0.1 0.08 0.06 0.04 0.02 0
TDR TDR+ IL-12
Kl.1
TDR+ IL-12 TDR Kl.2
Perlakuan
Kl.3
Klaster
Gambar 9.5 : Grafik rerata perubahan IL-4 pada klaster setelah paparan Catatan : tak ada beda perbedaan delta IL-4 pada paparan TD maupun TI (p>0.05)
D. Pembahasan Kekambuhan DA sulit dicegah karena banyak faktor yang dapat mempengaruhi, antara lain berbagai macam allergen yang banyak ditemukan di lingkungan hidup kita. Salah satu alergen penting dan banyak ditemukan di negara dengan iklim tropis dengan kelembaban tinggi seperti Indonesia adalah tungau debu rumah (TDR). Peran TDR pada patogenesis DA sampai sekarang masih kontroversi, namun berbagai penelitian menunjukkan bukti adanya hubungan TDR dengan kekambuhan DA (74,75,76,77). Aplikasi ekstrak TDR sebagai alergen epikutan dapat menyebabkan terjadinya dermatitis atau lesi eksematosa (76,78). Uji tempel menggunakan alergen TDR pada penderita DA juga dapat menimbulkan lesi yang mirip gambaran klinis DA (3,25). Oleh karena itu atas dasar penelitian terdahulu, penggunaan TDR dalam penelitian ini sangat beralasan. Pada penderita DA yang kambuh akibat paparan alergen, terjadi respons imun limfosit abnormal, yang berbeda dengan respons penderita DA dalam keadaan tidak ada paparan atau pada orang sehat. Perbedaan respons imun antara DA tanpa paparan, dibanding respons pada saat paparan serta dibanding kontrol inilah yang diteliti pada penelitian ini. Paparan allergen TDR (TD) memberi gambaran respons imun penderita DA pada saat klinis mengalami kekambuhan. Paparan TDR ditambah
102
dengan IL-12 (TI) dilakukan dengan tujuan untuk melihat pengaruh IL-12 pada penderita kambuh oleh karena paparan TDR. Peningkatan kadar sitokin IL-4, menunjukkan aktivitas Th-2, atau terjadi respons imun Th2 yang lebih dominan dibandingkan aktivitas Th-1 (37). Peningkatan kadar IFN- dari kultur berarti terjadi respons imun Th1 yang dominan. Hasil penelitian di atas menunjukkan pada kelompok kasus, paparan TD maupun TI menyebabkan peningkatan kadar IL-4 yang signifikan, sedang kadar IFN- tak berbeda dibanding pada TP. Hal ini menyokong bahwa DA dengan paparan TD menunjukkan respons imun Th2 dominan, yaitu pada stadium kekambuhan akut ditandai dengan peningkatan kadar IL-4 (30,31,128,129). Paparan TI pada kelompok kasus tidak menyebabkan peningkatan bermakna kadar IFN-. Hasil ini mendukung pendapat bahwa ada defect produksi IFN- pada DA, sesuai dengan penelitian terdahulu (94,95). Berkurangnya produksi IFN- diduga pula oleh karena imunitas seluler terhadap S. aureus pada DA menurun sehingga terjadi kegagalan dalam eradikasi kuman, berakibat kuman menetap di kulit. Kolonisasi kuman di kulit akan menginduksi sel T mengeluarkan mediator pro-inflamasi (108). Respon dari meningkatnya kadar IL-4 dan IL-10 pada DA dapat juga berakibat berkurangnya kadar IFN- (134). Pada kelompok kontrol paparan TD maupun TI menunjukkan ada beda baik variabel IL-4 maupun IFN- dibanding kultur TP. Penambahan IL-12 menyebabkan peningkatan signifikan kadar IFN-, menunjukkan pada kondisi NDA atau orang normal (imunofisiologi), IL-12 mampu mendorong respons imun ke respons Th1. Uji beda kelompok kasus dibanding kontrol baik TP, dengan paparan, maupun delta, menunjukkan tak ada perbedaan kadar IFN- dan IL-4 sehingga dapat dikatakan pembagian kelompok DA dan NDA yang dilakukuan sejak awal pada penelitian berdasar kriteria klinis patofisiologis (Hanifin & Rajka), tidak dapat membedakan perbedaan respons imun antara DA dan NDA. Untuk dapat membedakan perbedaan respons imun dan perubahan respons imu akibat paparan (delta) pada kasus DA dan NDA, maka kadar IL-4 dan IFN- dipakai sebagai dasar pengelompokan. Untuk itu dilakukan pengelompokan baru dengan cara klustering (analisis cluster) berdasar respons imun yaitu kadar 103
IFN- dan IL-4 tanpa paparan, pada semua sampel yaitu kelompok kasus dan kontrol. Dengan menggunakan uji manova didapatkan ada perbedaan (p=0.000) pada IFN- tanpa paparan namun tak ada beda pada paparan, artinya setelah dilakukan klaster. Hal ini membuktikan dengan pengelompokan berdasar kadar sitokin sebagai produk respons imun, dapat membedakan perbedaan respons imun secara bermakna, sedangkan klasifikasi berdasar klinis atau patofisiologi penyakit belum dapat menggambarkan perbedaan respons imun antara DA dan kontrol. Paparan TDR sebagai alergen yang umum pada DA menyebabkan kekambuhan akut, dengan respons imun Th2 lebih dominant. Bila penyakit menjadi kronis, respons imun yang menonjol adalah respons Th1 (31). Paparan TDR ditambah IL-12 pada klaster 3, yang dianggap DA, menyebabkan perubahan respons imun yaitu penurunan kadar IFN- dilihat dari rerata DTI. IFNG (tabel 9.9, gambar 9.5). Jadi penambahan IL-12 pada DA tidak cukup kuat meningkatkan kadar IFN-, malah terjadi penurunan produksi. Ini sesuai dengan penelitian Kondo dkk. (135) yang menyatakan bahwa terjadi penurunan produksi IFN- setelah pemberian IL-12 oleh karena terjadi mutasi pada reseptor IL-12 rantai-rantai 2 (IL-12R2) sehingga paparan IL-12 tidak mampu meningkatkan produksi IFN- seperti pada keadaan imunofisiologi. Apakah hal ini terjadi pada kasus yang diteliti ini, masih perlu penelitian lanjutan yang secara khusus meneliti mutasi reseptor tersebut. Perbedaan respons imun akibat penambahan IL-12, dapat diketahui dengan melakukan uji beda pada masing-masing kelompok klaster. Menggunakan manova pada kelompok klaster 3 yang dianggap kelompok kasdus (DA) ternyata ada beda antara tanpa paparan dibanding dengan paparan, namun dilihat secara sendiri (post hoc test) perbedaan pada variabel IL-4, yaitu antara TP.IL-4 dibanding TD, dan TP. IL-4 dibanding TI (p=0.000), dan ada perbedaan TP.IFN- dibanding paparan TD (p=0.036), namun tak ada beda dibanding paparan TI (p=0.272), maupun paparan TD dibanding TI (p=0.292). Jadi penambahan IL-12 pada DA kambuh oleh karena paparan TDR tidak menyebabkan perbedaan respons imun.
104
E. Kesimpulan 1. Pemberian IL-12 pada DA yang kambuh tidak mampu berperan pada pengalihan respons imun Th2 ke respons Th1. 2. Klasifikasi atau pengelompokan subjek penelitian berdasar kadar sitokin IL-4 dan IFN-, lebih sensitife dari pada klasifikasi berdasar klinik-patofisiologi oleh karena dapat menggambarkan perbedaan respons imun pada keadaan tanpa paparan, dengan paparan maupun delta akibat paparan. 3. Analisa cluster, yaitu pengelompokan baru berdasar kadar IFN- dan IL-4 perlu dilakukan untuk dapat melihat perbedaan respons imun DA dibanding NDA.
105
PERAN KORTIKOSTEROID PADA INFLAMASI IMUNOLOGIK A. Pendahuluan Inflamasi adalah mekanisme penting berupa respons protektif dan diperlukan untuk mempertahankan homeostasis tubuh terhadap bahaya seperti invasi mikroorganisme, trauma mekanis, alergen, toksin dan neoplasma, sekaligus dapat memperbaiki struktur dan fungsi jaringan yang terganggu akibat bahaya tersebut (136). Tanda tanda klinis inflamasi berupa panas (calor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor), dan nyeri (dolor) pertama kali di perkenalkan oleh Celcus pada abad abad pertama sebagai kondisi yang menyertai suatu penyakit, termasuk infeksi (137, 138). Para peneliti awalnya menduga inflamasi merupakan bagian dari sistem pertahanan tubuh (host defence), namun kenyataan lebih dari itu karena inflamasi dapat berakhir fatal seperti pada anafilaktik shock atau menjadi penyakit kronis dan parah seperti pada artritis dan gout. Constantinides memberikan definisi inflamasi sebagai reaksi pertahanan dari pembuluh darah dan komponen darah terhadap injuri lokal pada sel dengan jalan memberikan pertolongan pada daerah yang terkena (139). Akibat injuri terjadi vasodilatasi pembuluh darah yang diikuti perubahan permeabilitas kapiler, disusul edema jaringan karena pengumpulan cairan dan terjadi migrasi berbagai macam sel radang pada daerah terkena, yang dapat diamati secara mikroskopis sebagai cellular infiltrate. Demikian pula invasi benda asing ke dalam tubuh akan menyebabkan interaksi pertahanan tubuh yang tidak hanya melibatkan sel imunokomponen tapi juga berbagai sel lain dan protein ekstrasel serta kadang kadang sistem organ lain sebagai mediator (41). Sebagai contoh, bila suatu imunogen disuntikkan di dalam kulit, maka akan terjadi gejala eritema, meningkatnya temperatur dan pembengkakan. Ini menunjukkan adanya interaksi sistem
106
imunitas dan sistem vaskular di jaringan sekitar penyuntikkan. Paparan imunogen tersebut menyebabkan respons yang multifaset, dikenal sebagai respons inflamasi atau inflamasi imunologik (140). Dengan diketahuinya proses inflamasi secara detail dapat di tunjukkan adanya hububugan erat antara inflamasi dan respons imun (137). Ternyata pada setiap respons inflamasi dapat di sistematisasi untuk mempelajari patogenesisnya dan pada setiap faset atau tahap inflamasi dikontrol oleh suatu molekul regulator yang dikenal sebagai mediator inflamasi. Berdasar waktu terjadinya inflamasi dibagi menjadi inflamasi akut dan kronis. Inflamasi akut berlangsung singkat mulai beberapa menit sampai hari, sedangkan inflamasi kronis berlangsung lebih lama (137, 141). Kortikosteroid merupakan obat yang banyak digunakan di dalam pengobatan penyakit yang disertai inflamasi imunologik, karena mempunyai khasiat sebagai imunosupresi dan antiinflamasi yang kuat. Tulisan ini bertujuan untuk membantu lebih memahami berbagai aspek dalam proses inflamasi imunologik, dan bagaimana peran kortikosteroid pada proses inflamasi. B. Proses inflamasi Inflamasi merupakan suatu reaksi jaringan terhadap jejas dari luar seperti invasi mikroba, benda asing atau antigen, yang bertujuan sebagai mekanisme pertahanan, namun juga penting untuk memperbaiki jaringan yang rusak (142). Reaksi jaringan diawali dengan pelepasan sel radang sepertri netrofil, monosit, eosinofil dari tempat penyimpanannya, diikuti dengan proses interaksi antar sel beserta komponen dalam jaringan, pembuluh darah, sel darah dan plasma. Inflamasi akut ditandai dengan vasodilatasi pembuluh darah, peningkatan permeabilitas kapiler dan migrasi lekosit (137, 142). Pada proses inflamasi akut, adanya trauma atau jejas akan menyebabkan kerusakan membran sel yang akan mengaktifkan enzim fosfolipase A2. Enzim ini akan mengubah fosfolipid dalam membran sel menjadi asam arakhidonat dan lyso platelet activating factor (PAF). Selanjutnya asam arakhidonat dengan bantuan enzim siklooksigenase dan lipooksinase terbentuk prostaglandin dan leukotrien, sedangkan lyso PAF dengan bantuan asetiltransferase akan menjadi PAF (gambar 10.1).
107
FOSFOLIPID MEMBRAN SEL
INJURI
ASAM ARACHIDONAT
FOSFOLIPASE A2
LYSO ASETIL TRANSFERASE
LEKOTRIEN
PROSTAGLANDIN
PAF
Gambar 10.1. Skema metabolisme asam arakhidonat Proses inflamasi menyebabkan pula kerusakan pembuluh darah dan keadaan ini dapat mengaktifkan sistem koagulasi. Dimulai dengan faktor XII atau Hageman factor menjadi faktor XII aktif yang akan merubah prekallikrein menjadi kallikrein, suatu enzim proteolitik, selanjutnya kallikrein akan merubah α2-globulin menjadi bradikinin (139). Selain itu Hageman factor aktif akan merangsang koagulasi sehingga terbentuk clotting dan melalui clotting cascade akan menghasilkan pembentukan fibrin. Kallikrein juga mengaktivasi pembentukan plasmin yang berasal dari plasminogen, kemudian plasmin akan memecah fibrin yang baru terbentuk menjadi fibrinopeptida (gambar 10.2). Bradikinin dan fibrinopeptida akan menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan fibrinopeptida juga bersifat kemotaktik untuk lekosit.
108
FAKTOR XII (“Hageman factor”)
FAKTOR XII AKTIF
PREKALLIKREIN
Clotting cascade
KALLIKREIN
PLASMINOGEN α2-globulin PLASMIN
BRADIKININ
Fibrin
Fibrinopeptides
Gambar 10.2. Skema sekresi mediator inflamasi Perubahan yang pertama pada proses inflamasi adalah perubahan pada pembuluh darah berupa vasokonstriksi arteriole selama beberapa detik akibat pengaruh leukotrien, diikuti vasodilatasi oleh karena pengaruh prostaglandin, PAF, histamin, serotonin, bradikinin, C3a dan C5a. Vasodilatasi akan menyebabkan peningkatan aliran darah yang klinis tampak sebagai eritema. Proses tersebut disertai peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi perpindahan cairan intra vaskuler ke ekstra vaskuler yang tampak secara klinis sebagai edema. Perpindahan cairan menyebabkan penigkatan viskositas sehingga terjadi stasis dan berakibat leukosit akan menepi (marginasi) mendekati endotel. Selanjutnya leukosit akan mengadakan rolling dan menempel pada endotel, untuk kemudian memasukkan pseudopodinya ke celah di antara sel endotel dan mengadakan diapedesis. Proses ini, terutama penempelan leukosit dengan sel endotel, dapat terjadi karena adanya molekul adesi (140, 141). Setelah ekstravasasi dan diapedesis, terjadi migrasi leukosit ke jaringan melalui proses kemotaksis yang dipengaruhi chemoattractants seperti LTB4, IL-8 dan komplemen C5a. Pengaruh kemoatraktan terhadap pergerak109
kan leukosit belum diketahui dengan pasti. Inflamasi akut dapat menjadi kronis, bila eliminasi penyebab inflamasi tidak berhasil dan keadaan tersebut ditandai dengan infiltrasi makrofag dan limfosit. Proses inflamasi yang disebabkan antigen mulai dengan pengenalan antigen kepada sel T (antigen recognation). Populasi sel T ditandai pada permukaannya ada molekul reseptor (TCR=T cell receptor) . Sel T tidak dapat langsung mengenali antigen, sehingga membutuhkn sel penyaji yang akan menyajikan antigen melalui TCR. Sel penyaji antigen (SPA) dilengkapi dengan molekul MHC kelas I yang akan mengikat antigen endogen, maupun molekul MHC kelas II yang mengikat antigen eksogen. Untuk membantu proses presentasi antigen, pada permukaan sel T dilengkapi dengan molekul lymphocyte function associated antigen-1 (LFA-1) dan mol. CD2 sebagai molekul asesori. LFA-1 akan berikatan dengan ICAM-1, sedangkan CD2 dengan LFA-3. Antigen eksogen seperti protein, mula mula akan di endositosis oleh sel penyaji antigen , kemudian protein akan dipecah oleh protease dalam liposom menjadi fragmen fragmen peptida, selanjutnya akan ditempelkan pada molekul MHC kelas II dan dibawa ke permukaan untuk dipresentasikan ke sel T. Antigen endogen melalui proses yang berbeda juga akan di ekspresikan ke permukaan sel (gambar 10.3).
110
Gambar 10.3: Proses penangkapan antigen sampai dipresentasikan
C. Klasifikasi inflamasi imunologik Inflamasi yang terjadi dengan perantara sisten imun (inflamasi imunologik) dapat diklasifikasi menjadi empat kategori (137), yaitu acute inflammatioon allergic (reagenic), cytotoxic antibody, immune complex dan chronic inflammation delayed hypersnsitivity. Klasifikasi inflamasi imunologik ini sesuai dengan klasifikasi reaksi hipersensitivitas oleh Coomb dan Gell (gambar 10.5).
111
Tabel 10.1. Klasifikasi inflamasi imunologik Category Acute inflammation Allergic (reaginic)
Immune recognation component IgE
Cytotoxic antibody
IgG,IgM
Immune complex
IgG,IgM
Chronic imflammation delayed hypersensitivity
T cells
Soluble Mediators
Time course
Second to MC/basoph minutes il Product
Cellular respons
Clinical examples
Neutrophiles, eosinophiles; smooth muscle constriction
Atopy, urticaria, anaphylaxis, astha,seasona l rhinitis Acute inflam- Autoimmune complement Hours to mation(neutro- hemolytic 1 day philes); lysis or anaemia, phagocytosis of thrombocyto antigens penia associated w/systemic lupus erythemathous Accumulation Rheumatoid complement Hours to of neutrophiles, arthritis, 1 day eosinophiles Systemic and lupus erythemacrophages mathous GranulomaLymphokine 2 – 3 days Lymphocytes, tous smonokines macrophages disease,tuber culosis, leprocy, sarcoidosis
1. Inflamasi akut sebagai manifestasi reaksi alergi (137,140) Pada individu tertentu paparan suatu antigen akan mampu perangsang produksi antibodi IgE terhadap antigen tersebut. Sel mast pada permukaan membran nya mempunyai reseptor IgE (FcεRI) sehingga dapat menangkap IgE. Selanjutnya secara alamiah bila paparan lagi, mastosit yang sudah ada IgE pada permukaannya, dapat menangkap antigen yang spesifik pada bagian Fab, dan ini akan menimbulkan proses biokimiawi di dalam sel. Diawali ikatan IgE pada permukaan membran sel mast dengan antigen spesifik, terjadi sekresi mediator tipe cepat yang telah ada (preformed mediators) di dalam granula sel, seperti histamin, bradykinin, serotonin dan zat kemoatraktan yaitu ECFA (eosinophilic chemotactic factor A). Kerusakan jaringan yang timbul pada reaksi ini terjadi segera setelah paparan antigen berkisar 5-15 menit. Selanjutnya terjadi juga keluarnya mediator yang berasal
112
dari degradasi dinding sel mast yang berasal dari lipida dan akan dipecah menjadi asam arakhidonat yang akan dimetabolisir menjadi prostaglandin dan leukotrien (newly synthisis mediators). Selain itu ECFA akan memanggil sel radang jenis eosinofil yang akan ikut berperan pada proses inflamasi dengan sekresi granula produknya seperti MBP (major basic protein), ECP (eosinophilic cationic protein), EPO (eosinophilic peroxydase) dan sebagainya. Respons yang ditimbulkan oleh produk eosinifil, bekerja sama dengan mediator lipid akan menyebabkan kerusakan jaringan atau inflamasi yang terjadi 6-8 jam setelah paparan antigen dan dikenal sebagai late phase reaction (LPR). Pada cutaneous LPR infiltrasi neutrofil dan eosinofil terlihat lebih prominen dibanding lesi kulit dermatitis atopik maupun pada lesi hasil tes tempel (143). Proses sekresi mediator dan akibatnya pada reaksi inflamasi tipe I ini, dapat dilihat pada skema gambar 3 (dikutip dari 140). Reaksi inflamasi dengan perantara antibodi reagin ini bertanggung jawab atas terjadinya urtikaria akut, asma, rinitis. Apabila antigen yang masuk tubuh berlebihan serta melalui serum atau intra vena dapat merangsang timbulnya reaksi anafilaksis. 2. Inflamasi akut sebagai manifestasi reaksi sitotoksik Reaksi inflamasi ini dapat menyebabkan kerusakan jaringan berat yang diakibatkan oleh ikatan antibodi (IgG atau IgM) dan komplemen pada permukaan sel.
113
Antigen
IgE Fc-
M
Reaksi allergi “klasik” (segera) berlangsung menitan
Reaksi fase lambat berlangsung 2-8 jam
-Kontraksi otot polos bronkus asma -Vasodilatasi perifer Permeabilitas kapiler meningkat Infiltrasi eosinofil dan netrofil
Eritema, transudasi cairan Menetap dalam 1 – 2 hari Urtikaria , Pruritus Sekresi mukus menigkat Hipovolemik relatif
Infiltrasi sel mononukleus (makrofag, fibroblas) kerusakan jaringan
Syok
Gambar 10.4. Respons inflamasi alergik akut dan reaksi alergik fase lambat (LPR)
114
Pengenalan oleh antibodi terhadap antigen pada permukaan sel seperti eritrosit, trombosit atau lekosit dapat mengaktifkan fragmen komplemen dan diikuti penumpukan fragmen komplemen (misalnya C3b=opsonin) pada dinding sel. Sel yang ditempeli antibody fixing complement akan mengalami opsonisasi dan akan dihampiri fagosit yang mempunyai reseptor untuk fragmen komplemen atau antibodi yang sudah melekat, selanjutnya terjadi fagositosis sel (137). Penempelan antibody fixing complement dapat pula terjadi pada membrana basalis kulit, seperti pada sindroma Steven Johnson, atau pada glomerulonephritis ginjal, yang akan mengaktifkan komplemen dan memancing makrofag melakukan eliminasi dan mensekresi mediator inflamasi. Salah satu yang penting adalah fraksi komplemen C-3a dan C-5a, yang mempunyai efek vasodilator dan kemoatraktan. 3. Inflamasi akut melalui mekanisme kompleks imun Pertama kali padsa tahun 1903 Arthus melakukan injeksi antigen berulang pada kulit binatang percobaan dan terjadi reaksi inflamasi lokal dalam hitungan jam yang kelak dikenal dengan Arthus reaction (137). Fenomena Arthus ini dikenal serbagai contoh reaksi inflamasi lokal yang disebabkan oleh adanya kompleks imun. Penumpukan kompleks imun yaitu ikatan antibodi IgG atau IgM dengan antigen pada jaringan lokal akan menimbulkan reaksi inflamasi. Komplek imun akan mengaktifkan kaskade komplemen dan melalui C-5a yang aktif, menyebabkan dilatasi kapiler, peningkatan permeabilitas, konstraksi otot polos dan menarik fagosit. Pada pembuluh darah kecil respons inflamasi tersebut akan menyebabkan inflamasi lokal dan vaskulitis. Ikatan komplek imun dengan makrofag dan neutrofil pada saluran nafas akan menyebabkan respiratory burst yang menghasilkan produk toksik seperti peroxida hidrogen, radikal hidroksi, asam hipoklorous dan khoramin. Bersama ensim proteolitik lisosom yang di sekresi fagosit, produk oksigen toksik akan menyebabkan kerusakan sistem protein yang poten sehingga terjadi kerusakan dinding pembuluh darah dengan nekrosis dan destruksi lokal. Apabila antigen yang masuk dalam jumlah besar melalui pembuluh darah, seperti pada pemberian serum, menyebar secara sistemik maka fenomena yang mirip terjadi pula, dikenal sebagai serum sickness. 115
Fagositosis komplek imun oleh makrofag menyebabkan sekresi sitokin IL-1, dan tumor necrosis factor (TNF)-α yang berakibat timbulnya febris. Beberapa penyakit dengan deposisi kompleks imun adalah glomerulo nefritis, artritis, dan lupus eritematosus sitemik merupakan gambaran klinik dari serum sickness. Penyakit kulit vesiko bulosa seperti pemfigus vulgaris dan eritema nodusum leprosum juga terjadi berdasar mekanisme timbunan komplek imun pada jaringan kulit. 4. Inflamasi kronik sebagai manifestasi reaksi delayed type hypersensitivity (DTH) Respons inflamasi yang terjadi akibat interaksi antigen dengan limfosit T akan menyebabkan reaksi hipersensitivitas tipe lambat (DTH) yang terjadi 2-3 hari setelah paparan (137) atau setelah 4 minggu (tipe granulomatous). Terdapat 4 tipe dari DTH yaitu tipe tuberkulin, tipe Jones-Mote, tipe kontak dan granulomatous (144). Kerusakan jaringan yang terjadi disebabkan oleh karena aktivasi sel radang oleh sitokin yang dihasilkan sel T. Secara imunologik respons inflamasi terjadi apabila antigen ditangkap dan diproses oleh sel penyaji antigen (SPA) untuk disajikan pada sel T melalui kerjasama dengan molekul MHC kelas II dan molekul asesori yang lain. Selanjutnya sel T akan memproduksi sitokin IL-2 yang akan memperkuat ekspresi IL-2 Reseptor dan juga sebagai T-cell growrh factor, sehingga terjadi proliferasi sel T menjadi sel T-DTH. Pada tiga tipe yang pertama, peristiwa ini dapat diamati secara klinis 24 jam pertama setelah pajanan antigen, dan pada pajanan kedua respons imun akan bersifat lebih cepat dan lebih kuat dan terjadi aktivasi sel T dengan memproduksi sitokin Th1 seperti IFN-γ dan IL-2 yang akan memanggil makrofag untuk melakukan fagositosis dan eliminasi antigen. Terjadinya dermatitis kontak alergi, berdasar reaksi DTH atau reaksi alergi tipe IV tipe kontak. Pada tipe granulomatous, monosit dan makrofag tinggal pada tempat akumulasi antigen dan membentuk granuloma. Reaksi ini penting pada pertahanan tubuh terhadap infeksi parasit intrasel seperti infeksi M. tuberculosa, M.leprae, Listeria, Schistosoma dan Blastomyces.
116
The four types of hypersensitivity reaction
Gambar10. 5: 4 tipe reaksi hipersensitivitas D. Kortikosteroid Kortikosteroid adalah hormon yang disintesis dari kolesterol oleh korteks adrenal (145) dan berdasar efeknya digolongkan menjadi glukokortikoid dan mineralokortikoid. Kortisol atau hidrokortison adalah contoh glukokortikoid endogen sedangkan aldosteron merupakan mineralokortikoid yang paling penting (146). Sekresi glukokortikoid diatur dengan kontrol dari hipotalamus dan pituitari melalui mekanisme balik oleh hormon corticorelin dan ACTH dan sekresi aldosteron dikontrol melalui renin angiotensin system. Kortikosteroid banyak digunakan dalam pengobatan penyakit inflamasi imunologik karena mempunyai efek anti inflamasi dan imunosupresi kuat. Semua steroid yang digunakan dalam pengobatan berasal dari derivat hormon hidrokortison endogen (kortisol). Steroid sintetik dibuat pertama kali pada tahun 1937 dan setelah itu banyak dan bermacam steroid sintetik yang diproduksi dan ditawarkan kepada para klinisi. Sekresi kortisol setiap hari bervariasi antara 10 dan 20 mg dengan puncaknya pada jam 08 pagi hari (diurnal peak). Mempunyai 117
waktu paruh (plasma half-life) pada 90 menit, kortisol dimetabolisir primer di liver dan ekskresinya melalui ginjal dan liver (145). Efek glukokortikoid dapat sangat bervariasi, antara lain sebagai anti inflamasi, menekan sistem imun (imunosupresi), efek terhadap metabolisme seperti peningkatan glukoneogenesis dan kadar gula dalam darah, lipolisis meningkat, protein breakdown, penimbunan kalsium dalam tubuh menurun sehingga terjadi osteoporosis, efek pada fungsi ginjal,muskuloskeleton, sistem saraf pusat dan sebagainya (146). E. Mekanisme kerja kortikosteroid (141) Kortikosteroid bekerja dengan cara mempengaruhi sintesis protein, mulai dari proses transkripsi DNA dalam inti sel, translasi mRNA di sitoplasma, sampai dengan pelepasan protein. Kortikosteroid masuk ke dalam sel melalui membran sel secara difusi pasif, kemudian berikatan denga reseptor spesifiknya dalam sitoplasma membentuk komplek reseptor kortikosteroid (KRK). Reseptor kortikosteroid ada pada hampir semua sel, termasuk netrofil, limfosit, monosit dan eosinofil, terdiri dari 3 bagian yaitu gugus terminal karboksil tempat menempelnya kortikosteroid, bagian tengah yang akan menempel pada padsa rangkaian DNA dan gugus terminal amin yang akan mengaktifkan transkripsi. Bagian tengah reseptor terikat dengan protein yang disebut heat shock protein 90 (Hsp 90), namun setelah kortikosteroid menempel, Hsp 90 akan terlepas. Selanjutnya KRK akan bergerak menuju inti dan bagian tengahnya akan berikatan dengan rangkaian DNA yang disebut glucocorticosteroid response element (GRE) yang terletak pada enhancer yang berdekatan dengan gena yang sensitif terhadap kortikosteroid (gambar 10.6). Ikatan KRK dengan positiv GRE akan menyebabkan peningkatan transkripsi sedangkan ikatan denga negativ GRE menyebabkan penurunan transkripsi. KRK dapat pula menghalangi sintesis protein lain melalui peningkatan traskripsi ribonuklease yang akan memecah mRNA sehingga rusak dan tidak terjadi sintesis protein atau menekan transkripsi mRNA pada beberapa sel (147) (gambar 10.7).
118
Gambar 10.6: Reseptor Kortikosteroid.
Gambar 10.7: Mekanisme kerja Kortikosteroid.
119
F. Efek anti inflamasi steroid Efek anti inflamasi kortikosteroid melalui beberapa cara, antara lain: 1. menurunkan atau mencegah respons jaringan terhadap terjadinya proses inflamasi sehingga mengurangi timbulnya gejala tanpa mempengaruhi penyebab inflamasi. 2. menghambat akumulasi sel sel inflamasi, termasuk makrofag dan leukosit pada tempat peradangan, menghambat fagositosis, pelepasan enzim lisosom dan beberapa mediator inflamasi dengan cara blokade efek macrophage inhibitory factor (MIF) sehingga penempatan makrofag pada area inflamasi terhambat 3. mengurangi dilatasi dan permeabilitas kapiler dengan peningkatan sintesis vasokortin, serta adesi leukosit dengan sel endotel berkurang sehingga terjadi hambatan pada migrasi leukosit dan pembentukan edema 4. peningkatan sintesis lipokortin-1 (lipomodulin) yang akan menghambat kerja enzim fosfolipase A2 (FLA-2) sehingga tidak terbentuk mediator lipid seperti prostaglandin, leukotrien dan PAF (141, 148). G. Efek imunosupresi kortikosteroid Mekanisme imunosupresi steroid belum jelas benar, diduga dengan cara mencegah dan menekan respons imun seluler atau delayed hypersensitivity (149) melalui : 1. efek pada proses transkripsi sehingga menurunkan sintesis sejumlah molekul proinflamasi seperti interleuklin (IL)-1, IL-2, IL-6 dan TNF-α serta protease, dan sintesis beberapa mediator inflamasi seperti siklooksigenase-2 2. menekan replikasi dan pergerakan sel sehingga konsentrasi limfosit T, monosit dan eosinofil menurun sehingga terjadi monositopenia, eosinopenia dan limfositopenia. 3. Apoptosis limfosit dipercepat, sedangkan apoptosis neutrofil dihambat sehingga PMN dalam sirkulasi meningkat. Aktivasi, proliferasi dan diferensiasi sel yang berperan dalam sistem imun terjadi secara langsung dengan menekan fungsi sel atau tidak langsung melalui perubahan produksi mediator (148). 4. Selain itu kortikosteroid dapat menurunkan ikatan imunoglobulin dengan reseptor nya pada permukaan sel dan penurunan aliran kompleks imun pada membran basalis serta 120
konsentrasi menurun.
komponen
komplemen
dan
imunoglobulin
H. Kesimpulan Inflamasi imunologik adalah respons sistem imun tubuh terhadap invasi alergen yang menyebabkan reaksi dari pembuluh darah dan komponen darah untuk mempertahankan homeostasis tubuh serta memperbaiki struktur dan fungsi jaringan yang terganggu akibat benda asing tersebut, walaupun pada proses inflamasi yang berlebihan dapat terjadi gejala klinis yang mengganggu. Didapatkan empat macam inflamasi imunologik yaitu inflamasi akut alergi, inflamasi oleh karena antibodi sitotoksik, inflamasi disebabkan imun kompleks dan inflamasi kronik hipersensitivitas lambat. Peran kortikosteroid pada inflamasi imunologik adalah sebagai anti inflamasi dan imunosupresi, mencegah respons jaringan terhadap terjadinya proses inflamasi sehingga mengurangi timbulnya gejala tanpa mempengaruhi penyebab inflamasi serta mempengaruhi proses transkripsi berbagai mediator inflamasi. Kortikosteroid tidak menghambat ikatan antigen dengan limfosit yang telah tersensitisasi dan juga tidak mempengaruhi pelepasan histamin dan sistem kinin.
121
PERAN KORTIKOSTEROID PADA PENATALAKSANAAN DERMATITIS ATOPIK A. Pendahuluan Dermatitis atopik (DA) adalah inflamasi kulit dengan etiologi yang belum diketahui, timbul biasanya pada masa bayi atau anak, selanjutnya dapat terjadi pada usia dewasa dan berhubungan dengan keadaan atopi (5). Gejala atau tanda utama adalah rasa gatal, serta predileksi lesi yang sangat khas tergantung umur penderita. Terminologi DA berasal dari kata dermatitis yang artinya inflamasi kulit dan atopi, yang berarti satu penyakit aneh (a strange disease). Istilah Atopi pertama kali diperkenalkan oleh Coca dan Cooke (1923), yang menerangkan suatu respons menyimpang atau abnormal, bersifat herediter, dan terjadi pada sebagian kecil kelompok manusia. Konsep awal tersebut mengandung arti, atopi adalah kondisi yang cenderung untuk timbul alergi terhadap makanan atau bahan iritan, dengan manifestasi klinis berupa eksema, asma atopi atau hay fever, serta didasari oleh pola pewarisan atau herediter (4,5,9). Etiologi dan patogenesis DA sampai sekarang belum jelas benar sehingga pengobatannya masih bersifat simptomatis. Kortikosteroid merupakan obat yang banyak digunakan dalam penatalaksaan DA, baik pemakaian topikal maupun sistemik (148). Semua steroid yang digunakan dalam pengobatan berasal dari derivat hormon hidrokortison endogen (kortisol). Steroid sintetik dibuat pertama kali pada tahun 1937 dan setelah itu banyak macam steroid sintetik yang diproduksi dan ditawarkan kepada para klinisi. Salah satu kostikosteroid yang banyak digunakan adalah methylprednisolone, oleh karena merupakan steroid yang mempunyai efek mineralokortikoid paling minimal (150).
122
Tulisan ini membahas gejala klinis, diagnosis serta piñatalaksanaan DA. Dalam tatalaksana, pemakaian kortikosteroid terutama untuk pemakaian topikal, namun pada DA berat dan refractory, kortikosteroid sistemik juga dianjurkan. Dibahas pula mekanisme kerja kortikosteroid dan penggunaan metilprednisolon pada pengobatan penyakit alergi, serta perbandingan efektivitas dan efek samping.
Frekuensi
B. Diagnosis Dermatitis Atopik Dermatitis atopik sebenarnya merupakan penyakit kulit yang telah lama dikenal, dengan berbagai sinonim seperti eczema, atopic eczema, allergic eczema, disseminated neurodermatitis, Besnier’s prurigo diathesique, lichen Vidal dan sebagainya (1, 4, 15). Perjalanan alami penyakit atopik umumnya diawali pada usia dini (masa bayi) dan berlanjut ke masa anak sampai dewasa, dengan di antaranya ada periode remisi. Pada usia tahun pertama manifestasi atopik tersering adalah dermatitis atopik disertai atau tanpa alergi makanan, yang menetap sampai usia 3–4 tahun (25). Usia lebih dari enam tahun biasanya timbul asma dan saat usia lebih dari 15 tahun umumnya akan menderita rinitis (lihat gambar 11.1). Sensitisasi alergi pada anak di bawah 4 tahun terutama karena alergen makanan sedang pada usia lebih dari enam umumnya alergen hirupan. Makanan yang paling sering adalah kacang, susu sapi dan telur; sedang alergen hirupan yang utama adalah tungau debu rumah dan polen (serbuk sari bunga).
Gambar 11.1: Perjalanan Alami Penyakit Atopi pada Anak (dari ref. Laan, 1999)
123
Diagnosis DA ditegakkan berdasarkan kombinasi berbagai gejala klinis karena belum ada satupun tanda yang patognomonik untuk DA (68). Hanifin dan Rajka (1980) mengajukan kriteria diagnosis untuk DA yang sampai sekarang masih banyak digunakan (1, 6). Wujud kelainan kulit atau efloresensi pada DA berupa eritema, papel-papel berskuama yang terasa gatal sangat dan vesikel, bila pecah menyebabkan lesi menjadi eksudatif (basah). Sering didapatkan ekskoriasi akibat garukan, dan serum dari lesi basah bila mengering akan terjadi krusta. Papula disebut prurigo papules, dan bersama dengan vesikel (papulovesikel) serta eritema, merupakan gambaran lesi eksematous yang khas DA. Lesi kulit yang sangat basah (weeping) dan berkrusta sering didapatkan pada kelainan yang lanjut (1). Likenifikasi merupakan kelainan kulit berupa plakat berbatas kurang jelas dengan gambaran galur kulit yang tampak menonjol, biasanya berwarna keabuan atau kecoklatan dan kulit terlihat menebal (2). Kulit yang makin tebal di daerah likenifikasi, akan semakin terasa gatal (7). Pada setiap penyakit kulit kronis biasanya didapatkan gambaran likenifikasi, hal ini terjadi pula pada DA. Likenifikasi merupakan respon dermo-epidermal terhadap garukan yang persisten (2), menyebabkan keratinosit mengalami injury sehingga mengeluarkan sitokin antara lain GM-CSF yang akan merangsang kulit sehingga terjadi penebalan (151). Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis adalah uji alergi pada kulit (skin test) dan pemeriksaan laboratorium. Skin test yang sering dilakukan adalah uji tusuk (skin prick test), untuk melihat respons humoral yang merupakan reaksi tipe I sedangkan uji tempel (patch test) untuk melihat respons tipe IV atau respons seluler pada penderita DA (3, 16). Uji tusuk dilakukan dengan menggunakan alergen inhalan maupun alergen makanan guna menentukan kemungkinan jenis alergen lingkungan sebagai penyebab. Pemeriksaan laboratorium yang penting adalah penentuan kadar IgE total di dalam serum penderita DA (2) dan IgE spesifik dengan metode RAST (radioallergosorbent test) untuk mengetahui antibodi IgE yang spesifik terhadap alergen tertentu dalam serum (3).
124
C. Patogenesis DA Pendapat yang banyak diterima saat ini, DA merupakan penyakit inflamasi kulit yang berdasarkan mekanisme atopi, paralel dengan asma dan rinitis atopi (7, 28, 70). Teori imunologik untuk menjelaskan patogenesis DA berdasarkan kulit merupakan organ yang tidak saja sebagai sasaran atau target tetapi juga mampu mengawali (inisiasi) respon imun, sesuai dengan konsep sistem imun pada kulit (152). Berbagai bukti dan hasil penelitian menunjukkan respon imun memberi kontribusi pada terjadinya lesi DA, antara lain meningkatnya produksi IL-5, dan menurunnya sintesis IL-2 dari sel mononuklear darah perifer anak yang menderita DA. Keadaan ini mencerminkan aktivasi eosinofil dan IgE dalam serum yang tinggi pada DA (98). Ganguan respon imun baik humoral maupun selular pada penderita DA telah dibuktikan dengan percobaan uji tusuk yang memberikan reaksi segera (76) ataupun uji tempel menggunakan alergen tungau debu rumah (14, 88). Penelitian dengan uji tempel dapat dijelaskan timbulnya lesi kulit pada DA yang menyerupai lesi dermatitis kontak alergi yang merupakan hasil interaksi antara berbagai sel imunokompeten di jaringan kulit. Teori imunologis yang menjelaskan patogenesis DA didukung oleh beberapa bukti antara lain perubahan pada variabel imunitas humoral dan seluler. Perubahan variabel imunitas humoral, antara lain : 1. kenaikan kadar IgE didapatkan pada sekitar 80% kasus DA (15, 28) 2. uji kulit positif lebih dari 85% terhadap berbagai alergen (14, 16) 3. sering disertai dengan penyakit atopi yang lain seperti asma dan rinitis (1). 4. pemeriksaan imunopatologi ditemukan pada membran sel Langerhans sebagai penyaji antigen, didapatkan IgE spesifik (3, 14) . Perubahan variabel imunologik seluler, antara lain: 1. meningkatnya kerentanan terhadap infeksi virus maupun dermatofita, 2. menurunnya kepekaan terhadap alergen kontak, 3. menurunnya transformasi limfosit dengan rangsangan mitogen, dan 125
4. menurunnya aktivitas fungsi sel sitotoksik monosit dan kemotaksis dari neutrofil juga menurun (46). Peran sel T pada mekanisme terjadinya inflamasi alergi pada DA sangat penting sehingga DA dapat disebut sebagai kelainan kulit dengan perantaraan sel T (T-cell mediated disease)(14). Sebagai bukti, transplantasi sumsum tulang dari donor atopik ke resipien non-atopi dapat menyebabkan gejala atopik dan uji kulit positif (91). Presentasi antigen ke sel T, memicu terjadinya siklus imunokimiawi dalam jaringan, antara lain sekresi mediator, yang menimbulkan peradangan dan secara klinis sebagai lesi DA yang kambuh. Penyajian antigen oleh sel Langerhan (LC) dapat terjadi karena pada permukaan LC terdapat molekul IgE yang berfungsi menangkap alergen. Imunoglobulin E (IgE ) pada permukaan LC ini ternyata sangat efisien dalam penyajian alergen dan sel T akan berproliferasi serta berdeferensiasi menjadi sel Th2 aktif yang akan mensekresi IL-4, IL-13 dan IL-5. Sitokin IL-4 dan IL-13 akan memacu sel B untuk memproduksi IgE, sedangkan IL-5 akan mengaktifkan eosinofil. Pada fase akut paparan alergen yang sama menyebabkan degranulasi sel mast oleh karena interaksi alergen dengan IgE yang ada dipermukaan sel mast, sehingga keluar mediator seperti histamin, prostaglandin E dan sebagainya. Histamin dan mediator inflamasi lain akan menyebabkan rasa gatal dan bila terjadi kronis, gatal akan diikuti garukan terus menerus menyebabkan keratinosit, LC mengalami injury sehingga mengeluarkan sitokin IL-1, IL-6 dan TNF yang berfungsi menarik limfosit aktif ketempat peradangan dan mengatur ekspresi E-selectin dan VCAM-1 pada endotel vaskuler. Ekspresi molekul adesi tersebut memegang peran penting pada pengaturan sel T CD4+ untuk bermigrasi ke kulit (skin homing cells), sel ini dikenal dengan petanda permukaan molekul CLA=cutaneous lymphocyte antigen (153) (gambar 11.2). Pada stadium kronis DA, terjadi pengalihan respons imun menjadi respons Th1 dengan ekspresi sitokin IFN-γ yang lebih dominan dibanding fenotipe Th2, kondisi ini dikenal dengan biphasic response (30, 31). Pengalihan respons ini disebabkan pengaruh IL-12 yang diproduksi sel makrofag, namun pada DA peran IL-12 pada pengalihan tersebut tidak signifikan (32), diduga disebabkan oleh karena terjadi mutasi pada reseptor IL-12 (135).
126
Gambar 11.2 : Imuno-patogenesis DA (dari ref. Spergel & Sneider, ,1997).
D. Penatalaksanaan Dermatitis Atopik (97) Sampai saat ini pengobatan DA bersifat simptomatik, oleh karena etiologi belum diketahui dan pemahaman patogenesis belum terungkap secara tuntas. Pada prinsipnya pengobatan DA ditujukan untuk mengobati gejala, eliminasi faktor kekambuhan dan mempertahankan kelembaban kulit. Penderita DA biasanya berharap sembuh sempurna, namun hal ini jarang terjadi, oleh karena itu perlu ditekankan bahwa tujuan pengobatan adalah mengontrol penyakit bukan menyembuhkan atau menghilangkan penyakit sama sekali. Pengobatan DA dapat dibagi berdasar kondisi penyakit, yaitu pengobatan pada kekambuhan akut, pengobatan untuk maintanance dan pengobatan pada DA berat dan sulit diobati (severe & refractory). Pada setiap pengobatan perlu dilakukan secara komprehensif baik non-pharmacological maupun pharmacological-treatment (dengan obat).
127
1. Pengobatan DA Akut (acut flare treatment): Setelah diagnosis DA ditegakkan diberikan pengobatan nonpharmacological lebih dahulu, yaitu : a. penderita diberi edukasi tentang penyakitnya, antara lain pengertian atau sifat dasar DA, berbagai faktor penyebab kekambuhan, harapan hasil pengobatan yang realistik, perawatan kulit yang diperlukan seperti menjaga kelembaban, cara mandi yang benar, kuku selalu dipotong dan sebagainya. b. pemakaian moisturizers: digunakan pada seluruh tubuh dua kali sehari kecuali pada lesi akut, dipilih bentuk water in oil, hindari produk dengan bahan pengawet dan parfum. c. Mencegah faktor pemicu: identifikasi alergen dengan anamnesis yang cermat dan tes alergi (skin prick test) kemudian nasehat untuk menghindari alergen makanan dengan diit, hindari tungau debu rumah dengan mencuci sprei seminggu sekali dengan air panas, tidak menggunakan karpet di dalam ruang tidur, menurunkan kelembaban dalam ruangan dan faktor pemicu lain seperti wool, rokok, stress, keringat, serpihan kulit binatang dan sebagainya. Kemudian diberikan pengobatan dengan obat obat (pharmacological-treatment), antara lain : a. Topikal kortikosteroid digunakan oleh karena dapat mengurangi inflamasi dan pruritus, dan dapat digunakan untuk fase akut maupun kronis, selain itu mempunyai efek antimitotik (91). Berdasar potensi antiinflamasi dan antimitotik, digolongkan menjadi steroid potensi lemah, sedang, kuat dan sangat kuat. Pemakaian steroid topikal jangka waktu lama dan pada area tertentu seperti wajah, leher dan lipatan kulit, harus hati hati karena dapat meninbulkan efek samping, terutama steroid potensi kuat. Rebound flaring dapat terjadi bila steroid kuat dihentikan mendadak. Dianjurkan penggunaan secara selang seling dan dengan kombinasi moisturizers. b. Calcineurin inhibitor (topikal): efek kerjanya menghambat transkripsi sitokin pro inflamasi yang mengaktifkan sel T dan sel radang lain melalui hambatan calcineurin. Cukup aman untuk pemakaian jangka lama baik untuk dewasa maupun anak dan perbaikan gejala terjadi 3-7 hari.
128
Preparat yang sudah beredar adalah Tacrolimus (R/Protopic) dan Pimecrolimus (R/Elidel). c. Antibiotika oral atau topikal, bila disertai sekunder infeksi bakteri terutama infeksi Staph. aureus; antiviral (asiklovir sistemik) bila ada infeksi virus (eczema herpeticum) dan anti fungal (topikal) bila disertai infeksi jamur. d. Antihistamin (oral) digunakan sebagai antipruritus yang cukup memuaskan untuk terapi simptomatis DA. Bekerja sebagai antagonis terhadap reseptor histamin baik H1, H2 maupun reseptor H3. Berdasar efek sedasinya, diklasifikasi sebagai generasi pertama, generasi kedua atau non-sedative antihistamin dan generasi ketiga. (148). Generasi pertama dapat menembus sawar darah otak sehingga mempunyai efek sedasi, contoh adalah klorfeneramin, difenhidramin, hidroksizin, prometasin, perilamin dan tripolidin. Generasi kedua seperti akrivastin, azelastin, loratadin, ketotifen, oksatomid dan terfenadin. Antihistamin ini memiliki afinitas dan selektivitas pada reseptor H1 lebih tinggi daripada generasi sebelumnya. Generasi ketiga adalah antagonis terhadap reseptor H1 dan ada dua preparat yang merupakan parameter kelompok ini yaitu setirizin dan fexofenadin. Keduanya dikatakan mempunyai efek antiinflamasi, dengan menghambat ekspresi molekul adesi pada sel endotel pembuluh darah sehingga mengurangi migrasi sel radang menuju ketempat inflamasi. 2. Pengobatan maintanance, pada penderita yang penyakitnya terus menerus atau sering kambuh: a. Non-pharmacological treatment (seperti di atas) dilanjutkan b. Pharmacotherapy : - topikal calcineurin inhibitor, dimulai bila ada tanda dini kekambuhan atau - kortikosteroid topikal untuk pemakaian jangka panjang, dapat dikombinasi secara selang seling (intermittent) dengan calcineurin - antihistamin, terutama bila ada gangguan tidur - bila ada infeksi sekunder diberikan antibiotik, antivirus atau antifungal.
129
3. Pengobatan DA bentuk berat dan refractory: dianjurkan untuk dirujuk dan dipertimbangkan untuk psikoterapi atau psychopharmacological di samping pengobatan sebagai berikut: a. Non-pharmacological treatment (seperti di atas) dilanjutkan dan bila perlu diberikan fototerapi. b. Pharmacotherapy : - kortikosteroid topikal golongan kuat (poten) - kortikosteroid oral: bekerja cepat memperbaiki lesi kulit tetapi rebound flare up biasanya terjadi setelah pengobatan dihentikan. Penggunaan sebaiknya jangka pendek dan di tapering secara pelan, sementara penggunaan steroid topikal ditingkatkan dan kulit dijaga tetap lembab. Ber-efek pada proses transkripsi sehingga menurunkan sintesis sejumlah molekul proinflamasi seperti interleuklin (IL)-1, IL-2, IL-6 dan TNF-α serta protease, dan sintesis beberapa mediator inflamasi seperti siklooksigenase-2. Selain itu menekan replikasi dan pergerakan sel sehingga konsentrasi limfosit T, monosit dan eosinofil menurun, menyebabkan terjadi monositopenia, eosinopenia dan limfositopenia (148). - immunosupressents (oral) : 1) Ciclosporin, efektif untuk penggunaan jangka pendek dan tidak dianjurkan pemakaian dalam waktu panjang oleh karena resiko hipertensi dan disfungsi ginjal 2) Azathioprine, lebih aman dari ciclosporin dan dapat dipakai untuk jangka panjang. E. Kortikosteroid sistemik untuk pengobatan DA Kortikosteroid adalah hormon yang disintesis oleh korteks adrenal (145), berdasar efek kerja digolongkan menjadi glukokortikoid dan mineralokortikoid. Kortisol atau hidrokortison adalah contoh glukokortikoid endogen sedangkan aldosteron merupakan mineralokortikoid yang paling penting (146). Sekresi glukokortikoid diatur dengan kontrol dari hipotalamus dan pituitari melalui mekanisme balik oleh hormon corticorelin dan ACTH, sedangkan sekresi aldosteron dikontrol melalui renin angiotensin system. Semua steroid yang digunakan dalam pengobatan berasal dari derivat hormon hidrokortison endogen 130
(kortisol) dan steroid sintetik ini dibuat pertama kali pada tahun 1937; setelah itu banyak dan bermacam steroid yang diproduksi dan ditawarkan kepada para klinisi. Sekresi kortisol setiap hari bervariasi antara 10 dan 20 mg dengan puncaknya pada jam 08 pagi hari (diurnal peak). Mempunyai waktu paruh (plasma half-life) pada 90 menit, kortisol dimetabolisir primer di liver dan ekskresinya melalui ginjal dan liver (145). Efek glukokortikoid sangat bervariasi, selain sebagai anti inflamasi dan menekan sistem imun, juga berefek pada metabolisme seperti peningkatan glukoneogenesis dan kadar gula dalam darah, lipolisis meningkat, protein breakdown, penimbunan kalsium dalam tubuh menurun sehingga terjadi osteoporosis, efek pada fungsi ginjal, muskuloskeleton, sistem saraf pusat dan sebagainya (146). Berdasar waktu kerjanya (duration of act) steroid dibedakan short acting, intermediate dan long acting. Perbandingan potensi glikokortokoid dan mineralokortikoid macam macam steroid, dapat dilihat pada tabel 11.1 (145). Tabel 11.1: Perbandingan potensi glikokortokoid dan mineralokortikoid macam macam steroid
Short-acting Hydrosortison (Cortisol) Cortisone Intermediate-acting Prednisone Prednisolone Methylprednisolone Triamcinolone Long-acting Dexamethasone
Equivalent Glucocorticoid Potency (mg)
MineraloCorticoid potency
Plasma Half-life (min)
Duration of Action (h)
20
0.8
90
8-12
25
1
30
8-12
5 5 4 4
0.25 0.25 0 0
60 200 180 300
24-36 24-36 24-36 24-36
0.75
0
200
36-54
a. Mekanisme kerja kortikosteroid (141). Kortikosteroid bekerja dengan cara mempengaruhi sintesis protein, mulai dari proses transkripsi DNA dalam inti sel, translasi mRNA di sitoplasma, sampai dengan pelepasan protein. Kortikosteroid masuk ke dalam sel melalui membran sel secara difusi pasif, kemudian berikatan dengan reseptor spesifiknya dalam sitoplasma membentuk komplek reseptor kortikosteroid (KRK). 131
Reseptor kortikosteroid ada pada hampir semua sel, termasuk netrofil, limfosit, monosit dan eosinofil. Terdiri dari 3 bagian yaitu gugus terminal karboksil tempat menempelnya kortikosteroid, bagian tengah yang akan menempel pada pada rangkaian DNA dan gugus terminal amin yang akan mengaktifkan transkripsi (gambar 11.3). Bagian tengah reseptor terikat dengan protein yang disebut heat shock protein 90 (Hsp 90), namun setelah kortikosteroid menempel, Hsp 90 akan terlepas. Selanjutnya KRK akan bergerak menuju inti dan bagian tengah akan berikatan dengan rangkaian DNA yang disebut glucocorticosteroid response element (GRE) yang terletak pada enhancer yang berdekatan dengan gena yang sensitif terhadap kortikosteroid. Ikatan KRK dengan positiv GRE akan menyebabkan peningkatan transkripsi sedangkan ikatan dengan negativ GRE menyebabkan penurunan transkripsi. Kompleks reseptor kortikosteroid dapat pula menghalangi sintesis protein lain melalui peningkatan traskripsi ribonuklease yang akan memecah mRNA sehingga rusak dan tidak terjadi sintesis protein atau dengan menekan transkripsi mRNA pada beberapa sel (147) (gambar 11.4).
Gambar 11.3: Reseptor Kortikosteroid
132
Gambar 11.4: Mekanisme kerja kortikosteroid. b. Metilprednisolon (150). Metilprednisolon atau 6α-Methylprednisolone merupakan glukokortikoid sintetik, digunakan sebagai agen antiinflamasi atau imunosupresan oleh karena efek mineralokortikoid minimal sekali. Penggunaan pada insufisiensi korteks adrenal kurang adekuat sehingga perlu dikombinasi dengan mineralokortikoid. Cara pemberian dan dosis metil prednisolon dan derivatnya tergantung kondisi penyakit dan respons penderita terhadap pengobatan. Biasanya diberikan peroral namun pada keadaan emergensi atau penderita tidak dapat menelan dapat secara intramuskular atau intravenous. Setelah dosis awal memberikan respons yang baik, dosis diturunkan sampai pada level paling rendah yang dapat mempertahankan respons klinik. Pemberian jangka panjang perlu dipertimbangkan dosis regimen secara alternate day dan secara gradual diturunkan. Metil prednisolon untuk pengobatan beberapa penyakit alergi tertentu seperti dermatitis kontak alergi, dermatitis atopik dan 133
sebagainya diberikan per oral, dalam jangka pendek, dengan dosis = 2-60 mg, tergantung berat ringan penyakit dan biasanya teribagi dalam 4 dosis. Sebagai contoh sebagai berikut: - dosis awal (hari pertama) = 24 mg (6 tablet @ 4mg), dengan cara= 2 - 1 - 1 -2 tablet, masing masing sebelum makan pagi, setelah makan siang, setelah makan malam dan sebelum tidur. - hari kedua = 1 – 1 - 1 - dan 2 tab.(=20 mg); -hari ketiga = 1–1–1–1 tablet (=16 mg ); - hari keempat = 1 – 1 – 0 - 1 (= 12 mg); hari kelima = 1 – 0 – 0 - 1 tablet (= 8 mg) dan - hari ke enam = 1 – 0 – 0 - 0 (pagi hari saja = 4 mg) (AHFSDrug Information, 2002). Beberapa klinikus menganjurkan tappering dilakukan dalam jangka agak panjang yaitu dalam waktu 12 hari, untuk mengurangi kemungkinan flare up. Untuk penyakit yang berat seperti Pemfigus vulgaris, SLE dan sebagainya dosis awal dapat ditingkatkan sampai 100 mg atau lebih per hari. Beberapa derivat metilprednisolon yang lain adalah : 1) Metil prednisolon asetat - pemberian secara intra muskuler, intra artikular, intra lesi atau pada injeksi jaringan lunak. Pada pemberian IM, metil prednisolon asetat diabsorbsi lambat sehingga tidak diindikasikan bila ingin efek segera atau waktu cepat. - dosis untuk IM= 10-80 mg sehari sekali, sesuai dengan dosis oral yang digantikan. Bila diinginkan efek yang lama dosis dapat 7 X dosis oral diberikan seminggu sekali. 2) Metil prednisolon sodium suksinat - dapat diberikan secara suntikan IM, IV atau melalui infus (IV). Pemberian secara IM absorbsinya cepat dan pada suntikan IV harus dilakukan pelan pelan, paling tidak 1 menit. - dosis bervariasi, biasanya antara 10-250 mg IM atau IV, dapat diulang sampai 6 kali sehari. Pada keadaan mengatasi life-threatening shock dosis dapat ditingkatkan sampai 1.5 gram per hari. Efek yang tidak diinginkan adalah dapat terjadi kolaps kardiovaskular terutama pada pemberian IV yang cepat.
134
-
dosis anak = 0.03 – 0.2 mg/kg BB atau 1 – 6.25 mg/m2 IM, 1 – 2 kali sehari.
Interaksi Obat. Pemberian metilprednisolon bersama obat obat barbiturat, karbamazepin, fenitoin, primidon atau rifampisin dapat meningkatkan metabolisme dan menurunkan efek kortikosteroid. Bersama diuretik seperti furosemid dapat menyebabkan pengeluaran kalium berlebihan. Perdarahan saluran gastrointestinal dan ulserasi meningkat bila kortikostreroid diberikan bersama NSAID. Ketokonasol dapat meningkatkan konsentrasi metilprednisolon dalam serum. F. Efek samping Kortikosteroid Efek samping yang merupakan efek sekunder dari beberapa kortikosetroid dan perbandingan aktivitas kortikosteroid, dapat dilihat pada tabel 2 di bawah. Terlihat bahwa metilprednisolon memberikan efek sekunder yang minimal dibanding kortikosteroid yang lain.. Tabel 11.2. Perbandingan aktivitas dan efek sekunder kortikosteroid Kortikosteroid Dosis ekuivalen Aktivitas glukokortikoid Penghambatan Kel.Pituitary Penambahan Berat badan Atrofi otot Penurunan fung ---si neutrofil Ekimosis Akne hipertrikosis Efek samping gastrointestinal Moon face (Cushing’s syndrome) Efek samping psikis
Kortison Prednison 20 0.8
5 4
Triamsinolon 4 5
Metil Dexapredisolon metason 4 0.75 5 25
Betmetason 0.80 25
1
4
5
5
40-50
40-50
++++
++
0
+
+
0
0 ++++
0 -
++++ -
0 +
+ ++
0 -
+++ +++
++ ++
++ +
+ 0
++++ +++
++ ++
++++
++
+
+
++++
++
++++
+++
+
+
++++
+++
++++
+++
+++
+
+++
++
135
G. Kesimpulan Dermatitis atopik (DA) merupakan penyakit inflamasi kulit yang kronis dan kambuhan, cenderung diturunkan (herediter) dan terjadi disebabkan disregulasi respons imun. Dalam piñatalaksanaan DA kortikosteroid terutama digunakan secara topikal namun pada bentuk yang berat dan refractory pemakaian kortikosteroid sistemik dapat diberikan. Metilprednisolin merupakan kortikosteroid dengan efek mineralokortikoid yang minimal, sehingga banyak digunakan secara sistemik peroral dan parenteral pada penyakit dengan dasar alergi dan kelainan imunologi maupun pada keadaan emergensi. Efek samping metilprednisolon dibanding kortikosteroid yang lain minimal.
136
DAFTAR PUSTAKA 1.
Leung DYM; Rhodes AR; Geha RS; Schneider L; Ring J. Atopic Dermatitis (atopic eczema). In Fitzpatrick et al (eds) Dermatology in General Medicine, fourth ed Mc Graw Hill 1992: 154360.
2.
Rajka G. On Definition and Framework of Atopic Dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh). 1989; Suppl 144: 15-19.
3.
Sudigdoadi. Molekul IgE pada sel Langerhans epidermal sebagai petanda diagnosis Dermatitis atopik. Disertasi, Universitas Pajajaran, Bandung Indonesia, 1995.
4.
Arnold, H; Odom, RB; James. Atopic Dermatitis, Eczema, Non Infectious immunodeficiency disorders. In Andrew’ diseases of the skin, 8th ed. WB Saunders Co. 1990: 66-88.
5.
Hanifin JM. 1996. Atopic Dermatitis. In Moschella SL and Hurley HJ (eds) Dermatology, third ed. WB Saunders : 441–464.
6.
Champion, RH and Parish, WE. Atopic Dermatitis. In Rook, Wilkinson and Ebling (eds). Text Book of Dermatology, 5th ed Blackwell Scientific Publ. 1992: 589-610.
7.
Beltrani,VS. The Clinical Manifestation of Atopic Dermatitis. In Leung DYM (ed) Fom Pathogenesis to Treatment, Texas, RG Landes Co. and Chapman & Hall: 1996:1 - 40.
8.
Sulzberger, MB and Voughn, WR. Expriments in Silk Hypersensitivity and the Inhalation of Allergen in Atopic Dermatitis (Neurodermatitis Disseminata). Allergy, 1934; 5: 554 - 580.
9.
Jones SM and Sampson HA. The Role of Allergen in Atopic Dermatitis. In Leung DYM (ed). Atopic Dermatitis: From Pathogenesis to Treatment, Texas, RG Landes Co. and Chapman & Hall, 1996: 41- 65.
10. Rothe MJ & Grant-Kels JM. Atopic Dermatitis; An Update. J Amer Acad Dermatol, 1996; 25(1): 1- 13. 11. Siti Aisyah, B.: Dermatitis Atopik Pada Anak, dalam Soedigdoadi dkk (eds) Dermatitis Atopik, Makalah lengkap Temu Ilmiah, 1997: l 65 - 85.
137
12. Svensson; Edman B and Moller H, A Diagnostic Tool for Atopic Dermatitis based on Clinical Criteria, Acta Derm Venereol Stockholm (suppl) 1985, 13. European Task Force on Atopic Dermatitis. Severity Scoring of Atopic Dermatitis:The SCORAD Index, Dermatology 186; 1993: 23 - 31. 14. Bruijnzeel-Koomen CAFM; Mudde GC and Bruijnzeel PLB. New Aspect in the Pathogenesis of Atopic Dermatitis, Acta Derm Venereol (Stockh) Suppl, 1989; 144: 58–63. 15. Leung DYM & Hamid Q. The Immunology of Atopic Dermatitis. In Leung DYM (eds), Atopic Dermatitis: From Pathogenesis to Treatment, Texas, RG Landes Co and Chapman & Hall; 1996: 113-144. 16. Tanaka Y; Tanaka M; Anan S and Yoshida H. Immunohistochemical Studies on Dust Mite Antigen in positive Reaction Site of Pacth Test. Acta Derm Venereol (Stockh) 1989; Suppl.144: 7-9. 17. Boguniewicz and Leung: Management of Atopic Dermatitis in Leung (ed) Atopic Dermatitis: from pathogenesis to treatment, RG Launders Co. 1996: 185-92. 18. Ring, J. Atopy: Condition, Disease or Syndrome? In Ruzicka, Ring and Przybilla (eds). Hand Book of Atoic eczema. SpringerVerlag Berlin, 1991: 1 - 8. 19. Wuthrich B. What is Atopy? Condition, Disease or a Syndrome? In Wuthrich, B (ed), The Atopy Syndrome in the Third Millenium. Curr Probl Dermatol, Basel, Karger, 1999; 28 : 1-8. 20. Vowels BR; Rook AH; Cassinn M and Zweiman B. Expression of IL-4 and IL-5 mRNA in developing cutaneous late phase reaction, J Allergy Clin Immunology, 1995: 92 - 96 21. Wildschut, EGL; Thepen, T; Bihari, IC et al. Evaluation of Atopic Patch Test and The Cutaneous Late Phase Reaction as Relavant Models for the Study of Allergic Inflammation in Patients with Atopic Eczema. J Allergy Clin Immunology, December 1996, volume 98, Number 6. http://www2.us.elsevierhealth.com/ scripts/om.dll/serve. 22. Ebisawa, H; Tachimoto, Y; Iikura, Y et al. Role of Cytokines and Chemokines in the Late Phase Reaction. In Oehling & Lopez (eds) Progress in Allergy and Clinical Immunology, 1997; 4: 1- 6. 138
23. Ishizaka, K; Ishizaka, T and Hornbrook, M. Allergen binding Activity of γ-E, γ-G and γ-A antibodies in sera of atopic patients J Immunol, 1967; 98: 490-501. 24. Bonini RA. Susceptibility genes for allergy and astma. Allergy, 1997; 52: 256 - 273. 25. Laan M. Analysis of T cell differention during the development of atopy in children. Thesis, Erasmus Universiteit Rotterdam, 1999. 26. Jones, CA; Holloway, JA and Warner, JO. Review article: Does atopic disease start in foetal life? Allergy, 2000; 55: 2 - 10. 27. Eliott, K and Forrest, S. Genetic of Atopic Dermatitis. In Bieber and Leung (eds) Atopic Dermatitis, Mercell Dekker, Inc. New York-Besel, 2002: 81-109. 28. Teer A I. The Atopic Diseases. In Sties, Terr and Parslow (eds) Basic Clinical Immunology, eight ed. Prentice-Hall Intern. Inc.1994: 327-46. 29. Wollenberg A; Karaft S; Oppel T; Bieber T. Atopic dermatitis: pathogenetic mechanisms, Clin Exp Dermatol, 2000; 25(7): 530-534. 30. Grewe M et al. A role for Th1 and Th2 cells in the immunopathogenesis of atopic dermatitis, Immunology Today, 1998; 10: 359-361. 31. Thepen T et al. Biphasis response against aeroallergen in atopic dermatitis showing a switch from an initial TH2 response to a TH1 response in situ: An immunocytochemical study. J Allergy Clin Immunol, 1996; 97: 828-837. 32. Harijono, KS. Peran Interleukin 12 pada pengalihan respon imun TH2 ke TH1 pada dermatitis atopik. Studi in vitro paparan tungau debu rumah and IL-12 pada kultur Limfosit penderita dermatitis atopik. Disertasi, Program Pasca Sarjana Universitas Airlangga Surabaya, 2003. 33. Girolomoni G; Gianneti A; and Pastore S. Keratinocytes. In Bieber and Leung (eds) Atopic Dermatitis, Mercell Dekker Inc. New York-Besel. 2002 : 231-240. 34. Weller PF. Update up Cells and Cytokines, Human Eosinophils, J Allergy Clin Immunol, 1997; 100: 283-287. 139
35. Leiferman KM; Plager DA and Gleich GJ. Eosinophils and Atopic Dermatitis. In Bieber and Leung (eds). Atopic Dermatitis, Mercell Dekker Inc. New York-Besel. 2002: 327-356. 36. Sudigdo Adi. Pola T helper-1 dan T helper-2 pada Lesi Kulit Penderita Dermatitis Atopik. MDVI. 1999; vol. 26(3): 127-135. 37. Romagnani S. The Th1/Th2 paradigm, Immunology Today, 1997; 18(6): 263-266. 38. Sawai T; Ikai K; Uehara M. Elevate cyclic adenosine monophosphate phosphodiesterase actifity in peripheral blood mononuclear leucocytes from children with atopic dermatitis, Br J Dermatol ; 1995, 132(1): 22-24. 39. Okado M, Terui T; Honda M et al. Cutaneous late phase reaction in adult atopic dermatitis patients with high serum IgE antibody to Dermatophagoides farinae: Correlation with IL-5 production by allergen stimulated peripheral blood mononuclear cells, J Dermatol Science, 2003; 29: 73-84. 40. Zweimann B; Moskovitz AR; Allmen CV et al. Comparison of inflammatory Events during Developing Immunoglobulin EMediated Late Phase Reaction and Delayed Hypersensitivity Reactions, Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology, 1998; ( 5): 574-577. 41. Terr, AI : Inflammation, in Stites, Terr and Parslow (eds) Basic Clinical Immunology, Prentice- Hall International Inc., 1994: 137–40. 42. Costa, JJ; Weller, PF; Galli, SJ: The Cells of the Allergic Response Mast Cells, Basophils, and Eosinophils, JAMA, 1997; 278: 1815-22. 43. Leiferman, KM: Eosinophil Granule Proteins in Cutaneous Diseases in Gleich & Kay (eds) Eosinofil in Allergy and Inflammation, Marcel Dekker Inc., 1996 : 445-72. 44. Gleich; Abu Ghazaleh, and Glitz: Eosinophil Granule Proteins: Structure and Functions in Gleich and Kay (eds) Eosinofil in Allergy and Inflamation, Marcel Dekker Inc. 1994 : 1-20. 45. Capron M, et al: Eosinophil Membrane Receptors, Function of IgE and IgA Binding Molecul, in Gleich & Kay (ed) Eosinophil in Allergy & Immunology, Marcel Dekker Inc. 1994: 225-27.
140
46. Leiferman & Gleich: The Role of Eosinofils in Atopic dermatitis in Leung’s (eds) Atopic Dermatitis: from Pathogenesis to treatment, RG. Landes Co., 1996: 145-83. 47. Parslow, TG: The Phagocytes: Neutrophil & Macrophages in Stites (ed) Basic Clinical Immunology, Prentice-Hall International Inc., (1994) p. 9 - 21. 48. Magnarin M. et al : A Role for Eosinophils in the pathogenesis of skin lesions in patients with food-sensitive in Allergens, IgE mediators, Inflammatory mechanism, J. Allergy Clin Immunol, (1995); 96 (2) : 200-08. 49. Bruinjzeel, PL; Knijper, PHM; Kapp, A et al: The involoment of Eosinophil in the patch test reaction to aero allergens in atopic Dermatitis. Its relevance for the Pathogenesis of AD, Clin, Exp Allergy, 1993; 23(2): 97-109. 50. Ackerman, SJ et al: Human Eosinofil Lysophopholipase, in Gleich & Kay (ed) Eosinofil in Allergy & Inflamation, Marcel Dekker Inc. 1994: 21. 51. Cheng, YF et al: Dermal Eosinophils in AD Undergo Cytolytic Degeneration, J Allergy Clin Immunol, 1997; 99 (5): 683-92. 52. Wuthrich; Joller-Jemelka; Kagi: Levels of Soluble ICAM-1 in Atopic Dermatitis, a new marker for monitoring the clinical activity? Allergy, 1995; 50 (1): 88-9. 53. Halmerbauer G, Frischer T, Koller D.Y: Monitoring of disease activity by measurement of inflammatory markers in atopic dermatitis in chilhood, Allergy 1997; 52: 765 - 69. 54. Schleimer, RP et al : The Role of Adhesion Molecules and Cytokines in Eosinophils Recruitment in Gleich & Kay (eds) Eosinophils in Allergy and Inflammation, Marcel Dekker Inc., 1994: 99114. 55. Krensky, A.M.: The Biology of the Chemokine RANTES in Oehling and Lopez (eds) Progress in Allergy and Clinicals Immunology vol 4, Hogrefe & Huber Publisher, 1997: 7-11. 56. Scweizer, RC: Modulation of Human Eosinophils Migration. Disertasi, Thesis University Utrecht, Faculty of Medicine, 1996. 57. Mengelers, HJJ: Priming and Activation of Eosinophils in Allergic Asthma, Disertasi, Thesis University Utrecht, Faculty of Medicine, 1995. 141
58. Oranje AP. Development of childhood eczema and its classification, Pediatri Allergy Immunol, 1995; 6 (Suppl 7): 31 - 35. 59. Tan BB, Weald D, Strickland I and Friendmenn PS. Doeble-Blind Controlled Trial of Effect of Housedust – mite Allergen Avoidance on Atopic Dermatitis. Lancet; 1996: 15-18. 60. Werfel T and Kapp A. What Do We Know about the Etiopathology of the Intrinsic Type of Atopic Dermatitis? In Wuthrich, B (ed), The Atopy Syndrome in the Third Millenium. Curr Probl Dermatol, Basel, Karger, 1999; 28: 29-36. 61. Akdis C.A et al. Role of T Cells and Cytokines in the Intrinsic Form of Atopic Dermatitis. In Wuthrich, B (ed), The Atopy Syndrome in the Third Millenium. Curr Probl Dermatol, Basel, Karger, 1999; 28: 37-44. 62. Hamid Q, et al. In vivo expression of IL-12 and IL-13 in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol, 1996; 98: 225-231. 63. Rajka & Langerland, Grading of the Severity of Atopic Dermatitis, Acta Derm Venereol (Stockh) Suppl, 1989; 144:13-14. 64. Juhlin L; Johansson SGO; Bennich H; Hogman C and Thyresson W. Immunoglobulin E in Dermatoses. Level in Atopic Dermatitis and Urticaria, Arch Derm, 100; 1969: 12-15. 65. Johnson E; Irons J.S.; Patterson R and Roberts M. Serum IgE Concentration in Atopic Dermatitis, Allergy Clin Immunol, 1994; 54: 94-99. 66. Jones HE; Inouye YC; Mc Gerity Jl and Lewis CW. Atopic disease and serum immunologlobulin-E, Brith J Dermatol, 1975; 92: 17-25. 67. Raine et al. In vivo vivo expression of cytokine receptor on RNA in Atopic Dermatitis, J Allergy Clin Immunol, 1998; 102: 245-50. 68. Sampson HA & Hanifin J. Atopic Dermatitis. In: Jordon RE, ed. Immunologic Diseases of the skin, first ed. California; 1991. Appletan & Lange, pp 229-238. 69. Salim EM. Tes Kulit, Pharos Bulletin, 1996; No. 1, hal. 19–21. 70. Roitt A.; Brostoff J; Male, D. Hypersensitivity-type I, in Immunology, third edition, Mosby-Year Book Europe Ltd. Printed in Hongkong. 1993: 19.1–19.4
142
71. Larsen, MS. Epidemiology and socioeconomic Impact of Allergic Skin Diseases, in Leung & Greaves (eds) Allergic Skin Diseases, 2000; 1st ed, Marcel Dekker: 1–20. 72. Subaryo, R. Prediksi Klinis Dermatitis Kontak tangan pada pekerja dengan kondisi Diatesis Atopi Kulit, Disertasi 1999. Program Pascasarjana Universitas Indonesia. 73. American Medical Association. Evaluation of Permanent Impairment, The Skin. AMA, third printing 1985: 203-213 74. Platts-Mills TAE; Mitchell EB; Rowntree S; Chapman MD and Wilkins SR. The 75. Nanda Dewi, RW. 1993. Tungau Debu Rumah sebagai Faktor Pencetus Eksogen pada penderita Dermatitis Atopik di RSU DR Hasan Sadikin Bandung, Penelitian Karya Ilmiah Akhir untuk Dokter Spesialis I I.P. Kulit & Kelamin, Univ. Pajajaran Bandung. 76. Norris PG; Schofield O and Camp RDR. A study of the role of house dust mite in Atopic Dermatitis, Br J Dermatol, 1988;118: 435– 40. 77. Tupker, RA; De Monchy JGR and Conraads, PJ et al. Induction of atopic dermatitis by inhalation of house-dust mite, Allergy and Clin Immunology, 97: 1064–70. role of dust mite allergens in atopic dermatitis, Clin Exp Dermatol, 1983; 8: 233–47. 78. Wakugawa M; Nakagawa HIV; Yamada N and Tamaki K. Chronologic Analysis of Eosinophil Granule Protein Deposition and Cell Adhesion Molecule Expression in Mite- Allergen Induced Dermatitis in Atopic Subjects, Int Arch Allergy Immunol, 1996; 111(suppl): 5–11. 79. Harijono, K. Hubungan kadar IgE total dalam serum dengan eosinifil darah dan derajat penyakit pada penderita dermatitis atopik, Maj Dermato-Venereol. Indon. 2000; 27(3): 100–104. 80. Verela P, Selores M, Gomes E, Silva E, Matos E et al. Immediate and delayed hypersensitivity to mite antigens in atopic dermatitis, Pediatr Dermatol, 1999; 16(1): 1-5. 81. Jung K, Linse F and Pals ST. Adhesion molecules in Atopic Dermatitis patch test elicited by house dust mite. Contact Dermatitis 1997; 37: 163-72.
143
82. Al-Frayh AS, Hasnain SM and Gad-El Rab MO. House Dust Mite Allergens in Saudi Arabia. Regional variations and immune response. Ann Saudi Mad 1997; 17(2): 156-60. 83. Lyon WF, House Dust Mites. Ohio State University Extension Fact Sheet 1991; Kenny Road, Columbus. 84. Klenerman, P and Lipworth, B. House Dust mite allergy, Net Doctor Co. UK, Health Advice, 2000. 85. Gutgesell C, Seubert A, Junghans V and Neumann CH. Inverse correlation of domestic exposure to dermatophagoides pteronyssinus antigen patch ttest reactivity in patient with atopic Dermatitis. Clin Exper Allergy 1999; 29(7): 920-27. 86. Kimura M, Tsuruta S, and Yoshida T. Unique profile of IL-4 and IFN- production by peripheral blood mononuclear cells in infants with atopic dermatitis. J Allergey Clin Immunol 1998; 102: 238-44. 87. Laan MP, Baert MRM, Astrid ECM et al. Differential mRNA expression and production of interleukin-4 and interferongamma in stimulated peripheral blood mononuclear cells of house dust moite-allergic patients. European Cytokine Network 1998; 9(1): 75-84. 88. Sager N, Feldman A, Schilling G et al. House Dust Mite-specific T cells in the skin of subjects with atopic dermatitis: Frequency and lymphokine profile in the allergen patch test. J Allergy Clin Imanual 1992; 89: 801-10. 89. Sujudi Y and Wisesa TW. Tungau debu rumah dan perannya pada dermatitis atopik anak. Maj Dermatol Vener Indon 2000; 27(4S): 36S-42S. 90. Aulung, A. Aspek Biologi dan Etiologi Tungau Debu Rumah, Simposium Penatalaksanaan pasien asma dengan perbaikan Kondisi Lingkungan, Jakarta, 1992. 91. Boguniewicz M and Leung DYM. Atopic Dermatitis, in Leung & Greaves (eds), Allergic Skin Diseases. 2000, 1st ed Marcel Dekker: 125–170. 92. Kolmer H and Platts-Mills. The Role of Inhalant allergens in atopic dermatitis, in (Williams HC ed) Atopic Dermatitis, Cambridge Univ. Press. 2002: 185-92.
144
93. Matsuyama T, Urano K, Ohkido M et al. The Quantitative and Qualitative defact of CD4+CD45RO+ memory type T cells are involved in the abnormality of TH1 immunity in atopic dermatitis patients. Clin and Experimental Allergy 1999; 29: 687-94. 94. Campbell DE, Fryga AS, bol S and Kemp AS. Intracelluler interferon-gamma (IFN-gamma) production in normal children and children with atopic dermatitis. Related Articles, Books, Clin Exp Immunol 1999; Mar, 115(3): 377-82. 95. Jung T, Moessner R, Dieckhoof K et al. Mechanisms of deficient interferon –gamma production in atopic disease. Clin Exp Allergy 1999; Jul. 29 (7): 912-9. 96. Werfel T, Morita A, Grewe M et al. Allergen specificity of skininfiltrating T cells is not restricted to a type-2 cytokine pattern in chronic skin lesions of atopic dermatitis. Journal Invest Dermatol, 1996; Dec, 107(6): 871-6 97. MIMS Dermatology Guide Dermatitis p A11-A20.
Philippines
2003/2004.
Atopic
98. Yamamoto S; Hamasaki Y; Ishii E; Ichimaru T and Miyasaki S. Unbalanced production of Interleukin-5 and Interleukin –2 in children with Atopic Deramtitis, Ann Allergy Astma Immunol 1997; 78: 517-23. 99. Campbell DT and Standley JC. Experimental and Quasy Experimental Design for Research, 1963; Rand Mc Nally College Publish Co. Chigago. 100. Kowalzick L; Kleinheinz A; Neuber K; Weichenthal M; Kohler I and Ring J. Elevated Serum Levels of Soluble Adhesion Molecules ICAM-1 and ELAM-1 in Patients with Severe Atopic Eczema and Influence of UVA 1 Treatment, Dermatol 1995; 190:14-8. 101. Koide M; Furukuwa F; Tokura Y; Shirahama S; Takigawa M. Evaluation of soluble cell adhesion molecules in Atopic Dermatitis, J Dermatol 1997; 24(2): 88-93. 102. Wolkerstorfer A, Laan MP, Savekoul HF et al. Soluble E-selectin, other markers of inflammation and disease severity in children with atopic dermatitis, Br J Dermatol, 1998; 138(3): 431-5.
145
103. Jung K; Linse F; Heller R; Moths C; Goebel R; Neuman C et al. Adhesion molecules in Atopic Dermatitis. VCAM-1 and ICAM1 expression is increase in healty appearing skin, Allergy 1996; 57(7): 452-60. 104. Miyasato M et al. Serum level of eosinophil cationic protein reflect the state of in vitro degranulation of blood hypodense eosinophil in Atopic Dermatitis. J Dermatol 1996: 23(6): 38288. 105. Konthen, PG. 2003. Komunikasi pribadi. 106. Putra, ST. Patofisiologi Tingkat Sel, dalam: Putra, Suharto, Soewandojo (eds). Patofisiologi Kedokteran, 1997; Cetakan I GRAMIK FU Unair, hal 1-42. 107. Oppenheim JJ. Foreword,. dalam: Thomson A. (ed). The Cytokine Handbook, 3rd ed. Academic Press Limited. 1998: xviii–xxii. 108. Marsetyawan, HNES. Sitokin, Kuliah Defisiensi Biomol & Imunologi, TPPD Fak. Kedokteran Universitas Gajah Mada, 2000. 109. Vilcek J. The Cytokines: An Overvie, dalam: Thomson A. (ed). The Cytokine Handbook, 3rd ed. Academic Press Limited. 1998: 1– 20. 110. Oppenheim JJ; Ruscetti FW & Faltynek C. Cytokines, dalam: Stites, Terr, Parslow editor. Basic Clinical Immunology, eighth ed. Prentice-Hall Intern. Inc. 1994: 105–123. 111. Bharat BA and Puri RK. Cytokines Network, dalam: Bharat & Puri, (ed) Human Cytokines: Their Role in Disease and Therapy, Blackwell Science. Inc. 1995: 3–26. 112. Sventivanyi. The -adrenergic theory of the Atopic abnormality in Bronchial Asthma. J Allergy, 42, 1968: 203-32. 113. Claudy A. Neuromediators in dermatology, Pathol Biol (Paris), Dec 44, 1996: 888–894. 114. Bellanti, J. Immunology, second ed. Philadelphia, WB Saunders Co. 1979: 341-431. 115. Mosmann TR and Sad S. Immunology Today, vol. 17(3), 1996: 138– 47.
146
116. Chomarat P; Rybak ME and Banchereau J. Interleukin–4, dalam: Thomson A. (ed). The Cytokine Handbook, 3rd ed Academic Press Limited. 1998: 133–749. 117. Hillman GG and Haas GP. Role of Cytokines in Lymphocyte Functions. Dalam: Bharat & Puri, editor. Human Cytokines: Their Role in Disease and Therapy, Blackwell Science. Inc. 1995: 37-54. 118. Cambell DE; Kemp AS. Proliferation and production of interferongamma (IFN- ) and IL-4 in response to Staphylococcus aureus and staphylococcal superantigen in childhood atopic dermatitis, Clin Exp Immunol, 107(2), 1997: 392 –7. 119. Bischoff SC. Regulation of human mast cells, basophils and eosinophils: Implications for allergic diseases. Dalam: Metcalfe editor. Award Book 2000, Pharmacia Allergy Research Foundation, 2000: 7-14. 120. Sanderson CJ. Interleukin–5. Dalam: Thomson A. editor. The Cytokine Handbook, 3rd ed Academic Press Limited. 1998: 175–96. 121. Siti Boedina K. Imunologi: Diagnosis dan Prosedur Laboratorium, edisi ketiga Balai Penerbit FKUI, Jakarta. 1996: 38 –44. 122. Kapp A; Czech W; Krutmann J; Schopf E. Eosinophil cationic protein in sera of patients with atopic dermatitis, J Am Acad Dermatol; 24(4), 1991: 555–8. 123. Malefyt R W & de Vries JE. Interleukin–13. Dalam: Thomson A. editor. The Cytokine Handbook, 3rd ed Academic Press Limited. 1998: 427–42. 124. Callard R and Gearing A. The Cytokine Facts Book, Academic Press Limited London NWI 7DX. 1994. 125. Jung T; Witzak K; Dieckhoff K; Zachmann K; Heidrich S; Aversa G; Neumann C. IFN-gamma is only partially restored by costimulation with IL-12, IL-2, IL-15, IL-18 or engagement of CD28, Clin Exp Allergy 29(2), 1999: 207–16. 126. Schneider LC; Baz Z; Zarcone C and Zurakowski D. Long-term therapy with recombinant interferon-gamma (rIFN-) for atopic dermatitis, Ann Allergy Asthma Immunol, 1998;80: 263 – 8.
147
127. Stevens SR; Hanifin JM; Hamilton T; Tofte SJ; Cooper KD. Longterm effectiveness and safety of recombinat human interferongamma therapy for atopic dermatitis despite unchanged serum IgE levels, Arch Dermatol, 1998;1434 (7): 799–804 128. Sudigdoadi. Dermatitis Atopik: Paradigma Baru Patogenesis Dermatitis Astopik dengan menggunakan Data Loka, dalam Sudigdoadi dkk, (eds) Buku Makalah Lengkap Kursus Imunodermatologi I, Penerbit : KSID, Bandung, 2000:153-170. 129. Kanek, R; Matsu T; Iwatsuki K. Biphasic cytokine expression by cell clones from patients with atopic dermatitis with deferentincubatioon periods and strengths of stimuli, Fukushima J Med Sci 2001; 47(2): 51-62. 130. Lewis D. Allergy immunotherapy and inhibition of Th2 immune responses:a sufficient strategy? Curr Opin immunol 2002; 14(5): 644. 131. Matsumoto M; Itakura A; Tanaka A et al. Inability of IL-12 to downregulate IgE syntesis due to defective production of IFN-gamma in atopic NC/Nga mice. Immunol, 2001;167(10): 5955-62. 132. Habu Y; Seki S; Takayama E et al. The mechanism of the defective IFN-gamma response to bacterial toxins in an atopic dermatitis model, NC/Nga mice, and the therapeutic effect of IFN-gamma, IL-12, or IL-18 on dermatitis. J Immunol 2001; 166(9):5439-47. 133. Nachmias, D dan Nachmias C. Research methods in the social sciences, St Martin’s Press New York 3 rd edit. 1987. hal 185. 134. Lester, MR; Hofer, MF; Gately, M; Trumble, A and eung, DY. Down-regulating effects of IL-4 and IL-10 on the IFN-gamma response in atopic dermatitis, J Immunol 1995; 154(11): 617481. 135. Kondo N; Matsui E; Kaneko H et al, Role of IL-12 Receptor 2 Mutations in the Development of Atopy, Simposium: Ancedents of Allergic Disease-early Life Events. Allergy & Clinical Immunology International 2000. Supplement 1: 92-94. 136. Bratawidjaja, K. 1996. Molekul adhesi pada inflamasi alergi, tantangan baru untuk para klinikus, Maj Kedokt Indon. No. 5, 46: 223-228. 137. Gallin, JI. Inflammation. In Paul WE (ed) Fundamental Immunology, third ed New York, Raven Press. 1993: 1035–1044.
148
138. Mudigdo, A. Peran Patologi dalam pengembangan Ilmu Kedokteran Masa depan. Pidato Pengukuhan Guru Besar Fak. Kedokteran Univ. Sebelas Maret, 2004. 139. Constantinides, P. Pathobiology, Appleton & Lange, Norwalk, Connecticut., 1994: 133–158. 140. Sudigdoadi. Inflamasi imunology, Kongres PERDOSKI, Surabaya, 1999: 8–11.
Nasional
IX
141. Sugiri, U dan Sudigdoadi. Kortikosteroid sebagai anti inflanasi, Naskah Lengkap Simposium dan Semiloka Peranan Imunologi dalam menghadapi Era Globalisasi, Bandung, 1998. 142. Cotran RS, Kumar,V, Robbin, SL et al. Robbins pathologic basis of diseases. 5 th WB Saunders Co. Philadelphia. 1994: 51-57. 143. Harijono, K. Reaksi atopi dan face late reaction, Advance on Immuno-Dermatology Course, Bandung 2003. 144. Klein, J. Immunology. Blackwell Scientific Publication, first published. Boston 1990: 451- 459. 145. Werth, V P. Systemic Glucocorticoids. In Fitzpatrick, Eizen, Walf, Freedberg, Austen (eds) Dermatology in General Medicine, 6th ed Mc Graw Hill Book Co. New York, 2000. 146. Parfitt, K. Corticosteroid. In Martindale The Complex Drugs Reference, 32nd Pharmaceutical Press. pp 1010-1047. 147. Fahey, TD. Anabolic-androgenic steroids: Mechanism of Action and Effect on Performance. In: T.D Fahey (ed) Encyclopedia of Sports Medicine and Science. Internet Sociaty for Sports Science, 1998; http: //sportsci.org. 148. Aberer, W and Wolf, K. 2002. Systemic Pharmacotherapy. In Bieber and Leung (eds) Atopic Dermatitis, Mercell Dekker Inc. New York-Besel. pp 589-607. 149. USPDI. Corticosteroids/Corticotropin. In: Drug Information for the Health Care Professional, United States Pharmacopeial Convention, Inc. 1995: 878–894. 150. AHFS Drug Information, Methyl prednisolone. 2002: 2932-2934 151. Ramirez, HM; Kang, K; Seth, R et al. 2002. Cellulart aspects of Atopic Dermatitis: Overniew. In Bieber and Leung (eds) Atopic Dermatitis, Mercell Dekker, Inc. New York-Besel. pp 217-230. 149
152. Bos, JD; Das, PK and Kapsenberg, ML. The Skin Immun System. In Bos, JD (ed). Skin Immune System. CRC Press, Inc. 1990: 3-8. 153. Spergel, J.M and Schneider, L.C. 1997. Atopic Dermatitis, The Internet Journal of Asthma, Allergy and Immunology, vol 1, No 1. http://www.ispub.com/journals/IJAAI/Vol1N1/AD. htm
150
