W Wa att zziijjn nd de ee effffe ecctte en nv va an na accu up pu un nccttu uu urr b biijj d de e b be eh ha an nd de elliin ng gv va an no ov ve errg ga an ng gssk klla acch htte en n? ?
Afstudeeropdracht van: Ina Westenberger Hoge School van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, Januari 2008
Vraagstelling: Wat zijn de effecten van acupunctuur bij de behandeling van overgangsklachten?
Sub-vraagstelling: Kan een fysiotherapeut op basis van deze resultaten een acupunctuurbehandeling aan een patiënt met overgangsklachten adviseren?
Beroepsopdracht van: Ina Westenberger Hoge School van Amsterdam, Opleiding Fysiotherapie Coach: Opdrachtgever:
Joost Zalm Cia: Contra expertise en Inspanningsonderzoek naar Arbeidsbelastbaarheid. Vertegenwoordigd door: mw. Cia Kesselaar, MS.
Amsterdam, Januari 2008
2
Inhoudsopgave
VOORWOORD ....................................................................................................................................... 4 INLEIDING ............................................................................................................................................ 5 DEEL A INFORMATIE DEEL.................................................................................................... 6
1. OVERGANG EN MENOPAUZE ............................................................................................................ 6 1.1. Wat verstaan we onder menopauze en overgang? ...................................................... 6 1.2. Etiologie van de menopauze..................................................................................... 7 1.3. Wat voor een rol spelen de vrouwelijke geslachtshormonen in het lichaam? ................... 7 1.4. Symptomen rondom de overgang ............................................................................. 9 1.5. Wat voor therapieën bestaan in de behandeling van overgangsklachten?......................10 1.6. Wat kan de fysiotherapie voor vrouwen in de overgang betekenen? .............................12 2. TRADITIONELE CHINESE GENEESKUNDE ....................................................................................... 13 2.1. Definitie ...............................................................................................................13 2.2. Therapieën in de traditionele Chinese geneeskunde ...................................................13 2.3. Basisprincipes in de Traditionele Chinese Geneeskunde ..............................................13 2.4. TCM en Menopauze ................................................................................................15 2.5. Acupunctuur –verleden en heden- ...........................................................................16 2.6. Acupunctuur bij overgangsklachten..........................................................................17 2.7. Acupunctuur en wetenschappelijk onderzoek – waarom is het een probleem, de effectiviteit van deze behandeling te bewijzen? ................................................................18 LITERATUURLIJST DEEL A................................................................................................................. 19 DEEL B ANALYSE-DEEL .......................................................................................................21 SYSTEMATISCHE REVIEW: “WAT ZIJN DE EFFECTEN VAN ACUPUNCTUUR BIJ DE BEHANDELING VAN VASOMOTORISCHE OVERGANGSKLACHTEN?” .................................................................21
ABSTRACT .......................................................................................................................................... 21 ACHTERGROND .................................................................................................................................. 23 METHODE ........................................................................................................................................... 24 Dataselectie ................................................................................................................24 Populatie.....................................................................................................................29 Interventie ..................................................................................................................29 Uitkomstmetingen ........................................................................................................29 Data-Analyse ...............................................................................................................30 RESULTATEN ...................................................................................................................................... 35 DISCUSSIE .......................................................................................................................................... 40 CONCLUSIE ........................................................................................................................................ 42 LITERATUURVERWIJZINGEN DEEL B ................................................................................................. 43 BIJLAGEN ........................................................................................................................................... 45 Bijlage 1: Criterialijst ter beoordeling van een artikel over een onderzoek naar overgangsklachten met de toepassing van acupunctuur ....................................................45 Bijlage 2 : Kupperman-Index.........................................................................................46 Bijlage 3: Tabel: Resultaten van alle artikelen .................................................................47
3
Voorwoord Deze scriptie is een afstudeeropdracht in samenwerking met de Hoge School van Amsterdam, opleiding fysiotherapie. De interne vraagstelling werd samen met mevrouw Drs C.P. Kesselaar (vertegenwoordigt CIA, Contra-expertise en Inspanningsonderzoek naar Arbeidsbelastbaarheid) besproken en opgezet. De afstudeeropdracht is voor mij een mogelijkheid geweest een wetenschappelijke bijdrage te leveren voor de beroepsgroep. Een voorwaarde voor de keuze van mijn vraagstelling is een sterke interesse en inzet voor het gekozen onderwerp geweest. Ik ben heel erkentelijk de toestemming van de Hoge School van Amsterdam te hebben gekregen, in de afstudeeropdracht mijn interesse in de oosterse geneeswijzen en wetenschappelijke literatuur te combineren. Na een uitgebreide literatuurstudie, zullen de wetenschappelijke kennis over de overgang, de traditionele Chinese geneeskunde en de effecten van de acupunctuur bij de behandeling van overgangsklachten beschreven worden. Mijn dank gaat vooral uit naar mijn familie, die mij de mogelijkheid heeft gegeven, om mij te laten concentreren op deze scriptie. Tevens wil ik mijn schoonvader, Cornelis Koot, die het corrigeren van de scriptie op zich nam, met naam noemen en mijn dank naar hem uit laten gaan.
4
Inleiding Op dit moment zijn meer dan 1,5 miljoen vrouwen in Nederland in een van de fasen van de overgang (http://www.menopauzecentrum.nl). Het vrouwelijke lichaam kan op meer of minder heftige manier op de veranderde hormoonsamenstelling reageren. 10-15 % van de vrouwen ervaren de verschijnselen van de menopauze als zeer ernstig (Schiff, 1996), zodat naar een voor hen geschikte behandelingsvorm gezocht wordt. De in de industrielanden meest voorkomende klachten zijn de opvliegers en nachtelijke transpiratieaanvallen (http://www.menopauzecentrum.nl). Deze klachten zijn voor sommige vrouwen zo ingrijpend, dat de vrouwen in het dagelijkse leven niet optimaal kunnen functioneren. Vier van de tien vrouwen met overgangsklachten zoeken daarom hulp bij de huisarts (Care for women, 2001). Onder het aantal therapieën is de hormoonvervangende therapie uit de westerse geneeskunde de meest bekende voor vrouwen met overgangsklachten. Voor veel vrouwen is de hormoonvervangende therapie niet geschikt, waardoor zij een alternatieve behandelmethode zoeken. Hierbij is de acupunctuurbehandeling de belangrijkste therapie bij vasomotorische overgangsklachten. Vaak zijn in paramedische praktijken naast fysiotherapeuten ook acupuncturisten te vinden. Een fysiotherapeut, die vrouwelijke patiënten op middelbare leeftijd behandelt, kan naast de hoofdklacht, met overgangsklachten in aanraking komen. Hij kan met de gebruikelijke fysiotherapeutische methoden in de meeste gevallen geen directe invloed op de behandeling van vasomotorische klachten uitoefenen. Een fysiotherapeut zou zich in sommige gevallen kunnen afvragen, of een acupunctuurbehandeling bij overgangsklachten aangeraden zou moeten worden. De scriptie behandelt de betrekking tussen de overgang en de verschillende therapiemogelijkheden en gaat dieper in op de acupunctuurbehandeling. Daarnaast wordt met hulp van wetenschappelijke onderzoeken een antwoord gezocht op de vraagstelling: “Wat zijn de effecten van acupunctuur bij de behandeling van overgangsklachten?”.
5
Deel A Informatie Deel 1. Overgang en menopauze 1.1. Wat verstaan we onder menopauze en overgang? Menopauze is geen ziekte, het is het tijdstip waarop de vrouw stopt met menstrueren. Het woord menopauze komt uit het Grieks en betekent letterlijk “maand” en “ophouden” (http://www.overgangsinfo.nl). De maandelijkse bloeding stopt en de vrouw is hierna niet meer vruchtbaar. De menopauze kan alleen achteraf worden vastgesteld, als de vrouw minstens 1 jaar niet meer gemenstrueerd heeft. De gemiddelde leeftijd voor het intreden van de natuurlijke menopauze bij vrouwen in de geïndustrialiseerde landen bedraagt 51 jaar, met een spreiding van 39-59 jaar (http://www.womanlab.com; Stoppard, 2001). Een onnatuurlijke menopauze (amenorrhoe) kan op elke leeftijd, na een ziekte, een operatieve ingreep, na de inname van medicaties of bij ondervoeding optreden (Stoppard, 2001). Een andere mogelijkheid de menopauze vast te stellen, is een bloedonderzoek naar het FSH-gehalte1, dat na de menopauze duidelijk verhoogd is2. Deze indicator is wel minder betrouwbaar, omdat er nog verscheidene andere oorzaken, zoals schildklierproblemen, een verhoogde FSH-gehalte kunnen veroorzaken (Schiff, 1996). De overgang (synoniem: climacterium) is de tijd vóór en ná de menopauze. Dit is de verouderingsperiode, die begint bij de eerste verschijnselen van de hormoonverandering tot het begin van de postmenopauze. In deze periode houdt de geslachtsrijpheid op en de belangrijkste ovariumfuncties vallen volledig uit. De tijd kort vóór en ná de menopauze noemt men de perimenopauze. Het is de fase waarin de vrouwen de meest intensieve klachten hebben, omdat de disbalans in de hormoonhuishouding toeneemt. De postmenopauze is de levensfase na de menopauze, waarvan het intreden ook eerst achteraf kan worden vastgesteld (Stoppard, 2001).
1 2
Follikelstimulerend hormoon FSH-gehalte bedraagt na de menopauze meer dan 40miE/ml.
6
In de Engelse literatuur valt op dat vaak over “menopausale” klachten (“menopausal symptoms”) wordt gesproken. De gebruikte term kan verkeerd worden begrepen, maar hiermee worden de klachten rondom de overgangsfase bedoeld. 1.2. Etiologie van de menopauze De natuurlijke menopauze wordt veroorzaakt door een verouderingsproces van de eierstokken. Als er te weinig eicellen in de eierstokken zijn, worden hier verminderd of geen oestrogeen en progesteron aangemaakt. Wel maakt de hypofyse nog de hormonen FSH en LH3 aan, maar vanwege een gebrek aan rijpe follikels in de eierstokken, zal er geen eisprong meer plaatsvinden. De hypofyse probeert de follikels alsnog te stimuleren en stuurt steeds meer FSH in de omloop, waardoor het FSH-gehalte tijdens de overgang verhoogd is (Schiff, 1996). In het volgende paragraaf worden de genoemde hormonen nader besproken. 1.3. Wat voor een rol spelen de vrouwelijke geslachtshormonen in het lichaam? Eerst is het belangrijk om de verschillende hormonen, hun afkomst en functies te benoemen:
tabel 1 (Schiff, 1999)
Hormonen
Productie in de...
Hoofdfuncties
GnRH4
hypothalamus
stimuleert de hypofyse om FSH en LH aan te maken
FSH
hypofyse
zorgt voor ontwikkeling en rijping van follikels
LH
hypofyse
zorgt voor het afbreken van een rijpe follikel en de daarop volgende eisprong
Oestrogeen
eierstokken, vetweefsel en andere organen bevordert de groei van het baarmoederslijmvlies (vooral in de eerste helft van de menstruatiecyclus)
Progesteron
eierstokken, placenta, bijnieren
stimuleert de bloedvaten en klieren in de baarmoeder (vooral in de tweede helft van de menstruatiecyclus) en bereidt daarmee de baarmoeder op een zwangerschap voor
Androgeen
eierstokken en bijnieren
stimuleert seksuele gevoelens
3 4
Luteïniserend hormoon Gonadotropine releasing hormone
7
Omdat deze hormonen ná de menopauze ook nog werkzaam zijn, is het duidelijk dat de hormonen niet alleen een functie in de voortplanting innemen. De volgende overige functies van de geslachtshormonen werden in verscheidene literatuurbronnen benoemd: ● Oestrogeen oefent alleen op celniveau 400 verschillende functies uit. ● Oestrogeen houdt het huid-, klier- en bindweefsel gezond (Stoppard, 2001). ● Oestrogeen receptoren zitten niet alleen in de geslachtsorganen, maar ook in de botten, de huid, de hersenen, de spieren, het hart en de bloedvaten (Schiff, 1996). ● Oestrogeen speelt een rol voor de bloedcalciumspiegel (Stoppard, 2001). ● Oestrogeen stimuleert de groei in de hersencellen (Schiff, 1996). ● Oestrogeen voorkomt angst (Stoppard, 2001). ● Progesteron receptoren zitten vooral in de voortplantingsorganen, maar ook in de botten en de hersenen. Hun functie hier is nog niet duidelijk (Schiff, 1996). ● Progesteron heeft een beschermende factor tegen, van geslachtshormonen afhankelijke, borst- en baarmoederhalskanker (Schiff, 1996). ● Progesteron kan depressies veroorzaken (Stoppard, 2001). ● Androgenen worden ook door steroïden in de huid, de lever, de hersenen en de spieren geproduceerd. Zij dragen bij aan botgroei en leveren mogelijk ook een bijdrage aan het functioneren van de hersenen (Schiff, 1996). ● Androgenen kunnen zichzelf in oestron omvormen (Stoppard, 2001).
In de literatuur is vaak te vinden dat oestrogenen een positief effect hebben op factoren, die in verband staan met hart- en vaatziekten en botverlies. Dit feit moet men, door de studie van recente artikelen over hormoonvervangende therapie en wetenschappelijke functies van natuurlijke vrouwelijke hormonen in het lichaam, eerst zien te bevestigen. De belangrijkste drie oestrogenen zijn oestradiol, oestron en oestriol: Vóór de menopauze is oestradiol het meest voorkomende hormoon, ná de menopauze is oestron meer in het vrouwelijke lichaam aanwezig. Oestradiol wordt aangemaakt door de zich ontwikkelende follikel in de eierstokken en is daarom vóór de overgang het belangrijkste oestrogeen. Vóór de menopauze schommelt het gehalte oestradiol tussen de 50 pg/ml ten tijde van de menstruatie tot 300 pg/ml bij de eisprong. Ná de menopauze is het gehalte minder dan 20 pg/ml (Schiff, 1996). Oestron wordt gemaakt van het mannelijke geslachtshormoon androsteendion, dat in de postmenopauze door de eierstokken en de bijnieren wordt afgescheiden. Oestron is minder actief dan oestradiol en kan zich uiten in een overdaad aan mannelijk hormoon. Daardoor kunnen vrouwen na de menopauze last van meer gezichtshaar, kaalheid en gewichtstoename krijgen. De echte functie van oestron ná de menopauze is niet
8
duidelijk, maar men vermoedt dat zij een rol speelt bij de bescherming tegen hart-en vaatziekten, de stimulatie van de hersencellen en de groei van botweefsel (Stoppard, 2001). Oestriol is een belangrijk oestrogeen voor de zwangerschap en wordt door de placenta aangemaakt (http://www.wikipedia.nl). 1.4. Symptomen rondom de overgang Men maakt verschil tussen twee typen overgangsklachten: ● Typische overgangsklachten zijn een gevolg van de schommelingen van oestrogenen of het oestrogeengehalte in het bloed. Voorbeelden zijn opvliegers en nachtzweet (http://www.nvog.nl). ● Niet typische overgangsklachten komen vaak tijdens de overgangsjaren voor, maar ze staan niet in een directe samenhang met de hormoonverandering. Voorbeelden zijn hartkloppingen en obstipatie (www.nvog.nl).
Iedere vrouw ervaart de hormoonverandering op een unieke manier en daardoor kunnen veel verschillende klachtenpatronen ontstaan. Van de hoeveelheid symptomen die zich vóór, tijdens en ná de menopauze kunnen aandienen, worden hieronder de meest voorkomende symptomen genoemd: ● Onregelmatige menstruatie tot amenorroe. ● Opvliegers (plotseling opkomende hittegevoel). ● Nachtzweet. ● Vaginale droogheid. ● Obstipatie. ● Verzwakt botweefsel. ● Hartklachten (care for women, 2001). Volgens een patiëntenvoorlichting van NVOG, een vereniging voor obstetrie en gynaecologie zijn de meest typische en vaakst genoemde overgangsklachten de opvliegers (www.nvog.nl). In de industrielanden hebben meer dan 85 % van de vrouwen in de overgang last van opvliegers, die van ernst, duur en frequentie bij elke vrouw verschillen (Vos, 2004). De opvliegers zijn plotselinge warmte-aanvallen, gepaard met een rood hoofd en soms met transpiratie. Opvliegers kunnen overdag en ‘s nachts optreden en in sommige situaties, zoals tijdens het werk, zeer onaangenaam zijn voor vrouwen. Zij kunnen als gevolgverschijnselen nachtzweet, depressies en slapeloosheid bevorderen en bij deze vrouwen een verminderde kwaliteit van leven tot gevolg hebben (Stoppard, 2001). Opvliegers zijn een gevolg van een plotselinge daling van oestrogeen, waardoor de hypofyse een verkeerd signaal krijgt. In het geloof dat de lichaamstemperatuur te hoog
9
is, verwijden zich de externe bloedvaten om bloed uit de organen op te nemen en het hartritme neemt toe. Het gevolg is een rood hoofd en zweet vlak voor de feitelijke hittestoot (Schiff, 1996). In deze scriptie wordt voornamelijk de behandeling van opvliegers (Engels: hot flashes) onderzocht. Deze vasomotorische overgangsklacht treedt tijdelijk op, maar kan gemiddeld tussen 6 maanden en 3 jaren (Schiff, 1996), soms zelfs 10 jaren, aanhouden en is daarom interessant genoeg als doelstelling te worden onderzocht. 1.5. Wat voor therapieën bestaan in de behandeling van overgangsklachten? Allereerst is het van belang, vast te stellen, dat niet elke vrouw een therapie nodig heeft. Iedere vrouw reageert op een andere wijze op de hormoonverandering, waardoor de klachten als meer of minder hevig worden ervaren. Informatie en inlichting zullen voor iedere vrouw in de overgang belangrijk worden, om uiteindelijke keuzes te kunnen maken. Principieel kunnen de vrouwen uit twee grote groepen kiezen: A. Hormoonvervangende therapie B. Alternatieve therapieën (niet-hormonale therapieën)
A. De bekendste therapie is de hormoonvervangende therapie, dat kort HVT of HST5 wordt genoemd. Hormoonsuppletie is het kunstmatig toedienen van geslachtshormonen (oestrogeen, progestageen of androgeen), om het hormoontekort in het lichaam te compenseren. Hormoontherapie is in de vorm van tabletten, zalven, pleisters en zetpillen te verkrijgen (Stoppard,2001). De medicatie wordt individueel op elke vrouw afgestemd, waarbij op persoonlijke behoeften en de medische achtergrond (wel of geen hysterectomie) gelet wordt. Ook kan men met de combinatietherapie oestrogeen/progesteron nog maandelijkse of 3maandelijkse bloedingen op wekken of de menstruatie helemaal laten verdwijnen (Schiff, 1996 en Stoppard, 2001). Problemen met de hormoontherapie zijn de volgende: ● De juiste dosis vinden, toepassen en aanpassen. ● Mogelijke bijwerkingen (zie onderaan). ● Onvoldoende informatie door deskundigen (Huisarts, Gynaecoloog). ● Complicaties.
Mogelijke bijwerkingen zijn: ● Hoofdpijn. ● Onregelmatige bloedingen.
5
Hormoonsuppletietherapie
10
● Gevoelige borsten. ● Indigestie. ● Gewichtstoename. ● Rugpijn. ● Libidoverlies (Stoppard, 2001). Volgens M. Stoppard stoppen 10-15 % van de vrouwen met de hormoontherapie vanwege deze bijwerkingen en vanwege angst voor het ontwikkelen van kankergezwellen. Enkele punten, die vrouwen kunnen weerhouden een hormoontherapie te volgen, zijn: ● Persoonlijke reden (levensfilosofie). ● Ziektegeschiedenis (kanker, hypertonie, trombose, hartziekten). ● Geen succes met hormoontherapie. ● Angst voor het verhoogde risico voor borstkanker (Stoppard, 2001). De resultaten van de studies over hormoontherapie verschillen enorm. Algemeen gezegd betekent de inname van hormoonvervangende medicaties in minder dan 5 jaar geen verhoogd risico voor het ontstaan van borstkanker (Stoppard, 2001 en Anderson, 2002). Een RCT-studie van Women’s Health Initiative Investigator (Anderson et al., 2002) werd, in plaats van de voorgenomen 9 jaar onderzoeksduur, na 5,2 jaar (2002) afgebroken, omdat de resultaten verrassend negatief tegenover de hormoontherapie waren. Het onderzoek richtte zich op de combinatietherapieën oestrogeen/progesteron voor postmenopauzale gezonde vrouwen en bestudeerde de effecten van langdurend hormoongebruik met het doel hart- en vaatziekten, borstkanker, osteoporose en dikke darmkanker te voorkomen. In de interventiegroep werd een stijgend risico voor hart- en vaatziekten en borstkanker, maar een positieve bescherming tegen dikke darmkanker en een stabiele botdichtheid geconstateerd. De conclusie van een ander onderzoek over de risico’s en voordelen van een postmenopauzale hormoontherapie (van Staa et al., 2007) was, dat jongere hormoongebruikers (vanaf 45 jaar) meer risico’s op hart- en vaatziekten en borstkanker oplopen dan hormoon- gebruikers op een leeftijd vanaf 70 jaar.
B. Voor vrouwen, die geen hormoontherapie willen of kunnen volgen, bestaan de volgende alternatieve therapieën: ● Niet-hormonale behandelingen (Voorbeeld: SERM6, een behandeling ter preventie van Osteoporose, behandelt geen kortdurende klachten zoals opvliegers) (Stoppard, 2001). ● Fytotherapie: Daaronder vallen de fyto-oestrogenen7: bijvoorbeeld soja: uit een recent onderzoek in Zweden (Cheng et al., 2007) bleek dat het innemen van isoflavonen, die
6
Specific Estrogen Receptor Modulation
7
groep voedingsstoffen met een hormoonachtige werking (Soya)
11
een overeenkomst met oestrogenen aantonen, opvliegers en nachtzweet kan doen verminderen. Naast fyto-oestrogenen zijn ook planten zoals vrouwenmantel, kamille, zilverkaars en rode klaver vaak gebruikte middelen om overgangsklachten te verlichten (Care for women, 2001). Naar de effecten van deze middelen wordt nog veel onderzoek gedaan. ● Homeopathie is een geneeskunst die ziektes geneest door het toedienen van medicaties, die dezelfde uitwerkingen hebben als de ziektes zelf. De geneesmiddelen worden in verschillende verdunningen aangeboden, waarbij kleinere concentraties krachtiger zijn dan grotere concentraties. In de behandeling van opvliegers geeft men Lachesis, Pulsatilla of Wolfsklauw, afhankelijk van de klachtenpatronen (Care for women, 2001). Verdere alternatieve therapieën zijn chiropractie, osteopathie, Ayurveda, bloesemremedies, traditionele Chinese geneeskunde en fysiotherapie. Op de laatste twee therapieën wordt in de volgende hoofdstukken dieper ingegaan. 1.6. Wat kan de fysiotherapie voor vrouwen in de overgang betekenen? In literatuurbronnen vindt men weinig informatie over de behandeling van overgangsklachten door fysiotherapeuten. Dit heeft te maken met de verscheidenheid van symptomen en klachtenpatronen. Iedere patiënte wordt specifiek geadviseerd, begeleid en behandeld, afhankelijk van haar persoonlijke behoeftes en de behandeldoelen. Binnen de fysiotherapie zijn de volgende behandelingen mogelijk: ● Oefentherapie verbetert kracht, conditie, mobiliteit en gaat gewichtstoename tegen. ● Massage is een pijnverminderende, bloedcirculatiebevorderende en tonusverlagende therapie. ● Bindweefselmassage is een techniek met invloed op organische klachten, waaronder ook climacterische problemen (E. Dicke, Bindweefselmassage). ● Bekkenfysiotherapie helpt bij verzakkingsklachten van blaas- en baarmoeder. ● Fysiektechniek kan pijnverminderend en doorbloedingbevorderend zijn bij gewrichtsklachten. ● Ontspanningstherapieën (ademtherapie en progressieve relaxatie) helpen bij psychische spanningen. ● Manuele therapie wordt geadviseerd bij gewrichtsklachten. De meeste klachten, die de fysiotherapeut behandelt, zijn echter niet typische overgangsklachten, daarom kan de fysiotherapeut, samen met de patiënt, ter behandeling van typische overgangsklachten, zoals opvliegers en nachtzweet, een doorverwijzing naar een acupuncturist overwegen. In de volgende hoofdstukken wordt over acupunctuur en zijn relatie tot de traditionele Chinese geneeskunde gesproken.
12
2. Traditionele Chinese Geneeskunde 2.1. Definitie De traditionele Chinese geneeskunde (TCM) ontstond waarschijnlijk al 8000 jaar geleden in China. TCM is een verzamelnaam voor verschillende traditionele medische gebruiken, die zich in verscheidene streken van China ontwikkelden. De Chinese geneeskunde is gebaseerd op de Chinese levensfilosofie, die wij onder andere in Yin en Yang, in het meridiaanstelsel en in de Vijf Elementen Leer terugvinden. Het grootste deel van de Chinese geneeskunde werd afgeleid van de Taoïstische filosofie (Zalm, 1989). De traditionele Chinese geneeskunde bestaat uit een veelheid van toepassingen die één eigenschap gemeen hebben: ze willen, net als alle andere “alternatieve” geneeswijzen, niet in de eerste plaats de ziekte behandelen, maar de zieke genezen (http://www.innerned.org/tcm.html). 2.2. Therapieën in de traditionele Chinese geneeskunde In de traditionele Chinese geneeskunde kent men de volgende therapierichtingen: ● Acupunctuur. ● Moxa-Therapie (Moxibustion): Branden van genezende kruiden op acupunctuurpunten. ● Fytotherapie : Therapie met Chinese Kruiden en dierextracten. ● Tui Na-Massage: Massage van Energiepunten op de meridianen. ● Qi Gong, Tai Chi Chuan: oude Chinese bewegingskunsten. ● Dieetkunde (Palos, 1974). 2.3. Basisprincipes in de Traditionele Chinese Geneeskunde Om te begrijpen hoe de acupuncturist een patiënt en zijn klachten diagnosticeert en behandelt, moet men enkele begrippen uit de traditionele Chinese geneeskunde kennen.
13
De wortels van de traditionele Chinese geneeskunde liggen in het taoïsme8, een Chinese filosofische en religieuze stroming. In het taoïsme is de basisgedachte, dat het hele universum –dus ook de mens- uit Qi9 bestaat. De mens en de omgeving zijn op elk denkbaar niveau met elkaar verbonden door het stromen van Qi. Qi zorgt in het kosmische gebeuren bijvoorbeeld voor de wisseling van de seizoenen en in het menselijke gebeuren voor de warmtehuishouding, de immuniteit en de stofwisseling. Alleen door het bestaan van Qi ontstaat leven (http://www.tcm.amsterdam.nl). Door de spanning van twee energetische tegenpolen (Yin en Yang) wordt deze energie in beweging gezet. Op zoek naar een evenwicht tussen deze twee uitersten kan Qi in de verschillende meridiaan- en orgaansystemen stromen. Qi kent vele vormen van energie. Men spreekt in de TCM van verschillende energie vormen, bijvoorbeeld de volgende: ● Voedende energie (Chen-Qi). ● In de nieren opgeslagen energie (Cheng-Qi). ● In de meridianen circulerende energie (Ching-Qi). ● Psychische energie (Shen) (Schmidt, 1980). Naast de boven genoemde zijn er nog enkele andere energievormen (Schmidt, 1980). Yin en Yang zijn twee tegenovergestelde krachten, die niet zonder elkaar kunnen bestaan. Naarmate de een toeneemt, neemt de ander af. Door het zoeken naar een evenwicht ontstaat de dynamische energie. Een lichaam is gezond, als er een balans tussen Yin en Yang bestaat. Als er te veel Yin of Yang is, is het lichaam in disbalans en er ontstaan klachten. De door Yin- en Yang circulerende energie stroomt in meridianen10. Men onderscheidt twaalf hoofdmeridianen, verbindingsmeridianen, divergentie-meridianen, lo-meridianen en acht extra meridianen. Onder de acht extra meridianen zijn drie (Jenmo, Yinchaiomo en Chungmo), die een belangrijke rol bij gynaecologische klachten spelen (Woolerton). Er zijn in de traditionele Chinese geneeskunde verscheidene maatstaven om de ziektes te beoordelen. De ziektes worden met behulp van tegenovergestelde termen ingedeeld: Men onderscheidt Yin- en Yang-typen. In het algemeen gezegd is Yin de koude vorm van energie en hij is synoniem met alles, dat passief, rustig en donker is. Yang is de warme vorm van energie en vertegenwoordigt actie, licht en zomer. Vervolgens is een yin-ziekte chronisch, koud en degeneratief, terwijl een Yang-ziekte acuut, warm en infectieus is. Een ander begrip uit de TCM is volte en leegte. Volte kan een stagnatie van bloed zijn of een overmatige activiteit van een orgaan. Leegte is een toestand van een hypoactiviteit van organen of een gebrek aan bloed. Men onderscheidt Yang-volheid en Yang–leegte en Yin-volheid en Yin–leegte. Om te weten, of een patiënt een leegte- of volteklacht heeft, worden in een uitgebreide diagnose -vaak via de tong of de pols- de temperatuur, 8 9 10
Tao= Weg energie energiebanen
14
spanningsafwijkingen, verkleuringen enz. beoordeeld. Vaak zijn moeheid, bleekheid en deficiënties tekens van leegte. Volte-symptomen zijn exces, roodheid en onrust (Zalm, 1989). Hitte is in de TCM een begrip voor koorts of een ontsteking. Maag-hitte is bijvoorbeeld een ontsteking van de slijmhuid van de maag. Hier tegenover staat koude, dat bijvoorbeeld op een ischaemie kan wijzen (Schmidt, 1980). De Vijf Elementen Leer is zeer omvattend en wordt hieronder kort uitgelegd: De vijf elementen hout, vuur, aarde, metaal en water vertegenwoordigen vijf krachten, die elkaar zowel stimulerend (shencyclus) als remmend (cocyclus) beïnvloeden. Deze krachten kunnen wij in ons eigen leven of in de natuur terug zien, omdat zij symbolen voor verandering zijn. Elk orgaan hoort bij een bepaald element en zo ontstaat een vastgelegde volgorde, die men het best in een pentagram terug kan vinden. Elk element heeft één Yin en één Yang orgaan (uitzondering het vuurelement, dat 4 organen heeft), die op hun beurt voor andere Yin of Yang organen zorgen. Hieruit ontstond een therapieregel: Als een orgaan gebrekkig functioneert, moet het orgaan dat in de cirkelbeweging erop volgt, worden gestimuleerd en bij overmatig functioneren van een orgaan moet het orgaan dat eraan voorafgaat worden gesedeerd (moeder-kind-regel). Daarnaast bestaat nog een oppositieregel (“Oma-kleinkind”). Vaak worden beide regels in de praktijk toegepast (Schmidt, 1980).
(bron: Heribert Schmidt “Akupunkturtherapie nach der Chinesischen Typenlehre”)
2.4. TCM en Menopauze In de TCM verloopt de ontwikkeling van een vrouw in 7 jaar cycli. In het 7e jaar vormen zich de tanden, in het 14e jaar treedt de eerste menstruatie op, in het 21e jaar is de nier-qi vol, in het 28e jaar zijn botten en spieren op z’n sterkst en in het 35e jaar begint de huid uit te drogen. In het 42e jaar zal het haar langzaam vergrijzen en in haar 49e jaar komt de vrouw in de menopauze. De nier-energie (qi) en de nier-essentie (jing) zijn zo laag, dat een yin en yang disbalans ontstaat. Volgens Val Hopwood (Hoopwood, 2004) is er sprake van een leegte van yin in het bekkengebied, waardoor de aanwezige overvloed van yang de opvliegers doet ontstaan.
15
Hieraan moet nog iets over Jing11 toegevoegd worden. Deze compacte fysieke materie circuleert door de 8 extra meridianen en voedt en koelt het lichaam. Zij ontstaat tijdens de conceptie en kan in het leven niet toenemen. De productie van het menstruele bloed en de taken rondom de zwangerschap zijn haar grootste taak in het vrouwelijke lichaam. Jing verzwakt door stress, ziektes en ongezonde levenswijze. In de TCM wordt beweerd, dat Jing op het tijdstip van de menopauze uitgeput is. Daardoor stopt de vrouw met menstrueren ( G.Macioca, The foundation of Chinese Medicine, 1989). Leegte van de nier-energie is volgens de TCM de oorzaak van de overgangsklachten. De volgende leegtes kunnen voorkomen (Hopwood, 2004): ● Leegte van nier Yin en lever Yin. ● Leegte van nier Yang. ● Leegte van nier Yin en Yang. De traditionele Chinese geneeskunde bestrijdt een disbalans in het lichaam met een advies over de voeding, via Chinese beweging- en ontspanningstechnieken, via Chinese kruiden en met acupunctuur. Het doel is het tekort van Yin of Yang te compenseren door middelen toe te dienen, die Yin en Yang stimuleren of sederen.
2.5. Acupunctuur –verleden en hedenAcupunctuur is tussen 5000 en 300 voor Christus in China ontstaan, voor de precieze ontstaanstijd kan geen bewijs worden geleverd. Door de vondst van oude naalden, 200 voor Christus, en door enkele, tussen 800 en 500 voor Christus, geschreven boeken, die acupunctuur benoemen ( Shi Chi, Ts Chuan), komt men op de vermoedelijke ontstaantijd van acupunctuur. Het eerste complete boek over acupunctuur (“Nei Ching”)is volgens Omura tussen 300 en 100 voor Christus geschreven (Ter Riet, 1989). De term acupunctuur is afgeleid van de Latijnse woorden “acus” en “punctura”, die naald en prik betekenen (http://www.acupunctuur.com). Acupunctuur werd vanaf de 16e eeuw in Europa bekend. Maar pas in de 20e eeuw toonden de westelijke landen meer belangstelling voor acupunctuur, toen in 1958 een Chinese acupuncturist de acupunctuur-anesthesie ontdekte. De effecten van acupunctuur werden sindsdien –vaak in matige, onvoldoende onderzoeken- bestudeerd (ter Riet, 1989). In 1979 stelde de WHO in Beijing, China, een indicatielijst, gebaseerd op klinische observaties uit voornamelijk China, op. Toen werden acupuncturisten uit verscheidene landen uitgenodigd de aandoeningen, die door een acupunctuurbehandeling een heilzaam effect opleverden, te identificeren. De recente lijst uit het jaar 2003 bevat meer dan 20 hoofdstukken, die de effecten van acupunctuurbehandelingen bij een grote hoeveelheid van medische ziektebeelden beschrijven. Meestal is de conclusie dat een verlichting van
11
erfelijke energie
16
de klachten verwacht kan worden. Een definitief bewijs voor de positieve effecten van acupunctuur is in de meeste gevallen (nog) niet mogelijk. (http://whqlibdoc.who.int./publications/2002/9241545437pdf.). 2.6. Acupunctuur bij overgangsklachten Eigenlijk kan een behandelingsvoorbeeld niet gegeven worden, omdat elke vrouw in de overgang, in verband met het complete klachtenpatroon, anders wordt benaderd. Sommige overeenkomsten kan men ontdekken, wanneer meer literatuurbronnen met elkaar worden vergeleken: Belangrijk voor de behandeling is eerst de tcm12-anamnese, een uitgebreide diagnose en het vaststellen van leegtes en voltes in het energiesysteem. Enkele diagnostische maatstaven zijn in hoofdstuk 2.3 na te lezen. Voor een acupuncturist is het belangrijk te weten welke punten13 hij moet stimuleren of sederen. Blaas 1 (Bl 1) is een belangrijke punt om de hypofyse te stimuleren. In combinatie met Nier 18 (Ni 18) kunnen volgens H. Woolerton (Woolerton, 2001) opvliegers behandeld worden. H. Woolerton beschrijft, dat bij vrouwelijke aandoeningen vaak een behandeling van jenmo (conceptiemeridiaan) en yinchaiomo (yin-hielgeleider) nodig is. NI14 6 en 8 zijn bijvoorbeeld belangrijke punten van yinchaiomo, die de glandula suprarenalis15 beïnvloeden. Andere acupunctuurpunten voor menopauze-symptomen zijn BL16 32, BL 39, CV17 6 en Mi
18
6 (Woolerton, 2001).
V. Hopwood adiviseert, in het geval van een nierleegte, drie punten op de conceptiemeridiaan (CV 6, CV 4, CV 3) en MI 6, BL 23, NI 3 en NI 7 te behandelen. In een review uit Groot-Brittannië over de behandeling van overgangsklachten met acupunctuur werden vijf onderzoeken met elkaar vergeleken. Elk onderzoek volgt een andere behandelmethode (British Acupuncture Council, 1999). Ondanks dit feit zijn er ook overeenkomsten, omdat de patiënten naast de individuele punten, op de eerder genoemde acupunctuurpunten Milt 6, Blaas 23, Conceptievat 4 behandeld werden. De punten worden op basis van de klachten, de diagnose en de doelstelling gekozen. Vanwege de complexiteit van het onderwerp en de verscheidenheid aan therapiemogelijkheden is het niet mogelijk, de keuze uitgebreid uit te leggen. Kort samengevat heeft elke punt een eigen doelstelling. Om een voorbeeld te noemen: Milt 6 is een belangrijk gynaecologisch punt. Milt 6 toniseert de Yin Qi van Milt, Nier en Lever (Hopwood, 2004). Indicaties voor Mi 6 zijn alle ziekten van genitaliën bij vrouwen en mannen, bij menstruatieklachten en bevallingsproblemen (Schmidt, 1980).
12 13 14 15 16 17 18
traditioneel chinese medicine elke punt wordt met cijfer en meridiaan (afkorting) benoemd niermeridiaan bijnier (produceert geslachtshormonen) blaasmeridiaan conceptievat miltmeridiaan
17
2.7. Acupunctuur en wetenschappelijk onderzoek – waarom is het een probleem, de effectiviteit van deze behandeling te bewijzen? Acupunctuurbehandelingen zijn idealiter geen recept- of “formule behandelingen”. Elke patiënt is met zijn klachtenpatroon uniek. Door de holistische benadering moet elke patiënt dan ook een specifieke hem toegepaste behandeling krijgen, vaak in combinatie met andere therapieën uit de TCM. Dit feit maakt het moeilijk een homogene groep proefpersonen met dezelfde klachten voor een onderzoek samen te stellen. Bij een onderzoek hebben de interventiegroepen meestal een klein aantal proefpersonen, de afvallers nog niet meegerekend. Het resultaat na een kleinschalig onderzoek is niet significant genoeg, om van een grote bewijskracht te kunnen spreken. RCT’s
19
worden beschouwd als de beste onderzoeksmethodes om een hypothese te
testen. Hierbij wordt de onderzoekspopulatie op aselecte wijze in een interventiegroep en in een controlegroep verdeeld. De controlegroep krijgt meestal een placebo toegediend. Een ander probleem in een acupunctuur-onderzoek is de interventie in de controle groep. Placebo-acupunctuur kan door middel van “sham”-naalden op verkeerde punten of wel op juiste punten met een andere doelstelling gegeven worden. Dat betekent niet, dat placebo-acupunctuur geen effect heeft. Juist in vele onderzoeken ervaart de controlegroep ook –vaak positieve- gevolgen tijdens de onderzoeksperiode. Daardoor is de geloofwaardigheid van een onderzoek verminderd. Verder is de vaak in RCT’ s vereiste blindering van patiënten en behandelaren moeilijk uit te voeren. Het is soms mogelijk de patiëntengroep te blinderen, maar een goede acupuncturist kan normaliter geen blinderende rol innemen. Eén methode is dat de onderzoekers de acupuncturist verkeerd inlichten, die vervolgens geen eigen diagnose opzet en een formule-acupunctuur toedient, niet behorend tot de echte klachten van de patiënt (ter Riet et al, 1989). Een systematische review heeft als doel verschillende onderzoeken met dezelfde doelstelling met elkaar te vergelijken. Een opgezette criterialijst kan helpen tot een uitspraak over de betrouwbaarheid van gevonden resultaten te komen. In de tweede deel van deze scriptie wordt, met de op criteria gebaseerde systematische review, het antwoord op de vraagstelling “Wat zijn de effecten van acupunctuur bij de behandeling van overgangsklachten?” gezocht.
19
Randomised controlled trial
18
Literatuurlijst Deel A Overgang 1. Anderson GL et al., Women’s Health Initiative Investigators, Writing group for the Women’s Health Initiative Investigators “Risk and Benefits of Estrogen plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women”, Randomized Controlled Trial, JAMA 2002, 288: 321-333 2. Care for women “Opvliegers? Liever niet!”, Utrecht, 2001 3. Cheng G. et al. “Isoflavone treatment for acute menopausal symptoms”, Menopause. 2007 May-Juny; 14 (3 PT 1); 468-473 4. Dom G. “Greep op de overgang”, Consumentenbond Den Haag, 2001 5. Northrup C. “The wisdom of menopause, New York, 2001 6. Schiff I. et a.l “Menopause”, Harvard Medical School, New York, 1996 7. van Staa TP et al., “Individualizing the risk and benefits of postmenopausal hormone therapy”, 2007 Menopause: The Journal of The North American Menopause Society, Vol. 15, No. 2, pp 000-000 8. Stoppard M.“Menopause”, London, 2001 (eerste druk 1994) 9. de Vos C. “De nieuwe menopauze” Vianen, 2004
Traditionele Chinese Geneeskunde 10. Acupuncture Resarch Resource Centre “Menopauze and Acupuncture – The Evidence of Effectiveness” ; British Acupuncture Council, 1999 11. Hopwood V. “Acupuncture in Physiotherapy, Elsevier Limited, 2004 12. Hopwood V. et al. “Acupuncture & Related Techniques in Physical Therapy, Pearson Professioal Limited 1997 13. Palos S. “Chinese Geneeskunde , De Driehoek BV, Amsterdam 1974 14. ter Riet G. et al. , “Oorsprong en werkingsmechnanismen van acupunctuur”, Huisarts wet 1989; 32 (5): 170-175 15. Schmidt H. “Acupunctuurtherapie volgens de Chinese typenleer”, Deventer 1980 16. Ter Riet G. et al. “De meta-analyse als reviewmethode – De effectiviteit van Acupunctuur”, Huisarts Wet 1989;32 (5): 176-181 17. Van Vlokhoven P. “Menopauze”, Scriptie voor de acupunctuuropleiding van de NAAV, richting TCM, 2004 18. Wang G. “The quality of Reporting of Randomized Controlled Trials of Traditional Chinese Medicine: A survey of 13 randomly selected Journals from Mainland China”; Clinical Therapeutics/Volume 29, Number 7, 2007
19
19. Woolerton H. et al. “Acupunctuur Energie bij ziekte en gezondheid” De Driehoek BV, Amsterdam 20. WHO “Review and Analysis of Reports on Controlled Clinical Trials”, 2003 21. Zalm J. et al. “Acupunctuur en traditionele Chinese Geneeswijzen, Ankh-Hermes, 1989
Internetbronnen 22. http://www.acupunctuur.com 23. http://www.innerned.org/tcm.html 24. http://www.menopauzecentrum.nl 25. http://www.nvog.nl 26. http://www.overgangsinfo.nl 27. http://www.tcm-amsterdam.nl 28. http://whqlibdoc.who.int/publications/2002/9241545437pdf. 29. http://www.wikipedia.nl 30. http://www. womanlab.com
20
Deel B Analyse-Deel Systematische Review: “Wat zijn de effecten van acupunctuur bij de behandeling van vasomotorische overgangsklachten?”
I. Westenberger, studente opleiding fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam, Nederland; januari 2008
Abstract Achtergrond: Vasomotorische klachten (opvliegers en nachtzweet) zijn de meest voorkomende klachten bij vrouwen in de overgangsperiode. Veel vrouwen kunnen door deze, soms hevige, symptomen vaak in hun alledaagse activiteiten minder goed functioneren. Doordat wetenschappers in onderzoeken van hormoonvervangende therapieën nadelige bijwerkingen vaststelden, zoeken vrouwen tegenwoordig vaker naar alternatieve behandelingsmogelijkheden. Acupunctuur behoort tot de bekendste alternatieve behandelwijzen. Door verscheidene studies, die de effectiviteit van acupunctuur op de behandeling van vasomotorische overgangsklachten bij vrouwen onderzochten, met elkaar te vergelijken, probeer ik een antwoord op de onderzoeksvraagstelling te vinden.
Onderzoeksvraagstelling: Wat zijn de effecten van acupunctuur bij de behandeling van vasomotorische overgangsklachten?
Sub-vraagstelling: Kan een fysiotherapeut op basis van de resultaten van de review, de acupunctuurbehandeling aan een patiënte met overgangsklachten adviseren?
Methode: Dit document is een systematische review. Op basis van criteria worden verschillende artikelen vergeleken en beoordeeld, om een antwoord op de vraagstelling te kunnen geven.
Zoekstrategieën: Medline, cochrane en pubmed databanken werden op de volgende zoektermen doorzocht: acupuncture, cam therapies, traditionel chinese medicine, menopause, menopausal symptoms, climacteric symptoms, hot flashes, night sweat. In de review werden Engelse en Duitse randomized controlled trials en klinische trials, die na 1997 werden gepubliceerd, opgenomen.
21
Fysiotherapeutische relevantie: Overgangsklachten kunnen door fysiotherapeutische methoden indirect behandeld worden. Om vasomotorische klachten zoals opvliegers en nachtzweet te behandelen, kan de fysiotherapeut een doorverwijzing naar de acupuncturist overwegen. Voordat de fysiotherapeut de patiënte over deze mogelijkheid adviseert, zou hij betrouwbare informatie over de effectiviteit van acupunctuur in de behandeling van overgangsklachten bestudeerd moeten hebben. Een adequaat advies kan de patiënt helpen voor één bepaalde behandelingsmethode te kiezen.
Resultaten: Onder de 10 onderzochte studies kwamen 5 artikelen vanwege gebreken in de onderzoeksmethode niet in de eindanalyse. Vier van de vijf artikelen in de eindanalyse hadden te kleine onderzoeksgroepen. De controlegroepen waren in alle artikelen niet optimaal. In de interventiegroep waren statistisch significante verbeteringen in de mate van hevigheid van de opvliegers in twee studies terug te vinden (Huang et al., 2006 en Nir et al., 2007). Hier verbeterden de opvliegers in de interventiegroep gemiddeld met 26% tegenover gemiddeld 5 % in de controlegroep. Een statistisch significante verbetering in de stemming vond in een studie alleen in de interventiegroep plaats (Sandberg et al., 2002).
Conclusie: In alle studies zijn verbeteringen in de frequentie, hevigheid en stemming terug te vinden, maar doordat in de controlegroepen ook verbeteringen plaats vonden, zijn de veranderingen in de meeste gevallen statistisch niet significant. Een fysiotherapeut kan de patiënt over de werking van acupunctuur inlichten, maar moet hierbij benadrukken, dat voor de effectiviteit van acupunctuur in de behandeling van overgangsklachten, geen bewijs geleverd kan worden. Voor de toekomst wordt verder onderzoek met betere controleerbare methodes en grotere onderzoekspopulaties aanbevolen.
22
Achtergrond Meer dan een miljoen vrouwen in Nederland zijn op dit moment in een van de perioden van de overgang. Van deze vrouwen hebben 85 % meer of minder last van vasomotorische klachten, beter bekend als opvliegers (http://www.menopauzecentrum.nl). Opvliegers beginnen bij 66% van de vrouwen al voor de laatste menstruatie en kunnen rondom de menopauze (=perimenopauzale fase) hevig in frequentie en duur zijn. Gezien het feit dat zij in erge gevallen 50 keer per dag kunnen voorkomen of per opvlieger tot 30 minuten kunnen aanhouden, is het een ernstig symptoom in de overgang (Stoppard, 2001). Andere hiermee verbonden klachten zijn: nachtzweet, futloosheid, depressies en slaapproblemen. Uit een studie in de VS kwam te voorschijn, dat meer dan 80% van peri- en postmenopauzale vrouwen met hevige opvliegers, aan slapeloosheid leden (Ohayon et al., 2006). Dit betekent, dat de klachten soms zo ingrijpend zijn, dat de vrouwen in het alledaagse leven niet optimaal kunnen functioneren, omdat zij hun bezigheden, vanwege opkomende ernstige opvliegers, tijdelijk moeten onderbreken. Dit is een reden, waardoor vier van de tien vrouwen met overgangsklachten hulp bij de huisarts zoeken (Care for women, 2001).
Onder het aantal therapieën is de hormoonvervangende therapie (HST) uit de westerse geneeskunde, de bekendste voor vrouwen met overgangsklachten. Het kunstmatig toedienen van de hormonen oestrogeen en progesteron, moet het tekort aan deze vrouwelijke hormonen compenseren. Maar door de resultaten van een grote studie (2002) in Engeland over de langdurende effecten van hormoonvervangende middelen (Anderson et al., 2002), zijn steeds minder vrouwen overtuigd van de hormoonvervangende therapie. De RCT-studie werd vervroegd afgebroken, omdat de opkomst van borstkanker en de toename van hart- en vaatziekten in de interventiegroep, groter waren dan in de controlegroep. Sindsdien is de belangstelling in de westerse industrielanden voor complementaire en alternatieve therapieën, waaronder acupunctuur de meest bekende therapie is, toegenomen. In Engeland alleen worden per jaar drie miljoen acupunctuurbehandelingen (7% van de volwassen bevolking) toegepast, waarvan er 2 miljoen acupunctuurbehandelingen bij particulieren uitgevoerd worden. Maar ook in andere westerse landen is de populariteit van acupunctuur gestegen, waardoor ook het aantal onderzoeken naar de waarde van acupunctuur toeneemt (Alfhaily et al., 2007).
Acupunctuur ontstond minstens 2000 jaar geleden in China. Het is een deel van de traditionele Chinese Geneeskunde, die als basisgedachte heeft, dat het hele universum, dus ook de mens, uit Qi (energie) bestaat. Qi stroomt door meridianen (energiebanen) door het lichaam. Door blokkades in de energiebanen is een lichaam in disbalans en er
23
kunnen ziektes ontstaan. Acupuncturisten hebben de doelstelling, door het insteken van dunne naalden op acupunctuurpunten, de balans in het lichaam te herstellen. De hierbij meeste gebruikte en wetenschappelijk onderzochte technieken zijn de traditionele acupunctuur en de elektro-acupunctuur. Acupuncturisten beweren gynaecologische klachten, met name overgangsklachten, goed te kunnen behandelen. Gesuggereerd wordt, dat acupunctuur de hypothalamus stimuleert β-endorphin aan te maken en vrij te laten. Het hormoon β-endorphin is verantwoordelijk voor pijnverlichting en een positief levensgevoel (Dong et al., 2001). Opvliegers zijn door fysiotherapeuten zonder specialisatie nauwelijks behandelbaar. Het is daarom interessant, of acupunctuur aanbevolen kan worden voor de behandeling van overgangsklachten. Dit literatuuronderzoek geeft antwoord op de vraagstelling: “Wat zijn de effecten van acupunctuur bij de behandeling van overgangsklachten?” met als sub-vraagstelling: “Kan een fysiotherapeut, op basis van de resultaten van deze review, acupunctuur aan een patiënte met overgangsklachten adviseren?”. Deze analyse is een review van randomized controlled trials en klinische trials over de effectiviteit van acupunctuur bij vasomotorische overgangsklachten. Met behulp van een criterialijst worden de studies op kwaliteit van de uitvoering en geloofwaardigheid beoordeeld.
Methode Dataselectie Voor de systematische review werd in verschillende databanken (pubmed, cochrane library, medline) naar gerandomiseerde studies en klinische studies gezocht. Hierbij werden de termen acupuncture, traditional chinese medicine, menopausal symptoms, vasomotor symptoms, climacteric symptoms, hot flushes, hot flashes, night sweat gebruikt. De zoektocht was beperkt tot publicaties in het Engels, Nederlands en Duits, die tussen 1997 en 2007 gepubliceerd werden. Artikelen met controlegroepen werden met voorrang in het onderzoek opgenomen. Verder werd handmatig in vaktijdschriften en boeken onder referenties naar artikelen gezocht. De samenvattingen (“abstracts”) van de artikelen werden bestudeerd en vervolgens werden de interessante artikelen verzameld. Van deze bronnen werden volledige teksten opgevraagd (via de Hoge School van Amsterdam en de Universiteit van Amsterdam) en uiteindelijk werden tien studies voor deze review toegelaten. De tien artikelen werden grondig bestudeerd op hun onderzoeksmethodiek en de belangrijkste data (design, onderzoeksjaar, interventies, meetinstrumenten) werden in tabellen vastgelegd. Eén onderzoek (Borud et al., 2007) werd voor de eind-analyse geëxcludeerd,
24
omdat het onderzoek nog gaande is. Omdat het de enige studie met een grote onderzoekspopulatie is, worden de gevonden criteria over het onderzoeksdesign in de tabellen 1 tot en met 4 toch opgenomen. Een ander onderzoek (Zabarowska et al., 2007) vergeleek de resultaten van een eerder uitgevoerde studie met een nieuw onderzoek. Omdat het nieuwe onderzoek een voor de studie minder interessant onderwerp had, werd dit onderzoek ook geëxcludeerd.
Figuur 1: Zoektocht op pubmed-databank • design ongeschikt 24 artikelen
exclusie
14 artikelen
• reviews • onvolledige teksten
inclusie
Hierbij valt te vermelden, dat systematic reviews als aanvullende informatie en hulpmiddel voor de review bestudeerd werden20.
10 artikelen bestudeerd
• studies niet ouder dan 10 jaar • studies in het Engels, Duits en Nederlands • rct’s en klinische studies
Eind-analyse: • 8 artikelen geïncludeerd voor de definitieve analyse
• 2 artikelen voor de definitieve analyse geëxcludeerd (art. 1 en 10).
20
zie literatuurverwijzingen nr. 11, 17, 13, 15
25
Tabel 1 Bestudeerde artikelen Nummer Auteur
1
Borud E.K. et al.
Publicatie
2007
Design
randomized controlled clinical trial, nog niet
Aantal
Controle
proefpersonen (n)
groep
286
ja
beëindigde studie 2
Cohen S. et al.
2003
randomized clinical study
18
ja
3
Dong H. et al.
2001
prospective study
11
nee
4
Huang M.I. et al.
2006
randomized controlled pilot study
29
ja
5
Nedstrand E. et al.
2005
preliminary study
38
ja
6
Nir Y. et al.
2006
randomized controlled pilot study
29
ja
7
Sandberg M. at al.
2002
randomized, single-blind controlled study
30
ja
8
Vincent A. et al
2007
randomized, sham-controlled clinical study
103
ja
9
Wyon Y. et al.
2004
prospective trial
45
ja
Zabarowska E. et al.
2007
twee prospective parallel randomized studies
102
ja
10
Tabel 2 baseline karakteristieken en inclusie- en exclusie-criteria Nummer Leeftijd Status OvergangInclusie-criteria
Exclusie-criteria
Onderzoek 1
geen vermelding
postmenopauze
> 1 jaar amenorrhoe
onnatuurlijke menopauze (bvb. door operatie)
≥ 7 opvliegers/24 h
kanker in de laatste 5 jaren
positieve instelling tegenover acupunctuur
gebruik van anti-coagulantieën, hart-en vaatziektes niet gecontroleerde hypertensie schildklierproblemen diabetes, orgaantransplantaties, psychische ziektes, alcohol of medicatie-verslaving Hormoonvervangende therapie of SSRT in de
26
laatste 8 weken
2
43-53 jaar
perimenopauze
menopausale opvliegers
hormoonvervangende therapie of algemene medicatie tegen opvliegers, kruidentherapie, acupunctuur tijdens het onderzoek of in de 3 maanden voor het begin van de studie
3
geen
postmenopauze
vasomotorische klachten
hormoonvervangende therapie in de laatste 6
vermelding
standaard onderzoek
verder geen vermeldingen
maanden
(niet verder uitgelegd)
medische therapieën
FSH-LH-Concentratie
metabolische, thrombo-embolische , renale of
Estrogeen-Progesteron-
endocrine aandoeningen
Prolactin-gehalte 4
45-65 jaar
postmenopauze
> 6 maanden amenorrhoe
psychische of medische problemen
Analyse van FSH- ,
≥ 7 matige tot ernstige opvliegers per dag
therapieën tegen opvliegers zoals
Estrogeen- TSH-
hormoontherapie, fyto-oestrogenen
concentratie 5
6
30-64 jaar
45-65 jaar
postmenopauze
onnatuurlijke en natuurlijke menopauze
niet vermeld
Analyse van FSH- en
borstkanker patiënten met amenorrhoe
Estrogeen-concentratie
amenorrhoe sinds minstens 6 maanden
postmenopauze
> 6 maanden amenorrhoe
endocrine aandoeningen (schildklierproblemen)
gynaecologische
sinds minst. 6 weken amenorrhoe door
van estrogeen afhankelijke neoplasie
anamnese
bilaterale ectomie van de ovaria
psychiatrische aandoeningen
estrogeen concentratie van < 50 pg/ml
abnormale TSH-gehalte
normale TSH gehalte
estrogeen > 50 pg/ml
gemiddeld minstens 7 matige tot ernstige
andere alternatieve therapieën tegen opvliegers
opvliegers (incl. nachtzweet) per 24 uur
zoals: fyto-oestrogenen of acupunctuur in de 6
27
weken voor begin van de studie en in het verleden jaar instabiele medische conditie gebruik van medicaties tegen opvliegers
7
48-60 jaar
postmenopauze
natuurlijke menopauze
metabolische, thrombo-embolische, endocrine of
Analyse van FSH- en
> 6 maanden amenorrhoe
maligne ziektes, niet gecontroleerde hypertensie
Estradiol-gehalte
(> 95 mm Hg diastol. druk) gebruik van medicatie tegen vasomotorische klachten
8
45-59 jaar
peri- en postmenopauze
gemiddeld > 4 ernstige opvliegers per dag
gebruik van estrogeen, soja, progestron, vitamin E,
perimenopauze: minstens 3 maanden
antidepressiva.
onregelmatige menstruatie of amenorrhoe
pacemaker
postmenopauze: minstens 12 maanden
huidziektes
amenorrhoe
diabetische neuropathie actieve chemotherapie gewrichtsprothesen
9
48-63 jaar
postmenopauze
laatste menstruatie > 6 maanden geleden
thrombo-embolie, endocrine problemen,
Test van FSH- en
vasomotorische symptomen
metabolische ziekten, hypertensie (>95 mm Hg
Estradiol-gehalte
diast. druk), gebruik van anti-depressiva, anxiolytica, sedativa en narcotica. sportieve bezigheden > 1 uur/week.
10
geen
postmenopauze
laatste menstruatie > 6 maanden geleden
thrombo-embolie, endocrine problemen,
informatie
Test van FSH- en
ernstige opvliegers (severe hot flushes)
metabolische ziektes, niet gecontroleerde
Estradiol-gehalte
FSH-gehalte, estradiol concentratie
hypertensie (> 95mm Hg diastol. druk), gebruik van anti-depressiva, sedativa en tranquilizers
28
Populatie De onderzochte patiëntengroep betreft vrouwen in de peri- of postmenopauze met vasomotorische klachten, waaronder voornamelijk opvliegers en nachtzweet. Artikelen, waarin de levenskwaliteit en slaapproblemen van vrouwen in de overgang worden vermeld, werden ook geïncludeerd. Tabel 2 beschrijft de baseline-data, inclusie- en exclusiecriteria, die in de onderzoeken genoemd worden. Interventie Interventies zijn traditionele acupunctuurbehandelingen en electro-acupunctuurbehandelingen. Laser-acupunctuur- en plak-elektrodenbehandelingen werden niet opgenomen in de review. Controlegroepen zijn SNI (superficial needle insertion)-groepen, sham-acupunctuurgroepen, estrogeen-groepen en ontspanningsgroepen. De acupunctuurbehandelingen verschillen in de studies qua insertieplaatsen en insteekdiepte, naaldengrootte, frequentie, behandelduur en intensiteit enorm. Omdat er geen gestandaardiseerde acupunctuurbehandeling voor overgangsklachten bestaat, zijn de behandelingen in de studies vaak niet met elkaar te vergelijken. Tabel 3 beschrijft daarom de behandelwijze van elke studie apart. Acupunctuur is altijd een individuele benadering, gericht op het persoonlijke klachtenpatroon van de patiënt. Dit is de reden, waarom de behandelwijzen in de onderzoeken zeer van elkaar verschillen. Uitkomstmetingen Met betrekking tot de artikelen werden, onder andere, de volgende meetinstrumenten gevonden: • Aantal opvliegers per 24 uur (Hot Flush Diary) • Opvliegers op basis van hun mate van invloed21 vastleggen • Kupperman-Index (zie bijlage 2) • WHQ (Women’s Health Questionnaire) • MenoQoL (Menopause Specific Quality of Life Questionnaire) • Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) • Symptom Check List –50 (SCL-50) • FSH- en estrogeen-gehalte De Kupperman-Index en het dagboek voor de opvliegers (Hot flash diary) zijn de meest gebruikte meetinstrumenten voor het bepalen van de uitkomsten.
21
Voor het Engelse woord “severity” is geen geschikte Nederlandse vertaling te vinden. Het werd besloten hiervoor mate van invloed of hevigheid te gebruiken.
29
Data-Analyse De artikelen 1 tot en met 10 werden, na een kritische studie, nog een keer gesorteerd. Hierbij moesten artikel 1 en 10 geëxcludeerd worden. De reden werd al eerder genoemd. De overige 8 artikelen werden beoordeeld met behulp van een criterialijst (zie bijlage 1). Met hulp van deze criterialijst wordt de methodologische waarde van de studies gemeten en zijn fouten van de studies zichtbaar te maken. De variabelen op de criterialijst werden samengesteld door een eigen keuze, met kennisneming van wetenschappelijke literatuur (ter Riet, 1989). De kenmerken hebben hierbij betrekking op de te verwachten criteria, waaraan een randomised controlled trial (RCT) zal moeten voldoen, met aandacht voor het te onderzoeken onderwerp. De artikelen werden twee keer beoordeeld met een tussenpoos van 2 weken door een beoordelaar22. De uitkomsten werden vergeleken en een tussenscore werd op de definitieve tabel (tabel 6) genoteerd. Met de criterialijst zijn per artikel maximaal 46 punten te verdienen. Een studie die minstens 25 punten (55%) scoort, wordt in de eindanalyse opgenomen.
22
Voor een neutrale beoordeling zouden verscheidene beoordelaars erbij betrokken moeten worden. Helaas was deze werkingswijze in de review niet mogelijk.
30
Tabel 3 interventies (traditionele acupunctuur bij de experimentele groep, tenzij anders beschreven) Artikel
Randomisatie
Nummer
1
Interventie experimentele
Interventie controlegroep
Onderzoeksduur
Follow-up
acupunctuurpunten gekozen door
controlegroep bepaalt zelf de
12 weken
6 en 12 maanden
de acupuncturist, moeten wel bij
behandeling bvb. met soya,
het klachtenpatroon rondom de
kruiden, voeding, oefentherapie,
menopauze horen.
estrogeen
9 weken.
1 maand
5 weken
3 maanden
groep
ja
patiënten mogen andere therapieën zoals soya, speciale voeding en kruiden gebruiken. 6-10 sessies in 12 weken. 2
ja
Acupunctuurpunten: BL15, BL 23,
Sham-acupunctuurpunten
BL 32, GV 20, HT 7, MI 6, LE 3,
beschreven.
MI 9, PC 6
Therapie: eerste 3 weken 1 maal
Therapie: eerste 3 weken 1 maal
per week, daarna 3 weken twee
per week, daarna 3 weken twee
maal wekelijks, laatste 3 weken
maal wekelijks, laatste 3 weken
geen behandeling. In het geheel 6
geen behandeling. In het geheel 6 behandelingen à 20 tot 30 behandelingen à 20 tot 30
minuten.
minuten. 3
niet van
Acupunctuurpunten: Mi 6, BL 23,
toepassing
KL 3, GV 14, GB 20, KL7, LO 9, LE 3, GB 20, MA 36, CV 6, PC 7, HT 7. Therapieduur: 40 min. 2 maal wekelijks, 10 sessies.
geen
4
5
ja
ja
5-7 acupunctuurpunten (i.v.m.
2 maal wekelijks in de eerste 2
7 weken
1 maand
opvliegers en slaapproblemen),
weken, daarna 1 maal per week
punten werden niet benoemd
Therapieduur 20 minuten
2 maal wekelijks in de eerste 2
Materiaal: Streitberger placebo
weken, daarna 1 maal per week
naalden.
10 sessies à 20 min.
10 sessies à 20 min.
electro-acupunctuur:
ontspanningstherapie
2 weken screening,
6 maanden
acupunctuurpunten: BL 15, BL
12 sessies (1 maal wekelijks) à
daarna 12 weken
23, BL 32, HT 7, MI 6, MI 9, LE 3,
60 minuten
training.
PC 6, GV 20
huisopdrachten
therapie: 2 maal wekelijks in de eerste 2 weken, daarna 1 maal per week behandelduur 30 minuten; 14 sessies 6
ja
5 tot 7 acupunctuurpunten kiezen
placebo naalden oppervlakkig op
10 dagen screening,
uit o.a.: NI 3, MI 6, REN 4, GB
5-7 punten, die niet in verbinding
daarna 7 weken
20, MA 40, LE 4; afhankelijk van
met meridianen staan.
therapie
de TCM-Diagnose.
9 behandelingen à 20 min.
1 maand
( daarvan 3 tot 6 punten tegen opvliegers, 1-2 punten tegen andere klachten.) 9 behandelingen à 20 min. 7
ja
electro-acupunctuur
SNI (superficial needle insertion)
naalden, insertiediepte en punten
andere punten (1-15 cm naast de
beschreven
echte punten) en andere naalden
80 Hz square wave pulses
14 behandelingen à 30 minuten
12 weken
3 en 6 maanden
32
acupunctuurpunten: BL 15, BL
(2 maal in de eerste twee weken,
23, BL 32, HT 3, MI 6, MI 9, LE 3,
daarna 1 maal per week)
PC 6, GV 20 14 behandelingen à 30 minuten (2 maal in de eerste twee weken, daarna 1 maal per week) 8
ja
acupunctuurpunten: MI 4, MI 6,
sham-acupuncture (5 cm naast de 5 weken
HT 7, DID 11, LE 2, NI 6, LO 7,
echte acupunctuurpunten)
PC 6, GB 34, LE 3, Ren 4, GB 20
2 maal wekelijks à 30 minuten,
2 maal wekelijks à 30 minuten,
10 sessies
6 en 12 weken
10 sessies 9
10
ja
ja
electro-acupunctuur met 12
SNI (superficial needle insertion)
naalden
behandeling: tussen 1-5 cm naast
acupunctuurpunten: BL 15, BL
de punten. (op de rug 10-15 cm
23, BL 32, HT 7, MI 6, MI 9, LE 3,
naast de echte punten).
PC 6, GV 20
behandelduur: 30 min., 14
behandelduur 30 min., 14 sessies
sessies
Studie 1:
Studie 1:
zie artikel 9
zie artikel 9
Deze studie is geen nieuwe
Ontspanning (Applied relaxation)
studie. Hij betreft de studie uit
Hormoontherapie
artikel 9.
Deze studie is geen nieuwe
Studie 2:
studie. Hij betreft de studie uit
Hormoontherapie
artikel 9.
12 weken
3 maanden
12 weken
geen vermelding
Studie 2: Placebo groep
33
Tabel 4 meetinstrumenten en data-analyse Artikel Meetinstrumenten
Data-analyse
Nummer 1
2
Hot flush diary (dagboek voor de opvliegers), Women’s Health Questionnaire23 (WHQ)
De studie is nog niet beëindigd. De analyse is nog
daarnaast nog 22 andere meetinstrumenten.
niet gepubliceerd.
Dagboek over de symptomen. Speciaal dagboek voor de opvliegers.
statistische tests: Significantie p ≥ 0,05 t-tests, grafieken
3
24
Menopause Specific Quality of Life Questionnaire (MenoQoL)
(Hilditch et al.)
Significantie p ≥ 0,05. gemiddelde score berekenen op basis van de data van MenoQoL.
4
Dagboek voor de opvliegers.
SPSS statistical package program
Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)
t-tests. ANCOVA, ANOVA, x² tests, significantie (p), reliability (r), Mann-Whitney-U-Tests
5
25
Dagboek over opvliegers, Kupperman Index
Kolmogorov-Smirnov test, ANOVA, Spearman Rank Correlation, significantie
6
Dagboek over opvliegers,
t-tests, t-tests, Mann-Whitney-U-tests, ANOVA
Menopausal specific quality of life questionnaire (MSQL) 7
MOOD-Scale, Symptom Check List –50 (SCL-50), VAS over de intensiteit van
Mann-Whitney-U-tests, significantie. Wilcoxon
climacterische symptomen
Matched-Pairs Signed Ranks Test
8
Dagboek over opvliegers
Wilcoxon rank sum test, Hot flash score
9
Dagboek over opvliegers, Kupperman Index, VAS scala voor climacterische symptomen
Kruskal-Wallis test, t-tests, ANOVA
Dagboek over opvliegers, Kupperman Index
ANOVA, Mann-Whitney-U-Test, significantie
10
23 24 25
vragenlijst met 36 vragen over fysieke en psychische symptomen bij vrouwen in de postmenopauze vragenlijst (29 vragen) die ontwikkeld werd door Hilditch et al in 1996. Hij meet de kwaliteit van leven bij vrouwen in de menopauze. zie bijlage 2
34
Resultaten Met hulp van de criterialijst (bijlage 1), werden 8 artikelen (nr. 2 tot en met 9) op hun methodologische waarde beoordeeld. De artikelen met 25 punten en meer werden in de eind-analyse opgenomen en in de resultaten werd het antwoord op de vraagstelling van de review gezocht.
Tabel 5 Beoordeling van de artikelen op basis van de criterialijst (bijlage 1) Artikel nr. 2 3 4 5 6 7 8
9
→ Criteria nr. ↓ 1
0,5 pt.
1 pt.
2 pt.
1,5 pt.
2 pt.
1 pt.
2 pt.
2 pt.
2
1 pt.
0,5 pt.
2 pt.
2 pt.
2 pt,
2 pt
2 pt.
2 pt.
3
4 pt.
3 pt.
4 pt.
4 pt.
4 pt
4 pt.
4 pt.
1 pt.
1 pt.
1 pt.
1 pt.
4
1 pt.
5 6
1 pt.
2 pt.
7
2 pt.
8
3 pt.
9
3 pt.
3 pt.
10
2 pt.
11
1 pt.
3 pt.
2 pt.
3 pt.
2 pt.
2 pt.
3 pt.
3 pt.
3 pt.
3 pt.
2 pt.
2 pt.
1 pt.
12 13
4 pt.
4 pt.
4 pt.
4 pt.
4 pt.
14 15
4 pt.
4 pt. 3 pt.
3 pt.
16
3 pt.
3 pt.
2 pt.
17 18
1 pt.
19
-2 pt.
20
-2 pt.
Punten
16,5 pt.
totaal
4 pt.
3 pt.
3 pt.
3 pt.
2 pt.
2 pt.
3 pt.
2 pt.
3 pt.
2 pt.
3 pt.
3 pt.
3 pt.
3 pt. 1 pt.
1 pt.
2 pt.
3 pt.
1 pt.
3 pt.
- 2 pt.
11,5 pt.
28 pt.
21,5
29 pt.
25 pt.
26 pt.
33 pt.
pt.
(46 max.)jjj
Hierbij valt op, dat de onderzoeken in artikel 2, 3 en 5 te weinig punten hebben, om in de eindbeoordeling te komen.
35
Het onderzoek van S.Cohen (2) betreft een kleine groep (17 proefpersonen). Het mist vooral overzichtelijke tabellen en heeft als bezwaar, dat belangrijke data van patiënten verloren zijn gegaan en niet in de eindanalyse beoordeeld konden worden. Een groot minpunt van het onderzoek van H.Dong (3) is het niet bestaan van een controlegroep, waardoor geen randomisatie plaats kon vinden. Het artikel geeft dit als minpunt toe, maar beschrijft ook terecht, dat placebo-acupunctuur niet effectloos is en daardoor niet als placebo gezien kan worden. Op de effecten van placebo- of shamacupunctuur wordt in de discussie teruggekomen. Het onderzoek van E. Nedstrand (5) heeft als doelstelling, ontspanningstherapie met electro-acupunctuur op effectiviteit te vergelijken. Blindering van patiënten en therapeuten is hier niet uit te voeren. Ontspanning is in dit onderzoek een alternatieve keuze voor patiënten, maar kan de functie als controle- of placebogroep niet optimaal vervullen. Een ander minpunt is het ontbreken van een tabel met baselinekarakteristieken, waardoor de homogeniteit van de groep niet gewaarborgd is. Onder andere is het leeftijdsverschil van de proefpersonen zeer groot (tussen 30 en 64 jaar) en de menopauze is bij deze patiënten op onnatuurlijke manier ingetreden. Daardoor zal het onderzoek niet in de eind-analyse worden opgenomen. In de volgende tabel 6 worden de artikelen, die minstens 25 punten scoorden met elkaar vergeleken en de resultaten van de onderzoeken opgenoemd:
Tabel 6 resultaten van artikelen die minstens 25 punten haalden Artikel Referentie Resultaten
minpunten
nummer 4
Huang M.I. et al.
Hevigheid van de opvliegers daalt
kleine populatie
significant met 28% na afloop van
geen blindering van
de therapie in de interventiegroep.
beoordelaar
In de placebogroep daalde de
korte follow-up periode
hevigheid met 6%.
(1 maand)
De frequentie daalde met 47% in
sub-optimale
de interventiegroep en in de
controlegroep.
placebogroep met 24% (niet significant). Er vond geen significante verandering in de slaapkwaliteit plaats. 6
Nir Y. et al.
Hevigheid van de opvliegers daalt
kleine populatie
significant met 24,5% in de
korte follow-up periode
interventiegroep tegenover de
(1 maand)
4,4% in de placebogroep.
sub-optimale
frequentie van de opvliegers daalt
controlegroep.
36
met 42,4% in de interventiegroep tegenover 32% in de placebogroep (niet significant). 7
Sandberg. M. et al.
Mood Scale Score verbetert alleen
kleine populatie
in de interventiegroep significant na sub-optimale 12 weken, 3 en 6 maanden. In de
controlegroep.
placebo-groep vindt een verbetering na 12 weken plaats, maar zonder significante betekenis. GCSI (General climacteric symptom intensity) daalde in beiden groepen. Geen significante verschillen tussen de groepen. 8
Vincent. A. et al.
Hot flash Score (frequentie en
sub-optimale
hevigheid in een som) van de
controlegroep.
opvliegers daalt in de
Geen scheiding tussen
interventiegroep met 40% na 6
frequentie en hevigheid
weken en met 27% na 12 weken.
van de opvliegers.
In de controlegroep vindt een daling van 38% na 6 weken en 45% na 12 weken plaats. Er is geen significante verschil tussen de groepen. 9
Wyon Y. et al.
Frequentie van de opvliegers daalt
kleine populatie
in de acupunctuur- en in de
sub-optimale
controlegroep groep met 50%.
controlegroep.
Tussen de groepen is geen significant verschil. In de estrogeengroep daalt de frequentie van de opvliegers met 90%.
In deze studies zijn verbeteringen in de onderstaande metingen te zien: • Frequentie van opvliegers • Hevigheid van opvliegers • Mood scale (stemming, welzijnsvinden)
37
De frequentie van opvliegers daalde in de volgende studies: In het onderzoek van Y. Wyon (9) werden drie groepen met elkaar vergeleken: een electro-acupunctuur-groep, een superficial needle insertion-groep (SNI) en een estrogeen-groep. De 14 behandelingen werden in 12 weken toegediend. De follow -up vond na 6 maanden plaats. Het aantal en de hevigheid van opvliegers werd dagelijks genoteerd. Voor, tijdens en na de studie werden door de proefpersonen de Kupperman Index ingevuld en de climacterische klachten met een visueel analoge schaal opgeschreven. In deze studie daalden de opvliegers met 50% in de interventie- en in de controlegroep. Interessant is, dat in de follow-up periode (24 weken) de afname van opvliegers in beide groepen onveranderd bleef. Tussen beide groepen is geen significant verschil vast te stellen, zodat de behandeling door SNI (superficial needle insertion) ook een positief effect op overgangsklachten bleek te hebben. Het onderzoek benoemt bovendien het probleem met “non-responders”, omdat 25% van de proefpersonen niet voor de evaluatie na het onderzoek terugkwamen. Daarom zijn de resultaten niet van statistische waarde. In het onderzoek van A. Vincent (8) werden twee groepen gevormd: een acupunctuurgroep en een sham-acupunctuurgroep. De proefpersonen werden tweemaal wekelijks in 5 weken behandeld en daarna nog 7 weken gevolgd. De proefpersonen vulden dagelijks een vragenlijst over de opvliegers in, die ook de basis voor de analyse vormde. In het onderzoek van A. Vincent daalde de zogenaamde Hot Flash Score, een uitkomstmaat voor veranderingen van de hevigheid en de frequentie van de opvliegers. In de interventiegroep daalde deze score na 6 weken met 40% en in de controlegroep met 38%. Na 12 weken daalden de opvliegers met 27% in de interventiegroep en in de controlegroep met 45%. Hiermee kan gesuggereerd worden, dat placebo-acupunctuur in de behandeling van opvliegers dezelfde of zelfs nog meer effecten heeft dan medische acupunctuur.
De mate van hevigheid van opvliegers veranderde in de volgende studies statistisch significant: In het onderzoek van M.I. Huang (4) onderzocht het team de effecten van medische acupunctuur en placebo-acupunctuur (Streitberger-naald). De medische acupunctuur werd in dezelfde vorm als de placebo-acupunctuur toegediend, maar met echte naalden in plaats van de onechte Streitberger-naalden. De negen behandelingen vonden in 7 weken plaats met 1 maand follow-up. De acupuncturisten evalueerden wekelijks de gebruikte acupunctuurpunten en de mogelijke bijwerkingen. De patiënten hielden dagelijks een dagboek bij over de opvliegers. Bovendien werden vragenlijsten over de slaapkwaliteiten ingevuld.
38
In het onderzoek werd een verschil gemaakt tussen de mate van invloed en de frequentie van de opvliegers en zij werden apart van elkaar geanalyseerd. Hierbij was na afloop van de behandeling een grotere afname van hevige opvliegers (↓28%) in de interventiegroep dan in de controlegroep (↓ 6%). Het verschil tussen de groepen is statistisch significant (p= 0,017). De frequentie aan opvliegers daalde in de interventiegroep met 47% en in de controlegroep met 24%, maar hier was geen statistisch significant verschil te ontdekken. Een relatie tot de verbetering van de slaapkwaliteit werd niet vastgesteld. De studie van Y. Nir (6) vormde een acupunctuurgroep en een placebo-acupunctuurgroep, die in 7 weken 9 keer werden behandeld. Ook hier werd de follow-up na een maand uitgevoerd. De opvliegers moesten door de proefpersonen dagelijks worden genoteerd en hierbij werd, net als in de studie van Huang, onderscheid gemaakt tussen de hevigheid en het aantal van de opvliegers. De mate van hevigheid aan opvliegers daalde in de interventiegroep om 24,5% en in de placebo-groep om 4,4%. Een verschil tussen begin en einde van de behandeling was alleen in de interventiegroep statistisch significant (p=0,042). De frequentie daalde met 42% in de interventiegroep en in de placebogroep met 32%, maar is statistisch niet significant (p ≥ 0,352). In het onderzoek van M. Sandberg (7) gaat het om de effecten van acupunctuur bij postmenopauzale vrouwen met psychische klachten. De studie onderzocht de effecten van electro-acupunctuur en placebo-acupunctuur in de vorm van superficial needle insertion. Er vonden 14 behandelingen in 12 weken en twee follow-ups na 3 en 6 maanden plaats. Hierbij werden drie meetinstrumenten gebruikt: De mood scale26, de symptom check list–50
27
en de general climacteric symptom intensity.
(GCSI)28. In deze studie verbeterde de mood scale van de proefpersonen alleen in de interventiegroep significant na 12 weken, bij 3 maanden- en 6 maanden follow-up na afloop van de behandeling. Hierbij waren geen statistisch significante veranderingen in de placebo-groep. De SCL-50 Score en de GSCI veranderden in beide groepen significant tijdens de behandelperiode en in de 3- en 6-maanden follow-up-fase. Hieruit kan gesuggereerd worden dat electro-acupunctuur en sni-acupunctuur bij de behandeling van climacterische klachten zowel kort- als langdurig dezelfde effecten hebben. Concluderend uit deze resultaten is te zien, dat de resultaten in de vijf studies, wat de opvliegers betreft, niet verschillen. De verbeteringen komen in alle studies in beide
26 De moodscale is een door L. Sjöberg ontwikkelde methode om het welzijnsbevinden van patiënten te classificeren. 27 symptom checklist –90 (SCL –90) is klinische beoordeling om het gedrag van psychiatrische patiënten te beoordelen. In deze studie werden 5 punten geselecteerd en vervolgens de symptom checklist SCL–50 gevormd. 28 Visueel analoge schaal, om climacterische symptomen naar hevigheid te classificeren.
39
groepen voor, dus ook de controlegroepen profiteren evengoed van de behandelingen. Alleen bij de hevigheid van de opvliegers en bij het welbevinden van de patiënten werden statistisch significante ontdekkingen ten voordele van de interventiegroep gedaan. Over de frequentie van de opvliegers kan in geen van de onderzoeken een statistisch significante uitspraak worden gedaan. De resultaten van alle onderzoeken zijn compleet in bijlage 3 na te lezen.
Discussie Ondanks de grote publieke interesse in alternatieve geneeswijzen, bestaan te weinig kwalitatief waardevolle studies. De doelstelling, minstens 10 goede studies met elkaar te kunnen vergelijken, kon om veel redenen niet worden bereikt. 8 artikelen werden gevonden, waarvan maar 5 artikelen in de eindanalyse kwamen. Acupunctuur verbeterde de overgangsklachten alleen in twee studies (Huang et al.), 2006 en Nir et al., 2007) significant tegenover de controlegroep. Hierbij werd alleen de hevigheid van opvliegers verbeterd. In een andere studie verbeterde het algemene welzijn van de patiënten tegenover de controlegroep significant (Sandberg et al., 2002). Een groot bezwaar van de meeste studies is het kleine aantal proefpersonen. Met uitzondering van één studie gingen alle onderzoeken over gemiddeld 35 proefpersonen, die in twee groepen werden verdeeld. Alleen de studie van A. Vincent (Vincent et al, 2007) bevatte 103 proefpersonen en de nog niet beëindigde RCT-studie van K. Borud (Borud et al, 2007) is met 286 proefpersonen bezig. De laatste studie werd in de review wel opgenomen, omdat het een onderzoek is, dat minpunten van andere onderzoeken probeert te compenseren. De studie zal bovendien nog een 6- en 12-maanden follow-up uitvoeren, om langdurende effecten te kunnen onderzoeken. De publicatie van de resultaten van deze interessante studie kan in 2008 worden verwacht. Verder waren er enkele belemmerende factoren om de studies met elkaar te kunnen vergelijken. Bijvoorbeeld verschillen de behandelingen van elkaar in type, techniek, tijd en duur. De typen waren over het algemeen klassieke acupunctuur en electro-acupunctuur. De uitvoertechnieken zijn bij elke studie anders, omdat de naalddiktes en insertiedieptes varieerden. Onder de studies met informatie over de behandeltechniek, verschilde de insertiediepte in de interventiegroep tussen 5 en 20 mm. De naalden hadden gemiddeld een dikte van 0,25 mm en een lengte van 15mm. Helaas werden in meer dan de helft van de onderzochte studies daarover geen informaties verstrekt. De behandelduur varieerde van minimaal 20 minuten (Cohen et al., 2003; Huang et al., 2006, Nir et al., 2007) tot maximaal 40 minuten (Dong et al., 2001). Het minste aantal
40
behandelingen had de studie van S. Cohen (2003) (6 sessies) en het maximale aantal behandelingen was 14 in de studies van M. Sandberg (2002) en Y. Wyon (2004). Bij 9 van de 10 studies waren controlegroepen, waarbij placebo (sham-) acupunctuur, sni (superficial needle acupunctuur), estrogeen of ontspanning werden toegediend. Geen van deze controlegroepen zijn zonder effect en daarom is geen controlegroep in deze studies als optimaal in te schatten. In de eindanalyse kwamen alle 5 studies tot de conclusie dat de controlegroepen ook vaak positieve resultaten leverden. In de studie van A. Vincent (2007) slaagde de controlegroep (sham-acupunctuur) erin, in de lange-termijn-effecten betere resultaten af te leveren dan de acupunctuurgroep. Een probleem is dus het vinden van een optimale controlegroep: het invoeren van de zogenaamde Streitberger naald, die de huid maar zeer oppervlakkig aanraakt is daarvan een begin. Een andere mogelijkheid was een oppervlakkige toediening van acupunctuurnaalden op punten, die tussen 5-15 cm naast de echte punten lagen. Hier ziet men, dat een acupunctuuronderzoek met controlegroep nog geen gestandaardiseerde placebobehandeling kent. In de toekomst zal zeker meer onderzoek naar deze technieken gedaan moeten worden. Het volgende probleem was: de blindering van de patiënten. Patiënten mogen idealiter tijdens de hele onderzoeksperiode niet weten, naar welke groep zij gerandomiseerd worden. Wanneer geen optimale controlegroep geboden kan worden, is geen optimale blindering mogelijk. De blindering van de acupuncturist is een nog grotere moeilijkheid: de behandelaar kan natuurlijk receptacupunctuur toedienen voor aandoeningen, die de patiënt niet heeft, maar om morele redenen zal geen acupuncturist met opzet een patiënt met ernstige klachten op een verkeerde manier behandelen. Overgangsklachten zijn geen ziektes, maar symptomen, en komen bij elke vrouw in een meer of minder ernstige mate voor. Deze klachten zijn met vragenlijsten en dagboeken te classificeren. Valide meetinstrumenten voor deze vorm van klachten zijn moeilijk te vinden. Vaak moet men psychische vragenlijsten, zoals SCL-90, die in de psychiatrie gebruikt worden, veranderen. In één onderzoek werd de vragenlijst in SCL-50 veranderd, maar de vraag is, of dit meetinstrument dan nog als valide mag gelden (Sandberg et al., 2002). Samenvattend zou er nog meer gestandaardiseerde onderzoeken moeten komen met een optimale controlemogelijkheid. Dit kan strijdig zijn met de basisregels uit de traditionele Chinese geneeskunde, die elke patiënt uniek en holistisch benaderen. Opvliegers worden bovendien als symptoom in een klachtenpatroon gezien, dat bij elke vrouw in de overgangsfase er anders kan uitzien. In een TCM-diagnose zal de ervaren acupuncturist de disbalans in het lichaam van de vrouw opsporen en de behandeling specifiek daarop aanpassen. Een gestandaardiseerde acupunctuurbehandeling of een zogenaamde receptbehandeling voor opvliegers bestaat per definitie niet.
41
Onderzoek in het gebied van acupunctuur bij de behandeling van overgangsklachten blijft voorlopig moeilijk. Voor de toekomst is te wensen, dat er verbeterde controlegroepen komen en een groter aantal proefpersonen erbij betrokken worden. Het onderzoek van K. Borud (2007) zal, doordat de gebreken van andere onderzoeken gecompenseerd worden, interessante resultaten kunnen bieden.
Conclusie Acupunctuur heeft als alternatieve behandelmethode van opvliegers geen nadelige invloeden op vrouwen in de overgang. Verbeteringen in frequentie, hevigheid en stemming waren in alle studies terug te vinden, maar vaak vonden de verbeteringen ook in de controlegroepen plaats. In twee studies zijn statistisch significante verbeteringen in de hevigheid van opvliegers ten gunste van de interventiegroepen terug te vinden. Voor de fysiotherapeuten betekent dit, dat acupunctuur niet als behandeling voor overgangsklachten kan worden aangeraden, omdat geen bewijs voor de effectiviteit geleverd kan worden. De fysiotherapeut kan de geïnteresseerde patiënt over de behandelwijze van acupunctuur inlichten en informeren, dat acupunctuur als holistische therapie elke patiënt specifiek benaderd en daardoor elke patiënt een andere reactie kan ervaren. Voor de toekomst wordt verder onderzoek met betere gecontroleerde methoden en grotere populaties aanbevolen.
42
Literatuurverwijzingen Deel B Artikelen voor de review: 1. Borud E.K. et al. The effect of TCM acupuncture on hot flushes among menopausal women (ACUFLASH) study: A study protocol of an ongoing multi-centre randomised controlled clinical trial. BMC Complementary and Alternative Medicine 2007, 7:6 2. Cohen S. M. et al. Can Acupuncture ease the Symptoms of Menopause? A randomized clinical study. Holist Nurs Pract 2003; 17 (6): pp.295-299 3. Dong H. M.D. et al. An exploratory Pilot Study of Acupuncture on the Quality of Life and Reproductive Hormone Secretion in Menopausal Women. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. Volume 7, Number 6, 2001, pp.651-658 4. Huang M.I. et al. A randomized controlled pilot study of acupuncture for postmenopausal hot flashes: effect on nocturnal hot flashes and sleep quality. Fertility and Sterility, Volume 86, Issue 3, September 2006, pp. 700-710 5. Nedstrand Dr E. et al. Vasomotor symptoms decrease in women with breast cancer randomized to treatment with applied relaxation or electro-acupuncture: a preliminary study. Climacteric, 8:3, 2005, pp. 243-250 6. Nir Y. et al. Acupuncture for postmenopausal hot flashes. A randomized, placebocontrolled study. Maturitas, Volume 56, Issue 4, 20 april 2007, pp. 383-395 7. Sandberg M. et al. Effects of electro-acupuncture on psychological distress in postmenopausal women. Complementary Therapies in Medicine,, 10, 2002, pp. 161169 8. Vincent A. et al. Acupuncture for hot flashes: a randomized, sham-controlled clinical study. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society. 2007.Vol. 14, No. 1, pp. 45-52 9. Wyon Dr Y. et al. A comparison of acupuncture and oral estradiol treatment of vasomotor symptoms in postmenopausal women. A prospective trial. Climacteric 2004; 7: pp. 153-164 10. Zabarowska E. et al. Effects of acupuncture, applied relaxation, estrogens and placebo on hot flushes in postmenopausal women: an analysis of two prospective, parallel, randomized studies. Climacteric 2007: 10: pp. 38-45
Andere literatuurbronnen: 11. Alfhaily F. et al. Acupuncture in managing menopausal symptoms: hope or mirage? A Review. Climacteric 2007; 10: 371-380 12. Anderson GL et al., Women’s Health Initiative Investigators, Writing group for de Women’s Health Initiative Investigators “Risk and Benefits of Estrogen plus Progestin
43
in Healthy Postmenopausal Women”, Randomized Controlled Trial, JAMA 2002, 288: 321-333 13. Aufdemkampe G. et al. Hoe vind ik het. Houten/Diegem 2000 14. Avis N.E. et al. Acupuncture for hot flashes. Editorial. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society. 2007 Vol. 14, No. 1, pp10-13 15. Care for women , Opvliegers? Liever niet!, Het Spectrum 2001 16. Carpenter J.S. Other complementary and alternative medicine modalities: acupuncture, magnets, reflexology, and homeopathy. The American Journal of Medicine, 2005, Vol.118 (12b), 109S-117S 17. Davis C.M. Complementary therapies in Rehabilitation. Slack Incorporated, 2004 18. Kang H.J. Use of alternative and complementary medicine in menopause. Review article. International Journal of Gynaecology & Obstetrics. 79 (2002) 195-207 19. M. Stoppard Menopauze, Unieboek, 2001 20. Ohayon M.M. et al., Severe Hot Flashes Are associated with Chronic Insomnia, Archives of Internal Medicine, 2006 21. Riet ter G. De meta-analyse als reviewmethode. Huisarts Wet 1989;32(5): 176-81
44
Bijlagen Bijlage 1: Criterialijst ter beoordeling van een artikel over een onderzoek naar overgangsklachten met de toepassing van acupunctuur
Tabel (achter elk criterium het aantal punten, dat wordt toegekend, als een studie eraan voldoet) Nummer
Criterium
Punten
A. Vergelijking van de groepen 1
homogeniteit
2
2
in-/exclusiecriteria
2
3
randomisatie
4
4
tabel met baseline-karakteristieken
1
5
uitvaller < 20%
2
6
therapietrouw
2
7
co-interventies
2
B. Effectmeting vergelijkbaar 8
patiënt geblindeerd
3
9
evaluator geblindeerd
3
10
follow-up > 8 weken na einde studie
2
11
follow up: adl-veranderingen
2
12
medicijngebruik na einde studie
2
C. Extra punten 13
controlegroep aanwezig
4
14
> 30 personen per groep
4
15
interventie beschreven
3
16
bijwerkingen beschreven
2
17
gebruik van valide meetinstrumenten
3
18
valide, relevante uitkomstmaten
3
D. Min-punten 19
alleen p-waarde vermeld in de presentatie van de resultaten
-2
20
geen overzichtelijke tabellen
-2
Maximum punten
46
45
Bijlage 2 : Kupperman-Index
Symptom
geen last
mild
ernstig
zeer ernstig
(0 punten)
(1 punt)
(2 punten)
(3 punten)
opvliegers zweet slaapstoornissen zenuwachtigheid depressie moeheid duizeligheid gewrichtsklachten hoofdpijn tachycardie vaginale droogheid Toelichting: De score van de opvliegers wordt met 4 vermenigvuldigd. De score van zweet, slaapstoornissen en zenuwachtigheid wordt met 2 vermenigvuldigd. De opgetelde som is de eindscore. Maximaal score is 51 punten.
46
Bijlage 3: Tabel: Resultaten van alle artikelen Artikel
Resultaten
Conclusie van het artikel
Interventiegroep
Controlegroep
1
Niet van toepassing*
Niet van toepassing*
2
Een vermindering van de hevigheid van de
Geen verandering in de eerste 3 maanden, wel een Acupunctuur kan worden aanbevolen
opvliegers van 30% van baseline tot maand 4
daling aan de hevigheid van de opvliegers in
als een veilige en effectieve therapie
(p=0,05/p=0,005/p=0,019).
maand 4.
ter verbetering van
Slaapstoornissen verminderden in de hele periode
Geen verandering in de experimentele fase, wel in
overgangsklachten en
van 4 maanden. (p=0,05).
maand 4 een vermindering van slaapstoornissen.
slaapproblemen.
Stemmingsverbetering vanaf baseline tot en met
Stemmingsverbetering vanaf baseline tot en met
maand 4 (p=0,05).
maand 4 (p=0,056).
9 van 11 patiënten ervaren een verbetering van de
Niet van toepassing.
3
Niet van toepassing*
Door klassieke acupunctuur kunnen
vasomotorische klachten tot en met 6 maanden.
vasomotorische en fysieke
gemiddelde score voor het onderzoek: 4.2;
overgangsklachten worden
na het onderzoek: 1.9 (Betrouwbaarheidsinterval:
verminderd. Acupunctuur kan een
95%, p=0.003).
zinvolle behandeling voor vrouwen
Andere verbeteringen:
met climacterische problemen zijn,
spijsvertering, uithoudingsvermogen (p=0,013),
wanneer die geen
vermoeidheid (p=0,002), spier -en gewrichtspijn
hormoonvervangende therapie
(p=0,014).verbetering voor urine-incontinentie is
wensen.
niet significant (p=0,371). Volgende psychosociale factoren waren ook verbeterd: ongeduld (p=0,015) en tevredenheid (p=0,024). Verandering op seksueel gebied waren statistisch niet significant. FSH gehalte daalde van 86 mIU/ml (baseline) tot
47
82 mIU/ml na 3 maanden (p=0,4, CI=95%). 4
Hevigheid van de opvliegers daalt significant met
Hevigheid van de opvliegers daalt met 6% na
Acupunctuur verbetert de hevigheid
28% na afloop van de therapie. Random regression afloop van de therapie. Random regression
en frequentie van de opvliegers
analyse is statistisch significant (p=0,012).
analysis is statistisch significant (p=0,012).
significant. Verder onderzoek is
Verbeteringen in de acupunctuurgroep zijn
Verbeteringen in de controlegroep zijn niet
noodzakelijk om de correlatie tussen
statistisch significant (p=0,002).
statistisch significant (p=0,107).
slaapstoornissen en frequentie en
Frequentie van opvliegers daalt na afloop van de
Frequentie van opvliegers daalt na afloop van de
hevigheid van opvliegers te bepalen.
therapie met 47% ( niet significant; p=0,170).
therapie met 24% (niet significant, p=0,170).
Reducties aan opvliegers in wekelijkse noties zijn
Reducties aan opvliegers in wekelijkse noties zijn
statistisch significant (p=0,001).
statistisch significant (p= 0,001).
PSQI: geen statistisch significante verbeteringen in PSQI: geen statistisch significante verbeteringen in
5
de slaapkwaliteit.
de slaapkwaliteit.
Significante correlatie tussen PSQI, hevigheid en
significante correlatie tussen PSQI, hevigheid en
frequentie van opvliegers vastgesteld.
frequentie van opvliegers vastgesteld.
Aantal opvliegers daalt significant (baseline:8.4;
Aantal opvliegers daalt significant (baseline:9.2;
Vrouwen met borstkanker, die aan
follow-up: 3.5; p=0,0001).
follow-up: 3.9; p=0,0001).
een ontspanningstherapie of
Kupperman-Index: Daling van 24.6 (baseline) naar Kupperman-Index: Daling van 25.9 (baseline) naar acupunctuurbehandeling deelnamen, 14.6 (follow-up).
13.1 (follow-up).
hadden verminderde vasomotorische klachten. De effecten hielden minstens 6 maanden na beëindigen van de therapie aan. Acupunctuur en ontspanning kunnen nuttige middelen zijn in het management van opvliegers voor vrouwen, die geen hormoonvervangende therapie kunnen krijgen.
6
Daling van de hevigheid van de opvliegers met
Daling van de hevigheid van de opvliegers met
De studie vond een significante
48
7
24,5% (p=0,042). Significante verbetering binnen
4,4% (p=0,042). Geen significante verbetering
verbetering in de hevigheid van de
de groep (p=0,003).
binnen de groep (p=0,15).
opvliegers bij postmenopauzale
Daling van de frequentie met 42,4 %, maar niet
Daling van de frequentie met 32 %, maar niet
vrouwen die acupunctuur therapie
statistisch significant.
statistisch significant.
kregen tegenover vrouwen die een
Significante verbetering binnen de groep in de
Significante verbetering in de groep in de
placebo therapie toe gediend kregen.
frequentie van opvliegers (p ≤ 0,001).
frequentie van opvliegers (p ≤ 0,001).
Verder onderzoek met grotere
Geen significant verschil in de MSQL (p>0,3)
Geen significant verschil in de MSQL (p>0,3).
populaties en een goede design
Follow-up: ANCOVA: Hevigheid en Frequentie van
Follow-up: ANCOVA: Hevigheid en Frequentie van
wordt aanbevolen, om de effecten
de opvliegers zijn significant meer gedaald dan in
de opvliegers zijn significant minder gedaald dan in van acupunctuur bij
de placebo groep. (p=0,05 voor de hevigheid, p=
de interventie groep. (p=0,05 voor de hevigheid,
overgangsklachten en een optimale
0,025 voor de frequentie).
p= 0,025 voor de frequentie).
behandeling vast te leggen.
Korte termijneffecten: mood scale score
Mood scale score verbeterde niet na 12 weken:
De studie kan niet bewijzen dat
verbeterde signigicant na 12 weken: 110→129,
118 →120, p<0,01.
electro-acupunctuur beter is dan
29
p<0,01.
superficial needle acupunctuur bij de
SCL-50 Score∗∗ verbeterde significant. Significante
Significante veranderingen in GCSI tijdens de hele
behandeling van overgangsklachten.
veranderingen in GCSI∗∗∗ tijdens de hele
therapieperiode.
Het grotere effect van electro-
therapieperiode.
SCL-50 Score is significant verbeterd op 3
acupunctuur doet vermoeden dat
Lange termijneffecten: Mood scale is significant
maanden en 6 maanden follow-up.
electro-acupunctuur in vergelijking
verbeterd (bij 3 maanden follow-up). SCL-Score is
met SNI een grotere invloed op de
significant verbeterd op 3 maanden en 6 maanden
stemming heeft.
follow-up.
Verder onderzoek met grotere populaties is nodig.
8
Vermindering van de opvliegers volgens de Hot
Vermindering van de opvliegers volgens de Hot
Acupunctuur is niet effectief bij de
Flash Score (frequentie en hevigheid) met
Flash Score (frequentie en hevigheid) met
behandeling van opvliegers.
respectievelijk 40% in week 6 en 27% in week 12.
respectievelijk 38% in week 6 en 45% in week 12.
Verder onderzoek naar andere acupunctuur-therapieën is nodig.
29
Mood Scale Score: score van de stemmingen zoals aangenaam gevoel, activiteit, rust. Puntenaantal: 38 tot maximaal 152 punten.
49
9
Electro-acupunctuur: aantal opvliegers daalde van
SNI∗∗∗∗: aantal opvliegers daalde van 8.1 naar 3.8
Electro-acupunctuur is een effectieve
7.3 naar 3.5 (ANOVA, p<0,001). 11 van 15
(p<0,001) . Effect was na 24 weken nog zichtbaar.
vorm voor de behandeling van
vrouwen hadden 50% minder last van de
De Kupperman-Index daalde van 23.9 tot 16.5 (na
overgangsklachten, maar door de
opvliegers. Het effect duurde tot en met de 24
12 weken) en 14.4 (na 24 weken).
effecten van SNI in deze studie kan
weken-follow-up voort.
Klachten verminderden van 5.2 (baseline) na 2.8
SNI niet als een inactieve placebo
De Kupperman-Index daalde van 22.7 tot 10.5 (na
(12 weken) en 3.1 (24 weken).
behandeling worden geadviseerd.
12 weken) en 11.4 (na 24 weken). Summary of general climateric symptoms:
Estrogen-groep: Daling van de opvliegers van 8.4
Klachten verminderden van 6.1 (baseline) na 2.7
tot 0.8 (p<0,001). Effect was na 24 weken nog
(12 weken) en 2.9 (24 weken).
zichtbaar. Kupperman-Index daalde van 23.8 tot 6.6 (na 12 weken) en 5.6 (na 24 weken). Klachten verminderden van 6.6 (baseline) na 1.8 (12 weken) en 1.6 (24 weken).
10
Electro-acupunctuur: Aantal opvliegers
SNI: Aantal opvliegers verminderde na 4 en 12
Acupunctuur en ontspanningstherapie
verminderde na 4 en 12 weken (CI=95%) van 7.9
weken (CI=95%) van 6.7 naar –1.5 (4 weken) en
reduceerden het aantal opvliegers
naar –2.9 (4 weken) en –4.3 (12 weken).
–1.3 (12 weken).
statistisch significant meer dan
De Kupperman-Index verminderde van 22.1
Kupperman-Index verminderde van 19.3 (baseline) placebo en zouden meer onderzocht
(baseline) naar –10.1 (12 weken).
naar -0.1 (12 weken).
moeten worden als alternatieve behandelmethode voor vrouwen met
Estrogeen-groep: Aantal opvliegers verminderde
vasomotorische overgangsklachten.
na 4 en 12 weken (CI=95%) van 6.9 naar –4.7 (4 weken) en –6.1(12 weken). De Kupperman-Index verminderde van 20.6 (baseline) naar –13.9 (12 weken).
50
Ontspannings-groep: Aantal opvliegers verminderde na 4 en 12 weken (CI=95%) van 6.1 naar –1.0 (4 weken) en –2.8 (12 weken). De Kupperman-Index verminderde van 22.0 (baseline) naar –11.2 (12 weken).
*
studie is nog niet beëindigd.
∗∗
symptom check list door patiënten zelf beoordeelde lijst voor psychische klachten.
∗∗∗
general climacteric symptom intensity werd in dit onderzoek met hulp van VAS beoordeeld.
∗∗∗∗ superficial needle insertion.
51
