DEPRESSIE & PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS NEDKAD, oktober 2013

DEPRESSIE & PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS NEDKAD, oktober 2013

Jan Spijker, psychiater, hoofd programma stemmingsstoornissen Pro Persona, Nijmegen, hoogleraar chronische depressie Radboud universiteit Nijmegen & onderzoeker Trimbos-instituut, Utrecht

Prototypische casus

•

vrouw, 36 jr

• VG: 1998 depressie; 2003 depressie • aanmelding in 2011 met depressieve klachten geleidelijk verergerd, begonnen na geboorte tweeling • Biografie: gezin met vier dochters, derde in de rij, vader was alcoholist, vaak agressief, M beschermde weinig, onveilige situatie . • behandeling, CGT+medicatie (additie stap): nauwelijks verbetering, blijft passief, snel overbelast, kan niet meer werken, overmatig alcoholgebruik. •Indruk van afhankelijke trekken en passieve copingstijl

Prototypische casus II

•

vrouw, 49 jr

•VG: 2005 spanningsklachten, na 5 gesprekken weggebleven • Aangemeld in 2010 met depressieve klachten, rouw, overbelasting op het werk • Biografie: middelste van drie; slechte band met M, die mishandelde en de zorg uitbesteedde. • Behandeling: gesprekstherapie, deeltijd, nu CGT+medicatie, weinig verbetering, heftige emoties ook agressief reageren, trekt zich veel terug, komt niet op de afspraken, • Veel life events: scheiding echtgenoot vanwege diens alcoholgebruik, dochter gehandicapt door medische fout. • Indruk van zwart-wit denken, snelle emotionele wisselingen, borderline dynamiek en veel vermijding

Indeling

• Inleiding • Depressie en comorbide PS • Persoonlijkheidsstoornis en comorbide depressie • Implicaties voor de praktijk

Epidemiologie

• Depressie en comorbide PS: 35-65% ( CANMAT) • Affectieve stoornissen bij BPS: 24 – 87% • Comorbide depressie en PS: m.n. bij Cluster C (Mulder 2002: 18-95%)

Causale modellen

• Concepten van persoonlijkheidspathologie in relatie tot depressie • Historische ontwikkelingen • 1925 Kraepelin, Kretschmer, 1958 Schneider • 1927 Abraham 1988 Kernberg • introjectief-autonoom type versus • anaclitisch-sociotroop type • Akiskal: 3 affectieve typen: cyclothym, hyperthym en depressief

Dimensionele modellen

• Relatie persoonlijkheidstrekken en depressie (Klein, 2011) • Hoog neuroticisme/ neg affect • Laag extraversie/positieve affect • Laag nauwgezetheid • Ook: harm avoidance/rumineren/self-critcism • Waarschijnlijk predisponeren sommige karaktertrekken voor ontstaan en beloop van depressie

DEPRESSIE & PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

NEDKAD, oktober 2013

Depressie en comorbide PS

• onderzoek naar beloop van depressie

• Behandelresultaten • Richtlijn depressie

Risicofactoren voor chroniciteit (Holzel et al, 2011)

• jongere beginleeftijd

• voorkomen in de familie • bestaande langere duur • comorbiditeit (angst/middelengebruik/PS) • (PS: ontwijkend, afhankelijk, Rubio et al, 2011) • gebrek aan steun • lagere ernst • misbruik & mishandeling op jongere leeftijd, pedagogische en affectieve verwaarlozing (Nanni et al, 2012)

Risicofactoren voor chroniciteit (Wiersma et al, 2011)

• NESDA: Bijna 3000 deelnemers met en zonder klachten 8 jaar

gevolgd • ontstaan en beloop van angst en depressie Chronisch versus niet chronisch • meer jeugdtrauma (verwaarlozing, misbruik) • geen verschil op life events in jeugd (scheidingen) • wel verschil op psychologische kenmerken: lagere score op extraversie; meer rumineren, externe locus of control

Behandeling en resultaten (CANMAT)

• Veel studies laten zien dat een PS een slechtere therapieresultaat voorspelt.

• Mn de BPS springt er negatief uit, grotere kans op therapieresistentie en chroniciteit

• Karaktertrekken, early adversity, attachment, therapeutische relatie

Behandeling en resultaten (CANMAT)

• Meta-analyses leveren verschillende resultaten op.

• Mulder et al, 2003; Kool et al, 2005 vinden geen verschil in effectiviteit mits therapie goed is uitgevoerd. • Newton-Howes et al 2008: Depressie plus comorbide PS heeft slechter resultaat; risico op slechte uitkomst verdubbeld.

Review medicatie bij depressie (Kool et al, 2005 JAD)

Review: Comparison: Outcome: Study or sub-category Ekselius et al Hirschfeld et al Joyce et al Kool et al Russell et al Sullivan et al

Effect of Comorbidity of Personality Disorder on the treatment of Depressive Disorder Personality Disorders (PD) versus non Personality Disorders (non PD) Remission PD n/N 171/189 153/306 41/71 7/36 90/290 28/46

938 Total (95% CI) Total events: 490 (PD), 468 (non PD) Test for heterogeneity: Chi² = 1.04, df = 5 (P = 0.96), I² = 0% Test for overall effect: Z = 1.26 (P = 0.21)

non PD n/N

OR (fixed) 95% CI

Weight %

109/119 171/318 48/81 6/20 112/329 22/39

6.26 41.22 9.31 3.05 35.57 4.58 100.00

906

0.1

0.2

0.5

Favours non PD

1

2

5

OR (fixed) 95% CI 0.87 0.86 0.94 0.56 0.87 1.20

[0.39, [0.63, [0.49, [0.16, [0.62, [0.51,

1.96] 1.18] 1.79] 1.99] 1.22] 2.86]

0.88 [0.72, 1.07]

10

Favours PD

14S.Kool

Multidisciplinaire richtlijn depressie 2011

• Comorbiditeit is niet opgenomen

• Alleen in hoofdstuk over chronische en therapieresistente depressie wordt vermeld dat er een second opinion nodig is met oa oog voor persoonlijkheidspathologie.

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS & DEPRESSIE

NEDKAD, oktober 2013

Persoonlijkheidsstoornis en comorbide Depressie

• Behandelresultaten

• Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen

Farmacotherapie (I)

• Soloff 1990: TCA’s werkzaam • BPS: TCA’s relatieve contraindicatie • Soloff 1998: SSRI’s & SNRI’s werkzamer; oók tegen impulsiviteit en agressie • Fava 1994, 2002: fluoxetine zowel afname depressie als PP m.n. Cluster B m.n. BPS • Hirschfeld 1998: kwaliteit van leven, partner, opleiding zijn predictoren; pass.agr. positief!

Farmacotherapie (II)

• Ekselius & von Knorring 1998, 1999: • afname persoonlijkheidspathologie met citalopram • mn paranoïde / bord./ afh./ ontw. PS • Åberg-Wistedt 2000 • sertraline vs paroxetine • ook betere kwaliteit van leven • Rinne 2002 • fluvoxamine bij borderline PS • mn snelle stemmingswisselingen • Joyce 2003 • mn beter sociaal functioneren

Farmacotherapie (III)

• Negatieve predictoren: • Hoge score op Neuroticisme of HA • Hoge scores op schizoïde / schizotypische / ontwijkende PP • Positieve predictoren: • Snelle respons op medicatie • Hoge kwaliteit van leven • Partner • Hoge opleiding • Lage score schizoïde PP

Farmacotherapie conclusies

• • • • • •

TCA’s relatieve contra-indicatie mn bij borderline Comorbide PS en depressie:SSRI of SNRI Mn bij Cluster B en vooral borderline PS Ook bij paranoïde/ afhankelijke /ontwijkende PS Ook beter sociaal functioneren en hogere kwaliteit van leven Afname impulsiviteit / agressiviteit / snelle stemmingsschommelingen

Richtlijn

• TCA’s relatieve contra-indicatie mn bij borderline • Comorbide PS en depressie:SSRI of SNRI • Bij BPS en depressie met atypische kenmerken overweeg MAO-remmer

Richtlijn over ECT

• Comorbide PS is geen contra-indicatie voor ECT • Mogelijk wel slechtere respons zeker bij BPS

Psychotherapie

• CGT • Shea 1992 NIMH: depressie + PS > - PS! • Barber & Muenz 1996: bij ontwijkende PP • Svartberg 2004: Cluster C PS • IPT • Barber & Muenz 1996: bij obs-compuls. PP • Psychodynamische PT • Winston 1994: afname PP én depressie • Bateman & Fonagy 1999: borderline PS

Richtlijn psychotherapie

• Bij comorbiditeit van PS en depressie: • CGT • IPT • Psychodynamische PT • Zijn allen werkzaam

Combinatie therapie

• Frank 1987; Pilkonis & Frank 1988 • tragere respons en minder stabiel herstel • NB TCA’s • Kool e.a. 2003 • GT bij depressie + PS >> FT • GT bij depressie + PS > - PS • Kortdurende Psychodynamische Steungevende PT • Leichsenring 2004 • Meta-analyse: GT > FT • Kortdurende psychodynamische PT • APA 2005 • Guidelines 2005: positive indications • Bellino 2006 • GT > FT bij depressie + PS

Depressie en PS: onderzoek Simone Kool Arkin, Amsterdam

• Praten of pillen bij Depressie • Wat werkt het beste voor wie? • Ambulante patienten • CIDI, VKP • Kortdurende psychodynamische Steungevende Psychotherapie

Depressie en PS: onderzoek Arkin, Amsterdam

• 66 % heeft persoonlijkheidsstoornis • mn vermijdend, afhankelijk, borderline • sociaal functioneren verlaagd • bij mensen met PS: • praten + pillen veel effectiever • zonder PS: wat wil de patiënt zelf ? • met “praten én pillen”: minder PS na afloop

Onderzoek: Praten of Pillen

Pillen

Pillen & Praten

HDRS <8

23 %

43 %

HDRS 14-19

33 %

54 %

HDRS 20-24

14 %

33 %

Depressie en PS

Pillen

Praten

Pillen + Praten

Zonder PS 30 % 1 op 3

46 % 35 % bijna 1 op 2 ruim 1 op 3

Met PS

26 % 1 op 4

19 % 1 op 5

47 % bijna 1 op 2

Aanbevelingen Arkin onderzoek

• Depressie

persoonlijkheid meten • Depressie + PS:“praten én pillen” • Sociaal functioneren extra nadruk • Depressie zonder PS: wat wil de patiënt?

31S.Kool

Richtlijn combinatietherapie

• Combinatietherapie is effectiever bij depressie en comorbide PS • Bij lichter ernst: eerst monotherapie • Bij grotere ernst: gelijk de combinatietherapie

32S.Kool

Behandelen PS en Depressie

• Richtlijn: sequentieel: eerst Depressie en dan evt PS • CANMAT gelijktijdig

33S.Kool

Vaststellen PS en Depressie

• in klinische praktijk: PS vaststellen in een depressie is onbetrouwbaar State Effects of Major Depression on the Assessment of Personality and Personality Disorder Leslie C. Morey, Ph.D.; M. Tracie Shea, Ph.D.; John C. Markowitz, M.D.; et al AJP, 2010 Conclusions These results suggest that personality disorder diagnoses established during depressive episodes are a valid reflection of personality pathology rather than an artifact of depressive mood

l

IMPLICATIES VOOR BEHANDELING

NEDKAD, oktober 2013

Implicaties voor behandeling

Diagnostiek en indicatiestelling Diagnostiek van depressie  Meting ernst centraal Diagnostiek van PS  Zelfbeoordelingsvragenlijsten  Semi-gestructureerde interviews Somatische aspecten  Routine bloedonderzoek Overige parameters  Sociaal functioneren  Kwaliteit van leven

Richtlijn voor behandeling

 Wat staat op de voorgrond?  A. Persoonlijkheidspathologie  volgens de clinicus  volgens de patiënt  volgens de meetinstrumenten  B. Depressieve stoornis  PT  FT plus PT bij ernstige depressie  C. Zowel PP als depressie  Gecombineerde behandeling, zowel PT als FT

Richtlijn voor behandeling

 Wat staat op de voorgrond?  A. Persoonlijkheidspathologie  B. Depressieve stoornis  C. Zowel PS als depressie  in principe eerst depressie behandelen en dan evt de PS

CBASP cognitive behavorial analysis system of psychotherapy (McCullough) • individuele, protocollaire, eclectische behandeling • aandacht voor interpersoonlijke gedragskenmerken • aandacht voor overdracht • aandacht voor vaardigheden • CBASP + (Keller et al, 2000); - (Koscis et al, 2009); • CBASP effectief bij chron. depressieve pat met jeugdtrauma (Nemeroff et al, 2004). • nederlandse studie ( Wiersma et al, 2001) 142 deelnemers, 52 wk CBASP + medicatie vs CAU + medicatie

CBASP cognitive behavorial analysis system of psychotherapy (Wiersma et al, 2011)

•

CBASP cognitive behavorial analysis system of psychotherapy (Wiersma et al, 2011) CBASP

CAU

Response (IDS - 50%)

45.8%

15.4%

.001

Remissie (IDS ≤ 13)

27.1%

7.7%

.01

Diagnose Depressie

25.5%

65.3%

•

P

<.001

Conclusies

• Depressie en persoonlijkheidspathologie: beiden goed in kaart

brengen • Voorkeursbehandeling: combinatie therapie • Houdt rekening met slechtere uitkomst • Er is ruimte voor nieuwe/betere behandelmethoden zoals CBASP