PROJECTOPROEP « BRUSSELS GREENFIELDS » EFRO - « Doelstelling 2013: Samen investeren in stedelijke ontwikkeling!» Kandidaatsformulier Formulier bij het kandidaatsdossier voegen en terugsturen naar: Leefmilieu Brussel - BIM Onderafdeling Bodem, cel Brussels Greenfields Gulledelle 100, 1200 Brussel
Kader voorbehouden voor Leefmilieu Brussel-BIM Nummer van het kandidaatsdossier:
Gelieve alle volgende rubrieken in te vullen
SAMENVATTING Naam van het project : Ligging van het project : • straat en nr. : • postcode :
gemeente :
DEEL 1 : ALGEMENE INFORMATIE Identificatie van de projectbeheerder Benaming van de natuurlijke of de rechtspersoon : Adres : • straat en nummer : • postcode :
gemeente :
Website : Rechtsvorm : Sociale doelstelling : Nr. bankrekening (van de begunstigde van de eventuele subsidie): Contactpersoon voor de follow-up van Greenfields : • naam van de contactpersoon : • functie : • e-mail : • telefoonnummer : • correspondentieadres : o
straat en nummer :
o
postcode :
gemeente : Identificatie van het terrein
Ligging van het terrein : • straat en nummer : • postcode :
gemeente :
• kadastra(a)l(e) perce(e)l(en) : Totale oppervlakte (m²) van het terrein: Aard van de zakelijke rechten van de projectbeheerder op het te saneren terrein : Naam van de terreineigenaar : • straat en nummer : • postcode :
gemeente :
Contact met het gemeentebestuur Heeft u reeds contact met het gemeentebestuur in kwestie opgenomen ? Waarover en voor welke projectfase heeft u contact met het gemeentebestuur opgenomen ? Gelieve de gegevens van de contactperso(o)n(en) op te geven: • naam : • dienst :
telefoon :
Pagina 2 van 5 – Brussels Greenfields – 14/12/2009 – Kandidaatsformulier EFRO - « Doelstelling 2013: samen investeren in stedelijke ontwikkeling»
DEEL 2 : PROJECTBESCHRIJVING 1. Economisch project Beschrijving van het economisch project Heeft uw project voor economische activiteit meerdere economische bestemmingen ? Bijvoorbeeld : handelszaak + kantoren. Projectbestemming(en): A. bouw en renovatie ; B. buurtwinkel ; C. horeca ; D. non-profit diensten ; E. artisanaat ; F. toerisme ; G. kleine werkplaatsen ; H. verwerking van voedingsmiddelen ; I. creatieve beroepen ; J. afvalverwerking en –valorisatie ; K. NICT ; L. levende wetenschappen ; M. Anders, verduidelijk: Beschrijf uw economisch(e) project(en) (max. 5 regels).
2. Bodemsanering Beschrijving van het bodemsaneringsproject Aard van de geplande saneringswerkzaamheden. (Gelieve de aard van de werkzaamheden die op uw project van toepassing zijn te selecteren): A. sanering naar categorie 1 van de bodemgesteldheidsinventaris B. sanering naar categorie 2 van de bodemgesteldheidsinventaris C. risicobeheer (categorie 3 van de bodemgesteldheidsinventaris)
3. Bouw / renovatie / uitbreiding Architect Gelieve de gegevens van de hoofdarchitect in te vullen • Naam : • Adres : o
straat en nr. :
o
postcode :
gemeente :
Pagina 3 van 5 – Brussels Greenfields – 14/12/2009 – Kandidaatsformulier EFRO - « Doelstelling 2013: samen investeren in stedelijke ontwikkeling»
Beschrijving van het bouw- / renovatie- / uitbreidingsproject Aard van de werkzaamheden. (Gelieve de aard van de werkzaamheden die op uw project van toepassing zijn te selecteren): A. bouw B. renovatie C. uitbreiding Bodemoppervlakte van het afgewerkte gebouw (m²): Vloeroppervlakte van het afgewerkte gebouw (m²): Heeft uw gebouw nog andere bestemmingen dan de economische activiteit ? Indien ja, welke ? A. Parking Oppervlakte in m²: B.
Woning
Oppervlakte in m²:
C.
Groene ruimte
Oppervlakte in m²:
D.
Andere, verduidelijk :
Oppervlakte in m²:
4. Planning Planning Voor welke datum plant u het einde van de bodemsanering ? Voor welke datum plant u het begin van de bouw / renovatie van het gebouw ? Voor welke datum plant u de daadwerkelijke opstart van de economische activiteit?
5. Financiële beschrijving van het project Financiëel plan Budget van het verkennend bodemonderzoek (in euro): Budget van het gedetailleerd bodemonderzoek (in euro): Budget van de risicostudie indien noodzakelijk (in euro): Budget van het sanerings- of het risicobeheerproject (in euro): Gepland budget voor de sanerings- of risicobeheerwerkzaamheden (BTW inbegrepen, buiten overheidssteunmaatregelen) (in euro): Bouwbudget (BTW inbegrepen, buiten overheidssteunmaatregelen, buiten prijs voor het terrein) (in euro): Heeft u een subsidiëringsaanvraag bij een of meerdere instanties aangevraagd ? Indien ja, gelieve hier de gegevens te noteren : • naam van de instelling : • adres : o
straat en nr. :
o
postcode :
o
gemeente :
• naam van de instelling : • adres o
straat en nr. :
o
postcode :
o
gemeente :
Voor welke kostencategorieën ? Voor welk bedrag ?
Pagina 4 van 5 – Brussels Greenfields – 14/12/2009 – Kandidaatsformulier EFRO - « Doelstelling 2013: samen investeren in stedelijke ontwikkeling»
Vrij veld Hieronder kan u alle bijkomende informatie die u wenst mee te delen, bezorgen:
OPGEPAST : elke wijziging in de informatie van dit formulier dient u zo snel mogelijk aan Leefmilieu Brussel mee te delen. Handtekening Handtekening van de projectbeheerder : Datum en plaats :
Pagina 5 van 5 – Brussels Greenfields – 14/12/2009 – Kandidaatsformulier EFRO - « Doelstelling 2013: samen investeren in stedelijke ontwikkeling»
