Kualitas Pelayanan Rumah Sakit Definisi kualitas pelayanan memiliki beragam pengertian. Kualitas pelayanan merupakan komponen penting yang mempengaruhi kepuasan konsumen (Trarintya, 2011). Kualitas pelayanan adalah berbagai cara pemenuhan keinginan pengguna yang bebas dari kekurangan sehingga memberikan kepuasan atas penggunaan jasa (Gasperz, 2005). Jika pelayanan yang diterima lebih rendah dibandingkan yang diharapkan pasien maka kualitas pelayanan akan dianggap buruk. Baik buruknya kualitas pelayanan bergantung pada kemampuan suatu fasilitas pelayanan kesehatan memenuhi harapan pasien secara konsisten. Kualitas dalam jasa pelayanan kesehatan terdiri dari kualitas pasien, kualitas profesional tenaga kesehatan, dan kualitas manajemen fasilitas kesehatan. 2.1.1
Pelayanan Rawat Jalan Rumah sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan meliputi pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (Depkes, 2008). Berdasarkan Kemenkes RI tahun 2009, rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karateristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang
7
lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggitingginya. Rawat jalan merupakan salah satu unit kerja di rumah sakit yang melayani pasien yang berobat jalan dan termasuk seluruh prosedur diagnostik dan terapeutik. Proses pelayanan rawat jalan dimulai dari pendaftaran, menuju poliklinik maupun ruang tunggu, melakukan pemeriksaan dan pengobatan di poliklinik, melakukan pemeriksaan penunjang apabila perlu, pengambilan obat di apotek, pembayaran dikasir bagi pasien umum dan pasien pulang (Pangestu, 2013). Menurut Soeyadi (1996) dalam Asmita (2008), tujuan dari pelayanan rawat jalan adalah memberikan konsultasi kepada pasien oleh dokter disertai dengan tindakan pengobatan atau tidak dan menyediakan tindak lanjut bagi pasien rawat inap yang sudah diijinkan pulang tetapi masih harus tetap kontrol kondisi kesehatannya. Tenaga pelayanan di unit rawat jalan merupakan tenaga yang langsung berhubungan dengan pasien rawat jalan, yang terdiri dari tenaga administrasi (non medis), tenaga keperawatan (paramedis), dan tenaga dokter (medis). Tenaga administrasi memberikan pelayanan penerimaan pendaftaran dan pembayaran.Tenaga keperawatan merupakan mitra dokter dalam memberikan pelayanan pemeriksaan pengobatan. Tenaga dokter sesuai dengan spesialisasinya pada masing-masing poliklinik yang ada. 2.1.2 Dimensi Kualitas Pelayanan Parasuraman, Zeithaml, dan Berry dalam Muninjaya (2011) menyebutkan bahwa kualitas pelayanan dapat dilihat dari lima dimensi mutu. Lima dimensi tersebut dikenal dengan servqual (service quality) yang terdiri atas : 1. Kondisi fisik (tangibles) merupakanan kondisi yang ada dalam memberikan pelayanan yang meliputi kualitas fisik, kondisi sarana, perlengkapan, pegawai, dan sarana komunikasi. Pengguna jasa pelayanan menggunakan indranya dalam menilai kualitas jasa pelayanan yang 8
diterimanya seperti ruangan yang bersih dan nyaman, peralatan yang lengkap, seragam petugas yang rapi, dan lantai yang bersih (Muninjaya,2011). 2. Kehandalan (reliability) adalah kemampuan memberikan pelayanan yang dijanjikan dengan segera, akurat, dan memuaskan. Dimensi ini dinilai paling penting oleh pelanggan karena produknya sangat bergantung dari tindakan manusia sehingga sulit mendapat hasil yang konsisten atau sama pada waktu bersamaan. 3. Daya tanggap (responsiveness) merupakan keinginan para staf atau pegawai untuk membantu pelanggan dan memberikan pelayanan yang tanggap sesuai prosedur. Hal ini meliputi alur penyampaian jasa dan respon pegawai dalam menanggapi permintaan pelanggan dengan cepat. Dimensi ini akan dinamis penilaiannya karena harapan pelanggan yang datang akan menuntut semakin jelasnya suatu pelayanan dan tidak menghabiskan banyak waktu. 4. Jaminan (assurance) mencakup pengetahuan, kemampuan, kesopanan, dan sifat yang dapat dipercaya yang dimiliki para staf, bebas dari bahaya, resiko, dan keragu-raguan. Pemenuhan harapan pelanggan dari dimensi ini dapat memberikan rasa aman bagi pelanggan yang datang dan membuat pelanggan semakin percaya ataupun loyal (Syaputra, 2015). 5. Empati (emphaty) dapat dilihat melalui kemudahan dalam melakukan hubungan, komunikasi yang baik, perhatian pribadi, dan memahami kebutuhan para pelanggan. Dimensi ini menuntut pemberi layanan mencoba merasakan sebagai pelanggan apabila mendapatkan pelayanan tersebut. Kepuasan Pasien Menurut Kotler (2009) kepuasaan adalah perasaan seseorang setelah membandingkan kinerja atau hasil yang diterima dengan harapan seseorang sebelum menerima hasil. Kepuasan adalah suatu keadaan yang dirasakan seseorang setelah mengalami suatu tindakan atau hasil dari tindakan yang memenuhi harapan (Hartono, 2010). Kepuasan pasien dapat didefinisikan 9
sebagai suatu keadaan yang mana kebutuhan, keinginan dan harapan dapat terpenuhi. Jadi dapat disimpulkan bahwa kepuasaan pasien adalah perasaan senang atau kecewa yang dialami setelah membandingkan antara kenyataan yang diterima/dirasakan selama berada di rumah sakit dengan harapan pasien. 2.2.1 Pengukuran Kepuasan Kepuasan pasien sangat sulit untuk di ukur karena tidak memiliki wujud. Menurut Hartono (2010), rumah sakit dalam mengukur kepuasan pasiennya dapat menggunakan 4 cara yaitu : 1) Menampung keluhan dan saran. Pengukuran ini dilakukan dengan melihat keluhan dan saran yang diberikan langsung oleh pasien melalui kotak saran, formulir tanggapan/komentar, saluran telepon khusus, pembentukan tim pengaduan, dan lain-lain. 2) Melihat indikator hasil pelayanan Pengukuran kepuasan pasien ini dilakukan dengan menghitung BOR, LOS, TOR.Ukuran ini tidak cukup dan hanya berupa ukuran tidak langsung. 3) Menyelenggarakan panel pasien Pengukuran kepuasan pasien ini dilakukan dengan membentuk kelompok-kelompok kecil dari pasien untuk membahas kekurangan dan hal yang sudah baik dari rumah sakit dan nantinya akan ditindak lanjuti dari pihak rumah sakit. Kelompok ini akan berubah dari waktu ke waktu. 4) Survei kepuasan pasien Pengukuran kepuasan pasien melalui metode ini dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya :
10
a) Directly reported satisfaction adalah pengukuran kepuasan pasien dengan menanyakan pernyataan-pernyataan kepada responden secara langsung mengenai tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan. Biasanya diperoleh jawaban seperti tidak puas, kurang puas, puas, maupun sangat puas. b) Derived dissatisfaction adalah metode pengukuran kepuasan dengan memberi pernyataan yang membandingkan harapan pasien dan hasil pelayanan yang dirasakan pasien. c) Problem analysis adalah pengukuran kepuasan dengan meminta pasien memberikan masukan atau saran terhadap masalah-masalah yang dialami pasien agar nantinya pemberi layanan dapat mengevaluasi pelayanan yang diberikan dan dapat maksimal dalam memberi pelayanan. d) Importance-performance analysis adalah pengukuran kepuasan dengan merangking dimensi pelayanan yang diberikan dari yang paling penting dan meminta pasien untuk menilai kinerja pelayanan. 2.2.2 Faktor yang Mempengaruhi Kepuasan Pasien Kepuasan pasien dapat dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternal (Rizki,2015). Sesuai teori perilaku dalam Notoatmodjo (2010), respon puas dari pasien dapat bersumber dari dalam individu pasien sendiri (faktor internal) dan dari pelayanan yang diberikan fasilitas kesehatan (faktor eksternal). Faktor internal yang mempengaruhi kepuasan pasien adalah sosial demografi pasien dan faktor eksternal berupa kualitas pelayanan yang diberikan fasilitas kesehatan. Menurut Dayasiri (2010) menyebutkan kepuasan pasien di rumah sakit dipengaruhi oleh umur, jenis kelamin, tingkat pendidikan, jarak akses, dan status ekonomi. Penelitian sebelumnya menyatakan bahwa usia 25-34 tahun akan merasa lebih puas dibandingkan usia lainnya (Suharmiati,2007). Namun menurut Gunarsa (2008) usia tua lebih cepat puas terhadap 11
pelayanan dibandingkan umur lainnya. Umur tidak ada hubungan dengan kepuasan pasien (Widiastuti, 2014). Jenis kelamin perempuan memiliki tingkat kepuasan lebih tinggi dibandingkan laki-laki. Namun menurut Abdilah dan Ramdan (2007) jenis kelamin tidak ada hubungannya dengan kepuasan pasien. Pendidikan yang lebih tinggi cenderung meningkatkan kesadaran akan status kesehatan dan konsekuensinya untuk menggunakan pelayanan kesehatan. Perbedaan tingkat pendidikan akan memiliki kecenderungan yang berbeda dalam penilaian pelayanan kesehatan. Penelitian Budiman, dkk (2010) menyatakan bahwa ada hubungan yang signifikan antara pendidikan dengan tingkat kepuasan pasien terhadap peayanan di kabupaten Bogor. Status pekerjaan seseorang mempengaruhi kecenderungan menuntut suatu layanan yang berkualitas. Pasien yang bekerja cenderung banyak memberi kritik apabila tidak puas terhadap layanan yang diterima (Desimawati,2013). Penelitian Abdilan dan Ramdan (2007) menunjukkan bahwa pekerjaan memiliki hubungan dengan kepuasan pasien di puskesmas. Jarak yang jauh dari fasilitas kesehatan cenderung merasa tidak puas dibandingkan dengan yang bertempat tinggal dekat (Husin, 2014). Penelitian Sulistyorini dan Purwanta (2011) menyebutkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara persepsi akses dengan pemanfaatan fasilitas kesehatan dan kepuasan pasien. Berbagai studi mengenai kepuasan pasien menyebutkan bahwa kepuasan pasien dipengaruhi oleh lima dimensi kualitas pelayanan (responsiveness, reliability, assurance, empaty, and tangible). Mumu,dkk (2015) menyebutkan dari lima dimensi kualitas pelayanan, dimensi daya tanggap merupakan faktor yang paling dominan pengaruhnya terhadap kepuasan pasien di poliklinik di RSUP Manado dengan OR=8,658 (95% CI OR= 2,2-34,22 dan p= 0,002) yang kemudian diikuti oleh bukti fisik (OR=6,6 ; 95%CI OR= 1,58-27,6 ; dan p =0,01) dan kehandalan (OR= 6,6 ; 95% CI OR= 1,89-26,7 ; dan p= 0,004). 12
Penelitian sejenis yang dilakukan oleh Wira (2014) menyatakan bahwa dimensi daya tanggap (OR =2,404 ; 95% CI OR= 1,07-5,37; dan p=0,032) dan empati (OR=2,594 ; 95% CI OR= 1,16-5,77; dan p=0,02) memiliki hubungan yang signifikan terhadap kepuasan pasien di RSUD Wangaya. Khamis (2014) menyebutkan bahwa dimensi assurance yang paling dominan mempengaruhi kepuasan pasien. Namun ada juga penelitian yang menyebutkan salah satu dari lima dimensi kualitas pelayanan yang tidak berhubungan dengan kepuasan pasien. Faizal,dkk (2013) menyebutkan tidak terdapat hubungan antara kehandalan dan jaminan dengan kepuasan pasien di RSUP Kota Manado. Regresi Logistik 2.3.1 Definisi Regresi Logistik Regresi logistik merupakan bagian dari analisis regresi yang digunakan untuk menganalisis hubungan antara satu atau beberapa variabel bebas dengan satu variabel tergantung yang bersifat kategori (Riyanto,2012). Variabel bebas dapat bersifat kategori maupun numerik (Haloho dkk., 2013). Tujuan dari analisis regresi logistik adalah untuk memperoleh model yang paling baik dan sederhana yang mampu menggambarkan hubungan variabel bebas dan tergantung (Hastono,2011). Menurut Widarsa (2010) dalam Prabawati (2012) mengatakan bahwa regresi logistik juga dapat digunakan untuk mengendalikan efek perancu dari beberapa variabel secara simultan dan dapat dipakai untuk meramalkan kemungkinan seseorang dengan faktor risiko tertentu untuk menderita penyakit tertentu. Berdasarkan jenis variabel tergantungnya, model regresi logistik dibedakan menjadi dua, yaitu binary logistic regression dan multinomial logistic regression. Binary logistic regression digunakan apabila variabel tergantungnya adalah variabel nominal dengan dua kategori, misalnya outcome sakit dengan kategori “ya” dan “tidak”. Sedangkan multinomial logistic regression digunakan apabila variabel tergantung yang akan dianalisis adalah variabel 13
kategorikal lebih dari dua kategori, misalnya status outcome status gizi berupa “status gizi kurang”, “baik”, dan “lebih”. 2.3.2 Model dan Asumsi Regresi Logistik Model regresi logistik menggunakan logaritma dari odds atau logit dari risiko terjadinya penyakit dengan variabel tergantung merupakan persamaan model regresi. Adapun model regresi logistik dengan variabel X sebagai variabel bebas yaitu sebagai berikut.
Log Odd a b1 X 1 e (untuk regresi logistik sederhana) Log Odd a b1 X 1 b2 X 2 ... e (untuk regresi logistik ganda) Asumsi yang harus dipenuhi dalam regresi logistik yaitu bahwa data fit dengan analisis regresi logistik. Metode yang sering dipakai yaitu Goodness of Fit. Pada metode ini, akan dibandingkan antara hasil observasi dengan prediksi hipotetik secara sempurna. Perbedaan antara hasil observasi dengan hasil prediksi mempunyai distribusi Chi Square. Bila nilai pvalue > 0,05, maka dapat disimpulkan bahwa data fit dengan model regresi logistik. 2.3.3 Penentuan Faktor Risiko dan Koefisien Determinasi (R 2) Ada tidaknya faktor risiko dari variabel bebas terhadap variabel tergantung dapat dilihat dari odds ratio (OR). Odds merupakan perbandingan antara probabilitas A terjadi (peluang sakit) dibagi dengan probabilitas A untuk tidak terjadi (peluang tidak sakit).
Odds ( A)
probabitas ( A sakit) probabilit as ( A tidak sakit)
p 1 p
Sedangkan odds ratio (OR) merupakan rasio antara odds kelompok terpapar dengan odds pada kelompok tidak terpapar. OR yang diperoleh dari analisis regresi logistik disebut adjusted OR karena asumsinya bahwa tidak ada pengaruh variabel bebas yang lain. Adapun persamaan nilai OR yang diturunkan dari model regresi logistik yaitu sebagai berikut. 1. Odd kelompok terpapar (X=1) yaitu Odd Exp a b.1 Exp (a b) 14
2. Odd kelompok tidak terpapar (X=0) yaitu Odd Exp a b.0 Exp (a)
Odds Ratio (OR)
Odds terpapar Odds tidak terpapar
Exp (a b) Exp (a)
Exp (b)
Metode regresi logistik juga menganalisis besarnya pengaruh variabel bebas (X) terhadap variabel tergantung (Y) seperti pada model regresi linier. Nilai R 2 dapat dilihat dalam nilai Nagelkerke R2. Berikut ini merupakan persamaan R2.
y y y y '
R
2
2 2 2
SSR TSS
Keterangan: R2
= koefisien determinasi
y'
= nilai Y tergantung
y
= rata-rata nilai variabel Y
y
= nilai variabel Y observed
SSR
= sum square residul
TSS
= total sum of square
2.3.4 Uji Hipotesis dan Estimasi Probabilitas Untuk mengetahui seberapa penting suatu variabel di dalam model, maka perlu membandingkan nilai-nilai prediksi pada dua model yaitu model tanpa variabel tersebut dibandingkan dengan model dengan variabel tersebut. Untuk mengetahui nilai prediksi tersebut, maka dapat menggunakan uji Likelihood Ratio. Uji likelihood ratio menggunakan ratio nilai maksimal dari fungsi likelihood untuk model penuh (L1) atas nilai maksimal dari fungsi likelihood untuk model sederhana (L0) dengan kurva Likelihood Ratio mendekati quadtratic. Adapun persamaannya yaitu sebagai berikut.
LRS 2 x log( LR) 2 x( Lnull LMLE ) adalah nilai X2 dengan df=1 15
Keterangan: LRS
= Likelihood Ratio Statistics
LR
= Likelihood Ratio
Lnull
= fungsi likelihood untuk model sederhana
LMLE
= fungsi likelihood untuk model penuh
Model regresi logistik, selain dapat digunakan menentukan besarnya OR dan setiap variabel bebas, juga dapat untuk meramal kemungkinan seseorang dengan faktor risiko tertentu akan menderita penyakt tertentu. Besarnya probabilitas didapat dari model regresi logistik sebagai berikut.
p Exp (a bi X i ) 1 p 2.3.5 Cara Seleksi Variabel Bebas Metode-metode yang digunakan untuk pemilihan variabel bebas dalam regresi logistik yaitu sebagai berikut. 1. Metode Enter Metode ini memasukan semua variabel bebas secara bersamaan tanpa melewati kriteria tertentu. Pengeluaran variabel dari model didasarkan kepada pertimbangan peneliti baik secara substansi atau dari aspek statistik (p-value). 2. Metode Forward Metode ini memasukkan satu per satu dari hasil pengkorelasian variabel dan memenuhi kriteria kemaknaan statistik untuk masuk ke dalam model, sampai semua variabel yang memenuhi kriteria masuk. Variabel yang pertama kali masuk adalah variabel yang mempunyai korelasi parsial terbesar dengan variabel tergantung. Standar kriteria yaitu jika variabel mempunyai nilai p < 0,05 maka dapat masuk ke dalam model. 16
3. Metode Backward Metode ini memasukkan semua variabel ke dalam model, kemudian satu per satu variabel yang tidak memenuhi kriteria kemaknaan statistik tertentu dikeluarkan dari model. Variabel pertama yang dikeluarkan adalah variabel yang mempunyai korelasi parsial terkecil dengan variabel tergantung atau mempunyai nilai p (p-value) terbesar. Variabel bebas yang berpengaruh secara independen terhadap variabel tergantung jika nilai p < 0,05. Dalam pembuatan model dengan metode ini ada beberapa hal yang dapat diperhatikan yaitu : A. Seleksi bivariat: bila sig < 0,25 maka variabel tersebut kandidat multivariat. Walaupun sig > 0,25 boleh masuk multivariat kalau secara substansi merupakan variabel penting. B. Pembuatan model Backward a. Full Model: masukkan semua variabel mencakup: variabel dependen, variabel independen utama, variabel konfounding. b. Uji Interaksi: tambahkan interaksi variabel utama dengan variabel lainnya dan lakukan penilaian interaksi dengan cara melihat nilai sig. Bila sig > 0,05 variabel interaksi dikeluarkan dari model. (lakukan penilaian interaksi satu per satu). c. Uji konfounding: dengan cara melihat perubahan OR ketika dikeluarkan variabel konfounding satu per satu dimulai dari p value terbesar. Bila setelah dikeluarkan diperoleh selisih OR variabel utama lebih besar dari 10 %, maka variabel tersebut adalah konfounding dan dimasukkan kembali ke dalam model. 4. Metode Stepwise Metode stepwise merupakan kombinasi metode antara backward dan forward. Pada metode ini, dimulai dari tanpa variabel sama sekali dalam model. Kemudian satu per satu variabel hasil pengkoreksial variabel dimasukkan ke dalam model dan dikeluarkan dari model 17
dengan kriteria yang sudah ditetapkan. Variabel yang pertama masuk adalah variabel yang mempunyai korelasi parsial terbesar. Setelah masuk variabel pertama ini diperiksa apakah sudah memenuhi kriteria atau perlu keluar dari model seperti pada metode backward.
18
