DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
NYUGDÍJASOK TÁVHŐSZOLGÁLTATÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név /____________________________________________ /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________ Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap A nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2./ Lakóhely:
__________________________________________helység
_________________________________utca________sz..________em.______ajtó Tartózkodási hely:
___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó 3./ * Családi állapota: házastárssal élő, élettárssal élő, egyedülélő,(egyszemélyes háztartásban lakik,) egyedülálló (hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, házastársától külön él ) 4./ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos – haszonélvező - főbérlő – albérlő használati jog - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó 5./ * Távhőszolgáltatási díj közvetlenül a távhőszolgáltatónak kerül megfizetésre: igen nem 6./ Távhőszolgáltatási számlát kibocsátó megnevezése és címe: _________________________ _______________________________________________________________________________ Telefonszám: ____________________ * Az eljárás megindításáról értesítést: * A megfelelő rész aláhúzandó
kérek
nem kérek
KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐK ADATAI Név, születési név is
Családi állapota Rokoni kapcsolat
Születési idő TAJ szám
Anyja neve
19....év..............hó.....nap
a.
19....év..............hó.....nap b. 19....év..............hó.....nap c. 19....év..............hó.....nap d. 19....év..............hó.....nap
e. 19....év..............hó.....nap f. 19....év..............hó.....nap g.
Közös háztartás: egy lakásban együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége. NYILATKOZAT: * A távhőszolgáltatási díj fizetésének kötelezettsége terhel: * Egyedül álló vagyok: Az általam megjelölt bejelentett, vagy a tartózkodási helyen életvitelszerűen tartózkodom:
igen igen
nem nem
igen
nem
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek, az elbíráláshoz szükséges adatkezeléshez hozzájárulok. Debrecen, 200___ év_________________hó _____nap ___________________________ kérelmező házastársa * A megfelelő rész aláhúzandó
___________________________ kérelmező aláírása
A jövedelem típusai
1. 2. 3. 4.
5.
6.
7. 8.
9. 10. 11. 12. 13.
Kérelmező jövedelme
Közeli hozzátartozók jövedelme a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Összese n
Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, árvaellátás egyéb nyugdíjszerű ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.) Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatások stb.) Föld bérbeadásából származó jövedelem,őstermelői Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések,alkalmi munka stb.) Összes bruttó jövedelem Személyi jövedelemadó vagy előleg összege Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege Munkavállalói járulék összege A család havi nettó jövedelme összesen {9-(10+11+12)}
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: …………………………..Ft/hó. Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (3) bekezdése alapján az önkormányzat a megyei APEH útján ellenőrizheti. KITÖLTÉSI UTASÍTÁS 1. Lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhelyet, illetve tartózkodási helyet kell feltüntetni. 2. Közeli hozzátartozók: a) a házastárs, az élettárs, b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vérszerinti, örökbefogadott, ill. nevelt gyermek, korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, a 18. életévet be nem töltött gyermek vonatkozásában a vérszerinti és az örökbe fogadó szülő, ill. a szülő házastársa vagy élettársa. 3. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 4. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző három hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. 5. A 2. és 3. jövedelermtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni. 6. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát ( munkáltatói igazolás, szerződést stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 7. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával. 8. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett közeli hozzátartozóknak is alá kell írniuk. Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.
TÁJÉKOZTATÓ Az ügyintézéshez kérelmező személyi igazolványa, lakcímkártya és TAJ-kártyája bemutatása szükséges. A kérelemhez csatolni kell: a kérelem benyújtását megelőző havi távhőszolgáltatási számla másolatát, a háztartásban együttlakó személyek havonta rendszeresen mérhető jövedelmeinél az elmúlt 3 hónapra, egyéb jövedelmeknél az elmúlt 12 hónapra eső nettó jövedelem igazolást, ( figyelembe véve az alkalmi kifizetéseket ), gyermektartásdíj, iskolalátogatási, ösztöndíjra vonatkozó igazolást
A gyorsabb ügyintézés érdekében csatolni lehet: nyugellátások és nyugdíjszerű ellátások (baleseti nyugellátás, rokkantsági nyugellátás, rokkantsági járadék) összegszerűségét igazoló bizonylat másolatát, így a postai kézbesítés esetén a nyugdíjszelvény, banki átutalásnál a banki bizonylat másolatát A háztartásban együtt lakó személyeknek a jövedelem nyilatkozatban foglaltakhoz kapcsolódó igazolásokat az alábbiak szerint: Postai úton kapott jövedelem esetén /nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás, GYES, GYED, GYET, álláskeresési ellátás, családi pótlék, árvaellátás, stb. /kérjük az utolsó havi postai szelvényt csatolni, vállalkozók esetén az APEH által kiadott jövedelemigazolást Amennyiben a támogatás iránti kérelem 2005. október 30-ig benyújtásra kerül, úgy a támogatás 2005. október 1-től esedékes. Az ezt követően benyújtott kérelmek esetén a támogatások folyósítása a benyújtást követő hónap 1. napjától jár. A jogosultságot a jegyző állapítja meg, távhőszolgáltatási támogatást azonban a nyugdíjfolyósító szervek folyósítják a nyugdíjszerű ellátásokkal együtt. A jogosultak a támogatást első alkalommal 2005. december hó folyamán 2005. október 1. napjáig visszamenőleg kapják meg, ezt követően a havi nyugdíj folyósításával egyidejűleg a fűtési támogatás összegének feltüntetésével. A támogatást a nyugdíjfolyósító szervek folyósítják!
Az igényt erre rendszeresített nyomtatványon – igénylőlap – lehet benyújtani, melyet a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály Ügyfélszolgálatánál Debrecen, Kálvin tér. 11. földszintjén lehet beszerezni az alább felsorolt időpontokban: Hétfő, Kedd, Szerda: 8.00-15.00 Csütörtök: 8.00-17.00 Péntek. 8.00-12.00
