De verbinding van kansarm tot kansrijk in de gezonde wijk Inspiratiedagen Gezonde Wijk: bestuurlijke ontmoeting Afspraken G4 – Rijk (VWS – WWI) Gegeven de gezondheidsproblematiek in aandachtswijken: De inwoners van de aandachtswijken hebben gemiddeld een slechtere gezondheid dan de rest van Nederland1: • 25% van de bewoners in de aandachtswijken beoordeelt zijn of haar gezondheid als minder dan goed. In de rest van Nederland is dat 17%; • 24% van de bewoners in de aandachtswijken heeft een langdurige aandoening. In de rest van Nederland is dat 21%; • 20% van de bewoners in de aandachtswijken heeft een beperking bij dagelijkse levensverrichtingen. In de rest van Nederland is dat 13%; • 52% van de bewoners in de aandachtswijken sport gemiddeld nul uur per week. In de rest van Nederland is dat 37%. Het huidige aanbod aan gezondheidsbevordering in de wijken zet onvoldoende zoden aan de dijk2: • De gezondheidszorg en het preventieaanbod van gezondheidsbevordering in de aandachtswijken is versnipperd en laat te weinig samenhang/samenwerking zien. • Het aanbod is incidenteel en niet verankerd in structurele, meerjarige programma’s. Gegeven de ervaren knelpunten vanuit gemeenten en zorgaanbieders in de aandachtswijken op het terrein van preventie en zorg: 1. er zijn verschillen in aanpak tussen preferente en niet preferente verzekeraars op lokaal niveau; 2. dit geldt vooral op het grensvlak tussen selectieve en geïndiceerde preventie wat betreft het opsporen van risicogroepen, het toeleiden van deze mensen naar een preventief zorgaanbod, het voorkomen van uitval, het toeleiden naar het reguliere vervolgaanbod, het cultuur- en contextspecifiek maken van het preventieaanbod en de taakafbakening tussen gemeenten, verzekeraars en andere partijen op deze punten. 3. de huidige preventieprogramma’s zijn nog onvoldoende structureel te financieren en het ontbreekt nog aan integrale analyses en interventiemethoden. Een integrale aanpak is nodig op tenminste vier domeinen: in het onderwijs, op het vlak van arbeid & reïntegratie, op het terrein van preventie & curatie, en ten aanzien van een gezonde leefomgeving. 4. er zijn vruchtbare coalities ontstaan tussen gemeenten, zorgverzekeraars, zorginstellingen en derden, echter zowel de coalities als het intersectorale beleid behoeven versterking en verankering om daadwerkelijk effectief te kunnen zijn in het verkleinen van gezondheidsachterstanden3. Bron: Rapport RIVM Gezondheid in de 40 krachtwijken, 2008. Bron: Rapport DSP-groep De sociale infrastructuur van de 40 krachtwijken in beeld, 2008 3 Bron: Rapport RvZ, Rob & OR Buiten gebaande paden. Advies over intersectoraal gezondheidsbeleid, 2009 1 2
1
Specifieke toelichting op de knelpunten 1 en 2: Toeleiding, indicatie en financiële grondslagen • Er ontbreekt vooralsnog een specifieke grondslag in de basisverzekering voor preventie. Dit heeft tot gevolg dat: o deelname alleen mogelijk is door mensen die bij ‘de betrokken’ verzekeraar verzekerd zijn (en vaak ook nog met een specifieke aanvullende verzekering). o deelname aan leefstijlinterventie ten koste kan gaan van het beroep dat een deelnemer in dat jaar kan doen op individuele (para)medische zorg. o zorgaanbieders (zoals fysiotherapeuten) aarzelen om mee te werken, omdat ze hun inzet moeilijk (inhoudelijk en administratief) en vaak slechts gedeeltelijk kunnen declareren bij de zorgverzekeraar. Bijvoorbeeld: vindt het programma op groepsbasis plaats of individueel? Is alleen declaratie mogelijk als deelnemers het traject geheel afronden? Uren voor extra inzet op toeleiding, begeleiding en nazorg, overleg en afstemming zijn niet of zeer wisselend declarabel. Dit geldt zowel voor hun bijdrage aan geïndiceerde preventie, als hun bijdrage aan selectieve preventie. • de eigen bijdrages die van deelnemers worden gevraagd verschillen sterk, afhankelijk van financieringswijze, type aanvullende verzekering en precieze groep deelnemende professionals. Dit leidt tot verkeerde prikkels bij deelnemers: "stuur mij maar naar die en die, want dan is het gratis". • Verzekeraars vergoeden enkel een preventieve behandeling van een cliënt als daarvoor een indicatie op medische gronden is afgegeven. Dat bemoeilijkt preventieve programma’s waarbij ingezet wordt op doelgroepen met bepaalde risico's. Binnen die doelgroep heeft namelijk niet iedere deelnemer een zuiver medische indicatie of wordt via de eerstelijnszorg bereikt. Juist in het grijze gebied tussen selectieve en geïndiceerde preventie bevinden zich de meeste vernieuwende projecten (Big Move, Van klacht naar kracht, Bewegen Op Recept). De toeleiding van individuen richting deze vormen van preventie, het voorkomen van uitval en het begeleiden naar regulier aanbod (‘retention’ in Angelsaksische termen) valt niet onder de gemeentelijke taken, en wordt ook niet vergoed vanuit de ZVW (en zoals het ernaar uitziet evenmin vanuit de planvorming rondom bijvoorbeeld de Beweegkuur). Samenwerking • Preferente zorgverzekeraars (de zorgverzekeraar met het grootste aandeel verzekerden binnen een gemeente of regio) zijn meer bereid op zowel financieel als organisatorisch als zorginhoudelijk gebied mee te werken aan preventieve programma’s binnen die gemeente of regio. Verzekeraars met een kleiner marktaandeel zijn geneigd de preferente verzekeraar te volgen. Bij preventie gaat dat echter steeds minder op. De verzekeraars spelen het spel nu harder en willen niet meer voor hun concurrenten betalen. Het is daardoor noodzakelijk bij een preventieve activiteit dezelfde afspraak met alle individuele verzekeraars te maken. Dit vormt momenteel een belangrijke hindernis: het is zeer complex om alle verzekeraars op dit punt op één lijn te krijgen. • Uitgaven op het gebied van preventie leiden niet binnen een jaar tot winst (gezondheidswinst, dan wel financiële voordelen). Op de jaarrekening is dus niet terug te zien dat er een positief lange termijneffect is. Aan de andere kant willen ook verzekeraars graag dat hun cliënten zo lang mogelijk gezond zijn voor zo laag mogelijke kosten. Het is daarom vooral de uitdaging hen te overtuigen van de doelmatigheid van preventie en aan te moedigen te durven rekenen op lange termijn. 2
•
•
De manier waarop verzekeraars intern bezig zijn met preventie verschilt. Sommige verzekeraars hebben een afdeling die zich hier volledig op concentreert, andere hebben daar niemand voor. Over het algemeen is deze laatste groep daardoor nauwelijks doordrongen van de noodzaak te investeren in preventie, ook op Raad van Bestuurniveau. Zichtbaar maken van win-win tussen gemeente en verzekeraar kan ook wanneer gegevens van zorgverzekeraars (over bijvoorbeeld medicatiegebruik) beschikbaar komen voor wijkanalyses, als basis voor het toesnijden van selectieve en geïndiceerde interventies op wijkniveau.
Gegeven de behoeften vanuit de partijen om: • Een kwalitatief goede en toegankelijke zorg te garanderen voor alle inwoners • Preventie centraal te stellen, ook bij lastig te bereiken groepen • De kosten te beheersen en vermijdbare maatschappelijke kosten (bijvoorbeeld vanwege inactiviteit en schooluitval) te beperken • Overgebruik in de eerstelijnszorg en ondergebruik van medische voorzieningen en zorg tegen te gaan • Gezondheidsachterstanden te verkleinen. Gegeven de verantwoordelijkheidsverdeling: • Het Rijk is verantwoordelijk voor een effectief en doelmatig werkend zorgstelsel en verantwoordelijk voor het realiseren van interdepartementale samenwerking • De gemeente is vanuit de wet PG verantwoordelijk voor universele preventie en selectieve preventie en voor het realiseren van intersectorale samenwerking op lokaal niveau • De verzekeraar is vanuit de Zvw verantwoordelijk voor geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. Gegeven de volgende kansen: • De preventierapporten van het CVZ geven aan dat er volgend jaar (2010) meer ruimte in de regels zit voor zorgverzekeraars om mee te doen in preventieve programma’s. • Rijk en gemeenten waarin zich de aandachtswijken bevinden hebben met elkaar afspraken gemaakt. In deze charters tussen Rijk en gemeenten zijn ambities geformuleerd om de leefomstandigheden van bewoners van krachtwijken te verbeteren. De minister voor WWI heeft voorts namens de collega-bewindslieden van VWS de charters met lokale bestuurders ondertekend. 9 van de 18 gemeenten die de charters hebben ondertekend doen mee aan het Experiment Gezonde wijkaanpak. Het Rijk ondersteunt gemeenten waar nodig bij het vinden van oplossingen voor ongetemde problemen. Samenwerking tussen de verschillende betrokken partijen is daarbij essentieel. De aandachtswijkenaanpak is een goede motor om partijen bij elkaar te brengen. • Agis werkt zowel in Utrecht als in Amsterdam samen met de gemeente en de eerstelijnszorg aan de pilot ‘Gezonde Wijk’. Beide gemeenten hebben een convenant gesloten met Agis. De partijen zijn gericht op de integratie en versterking van de eerstelijnszorg en het verbeteren van de samenwerking en samenhang tussen eerste lijn, welzijn en publieke gezondheid. • CZ en Azivo zijn partners van Gezond Geweten in de lokale aanpak van gezondheidsachterstanden in de Haagse aandachtswijken. Hierbij zijn wel belemmeringen (zie boven), maar de intentie is om mee te werken en samen de gezondheidsachterstanden aan te pakken. • CZ en Azivo zijn partners in de stichting PreCura in Den Haag en financieren deze stichting. 3
• •
•
Achmea en de gemeente Rotterdam investeren samen in het programma ‘Van Klacht Naar Kracht’ en zijn partners in de Stichting Zorgimpuls (stichting voor eerstelijnszorg). Uit verschillende pilots is gebleken dat gegevens van zorgverzekeraars (over bijvoorbeeld medicatiegebruik) essentieel zijn voor selectieve preventieprogramma’s die de GGD in samenwerking met de eerste lijn uitvoeren. De gemeente Den Haag heeft als pilot een MKBA laten uitvoeren op het intentieakkoord Gezond Geweten. Een dergelijke analyse kan helpen verzekeraars te overtuigen van de doelmatigheid van preventieve zorg.
Maken we de volgende afspraken: We spannen ons in om bovenstaande gezondheidsachterstanden terug te dringen. Om dit te bereiken zullen we gezamenlijk: • concrete, tijdgebonden acties formuleren, • ons inspannen om bovengenoemde knelpunten op te lossen en kansen te benutten, en • ons inspannen om de resultaten van deze overeenkomst beschikbaar te laten komen voor alle overige gemeenten, om te beginnen bij de gemeenten die meedoen aan de experimenten Gezonde Wijk. Inzet Rijk: Om een structurele financiële basis te leggen voor lokale samenwerking tussen eerstelijnsgezondheidszorg, gemeenten en GGD’en zet het Rijk zich in om drie prioritaire preventieve interventies op te nemen in het basispakket van de zorgverzekering: stoppen met roken, de beweegkuur en vroegtijdige behandeling van depressie. Vroegtijdige behandeling van depressie zit al in het Zvw-pakket, maar wordt nog onvoldoende benut. Opname in het Zvw-pakket van het stoppen met roken programma is voorzien per 1 januari 2011 en zo mogelijk en budgettair inpasbaar per 1 januari 2010, van de beweegkuur per 1 januari 2011. De genoemde interventies grijpen voor een belangrijk deel aan bij de leefstijl van mensen. Daarop kan lokaal het beste worden ingespeeld. Het Rijk zet zich in om, te zoeken naar aanvullende mogelijkheden om de genoemde interventies in ieder geval mogelijk, bereikbaar en effectief te maken voor mensen met een laag inkomens- en opleidingsniveau. Het Rijk stimuleert binnen het Landelijk Overleg Versterking Eerstelijnszorg dat de verschillende zorgaanbieders (op koepelniveau) met elkaar afspraken maken over de manier waarop pro-actief risicogroepen kunnen worden opgespoord. Het Rijk ondersteunt een initiatief van G4 en verzekeraars en eventuele andere partijen ten behoeve van een experiment waarbij verschillende financieringskanalen (AWBZ, zorgverzekeraar, WMO, welzijn, reïntegratie, sport) bij elkaar gebracht worden voor inwoners van één Aandachtswijk, om vervolgens vanuit een gezamenlijke visie en prioriteitstelling activiteiten en zorg te financieren. De beleidslijn van het Rijk gericht op chronisch zieken en functionele bekostiging sluit hierbij aan. Deze beleidslijn richt zich op het stimuleren van doelgroepgericht werken, waarbij de integrale aanpak van (chronische) gezondheidsproblemen centraal staat. Met deze beleidslijn worden (eerstelijns)zorgverleners gestimuleerd om bij te dragen aan de gezondheidsbevordering en ziektepreventie voor specifieke doelgroepen in aandachtswijken. Het Rijk ondersteunt het initiatief van G4 betreffende een business case SEGV (zie onder). Hiertoe wordt vanuit VWS/WWI nadrukkelijk samenwerking gezocht met de andere inhoudelijk betrokken ministeries zoals SoZaWe, OCW en LNV. 4
-
Het Rijk en G4 voeren gezamenlijk overleg met het RIVM ten behoeve van een sluitend pakket aan monitoring en evaluatie.
Inzet G4: De G4 zetten zich, in overleg met zorgaanbieders en verzekeraars, in voor collectieve en selectieve preventie en de inhoudelijke ontwikkeling van methoden voor toeleiding en terugvalpreventie van mensen met lagere inkomens naar het zorgaanbod en naar regulier (beweeg-)aanbod in de wijk (ondersteuning geïndiceerde preventie). G4, het Rijk en lokaal deelnemende zorgverzekeraars spannen zich in om hiervoor gezamenlijk structurele financiering te vinden. De G4 zetten zich in voor een experiment gezonde arbeidsparticipatie (gemeentelijke dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid, GGD) in samenwerking met UWV Werkbedrijf. Ook de zorgverzekeraars worden hierbij betrokken (zie hieronder). De G4 zetten zich in voor het oprichten van een consortium met universiteiten en zorgverzekeraars ten behoeve van het ontwikkelen van een business case SEGV; doel van deze business case is de gezamenlijk ontwikkeling van een basispakket SEGV en inzicht verwerven in de maatschappelijke kosten en baten van een dergelijk pakket. De voor de G4 relevante verzekeraars worden uitgenodigd om: informatie aan te leveren voor lokale gezondheidsanalyses; samen te werken met de G4 in arrangementen voor preventie (leefstijlconsulten); samen te werken met de G4 aan bovengenoemde experimenten, aan de business case SEGV en de ondersteuning van geïndiceerde preventie; mee te werken aan een experiment gezonde arbeidsparticipatie; een lokaal arrangement van de gemeente (GGD, dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid) met de zorgverzekeraar die het collectieve contract voor de bijstandspopulatie beheert, gericht op ‘gezondheidsmodules’ in het re-integratieproces die aansluiten bij de specifieke situatie van deze bijstandspopulatie; in samenwerking met de gemeenten per thema (roken, overgewicht, diabetes, depressie) en doelgroep (jeugd, lage SES, ouderen) in kaart te brengen welke inspanningen worden gepleegd op het grensvlak tussen selectieve en geïndiceerde preventie met als doel een voorbeeld te kunnen zijn voor andere verzekeraars en gemeenten; in gezamenlijkheid zorg te dragen voor monitoring en evaluatie van bovengenoemde initiatieven. Met gemeenten na te gaan hoe het instrument van de Collectieve Zorgverzekering voor Minima beter kan worden benut voor gezondheidsbevorderende interventies voor de lage SES4. Om deze afspraken concreet uit te werken formeren we een tweetal werkgroepen: Werkgroep 1 Experiment Financieringsbronnen en Toeleiding Deze werkgroep zal functioneren onder voorzitterschap van VWS. Doel: vanuit een gezamenlijke visie en prioriteitstelling activiteiten en zorg te financieren die plaatsvinden op het snijvlak van sectoren. Basis voor een integraal pakket dat aansluit bij de behoeften van de doelgroep is een integrale, lokale gezondheidsanalyse met bijdragen vanuit verschillende sectoren (ziekenhuis, eerstelijnszorg, verzekeraars, GGD en gemeente). Binnen het integrale pakket vallen projecten/functies die inmiddels hun waarde hebben bewezen maar 4
De gezondheid van kwetsbare burgers, Verwey-Jonker Instituut, september 2008
5
nog niet structureel gefinancierd worden (zorgconsulent voor LSES/allochtone doelgroepen) en de ontwikkeling en financiering van methoden voor toeleiding en terugvalpreventie van mensen met lagere inkomens naar het eerstelijns zorgaanbod en vervolgens naar regulier (beweeg-) aanbod in de wijk (ondersteuning geïndiceerde preventie). Werkgroep 2 Experiment Business case SEGV Deze werkgroep onder voorzitterschap van de G4 Doel: het ontwikkelen van een basispakket SEGV en het onderzoeken en bepalen welke doelstellingen, interventies en resultaten hierbij op gemeentelijk niveau realistisch zijn. De business case SEGV wordt opgebouwd vanuit een integrale benadering rond 'gezondheid en werk/inkomen' 'gezondheid en onderwijs', 'gezonde leefomgeving' en 'zorg'. Het bovengenoemde experiment gezonde arbeidsparticipatie vormt daarmee onderdeel van werkgroep 2. De werkgroepen rapporteren over hun vorderingen in de vorm van een Plan van aanpak voor het eind van vierde kwartaal 2009 aan de ondertekenaars van deze intentieovereenkomst. De resultaten worden ook ter beschikking gesteld aan het traject Gezond Lokaal-Centraal dat VWS start om de OGZ te versterken. Ondertekenaars
Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Dr. A. Klink
Minister voor Wonen, Wijken en Integratie E. E. van der Laan
Wethouder Zorg, Milieu, Personeel en Organisatie, Openbare Ruimte en Groen. van de Gemeente Amsterdam Mevr. M. Vos
Wethouder Volksgezondheid van de gemeente Utrecht 6
Rinda den Besten
Wethouder Welzijn, Volksgezondheid en Emancipatie van de gemeente Den Haag B. van Alphen
Wethouder Volksgezondheid, Welzijn en Maatschappelijke Opvang van de gemeente Rotterdam Mevr. J. Kriens
7
