De Zeven Zorgen. Tijo Collot d'escury, Robin Alma, et al. Studie

Amsterdam Bahrain Barcelona Beijing Berlin Brussels Bucharest Budapest Casablanca Chicago Detroit Düsseldorf Frankfurt Hamburg Hong Kong Istanbul Kyiv Lisbon London Madrid Milan Moscow Munich New York Paris Prague Riga Rome São Paulo Shanghai Stuttgart Tokyo Vienna Warsaw Zagreb Zurich

Ontwikkelingen Nederlandse ziekenhuizen 2003-2008 en belangrijkste aandachtspunten voor de toekomst

© Roland Berger Strategy Consultants 09/2009, all rights reserved www.rolandberger.com

Roland Berger 09/2009

Tijo Collot d'Escury, Robin Alma, et al

De Zeven Zorgen

De Zeven Zorgen


Studie

Roland Berger Strategy Consultants is een internationaal strategisch adviesbureau, met ruim 2.100 medewerkers in 36 kantoren, verspreid over 25 landen in de wereld. In Europa behoort de firma tot de top-3 van strategieadviseurs en wereldwijd tot de top-5. Roland Berger werd in 1967 in München opgericht en in 2002 opende zij haar Nederlandse kantoor. Sinds deze oprichting groeide de Nederlandse vestiging naar meer dan 70 medewerkers actief in de Nederlandse markt. Zie ook: www.rolandberger.nl

Contact Informatie: Robin F. Alma Roland Berger Strategy Consultants World Trade Center, Strawinskylaan 581 1077 XX Amsterdam, The Netherlands Telefoon: +31 20 7960-600 E-mail: [email protected] Internet: http://www.rolandberger.nl


De Zeven Zorgen Ontwikkelingen Nederlandse ziekenhuizen 2003-2008 en belangrijkste aandachtspunten voor de toekomst

Studie

2

|

Studie

Inhoud Samenvatting

3

Introductie – over de studie

6

DEEL 1 – ONTWIKKELINGEN ZIEKENHUISSECTOR 2008

9

Het gaat de Nederlandse ziekenhuizen financieel, operationeel en kwalitatief goed, mits de groei van de sector in toom kan worden gehouden

9

DEEL 2 – DE ZEVEN ZORGEN 1. De huidige informatievoorziening is onvoldoende om zorg als gedifferentieerd product in de markt te kunnen aanbieden 2. De aansturing van het zorgaanbod dient te worden afgestemd om ketenzorg te kunnen bieden 3. Zorgaanbieders wachten onnodig met het formuleren van een langetermijnstrategie 4. Slechts een minderheid van de ziekenhuizen maakt duidelijke keuzes en incasseert de voordelen die daaruit voortvloeien 5. De discussie over het tekort aan arbeid in de zorg gaat voorbij aan de mogelijkheden tot productiviteitverhoging die ziekenhuizen zelf hebben 6. De introductie van marktwerking zal leiden tot het einde van de numerus fixus en afschaffing van de beperking van het aantal opleidingsplaatsen 7. Bundeling van wetenschappelijke expertise en faciliteiten tussen UMC's kan beter worden gestimuleerd

16

16 20 25 30

34

38 46

Appendix

50

Auteurs

52

Disclaimer: De auteurs van dit stuk hebben alleen publieke data – jaarverslagen van ziekenhuizen en kwaliteitsindicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg – voor analyses gebruikt en zijn niet verantwoordelijk voor de accuraatheid van deze data. Roland Berger accepteert geen enkele verantwoordelijkheid van directe of indirecte gevolgen van deze publicatie.

3

|

De Zeven Zorgen – Ontwikkelingen Nederlandse ziekenhuizen 2003-2008 en belangrijkste aandachtspunten voor de toekomst

Samenvatting De Nederlandse ziekenhuizen verbeteren zich duidelijk op financieel, operationeel en kwalitatief gebied. Sinds de invoering van de marktwerking in de zorg lijkt het erop dat de ziekenhuizen efficiënter zijn geworden om zo hun concurrentiepositie te versterken. De omzetten van Nederlandse ziekenhuizen groeien de laatste jaren echter sneller dan de economie. In 2008 steeg de gezamenlijke omzet van alle ziekenhuizen met 7,4% tot 16,8 miljard euro, waar de omzetten over de afgelopen vijf jaar met gemiddeld 5,6% per jaar toenamen. Bovendien neemt die groei ieder jaar toe. Dat betekent voor de maatschappij dat de ziekenhuiskosten sneller (blijven) stijgen dan de gemiddelde economische groei van 4,2% over de afgelopen 5 jaar. Als deze trend zich de komende jaren doorzet in een veel minder groeiende economie, wordt het gat alleen maar groter – met als gevolg dat een groter percentage van het bruto binnenlands product aan ziekenhuiszorg zal worden uitgegeven. In 2008 werd gemiddeld een netto resultaat behaald van 1,3% van de omzet en het percentage ziekenhuizen dat verlies maakte is van 12% in 2008 gehalveerd ten opzichte van 25% in 2007. Deze verbetering is echter nog niet genoeg om het gemiddeld eigen vermogen van de ziekenhuizen op te krikken tot een gezond percentage van 15% van de omzet. Ondanks beleidsmaatregelen van de overheid zullen de ziekenhuizen nog hard moeten werken om hun financiën op orde te krijgen en voorbereid te zijn op mogelijke tegenslagen in de toekomst. De belangrijkste taak van het ziekenhuis is en blijft het verlenen van kwalitatief goede zorg. Uit de cijfers blijkt dat hiernaar (terecht) veel aandacht uitgaat. De Nederlandse ziekenhuizen verbeteren sterk in medische kwaliteit, maar presteren minder goed dan afgelopen jaar op patiëntgerelateerde planning. Roland Berger heeft zeven belangrijke aandachtspunten in de (ziekenhuis)zorg geïdentificeerd waaraan momenteel onvoldoende aandacht wordt besteed: De Zeven Zorgen. Om ook in de toekomst effectieve, klantgerichte en betaalbare zorg te kunnen leveren, moeten deze aandachtpunten worden opgepakt.

4

|

Studie

1. De huidige informatievoorziening is onvoldoende om zorg als gedifferentieerd product in de markt te kunnen aanbieden De huidige kwaliteitsindicatoren zijn onvoldoende om als patiënt de kwaliteit van een bepaalde behandeling te kunnen beoordelen. De informatie die er is, is dusdanig beperkt dat het geen inzicht geeft in de kwaliteit van het overgrote deel van de behandelingen die patiënten ondergaan. Daarnaast geven de zorgverzekeraars de consument onvoldoende informatie voor een bewuste keuze voor een specifiek verzekeringsproduct. Qua prijs liggen 80% van de basisverzekeringen binnen 5% van de mediaan. Van de 20% die in prijs afwijken, geeft slechts een enkel product duidelijke informatie waarop de consument een keuze kan baseren. 2. De aansturing van het zorgaanbod dient te worden afgestemd om ketenzorg te kunnen bieden Chronisch zieken (60% van de totale zorgkosten) hebben zorg nodig van verschillende aanbieders: huisartsen, diëtisten, fysiotherapeuten, verpleegkundig specialisten en medisch specialisten uit een ziekenhuis. Samenwerking en juiste afstemming van benodigde zorg zijn daarom cruciaal om hoogwaardige en betaalbare zorg te kunnen leveren. Zorgaanbieders die erin slagen goed te sturen in deze 'zorgketen' kunnen zich bovendien positief onderscheiden t.o.v. hun concurrenten. 3. Zorgaanbieders wachten onnodig met het formuleren van een langetermijnstrategie Voor iedere organisatie geldt dat inzicht in de toekomstige omgeving cruciaal is voor het opstellen van de juiste strategie. Veel ziekenhuisbestuurders verklaren het ontbreken van een strategie met het excuus van onduidelijke regelgeving vanuit de overheid. Aangezien de kaders sinds 1994 op hoofdlijnen onveranderd zijn gebleven, is dit onterecht. Bestuurders kunnen niet langer lijdzaam afwachten, maar zullen aan de slag moeten met het vaststellen van de strategie voor hun ziekenhuis om actief te sturen op een zorgmarkt in beweging. 4. Slechts een minderheid van de ziekenhuizen maakt duidelijke keuzes en incasseert de voordelen die daaruit voortvloeien De liberalisering van de Nederlandse ziekenhuismarkt noodzaakt ziekenhuizen keuzes te maken. Uit de jaarverslagen van de Nederlandse ziekenhuizen blijkt dat slechts zo’n 45% van de ziekenhuizen dat ook daadwerkelijk doet. Deze minderheid blijkt betere operationele en financiële resultaten te behalen.

5

|


5. De discussie over het tekort aan arbeid in de zorg gaat voorbij aan de mogelijkheden tot productiviteitverhoging die ziekenhuizen zelf hebben Indien de historische productiviteitsontwikkeling zich doorzet, heeft Nederland in 2020 een tekort van 20.000 arbeidskrachten in ziekenhuizen, onder wie circa 8.000 verpleegkundigen. Naast het gezamenlijk vergroten van het aanbod van arbeid door meer verpleegkundigen op te leiden, kan een individueel ziekenhuis dit tekort opvangen door een 0,9% additionele stijging in productiviteit te realiseren. De vereiste additionele productiviteitsverhoging is ambitieus, maar haalbaar mits hierop sterk wordt gestuurd. 6. De introductie van marktwerking zal leiden tot het einde van de numerus fixus en afschaffing van de beperking van het aantal opleidingsplaatsen Zowel werkdruk als salaris van de medisch specialisten wijzen op schaarste. Er zijn eenvoudigweg niet genoeg medisch specialisten. Dat wordt ontkend, maar blijkt bij nadere beschouwing wel degelijk het geval. Schaarste past niet in een markteconomie. Echte marktwerking vereist dat één van de laatste taboes uit de zorg wordt doorbroken: een structurele en aanzienlijke vergroting van het aantal artsen en specialisten door meer opleidingsplaatsen en het afschaffen van de numerus fixus voor de studie geneeskunde. Financieel en organisatorisch kan het en het is goed voor zowel samenleving als specialist. 7. Bundeling van wetenschappelijke expertise en faciliteiten tussen UMC's kan beter worden gestimuleerd Het concurrentielandschap van de wetenschappelijke wereld is sterk internationaal. Om mee te kunnen blijven doen op het hoogste niveau is per onderzoeksgebied dan ook een grotere schaal nodig en mogelijk. Bundeling van de Nederlandse expertise en faciliteiten helpt om de kwaliteit en de betaalbaarheid van onderzoek te verbeteren. De niet-wetenschappelijke zorg kan profiteren van dergelijke krachtige kenniscentra door rond ieder wetenschappelijk specialisme een landelijk netwerk van academische en topklinische ziekenhuizen te bouwen waar de opgedane kennis wordt doorvertaald naar de reguliere zorg en opleidingen. De sector moet dit zelf realiseren, maar de overheid kan dit wel stimuleren door bijvoorbeeld overheidsgeld meer geclusterd ter beschikking te stellen.

6

|

Studie

Introductie – over de studie Evenals in de voorgaande vijf jaar geeft Roland Berger Strategy Consultants in 2009 een ziekenhuisstudie uit. Voor de studie maakt Roland Berger onder andere gebruik van haar unieke database met gegevens over de Nederlandse ziekenhuizen. Deze database is gevuld met informatie uit de jaarverslagen van de ziekenhuizen uit de periode 2000 tot 2008 en de IGZ prestatie-indicatoren uit de periode 2004 tot 2008. De database stelt Roland Berger in staat om tal van analyses uit te voeren om trends, ontwikkelingen en voorspellingen in de ziekenhuissector te beschrijven. Dit jaar kiest Roland Berger ervoor om, naast het beschrijven van de ontwikkelingen in de ziekenhuissector in 2008, verder in te gaan op de belangrijkste uitdagingen waar de Nederlandse zorgsector momenteel voor staat: De Zeven Zorgen. Voor deel 1 van de studie, de ontwikkelingen van de ziekenhuissector in 2008, gebruikt Roland Berger de gegevens van 91 Nederlandse ziekenhuizen. Van het resterende ziekenhuis, Orbis Medisch Centrum te Sittard, zijn op het moment van schrijven geen jaarverslag beschikbaar. In het jaar 2008 hebben twee fusies plaatsgevonden. Mesos Medisch Centrum en het St. Antonius ziekenhuis zijn gefuseerd en verder gegaan onder de vlag van het St. Antonius ziekenhuis. Daarnaast zijn het Delfzicht ziekenhuis en het St. Lucas ziekenhuis gefuseerd tot de Ommelander Ziekenhuisgroep. Tenslotte zijn voor de analyses over het gemiddeld netto resultaat en het eigen vermogen de IJsselmeerziekenhuizen, de huidige MC | Groep, buiten beschouwing gelaten omdat deze de totaalcijfers te sterk beïnvloeden en niet representatief zijn voor de ontwikkelingen bij de andere 90 ziekenhuizen. Voor de analyse zijn de 91 ziekenhuizen onderverdeeld in drie type ziekenhuizen, te weten: academische ziekenhuizen, topklinische ziekenhuizen en algemene ziekenhuizen. Figuur 1 geeft de onderverdeling van deze drie typen weer.

7

|


Deel 2 van de studie beschouwt De Zeven Zorgen. De in 2007 verschenen Roland Berger studie 'Trends in European Healthcare' beschreef de belangrijkste zorgtrends in West-Europa. In 2008 gaf de studie 'Onderweg naar echte marktwerking' inzicht in de toekomst door in te schatten hoe verschillende groepen van ziekenhuizen zullen presteren bij volledige marktwerking. Dit jaar is besloten om zeven belangrijke aandachtspunten in de (ziekenhuis)zorg te behandelen waaraan momenteel onvoldoende aandacht wordt besteed. Om ook in de toekomst effectieve, klantgerichte en betaalbare zorg te kunnen leveren, moeten deze aandachtspunten worden opgepakt. Voor elk aandachtspunt wordt het belang aannemelijk gemaakt, een analyse gemaakt van de huidige stand van zaken en wordt afgesloten met een advies. Zaken zoals kostenbeheersing bij ziekenhuizen of inkoopverbeteringen zijn en blijven belangrijk, maar zijn niet opgenomen in de studie omdat het belang hiervan reeds breed is geaccepteerd. Deel 2 is als volgt opgebouwd. In de hoofdstukken 2 en 3 staat de patiënt centraal. Om marktwerking en echte patiëntgerichte zorg mogelijk te maken, moet de patiënt ook wat te kiezen hebben en is transparantie noodzakelijk. Hoofdstuk 2 gaat in op de vraag in hoeverre die transparantie aanwezig is bij het kiezen van een ziekenhuis of een zorgverzekering. Hoofdstuk 3 behandelt ketenzorg: een belangrijk aandachtspunt omdat dit aansluit bij de zorgvraag van veel patiënten en tevens een mogelijkheid biedt tot differentiatie ten opzichte van andere zorgaanbieders.

8

|

Studie

In de hoofdstukken 4 en 5 staat de strategie van het ziekenhuis centraal. Om goed tegemoet te kunnen komen aan de wensen van de patiënt en om te kunnen concurreren met andere ziekenhuizen dienen keuzes te worden gemaakt. Een veelgehoorde klacht in de zorgsector is dat de overheid geen consequent en duidelijk beleid uitdraagt en dat het uitzetten van een strategie hierdoor wordt bemoeilijkt. Hoofdstuk 4 gaat in op de visie en maatregelen van de overheid en de invloed die dit heeft op de strategie van ziekenhuizen. Hoofdstuk 5 behandelt vervolgens de vraag of ziekenhuizen die ook echt keuzes maken anders presteren dan ziekenhuizen die dit niet doen. Hoofdstukken 6 tot en met 8 behandelen de omgevingsfactoren die de (on)mogelijkheden in de ziekenhuiszorg bepalen. De uitvoering van een strategie en het leveren van goede zorg staan of vallen bij de mogelijkheden van het belangrijkste onderdeel van een ziekenhuis: het personeel en de medisch specialisten. Hoofdstuk 6 behandelt het verwachte toekomstige tekort aan verpleegkundigen en de mogelijkheden om dit, in tegenstelling tot het op macroniveau opleiden van meer mensen, op ziekenhuisniveau op te lossen. Hoofdstuk 7 gaat vervolgens in op de logica achter de numerus fixus bij de opleiding van medisch specialisten en de wenselijkheid om het totale aantal medisch specialisten te vergroten. Tenslotte wordt in hoofdstuk 8 gekeken naar het toekomstige zorgaanbod door het wetenschappelijk onderzoek bij academische ziekenhuizen onder de loep te nemen en wordt een voorstel gedaan tot een structuur om innovatie op een effectieve wijze te stimuleren.

9

|


DEEL 1 – ONTWIKKELINGEN ZIEKENHUISSECTOR 2008 Het gaat de Nederlandse ziekenhuizen financieel, operationeel en kwalitatief goed, mits de groei van de sector in toom kan worden gehouden De Nederlandse ziekenhuizen verbeteren zich duidelijk op financieel, operationeel en kwalitatief gebied. Sinds de invoering van de marktwerking in de zorg lijkt het erop dat de ziekenhuizen efficiënter zijn geworden om zo hun concurrentiepositie te versterken. De omzetten van Nederlandse ziekenhuizen groeien de laatste jaren echter sneller dan de economie. Bovendien neemt die groei ieder jaar toe. Dat betekent voor de maatschappij dat de ziekenhuiskosten als percentage van het beschikbaar inkomen (blijven) stijgen. Als deze trend zich de komende jaren doorzet in een veel minder groeiende economie, wordt het gat alleen maar groter. Niet alleen aan de omzetzijde gaat het de Nederlandse ziekenhuizen goed. Het aantal ziekenhuizen dat verlies maakte is in 2008 gehalveerd ten opzichte van 2007. Deze verbetering is echter nog niet genoeg om het gemiddeld eigen vermogen van de ziekenhuizen op te krikken tot een gezond percentage. Ondanks beleidsmaatregelen van de overheid zullen de ziekenhuizen nog hard moeten werken om hun financiën op orde te krijgen en voorbereid te zijn op mogelijke tegenslagen in de toekomst. De belangrijkste taak van het ziekenhuis is en blijft het verlenen van kwalitatief goede zorg. Uit de cijfers blijkt dat hier (terecht) veel aandacht naar uitgaat. De Nederlandse ziekenhuizen verbeteren sterk in medische kwaliteit, maar presteren minder goed dan afgelopen jaar op patiëntgerelateerde planning. De omzet van Nederlandse ziekenhuizen stijgt steeds sneller, sneller dan de economie en sneller dan andere zorguitgaven De totale uitgaven aan de zorg zijn in de periode 2003-2008 met gemiddeld 4,5% per jaar gestegen en bedragen 58 miljard euro in 2008. De uitgaven aan ziekenhuiszorg zijn in dezelfde periode gestegen met gemiddeld 5,6% per jaar en representeren daarmee een groeiend aandeel in de zorguitgaven.

10

|

Studie

Tevens vertoont de Nederlandse ziekenhuissector de afgelopen jaren een stijgende groei. In 2008 steeg de gezamenlijke omzet van alle ziekenhuizen met 7,4% tot 16,8 miljard euro. Een jaar eerder bedroeg deze omzet nog 15,6 miljard euro en in 2006 14,6 miljard euro. In zowel 2007 als 2008 lag de groei (ver) boven het gemiddelde over de afgelopen vijf jaar (5,6% per jaar).

11

|


Een omzetstijging bij ziekenhuizen biedt zowel voor- als nadelen voor de maatschappij. Het zorgt voor meer werkgelegenheid en biedt meer mogelijkheden tot innovatie. Zeker in tijden van crisis is dat belangrijk. Diezelfde maatschappij betaalt echter ook voor de omzet van de ziekenhuizen en kunnen dat dus niet aan andere voor de economie belangrijke zaken besteden. Het is daarom belangrijk een evenwicht te vinden tussen het aanbieden van zorg en de kosten die eraan verbonden zijn. De afgelopen twee jaar zijn de ziekenhuisuitgaven ook sneller gegroeid dan de Nederlandse economie. In 2005 en 2006 leek een evenwicht bereikt, na de relatief hoge stijging in 2004. Over 2008 lag de omzetgroei zelfs 2,6% boven de economische groei. De groeiversnelling in de ziekenhuisomzetten staat in schril contrast tot de groeivertraging die voor de komende jaren wordt verwacht in de economie. Het probleem van stijgende ziekenhuiskosten wordt dus steeds groter, nijpender en belangrijker voor de betaalbaarheid van de zorg. De omzet in de zorg wordt bepaald door prijs en volume. Beide stijgen. De volumegroei valt weer uiteen in 'exogene groei' en 'intrinsieke groei'. De exogene groei wordt bepaald door demografische factoren als bevolkingsgroei en vergrijzing. Ziekenhuizen hebben daarop geen invloed.

12

|

Studie

De intrinsieke volumegroei is het gevolg van een toename in ziekenhuiszorg per persoon. Deze stijging is al jaren zichtbaar en bedroeg over de afgelopen vijf jaar gemiddeld 2,5%. Nieuwe technieken en behandelmethodes maken het bijvoorbeeld mogelijk aandoeningen wel of beter te behandelen. Bovendien wordt de gemiddelde patiënt mondiger en neemt de gemiddelde zorgvraag toe. Al deze factoren dragen bij aan de (intrinsieke) volumestijging. Naast het volume stijgt ook de prijs. Deze stijging leek tot 2006 af te vlakken, maar neemt sindsdien weer toe. De gemiddelde prijsstijging over 2008 bedroeg 3,2%. Dit is hoger dan de inflatie over 2008 (2,5%). Eén van de mogelijke drijfveren achter de stijgende omzet is de uitbreiding van het B-segment. Sinds 2005 zijn de behandelingen in ziekenhuizen onderverdeeld in een A- en B-segment. In tegenstelling tot het A-segment dat wordt bekostigd door vaste budgetten, mogen zorgverzekeraars en ziekenhuizen vrij onderhandelen over prijzen in het B-segment. Door meer patiënten te behandelen, kunnen ziekenhuizen meer omzet behalen. Het aandeel van het B-segment is in het jaar 2008 verhoogd van ongeveer 10% naar ongeveer 20% van de behandelingen. Dat is gebeurd door behandelingen over te hevelen van het A-segment naar het B-segment. Om deze overgang budgetneutraal te laten verlopen, wordt het (vaste) budget voor het A-segment verlaagd ("geschoond") met het bedrag dat de ziekenhuizen verwachten terug te verdienen in het B-segment. Door de schoning te vergelijken met de toename van het B-segment kan worden bezien of er meer is omgezet in het B-segment dan verwacht. Echter, slechts 9 algemene en topklinische ziekenhuizen geven voldoende openheid in de jaarverslagen om deze vergelijking te kunnen maken; een aantal dat te laag is om representatief te veronderstellen voor alle ziekenhuizen. De analyse van de 9 ziekenhuizen geeft wel voldoende aanleiding om verder onderzoek te doen. De onverwachte stijging van het B-segment varieert namelijk tussen de 0% en de 60% van de schoning; een substantieel bedrag indien dit geëxtrapoleerd zou kunnen worden. Meer duidelijkheid is met name gewenst omdat het B-segment per 1 januari 2010 zal toenemen tot circa 34% van de behandelingen. De winstgevendheid van de Nederlandse ziekenhuizen vertoont een stijgende trend en het aantal verliesgevende ziekenhuizen is gedaald Niet alleen de omzet, ook de winstgevendheid van de ziekenhuissector vertoont de afgelopen jaren een stijgende trend. In 2008 werd 1,3% winst gemaakt, tegenover 1,2% in 2007 en 0,9% in 2006. Aangezien de overheid sinds 2005 de winst afroomt door het opleggen van zogeheten budgetcorrecties is dit zonder meer een goede prestatie. Bovendien lijkt het erop dat de efficiëntie in ziekenhuizen over het algemeen is toegenomen.

13

|


In 2008 was de spreiding in winstgevendheid kleiner dan in 2007 en is het aantal verlieslatende ziekenhuizen gedaald, van 23 van de 91 ziekenhuizen in 2007 tot 11 dit jaar.

Ziekenhuizen beschikken over het algemeen over een laag eigen vermogen. Zij worden door het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ) als gezond beschouwd wanneer het eigen vermogen 15% van de omzet bedraagt. Figuur 6 laat zien dat de solvabiliteit de afgelopen jaren is toegenomen en het gewenste niveau nadert. De solvabiliteit over 2008 bedraagt gemiddeld 13,6% ten opzichte van 12,9% in 2007. In dat laatste cijfer is het effect verwerkt van een stelselwijziging die in 2008 zijn beslag kreeg 1). Daarom is het cijfer van 2007 verhoogd met een extra stijging van 2,1% als uitgangspositie voor 2008. Een 'gezond' eigen vermogen is belangrijk om eventuele tegenslagen op te kunnen vangen. Gezonde ziekenhuizen kunnen door borgstelling van het WfZ voor een relatief lage rente vreemd vermogen aantrekken. Zo dalen de investeringskosten. Stijging van de solvabiliteit is tevens belangrijk omdat dit het ziekenhuis meer financiële ruimte geeft om onverwachte verliezen op te vangen en investeringen te doen in de kwaliteit van zorg.

1) Stelselwijziging RJ655: Vanwege afschaffing van het bouwregime en wijziging van de kapitaallastenvergoeding konden voorzieningen die op de balans staan ten behoeve van mogelijke verrekeningen/terugbetalingen vrijvallen en zijn deze bij het eigen vermogen opgeteld.

14

|

Studie

De kwaliteit van de ziekenhuiszorg verbetert De belangrijkste taak van het ziekenhuis is en blijft het verlenen van kwalitatief goede zorg. Uit de cijfers blijkt dat hiernaar (terecht) veel aandacht uitgaat. De kwaliteit van de zorg is in 2008 aanzienlijk gestegen, vooral op het medische vlak. De meting is gebaseerd op acht indicatoren, waaronder vier medische, drie op het gebied van patiënt en planning en één op het gebied van personeel. De vier medische indicatoren zijn als volgt gespecificeerd: > 'doorligwonden' – het percentage patiënten dat tijdens ziekenhuisbezoek doorligwonden heeft opgelopen; > 'cardiologie' – een gemiddelde van de sterftecijfers na hartfalen en het percentage patiënten dat na hartfalen is heropgenomen; > 'orthopedie' – het percentage patiënten dat binnen een dag na een heupbreuk is geopereerd; > 'oncologie' – het percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstbesparende operatie. De Nederlandse ziekenhuizen verbeteren sterk in medische kwaliteit, maar presteren minder goed dan afgelopen jaar op patiëntgerelateerde planning. Van de drie onderzochte indicatoren, hebben de ziekenhuizen ten opzichte van 2007 alleen beter gescoord op het aantal klachten, dat met 5,8% is afgenomen. Het percentage afgezegde operaties is sterk gestegen, evenals het percentage verkeerd-bedpatiënten. Daarbij moet worden aangetekend dat het percentage verkeerd-bedpatiënten in 2007 in vergelijking met voorgaande jaren zeer laag was. Op het gebied van personeel gaat het wel beter. Het ziekteverzuim is ten opzichte van 2007 met 4,5% gedaald.

15

|


De algemene kwaliteitstoename over het jaar 2008 staat niet alleen; de trend is al jaren zichtbaar (zie figuur 8). Naast de efficiëntie (terug te zien in toenemende arbeidsproductiviteit en winstgevendheid) stijgt ook de kwaliteit van de zorg. Dit komt niet als een verrassing. In een sector waarin marktwerking steeds meer terrein wint, wordt men, door toenemende concurrentie, gestimuleerd om de kwaliteit van de dienstverlening te verbeteren.

16

|

Studie

DEEL 2 – DE ZEVEN ZORGEN 1. De huidige informatievoorziening is onvoldoende om zorg als product in de markt te kunnen aanbieden De huidige kwaliteitsindicatoren zijn onvoldoende om als patiënt de kwaliteit van een bepaalde behandeling te kunnen beoordelen. De sinds 2004 beschikbaar gekomen informatie is een stap in de goede richting, echter slechts 50% van de patiënten komt in aanraking met een specialisme waarover iets van inhoudelijke informatie beschikbaar is. De informatie die er is, is dusdanig beperkt dat het geen inzicht geeft in de kwaliteit van het overgrote deel van de behandelingen die patiënten ondergaan. Daarnaast geven de zorgverzekeraars de consument onvoldoende informatie voor een bewuste keuze voor een specifiek verzekeringsproduct. Qua prijs liggen 80% van de basisverzekeringen binnen 5% van de mediaan. Van de 20% die in prijs afwijken, geeft slechts een enkel product duidelijke informatie waarop de consument een keuze kan baseren. Transparantie en keuzemogelijkheden zijn noodzakelijke voorwaarden voor marktwerking in de zorg Door marktwerking in de zorg gaat de kwaliteit en de kostenefficiëntie omhoog. Instellingen die goede zorg leveren worden beloond en instellingen die dit voor een scherpe prijs aanbieden worden aantrekkelijker. Marktwerking heeft wel een aantal randvoorwaarden nodig om de juiste prikkels te kunnen geven. Voor de aanbieders van zorg moet het speelveld voor alle spelers gelijk zijn. Het is voornamelijk aan de overheid om dit te reguleren. Aan de vraagkant, de kant van de patiënten, moet de patiënt iets te kiezen hebben en moet hij weten waarvoor hij kiest. Dat vereist differentiatie (keuzemogelijkheden) en transparantie. De patiënt moet kunnen beschikken over informatie om de verschillen tussen aanbieders van zorg en zorgverzekeringen te herkennen en op waarde te schatten. De huidige kwaliteitsindicatoren geven beperkt inzicht Sinds 2004 is een goede eerste stap gezet en is informatie over kwaliteit in de ziekenhuizen beschikbaar gekomen. Er zijn momenteel 46 officiële algemene en specifieke kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuiszorg, opgesteld door de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) 2). Zoals in figuur 9 is te zien zijn dertien daarvan kwalitatieve indicatoren die de patiënt een idee geven hoe een ziekenhuis ervoor staat. Hoewel het over het algemeen geen indicatoren zijn waaraan een hard kwaliteitsoordeel kan worden 2) De indicatoren geven de conclusie van vaak meerdere subvragen per categorie. Zie de appendix voor een overzicht van de categorieën van prestatie-indicatoren

17

|


gehangen, geven zij wel een indruk van de kwaliteit. Zo wordt bijvoorbeeld aangegeven of een ziekenhuis een registratie bijhoudt van optredende complicaties. Dit is uiteraard wel wenselijk, maar de kwaliteit kan alleen verbeteren wanneer een organisatie er iets mee doet. Van de 33 kwantitatieve indicatoren voegen zeven weinig toe. Zo is het aantal keer dat een lastige operatie wordt uitgevoerd alleen waardevol indien dit aantal per specialist inzichtelijk is. Veel complexe behandelingen uitgevoerd door dezelfde specialist kan leiden tot hogere kwaliteit, maar het totaalvolume voor het gehele ziekenhuis zegt niet voldoende. De overige 26 kwaliteitsindicatoren geven ieder van een kwaliteitsaspect een goede indicatie. Slechts zeven hiervan zijn met behulp van een toelichting volledig op zichzelf te interpreteren, bij negentien indicatoren is informatie van andere ziekenhuizen nodig om te kunnen bepalen of het ziekenhuis relatief goed of slecht scoort.

Kwaliteitsindicatoren worden voornamelijk gebruikt als een patiënt zich oriënteert op de vraag naar welk ziekenhuis hij na een verwijzing moet gaan. 50% van de patiënten die voor het eerst een specialist bezoeken (weging op basis van eerste polikliniekbezoeken) hebben geen enkele inhoudelijke informatie over de kwaliteit die zij kunnen verwachten. Deze patiënten kunnen alleen op basis van een beperkt aantal ziekenhuisbrede indicatoren bepalen naar welk ziekenhuis te gaan, detailinformatie over het specialisme ontbreekt volledig.

18

|

Studie

Als patiënt is er niet alleen behoefte aan informatie over de kwaliteit van het ziekenhuis en het specialisme, maar bovenal over de typen en de kwaliteit van de behandelingen die bij de desbetreffende aandoening horen. Als een patiënt met een verdraaide knie informatie wil over de orthopedische afdeling van een ziekenhuis, vindt hij er alleen informatie over het aantal ouderen dat na een heupbreuk op tijd is behandeld en het aantal doorligwonden na een heupoperatie. De patiënt is echter op zoek naar bijvoorbeeld het percentage complicaties tijdens een dergelijke behandeling of het aantal patiënten dat moet terugkomen voor een tweede ingreep. Met de nu beschikbare indicatoren is de informatie onvoldoende om zich een objectief beeld te vormen van de kwaliteit van zorg. Indien zorg als product gezien moet kunnen worden, moet een patiënt zich volledig kunnen informeren over het specialisme binnen het ziekenhuis en de kwaliteit van de behandeling van zijn type aandoening. Die kwaliteit is nu niet zichtbaar en de markt moet het doen zonder deze noodzakelijk voorwaarde. Hierdoor ontbreekt een belangrijke stimulans voor instellingen om de best mogelijke zorg te leveren. Voor ziekenhuizen en specialisten is het van belang om te tonen dat ze goede zorg leveren en te etaleren waarin ze bovengemiddeld goed zijn. Behandelaars zullen dan ook gezamenlijk moeten afstemmen welke indicatoren de kwaliteit van een behandeling voor een patiënt inzichtelijk te maken. Hierdoor wordt de patiënt in staat gesteld om na een verwijzing zelf te bepalen waar hij het best terecht kan en dat zal de gemiddelde kwaliteit van zorg doen stijgen. Er is een beperkte productdifferentie in de basiszorgverzekeringen Een consument koopt zorg in via zorgverzekeringen. Er zou keuze moeten zijn uit een breed aanbod van verschillende producten, waarvan duidelijk is dat en hoe zij van elkaar verschillen. Zoals figuur 10 laat zien, is er voor basisverzekeringen wel keuze, maar valt momenteel van 80% van de basisverzekeringen de prijs binnen een marge van 5% van de mediaan. De keuze op het gebied van prijs is dus erg beperkt. Op het gebied van inhoud is het beeld hetzelfde. Indien een klant meer of minder betaalt voor zijn zorgverzekering, zou duidelijk moeten zijn waarom. Eén van de duurste basisverzekeringen (AZVZ à 100 euro), richt zich bijvoorbeeld specifiek op maritieme bedrijven, hun werknemers en gezinsleden. Deze groep krijgt een korting waardoor de verzekering op 90 euro uitkomt, wat onder het gemiddelde ligt. Na het lezen van de aangeboden informatie wordt niet duidelijk waarom de verzekering in eerste instantie duurder is dan vrijwel alle andere verzekeringen en wat er beter of anders is.

19

|


Aan de onderkant van de markt zijn er acht producten die meer dan 5% goedkoper zijn dan de mediaan. Slechts een enkele basisverzekering heeft een duidelijk onderscheidend profiel. Bij de goedkoopste (ZEKUR à 78 euro per maand of 56 euro bij een eigen risico van 655 euro), moet de verzekerde kiezen uit dertien ziekenhuizen en alleen online en via de telefoon de zaken regelen. Deze aanpak is wel duidelijk onderscheidend (minder keus, minder service, lagere kosten) en de verzekerde kan daadwerkelijk de afweging maken of dit het product is dat bij hem past. Op dit moment zien consumenten de zorg in het ziekenhuis los van de zorgverzekering die ze hebben aangeschaft. Men wil de beste zorg, maar sluit het liefst wel de goedkoopste verzekering af. Dat is ook logisch, maar kan niet los van elkaar worden gezien. Je zou dan ook verwachten dat er een breed scala van zorgproducten werd aangeboden met ieder een eigen identiteit . Daartoe moeten zorgverzekeraars zich differentiëren en vooral duidelijk maken waar je als consument voor kiest. Als er keuze is en de consument daadwerkelijk gaat kiezen, ontstaat echte dynamiek in de markt en zullen zorgverzekeraars en ziekenhuizen worden gestimuleerd om herkenbaar goede zorg te leveren voor een scherpe prijs.

20

|

Studie

2. De aansturing van het zorgaanbod dient te worden afgestemd om ketenzorg te kunnen bieden Circa 60% van de gezondheidskosten wordt gemaakt door patiënten met een chronische aandoening, een groep van 20% van alle verzekerden in Nederland3). Chronisch zieken hebben zorg nodig van verschillende aanbieders: huisartsen, diëtisten, fysiotherapeuten, verpleegkundig specialisten en medisch specialisten uit een ziekenhuis. Samenwerking en juiste afstemming van benodigde zorg zijn daarom cruciaal om hoogwaardige en betaalbare zorg te kunnen leveren. Zorgaanbieders die erin slagen goed te sturen in deze 'zorgketen' kunnen zich bovendien positief onderscheiden t.o.v. hun concurrenten. Ketenzorg start veelal bij de huisarts: iemand heeft een klacht en laat dit door de huisarts onderzoeken. De huisarts kan de patiënt vervolgens verwijzen naar de specialist voor betere diagnose en behandeling. De specialist verwijst de patiënt mogelijk weer door naar een paramedicus, bijvoorbeeld een ergotherapeut of diëtist. Mogelijkerwijs heeft de patiënt ook thuiszorg nodig. Kortom: een patiënt heeft met meer zorgaanbieders te maken. Soms opvolgend, maar veelal parallel met verschillende zorgaanbieders op verschillende momenten.

Het ziekenhuis is slechts één van de spelers in de keten, met veelal de specialist als belangrijkste contactpersoon. Soms is de paramedicus in dienst bij het ziekenhuis en strekt de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis zich verder uit. Sturing op alleen het ziekenhuis kan dus tot suboptimalisatie leiden of, erger, bij het ontbreken van de juiste afstemming, tot verslech-

3) Bron: NZa (2009), Visiedocument functionele bekostiging vier chronische zorgvormen. Cijfers 2005.

21

|


tering van de kwaliteit en snelheid van de behandeling. Door te sturen op ketenzorg kan het ziekenhuis kwaliteit en betaalbaarheid vergroten en zich differentiëren. Betere afstemming in de keten leidt tot hogere kwaliteit en betaalbaarheid Het proactief sturen op overdrachtsmomenten in de keten verhoogt de kwaliteit van zorg. Een voorbeeld: een diabetespatiënt heeft medicatie nodig en een voedingsadvies. Daarnaast is er thuiszorg omdat de patiënt niet goed voor zichzelf kan zorgen. Complicaties kunnen ontstaan indien medicatie en dieet niet goed zijn afgestemd. Of wanneer de thuiszorg niet op het juiste moment aanwezig is om de patiënt te helpen met zijn maaltijd. Een ander voorbeeld: een patiënt wordt door de huisarts doorverwezen, maar wordt niet tijdig geholpen omdat niet duidelijk wordt gemaakt dat het spoed betreft. Of de huisarts verwijst naar de verkeerde specialist, waardoor de patiënt weer opnieuw in de keten moet starten. Kortom, het actief sturen op de keten verkleint het risico op complicaties, zowel wat betreft de kwaliteit van zorg en leven als de kwaliteit van het proces. De patiënt ervaart hierdoor een verbetering van de kwaliteit van leven en een betere serviceverlening in het proces. Verhoging van de kwaliteit kan tevens leiden tot besparing in kosten. Bijvoorbeeld omdat er minder (her)opnames nodig zijn door afname van het aantal complicaties. Of omdat er minder medicatie nodig is. Voor CVA (beroertes) is bijvoorbeeld een kostenbesparing van circa 10% mogelijk bij betere sturing op de keten4). De kosten van CVA bedragen circa 4% van de totale zorgkosten in Nederland: ketensturing leidt dus tot substantiële bijdragen aan het betaalbaar houden van zorg. Reductie van verkeerd-beddagen levert het gemiddelde ziekenhuis een maximale besparing van 500.000 euro, 60% van de gemiddelde winst in 2008 Naast genoemde voordelen voor het verhogen van de kwaliteit en het vergroten van de betaalbaarheid van zorg, leidt ketensturing ook tot verbetering van de financiële prestaties van individuele ziekenhuizen. Een ziekenhuis ontvangt immers een vergoeding voor een DBC, op basis van een vastgesteld zorgprofiel. Als het ziekenhuis meer kosten maakt voor dit zorgprofiel, leidt het verlies. Het verhogen van de kwaliteit van zorg, en daarmee het verlagen van het aantal (her)opnames, extra polikliniekbezoeken, bezoeken aan paramedici, etc. verbetert dus de winstmarge op de betreffende DBC's.

4) J.N. Struijs e.a., Future costs of stroke in the Netherlands: the impact of stroke ser vices, 2006.

22

|

Studie

Een specifieke vorm van ketensturing is de doorstroom van patiënten vanuit het ziekenhuis naar een verpleegtehuis, verzorgingstehuis of naar het eigen huis met begeleiding van de thuiszorg. Als deze ketenstroom stagneert, zal een patiënt langer in het ziekenhuis verblijven, terwijl hij daar eigenlijk is uitbehandeld. In 2008 was in 2,0% van de verpleegdagen sprake van deze situatie. Als elk algemeen ziekenhuis erin zou slagen elke patiënt tijdig door te laten stromen levert dit een besparing van de zorgkosten van 10-15 miljoen euro. Een opname in een verpleegtehuis kost namelijk 150-200 euro, in vergelijking met 300-350 euro voor een opname in het ziekenhuis (exclusief medicijngebruik, etc.). Een individueel ziekenhuis bespaart zelfs meer, omdat het niet de kosten voor de volgende plek in de keten draagt. Kosten voor deze "verkeerd-bedpatiënten" bedragen ruim 500.000 euro voor het gemiddelde algemene ziekenhuis, wat overeenkomt met 60% van het gemiddelde netto resultaat.5) Met ketensturing onderscheidt de zorgaanbieder zich op prijs en kwaliteit Met toenemende marktwerking wordt het voor zorgaanbieders steeds belangrijker om zich te onderscheiden ten opzichte van concurrenten. Ketensturing is voor het ziekenhuis een middel om zich te positioneren: verhoogde kwaliteit en beheersing van de kosten maakt het ziekenhuis niet alleen aantrekkelijk voor zorgverzekeraars, maar ook voor de patiënt zelf. Hiervoor zal de ziekenhuis moeten innoveren in de eigen organisatie en in de relatie met samenwerkingspartners. Kwaliteit betreft niet alleen gezondheidswinst, maar ook de beleving: de zorg draait om de zorgconsument en niet louter om de arts. Om terug te komen op het voorbeeld van de verkeerd-bedpatiënt: door te kiezen voor een ziekenhuis dat de ketenzorg op orde heeft, zal de patiënt altijd in het 'juiste bed' liggen, waardoor hij zich kan richten op de volgende fase van zijn herstel i.p.v. te moeten wachten op de volgende stap in het zorgproces.

5) Bron: Jaar verslagen ziekenhuizen 2008, Roland Berger projecter varing

23

|


Voorbeeld van innovatie: ApotheekZorg ApotheekZorg is een 24/7 bereikbare apotheek die geneesmiddelen thuisbezorgt en patiënten thuis instrueert over dosering in gebruik. Deze manier van werken leidt tot een beter gebruik van complexe, veelal kapitaalintensieve geneesmiddelen, waardoor de gezondheid van patiënten verbetert. Een recent gestarte pilot, waarin de verpleegkundige chemotherapie toedient bij de patiënt thuis, kan bovendien ook kosten besparen omdat de relatief duurdere dagbehandeling in het ziekenhuis niet nodig is. Met deze aanpak doorbreekt ApotheekZorg de gebruikelijke zorgketen, waarbij patiënten hun medicijnen bij de apotheek afhalen, maar veelal afhankelijk zijn van huisarts of thuiszorg wanneer zij eenmaal thuis het geneesmiddel willen gebruiken. Bovendien biedt Apotheekzorg de patiënt een alternatief wanneer deze wil kiezen voor kwaliteit. Apotheekzorg is opgericht in 1998 en is onderdeel van Mosadex CV. De apotheek, gevestigd in Limburg en met distributiecentra door heel Nederland, maakt gebruik van een eigen koeriersdienst en (mobiele) gespecialiseerde verpleegkundigen. Bron: ApotheekZorg

Wacht niet op regelgeving, maar ga als zorgaanbieder zelf aan de slag Het ministerie van VWS erkent het belang van ketensturing en wil in 2010 als proef vier keten-DBC's introduceren voor de aandoeningen diabetes mellitus (type II), COPD, cardiovasculair risicomanagement en hartfalen. Deze aandoeningen maken circa 3% van de zorgkosten uit en op deze aandoeningen wordt een grote toename verwacht 6). De NZa heeft geadviseerd slechts te starten met twee van deze aandoeningen en uit het veld zijn er vraagtekens gezet bij de juiste invulling van de keten-DBC's i.v.m. complexiteit rond co-morbiditeit en de grote variatie aan trajecten die patiënten doorlopen.

6) Bron: NZa (2009), Visiedocument functionele bekostiging vier chronische zorgvormen. Cijfers 2005.

24

|

Studie

Zorgaanbieders zouden echter niet af moeten wachten. Na optimalisatie van de eigen organisatie is het optimaliseren over de zorgketen een volgende stap in de verdere professionalisering van de gezondheidszorg. Sturen op ketenzorg verlaagt de kosten, verhoogt de kwaliteit en biedt mogelijkheden voor differentiatie. Aanbieders die weten te innoveren in de zorgketen maken het verschil: òf door het uitbreiden van de 'straatjes' in het ziekenhuis naar buiten de muren òf door het vernieuwen van de waardeketen (zie kader). Hiermee bieden ze de zorgverzekeraar een hogere kwaliteit voor een lagere prijs en patiënten een aangenamer verblijf met minder kans op heropnames of complicaties. Zorgverzekeraars kunnen dit proces stimuleren door de mate van sturing op de zorgketen mee te laten spelen in hun contractering op prijs en kwaliteit.

25

|


3. Zorgaanbieders wachten onnodig met het formuleren van een langetermijnstrategie Voor iedere organisatie geldt dat inzicht in de toekomstige omgeving cruciaal is voor het opstellen van de juiste strategie. Veel ziekenhuisbestuurders verklaren het ontbreken van een strategie met het excuus van onduidelijke regelgeving vanuit de overheid. Aangezien de kaders sinds 1994 op hoofdlijnen onveranderd zijn gebleven, is dit onterecht. Bestuurders kunnen niet afwachten, maar zullen aan de slag moeten met het vaststellen van de strategie voor hun ziekenhuis om actief te anticiperen op een zorgmarkt in beweging. Het beeld dat een ziekenhuisbestuurder heeft van de toekomst bepaalt zijn visie. De visie, missie en ambitie bepalen vervolgens de lange termijn doelen van het ziekenhuis en de strategie geeft aan hoe deze doelen moeten worden bereikt. Het toekomstig kader is dus een eerste bouwsteen in het opstellen van een strategie. In de zorg wordt deze toekomstige omgeving grotendeels beïnvloed door regelgeving vanuit de overheid. De doelen van het zorgbeleid zijn al 15 jaar onveranderd Halverwege de jaren negentig heeft de overheid een start gemaakt met de vernieuwing van ziekenhuiszorg. De commissie Biesheuvel stipte in haar rapport al de drie pijlers aan die in het VWS-beleid van de navolgende jaren zijn gecontinueerd: het verbeteren van de kwaliteit, het betaalbaar houden (doelmatigheid) en het garanderen van de toegankelijkheid (of beschikbaarheid) van zorg. Hierbij werd al snel liberalisering (oftewel marktwerking) als middel gezien om deze doelen te bereiken. Kwaliteit en betaalbaarheid dienden decentraal te worden gerealiseerd door zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Toegankelijkheid werd als centrale verantwoordelijkheid benoemd voor de overheid7).

7) Gedeelde zorg: betere zorg 1994; Nota curatieve zorg 1995; Voortgangsrapportage 1997, Voortgang in modernisering curatieve zorg 1998

26

|

Studie

Regelgeving lijkt soms onduidelijk en inconsistent Figuur 13 geeft een overzicht van de belangrijkste ontwikkelingen van beleid en regelgeving vanuit VWS sinds de commissie Biesheuvel. De rode kruisjes geven aan welke maatregelen zijn aangekondigd, maar niet zijn gerealiseerd. Zo zouden bijvoorbeeld kapitaallasten in eerste instantie middels een budget worden gefinancierd, zou maatstafconcurrentie worden ingevoerd en werd een B-segment aangekondigd van 70% in 2008. Naast het terugdraaien van aangekondigde maatregelen zijn er bovendien inconsistente maatregelen genomen. De lumpsum is bijvoorbeeld in 2008 afgeschaft om plaats te maken voor prestatiebekostiging van medisch specialisten. Hiermee is een prikkel geïntroduceerd om zo veel mogelijk volume te realiseren. Tegelijkertijd wordt een groot deel van de zorg nog steeds via het A-segment gefinancierd en heeft het ziekenhuis een prikkel om het volume (en dus de kosten) te beperken.

27

|


28

|

Studie

Ziekenhuizen die sturen op de VWS-doelen zijn in alle scenario's succesvol Nadere analyse van de beleidsontwikkeling laat echter zien dat deze wijzigingen en inconsistenties niet zo groot zijn als ze op het eerste gezicht lijken. Neem bijvoorbeeld maatstafconcurrentie. Binnen dit systeem zou het tarief van een DBC in het A1- en B1-segment worden bepaald door het landelijke gemiddelde. Ziekenhuizen die beter presteren dan het gemiddelde realiseren een winstmarge, ziekenhuizen die slechter presteren (vanwege hogere kosten) maken verlies. Echter, de overheidsdoelstelling van betaalbare zorg en de alternatieve eindsituatie van vrij onderhandelbare prijzen dwingen ziekenhuizen er eveneens toe om kosten te reduceren en te sturen op efficiëntie. Een efficiënte bedrijfsvoering leidt immers tot een financieel gezond bedrijf met redelijke winstmarges, ongeacht de exacte invulling. Hetzelfde geldt voor de mogelijke introductie van een prijsbeheersinginstrument: ziekenhuizen met een efficiënte bedrijfsvoering en hoge kwaliteit realiseren lagere kosten, waardoor hun winstmarge minder onder druk komt te staan bij de introductie van maximumtarieven. De realisatie van beleidsdoelstellingen in regelgeving is eerder aan vertraging onderhevig dan aan grote wijzigingen. In eerste instantie werden DBC's aangekondigd per 2003. Uiteindelijk was registratie pas mogelijk vanaf medio juli 2004 en werd in 2005 een B-segment van 10% geïntroduceerd. De minister heeft in het verleden aangekondigd dat circa 70% van de zorg in aanmerking komt voor vrije prijsvorming (namelijk 95% van de electieve zorg), maar ook dit wordt in een langzamer tempo gerealiseerd: geen uitbreiding van het B-segment in 2008 tot 70%, maar slechts 34% in 2009. Echter, de trend is duidelijk en ook hier geldt dat ondernemingen die vroegtijdig anticiperen op de pijlers kwaliteit en betaalbaarheid zich kunnen differentiëren in hun onderhandeling met de zorgaanbieders en dus een aantrekkelijker partner zijn dan hun concurrenten.

29

|


Wacht niet langer met het opstellen van de strategie Ziekenhuizen die zich richten op de achterliggende doelstellingen en uitgangspunten van het beleid van VWS zullen in alle scenario's succesvol zijn. Regelgeving wordt immers vanuit dit gedachtegoed ontwikkeld. Deze doelstellingen bieden daarmee een langetermijnvisie voor de toekomst van ziekenhuiszorg. Hierop anticiperen betekent voor ziekenhuizen het sturen op kwaliteit en efficiëntie, gekoppeld aan het positioneren van het ziekenhuis ten opzichte van de concurrentie. Deze positionering bestaat bijvoorbeeld uit het aanbieden van bijzondere specialisaties, het bieden van uitstekende kwaliteit of het aanbieden van zorg tegen lagere prijzen. Er is dan geen reden voor ziekenhuizen om nog langer te wachten met het formuleren van de strategie. Integendeel. Voor de overheid geldt wel dat nieuwe regelgeving beter voorbereid dient te worden. Een gedegen voorbereiding en het tot in detail doordenken van systeemwijzigingen voorkomt immers vertragingen en het herroepen van maatregelen. Uiteindelijk leidt dit tot meer duidelijkheid en een snellere realisatie van de doelstellingen kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid.

30

|

Studie

4. Slechts een minderheid van de ziekenhuizen maakt duidelijke keuzes en incasseert de voordelen die daaruit voortvloeien De liberalisering van de Nederlandse ziekenhuismarkt noodzaakt ziekenhuizen keuzes te maken. Uit de jaarverslagen van de Nederlandse ziekenhuizen blijkt dat slechts zo'n 45% van de ziekenhuizen dat ook daadwerkelijk doet. Deze minderheid blijkt betere operationele en financiële resultaten te behalen. Om strategische keuzes te maken dienen ziekenhuizen voor mogelijke speerpunten de aantrekkelijkheid van het specialisme en de eigen concurrentiepositie te bepalen. De liberalisering van de Nederlandse ziekenhuismarkt noodzaakt ziekenhuizen tot het maken van keuzes In een liberaliserende markt wordt de eigen concurrentiepositie steeds belangrijker. Klanten (patiënten, verzekeraars) komen niet meer vanzelf maar mogen kiezen en zullen, wanneer zij daartoe in staat worden gesteld, kiezen op basis van kwaliteit en kosten. Nederlandse ziekenhuizen zien zich dan ook genoodzaakt hun prestaties op financieel, operationeel en kwalitatief gebied te verbeteren en zich zo te onderscheiden. Geen ziekenhuis is in staat om uit te blinken op alle facetten en zodoende moeten ziekenhuizen zich concentreren op de zaken waarin zij (in potentie) goed zijn. Door zich op deze focusgebieden gericht te verbeteren kan het ziekenhuis op de lange termijn een onderscheidende positie verwerven. Ook de patiënt profiteert, aangezien deze op zijn beurt kan kiezen voor een ziekenhuis dat is gespecialiseerd in een bepaalde ziekte of behandeling. Het expliciet maken en uitdragen van keuzes heeft een positief effect op de operationele prestaties van ziekenhuizen Slechts een minderheid van de Nederlandse ziekenhuizen maakt expliciete keuzes: 45%, zo blijkt uit de jaarverslagen van de Nederlandse ziekenhuizen. De overige kiezen voor een traditionele ziekenhuisbenadering, waarin zij aandacht en middelen in min of meer gelijke mate over het gehele ziekenhuis verspreiden. Het is interessant om te onderzoeken of ziekenhuizen met expliciete speerpunten hierin daadwerkelijk superieur presteren. Hiervoor zijn de ziekenhuizen onderzocht die zowel in 2003 en 2008 aangeven welke specialismen hun speerpunten vormen. Figuur 14 toont de operationele prestaties van ziekenhuizen die keuzes maken op de gekozen speerpunten. Deze prestaties zijn inderdaad bovengemiddeld; de speerpunten zijn groter en groeien harder. Ziekenhuizen trekken op hun speerpunten gemiddeld 20% meer patiënten aan dan soortgelijke ziekenhuizen (gemeten aan het aantal

31

|


eerste polikliniekbezoeken). Waar een ziekenhuis bijvoorbeeld normaliter 1.000 eerste polikliniekbezoeken heeft, genereert het er op een gekozen speerpunt 1.200. Ook groeiden de ziekenhuizen in de periode 2003 tot 2008 gemiddeld 0,7% per jaar sneller in hun speerpuntspecialismen dan soortgelijke ziekenhuizen doen. Ziekenhuizen die keuzes maken zien deze dus ook terug in hun operationele prestaties.

Een voorbeeld van een ziekenhuis dat expliciete keuzes maakt is het St. Jansdal ziekenhuis in Harderwijk. Dit ziekenhuis geeft aan alle specialismen van groot belang te vinden. Toch kiest het ziekenhuis expliciet voor een beperkt aantal specialismen die ruime kansen bieden voor groei en waarmee het zich wil profileren in de regio. Het St. Jansdal zal zich de komende jaren extra inzetten op kleine chirurgie, oogheelkunde, urologie, chronische aandoeningen (zoals diabetes, COPD en vaatlijden) en de zorg voor kinderen en ouderen. Uit figuur 15 blijkt dat het St. Jansdal Ziekenhuis op deze speerpunten betere operationele prestaties behaalt dan de markt, zowel in additionele groei als in de omvang van de speerpunten. Het maken van keuzes werpt voor het St. Jansdal duidelijk vruchten af.

32

|

Studie

Het maken van keuzes leidt tot betere financiële prestaties Het maken van keuzes uit zich tevens in de financiële prestaties van de ziekenhuizen. Figuur 16 vergelijkt de groei in omzet en de winstgevendheid van de ziekenhuizen die expliciet keuzes maken met de ziekenhuizen die dit niet doen. Het blijkt dat ziekenhuizen met speerpunten tussen 2003 en 2008 elk jaar gemiddeld 0,6% meer omzetgroei behaalden. Ook het nettoresultaat is in 2008 beduidend hoger: 1,5% voor speerpuntziekenhuizen ten opzichte van 0,9% voor universele ziekenhuizen.

33

|


Ziekenhuizen kunnen op basis van aantrekkelijkheid van de markt en de concurrentiepositie van het ziekenhuis de strategische keuzes maken Door het maken van keuzes versterken ziekenhuizen hun positie in de liberaliserende ziekenhuismarkt. Het maken van keuzes is een gezamenlijke inspanning van de Raad van Bestuur van het ziekenhuis en de medisch specialisten, waarbij medische en financiële aspecten meespelen. Een speerpunt dient enerzijds aantrekkelijk te zijn. Dit kan in kaart worden gebracht door te kijken naar marktomvang, marktgroei en marge, maar uiteraard ook op kwalitatieve aspecten als imago en belang voor het zorgproces. Anderzijds dient het ziekenhuis ook een goede concurrentiepositie te hebben op het potentiële speerpunt. Hierbij dient het marktaandeel en het concurrentievoordeel te worden bekeken. Voor de onderdelen waar groei en verbetering gewenst is, dient de organisatie dit te faciliteren – ook als dit additionele investeringen met zich meebrengt. Voor de onderdelen die niet als strategische speerpunten zijn gedefinieerd, kan sterker op efficiëntieverbeteringen worden gestuurd.

34

|

Studie

5. De discussie over het tekort aan arbeid in de zorg gaat voorbij aan de mogelijkheden tot productiviteitverhoging die ziekenhuizen zelf hebben De productiviteitsverbetering in Nederlandse ziekenhuizen is de afgelopen jaren achtergebleven bij de productiestijgingen. Indien de historische productiviteitsontwikkeling zich doorzet heeft Nederland in 2020 een tekort van 20.000 arbeidskrachten in ziekenhuizen, onder wie circa 8.000 verpleegkundigen. Naast het gezamenlijk vergroten van de poule van verpleegkundigen kan een individueel ziekenhuis dit tekort opvangen door een 0,9% additionele stijging in productiviteit te realiseren. De vereiste additionele productiviteitsverhoging is ambitieus, maar haalbaar mits hier sterk op wordt gestuurd. De productiviteitsverbetering in Nederlandse ziekenhuizen is de afgelopen jaren achtergebleven bij de productiestijgingen Figuur 17 geeft de opbouw weer van de productiegroei van de Nederlandse ziekenhuizen voor de periode 2004-2008. De jaarlijkse productiegroei, uitgedrukt in patiënteenheden, bedroeg in deze periode circa 3,4% per jaar. De productiegroei wordt gedomineerd door intrinsieke groei, voortkomend uit innovatie (o.a. nieuwe technieken en behandelmethodes), hogere zorgverwachtingen en hogere eisen van patiënten. Slechts een klein gedeelte van de productiegroei wordt verklaard door vergrijzing (zorgbehoefte stijgt sterk met leeftijd) en bevolkingsgroei.

35

|


In diezelfde periode is de formatie toegenomen met circa 0,8% per jaar. Deze stijging is beduidend lager dan de productiestijging. De ziekenhuizen hebben dus gezamenlijk een forse stijging van 2,6% in productiviteit gerealiseerd, zoals weergegeven in figuur 18. De productiviteitsverbetering blijft echter achter bij de productiestijgingen, resulterend in een blijvende vraag naar extra ziekenhuispersoneel.

Nederland heeft in 2020 een tekort van 20.000 arbeidskrachten in ziekenhuizen, onder wie circa 8.000 verpleegkundigen Op basis van de huidige ontwikkelingen kan een voorspelling worden gedaan van de vraag naar en het aanbod van ziekenhuispersoneel in de toekomst. Figuur 19 geeft deze voorspelling weer. De figuur laat zien dat het totale tekort in 2020 oploopt tot circa 20.000 arbeidskrachten 8). De vraagzijde blijft jaarlijks met circa 1.000 arbeidskrachten stijgen, terwijl het aanbod slechts licht toeneemt door een groeiende beroepsbevolking. Binnen deze groep van circa 20.000 arbeidsplaatsen nemen circa 8.000 verpleegkundigen een speciale positie in. Zij zijn voor de zorg speciaal opgeleid. Veel andere medewerkers, bijvoorbeeld in administratieve of hotelfuncties, zijn ook in andere sectoren inzetbaar. Een tekort aan nietgespecialiseerde arbeidskrachten kan door ziekenhuizen dan ook eenvoudiger worden opgevangen (bijvoorbeeld door concurrentie met of uit overschotten in andere sectoren).

8) Medisch specialisten zijn bij deze analyse buiten beschouwing gelaten.

36

|

Studie

Ziekenhuizen kunnen het tekort aan arbeidskrachten opvangen via een 0,9% additionele stijging in productiviteit Het tekort aan verpleegkundigen kan op twee manieren worden opgevangen: door het aanbod van beschikbare verpleegkundigen te vergroten of door het verhogen van de productiviteit. Allereerst kan de poule van verpleegkundigen worden vergroot, zowel door de instroom te vergroten (opleiding) als door de uitstroom te beperken (verloop naar andere sectoren). Een individueel ziekenhuis heeft echter weinig invloed op de instroom. Dat betreft een macro-ontwikkeling waarvoor de aantrekkelijkheid van de beroepsgroep als geheel bepalend is. Aan de uitstroomzijde kan een individueel ziekenhuis natuurlijk wel invloed uitoefenen. Door zich op te stellen als een aantrekkelijke werkgever kan een ziekenhuis medewerkers binden. Een andere mogelijkheid is het verhogen van het aantal uur dat een gemiddelde verpleegkundige werkt. Deze optie zal echter waarschijnlijk niet op veel steun van de verpleegkundigen kunnen rekenen.

37

|


Het verhogen van de productiviteit is een aantrekkelijkere optie. Door de historische stijging in productiviteit van 2,6% (periode 2004-2008) met 0,9% te verhogen tot 3,5% wordt het tekort van 20.000 arbeidsplaatsen volledig opgevangen. Zo heeft het ziekenhuis zelf controle over zijn toekomst en is uitbreiding van de formatie met bijbehorende kosten niet nodig. De additionele productiviteitsverhoging van 0,9% is ambitieus, maar is haalbaar door daarop sterker te sturen. Een aantal voorbeelden van effectieve maatregelen laat dat zien: > Circa 10% van de activiteiten van verpleegkundigen kan door functiedifferentiatie worden voorkomen of overgedragen aan gespecialiseerd personeel (bijvoorbeeld: hotelmatige of logistieke taken); > Circa 5% kan worden bespaard door het effectiever om te gaan met de inzet van verpleegkundigen in relatie tot de variatie in de zorgvraag (bijvoorbeeld door verpleegafdelingen samen te voegen of een intern uitzendbureau op te zetten); > Circa 5% kan worden bespaard door het beter inplannen van het werk (bijvoorbeeld door polikliniekbezoeken meer gelijkmatig over de week te laten plaatsvinden of een betere afstemming van beschikbare capaciteit tussen OK en IC).

38

|

Studie

6. De introductie van marktwerking zal leiden tot het einde van de numerus fixus en afschaffing van de beperking van het aantal opleidingsplaatsen Nederland introduceert de laatste jaren marktwerking in de zorg. Om de markt goed te laten werken worden barrières weggenomen en systemen veranderd: een nieuwe zorgverzekeringswet, het bekostigingssysteem voor ziekenhuizen, diagnosebehandelingcombinaties, kortingen op apotheken, enz. Niet alles verloopt vlekkeloos, maar vooruitgang is er: zowel de kwaliteit als de financiële positie van ziekenhuizen verbetert onmiskenbaar. De medisch specialist speelt daarin een sleutelrol. Hij is de expert en waarborgt de kwaliteit die door hem zelf en onder zijn verantwoordelijkheid wordt geleverd. Daar werkt hij hard voor en verdient hij goed aan – terecht als het gebaseerd is op kwaliteit en/of productiviteit – maar soms onbedoeld (te) goed door bijvoorbeeld de randen in het dbc-systeem op te zoeken of door ontstane schaarste. Zowel werkdruk als salaris wijzen op schaarste. Er zijn eenvoudig weg niet genoeg medisch specialisten. Dat wordt ontkend, maar blijkt bij nadere beschouwing wel degelijk het geval. Echte marktwerking vereist dat één van de laatste taboes uit de zorg wordt doorbroken: een structurele en aanzienlijke vergroting van het aantal specialisten door toename van opleidingsplaatsen en het afschaffen van de numerus fixus voor de studie geneeskunde. Financieel en organisatorisch kan het en het is goed voor zowel samenleving als specialist. Er is schaarste aan medisch specialisten in Nederland Nederland heeft structureel minder specialisten en artsen per inwoner dan het OECD gemiddelde. Vaak wordt gewezen op OECD cijfers die het tegendeel lijken te bewijzen. Volgens deze cijfers zou Nederland na België de meeste praktiserend artsen (medisch specialisten en huisartsen) hebben: 3,9 per 1.000 inwoners, ruim boven het OECD gemiddelde van 2,7. In deze cijfers worden voor Nederland echter alle geregistreerde artsen meegenomen, dus ook zij die hun vak niet (meer) uitoefenen. Wordt daarvoor gecorrigeerd dan zien we (in figuur 20, links) dat Nederland terugvalt tot ver onder het gemiddelde en met 1,9 per 1.000 inwoners net beter presteert dan landen als Polen en Korea. Het aantal medisch specialisten per 1.000 inwoners ligt met 1,4 ook flink beneden het OECD gemiddelde van 1,8 (figuur 20, rechts).

39

|


Dit soort aantallen rijmt beter met andere indicatoren van schaarste. Bij conflicten tussen de medische staf en een ziekenhuis kiest de Raad van Bestuur of de Raad van Toezicht uiteindelijk eieren voor zijn geld. Schaarste verklaart die sterke positie van specialisten. De salarissen van Nederlandse specialisten zijn structureel hoger dan het OECD gemiddelde en in ons omringende, kwalitatief vergelijkbare landen 9). Opnieuw een teken van schaarste. 82% van de basisartsen stroomt door naar een opleidingsplaats en ruim 90% maakt de opleiding tot specialist af. Bij een overschot zouden die percentages anders liggen. Voor een aantal specialismen wordt een tekort ook onderkend en als ernstig ervaren. De Nederlandse Vereniging van Maag-, Darm- en Leverartsen pleit al jaren voor een verdubbeling van het aantal opleidingsplaatsen voor hun specialisme 10). Ook in historisch perspectief lijkt schaarste waarschijnlijk. Figuur 21 laat zien dat de productie in de zorg tussen 2002 en 2008 (gemeten aan het aantal ongewogen patiënteenheden – OPE) met 22% is toegenomen. Het aantal specialisten houdt geen gelijke tred. Het aantal fte in dezelfde periode met slechts 7% is gestegen, waarbij gecorrigeerd is voor het toegenomen percentage parttime werken.

9)

Zowel het rapport van de OECD “The remuneration of general practitioners and specialists in 14 OECD countries” (2008) als de salarisstijgingen in het laatste jaar wijzen erop dat Nederlandse specialisten op zijn minst tot de beter betaalden behoren. Uit de OECD cijfers blijkt dat de honoraria van de Nederlandse specialisten een factor 1,5 tot 2 is van het OECD-gemiddelde. Momenteel lopen er vervolgonderzoeken om een beter inzicht te verkrijgen in de juiste internationale vergelijking. 10) Zie o.a. AD, 15 oktober 2008.

40

|

Studie

Dit gat wordt de komende jaren niet kleiner. De instroom in de studie geneeskunde is in 2003 en 2004 sterk gestegen maar sindsdien vlak op 2.850 (numerus fixus), neemt in 2008 zelfs af tot 2.780 en komt naar verwachting in 2009 en 2010 niet meer terug op het oude niveau. Het aantal opleidingsplaatsen in 2008 (1.061) ligt rond het niveau van 2002. Tegelijkertijd weten wij dat de zorgvraag door bijvoorbeeld de vergrijzing alleen maar verder toeneemt. Deze schaarste aan medisch specialisten is niet alleen schadelijk, maar bovendien onnodig en vaak zelf bewust gecreëerd. Beperking van het aantal opleidingsplaatsen en een numerus fixus voor de studie geneeskunde houden de schaarste kunstmatig in stand. Door de markt haar werk te laten doen, zal vraag en aanbod in balans worden gebracht en de numerus fixus op termijn verdwijnen. Er zijn geen goede redenen om het aantal opleidingsplaatsen niet structureel uit te breiden en de numerus fixus in stand te houden Wanneer het aantal opleidingsplaatsen en de numerus fixus ter discussie worden gesteld, wordt steevast een aantal tegenwerpingen gemaakt: > Er zou niet voldoende belangstelling zijn; > Meer specialisten zou de zorg duurder maken; > Meer specialisten zou leiden tot lagere kwaliteit; > Het zou te duur zijn om meer specialisten op te leiden, zeker in verhouding tot andere studies.

41

|


Laten wij deze bezwaren één voor één beschouwen. Ieder jaar melden zich zo'n 7.000 gegadigden voor een kleine 2.800 plaatsen bij faculteiten geneeskunde. De studie is dus zo'n 2,5 maal overtekend. Ook de tegenwerping dat er niet voldoende geschikte en gemotiveerde studenten zijn snijdt geen hout. Er is immers geen sprake van selectie, maar van loting. Het is ook niet zo dat meer specialisten leidt tot hogere zorguitgaven. Dat zou men wel verwachten. Immers, die extra specialisten gaan wel wat doen en dus meer productie draaien en dat moet betaald worden. Toch laat figuur 22 duidelijk zien dat er geen enkel verband bestaat tussen de totale zorguitgaven en de "specialistendichtheid" van een land.

Het strookt ook niet met de beroepsopvatting van specialisten en de eed van Hippocrates. Nu worden patiënten ook geholpen en werken de specialist en zijn staf desnoods langere dagen. Kostenstijging in de zorg wordt vooral gedreven door een toenemende vraag en technologische vooruitgang – meer handen maken dus niet meer werk, maar mogelijk wel licht(er) werk. De specialist krijgt meer tijd voor zijn patiënt en kan meer patiënten zelf zien. Dat komt de kwaliteit ten goede.

42

|

Studie

Dat brengt ons bij de derde tegenwerping. Beperking van het aantal medisch specialisten zou nodig zijn om de kwaliteit van specialisten op peil te houden. Maar is dat wel zo? Nu is er aan de poort van de specialistenopleiding nauwelijks selectie. Slechts 18% van de basisartsen stroomt niet door. Die worden (lang) niet allemaal afgewezen. Een deel wil stoppen, een ander vak kiezen, niet wachten op een opleidingsplaats. Het rendement in zowel specialisatie als academische opleiding is hoog (respectievelijk ruim boven de 90% en 75%), dus ook tijdens de rit is de selectie niet zodanig streng dat veel kandidaten afvallen. Een groter aanbod, en dus ook meer ruimte voor selectie, zou de kwaliteit eerder baten dan schaden. Het laatste argument is de aanzienlijke kosten van de opleiding. De opleiding tot medisch specialist is duur, maar per afgeleverde specialist niet veel duurder dan voor een gepromoveerde alfa- of technische student (zie figuur 23).

Dit is contra-intuïtief. De reden hiervoor is dat van de medische studenten er meer afstuderen – het rendement per student ligt aanzienlijk hoger. Dit maakt dat één afgestudeerde alfa- of gamma student ruim 50.000 euro kost, een master in bèta of techniek het dubbele en een master geneeskunde daar met 72.000 euro tussenin ligt, terwijl de kosten per jaar voor een medische opleiding hoger liggen: ongeveer 12.600 euro voor een medisch student (exclusief co-schappen) tegen bijna 10.000 euro voor bèta/techniek en circa 6.400 euro voor alfa/gamma. Het verschil wordt in de promotie-/ specialisatiefase niet veel groter. Corrigeren we daar voor rendement (92% bij medici tegenover 77% voor technische studenten, 88% voor bèta,

43

|


70% voor gamma en 50% voor alfa) dan zijn de kosten voor een alfapromotie het hoogst en is een medisch specialist slechts 12,5% duurder dan een gepromoveerd ingenieur. Voor Alfa en Techniek bestaat geen numerus fixus. Terecht, immers afgestudeerde en gepromoveerde Beta en technische academici voldoen prima in de maatschappij buiten hun vakgebied. Waarom zullen medici dat niet doen? Financieel en organisatorisch kan het uit Dat gezegd hebbende, het opleiden van meer specialisten vergt natuurlijk wel een stevige investering. Om op het OECD gemiddelde te komen moet Nederland 0,5 specialist per 1.000 inwoners extra opleiden (exclusief correcties voor parttime werken). Dat komt neer op structureel 34% meer specialisten per jaar, ofwel ongeveer 360 opleidingsplaatsen erbij (ten opzichte van de 1.061 in 2008). Dat kost ongeveer 300 miljoen euro per jaar11). Dit is een aanzienlijk bedrag, maar in relatie tot de totale kosten aan ziekenhuizen van circa 20 miljard euro per jaar (16,8 miljard euro aan ziekenhuiskosten en circa 3,25 miljard euro aan specialistenhonoraria12) is het slechts een beperkte investering van 1,5%. De eerste tien jaar zal wel meer moeten worden geïnvesteerd om de achterstand in te lopen. Ook organisatorisch kan het uit. Volgens de veldpartijen van het Opleidingsfonds is het opleiden van AIO’s (assistenten-in-opleiding) "productieneutraal". Dat komt erop neer dat de begeleidingstijd die de AIO de specialist kost wegvalt tegen het werk dat hij hem uit handen neemt. Onze hypothese zou zijn dat deze aanname zelfs voorzichtig is en dat assistenten in de praktijk een veel groter deel van de productie draaien en dat meer assistenten dus netto een productiviteitsstijging zou moeten betekenen. Na de inhaalslag zijn er structureel meer specialisten en dat betekent dat zij zelf meer tijd aan de patiënt kunnen besteden en meer patiënten zelf kunnen zien. Dat kan kwaliteit en service alleen maar ten goede komen. Afschaffen van de numerus fixus is een reëel antwoord op een reëel vraagstuk Men zou zich kunnen afvragen of dit alles nu echt nodig is. De zorg in Nederland is als percentage van het bruto nationaal product niet duurder dan in de ons omringende of vergelijkbare landen. De kwaliteit ligt tenminste op hetzelfde niveau, zo niet hoger. De zorg is gewoon anders georganiseerd. Hooggeschoolde dure specialisten worden alleen daar ingezet waar het echt nodig is (want er zijn minder artsen per hoofd van de bevolking) en kennen een hogere werkdruk dan elders (want de

11) In de OECD cijfers komt Nederland op 1,36 medisch specialisten (inclusief AIO's). Het OECD gemiddelde is 1,82. Het verschil bedraagt dus 0,47 ofwel 34,3%. Opleidingskosten bedragen 815.000 euro voor het gehele traject (zie figuur 4). 12) Bron: Vektis, 9 juni 2009

44

|

Studie

Nederlander is niet minder ziek). De hogere beloning dan elders is in die optiek gerechtvaardigd. Het is hetzelfde geld voor hetzelfde werk, alleen wordt hetzelfde werk gedaan door minder mensen. Dat is allemaal waar. Het relatief kleinere aantal specialisten noodzaakt de specialist echter zijn aandacht over meer patiënten te verdelen en anderen (bijvoorbeeld arts-assistenten) onder zijn eindverantwoordelijkheid en aansturing delen van het werk te laten doen. Een dergelijk systeem zou efficiënter en goedkoper moeten zijn, omdat de duurste krachten over meer gevallen worden verdeeld en goedkopere krachten relatief veel van de productie voor hun rekening nemen. Dat is echter niet het geval. De besparing blijft ergens hangen. Het lijkt erop dat ziekenhuizen deze extra kosten voor hun rekening nemen, bijvoorbeeld door het grote aantal "nursepractitioners" dat zij in dienst hebben en dat een deel van de hefboom voor de specialisten vormt – maar voor rekening van het ziekenhuis, niet van de specialisten. 44% van de verpleegkundigen zegt de afgelopen vijf jaar taken van de arts te hebben overgenomen, vooral coördinatie van de zorg, de contacten met andere disciplines, het verstrekken van medische informatie en het stellen van een voorlopige diagnose 13). Zij verwachten dat dit in de toekomst verder toeneemt. Hard werken en veel verantwoordelijkheid moet goed worden beloond; kunstmatige schaarste mag geen reden zijn. Ook op het argument van kwaliteit valt wel iets af te dingen. Kwaliteit is meer dan alleen een rechte hechting. Het gaat ook om service. Wachtlijsten en zeker wachttijden lijken soms te ontstaan om de werkplanning voor de specialist te optimaliseren, niet voor de patiënt. Wie zelf een drukke baan heeft, wil geholpen worden als hij een afspraak heeft en niet pas twee uur later. Wie zich zorgen maakt om zijn gezondheid wil de arts spreken en wil dat die de tijd heeft en neemt om naar de patiënt te luisteren en hem goed te informeren over zijn vooruitzichten en opties. Bij andere professionele dienstverleners (advocaten, accountants, consultants) met eenzelfde piramide van experts en junioren en eenzelfde hoge werkdruk gebeurt dat wel. Daar staat de klant centraal en zo zal het ook in de zorg moeten zijn.

13) "Taakverschuiving van arts naar verpleegkundige", Factsheet Panel Verpleegkundigen en Verzorgenden, april 2007. 14) Zie o.a. NRC Handelsblad, 22 april 2007. Het betreft onderzoek door Jelle Prins van de Rijksuniversiteit Groningen die op 17 juni 2009 is gepromoveerd op het proefschrift "Burnout among Dutch Medical Residents".

45

|


Ook de zorgkwaliteit, hoewel goed, kan nog beter. In 2007 werd de medische stand geschokt door een onderzoek dat aangaf dat artsen in opleiding elk jaar "zeker duizend" fouten zouden maken met ernstige gevolgen voor de patiënt14). Deze fouten zouden het gevolg zijn van een omgeving waarin niet even de specialist kan worden geraadpleegd en arts-assistenten zoveel diensten achter elkaar draaien dat zij vaak oververmoeid zijn en daardoor fouten maken. Vanaf 1 augustus van dit jaar wordt mede daarom een nieuwe Europese richtlijn van kracht die voorschrijft dat zij niet meer dan 48 uur per week mogen werken. De Nederlandse ziekenhuizen hebben echter al uitstel bedongen en voor de komende twee jaar met de minister een norm van 52 uur afgesproken. Het opleiden van meer assistenten tot meer specialisten is uiteindelijk de oplossing voor zowel werkdruk als het gebrek aan begeleiding. Kortom, het afschaffen van de beperking van opleidingsplaatsen voor medisch specialisten en de numerus fixus voor eerstejaars geneeskunde is niet alleen nuttig, maar ook nodig en haalbaar. Het zal niet leiden tot significant hogere kosten, wel tot hogere kwaliteit van zorg èn service. De investering voor de samenleving is te overzien en gezien de verwachte verdere toename van de zorgvraag meer dan gerechtvaardigd. Er zijn feitelijk geen redenen om het niet te doen. Ook aan dit taboe in de zorg moet een einde komen.

46

|

Studie

7. Bundeling van wetenschappelijke expertise en faciliteiten bij UMC's kan beter worden gestimuleerd Het concurrentielandschap van de wetenschappelijke wereld is sterk internationaal. Om mee te kunnen blijven doen op het hoogste niveau is per onderzoeksgebied dan ook een grotere schaal nodig en mogelijk. Bundeling van de Nederlandse expertise en faciliteiten helpt om de kwaliteit en de betaalbaarheid van onderzoek te verhogen. De nietwetenschappelijke zorg kan profiteren van dergelijke krachtige kenniscentra door rond ieder wetenschappelijk specialisme een landelijk netwerk van academische en topklinische ziekenhuizen te bouwen waar de opgedane kennis wordt doorvertaald naar de reguliere zorg en opleidingen. De sector moet dit zelf realiseren, maar de overheid kan dit wel stimuleren door bijvoorbeeld overheidsgeld meer geclusterd ter beschikking te stellen. Internationale concurrentie op zorgwetenschappelijk gebied maakt een grotere schaal nodig en mogelijk Een aanzienlijke schaal maakt het mogelijk om de middelen van een organisatie effectiever in te zetten: apparatuur kan bijvoorbeeld beter worden benut en meer specialisatie onder het personeel is mogelijk. De mogelijkheid, of wenselijkheid, van schaalvergroting wordt echter beperkt door het concurrentieveld. Te weinig concurrentie zorgt ervoor dat organisaties niet voldoende worden gestimuleerd om kwalitatief beter te presteren of effectiever om te gaan met hun middelen. Hierdoor kunnen grote, logge organisaties ontstaan die niet op de klant maar op zichzelf zijn gericht. In elke sector wordt de optimale schaal en focus daarom bepaald door de wisselwerking tussen effectiever werken door schaalvergroting en het behoud van een gezonde concurrentie. Een academisch ziekenhuis heeft drie hoofdfuncties: zorgverlening, opleiding en wetenschap. Het verschil in concurrentielandschap tussen deze functies resulteert in een andere optimale schaal. In figuur 23 staan de verschillen aangegeven. Zorgverlening is grotendeels regionaal georiënteerd. Patiënten zijn meer dan voorheen bereid verder te kijken dan het ziekenhuis om de hoek, maar de afstand die ze bereid zijn af te leggen blijft beperkt. Omdat het concurrentielandschap regionaal is, moeten er in de regio voldoende ziekenhuizen zijn om de concurrentie op peil te houden. Medisch-specialistische opleidingen zijn nationaal georiënteerd. Studenten zijn bereid te verhuizen om een opleiding te doen, maar wensen hiervoor over het algemeen niet over de grens te gaan. Voor opleidingen tot basisarts zijn daarom minder locaties in Nederland nodig dan voor zorgverlening; momenteel zijn dit er respectievelijk 8 en 91. Waar zorgverlening en opleiding zich echter afspelen op regionale en nationale schaal, is het

47

|


concurrentielandschap van de wetenschappelijke wereld sterk internationaal. Onderzoek wordt door de toenemende mate van complexiteit steeds meer specialistisch. Bundeling van kennis helpt om op het hoogste niveau te kunnen acteren. Om internationaal mee te kunnen blijven doen op het hoogste niveau is per onderzoeksgebied een grotere schaal en daarmee slechts een beperkt aantal (mogelijk slechts één) organisaties nodig en mogelijk.

Bundeling van wetenschap leidt tot betere resultaten en efficiëntere inzet van middelen De kwaliteit van Nederlands zorgonderzoek is hoog. Het aantal citaties, het aantal malen dat een publicatie geciteerd wordt door andere wetenschappers, geeft een indruk van het belang van die publicatie voor het wetenschapsgebied in kwestie en is daarmee een gangbare maat voor wetenschappelijke kwaliteit. Publicaties van Nederlandse Universitair Medische Centra (UMC's) hebben gemiddeld 40% meer citaties dan het wereldgemiddelde15). Nederland behoort daarmee kwalitatief tot de wereldtop en heeft een sterke uitgangspositie.

15) Bron: Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra – "Wetenschap gewaardeerd", 2008

48

|

Studie

Bundeling van de Nederlandse expertise en faciliteiten helpt om de kwaliteit en de betaalbaarheid van onderzoek te verhogen. De kennisvergroting kan direct bijdragen aan verbetering van behandelmethodieken. Zo wordt door de Stichting Kinderoncologie Nederland ingeschat dat door inrichting van een landelijk specialistisch kenniscentrum voor kinderoncologie de kans op genezing substantieel kan stijgen16). Samenwerking van kennisinstituten is ook nodig om kostbare apparaten maximaal te benutten. Het recentelijk besluit om over te gaan tot de bouw van een protonenversneller in Nederland, is een goed voorbeeld hoe hoge investeringskosten bundeling stimuleren. Met protonenbestraling kan gerichter worden bestraald, wat leidt tot een beter resultaat en minder bijwerkingen. Deze technologie is tevens belangrijk om wereldwijd bij te blijven op onderzoek naar kankerbestrijding. De bouwkosten worden geschat tussen de 100 – 150 miljoen euro17). Het is niet verwonderlijk dat de mogelijke eigenaren alle drie samenwerkingsverbanden zijn van ziekenhuizen met universiteiten of instituten. Een goed voorbeeld van de bundeling van zorgwetenschappelijke krachten is het Parelsnoer Initiatief, een samenwerking tussen de acht Universitair Medische Centra. Elk van de centra verzamelt en bewaart klinische data en biomaterialen van patiënten op dezelfde manier. De gegevens uit de lokale biobanken worden in een centrale databank verzameld en toegankelijk gemaakt voor onderzoek. Door deze krachtenbundeling ontstaat een gedeelde infrastructuur die de UMC's een vooraanstaande positie geven in het wereldwijde biomedische onderzoek. De organisatie en opbouw van netwerken van specialismen rondom een wetenschappelijk specialisme is echter lastig. Universitair Medische Centra hebben veelal wetenschappelijk ambitieuze (en goede) vakgroepen op (bijna) alle medische specialismen. Het maken van keuzes aangaande wetenschappelijke speerpunten houdt niet alleen een toename in van activiteiten op bepaalde wetenschappelijke gebieden, maar ook een afname op die gebieden die het UMC niet als speerpunt heeft; iets wat logischerwijs vaak lastiger te accepteren is. Opgedane kennis en nieuwe behandelmethoden komen via een netwerk terecht in de zorgverlening en de opleiding Onderzoek leidt tot nieuwe kennis en behandelmethoden. Door rondom een wetenschappelijk specialisme een netwerk te realiseren waarin de academische en topklinische ziekenhuizen met een speerpunt op het specifieke specialisme participeren, ontstaat er een duidelijke structuur waar specifieke kennis doorstroomt naar opleidingen en de reguliere zorg. Andersom voeden de deelnemers uit het netwerk de wetenschappelijke 16) Trouw, 16 april 2009 17) Nationale Conferentie Proton Radiotherapie 2009

49

|


specialismen met praktijkervaring, waardoor input vanuit de praktijk richting geeft aan de wetenschap. In figuur 24 staat schematisch een voorbeeld van een netwerk weergegeven.

In dit hypothetische voorbeeld vormen het Erasmus Medisch Centrum en het Universitair Medisch Centrum Utrecht gezamenlijk een wetenschappelijk specialisme en wordt de opgedane kennis doorgegeven aan de academische centra plus vier geografisch verspreide topklinische ziekenhuizen. Het maken van keuzes heeft daarmee een positief effect op de kwaliteit van opleidingen en, ten slotte, de kwaliteit van de zorg voor de patiënt. De invoering van netwerken om wetenschappelijke specialismen moet vanuit de sector worden gerealiseerd en door bundeling van gelden worden gestimuleerd Netwerken rondom een bepaald specialisme dienen door de sector zelf gerealiseerd te worden; het opleggen van speerpunten van boven werkt niet. Niet alleen zal de sector sturing vanuit de overheid beschouwen als een inbreuk op de eigen wetenschappelijke vrijheid, maar alleen de UMC's beschikken ook over de inhoudelijke kennis die nodig is om beslissingen aangaande de optimale distributie van speerpunten te maken. De overheid kan bundeling echter wel meer stimuleren dan momenteel wordt gedaan. Door gelden te bundelen, in plaats van te versnipperen over meer UMC's, en toe te wijzen aan de beste, vanuit de sector geïnitieerde initiatieven, bevordert de overheid speerpunten en samenwerking. Deze bundeling, of consolidatie, van onderzoek leidt tot keuzes van UMC's over waar het internationaal wil excelleren en afschaffing van het denkbeeld dat elk UMC alles zou moeten willen doen.

50

|

Studie

Appendix – Overzicht prestatie-indicatoren 2008 No 1.1 1.2 2.1 2.2 3.1 3.2 4.1 5.1 6.1 7.1 7.2

8.1 8.2 9.1 10.1 11.1 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 13.1

14.1 14.2 15.1 15.2 15.3 15.4 16.1

Basisset 2008 Puntprevalentie decubitus ziekenhuisbreed Decubitusincidentie bij een homogene patiëntenpopulatie Screening op ondervoeding in de kliniek Behandeling van ondervoeding Volledigheid van gegevens van een cytostaticumaanvraag Vrijgifte van cytostatica Beschikbaarheid van elektronische gegevens en procesondersteunende ICT Surveillance van ziekenhuisinfecties Complicatieregistratie Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten Percentage patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie Volume van aneurysma van de abdominale aorta operaties Volume oesophaguscardiaresecties Galwegletsel na cholecystectomie Ongeplande heroperaties na een colorectale operatie Percentage afgezegde operaties binnen 24 uur voor een electieve operatie Niveau-indeling van de intensive care Niveau-indeling bij kwaliteitsvisitatie bevestigd Totaal aantal fte intensivisten beschikbaar voor de IC-afdeling Beademingsuren per patiënt op een IC-afdeling NICE deelname en aanlevering Het percentage uitgevoerde bevallingen met een keizersnede in verhouding tot het verwachte percentage (VOKS-percentiel) Gemiddelde HbA1c-waarde bij diabetes Oogheelkundige controle bij diabetes Sterfte in het jaar na eerste administratief consult (EAC) op de polikliniek cardiologie Ziekenhuissterfte na opname voor een AMI Hartfalenpoli Heropname na hartfalen Door-to-needle time trombolyse

[antwoord] [%] [%] [%] [%] [Ja/Nee] [Ja/Nee] [Ja/Nee] [Ja/Nee, #] [Ja/Nee] [%] [%] [#] [#] [%] [%] [%] [categorie] [Ja/Nee] [Ja/Nee] [#] [Ja/Nee] [%] [#] [%] [%] [%] [Ja/Nee] [%] [%]

51

|


17.1

20.1

Percentage patiënten met een heupfractuur dat binnen één kalenderdag geopereerd is Differentiatiebeleid Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstbesparende operatie Registratie operatieve data Percentage patiënten met voldoende wachttijd tussen de operatie van eerste en tweede oog Postoperatieve opnameduur na blindedarmoperatie

No 1.1 2.1 3.1 4.1.1 4.1.2 4.2.1 4.2.2 4.3.1 4.3.2 4.4.1 4.4.2

NVZ Indicatoren Accreditatie Incidenten Patiëntenzorg (MIP, FONA) Budgetgrootte Patiënttevredenheidsmetingen Klachten Wachttijden Risico-inventarisatie Welbevinden medewerkers Milieubelasting Onderwijs en opleidingen Onderzoek

18.1 18.2

19.1 19.2

Bron: IGZ

[%] [%] [%] [Ja/Nee/Categorie] [%] [#] [antwoord] [Ja/Nee] [%] [EUR] [Ja/Nee] [Ja/Nee] [Ja/Nee] [Ja/Nee] [%] [EUR, Kg] [Ja/Nee, #] [Ja/Nee, #]

52

|

Studie

Auteurs Tijo Collot d'Escury is Managing Partner van het kantoor van Roland Berger Stratregy Consultants in Amsterdam en eindverantwoordelijk voor het "Healthcare Competence Center" in Nederland. Tijo heeft veel diepgaande kennis in verschillende industrieën waaronder de Nederlandse zorg en de publieke sector. Tijo werkt met vele klanten over de hele wereld om bedrijfsstrategieën te ontwikkelen en implementeren en bedrijfsprocessen te optimaliseren. Robin Alma is Project Manager en medeoprichter van het "Healthcare Competence Center" van het kantoor van Roland Berger Strategy Consultants in Amsterdam. In de afgelopen 7 jaar heeft Robin een veelvoud aan bedrijven in de zorgsector geadviseerd over diverse onderwerpen, zoals het opstellen van groeistrategieën en het optimaliseren van inkooporganisaties. Robin is sinds de initiatie van de zorgstudie in 2003 medeverantwoordelijk voor het jaarlijks verschijnen ervan. Mireille van Reenen is Senior Consultant bij het kantoor van Roland Berger Strategy Consultants in Amsterdam. Mireille heeft in de afgelopen jaren verschillende bedrijven geadviseerd in uiteenlopende complexe industrieën, variërend van utiliteitsbedrijven tot zorg. Hierbij heeft zij o.a. reorganisaties, operational excellence projecten en verandertrajecten begeleid. Daarnaast heeft zij zich gericht op reguleringsvraagstukken voor zowel overheid als markt. Sjors van der Zee is Consultant bij het Roland Berger Strategy Consultants kantoor in Amsterdam. Sinds Sjors in 2005 voor het eerst betrokken is geweest bij de zorgstudie heeft hij zijn kennis en ervaring sterk uitgebreid. Sjors heeft bedrijven in de zorg en zorggerelateerde markten geadviseerd over concurrentiepositie, margeverbetering en strategische samenwerking.

Matthijs Groenewegen is Consultant bij het Roland Berger Strategy Consultants kantoor in Amsterdam. Matthijs heeft bedrijven in verschillende industrieën geadviseerd hoe om te gaan met veranderende markten. Daarnaast heeft Matthijs deelgenomen aan diverse studies en projecten over o.a. kostenstijging in de thuiszorg en effectieve sturingsmechanismen in ziekenhuizen.

Roland Berger Strategy Consultants is een internationaal strategisch adviesbureau, met ruim 2.100 medewerkers in 36 kantoren, verspreid over 25 landen in de wereld. In Europa behoort de firma tot de top-3 van strategieadviseurs en wereldwijd tot de top-5. Roland Berger werd in 1967 in München opgericht en in 2002 opende zij haar Nederlandse kantoor. Sinds deze oprichting groeide de Nederlandse vestiging naar meer dan 70 medewerkers actief in de Nederlandse markt. Zie ook: www.rolandberger.nl

Contactinformatie: Robin F. Alma Roland Berger Strategy Consultants World Trade Center, Strawinskylaan 581 1077 XX Amsterdam, The Netherlands Telefoon: +31 20 7960-600 E-mail: [email protected] Internet: http://www.rolandberger.nl

Amsterdam Bahrain Barcelona Beijing Berlin Brussels Bucharest Budapest Casablanca Chicago Detroit Düsseldorf Frankfurt Hamburg Hong Kong Istanbul Kyiv Lisbon London Madrid Milan Moscow Munich New York Paris Prague Riga Rome São Paulo Shanghai Stuttgart Tokyo Vienna Warsaw Zagreb Zurich


© Roland Berger Strategy Consultants 09/2009, all rights reserved www.rolandberger.com

Roland Berger 09/2009


De Zeven Zorgen

De Zeven Zorgen


Studie

De Zeven Zorgen. Tijo Collot d'escury, Robin Alma, et al. Studie

Recommend Documents