ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. E DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN : POST OPERATIF VULNUS PUNCTUM DI RUANG DAHLIA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN CIAMIS 17 JUNI-21 JUNI 2016 KARYA TULIS ILMIAH Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Pendidikan Program Diploma III Keperawatan Di STIKes Muhammadiyah Ciamis
Disusun oleh : SITI SOPIAH NIM. 13DP277051
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH PROGRAM STUDI III KEPERAWATAN CIAMIS 2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. E DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN : POST OPERATIF VULNUS PUNCTUM DI RUANG DAHLIA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH KABUPATEN CIAMIS 17 JUNI-21 JUNI 2016 Siti Sopiah 2 H. Rudi Kurniawan 3. INTISARI Berdasarkan rekapitulasi data yang diperoleh dari rekam medik BLUD Kabupaten Ciamis periode Januari s/d April 2016 di Ruang Dahlia diperoleh hasil data yang pada urutan ke 26 dari penyakit yang ada di Ruang Dahlia. Asuhan keperawatan yang diberikan pada klien Tn. E dengan gangguan sistem Integumen : Post Operatif Vulnus Punctum menggunakan metode deskriptif melalui pendekatan studi kasus dengan cara observasi, wawancara, studi dokumentasi, dan studi kepustakaan. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan yang dilakukan kepada klien mulai tanggal 17 Juni-21 Juni 2016. Tujuan dari asuhan keperawatan yakni mampu melaksanakan asuhan keperawatan yang diberikan secara langsung dan komperehensif meliputi aspek biologis, psikologis, sosial dan spiritual dengan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Vulnus/Luka adalah keadaan gangguan pada integritas dan fungsi jaringan pada tubuh (Baharestani, 2004). Luka Tusuk adalah sebuah luka yang diakibatkan benda yang kotor seperti paku berkarat atau gigi binatang sangat berisiko menyebabkan infeksi karena kotoran terbawa jauh ke dalam jaringan dan darah yang keluar sangat sedikit sehingga tidak bisa membawanya keluar kembali (Potter & Perry, 2013, hal 557). Hasil asuhan keperawatan setela dilakukan pengkajian, muncul masalah yang ditemukan yaitu nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan, immobilisasi berhubungan dengan keterbatasan aktivitas, resiko infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan pada luka, tempat masuknya organisme, defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan pola aktivitas. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan penulis bekerja sama dengan perawat ruangan, klien, dan keluarga klien. Penulis menggali data dengan optimal sehingga masalah dapat ditemukan dan dibuat perencanaan dalam mengatasi masala tersebut. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 5 hari, masalah klien sebagian teratasi. Kesimpulannya yaitu ada prinsipnya asuhan keperawatan dilakukan dengan optimal dan masalah keperawtan sebagian teratasi. Untuk itu saran yang diberikan kepada perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan, diharapkan mempertahankan dan meningkatkan kerjasama yang baik dengan klien dan keluarga maupun tenaga kesehatan lainnya. Kata kunci : Post Operatif Vulnus Punctum Kepustakaan : 7 buku (2007-2016), 7 website Jumlah Halaman : 73 halaman 1. Judul Karya Tulis Ilmiah 2. Mahasiswa Program Studi D-III Keperawatan STIKes Muhammadiyah Ciamis 3. Pembimbing Dosen STIKes Muhammadiyah Ciamis
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Angka kejadian luka setiap tahun semakin meningkat, baik luka akut maupun luka kronik. Sebuah penelitian terbaru di Amerika menunjukkan prevalensi pasien dengan luka adalah 3.50 per 1000 populasi penduduk. Mayoritas luka pada penduduk dunia adalah luka karena pembedahan atau trauma(48.00%), ulkus kaki (28.00%), luka dekubitus (21.00%). Pada tahun 2009, MedMarket Diligence, sebuah asosiasi luka di Amerika melakukan penelitian tentang insiden luka di dunia berdasarkan penyakit. Diperoleh data untuk luka bedah ada 110.30 juta kasus, luka trauma 1.60 juta kasus, luka lecet ada 20.40 juta kasus,luka bakar ada 10 juta kasus, ulkus dekubitus 8.50 juta kasus, ulkus vena 12.50 juta kasus, ulkus diabetik 13.50 juta kasus, amputasi 0.20 juta pertahun, karsinoma 0.60 juta pertahun, melanoma 0.10 juta, komplikasi kanker kulit ada sebanyak 0.10 juta kasus (Diligence, 2009 dalam Sinaga, M, 2014). Berdasarkan tingkat keparahaan luka, luka dibagi atas luka akut dan luka kronik. Luka akut dan kronik beresiko terkena infeksi. Luka akut memiliki serangan yang cepat dan penyembuhannya dapat diprediksi. Contoh luka akut adalah luka jahit karena pembedahan, luka trauma dan lecet. Di indonesia angka kejadian luka diperoleh yaitu untuk luka bedah mencapai 2.30 sampai dengan 18.30% (Depkes RI, 2001 dalam Sinaga, M, 2014).
1
2
Perawatan luka adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk merawat luka agar mencegah terjadinya trauma (injuri) pada kulit membran mukosa jaringan lain yang disebabkan oleh adanya trauma, fraktur, luka operasi yang dapat merusak permukaan kulit. Serangkaian kegiatan tersebut meliputi membersihkan kulit dan daerah drainase, irigasi, pembuangan drainase, pemasangan perban. (Bryant, 2007 dalam Sinaga, M, 2014). Luka akut dan kronik membutuhkan perawatan. Perawatan luka akut dan kronik sangat berbeda. Pada luka kronik prioritas perawatan luka adalah mengeluarkan benda asing yang dapat bertindak sebagai fokus infeksi, melepaskan jaringan yang mengalami devitalisasi, krusta yang tebal, pus, menyediakan temperature, meningkatkan pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Seringkali hal ini memerlukan bahan perawatan luka yang harus disesuaikan dengan karakteristik luka klien. Pada awalnya para ahli perpendapat bahwa penyembuhan luka akan sangat baik bila luka dibiarkan tetap kering. Mereka berpikir bahwa infeksi bakteri dapat dicegah apabila seluruh cairan yang keluar dari luka terserap oleh pembalutnya. Akibatnya sebagian besar luka dibuat oleh bahan kapas pada kondisi kering. Namun ternyata pada tahun 1962 hasil penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter yang dipublikasikan dalam jurnal Nature tentang keadaan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka menjadi dasar diketahuinya konsep “Moist Wownd Healing” adalah metode untuk mempertahankan kelembaban luka dengan menggunakan balutan penahan kelembaban, sehingga penyembuhan luka dan pertumbuhan jaringan
3
dapat terjadi secara alami. Munculnya konsep “Moist Wownd Healing” disertai dengan teknologi yang mendukung, hal tersebut menjad dasar munculnya pembalut luka modern. (Mutiara, 2009 dalam Sinaga, M, 2014). Dampak negatif yang ditimbulkan dari penggunaan dan pemilihan produk-produk perawatan luka kurang sesuai sangat sering ditemukan. Penggunaan dan pemilihan produk-produk perawatan luka kurang sesuai akan menyebakan proses inflamasi yang memanjang dan kurangnya suplai oksigen ditempat luka. Hal-hal tersebut akan memperpanjang waktu penyembuhan luka Luka yang lama sembuh disertai dengan penurunan daya tahan tubuh pasien membuat luka semakin rentan untuk terpajan mikroorganisme yang menyebabkan infeksi (Marrison, 2004) dalam Sinaga, M 2014). Munculnya infeksi akan memperpanjang lama hari rawat. Hari rawat yang lebih lama akan meningkatkan risiko pasien terkena komplikasi penyakit lain seperti hipotensi, pendarahan saluran pencernaan bagian atas, diare dan gagal ginjal kronik. Hari rawat yang lama juga akan menambah biaya perawatan dan perasaan tidak nyaman yang disebabkan oleh luka yang dialami pasien (Hidayat, AA, 2009 dalam Sinaga, M, 2014). Dampak luka terhadap kebutuhan dasar manusia adalah status nutrisi klien, manajemen nyeri pada perawatan klien yaitu dengan mempertahankan kontrol nyeri yang adekuat dan kenyamanan klien, paparan kulit pada cairan tubuh secara kontinu meningkatkan risiko kerusakan, dan mobilisasi dimana klien memiliki rentang pergerakan yang tidak adekuat. (Potter & Perry, 2013).
4
Begitu juga tanggung jawab perawat bagi pasien penderita Vulnus/Luka meliputi membantu memenuhi kebutuhan dasar manusia diantaranya mempertahankan kebersihan klien, pertahankan infus IV untuk memberikan antibiotik IV bila di indikasikan, anjurkan posisi nyaman dan immobilisasi area yang sakit. Berikan mandi hangat untuk menghilangkan inflamasi dan meningkatkan drainase dan berikan atau anjurkan pemberian sendiri analgetik sesuai ketentuan pantau terhadap efek samping. (Nettina, 2011 dalam Sinaga, 2014). Vulnus/Luka adalah suatu keadaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh yang dapat menyebabkan terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat mengganggu aktifitas sehari-hari. (Hidayat, AA, 1995 dalam Sinaga, M, 2014). Dalam Al-qur’an terdapat bacaan Al-qur'an yang mampu menurunkan rasa nyeri, khususnya nyeri pada luka yaitu: Dalam QS. Yunus 57 disebutkan;
ور َوهُ ًدى ِ يَا أَيُّهَا النَّاسُ قَ ْد َجاء ْت ُكم َّم ْو ِعظَةٌ ِّمن َّربِّ ُك ْم َو ِشفَاء لِّ َما فِي الصُّ ُد .ين َ َِو َرحْ َمةٌ لِّ ْل ُم ْؤ ِمن “Hai manusia, sesungguhnya telah datang kepadamu pelajaran dari Tuhanmu dan penyembuh bagi penyakit-penyakit (yang berada) dalam dada dan petunjuk serta rahmat bagi orang-orang yang beriman.” Berdasarkan dan indikator mutu pelayanan, penanganan yang diperoleh dari RSUD Kabupaten Ciamis periode bulan Januari sampai April tahun 2016 penyakit Vulnus/Luka yang di derita oleh klien dengan rawat inap di Ruang
5
Dahlia yaitu termasuk urutan ke 26 sebanyak 5 orang dari 460 orang di Ruang Dahlia Kabupaten Ciamis. (Rekam Medik Ruang Dahlia RSUD Kabupaten Ciamis Tahun 2016). Hasil pengkajian tanggal 17 Juni 2016 pada Tn. E di Ruang Dahlia RSUD Kabupaten Ciamis dengan diagnosa Post Operatif Vulnus/Luka penulis menemukan masalah keperawatan pada Tn. E diantaranya : nyeri berhubungan
dengan
terputusnya
kontinuitas
jaringan,
immobilisasi
berhubungan dengan keterbatasan aktivitas, resiko infeksi berhubungan dengan masuknya microorganisme ke tubuh, defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan pola aktivitas. Berdasarkan uraian latar belakang di atas maka penulis tertarik untuk menyusun Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “ Asuhan Keperawatan pada Tn. E dengan Gangguan Sistem Integumen : Post Operatif Vulnus Punctum di Ruang Dahlia RSUD Kabupaten Ciamis 17 Juni - 21 Juni 2016.
B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi pengalaman dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan dan menerapkan metode perawatan luka modern pada Standar Opersional Prosedur (SOP) perawatn luka dengan menyediakan bahan balutan oklusif dan membuat suatu pelatihan tentang konsep “Moist Wownd Healing” sebagai tren perawatan luka.
6
2. Tujuan Khusus a. Mampu melaksanakan pengkajian pada klien secara komperehensif yang
terdiri
dari
pengumpulan
data,
merumuskan,
dan
memprioritaskan masalah dengan Vulnus/Luka. b. Mampu menetapkan diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan klien Vulnus/Luka. c. Mampu membuat rencana keperawatan yang berhubungan dengan Vulnus/Luka. d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan dengan masalah Vulnus/Luka. e. Mampu mengevaluasi terhadap tindakan keperawatan dengan masalah Vulnus/Luka. f. Mampu mendokumentasikan Asuhan Keperawatan dengan masalah Vulnus/Luka.
C. Metode Telaah Metode Telaah menurut Setyowati, S & Murwani, A (2008) adalah : Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini menggunakan metode deskriptif yaitu berupa studi kasus dengan pendekatan proses keperawatan. Adapun tehnik pengumpulan data yang digunakan sebagai berikut :
7
1. Wawancara Wawancara adalah menanyakan atau tanya jawab secara langsung yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dengan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. 2. Observasi/Pengamatan Observasi atau pengamatan adalah mengamati perilaku dari keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. 3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien yang dilakukan dengan cara inspeksi (melihat), auskultasi (mendengar), perkusi (mengetuk), dan palpasi (meraba). 4. Studi Dokumentasi Mempelajari data-data dari keluarga klien berhubungan dengan asuhan keperawatan. 5. Studi Keperawatan Mendapatkan keterangan sebagai landasan dari berbagai literatur.
D. Sistematika Penulisan Dalam system penulisan ini, penulis memberikan gambaran secara umum mengenai uraian pembuatan Karya Tulis Ilmiah. Adapun sistem penulisannya sebagai berikut :
8
BAB I
Pendahuluan terdiri dari latar belakang masalah, tujuan penulisan secara umum maupun secara khusus, metode penelaahan, sistematika penulisan.
BAB II
Tinjauan pustaka terdiri dari pengertian, anatomi fisiologi, patofisiologi, etiologi, tanda dan gejala, manajemen medik, dan dampak penyakit Vulnus/Luka terhadap kebutuhan manusia, tinjauan teoritis asuhan keperawatn dengan Vulnus/Luka yang meliputi
pengkajian,
diagnosa
keperawatan,
perencanaan,
implementasi, dan evaluasi. BAB III Tinjauan kasus meliputi pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan sistem integumen : Post Operatif Vulnus/Luka yang meliputi tinjauan kasus dan pembahasan yang mencakup
pengkajian,
diagnosa
keperawatan,
perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi dan catatan perkembangan. Pembahasan berisi tentang ulasan naratif dari proses keperawatan yang telah dilakukan dan kesenjangan pada kasus asuahan keperawatan dengan Post Operatif Vulnus/Luka. BAB IV Simpulan dan saran merupakan pengambilan tindakan terhadap masalah yang ditemukan sesuai dengan tujuan penulisan Karya Tulis Ilmiah.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar 1. Pengertian a. Kulit merupakan bagian tubuh yang paling luar yang berguna melindungi diri dari trauma luar yang berguna melindngi diri dari trauma luar serta masuknya benda asing. Apabila kulit terkena trauma, maka dapat menyebabkan luka/vulnus. b. Luka atau cedera adalah kerusakan pada struktur atau fungsi tubuh yang disebabkan suatu paksaan atau tekanan fisik dan kimiawi. (Kuraesin, 2007, hal 2) c. Luka adalah keadaan gangguan pada integritas dan fungsi jaringan pada tubuh Sistem klasifikasi luka mendeskripsikan status integritas kulit, penyebab luka, keparahan cedera atau kerusakan luka, kebersihan luka atau penjelasan tentang kualitas jaringan luka seperti warna. (Baharestani, 2004 dalam Potter & Perry, 2013, hal 557). d. Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan ini disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat
kimia,
ledakan,
sengatan
(Sjamsuhidayat, 2007)
9
listrik,
atau
gigitan
hewan.
10
2. Etiologi Luka dapat disebabkan oleh benda tajam, tumpul, peluru, luka tusuk dan luka tembak/luka tembus. Juga disebakan oleh tenaga dari luar berupa benturan, luka lecet, sengatan listrik, zat kimia, gigitan hewan, ledakan dan insisi operasi. Berdasarkan jenis penyebab yang menimbulkannya, menurut (Kuraesin 2007, hal 2 dan 3), luka dapat dikelompokkan menjadi empat bagian, yaitu : a.
Luka bersih Luka bersih adalah luka yang disebabkan oleh suatu tindakan operasi yang dilakukan oleh seorang yang ahli dibidangnya sehingga risiko yang dihadapi pasien akan sangat kecil karena aspek kontaminasi dan kebersihan luka sangat diperhatikan.
b.
Luka bersih terkontaminasi Luka yang disebakan oleh suatu tindakan operasi yang dilakukan oleh seorang yang ahli dibidangnya, tetapi terkontaminasi pada saat dilakukannya pembedahan. Luka ini biasanya terjadi di dalm kamar operasi atau pada saat pasien dirawat di ruang perawatan pascapemuliahan operasi.
c.
Luka kotor Luka kotor adalah luka yang disebabkan oleh kejadian yang tidak disengaja seperti kecelakaan sehingga mengakibatkan patah tulang terbuka dan luka sobekan terbuka atau memar.
11
d.
Luka kotor terkontaminasi Luka
kotor
terkontaminasi
adalah
luka
kotor
yang
sudah
terkontaminasi atau luka operasi yang sudah terkontaminasi pada saat melakukan operasi. Luka tersebut sudah bernanah dan sudah membentuk lubang yang kotor. Luka tersebut sudah bernanah dan sudah
membentuk
membutuhkan
lubang
perawatan
yang
khusus
kotor untuk
bernanah mencegah
sehingga terjadinya
pembusukan pada jaringan tubuh lainnya.
3. Patofisiologi Cedera tumpul/ tajam dengan luka sengaja/ tidak di sengaja Benturan/ tekanan/ cedera/ sayatan
Pembengkakan/ lecet/perlukaan
Pendarahan
Luka tertutup/ terbuka
Kuman masuk
Perawatan luka baik
Perawatan
Perawatan luka Infeksi tidak
luka tidak baik
ada
Infeksi Sembuh Luka
Gambar 1 Pathway Vulnus/Luka (Sumber : Septianraha 2016)
12
Vulnus terjadi apabila ada suatu trauma yang mengenai tubuh yang bisa disebabkan oleh traumatis/mekanis, perubahahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, dan gigitan hewan atau binatang. Vulnus yang terjadi dapat menimbulkan beberapa tanda dan gejala seperti bengkak, krepitasi shock, nyeri, dan deformitas atau bisa juga menimbulkan kondisi yang lebih serius. (Sumantri, 2012).
4. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala vulnus/luka, menurut Sumantri (2012) adalah sebagai berikut : a. Deformitas, seperti penekanan tulang b. Bengkak c. Keempukan/tenderness d. Nyeri e. Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/pendarahan) f. Pergerakan abnormal g. Shock hipopolemik hasil dari hilangnya darah h. Krepitasi
13
5. Macam-macam Luka Macam-macam luka menurut Kuraesin (2007 hal 12) adalah : Luka dapat dikategorikan dalam beberapa kategori yaitu luka tertutup dan luka terbuka, kemudian luka akut dan luka kronik. Para tenaga profesional mempunyai perbedaan pendapat pada kategori luka. Jenis luka kronik seperti pada luka diabetik dan luka akut seperti pada luka tembak atau gigitan binatang. Dalam bahasan berikut memaparkan tentang luka akut umum. Luka tersebut terdiri dari : a. Luka abrasi (luka lecet) Luka ini terjadi oleh karena gesekan pada permukaan kulit yang melawan permukaan benda kasar. Biasanya hanya mengenai kulit lapisan luar atau membran mukosa, atau kulit sedikit terkikis seperti jatuh terseret, dan lainya. b. Luka laserasi (luka robek) Pada luka laserasi terjadi kerusakan jaringan. Dapat disebabkan misalnya oleh pecahan gelas, kaca atau benda tajam. Luka ini mudah terkontaminasi dan timbul infeksi. c. Luka kontusio (luka memar) Luka yang terjadi dengan tidak menimbulkan kerusakan pada permukaan kulit akan tetapi adanya injury pada struktur internal. d. Luka tusuk Luka tusuk adalah sebuah luka yang diakibatkan benda yang kotor seperti paku berkarat atau gigi binatang sangat berisiko menyebabkan
14
infeksi karena kotoran terbawa jauh ke dalam jaringan dan darah yang keluar sangat sedikit sehingga tidak bisa membawanya keluar kembali. Jika terasa kaku, kesemutan, atau lunglai pada anggota tubuh yang baru terkena luka dalam, mungkin ujung saraf atau tendon yang terdekat terkena antibiotik. Penanganan dengan antibiotik disarankan untuk semua jenis luka dalam.
6. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan Luka Faktor-faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka menurut Smeltzer & Bare (2012) adalah sebagai berikut : a. Usia pasien Makin tua, makin kurang lentur jaringan. b. Penanganan jaringan Penanganan yang kasar menyebabkan cedera dan memperlambat penyembuhan. c. Hemoragi Akumulasi darah menciptakan ruang rugi juga sel-sel mati yang harus disingkiran. d. Hipovolemia Vulume darah yang tidak mencukupi mengarah pada vasokonstriksi dan penurunan oksigen e. Faktor lokal edema
15
Penurunan suplai oksigen melalui gerakan meningkatkan tekanan interstisial pada pembuluh f. Tehnik pembalutan yang tidak adekuat Memungkinkan invasi dan kontaminasi bakteri g. Defisit nutrisi Sekresi insulin dapat dihambat, sehingga menyebabkan glukosa darah meningkat dan dapat terjadi penipisan protein-kalori h. Benda asing Benda asing memperlambat pernyembuhan i. Penumpukkan drainase Sekresi yang menumpuk mengganggu proses penyembuhan
7. Komplikasi Komplikasi
pada
vulnus/luka
menurut
Smeltzer
&
Bare
(2012).adalah sebagai berikut : a.
Hematoma (Hemoragi) Balutan diinspeksi terhadap hemoragi pada interval yang sering selama 24 jam setelah pembedahan. Setiap pendarahan dalam jumlah yang tidak semestinya dilaporkan. Pada waktunya, sedikit pendarahan terjadi pada luka, di bawah kulit.Hemoragi imi biasanya berhenti secara spontan tetapi mengakibatkan pembekuan bekuan di dalam luka.
16
b.
Insfeksi (Sepsis Luka) Selulitis adalah insfeksi bakteri yang menyebar ke dalam bidang jaringan. Abses adalah insfeksi bakteri setempat yang ditandai dengan pengumpulan pus (bakteri, jaringan nekrotik). Biasanya titik tempatnya terjad nyeri tekan. Limfangitis adalah penyebaran insfeksi dari selulitis atau abses ke sistem limfatik.
c.
Dehisens dan Eviserasi Komplikasi dehisens (gangguan insisi atau luka bedah) dan eviserasi (penonjolan isi luka) teruatama serius bila melibatkan insisi atau luka abdomen. Komplikasi ini juga dapat terjadi karena usia yang lanjut, status nutrisi yang buruk, atau penyakit kardiovaskuler pada pasien yang menjalani pembedahan abdomen.
8. Pemeriksaan Diagnostik Pada kasus vulnus diagnosis pertama dilakukan secara teliti untuk memastikan apakah ada pendarahan yang harus dihentikan. Kemudian ditentukan jenis trauma apakah trauma tajam atau trauma tumpul, banyaknnya kematian jaringan, besarnya kontaminasi dan berat jaringan luka. Pemeriksaan lainnya dengan pemeriksaan laboratorium darah. (Mardiono, 2011).
17
9. Penatalaksanaan Merupakan tindakan untuk merawat luka dan melakukan pembalutan. Hal ini bertujuan untuk mencegah infeksi silang (masuk melalui
luka)
dan
mempercepat
proses
penyembuhan
luka.
Penatalaksanaan perawatan luka Post Operasi Vulnus/Luka menurut Nurdin (2014), adalah sebagai berikut: a.
Perawatan luka basah Balutan basah kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan pengangkatan benda asing atau jaringan yang mati atau berdekatan dengan lesi akibat trauma atu infeksi sampai sekeliling jaringan yang sehat.
b.
Perawatan luka kering Balut kering melindungi luka dengan drainase minimal dari kontaminasi mikroorganisme. Balutan dapat hanya berupa bantalan kasa yang tidak melekat ke jaringan luka dan menyebabkan iritasi yang sangat kecil. Atau dapat menjadi bantalan telfa yang juga tidak melekat pada insisi atau lubang luka tetapi memungkinkan drainase melalui permukaan yang tidak melekat dibawah kasa lembut.
10. Manajemen Medik Menurut Suriadi (2013) setelah penanganan luka, selanjutnya dibersihkan dengan antiseptik, dan dapat disuntikan Antibiotic sesuai dosis secara IM pada kejadian luka yang dalam. Penyuntikan B-Komplek juga bisa
18
dilakukan pada kasus luka dengan trauma yang dlam. Nutrisi juga sangat berperan dalam proses penyembuhan luka diantaranya : Protein, karbohidrat, Vitamin A, Vitamin C, Vitamin K, Zat Besi, B-Complek, Zink.
11. Dampak Post Operasi Vulnus/Luka terhadap Kebutuhan Dasar Manusia Dampak Post Operasi Vulnus/Luka terhadap Kebutuhan Dasar Manusia menurut Potter & Perry (2013).adalah sebagai berikut : a. Status nutrisi Status nutrisi klien adalah bagian integral data pengkajian awal pada klien yang beresiko mengalami gangguan integritas kulit dan luka. b. Nyeri Manajemen nyeri pada perawatan klien yaitu dengan mempertahankan kontrol nyeri yang adekuat dan kenyamanan klien akan meningkatkan keinginan dan kemampuan klien untuk melakukan mobilisasi, yang selanjutnya akakn menurunkan resiko cedera. c. Cairan Paparan kulit pada cairan tubuh secara kontinu meningkatkan risiko kerusakan kulit. Oleh karena itu penting untuk mencegah dan mengurangi paparan cairan tubuh pada klien, saat paparan terjadi, anda perlu memberikan perawatan kebersihn diridan kulit dengan sangat cermat.
19
d. Aktifitas Mobilisasi juga meliputi mendapatkan data yang berhubungan dengan kualitas tonus dan kekuatan otot. Misalnya tentukan apakah klien mampu mengangkat dan memutar tubuh ke posisi miring. Beberapa klien memiliki rentang pergerakan ROM (Range Of Motion) yang adekuat dengan mandiri ke posisi yang lebih aman.
B. Tinjauan Teoritis Asuhan Keperawatan Dengan Post Operatif Vulnus / Luka Menurut Yura dan Walsh yang dimaksud dengan proses keperawatan adalah suatu tahapan desain yang ditunjukan untuk memenuhi tujuan keperawatan yang meliputi : mempertahankan keadaan kesehatan klien yang optimal, apabila keadannya berubah membuat suatu jumlah dan kualitas keperawatan profesional
di indonesia proses
keperawatan terdiri dari 5 standar : (1) pengkajian, (2) diagnosa keperawatan, (3) perencanaan, (4) implementasi, (5) evaluasi. (Nursalam, 2008). 1. Pengkajian a. Pengumpulan data 1) Identitas Identitas keperawatan menurut Smeltzer & Bare (2012), adalah sebagai berikut :
20
Dengan pengumpulan data yaitu identitas klien : nama, umur,jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk RS, tanggal operasi, tanggal pengkajian, nomor rekam medik, diagnosa medis, alamat. Dan identitas penanggung jawab : nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien, alamat. b.
Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Keluhan utama adalah penyebab yang mendorong seseorang untuk mencari pertolongan. Bila ada masalah yang diajukan, masalah tersebut
disusun
sesuai
prioritas
ketika
masalah
tersebut
dilaporkan. (Smeltzer & Bare, 2012). Keluhan utama yang biasanya muncul pada pasien Post Operasi Vulnus/Luka adalah nyeri, nyeri merupakan suatu pengalaman yang melelahkan dan membutuhkan energi. Nyeri dapat mengganggu hubungan personal dan mempengaruhi makna hidup. (Davis, 2002 dalam Potter & Perry, 2013). 2. Riwayat Kesehatan sekarang Riwayat penyakit apa saja adalah satu-satunya faktor yang terpenting bagi petugas kesehatan dalam menegakkan diagnosis atau menentukan kebutuhan pasien (Smeltzer & Bare, 2012). 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Penyakit dahulu dibahas dan dicatat dalam daftar penyakit khusus. Begitu juga riwayat mengenai penyakit masa kanak-kanak,
21
penyakit masa dewasa, cedera, prosedur bedah dan diagnostik, pengobatan sekarang-resep, obat bebas, obat jalan,penggunaan alkohol dan obat-obatan. (Smeltzer & Bare, 2012). 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Status kesehatan dan usia, atau usia dan penyebab kematian keluarga ditanyakan untuk mengidentifikasi penyakit-penyakit yang mungkin diturunkan, menular, atau berhubungan dengan lingkungan hidup. Seperti : kanker, hipertensi, jantung, diabetes, epilepsi, penyakit mental, dan lain-lain. Salah satu cara termudah untuk mencatat data tersebut adalah dengan cara membuat genogram atau pohon keluarga. (Smeltzer & Bare, 2012). 5. Keadaan Umum a. Penampilan Meliputi kemampuan fisik klien Post Operasi Vulnus/Luka secara umum biasanya terlihat lemah dan lesu karena adanya penurunan kekuatan. b. Kesadaran Tingkat kesadaran klien apakah compos mentis (sadar sepenuhnya) dengan GCS (Glasgow Coma Scale) 15-14, apatis (acuh tak acuh) dengan GCS 13-12, samnolen (keadaan keasadaran yang mau tidur saja) dengan GCS 11-10, delirium (keadaan kacau motorik) dengan GCS 9-7, sopor (keadaan
22
kesadaran yang menyerupai koma) dengan GCS 9-7, coma (keadaan kesadaran yang hilang sama sekali) dengan GCS <7). Pada pasien Post Operasi Vulnus/Luka bisa terjadi penurunan kesadarann. c. Berat badan dan tinggi badan Meliputi berat badan dan tinggi badan sebelum sakit dan sesudah sakit. d. Tanda-tanda vital Tanda-tanda
vital terdiri atas empat pemeriksaan, yaitu :
tekanan darah dengan pemeriksaan denyut nadi, pemeriksaan respirasi, pemeriksaan suhu. Pada pasien Post Operatif Vulnus/Luka biasanya ada peningkatan suhu tubuh. 6. Pemeriksaan Fisik Menurut
Sumantri
(2012).pemeriksaan
fisik
Post
Operatif
Vulnus/Luka meliputi: a. Sistem pernafasan Perlu dikaji mulai dari bentuk hidung, ada tidaknya secret pada lubang hidung, pergerakan cuping hidung waktu bernapas, auskultasi bunyi napas apakah bersih atau ronchi, serta frekuensi napas. Pada pasien Post Operasi Vulnus/Luka bisa terjadi
penurunan kapasitas paru dimana
pada
pasien
immobilisasi dalam posisi baring terlentang, maka kontraksi
23
otot intercosta relatif kecil, diafragma otot perut dalam rangka mencapai inspirasi maksimal dan ekspirasi paksa. b. Sistem kardiovaskuler Biasanya terjadinya peningkatan denyut nadi, tekanan darah, dan perubahan sirkulasi perifer. c. Sistem pencernaan Anoreksia atau menyebabkan menurunnya nafsu makan dan konstipasi yaitu feses lebih keras dan sulit buang air besar. d. Sistem persyarafan Sistem neurosensori yang dikaji adalah fungsi cerebral, fungsi kranial, fungsi sensori, serta fungsi reflex. e. Sistem penginderaan Pada sistem penginderaan kemungkinan tidak ada gangguan tergantung dari luka. f. Sistem muskuloskeletal Penurunan kekuatan otot karena kelelahan otot , adanya keterbatasan gerak. g. Sistem integumen Kaji keadaan kulit, tekstur, kelembaban, turgor, warna, dan fungsi perabaan. Kaji keadaan luka. Pada klien post operasi biasanya terdapat luka dengan panjang tergantung dari luas luka.
24
h. Sistem endokrin Dikaji adanya nyeri tekan atau tidak, adanya oedeme atau tidak pada kelenjar getah bening, ada riwayat alergi atau tidak. Biasanya tidak ada masalah pada sistem endokrin. i. Sistem perkemihan Kaji adanya nyeri pada saat berkemih, adanya nyeri tekan dan benjolan. Pada klien Post Operasi Vulnus/Luka biasanya tidak ada keluhan pada saat buang air kecil tetapi kadang-kadang adanya distensi kandung kemih. 7. Pola Aktivitas Pada klien dengan post operasi biasanya aktivitas sehari-harinya terganggu begitu juga pada status personal hygiene akan mengalami perubahan sehingga personal hygiene klien dibantu oleh keluarga atau perawat di ruangan. 8. Data Penunjang Menurut Nursalam (2008), data penunjang adalah sebagai berikut : a. Data psikologi Emosi klien, konsentrasi klien pada saat diajukan pertanyaan oleh perawat. b. Data sosial Perlu dikaji tentang tidak tanggapnya aktifitas disekitarnya baik ketika dirumah atau dirumah sakit. Biasanya ada perubahan
25
tingkah laku karena menahan nyeri luka operasi yang dirasakan klien. c. Data spiritual Hal yang perlu dikaji yaitu bagaimana pelaksanaan ibadah selama sakit. Perlu pula dikaji keyakinan klien tentang kesembuhannya dihubungkan dengan agama yang dianut klien dan bagaimana persepsi klien tentang penyakitnya. Aktivitas ibadah klien biasanya terganggu. d. Data ekonomi Data ekonomi klien tergantung pada tiap individu . 9. Analisa Data Analisa data merupakan proses berfikir secara ilmiah berdasarkan teori-teori yang dihubungkan dengan data-data yang ditemukan saat pengkajian. Menginterprestasikan data atau membandingkan dengan standar fisiologi setelah dianalisa, maka akan didapat penyebab terjadinya masalah pada klien (Nursalam, 2008). 2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada Post Operasi Vulnus Punctum menurut Mardiono (2011) dan Sumantri (2012) adalah sebagai berikut : a. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan. b. Immobilisasi berhubungan dengan keterbatasan aktivitas.
26
c. Resiko infeksi berhubungan dengan resiko masuknya microorganisme ke tubuh. d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan pola aktivitas. e. Perfusi Jaringan serebral/perifer tidak efektif berhubungan dengan aliran arteri terhambat. f. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan melalui abnormal (pendarahan). 3. Perencanaan Tujuan, intervensi dan rasional pada pasien Post Operatif Vulnus/Luka. Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, atau mengoreksi masalah masalah yang di identifikasi pada diagnosa keperawatan. Secara tradisional intervensi keperawatan diartikan sebagai suatu dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan, dan intervensi. (Nursalam, 2008). Perencanaan keperawatan menurut Mardiono (2011) dan Sumantri (2012) adalah sebagai berikut : a.
Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan. Tujuan : Nyeri berkurang Klien terlihat tenang Kriteria hasil : Menunjukan relaksasi
27
Tabel 2.1 Nyeri Intervensi
Rasional
a) Observasi TTV
a) Untuk mengetahui keadaan umum klien
b) Kaji skala nyeri
b) Mengetahui tingkat/seberapa nyeri dirasakan
c) Ciptakan
lingkungan
aman
dan c) Memberikan
nyaman
ketenangan
dan
kenyamanan
d) Ajarkan
tehnik
distraksi
dan d) Mengurangi nyeri
relaksasi e) Kolaborasi dengan dokter dalam e) Mengurangi nyeri dan mempercepat pemberian obat analgetik
proses penyembuhan
Sumber : Sumantri (2012)
b.
Immobilisasi berhubungan dengan keterbatasan aktivitas Tujuan : Keterbatasan aktivitas teratasi. Kriteria hasil : Klien tidak lemah Klien tampak beraktivitas sendiri
28
Tabel 2.2 Imobilisasi Intervensi
Rasional
a) Kaji kemampuan klien dalam
a) Mengetahui aktivitas yang dapat
beraktivitas
dilakukan oleh klien
b) Bantu klien memilih posisi yang b) Memberikan rasa nyaman bagi klien nyaman c) Anjurkan klien melakukan aktivitas c) Agar kliean dapat beraktivitas sendiri sesuai kemampuan Sumber : Sumantri (2012)
c.
Resiko infeksi berhubungan dengan resiko masuknya microorganisme ke tubuh Tujuan : Tidak tejadi infeksi. Kriteria hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi Tabel 2.3 Resiko Infeksi Intervensi
a) Kaji tanda-tanda infeksi
Rasional a) Keadaan klien terpantau untuk dapat menentukan tindakan selanjutnya
b) Cuci tangan sebelum dan sesudah b) Mencegah terjadinya infeksi melakukan tindakan keperawatan
29
c) Lakukan perawatan luka
c) Luka bersih dan tidak terjadi infeksi
d) Kolaborasi dengan dokter dalam d) Mempercepat proses penyembuhan pemberian obat antibiotik sesuai indikasi Sumber : Sumantri (2012)
d.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan pola aktivitas Tujuan : Kebersihan klien terpenuhi Kriteria hasil : Klien tidak kusam Keadaan kuku bersih Tempat tidur rapih Tabel 2.4 Defisit Perawatan Diri Intervensi
Rasional
a) Mandikan klien
a) Agar badan klien bersih
b) Memotong kuku
b) Agar bersih dan tidak ada kuman
c) Bereskan tempat tidur klien
e) Agar rapih dan memberikan rasa nyaman
Sumber : Sumantri (2012)
e.
Perfusi Jaringan serebral/perifer tidak efektif berhubungan dengan aliran arteri terhambat.
30
Tujuan : Perfusi jaringn serebral teratasi. Kriteria hasil : Pasien tidak mengeluh pusing Pasien tidak mengeluh sesak nafas Tabel 2.5 Perfusi Jaringan Serebral Intervensi
Rasional
a) Monitor Capilary Time
a) Mengetahui status keadaan pasien
b) Monitor kemampuan aktivitas klien
b) Mengetahui kemampuan klien
c) Anjurkan untuk istirahat
c) Mempercepat pemuliahn kondisi
d) Beri posisi semi fowler
d) Memenuhi kebutuhan oksigen
e) Kolaborasi terapi oksigen
e) Mempercepat pemulihan kondisi
Sumber : Mardiono (2011)
f.
Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan melalui abnormal (pendarahan). Tujuan : Resiko defisit volume cairan teratasi Kriteria hasil : BB dalam batas normal Tidak ada pendarahan
31
Tabel 2.6 Resiko Defisit Volume Cairan Intervensi
Rasional
a) Observasi tanda-tanda vital
a) Mengetahui keadaan umum klien
b) Anjurkan untuk banyak minum +
b) Memenuhi kebutuhan cairan
1500 ml/hari c) Anjurkan untuk bedrest
c) Mempercepat pemulihan kondisi
d) Kolaborasi terapi transfusi
d) Mempercepat pemulihan kesehatan
Sumber : Mardiono (2011)
4. Pelaksanaan Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana intervensi, disusun dan diajukan pada nursingorder untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana intervensi yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktorfaktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien. (Nursalam, 2008).
5. Evaluasi Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien hasil yang diamati dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi yang mendapat hambatan yaitu evaluasi sumatif karena tidak dapat sepenuhnya memantau keadaan klien selama 24 jam. Sedangkan evaluasi formatif tidak mendapat hambatan
32
karena masalah semua teratasi. Sedangkan evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan pada setiap akhir satu-satuan waktu yang di dalamnya tercaup lebih dari satu pokok bahasan. Adapun evaluasi yang menggunakan pendekatan dengan format SOAPIER adalah : S : Data Subjektif, adalah perawat menuliskan keluhan pasien yang masih dirasakan setelah dilakukan tindakan keperawatan. O : Data Objektif, adalah data berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat secara langsung kepada klien, dan yang dirasakan klien setelah dilakukan tindakan keperawatan. A : Analisa, adalah interpretasi data subjektif dan data objektif. P : Planning, adalah perencanaankeperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi, atau ditambahkan dari rencana tindakan keperawatan yang telah ditentukan sebelumnya. I : Implementasi, adalah tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan intruksi yang telah teridentifikasi dalam komponen P (perencanaan). E : Evaluasi, adalah respon klien setelah dilakukan tindakan keperawatan. R : Reassesment, adalah pengkajian ulang yang dilakukan terhadap perencanaan setelah diketahui evaluasi, apakah dari rencana tindakan perlu dilanjutkan, dimodifikasi, atau dihentikan. (Rohmah, 2009).
DAFTAR PUSTAKA
Al-Qura’an. Surat Yunus ayat 57. RSUD Kabupaten Ciamis. (2016). Penyakit Vulnus/Luka Rawat Inap Ruang Dahlia periode Januari s/d April 2016 Kuraesin. (2015). Standar Asuhan Keperawatan. Diakses tanggal 21 Juni 2016. Tersedia di https://lilinrosyanti.wordpress.com Mardiono. (2011). Pemeriksaan Diagnostik Vulnus (Luka). Diakses tanggal 21 Juni 2016. Tersedia di kumpulanlpdidith.blogspot.co.id Moti. (2013). Faktor –faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka. Diakses tanggal 21 Juni 2016. Tersedia di yumoti28.blogspot.co.id Nurdin. (2010) .Perawatan Luka. Diakses tanggal 21 Juni 2016. Tersedia di http://nurdin-perawat.blogspot.co.id/2014/11/perawatan-luka.html?m=1 Nursalam. (2008). Proses & Dokumentasi Keperawatan Konsep Praktik. Jakarta : Salemba Medika Potter & Perry. (2013, hal 549). Fundamental of Nursing Edisi 7 Buku 3. Jakarta : SEA Rohmah. (2009). Proses Keperawatan Teori dan Aplikasi. Edisi 1. Jakarta : EGC Septianraha. (2016). Standar Asuhan Keperawatan. Diakses tanggal 19 Juni 2016. Tersedia di https://www.slideshare.net/mobile/septianraha/askep-vulnusluka Setyowati,S & Murwani, A. (2008). Asuhan Keperawatan. Yogyakarta : EGC
Sinaga, M (2014). Prevalensi Luka Di Indoesia. Diakses tanggal 25 Juni 2016. Tersedia di repository.usu.ac.id Smeltzer & Bare. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta : EGC Sumantri. (2012). DUNIA KESEHATAN. Diakses tanggal 21 Juni 2106. Tersedia di mantrinews.blogspot.co.id Suriadi. (2007). Perawatan Luka. Edisi 1. Jakarta : EGC Sjamsuhidayat. (2007). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : BCG
