1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS VAN DE KANDIDAAT BEWONER

NAAM EN GEBOORTEDATUM KANDIDAAT BEWONER:

AANVRAAG TOT PLAATSING OP DE WACHTLIJST (Gelieve dit bundeltje VOLLEDIG ingevuld terug te bezorgen.)

In de vullen door de Bekelaar: Type aanvraag: ROB / RVT / CVK Te zenden naar :

In te vullen door de Bekelaar: Datum aanvraag : Sociale dienst WZC de Bekelaar:

WZC “DE BEKELAAR” Tav. Sociale dienst Kliniekstraat 2 3920 LOMMEL

Ma + woe: 13u00-16u06 Di + Do : 09u00-11u30 en 13u00-17u06 Bij voorkeur op afspraak Marlies De Langhe : Tel. 011 / 54 95 00

1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS VAN DE KANDIDAAT BEWONER NAAM : VOORNAAM :

ROEPNAAM :

BURGERLIJKE STAAT : ADRES : GEBOORTEPLAATS EN DATUM : CONTACTPERSOON: (naam, verwantschap, telefoon nr., gsm nr., email)

KINDEREN: Naam : Adres (straat, nr, gemeente) : Telefoonnummer : Email : Naam : Adres (straat, nr, gemeente) : Telefoonnummer : Email : Naam : Adres (straat, nr, gemeente) : Telefoonnummer : Email : Naam : Adres (straat, nr, gemeente) : Telefoonnummer : Email : Naam : Adres (straat, nr, gemeente) : Telefoonnummer : Email :

GSM-nr :

GSM-nr :

GSM-nr :

GSM-nr :

GSM-nr :

1

Woon- en Zorgcentrum De Bekelaar Kliniekstraat 2 | 3920 Lommel | Tel. 011 54 95 00 | [email protected] | www.debekelaar.be PE 2499 | RIZIV 76213195110 | VZB 2447


WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGER: RIJKSREGISTERNUMMER : ZIEKENFONDSGEGEVENS :

(kleefvignet)

ZORGVERZEKERING: Is de tegemoetkoming van de zorgverzekering reeds aangevraagd? JA

-

NEE

Zo ja, onder welke Registratienummer: HUISARTS : HUIDIG VERBLIJF : Sinds : INFORMATIE AANGAANDE DE OPNAME: Kamerkeuze : éénpersoonskamer grote / kleine tweepersoonskamer Reden van aanvraag : Hoe staat de toekomstige bewoner tegenover de aanvraag ?

2



2. MEDISCHE GEGEVENS BIJ INSCHTIJVING (in te vullen door de huisarts – behandelend geneesheer)

MEDISCHE EN CHIRURGISCHE ANTECEDENTEN JAAR

DIAGNOSE

J (ja) – N (nee)

Dementie; aard: SDAT / MID / MIXED Pacemaker Kleppen Prothesen; aard: Neurostimulator Diabetes; aard: Osteoporose COPD Allergie; aard: Andere:…………………………………………………………………

GENEESMIDDELEN DIE MOMENTEEL GEBRUIKT WORDEN NAAM

DOSIS

FREQUENTIE

3



VACCINATIES

AARD Tetanus Hepatitis A Hepatitis B Pneumocokken Influenza

JAAR

OPMERKING

4



3. EVALUATIESCHAAL

(in te vullen door de verpleegkundige of huisarts) Criterium

1

2

3

4

WASSEN

Kan zichzelf wassen zonder enige hulp.

Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen onder de gordel.

Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen onder en boven de gordel.

Moet volledig geholpen worden om zich te wassen zowel boven als onder de gordel.

KLEDEN

Kan zich helemaal aan en uitkleden zonder enige hulp.

Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden onder de gordel . (veters uitgezonderd)

Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel.

Moet volledig geholpen worden om zich te kleden zowel boven als onder de gordel.

VERPLAATSEN

Kan volledig zelfstandig opstaan en zich zonder mechanische hulp of hulp van derden verplaatsen.

Kan zelfstandig in / uit stoel of bed, maar gebruikt mechanische hulpmiddelen om zich zelfstandig te verplaatsen. (krukken, rolstoel)

Heeft volstrekt hulp van derden nodig om op te staan en zich te verplaatsen.

Is bedlegerig of zit in rolstoel en is volledig afhankelijk om zich te verplaatsen.

TOILETBEZOEK

Kan alleen naar het toilet gaan of zich reinigen.

Heeft gedeeltelijke hulp van derden nodig om naar het toilet te gaan of zich te reinigen.

Moet volledig Kan niet naar het worden geholpen om toilet gaan en naar het toilet te evenmin op de gaan of zich te toiletstoel. reinigen.

CONTINENTIE

Is continent voor urine en faeces.

Is accidenteel incontinent voor urine of faeces . (incl. blaassonde of kunstaars)

Is incontinent voor urine (mictietraining inclusief)

Is incontinent voor urine en faeces.

ETEN

Kan alleen eten en drinken.

Heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken

Heeft gedeeltelijke hulp nodig tijdens het eten of drinken.

De patiënt wordt gevoed.

Criterium

Score

Score

1

2

3

4

5

TIJD

Geen probleem

Nu en dan, zelden probleem

Bijna elke dag probleem

Volledig Gedesoriënte erd

Niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand.

PLAATS

Geen probleem

Nu en dan, zelden probleem

Bijna elke dag probleem

Volledig Niet meer te testen gedesoriëntee omwille van zijn rd gevorderde toestand.

CATEGORIE:

O

A

B

C

Cd

(in te vullen door WZC de Bekelaar)

5



Storend gedrag Overdag :

 nooit

 soms

 dikwijls

’ s nachts :

 nooit

 soms

 dikwijls

Wegloopgedrag :  nooit

 soms

 dikwijls

VOLGENDE MATERIALEN/ BENODIGDHEDEN MOETEN VOORZIEN WORDEN VOOR OPNAME (vb. speciale drukverlagende matras, zuurstof, specifiek wondzorgmateriaal, speciale voeding,…) ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… VERKLARING (verplicht volgens bejaardendecreet dd. 05.03.1985) Ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaart dat er geen beletsel is, tegen de opname of verblijf van hoger vermelde bejaarde in woon- en zorgcentrum de Bekelaar te Lommel en dat betrokkene geen besmettelijke aandoening of ziekte heeft.

NAAM HUISARTS: DATUM: STEMPEL HUISARTS / HANDTEKENING

6


1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS VAN DE KANDIDAAT BEWONER

Recommend Documents