3. melléklet a 30/2007. (VI.28.) Önkormányzati rendelethez
DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLYT IGÉNYL Ő ADATLAP AZ IGÉNYELT TÁMOGATÁS FORMÁJA* - pénzbeli időszaki önkormányzati segély, - pénzbeli rendkívüli önkormányzati segély, - gyógyszerutalvány. * A megfelelő rész aláhúzandó
1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________ /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________ Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2./ * Állampolgársága : magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként elismert Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______ 3./ * Családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt 4./ Lakóhely:
__________________________________helység
_________________________________utca________sz..________em.______ajtó Tartózkodási hely:
___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó Értesítési és utalási cím: _______________________________helység _________________________________utca________sz.________em._______ajtó Telefonszám: ____________________ 5./ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos – haszonélvező - főbérlő – albérlő családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó * A megfelelő rész aláhúzandó
423/Dokumentumok/nyomtatványok/átmeneti segély
KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI Név, születési név is
Családi állapota Rokoni kapcsolat
Születési idő TAJ szám
Anyja neve
....év..............hó.....nap a.
....év..............hó.....nap b.
....év..............hó.....nap c.
....év..............hó.....nap d.
....év..............hó.....nap e.
....év..............hó.....nap f.
19....év..............hó.....nap g.
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉNEK OKA KÜLÖNÖSEN: (a megfelelő aláhúzandó) - elemi csapás - hármas vagy többes ikrek születése - iskoláztatás - temetés - gyógyszerköltség - betegség Egyéb ok: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 423/Dokumentumok/nyomtatványok/átmeneti segély
TEMETÉSI SEGÉLY IGÉNYLÉSE ESETÉN TÖLTENDŐ KI! AZ ELHUNYT ADATAI Az elhunyt neve / születési név / ________________________________________________ Születési helye: _________________________ Anyja neve: ___________________________ Születési idő: __________ év _________________ hónap _________ nap Lakóhely: __________________________________________________ helység ________________________________ utca ___________ sz. __________ em. ________ ajtó Elhalálozás helye, ideje: ______________________, _______ év ________ hónap ____ nap Halotti anyakönyvi kivonat száma: __________________________
A jövedelem típusai
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
Kérelmező jövedelme
A családban lakó hozzátartozók jövedelme
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből:közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelmek Összes jövedelem
Egy főre számított havi családi jövedelem: …………………………..Ft/hó. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
423/Dokumentumok/nyomtatványok/átmeneti segély
Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett- vagyoni érték (bevétel) ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, magán-nyugdíjpénztári és munkavállalói járulék .Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40 %-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítanak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94 %ának megfelelő összeggel. Nem minősül jövedelemnek 1. a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, 2. a Gyvt. 20/B. §-ának (4)-(5) bekezdése szerinti pótlék, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, 3. az anyasági támogatás, 4. a tizenharmadik havi nyugdíj, a szépkorúak jubileumi juttatása, 5. a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, 6. a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, 7. az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzésnek, az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló törvény alapján történő munkavégzésnek, valamint a természetes személyek között az adórendszeren kívüli keresettel járó foglalkoztatásra vonatkozó rendelkezések alapján háztartási munkára létesített munkavégzésre irányuló jogviszony keretében munkavégzésnek( továbbiakban: háztartási munka) havi ellenértéke, 8. a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, 9. az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás. A havi jövedelem kiszámításakor: a) a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani. Jövedelem típusai: 423/Dokumentumok/nyomtatványok/átmeneti segély
1.Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott – személyes közreműködést igénylőtevékenységből származó jövedelem. 2.Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3.Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 4.Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék. 5.Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 6.Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. A kérelemhez csatolni kell - temetési segély igénylése esetén az eredeti temetési számlát, - gyógyszerutalvány igénylése esetén a gyógyszertárban beárazott eredeti recepteket, - egyéb ok miatt történő segély igénylés esetén minden olyan okirat másolatot (elemi kár esetén tűzoltóság vagy katasztrófavédelem által kiadott jegyzőkönyv, 3-as vagy többes iker születése esetén születési anyakönyvi kivonat, kórházi zárójelentés, orvosi igazolás, hatósági határozat, stb.), amely igazolja a kérelem okaként megjelölt létfenntartási gondot, illetve létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetet. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli. Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap _____________________________ kérelmező házastársa/élettársa/ bejegyzett élettársa aláírása 423/Dokumentumok/nyomtatványok/átmeneti segély
______________________________ kérelmező aláírása
TÁJÉKOZTATÓ ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY A polgármester önkormányzati segélyt állapíthat meg a pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátások helyi szabályairól szóló 30/2007.(VI.28.) rendelet alapján a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, valamint az időszakosan vagy tartósan létfenntartási gondokkal küzdő jogosultaknak, amennyiben a kérelmező vagy családjában az egy főre számított havi jövedelem nem haladja meg a nyugdíjminimum 130%-át, (37050.-Ft) egyedül élő vagy egyedül álló esetén a nyugdíjminimum 170%-át , (48.450.-Ft) Létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzet különösen: -
-
-
-
a kérelmező vagy a kérelmezővel közös háztartásában élő közeli hozzátartozók valamelyikének esetében hirtelen fellépő és kórházi ápolást igénylő betegsége, továbbá súlyos vagy életveszélyes sérüléssel járó balesete, a kérelmező vagy a kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók valamelyikének a munkáltató rendes felmondása által bekövetkezett munkanélkülisége, a munkahely elvesztését követő 30 napon belül lakhatást biztosító épületet elpusztító, vagy e rendeltetését akadályozó köztudomású elemi kár (pl. tűz, szél- ill. hóvihar, belvíz, más időjárási károsító hatás, stb.) illetőleg meghibásodás (pl. csőtörés, gázrobbanás, elektromos meghibásodás, stb.) a lakáshasználat jogának tényleges elvesztése, hajléktalanná válás, bűncselekmény, vagy szabálysértés (pl. rablás, lopás, betörés, stb.) következtében elszenvedett létfenntartást veszélyeztető élethelyzet, egyedülálló személynek büntetés végrehajtási intézetből történő elbocsátása a 101. illetve azt követő életévét tölti be, a gyermek tizennégy egymást követő napot meghaladó kórházi kezelésre szorul, a gyermek betegsége miatt a szülő harminc egymást követő napot meghaladó táppénzt vesz igénybe, a gyermek betegsége miatt társadalombiztosítási szerv által nem finanszírozott gyógyászati segédeszköz használatára szorul, és közgyógyellátásra nem jogosult, a gyermeket gondozó/nevelő család családok átmeneti otthonába kerül, a gyermek védelembe vételére kerül sor a család anyagi körülményei miatt, a törvényes felügyeletet ellátó szülő halála esetén az árvaellátás megállapításáig, nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartás.
Időszakosan vagy tartósan fennálló létfenntartási gond különösen: -
adósság miatt kikapcsolt közüzemi szolgáltatás (áram, víz, gáz) újra üzembe helyezésének anyagi terhe, krónikus betegség miatt bekövetkezett gyógyintézeti kezelés (kórházi, szanatóriumi ápolás), gyógyászati segédeszköz beszerzése, közgyógyellátásra nem jogosult személy folyamatos (három hónapnál hosszabb időtartamú) 8.000.-Ft értéket meghaladó gyógyszer szükséglete, lakhatást biztosító épületet elpusztító, vagy e rendeltetését akadályozó köztudomású elemi kár (pl. tűz, szél- ill. hóvihar, belvíz, más időjárási károsító hatás, stb.) illetőleg (pl. csőtörés, gázrobbanás, elektromos meghibásodás, stb.).
423/Dokumentumok/nyomtatványok/átmeneti segély
Temetési támogatás állapítható meg amennyiben a kérelmező vagy családjában az egy főre számított havi jövedelem nem haladja meg a nyugdíjminimum 150%-át, (42750.-Ft) egyedül élő vagy egyedül álló esetén a nyugdíjminimum 200%-át , (57.000.-Ft). A kérelemhez csatolni kell a kérelmező nevére kiállított eredeti temetési számlát. A kérelmet a temetési számla kiállításától számított 60 napon belül lehet benyújtani. Gyógyszer támogatás állapítható meg amennyiben a kérelmező vagy családjában az egy főre számított havi jövedelem nem haladja meg a nyugdíjminimum 150%-át, (42750.-Ft) egyedül élő vagy egyedül álló esetén a nyugdíjminimum 200%-át , (57.000.-Ft). A kérelemhez csatolni kell a kérelmező nevére orvos által felírt, gyógyszertárban beárazott eredeti receptet, recepteket.
Az igényt az erre rendszeresített formanyomtatványon – önkormányzati segélyt igénylő adatlap – lehet benyújtani, melyet a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály Ügyfélszolgálatánál Debrecen, Kálvin tér. 11. földszintjén lehet beszerezni az alább felsorolt időpontokban: Hétfő: 8.00-12.00 Kedd: 8.00-15.00 Szerda: 8.00 -12.00 Csütörtök: 8.00 – 17.00 Péntek: 8.00-12.00 Az igénylő adatlap ügyfélszolgálatnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa, lakcímnyilvántartó- kártya és TAJ-kártya bemutatása szükséges. A kérelemhez csatolni kell: - a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló igazolást, - a nem havi rendszerességgel szerzett illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, - gyermektartásdíjról szóló bírósági végzést, vagy ennek hiányában erre vonatkozó nyilatkozatot, - a kérelem benyújtását közvetlenül megelőző egy éven belül kapott ösztöndíj összegéről szóló igazolást, amennyiben ösztöndíjban nem részesült, az erről szóló igazolást szükséges csatolni, - GYED havi nettó összegéről szóló kifizető által kiadott igazolás, - árvaellátás havi összegéről szóló határozat valamint az utolsó havi szelvény, vagy folyószámla kivonat másolata, - Munkaügyi Szerv által folyósított ellátás esetén a megállapító határozat másolata, valamint az ellátás havi nettó összegéről szóló igazolás, - vállalkozók esetén a NAV által az előző évi adóbevallás alapján kiállított jövedelemigazolás, - 18 év feletti gyermek esetében iskolalátogatási igazolás, - nyugdíjasok esetén a Nyugdíjbiztosító Igazgatóság által kiadott nyugdíj összegéről szóló éves igazolás és a kérelem benyújtását megelőző hónap nyugdíjszelvénye vagy folyószámla kivonat másolata. - válásról, gyermekelhelyezésről bírósági végzést.
423/Dokumentumok/nyomtatványok/átmeneti segély
A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (továbbiakban: törvény) 6.§ (1) bekezdése értelmében, az ügyfél a közigazgatási hatósági eljárásban köteles jóhiszeműen eljárni. Magatartása nem irányulhat a hatóság megtévesztésére, vagy a döntéshozatal illetve a végrehajtás indokolatlan késleltetésére. A rosszhiszemű ügyfelet, a hatóság eljárási bírsággal sújthatja, és a többletköltségek megfizetésére kötelezheti. A törvény 51. § (5) bekezdése értelmében az ügyfél vagy képviselője, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, illetve kötelező adatszolgáltatás körében adatszolgáltatási kötelezettségét nem teljesíti, az ügy eldöntése szempontjából jelentős tényt elhallgat, vagy valótlan adatot szolgáltat, eljárási bírsággal sújtható. A kérelmező, illetve a családban/háztartásban lakó valamennyi érintettnek szükséges kitölteni az alábbi, rá vonatkozó nyilatkozatot/nyilatkozatokat. A NYILATKOZAT CSAK 2 TANÚ ALÁÍRÁSÁVAL ÉRVÉNYES NYILATKOZAT (KÉRELMEZŐ) Név:
_____________________________________________________
Születési hely, idő:_______________________________________________ Lakóhely:
_____________________________________________________
Tartózkodási hely:________________________________________ felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/
* jövedelemmel nem rendelkezem
B/
__________________________________
(név)-tól, mint tartásra köteles személytől,
__________________________________
nevű gyermekem után ___________________________ Ft/hó
___________________________________
nevű gyermekem után_____________________________ Ft/hó
___________________________________
nevű gyermekem után ____________________________ Ft/hó
___________________________________
nevű gyermekem után_____________________________ Ft/hó
* tartásdíjban részesülök nem részesülök, oka:________________________________________________________________ C/
* életvitelszerűen
lakóhelyemen
tartózkodási helyemen élek
D/
* GYES/GYED/GYET-ben részesülök, mellette munkaviszonnyal
rendelkezem / nem rendelkezem
(amennyiben munkaviszonnyal rendelkezik, nettó kereseti igazolás csatolása szükséges) Debrecen, 20_________________ _______________________________________ Aláírás * megfelelő rész aláhúzandó! Fordíts!
423/Dokumentumok/nyomtatványok/átmeneti segély
NYILATKOZAT (CSALÁDBAN/HÁZTARTÁSBAN LAKÓ) Név:
_____________________________________________________
Születési hely, idő:_______________________________________________ Lakóhely:
_____________________________________________________
Tartózkodási hely:________________________________________ felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/
* jövedelemmel nem rendelkezem
B/
_________________________________
(név)-tól, mint tartásra köteles személytől,
_________________________________
nevű gyermekem után ______________________ Ft/hó
_________________________________
nevű gyermekem után ______________________Ft/hó
_________________________________
nevű gyermekem után______________________ Ft/hó
* tartásdíjban részesülök nem részesülök, oka:________________________________________________________________ C/
* életvitelszerűen
lakóhelyemen
tartózkodási helyemen élek
D/
* GYES/GYED/GYET-ben részesülök, mellette munkaviszonnyal rendelkezem / nem rendelkezem (amennyiben munkaviszonnyal rendelkezik, nettó kereseti igazolás csatolása szükséges)
Debrecen, 20_________________ _______________________________________ *megfelelő rész aláhúzandó!
Aláírás NYILATKOZAT (CSALÁDBAN/HÁZTARTÁSBAN LAKÓ)
Név:
_____________________________________________________
Születési hely, idő:_______________________________________________ Lakóhely:
_____________________________________________________
Tartózkodási hely:________________________________________________ felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/ B/
C/
* jövedelemmel nem rendelkezem Tanulmányokat folytatok
Intézmény neve
________________________________
_________________________________________
________________________________
_________________________________________
* életvitelszerűen
lakóhelyemen
tartózkodási helyemen élek
Debrecen, 20_________________ _______________________________________ Aláírás Előttünk, mint tanúk előtt: 1. Név:_____________________________________________________ Születési hely, idő:_________________________________________ Lakcím: _________________________________________________ Aláírás:__________________________________________________ 2. Név:_____________________________________________________ Születési hely, idő:_________________________________________ Lakcím: _________________________________________________ Aláírás:__________________________________________________ * megfelelő rész aláhúzandó!
423/Dokumentumok/nyomtatványok/átmeneti segély
