Delier na een heupfractuur bij ruim een derde van de patiënten

oorspronkelijke stukken

Delier na een heupfractuur bij ruim een derde van de patiënten R.J.A.van Wensen, P.L.J.Dautzenberg, H.L.Koek, J.G.Olsman en K.Bosscha

Doel. Inventarisatie en evaluatie van frequentie, risicofactoren en prognose van het postoperatieve delier bij patiënten opgenomen met een heupfractuur op een afdeling Chirurgie. Opzet. Beschrijvend statusonderzoek. Methode. Alle patiënten opgenomen in 2004 met een heupfractuur op de afdeling Chirurgie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis te Den Bosch werden geïncludeerd. Op deze afdeling vinden actieve multidisciplinaire interventies plaats voor het herkennen en behandelen van een delier op niet-medicamenteuze en medicamenteuze wijze. De statussen van alle patiënten van de afdelingen Chirurgie en Geriatrie werden beoordeeld en de gegevens werden statistisch geanalyseerd met univariate en multivariate logistische ‘step forward’-regressieanalyse. Resultaten. Er werden 114 patiënten geïncludeerd. De frequentie van het postoperatieve delier was 37%. Een toenemende leeftijd was zowel in de univariate als de multivariate analyse een significante risicofactor voor het optreden van een delier, na correctie voor overschatting (p < 0,01). Diverse andere factoren, waaronder geslacht, operatietype en medische voorgeschiedenis, hadden geen invloed. Conclusie. Delirium na een heupfractuur is niet zeldzaam; de belangrijkste risicofactor is een toenemende leeftijd. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1681-5

Een delier is gedefinieerd als acute verwardheid waarbij de aandacht is afgenomen en stoornissen in cognitieve functies optreden, dikwijls met stoornissen in psychomotorische activiteit, slaap-waakritme en emoties. Een delier is een organisch-psychiatrische stoornis, als gevolg van cerebrale ontregeling door een lichamelijke aandoening of het gebruik van genotmiddelen of geneesmiddelen.1 Het is een veelvoorkomend en ernstig probleem bij oudere patiënten die zijn opgenomen in een algemeen ziekenhuis, maar wordt niet vaak herkend door zorgverleners, onder wie medisch specialisten, inclusief psychiaters. De prevalentie van het delier bij patiënten in het ziekenhuis is 14-56%. Van de patiënten sterft 10-65% en de langetermijnprognose met betrekking tot zelfstandig functioneren en de kwaliteit van leven is slecht.2 3 Het voorkómen, herkennen en behandelen van een delier hangt vaak direct samen met het zorgproces in een ziekenhuis. Aandacht voor het delier is daarmee een belangrijke kwaliteits- en prestatie-indicator in de gezondheidszorg.4 5 Het optreden van een delier na een heupfractuur is een frequente complicatie. De frequentie varieert van 16-62%, met een gemiddelde van 35%.6 Volgens een meta-analyse zouden niet-medicamenteuze maatregelen, genomen bij het herkennen van risicofactoren voor een delier, het opJeroen Bosch Ziekenhuis, Nieuwstraat 34, 5211 NL ’s-Hertogenbosch. Locatie Groot Ziekengasthuis, afd. Chirurgie: hr.R.J.A.van Wensen, assistent-geneeskundige; hr.J.G.Olsman en hr.dr.K.Bosscha, chirurgen. Locatie Carolus, afd. Geriatrie: hr.dr.P.L.J.Dautzenberg, klinisch geriater; mw.dr.H.L.Koek, assistent-geneeskundige. Correspondentieadres: hr.dr.P.L.J.Dautzenberg ([email protected]).

treden van het delier bij patiënten met een heupfractuur verlagen met ongeveer 14%.7 Wij onderzochten de frequentie, de risicofactoren en de prognose van het delier, met betrekking tot sterfte en opnameduur, bij patiënten opgenomen met een heupfractuur op een afdeling Chirurgie, een afdeling waar in samenspraak met de afdeling Geriatrie een langdurig zorgplan was ontwikkeld voor het voorkómen, onderkennen en behandelen van een delier. patiënten en methode Patiënten. Een beschrijvend statusonderzoek werd uitgevoerd voor alle patiënten met een heupfractuur verpleegd in 2004 op de chirurgische afdelingen van het Jeroen Bosch Ziekenhuis, locatie Groot Ziekengasthuis, te Den Bosch. Op deze afdelingen waren niet-medicamenteuze maatregelen genomen ter preventie van een delier, zoals het optimaliseren van zintuiglijke waarnemingen en oriëntatiepunten, door bijvoorbeeld het plaatsen van kalenders en foto’s op de kamer van de patiënt. Onderkenning van een delier bij deze patiënten werd ook gesteund door het routinematig gebruik van een ‘delirium observatieschaal’ (DOS).8 Deze schaal is een gevalideerd screeningsinstrument en bevat 13 observaties van het verbale en non-verbale gedrag die de symptomen van het delier weergeven. Bij een DOS-score C 3 is er een verhoogde kans op een delier en werd de patiënt als delirant of potentieel delirant beschouwd. De geriater werd in consult gevraagd, die de diagnose ‘delier’ stelde of verwierp op basis van zijn of haar klinische ervaring.9

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 28 juli;151(30)

1681

tabel 1. Kenmerken van 114 patiënten met een heupfractuur onderverdeeld naar aan- of afwezigheid van delier kenmerk

niet-delirant

delirant

p*

aantal (%) aantal mannen (%) leeftijd bij opname in jaren gemiddelde (SD) mediaan opnameduur in dagen gemiddelde (SD) mediaan fractuurtype; n (%) collumfractuur pertrochantere fractuur overige fracturen operatietype; n (%) gecanuleerde heupschroef dynamische heupschroef kop-halsprothese gamma-‘nail’ conservatief medische voorgeschiedenis; aantal diagnosen gemiddelde (SD) mediaan blanco voorgeschiedenis (%) C 4 diagnosen (%) dementie (%) charlson-comorbiditeitsindex; n (%) 0 1-2 C3 medicijnen bij opname; n gemiddeld (SD) mediaan C 4 (%) complicaties; n gemiddeld (SD) mediaan C 1 (%) sterfte gedurende de opname; n (%)

72 (63) 18 (25)

42 (37) 16 (38)

0,14

74,8 (12,2) 78

85,0 (5,2) 84

14,4 (11,9) 10

19,7 (13,9) 0,04 14

37 (51) 24 (33) 11 (15)

26 (62) 13 (31) 3 (7)

*Waarde

< 0,01

0,27 0,79 0,25

27 (38) 18 (25) 7 (10) 18 (25) 2 (3)

15 (36) 8 (19) 11 (26) 8 (19) 0 (0)

0,08 0,47 0,02 0,47 0,53

3,3 (2,4) 3 9 (12) 37 (51) 7 (10)

4,1 (2,2) 4 1 (2) 26 (62) 10 (24)

0,07

30 (42) 33 (46) 9 (12)

10 (24) 24 (57) 8 (19)

0,05 0,24 0,34

3,4 (3,0) 3 46 (64)

4,4 (3,1) 5 30 (71)

0,11

0,5 (0,9) 0 24 (33)

0,9 (1,2) 1 22 (52)

0,05

4 (10)

0,06

1 (1)

0,09 0,28 0,04

0,41 0,04

van p bij vergelijking van beide groepen.

Data. Naast de demografische gegevens van de patiëntenpopulatie werden ook de volgende data geïnventariseerd: diagnosen in de medische voorgeschiedenis, aantal medicijnen bij opname, opnameduur, fractuurtype, operatietype, het aantal opgetreden complicaties en eventueel overlijden. Uit de verkregen gegevens van de medische voorgeschiedenis werd de charlson-comorbiditeitsindex berekend.10 In deze index worden de charlson-comorbiditeitsscores geclassificeerd in 4 categorieën die een prognostische waarde hebben met betrekking tot sterfte. Berekeningen. Het statistisch softwarepakket Statistical

1682

Package for the Social Sciences (SPSS; Gorinchem) werd gebruikt om de gegevens te analyseren door middel van de t-toets voor de continue variabelen en door χ2-kruistabellen en de exacte toets van Fisher voor de dichotome variabelen. Met uni- en multivariate logistische-regressieanalyse werden volgens een ‘step forward’-analyse oddsratio’s (OR’s) berekend. Een dergelijke OR geeft bij hoge frequentie van de betreffende uitkomst (> 10%) een overschatting van het relatieve risico; daarom werd hiervoor een correctie toegepast bij een OR < 0,5 en een OR > 2,5.11 Bevindingen met p < 0,05 werden als statistisch significant beschouwd. resultaten In de onderzoeksperiode werden 114 patiënten met een heupfractuur opgenomen. Patiëntenkenmerken. In tabel 1 wordt een onderverdeling gemaakt tussen de delirante en de niet-delirante patiëntenpopulatie. De incidentie van het postoperatieve delirium was 37% (95%-BI: 28-46). Significante verschillen werden aangetoond voor leeftijd (p < 0,01), opnameduur (p = 0,04), plaatsing van een kop-halsprothese (p = 0,02) en dementie (p = 0,04). Delirante patiënten kregen gemiddeld ook meer complicaties (p = 0,05). De ziekenhuissterfte van delirante patiënten was 9,5% (n = 4) en van niet-delirante patiënten 1,4% (n = 1). Dit verschil was statistisch niet-significant (p = 0,06). Risicofactoren voor delier na een heupfractuur. Tabel 2 toont de univariate en multivariate logistische-regressieanalyse volgens de step-forwardanalyse, uitgevoerd om de incidentie van het postoperatieve delier te relateren aan mogelijke risicofactoren. Het mannelijke geslacht was in de multivariate analyse een significante risicofactor, waarbij een relatief risico van 3,15 (p = 0,03) werd berekend. Na de genoemde correctie voor overschatting11 ging de significantie echter verloren. Leeftijd, geanalyseerd als een continue variabele binnen de leeftijdsgrenzen van de onderzochte populatie (42-97 jaar), was, zowel in de uni- als de multivariate analyse, een duidelijke risicofactor voor het optreden van het delier. Het risico op een delier nam per jaar met 15% toe (p < 0,01). Opnameduur (p = 0,04), het plaatsen van een kophalsprothese (p = 0,03), dementie (p = 0,05) en het ontstaan van complicaties (p = 0,05) lieten in de univariate analyse zien dat ze een verhoogd risico vormden voor het krijgen van een delier. Na correctie voor overschatting ging de significantie echter ook hier verloren voor het plaatsen van een kop-halsprothese en voor dementie. In de step-forwardanalyse kwamen deze variabelen niet meer voor in het model omdat ze hun significantie verloren. Het risico van een delier hing niet significant samen met het fractuurtype, een uitgebreide medische voorgeschiede-

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 28 juli;151(30)

tabel 2. Risicofactoren voor delier na een heupfractuur op grond van uni- en multivariate logistische regressie van de frequentie van het delirium gerelateerd aan de patiëntkenmerken risicofactor

mannelijk geslacht leeftijd bij opname (per jaar) opnameduur (per dag) fractuurtype collumfractuur pertrochantere fractuur overige fracturen operatietype kop-halsprothese overige operatietypen medische voorgeschiedenis C 4 diagnosen dementie charlson-comorbiditeitsindex 0 1-2 C3 medicijnen bij opname C4 complicaties C1

univariate analyse

multivariate analyse

OR (95%-BI)

p

gecorrigeerd RR (95%-BI)*

1,85 (0,81-4,19) 1,15 (1,07-1,22) 1,03 (1,00-1,06)

0,14 < 0,01 0,04

2,58 (0,65-10,16) 1,99 (0,47-8,42) 1

0,28 0,35

3,30 (1,17-9,32) 1

0,03

1,89 (0,67-5,35)

1,54 (0,71-3,34) 2,90 (1,01-8,33)

0,28 0,05

1,78 (0,62-5,12)

1 2,18 (0,90-5,30) 2,67 (0,81-8,78)

0,09 0,11

1,41 (0,62-3,22)

0,41

2,20 (1,01-4,79)

0,05

OR (95%-BI)†

p

gecorrigeerd RR (95%-BI)*

3,15 (1,16-8,57) 1,15 (1,08-1,23)

0,03 < 0,01

1,85 (0,68-5,05)

OR = oddsratio; RR = relatief risico. *Gecorrigeerd RR met de formule RR = OR/((1 – Po) + (Po × OR)), waarin Po de frequentie van het delier is in de niet-blootgestelde groep. Deze correctie werd uitgevoerd bij OR < 0,5 en OR > 2,5.11 †Gecorrigeerde OR van een multivariaat logistische-regressiemodel met ‘step forward’-analyse, met daarin de volgende variabelen: geslacht, leeftijd, opnameduur, fractuurtype, operatietype, C 4 diagnosen bij opname, dementie, charlson-comorbiditeitsindex,10 C 4 medicijnen bij opname, C 1 complicatie.

nis, de charlson-comorbiditeitsindex en het aantal medicijnen bij opname. beschouwing Op een afdeling Chirurgie, waar de verpleging getraind is om risicofactoren voor het krijgen van een delier te herkennen, waarbij men gebruikmaakt van een gevalideerd instrument om het vermoeden van een delier te staven, bleek de frequentie van een delier na een heupfractuur volgens de geconsulteerde geriater 37% (95%-BI: 28-46) te zijn. Dit percentage komt overeen met gegevens uit eerder validatieonderzoek met een delirium-ernstschaal (40%) en uit een onderzoek waarbij een groep patiënten met een heupfractuur dagelijks een multidisciplinaire geriatrische interventie kreeg om de functionele capaciteit en de medische en psychosociale problemen te identificeren en te kwantificeren (34%).12 13 Uit ons onderzoek komt naar voren dat een toenemende leeftijd een risicofactor is voor het ontstaan van een delier.

Het berekende relatieve risico (RR = 1,15; 95%-BI: 1,08-1,23) is van dezelfde orde van grootte als in een onderzoek naar acute verwardheid na een heupfractuur (RR = 1,1; 95%-BI: 1,031,15).14 In een ander onderzoek bij patiënten ouder dan 80 jaar bleek ook dat leeftijd een predisponerende factor is voor het ontstaan van een delier (RR = 1,8; 95%-BI: 1,2-2,7).15 Het mannelijke geslacht kwam in de multivariate analyse als significante risicofactor naar voren. Na correctie voor overschatting ging de significantie echter verloren (RR = 1,85; 95%-BI: 0,68-5,05). In verschillende reviews wordt het mannelijke geslacht als predisponerende factor voor het optreden van een delier vermeld.3 16 Ook uit een onderzoek naar delirium vóór en na chirurgie bij patiënten met een heupfractuur bleek dat het delirium na een heupfractuur vaker voorkomt bij mannen.17 Anderen echter vonden in een univariate analyse ook geen significant verhoogd risico op een delier bij mannelijke patiënten met een heupfractuur: RR = 1,1 (95%-BI: 0,5-1,5).15 De gemiddelde opnameduur van delirante patiënten met een heupfractuur was in ons onderzoek 19,7, in tegenstel-

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 28 juli;151(30)

1683

ling tot 14,4 dagen voor de niet-delirante patiënt. In de univariate analyse hing de opnameduur significant samen met het delier (OR = 1,03; 95%-BI: 1,0-1,1). Anderen toonden deze samenhang ook al aan met een multivariaat ‘step wise’model: RR = 2,6 (95%-BI: 1,2-5,7).14 In ons multivariate step-wisemodel werd dit verband niet teruggevonden. Een uitgebreide medische voorgeschiedenis of comorbiditeit wordt in sommige studies gezien als risicofactor voor een delirium.15 18 Uit ons onderzoek werd deze samenhang, voor zowel het aantal diagnosen in de medische voorgeschiedenis als de charlson-comorbiditeitsindex, niet duidelijk. Dementie als risicofactor voor het ontstaan van een delier was al eerder bekend. In onze univariate analyse wordt dat onderstreept. Na correctie voor overschatting ging de significantie echter verloren. In een reeds aangehaald onderzoek berekende men voor dementie een OR van 2,5 (95%-BI: 1,6-3,9), waarbij de frequentie van het delier 41% was en de OR’s niet werden gecorrigeerd voor overschatting. Deze OR’s komen overeen met onze ongecorrigeerde bevindingen (OR = 2,9; 95%-BI: 1,0-8,3; zie tabel 2).15 Het plaatsen van een kop-halsprothese was in de univariate analyse een niet-significante risicofactor voor het krijgen van een delier ten opzichte van interne fixatiemethoden (gecorrigeerde RR = 1,9; 95%-BI: 0,7-5,4). Dit komt overeen met het bovengenoemde onderzoek, waarin een niet-significant hoger relatief risico voor heupvervanging ten opzichte van interne fixatie werd gevonden (RR = 1,1; 95%-BI: 0,7-1,6).15 Complicaties kwamen gemiddeld vaker voor bij de delirante patiënt, maar hadden in dit onderzoek in de multivariate analyse geen significante samenhang met het optreden van een delier. Dit is in overeenstemming met eerder onderzoek, waaruit blijkt dat delirante patiënten met een heupfractuur significant meer complicaties krijgen, waarbij echter geen significante OR’s werden berekend.14 19 Een risicoverhogend effect van specifieke complicaties voor een delier vonden wij niet in ons onderzoek. Een significant verschil in sterfte werd in dit onderzoek niet aangetoond, terwijl uit een multivariate overlevingsanalyse van een ander onderzoek bij patiënten met een heupfractuur naar voren kwam dat een delirium een verhoogd risico op overlijden geeft (hazardratio = 2,4; 95%-BI: 1,7-3,5).20 Anderen vonden ook geen significante risicofactor voor sterfte in een onderzoek naar de frequentie en risicofactoren van het delier bij patiënten met een heupfractuur (OR = 3,5; 95%-BI: 0,7-20,1).21 Dit onderzoek kende tekortkomingen. De omvang van de onderzoekspopulatie was beperkt en er werd geen rekening gehouden met de medicamenteuze interventies vanwege het delier. Een gevalideerd diagnose-instrument voor het delier, zoals de internationaal gangbare ‘Confusion assessment method’(CAM)-schaal, werd niet gebruikt.22 Een delier blijft echter een klinische diagnose, die in dit onder-

1684

zoek door klinisch geriaters op basis van ervaring werd gesteld. conclusie In dit onderzoek was de frequentie van een delier na een heupfractuur 37%. Een toenemende leeftijd was een risicofactor voor het krijgen van een delier. Andere factoren, waaronder geslacht, hadden geen invloed. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 8 januari 2007

Literatuur 1 2

3 4 5

6

7

8

9

10 11

12

13

Mast RC van der, Huyse FJ, Rosier PFWM. Richtlijn ‘Delirium’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1027-32. Inouye SK, Rushing JT, Foreman MD, Palmer RM, Pompei P. Does delirium contribute to poor hospital outcomes? A three-site epidemiologic study. J Gen Intern Med. 1998;13:234-42. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006;354: 1157-65. Blanken G van, Robben PBM. Delirium vaak niet herkend. Med Contact. 2005;60:1725-7. Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999;106:565-73. Bitsch MS, Foss NB, Kristensen BB, Kehlet HK. Pathogenesis of and management strategies for postoperative delirium after hip fracture: a review. Acta Orthop Scand. 2004;75:378-89. Cole MG, Primeau FJ, McCusker J. Effectiveness of interventions to prevent delirium in hospitalized patients: a systematic review. CMAJ. 1996;155:1263-8. Schuurmans MJ, Shortridge-Baggett LM, Duursma SA. The Delirium Observation Screening Scale: a screening instrument for delirium. Res Theory Nurs Pract. 2003;17:31-50. Dautzenberg PLJ, Mulder LJ, Olde Rikkert MGM, Wouters CJ, Loonen AJM. Adding rivastigmine to antipsychotics in the treatment of a chronic delirium. Age Ageing. 2004;33:516-7. Extermann M. Measuring comorbidity in older cancer patients. Eur J Cancer. 2000;36:453-71. Zhang J, Yu KF. What’s the relative risk? A method of correcting the odds ratio in cohort studies of common outcomes. JAMA. 1998; 280:1690-1. Marcantonio E, Ta T, Duthie E, Resnick NM. Delirium severity and psychomotor types: their relationship with outcomes after hip fracture repair. J Am Geriatr Soc. 2002;50:850-7. Vidan M, Serra JA, Moreno C, Riquelme G, Ortiz J. Efficacy of a comprehensive geriatric intervention in older patients hospitalized for hip fracture: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2005; 53:1476-82.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 28 juli;151(30)

14 Andersson EM, Gustafson L, Hallberg IR. Acute confusional state in elderly orthopaedic patients: factors of importance for detection in nursing care. Int J Geriatr Psychiatry. 2001;16:7-17. 15 Marcantonio ER, Flacker JM, Michaels M, Resnick NM. Delirium is independently associated with poor functional recovery after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2000;48:618-24. 16 Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry. 2004;12:7-21. 17 Edlund A, Lundstrom M, Brannstrom B, Bucht G, Gustafson Y. Delirium before and after operation for femoral neck fracture. J Am Geriatr Soc. 2001;49:1335-40. 18 Korevaar JC, Munster BC van, Rooij SE de. Risk factors for delirium in acutely admitted elderly patients: a prospective cohort study. BMC Geriatr. 2005;5:6-13. 19 Olofsson B, Lundstrom M, Borssen B, Nyberg L, Gustafson Y. Delirium is associated with poor rehabilitation outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci. 2005;19:119-27. 20 Nightingale S, Holmes J, Mason J, House A. Psychiatric illness and mortality after hip fracture. Lancet. 2001;357:1264-5. 21 Furlaneto ME, Garcez-Leme LE. Delirium in elderly individuals with hip fracture: causes, incidence, prevalence and risk factors. Clinics. 2006;61:35-40. 22 Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990;113:941-8.

Abstract Delirium after a fractured hip in more than one-third of the patients Objective. Inventarisation and evaluation of the incidence, risk factors, and prognosis of postoperative delirium in patients with a fractured hip admitted to a surgical ward. Design. Descriptive study of patient records. Method. All patients with a fractured hip admitted to the surgical ward of the Jeroen Bosch Hospital, Den Bosch, the Netherlands, in 2004 were included and evaluated. Active multidisciplinary interventions for the recognition and treatment of delirium by non-pharmacological and pharmacological means take place in this surgical ward. The records of all patients from the surgical and geriatric wards were evaluated and the data were analysed statistically by means of univariate and multivariate logistic ‘step-forward’ regression analysis. Results. 114 patients were included. The incidence of postoperative delirium was 37%. Older age was a significant risk factor for the development of delirium in both the univariate and the multivariate analysis after correcting for overestimation (p < 0.01). Several other factors, including sex, type of surgery, and medical history, had no effect on the risk of delirium. Conclusion. Delirium after a hip fracture is not rare; the most important risk factor is older age. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1681-5

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 28 juli;151(30)

1685