Nr 76 ❘ 28 januari 10 februari 2016 ❘ Charleroi X ❘ halfmaandelijks ❘ P913976
Specialist
De
®
ACTUALITEIT VOOR DE ARTS-SPECIALIST
Stratego
in Vlaanderen en Brussel
6
D
e ziekenhuisnetwerking steekt opnieuw
•
In Antwerpen schurken Wouter De Ploey (ZNA)
een tandje bij: Brussel, Leuven,
en Etienne Wauters (GZA) dichter tegen elkaar
Gent en Antwerpen versterken zich
aan om misschien op iets langere termijn het
met het oog op de onderhandelingen over de
UZA mee in het bad te trekken (blz.
ziekenhuisfinanciering.
Dr. Etienne Wauters is aan zet als afgevaardigd
•
Erasme Brussel kaapt Johan Kips weg bij
bestuurder van GZA maar ook als voorzitter
Zorgnet-Icuro. Van Kips is geweten dat hij voor
2).
van Zorgnet.
De
Zorgnet-Icuro uitstekend beleidsvoorbereidend
•
werk verrichtte in het raam van de
En dus krijgt de overheid nog sneller dan ze ooit
ziekenhuisfinanciering. Maar nu moet hij als
droomde precies wat ze wou: een zorglandschap
nieuwe CEO van Erasme banden smeden met
dat zich in sneltempo omvormt op zoek naar
het Brusselse Iris-netwerk (blz.
quick wins en synergieën. Ongetwijfeld wordt dit
12).
Leuven, sterk ingeplant in Limburg en Brabant,
toekomstige zorglandschap achter de schermen
blaast het Vlaams Ziekenhuisnetwerk nieuw
ook politiek gestuurd. De opvallende afwezige in
leven in en steekt de hand uit naar grote West-
dit geheel is het Wallonië van de PS. Verkruimelt
Vlaamse ziekenhuizen. Het haalt voorts de
het helemaal door gebrek aan politiek gewicht en
banden aan met het UZ Gent. Prof. De Ridder
versnipperde besluitvorming? ❚
(Leuvens Instituut Gezondheidszorgbeleid) steekt niet onder stoelen of banken dat Leuven meer wil wegen op de politiek (interview
16-17
®evolutie 2016
Zet uw financiën op orde
blz. 8-9). Daarmee komt het op het terrein Pascal Selleslagh
van Zorgnet-Icuro.
22
ATRIUMFIBRILLATIE & SMARTPHONE
Budget specialisten uitgevlooid
V
lotter dan verwacht kwam het tot een tweejarig akkoord 2016-2017 tussen artsen en ziekenfondsen. We zetten de specialistencijfers uitgebreid op een rijtje, met commentaar van Bvas-ondervoorzitter Marc Moens.
JS2334BN
JS2334N
AALST DIGITAAL
Blz. 4-5
www.despecialist.eu
I
2
BEROEPSNIEUWS
Op naar de finale ziekenhuisnetwerken Voor Vlaanderen en Brussel schudden de strategen hun laatste troeven uit de mouw vooraleer het zorglandschap definitief in zijn plooi valt. De Specialist brengt de jongste evoluties in kaart (zie ook blz. 3, 8-9 en 12).
Vlaams Ziekenhuisnetwerk KU Leuven
Iris-ziekenhuizen-Erasme • • • • •
• Vertegenwoordigt ongeveer 25% van alle ziekenhuisopnames in België en 40% van die in Vlaanderen. • 23 leden, 3 nieuwe op komst of aangesloten • Staat vooral sterk in Brabant en Limburg • Nieuw: banden aangehaald met UZ Gent • Academisch georiënteerd, maar wil ook meer wegen op het beleid
Wat? Netwerk 5 openbare Brusselse ziekenhuizen Grootste spoed van België (meer dan 1 miljoen raadplegingen/jaar) Plus Erasme, gelinkt aan ULB Bijna 10.000 medewerkers Nieuw: Johan Kips (ex UZ Leuven, ex AZ Sint-Jan Brugge, ex Zorgnet => CEO Erasme
GZA-ZNA
Zorgnet-Icuro
• • • • •
• Grootste netwerk van zorgorganisaties in Vlaanderen • 61 Algemene Ziekenhuizen in Vlaanderen (vooral niet-openbare ziekenhuizen) • 36 psychiatrische ziekenhuizen • 123 instellingen geestelijke gezondheid • Centrale zetel: Guimardstraat Brussel, CEO Peter Degadt (ex-AZ Sint-Lucas Gent) • Beleidsvoorbereidend werk
1. Zorgnet-Icuro, Brussel (centrale zetel) 2. Erasme, Brussel 3. Irisnet, Brussel 4. GZA, Antwerpen 5. UZA, Antwerpen 6. ZNA, Antwerpen 7. AZ Delta, Roeselare 8. AZ Sint-Jan, Brugge 9. Jan Yperman Ziekenhuis, Ieper 10. UZ Gent, Gent 11. V laams Ziekenhuisnetwerk, KU Leuven
Nieuw: toenadering 3.000 bedden, 1.000 artsen Op termijn banden aanhalen met UZA Etienne Wouters directeur Zorgnet en GZA Wouter De Ploey nieuwe CEO ZNA
5
• 6• 4 •
Antwerpen
Essen
Ravels
Rijkevorsel Stabroek
Knokke-Heist
De Haan
Eeklo Waarschoot
Oostkamp
Aalter
Torhout
Wingene
Diksmuide
Veurne
Diksmuide
Lichtervelde
Kortemark
Tielt
Pittem Hooglede
Lo-Reninge
Ruiselede
Nevele
WEST-VLAANDEREN Roeselare Houthulst
Roeselare 7
Vleteren
•
Ieper Leper
9
•
Izegem
Dentergem
Moorslede
Kruishoutem
Kortrijk
WortegemPetegem Anzegem
Zottegem
Aalst
Kortrijk
Avelgem
Mesen
SpiereHelkijn
Asse
Affligem
Haaltert Denderleeuw
Herzele
Liedekerke
Ternat Dilbeek
Oudenaarde
Oudenaarde
Roosdaal
Horebeke
Ninove
Lennik
Lierde Zwevegem
Maarkedal
Sint-PietersLeeuw
Brakel
Kluisbergen
Meise
Halle
Gooik
Geraardsbergen
Haacht
Galmaarden
Ronse
Pepingen Herne
Holsbeek
Brussel
1 • 2 • •3
Herent
Kortenberg
Zaventem
Kraainem
Bertem
WezembeekOppem
Drogenbos
Beersel
•
Bierbeek
Tervuren
Zutendaal
Nieuwerkerken
Lanaken
Alken
Bilzen
Glabbeek
Kortessem
Boutersem
Wellen
Zoutleeuw Linter Tienen
Sint-Truiden
Borgloon
Hoeselt
Tongeren
Riemst
Hoegaarden Tongeren
Overijse
SintGenesiusRode
Maasmechelen
Genk
Hasselt
Diepenbeek Geetbets
Kortenaken
Lubbeek
Opwijk
Huldenberg Hoeilaart
Herk-de-Stad
Tielt-Winge
Leuven
11 Leuven
Halen
Bekkevoort
Dilsen-Stokkem As
Zonhoven
Hasselt
Rotselaar
VLAAMS - BRABANT
Steenokkerzeel Machelen
Lummen
Diest
ScherpenheuvelZichem
Kampenhout
Wemmel
Linkebeek
Heusden-Zolder
Boortmeerbeek
LIMBURG
Opglabbeek
Houthalen-Helchteren
Begijnendijk
Aarschot
Maaseik
Beringen
Tessenderlo
Tremelo
Kinrooi
Bree
Meeuwen-Gruitrode
Hulshout Herselt
Keerbergen
Zemst
Maaseik
Ham Laakdal
Heist-opden-Berg Putte
Bonheiden
Grimbergen
Leopoldsburg
Westerlo
Duffel
Vilvoorde Erpe-Mere
Zingem
Zwalm
Deerlijk
Wevelgem
Merchtem
Peer Meerhout
Mechelen
Vilvoorde
Opwijk
Sint-LievensHoutem
Waregem
Menen
Heuvelland
Wielsbeke
Aalst
Lede
Oosterzele
Hechtel-Eksel
Berlaar
Stabroek
KapelleopdenBos
Overpelt
Balen
Herenthout Lierre (Lier)
Malines (Mechelen) Londerzeel
Buggenhout
Lebbeke
Merelbeke
Gavere
Kuurne
Wervik
Wichelen
Wetteren
Melle
Zulte
Oostrozebeke
Lendelede
Dendermonde
Mol
Geel
Nijlen Lint
Rumst
Willebroek
SintAmands
Dendermonde
10
Nazareth
Ingelmunster
Ledegem Zonnebeke
De Pinte
Boom
Puurs
Berlare
OOST-VLAANDEREN
Deinze
Staden
Poperinge
Bornem
Laarne
Neerpelt
Lommel
Bocholt Herentals Olen
Hamme Zele
Destelbergen
•
SintMartensLatem
Tielt
Ardooie
LangemarkPoelkapelle
Gent Gent
Kontich
Turnhout
Vorselaar
Grobbendonk
Niel
Lovendegem
Veurne
Aartselaar Schelle
Waasmunster
Lokeren Lochristi
Hamont-Achel Dessel
Kontich
Ranst
Boechout
Hove
Hemiksem
Temse
Zomergem
Edegem
Retie
Lille
Zandhoven
Wommelgem Borsbeek Mortsel
Sint-Niklaas
Evergem
Koekelare
Alveringem
Sint-Niklaas
Moerbeke
Zoersel
Schilde
Wijnegem
Kruibeke
Knesselare
Zedelgem Ichtegem
Stekene
Zelzate
Eeklo Wachtebeke
Nieuwpoort
Zwijndrecht
Ronse
Kaprijke
Maarkedal
Beernem
Koksijde
Assenede
Arendonk
OudTurnhout
Turnhout Vosselaar
Malle
ANTWERPEN
Schoten Beveren
Brugge
Gistel
De Panne
Brecht
Antwerpen
Sint-Laureins
Damme
8• Brugge
Jabbeke
Oudenburg
Oostende
Middelkerke
Kapellen
Beerse
Zuienkerke
Bredene
Johan Kips: van (11) naar (8) naar (1) naar (2).
Wuustwezel
Merksplas
Blankenberge
Oostende
BaerleDuc
Hoogstraten
Kalmthout
Heers
Landen Gingelom
Voeren Herstappe
Halle
JS2331N
Bever
Tournai
De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
BRABANT WALLON
Ath Soignies
HAINAUT
Waremme Liège
Nivelles Huy
www.despecialist.eu LIEGE
I3
GZA en ZNA zoeken toenadering
borgen en verdere samenwerking stimuleren.
het moment waarop alle mogelijke beslissingsorganen de knoop moeten doorhakken. ZNA stelt zo’n 7.000 mensen tewerk, onder wie 600 artsen die dagelijks ongeveer 5.000 patiënten verzorgen. De GZA-ziekenhuizen tellen zowat 3.200 medewerkers en een 400-tal artsen. Elke dag vinden ca. 1.300 patiënten de weg naar GZA Ziekenhuizen. ❚
Concrete voorstellen klaar tegen najaar 2016 Een ruw tijdschema is al opgesteld. Tegen de zomer komt er een intentiebrief. Vervolgens zouden de principes worden afgetoetst met verschillende stakeholders. Tot slot willen de raden van bestuur de verdere besluitvorming voorbereiden tegen september 2016,
De netwerking tussen de ziekenhuizen blijft boeien. Nu schuiven de grootste twee in Antwerpen, ZNA en GZA, op naar elkaar. En dat onder impuls van Wouter De Ploey, kersvers CEO ZNA. Aan GZA-kant staat grote baas Etienne Wauters aan het roer om de nieuwe koersrichting uit te zetten.
Delicate. (Variety)
P.S.
Heartwarming. (Screen)
Naomi Kawase’s ode to the simple joys in life. (The Hollywood Reporter)
“W
e praten (concreet) over het bundelen van onze krachten”, luidt het. Waarom nu plots dit initiatief? Beide ziekenhuizen wijten dat aan ‘evoluties in het ziekenhuislandschap de afgelopen maanden’: • de overheid spoort aan tot het ontwikkelen van expertisecellen; • de ziekenhuisfinanciering zet aan tot een rationalisatie van diensten en bedden: in dit geval meer dan 3.000 bedden en 1.000 artsen verspreid over de 3 GZA-ziekenhuizen en 9 ziekenhuizen van ZNA in het centrum, het zuiden en het noorden van de stad; • de schaalvoordelen zijn aanzienlijk; • beide organisaties hebben een evenwichtig en complementair karakter en hoeven hun identiteit niet te verliezen.
WEDSTRIJD Ter gelegenheid van de release van de film «AN» hebben De Specialist en Cinéart het genoegen om 30 x 2 tickets voor de film aan te bieden. Speel mee en win een ticket (geldig voor 2 personen). Welke voorgaande film van regisseuse Naomi Kawase was geselecteerd in Officiële Competitie op het Filmfestival van Cannes in 2014 ?
JS2331BN
Daar hoeft het niet bij op te houden want “gezamenlijke investeringen behoren alvast tot de mogelijkheden, en samen vormen ZNA en GZA Ziekenhuizen eveneens een aantrekkelijke partner voor samenwerking met universitaire centra en UZA in het bijzonder.” Wat die samenwerking (geen overname) betreft, er wordt al gepraat over: • moeder- en kindzorg; • interventionele radiologie in het raam van beroertezorg/neurologie; • de integratie van de apotheek; • gezamenlijk opzetten van een EPD-pakket (elektronisch patiëntendossier); • intussen zoekt men naar een aangepast juridisch model om de gezamenlijke activiteiten te
Stuur uw antwoord vóór 10 februari naar
[email protected] met uw adres. De tickets worden per post naar de winnaars gestuurd.
www.cineart.be
VANAF 10 FEBRUARI IN DE BIOSCOOP DeSpecialist_Cineart_AN.indd 1
www.despecialist.eu
www.cineart.be
|
/cineartbelgium
21/01/16 18:07
De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
|
4
I
BEROEPSNIEUWS
Akkoord 2016-2017 Tabel 1: Beschikbare middelen. Initiatieven medicomutakkoord
25 miljoen
Besparingen klinische biologie diabetesconventie
-3,959 miljoen
Transfert diabetesconventie
3,959 miljoen
Transfert kankerplan
2 miljoen
Totaal
27 miljoen
Tabel 2: Afspraken akkoord 2016-2017. Specialisten Nomenclatuur
Testen chemie (fructosamine, cystatine C, jodium) klinische biologie
596.000
Testen HER2 en EGFR – maagkanker kl. biologie
565.000
Testen hepatitis C PCR
251.000
Coupe APD – art. 32
280.000
HLA-typeringen transplantatie eerste fase
1.460.000
Detectie antilichamen en crossmatching transplantatie tweede fase
1.525.000
PCR infectieuze agentia tijdens orgaantranspl.
800.000
Calprotectine in feces
602.000
Osteo-geïntegreerde implantaten – heelkunde – nomenclatuur Herwaardering behandeling blaasexstrofie – heelkunde-nomenclatuur art. 14 Abd. chirurgie: uitbreiding indicaties debulking
Subtotaal Myobacterium tuberculosis en alfastralers Urgentietoeslagen honoraria natuurlijke bevallingen
6.000 444.000
Uitbreiding bijkomend honorarium centr. veneuze katheter < 7 – inw.
1.000
Lymfeklierpunctie – inw. geneesk. nomencl. art. 11
12.000
6.581.000 750.000 7.000.000
Kl. biologie besparing 3,959 miljoen (doelstelling 2016)
-3.959.000
Extrabesparing kl. biologie (globale nettobesp. 20 milj.)
-16.041.000
Overdracht naar diabetesconventie (doelst. 2016)
3.959.000
Extra overdracht diabetesconv. (glob. overdracht 5 milj.)
1.041.000
Consultatiehonoraria voor ‘kleine’ specialismen
JS2308N
39.000
10.000.000
Oncologische aandoeningen, consultaties onc. chirurgie
2.290.000
Borstreconstructie
1.200.000
Aanpassing globaal budget genetische onderzoeken
2.000.000
Biomarkers
2.000.000
Totaal specialisten
16.821.000
Huisartsen
10.179.000
Algemeen totaal
27.000.000
De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
www.despecialist.eu
I5
Marc Moens: ‘Geen stok maar knuppel achter de deur’ Marc Moens vindt dat in de krappe budgettaire context toch nog een geldpakketje bijeengesprokkeld werd dat kon worden uitgedeeld, weliswaar niet zonder enig kunsten vliegwerk.
D
e Bvas-ondervoorzitter schetst nog even hoe de artsen 25 miljoen ‘kregen’ van de regering (zie tabel beschikbare middelen blz. 4). Dat gebeurde weliswaar nadat de index was ingehouden: -48,8 miljoen, maar die maatregel moest de gehele Belgische werkende bevolking ook slikken. Nog iets meer ruimte voor de artsen ontstond door 20 miljoen te besparen in de klinische biologie, zie kaderstuk.
• Hooggespecialiseerde klinische biologie
• De algemeen heelkundigen tot slot krijgen vaak te maken met moeilijke consultaties.Bedoeling is dat dit het begin wordt van een reeks opwaarderingen, zij het beperkt (2,58 euro). Dat wordt ook de maatstaf van de opwaardering van andere kleine specialismen.
Wat vloeide zo naar de specialisten? De overzichtstabel geeft in het bovenste deel aan dat zaken die al lang klaarstonden, nu eindelijk gerealiseerd worden voor een totaal van 6,6 miljoen. Die wordt dus deels geput uit de 25 miljoen die de regering opzijgezet had en daar zit een flink deel hooggespecialiseerde klinische biologie in. De HLA-typering voor transplantatie bijvoorbeeld.
• Genetica
• Urgentietoeslag gynaecologen
• Borstreconstructie: work in progress
Eén van de mooie realisaties, vindt dr. Moens, is de urgentietoeslag voor normale bevallingen voor de gynaecologen. “Dat vragen ze al 20 jaar. We starten weliswaar slechts met 7 miljoen en ook de anesthesie valt daaronder, maar het principe is aanvaard. Voorwaarde is wel dat het percentage sectio’s naar beneden moet om Braziliaanse toestanden te vermijden".
Twee akkoorden geleden stond er al een opwaardering borstreconstructie klaar. Dat dossier wordt nu verder door Jo De Cock opgevolgd want het is nog niet definitief opgelost. Wel staat 1,2 miljoen extra opzij om die prestatie bijkomend op te waarderen. Het debat hier houdt ook verband met het debat over een specialistenuurloon dat ook door het KCE niet definitief beslecht kon worden (DS
• Opwaardering ‘kleine’ specialismen De helft van de 20 miljoen die bespaard werd in de klinische biologie vloeit naar de opwaardering consultaties NKO, algemene chirurgie en fysiotherapie. Waarom? Een hele reeks specialisten met hetzelfde codenummer (102 012 en 102 535, resp. gewone en geaccrediteerde specialisten) krijgen allen hetzelfde consultatiehonorarium als de huisarts. Maar die huisarts is intussen geherwaardeerd, onder meer via het gmd. Daarom waren zij aan herwaardering toe. Waarom eerst deze drie groepen?
JS2326N
omdat ze voor een bepaalde logopedische verstrekking niet meer mochten voorschrijven. • Fysiotherapeuten hebben het moeilijk na heel wat besparingen, de meeste diensten fysiotherapie zitten in de rode cijfers. De personeelskosten stegen fors maar hun honoraria bleven stabiel.
• De NKO’s moesten al eerder besparen door een maatregel in de logopedie die eigenlijk geld bij hen weghaalde www.despecialist.eu
Genetica: dit extrabedrag van 2 miljoen wordt georiënteerd naar de acht centra menselijke erfelijkheid, het gaat om een sector die pijlsnel groeit.
D
e 20 miljoen aan besparingen klinische biologie stonden al in september ingeschreven in het voorstel van de ziekenfondsen, maar niet in dat van de regering. Die haalden de ziekenfondsen dus binnen, maar daartegenover zit er in het akkoord een flink pak investeringen in die klinische biologie. Marc Moens schat in dat er meer zal worden bespaard in de ambulante sector (40 miljoen), waarna zowat 20 miljoen terugvloeit naar de ziekenhuissector. Vooral de private sector wordt hier dus de dupe van, maar “dat was eigenlijk al geïnduceerd door de private sector zelf die te koop liep met ongelofelijke winstmarges bij de verkoop van een lab. Die puur commerciële benadering kan niet door de beugel. Bij klinische biologie is advies aan collega’s nog steeds een belangrijk aspect”, legt Marc Moens uit. P.S.
oktober 2015). Jo De Cock zou deze discussie ook aan het supplementendebat willen linken. Een opwaardering kan nu eenmaal niet samengaan met extra supplementen, luidt de redenering. Maar er is dus nog werk aan de winkel om dit alles tot een goed einde te brengen.
• Medische beeldvorming 2016 wordt hier een jaar van stilstand. Het oorspronkelijke besparingsvoorstel is voorlopig van tafel, maar de oftalmologen zijn vragende partij voor het (OCT) tomografisch onderzoek. Volgend jaar zullen ze daarvoor wellicht kunnen put-
Sociaal statuut gered door akkoord
D
e kostprijs van sociaal statuut voor alle artsen samen is voor 2016 gebudgetteerd op 131,465 miljoen euro. Zonder akkoord ging dat geld voor de artsen verloren, weet Moens. “Een vooruitgang is ook dat we nu een minimumdrempel kennen om misbruiken te vermijden. 6,33 miljoen is zo gerecupereerd en verdeeld zodat het sociaal statuut voor iedereen stijgt. Het gaat hier dus niet om een indexering dus. De stijging is niet min: 4.790 euro voor volledig geconventioneerden, 2.259 voor partieel geconventioneerden. Men moet minstens 75.000 euro omzet hebben als specialist en 25.000 euro als huisarts om daarop recht te hebben.” P.S.
ten uit het budget medische beeldvorming. Per slot van rekening gaat het om een beeldvormingstechniek.
• Knuppel achter de deur Uiterst belangrijk voor de Bvas is de ingebouwde clausule opzegging akkoord bij niet-naleving ervan. De heibel over de wachtposten (voorlopige bevriezing van 10,5 miljoen op eigen initiatief van de minister) betekende zo goed als een vertrouwensbreuk. Dergelijke fantasietjes worden niet gesmaakt en zullen nu leiden tot een ‘ontbinding van rechtswege’. “We wilden geen akkoord meer afsluiten waarop de minister kon inbreken. Als er dus besparingen buiten de context van het akkoord worden opgelegd, dan wordt het akkoord van rechtswege 30 dagen na die besparingen ontbonden. Idem dito als de begrotingsenveloppe voor 2017 lager uitvalt dan die voor 2016. Bittere budgettaire tijden nopen ons daartoe.” Nieuw is ook dat de minister korter dan vroeger bij de vooruitgang van het akkoord betrokken is, via trimestriële boordtabellen. ❚ Pascal Selleslagh
De standpunten van de andere syndicaten ASGB/Kartel, AADM en SVH vindt u op onze site.
De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
6
I
BEROEPSNIEUWS
■ DE DIGITALE GEZONDHEIDS®EVOLUTIE ❚
Van Big Brother naar Big Mother De tweejaarlijkse millenniumconferenties van de Geneeskundige Kring Aalst zijn een begrip geworden. Met de keuze van het huidige thema “de digitale gezondheids® evolutie” voelden het OLV- en ASZ-ziekenhuis weer perfect de tijdsgeest aan. De uitstekende sprekers vervolledigden het kwaliteitspakket.
H
JS2330N
uidig kringvoorzitter en huisarts Magda Wijns (in opvolging van neuroloog Marc Van Orshoven) haalde bij wijze van inleiding haar eerste bezoek aan een ‘computerkamer’ in 1981 aan in het UGent. “35 jaar later kan die computerkamer als iPhone dagelijks mee en je stopt hem in je broekzak.” Dokter Pieter Vandervoort (ZOL), oprichter van het klinisch centrum telemonitoring, staat bekend om zijn trendsettend onderzoek in telemonitoring van hartpatiënten. Hij schetst hoe de ontwikkeling zich voortzet. “Vandaag heb je de kans om voor hypertensiepatiënten het risicoprofiel te ontdekken, jaren voor ze gediagnosticeerd worden. Maar er is nog werk aan de winkel: “Voor 100 patiënten worden er 59 behandeld en 1/3 haalt het target. We moeten patiënten nog sneller identificeren en monitoren (primaire preventie), behandelen in functie van hun genetisch materiaal en continu opvolgen (secundaire preventie). Nu al zijn we volop op weg om ICD-patiënten te monitoren, ritmestoornissen te detecteren en te herstellen. Elke nacht worden de gegevens van ons toestel naar het ziekenhuis gestuurd, de patiënt hoeft niet meer om de zoveel maanden naar het ziekenhuis ter controle.”
Geen tool of treatment
“We hebben de technologie aan onze kant, maar niet alle sensoren werken bij alle patiënten. “Zo is de bloeddruk en het gewicht meten bij hartfalenpatiënten niet altijd nuttig, maar wel bij hoogrisicozwangerschappen.” Dat laatste leidde tot een samenwerking met BLOOM-technologies, een spin-off van het Leuvense Imec. Wearable sensors volgen contracties op en slaan alarm indien nodig. Mogelijkheden in het verschiet voor de onmiddellijke of iets verdere toekomst zijn een preciezer patchelektrocardiogram en de meer gerichte aanpak van thoracale impedantie, bijvoorbeeld bij: • Slaapapneu • Vochtophoping longen • Hemodialysepatiënten Maar, zo waarschuwde de Genkse specialist, “technologie is geen tool of een treatment”. We evolueren ongetwijfeld naar een toekomst waarin de smartphone zo nodig nog aan belang wint als: • environment sensor; • biosensor; • adapter; • acquisitionplatform; • communicatietool.
Eenjaarsoverleving
‘Big Mother’
Dokter Vandervoort is positief over resynchronisatiepacemakers, die zowel info meten over het toestel zelf als over de patiënt. Wetenschappers toonden in 2014 aan dat patiënten die zo worden opgevolgd, een 5% betere eenjaarsoverleving vertonen. Het ZOL volgt op die manier al meer dan 800 patiënten en daaruit blijkt dat diezelfde verbetering van de eenjaarsoverleving zich ook klinisch manifesteert. Intussen wordt constant gesleuteld en verbeterd. “Vijf jaar geleden kenden we in verhouding nog veel meer technische problemen. Nu halen we driekwart alarmen voor hartritme- en hartfalengevallen, en slechts een kwart alarmen voor technische problemen.” Pieter Vandervoort vindt het nog wel jammer dat remote monitoring alleen voorbehouden is voor de ziekste patiënten terwijl ook tal van anderen er baat bij zouden vinden. Hij pleit voor een paradigmashift die onder meer een evolutie inhoudt van invasieve naar niet-invasieve monitoring en van discontinue naar continue meting.
Zelf demonstreerde dr. Vandervoort dat door smartphonegewijs zijn hartslag en koorts te meten voor een aandachtig publiek. Overigens moeten we er vooral toe komen om niet de hartslag, maar in eerste instantie het hartritme te meten. Ingenieurs werkten een project af dat dat ritme voor de duur van 1 minuut kan analyseren. Ethische beperkingen ziet dr. Vandervoort mogelijk in data overload maar ook in data-apartheid: vele gegevens zijn momenteel gescheiden opgeslagen. Ze moeten ook gegarandeerd authentiek zijn, de privacy eerbiedigen, gestandaardiseerd en gecertificeerd zijn. Er zullen zeker ook discussies ontstaan over terugbetaling. Voor de Genkse specialist is dat alvast geen beletsel om nog meer data zo secuur en efficiënt mogelijk op een platform te verzamelen via een smartwatch, zodat ze kunnen worden doorgestuurd naar een arts van het clinical call center. Dat kan dan als ‘big mother’ feedback geven.
De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
© imec
Chris Van Hoof (Imec) “Moeten we in 2060 uitkijken naar een lang ziek of een lang gezond leven?” • Monitoring vochtophoping (congestiestatus): met een pleister of elektronisch doosje kunnen we thuis meten. Over enkele jaren wordt het mogelijk om de correlatie te leggen met een aantal parameters via wearable technology (ingebouwd in kledij).
© Maîtrise
• Hypertensie: daar is continue meting zo goed als klaar. Chronical diseasemonitoring wordt haalbaar met wearables.
Dr Pieter Vandervoort (ZOL).
Chris Van Hoof (Imec) vulde als ingenieur perfect de presentatie aan van zijn voorganger. Hij keek in de toekomst via een denkbeeldige patiënt, Lars. Dat voorspellende karakter van technologie wordt des te belangrijker omdat we de impact van onze levensstijl pas een 20-tal jaar nadien zichtbaar zien worden. Dan komt een gedragsaanpassing te laat. “Wat wordt onze levensverwachting in 2060: moeten we uitkijken naar een lang ziek leven of een lang gezond leven?”, luidde zijn retorische vraag. De technologie kan ons als volgt helpen:
Spectaculaire digitale ontwikkelingen In Leuven gaat Medica ook al met een symposium in op de spectaculaire ontwikkelingen die ons op digitaal vlak te wachten staan in de gezondheidszorg. Het symposium wordt gesteund door De Specialist en zusterblad MediSfeer. Praktisch: Symposium De arts van morgen zaterdag 27 februari 2016, Leuven Accreditatie aangevraagd voor ethiek en economie. Meer info: http://symposium.medica.be/
• Slimme contactlenzen ter vervanging van een leesbril (met automatische aanpassing focus) bestaan al, maar we hebben nog een verbindende kabel nodig. Die kun je binnen de vijf jaar ‘wegdenken’. • We evolueren verder naar een virtuele coach die mee ons ‘slechte’ gedrag zal trachten in kaart te brengen (lifestylemapping) en te veranderen. • Stressmeting is vandaag goed mogelijk, maar er bestaan nog te veel individuele verschillen. “We moeten lerende algoritmes maken”, aldus Van Hoof. “Dat kan leiden tot een eerste gouden standaard.” • Epilepsie: daar staat de behandeling voor een revolutie, een headset kan een eeg maken van het hele hersengolvensysteem. Deze headset komt in de loop van 2016 op de markt. Zo meten we niet alleen hoofdtrauma’s, maar moeten we epilepsie in kaart kunnen brengen, en wie weet, kunnen voorspellen. • Voor zwangerschapscomplicaties is door de Bloom technologies een 360° beeld van moeder en baby in zicht. U merkt het, er staan ons zeer spectaculaire ontwikkelingen te wachten. Ingenieur Chris Van Hoof komt ook spreken over de digitale revolutie op het symposium van Medica op 27 februari aanstaande (zie kader). ❚ Pascal Selleslagh www.despecialist.eu
001/BE/15-10/NPM/1419
I7
PUB09638_EN.indd 1
www.despecialist.eu
by talking to your patients living with HIV about their Long Term Health
14/12/15 15:39
De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
8
I
BEROEPSNIEUWS
Leuvense netwerken komen op kruissnelheid Prof. Dirk De Ridder is hooguit nog twee dagen per week als uroloog actief. Verder verdeelt hij zijn tijd tussen het Vlaams ziekenhuisnetwerk (VZN) en het Leuvens Instituut voor Gezondheidszorgbeleid (LIGB). Dat laatste zag najaar 2015 het licht maar draait nog op een relatief laag pitje. Maar in 2016 en 2017 komt het onder stoom en zal Leuven het netwerk op volle kracht uitspelen. Een gesprek.
Waarin ligt de meerwaarde van het LIGB?
Dirk De Ridder: “Tussen het VZN en Zorgnet-Icuro heerst een gezonde spanning, maar we zijn on speaking terms.”
JS2320N
A
ls we Dirk De Ridder opzoeken, is het nog wachten op de nieuwe gezondheidseconoom van het LIGB, Jeroen Luyten, die in de loop van deze maand zijn opwachting maakt, recht uit de London School of Economics. “Vanaf dan zullen we ons oriënteren en onderzoeksvragen definiëren. Ondertussen spreken we met heel veel partners. Nadat het CZV (Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschappen) aan belang inboette, zien we nu met de start van het LIGB heel veel mensen terug contact opnemen. “Het LIGB steunt op vele medewerkers: Kris Vanhaecht trekt alles wat kwaliteit is, Katrien Kesteloot (volop actief bij Maggie De Block voor de hertekening van de ziekenhuis financiering, n.v.d.r.) (is verantwoordelijk voor Financiën en Organisatie, Walter Sermeus neemt de opleidingsaspecten voor zijn rekening. We hebben enkele fulltime onderzoekers zoals Daan Aeyels en nog wat andere doctorale medewerkers. De professoren Herman Nys (Recht), Kris Dierickx (Ethiek) en Chantal Van Audenhove (Communicatie) maken ook deel uit van het LIGB.”
De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
“Tot nu toe deed ieder apart zijn ding. Nu zullen we elkaar versterken. We spendeerden een jaar om inhoudelijk alle neuzen weer in dezelfde richting te krijgen. De huidige bewindsploeg van de KU Leuven hield de logica van sommige evoluties tegen het licht. De permanente vorming liep en loopt, maar vooral het inhoudelijke, onderzoeksmatige, begon te verwateren. Daar willen we wat meer body aan geven. Over twee jaar willen we op kruissnelheid zitten. Gezondheidseconoom Jeroen Luyten zal twee jaar deels vrijgesteld worden van lesopdrachten en de link met de faculteit economie en bedrijfswetenschappen versterken en verder uitbouwen.”
De UGent en het UZGent gaan nauwer samenwerken. Geldt dat ook voor KU Leuven en UZ Leuven?
met de overheid waren ook verminderd en ook daaraan wordt gewerkt.”
dat we niet te groot worden voor de huidige structuren.”
Wat met andere ziekenhuizen die geen lid zijn? Moeten ze lid worden?
Big data, de toekomst?
Neen. We treden zeker niet wervend op, de ziekenhuizen komen ons zelf vragen om lid te worden. En wel om twee redenen: • men ziet dat het werkt, kwaliteitsbevorderend en niet bedreigend is: binnen het VZN wordt alle info gedeeld; • men heeft interesse in het Klinisch Werkstation (KWS of nexuz). Iedereen is op zoek naar een elektronisch patiëntendossier.
U staat dus in een sterke positie. “We staan misschien sterk. Nexuz is eigendom van het UZ Leuven, het VZN is een aparte vzw waarvan het UZ Leuven lid is. Die twee lopen niet noodzakelijk gelijk. De VZN-kwaliteitsprincipes onderschrijven is wel nodig om bij nexuz aan te sluiten.”
“De band met Gasthuisberg was wat suboptimaal. Die willen we terug herstellen. Het Vlaams ziekenhuisnetwerk heeft een massa gegevens van 23 ziekenhuizen: een perfecte basis voor gegevensuitwisseling, simulaties en onderzoek, uiteraard steeds in overleg en enkel na akkoord van de deelnemende VZN-ziekenhuizen. Dat begint nu goed te draaien. masterthesissen en dergelijke worden meer dan vroeger terug in meerdere ziekenhuizen uitgevoerd.”
“Tot nu toe deed ieder apart zijn ding. Nu zullen we elkaar versterken.”
“Concreet: een niet-economisch voorbeeld is dat van second victims (slachtoffers van medische vergissingen). Ieder ziekenhuis zou wel een secondvictimstrategie hebben, maar als puntje bij paaltje komt, blijkt dat absoluut niet. De strategie staat wel op papier, maar werkt niet. Binnen de VZN-werkgroep zetten we deze analyse om naar iets dat wel werkt, en zo is die kruisbestuiving tussen die twee gerealiseerd. De contacten
West-Vlaanderen was lang een lacune in uw netwerk, maar draait nu bij? “AZ Damiaan, St. Lucas Brugge en AZ Groeninge waren al lid, maar recent vroegen Jan Yperman en AZ Delta hun aansluiting, net zoals Sint-Jan Brugge-Oostende. Maar we moeten opletten
“Vooral in werkgroepen delen we data met elkaar, vergelijken we verschillende ‘ziekenhuisbalkjes’. Doorgaans kon alleen elk ziekenhuis zijn eigen gegevens herkennen. In vergaderingen met hoofdartsen of financieel directeurs wordt die anonimiteit nu opgeheven. Dat is heel confronterend, maar het heeft een duidelijke impact. Na zo’n vergadering heb je onmiddellijk ziekenhuizen die allerhande protocols met elkaar uitwisselen.” “Maar er bestaat nog koudwatervrees, het gaat om een leerproces dat relatief kleinschalig moet blijven. We willen die spirit bewaren en niet te groot worden.”
Hoe evolueert de relatie met Zorgnet-Icuro? “We streven naar complementariteit met Zorgnet-Icuro. Vorig jaar schreven we in de VZN-statuten ook belangenverdediging in, maar alleen op basis van analyses binnen cijfergegevens en VZN zelf. We zouden geen politieke standpunten innemen. Zorgnet ging akkoord, juichte dat toe: dan konden ze op ons een beroep doen om zaken na te kijken en te simuleren. Maar plots beroerde de regionalisering het zorglandschap. In dat verband zijn we nu toch een iets andere mening toegedaan dan Zorgnet-Icuro. Er heerst dus wat gezonde spanning, maar we zijn zeker on speaking terms. Alleen: we hebben ook recht op een eigen mening.” “We zitten met Zorgnet-Icuro wel op dezelfde lijn voor het Vlaams kwaliteitsbeleid. Dat moet verder gaan dan het VIP2-verhaal: het Vlaams Instituut voor de kwaliteit van de Zorg (VIKZ) zou opgericht worden. Zorgnet krijgt daar een stoel in, VZN ook zodat we onze expertise voor kwaliteitsverbetering kunnen meebrengen. Jo Vandeurzen wil dat vormgeven, maar elke keer hoor ik dat er minder financiering voorhanden is. En hoe moeten we dat VIKZ positioneren? Als overheidsinstelling of aparte vzw? Daarover discussiëren we nog met Zorgnet. Het mag niet alleen een controleorgaan worden. Laten we de indicatoren overstijgen en zorgen dat ermee gewerkt kan worden. ❚ Pascal Selleslagh www.despecialist.eu
I9
Gent en Leuven: meer dan ‘elkaar graag zien’ Het UZ Gent en het UZ Leuven ondernemen de jongste tijd toenaderingspogingen (zie ook interview Renaat Peleman DS 15-19 en 15-20). Komt er een as Gent-Leuven tot stand? En wat dan met Antwerpen en Brussel?
P
rof. Dirk De Ridder: “We zijn inderdaad zeer goed on speaking terms, zowel klinisch, administratief als strategisch. Bij monde van Erik Mortier en Renaat Peleman van Gent, en Marc Decramer en Johan Van Eldere bij ons wordt de strategie op elkaar afgestemd. We willen ervan af dat Leuven tegen Gent wordt uitgespeeld en omgekeerd. We zetten samen de permanente vorming op met Zorgbeleid. be, dat functioneert. Nu zullen we ook klinische samenwerking organiseren, bijvoorbeeld in mijn dienst detacheren we iemand naar het UZ Gent en het UZ Gent zal iemand naar onze dienst de tacheren. We bekijken elkaars sterktes. Neem nu andrologie. Ondanks het feit dat het UZ Gent heel veel genderproblematiek behandelt op urologie, zal het de specialistische andrologie minder ontwikkelen. Een jong staflid van bij ons is daarin sterk geïnteresseerd en zal in Gent deelnemen aan complexe zaken in dat verband. Wij van onze kant zullen met Gent een samenwerking opzetten rond kinderurologie. Het zal dus verder gaan dan alleen maar zeggen ‘dat we elkaar graag zien’.
Het lijkt vooral te klikken tussen de toonaangevende personen? “In Gent durft men verder te denken dan zijn neus lang is, met Renaat Peleman en Erik Mortier. Ook de respectieve voorzitters van de medische raden, Piet Hoebeke en Dirk Vlasselaers, zijn erg open-minded, dus op dit ogenblik liggen de kaarten heel goed. En op klinisch vlak was er eigenlijk al heel veel contact. Die as zal in de toekomst versterkt kunnen worden.“
JS2321N
De vraag werd ook aan Renaat Peleman gesteld: is er in België plaats voor zeven universitaire ziekenhuizen? “Per 1,5-2 miljoen inwoners moet je een universiteit hebben, tot daar alles oké op Belgische schaal. Maar een universiteit is nog iets anders dan een UZ. Na de concentratiegolf hebben we nu een pak zeer grote ziekenhuizen: 1.000 bedden of in de buurt daarvan. Die ziekenhuizen ontwikkelden ondertussen veel expertise rond www.despecialist.eu
hebben performante ziekenhuizen en ze hebben ook zeer sterke speerpunten in sommige onderzoekslijnen, maar ook daar zal de onderzoeksfinanciering beslissend zijn en die wordt Europeser, mondialer en competitiever. Op onderzoeksvlak bestaat er al samenwerking, en ook rond dossiers zoals de PET-NMR en protontherapie is er een constructieve samenwerking”
Wat met de andere kant van de taalgrens, nu u toch Europees bezig bent…
Vlaams Ziekenhuisnetwerk omgeturnd
H
et VZN bestaat inmiddels 13 jaar. Het startte als feitelijke vereniging om patiëntenstromen te definiëren met het principe: ‘patiënten voor assistenten’. Of: ziekenhuizen kregen patiënten als ze assistenten doorstuurden naar Leuven. Dat sloeg nooit echt aan en werd daarom stopgezet in 2008, toen het VZN werd omgeturnd tot een kennisdelend netwerk om protocols uit te wisselen bijvoorbeeld. Prof. De Ridder: “Daarvoor kwam er een coördinatieteam met Johan
Kips als coördinator. Na zijn vertrek werd een team met drie verantwoordelijken geïnstalleerd: 1 voor het medische, 1 voor het strategische, 1 voor het juridischadministratieve. Het netwerk werd een aparte vzw in 2013 en een belangenverdedigende vzw in 2014. De opdrachtverklaring houdt kwaliteitsverbetering in door kennisdelen, zowel voor ziekenhuisbedrijfsvoering als patiëntenzorg.” P.S.
“… Dat is een ander land (grijnst). Daar zijn de klinische bevoegdheden en het onderzoek onder verschillende ministers verdeeld. Besluitvorming loopt er nog veel moeilijker dan aan Vlaamse kant. Als je naar internationale rankings kijkt, vind je er geen enkele Waalse universiteit, tenzij soms eens de UCL. De Franstaligen zouden ook eens moeten nadenken over een concentratiebeweging (n.v.d.r: enkele dagen na dit interview word de overstap van Johan Kips naar de ULB (Hôpital Erasme) bekendgemaakt. Kips heeft netwerkvorming in Brussel als een van zijn voornaamste opdrachten meegekregen). De patronerende rol van de universiteit is voorbij, onmogelijk vol te houden. Het zal puur gaan om competentieprofielen om internationaal onderzoek aan te trekken, en dan zit Leuven wel goed. Waarmee ik geen afbreuk wil doen aan keuzes die andere universiteiten de afgelopen decennia gemaakt hebben.“ ❚ Pascal Selleslagh
speciale behandelingen, ze kochten dure toestellen enzovoorts, wat maakt dat ze qua dienstverlening de ambitie hebben om alle zorgvormen aan te bieden – en we hebben in België echt geen nood aan nog meer gespecialiseerde zorgcentra.” “Wat is dan de specifieke rol van UZ’s naar transplantatie, humane genetica, zeer complexe zorg in een specifieke context…? Zeven ziekenhuizen in België is dan misschien te veel. Minstens moet dat leiden tot duidelijke taakafspraken tussen die ziekenhuizen onderling. Het plan rond zeldzame ziekten kan een aanzet zijn. Vlaanderen wordt er beschouwd als één netwerk waarin de vier universiteiten moeten samenwerken. De oefening zal zijn: wat ontwikkelt men nog, wat niet meer? Vooral de wetenschappelijke expertise in een universiteit zal daar de doorslag geven.
We zullen dus meer naar de competenties moeten kijken dan naar de grootte van de zieken huizen.” “De as Leuven-Gent past o.a. in die oefening. We moeten complementair zijn. Wat de andere universiteiten, Antwerpen en Brussel betreft: dat is een verhaal in volle evolutie en er is regelmatig overleg tussen de CEO’s. Ze zijn zeer goed in opleidingen geneeskunde, De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
I
Supplementen hangen niet meer af van kamertype
Ouderen krijgen moeilijk toegang tot specialist
Vanaf volgend jaar zullen artsen voor sommige prestaties geen honorariasupplementen meer kunnen aanrekenen aan patiënten. Dat maakten de ziekenfondsbazen bekend na het afsluiten van het akkoord artsen-ziekenfondsen 2016-2017. Daarnaast wordt de financiële toegankelijkheid voor chronisch zieken verbeterd. Het nieuwe akkoord wil een alternatieve financiering die de huidige supplementenregeling vervangt.
Bewoners van een rust- en verzorgingstehuis of van een welzijns- en verzorgingscentrum krijgen moeilijk een specialist te pakken. Dat blijkt uit de driejaarlijkse check-up van ons gezondheidszorgsysteem, afkomstig van het Kenniscentrum voor Gezondheidszorg. Ook de geestelijke gezondheidszorg doet het nog steeds erg pover. Maar over het algemeen blijven de Belgen tevreden over hun gezondheidszorg.
D
e verzekeringsorganisaties laten in een gemeenschappelijke mededeling van de vijf ziekenfondsen weten dat dit akkoord “een reële toekomstvisie inzake gezondheidspolitiek” biedt. Ze onderstrepen de goede wil van het artsenkorps om tot een akkoord te komen. “De artsen hebben belangrijke inspanningen geleverd vermits er geen indexmarge was voor de honoraria in 2016. Daarom prijzen we ons gelukkig met een akkoord dat ons systeem ook oriënteert naar het zorgsysteem van morgen.” Enkele citaten om de positieve stappen in de verf te zetten: •
•
•
JS2332N
BEROEPSNIEUWS
Het akkoord garandeert tariefzekerheid. “De patiënt weet wat hij zal betalen als hij een arts de volgende twee jaren consulteert.” De honorariasupplementen zullen worden verboden voor bepaalde prestaties. “Zo zullen artsen vanaf volgend jaar geen honorariasupplementen klinische biologie, anatomopathologie en genetica kunnen aanrekenen aan patiënten in een eenpersoonskamer.” Bij hospitalisatie in een eenpersoonskamer of bij dure ambulante behandelingen zeggen de artsen toe om patiënten een schatting mee te delen van de mogelijke supplementen. “Dat houdt een engagement in tegenover de patiënt.”
•
Een budget van 2,4 miljoen zal de zorgtoegankelijkheid van chronisch zieken verbeteren dankzij een extra reductie van het remgeld bij de huisartsen.
•
Positief is ook de uitbreiding van het gmd voor de chronisch zieken en extramiddelen voor het EMD. “Initiatieven worden ook genomen om de multidisciplinaire samenwerking tussen de zorgverleners te bevorderen in het raam van de zorg voor chronische patiënten. De wachtposten van de huisartsge-
De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
neeskunde en de spoeddiensten zullen beter worden gecoördineerd.”
Versoepeling De ziekenfondsen onderstrepen dat het de eerste keer is dat ziekenfondsen en artsen samen de kwestie van de supplementen aanpakken voor daghospitalisatie en eenpersoonskamers in ziekenhuizen maar ook daarbuiten. Ze gaan akkoord om te werken aan een alternatieve financiering, wat meer tariefzekerheid inhoudt voor de patiënt. “Artsen kunnen in sommige omstandigheden supplementen vragen die vooraf vastgelegd zijn, in om het even welk kamertype”, legt dr. de Toeuf (Bvas) uit. “Een debat over het supplementensysteem in eenpersoonskamers was tot op vandaag moeilijk”, preciseren de ziekenfondsen. “We steunen uiteraard een correcte financiering van de ziekenhuizen en de artsen. Maar tegelijkertijd dringen we aan dat dit transparant voor de patiënt moet gebeuren. Het criterium ‘kamertype’ dat de supplementenfacturatie bepaalt, is verouderd.” Het akkoord voorziet eveneens in een heruitvinding van de definitie van accreditering.
Garanties Of alles nu plots ideaal opgelost is? “De artsen hebben toch in het nieuwe akkoord een clausule ingebouwd”, aldus Jacques de Toeuf (voorzitter Bvas). Die clausule kan het akkoord opblazen als wettelijke maatregelen worden genomen om het stelsel van de derdebetaler uit te breiden en/of maatregelen die slaan op de supplementen voor eenpersoonskamers en/ of ambulante prestaties. Men kan niet voorzichtig genoeg zijn… ❚
Vincent Claes Meer cijfergegevens over het nieuwe akkoord: blz. 4.
D
e nieuwe check-up van het Belgische gezondheidssysteem, om de drie jaar gepubliceerd door het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), het Riziv en het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV), laat zien dat de meeste van de 106 indicatoren het nog goed doen. Maar voor 34 indicatoren gaan er alarmsignalen af, aldus het rapport over de periode 2008-2013. Dat rapport vergeleek vele Europese landen met de bedoeling dat ze zich spiegelen aan de beste leerlingen in de klas.
Zorgkwaliteit: Europees gemiddelde Wat zijn de hoofdlijnen van het rapport? • Ons systeem kan worden beschouwd als toegankelijk, dankzij onze ziekteverzekering en de vangnetten van onze sociale zekerheid voor de laagste inkomens (maximumfactuur, verhoogde terugbetaling van ziektekosten). Toch moeten de patiënten nog een groot gedeelte zelf betalen: 18% van de totale ziektekosten, wat hoger is dan andere Europese landen. Een minpunt is onder meer een hoog aantal antibioticavoorschriften. • In de woonzorgcentra of de rusten verzorgingstehuizen zijn de resultaten gematigd. Doorligwonden komen weliswaar relatief weinig voor, maar de bewoners krijgen moeilijk toegang tot een arts-specialist (bv. een oogarts voor de opvolging van diabetici). Zeer veel ouderen nemen dagelijks meer dan 5 geneesmiddelen. • De meeste Belgen overlijden nog
•
•
•
in het ziekenhuis, terwijl de meerderheid dat niet wenst. Preventie kan beter, onder meer de vaccinatiedekking bij jongeren en ouderen en de screening op borsten baarmoederhalskanker. Het aantal volwassenen met obesitas blijft onveranderd, er wordt nog steeds veel gerookt, mensen bewegen nog altijd te weinig. Bij jonge mannen is er nog veel riskant alcoholgebruik, en het gezondheidsanalfabetisme ligt te hoog. Vooral de geestelijke gezondheid blijft in het verdomhoekje zitten.
Budget: betere efficiëntie Op budgettair gebied verbetert de efficiëntie van het systeem. Dat blijkt uit een hoger gebruik van goedkopere en generische geneesmiddelen, een lager aantal klassieke ziekenhuisopnames (minstens 1 nacht) ten voordele van dagoperaties en kortere verblijven na een normale bevalling. Toch zijn er nog onnodige onderzoeken, wordt materiaal nog te vaak gebruikt (bv. bij radiologie) en zijn er te grote verschillen tussen ziekenhuizen voor bepaalde interventies (bv. keizersneden). De totale kosten van de gezondheidszorg vertegenwoordigen 10,2% van ons bruto binnenlands product, iets hoger dan het Europese gemiddelde. In 2012 en 2013 bleven de uitgaven ongewijzigd tegenover 2011. De beleidsmakers en de verantwoordelijken van ons gezondheidssysteem krijgen de raad mee om meetbare doelstellingen vast te leggen. ❚ P.S. Meer info: https://www.kce.fgov.be
www.despecialist.eu
JS2332BN
10
download gratis
Elke dag, de door u gekozen wetenschappelijke informatie binnen handbereik
de digitale revolutie zet zich voort 2014-079 OGH MOBDOC Annonce BAT_250x317.indd 2
www.despecialist.eu
Met de steun van Ogilvy Healthcare Brussels
N
IE U
W
I 11
12/06/14 15:57
De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
I
ZIEKENHUISNIEUWS
Waarom Johan Kips vertrekt naar Erasme Brussel Waarom Johan Kips (57), actief bij Zorgnet-Icuro en de architect van het voorstel over de hervorming ziekenhuisnetwerking, vertrekt om CEO te worden van hôpital Erasme Brussel.
K
ips legde een opmerkelijk parcours af de jongste jaren. Na zes jaar het UZ Leuven te hebben geleid (tot 2013), was hij even aan de slag in het AZ Sint-Jan Brugge. Daar werd hij weggeplukt door Peter Degadt van Zorgnet-Icuro. Degadt bevestigt de carrièreswitch van Kips aan De Specialist. “Jammer, want Johan betekende echt Johan Kips een meerwaarde voor ons. Maar we zijn ook blij omdat hij ons heel wat bijbracht over netwerken, en bovendien kunnen we zo onze connecties met het andere landsgedeelte verbeteren. Ik denk ook dat het voor Johan een nieuwe grote uitdaging betekent op zijn leeftijd.”
Laatste uitdaging Pneumoloog Johan Kips over zijn overstap. “Ik werd gevraagd door Erasme en zag dit als een laatste uitdaging. Bovendien heb ik een voorliefde voor universitaire ziekenhuizen, ik was altijd een academicus. Erasme ging door een woelige periode, men is volop bezig met de reorganisatie qua governance, ook in relatie met de universiteit. Daarom heeft men nu de positie van algemeen directeur gecreëerd, die bestond niet.” De functie van beheerder verdwijnt, die van medisch directeur blijft bestaan. Kips: “Er lopen ook gesprekken met Erasme-Irisziekenhuizen in het raam van de inplanting Bordet in Erasme. Het is nuttig om al deze activiteiten op elkaar af te stemmen, dit is gelijkaardig met de invulling van het concept ‘netwerken’: het gaat om een groot Brussels ziekenhuisnetwerk, le groupement hospitalier bruxellois.”
Vijf labs genetica in zee met Marc Coucke Vijf Belgische gezondheidsinstellingen kondigen een samenwerking aan met het Sophia Genetics van Marc Coucke: AZ Sint-Lucas Gent, HistoGeneX Antwerpen, het UZ Brussel, Institute of Pathology and Genetics Gosselies en UZ Saint-Luc Woluwe.
M
et die samenwerking hopen de Belgische ziekenhuizen over geavanceerde analyses te beschikken van congenitale aandoeningen. Sophia Genetics, een bedrijf gevestigd in Zwitserland maar gecontroleerd door Marc Coucke en Europees actief, werpt zich op als leider van ‘Data-Driven Medicine’. Het bedrijf concentreert expertise in genetica, bio-informatica, ‘machine learning’ en genomische privacy. Het komt er ietwat vereenvoudigd op neer dat op basis van een algoritme heel snel medische gegevens kunnen worden geanalyseerd, wat leidt tot een precieze en vroege diagnose tegen een betaalbare prijs. De bedoeling is om zo bij duizenden Belgische patiënten tijdswinst te boeken in Marc Coucke kankerpreventie bij gevallen met een erfelijke aanleg, of bij vastgestelde tumoren. Zo kunnen ook verder stappen worden gezet naar personalised medicine nu ziekenhuizen over genomische tests zullen beschikken gebaseerd op Next-Generation DNA Sequencing. Vroegdetectie helpt oncologen meer en meer in een doelgerichte – soms drastische – aanpak en behandeling van hun patiënten. Het bekendste voorbeeld daarvan was Angelina Jolie. Onlangs nog kreeg Sophia Genetics een injectie van 15 miljoen dollar onder leiding van Marc Coucke. De ziekenhuizen in kwestie maken deel uit van het nationaal netwerk van genetische centra. ❚ P.S.
Studiedag genetica en verstandelijke beperking
Geen jobhopper Kips zegt zich gedreven te voelen om deze uitdaging tot een goed einde te brengen, iets op de sporen te zetten. “Sommigen zullen weer zeggen dat ik een jobhopper ben, maar hier kan ik echt nog eens mijn tanden inzetten. Ik blik met veel genoegen terug op het voornamelijk strategische werk bij Zorgnet, maar nu gaat het zowel om een strategische als operationele opdracht.” Johan Kips werd op 10 december aangesteld door de beheerraad, voorgezeten door Alain De Wever. Die keuze werd op 14 december door de raad van bestuur van de ULB bevestigd. Dr. Kips heeft heel wat wetenschappelijke publicaties op zijn naam staan. Tussen 2001 en 2005 was hij raadgever op de kabinetten van Frank Vandenbroucke en Rudy Demotte. Het huidige college zorgt voor de opvolging tot Johan Kips in maart zijn functie opneemt. Jean-Paul Van Vooren blijft aan de slag als hoofdgeneesheer van het Erasmusziekenhuis. Intussen schreef Zorgnet-Icuro een vacature uit voor de opvolging van Johan Kips. Ze liep half januari af en er wordt verwacht dat een beslissing voor zijn opvolging niet lang op zich zal laten wachten wegens het dringende karakter ervan. Het spreekt vanzelf dat er werk aan de winkel is, met de hervorming van de ziekenhuisfinanciering hoog op de agenda. Of er vele kandidaten waren, wou men niet kwijt. Lieve Dhaene: “Dergelijke zaken houden we intern.” Naast Johan Kips moet ook Miek Peeters, juriste van Zorgnet-Icuro, vervangen worden. ❚ Pascal Selleslagh
JS2328BN
12
M
orgen, op vrijdag 29 januari 2016, organiseert de Universiteit Antwerpen samen met de Vlaamse en Nederlandse Verenigingen voor Artsen in de Zorg voor mensen met een Beperking, een symposium over “Genetica en verstandelijke beperking: stand van zaken en implicaties voor de zorg”. Dat alles in de Stadscampus van de Universiteit, Hof van Liere, Prinsstraat 13, 2000 Antwerpen. Deze studiedag wil artsen en andere professionals die werken met kinderen en volwassenen met een verstandelijke beperking, informeren over de nieuwste mogelijkheden voor genetische diagnostiek. Wat zijn de indicaties en interpretaties van de uitkomsten? Steeds meer nieuwe technieken betekent ook nieuwe zeldzame diagnoses: wat moet je hier als arts mee in de opvolging van je patient? Ook ethische implicaties komen aan bod: welke ethische dilemma’s doen zich voor binnen postgenetisch etiologisch onderzoek, hoe ga je hier als arts mee om? Het volledige programma vindt u op http://nvavg.nl ❚
De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
JS2328CN
JS2328N
P.S.
www.despecialist.eu
Nieuw
I 13
aansluiten
GP.Medimerck.be
Onco.Medimerck.be
Neuro.Medimerck.be
Endo.Medimerck.be
Pharma.Medimerck.be
Voor huisartsen.
Voor oncologen en specialisten in oncologie.
Voor neurologen en specialisten die ook te maken hebben met MS.
Voor endocrinologen.
Voor apothekers.
Bezoek de website
Bezoek de website
Bezoek de website
Bezoek de website
Bezoek de website
Welkom
2015-12-FPET-A57NPC / Approval date: 12/2015
Op de website www.medimerck.be exclusief voor gezondheidswerkers
Op Medimerck.be vindt u: • info voor uw patiënten, • praktische info, • wetenschappelijke info over onze geneesmiddelen, • sociaal-professioneel nieuws.
specialistes_promopub_medimerck_nl.indd 1
www.despecialist.eu
17/12/2015 16:39
De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
I
ZIEKENHUISNIEUWS
AZ Herentals en radioloog vrijgesproken Het AZ Herentals is samen met twee verpleegkundigen en een radioloog vrijgesproken van de betichting ‘schuldig verzuim’ en ‘onopzettelijke doodslag’.
R
af Liedts, destijds gemeenteraadslid van Vlaams Belang in Herentals, reageerde op 4 januari 2012 na een onderzoek onder de NMR-scanner allergisch op de contrastvloeistof die hij kreeg ingespoten. Hij overleed kort na de scan. De echtgenote van Raf Liedts vergezelde hem tijdens het onderzoek. Zij vond dat het medische team in de scannerruimte te lang talmde om adequaat te reageren. Het ziekenhuis ontkende die bewering van meet af aan, maar de familie Liedts nam daar geen vrede mee en eiste een gerechtelijk onderzoek.
Paniekreactie
JS2323N
De rechtbank nam het aanwezige personeel evenwel niet kwalijk dat ze “de ernst van de situatie laattijdig inschatten” omdat het in de veronderstelling verkeerde dat Liedts een paniekreactie vertoonde in de NMR-scanner: hij leed aan claustrofobie. Raf Liedts stierf evenwel aan een hoogst uitzonderlijke allergische reactie op de ingespoten contrastvloeistof. “Het was normaal dat daar niet direct aan werd gedacht aangezien zo’n reactie maar bij 2,7 patiënten op een miljoen voorkomt”, aldus de rechter. Twee professoren die door de rechtbank als deskundigen werden opgeroepen, meenden ook dat er geen fouten werden gemaakt. De rechtbank concludeerde dat noch het AZ Herentals, noch zijn drie medewerkers iets ten laste kan worden gelegd. Het is immers onmogelijk om aan te tonen dat een onmiddellijke tussenkomst van de radioloog of het andere aanwezige medische personeel een ander resultaat zou hebben opgeleverd dan het latere ingrijpen van de spoedarts.De familie Liedts gaat in beroep. ❚ P.S.
UHasselt/ZOL sporen longkanker op via bloed De UHasselt en het Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL) ontwikkelden een methode om longkanker op te sporen via een bloedstaal.
“D
e eerste resultaten zijn veelbelovend”, aldus dr. Evelyne Louis. Ze doctoreerde hierover aan de UHasselt. “Longkanker snel opsporen kan met computertomografie (CT), maar met veel valspositieve resultaten”, zegt ze. Metabolomics zijn betrouwbaarder. Daarbij worden concentraties van metabolieten in het bloed bepaald. “Kankercellen hebben een verstoord metabolisme. Kan men dat opsporen aan de hand van protonnucleaire magnetische resonantie (1H-NMR)-spectroscopie? Dat om te achterhalen welke metabolieten in het bloedplasma aanwezig zijn – en in welke mate. Met de 1H-NMR-methode bekeken we de concentraties van de metabolieten in 704 plasmastalen: de zogenaamde ‘metabole handtekening’. Wat bleek? Aan de hand van die handtekening, via een eenvoudig bloedstaal, konden we longkankerpatiënten onderscheiden van mensen zonder longkanker.”
Snel en goedkoop De voorlopige data geven aan dat metabolomics de selectie van risicopersonen kan verbeteren. “Zo daalt het aantal valspositieven en dus zakken de zorgkosten voor de samenleving.” Bovendien is dit snel en goedkoop. “Er is ook nagenoeg geen staalvoorbereiding nodig.” De nieuwe techniek moet nog wel gevalideerd worden in een grootschalige studie met personen zonder ziekteverschijnselen maar met een verhoogd risico op longkanker. Promotoren van het doctoraat zijn prof. dr. Michiel Thomeer, prof. dr. Liesbet Mesotten (Ziekenhuis Oost-Limburg) en prof. dr. Peter Adriaensens (UHasselt). Het onderzoek past binnen het Limburg Clinical Research Program van de UHasselt, het ZOL en Jessa, mee gefinancierd vanuit de Stichting Limburg Sterk Merk (LSM). ❚ JS2323DN
14
P.S.
❚ SYMPOSIUM AZ DAMIAAN ■
Nieuwe trends in de gezondheidszorg Het AZ Damiaan in Oostende organiseert op 20 februari een symposium over innovatie en de toekomst van de gezondheidszorg.
“D
JS2323BN
e medische wereld is in sterke ontwikkeling en we willen als ziekenhuis de boot niet missen”, zegt Kevin Mollet, woordvoerder van het AZ Damiaan. Daarom organiseert het Oostendse ziekenhuis op 20 februari het symposium Health by Technology v1.0. Hoe ziet de gezondheidszorg van de toekomst eruit en welke ontwikkelingen vallen er vandaag al te ontwaren? Op het symposium zullen enkele gerenommeerde sprekers in hun presentatie vooral oog hebben voor de praktijk achter termen als mHealth, eHealth, big data, quantified self en consumerization of healthcare, en een blik werpen op de huidige digitale mogelijkheden en toekomstige innovaties. De volgende sprekers en onderwerpen komen aan bod:
De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
• Wat zijn de belangrijke trends, en hoe zullen ze uw leven veranderen? (Prof. dr. Koen Kas, healthcare trendwatcher en ceo Inbioveritas). • De kracht van innovatie op healthcare, wat maakt de technologie disruptief ? (Jo De Boeck, senior vicepresident & chief technology officer van onderzoekscentrum Imec, gespecialiseerd in nanotechnologie). • Hoe gaat de overheid om met de privacy van de patiënt en het faciliteren van een beleid ? (Jo De Cock, ceo Riziv). Behalve de zorgrobot Zora, waar het AZ Damiaan er twee van heeft, zullen diverse standhouders de aanwezigen laten kennismaken met bijzondere innoverende toepassingen. “Er zullen bijvoorbeeld bedrijfjes staan die medische apps ontwikkelen en een kiosk waar je zelf je ge-
gevens kan laten analyseren”, zegt Kevin Mollet.
Oude China “We moeten evolueren van ziektezorg naar gezondheidszorg”, aldus prof. dr. Koen Kas, die met Nooit meer ziek een boek schreef dat aansluit bij het thema van het symposium (zie ook DS 14-18 blz. 18). Dat betekent onder andere: technologie inschakelen om mensen op basis van hun unieke erfelijkheidsprofiel op maat advies te geven over wat voor een specifiek iemand gezond is of niet. “Een diabetespatiënt wordt 15 jaar voor zich die ziekte manifesteert al prediabeet. Dus je hebt 15 jaar om iets te veranderen aan het gedrag van die persoon. Dat is een fantastische opportuniteit. Je kan als arts aan je patiënt een
service geven die verder gaat dan genezen. Daardoor keer je terug naar de situatie zoals die ooit was in delen van het oude China: de arts werd betaald zolang de mensen in zijn dorp gezond waren. Een ticketautomaat kan je bijvoorbeeld een gratis ticket geven – dat is na de Olympische Spelen in Moskou in een aantal landen al ingevoerd – als je een aantal keren door de knieën buigt. Dat draagt bij aan je gezondheid en zorgt zo voor kostenbesparing. Je zal zien dat er steeds meer opportuniteiten komen om zaken preventief bij te sturen.” ❚ Raoul De Groote
Health by Technology v1.0, zaterdag 20 februari, AZ Damiaan, Oostende, 9u-12.30u, toegang gratis, inschrijven vereist. Meer info op www.healthbytechnology.be.
www.despecialist.eu
We moeten de behandeling van COPD optimaliseren
FARMA FORUM
Momenteel is de behandeling van chronisch obstructief longlijden (COPD) niet optimaal. Daarom is een task force opgericht die behandeling op basis van klinische evidentie en internationale aanbevelingen moet aanmoedigen. De deskundigen wijzen een verkeerd gebruik van inhalatiecorticoïden met de vinger en benadrukken ook hoe belangrijk het is om de juiste inhalator te kiezen. Toelichting door professor Guy Brusselle (UZ Gent).
De onderhoudsbehandeling van COPD is de voorbije jaren heel wat uitgebreider geworden. Er bestaan ondertussen tal van geneesmiddelen en verschillende soorten inhalatoren. Farmacologische behandelingen zijn onder meer LAMA’s (long-acting antimuscarinic antagonists) en LABA’s (long-acting bêta2-agonists), in mono- of combinatietherapie, net als de combinatie LABA/ICS (inhaled c orticosteroids).
‘Evidence-based’ strategie De GOLD-aanbevelingen (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) zijn uiteraard belangrijk in het therapeutische beleid. In de aanbevelingen maakt men een onderscheid tussen vier categorieën van patiënten naargelang van de symptomen, de spirometrie en antecedenten van exacerbaties (1). De patiënten die worden gezien op de consultatie pneumologie zijn symptomatisch en behoren meestal tot de categorieën B en D. LAMA’s zijn een eerste optie voor categorie B, evenals LABA’s. De combinatie van beide bronchodilatatoren vormt een alternatief. In categorie D zijn LAMA’s ook een eerste keuze. Binnen deze groep is de combinatie LABA/ICS ook een optie, evenals de tritherapie.
VC761N
BE/SPO-151165 12/2015
De aanbevelingen worden niet nageleefd In de eerste zorglijn vertoont slechts één op de vijf patiënten frequente exacerbaties (2), een situatie waarin inhalatiecorticoïden aangewezen kunnen zijn (1). Maar van de patiënten met een laag risico op exacerbaties krijgen er drie op de vijf een behandeling met onder meer inhalatiecorticoïden (2). Een studie in het Verenigd Koninkrijk bevestigt het ongepaste gebruik van de combinatie LABA/ICS als eerste behandeling. Later komt daar nog een LAMA bij, waardoor de behandeling dus overmatig verschuift naar tritherapie (3,4). De studie wees uit dat 32% van de patiënt tritherapie krijgt, terwijl het percentage patiënten dat behoort tot categorie D - waarvoor tritherapie een mogelijke optie is - in het Verenigd Koninkrijk 17% bedraagt (3). Ook in België stellen we een overmatig gebruik van inhalatiecorticoïden gekoppeld aan een ontoereikend gebruik van LAMA’s vast (5). Deze situatie kan verschillende oorzaken hebben: te weinig verspreid gebruik van spirometrie, de administratieve belasting verbonden aan de terugbetaling van LAMA’s of een soms moeilijke differentiaaldiagnose tussen COPD en astma.
Initiële behandeling: LAMA of LABA? De POET-COPD-studie heeft de superioriteit aangetoond van tiotropium ten opzichte van salmeterol bij de preventie van exacerbaties bij patiënten met antecedenten van exacerbaties (6). Een observatie die wordt gestaafd door de INVIGORATE-studie, waarin de onderzoekers tiotropium vergeleken met indacaterol (7).
Meerwaarde van de combinatie LAMA en LABA in vaste dosis De combinatie van tiotropium en olodaterol verbetert de longfunctie aanzienlijk meer dan als je deze twee geneesmiddelen toedient in monotherapie (8). De winst blijft behouden op lange termijn en gaat gepaard met een significante verbetering van de levenskwaliteit (9, 10). Deze winst is ook geassocieerd met een afname van het gebruik van rescuebehandelingen (9).
Wat met inhalatiecorticoïden? Volgens de GOLD-aanbevelingen moet men inhalatiecorticoïden voorbehouden voor bepaalde patiënten die frequente exacerbaties hebben en die niet voldoende onder controle zijn met bronchusverwijders (1). Toch moeten we rekening houden met uiteenlopende observaties. Zo is de afname van de incidentie van exacerbaties onder tiotropium vergelijkbaar met die onder de combinatie LABA/ ICS (11). Een hoge concentratie eosinofielen in het bloed bij aanvang is in dit kader predictief voor de winst van de combinatie wat de daling van het risico op exacerbaties betreft (12). Het is overigens duidelijk aangetoond dat een langdurige behandeling met corticoïden gepaard gaat met ongewenste effecten (11) en dat het risico op pneumonie gecorreleerd is aan de toegediende dosis (13). Tot slot wees de WISDOM-studie uit dat het mogelijk is om inhalatiecorticoïden af te bouwen bij patiënten onder de combinatie LAMA/LABA zonder het risico op exacerbaties te verhogen (14). Deze resultaten sluiten aan bij die van de OPTIMO-studie, die werd uitgevoerd bij patiënten met een laag risico op exacerbaties en die werden behandeld met een onderhoudsbehandeling met een bronchusverwijder en ICS (15). Het is dus bijzonder belangrijk om de patiënten te identificeren die baat zouden kunnen hebben bij inhalatiecorticoïden, meer specifiek op basis van - zoals hierboven vermeld - het eosinofielengehalte in het bloed (12, 16).
Het belang van de inhalator De juiste inhalator kiezen wordt ondertussen even belangrijk geacht als de gepaste farmacologische behandeling (17) toepassen. De twee belangrijkste parameters die men in aanmerking moet nemen, zijn de inspiratoire flow die de patiënt kan ontwikkelen en het vermogen van de patiënt om zijn bewegingen te coördineren (18). Als de inspiratoire flow ontoereikend is, moet men poeders voor inhalatie (DPI, Dry Powder Inhalers) links laten liggen. Als de inspiratoire flow toereikend is, moeten we ons de vraag stellen of de patiënt zijn bewegingen kan coördineren. Als die coördinatie verstoord is, moet het gebruik van een dosisaerosol worden gecombineerd met het gebruik van een inhalatiekamer. De soft mist inhaler, een inhalator die een fijne en trage nevel produceert, is in alle situaties geschikt.
Tot besluit Het model dat wordt voorgesteld voor de geneesmiddelenbehandeling houdt rekening met de frequentie van de exacerbaties en de ernst van de COPD. Een toegenomen aantal exacerbaties betekent niet per se dat inhalatiecorticoïden noodzakelijk zijn. Bij herhaaldelijke exacerbaties van infectieuze aard (die worden behandeld met antibiotica) en bij een lage eosinofielenconcentratie in het bloed, moet men inhalatiecorticoïden vermijden. Naar een symposium georganiseerd op initiatief van de firma Boehringer Ingelheim tijdens het jaarlijkse congres van de Belgische Vereniging voor Pneumologie, Brussel, 5 december 2015
Referenties 1. www.goldcopd.org 2. White, et al. PLoS ONE 2013;8:e75221 3. Brusselle G, et al. International Journal of COPD 2015;10:2207-17. 4. Haughey, et al. Eur Respir J 2014;43:993-1002. 5. Belgian expert meeting on COPD treatment on 26 october 2015. 6. Vogelmeier, et al. n Engl J Med 2011;364:1093-103. 7. Decramer M, et al. Lancet Respir Med 2013;1:524-33. 8. Beeh KM, et al. Pulm Pharmacol Ther 2015;32:53-9. 9. Buhl R, et al. Eur Respir J 2015;45:969-79. 10. Ferguson, et al. Adv Ther 2015;32:523-36. 11. Wedzicha, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:19-26. 12. Pavord ID, et al. Thorax doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207021. 13. Price D, et al. Prim Care Respir J 2013;22:92-100. 14. Magnussen, et al. N Engl J Med 2014;371:1285-94. 15. Rossi A, et al. Respiratory Research 2014;15:77. 16. Pascoe, et al. Lancet Resp Med 2015;3:e 27. 17. Ninane V, et al. Expert Opin Drug Deliv 2014;11:313-23. 18. Dekhuuijzen, et al. Respir Med 2013;107:817-21.
16
I
FINANCE
Kleine details, grote besparingen
C
onsumentenorganisaties blijven erop hameren: de Belgen zijn uitermate behoudsgezind in de keuze van hun energieleveranciers. Over het algemeen lopen onze landgenoten niet warm om gas- of elektriciteits tarieven te vergelijken en van leverancier te veranderen. Nochtans kan een vrij eenvoudige rekenoefening de moeite waard zijn.
in wat dat zal zijn voor uw beleggingen. Ook hier zijn er kosten in diverse categorieën: in de eerste plaats de transactiekosten (meestal een vaste kost per beurstransactie), instapkosten en uitstapkosten voor bijvoorbeeld beveks (een percentage afgehouden van het belegde bedrag) en het bewaarloon (uw beleggingen worden bewaard op een effectenrekening en die is zelden gratis).
Hetzelfde geldt voor het beheer van uw geld. Rekening houdend met de brede waaier aan bankproducten is vergelijken zelfs onontbeerlijk als u wil vermijden dat er onnodig aan uw geld wordt geknabbeld als gevolg van te hoge kosten. De tijd dat de bank overging van ouders op kinderen en men een leven lang trouw bleef aan dezelfde instelling, lijkt definitief voorbij. Vandaag, vooral in de context van historisch lage rendementen, is het meer dan ooit van belang om de kosten per producttype te vergelijken en geval per geval te opteren voor de meest voordelige instelling. U zal verbaasd zijn over wat het u kan opleveren.
Laat ons beginnen met de transactie kosten op beursorders. Bij de op de Belgische markt aanwezige spelers variëren deze vaste kosten van 2,25 euro tot 15 euro per transactie. Voor een passieve belegger kunnen deze kosten verwaarloosbaar lijken, maar stel dat u actief op de beurs speelt met ten minste één transactie per week op de aandelenmarkt, dan kan dat bedrag al snel oplopen.
Laat ons beginnen met een scoop: er bestaat niet zoiets als de goedkoopste bank. Bij elke speler zullen aantrekkelijke producten te vinden zijn, maar ook het tegenovergestelde. Het is dus afhankelijk van uw persoonlijke profiel dat u de goede ‘mix’ kiest voor elk van uw bankproducten: een zichtrekening met kaarten bij de ene bank, een pensioen spaarproduct bij een andere en een effectenrekening bij nog een andere. Om een duidelijker beeld te schetsen van wat we kunnen besparen door bankproducten te vergelijken gaan we uit van een fictief voorbeeld: Stephanie, 37 jaar, orthopedist.
Zichtrekeningen en spaarrekeningen Het is voor niemand een geheim: zichtrekeningen en spaarrekeningen brengen nagenoeg niets meer op. Al lang niet meer stilgestaan bij het rendement van uw spaargeld? Val dan niet achterover wanneer u te horen krijgt dat uw basisrente en getrouwheidspremie samen niet meer dan een schamele 0,30% bedragen.
MS10378N
Hoe kunt u 2016 beter inzetten dan met enkele solide goede voornemens? Uw persoonlijke geldzaken op orde stellen zou wel eens de meest rendabele beslissing van het jaar kunnen worden. Spaarrekeningen, kredieten, beleggingen, bankkaarten, pensioenplannen… op al deze fronten kan bespaard worden door de zaken verstandig aan te pakken. Samengeteld kunnen de euro’s die u her en der sprokkelt, een flink bedrag opleveren.
Stel dat Stephanie over 30.000 euro spaargeld beschikt, dan zou een rente voet van 0,30% haar na een jaar welgeteld 90 euro opbrengen, kosten niet De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
Er bestaat niet zoiets als de goedkoopste bank. Bij elke speler zullen aantrekkelijke producten te vinden zijn, maar ook tegenovergestelde.
afgetrokken. Door de verschillende aanbiedingen op de markt te vergelijken zou Stephanie haar spaargeld naar een rekening kunnen overzetten die meer opbrengt. Op 10 januari 2016 bood de meest rendabele spaarrekening (zonder voorwaarden) 1,15%. Voor Stephanie zou deze rekening 345 euro per jaar opbrengen, waarmee haar nettovoordeel op 255 euro komt.
Andere spaarformules bieden nog hogere rentevoeten (tot 1,60%), maar hier gaat het meestal om ‘spaarplannen’ voor bedragen die maandelijks of jaarlijks geplafonneerd zijn (u kunt bijvoorbeeld maximaal 500 euro per maand storten). Deze formules bieden wel de mogelijkheid om een deel van uw spaargeld gaandeweg over te zetten naar een rendabelere rekening. Wat de zichtrekening betreft, bieden nog maar weinig banken een creditrente. Het zal dan hooguit om 0,25% bruto gaan. Peanuts dus. Maar nu we toch zo goed bezig zijn, kunnen we beter alles uitspitten: rekening houdend met de lage rentevoeten worden de rendementen vaak gedeeltelijk of zelfs helemaal opgepeuzeld door de diverse kosten die u worden aangerekend. Zowel voor uw zichtrekening als voor uw spaarrekening kan die kostenfactuur behoorlijk oplopen: beheerkosten, kosten voor rekeninguittreksels, voor een betaal-
kaart (Bancontact), voor een kredietkaart (Visa, Mastercard), enz.
Als we al die vaste kosten optellen en zelfs zonder rekening te houden met de kost van bepaalde verrichtingen, dan kan de factuur makkelijk oplopen tot 150 euro per jaar! Ook hier kan een vergelijking van het marktaanbod u naar de bank leiden die een volledig kosteloze rekening aanbiedt, inclusief betaalkaart en kredietkaart. Als we terugkeren naar het voorbeeld van Stephanie, dan zien we dat door de interessantste spaarrekening én een volledig kosteloze zichtrekening (inclusief kaarten) te kiezen, de totale besparing in het beste geval kan oplopen tot 405 euro per jaar! Over een heel leven bekeken, gaat dat toch vlot boven de 10.000 euro.
We gaan nogmaals terug naar Stephanie, die een vrij voorzichtige belegger is (hooguit vijf transacties per jaar): in het beste geval kan de keuze van haar beursoperator haar tot 63,75 euro per jaar doen besparen. Daarnaast moet rekening gehouden worden met de bewaarkosten, met andere woorden de kosten die uw bank u aanrekent om uw beleggingen op een effectenrekening te bewaren. De meeste banken rekenen u deze kosten niet aan als u zich tevreden stelt met beleggingen ‘van het huis’, maar als u beleggingen uitgegeven door bank A bewaart op een effectenrekening bij bank B, dan zult u langs de kassa moeten passeren. Elke bank past haar eigen tariefrooster toe: vaak gaat het om een percentage dat afgehouden wordt op de waarde van het effect in kwestie. Voor een ‘klassieke’ effectenrekening schommelt de factuur tussen 0 en de 80 euro per jaar.
Beleggingen
Tot slot rekenen banken ook instapkosten aan op de beveks die zij aanbieden. Die kosten schommelen doorgaans tussen 1 en 2% op het belegde bedrag. Toch bestaan er banken die deze instapkosten hebben teruggebracht tot 0%, voornamelijk online banken die een open architectuur toepassen, dit wil zeggen die ook beleggingsproducten van andere banken aanbieden.
Als de kosten op rekeningen waarop u slechts enkele verrichtingen per jaar doet al buitensporig zijn, beeld u dan
In tegenstelling tot kosten verbonden aan rekeningen hangt de totale factuur
Uiteraard zal de oefening elk jaar moeten worden overgedaan om voortdurend te blijven besparen op de kosten en om het beste rendement te behouden. Zelden is het beste aanbod op een bepaald moment dat ook enkele jaren later nog.
www.despecialist.eu
I 17 van uw activiteit als belegger af van de frequentie van uw transacties. Maar ook hier zien we dat voor een niet eens actieve belegger een besparing in de orde van 140 euro perfect realistisch is.
Pensioensparen De redenering die opgaat voor spaarrekeningen geldt ook voor uw pensioensparen: kijk niet alleen naar het rendement, maar hou ook rekening met de kosten. Voor uw pensioen onder de 3de pijler kunt u jaarlijks 940 euro storten in een pensioenspaarcontract (verzekering van Tak 21). Op de Belgische markt bedragen de gewaarborgde jaarlijkse brutorendementen niet meer dan 2%. De meeste contracten situeren zich binnen een vork van 1,25% tot 1,50%. Het is echter op het niveau van de instapkosten dat zich enorme verschillen voordoen, gaande van 0% tot 7%! Zo vergeleken we het brutorendement van twee pensioenspaarproducten die momenteel op de Belgische markt worden aangeboden. Die van Bank A biedt een rendement van 1,25% en de instapkosten bedragen 0,50%. Bank B geeft een interessanter rendement (1,50%), maar houdt 7% instapkosten af op elke storting. Als we het brutorendement van het product berekenen op een looptijd van 30 jaar, dan brengt de door bank A aangeboden formule u 975,20 euro meer
op dan die van bank B, ondanks een rentevoet die a priori minder interessant is! Mochten de 2 producten dezelfde rentevoet van 1,50% bieden, maar de eerste met 0,50% instapkosten en de tweede met 7%, dan zou het verschil na 30 jaar 2.293,61 euro in het voordeel van de eerste bedragen! De boodschap is duidelijk: kijk bij het kiezen van de formule die het best bij uw situatie past ook naar de instapkosten! Deze redenering gaat ook op voor uw pensioen onder de tweede pijler (VAPZ) en uw langetermijnsparen (fiscaal sparen).
Hypothecair krediet Vandaag schommelt de gemiddelde rentevoet voor een hypothecair krediet (vaste intrestvoet, 20 jaar) rond de 2,36%. Alle analisten zijn het erover eens dat dit een historisch bodempeil is en dat het weinig waarschijnlijk is dat het niveau nog verder zal dalen. Dan rijst de vraag of een eventuele herfinanciering van uw krediet interessant zou zijn. Met andere woorden, de concurrentie tussen de banken laten spelen om korting te krijgen van uw bankier. Maar hoe gaat u daarbij te werk en vooral hoe kunt u er zeker van zijn dat de operatie rendabel zal zijn op de lange termijn? Alvorens te onderhandelen met uw bankier dient u het omslagpunt te bepalen, met andere woorden het renteverschil
dat vereist is om de operatie rendabel te maken. Bij een herfinanciering van uw krediet komen immers heel wat extra kosten kijken (herbeleggingsvergoeding, schrapping van de bestaande hypotheek, dossierkosten bij de nieuwe bank, nieuwe hypotheekkosten, nieuwe vastgoedexpertise, enz.). Het spreekt voor zich dat deze kosten een belangrijke factor zijn in de berekening. Specialisten gaan ervan uit dat gemiddeld een krediet herfinancieren om minder dan 50 basispunten of 0,50% op de rentevoet te winnen niet rendabel is omdat de operatie niet zal volstaan om de ermee gepaard gaande kosten te dekken. Tussen 50 en 100 basispunten (een besparing tussen 0,50% en 1,00% op de rentevoet) kan de operatie licht winstgevend zijn. Het is pas vanaf een winst van 100 basispunten (een rentevoet die 1,00% of meer lager is) dat een herfinanciering werkelijk een flinke besparing zal opleveren. Als we kijken naar het huidige rente niveau (2,36% vaste rente op 20 jaar), dan zal een heronderhandeling van de rentevoet van uw krediet de moeite lonen als u momenteel ten minste 3,36% interest betaalt. Als dat het geval is, dan kunt u overwegen om de concurrentie te laten spelen. Rekening houdend met de bedragen waarover het hier gaat, kan deze operatie een besparing van formaat opleveren. ❚
Enkele bronnen om beter te vergelijken
D
e meeste banken pakken op hun site uit met een tariefsimulator. Vreemd
genoeg zijn die meestal beperkt tot de producten waarvoor zij zelf tot het interessantste marktaanbod behoren. Gelukkig zijn er ook onafhankelijke sites die u een objectieve kijk bieden op de huidige marktsituatie. • www.spaargids.be biedt tal van vergelijkingstools en simulatoren voor spaarrekeningen, kaarten, pensioensparen, verzekeringen, kredieten, enz. Met deze tools vergelijkt u rendementen, maar ook kosten. •w ww.bancompare.be biedt min of meer dezelfde vergelijkingstools. • www.immotheker.be is gespecialiseerd in advies bij het kiezen van de beste hypothecaire kredietformule.
Albin Wantier
Farma Info ❚ JAARLIJKS CONGRES 2015 VAN DE AMERICAN SOCIETY OF HEMATOLOGY (ASH) ■
Nieuwe gegevens over het gebruik van Xarelto® in de klinische praktijk
X
HL00726N
ANTUS is de eerste internationale, prospectieve studie die is uitgevoerd met een nieuw oraal anticoagulans (NOAC) bij patiënten met een niet-valvulaire AF in de klinische praktijk. Die studie heeft andermaal de gunstige risico-batenverhouding van rivaroxaban (Xarelto®) bij de preventie van cerebrovasculair accident bij patiënten met een niet-valvulaire AF bevestigd. Op het jaarlijkse congres van de ASH zijn de resultaten gepresenteerd van 2 andere studies die in de klinische praktijk werden uitgevoerd. De eerste studie, de XALIA-studie, heeft rivaroxaban vergeleken met de klassieke
www.despecialist.eu
antistollingstherapie, die doorgaans gebaseerd is op eerst NFH, een LMWH of fondaparinux tijdelijk samen met en gevolgd door een VKA bij 5.142 patiënten met een DVT of een DVT én een concomitante longembolie. De incidentie van ernstige bloedingen (HR: 0,77; p = 0,44), recidief van trombo-embolie (HR: 0,91; p = 0,72) en de totale sterfte (HR: 0,51; p = 0,07) met rivaroxaban waren vergelijkbaar met die in de groep die de gebruikelijke behandeling kreeg. Ook in de XALIA-studie was het aantal ziekenhuisopnames lager en was de duur van het ziekenhuisverblijf korter met rivaroxaban. Gezien de vereenvoudiging van de behandeling in het ziekenhuis en thuis
zonder noodzaak tot injecties en zonder noodzaak tot regelmatige controle van de stolling zal dat waarschijnlijk economisch voordelig uitvallen. Kankerpatiënten lopen een 4- tot 7-maal hoger risico op trombo-embolie dan mensen van dezelfde leeftijd zonder kanker. In het Memorial Sloan Kettering Cancer Center (Verenigde Staten) wordt rivaroxaban voorgesteld als alternatief voor injecteerbare LWMH in geval van een met kanker samenhangende trombose. De studie heeft een groep van 200 patiënten met een met kanker samenhangende trombose en een LE of symptomatische proximale DVT ge-
volgd die volledig werden behandeld met rivaroxaban. In die studie was de frequentie van ernstige bloedingen en recidief van trombo-embolie onder rivaroxaban vrij laag in vergelijking met de cijfers die worden teruggevonden in de gerandomiseerde klinische studies met LMWH en VKA die tot nog toe zijn gepubliceerd. Want hoewel 77,4% van de patiënten een stadium IV-kanker had, werd rivaroxaban even goed verdragen en was het even efficiënt als de thans aanbevolen LMWH’s, maar een behandeling met rivaroxaban is minder belastend voor de patiënt. ❚
De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
18
I
MEDISCH & WETENSCHAPPELIJK NIEUWS
Hemofilie, 150 jaar geschiedenis en 15 jaar behandeling in de Cliniques Universitaires St-Luc De behandeling van hemofilie is sterk veranderd dankzij de ontwikkeling van factor VIII- en -IXconcentraten zonder infectierisico’s. Die concentraten werken doeltreffend en de patiënten kunnen ze thuis zelf toedienen. Het is ondertussen aangetoond dat verschillende keren per week een preventieve behandeling toedienen de stollingsstoornis en de invaliderende articulaire gevolgen ervan kan corrigeren en de patiënten een vrijwel normaal leven garandeert. Toch is ook deze substitutiebehandeling nog steeds belastend. Daarom is het de ambitie van talrijke onderzoeksinitiatieven om hemofilie definitief te genezen.
Waarover gaat het precies?
Hoe manifesteert de ziekte zich?
Hemofilie is een geslachtsgerelateerde (X-chromosoom), erfelijke bloedingsziekte. Een man die drager is van Xh lijdt dus altijd aan de ziekte, een vrouw is alleen draagster (en kan de ziekte doorgeven aan haar kinderen). De bloedingen zijn het gevolg van een tekort aan factor VIII (80% van de gevallen) of factor IX, twee belangrijke actoren van de bloedstolling.
De hemorragische symptomen van hemofiliepatiënten zijn afhankelijk van het residuele gehalte van factor VIII of IX. Personen met een ernstig tekort vertonen spontane bloedingen.
Hemofilie wordt beschouwd als ernstig als het residuele stollingsfactorgehalte < 1% is (normaalwaarde: 50-150%), als matig als het factorgehalte zich situeert tussen 1 en 5% en als licht als het factorgehalte > 5% bedraagt.
MS10229N
Is het een frequente ziekte? Deze stollingsafwijking treft één op de 10.000 personen voor hemofilie A en één op de 50.000 voor hemofilie B. In bepaalde gevallen (30% van de gevallen van hemofilie A, minder voor hemofilie B) wordt geen enkele familiale voorgeschiedenis van hemofilie gevonden en is de ziekte het gevolg van nieuwe mutaties. De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
De bloedingen treden voornamelijk op ter hoogte van de gewrichten en de skeletspieren. De belangrijkste doelgewrichten voor deze bloedingen zijn de knieën, de enkels en de ellebogen. Herhaaldelijke intra-articulaire bloedingen leiden tot ernstige artrose, die onomkeerbaar is en zonder behandeling vroeg verschijnt. Op het niveau van de spieren is een hematoom van de psoas-spier ter hoogte van het kleine bekken een bijzonder geduchte complicatie. De bloedingen kunnen ook optreden op verschillende andere plaatsen, onder meer ter hoogte van de urinewegen, het spijsverteringskanaal of de hersenen.
Hoe zit het met de diagnose? De diagnose ‘ernstige hemofilie’ wordt meestal op heel jonge leeftijd gesteld, wanneer het kind zijn eerste stapjes zet. Personen met matige hemofilie
vertonen meestal maar weinig spontane bloedingen. De bloedingen zijn meestal het gevolg van kleine trauma’s (bijvoorbeeld tijdens het sporten) of chirurgische ingrepen. Personen met lichte hemofilie zijn meestal asymptomatisch, maar er kunnen ernstige hemorragische complicaties optreden bij chirurgische ingrepen of significante trauma’s. Als de patiënt nooit is geopereerd of nooit is blootgesteld aan andere hemostatische challenges, is het mogelijk dat hij maar weinig symptomen heeft vertoond en geen familiale voorgeschiedenis heeft. Men kan een tekort aan factor VIII of IX vermoeden op basis van een geïsoleerde verlenging van een vaak uitgevoerde stollingstest (TCA/APTT). De diagnose wordt bevestigd door de specifieke meting van factor VIII en IX. Aan de hand van genetische analyses kan men vervolgens de genetische mutatie die de ziekte veroorzaakt identificeren. Deze informatie is nuttig om de hemofilie te karakteriseren, om vrouwen die drager zijn in de familie te kunnen diagnosticeren en om bepaalde complicaties te voorspellen (zoals de ontwikkeling van neutraliserende/inhiberende antistoffen).
Welke behandelingen voor hemofilie bestaan er in 2015? De basisbehandeling waarmee men bloedingen kan indijken of voorkomen bij personen met hemofilie A en B, is de vervanging van de ontbrekende factor (concentraten van factor VIII of IX). We beschikken ten eerste over plasmaderivaten afkomstig van menselijk plasma die verschillende vormen van virale inactivering ondergaan (er is geen enkel geval van overdracht van het hiv- en hcv-virus gemeld in Europa sinds het midden van de jaren negentig door deze producten, maar het is aangetoond dat bepaalde virussen resistent kunnen zijn tegen virale inactivering, zoals het parvovirus B19). Verder beschikken we over recombinante humane factor VIII en IX, geproduceerd door cellijnen die worden verkregen door genetic engineering via DNA-recombinatietechnologie. Naast de substitutiebehandeling beschikken we nog over desmopressine en tranexaminezuur. Desmopressine is een synthetisch analoog van vasopressine dat de vrijzetting van factor VIII en von willebrand-factor door de endotheelcellen opwekt. Het is nuttig bij www.despecialist.eu
I 19
patiënten met chronische hepatitis C, of een kinderwens bij hemofiliepatiënten met een hiv-infectie.
personen met lichte hemofilie A (soms ook matige, maar in geen geval hemofilie B) en bij patiënten met hemofilie A die een gedeeltelijk tekort aan FVIII hebben, om hemorragische complicaties van bepaalde chirurgische ingrepen te voorkomen. Tranexaminezuur - een antifibrinolyticum - maakt het mogelijk om het stolsel te stabiliseren zodra het is gevormd. Het is heel nuttig bij de behandeling of de preventie van bloedingen van de slijmvliezen, bijvoorbeeld bij het trekken van tanden, chirurgie van de nko-zone of epistaxis.
Is deze behandeling duur? De kosten van stollingsfactor voor een patiënt onder on-demandbehandeling zijn natuurlijk afhankelijk van het jaarlijkse aantal bloedingen. De jaarlijkse kosten van een profylactische behandeling zijn meestal hoger op korte termijn (tussen 100 en 300.000 euro/jaar), maar de winst op lange termijn pleit voor een dergelijke behandeling (minder afwezigheid op school en op het werk, minder gewrichtsletsels die orthopedische ingrepen vereisen, zonder de verbetering van de levenskwaliteit te vergeten).
Hoe wordt de substitutiebehandeling toegediend? De meeste personen met ernstige hemofilie leren om zichzelf een infuus toe te dienen. Stollingsfactoren moeten worden toegediend met een trage intraveneuze injectie. Zelfinfusie aanleren begint bij kinderen vanaf de leeftijd van 8-10 jaar. Behandeling thuis heeft grote voordelen vergeleken met behandeling in het ziekenhuis. De behandeling gaat sneller, vanaf het begin van de symptomen; de patiënten en hun familie kunnen een normaler leven leiden; de behandeling is gemakkelijker te aanvaarden voor jonge kinderen en de patiënten nemen zelf de verantwoordelijkheid op voor hun behandeling. Er bestaan twee belangrijke behandelingsprincipes voor personen met ernstige hemofilie. De episodische of on-demandbehandeling. Deze behandeling berust op de snelle toediening van substitutieproducten in geval van een bloeding, vanaf de eerste symptomen. Het grootste nadeel van dit soort behandeling is dat hemorragische complicaties en de gevolgen daarvan niet kunnen worden voorkomen (artrose als gevolg van herhaaldelijke intra-articulaire bloedingen bijvoorbeeld). De preventieve of profylactische behandeling, die berust op de preventieve toediening van factor VIII of IX. Maar geïnfuseerde factoren hebben een korte halfwaardetijd. Herhaaldelijke infusies zijn dus noodzakelijk (3x/week in geval van ernstige hemofilie A, 2x/week in geval van ernstige hemofilie B). De bedoeling is om voldoende hoge factor VIII- of factor IX-concentraties te handhaven om te voorkomen dat bloedingen, in het bijzonder intra-articulaire bloedingen, zich voordoen. Profylaxis is het gebruikelijke behandelingsschema voor kinderen en kan starten zodra de aders goed ontwikkeld zijn (meestal tussen twee en vier jaar). In bepaalde situaties is de plaatwww.despecialist.eu
Het belang van een multidisciplinaire aanpak Idealiter moeten hemofiliepatiënten worden behandeld in kenniscentra die beschikken over voldoende ervaring met de behandeling van deze ziekte.
sing van een centrale veneuze toegang noodzakelijk. Profylactische behandeling maakt een bijna normale levenskwaliteit mogelijk voor hemofiliepatiënten, hoewel de regelmatige intraveneuze perfusie van factoren belastend blijft.
Wat zijn de nadelen van deze behandeling? Zeker de frequentie van de injecties. Toch heeft recent onderzoek geleid tot de ontwikkeling en validering van factor VIII- en IX-preparaten met een langere halfwaardetijd. Zo kan men de injectiefrequentie terugschroeven en hogere factorconcentraties in stand houden. Een bijwerking van de behandeling is de ontwikkeling van remmende antistoffen die het effect van de substitutiebehandeling tenietdoen. In dat laatste geval wordt recombinante factor VIIa gebruikt (de stolling activeren door factor VIII en IX te omzeilen) en concentraten van geactiveerd protrombinecomplex (producten op basis van plasma die factoren II, VII, IX en X bevatten onder geactiveerde vorm). Met substitutiebehandelingen benadert de levensverwachting van de patiënten overigens die van niet-hemofiliepatiënten. Dit veroorzaakt problemen die we een tiental jaar geleden niet hadden. Enkele voorbeelden zijn cardiovasculaire ziekten, neoplasie, cataract of prostaatproblemen, levertransplantaties bij
Dankzij de referentiecentra is om het even wanneer – 24 uur per dag, 365 dagen per jaar en binnen maximaal 30 minuten – de expertise van een specialist in stollingsstoornissen binnen handbereik. Alle referentiecentra beschikken bovendien over andere specialisten die op afspraak beschikbaar zijn en bijdragen aan de globale behandeling van de patiënten: orthopedist, fysiotherapeut, infectioloog, verpleegkundige, psycholoog, tandarts, leverspecialist, geneticus, gynaecoloog-verloskundige, maatschappelijk werker…
Wat is de rol van de huisarts in de behandeling van een hemofiliepatiënt? Als een arts een hemofiliepatiënt opvolgt, moet hij of zij uiteraard de basisprincipes van de behandeling kennen. Als niet bekend is dat de patiënt aan hemofilie lijdt, moet de arts in staat zijn om de symptomen te herkennen en rekening houden met de diagnose om het onderzoek te sturen. De arts moet vervolgens samenwerken met een gespecialiseerd centrum, coördineren, adviseren en de andere gezondheidsproblemen behandelen met kennis van de risico’s. Hij moet de patiënten aanmoedigen om een goede fysieke conditie te behouden, hoewel bepaalde contactsporten tegenaangewezen zijn. Terloops vermelden we ook dat hemofiliepatiënten het gebruik van antiaggregantia en anticoagulantia moeten
vermijden. In geval van pijn is het aanbevolen om eerder een anti-COX 2 voor een beperkte duur of paracetamol of morfinederivaten voor te schrijven. In bepaalde situaties is het gebruik van NSAID’s evenwel niet te vermijden wegens chronische pijn als gevolg van artropathie. NSAID’s voorschrijven moet wel gebeuren in overleg met de hemostasespecialist.
Wat zijn de perspectieven? Naast de terbeschikkingstelling van factoren met een langere halfwaardetijd worden er ook niet-immunogene factoren ontwikkeld die geen aanleiding geven tot de productie van remmende antistoffen. Hemofilie is overigens een model voor gentherapie. De eerste studies zijn veelbelovend, vooral voor hemofilie B. Naast gentherapie zou celtherapie een genezingsstrategie kunnen zijn.
Besluit Hemofilie, het paroxisme van de stollingsziekten, ‘koningsziekte’, de ziekte van het besmette bloed, wekt al decennia lang zowel interesse, vrees als fascinatie op. Maar hemofilie is veranderd, toch voor diegenen die met de ziekte leven als patiënten. En ook voor de artsen, verpleegkundigen en onderzoekers die actief betrokken zijn bij de behandeling ervan. De identificatie van de genetische basis van de ziekte, de biotechnologische ontwikkeling van behandelingen waarmee men de ontbrekende stollingscomponenten kan vervangen en vooral de bevestiging dat de toediening van deze behandeling meermaals per week bloedingen kan voorkomen: het zijn enkele van de grootste successen in de recente medische geschiedenis. De ondertussen vrijwel normale levensverwachting, en de persoonlijke, familiale en professionele ontplooiing waarop behandelde en opgevolgde hemofiliepatiënten aanspraak kunnen maken, zijn het beste bewijs voor dit succes. Toch blijven de uitdagingen van hemofilie talrijk en groot. De huidige behandelingen zijn doeltreffend en evolueren constant, maar ze zijn ook belastend en niet volledig vrij van bijwerkingen. Ze corrigeren de ziekte zonder ze te genezen en zijn alleen beschikbaar voor een kleine fractie van de hemofiliepatiënten ter wereld. ❚ Naar een lezing van prof. Cedric Hermans (diensthoofd Hematologie en coördinator van het Hemofiliecentrum van de Cliniques universitaires Saint-Luc) De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
20
I
MEDISCH & WETEN SCHAPPELIJK NIEUWS
❚ AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY ■
Late Breaking Abstracts oral session De ‘Late Breaking’ studies gepresenteerd op het ACR-congres brengen doorgaans veel hoop en enkele ontgoochelingen. Ook de laatste editie was geen uitzondering op die regel.
Epratuzumab afgeschreven bij lupus (8)
Tocilizumab maakt indruk bij reuscelarteriitis (1)
Reuscelarteriitis is een immuunziekte die de temporale arterieën en de aorta treft, met als belangrijkste complicaties blindheid en/of ruptuur van de arterie. De standaardbehandeling bestaat uit glucocorticoïden, maar die gaan gepaard met een hoge morbiditeit en een niet-verwaarloosbare toxiciteit. Ook is het niet uitgesloten dat er vaak een terugval optreedt. De aandoening wordt ook gekenmerkt door een hoge concentratie van IL-6 (2), dat geblokkeerd wordt door het gehumaniseerde monoklonale IgG1-antilichaam tocilizumab. Dat middel is in een dosis van 8mg/kg uitgetest in een placebogecontroleerde, monocentrische studie bij 30 patiënten met die vorm van arteriitis. Het werd toegediend in combinatie met glucorticorticoïden, waarvan de dosis regelmatig moest worden verlaagd, en die na 36 weken moest worden stopgezet. Verder kregen de patiënten de klassieke behandelingen met aspirine, PPI’s, calcium, vitamine D en bisfosfonaten. De resultaten die door Sabine Adler (Bern) gepresenteerd werden zijn opmerkelijk, vermits 85% van de patiënten in de behandelde groep na 12 weken een volledige remissie bereikte (tegenover 40% in de controlegroep, p = 0,030). In de behandelde groep vertoonde slechts 1 patiënt een terugval, tegenover 80% in de placebogroep (HR = 0,05, p = 0,008). Tot slot werd de cumulatieve dosis corticoïden ook significant verlaagd (p = 0,031). “Dit is de eerste studie die aantoont dat een inductie- en onderhoudsbehandeling met tocilizumab werkzaam is om een remissie bij reuscelarteriitis te bestendigen”, concludeerde Adler.
JS2307N
Reumatoïde artritis: de janusroute (3) Het was al aangetoond dat een monotherapie met baricitinib, een remmer van de januskinasen 1 en 2, werkzaam is bij actieve reumatoïde artritis die onvoldoenDe Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
de reageert op de klassieke DMARD’s (4) of op biologische geneesmiddelen (5), en bij patiënten die nog geen behandeling hebben gekregen (6). Nu is een gecontroleerde, gerandomiseerde fase 3-studie uitgevoerd waarin baricitinib werd vergeleken met een placebo en met adalimumab bij 1.305 patiënten met RA die onvoldoende reageerden op methotrexaat. De dosis van methotrexaat werd niet aangepast in de loop van de studie. Na 12, 24 en 52 weken was de ACR 20/50/70-respons significant beter in de baricitinibgroep dan in de twee andere groepen. Ook het percentage patiënten dat een remissie bereikte, was significant hoger, ongeacht de gebruikte definitie (SDAI, CDAI, DAS28). Tot slot vertoonden beide behandelingsgroepen weliswaar meer bijwerkingen dan de placebogroep, maar was er geen enkel verschil tussen de twee groepen. Ook de gunstige structurele effecten waren vergelijkbaar in beide behandelingsgroepen.
SYCAMORE: nut van adalimumab bij juveniele artritis (7) Adalimumab is klinisch werkzaam bij idiopathische juveniele artritis. Vermits die aandoening vaak gepaard gaat met uveïtis als ze behandeld wordt met methotrexaat, leek het logisch om het nut van adalimumab in die indicatie te onderzoeken. Daarom werd een studie uitgevoerd waarin 60 patiënten met een stabiele, maar refractaire uveïtis onder methotrexaat adalimumab kregen. Deze werden vergeleken met 30 patiënten die methotrexaat en een placebo kregen. De studie werd na de eerste interimanalyse stopgezet omdat het hoofdcriterium voor werkzaamheid bereikt was: falen van de behandeling bij 16 van de 60 patiënten in de adalimumabgroep, tegenover 18 van de 30 patiënten in de placebogroep (HR = 0,25, p < 0,0001). Het veiligheidsprofiel met adalimumab was zoals te verwachten, met name op het vlak van infecties.
Epratuzumab, een monoklonaal antilichaam tegen het CD22 van de B-lymfocyten, moduleert de werking daarvan zonder dat het een belangrijke depletie van B-lymfocyten veroorzaakt. Aangezien de fase 2b-studies met epratuzumab bij matige tot ernstige systemische lupus bemoedigend waren, werd het uitgetest in twee fase 3-studies, EMBODY™1 (n = 793) en EMBODY™2 (n = 791). De resultaten daarvan werden gepresenteerd door Megan Clowse (Duke University). De patiënten mochten alleen aan de studie deelnemen als ze geen actieve aandoening van de nieren of het CZS hadden waarvoor een specifieke behandeling nodig was. Alle patiënten hadden een SLEDAI-2K-score > 6 en minstens 1 BILAG A of ≥ 2 BILAG B wat het skeletspierstelsel of het cardiorespiratoire stelsel betrof. Epratuzumab werd bovenop de standaardbehandeling intraveneus toegediend in een wekelijkse dosis van 600mg gedurende 4 weken of een tweewekelijkse dosis van 1.200mg gedurende 4 weken, in behandelingscycli van 12 weken. Het primaire evaluatiecriterium was gebaseerd op de BICLA (BILAG-based Combined Lupus Assessment) na 48 weken en gedefinieerd als een verbetering en afwezigheid van verslechtering van de BILAG, zonder verslechtering van de SLEDAI-score of van de klinische evaluatie door de arts en zonder aanpassing van de concomitante behandelingen. Het resultaat van beide studies was hetzelfde: de behandeling werd over het algemeen goed verdragen en veroorzaakte niet meer bijwerkingen dan de placebo, maar was ook niet werkzamer dan de placebo. Er zal met deze verbinding dan ook geen verder onderzoek gebeuren in die indicatie.
Tofacitinib bij spondylitis ankylopoetica: op naar fase 3 (9) Désirée van der Heijde (Leiden) presenteerde een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde fase 2-studie die is uitgevoerd bij 208 patiënten met spondylitis ankylopoetica volgens de criteria van New York. Het was
de eerste studie waarin het effect van de JAK-remmer tofaticinib werd onderzocht bij die aandoening. De patiënten werden in een 1:1:1:1-verhouding in 4 groepen ingedeeld en kregen gedurende 12 weken een placebo of tofacitinib in 3 verschillende dosissen (2, 5, of 10mg 2x/ dag), gevolgd door een follow-up van 4 weken. Het primaire criterium voor doeltreffendheid was de ASAS 20-respons na 12 weken, de secundaire criteria waren de ASAS 40-respons, de ASDAS-CRP, de BASDAI 50, de BASFI, de BASMI, de ASDAS en de SPARCC-score op een MRI van de sacro-iliacale gewrichten en de wervelkolom. De analyse werd uitgevoerd op de 196 patiënten die de studie voltooid hebben. Daaruit blijkt dat 67% van de patiënten in de groep met 10mg en 63% van de patiënten in de groep met 5mg een ASAS 20-respons vertoonde, tegenover 40% in de placebogroep. Dat verschil was groot genoeg om te voldoen aan het vooraf gedefinieerde werkzaamheidscriterium van de studie. Ook de resultaten voor de andere klinische evaluatiecriteria waren beter in de groepen met 5 en 10mg dan in de placebogroep, met zeer kleine verschillen tussen beide groepen. De bijwerkingen waren vergelijkbaar met wat gezien wordt in andere studies bij reumatoïde artritis. Nu moeten die gegevens alleen nog bevestigd worden in een fase 3-studie. ❚ Dr. Dominique-Jean Bouilliez
Referenties 1. Adler S, et al. Tocilizumab for the tratment of giant cell arteritis – a randomized placebo-controlled trial. ASR 2015. Abstract#LB1. 2. van der Geest K, et al. Rheumatology (Oxford). 2015 Aug;54(8):1397-402. 3. Taylor C, et al. Baricitinib versus placebo or adalimumab in patients with active rheumatoid arthritis (RA) and an inadequate response to background methotrexate therapy: results of a phase 3 study. ACR 2015. Abstract#LB2. 4. Dougados M, et al. EULAR 2015. Abstract#LB0001. 5. Genovese M, et al. EULAR 2015. Abstract#OP029. 6. Fleischmann R, et al. ACR 2015. Abstract#1045. 7. Ramanan A, et al. A Randomised Controlled Trial of the Clinical Effectiveness, Safety and Cost-Effectiveness of Adalimumab in Combination with Methotrexate for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis Associated Uveitis. ACR 2015. Abstract#LB3. 8. Clowse M, et al. Efficacy and Safety of Epratuzumab in Patients with Moderate-to-Severe Systemic Lupus Erythematosus: Results from Two Phase 3 Randomized, Placebo-Controlled Trials. ACR 2015. Abstract#LB4. 9. van der Heijde D, et al. Tofacitinib in Patients with Ankylosing Spondylitis: A Phase 2, 16-Week, Randomized, Placebo-Controlled, Dose-Ranging Study. ACR 2015. Abstract#LB5.
www.despecialist.eu
FORUM
Een mini-osmotische pomp, niet groter dan een lucifer, wordt onderhuids geplaatst en zet continu exenatide vrij gedurende zes of twaalf maanden. Opent dit pompje nieuwe perspectieven voor de behandeling van type 2-diabetes? Het biedt alvast het langverwachte voordeel dat de therapietrouw wordt verbeterd, want een slechte therapietrouw is het grootste obstakel om de bloedsuikerspiegel in evenwicht te krijgen en te houden. Het antwoord op de openingsvraag is ‘ja’ als we ons mogen laten meeslepen door het enthousiasme waarmee de resultaten van de studies FREEDOM-1 en FREEDOM-1 HBL (High Baseline) werden onthaald toen prof. Julio Rosenstock (universiteit van Texas, Dallas) ze voorstelde tijdens de plenaire sessie van het ADA Congres 2015 in Boston.
Toptechnologie Van alle incretinemimetica waren de analogen van de GLP-1-receptoren altijd al de favorieten van de zorgverstrekkers. Niet alleen beïnvloeden ze het glykemisch evenwicht gunstig en verkleinen ze de kans op hypoglykemie, ze hebben ook een ruimere metabole impact, vooral in termen van gewichtsverlies, dat van kapitaal belang is bij het beheer van diabetes type 2. In tegenstelling tot DPP-4-remmers die gewoon oraal kunnen worden genomen, moeten GLP-1-analogen echter 1x/d of – en dat is al beter – 1x/week worden geïnjecteerd, wat een enorm ob stakel is voor een goede therapietrouw. Soms weigeren patiënten resoluut om een injectiebehandeling te volgen die hen zo veel beperkingen oplegt. Hierin zou echter snel verandering kunnen komen met ITCA 650, een medisch hulpmiddel dat twee technologische innovaties van de firma Intarcia combineert. Aan de ene kant een mini-osmotische pomp ter grootte van een lucifer die onderhuids wordt geplaatst en gedurende 6 of 12 maanden continu exenatide vrijzet, en aan de andere kant een technologische formulering om de proteïnen en humane peptiden, die zijn blootgesteld aan de lichaamstemperatuur, stabiel te houden. Maar is dit staaltje van technologisch vernuft echt wel zo efficiënt, veilig en goed te verdragen? Het antwoord op deze vragen kwam er met de studies FREEDOM-1 en FREEDOM-1 HBL.
VC746N
FREEDOM-1: verbetering van de glykemische controle FREEDOM-1 includeerde 441 patiënten met diabetes type 2 van wie de glykemie niet kon worden gecontroleerd onder orale antidiabetica (metformine en SU) en met hygiëne- en dieetmaatregelen (het HbA1c bedroeg gemiddeld 8,5%). De patiënten werden verdeeld in drie gelijke groepen en kregen ITCA 650, na een initiële periode van 3 maanden aan 20µg/d, in een dosis van 40µg/d of van 60µg/d tot de 39e week, of een placebo gedurende de volledige periode. Het primaire eindpunt van deze studie was het glykemisch evenwicht. Na 39 weken was het HbA1c significant gedaald met 1,1% in de groep onder 40µg/d, met 1,2% in de groep behandeld met 60µg/d en met 0,1% in de placebogroep. Heel belangrijk voor het op de markt brengen van het product: de grootste daling van het HbA1c, met 1,7%, werd waargenomen in
de groep die geen SU kreeg. Daarnaast waren de resultaten van FREEDOM-1 ook veelzeggend over de proportie patiënten die hun therapeutisch doel bereikten. Een daling van het HbA1c < 7% werd waargenomen bij 37% in de groep 40µg/d, bij 44% in de groep 60µg/d en bij slechts 8% in de placebogroep. Een daling van het HbA1c < 6,5% werd bereikt bij 22% en 33% van de patiënten onder respectievelijk 40µg/d en 60µg/d, en bij slechts 6% van de patiënten onder placebo. De nuchtere glykemie van de patiënten onder ITCA 650 was significant lager dan bij de patiënten onder placebo. Last but not least, het gewichtsverlies na 39 weken bedroeg -2,3kg voor ITCA 40µg/d en -3,1kg voor ITCA 60µg/d, en slechts -1kg in de placebogroep. De tolerantie op de implantatieplaats van de pomp was in het algemeen goed, maar, zoals kan worden verwacht met GLP-1-agonisten, werd een verhoging van het aantal gevallen van misselijkheid en braken waargenomen, vooral in de beginfase van de behandeling.
FREEDOM-1 HBL: -3,4% HbA1c voor patiënten met een zeer slecht glykemisch evenwicht Deze studie werd uitgevoerd bij 60 patiënten met een zeer slecht glykemisch evenwicht, ondanks een combinatie van verschillende antidiabetica. Het gemiddelde Hba1c bedroeg bij de inclusie 10,8%. Er was geen placebogroep vermits dit te gevaarlijk en onethisch zou zijn. De patiënten kregen gedurende drie maanden ITCA 650 in een dosis van 20µg/d, en vervolgens 60µg/d tot de 39e week. Het HbA1c daalde gemiddeld met 3,4%. 22% van de patiënten noteerde een daling van het HbA1c met 4% of meer en 25% zakte onder de kaap van de 7% HbA1c. Uit al deze resultaten blijkt duidelijk dat het hoogtechnologische en zeer efficiënte hulpmiddel in een zeer nabije toekomst, althans dat hopen we, nieuwe perspectieven zal openen voor de behandeling van diabetes type 2, door tal van patiënten te helpen hun behandeling beter te volgen. Referentie Rosenstock J, et al. Oral Abstract 236, ADA 2015, Boston.
ALING PRIJSDNDS SI BER M 1 DECE15 20
BN 16 CARDIO C1 SB PR – Goedkeuringsdatum van de medische informatie: 14/10/2015
FARMA
ITCA 650: de eerste behandeling met een GLP-1-analoog zonder injectie
22
I
MEDISCH & WETEN SCHAPPELIJK NIEUWS
❚ 9 TH BELGIAN HEART RHYTHM MEETING, BRUSSEL ■
Atriumfibrillatie blijft een zorgwekkend probleem
De behandeling van AF wordt almaar beter, maar de patiënten zelf weten niet zoveel over de aanpak van atriumfibrillatie in de dagelijkse praktijk. Vandaar het belang van informatie en educatie. Nieuwe technologieën kunnen helpen om de followup te verbeteren.
E
erst dit: de behandeling is geëvolueerd, en dan denken we vooral aan ablatie. Isolatie van de longaders om de haarden van atriumfibrillatie (AF) die rond de longaders liggen te vernietigen, is efficiënt bij een symptomatische, recidiverende AF die niet reageert op medicatie. Op de 9th Belgian Heart Rhythm Meeting presenteerde Y. De Greef (ZNA Middelheim, Antwerpen) gegevens over de follow-up van een groep patiënten bij wie radiofrequentieablatie werd uitgevoerd tussen 2004 en 2014. Een succesvolle behandeling werd gedefinieerd als een behandeling waarbij AF of atriale tachycardie na één enkele procedure achterwege bleef. De studie heeft ook geprobeerd om klinische en proceduregerelateerde factoren te achterhalen die de evolutie na ablatie voorspellen.
V2361N
De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 60 jaar. 72% van de patiënten was van het mannelijke geslacht. Meestal ging het om paroxismale AF. 41% van de patiënten had al een cardioversie ondergaan. De klinische geschiedenis van de AF was ongeveer 4 jaar eerder begonnen. Gemiddeld hadden de patiënten twee geneesmiddelen gekregen, zonder succes. De grootte van het hartoortje was nog normaal. Ongeveer 20% van de patiënten vertoonde structurele afwijkingen van het myocard, vaak als gevolg van coronairlijden. De CHA2DS2-VAScscore bedroeg 1. De patiënten vertoonden vaak comorbiditeit, meestal hypertensie (42%) en gastro-oesofageale reflux (20%). De mediane body mass index was 27kg/m². Vijftien percent van de patiënten beoeDe Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
fende een uithoudingssport. 6,8% had ooit een transient ischaemic attack of cerebrovasculair accident vertoond. Na een mediane follow-up van bijna 4 jaar van 1.000 patiënten bedroeg het slaagpercentage na één enkele procedure 51,7%. 4,7% van de patiënten werd verder behandeld met antiaritmica. De frequentie van recidief was het hoogst (30%) tijdens het eerste jaar. Daarna daalde de frequentie van recidief, maar toch kunnen er later nog recidieven optreden. De incidentie bedroeg 16% in het tweede jaar, 7% in het derde jaar, 3% in het vierde jaar, 2% in het vijfde jaar en 1% na 5 jaar. Na een nieuwe ablatie bedroeg het slaagpercentage 83% (na gemiddeld 1,5 ablatieprocedures per patiënt). Dat strookt met de literatuurgegevens (1). Factoren die het welslagen van de behandeling voorspellen, zijn de diameter van het linkeratrium, paroxismale AF, de tijd tussen de diagnose van AF en de ablatie, en tot slot een eventueel vroeg recidief. Een vroeg recidief voorspelt latere recidieven. Hoe korter de tijd tussen de diagnose van AF en de ablatie, des te efficiënter is de ablatie. Als er veel tijd is verlopen, is het substraat complexer. De frequentste complicatie van ablatie is een vasculair trauma (hematoom, pseudoaneurysma, arterioveneuze fistel) (4%). Voorts hangen de bijwerkingen af van de gebruikte techniek.
Wat de patiënten weten Als patiënten AF en de behandeling ervan goed kennen, kan dat de werkzaam-
heid van de behandeling en de prognose verbeteren. Waar staan we wat dat betreft? Er bestond nog geen voldoende betrouwbare methode om die kennis te evalueren. De groep van het Jessa Ziekenhuis in Hasselt heeft daarom een vragenlijst opgesteld en heeft die in een verkennende studie geëvalueerd. De vragenlijst telt 24 vragen, aldus Lien Desteghe: 12 vragen over AF in het algemeen (de symptomen, de gevolgen of de situaties waarmee de patiënt kan worden geconfronteerd), 7 over de antistollingstherapie, de voor- en nadelen ervan, en tot slot 5 vragen over het management van de orale anticoagulantia in de dagelijkse praktijk: wat moet ik doen als ik mijn tablet vergeet in te nemen? Moet ik regelmatig bloedonderzoeken laten doen met het anticoagulans dat ik heb gekregen? Het betreft een meerkeuzevragenlijst met telkens 3 mogelijke antwoorden en één antwoord “Dat weet ik niet”. Het duurt 8-10 minuten om de vragenlijst in te vullen. Na validering hebben de cardiologen van Hasselt de vragenlijst voorgelegd aan 135 patiënten met AF. De antwoorden waren vrij verrassend. 25,2% van de ondervraagde patiënten wist niet dat ze een aandoening hebben die atriumfibrillatie wordt genoemd. 74,1% van de patiënten kende de symptomen van AF, maar 61,5% wist niet dat AF asymptomatisch kan zijn en 31,9% wist niet dat AF een cerebrovasculair accident kan veroorzaken. 35,6% van de patiënten wist niet dat de antistollingstherapie bloedingen kan veroorzaken en 57,8% van de patiënten
wist niet wat ze moeten doen als ze een tablet vergeten. Uiteindelijk bedroeg de gemiddelde score 52,9%. Zoals te verwachten was, deden de oudere patiënten het significant minder goed dan de jongere. Hoe dan ook, dat illustreert dat er nog heel wat werk aan de winkel is op het vlak van informatie en educatie van de patiënten.
Het nut van een smartphone Ongeveer de helft van de patiënten ontwikkelt een recidief van AF na een cardioversie, vooral tijdens de eerste weken. De Mobile Health Unit van de Universiteit van Hasselt heeft onderzocht of dergelijke recidieven kunnen worden gedetecteerd met een smartphone en heeft daarvoor een app ontwikkeld. De app is gebaseerd op de fotoplethysmografische signalen die de vinger van de patiënt afgeeft en op de camera van de smartphone, legde Lars Grieten uit. Dat lijkt vrij futuristisch, maar de app werd gevalideerd door de gegevens die de smartphone registreerde te vergelijken met de elektrocardiografische gegevens. De betrouwbaarheid bij het detecteren van een recidief na cardioversie zou 97,2% bedragen. Met een smartphone zou men dus sneller recidieven na cardioversie kunnen opsporen en kan de behandeling dan ook sneller worden aangepast. ❚ Dr. Philippe Mauclet
Referenties 1. Ouyang F, et al. Circulation 2010;122:2368-77. http://circ.ahajournals.org/content/122/23/2368.long
www.despecialist.eu
I 23 ❚ CODHY 2015, ISTANBOEL, 5-7 NOVEMBER 2015 ■
Om de 6 seconden sterft een patiënt aan diabetesgerelateerde complicaties Heel anders dan de typische drukte van de grote wetenschappelijke congressen, vormt het congres CODHy (Controversies in Obesity, Diabetes and Hypertension) een welkome pauze in de wedren naar wetenschappelijke informatie. Dit tweejaarlijkse congres (dit jaar gehouden in Istanboel) is eerder een plaats voor reflectie en debat, waar wereldexperten ideeën uitwisselen over de therapeutische en fundamentele vooruitgang die wordt geboekt in het domein van diabetes, obesitas en arteriële hypertensie. De deskundigen focussen ook op de reële impact ervan, nu en in de toekomst, en op de verbetering van de behandeling van deze drie belangrijke componenten van het metaboolsyndroom.
I
n dit artikel vindt u enkele van hun vaststellingen over de onrustwekkende epidemiologie van diabetes. In een volgend artikel komen de highlights aan bod in verband met AHT en bariatrische chirurgie, een van de krachtigste wapens in de strijd tegen de huidige epidemie van het metaboolsyndroom en de verschillende componenten ervan.
Amerikaanse paradox: incidentie neemt af, prevalentie versnelt
JS2316N
Tijdens het congres kregen de deelnemers als primeur uit de 7e editie van de Diabetes Atlas enkele opvallende cijfers over de wereldwijde epidemiologie van diabetes. De officiële voorstelling daarvan vond drie weken later plaats, ter gelegenheid van het congres van de IDF (International Diabetes Federation) in Vancouver. In 2015 werden wereldwijd 415 miljoen diabetici geteld, dat is 1 op de 11 wereldburgers. Die evolutie vertraagt allerminst. Het aantal diabetici nam met 31 miljoen toe in vergelijking met de vorige atlas uit 2013. Eén land kent een paradoxale evolutie: de Verenigde Staten. Daar neemt de incidentie van diabetes af, van 8,5/1.000 in 2008 tot 6,6/1.000 in 2014. Een overwinning? Jammer genoeg niet. De prevalentie stijgt namelijk tot 11%, een van de hoogste percentages in de ontwikkelde landen. De redenen? De bevolkingsgroei, de verlenging van de levensverwachting en een gevoelige afname van de diabetesgerelateerde mortaliteit. Voor de deskundigen zijn de Verenigde Staten op de goede weg, op voorwaarde dat ze de informatie- en preventiecampagnes tegen obesitas, junkfood en te weinig beweging nog versterken, vooral bij de jongste bevolkingslagen. www.despecialist.eu
Elders verdubbelt de intensiteit van diabetes In de rest van de wereld is het een ander verhaal. Op enkele zeldzame uitzonderingen na stijgen de incidentie en prevalentie van diabetes harmonieus en op een lineaire manier. Als er niets verandert, zullen er tegen 2040 naar schatting 650 miljoen diabetici zijn. Dat is een stijging met 50% ten opzichte van vandaag. Dan hebben we het nog niet over de 318 miljoen patiënten met glucose-intolerantie en de 21 miljoen vrouwen die zwangerschapsdiabetes ontwikkelen, twee belangrijke leveranciers van kandidaten voor de bredere diabeteskring. Mee aan kop staan China (110 miljoen) en India (69 miljoen), maar de absolute winnaars zijn 2 eilanden in de Stille Oceaan: Nauru en Tokelu. Daar is respectievelijk 24% en 30% van de bevolking diabeet. De zachte passaatwinden en de blauwe lagunes hebben niet alleen voordelen! Twee tijdbommen zijn het Nabije en Midden-Oosten en vooral Afrika. Die laatste regio blijft voorlopig gevrijwaard, maar haar immense jonge bevolking wordt aangezet om het westerse consumptiepatroon over te nemen. Daardoor is ze een ideale prooi voor diabetes. Tot slot ook een bemoedigend signaal: er zijn landen die erin slagen diabetes onder controle te houden. Dit is het geval voor Litouwen, Estland en Ierland, waar diabetes slechts 4% van de bevolking treft. Daar net achter, met een prevalentie van ongeveer 5%, vinden we Zweden, Luxemburg, het Verenigd Koninkrijk en Australië.
Preventie: goede voorbeelden Om deze diabetesepidemie in te dijken, bestaat er maar 1 oplossing: preventie om obesitas te bestrijden, met aandacht voor het belang van een gezonde en evenwichtige voeding en lichaamsbeweging.
Deze preventie moet bovendien vanaf de kleuter- en lagere school beginnen. Makkelijk gezegd, maar moeilijk en duur om toe te passen, zonder zekerheid over de resultaten. Daarom overwegen de gezondheidsinstanties van veel landen om hun pijlen te richten op frisdrank, de brandstof van onze liefste kindjes en… hun ouders! Het Mexicaanse voorbeeld is wat dat betreft interessant voor de vele sceptici van deze frisdranktaksmethode. In Mexico is 34% van de kinderen en 32,5% van de volwassenen obees. In 2050 zal naar verwachting 50% van de bevolking lijden aan diabetes als er niets verandert. Daarom heeft de overheid in 2014 een taks van 10% ingevoerd op frisdrank en van 8% op chips, snacks en ijs. Een studie die werd uitgevoerd in 53 Mexicaanse steden en bij 50.000 personen bracht op één jaar een afname met 12% aan het licht van de totale frisdrankconsumptie. Dat cijfer liep op tot 18% in de bevolkingslagen met een laag inkomen. Tegelijk maakte de waterconsumptie een onverwachte sprong voorwaarts. Een andere oplossing is om de bedrijven in de drankensector bij het proces te betrekken door ze het gehalte toegevoegde suikers in frisdrank te doen verlagen. In een Engelse studie, gepubliceerd in de Lancet Diabetes and Endocrinology in december 2015, werd berekend dat men door een geleidelijke verlaging van het suikergehalte in frisdrank over een periode van 5 jaar 1 miljoen gevallen van obesitas en 300.000 gevallen van diabetes over 20 jaar kan voorkomen. Er bestaan dus oplossingen. We moeten ze alleen willen invoeren!
wereldwijd meer dan 5 miljoen patiënten doden. Dankzij enkele cijfers die in november 2015 werden gepubliceerd in het tijdschrift Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire kunnen we de omvang van het probleem inschatten in een land vlak bij ons: Frankrijk. In 2013 werden 4.000 diabetici onder dialyse geplaatst; 8.000 patiënten ondergingen een amputatie; 12.000 werden er gehospitaliseerd voor een acuut infarct en 16.000 patiënten kregen een CVA. De cijfers blijven stabiel of stijgen licht, maar in elk geval is nergens een daling te bespeuren. Dat ondanks een duidelijke verbetering van de behandelingen, die optimale zorg mogelijk maken en hoop op een daling creëren. Daar zijn 4 redenen voor: • te late diagnose, vermits naar schatting 30% van de patiënten op het moment van de diagnose al complicaties vertoont. De preventie en screening moeten worden verbeterd; • ontoereikende opvolging van de glykemie voor één op de twee patiënten; • de therapeutische aanbevelingen worden niet strikt genoeg en te traag toegepast, zowel wat het glykemische evenwicht als de preventie van risicofactoren betreft (statines, CEI’s, ASA worden nog steeds te weinig voorgeschreven); • zwakke therapietrouw bij meer dan 1 op de 2 patiënten; • de redenen zijn bekend. Nu de oplossingen nog. De tijd dringt, want om de 6 seconden sterft een patiënt aan deze diabetesgerelateerde complicaties! ❚
Het gewicht van diabetesgerelateerde complicaties Het laatste onderwerp betreft de diabetesgerelateerde complicaties, die jaarlijks
Dr. Jean-Luc Schouveller De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
Gemetastaseerde nierkanker
Pazopanib (Votrient®): alle voordeel voor de patiënt Interview gerealiseerd door dr. Dominique-Jean Bouilliez op vraag van Novartis Pharma
Votrient 200 mg
90 tablets
€ 2.373,48*
Votrient 400 mg
60 tablets
€ 3.164,65*
VOTRIENT ® (pazopanib) Redefining expectations…
of a first-line treatment for aRCC patients
BE1512415353 - 08/12/2015
*Ex-factory prices without VAT
NAME OF THE MEDICINAL PRODUCT. Votrient 200 mg film-coated tablets. Votrient 400 mg film-coated tablets. QUALITATIVE AND QUANTITATIVE COMPOSITION. Each film-coated tablet contains 200 mg pazopanib (as hydrochloride). Each film-coated tablet contains 400 mg pazopanib (as hydrochloride). PHARMACEUTICAL FORM. Film-coated tablet. Capsule-shaped, pink, film-coated tablet with GS JT debossed on one side. Capsule-shaped, white, film-coated tablet with GS UHL debossed on one side.THERAPEUTIC INDICATIONS. Renal cell carcinoma (RCC). Votrient is indicated in adults for the first line treatment of advanced Renal Cell Carcinoma (RCC) and for patients who have received prior cytokine therapy for advanced disease.Soft tissue sarcoma (STS). Votrient is indicated for the treatment of adult patients with selective subtypes of advanced Soft Tissue Sarcoma (STS) who have received prior chemotherapy for metastatic disease or who have progressed within 12 months after (neo) adjuvant therapy. Efficacy and safety has only been established in certain STS histological tumour subtypes. POSOLOGY AND METHOD OF ADMINISTRATION. Votrient treatment should only be initiated by a physician experienced in the administration of anti-cancer agents.Posology. Adults. The recommended dose of pazopanib for the treatment of RCC or STS is 800 mg once daily. Dose modifications. Dose modification should be in 200 mg increments in a stepwise fashion based on individual tolerability in order to manage adverse reactions. The dose of pazopanib should not exceed 800 mg. Paediatric population. Pazopanib should not be used in children younger than 2 years of age because of safety concerns on organ growth and maturation. The safety and efficacy of pazopanib in children aged 2 to 18 years of age have not yet been established. Elderly. There are limited data of the use of pazopanib in patients aged 65 years and older. In the RCC studies of pazopanib, overall no clinically significant differences in safety of pazopanib were observed between subjects aged at least 65 years and younger subjects. Clinical experience has not identified differences in responses between the elderly and younger patients, but greater sensitivity of some older individuals cannot be ruled out. Renal impairment. Renal impairment is unlikely to have a clinically relevant effect on pazopanib pharmacokinetics given the low renal excretion of pazopanib and metabolites. Therefore, no dose adjustment is required in patients with creatinine clearance above 30 ml/min. Caution is advised in patients with creatinine clearance below 30 ml/min as there is no experience of pazopanib in this patient population. Hepatic impairment. Dosing recommendations in hepatically impaired patients are based on pharmacokinetic studies of pazopanib in patients with varying degrees of hepatic dysfunction. All patients should have liver function tests to determine whether they have hepatic impairment before starting and during pazopanib therapy. Administration of pazopanib to patients with mild or moderate hepatic impairment should be undertaken with caution and close monitoring of tolerability. 800 mg pazopanib once daily is the recommended dose in patients with mild abnormalities in serum liver tests (defined as either normal bilirubin and any degree of alanine aminotransferase (ALT) elevation or as an elevation of bilirubin (> 35 % direct) up to 1.5 x upper limit of normal (ULN) regardless of the ALT value). A reduced pazopanib dose of 200 mg once daily is recommended in patients with moderate hepatic impairment (defined as an elevation of bilirubin > 1.5 to 3 x ULN regardless of the ALT values). Pazopanib is not recommended in patients with severe hepatic impairment (defined as total bilirubin > 3 X ULN regardless of any level of ALT). Method of administration. Pazopanib should be taken without food, at least one hour before or two hours after a meal. Votrient film-coated tablets should be taken whole with water and not broken or crushed. CONTRA-INDICATIONS. Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients. UNDESIRABLE EFFECTS.Summary of the safety profile. Pooled data from the pivotal RCC trial (VEG105192, n=290), extension study (VEG107769, n=71), the supportive Phase II trial (VEG102616, n=225) and the randomised, open-label, parallel group Phase III non-inferiority study (VEG108844, n=557) was evaluated in the overall evaluation of safety and tolerability of pazopanib (total n=1149) in subjects with RCC. Pooled data from the pivotal STS trial (VEG110727, n=369) and the supportive Phase II trial (VEG20002, n=142) was evaluated in the overall evaluation of safety and tolerability of pazopanib (total safety population n=382) in subjects with STS. The most important serious adverse reactions identified in the RCC or STS trials were transient ischaemic attack, ischaemic stroke, myocardial ischaemia, myocardial and cerebral infarction, cardiac dysfunction, gastrointestinal perforation and fistula, QT prolongation and pulmonary, gastrointestinal and cerebral haemorrhage, all adverse reactions being reported in < 1 % of treated patients. Other important serious adverse reactions identified in STS trials included venous thromboembolic events, left ventricular dysfunction and pneumothorax. Fatal events that were considered possibly related to pazopanib included gastrointestinal haemorrhage, pulmonary haemorrhage/haemoptysis, abnormal hepatic function, intestinal perforation and ischemic stroke. The most common adverse reactions (experienced by at least 10 % of the patients) of any grade in the RCC and STS trials included: diarrhoea, hair colour change, skin hypopigmentation, exfoliative rash, hypertension, nausea, headache, fatigue, anorexia, vomiting, dysgeusia, stomatitis, weight decreased, pain, elevated alanine aminotransferase and elevated aspartate aminotransferase. Treatment related adverse reactions, all grades, which were reported in RCC and STS subjects or during post marketing period are listed below by MedDRA body system organ class and frequency. For grade of severity, please see the full leaflet. The following convention has been utilised for the classification of frequency: Very common ≥ 1/10. Common ≥ 1/100 to <1/10. Uncommon ≥ 1/1,000 to <1/100. Rare ≥ 1/10,000 to <1/1,000. Very rare <1/10,000. Not known (cannot be estimated from the available data).Categories have been assigned based on absolute frequencies in the clinical trial data. Post marketing data on safety and tolerability across all pazopanib clinical trials and from spontaneous reports have also been evaluated. Within each system organ class, adverse reactions with the same frequency are presented in order of decreasing seriousness. Treatment-related adverse reactions reported in RCC studies or during post marketing period. Infections and Infestations: Uncommon: Infections (with or without neutropenia)†, gingival infection, infectious peritonitis. Neoplasms benign, malignant and unspecified (incl cysts and polyps): Uncommon: Tumour pain. Blood and lymphatic system disorders: Common: Thrombocytopenia, Neutropenia, Leukopenia. Rare: Thrombotic microangiopathy (including thrombotic thrombocytopenic purpura and haemolytic uraemic syndrome) †. Endocrine disorders: Common: Hypothyroidism. Metabolism and nutrition disorders: Very common: Decreased appetitee. Common: Hypophosphataemia, dehydration. Uncommon: Hypomagnesaemia. Psychiatric disorders: Common: Insomnia. Nervous system disorders: Very common: Dysgeusiac, headache. Common: Dizziness, lethargy, paraesthesia, peripheral sensory neuropathy. Uncommon: Hypoaesthesia, transient ischaemic attack, somnolence, cerebrovascular accident, ischaemic stroke. Rare: Posterior reversible encephalopathy / Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome†. Eye disorders: Common: Vision blurred. Uncommon: Retinal detachment†, retinal tear†, eyelash discolouration. Cardiac disorders: Uncommon: Bradycardia, myocardial infarction, cardiac dysfunctionf, myocardial ischaemia. Vascular disorders: Very common: Hypertension. Common: Hot flush, venous thromboembolic eventg, flushing. Uncommon: Hypertensive crisis, haemorrhage. Respiratory, thoracic and mediastinal disorders: Common: Epistaxis, Dysphonia, Dyspnoea, Haemoptysis. Uncommon: Rhinorrhoea, pulmonary haemorrhage, pneumothorax. Gastrointestinal disorders: Very common: Diarrhoea, nausea, vomiting, abdominal paina. Common: Stomatitis, dyspepsia, flatulence, abdominal distension, mouth ulceration, dry mouth. Uncommon: Pancreatitis, rectal haemorrhage, haematochezia, gastrointestinal haemorrhage, melaena, frequent bowel movements, anal haemorrhage, large intestine perforation, mouth haemorrhage, upper gastrointestinal haemorrhage, enterocutaneous fistula, haematemesis, haemorrhoidal haemorrhage, ileal perforation, oesophageal haemorrhage, retroperitoneal haemorrhage. Hepatobiliary disorders: Common: Hyperbilirubinaemia, hepatic function abnormal, hepatotoxicity. Uncommon: Jaundice, drug induced liver injury, hepatic failure. Skin and subcutaneous disorders: Very common: Hair colour change, palmar-plantar erythrodysaesthesia syndrome, alopecia, rash. Common: Skin hypopigmentation, dry skin, pruritus, erythema, skin depigmentation, hyperhidrosis. Uncommon: Nail disorders, skin exfoliation, photosensitivity reaction, rash erythematous, skin disorder, rash macular, rash pruritic, rash vesicular, pruritus generalised, rash generalised, rash papular, plantar erythema. Musculoskeletal and connective tissue disorders: Common: Arthralgia, myalgia, muscle spasms. Uncommon: Musculoskeletal pain. Renal and urinary disorders: Very Common: Proteinuria. Uncommon: Haemorrhage urinary tract. Reproductive system and breast disorders: Uncommon: Menorrhagia, vaginal haemorrhage, metrorrhagia. General disorders and administration site conditions: Very common: fatigue. Common: Mucosal inflammation, asthenia, oedemab, chest pain. Uncommon: Chills, mucous membrane disorder. Investigations: Very common: Alanine aminotransferase increased, aspartate aminotransferase increased. Common: Weight decreased, blood bilirubin increased, blood creatinine increased, lipase increased, white blood cell count decreasedd, blood thyroid stimulating hormone increased, amylase increased, gamma-glutamyltransferase increased, blood pressure increased, blood urea increased, liver function test abnormal. Uncommon: Hepatic enzyme increased, blood glucose decreased, electrocardiogram QT prolonged, transaminase increased, thyroid function test abnormal, blood pressure diastolic increased, blood pressure systolic increased. †Treatment related adverse reaction reported during post marketing period (spontaneous case reports and serious adverse reactions from all pazopanib clinical trials). The following terms have been combined: aAbdominal pain, abdominal pain upper and abdominal pain lower, bOedema, oedema peripheral, eye oedema, localised oedema and face oedema, cDysgeusia, ageusia and hypogeusia, dWhite cell count decreased, neutrophil count decreased and leukocyte count decreased, eDecreased appetite and anorexia, fCardiac dysfunction, left ventricular dysfunction, cardiac failure and restrictive cardiomyopathy, gVenous thromboembolic event, deep vein thrombosis, pulmonary embolism and thrombosis. Neutropenia, thrombocytopenia and palmar-plantar erythrodysaethesia syndrome were observed more frequently in patients of East Asian descent. Adverse reactions reported in STS trials. Infections and infestations: Common: Gingival infection. Neoplasms benign, malignant and unspecified (incl cysts and polyps): Very common: Tumour pain. Blood and lymphatic system disordersf: Very common:Leukopenia, thrombocytopenia, neutropenia. Uncommon: Thrombotic microangiopathy (including thrombotic thrombocytopenic purpura and haemolytic uraemic syndrome). Endocrine disorders: Common: Hypothyroidism. Metabolism and nutrition disorders: Very common: Decreased appetite, hypoalbuminemiaf. Common: Dehydration. Uncommon: Hypomagnesaemia. Psychiatric disorders: Common: Insomnia. Nervous system disorders: Very common: Dysgeusiac, headache. Common: Peripheral sensory neuropathy, dizziness. Uncommon: Somnolence, paresthesia, cerebral infarction. Eye disorders: Common: Vision blurred. Cardiac disorders: Common: Cardiac dysfunctiong, left ventricular dysfunction, bradycardia. Uncommon: Myocardial infarction. Vascular disorders: Very common: Hypertension. Common: Venous thromboembolic eventd, hot flush, flushing. Uncommon: Haemorrhage. Respiratory, thoracic and mediastinal disorders: Common: Epistaxis, dysphonia, dyspnoea, cough, pneumothorax, hiccups, pulmonary haemorrhage. Uncommon: Oropharyngeal pain, bronchial haemorrhage, rhinorrhoea, haemoptysis. Gastrointestinal disorders: Very common: Diarrhoea, nausea, vomiting, abdominal paina, stomatitis. Common: Abdominal distension, dry mouth, dyspepsia, mouth haemorrhage, flatulence, anal haemorrhage. Uncommon: Gastrointestinal haemorrhage, rectal haemorrhage, enterocutaneous fistula, gastric haemorrhage, melaena, oesophageal haemorrhage, peritonitis, retroperitoneal haemorrhage, upper gastrointestinal haemorrhage, ileal perforation. Hepatobiliary disorders: Uncommon: Hepatic function abnormal. Skin and subcutaneous disorders: Very common: Hair colour change, skin hypopigmentation, exfoliative rash. Common: Alopecia, skin disorderc, dry skin, hyperhydrosis, nail disorder, pruritus, erythema. Uncommon: Skin ulcer, rash, rash papular, photosensitivity reaction, palmar-plantar erythrodysaesthesia syndrome. Musculoskeletal and connective tissue disorders: Common: Musculoskeletal pain, myalgia, muscle spasms. Uncommon: Arthralgia. Renal and urinary disorders: Uncommon: Proteinuria. Reproductive system and breast disorder: Uncommon: Vaginal haemorrhage, menorrhagia. General disorders and administration site conditions: Very common: Fatigue. Common: Oedemab, chest pain, chills. Uncommon: Mucosal inflammatione, asthenia. Investigationsh: Very common: Weight decreased. Common: Ear, nose and throat examination abnormale, alanine aminotransferase increased, blood cholesterol abnormal, aspartate aminotransferase increased, gamma glutamyltransferase increased. Uncommon: Blood bilirubin increased, aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, platelet count decreased, Electrocardiogram QT prolonged. The following terms have been combined: a Abdominal pain, abdominal pain upper and gastrointestinal pain. b Oedema, oedema peripheral and eyelid oedema. c The majority of these cases were Palmar-plantar erythrodysaesthesia syndrome. d Venous thromboembolic events – includes Deep vein thrombosis, Pulmonary embolism and Thrombosis terms. e The majority of these cases describe mucositis. f Frequency is based on laboratory value tables from VEG110727 (N=240). These were reported as adverse events less frequently by investigators than as indicated by laboratory value tables. g Cardiac dysfunction events – includes Left ventricular dysfunction, Cardiac failure and Restrictive cardiomyopathy. h Frequency is based on adverse events reported by investigators. Laboratory abnormalities were reported as adverse events less frequently by investigators than as indicated by laboratory value tables. Neutropenia, thrombocytopenia and palmar-plantar erythrodysaethesia syndrome were observed more frequently in patients of East Asian descent. Reporting of suspected adverse reactions. Reporting suspected adverse reactions after authorisation of the medicinal product is important. It allows continued monitoring of the benefit/risk balance of the medicinal product. Healthcare professionals are asked to report any suspected adverse reactions via the national reporting system. MARKETING AUTHORISATION HOLDER. Novartis Europharm Limited, Frimley Business Park, Camberley GU16 7SR, United Kingdom. MARKETING AUTHORISATION NUMBER(S). EU/1/10/628/001-004. MODE OF DELIVERY. Medicinal product subject to medical prescription. DATE OF REVISION OF THE TEXT. 17.07.2015. Detailed information on this medicinal product is available on the website of the European Medicines Agency http://www.ema.europa.eu.
www.despecialist.eu
Vroeger was de eerste goedgekeurde behandeling voor gemetastaseerde nierkanker (3% van alle kankers) immunotherapie (interferon en/of interleukine-2). Sinds enkele jaren weten we dat de angiogenese een fundamentele rol speelt bij de pathofysiologie van die kanker. Aan de hand van een casus die weliswaar atypisch is, maar waarvan meerdere aspecten vaak voorkomen in de dagelijkse praktijk, bespreekt dr. Geoffrey Matus (oncologie, St-Joseph, Luik) het nut van pazopanib bij een kanker die tot voor kort een uiterst slechte prognose kende.
VEGFR-antagonisten en VEGF-antagonisten als angiogeneseremmers maken momenteel integraal deel uit van de eerstelijnstherapie van nierkanker. Wat is volgens u de plaats van die geneesmiddelen? Dr. Geoffrey Matus: Tot voor kort was sunitinib de eerstelijnstherapie bij gemetastaseerde nierkanker. Toch waren er maar weinig patiënten die erin slaagden om de optimale dosering van 50mg/d gedurende 4 weken, gevolgd door 2 weken zonder behandeling, op middellange of lange termijn voort te zetten en dit vanwege de bijwerkingen. Het is niet duidelijk welke dosering er in dat geval moet gegeven worden: 37,5mg continu? 37,5mg om de 3 weken en daarna 3 weken zonder? Twee weken met en daarna 1 week zonder? Met de komst van pazopanib is onze taak veel gemakkelijker geworden. De werkzaamheid ervan werd duidelijk aangetoond in een pivotale studie op grond waarvan het geneesmiddel werd goedgekeurd (1). Pazopanib wordt continu gegeven, wordt duidelijk beter verdragen dan sunitinib en de behandeling wordt minder vaak stopgezet wegens bijwerkingen (2).
De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
“Door het gebruiksgemak van pazopanib heb ik bijvoorbeeld de behandeling kunnen voortzetten tot een week voor de chirurgie en heb ik ze snel na de operatie kunnen hervatten. Ik kon de behandeling ook aanhouden tijdens de radiotherapie.”
“Mr. X, geboren in 1967, meldde zich in oktober 2012 aan op de spoedafdeling wegens een eerste epilepsieaanval. Daarbij werd een metastase van 15mm pariëtaal in de linkerhersenkwab vastgesteld. Bij verder onderzoe k werd een grote primaire tumor ontdekt in de bovenpool van de linkernier (8cm, graad 3-hypernefroom) met longmetastasen. De patiënt werd behandeld met stereotactische radiotherapie van de hersentumor en pazopanib per os in een dosering van 800mg/d vanaf 12 november 2012. Pazopanib werd zeer goed verdragen en de laboratoriumwaarden bleven stabiel. Dankzij die behandeling kon de patiënt zijn sociale activiteiten hervatten (zijn weekends zijn goed gevuld en hij gaat 2 keer per jaar skiën). In maart 2013 wees een CT-scan op een regressie van alle longmetastasen (qua aantal en grootte) en van de niertumor. Een MRI van de hersenen bevestigde de regressie van de initiële tumor met verdwijnen van het oedeem rond de tumor. Doordat op de EEG geen epilepsiehaard meer aangetoond kon worden, heb ik de patiënt in april 2013 de toestemming gegeven om weer met de auto te rijden. In mei 2013 waren twee longmetastasen wat groter geworden, maar de patiënt had geen symptomen en dus heb ik de behandeling onveranderd voortgezet. Terecht blijkbaar, want in augustus 2013 toonde een CT-scan een regressie van alle metastasen en een stabilisering van de niertumor. December 2013: spectaculaire regressie op alle niveaus. Daarom werd beslist over te gaan tot een nefrectomie. We konden die beslissing gemakkelijk nemen, omdat er maar een zeer korte wash-outperiode vereist is met pazopanib. De ingreep is zonder complicaties verlopen . De tumor was 5cm groot, stadium T1NxMx. We hebben de patiënt daarna de toestemming gegeven om weer te gaan werken, eerst halftijds en daarna voltijds. De behandeling werd nog steeds goed verdragen. Recentelijk hebben we een asymptomatische vergroting van een gedeeltelijk necrotische longmetastase vastgesteld, waarvoor we lokale radiotherapie hebben gegeven met voortzetting van pazopanib. De patiënt leidt een normaal leven, ook op seksueel vlak.”
Welke lessen trekt u uit deze casus? Eerst en vooral dat de eerstelijnstherapie belangrijk is. Ik houd die dan ook zolang mogelijk aan, in combinatie met radio therapie of chirurgie als dat nodig en haalbaar is. Het is namelijk bekend dat je de behandeling niet meteen hoeft te wijzigen bij het geringste teken dat een hypernefroom niet meer zou reageren op de therapie. Bovendien is de levenskwaliteit een doorslaggevend element voor de therapietrouw. Ik ben er niet zeker
www.despecialist.eu
van dat de levenskwaliteit van mijn patiënt even goed zou zijn gebleven met andere eerstelijnstherapieën, zelfs als ze even efficiënt zijn. En ik vind een behandeling met pazopanib bijzonder gemakkelijk te beheren.
Wat bedoelt u? Door het gebruiksgemak van pazopanib heb ik bijvoorbeeld de behandeling kunnen voortzetten tot een week voor de chirurgie en heb ik ze snel na de operatie kunnen
hervatten. Ik kon de behandeling ook aanhouden tijdens de radiotherapie. Met pazopanib kan ik mijn patiënten zeggen: “Leef, geniet, maar maak geen plannen”. Deze casus is weliswaar zeer atypisch − het gebeurt maar zelden dat patiënten opnieuw voltijds kunnen gaan werken − maar hoe dan ook houdt de respons op pazopanib vaak zeer lang aan (2 jaar en langer). Pazopanib wordt volgens mij uitstekend verdragen. Ik zet de behandeling dan ook zolang mogelijk voort en ik stop er pas mee als de tumor duidelijk toeneemt.
U zegt dat de patiënt pazopanib bijzonder goed heeft verdragen. Mag dat veralgemeend worden? Op wat transitstoornissen en vermoeidheid na, klagen de patiënten maar zelden. Als er diarree optreedt, stel ik vaak loperamide of Saccharomyces voor, met uitstekende resultaten. Er zijn wel enkele bijwerkingen, zoals het haar dat witter wordt, maar dat aanvaardt de patiënt doorgaans goed, want hij verliest zijn haar niet. Ik heb overigens nooit graad ≥ 3-bijwerkingen waargenomen. Het gebeurt dan ook vaak dat, als eventueel wordt overwogen om over te schakelen op een tweedelijnstherapie, de patiënt vraagt om toch verder te gaan met pazopanib.
Maar er is meer dan de veiligheid… Dat klopt. Ik schrijf pazopanib niet alleen wegens zijn veiligheid voor. De ESMO raadt pazopanib als eerstelijnstherapie aan (bewijskracht niveau 1A) (3). Dat is niet verwonderlijk. In de pivotale studie bedroeg de progressievrije overleving bij de 233 patiënten die een eerstelijnstherapie kregen, 11,1 maanden met pazopanib en 2,8 maanden met de placebo, dus een absoluut verschil van 8,3 maanden (1).
In de COMPARZ-studie, een non-inferioriteitsstudie, was de PFS overigens van dezelfde grootteorde en vergelijkbaar met die bij behandeling met sunitinib. Het responspercentage was echter significant hoger (31% versus 25%; p = 0,032) en pazopanib veroorzaakte duidelijk minder bijwerkingen (weinig of geen hand-voetsyndroom, weinig of geen mucositis, weinig of geen vermoeidheid) (2). Dat laat zich voelen in het dagelijkse leven. Het is dan ook niet verwonderlijk dat 70% van de patiënten in de PISCESstudie de voorkeur gaf aan pazopanib en slechts 22% aan sunitinib. De artsen hadden dezelfde mening: 61% verkoos pazopanib en 22% sunitinib (4). Ook dat is niet verwonderlijk, want als de patiënten sunitinib niet verdragen, weten we niet welke dosering we moeten voorschrijven. Er zijn geen gerandomiseerde, grootschalige studies uitgevoerd die aantonen dat een lagere dosering even efficiënt is.
Mag je concluderen: “Als je pazopanib probeert, ben je overtuigd?” Non-inferioriteitsstudies wegen minder zwaar door dan andere, maar dat betekent niet dat ze niet deugen. Op grond van mijn ervaring is pazopanib logischerwijs mijn eerste keuze geworden. Wat niet wil zeggen dat ik sunitinib uitsluit, want ook dat middel heeft zijn waarde ruimschoots bewezen. Maar de eerstelijnstherapie is volgens mij te belangrijk om elk positief punt die de behandelingen bieden niet te benutten. En doordat pazopanib minstens even efficiënt is als sunitinib en beter wordt verdragen…
Referenties 1. Sternberg C, et al. J Clin Oncol 2010;28(6):1061-8. 2. Motzer R, et al. N Engl J Med 2013;369(8):722-31. 3. Escudier B, et al. Ann Oncol 2014;25 Suppl 3:iii49-56. 4. Escudier B, et al. J Clin Oncol 2014;32(14):1412-8.
De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
BE1512418760-17/12/2015
ONC348N
Dr. Geoffrey Matus (Oncologie, St-Joseph, Luik)
26
I
TECHNOLOGIE
Hou Big Brother uit de wereld van medische apps! Apps voor medische toepassingen springen niet altijd even ethisch om met de vertrouwelijke gegevens die ze verzamelen. Er bestaat wel een strikte wetgeving hierrond maar die werkt niet altijd voldoende ontradend. Met een strengere en uniforme Europese wetgeving zou hier verandering in moeten komen.
D
it najaar werden naar jaarlijkse gewoonte de Big Brother Awards uitgereikt, een initiatief van de Liga voor Mensenrechten, in samenwerking met onder meer de Orde van Vlaamse Balies en European Digital Rights. De publieksprijs ging dit jaar naar de ‘gulzige apps’, die zo veel mogelijk persoonlijke gegevens uit uw smart phone proberen te distilleren en vaak ook verkopen aan derden. Zeker wanneer het persoonlijke medische gegevens betreft, kan dit snel leiden tot zeer kwalijke vormen van misbruik.
MS10230N
Daarom heeft zowel de juridische als de medische wereld hoge verwachtingen van een Europese Code of Conduct, die begin volgend jaar zou verschijnen. Die moet bijdragen aan één uniforme interpretatie van de privacywetgeving over alle landen in de EU heen, waardoor de kans op misverstanden en dus op fouten door onwetendheid aanzienlijk daalt. “Combineer dat met een hogere boete voor overtredingen, en de kans is kleiner dat app-bouwers in geval van twijfel toch voor de voor hen interessantste optie kiezen, en dat is meestal de optie met het minste respect voor privacy”, aldus Hans Graux, partner van advocatenkantoor time.lex. Eén van de belangrijkste adviezen in deze Code of Conduct is dat voor alle gebruik van persoonlijke – niet in het minst medische – data toestemming is vereist van de app-gebruiker. En dat er expliciet en duidelijk om deze toestemming wordt gevraagd. “Geen overbodige luxe”, weet Edwin Jacobs, partner time.lex, “want iedereen weet wel hoe het vaak gaat. De eerste maal dat je een app installeert en gebruikt, let je misschien nog wel op alle privacybepalingen en op het gebruik van je data. Maar als er een tweede of derde upgrade komt, zijn er slechts heel weinig mensen die hiervoor nog de tijd nemen.” Wie dan achteraan in kleine letters toestemming vraagt voor het gebruik van vertrouwelijke gegevens, krijgt die bijna gegarandeerd. Daarom bepaalt de nieuwe Europese wetgeving, waaraan nu eveneens de laatste hand wordt gelegd, dat er zeer uitdrukkelijk om toestemming moet worden gevraagd. Daarnaast mag De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
men ook nooit louter vertrouwen op de toestemming van een jongere van minder dan 13 jaar. Een ander belangrijk aspect is het respect voor de landsgrenzen enerzijds en het streven naar een internationaal kader voor privacy anderzijds. Hoe beter men de wetgeving in Europa op elkaar heeft afgestemd, hoe groter de kans dat gegevens uit verschillende landen op een nuttige manier kunnen worden gecombineerd. “Door de verschillen in wetgeving per land en per sector is het bijzonder moeilijk om elkaar gevoelige data toe te vertrouwen”, verklaart Hans Graux de problematiek. “Mede daardoor zie je veel land- en sectorspecifieke clouds ontstaan. Zo zijn er bijvoorbeeld in Europa alleen al verschillende health clouds opgericht, naast landspecifieke initiatieven zoals de Bundescloud. Het wederzijds wantrouwen zorgt vaak voor een beperkte manoeuvreerruimte inzake het benutten van data uit medische apps.” Dat een goede en werkbare internationale wetgeving – als compromis tussen privacy enerzijds en betere medische inzichten anderzijds – geen sinecure is, is intussen ook al overduidelijk. Edwin Jacobs geeft het anonimiseren van patiëntengegevens als voorbeeld: “Uiteraard is het principe zeer eenvoudig: we verwijderen de identificatiegegevens van de patiënt voordat we zijn medische gegevens beginnen te gebruiken voor analyse. Maar wat zien we in de praktijk? Dat een behoorlijk aantal ziektes zo zeldzaam zijn, zeker op nationaal niveau, dat ze – gecombineerd met andere ziektebeelden voor diezelfde patiënt – vrij snel leiden tot een unieke medische identificatie, waardoor ook duidelijk is over welke patiënt het gaat. Het zal dus vaak niet volstaan om naam, adres en andere identificatiegegevens te verwijderen om de anonimiteit van de patiënt te garanderen.”
Hans Gaux
Edwin Jacobs
etcetera – is voldaan voor men patiëntengegevens begint te analyseren en te zoeken naar grotere verbanden, schuilt er nog steeds ethisch gevaar om de hoek. “Denk maar aan het volgend scenario”, licht Hans Graux toe: “Een patiënt komt op vrijdagavond aan op de spoeddienst, en op basis van de beschikbare statistieken wordt duidelijk dat er een kans van 98,5% bestaat dat de patiënt sterft, zelfs met de beste inspanningen van het behandelend team. Hoe gaan de arts en het ziekenhuis hier dan mee om? Wordt er bewust of onbewust een kostenbatenanalyse gemaakt? En wat als er in de kamer daarnaast een patiënt ligt die
25% overlevingskans heeft? Statistische kennis die je uit zogenaamde ‘big data’-analyses kan halen is zeer nuttig maar kan soms ook verregaande ethische gevolgen hebben.” Daarom is de Code of Conduct, opgesteld voor app-ontwikkelaars, een belangrijk document: het vertaalt de complexiteit van de materie in een begrijpelijke en niet-juridische taal, en vormt zo een nuttige basis voor een Europees kader rond privacy voor medische apps. ❚
Stef Gyssels
App: uw hartslag meten met uw iPhone? Het kan!
E
én van de terugkerende argumenten om een smartwatch te kopen, zijn de veiligheidstoepassingen: dicht bij de pols en dus ideaal om de hartslag te meten. Maar wist u dat u dit ook kunt met uw iPhone?
Gewoon een kwestie van de juiste app te downloaden, zoals Instant Heart Rate van Azumio. Met deze app, die al meer dan dertig miljoen keer werd gedownload, kunt u uw hartslag meten door gewoonweg uw pols voor het cameraoog te houden. Op minder dan 10 seconden krijgt u dan een accuraat resultaat. U kunt deze app ook koppelen aan de Apple Health App, zodat dit resultaat automatisch wordt opgeslagen. Handig voor patiënten om mee te nemen naar hun arts. Deze gratis app mag niet gezien worden als een vervanger van medische metingen. Maar als regelmatige monitor tussen twee doktersbezoeken door is dit een betrouwbaar stukje technologie. Voor iOS, best te gebruiken op iPhone 4 of hoger wegens betere werking van camera en flits.
Ethische bedenkingen Overigens: zelfs als aan alle voorwaarden – naleven van nationale wetten en regels, volledige anonimisering,
Gratis Beschikbaar op iTunes
www.despecialist.eu
Mededeling van de firma Actelion Pulmonale arteriële hypertensie, een geduchte complicatie van systemische sclerose
Hoe vroeger opgespoord, hoe beter behandeld Systemische sclerose (SSc) wordt gekenmerkt door vasculaire stoornissen en een fibroseverschijnsel in het huidweefsel en in tal van inwendige organen. In bijna 10% van de gevallen ontwikkelt zich pulmonale arteriële hypertensie (PAH), die de prognose aanzienlijk verslechtert. Prof. Eric Hachulla (CHRU Lille) vertelt hoe we de ziekte moeten diagnosticeren en welke behandelingen noodzakelijk zijn. De prognose van SSc-patiënten met PAH is bijzonder slecht. De overleving na 3 jaar bedraagt 56%, dat is lager dan de overleving bij heel wat kankers (1). PAH uit zich aanvankelijk met weinig specifieke symptomen zoals progressieve dyspneu of vermoeidheid. Deze dyspneu wijst niet altijd op PAH, want 70% van de sclerodermiepatiënten is immers uitgeput vanwege de aantasting van het hart, de longen en vooral de spieren. Het is dus efficiënter om de patiënten te screenen.
Moeten we screenen? Screenen is enkel relevant onder de volgende voorwaarden: de ziekte moet een significante prevalentie en een sombere prognose hebben, er moet een subgroep met een bijzonder risico kunnen worden geïdentificeerd, efficiënte en niet-invasieve screeningmiddelen moeten beschikbaar zijn en er moeten efficiënte behandelingen bestaan. Bij SSc-patiënten met PAH is dat het geval. De beschikbare specifieke behandelingen hebben een positieve impact op de mortaliteit van de PAHpatiënten. Humbert en Hachulla toonden aan dat een systematisch screeningprogramma de overleving verlengt (overleving na 8 jaar: 64 vs. 17% bij patiënten gescreend in de klinische routinepraktijk). Screening levert dus wel degelijk voordeel op, al creëert de tijd voor de diagnose wel een bias (2).
Wie moeten we screenen? Eén patiënt op 2 met aan SSc gerelateerde PAH ontwikkelt de aandoening in de eerste 5 jaar van zijn ziekte (3). Daarom moeten alle patiënten worden gescreend.
Hoe moeten we screenen?
JSC111N ALB-T2015-11-24-109
We beschikken over verschillende middelen die we best met elkaar combineren. Een eerste middel is de functionele ademhalingstest, en dan vooral de meting van de DLCO (diffusing capacity for carbon mono xide). Die neemt immers al jaren voordat de druk in de longen toeneemt, geleidelijk aan af. Dat wijst op interstitieel longlijden en/of een aantasting van de pulmonale microvascularisatie. Een daling van de DLCO is dus voorspellend voor het PAH-risico bij afwezigheid van interstitieel longlijden. Een andere nuttige techniek is de dosering van NTproBNP. Elke hartziekte die de druk op de cardiomyocyten verhoogt, zal dit natriuretische peptide doen stijgen. Bij patiënten met SSc kan een hoge NT-proBNP-concentratie voorspellend zijn voor de ontwikkeling van PAH. Bovendien is er een duidelijk verband tussen de NT-proBNP-concentratie en de gemiddelde pulmonale arteriële druk (mPAP). Bij ongeveer 1/3 van de patiënten met SSc gecompliceerd door PAH is de NT-proBNP-concentratie echter normaal (4). Het beste screeningmiddel is ongetwijfeld echocardiografie. Door de leksnelheid van de tricuspidalisklep www.despecialist.eu
(TRV) te meten, kunnen we de systolische pulmonale arteriële druk (PAP) schatten. De TRV (cut-off bepaald op 2,8m/s) is soms echter niet meetbaar of wordt onderschat, waardoor hij niet optimaal wordt gecorreleerd aan de met katheterisatie gemeten PAP. Daarom wordt aanbevolen om ze aan te vullen met andere echocardiografische parameters, vooral de oppervlakte van de rechterboezem (> 18cm2) en de pulmonale acceleratietijd (< 105msec), kwestie van de waarschijnlijkheid van pulmonale hypertensie zo goed mogelijk te kunnen inschatten. Zekerheid verkrijgen we dankzij rechterhartkatheterisatie (positief als mPAP ≥ 25mmHg, PCWP ≤ 15mmHg en, dit is nieuw in de recentste aanbevelingen, pulmonale vaatweerstand > 3WU). Met het DETECT-algoritme kunnen we de patiënten identificeren die in aanmerking komen voor echocardiografie en rechterhartkatheterisatie. De nieuwe aanbevelingen van de ERS/ESC kennen het algoritme nog slechts een secundaire impact toe. Ze bevelen daarentegen een systematische echocardiografie aan bij de screening en vervolgens op jaarbasis – als aanvulling op de DLCO- en NT-proBNP-meting – bij asympto matische SSc-patiënten.
Welke behandeling voor de patiënten? Zonder uitzondering is het algoritme voor de behandeling van SSc-gerelateerde PAH hetzelfde als dat voor de behandeling van idiopathische PAH. Bij sclerodermiepatiënten is de vasoreactiviteitstest bijna systematisch negatief. De behandelingsstrategie wordt aangepast aan het mortaliteitsrisico na één jaar, geëvalueerd op basis van de functionele klasse en een aantal klinische parameters (rechterhartfalen, syncope, progressie van de symptomen), functionele parameters (zesminutenwandeltest, DLCO < 35%), biologische parameters (NT-proBNP), echocardiografische parameters (oppervlakte van de rechterboezem, pericardiale effusie) en hemodynamische parameters (mPAP, rechtervoorkamerdruk, (hoge) cardiale index, SvO2). Er wordt een onderscheid gemaakt tussen 3 ernstniveaus: laag risico (mortaliteit na 1 jaar < 5%), matig risico (mortaliteit na 1 jaar tussen 5 en 10%) en hoog risico (mortaliteit na 1 jaar > 10%) (5). Aan deze voorspellende factoren kunnen we nog de leeftijd toevoegen, het mannelijk geslacht, de bibasale longaantastingen en, vooral, de aanwezigheid van een veno-occlusieve component dat wordt opgespoord met CT-scan (aanwezigheid van mediastinale adenopathieën, septale lijnen en centrolobulaire matglasaspecten) en wordt geassocieerd met een hoog risico op longoedeem (contra-indicatie voor specifieke behandelingen van PAH).
Met 3 specialisten! Patiënten met systemische sclerose, ongeacht of ze drager zijn van een beperkte of diffuse, recente of niet recente ziekte, moeten jaarlijks worden opgevolgd door een trio bestaande uit een internist of reumatoloog, een cardioloog en een pneumoloog. Dit jaarlijks onderzoek bestaat uit een klinisch onderzoek, een bepaling van het NT-proBNP, een longfunctietest met DLCO-meting en een echocardiografie. Bovendien is het belangrijk om de evolutie van de DLCO in de tijd te noteren en aandachtig te zijn voor een eventuele verergering die niet kan worden verklaard door een pulmonale oorzaak. Bij een daling van minstens 10%, en een verhoging van NTproBNP zonder echocardiografisch signaal, moeten de controlebezoeken om de 3 of 6 maanden plaatsvinden.
Patiënten met ernstige PAH worden aanvankelijk behandeld met een dubbele of drievoudige combinatie met een IV prostacycline. Voor patiënten met een laag of matig risico, wordt voorgesteld om eerst een orale behandeling te starten, in monotherapie of gecombineerd. SSc-patiënten krijgen, vanwege hun prognose, vaak eerst een gecombineerde orale behandeling voorgesteld (endothelinereceptorantagonist + PDE5-remmer). De respons op de behandeling moet regelmatig worden geëvalueerd, na 3-4 maanden. De bedoeling is om het risico voor de patiënt zo klein mogelijk te houden. Bij onvoldoende respons, als met name de cardiale index < 2,5l/min/m2 blijft, moet de behandeling worden opgedreven. Ten slotte moet een longtransplantatie worden voorgesteld aan patiënten die onvoldoende reageren op de geneesmiddelenbehandeling.
Naar de uiteenzetting van prof. Eric Hachulla (CHRU Lille) Referenties 1. Launay D, et al. Ann Rheum Dis. 2013;72(12):1940-6. 2. Humbert M, et al. Arthritis Rheum 2011;63:3522-30. 3. Hachulla E. Chest 2009;136:1211-9. 4. Thakkar. V Arthritis Res There 2012;14:R143. 5. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2015. http://erj.ersjournals.com/ content/early/2015/08/30/13993003.01032-2015.full.pdf
De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
28
I
ZOEKERTJES Werkaanbod Medische secretaresse zoekt part time job. Momenteel aan de slag bij een oogarts die aan zijn laatste werkende maanden bezig is. Beschikbaar vanaf januari. Regio Gent-Eeklo-BruggeKnokke. Voor meer info 0497366307 of
[email protected]. Ik stuur u graag mijn cv!
Overname drukke en goed uitgeruste cardiologische privé-praktijk Antwerpen- Stadwegens vertrek naar buitenland. Ideaal voor startende cardioloog Eventueel verhuur behoort tot de mogelijkheden. U kunt me voor vragen contacteren op volgend nummer 0485 99 62 60
Duopraktijk van twee vrouwelijke artsen in Brugge is op zoek naar 3de collega om de praktijk deeltijds te versterken vanaf eind 2015. Nieuw praktijkgebouw, (deeltijds) secretariaat, online afsprakensysteem en georganiseerde wachtdienst. Contact:
[email protected]
Arts Klinisch bioloog zoekt een halftijdse of voltijdse betrekking, geen microbiologie. Contact 0496877861
Graag nieuwe collega in duopraktijk (2 vrouwelijke artsen) in Beveren. Nieuw praktijkgebouw. Uren zelf te bepalen.Huisartsenwachtpost en weekwacht. Interesse of meer info:
[email protected] of 03/7750319.
Te koop:echo aloka prosound ssd 3500,zeer goede staat.Abdominale (5,0Mh) en vaginale sonde,powerdoppler en dopplerflow,sonyprinter.3000€,tel 0496/86.39.17
Wegens stopzetting van oftalmoloog praktijk in Gent eind 2015: Volledige installatie te koop met o.a.: unit, auto refractor, automatische perimeter, klein materiaal. tel: 0475/584647 of 09/2243541
Medisch materiaal te koop: Onderzoeksbank, Ritter onderzoekstafel, kolomweegschaal … Info:
[email protected]
Onderzoekstafel + verbandkastje en tabouret op wielen. Volledig nieuw; in verpakking. 50% van, aankoopprijs. Tel 0475/526149
Divers medisch materiaal te koop wegens stoppen huisartspraktijk.Ideaal voor startende arts of bij uitbreiding praktijk. Info:tel:052/222105
Te koop Onderzoekstafel Midmark 404 wegens dubbel gebruik na associatie. Zo goed als nieuw met nieuw onderzoekskussen Prijs 280 euro bij afhaling. Dr Jos Mertens Oudekerkstraat 8/2 Molenbeersel 089/701525
Te koop: Hortmann ENG electronystagmograph 1-kanaal Prijs overeen te komen. GSM: 0475250571
Medisch materiaal
JS2319N
Te koop: mooie verlichte zuil met opschrift ‘huisarts’ €1000 (NP3000); onderzoekstafel Midmark 404 met transfo voor beweegbare lamp, stopcontact €750; Midmark praktische omkleedmuurkast €150; Midmark kastje 2 lades en deurtje €50 ; midmark tabouret €50; midmark kastje 5 laden op wieltjes €100. Dossiersysteem Aries:rekken en mappen ; Prijzen otk. Foto’s op aanvraag. Info: 0484/671283, Lommel
Gezocht voor beginnende praktijk: gynecologische onderzoekstafel of onderzoekstafel met beensteunen. Cystoscoop en lichtbron, en evt toebehoren. Tel 0498-30-88-24
De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
Offerte: wegens stopzetting praktijk: collectie Atlas of rheumatology met diapositives erin(van GSK);19 delen; Gratis af te halen ter plaatse(omgeving Halle-Edingen) 0475/670640
[email protected]
Te Koop: NIDEK ARK510A autorefractor, roltafel 2 instrumenten en klein ophtalmo materiaal, prijs overeen te komen e-mail adres is ook gewijzigd
[email protected] GSM 0479857256
Gratis af te halen: Ritter onderzoekstafel met lades en sstopcontacten (2) in beige uitvoering in goede staat . Mobilux c130 RX toestel in perfecte
staat met cassette (geen ontwikkelbakken meer) en loden schort Echografietoestel Tel 003251465141
Te koop wegens overlijden: echografie toestel, Siemens sonoline G50, 10 jaar oud, incl 2 sondes en technische documentatie. Gebruikt door uroloog. Vraagprijs 3.500 euro. Inlichtingen 0499/98.33.24
Te Koop: Deel 51 over Neuropathies in de reeks Handbook of Clinical Neurology van P.J. Vinken en G.W. Bruyn. Prijs: 125€ zonder verzendkosten of af te halen. Tel: 0475/428656.
Te koop: Neuron-Spectrum-19kanalen EEG (aankoopfactuur dd 27/3/12) met Led flits stimulator, stand- and headbox en benodigdheden (Acertys). Twee jaar in gebruik. Prijs overeen te komen. Contact nemen op nr 00 32 475 46 61 45.
Te koop: - Echografietoestel Picker L/S 2500 - Fiberscope Olympus XQ 10 - Videocamera voor endoscope - Lichtmachine Prijs overeen te komen. Tel. 03 236 39 99 GSM.0495 57 93 57
[email protected]
Te Koop: Atlassen the Ciba Collection van Dr Netter over Heart;Endocrine Systhem;Kidneys&Ureters en Reproductive systhem. Nooit gebruikt aan 25 euros per stuk. Info:
[email protected] of 0475/670640”
Gezocht: tweedehands refractiemeter tegen haalbare prijs voor solidariteitswerk in Guinee. Contact: Mediraid vzw, Dr. Gérard Delacroix, gsm 0475 94 42 62,
[email protected]
Te koop: echografie toestel Hitachi EUB 5500, 10 j oud, gebruikt in gynaecologiepraktijk, vag en abd sonde, kleurendoppler, Sony printer, vraagprijs 5000€, inlichtingen 0477/564666
PRAKTIJKRUIMTE TE HUUR: ruime praktijk, wachtzaal ,kleine hall met toilet, met ruime parking gelegen te Zonhoven(ideaal tussen Hasselt en Genk). Onmiddellijk vrij.Tel:0475/626297
Te huur in Antwerp medical building Praktijkruimte met wachtkamer onthaal receptie en afspraakbeheer. Info:
[email protected]
Te koop in Nieuwpoort-Bad: Ultramodern 2 slaapkamer appartement in de Lefebvrestraat, centraal tussen de zee en de winkelstraat, zeezicht, bouwjaar 2008. Design-inrichting, ingemaakte kasten, parket, terras. Kelderberging en 4 fietshaken inclusief. Perfecte “pied-à-terre” in het Knokke-aan-dewestkust! Inlichtingen en/of bezoek via
[email protected]
Te Huur: praktijkruimte te Dendermonde 2 medische consultatieruimtes met secretariaat, wachtzaal, toilet en inkom met private parkeerplaats. Goed gelegen op gelijkvloers van appartementsgebouw op de Noordlaan. Tel: 052/202440 tijdens kantooruren.
TE HUUR CENTRUM LUMMEN: PRAKTIJKRUIMTE VOOR MEDISCH OF PARAMEDISCH BEROEP in opbouw:1 of 2 medische kabinetten inrichting nog af te spreken; met hall, toilet, keuken berging, wachtruimte en secretariaat, volledig rolstoeltoegankelijk! Ruime parking Prijs te bespreken: 0473470225
Te Huur: Loft 168 m² te LOT (Beersel) – 2e verd. – lift Makkelijk bereikbaar met trein en bus, 500 m van afrit Ring O Open woonruimte met volledig uitgeruste keuken met dampkap, kookplaat, oven, microgolfoven en vaatwas. Visueel afgescheiden slaapkamers en badkamer (douche /ligbad). Afzonderlijk wc met handwasbak. Berging Verwarming met warme lucht. Privé autostaanplaats Maandhuur € 750 + vaste lasten à € 80– huurperiode max. 1 jaar (eventueel verlengbaar 1 jaar) Verbruik water, elektriciteit en gas ten laste van de huurder. Contact: 0475.78.71.77
Vastgoed Te huur: 2 ruime ingerichte praktijkruimten te Leuven , hal , toitet en wachtruimte . Eigen inkom en ruime parking. Tel 0495/365 299.
Praktijkruimte te huur centrum Zele Ruime praktijkruimte met inkomhal, wachtzaal, diverse onderzoeksruimten, bureau berging. Parkeren nabij mogelijk. tel 0478/831368
www.despecialist.eu
I 29 Te koop helft van 100 jaar oud boerderijtje in Nes-Dongeradeel, Noord-Friesland, in de buurt van Waddenzee, Lauwersmeer en Waddeneilanden. In beschermd dorpsgezicht, met authentieke elementen (uilenbord, bedsteden, rieten dak). Woonopp. 110m2, 2 slaapkamers, kleine tuin. 90.000 euro. info: 0495/871951
Praktijk over te nemen in centrum Scherpenheuvel wegens overstap naar verzekeringsgeneeskunde. Instapklare praktijk met alle toebehoren. Tel 013 77 66 95
Te Koop te Waasmunster Deze recente pastorie villa, rustig gelegen in een doodlopende straat, straalt luxe en comfort uit. Binnenin bestaat de afwerking uit eiken vloer, natuursteen en vloerverwarming. De bewoonbare oppervlakte bedraagt 500 m2, en dit gecombineerd met een epc van 60. Er is een uitstekende bereikbaarheid en mogelijkheid tot houden van praktijk. In de gemakkelijk te onderhouden tuin, bevindt zich een verwarmd zwembad. Vraagprijs 915.000 euro. Tel 0478/831368
PRAKTIJKRUIMTE TE HUUR: 1 of 2 medische kabinetten te huur met hall, toilet, keuken, wachtzaal en secretariaat gelegen te 8500 Kortrijk, Overleie, prijs te bespreken. Tel: 0477419715.
Het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV werft aan
ARTS-SPECIALIST IN DE ANESTHESIE-REANIMATIE, INTENSIVIST (voltijds/deeltijds) Campus Henri Serruys Uw functie:
Aanbod:
Om onze medische teams nu te versterken zijn wij op zoek naar een enthousiaste arts-specialist in de anesthesie-reanimatie, intensivist
Naast een activiteit op de campus Henri Serruys bieden wij u zeer interessante contractvoorwaarden. Geprikkeld? Bezorg uw sollicitatiebrief, CV en een kopie van uw diploma’s en erkenningen aan AZ SintJan Brugge-Oostende AV, personeelsdienst campus H. Serruys, Kaïrostraat 84, 8400 Oostende of via e-mail:
[email protected]
Voorwaarde: -
te huur: gelijkvloers (voorheen ingericht als dokterspraktijk) met parkeergelegenheid, ingedeeld in drie ruime burelen en wachtruimte voor tien personen, secretariaatsbalie, twee bergingen en breed gastentoilet met wastafel. De drie burelen bevatten wastafel, ingebouwde kasten, grote ramen, hoge plafonds. Geschikt voor vrije beroepen EPC/ Prijs: 2250 euro/md Adres: Vastesaeger-De Baets Dynastiestraat 108 te 1982 Elewijt tel 015 616611 en 0485 948 650
Wegens stopzetting huisartsenpraktijk (pensioen) is infrastructuur voor (para)medische praktijk beschikbaar, ruime parking. Urselseweg 206, 9910 Ursel tel 0474 279224
2 slpk app.te Melle, Collegebaan 2J6 met badk.,liv.,kk,berging, terras, garage en apart toilet in de hall.EPC 119. Huurprijs 65O euro (syndickosten 115, water inbegrepen).Vrij.Inl.09 368 02 17
www.despecialist.eu
-
Erkenning als geneesheer-specialist in de anesthesie. U werkt in associatief verband met de andere anesthesisten en neemt deel aan de wachtdienst. Kennis van echo-geleide locoregionale technieken strekt tot aanbeveling.
Extra info: bij dr. Vandewaeter, diensthoofd intensieve zorgen campus H. Serruys op het nummer 059 40 20 29 of e-mail
[email protected] of dr. Driesschaert, diensthoofd anesthesie campus H. Serruys op het nummer 059 40 20 07 of e-mail
[email protected]
Met bijzondere beroepstitel intensieve zorgen, ook mogelijkheid tot deeltijds (4/5)
U kan ook terecht bij dr. Suzy Van Erum, coördinerend arts op het nummer 059 55 51 29 of e-mail
[email protected]
Te koop appartement Blankenberge, NIEUWBOUW (2007) met oude charmante facade; ongemeubeld app met 1 of 2 slpk, alle WETTELIJK comfort; 56 of 65m²;epc vanaf 197=ZEER LAAG verbruik,cv op gas; praktisch geen onderhoud; lift tot kelder!; klein zicht op zee, meerdere balkons;1slpkapp vanaf 99900€; ROLSTOELVRIENDELIJK;2slpk=130000€+autoplaats=159000€;fotos zie kapaza:nr 90449509; direct van eigenaar alle inl per mail:
[email protected]
TH-Koksijde-Bad: Volledig ingerichte praktijkruimte: wachtzaal-onderzoeksruimte-bureau-berging-keukentje-parkings Onmd.vrij-gratis overname materiaal Info:
[email protected]
HA-praktijk over te nemen zonder kosten. Mogelijkheid tot aankoop van villa met praktijk/kantoorruimte. Ligging: kruispunt Lommel, Balen,Eksel. GSM 0496135132
Vakantie ITALIË, grens Tosc.-Umbrië: pracht. vakantiewoning, zeer rustig gelegen, met drie wooneenheden, elk voor 4 à 5 personen, apart of samen beschikbaar. Panoramisch zicht, grote tuin met terrassen, zwemkom van 12m op 6m. Van mei tot en met september. Tel: 0495.29 17 77. www.capegliano.be
De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
I
30
Te huur: LES ISSAMBRES (côted’azur): vakantiewoning voor 6 – 8 personen met zwembad en prachtig zeezicht (Baai van Saint-Tropez) Zeer rustige ligging, 3 slaapkamers, 2 badkamers, airconditioning, WIFI. meer info en foto’s op www.azurenkust.eu
Word
Arts-Expert
(M/V)
bij de Onafhankelijke Ziekenfondsen
Wie zijn wij? De Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (MLOZ) groepeert 6 ziekenfondsen. Deze pluralistische en onafhankelijke groep verzekert momenteel meer dan 2 miljoen mensen. Als dynamische en moderne zorgverzekeraars staan de Onafhankelijke Ziekenfondsen volledig los van politieke of religieuze instanties. Daardoor kunnen we ons volledig richten op wat écht belangrijk is: een uitstekende dienstverlening aan onze leden. Wij moedigen onze medewerkers aan om samen met ons in de wereld van Het Nieuwe Werken te stappen. Dat draait niet alleen rond flexwerken en een paperless office, maar betekent zoveel meer... Want de Onafhankelijke Ziekenfondsen kiezen zo voluit voor een bedrijfscultuur met meer respect voor het menselijke aspect, terwijl ook resultaten, autonomie en ondernemerschap centraal staan. Motivatie, engagement en flexibiliteit zijn dus belangrijke eigenschappen voor Het Nieuwe Werken. Zin om deel uit te maken van deze open en frisse bedrijfscultuur? Bekijk dan zeker al onze openstaande vacatures op www.mloz.be!
Wat verwachten we van je? Als Arts-Expert werk je actief mee aan de evolutie en het beheer van de ziekteverzekering. Enerzijds door de Onafhankelijke Ziekenfondsen te vertegenwoordigen bij de gewestelijke, federale en internationale instanties, anderzijds door een netwerk te ontwikkelen met actoren uit de gezondheidszorg. Je informeert en coacht ook medewerkers en ondersteunt de directie in haar beslissingsproces. •
•
•
Via deelname aan technische werkgroepen, begeleidingscomités, seminaries en task forces ben je onder meer verantwoordelijk voor de verdediging van de standpunten van de Onafhankelijke Ziekenfondsen. Op die manier weeg je op het beleid. Je bent een actieve netwerker die onze organisatie binnen de sector promoot en zelf ook inzicht ontwikkelt in het speelveld en zijn verschillende deelnemers. Het is ook belangrijk om deze informatie intern te delen, zowel met de (medische) directie als onze experten en ziekenfondsen. Zo kunnen we de juiste beslissingen nemen en krijgen we zicht op de gevolgen en de implicaties ervan. Tot slot speel je ook een belangrijke rol in de communicatie met de buitenwereld. Denk maar aan het schrijven en het beantwoorden van persartikels, studieredactie, deelnemen aan events, symposia en congressen, en standpunten voorstellen aan politieke instanties en de administraties.
Gedegen medische en specialistische vakkennis op een praktische manier gebruiken in uiteenlopende contacten met verschillende partijen in de gezondheidszorg, dat is de grote uitdaging van deze job. Je rapporteert aan de Directeur Vertegenwoordiging & Studies.
Wie zoeken wij ? Je hebt een grote interesse in de geneesmiddelensector en veel zin om je kennis en ervaring in te zetten op het terrein van de politieke beslissingname. Je moet in staat zijn om goed te onderhandelen en standpunten te verdedigen, maar tegelijkertijd ook heel goed te luisteren. Je koppelt je strategische inzicht in de materie aan empathie voor je gesprekspartners in het debat en je bent een sterke netwerker. Je deelt op een transparante en proactieve manier jouw kennis en expertise en de informatie die je op het terrein verzameld hebt met al je collega’s en je directie. Daarnaast verwachten wij ook… • Een Master in de geneeskunde, aangevuld met een specialisatie. • Parate medische kennis op basis van je diploma, nascholingen en permanente zelfstudie. • Minstens enkele jaren praktijkervaring. • Kennis van de structuur van het RIZIV en, in functie van specifieke opdrachten, van andere federale of gemeenschaps-/gewestinstanties . • Kennis van de relevante sociale wetgeving (verplichte ziekteverzekering, volksgezondheid,…). • Kennis van medische en eventueel ook juridische materies die aan bod komen tijdens de vertegenwoordigingsopdrachten (geneesmiddelen, revalidatie en zorgprogramma’s, hervorming van de nomenclatuur). • Noties van gezondheidseconomie. • Drietalig NL-FR-ENG. • Een goede kennis van Microsoft Office.
Wat bieden wij jou? • Een contract van onbepaalde duur. • Een aantrekkelijk loon in functie van je verantwoordelijkheden en ervaring. • Een wagen met een tankkaart. • Een bonus, afhankelijk van je persoonlijke doelstellingen en resultaten. • Tal van extralegale voordelen, zoals aansluiting bij Dentalia Plus en Hospitalia Plus, maaltijdcheques, groepsverzekering, een fitnessabonnement… • Autonomie en ondernemerschap in je job, maar tegelijkertijd ook teamwerk met andere collega’s. • De kans om persoonlijk en professioneel te groeien in een moderne en aantrekkelijke werkomgeving. • De kans om verschillende opleidingen te volgen, die je carrière ten goede komen.
Tweewekelijks • 21 nummers/jaar Oplage: 18.500 exemplaren Hoofdredacteur: Pascal Selleslagh
[email protected]
De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
Te huur: Sfeervol oud huis in het centrum van het historische stadje Veere (Zeeland). Ideaal voor fiets-, zeil- en familievakantie. 5 km van Noordzeestrand, 200 m van Veerse meer. Max. 6 personen. 3 slpkrs, ruime living, open keuken, tuin. Info: http://www.huisclara.nl/
Te huur: Flayosc (Zuid-Frankrijk, Var) prachtige villa voor 8 à 10 personen op 6600m2 met uniek uitzicht op Massif Des Maures. Gelegen op 2km van het dorpje. Alle comfort, privézwembad, petanque, internet. Voor meer info: www.onsvakantiehuis.be of mail naar:
[email protected].
TH Zuid Spanje, schitterend gelegen villa (zee en sneeuw zicht) met afzonderlijk appartement . www.ownersdirect.co.uk/accommodation / p8156284 Of T. 0495274804
Waar vind je ons? Stuur je cv en motivatiebrief naar
[email protected]
www.mloz.be
De Specialist is een tijdschrift uitgegeven voor specialisten en artsen-specialisten in opleiding.
Te huur: recent vernieuwde villa in Zuid-Spanje, Andalusië. Villa voor 8 personen met 4 slaapkamers, 3 badkamers en privé zwembad. Prachtige ligging aan de baai van La Herradura. Op 1u. rijden van de luchthaven van Malaga en op wandelafstand van het stadje Almuñécar. voor meer info: www.CasaLaRamaDelOlivo.com of tel. 0476.928471 (Patricia Del Castillo)
Hebben meegewerkt aan dit nummer: Vincent Claes, Philippe Mauclet, Jean-Yves Hindlet, Dominique-Jean Bouilliez, Raoul De Groote, Johanne Mathy, Jean-Luc Schouveller, Raoul De Groote, Stef Gyssels, Albin Wantier Redactie-assistent: Kris Heyvaert Reclameregie: Philip Bergé
[email protected] Productie: Witold de Campo, Sandrine Virlée
Te huur: Fuengirola (Costa del sol) Appartement zeedijk - 2 slaapkamers -180° zeezicht - volledig vernieuwd 2015 - alle comfort - op 20 min. van de luchthaven (Malaga) en op 20 min. van Marbella . Privé-parking . Prijs: vanaf 600€ per week . Tel: 0475 243990 .
Verantwoordelijke uitgever: Dr Vincent Leclercq Jaarlijks abonnement: 125e
Copyright
Alle rechten voorbehouden, inclusief
vertalingen, zelfs gedeeltelijk. Verschijnt eveneens in het Frans. De uitgever kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor de inhoud van de artikels, die onder de verantwoordelijkheid van de auteurs vallen. Door de snelle evolutie van de medische wetenschap, is het aan te bevelen de diagnostische richtlijnen en therapeutische aanbevelingen extern te verifiëren.
Gambel bvba Varenslaan 6 1950 Kraainem Tel 02/785.07.20 Fax 02/731.33.55 E-mail
[email protected]
www.despecialist.eu
I 31 TH Kust:Middelkerke: 3 slp app op 200 m v/d dijk; alle comfort; max 7 pp; met zwembad en garage. Nog vrij 2de wk pasen, mei tot 4/7;18-25/7; vanaf 20/8. Tel: 0495/700823
T.h. Andalusië: luxevilla ‘El Carmen’ voor 6-8 p.Uniek gelegen in de bergen op 20 min van Torre del Mar. 3 slpk, 2 bdk, zwembad, grote tuin, BBQ. Vanaf 500 euro/week. Info http:/www.reisroutes.be/autoroutes/routeextra-294-154.aspx T. 0478220269
Te Huur: CADZAND, Knokkestijl villa voor max. 8 pers. 350 m van strand in luxevakantiepark. Kindveilig en -vriendelijk, aan water gelegen, 650 m² tuin met steiger volledig omheind, ZW-orientatie, roeibootje, overdekt terras, berging, 3 parkeerplaatsen, 2 tv’s, X-box, internet, bolderwagen, volledig ingerichte keuken, wasmachine, droogkast, IR-cabine, 2 badkamers. Gans jaar beschikbaar, per week, midweek of weekends. Vanaf 408€ tot 1765€. Info:
[email protected] of 0475905284.
Charmant nieuw vakantiehuis (volledig in hout) te huur te POLEN (Zywiec) gelegen in een heel rustig bos-en berggebied, living-keuken – 2 badkamers- ideaal voor 4 à 5 personen-terras-volledig afgesloten tuin en bos-alle comfort.Ideaal vertrekpunt voor uitstappen naar Krakau, Auschwitz-Birkenau- Stirk -pittoreske skigebieden-prachtige natuur-enorme wandelgebieden etc.... 300 Euro per week. Info: 0477.25.96.35.
Allerlei
Orthopedisch chirurg De dienst orthopedie van de Kliniek Sint Jan Brussel wenst een vacature open te stellen voor een medewerker met het volgende profiel: ■
Tweetalig: uitstekende kennis NL en FR, zowel schriftelijk als gesproken
■
Minder dan 40 jaar oud
■
Bijzondere specialisatie in heupchirurgie (prothese en arthroscopie) en wervelkolom
■
Zo snel mogelijk beschikbaar en ten laatste op 1/9/2016
Uitbreiding van de huidige zeer dynamische ploeg (6 senior chirurgen) en vervanging van een senior chirurg einde loopbaan in de loop van de 2 à 3 komende jaren. ■
Instelling activiteit van minstens 6/10de
■
Deelname aan wachten voor traumatologie (dienst 100 + MUG)
■
Volledige deelname aan de financiële pool na 2 proefjaren
■
Groot aantal mogelijkheden om eveneens te worden ingeschakeld in verscheidene poliklinieken in Brussel en omgeving
Gelieve uw motivatiebrief en cv over te maken aan Dr Willemart, diensthoofd Orthopedie, of per e-mail (
[email protected]).
PUB09719N_CLINQUE_SAINT_JEAN.indd 1
Gelijkvloersapp Knokke, dicht bij Dominikanenkerkje in hartje Zoute, met drie slaapkamers (8 pers). Gezellige living uitgevend op tuin. Rustig gelegen, doch zeer centraal. Zie foto’s: www.holiday-exchange.be
Zoek nog kandidaten voor aankoop ivm een auto merk LExus, dealer Antwerpen. Bij meerdere kandidaten kan er een belangrijke korting bedongen worden. Liefst voor 10 juni ten laatste. contact 0478/902146
Te Huur: een knusse vakantiewoning “Kwadraat” in het Scheldeland tussen Gent en Dendermonde. Ideaal voor 4 personen. Vanop het zuidelijk gericht terras zicht op uitnodigende tuin. Uitgebreid aanbod van fiets- en wandelroutes, diverse eethuisjes en gastronomische restaurants in de buurt. Meer info: zie www.26a-kwadraat.be of 09.369 80 00
Italië, Toscane TH 15 km Firenze prachtige Toscaanse villa, 4slk, 3bk, 9 bedden, swimming pool, terras en buitengewoon zicht. service mogelijk. Heel jaar min 1 week tel 092824101
Het JYZ - een fusieziekenhuis in de regio Ieper-Poperinge in 1998 - biedt op vandaag bijna alle 22/01/16 09:43 mogelijkheden van de moderne geneeskunde in een gloednieuw gebouw aan. Vanuit een continu streven naar de best mogelijke zorg voor elke patiënt om ziekenhuisbreed kwaliteit en patiëntveiligheid te garanderen, kreeg het JYZ begin oktober 2014 het accreditatiekwaliteitslabel van Joint Commission International.
Het Ziekenhuis Scheutbos in Sint-Jans-Molenbeek
Het Jan Yperman Ziekenhuis heeft een 2 vacatures voor
werft een psychiater aan als diensthoofd van de dienst Psychogeriatrie.
Arts-Specialist
Algemene Gynaecologie-Verloskunde met specialisatie Fertiliteit (1 jaar bijkomende opleiding) Startdatum: 2018 Algemene Gynaecologie-Verloskunde met specialisatie high risk verloskunde (1 jaar bijkomende opleiding) Startdatum: 2020
PUB09669F
Gynaecologie-Verloskunde (m/v)
Contacteer dr. Anne Van Pottelsberghe:
[email protected] of telefonisch op het nr. 0495711417
PUB09669N_SILVA.indd 1
“uw zorg is onze zorg”
Welkom in ons enthousiast team van meer dan 100 artsen en 1000 medewerkers!
09/12/15 16:35
Ook u wenst een zoekertje te publiceren in onze volgende edities? Stuur ons uw zoekertje op het adres
[email protected].
meer info en kandidatuurstelling: www.yperman.net/vacature www.despecialist.eu
De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
32
I
BEROEPSNIEUWS
Advies ontslag arts: zo moet het niet De infodag ‘de medische raad geadviseerd’ (zie ook DS 15-20 blz. 52) kende heel wat succes. Daarom wordt het initiatief van het VAS herhaald op 20 februari aanstaande, en ook die infodag blijkt alweer volzet. De volgende casus over het ontslag van een arts komt ter sprake.
JS2322N
De casus is een schoolvoorbeeld van de fouten die een medische raad kan begaan bij een advies over het ontslag van een arts. Meester Buelens (Monard Law) analyseert wat er fout ging. Dit is de casus. Na negatieve evaluaties van het diensthoofd wenst het ziekenhuis de samenwerking met de betrokken arts te beëindigen. De medische raad wordt om advies gevraagd. Op 6 mei wordt de betreffende arts gehoord. Op 26 mei wordt de arts opnieuw gehoord en gaat de medische raad over tot stemming. Negen leden stemmen tegen, twee voor. Een negatief verzwaard advies dus, wat betekent dat het ziekenhuis niet zomaar tot de opzegging kan overgaan. In principe start nu de bemiddelingsprocedure op (art. 139 en 140 van de ziekenhuiswet). Maar in plaats daarvan beslist de medische raad om het diensthoofd en de betrokken arts opnieuw te horen op 7 juni en een aantal nieuwe stukken toe te voegen aan het dossier. Op 14 juni volgt een nieuwe stemming. Ditmaal stemmen slechts drie artsen tegen en zes voor. Dat leidt tot een positief advies tot opzegging en de betreffende arts wordt effectief opgezegd. Wat is het oordeel van het Hof? Het veegt de vloer aan met de gevolgde handelswijze. Het beslist dat de pro-
cedure in de ziekenhuiswet – verzwaard negatief advies van de medische raad – dwingend moet worden gevolgd. Dat ter bescherming van de ziekenhuisarts. Anders kan de medische raad tot stemmingen blijven overgaan tot men het resultaat krijgt dat het ziekenhuis wil. Met andere woorden: als men tot de stemming is overgegaan, moet men het resultaat aanvaarden en het zo tot stand gekomen advies respecteren. Dat is de logica zelf.
Advies gebetonneerd na stemming Meester Buelens: “De les die daaruit te leren valt is dat zodra de medische raad stemt, het advies er ligt. Dat moet dan volgens de wet vertrekken naar het beheer. Het ziekenhuisbeheer kan het advies alsnog naast zich neerleggen en een nieuw advies vragen, maar dan moet de medische raad het been stijf houden.” Wat bij een staking van stemmen? Kan dan het advies worden uitgesteld om later opnieuw te stemmen? Meester Delbeke (Monard Law) wijst erop dat die situatie afwijkt van het voorbeeld in kwestie. Daar stond de stemming duidelijk in functie van een bepaald resultaat. Het huishoudelijk reglement kan bepalen wat dan moet gebeuren.
Tips & tricks Overigens ging de medische raad in het voorbeeld nog elders in de fout, stipt meester Buelens aan. Ze signaleert wat in dit en andere gevallen fout kan lopen: • het betrokken diensthoofd was aanwezig bij de stemming en op de vergadering waar de betrokken arts werd verhoord, wat niet toegelaten is omdat het diensthoofd die stemming dan kan beïnvloeden; • de medische raad was bij alle bijeenkomsten waar dit punt op de agenda stond, anders samengesteld; • er was evenmin ordentelijk genotuleerd. Dat laatste kan mogelijk worden opgelost door een PV van verhoor op te stellen van de arts die met ontslag wordt bedreigd. Een PV dat nadien ter nalezing en ondertekening aan die arts wordt voorgelegd; • bij een dergelijk advies moet de arts in kwestie steeds worden gehoord; • tot slot moet niet alleen bekend worden of het advies positief dan wel negatief is, maar ook hoeveel voor- en tegenstemmen er waren (zonder de namen van de stemmers zelf bekend te maken). ❚
Pascal Selleslagh
❚ ANALYSE VAN PROF. THIERRY VANSWEEVELT ■
Bewijslast geïnformeerde toestemming verschuift richting arts Eerder raakte via De Specialist een arrest van Cassatie bekend over de bewijslast geïnformeerde toestemming. Die verhuist van patiënt naar gezondheidswerker. Zo althans luidde de analyse van de eminente professoren en specialisten in gezondheidsrecht Vansweevelt en Dewallens. Prof. Herman Nys trekt die interpretatie elders in de medische pers in twijfel. Daarom een uitgebreidere analyse. Veiligheidshalve dekt u zich beter goed in zoals we eerder al adviseerden.
P
rof. Thierry Vansweevelt (Universiteit Antwerpen), zeer goed thuis in deze materie en hoofdredacteur van het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, legt uit waarom volgens hem de bewijslast verschuift richting arts. Het arrest is gebaseerd op een uitspraak die in eerste instantie sloeg op advocaten: “Als er op de advocaat een informatieplicht rust ten opzichte van zijn cliënt, dan is het aan de advocaat om te bewijzen dat hij die plicht heeft nageleefd”, redeneerde Cassatie. “Er is geen reden om aan te nemen dat dit niet geldt voor artsen en andere gezondheidswerkers. Cassatie volgt hiermee trouwens een oud arrest van het Franse Hof van Cassatie (25 februari 1997). In Frankrijk rust de bewijslast sindsdien bij de dienstverlener. Nu dus ook in België”, aldus prof. Vansweevelt. “En dat is zeker een reden om de formulieren geïnformeerde toestemming eventueel te updaten en/of uit te breiden.”
Dat betekent niet dat we moeten overgaan tot een potje paniekvoetbal: “De bewijslast – nu dus bij de arts - over De Specialist 76 ❚ 28 januari 2016
Toch is ook dat principe aan het schuiven. Opnieuw speelt Frankrijk een pioniersrol. Intussen heeft het Franse Hof van Cassatie namelijk ook dat tweede aspect van het causaal verband aangepakt. “Voor het causaliteitsprobleem ligt een veel te zware bewijslast bij de patiënt”, argumenteert het. “Louter het feit van niet ingelicht te zijn over de risico’s, leidt al tot schade.” Dat noemen we de zogenaamde ‘onvoorbereidheidsschade’ of in het Frans: ‘préjudice d’impréparation’. (Uitspraak op 3 juni 2010). Als het in Parijs regent, druppelt het in Brussel. De kans is dus reëel dat België vroeg of laat dit principe volgt. ❚ P.S.
© Foto UAntwerpen
JS2322BN
Onvoorbereidheidsschade
informatie is maar één aspect van informed consent”, luidt het verder. “Daarnaast moet de patiënt nog steeds het causaal verband aantonen tussen een fout en de schade die hij leed. Stel dat de arts niet kan bewijzen dat een patiënt voldoende was ingelicht voor een ingreep, en de patiënt lijdt schade. Dan moet die patiënt nog steeds het causaal verband tussen beide kunnen aantonen. Daarvoor ligt de bewijslast nog steeds bij de patiënt. En iedereen weet dat zoiets aartsmoeilijk te bewijzen is.”
Thierry Vansweevelt: “Waarom zou het principe voor advocaten gelden en niet voor artsen en andere gezondheidswerkers?” www.despecialist.eu
