DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________ /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________ Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:
2./ * Állampolgársága : magyar ________________ bevándorlási engedéllyel rendelkező menekültként elismert letelepedési engedéllyel rendelkező Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______ 3./ * Családi állapota: házastárssal élő, élettárssal élő, egyedül élő,(egyszemélyes háztartásban lakik,) egyedülálló (hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, házastársától külön él ) 3./ Lakóhely:
___________________________________________helység
_________________________________utca________sz..________em.______ajtó Tartózkodási hely:
___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó Telefonszám: ____________________
* Az eljárás megindításáról értesítést:
* A megfelelő rész aláhúzandó
kérek -
nem kérek
KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN ÉLŐK ADATAI Név, születési név is
Családi állapota Rokoni kapcsolat
Születési idő TAJ szám
Anyja neve
19....év..............hó.....nap a. 19....év..............hó.....nap b. 19....év..............hó.....nap c. 19....év..............hó.....nap d. 19....év..............hó.....nap
e. 19....év..............hó.....nap f. 19....év..............hó.....nap g.
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége
Amennyiben közgyógyellátásban részesül, az igazolvány száma:_____________________________ Lejáratának ideje: ______________________ *Az alább felsorolt ellátásokban:
részesülök - nem részesülök
pénzellátásban részesülő hadigondozott, nemzeti gondozott, központi szociális segély, egészségkárosodott rendszeres szociális segély, rokkantsági járadék, magasabb összegű családi pótlék, I.II. csoportú rokkant,vagy baleseti nyugellátás.
* A megfelelő rész aláhúzandó
A jövedelem típusai 1. 2. 3. 4.
5.
6.
7. 8.
9. 10. 11. 12. 13.
Kérelmező jövedelme a)
Közeli hozzátartozók jövedelme b)
c)
d)
e)
f)
g)
Összesen
Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, árvaellátás egyéb nyugdíjszerű ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.) Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési ellátások, rendszeres szociális segély rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény, jövedelempótló támogatások stb.) Föld bérbeadásából származó jövedelem,őstermelői Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések,alkalmi munka stb.) Összes bruttó jövedelem Személyi jövedelemadó vagy előleg összege Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege Munkavállalói járulék összege A család havi nettó jövedelme összesen {9-(10+11+12)}
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: …………………………..Ft/hó. Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (3) bekezdése alapján az önkormányzat a megyei APEH útján ellenőrizheti. KITÖLTÉSI UTASÍTÁS 1. Lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhelyet, illetve tartózkodási helyet kell feltüntetni. 2. 2. 1 Közeli hozzátartozók: a) a házastárs, az élettárs, b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vérszerinti, örökbefogadott, ill. nevelt gyermek, korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, a 18. életévet be nem töltött gyermek vonatkozásában a vérszerinti és az örökbe fogadó szülő, ill. a szülő házastársa vagy élettársa. 3. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 4. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző három hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. 5. A 2. és 3. jövedelermtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni. 6. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát,( munkáltatói igazolás, szerződést stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 7. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával. 8. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett közeli hozzátartozóknak is alá kell írniuk. Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Debrecen, _________év _________________hó ________nap
______________________________________ az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének aláírása
_____________________________________ _____________________________________ cselekvőképes hozzátartozó aláírása
cselekvőképes hozzátartozó aláírása
TÁJÉKOZTATÓ Az igényt erre rendszeresített nyomtatványon – igénylőlap – lehet benyújtani, melyet a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály Ügyfélszolgálatánál Debrecen, Kálvin tér. 11. földszintjén lehet beszerezni az alább felsorolt időpontokban: Hétfő, Kedd, Szerda: 8.00-15.00 Csütörtök: 8.00-17.00 Péntek. 8.00-12.00 Az ügyintézéshez kérelmező személyi igazolványa, lakcímnyilvántartó- kártya és TAJ-kártya bemutatása szükséges! A kérelemhez csatolni kell: a kérelmező családjában élők havonta rendszeresen mérhető jövedelmeinél az elmúlt 3 hónapra, egyéb jövedelmeknél az elmúlt 12 hónapra eső nettó jövedelem igazolást, (figyelembe véve az alkalmankénti kifizetéseket), gyermektartásdíj, iskolalátogatási, ösztöndíjra vonatkozó igazolást. A gyorsabb ügyintézés érdekében csatolni lehet: a nyugdíj, GYES, GYED, GYET, családi pótlék, árvaellátás, álláskeresési ellátás utolsó havi szelvényét, vállalkozók esetén az APEH által kiadott jövedelemigazolást.
VI. Igazolás GYÓGYSZERTÁR PÉLDÁNYA! A. NÉV:________________________________________KOR:___________________________ LAKCÍM:____________________________________________________________________ TAJ-szám____________________________________________________________________ Igazolom, hogy nevezett állandó orvosi kezelés és rendszeres ellenőrzés alatt áll. Közgyógyellátási listán szereplő rendszeresen igénybe vett gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, szolgáltatások GYÓGYSZER, SZOLGÁLTATÁS
HAVI MENNYISÉG DOBOZ/HÓ
ÁR Gyógyszertár tölti ki!
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Debrecen. 200_______________________hó________________nap
______________________________ orvos aláírása IGAZOLÁS A GYÓGYSZERKÖLTSÉGRŐL (Gyógyszertár tölti ki!) Igazolom, hogy nevezett rendszeres gyógyszerköltsége a 28/1993. (II.17.) korm.rendelet 1/A § (1) bekezdés b) pontjában foglaltak alapján____________________Ft. Ezt az igazolást nevezett kérelmére, a közgyógyellátás jogosultságának elbírálásához adtam ki. Debrecen, 200____________________hó___________________nap
_____________________________ gyógyszerész aláírása
VI. Igazolás SZOCIÁLIS OSZTÁLY PÉLDÁNYA! B. NÉV:________________________________________KOR:___________________________ LAKCÍM:____________________________________________________________________ TAJ-szám____________________________________________________________________ Igazolom, hogy nevezett állandó orvosi kezelés és rendszeres ellenőrzés alatt áll. Közgyógyellátási listán szereplő rendszeresen igénybe vett gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, szolgáltatások GYÓGYSZER, SZOLGÁLTATÁS
HAVI MENNYISÉG DOBOZ/HÓ
ÁR Gyógyszertár tölti ki!
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Debrecen. 200_______________________hó________________nap
______________________________ orvos aláírása IGAZOLÁS A GYÓGYSZERKÖLTSÉGRŐL (Gyógyszertár tölti ki!) Igazolom, hogy nevezett rendszeres gyógyszerköltsége a 28/1993. (II.17.) korm.rendelet 1/A § (1) bekezdés b) pontjában foglaltak alapján____________________Ft. Ezt az igazolást nevezett kérelmére, a közgyógyellátás jogosultságának elbírálásához adtam ki. Debrecen, 200____________________hó___________________nap
____________________________ gyógyszerész aláírása
