DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP
1./ Kérelmező neve /születési név /____________________________________________ /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________ Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap Elhunyt személyhez fűződő rokoni-, egyéb kapcsolata:_________________________ 2./ * Állampolgársága : magyar ________________ bevándorlási engedéllyel rendelkező menekültként elismert letelepedési engedéllyel rendelkező Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______ 3./ * Családi állapota: házastárssal élő, élettárssal élő, egyedül élő, (egyszemélyes háztartásban lakik,) egyedülálló (hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, házastársától külön él ) 4./ Lakóhely: __________________________________________helység ________________________________utca________sz..________em.______ajtó ___________________________________helység Tartózkodási hely: _________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó Értesítési és utalási cím: _______________________________helység _________________________________utca________sz.________em._______ajtó Telefonszám: ____________________ * A hadigondozásról szóló 1994.évi XLV törvény alapján temetési hozzájárulásban részesült: igen nem
A Szociális Osztály az ügy egyszerű megítélése miatt az eljárás megindításáról értesítést nem küld.
* A megfelelő rész aláhúzandó
KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN ÉLŐK ADATAI Név, születési név is
Családi állapota Rokoni kapcsolat
Születési idő TAJ szám
Anyja neve
19....év..............hó.....nap a.
19....év..............hó.....nap b.
19....év..............hó.....nap c.
19....év..............hó.....nap d.
19....év..............hó.....nap e.
19....év..............hó.....nap f.
19....év..............hó.....nap g. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége
4/ AZ ELHUNYT ADATAI Az elhunyt neve / születési név / ________________________________________________ Születési helye: _________________________ Anyja neve: ___________________________ Születési idő: __________ év _________________ hónap _________ nap Lakóhely:
__________________________________________________ helység
________________________________ utca ___________ sz. __________ em. ________ ajtó Elhalálozás helye, ideje: ______________________, _______ év ________ hónap ____ nap Halotti anyakönyvi kivonat száma: __________________________ Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás visszavonásra kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Debrecen, 200____ év_________________hó _____nap
_____________________________ kérelmező házastársa aláírása
______________________________ kérelmező aláírása
A jövedelem típusai 1. 2. 3. 4.
5.
6.
7. 8.
9. 10. 11. 12. 13.
Kérelmező jövedelme a)
Közeli hozzátartozók jövedelme b) c) d) e) f) g)
Összesen
Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, árvaellátás egyéb nyugdíjszerű ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.) Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési ellátások, rendszeres szociális segély, rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény,jövedelempótló támogatások stb.) Föld bérbeadásából származó jövedelem,őstermelői Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések,alkalmi munka stb.) Összes bruttó jövedelem Személyi jövedelemadó vagy előleg összege Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege Munkavállalói járulék összege A család havi nettó jövedelme összesen {9-(10+11+12)}
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: …………………………..Ft/hó. Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (3) bekezdése alapján az önkormányzat a megyei APEH útján ellenőrizheti. KITÖLTÉSI UTASÍTÁS 1. Lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhelyet, illetve tartózkodási helyet kell feltüntetni. 2. Közeli hozzátartozók: a) a házastárs, az élettárs, b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vérszerinti, örökbefogadott, ill. nevelt gyermek, korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, a 18. életévet be nem töltött gyermek vonatkozásában a vérszerinti és az örökbe fogadó szülő, ill. a szülő házastársa vagy élettársa 3. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 4. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző három hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. 5. A 2. és 3. jövedelermtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni. 6. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát (munkáltatói igazolás, szerződést stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 7. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával. 8. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett közeli hozzátartozóknak is alá kell írniuk. Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.
TÁJÉKOZTATÓ A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993.évi III. törvény által szabályozott pénzbeli és természetben nyújtott ellátások helyi szabályairól szóló 5/2006. (II.24. ) Ö.r. alapján temetési segély állapítható meg annak a személynek:
-
-
akinek a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a nyugdíjminimum 150 %-át 2006-ban 38.700.Ft., egyedül élő esetén a nyugdíjminimum 200 %-át 2006-ban 51.600.-Ft a meghalt személy eltemetéséről úgy gondoskodott, hogy erre egyébként nem volt köteles, vagy aki tartásra köteles ugyan, azonban a temetési költségek viselése a saját, illetve családja létfenntartását veszélyezteti.
Temetési segélyben részesíti az Önkormányzat továbbá azt a szülőt, gondviselőt, aki tizennegyedik életévét be nem töltött elhunyt gyermek eltemettetéséről gondoskodott, és a családban az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg a nyugdíjminimum 250 %-át, 2006-ban 64.500.-Ft A temetési segély összege: a nyugdíjminimum 300%-a 77.400.-Ft A segély iránti kérelmet legkésőbb az erről szóló temetési számla kiállításának napjától számított 30 napon belül kell benyújtani. Eltemetésre nem köteles temettető esetén a temetési segély összegét az Önkormányzat az eltemetésre köteles örökössel szemben a hagyatéki eljárás keretében érvényesíti. Az igényt erre rendszeresített nyomtatványon – igénylőlap- lehet benyújtani, melyet a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály Ügyfélszolgálat Debrecen, Kálvin tér 11. földszintjén, valamint az AKSD Városgazdálkodási KFT. Köztemetői Felvételi Irodájában Debrecen Benczúr Gyula út.1 szám alatt lehet beszerezni az alább felsorolt időpontokban: Hétfő, Kedd, Szerda: 8.00-15.00 Csütörtök: 8.00-17.00 Péntek: 8.00-12.00 Az ügyintézéshez kérelmező személyi igazolványa, lakcímnyilvántartó-kártya és TAJ- kártya bemutatása szükséges! A kérelemhez csatolni kell: a kérelmező családjában élők havonta rendszeresen mérhető jövedelmeinél az elmúlt 3 hónapra, egyéb jövedelmeknél az elmúlt 12 hónapra eső nettó jövedelem igazolást, (figyelembe véve az alkalmankénti kifizetéseket), gyermektartásdíj, iskolalátogatási, ösztöndíjra vonatkozó igazolást. részletes eredeti temetési számlát, A gyorsabb ügyintézés érdekében csatolni lehet: a nyugdíj, GYES, GYED, GYET, családi pótlék, árvaellátás, álláskeresési ellátás utolsó havi szelvényét, vállalkozók esetén az APEH által kiadott jövedelemigazolást, amennyiben az elhalálozás nem Debrecenben történt az elhalálozásról kiállított hatósági igazolást (anyakönyvi kivonatot)
