IDENTIFICATION DU PATIENT
Déclaration d’admission en Hôpital de jour : choix de chambre et conditions financières 1. Suppléments de chambre – suppléments d’honoraires – acomptes J’ai pris connaissance des conditions financières et souhaite être hospitalisé et soigné SOIT au tarif de l’engagement (SANS suppléments d’honoraires)1
Je choisis le tarif applicable à :
une chambre commune sans supplément de chambre
une chambre à deux lits sans supplément de chambre5
SOIT suivant les différents statuts des médecins (AVEC éventuellement suppléments d’honoraires)
Je choisis le tarif applicable à :
une chambre commune sans supplément de chambre Je sais que les médecins non conventionnés peuvent me demander un supplément d’honoraires de 0%2,3,5 une chambre à deux lits sans supplément de chambre5 Je sais que les médecins non conventionnés peuvent me demander un supplément d’honoraires de 100%2,3,5
une chambre individuelle Site Ste-Elisabeth ou St-Michel avec un supplément de chambre de 150e par jour
une chambre individuelle dans le Service Maternité, Site St-Michel avec un supplément de chambre de 190e par jour une chambre individuelle dans le Service Maternité, Site Ste-Elisabeth avec un supplément de chambre de 170e ou 190e par jour Je sais que certains médecins peuvent me demander un supplément d’honoraires de 300%2,3,5 L’hôpital peut me demander un acompte égal au maximum du supplément de chambre4
2. Droit à l’information Je sais que j’ai le droit d’obtenir des informations sur les conséquences financières de mon choix et d’être informé par le médecin concerné des coûts qui seront à ma charge pour les traitements médicaux à prévoir. Je suis également conscient(e) que certains coûts ne peuvent être prévus dès le départ. Je sais que les montants susmentionnés peuvent être indexés. Dans ce cas, ils pourront être modifiés de plein droit durant la période d’hospitalisation. Je sais également que les tarifs mentionnés sont appliqués sur base du régime légal d’assurance maladie-invalidité auquel j’appartiens. Si l’admission n’est pas couverte par ce régime, je devrai supporter moi-même les frais de séjour et les frais médicaux, montants considérablement plus importants. e reconnais avoir reçu en annexe à cette déclaration d’admission, un document explicatif relatif à l’application des suppléments de J chambre et d’honoraires ainsi qu’un document relatif aux coûts des produits pharmaceutiques courants et des produits et services divers, fournis dans «Les Cliniques de l’Europe».
Tout renseignement complémentaire peut être obtenu auprès du service Administration des Patients au 02/614 26 60 …………………………………………………………………………
le…………… /…………… /20………… en deux exemplaires
Pour le patient ou son représentant
Pour l’hôpital
Prénom, nom du patient ou de son représentant (avec N° de régistre national)
Prénom, nom et qualité
Ces informations d’ordre personnel vous sont demandées par le gestionnaire de l’hôpital en vue du traitement correct de votre dossier et de la facturation de votre séjour à l’hôpital. La Loi du 08-12-1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard du traitement des données à caractère personnel, vous permet de consulter vos données et vous donne le droit de les corriger.
DOC 1B – 06/09/13
Fait à
3. Aperçu des conditions financières prévues par la loi et de celles de l’hôpital
3.1 Suppléments de chambre par jour Chambre commune Pas de supplément de chambre
Chambre à 2 lits5 Pas de supplément de chambre
Chambre individuelle 150e, 170e ou 190e
3.2 Suppléments d’honoraires5 Chambre commune5
Chambre à 2 lits5
Médecins conventionnés
0%
0%
Chambre individuelle 300%
Médecins non conventionnés
0%
100%
300%
4.Explications relatives aux notes en bas de page Le patient qui choisit un type de chambre déterminé, accepte les conditions financières qui y sont liées en matière de suppléments de chambre et d’honoraires. •S i le patient séjourne dans un type de chambre supérieur indépendamment de sa volonté, ce sont les conditions financières du type de chambre qu’il a choisi qui s’appliquent (exemple : chambre à 2 lits choisie, chambre à 1 lit octroyée tarif chambre à 2 lits appliqué). • Si le patient séjourne dans un type de chambre inférieur indépendamment de sa volonté, ce sont les conditions financières du type de chambre dans laquelle il séjourne effectivement qui s’appliquent (exemple : chambre à 1 lit choisie, chambre à 2 lits octroyée tarif chambre à 2 lits appliqué).
1. Tarifs de l’engagement : on applique les honoraires tels qu’ils ont été convenus dans le cadre de la convention médico-mutualiste, donc sans suppléments d’honoraires.
2. La liste reprenant le statut des médecins (conventionnés ou non conventionnés) peut être consultée sur simple demande.
3. Les suppléments d’honoraires seront facturés par l’hôpital ou par le service de perception centrale. Ne les payez pas directement aux médecins. N’hésitez pas à vous renseigner au sujet du pourcentage de suppléments d’honoraires appliqués par le médecin concerné. 4. Le paiement de l’acompte est subordonné à la délivrance d’un reçu. Le (les) acompte(s) payé(s) sera (seront) déduit(s) du montant global de votre facture. Montant maximum des acomptes
Chambre commune
Chambre à 2 lits5
Chambre individuelle
–
–
190e
5. Certaines catégories sociales sont protégées en matière de suppléments de chambre ou d’honoraires dans certains cas. Pour un complément d’information concernant les suppléments de chambre ou d’honoraires : voir document explicatif en annexe.
6. Pour une série de traitements, une déclaration d’admission suffit. En tant que patient vous pouvez modifier votre choix moyennant la signature d’une nouvelle déclaration.
www.cliniquesdeleurope.be | www.europaziekenhuizen.be
IDENTIFICATIE VAN DE PATIËNT
Opnameverklaring voor opname in Dagziekenhuis: kamerkeuze en financiële voorwaarden 1. Kamersupplementen - honorariumsupplementen - voorschotten
Ik heb kennis genomen van de financiële voorwaarden en wens opgenomen te worden en verzorgd OFWEL tegen verbintenistarief (ZONDER honorariumsupplementen)1
Ik kies voor het tarief van:
een gemeenschappelijke kamer zonder kamersupplement
een tweepatiëntenkamer zonder kamersupplement5
OFWEL volgens de verschillende statuten van de artsen (MET eventueel honorariumsupplementen)
Ik kies voor het tarief van:
een gemeenschappelijke kamer zonder kamersupplement Ik weet dat de niet-verbonden artsen mij een honorariumsupplement van 0% mogen aanrekenen2,3,5 een tweepatiëntenkamer zonder kamersupplement5 Ik weet dat de niet-verbonden artsen mij een honorariumsupplement van 100% mogen aanrekenen2,3,5
een individuele kamer Sites St-Elisabeth of St-Michiel met een kamersupplement van 150e per dag
een individuele kamer op de Dienst Materniteit, Site St-Michiel met een kamersupplement van 190e per dag
een individuele kamer op de Dienst Materniteit, Site St-Elisabeth met een kamersupplement van 170e of 190e per dag Ik weet dat sommige artsen mij een honorariumsupplement van 300% mogen aanrekenen2,3,5 Het ziekenhuis kan mij een voorschot van maximaal 1 keer het kamersupplement vragen4
2. Recht op informatie Ik weet dat ik het recht heb om informatie te krijgen over de financiële gevolgen van mijn keuze en om door de betrokken arts geïnformeerd te worden over de kosten die ik zelf zal moeten betalen voor de te voorziene medische behandelingen. Tevens hou ik er rekening mee dat bepaalde kosten niet op voorhand te voorzien zijn. Ik weet dat de hierboven vermelde bedragen geïndexeerd kunnen worden. In dat geval kunnen ze van rechtswege in de loop van de ziekenhuisopname wijzigen. Ik weet eveneens dat de vermelde tarieven gelden in functie van het wettelijk stelsel van ziekte- en invaliditeitsverzekering waartoe ik behoor. Zo de opname niet valt onder de dekking van dit stelsel, moet ik de verblijfskost en de medische kosten zelf betalen en zullen de bedragen beduidend hoger liggen.
Ik bevestig als bijlage bij deze opnameverklaring een verklarend document ontvangen te hebben omtrent de toepassing van de kamer- en honorariasupplementen alsook een overzichtslijst omtrent de kost van de courante parafarmaceutische producten en van de diverse goederen en diensten, van toepassing in de “Europa Ziekenhuizen”. Voor bijkomende inlichtingen kan men steeds terecht bij de dienst Patiëntenadministratie op 02/614 26 60 …………………………………………………………………………
op…………… /…………… /20………… in twee exemplaren
Voor de patiënt of zijn vertegenwoordiger
Voor het ziekenhuis
Voornaam, naam de patiënt of zijn vertegenwoordiger (met rijksregisternummer)
Voornaam, naam en hoedanigheid
Deze informatie van persoonlijke aard wordt u gevraagd door de beheerder van het ziekenhuis met het oog op een correcte behandeling van uw dossier en de facturatie van uw ziekenhuisopname. De Wet van 08-12-1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, verleent u toegang tot uw gegevens en geeft u het recht deze te corrigeren.
DOC 1B – 06/09/13
Opgemaakt te
3. Overzicht van de wettelijk vastgelegde financiële voorwaarden en deze van het ziekenhuis
3.1 Kamersupplementen per dag Gemeenschappelijke kamer Geen kamersupplement
Tweepatiëntenkamer5 Geen kamersupplement
Individuele kamer 150e, 170e of 190e
3.2 Honorariumsupplementen5 Gemeenschappelijke kamer5
Tweepatiëntenkamer5
Individuele kamer
Verbonden artsen
0%
0%
300%
Niet-verbonden artsen
0%
100%
300%
4.Toelichting bij de voetnoten De patiënt die voor een bepaald kamertype kiest, aanvaardt de ermee gepaard gaande financiële voorwaarden inzake kamer supplementen en honorariumsupplementen. • Indien de patiënt buiten zijn wil verblijft in een hoger kamertype, gelden de financiële voorwaarden van het kamertype waarvoor de patiënt gekozen heeft (voorbeeld: tweepatiëntenkamer gekozen en individuele kamer gekregen voorwaarden van de tweepatiëntenkamer worden toegepast). • Indien de patiënt buiten zijn wil verblijft in een lager kamertype, gelden de financiële voorwaarden van het kamertype waarin de patiënt effectief verblijft (voorbeeld: individuele kamer gekozen en tweepatiëntenkamer gekregen voorwaarden van de twee patiëntenkamer worden toegepast).
1. Verbintenistarief: men past de erelonen toe zoals overeengekomen in het kader van het akkoord geneesheren-ziekenfondsen, dus zonder honorariumsupplementen.
2. De lijst met het statuut van de artsen (verbonden of niet-verbonden) kan op eenvoudige vraag geraadpleegd worden.
3. De honorariumsupplementen zullen gefactureerd worden door het ziekenhuis of door de dienst centrale inning. Betaal deze niet rechtstreeks aan de artsen. Aarzel niet om u te informeren over het percentage honorariumsupplement dat de betrokken arts toepast. 4. De betaling van het voorschot is onderhevig aan het afleveren van een ontvangstbewijs. Het (de) betaalde voorschot(ten) zal (zullen) van het totaalbedrag van uw factuur afgetrokken worden. Maximumbedrag van de voorschotten
Gemeenschappelijke kamer
Tweepatiëntenkamer5
Individuele kamer
–
–
190e
5. Sommige beschermde categorieën zijn in bepaalde gevallen vrijgesteld van kamer- en honorariumsupplementen. Voor meer informatie omtrent de kamer- en honorariumsupplementen wordt verwezen naar het verklarend document in bijlage. 6. Voor een reeks van behandelingen in dagziekenhuis volstaat het om éénmalig de opnameverklaring te ondertekenen. Als patiënt heeft u de mogelijkheid om uw keuze aan te passen d.m.v. een nieuwe opnameverklaring.
www.cliniquesdeleurope.be | www.europaziekenhuizen.be
PATIENT IDENTIFICATION
Admission declaration form for Day-hospital admission: choice of room and financial conditions 1. Room supplements – fee supplements - advances
I have taken note of the financial conditions and wish to be hospitalised and treated EITHER at the agreed standard rate (WITHOUT fee supplements)1
I choose the rate applicable to:
a shared room with no room supplement
a room with two beds with no room supplement5
OR according to the different doctors statuses (possibly WITH fee supplements)
I choose the rate applicable to:
a shared room with no room supplement I understand that non-National Health doctors may charge a supplementary fee of 0%2,3,5 a room with two beds with no room supplement5 I understand that non-National Health doctors may charge a supplementary fee of 100%2,3,5
an individual room Sites St-Elisabeth or St-Michel with room supplement of 150e a day
an individual room in the Maternity unit, Site St-Michel with room supplement of 190e a day
an individual room in the Maternity unit, Site St-Elisabeth with room supplement of 170e or 190e a day I understand that some doctors may charge a fee supplement of 300%2,3,5 The hospital may ask me for an advanced payment equal to the maximum room supplement4
2. Right to information I am aware that I have the right to obtain information on the financial consequences of my choice and to be informed by the doctor concerning the costs which will be chargeable to me for the medical treatment to be provided. I am also aware that certain costs cannot be foreseen in advance. I am aware that the above-mentioned amounts may be index-linked. In this case, they may be altered automatically during the hospitalisation period. I am also aware that the rates indicated are applied on the basis of the legal sickness-invalidity insurance scheme to which I belong. If admission is not covered by this scheme, I will have to pay myself the accommodation costs and medical costs, which will be considerably higher.
I acknowledge that I have received, attached to this admission declaration, an explanatory document concerning application of the room and fee supplements and a document relating to the costs of the usual parapharmaceuticals and sundry products and services provided in the « Europe Hospitals ». For further information, please contact the Patients Administration Department at the telephone number 02/614 26 60 …………………………………………………………………………
on the…………… /…………… /20………… in two copies
For the patient or his/her representative
For the hospital
First name and surname of the patient or his/her representative (with national register No.)
First name, surname and position
This personal information is requested by the hospital manager with a view to processing your file correcly and invoicing your stay in the hospital. The Law of the 08-12-1992 concerning the protection of private life as regards the processing of data of a personal nature enables you to consult your data and gives you the right to correct them.
DOC 1B – 06/09/13
Done at
3. Summary of the financial conditions provided for by law and those of the hospital
3.1 Room supplements per day Shared room No room supplement
Room with two beds5 No room supplement
Individual room 150e, 170e or 190e
3.2 Fee supplements5 Shared room5
Room with two beds5
National Health doctors
0%
0%
Individual room 300%
Non-National Health doctors
0%
100%
300%
4.Explanations on the footnotes A patient who chooses a particular type of room accepts the corresponding financial conditions by way of room and fee supplements. • If the patient is placed in a superior type of room independently of his/her wishes, it is the financial conditions for the type of room that he/she chose which apply (e. g.: room with 2 beds chosen, room with 1 bed allocated rate for room with 2 beds applied). • If the patient is placed in an inferior type of room independently of his/her choice, it is the financial conditions for the type of room in which he/she is placed that apply (e. g.: room with 1 bed chosen, room with 2 beds allocated rate for room with 2 beds applied).
1. Agreed standard rates: the fees applied are those agreed under the medico-mutual insurance fund agreement, therefore with no fee supplements.
2. A list giving the status of doctors (National Health doctors or not) may be consulted on request.
3. Fee supplements will be invoiced by the hospital or the central collection service. Do not pay them directly to doctors. Do not hesitate to find out about the percentage of fee supplements applied by the doctor concerned. 4. Payment of the avance(s) is subject to the issuing of a receipt. The advance(s) paid will be deducted from the total amount of the patient’s bill. Maximum amount of advanced payments
Shared room
Room with two beds5
Individual room
–
–
190e
5. Some social categories are protected as regards room or fee supplements in certain cases. For further information concerning room or fee supplements : see the explanatory document attached. 6. For a series of treatments one admission declaration is sufficient. As a patient you can change your choice by signing a new declaration.
www.cliniquesdeleurope.be | www.europaziekenhuizen.be
