Simplexcode:
DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Achternaam :.................................................................................................... Voorl.:..................................... Geslacht: M /V* Roepnaam (indien u daarmee wilt worden aangesproken) : ............................................................................................. .....…. Straat :.........................................................................(Géén postbusnummer)
Huisnummer : ........................................
Postcode :........................... Plaats:.........................................................……
Geboortedatum :......................................
Tel. privé :................................................ Tel. werk :.......................................
Tel. mobiel:..............................................
E-mail privé: .......................................................................E-mail werk: ....................................……......................................... Ingeschreven in bevolkingregister te :.............................................................(plaats) Beroep :.................................................... Huisarts :...................................................Tel. huisarts ............................................................................................................... Naam (vorige) tandarts :.............................................................. te ..................................................................................(plaats) Uw Burgerservicenummer (voorheen SOFI) ……………………………………………………………………………………. Hieronder enkele vragen over hoe u verzekerd bent: Basisverzekering bij:
naam verzekeringsmaatschappij) UZOVI nummer van de maatschappij Inschrijfnummer soort verzekering
: ……………………………………………….... : ……………………………………………..….. : ……………..………………………….............. :…Restitutie / natura / mix / weet niet .…......
Aanvullende verzekering bij:
naam verzekeringsmaatschappij UZOVI nummer van de maatschappij Inschrijfnummer soort verzekering
: ……………………………………………….... : ……………………………………………..….. : ……………..………………………….............. :…Restitutie / natura / mix / weet niet .…......
Hoe bent u aan onze naam gekomen ? .........................................................................................................................................
(Ins0106N)
Pagina 1 van 6
DEEL 2 : MEDISCHE VRAGENLIJST Een aan t al zi ek ten en af w i jk in g en , h e t g eb r u ik v an m ed i c ijn en en le ef g ew o o n ten , k u n n en u w m o n d g e zo n d h eid s t er k b e ïn v lo ed en . O o k k u n n en zi j b ep er k in g en o p leg g en a an u w t an d h e e lk u n d ig e b eh an d e lin g o f a an le id in g v o r m en to t h e t n e men v an v o o r zo r g s ma a tr eg e len . H et is d aar o m b e l an g r i jk d a t u w t an d ar t s en mo n d h y g ië n is t h i er v an o p d e h o o g te zi jn . U w g eg ev en s w o r d en v er tr o u w e li jk b eh an d eld en v a l len o n d er h e t med i sch b er o ep sg eh e im . K r u i st u t e lk en s j a o f n e e a a n . Ja Nee ASA 1. Heeft u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris) ?.......... Zo ja, - heeft u uw activiteiten moeten verminderen?....................................................................... - heeft u ook klachten in rust?................................................................................................ - nemen de klachten de laatste tijd toe?.................................................................................. - heeft u ondanks bypass/ dotterprocedure of lasertherapie weer angina pectoris gekregen?...
II
III IV IV IV
2. Heeft u een hartinfarct gehad?........................................................................................... Zo ja, - hebben zich daarna complicaties voorgedaan?..................................................................... - ondervindt u nog steeds klachten?....................................................................................... - heeft u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad?........................................................
II
III III IV
3. Heeft u een hartgeruis, hartklepgebrek of acuut reuma (gehad) ?................................... Zo ja, - heeft u klachten ten gevolge van het hartklepgebrek?.......................................................... - bent u aan een hartklepgebrek geopereerd?......................................................................... Heeft u een kunstheup of kunsthartklep?.......................................................................... Zo ja, - heeft u na de kunsthartklep operatie klachten gehouden?..................................................... - heeft u bij een tandheelkundige behandeling antibiotica nodig?........................................... Heeft u korter dan 6 maanden geleden een hartvaatoperatie ondergaan?....................... Zo ja, - was dit een 'bypass' operatie?............................................................................................... - heeft u na deze operatie klachten gehouden?........................................................................ - heeft u na deze operatie angina pectoris gehouden?............................................................. Heeft u een pacemaker?......................................................................................................
II
III II II
III II II
II III IV II
4. Heeft u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen?............................................... Zo ja, - moet u tijdens deze aanvallen rusten, zitten of liggen?......................................................... - wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens de aanvallen?................................................. - bent u onder behandeling van een trombosedienst?..............................................................
II
III IV II
5. Heeft u last van hartzwakte?............................................................................................... Zo ja, - heeft u 's avonds gezwollen enkels?.................................................................................... - moet u 's nachts meer dan 2x urineren?............................................................................... - slaapt u met meer dan twee kussens omdat u anders kortademig wordt?.............................. - moet u na 20 traptreden rusten door kortademigheid?......................................................... - wordt u 's nachts kortademig wakker?................................................................................
II
II II III III IV
6. Heeft u last van hyperventilatie(syndroom) ?
7. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling ?
8. Heeft u een hoge bloeddruk?..............................................................................................
Ja Nee ASA II
(Ins0106N)
Pagina 2 van 6
Zo ja, - is uw bovendruk meestal tussen 160 en 200?....................................................................... - is uw bovendruk meestal 200 of hoger?............................................................................... - is uw onderdruk meestal tussen 95 en 115?......................................................................... - is uw onderdruk meestal 115 of hoger?...............................................................................
II III III IV
9. Heeft u verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad?....................... Zo ja, - bent u onder controle van een trombosedienst?.................................................................... - heeft u nog vergelijkbare klachten die binnen 24 uur geheel verdwijnen?............................ - heeft u in de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad?............................................
II
II III IV
10. Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie?............................................................................. Zo ja, - wisselt u regelmatig van medicijnen?.................................................................................. - heeft u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?........................................................
II
III IV
11. Heeft u astma?.................................................................................................................... Zo ja, - heeft u daar nu last van?..................................................................................................... - helpen uw medicijnen voldoende?.......................................................................................
II
III IV
12. Heeft u slechte longen?....................................................................................................... Zo ja, - heeft u tuberculose?............................................................................................................. - heeft u klachten van de tuberculose?.................................................................................... - hoest u meer dan een kopje slijm per dag op?...................................................................... - bent u kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden?...................................................... - bent u kortademig bij het opstaan of aankleden?..................................................................
II
II III II III IV
13a.Heeft u hooikoorts?............................................................................................................. b.Heeft u ooit een allergische reactie gehad na gebruik van geneesmiddelen of medische materialen ?..................................................................................................... Zo ja, - gebruikt u voor uw allergie medicijnen?.............................................................................. - is de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving?............................................................ - is de allergie opgetreden bij uw tandarts?............................................................................ - bent u allergisch voor penicilline of andere antibiotica?.......................................................
II
II
II II II II
14. Heeft u suikerziekte?.............................................................................................. II Zo ja, - gebruikt u insuline?............................................................................................................. - bent u vaak 'ontregeld' (hypo-/hyperglycaemie)?................................................................. - wordt u behandeld voor complicaties aan hart en vaten ten gevolge van suikerziekte?......... 15. ls hij u een versterkte schildklierfunctle vastgesteld?...................................................... Zo ja, - wordt u daarvoor behandeld/gecontroleerd?........................................................................ - heeft u, ondanks behandeling, klachten gehouden?............................................................. Bent u, zonder minder te gaan eten, het laatste half jaar meer dan zes kilo afgevallen bij een goede eetlust?.......................................................................................................... Zo ja, - heeft u het sneller warm dan mensen in uw omgeving?....................................................... - heeft u altijd klamme handen en trillende vingers?..............................................................
16. ls bij u een verminderde schidklierfunctie vastgesteld?................................................... Zo ja, - wordt u daarvoor behandeld/gecontroleerd?........................................................................ - heeft u ondanks behandeling klachten gehouden?............................................................... Bent u, zonder meer te gaan eten. het laatste half jaar meer dan zes kilo (Ins0106N)
II III IV
II
II IV
II
II II
Ja Nee ASA II
II II
Pagina 3 van 6
II
II II
17. Heeft u langer dan zes maanden een leverziekte?............................................................. Zo ja, - bent u hiervoor weleens opgenomen in het ziekenhuis?....................................................... - heeft u daarvoor een dieet of medicijnen?........................................................................... Heeft u op dit moment serumhepatitis of hepatitis B?....................................................... Zo ja, - is dit uit bloedonderzoek gebleken?..................................................................................... - bent u hiervoor onder behandeIing/controle?.......................................................................
II
III IV II
II III
18. Heeft u een chronische nierziekte?..................................................................................... Zo ja, - heeft u nierfunctie-vervangende behandeling?..................................................................... - heeft u daarvoor een dieet of medicijnen?............................................................................
II
II III
19. Heeft u een darmaandoening met diarrhee?...................................................................... Zo ja, - heeft u regelmatig 's nachts diarrhee?.................................................................................. - heeft u langer dan 6 maanden diarree?................................................................................ - heeft u daarbij koorts?.........................................................................................................
II
II III IV
20. Heeft u bloedarmoede?....................................................................................................... Zo ja, - heeft u hiervan klachten (moe, duizelig, kortademig, hoofdpijn)?........................................ - komt er in uw familie bloedarmoede voor?..........................................................................
II
III III
21. Heeft u een kwaadaardige ziekte van de lymfeklieren of een bloedziekte?...................... Zo ja, - welke?................................................................................................................................. - heeft u zweertjes of ontstekingen in de mond?.................................................................... - wordt u hiervoor behandeld en heeft u desondanks klachten?.............................................. - heeft u koorts in aanvallen?................................................................................................ - transpireert u 's nachts hevig?.............................................................................................
III
III III IV IV
22. ls bij u een bloedingsneiging vastgesteld?.......................................................................... Zo ja, - bloedt u langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen?......................................................... - krijgt u zonder stoten blauwe plekken?................................................................................ - gebruikt u medicijnen die het bloed verdunnen?................................................................... - gebruikt u meer dan 2 x per week aspirine of een middel tegen gewrichtspijn?.................... - heeft u, of uw familie, een bloedstollingsziekte?...................................................................
II
II II II II III
23. Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals?......................................... Zo ja, - was dit meer dan vijf jaar geleden?...................................................................................... - was dit minder dan vijf jaar geleden?................................................................................... - was dit minder dan één jaar geleden?...................................................................................
II
II III IV
aangekomen?....................................................................................................................... Zo ja, - bent u trager geworden?...................................................................................................... - bent u kouwelijk geworden?................................................................................................
24. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?.................................................................... Zo ja, - welke? ............................................................................................................................... - bent u seropositief?............................................................................................................. - heeft u aids?.....................................................................................................…………… 25. Gebruikt u op dit moment medicijnen?............................................................................ Zo ja, - voor het hart ?.................................................................................................................... (Ins0106N)
Ja Nee ASA II
II III
Pagina 4 van 6
26. Bent u zwanger?.................................................................................................................. Zo ja, - bent u korter dan drie maanden zwanger?............................................................................
II
III
27. Rookt u?.............................................................................................................................. Zo ja, hoeveel sigaretten per dag ?......................................................................................... Gebruikt u meer dan 2 glazen alcohol per dag?...................................................................... Lijdt u aan stress?..................................................................................................................
28. Heeft u last van een vieze smaak?...................................................................................... Heeft u last van een slechte adem?......................................................................................... - ervaart u zelf de slechte adem?............................................................................................ - ervaren anderen uw slechte adem?.......................................................................................
29. Is uw gebit gevoelig bij - warmte of koude?................................................................................................................ - zoetigheid?.......................................................................................................................... - kauwen / bijten?..................................................................................................................
- tegen hoge bloeddruk?........................................................................................................ - aspirine of andere pijnstillers?............................................................................................. - voor suikerziekte?............................................................................................................... - prednison, corticosteroïden of andere afweerremmende middelen?...................................... - medicijnen tegen kanker of bloedziekten?............................................................................ - penicilline of antibiotica?.................................................................................................... - kalmerende middelen, slaaptabletten, antidepressiva, verdovende middelen?....................... - andere medicijnen?.............................................................................................................. - loopt u bij de trombosedienst?.............................................................................................
30. Heeft u (last van) - bloedend tandvlees?............................................................................................................ - losse tanden?...................................................................................................................... 31. Wilt u uw tanden en kiezen zo lang mogelijk behouden?................................................. 32. Bent u tevreden over het uiterlijk van uw gebit?.............................................................. 33. Wanneer zijn er voor het laatst foto’s van uw gebit gemaakt?........................................ 34. Heeft u vaak hoofdpijn?..................................................................................................... 35. Maken uw kaakgewrichten knappende geluiden?............................................................. 36. Heeft u moeite met het openen of sluiten van de mond?.................................................. 37. Knarsetandt u of klemt u regelmatig de kaken op elkaar?................................................ 38. Heeft u weleens een slechte ervaring gehad met een tandheelkundige behandeling?....... Zo ja, - op welke wijze..................................................................................................................... ............................................................................................................................................ Indien u bent doorverwezen ga door naar vraag 41
39. Wanneer bent u bij uw laatste tandarts weggegaan?..................................................................... 40. Waarom bent u bij uw tandarts weggegaan?................................................................................. 41. Kunt u kort aangeven wat u van ons verwacht, wat uw wensen zijn?........................................... ......................................................................................................................................................... 42. Indien u bent doorverwezen, wie is uw tandarts? Svp naam, adres, woonplaats………………… …………………………………………………………………………………………………………. 43 Heeft u misschien nog opmerkingen n.a.v. deze vragenlijst?......................................................... ........................................................................................................................................................
DEEL 3 : UW EERSTE BEZOEK (Ins0106N)
Pagina 5 van 6
•
Tijdens uw eerste bezoek worden er röntgenfoto’s gemaakt en wordt deze vragenlijst met u doorgenomen.U bent dan in de gelegenheid specifieke vragen of wensen betreffende uw gebit te bespreken. Tevens worden er dan vervolgafspraken gepland, bijvoorbeeld voor een bezoek aan de mondhygiëniste of voor het herstellen van een tand of kies. Als er uitgebreidere behandeling noodzakelijk is, zal er meestal nog een aparte afspraak volgen om een behandelplan op te stellen en de kosten te bespreken.
•
Wij verzoeken u bij uw eerste bezoek een geldig identiteitsbewijs mee te nemen. Tevens wordt door ons een pasfoto van u gemaakt. Zelf een recente pasfoto electronisch aanleveren is ook mogelijk.
•
Iedereen kan per PIN of cash zijn nota voldoen. Wilt u echter per acceptgiro betalen, dan dient u bij uw eerste bezoek een kopie van een recent giro- of bankafschrift te overleggen waaruit uw adresgegevens blijken. Het niet kunnen overhandigen hiervan betekent dus dat u de uitgevoerde behandeling (telkens) aansluitend contant dient te betalen (of met PIN).
•
Wilt u uw vorige tandarts vragen recente röntgenfoto’s en relevante informatie naar ons op te sturen vóór uw eerste afspraak bij Tendens Tandartsen?
Naar waarheid ingevuld op : ...………….................... (datum) te ..............................……………..... (plaats) HANDTEKENING
..................................................................................................................……………...
Indien in bovenstaande gegevens veranderingen optreden, dient u ons hiervan op de hoogte te stellen.
.
(Ins0106N)
Pagina 6 van 6
