DE VRIJE VLINDER TEHUIS VOOR KORT VERBLIJF
Protocol van verblijf, opvang, behandeling of begeleiding
1. Identificatie van de partijen: Dit protocol wordt afgesloten tussen enerzijds, Dhr/Mevr. ……………………………………………. die hiertoe gemachtigd is namens de inrichtende macht van de Vrije Vlinder, tehuis voor kort verblijf, met maatschappelijke zetel te 2930 Brasschaat, Papestraat 30 Hierna ‘tehuis voor kort verblijf’ genoemd, en Dhr/Mevr ………………………………………………………………………………….. Wonende te ……………………………………………………………………………….. Geboren te ………………………….. op ………/……………/…………. Vertegenwoordigd door Dhr/Mevr…………………………………………………………. Wonende te …………………………………………………………………………………. In de hoedanigheid van …………………………………………………………………… Hierna gebruiker genoemd, anderzijds. 2. Aanvangsdatum en duur van de overeenkomst: In uitvoering van de ten laste neming door het VAPH, wordt de gebruiker opgenomen in het tehuis voor kort verblijf vanaf ……………../………………/………….voor bepaalde duur tot en met………………………………….., zijnde ………… verblijfsdagen. Ongeacht het tijdstip van in- en uittrede zal steeds een volledige verblijfsdag dienen te worden betaald. Overeenkomstig punt 3 van het reglement van orde moet de gebruiker voldoen aan de opnamevoorwaarden. Voor annulering en/of stopzetting van het kort verblijf alsmede voor de vergoeding hiervan wordt verwezen naar punt 4 van het reglement van orde. Een opname in kortverblijf kan voorzien worden voor een periode van 3 maanden per jaar. Deze periode is voor 3 maanden verlengbaar per jaar. De uitvoering van de overeenkomst wordt geschorst tijdens de verlofperiodes, in geval van afwezigheid wegens ziekte of hospitalisatie.
3. Inventaris van de maandelijkse inkomsten van de gebruiker:
Om de persoonlijke bijdrage in de kosten van het verblijf te bepalen houdt men volgens de wettelijke richtlijnen rekening met de inkomsten van de gebruiker. Op datum van ondertekening van dit protocol bedragen deze inkomsten:
Registratiedatum Inkomensvervangende tegemoetkoming €…………./maand (mutualiteit, werkloosheid, mindervaliden)
……………………
Bestaansminimum
€ …………/maand
…………………….
Integratietegemoetkoming mindervaliden
€…………./maand
…………………….
Pensioen
€…………./maand
…………………….
Andere (specifieer) ……………………………………
€…………./maand
…………………….
De gebruiker verbindt er zich toe elke wijziging in het inkomen onmiddellijk aan het tehuis voor kort verblijf te laten kennen. Het tehuis voor kort veblijf gaat desgevallend over tot herberekening van de persoonlijke bijdrage en deelt deze schriftelijk mee aan de gebruiker. 4. Samenstelling persoonlijke bijdrage: Op grond van in punt 3 vermelde inkomsten en overeenkomstig de bepalingen van BVR 28/7/1983 wordt de persoonlijke bijdrage van de gebruiker bij de aanvang van dit protocol vastgesteld op maximum € 30,21/dag . Dit bedrag geldt op het moment van ondertekening van dit protocol en is onderhevig aan de wettelijke richtlijnen inzake indexering (index = 114,87). Deze persoonlijke bijdrage is een maximum en wordt voor elke gebruiker individueel bepaald overeenkomstig de wetgeving voor personen met een handicap opgenomen in een nursingtehuis en gesubsidieerd door het VAPH (Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap) waarbij wordt rekening gehouden met de in punt 3 vermelde inkomsten en het gewaarborgd maandelijkse zakgeld van € 323,72 / € 172,651 en de eventuele socio-culturele bijdrage 2van € 2,1895/verblijfsdag. 5. Afzonderlijke vergoedingen: Volgende elementen zijn niet gedekt door de persoonlijke bijdrage en geven aanleiding tot een afzonderlijke vergoeding: Geïndividualiseerde kosten voor de inrichting van de kamer bv. kleine meubels, beddengoed (onderlaken, dekbed en dekbedovertrek), handdoeken en washandjes Geïndividualiseerde kosten voor lichaamsverzorging bv andere shampoo, zeep en tandpasta dan dat het tehuis voor kort verblijf ter beschikking stelt,scheerapparaat, 1
Schrappen wat niet past. Bedragen gekoppeld aan de index, basis = 114,87 en bepaald door de subsidiërende overheid 2 Bedrag gekoppeld aan de index = mei 2008 108,34 en bepaald door de subsidiërende overheid
(elektrische) tandenborstel, haardroger, verzorgingsproducten voor handen en nagels, make-up enz. Geïndividualiseerde kosten voor toestellen bv televisie, telefoon, PC, spelconsoles, geluidsinstallatie, DVD spelers, elektrische dekens, verwarmingstoestellen enz. Alle elektrische en elektronische toestellen zijn toegelaten maar moeten voor installatie en in gebruik name door de onderhoudsman van het nursingtehuis op veiligheid gecontroleerd worden. Bijdragen voor vakanties, vorming, vrijetijdsbesteding en ontspanning niet door het tehuis voor kort verblijf aangeboden Lidgelden verenigingen en sportclubs Kleding en schoeisel Individuele materiële aankopen Individuele medische, paramedische materialen en hulpmiddelen bv aangepast, bestek, bordranden, ergotherapeutische hulpmiddelen enz… Niet vergoedbare of recupereerbare medische, paramedische of farmaceutische verstrekkingen bv remgelden. Mutualiteitbijdragen Vervoerskosten bv consultaties, ziekenhuis, vervoer voor de aankoop van persoonlijke aankopen, vervoer voor externe vrijetijdsbesteding Extra kosten voortvloeiend uit het individuele begeleidingsplan bv pedicure, kapper, kinesitherapie en andere therapieën, schoonheidsspecialiste enz… Droogkuis Farmaceutische kosten Verzekeringspremies andere dan diegene door het nursingtehuis voorziene met name brandverzekering en burgerlijke aansprakelijkheid bv familiale, privé ongevallen, hospitalisatieverzekering, diefstal persoonlijke zaken enz…. Aangerichte schade Andere: ………………………………………………………………………………..
Deze lijst is niet limitatief en kan steeds individueel en/of collectief worden aangepast. De individuele aanpassingen worden vermeld in punt ‘bijzondere bepalingen’van dit protocol, de collectieve aanpassingen kunnen gerechtvaardigd zijn wanneer de betoelaging van het VAPH ontoereikend blijkt voor het dekken van de reële kosten. Afzonderlijke vergoedingen die niet vermeld zijn in dit protocol en/of inwendig reglement kunnen pas aan de gebruiker worden doorgerekend na onderling individueel overleg en overleg in de gebruikersraad. De persoonlijke bijdrage vermeld in punt 4 en de afzonderlijke vergoedingen vermeld in dit punt worden maandelijks door het nursingtehuis aan de gebruiker en/of zijn vertegenwoordiger aangerekend d.m.v een gedetailleerde factuur en met staving van rekeningen van derden of zorgenverstrekkers. Deze factuur dient binnen de 30 dagen na factuurdatum betaald te worden door overschrijving op rekening 220-0403040-41 of door contante betaling aan het onthaal van revalidatie-, woonen zorgcentrum De Mick of via domiciliëring. Wanneer de betalingstermijn niet wordt gerespecteerd wordt bij aangetekend schrijven een herinnering gestuurd. Indien er nog geen gevolg wordt aan gegeven wordt het dossier overgemaakt aan de gerechtsdeurwaarder die eventueel een afbetalingsplan zal onderhandelen.
6. Individueel begeleidingsplan en dienstverleningsaanbod: Het algemene dienstverleningsaanbod wordt georganiseerd zoals beschreven in punt 2, c) van het inwendig reglement. Het individuele begeleidingsplan wordt vastgesteld in het begeleidingsplan dat deel uitmaakt van het gebruikersdossier. Voor de diensten en/of begeleiding die intern niet of niet permanent door eigen medewerkers kunnen verleend worden zal het tehuis voor kort verblijf, na overleg en met instemming van de gebruiker en/of zijn vertegenwoordiger, beroep doen op professionelen die werken op zelfstandige basis en die hun diensten aanbieden in het tehuis voor kort verblijf. Dit kan het geval zijn voor bv artsen, specialisten, verpleegkundigen, kinesitherapeuten of logopedist. Ook deze diensten en/of begeleiding zal worden opgenomen in het individuele begeleidingsplan en verloopt onder toezicht van de hoofdopvoeder, psychotherapeut en dagelijkse verantwoordelijke. Extra kosten vallen ten laste van de gebruiker overeenkomstig punt 5 van dit protocol. Wanneer de gebruiker en/of zijn vertegenwoordiger op eigen initiatief beroep doet op zelfstandige begeleiders verbindt hij er zicht toe steeds het tehuis voor kort verblijf hiervan op de hoogte te brengen zodat dit in het begeleidingsplan kan opgenomen worden. Volgende specifieke afspraken werden gemaakt: …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
7. Annulering en/of stopzetting van het kort verblijf en vergoedingen: De regeling terzake wordt beschreven in punt 4 van het reglement van orde. 9. Aanpassingen en wijzigingen aan het protocol: Dit protocol kan steeds op schriftelijke vraag van een van beide partijen gewijzigd en/of aangepast worden en dit in volgende gevallen: 1. Als de bevoegde overheid de reglementering die betrekking heeft op de inhoud van dit protocol wijzigt. De gebruiker en/ of zijn vertegenwoordiger zal steeds op de hoogte worden gebracht van aanpassingen en wijzigingen. 2. Op initiatief van de gebruiker en/ of zijn vertegenwoordiger, mits instemming van het tehuis voor kort verblijf. 3. Op initiatief van het tehuis voor kort verblijf na overleg met de gebruiker en/ of zijn vertegenwoordiger.
Beide partijen verbinden er zich toe om elkaar spontaan en zonder uitstel op de hoogte te brengen van elke wijziging van gegevens opgenomen in de inleiding en punt 3 van dit protocol. Zowel het inwendig reglement als het protocol blijven ondergeschikt aan wettelijke bepalingen. 10. Bijzondere bepalingen:
…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….
De gebruiker en/ of zijn vertegenwoordiger verklaart, samen met een exemplaar van dit protocol, de tekst van het reglement van orde te hebben ontvangen waarvan hij/ zij de bepalingen bijtreedt. Beide documenten vormen samen een ondeelbaar geheel Eventuele wijzigingen aan dit protocol gebeuren schriftelijk en worden in bijlage toegevoegd. Ze maken deel uit van dit document. Opgemaakt te Brasschaat op ………………/……………./…………in zoveel exemplaren dan er partijen zijn.
Voor ontvangst en akkoord,
Gebruiker (handtekening)
En/of vertegenwoordiger (handtekening)
voor het tehuis kort verblijf (handtekening)
