De toekomst van tabaksontmoediging in Nederland

De toekomst van tabaksontmoediging in Nederland 2011-2020

1

2 van onderop en van bovenaf

De toekomst van tabaksontmoediging in Nederland 2011-2020


Voorwoord Het roken in Nederland is de afgelopen decennia veranderd. Wellicht kent ook u nog de periode dat bij een feestje naast de gebakjes, kopjes koffie of borrelhapjes een doosje of vaasje met sigaretten op tafel kwam waar gasten naar believen van konden pakken. Het automatisme om rond de pubertijd te gaan roken om er bij te horen, was tot nog niet zo lang geleden een feit. In televisieseries werd er gerookt, in reclame-uitingen riepen stoere mannen ons op ook te gaan roken. Op het werk stonden vergaderruimtes vaak blauw van de rook, maar dat was nu eenmaal gewoon. En de zo typische Nederlandse gezelligheid werd gecombineerd met een smeulende sigaret of sigaar in de hand. Maatregelen vanuit de overheid stuitten in het verleden vaak op onbegrip en weerstand. Met campagnes als “Roken op de werkvloer, dat lossen we samen op” was ook toen het polderen al uitgevonden. Als voorzitter van de Raad van Toezicht van STIVORO ben ik zeer verheugd om te kunnen constateren dat dit beeld gekenterd lijkt te zijn. En dat is een mooi resultaat bij het 35-jarig jubileum van STIVORO. Met hulp van KWF Kankerbestrijding, de Nederlandse Hartstichting, het Astma Fonds en het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport heeft STIVORO zich kunnen ontwikkelen tot een nationaal expertisecentrum dat met kennis, kunde en een breed nationaal en internationaal netwerk tabaksontmoediging op de kaart heeft gezet. Met een meer repressief beleid vanuit de overheid is roken voor een groot deel uit het dagelijks beeld verdwenen. Roken op de werkplek, op openbare plekken, in de horeca, in reclame-uitingen is niet meer mogelijk. Met aantrekkelijke campagnes is ingezet op het informeren van rokers en potentiële rokers over wat de gevolgen kunnen zijn van roken. Met effectieve interventies zijn stoppers aangemoedigd en ondersteund. Met de ontwikkeling van richtlijnen zijn artsen op weg geholpen in het agenderen van het stoppen met roken in hun eigen dagelijkse praktijk. En met een actief team is een adviescentrum ontwikkeld van deskundigen

die alle betrokkenen van antwoorden kunnen voorzien. STIVORO heeft internationaal naam en faam en heeft Nederland op de kaart gezet als het gaat om tabaksontmoediging. De resultaten zijn indrukwekkend te noemen. In 1974 rookte 53% nog; in 2009 was dit 28%. Deze prachtige resultaten hebben echter ook een keerzijde. Roken is ook emotie. Met de discussie rond de rookvrije horeca lijkt tabaksontmoediging meer dan ooit gepolariseerd te zijn. De heftige discussies in de media maken iedereen een tegenof voorstander. Het gaat niet meer om het voorkomen van het feit dat mensen als gevolg van roken de wachtkamers bevolken van specialisten en huisartsen, maar om het wel of niet kunnen nemen van eigen verantwoordelijkheid bij een verslavend product. Het gaat niet meer om het tegengaan van een verslaving die vaak heftiger is dan menig drug, maar om keuzevrijheid. Ik moet dan ook constateren dat STIVORO en haar partners in de afgelopen jaren meer dan ooit de directe gevolgen van de harde marketing van de tabaksindustrie hebben bemerkt en hun strategie om het roken onderdeel te laten zijn van de zogenaamde burgerlijke vrijheden. Hier wordt de burgelijke vrijheid verdedigd om een ander gezondheidsschade toe te brengen. Een status die voor de grootste veroorzaker van ziekten mijn inziens toch echt te ver gaat. Maar het scherpt anderzijds de gedachten en plannen voor de toekomst en geeft input voor een nieuwe impuls voor tabaksontmoediging. Want met de 35 jaar zijn we er nog niet. De laatste jaren stagneert de daling van het aantal rokers helaas en we signaleren zelfs weer een stijging. Hierin wil STIVORO verandering brengen. Met 35 jaar ervaring weten we wat er werkt en wat niet. Niet alleen op basis van onze eigen ervaringen en de vele onderzoeken, maar ook op basis van de ervaringen van de collega-organisaties in het buitenland. We weten dat duidelijke maatregelen van de overheid, zoals een aanzienlijke accijnsverhoging,

5

aanzetten tot het denken over stoppen met roken. We zijn van mening overigens dat een deel van deze accijnsinkomsten kan worden ingezet voor tabaksontmoediging, waardoor er een solide financiële basis ontstaat om de juiste maatregelen te kunnen nemen. We weten dat campagnes een belangrijke rol kunnen vervullen bij het creëren van awareness voor de gevolgen van roken. Deze campagnes moeten derhalve een nieuwe impuls hebben. We dienen in te zetten op advocacy dat een belangrijke rol speelt bij het realiseren van goede preventieve maatregelen bijvoorbeeld gericht op jongeren en het verminderen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen. We gaan uit van een effectief aanbod van interventies. We zijn voor eindelijk inzage in de ingrediënten die in sigaretten zitten; geen discussies meer maar openheid. De marketingtactieken en integriteit van de tabaksindustrie worden openlijk getoetst. En we zetten in op handhaving van de rookvrije horeca. We gaan uit van het volledig vergoeden van het stoppen met roken. En zo zijn er nog meer voorbeelden. Lees in dit boekje de volledige visie van STIVORO en enkele relevante stakeholders die moet leiden tot een effectief tabaksontmoedigingsbeleid voor de toekomst en laat u inspireren. Een visie waar we met onze bestaande partners aan willen werken, maar waarbij we ook nieuwe coalitiegenoten zoeken. Coalitiegenoten die tabaksontmoediging verder kunnen brengen en hieraan willen bijdragen. Deze bijdrage kan divers van aard en omvang zijn. Met de recente argumentenkaarten die zijn opgeleverd in opdracht van het Nationaal Programma Kankerbestrijding ben ik ervan overtuigd dat deze partners te vinden zijn. Een groot aantal mensen van diverse organisaties was immers hierbij betrokken en onderkenden het belang van tabaksontmoediging en zagen hierin gelijke wegen. Maar essentieel zal blijven de inzet vanuit de overheid. De afgelopen jaren hebben we een terugtrekkende overheid gezien wat betreft budget. Het is zaak dat er zekerheid ontstaat over de commitment van de overheid voor de komende vijf jaar, waardoor partners durven te investeren in een partnership rond tabaksontmoediging.


We zijn beland op een essentieel kruispunt met achter ons vele resultaten waar we trots op kunnen zijn en een horizon die aangeeft dat er meer mogelijk is. Laten met een nieuwe visie en lef dit kruispunt nemen en Nederland als land terug in de internationale voorhoede brengen als het gaat om de volksgezondheid. Gerrit-Jan van Otterloo Voorzitter van de Raad van Toezicht van STIVORO

Leeswijzer Dit visiedocument ‘van Onderop en van Bovenaf’ beschrijft de historie en toekomst van tabaksontmoedigingsbeleid in Nederland. De heer De Goeij en de heer Zeeman beschrijven in hoofdstuk 1 in vogelvlucht waar we in Nederland staan, daarbij terugkijkend op de afgelopen 35 jaar tabaksontmoedigingsbeleid in Nederland. In hoofdstuk 2 beschrijft de heer Mackenbach de relevantie en noodzaak van (steviger) tabaksontmoedigingsbeleid. In hoofdstuk 3 vergelijkt de heer Willemsen de Nederlandse ontwikkelingen met andere landen. Het wereldwijde FCTC verdrag van de WHO is daarbij de leidraad. Ten slotte schetst mevrouw Van Gennip in hoofdstuk 4, op basis van de jarenlange Nederlandse ervaring en de vergelijking met andere landen, welke richting het Nederlandse tabaksontmoedigingsbeleid volgens STIVORO, het expertisecentrum voor tabakspreventie en -behandeling, in moet gaan de komende jaren.

Inhoudsopgave Voorwoord Leeswijzer 1. Waar staan we in Nederland Ir. Hans de Goeij, drs. Grieto Zeeman 1.1 Meinsma 1.2 Gezondheidsraad 1.3 Oprichting STIVORO 1.4 Van peen, preek en zweep 1.5 Jeugd 1.6 Meeroken 1.7 Stoppen 1.8 Samenwerking Ministerie van Volksgezondheid en de samenwerkende gezondheidsfondsen 1.9 Wat is bereikt tot 2010

5 6

8 8 9 9 9 10 12 13

15 15

2. Nederland veel te slap tegen roken Prof. Dr Johan Mackenbach 22 2.1 De belangrijkste vermijdbare oorzaak van ziekte in Nederland 22 2.2 Te langzame daling van het percentage rokers in Nederland 24 2.3 Terughoudend anti-tabaksbeleid in Nederland 25 2.4 Stevig doorpakken is geboden 26 2.5 Literatuurverwijzingen 27

3. Het Nederlands tabaksbeleid in internationaal perspectief: Van Hekkensluiter naar trendsetter Prof. Dr. Marc Willemsen 3.1 Het roken in de samenleving is beïnvloedbaar 3.2 Nederland heeft in de jaren negentig achterstand opgelopen 3.3 Nederland en de rest van de wereld: FCTC 3.4 Het FCTC verdrag leeft nog onvoldoende in Nederland 3.5 FCTC kan stimulans zijn voor tabaksontmoediging 3.6 Nederland is binnen Europa terug gezakt tot niveau Polen en Roemenië 3.7 Van FCTC naar een samenhangend tabaksontmoedigingsbeleid 3.8 Californië: sociale acceptatie centraal 3.9 Finland: een sterke overheid 3.10 Conclusie: kies FCTC als leidraad 3.11 Literatuurverwijzingen 4. Visie voor Nationaal Programma Tabaksontmoediging 2011- 2020 Dr. Lies van Gennip 4.1 Tabaksontmoediging: successtory, maar nog steeds urgent 4.2 Conclusie 4.3 Literatuurverwijzingen

7

28 28 29 29 32 33 34 35 35 36 37 38

39 40 47 50

1. Waar staan we in Nederland? Ir. Hans de Goeij voorzitter Nationaal Programma Kankerbestrijding

de mogelijke in te zetten middelen daarbij. Voortbouwend op ontmoedigingsbeleid dat medio vorige eeuw startte in Nederland.

drs. Grieto Zeeman Adviseur Strategie en communicatie STIVORO

1.1 Meinsma

De toekomst kennen kan alleen als je weet hebt van het verleden en van het heden. Dat geldt zeker ook als we het hebben over het bestrijden van het roken in Nederland. Welke route, hoe en met welke obstakels en successen, is sedert 1950 of 1975 afgelegd? En hoe kan die toekomstige route eruit zien? Twee jaar geleden sprak ik met enkele partijen over de toekomst van het ontmoedigingsbeleid als voorzitter van het NPK. Tabaksontmoediging is al zo lang aan de gang en het werkt niet, zeiden sommigen. Dat kon ik met cijfers en een korte schets van de geschiedenis niet bevestigen. Eerder lijkt het erop dat we de komende 25 jaar op weg zijn naar een nagenoeg rookvrij Nederland. In drie generaties is het roken dan opgekomen, wijd verbreid, verminderd en dan weer nagenoeg een marginaal gebeuren. Mensen worden wijzer lijkt, maar het duurt soms even. Dat weet een ieder die studie gemaakt heeft van de publieke gezondheidszorg sedert de Romeinse tijd. Maar er moet wel nog wat gebeuren willen we mijn voorspelling over 25 jaar kunnen bevestigd zien. In het navolgende gaan we met sprongen door de tijd heen om een algemene trend te duiden. In de geschiedenis ontrolde de werkelijkheid zich veel complexer, uitvoeriger, soms met 7 stappen vooruit en weer 5 stappen achteruit. Binnen de context van deze publicatie is gekozen voor enkele headlines in de geschiedenis vanaf halverwege vorige eeuw. Vervolgens kijken we naar argumenten voor en tegen een voortzetting van tabaksontmoediging in de toekomst, de belangen die daarbij spelen en


Tabaksontmoediging in Nederland is begonnen met Dr. L. Meinsma, in de volksmond 'dokter Meinsma' of de 'anti-rook-dokter'. Hij promoveerde op een proefschrift over de gezondheidsrisico's van roken en was tussen 1953 en 1978 directeur van KWF Kankerbestrijding. Meinsma had tussen 1963 en 1975 in zijn eentje leiding gegeven aan de landelijke actie Niet Roken. Op niet mis te verstane wijze gaf hij voorlichting over de schadelijke effecten van roken en was met grote regelmaat te zien, te horen en te lezen in de media en het nieuwe medium van de televisie. Vanaf 1963 werd hij hierin gefaciliteerd met een kleine subsidie door het ministerie van Volksgezondheid. Hij stond er aanvankelijk nagenoeg alleen voor. Zijn oproep in 1965 aan de medische professie om de strijd tegen het roken aan te gaan, werd aanvankelijk genegeerd. Zelf gaf hij daarvoor als oorzaak dat 'de hele medische wereld rookte'. Maar Meinsma was vasthoudend, terecht overtuigd van de grote risico's van het roken voor de volksgezondheid. In 1965 publiceerde hij 'ROKEN, Een rapport over het roken en de gevolgen voor mens en maatschappij, en in 1969 ‘Roken en Risico’s’, ook wel 'het rode boekje van Meinsma' genoemd. “Mevrouw Veder-Smit, doe iets!”, schreef Meinsma in 1979 in een opiniestuk. Hij kon het niet verdragen dat zijn missie die hij in 1963 bekend maakte nog steeds niet was vertaald in een serieus nationaal tabaksontmoedigingsbeleid. En hij schreef: “Voorlopig zal er weer niets essentieels gebeuren tegen het roken”. Veder-Smit schreef als Staatssecretaris van Volksgezondheid aan de Tweede Kamer in datzelfde jaar dat 'er tegen het roken beslist niet voldoende' was gedaan. De enkele jaren eerder opgerichte, private, Stichting Volksgezondheid en Roken STIVORO, zou een belangrijke taak krijgen op dit terrein, zo

deelde Veder-Smit de Kamer mee. Meinsma bleef verontwaardigd over de passieve houding van de regering. Hij gaf aan dat zijn stichting in het overheidsbeleid tegen het roken een belangrijke functie moest gaan vervullen terwijl het ministerie toen nog steeds niet een eigen beleidsplan had opgesteld.

1.2 Gezondheidsraad Meinsma bleef echter niet alleen staan. Ten langen leste kreeg hij in 1971 steun van vier verenigingen van medisch specialisten. Zij ondernamen actie en stuurden de toenmalig staatssecretaris Roelof Kruisinga van Volksgezondheid een rapport met feiten en cijfers over de sterfte door aan roken gerelateerde ziekten. De arts Kruisinga, die voor zijn staatssecretarisperiode Directeur-generaal Volksgezondheid was, kon dat initiatief niet negeren gezien zijn voorkennis en de opgeroepen publiciteit. Hij besloot tot vorming van een speciale commissie van de gezondheidsraad die hem advies moest uitbrengen over te nemen gezondheidsbevorderende maatregelen. De commissie presenteerde de staatssecretaris in 1975 een rapport met een lijst van mogelijk te nemen rokenbeperkende overheidsmaatregelen. Hieronder waren maatregelen die pas later ook daadwerkelijk werden genomen zoals: • rookverboden in de gezondheidszorg, op gemeenschappelijke werkplekken en in openbare ruimten; • een reclameverbod voor alle rookwaar; • verplichte etikettering van advertenties voor sigaretten zolang er geen reclameverbod zou zijn. Ook bevatte het rapport een maatregel die nog steeds niet is ingevoerd, namelijk beperking van het aantal verkooppunten en het verwijderen van alle sigarettenautomaten. Er was echter onvoldoende politiek- en maatschappelijk draagvlak en veel van de aanbevelingen verdwenen vooralsnog in een bureaulade. Sommige maatregelen zoals een reclameverbod en een rookvrije werkplek zijn pas 25 jaar later genomen.

1.3 Oprichting STIVORO Het rapport van de Gezondheidsraad bevatte ook een reeks aanbevelingen over voorlichtingsactivi-

teiten. Ook was er een voorstel voor een 'Nationaal Instituut tot Beperking van het Roken' dat gedragen moest worden door de overheid, KWF Kankerbestrijding, Astma Fonds en de Hartstichting. In datzelfde jaar pakten de fondsen het idee van de gezondheidsraad op en richtten op 24 december 1974 de Stichting Volksgezondheid en Roken op. Niet lang daarna sloot het ministerie van Volksgezondheid zich bij dit initiatief aan en ging net als de fondsen deze voorlichtingsorganisatie en haar activiteiten financieren. Door de grote verdiensten van Meinsma wist vrijwel elke Nederlandse roker dat je van roken longkanker kon krijgen en dood kon gaan. Veel rokers hebben deze informatie ter harte genomen en zijn gestopt. Het percentage rokende mannen daalde van 1958 tot 1975 van 90% naar 66%. Na een aanvankelijke toename van het percentage rokende vrouwen in de zestiger jaren trad ook bij hen in het begin van de zeventiger jaren de dalende trend in. In 1975 rookte 40% van de vrouwen. Dit was de basis waarop STIVORO met haar werkzaamheden begon. De strategie van de tabaksontmoediging vanaf 1975 is in een aantal fasen onder te verdelen. De onderdelen van het tabaksontmoedigingsbeleid - het voorkomen van roken bij de jeugd, het voorkomen van meeroken en het bevorderen van stoppen met roken - hebben in de verschillende periodes meer en minder nadruk gekregen. Dit had te maken met voortschrijdend inzicht, nieuwe interventiemethodes die beschikbaar kwamen en (politiek) draagvlak voor bepaald tabaksontmoedigingsbeleid en verspreiding van deze kennis en bijhorend gedrag onder meer sociaal-economische klassen.

1.4 Van peen, preek en zweep Veel maatregelen om tabaksgebruik te ontmoedigen zijn de afgelopen jaren vooral gebaseerd op de peen, de preek of de zweep, of een combinatie ervan. De “peen” slaat op verleidingstactieken, het bieden van een gunstig perspectief, een beloning of iets dat cool, stoer is of wordt gevonden. De “preek” gaat vooral bij de voorlichting over de

9

1.5 Jeugd

gevaren en de gezondheidsschade waarbij men dacht dat vrees en angst aanjagen wel eens heel goed zou kunnen helpen om het ongewenste gedrag te verminderen of te staken. De “zweep” maatregelen slaan op het afkondigen met wetgeving van geboden en verboden, het opleggen van accijnzen en andere beperkende maatregelen om het ontmoedigingsbeleid gewoon te kunnen afdwingen en als norm te laten zijn. STIVORO kan alleen op het peen en preek gebied acteren; zweep maatregelen zijn aan de overheid voorbehouden. De periode Meinsma kan gezien worden als de preek periode, in de jaren ‘80 en ‘90 vooral aangevuld met peen methoden. Dat alles leidde tot een aanzienlijke daling van het aantal rokende mannen en later vrouwen. Om verdere reductie te krijgen van het aantal rokers en het belang van de volksgezondheid te dienen werd steeds duidelijker dat deze twee methoden aangevuld moesten worden met beperkingen, geboden en verboden en belastingen om dat beleid ook geheel ingevoerd te krijgen.

In de beginperiode van STIVORO lag het accent vooral op het ontwikkelen van voorlichting voor de jeugd vanuit de veronderstelling dat het van belang was te voorkomen dat jongeren beginnen met roken. De instroom van nieuwe rokers moest worden beperkt. Er werden voorlichtingsmaterialen en lesprogramma's ontwikkeld om elk kind toe te rusten met de informatie over roken en de gevolgen. Daarnaast waren er campagnes die niet-roken uitdroegen als wenselijk en passend bij een positief imago 'Roken? Waarom zou ik?'. De uitzondering was de campagne 'Roken. Doodendoodzonde.' waarin harde gezondheidsboodschappen centraal stonden. Dit is de enige keer dat STIVORO zo'n harde op gezondheidsargumenten gebaseerde campagne heeft gevoerd. Daarna is eind negentiger jaren de lijn van imagocampagne weer opgepakt met 'Maar ik rook niet', een campagne waarin het randje van het maatschappelijk acceptabele werd opgezocht. Dit om geloofwaardig te kunnen com-

Oprichting STIVORO Vooral aandacht voor jeugdpreventie, lespakketten etc

mln €

60

Figuur 1. Activiteit: peen, preek of zweep


91 19

89 19

88

90

Start stoppen met roken campagnes en ontwikkeling behandelinterventies door STIVORO

19

87 19

86

85

84 19

83 19

82 19

75 19

74 19

70 19

67 19

63 19

19

58

20

Start proces tabaksindustrie tegen STIVORO voor voorlichting schade meeroken duurt tot 1990

1979 Opiniestuk Meinsma aan staatssecretairs Volksgezondheid

81

1971 Rapport roken en sterfte door medische verenigingen

19

30

Waarschuwing onder tabaksreclame

19

1969 2e rapport Meinsma

Start landelijke – regionale samenwerking

19

Bewustwording schade meeroken

19

1965 1e rapport Meinsma

40

Eerste Tabakswet in werking met o.a. rookverbod openbare gebouwen

Eerste campagne meeroken

80

50

2e Rapport Gezondheidsraad (aanbevelingen beleid tabaksontmoediging)

19

Start landelijke actie Niet Roken - Meinsma

municeren dat niet-roken cool en stoer is en aansluiting te vinden bij de belevingswereld van jongeren. De campagne was zeer succesvol in het teweegbrengen van een shift in imago. Bij jongeren had niet-roken een beduidend positiever imago gekregen en roken een beduidend negatiever imago. Maar het politiek draagvlak voor zulke scherpe campagnes was daarna duidelijk minder.

regel was beperkt. Een jongere denkt: als het echt ongezond zou zijn, zouden ze er geen reclame voor mogen maken. Per 2002 werd een geloofwaardigere maatregel getroffen en alle reclame en sponsoring voor tabaksproducten verboden.

1.5.2 Ouders In de vorige eeuw groeide het besef, gevoed door de toenemende wetenschappelijke evidentie, dat de invloed van de sociale omgeving en dan met name de ouders een belangrijke rol speelt bij het al dan niet beginnen met roken. In 2003 is met de campagne 'Kinderen Kopiëren' een lijn ingezet om ouders zich meer verantwoordelijk te laten voelen voor het voorkomen van het roken door hun kinderen. Deze lijn is in 2009 op verzoek van en met financiering van het ministerie van VWS opnieuw opgepakt en lijkt een voorlichtingslijn die naast de voorlichtingsactiviteiten op school en de campagnes gericht op imago en sociale invloed, kan gaan bijdragen aan het verder terugdringen van het roken bij de jeugd.

1.5.1 Tabaksreclame In het kader van het terugdringen van roken bij de jeugd was er veel aandacht voor het aan de kaak stellen van tabaksreclame. Immers het is niet logisch met voorlichting jongeren te vertellen dat je niet moet gaan roken, terwijl de jeugd langs elk mogelijk medium werd uitgedaagd dat juist wel te doen. In 1982 resulteerde dit in een waarschuwing die onder elke reclame gezet moest worden. De eerste overheidsmaatregel uit het rapport van de Gezondheidsraad van 1975 dat op dit vlak werd geëffectueerd. De werkzaamheid van deze maat-

- Gewijzigde Tabakswet wordt aangenomen - Reclameverbod en gezondheids waaschuwing op pakjes - Start Partnership Stop met Roken:stoppen met roken in de zorg

VWS Nota Tabaksontmoedigingsbeleid

Leeftijdsgrens 16 jaar 3e rapport GEzondheidsraad (meeroken) Campagne Kinderen Kopieren

Start Nationaal Programma Tabaksontmoediging

- Start Nationaal Programma Kankerbestrijding - Nederland ratificeert FCTC

Millenniumcampagne

Oprichting Medische Alliantie tegen het Roken

Invoering rookvrije horeca Accijnsverhoging

- Invoering rookvrije werkplek en rookvrij openbaar vervoer - Flinke accijnsverhoging - Grote campagnes stoppen met roken

09 20

08 20

07 20

06 20

05 20

04 20

03 20

02 20

01 20

00 20

99 19

98 19

97 19

96 19

95 19

94 19

93 19

19

92

jaartal

11

1.5.3 Daling van het roken bij de jeugd Het roken onder de jeugd (10 - 19 jaar) is sinds 1996 gestaag gedaald van 31% tot 21% in 2009. Dit onder invloed van de voorlichting, het dalende aantal volwassen rokers en maatregelen die het roken in openbare ruimten etc beperkt of verboden hebben.

1.6 Meeroken In de jaren ‘80 werd naast jeugdvoorlichting sterk ingezet op bewustwording rond meeroken. Dit vanuit de gedachte dat iedereen het recht heeft schone lucht in te ademen. Eerder al, een half jaar voor het ontstaan van STIVORO was de Nietrokersvereniging CAN opgericht om een rookvrije publieke ruimte te bepleiten. CAN heeft tot en met de invoering van de rookvrije horeca in 2008 met een zeer gering budget publicitaire acties gevoerd om aandacht voor haar standpunt in het volksgezondheidsbelang te krijgen en ook niet zelden gekregen. Het onderwerp 'meeroken' bleek een gevoelige plek van de tabaksindustrie te zijn. Eind jaren tachtig begonnen de gezamenlijke sigaretten en kerftabaksfabrikanten tegen STIVORO een proces voor het in de voorlichting opnemen van het feit dat meeroken verantwoordelijk was voor 50 doden op jaarbasis, naar later bleek een lage schatting. Nadat STIVORO een verweer had opgesteld met degelijke wetenschappelijke onderbouwing van de genoemde cijfers, deed de advocaat van de tabaksindustrie een schikkingsvoorstel. Na veel discussie is dit voorstel vanuit 'gewonnen' positie toch geaccepteerd.

lijk afgelopen was met het roken in het openbaar vervoer. Zelfs rokers merkten dat het prettiger, frisser was in de trein. Vanaf dat moment was het voorbij met de egards voor de roker.

1.6.1 Achilleshiel van de tabaksindustrie Onder professionals in tabaksontmoediging is het een gevleugelde uitspraak dat als de tabaksindustrie reageert, je op een goed spoor zit. Een voorbeeld is de weerstand tegen de Rookvrije Horeca die in 2008 werd gemobiliseerd. Drie grote tabaksfirma’s (British American Tobacco, Imperial Tobacco en Japan Tobacco International) betalen jaarlijks samen zo’n vijftigduizend euro aan lobbyist Ton Wurtz, de voorzitter van de stichting Red de Kleine Horecaondernemer. Wurtz bevestigt dat in NRC Handelsblad1 in juni 2009. Zijn stichting steunt eigenaren van kleine cafés (financieel) bij hun rechtszaken tegen het rookverbod. Waarom is het aanpakken van het meeroken de achilleshiel van de tabaksindustrie? Dat heeft te maken met het feit dat door het terugdringen van het roken de sociale norm verandert: roken wordt daarmee van geaccepteerd gedrag dat overal mag worden uitgevoerd tot gedrag van een minderheid dat meer en meer als iets vreemds wordt gezien. Dit vormt weer de basis voor wettelijke maatregelen die tot doel hebben het roken uit de openbare ruimte geheel te weren. Deze benadering,'social norms approach' is in Californië met succes toegepast en heeft er toe geleid dat er daar nog maar 14% rokers zijn.

1.6.2 Meeroken aangepakt Joop Bouma omschrijft in 2008 in Trouw kernachtig de periode van minister dr. Els Borst-Eilers: Voor mevrouw Borst, van 1994 tot 2002 minister van niet-roken, markeert de dichtgeschroefde asbak in de trein het keerpunt. Dat was in 2004, twee jaar na haar ministerschap. Het rookverbod in het openbaar vervoer was nog door haar voorgesteld. Ze reisde in die tijd veel met de trein. Mensen kenden haar nog. Ze dacht: nu zullen rokende medereizigers mij vast gaan lynchen. Maar niets. Geen enkel verwijt. Iedereen was blij dat het einde-

In Nederland is men in de voorlichting begonnen met het bewust maken van de Nederlanders dat er een meerderheid is die graag schone lucht inademt: '11 miljoen Nederlanders vragen of het wat minder kan' en dat meeroken schadelijk is voor de gezondheid. Daarnaast is bij de overheid bepleit te komen tot rookverboden om zo blootstelling aan tabaksrook van anderen te voorkomen. De eerste stap is gezet in 1990 met het afkondigen van een wettelijk rookverbod in overheidsgebouwen en door de overheid gesubsidieerde gebouwen. 1 http://www.nrc.nl/binnenland/article2277578.ece/Tabakssector_betaalt_verzet_rookverbod


Minister Borst stelde voor in 1997 om over te gaan tot de invoering van de rookvrije werkplek. Onder minister Hoogervorst werd dit geëffectueerd in 2004 naast een accijnsverhoging op tabaksproducten. Tot de invoering van de rookvrije werkplek heeft STIVORO, niet zelden samen met haar oprichters en partners, activiteiten ontplooid om het roken in scholen, ziekenhuizen en andere zorginstellingen terug te dringen. Maar de wet van 1990 en de handhavingactiviteiten waren in de praktijk toch onvoldoende om dit af te dwingen. Sinds de invoering van de rookvrije werkplek zijn deze instellingen zo goed als rookvrij en zien we dat jaarlijks een groeiend aantal bedrijven voldoet aan de tabakswet. Na invoering hield tweederde zich inmiddels aan de wet. Anno 2010 ligt dit percentage boven de 90%. Een belangrijke factor daarin is het door de VWA gevoerde handhavingsbeleid en het maatschappelijk gegroeide draagvlak.

1.6.3 Meeroken door kinderen In de tweede helft van de negentiger jaren werd duidelijk dat meeroken voor kinderen extra risico's oplevert en zelfs tot wiegendood kan leiden. Zoals bekend heeft ongeveer een op de tien kinderen last aan de luchtwegen (CARA). Dit was reden om een voorlichtingsprogramma voor de Jeugdgezondheidszorg te ontwikkelen om ouders bewust te maken van deze schadelijke effecten, hun rol daarin en van mogelijkheden om blootstelling van hun kinderen te voorkomen. De blootstelling bij kinderen van 0 tot 4 jaar in de thuissituatie is van 1996 tot 2009 gedaald van 48% naar 10%.

1.6.4 Rookvrije horeca Met de invoering van de rookvrije horeca per juli 2008, als uitvloeisel van het coalitieakkoord in 2007, leek het pakket aan wettelijke rookverboden door Minister Klink redelijk aangevuld. De invoering was aanvankelijk succesvol: 95% van alle horecagelegenheden had het rookverbod volgens de wettelijke vereisten ingevoerd. Totdat de cafés zonder personeel, voor een deel verenigd in de Stichting Red de Kleine Horecaondernemer, met succes media-aandacht wist te verwerven en twee rechtszaken van cafés die beboet waren, wist te winnen.

Het gevolg was dat voor deze eenmanszaken de controles door de VWA tijdelijk werden opgeschort en reparatie van de Tabakswet nodig leek. Deze anderhalf jaar durende aandacht heeft bij het publiek de gedachte doen post vatten dat het met de rookverboden niet meer zo'n vaart liep en roken weer meer geaccepteerd was. Deze teruggang in beleving van de sociale norm vormt een belangrijke reden waarom de daling van het percentage rokers in 2008 niet is vastgehouden. Tot op dat moment een effectieve strategie van de tabaksindustrie. Begin 2010 sprak de Hoge Raad in heldere bewoordingen uit dat de tabakswet voldoende grond heeft voor een rookverbod in de gehele horeca.

1.7 Stoppen In de jaren 90 werd duidelijk dat als je met tabaksontmoediging echt resultaten wilt boeken, aandacht voor stoppen met roken nodig is. Dat inzetten op stoppen met roken bij de huidige rokers het aantal rokers met honderdduizenden kan doen dalen, terwijl een inzet op alleen het voorkomen van roken bij de jeugd de effecten in de orde van grootte van tienduizenden liggen. Bovendien werd duidelijk dat met preventie bij de jeugd alleen effecten gerealiseerd kunnen worden als het roken in de volwassen wereld afneemt. Dat daarmee de omgeving van de jeugd steeds meer rookvrij wordt en ze meer en meer blootgesteld wordt aan goed voorbeeldgedrag. In die periode ontstond ook het inzicht dat het niet voldoende was rokers te voorzien van informatie, maar dat het van belang is prikkels te geven om stoppogingen te stimuleren en tools aan te leveren die helpen bij het stoppen met roken. Vanaf 1991 was er vrijwel jaarlijks een campagne waarin rokers op een positieve wijze werden geprikkeld een stoppoging te ondernemen en daarbij van de beschikbare hulp gebruik te maken. Vier maal was er budget voor een intensieve campagne. Steeds bleek dat met deze investering een kwart van de rokers te verleiden was tot een stoppoging en dat het succespercentage aanzienlijk hoger was dan normaal gesproken. De intensieve

13

stopcampagnes zijn een belangrijk instrument geworden in een effectief tabaksontmoedigingsbeleid.

1.7.2 Stopondersteuning Vanaf de jaren '60 was er de groepscursus als ondersteuningsmiddel bij het stoppen met roken. Vanaf de 80-er jaren kwam de nicotinekauwgom op de markt als eerste van een reeks van nicotinevervangers. Later werd dit gevolgd door medicatie op voorschrift van een arts. STIVORO heeft in de afgelopen twee decennia samen met universiteiten een reeks van gedragsmatige ondersteuningmethoden ontwikkeld, op effect onderzocht en geïmplementeerd. Veel zorgverleners zijn geschoold in het adviseren over en begeleiden bij het stoppen met roken. Daarmee is er nu in Nederland een breed pakket aan ondersteuningproducten voor stoppen met roken beschikbaar. Steeds bij de introductie van een nieuw product bleek er belangstelling van rokers, maar dit was op een lager niveau dan in andere landen. Nederlandse rokers en rooksters hebben sterk het idee het zelf te willen doen en zijn nog onvoldoende overtuigd van het nut van gebruik van stopondersteuning. Daarnaast vormen de kosten een drempel, met name voor de lage inkomens. Minister dr. A. Klink van Volksgezondheid heeft het voornemen om bewezen werkzame stopondersteuning per 1 januari 2011 deel uit te laten maken van de basispakket van verzekerde zorg. Onderzoek heeft laten zien dat dit een effectieve en doelmatige impuls oplevert voor meer gebruik van stopondersteuning.

1.7.3 Medische beroepsgroep De inspanningen van Meinsma hadden geleid tot de oprichting van STIVORO in 1974, vanaf dat moment de stem van tabaksontmoediging in Nederland. Pas begin jaren ‘90 namen twee ongeruste professoren dr. J. Stam, emeritus hoogleraar longziekten en dr. K.Knol, hoogleraar kindergeneeskunde het initiatief tot de oprichting van de Medische Alliantie tegen het Roken, de Nederlandse tak van de European Medical


Association Smoking or Health. Van deze in 1993 opgerichte organisatie werden direct 3.000 artsen en tandartsen lid. Er werd samengewerkt met STIVORO. In het jaar erop startte STIVORO met behulp van de Hartstichting de campagne 'Stoppen met roken. Een gezonde instelling' gericht op het bewust maken van de zorg van hun eigen rookgedrag, op dat moment gemiddeld hoger dan onder de bevolking, en van hun rol in het terugdringen van het roken. Dit leidde in de jaren daarop tot activiteiten die zijn uitgemond in een drastische afname van het roken door medische professionals en een toename in advisering rondom stoppen met roken. In 2002 ging onder de koepel van de Medische Alliantie tegen het Roken, het Partnership Stop met Roken van start. Een publiek-private samenwerking van alle partijen die op de een of andere wijze een rol hebben bij stoppen-met-rokenactiviteiten in de zorg. De Medische Alliantie werd in 2008 opgeheven; het was lastig medici te interesseren hierin tijd te investeren en het Partnership nam de rol over hierin gefaciliteerd door de STIVORO-organisatie. Dit door het ministerie van VWS ondersteunde initiatief heeft gewerkt aan de verdere professionalisering van stoppen met roken in de zorg door onder andere de totstandkoming van de CBO Richtlijn Behandeling tabaksverslaving en de Zorgmodule Stoppen met Roken. In 2010 ontwikkelt het Partnership een kwaliteitsregister voor behandelaars van stoppen met roken. Daarmee zijn in de zorg de meeste voorwaarden gecreëerd om op een professionele wijze te werken aan advisering van, begeleiding bij en behandeling van stoppen met roken. De effectuering van het voornemen van minister Klink de bewezen werkzame stopondersteuning te vergoeden vanuit het basispakket van de zorgverzekering, zal deze uit de preventie voortgekomen vorm van zorg een volwaardige positie geven.

1.7.4 Regionale gezondheidsorganisaties In de loop van de tachtiger jaren ontstond er samenwerking tussen Thuiszorg (Groene Kruis), GGD's en soms ook Instellingen voor

Verslavingszorg (CAD/IVV) enerzijds en anderzijds de Stichting Leven en Gezondheid, de organisatie die met steun van het ministerie van VWS groepscursussen stoppen met roken verzorgde. Toen de activiteiten van deze stichting in 1991 integreerden met STIVORO is deze samenwerking met regionale partijen voortgezet. Toen in 1989 werd gewerkt aan de eerste stopcampagne zijn daar de regionale gezondheidsinstellingen bij betrokken en heeft een regionale proef plaatsgevonden. De gedachte was dat er voor hen een belangrijke rol was weggelegd. Regionaal kon de campagne dicht bij de mensen worden uitgedragen en rokers worden ondersteund bij het stoppen. Deze lijn is doorgezet in alle volgende stopcampagnes en waar dat meerwaarde had ook voor andere activiteiten. Een belangrijke belemmering werd gevormd door de beperkte middelen die lokaal beschikbaar waren. Toen in het preventiebeleid van de landelijke overheid meer nadruk kwam te liggen op lokale partijen, heeft STIVORO geïnvesteerd in het verder ontwikkelen van lokale en regionale ondersteuning. Er werd een regiocoördinator aangesteld en gewerkt aan een instrument om een vertaling te maken van landelijk beleid naar lokaal beleid en een concrete uitwerking daarvan. Dit werd een handleiding met als doel gemeenten en GGD’s te ondersteunen bij beleidsvorming en het opstellen en uitvoeren van concrete plannen. Met ondersteuning van het ministerie van VWS is dit idee overgenomen voor de thema's alcohol, depressiviteit en voeding. Ook het Centrum Gezond Leven van het RIVM gaat de ondersteuning van gemeenten en GGD’s in deze lijn vormgeven. Een probleem blijft echter een tekort aan middelen bij lokale partijen, hetgeen ook regelmatig wordt aangegeven door de Vereniging Nederlandse Gemeenten.

binnen STIVORO samengewerkt aan tabaksontmoediging. Wereldwijd een uniek systeem van bundeling van krachten. In 2005 kwamen de partners binnen STIVORO wat verder van elkaar af te staan. Het ministerie van VWS besloot in 2005 niet meer zo dicht op de uitvoering van beleid door een gesubsidieerde organisatie te willen staan en trok het waarnemend lid terug uit het bestuur van STIVORO. Een volgende verandering was dat bij STIVORO een ander bestuursmodel werd ingevoerd waardoor de directeuren van de fondsen niet meer deel uitmaakten van de nieuwe Raad van Toezicht. Om uitdrukking te geven aan de wens tot samenwerking ondertekenden de directeuren van de fondsen en de minister van VWS in juni 2005 de intentieverklaring tabaksontmoediging. Dit werd uitgewerkt in een Nationaal Programma Tabaksontmoediging (NPT) 20062010. De doelstelling om de rookprevalentie te verlagen tot 20% in 2010 werd overgenomen uit de plannen van de het Nationaal Programma Kankerbestrijding (NPK). Om na te gaan of en hoe deze doelstelling gehaald zou kunnen worden is het RIVM gevraagd te inventariseren welke bewezen werkzame middelen ingezet zouden kunnen worden, in welke orde van grootte de effecten zouden kunnen liggen, wat de kosten zouden zijn en wat het zou opleveren aan gezondheidswinst. Een unieke exercitie waaruit bleek dat als alle middelen snel zouden worden ingezet de rookprevalentie zou kunnen dalen tot in de buurt van de doelstelling. Echter het bleek niet haalbaar (snel) het benodigde budget vrij te maken en de noodzakelijke maatregelen te treffen. Voor het in de toekomst realiseren van een verdere daling van het percentage rokers lijkt het van belang dat er eensgezindheid is over het probleemeigenaarschap van tabaksontmoediging.

1.9 Wat is bereikt tot 2010 1.8 Samenwerking Ministerie van Volksgezondheid en de samenwerkende gezondheidsfondsen Vanaf de oprichting van STIVORO, hebben KWF Kankerbestrijding, Nederlandse Hartstichting en Astma Fonds en het ministerie van Volksgezondheid (nu ministerie van VWS geheten)

De belangrijkste maat voor het succes van het tabaksontmoedigingsbeleid is de rookprevalentie. Bij de oprichting van STIVORO was de rookprevalentie 53%, nu in 2010 is dat 28%. Bij de mannen een daling van 66% naar 30% en bij vrouwen een daling van 40% naar 26%. De daling is voor een belangrijk deel veroorzaakt doordat rokers zijn

15

gestopt. In 1974 waren er in Nederland 1,6 miljoen mensen die waren gestopt met roken en in 2009 waren er 4,3 miljoen ex-rokers. Daarnaast is het roken onder 10-14 jarigen (vanaf 1982 gemeten) gedaald van 12% (1982) naar 7% in 2009. Het roken onder de jeugd in de leeftijdsgroep van 10 tot 19 jaar is door STIVORO vanaf 1992 gemeten en gedaald van 29% regelmatige rokers naar 21% in 2009. Daarmee samenhangend is de tabaksconsumptie gedaald van 37 miljard stuks (sigaretten en shagjes) naar 25 miljard stuks in 2008. Verder is in deze periode een reeks van maatregelen gerealiseerd: rookverbod in openbare gebouwen en werkruimten, horeca, verkoopverboden, reclameverbod en gezondheidswaarschuwingen op pakjes. Samen met de voorlichting is er daardoor een omslag in sociale norm gekomen: nietroken is nu steeds meer de dominante sociale norm. Het verder denormaliseren van het roken zal naar verwachting het roken verder doen afnemen. Maar dat gaat niet vanzelf en dat vraagt dus aandacht en actie.

Tabaksontmoedigingbeleid in de toekomst: argumenten in kaart gebracht. De toekomst kennen kan alleen als je weet hebt van het verleden en van het heden. In het bovenstaande is die geschiedenis op hoofdlijnen samengevat. Hoe kan die toekomstige route eruit zien? Het Nationaal Programma Tabaksontmoediging (NPT) vormde de invulling van één van de belangrijkste speerpunten van het Nationaal Programma Kankerbestrijding (NPK) 20052010: het terugdringen van het roken in Nederland. Daarom heeft het NPK de werkgroep 'Ontmoedigen roken' ingesteld en in 2009 gevraagd om samen met STIVORO een oriëntatie op het tabaksontmoedigingsbeleid van de toekomst uit te voeren. Het NPK heeft deze oriëntatie financieel mogelijk gemaakt. Als methodiek is gekozen voor de Argumentfabriek omdat daarmee veel verschillende ideeën van veel verschillende partijen kunnen worden gecondenseerd tot enkele kernideeën. Voor 16 van onderop en van bovenaf

het tabaksontmoedigingsbeleid was de vraag: wat is nodig om het percentage rokers in de toekomst verder te laten dalen? Hiervoor zijn eerst de belangrijkste strategieën geïnventariseerd en voor elk de argumenten voor en tegen geformuleerd. Vervolgens is gekeken naar de belangrijkste stakeholders en is gekeken naar de voors en tegen van hun betrokkenheid. Uit alle maatschappelijke geledingen die op de een of andere wijze te maken hebben met tabaksontmoedigingsbeleid zijn personen uitgenodigd: landelijke en lokale overheid, regionale gezondheidsorganisaties, gezondheidsfondsen, zorgverleners, verzekeraars, farmaceuten, bedrijfsleven, werknemersorganisaties, wetenschappers, media, communicatiewereld, preventie en gezondheidsbevordering, overheid, consumenten en patiëntenorganisaties, rokers en vertegenwoordigers van de tabaksindustrie. De resultaten van het denkproces zijn samengevat in twee zogeheten argumentenkaarten. Eén kaart belicht de voors en tegen van verschillende strategieën met betrekking tot tabaksontmoediging. De andere kaart geeft een overzicht van de argumenten van verschillende stakeholders om zich al dan niet in te zetten voor tabaksontmoediging. De resultaten uit het traject vormen belangrijke input voor het bepalen van de strategie voor tabaksontmoediging in Nederland. De kaarten vindt u op de pagina's 18-21. De eerste kaart is een weergave van een denkproces over de vraag: ‘hoe nu verder met tabaksontmoediging?’ In totaal namen 25 deelnemers op persoonlijke titel deel aan drie gestructureerde denksessies van elk drie uur. Zij werken bij of voor (semi-) overheidsorganisaties, gezondheidsfondsen, verzekeraars, in de tabaksindustrie, in de wetenschap, detailhandel, bij organisaties die de belangen van rokers vertegenwoordigen en in zorginstellingen. In de sessies werd een flinke lijst opties genoemd om roken verder te ontmoedigen, variërend van ‘Zet tabak op de harddrugslijst’ tot ‘Negeer tabaksgebruik in communicatie,

doe alsof het niet meer bestaat’. Tijdens de denksessies is in deze lijst een prioritering aangebracht. De deelnemers kregen drie fictieve euro’s die ze in konden zetten op de optie(s) die zij het meest zagen zitten. De opties werden als het ware geveild. Een zeer grote meerderheid van de deelnemers aan de denksessies was het behoorlijk eens over de meest wenselijke opties, zowel binnen de afzonderlijke groepen als tussen de groepen deelnemers aan de denksessies. De deelnemers selecteerden de volgende opties en werkten deze verder uit: • Uitbreiden rookverbod; • Verhogen accijnzen; • Beperken verkooppunten; • Ontwikkelen positief normenkader; • Mobiliseren huisartsen; • Blootleggen werkwijze tabaksindustrie. Per optie werden de argumenten voor en tegen verkend. In de eerste plaats om de opties op heldere en onafhankelijke wijze te beoordelen. Waarom zouden we dit wel of niet willen doen? In de tweede plaats omdat de argumenten tegen veel zeggen over de mogelijke valkuilen van een optie. Met deze kaart zijn de zes meest voor de hand liggende opties, met argumenten vóór en tegen helder, wat bijdraagt aan het maken van beargumenteerde beleidskeuzes. Op de tweede kaart heeft de Argumentenfabriek de argumenten in beeld gebracht van belanghebbenden voor en tegen actieve participatie in tabaksontmoediging. De Argumentenkaart laat de positieve prikkels zien voor partijen. Waarom zouden zij zich willen inspannen voor het terugdringen van roken en waarom zouden zij ervoor willen betalen? De kaart toont tevens de weerstanden en de knelpunten. De kaart laat zien waarom partijen zeggen: ‘het is een belangrijk probleem, maar niet het onze’. In totaal namen 22 deelnemers op persoonlijke titel deel aan twee gestructureerde denksessies van elk drie uur. Onafhankelijk van hun eigen standpunt werd de deelnemers gevraagd naar zowel de argumenten voor als de argumenten tegen actieve participatie. Zij werken bij of voor (semi-) overheidsorganisaties, gezondheids-

fondsen, verzekeraars, in de tabaksindustrie, in de wetenschap, detailhandel, bij organisaties die de belangen van rokers vertegenwoordigen en in zorginstellingen. Het ingezette proces met de rgumentenfabriek is een uniek initiatief en proces geweest om gezamenlijk met diverse maatschappelijke partijen (waaronder ook rokers, de tabaksindustrie en de tabaksdetailhandel) aan tafel te zitten en tabaksontmoediging in Nederland te bespreken in het huidige tijdsgewricht. Algemeen gedeeld werd dat alle geraadpleegde personen met urgentie bevestigen dat roken een verslaving is die tot onacceptabele gezondheidsschade leidt en waar gericht beleid voor noodzakelijk is. Over het te voeren beleid lijkt vervolgens meer overeenstemming dan verschil te zijn. In tegenstelling tot de, vaak gestelde, polarisatie concludeert het NPK dat er onder alle deelnemers aan de sessies consensus bestaat bij nagenoeg alle aanwezigen wat betreft de tabaksontmoedigingsmaatregelen die in de toekomst noodzakelijk zijn. Uit rankings tijdens de denksessies kwamen bij alle deelnemers in grote lijnen dezelfde maatregelen naar voren. Deze liggen in de lijn van het huidige overheidsbeleid. Breed was ook de gevoelde noodzaak voor een evidence based benadering. Naast het door de gespreksdeelnemers delen van de verschillende beleidsdoelen werd ook uitgesproken dat meerdere partijen daadwerkelijk verantwoordelijkheden hebben in tabaksontmoediging. Dit beschouwt het NPK als een hoopvol teken dat de inzet op tabaksontmoediging niet alleen meer beperkt zal zijn tot partijen die zich er nu hard voor maken, maar door inzet van mankracht en middelen maatschappelijke breder gedragen zou kunnen worden. Dan kan over 25 jaar, na 3 generaties, het roken weer terug zijn bij waar het begon: een zeldzaamheid van een enkele procent van de bevolking; dat alles in het belang van een gezond en welvarend Nederland. Let’s go!

17

Argumentenkaart opti Argumentenkaart opties tabaksontmoediging Toelichting Verkoop van rookartikelen beperken tot speciaalzaken waardoor het aantal verkooppunten daalt. Minder verkooppunten leidt tot minder impulsaankopen: wat niet wordt gekocht, wordt niet gerookt. Tabaksproducten zijn moeilijker te verkrijgen, dit maakt niet-roken en stoppen makkelijker. Tabaksproducten zijn minder zichtbaar, evenals de reclame die erop staat. Hulp om te stoppen met roken kan gekoppeld worden aan de verkooppunten.

VOOR

Verkoop in speciaalzaken maakt roken exclusief en daarmee aantrekkelijker. Winkeliers willen de tabaksverkoop niet kwijt omdat ze er veel aan verdienen. Verstokte rokers schaffen in één keer grotere hoeveelheden aan die in hoger tempo worden geconsumeerd. De illegale (tussen)handel kan toenemen met als gevolg verlies van controle op de kwaliteit. Rokers moeten verder reizen voor hun tabak, dit is discriminerend voor ouderen en slecht voor het milieu.

TEGEN

BEPERKEN VERKOOPPUNTEN

Wat zij argume voor en verschillend om roken v ontmoed

Toelichting Belasting verhogen waardoor prijsverschillen verdwijnen tussen soorten en merken tabaksartikelen.

X

Internationaal onderzoek toont aan dat accijnsverhoging de meest effectieve ontmoedigingsmaatregel is. Accijnsverhoging treft alle rokers en jongeren in het bijzonder, omdat zij minder te besteden hebben. Accijnsverhoging is een goedkope maatregel die de overheid zelfs geld oplevert.

VOOR

Roken wordt niet ontmoedigd omdat verstokte rokers niet reageren op prijsprikkels. Fabrikanten kunnen accijnsverhoging tenietdoen door een prijsverlaging. Het is moreel onaanvaardbaar dat de overheid nog meer profiteert van schadelijke producten. Accijnsverhoging vergroot de inkomensongelijkheid, lagere inkomensgroepen roken namelijk meer. Accijnsverhoging is niet eerlijk want rokers compenseren al ruimschoots de schade die zij veroorzaken. Accijnsverhoging kan leiden tot toename van illegale handel in tabaksartikelen. Accijnsverhoging is alleen effectief als de landen om ons heen dit ook doen.

TEGEN

VERHOGEN ACCIJNZEN

Toelichting Uitbreiden van het rookverbod waardoor er meer rookvrije zones ontstaan in de openbare ruimte. Uitbreiden van rookvrije zones maakt het moeilijker om te roken en makkelijker om niet te roken. Roken wordt minder zichtbaar waardoor de sociale norm van niet-roken wordt bevestigd. Uitbreiden van rookvrije zones leidt tot gezondheidswinst door minder blootstelling aan schadelijke stoffen. Uitbreiden van rookvrije zones leidt tot minder hinder van tabaksrook. Uitbreiden van rookvrije zones leidt tot minder zwerfafval, luchtverontreiniging en verwarmde terrassen. Uitbreiden van rookvrije zones is een relatief goedkope en uitvoerbare maatregel.

VOOR

Roken wordt niet ontmoedigd omdat rokers altijd wel een plek vinden om te roken. Het is betuttelend om rokers te beperken in hun vrijheid en buiten te sluiten. Het is hypocriet dat je een legaal product als tabak niet mag gebruiken. Handhaven van en controle op rookvrije zones is lastig.

TEGEN

18 van onderop en van bovenaf in opdracht van:

UITBREIDEN ROOKVERBOD

ties tabaksontmoediging Toelichting

Argumentenkaart opti

Niet-roken tot de sociale norm verheffen met behulp van een positief begrippenkader. De norm wordt niet-roken, dit sluit aan bij het gegeven dat 72 procent van de Nederlanders niet rookt. Sociale normen zijn krachtige motivatoren, mensen willen er graag bij horen. VOOR Toelichting HANTEREN Door niet-roken tot norm te verheffen, ontstaan nieuwe kansen voor optimistische campagnes. Verkoop van rookartikelen beperken tot speciaalzaken waardoor het aantal verkooppunten daalt.op. POSITIEF Deze maatregel roept weinig weerstand

BEGRIPPENKADER

Minder verkooppunten leidt tot minder impulsaankopen: wat niet blijft wordtlekker, gekocht, wordt niet Roken verslavend en gerookt. beschikbaar, een positief begrippenkader helpt daarom niet iedereen. BEPERKEN Tabaksproducten zijn moeilijker te verkrijgen, dit Een maakt niet-roken en stoppenismakkelijker. positief begrippenkader lastig te definiëren, er is nog geen alternatief voor het ‘niet’. VOOR VERKOOPPUNTEN Tabaksproducten evenals reclame erop staat.in het positieve beeld wordt bereikt. TEGEN zijn minder zichtbaar, Alleen de groepde mensen diedie zich herkent Hulp om te stoppen met roken kan gekoppeld worden deniet verkooppunten. De verslaafde rokeraan is er mee gebaat en kan zich buitengesloten voelen. Het risico bestaat dat de aandacht voor hulp om te stoppen afneemt.

Verkoop in speciaalzaken maakt roken exclusief en daarmee aantrekkelijker. ijn de Winkeliers willen de tabaksverkoop niet kwijt omdat ze er veel aan verdienen. menten TEGEN Verstokte rokers schaffen in één keer grotere hoeveelheden aan die in hoger tempo worden geconsumeerd. De illegale (tussen)handel kan toenemen met als gevolg verlies van controle op de kwaliteit. n tegen Wat zi Rokers moeten verder reizen voor hun tabak, dit is discriminerend voor ouderen en slecht voor het milieu. nde opties argume verder te voor en Toelichting edigen? Huisartsen financiële prikkels geven om zich in hun praktijk in te spannen voor tabaksontmoediging. verschillen Argumentenkaart opti X om roken v Huisartsen zijn gevoelig voor extra beloning en zullen zich daarom extra inzetten voor stoppen met roken. Toelichting De huisarts is een autoriteit waar iedereen wel eens komt en waar iedereen naar luistert. ontmoed Belasting verhogen waardoor prijsverschillen verdwijnen tussen soorten en merken tabaksartikelen.

VOOR

De huisarts kent de problemen van zijn of haar patiënten waardoor de effectiviteit van interventies toeneemt. Huisartsen motiveren rokers persoonlijk en dit vergroot de kans op een geslaagde stoppoging. Toelichting De huisarts krijgt extra middelen voor preventie of interventies. Internationaal onderzoek toont aan dat accijnsverhoging de meest effectieve ontmoedigingsmaatregel is. Verkoop van rookartikelen beperken tot speciaalzaken waardoor het aantal verkooppunten daalt. Accijnsverhoging treft alle rokers en jongeren in het bijzonder, omdat zij minder te besteden hebben. VOOR VERHOGEN Accijnsverhoging is een goedkope maatregel die de overheid zelfs geldvoorkomt oplevert. niet dat mensen beginnen met roken. Het mobiliseren van huisartsen ACCIJNZEN Minder verkooppunten leidt tot minder impulsaankopen: wat niet wordt gekocht, wordt niet gerookt. Huisartsen hebben het al te druk en gaan hier geen tijd voor maken. BEPERKEN Tabaksproducten zijn moeilijker te verkrijgen, dit maakt niet-roken en stoppen makkelijker. TEGEN omdat verstokte Mensen die niet niet reageren of weinigop naar de huisarts gaan (zoals jongeren) mee geholpen. VOOR zijn er niet Roken wordt niet ontmoedigd VERKOOPPUNTEN Tabaksproducten zijn minder zichtbaar,rokers evenals de reclame dieprijsprikkels. erop staat. Financiële prikkels tasten de onafhankelijkheid van en het vertrouwen in de huisarts aan. Fabrikanten kunnen accijnsverhoging tenietdoen een prijsverlaging. Hulp om te stoppen met roken kan gekoppeld worden door aan de verkooppunten. Mensen vinden het bemoeizuchtig en gaan daarom minder snel naar de huisarts. Het is moreel onaanvaardbaar dat de overheid nog meer profiteert van schadelijke producten. TEGEN Accijnsverhoging vergroot de inkomensongelijkheid, lagere inkomensgroepen roken namelijk meer. Verkoop in rokers speciaalzaken maaktalroken exclusiefdeenschade daarmee Accijnsverhoging is niet eerlijk want compenseren ruimschoots die aantrekkelijker. zij veroorzaken. Winkeliers willenkan de leiden tabaksverkoop niet van kwijtillegale omdathandel ze er veel aan verdienen. Accijnsverhoging tot toename in tabaksartikelen. TEGEN Verstokte rokers schaffen in één keer grotere hoeveelheden aan dieals in hoger tempo geconsumeerd. Accijnsverhoging is alleen effectief de landen omworden ons heen dit ook doen. De illegale (tussen)handel kan toenemen met als gevolg verlies van controle op de kwaliteit. Rokers moeten verder reizen voor hun tabak, dit is discriminerend voor ouderen en slecht voor het milieu.

X

Uitbreiden van rookvrije zones leidt tot gezondheidswinst door minder blootstelling aan schadelijke stoffen. VOOR Deleidt tabaksindustrie heeft niets te verbergen, er is niets dat het daglicht niet kanUITBREIDEN verdragen. Uitbreiden van rookvrije zones tot minder hinder van tabaksrook. ROOKVERBOD Het is moeilijk om informatie boven tafel te krijgen, de tabaksindustrie loopt niet met haar werkwijze te koop. Uitbreiden van rookvrijetoont zonesaan leidtdat totaccijnsverhoging minder zwerfafval, luchtverontreiniging en verwarmde terrassen. Internationaal onderzoek de meest effectieve ontmoedigingsmaatregel is. Nieuwe informatie leidt niet tot het gewenste resultaat omdat mensen al verzuipen in informatie. TEGEN Uitbreiden vanenrookvrije een relatief goedkope en uitvoerbare maatregel. Accijnsverhoging treft alle rokers jongerenzones in hetisbijzonder, omdat zij minder te besteden hebben. VOORen medewerkers er de dupe van zijn. Deze maatregel is niet rechtvaardig omdat tabaksfabrikanten VERHOGEN Accijnsverhoging is een goedkope maatregel die de overheid zelfs geld oplevert. De tabaksindustrie zal weerwoord bieden met veel tijdrovende en dure juridische procedures als gevolg. ACCIJNZEN Roken wordt niet ontmoedigd omdat rokers altijd wel een plek vinden om te roken. Het isniet betuttelend om omdat rokers te beperken in hun en buiten te sluiten. Roken wordt ontmoedigd verstokte rokers nietvrijheid reageren op prijsprikkels. TEGEN Het is hypocriet dat je een legaal product als tabak niet mag gebruiken. Fabrikanten kunnen accijnsverhoging tenietdoen door een prijsverlaging. 19 Handhaven van enprofiteert controle van op rookvrije zones is lastig. gemaakt door: © 2010 Het is moreel onaanvaardbaar dat de overheid nog meer schadelijke producten.

X

MOBILISEREN HUISARTSEN

Wat zij argume Inzicht bieden in de werkwijze van de tabaksindustrie, zoals het gebruik van additieven. voor en Toelichting Deze maatregel biedt, vooral jongeren, nieuwe informatie en roept maatschappelijke verontwaardiging op. Uitbreiden van het rookverbod waardoor er meer rookvrije zones ontstaan in de openbare ruimte. verschillend Het stoere imago van de roker als vrij en onafhankelijk persoon wordt onderuit gehaald. BLOOTLEGGEN VOOR In Nederland heeft de tabaksindustrie een positief imago, hier is dus nog winst te behalen. om roken v WERKWIJZE Uitbreiden van rookvrije zones maakt het moeilijker omHet te roken en makkelijker om niet tevan roken. blootleggen van de werkwijze de tabaksindustrie kost relatief weinig en is makkelijk uitvoerbaar. TABAKSINDUSTRIE Toelichting Roken wordt minder zichtbaar waardoor de sociale norm van niet-roken wordt bevestigd. ontmoed Belasting verhogen waardoor prijsverschillen verdwijnen tussen soorten en merken tabaksartikelen. Toelichting

Accijnsverhoging vergroot de inkomensongelijkheid, lagere inkomensgroepen roken namelijk meer. Accijnsverhoging is niet eerlijk want rokers compenseren al ruimschoots de schade die zij veroorzaken.

TEGEN

Argumentenkaart Argumentenkaart Argumentenkaart Argumentenkaartparticipa participa particip particip Argumentenkaart opties tabaksontmoediging

Alle Alle Alle Alle belanghebbenden belanghebbenden belanghebbenden belanghebbenden Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging voorkomt voorkomt voorkomt voorkomt dat dat dat dat kinderen kinderen kinderen kinderen en enen en jongeren jongeren jongeren jongeren gaan gaan gaan gaan roken. roken. roken. roken. Niet-rokers Niet-rokers Niet-rokers Niet-rokers verzuimen verzuimen verzuimen verzuimen minder, minder, minder, minder, gaan gaan gaan gaan later later later later met met met met pensioen pensioen pensioen pensioen en enen en kosten kosten kosten kosten de dede de maatschappij maatschappij maatschappij maatschappij minder minder minder minder geld. geld. geld. geld. Door Door Door Door tabaksontmoediging tabaksontmoediging tabaksontmoediging tabaksontmoediging worden worden worden worden niet-rokers niet-rokers niet-rokers niet-rokers minder minder minder minder gehinderd gehinderd gehinderd gehinderd en enen en blootgesteld blootgesteld blootgesteld blootgesteld aan aan aan aan schadelijke schadelijke schadelijke schadelijke stoffen. stoffen. stoffen. stoffen. Een Een Een Een programma programma programma programma voor voor voor voor tabaksontmoediging tabaksontmoediging tabaksontmoediging tabaksontmoediging isisis goed is goed goed goed voor voor voor voor onderzoeksinstellingen onderzoeksinstellingen onderzoeksinstellingen onderzoeksinstellingen en enen en belangenverenigingen. belangenverenigingen. belangenverenigingen. belangenverenigingen. Met Met Met Met tabaksontmoediging tabaksontmoediging tabaksontmoediging tabaksontmoediging wordt wordt wordt wordt ervaring ervaring ervaring ervaring opgedaan opgedaan opgedaan opgedaan die die die die ook ook ook ook op opop op andere andere andere andere terreinen, terreinen, terreinen, terreinen, zoals zoals zoals zoals alcohol, alcohol, alcohol, alcohol, bruikbaar bruikbaar bruikbaar bruikbaar is. is.is. is.

Overheid Overheid Overheid Overheid De DeDe De (lokale) (lokale) (lokale) (lokale) overheid overheid overheid overheid draagt draagt draagt draagt verantwoordelijkheid verantwoordelijkheid verantwoordelijkheid verantwoordelijkheid voor voor voor voor de dede de volksgezondheid. volksgezondheid. volksgezondheid. volksgezondheid. De DeDe De rijksoverheid rijksoverheid rijksoverheid rijksoverheid heeft heeft heeft heeft zich zich zich zich tot tot tot tot tabaksontmoediging tabaksontmoediging tabaksontmoediging tabaksontmoediging verplicht verplicht verplicht verplicht door door door door het het het het World World World World Framework Framework Framework Framework tetete ondertekenen. te ondertekenen. ondertekenen. ondertekenen. De DeDe De overheid overheid overheid overheid kan kan kan kan via via via via tabaksontmoediging tabaksontmoediging tabaksontmoediging tabaksontmoediging op opop op zorgkosten zorgkosten zorgkosten zorgkosten besparen. besparen. besparen. besparen. De DeDe De overheid overheid overheid overheid kan kan kan kan door door door door accijnsverhoging accijnsverhoging accijnsverhoging accijnsverhoging extra extra extra extra inkomsten inkomsten inkomsten inkomsten genereren. genereren. genereren. genereren. De DeDe De overheid overheid overheid overheid kan kan kan kan door door door door tabaksontmoediging tabaksontmoediging tabaksontmoediging tabaksontmoediging gezondheidsverschillen gezondheidsverschillen gezondheidsverschillen gezondheidsverschillen verkleinen verkleinen verkleinen verkleinen tussen tussen tussen tussen groepen. groepen. groepen. groepen. De DeDe De overheid overheid overheid overheid kan kan kan kan illegale illegale illegale illegale handel handel handel handel ininin tabak in tabak tabak tabak bestrijden bestrijden bestrijden bestrijden door door door door de dede de vraag vraag vraag vraag ernaar ernaar ernaar ernaar tetete verminderen. te verminderen. verminderen. verminderen. De DeDe De overheid overheid overheid overheid kan kan kan kan zichzelf zichzelf zichzelf zichzelf profileren profileren profileren profileren door door door door met met met met tabaksontmoedigingsbeleid tabaksontmoedigingsbeleid tabaksontmoedigingsbeleid tabaksontmoedigingsbeleid tetete laten te laten laten laten zien zien zien zien waar waar waar waar ze zeze voor ze voor voor voor staat. staat. staat. staat. De DeDe De overheid overheid overheid overheid kan kan kan kan haar haar haar haar ambitie ambitie ambitie ambitie verwezenlijken verwezenlijken verwezenlijken verwezenlijken om om om om als als als als Nederland Nederland Nederland Nederland koploper koploper koploper koploper ininin gezondheid in gezondheid gezondheid gezondheid tetete worden. te worden. worden. worden.

Fondsen Fondsen Fondsen Fondsen De De De De fondsen fondsen fondsen fondsen zijn, zijn, zijn, zijn, gegeven gegeven gegeven gegeven hun hun hun hun opdracht, opdracht, opdracht, opdracht, verplicht verplicht verplicht verplicht zich zich zich zich ininin te in tete spannen te spannen spannen spannen voor voor voor voor tabaksontmoediging. tabaksontmoediging. tabaksontmoediging. tabaksontmoediging. Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging isisis voor is voor voor voor de dede de fondsen fondsen fondsen fondsen een een een een manier manier manier manier om om om om hun hun hun hun doelstelling doelstelling doelstelling doelstelling tetete realiseren. te realiseren. realiseren. realiseren.

Wat Wat Wat Watzijn zijn zijn zij belangheb belangheb belanghe belanghe argumente argument argumen argumen en en en entegen tegen tegen tegena participa participa particip particip tabaksontmo tabaksontm tabaksontm tabaksontm

Consumenten(organisaties) Consumenten(organisaties) Consumenten(organisaties) Consumenten(organisaties) Consumenten Consumenten Consumenten Consumenten die die die die stoppen stoppen stoppen stoppen met met met met roken roken roken roken houden houden houden houden geld geld geld geld over. over. over. over. Niet-rokers Niet-rokers Niet-rokers Niet-rokers leven leven leven leven langer langer langer langer dan dan dan dan rokers, rokers, rokers, rokers, ze zeze hebben ze hebben hebben hebben een een een een betere betere betere betere gezondheid, gezondheid, gezondheid, gezondheid, voelen voelen voelen voelen zich zich zich zich fitter fitter fitter fitter en enen en zien zien zien zien ererer beter er beter beter beter uit. uit. uit. uit. Consumenten Consumenten Consumenten Consumenten willen willen willen willen het het het het beste beste beste beste voor voor voor voor hun hun hun hun kinderen kinderen kinderen kinderen en enen en naasten, naasten, naasten, naasten, en enen en dat dat dat dat isisniet-roken. isniet-roken. isniet-roken. niet-roken. Consumentenorganisaties Consumentenorganisaties Consumentenorganisaties Consumentenorganisaties moeten moeten moeten moeten de dede de meerderheid meerderheid meerderheid meerderheid (niet-rokers) (niet-rokers) (niet-rokers) (niet-rokers) beschermen beschermen beschermen beschermen tegen tegen tegen tegen roken. roken. roken. roken.

Industrie Industrie Industrie Industrie Deelname Deelname Deelname Deelname aan aan aan aan tabaksontmoediging tabaksontmoediging tabaksontmoediging tabaksontmoediging isisgoed isgoed isgoed goed voor voor voor voor het het het het imago imago imago imago van van van van fabrikanten. fabrikanten. fabrikanten. fabrikanten. Tabaksfabrikanten Tabaksfabrikanten Tabaksfabrikanten Tabaksfabrikanten en enen en -verkopers -verkopers -verkopers -verkopers vinden vinden vinden vinden het het het het belangrijk belangrijk belangrijk belangrijk roken roken roken roken door door door door jongeren jongeren jongeren jongeren tetete ontmoedigen. te ontmoedigen. ontmoedigen. ontmoedigen. Door Door Door Door tetete participeren te participeren participeren participeren ininin tabaksontmoediging in tabaksontmoediging tabaksontmoediging tabaksontmoediging kan kan kan kan de dede de tabaksindustrie tabaksindustrie tabaksindustrie tabaksindustrie het het het het beleid beleid beleid beleid mede mede mede mede bepalen bepalen bepalen bepalen en enen en vormgeven. vormgeven. vormgeven. vormgeven. Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging stimuleert stimuleert stimuleert stimuleert innovatie innovatie innovatie innovatie van van van van alternatieve alternatieve alternatieve alternatieve producten. producten. producten. producten. Stoppen Stoppen Stoppen Stoppen met met met met roken roken roken roken isiseen iseen iseen een lucratieve lucratieve lucratieve lucratieve markt markt markt markt voor voor voor voor de dede de farmaceutische farmaceutische farmaceutische farmaceutische industrie. industrie. industrie. industrie.

Zorgverleners Zorgverleners Zorgverleners Zorgverleners Niet-roken Niet-roken Niet-roken Niet-roken verhoogt verhoogt verhoogt verhoogt de dede de effectiviteit effectiviteit effectiviteit effectiviteit van van van van sommige sommige sommige sommige medicijnen medicijnen medicijnen medicijnen en enen en medische medische medische medische interventies. interventies. interventies. interventies. Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging leidt leidt leidt leidt tot tot tot tot minder minder minder minder vermijdbare vermijdbare vermijdbare vermijdbare zorgconsumptie zorgconsumptie zorgconsumptie zorgconsumptie en enen en verkort verkort verkort verkort wachtlijsten. wachtlijsten. wachtlijsten. wachtlijsten. Actieve Actieve Actieve Actieve participatie participatie participatie participatie ininin tabaksontmoediging in tabaksontmoediging tabaksontmoediging tabaksontmoediging draagt draagt draagt draagt bij bijbij bij aan aan aan aan het het het het positieve positieve positieve positieve imago imago imago imago van van van van ‘gezondheidsverbeteraar’. ‘gezondheidsverbeteraar’. ‘gezondheidsverbeteraar’. ‘gezondheidsverbeteraar’.

Verzekeraars Verzekeraars Verzekeraars Verzekeraars Verzekeraars Verzekeraars Verzekeraars Verzekeraars kunnen kunnen kunnen kunnen kosten kosten kosten kosten besparen besparen besparen besparen omdat omdat omdat omdat niet-rokers niet-rokers niet-rokers niet-rokers minder minder minder minder zorgkosten zorgkosten zorgkosten zorgkosten maken. maken. maken. maken. Verzekeraars Verzekeraars Verzekeraars Verzekeraars kunnen kunnen kunnen kunnen tabaksontmoediging tabaksontmoediging tabaksontmoediging tabaksontmoediging gebruiken gebruiken gebruiken gebruiken om om om om zich zich zich zich tetete onderscheiden te onderscheiden onderscheiden onderscheiden en enen en klanten klanten klanten klanten aan aan aan aan tetete trekken. te trekken. trekken. trekken.

20 van onderop en van bovenaf ininopdracht in opdracht inopdracht opdracht van: van: van: van:

voor voor voor voor

patie atie tabaksontmoediging tabaksontmoediging

Alle Allebelanghebbenden belanghebbenden Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging is is niet niet nodig nodig nunu slechts slechts 2828 procent procent van van dede Nederlanders Nederlanders nog nog rookt. rookt. Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging is is weinig weinig effectief effectief voor voor verstokte verstokte rokers rokers enen mensen mensen diedie heel heel weinig weinig roken. roken. Hoe Hoe minder minder mensen mensen roken, roken, hoe hoe lager lager dede opbrengsten opbrengsten van van (dure) (dure) tabaksontmoediging. tabaksontmoediging. Het Het is is niet niet bekend bekend hoe hoe hethet percentage percentage rokers rokers opop effectieve effectieve wijze wijze verder verder kan kan worden worden verlaagd. verlaagd. Negeren Negeren werkt werkt beter beter dan dan aandacht aandacht geven, geven, zonder zonder tabaksontmoediging tabaksontmoediging daalt daalt hethet aantal aantal rokers rokers vanzelf. vanzelf. Door Door tabaksontmoediging tabaksontmoediging wordt wordt roken roken interessanter interessanter enen aantrekkelijker, aantrekkelijker, ditdit leidt leidt tottot meer meer (jonge) (jonge) rokers. rokers. Roken Roken is is goed goed voor voor dede maatschappij, maatschappij, hethet bevordert bevordert dede sociale sociale cohesie cohesie in in dede samenleving. samenleving.

njnvoor voor ebbenden bbenden nten ten voor voor nactieve actieve patie atie inin moediging? moediging?

Overheid Overheid Roken Roken is is een een individuele individuele beslissing beslissing waar waar dede overheid overheid zich zich niet niet mee mee moet moet bemoeien. bemoeien. Door Door tabaksontmoediging tabaksontmoediging wordt wordt erer minder minder gerookt gerookt enen dalen dalen btwbtwenen accijnsinkomsten. accijnsinkomsten. DeDe maatschappelijke maatschappelijke kosten kosten van van roken roken zijnzijn lager lager dan dan dede nationale nationale opbrengsten: opbrengsten: rokers rokers gaan gaan eerder eerder dood. dood. Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging leidt leidt af af van van andere, andere, ‘meer ‘meer sexy’ sexy’ problemen problemen zoals zoals obesitas obesitas enen onderwijskwaliteit. onderwijskwaliteit. Verdere Verdere regulering regulering kan kan leiden leiden tottot illegale illegale praktijken praktijken waardoor waardoor dede overheid overheid controle controle opop kwaliteit kwaliteit verliest. verliest. Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging botst botst met met vrije vrije marktwerking marktwerking enen hethet gegeven gegeven datdat tabak tabak een een legaal legaal product product is.is.

Fondsen Fondsen Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging is is een een impopulair impopulair onderwerp onderwerp enen datdat is is niet niet goed goed voor voor dede fondsenwerving. fondsenwerving. Preventie Preventie is is geen geen taak taak van van dede fondsen fondsen maar maar van van dede overheid. overheid.

Consumenten(organisaties) Consumenten(organisaties)

tegen tegen

Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging vergroot vergroot dede maatschappelijke maatschappelijke intolerantie intolerantie voor voor rokers. rokers. Consumentenorganisaties Consumentenorganisaties willen willen geen geen normen normen enen waarden waarden opdringen opdringen over over lang lang enen gezond gezond leven. leven. Consumenten Consumenten vinden vinden roken roken lekker, lekker, prettig, prettig, gezellig gezellig enen ontspannend. ontspannend.

Industrie Industrie DeDe tabaksindustrie tabaksindustrie wilwil zichzelf zichzelf niet niet met met tabaksontmoediging tabaksontmoediging omom zeep zeep helpen. helpen. Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging is is niet niet dede verantwoordelijkheid verantwoordelijkheid van van dede tabaksindustrie. tabaksindustrie. DeDe tabaksindustrie tabaksindustrie wordt wordt niet niet alsals een een geloofwaardige geloofwaardige partner partner gezien gezien in in tabaksontmoediging. tabaksontmoediging. Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging remt remt innovatie innovatie van van tabaksproducten. tabaksproducten.

Zorgverleners Zorgverleners Stoppen Stoppen met met roken roken is is niet niet altijd altijd passend, passend, bijvoorbeeld bijvoorbeeld in in dede psychiatrie psychiatrie ofof voor voor terminale terminale patiënten. patiënten. Mensen Mensen diedie stoppen stoppen met met roken roken worden worden vaak vaak zwaarder zwaarder enen kunnen kunnen daardoor daardoor diabetes diabetes type type II krijgen. II krijgen. Zorgverleners Zorgverleners zijnzijn bang bang datdat hun hun relatie relatie met met patiënten patiënten verslechtert verslechtert alsals zijzij roken roken aan aan dede orde orde stellen. stellen. Tabaksontmoediging Tabaksontmoediging maakt maakt mensen mensen gezonder, gezonder, ditdit leidt leidt tottot omzetdaling. omzetdaling.

Verzekeraars Verzekeraars Verzekeraars Verzekeraars kunnen kunnen niet niet controleren controleren ofof hun hun verzekerden verzekerden daadwerkelijk daadwerkelijk niet niet roken. roken. DeDe effecten effecten van van tabaksontmoediging tabaksontmoediging zijnzijn pas pas opop dede lange lange termijn termijn zichtbaar. zichtbaar. Verzekeraars Verzekeraars willen willen zozo veel veel mogelijk mogelijk klanten klanten binnenhalen, binnenhalen, rokers rokers enen niet-rokers. niet-rokers. Pensioenverzekeraars Pensioenverzekeraars hebben hebben belang belang bijbij rokers rokers diedie premie premie betalen betalen maar maar relatief relatief jong jong overlijden. overlijden.

21 gemaakt gemaakt door: door:

© 2010 © 2010

2. Nederland veel te slap tegen roken Prof. Dr Johan Mackenbach Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC

2.1 De belangrijkste vermijdbare oorzaak van ziekte in Nederland Roken is verreweg de belangrijkste vermijdbare oorzaak van ziekte in Nederland. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft dat inmiddels vele malen laten zien. Op de ranglijstjes van de vierjaarlijkse Volksgezondheid Toekomst Verkenning staat roken als oorzaak van verlies van (gezonde) levensjaren steeds weer op de eerste plaats, pas op ruime afstand gevolgd door overgewicht, verhoogde bloeddruk, gebrek aan lichaamsbeweging, en overmatig alcoholgebruik1. De meest recente cijfers van het RIVM laten zien, dat de gemiddelde roker er door zijn of haar verhoogde kans op overlijden maar liefst 4,1 levensjaren bij inschiet, en zelfs nog iets meer (4,6) gezonde levensjaren. Omdat er zoveel rokers zijn, is ook het effect op de gemiddelde levensverwachting van de hele Nederlandse bevolking niet gering. Als niemand zou roken, zou de levensverwachting van alle Nederlanders samen met 1,8 jaar stijgen, en de gezonde levensverwachting met 2,0 jaar. De vergelijking met drie andere belangrijke risicofactoren in figuur 2 laat duidelijk zien dat roken van deze factoren de meeste gezondheidsschade teweegbrengt1. Dat komt doordat veel ziekten vaker voorkomen onder rokers dan onder niet-rokers. Er zijn inmiddels meer dan 40 ziekten waarvan in epidemiologisch onderzoek een verband is aangetoond met roken. Nog steeds komen er nieuwe aandoeningen bij waarvan het risico onder rokers is verhoogd. Roken gaat niet alleen samen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, verschillende vormen van kanker, en COPD, maar ook met een verhoogde


kans op bijvoorbeeld diabetes, oogaandoeningen en depressie2. De meeste van die ziekten komen ook onder nietrokers voor, maar minder vaak en op een minder jonge leeftijd. Zo krijgen rokers gemiddeld in hun 69e levensjaar een hartinfarct, terwijl dat bij nietrokers pas in hun 77e jaar is. Hierdoor is roken ook een belangrijke risicofactor voor vervroegde uittreding uit het arbeidsproces. Omdat roken, in tegenstelling tot bijvoorbeeld overgewicht, sterk samenhangt met ziekten waaraan je ook kunt overlijden, sterft de helft van alle langdurige rokers uiteindelijk aan een tabaksgerelateerde ziekte. De helft daarvan overlijdt op middelbare leeftijd, zo’n 20-25 jaar eerder dan anders het geval zou zijn geweest1. Tabak is het enige consumentenproduct dat dodelijk is als het wordt gebruikt waar het voor bedoeld is. Tabaksrook brengt namelijk een verbijsterend aantal schadelijke stoffen diep in het menselijk lichaam, waaronder nicotine, koolmonoxide en ongeveer 20 kankerverwekkende stoffen (carcinogenen). Nicotine is een psychoactieve stof die binnen 10 seconden na inhalatie van tabaksrook de hersenen bereikt en een stimulerend effect heeft. Er ontstaat gemakkelijk afhankelijkheid, met psychische en fysieke onthoudingsverschijnselen. Nicotine laat in het lichaam ook adrenaline vrijkomen, waardoor de hartslag oploopt, de bloeddruk stijgt en allerlei andere effecten op het hartvaatstelsel optreden. Samen met koolmonoxide, dat het zuurstofdragende vermogen van rode bloedlichaampjes vermindert, verhoogt nicotine het risico op hart- en vaatziekten. De kankerverwekkende stoffen in tabaksrook ontstaan door de smeulende verbranding van het organische materiaal in tabaksblad. In het menselijk lichaam leiden ze tot DNA-schade, waardoor in vele organen ongeremde celgroei kan ontstaan.

illustrator: Dik Klut

Figuur 2: Effecten van risicofactoren op (gezonde) levensverwachting in de totale Nederlandse bevolking uit 2007.1

23

2.2 Te langzame daling van het percentage rokers in Nederland

rookbeweging op gang. Die begon met voorlichting, maar breidde zijn arsenaal aan interventies en maatregelen in de loop der jaren steeds verder uit. Het resultaat was dat vanaf de jaren ’60 het sigarettenroken in veel landen, ook in Nederland, behoorlijk begon te dalen.

Kort na de Tweede Wereldoorlog verschenen de eerste berichten over de relatie tussen longkanker en roken. Die waren afkomstig uit patiënt-controle-onderzoeken, waarin longkankerpatiënten werden vergeleken met controlepersonen zonder de ziekte, in dit geval ziekenhuispatiënten die voor een andere aandoening waren opgenomen. Zo rapporteerden de Engelse onderzoekers Richard Doll en Austin Bradford Hill al in 1950 dat zich onder longkankerpatiënten meer rokers bevonden dan onder de controlepatiënten, wat een aanwijzing was dat roken de oorzaak van longkanker zou kunnen zijn.

Aan het eind van de jaren ’50 rookte nog bijna 90% van de Nederlandse mannen, en in de jaren ’60 en ’70 daalde dat percentage snel. Aanvankelijk namen de rookcijfers onder vrouwen nog enigszins toe, maar ook daar trad vanaf het begin van de jaren ’60 een daling op. Het gevolg was dat rond 1980 nog slechts 38% van de bevolking van 15 jaar en ouder rookte. Figuur 3 geeft een overzicht van deze trend.

Deze bevinding was aanleiding om een prospectief onderzoek naar deze relatie op te zetten dat meer zekerheid over een oorzakelijk verband zou opleveren. Dit werd de beroemde Britse doktersstudie waaraan meer dan 10.000 artsen deelnamen en waaruit de eerste resultaten in 1964 werden gepubliceerd. Longkanker bleek onder rokers ongeveer 20 keer vaker voor te komen dan onder niet-rokers 3,4.

Terwijl in veel andere westerse landen de daling zich ook daarna in een behoorlijk tempo voortzette, stokte de afname van het percentage rokers in Nederland na 1980. Over de totale periode 1980 tot 2008, dus gedurende bijna drie decennia, bleef de daling beperkt tot iets meer dan 10%-punten: het percentage rokers zakte van 38 naar 28%. Een groot deel van die daling deed zich na het jaar 2000 voor: in de jaren ’80 en ’90 bleef het percentage rokers in Nederland vrijwel stabiel.

Dankzij deze en andere studies was er vanaf het midden van de jaren ’60 geen redelijke twijfel meer dat roken longkanker kon veroorzaken, en toen kwam geleidelijk een steeds sterkere anti-

Als gevolg van deze trage daling is het percentage rokers in Nederland al geruime tijd relatief hoog in

rokers %

60

50

40

30

20 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09

98

19

97

19

96

19

95

19

94

19

93

19

92

19

91

19

90

19

89

19

88

19

87

19

86

19

85

19

84

19

83

19

82

19

81

19

80

19

75

19

70

19

67

19

63

19

19

19

58

jaartal

Figuur 3. Trendgrafiek van het percentage rokers in de Nederlandse bevolking in afgelopen 50 jaar 1


vergelijking met andere westerse landen. Dit geldt vooral voor vrouwen. De prijs die de volksgezondheid hiervoor betaalt is erg hoog: Nederland hoort in Europa bij de ‘kopgroep’ van landen met de hoogste incidentie van en sterfte aan longkanker5. Mede door de hoge sterfte aan rokengerelateerde ziekten is de stijging van de levensverwachting in Nederland in de jaren ’80 en ’90 gestagneerd en heeft de Nederlandse levensverwachting een achterstand opgelopen op veel andere westerse landen6. Doordat maatregelen gericht op tabaksontmoediging meer succes hebben gehad onder mensen met een hogere sociaal-economische status (hogere opleiding, hoger inkomen), zijn er grote verschillen in rookgedrag ontstaan binnen de bevolking7. De hogere rookcijfers onder mensen met een lagere sociaal-economische status zijn daardoor in veel westerse landen zelfs de belangrijkste oorzaak van sociaal-economische gezondheidsverschillen geworden8. Ook in Nederland kan verminderen van de hoge rookcijfers onder mensen met een lagere opleiding of inkomen een belangrijke bijdrage leveren aan het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen9.

2.3 Terughoudend anti-tabaksbeleid in Nederland De trage daling van het percentage rokers in Nederland heeft een duidelijke oorzaak: het jarenlang terughoudende anti-tabaksbeleid van de Nederlandse overheid. Voor veel onderdelen van een modern anti-tabaksbeleid, zoals waarschuwingen op verpakkingen, prijsverhogingen door hogere accijns, rookvrije werkplekken, openbare gebouwen en horeca, publiekscampagnes, reclameverboden, en actief aanbieden van ondersteuning bij stoppen met roken, geldt dat ze in Nederland later en/of minder volledig zijn ingevoerd dan in veel andere landen. Uit internationale vergelijkingen van het anti-tabaksbeleid blijkt, dat Nederland zelfs in 2007, na een inhaalslag in de eerste jaren van deze eeuw, nog in de middenmoot van Europa zat10.

De grote economische belangen die met de productie en verkoop van sigaretten zijn gemoeid, speelden hierbij een grote rol. Een belangrijke oorzaak van het feit dat de Nederlandse overheid een halfslachtiger anti-tabaksbeleid heeft gevoerd dan veel andere landen, is dat ons land een grote en krachtige tabaksindustrie had, die zelf ook met een actieve lobby politici heeft beïnvloed (en nog beïnvloedt). De tabaksindustrie heeft zich na het bekend worden van de gezondheidsrisico’s van roken actief ingespannen, om deze risico’s tegen te spreken of verborgen te houden en het publieke en politieke debat over mogelijke beperkende maatregelen te beïnvloeden. De fabricage en handel in tabak zijn geconcentreerd bij enkele multinationale bedrijven die over grote economische macht beschikken. De journalist Joop Bouma heeft in 2001 een boekje opengedaan over de Nederlandse tabakslobby11. In 1998 sloot de internationale tabaksindustrie een miljardenschikking met de Amerikaanse overheid om het risico op succesvolle financiële claims van individuele rokers af te kopen. In ruil daarvoor moesten de tabaksfabrikanten hun interne bedrijfsdocumenten via internet toegankelijk maken. Deze documenten onthulden de details van een jarenlange strategie van de tabaksindustrie om desinformatie over de gezondheidsrisico’s van roken te verspreiden, en om in het geheim invloed uit te oefenen op de politieke besluitvorming over het anti-tabaksbeleid. Uit de documenten blijkt dat men bewust de verslavende werking van sigaretten heeft vergroot door het nicotinegehalte te verhogen, actief informatie over de schadelijke werking van tabak heeft achtergehouden en met financiële incentives wetenschappers en politici heeft beïnvloed om het maatschappelijke debat naar zijn hand te zetten. Ook in Nederland is de regering met economische argumenten onder druk gezet om anti-tabaksmaatregelen te matigen of te temporiseren, en is

25

het publiek met campagnes als “Roken moet mogen” en “Roken? We komen er samen wel uit” gesterkt in het idee dat roken een vrije keus is en moet blijven. Als gevolg van al deze tegenwerking is een advies van de Gezondheidsraad uit 1975, waarin een reeks van maatregelen wordt bepleit om tabaksgebruik terug te dringen, grotendeels genegeerd. Veel van de in dit advies voorgestelde maatregelen werden zodoende pas in de loop van de jaren ’90 en na het jaar 2000 ingevoerd11. Wie meent dat deze tijd lang achter ons ligt lijdt aan wensdenken. De tabaksindustrie is nog steeds onverminderd actief in het afremmen van tabaksontmoedigingsbeleid. Een recente illustratie daarvan is de financiële steun van de tabaksindustrie aan de juridische acties van kleine horecaondernemers tegen het rookverbod in de Nederlandse horeca. Het is niet voor niets dat in de ook door Nederland ondertekende Framework Convention for Tobacco Control strikte richtlijnen zijn opgenomen voor de omgang tussen industrie en overheid12.

2.4 Stevig doorpakken is geboden Gelukkig is het anti-tabaksbeleid de laatste jaren wat krachtdadiger geworden. Vooral onder Minister Borst (D’66) zijn aan het einde van de jaren ’90 enkele belangrijke stappen gezet. Een belangrijke mijlpaal is de wijziging van de Tabakswet in 2002, die onder meer leidde tot een verbod op tabaksreclame en -sponsoring, de instelling van een leeftijdsgrens van 16 jaar voor tabaksverkoop en de verplichting voor werkgevers om werknemers een rookvrije werkplek te bieden. Daarnaast zijn er ook meer in het oog lopende gezondheidswaarschuwingen op tabaksverpakkingen geplaatst, is de accijns flink verhoogd en zijn de voorlichtingscampagnes geïntensiveerd. Mede dankzij deze maatregelen is het percentage rokers in Nederland in het begin van deze eeuw voor het eerst onder de 30% gekomen. Hiermee bevindt Nederland zich op Europese ranglijstjes in de middenmoot, dus reden voor tevredenheid is er nog niet. Verschillende landen hebben beduidend lagere rookcijfers. Zo ligt in Zweden het percentage


rokers rond de 18 (overigens mede dankzij het gebruik van ‘snus’, een soort snuiftabak) en in het Verenigd Koninkrijk op 21. Er blijkt een samenhang te zijn tussen de hoogte van het percentage rokers en de kracht van het anti-tabaksbeleid: landen met een krachtiger en meer samenhangend antitabaksbeleid hebben in het algemeen een lager rookcijfer13. Duidelijk is inmiddels dat de doelstelling uit de Preventienota van het Ministerie van VWS uit 2006, om het percentage rokers in 2010 terug te brengen naar 20%, niet is gehaald. Het is daarom zaak het anti-tabaksbeleid verder te intensiveren, door beter gebruik te maken van een aantal bewezen effectieve maatregelen, zoals uitbreiding van rook- en reclameverboden, verdere verhoging van de accijns en vergroting van het bereik van goede stopondersteuning in de gezondheidszorg. Een verhoging van het budget voor anti-tabaksbeleid is daarbij onontbeerlijk. Nederland geeft aan rookbestrijding een belachelijk laag bedrag uit: volgens de meest recente schattingen slechts €13,6 miljoen per jaar, dus slechts enkele euro’s per roker14. Bovendien gaat het hierbij om grotendeels ad hoc financiering die van jaar tot jaar flink kan variëren. Ten opzichte van de inspanningen van de tabaksindustrie om mensen aan het roken te krijgen en te houden, is dat een schijntje. Gezien de opbrengst van de tabaksaccijns, die in Nederland een astronomische €2,5 miljard per jaar bedraagt, kan het niet moeilijk zijn het hiervoor benodigde geld te vinden.

2.5 Literatuurverwijzingen 1. Van der Lucht F, Polder J. Van gezond naar beter. Kernrapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010. Bilthoven: RIVM, 2010. 2. US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: a report of the Surgeon General. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2004. 3. Doll R, Hill AB. Mortality in relation to smoking: ten years' observations of British doctors. BMJ 1964;248:1399-1410. 4. Doll R, Hill R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on British doctors. BMJ 2004;328:1519-1526. 5. Harbers MM, Wilk EA van der, Kramers PGN, Kuunders MMAP, Verschuuren M, Eliyahu H, Achterberg PW. Dare to compare. Benchmarking Dutch health with the European Community Health Indicators (ECHI). Bilthoven: RIVM, 2008. 6. Janssen F, Kunst AE, Mackenbach JP. Variations in the pace of oldage mortality decline in seven European countries, 1950-1999: the role of smoking and other factors earlier in life. Eur J Population 2007; 23:171-188. 7. Huisman M, Kunst AE, Mackenbach JP. Educational inequalities in smoking among men and women aged 16 years and older in 11 European countries. Tobacco Control; 2005; 14: 106-113. 8. Mackenbach JP, Huisman M, Andersen O, Bopp M, Borgan J-K, Borrel C, Costa G, Deboosere P, Donkin A, Gadeyne S, Minder Chr, Regidor E, Spadea T, Valkonen T, Kunst AE. Inequalities in lung cancer mortality by the educational level in 10 European populations. Eur J Cancer 2004; 40: 126-135. 9. Mackenbach JP, Stronks K. A strategy for tackling health inequalities in the Netherlands. BMJ 2002; 325: 1029-1032. 10. Joossens L, Raw M. The tobacco control scale: a new scale to measure country activity. Tob Control 2006;15:247-253. 11. Bouma J. Het rookgordijn. De macht van de Nederlandse tabaksindustrie. Uitgeverij Veen, 2001. 12. WHO Framework Convention on Tobacco Control. Guidelines for implementation. Article 5.3, article 8, article 11, article 13. URL: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598224_eng.pdf 13. Schaap MM, Kunst AE, Leinsalu M, Regidor E, Ekholm O, Dzurova D, Helmert U, Klumbiene J, Santana P, Mackenbach JP. Effect of nationwide tobacco control policies on smoking cessation in high and low educated groups in 18 European countries. Tob Control. 2008;17:248-55. 14. Post NAM, de Bekker-Grob EW, Mackenbach JP, Slobbe LCJ. Kosten van preventie in Nederland 2007. Bilthoven:RIVM, 2010.

27

3. Het Nederlands tabaksbeleid in internationaal perspectief: Van Hekkensluiter naar trendsetter Prof. Dr. Marc Willemsen CAPHRI (Universiteit Maastricht) en STIVORO Bijna een derde van de volwassenen rookt sigaretten of shag. De andere tweederde wordt vaak of minder vaak blootgesteld aan tabaksrook. Beide groepen kunnen vroeg of laat te maken krijgen met chronische ziekten door het inademen van tabaksrook. De rokers uiteraard eerder en ernstiger. Roken veroorzaakt 13% van alle ziektelast in Nederland1. Rokers leven gemiddeld 4 jaar korter. Het aantal gezonde levensjaren (vrij van chronische ziekten) dat ze verliezen is nog groter. De chronische ziekten die roken veroorzaakt beperken iemands kwaliteit van leven in hoge mate. Denk aan longemfyseem en andere chronische luchtwegaandoeningen, hart- en vaatziekten, beroerte en diabetes. De productie, verkoop en consumptie van tabak vormen dus een ernstige bedreiging voor de gezondheid van de bevolking en hebben direct gevolgen voor de inzetbaarheid van de beroepsbevolking. Gelukkig is de populariteit van rokers %

de consumptie van tabak in de afgelopen 50 jaar sterk afgenomen. De samenleving neemt geleidelijk steeds meer afscheid van het roken. Deels komt dit door de inherente onaantrekkelijkheid van het product voor de consument: je wordt er immers ziek van en sterft er uiteindelijk aan.

3.1 Het roken in de samenleving is beïnvloedbaar Als we de dalende lijn van het roken bestuderen, valt op dat dit niet geleidelijk gebeurt, maar met horten en stoten (Figuur 3). In sommige jaren zie je een plotselinge daling van een of meer procenten en in andere jaren lijkt er nauwelijks iets te gebeuren of veert de lijn weer wat terug. Dit duidt erop dat er oorzaken zijn die plotselinge 'schokjes' veroorzaken. De dalingen zijn zonder uitzondering terug te voeren op externe factoren, zoals de invoering van nieuwe regelgeving (de rookvrije werkplek begin 2004) en campagnes (bijv. de stoppen-met-roken millenniumcampagne). Een belangrijke les hieruit is dat het roken in de samenleving beïnvloedbaar is. rokers %

60

40 35

50

30 40 25

Californië Canada

30 20

Australië Finland

20

15

UK Nederland

10

1980

1988

1998

Figuur 4. Mannen internationaal gezien

2008

jaartal

10

1980

1988

1998

2008

Figuur 5. Vrouwen internationaal gezien

De enige uitzondering is de daling van 2000 naar 2001. Dit werd veroorzaakt door een kunstmatige 'externe factor', namelijk een verandering in onderzoeksmethode (van face-to-face naar interviewen via internet).


jaartal

3.2 Nederland heeft in de jaren negentig achterstand opgelopen De afname van roken in Nederland vertoont hetzelfde patroon als in andere ontwikkelde landen. Dit is goed te zien in figuur 4 en 5. De figuren tonen trends in het percentage rokende mannen en vrouwen in de afgelopen 30 jaar in Nederland en vijf andere landen. Hieruit blijkt dat Nederland wat betreft de snelheid van de afname van het roken in de samenleving redelijk in de pas loopt met andere landen. Overal is sprake van grofweg dezelfde 'hellingshoek'. Wat verder opvalt is dat Nederland, althans in vergelijking met deze vijf landen, achterloopt. In de afgelopen 10 jaar is wel een inhaalslag gemaakt. In deze periode is de rookvrije werkplek ingevoerd, zijn er gezondheidswaarschuwingen op de sigarettenpakjes gekomen, zijn verschillende accijnsverhogingen gerealiseerd en zijn twee intensieve stopcampagnes gevoerd. Toch blijft Nederland achterlopen. Met name in de periode 1988-1998 is Nederland min of meer stil blijven staan. Het roken is bij ons hierdoor minder gemarginaliseerd, waardoor het draagvlak voor verdergaande maatregelen minder groot is dan in de andere landen op dit moment. Nederland is in veel opzichten vergelijkbaar met Australië 20 jaar geleden en Engeland 10 jaar terug. Voor een maatregel die anno 2010 in Australië of de UK kan worden ingevoerd, is de Nederlandse samenleving nog niet helemaal 'rijp'. We moeten echter niet 10 tot 20 jaar te wachten totdat deze maatregelen ook in Nederland kunnen worden ingevoerd. Het is mogelijk om dit proces te versnellen door lessen te trekken uit de ervaringen van de landen die ons zijn voorgaan. Eén manier om dit te doen is door wetenschappelijk onderzoek. Nederland participeert daarom sinds 2007 in het 'International Tobacco Control Policy Evaluation Project' (ITC project). Een van de bevindingen uit dit onderzoek is dat de mate waarin rokers het rookverbod in de horeca in Nederland accepteerden veel lager was dan in alle ander ITC landen2. Een belangrijke prioriteit voor de overheid zou dan ook moeten zijn om het verbod beter te handhaven en draagvlak

voor de maatregel te creëren via gerichte publieksvoorlichting. Het ITC onderzoek Het International Tobacco Control Policy Evaluation Project (ITC project) is een grootschalig onderzoek naar de effecten van tabaksontmoedigingsmaatregelen, waarbij meer dan 80 wetenschappers uit 21 landen betrokken zijn. ITC is speciaal ontwikkeld om de implementatie van de FCTC richtlijnen van de WHO (zie verder) te ondersteunen met wetenschappelijk onderzoek31. Door de impact van de nieuwste maatregelen in trendsettende landen direct te vergelijken met andere landen die maatregelen nog niet invoeren, wordt waardevolle informatie verzameld waar minder vooruitstrevende landen hun voordeel mee kunnen doen.

3.3 Nederland en de rest van de wereld: FCTC De ontwikkeling van het roken in een samenleving wordt wel voorgesteld als een epidemie, die eerst aanzwelt en steeds meer volgers kent, maar na verloop van tijd ook veel slachtoffers, waarna de epidemie geleidelijk afneemt, naarmate het aantal slachtoffers dusdanig groot wordt dat er sociale processen in de samenleving ontstaan die het roken gaan reguleren3. Dit is in figuur 6 weergegeven. In de grafiek is ook te zien hoe de sterfte aan longkanker door het roken een vergelijkbare verspreidingscurve heeft, echter pas ongeveer 20 jaar later te zien is. Doordat de relatie tussen roken en sterfte zover uit elkaar ligt in de tijd, reageren samenlevingen doorgaans erg traag op de epidemie. Culturele, politieke en sociaal-economische factoren (waaronder activiteiten van de tabaksindustrie) binnen de 'ontvangende' samenleving bepalen het startmoment van de epidemie, de snelheid van het verloop ervan, de hoogte van de piek in rokersprevalentie en uiteindelijk het aantal chronisch zieken en vroegtijdige sterfte. Terwijl de epidemie in ontwikkelde landen inmiddels steeds meer onder controle komt, neemt het

29

Figuur 6. Tabaksepidemie [Lopez et.al. 1994]

probleem in ontwikkelende landen toe. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft daarom de bestrijding van het roken als een van haar belangrijkste speerpunten genomen. Het is immers cruciaal dat de landen die nu bezig zijn hun welvaartsniveau te verhogen, niet ook in snel tempo het roken overnemen. Beter is om te voorkomen dat in Afrika en Azië roken in dezelfde mate voet aan de grond krijgt als in Westerse landen, waar een moeizaam proces in gang moest komen om het roken weer te de-normaliseren. Vanuit deze gedachte begon de WHO in 1995 aan de ontwikkeling van een internationaal verdrag om het roken mondiaal tegen te gaan. Na een langdurig proces van internationale onderhandelingen werd in 2003 een internationaal kaderverdrag vastgesteld (FCTC ofwel Framework Convention on Tobacco Control). In 2005 werd dit onder internationale wetgeving bindend toen tenminste 40 landen het verdrag ratificeerden. Nederland ratificeerde op 27 januari 2005. Het tabaksontmoedigingsbeleid van een land vindt sindsdien niet meer plaats in een internationaal vacuüm, maar wordt op wereldschaal aangepakt, 'aangestuurd' door de WHO. Wat betekent dit voor Nederland?


Welke maatregelen moet Nederland nemen van de WHO? Nederland heeft zich door het ratificeren van FCTC juridisch verplicht tot het implementeren van een groot aantal maatregelen om het roken terug te dringen. Nederland heeft zich volgens het internationaal recht verplicht om de volgende maatregelen uit te voeren in het kader van de FCTC verdrag4. Artikel 5.1. Het ontwikkelen en periodiek updaten van een veelomvattend, multisectoraal nationaal tabaksontmoedigingsstrategie, -plan en -programma dat in overeenstemming is met FCTC. Artikel 5.2. Het opzetten en financieren van een nationaal coördinatie centrum of -steunpunt voor tabaksontmoediging dat belast is met het uitwerken van dit plan. Artikel 5.3. Bij het opzetten en implementeren van tabaksontmoedigingsbeleid dienen maatregelen genomen te worden om dit beleid te beschermen tegen de commerciële en gevestigde belangen van de tabaksindustrie.

Artikel 5.6 Het leveren van een financiële bijdrage aan het opzetten van bilaterale en multilaterale subsidiemogelijkheden om effectieve implementatie van FCTC mogelijk te maken. Artikel 6. Het voeren van een accijns- en prijsbeleid om de tabaksconsumptie te verminderen. Artikel 8. Implementeren van wettelijke maatregelen om de bevolking te beschermen tegen tabaksrook op de werkplek, in het openbaar vervoer en – waar gewenst – in andere openbare ruimten. In een aanvullende richtlijn van de WHO is gesteld dat campagnes gevoerd moeten worden om de bevolking voor te lichten over de gezondheidsgevolgen van meeroken en de noodzaak van het rookverbod12. Artikel 9. Het treffen van maatregelen om de inhoud en emissies van tabaksproducten te testen. Artikel 10. Het opeisen bij tabaksfabrikanten van de ingrediëntenlijst en bijbehorende emissies van hun producten en het informeren van het publiek over de ingrediënten en emissies. Artikel 11. Verbieden van verpakkingen die de suggestie kunnen wekken dat een product minder schadelijk is dan andere producten, inclusief aanduidingen als 'licht', en 'mild'. Verplicht stellen van roterende gezondheidswaarschuwingen op tenminste 30% van de voorzijde, maar liefst tenminste 50% van de voorzijde van de verpakking. Deze waarschuwingen kunnen foto's bevatten. Artikel 12. Het promoten en versterken van publiek bewustzijn van het belang van tabaksontmoediging, gebruikmakend van alle beschikbare communicatiemiddelen. Meer specifiek dient elk land het volgende te doen. Het publiek breed toegang verlenen tot effectieve en uitgebreide voorlichting over de gezondheidsrisico's van roken, inclusief de verslavende aspecten ervan en de risico's van

blootstelling aan omgevingstabaksrook. Het publiek dient actief geïnformeerd te worden over deze risico's. Het publiek dient ook vrijelijk toegang te krijgen tot informatie over de tabaksindustrie voorzover dit kan bijdragen aan het gezondheidsdoel van FCTC. Verder dienen er trainings- of bewustwordingsprogramma's over tabaksontmoediging te worden aangeboden aan relevante professionals zoals artsen, besluitvormers, media, buurtwerkers en leraren. Publieke en private organisaties moeten worden geïnformeerd en betrokken bij het ontwikkelen van intersectorale programma's en strategieën voor tabaksontmoediging. Tot slot dient het publiek te worden geïnformeerd over de nadelige gevolgen voor de gezondheid, economie en milieu van de productie en consumptie van tabak. Artikel 13. Het verbieden van alle vormen van tabaksreclame- of promotie (voorzover nationale wetgeving dit mogelijk maakt). Artikel 14. Het ontwikkelen en verspreiden van evidence-based richtlijnen voor de behandeling van tabaksverslaving. Het implementeren van effectieve stoppen-met-rokenprogramma's in settings zoals scholen, gezondheidszorgfaciliteiten, werkplekken en sportfaciliteiten. Het opnemen van de diagnose en behandeling van tabaksverslaving en counseling in nationale voorlichtingsprogramma's en -strategieën. Het opzetten van faciliteiten voor het diagnosticeren en behandelen van tabaksverslaving in de gezondheidszorg. Het samenwerken met andere partijen teneinde de verkrijgbaarheid van hulpmiddelen voor de behandeling van tabaksverslaving, waaronder farmaceutische hulpmiddelen, te vergemakkelijken en goedkoper te maken. Artikel 15. Het nemen van noodzakelijke maatregelen om tabaksproducten te kunnen traceren, om smokkel ervan tegen te gaan. Het opstellen of versterken van regelgeving om illegale handel in tabaksproducten tegen te gaan.

31

Artikel 16. Het verbieden van verkoop van tabak aan minderjarigen, bij voorkeur onder de 18. Het verbieden van het plaatsen van tabaksproducten in winkelschappen of andere plaatsen waar consumenten er zonder winkelbediende bij kunnen komen. Er dienen strafmaatregelen (boetes) ingesteld te worden voor verkopers die in overtreding zijn. Landen worden verder verwacht zich in te spannen voor de volgende (niet verplichte) maatregelen. Het verbieden van verkoop van losse sigaretten en sigaretten in kleine verpakkingen, een verbod op verspreiding van gratis tabaksproducten en het nemen van maatregelen zodat minderjarigen geen sigaretten kunnen krijgen uit sigarettenautomaten dan wel volledig verbod op sigarettenautomaten. Er wordt ook gesteld dat landen het kopen van sigaretten door minderjarigen (of jongeren onder de 18) zelf, strafbaar zouden moeten maken. Artikel 17. Het aanbieden van economisch levensvatbare alternatieven (steun) aan werknemers in de tabakssector en – indien relevant – verkopers van tabak. Artikel 20. Onderzoek en monitoring. Het stimuleren van wetenschappelijk onderzoek op het gebied van tabaksontmoediging. Het stimuleren van training en ondersteuning aan allen die betrokken zijn bij tabaksontmoediging, inclusief onderzoek, implementatie en evaluatie. Het opzetten van onderzoeksprogramma's om de omvang, ontwikkeling, determinanten en gevolgen van tabaksgebruik en blootstelling aan tabak op nationaal, regionaal en mondiaal niveau te monitoren. Landen dienen ernaar te streven om een nationaal systeem op te zetten van epidemiologische monitoring van tabaksconsumptie en de sociale, economische en gezondheidsindicatoren ervan. Het opzetten van een database met informatie over de stand van zaken met betrekking tot nationale wetgeving op gebied van tabaksontmoediging, trends in tabaksconsumptie, en, zover ze impact kunnen hebben


op FCTC activiteiten, activiteiten van de tabaksindustrie. Artikel 21. Elk land dient periodiek aan het secretariaat van de WHO te rapporteren over de voortgang van de implementatie van FCTC. Artikel 22. Landen dienen maatregelen te nemen om hun technische, wetenschappelijke en juridische capaciteit zodanig te versterken dat ze aan de verplichtingen van de FCTC kunnen voldoen. Hiermee wordt bedoeld dat landen ervoor moeten zorgen, voorzover dat in hun mogelijkheden ligt, om nationale kennis, vaardigheden, capaciteit en expertise te ontwikkelen om een effectief nationale tabaksontmoediging mogelijk te maken en de in artikel 12 genoemde activiteiten goed te kunnen uitvoeren. De FCTC maatregelen worden ook wel in vereenvoudigde vorm aangeduid als het 'MPOWER' pakket5. De 5 kernelementen van MPOWER zijn bescherming tegen meeroken, stoppen-met-roken ondersteuning, campagnes over de gezondheidssgevaren, reclameverbod, prijsverhoging en een systeem om voortgang te monitoren. MPOWER Monitor tobacco use and prevention policies Protect people from tobacco smoke Offer help to quit tobacco use Warn about the dangers of tobacco Enforce bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship Raise taxes on tobacco

3.4 Het FCTC verdrag leeft nog onvoldoende in Nederland Met de huidige regelgeving voldoet Nederland, met wat goede wil, op papier al wel aan veel van de FCTC-verplichtingen. Momenteel hebben 168 landen het FCTC verdrag geratificeerd. Vergeleken met veel van deze landen doet Nederland het relatief goed6. Maar als we Nederland vergelijken met andere ontwikkelde, Westerse landen ontstaat een heel ander beeld. Dan blijkt dat Nederland op veel

punten nog tekort schiet. Nederland investeert niet in campagnes om de bevolking voor te lichten over de gevaren van het roken. Er bestaat in Nederland geen echt centraal coördinatie-centrum binnen de overheid voor tabaksontmoediging, laat staan een centrum dat afgeschermd is van invloed van de tabaksindustrie. De waarschuwingen op de sigarettenpakjes voldoen slechts aan de absolute minimumnorm. De leeftijdsgrens voor verkoop van sigaretten is 16 in plaats van 18. Er wordt wel gewerkt aan regulering en monitoring van emissies van tabaksrook, maar niet van de ingrediënten in tabak. Bovenal: de overheid voert geen centrale regie om voor Nederland een geïntegreerd effectief tabaksontmoedigingsbeleid te ontwikkelen en te implementeren dat in lijn is met de FCTC bedoeling. FCTC stimuleert overheden om een tabaksontmoedigingsstrategie te ontwikkelen en uit te voeren in samenwerking met maatschappelijke organisaties, maar in Nederland lijkt het vrijwel geheel 'uitbesteed' te zijn aan deze maatschappelijke organisaties (STIVORO en de fondsen). Ook bestaat er geen inter-ministerieel orgaan zoals in landen als Thailand en Australië dat het tabaksontmoedigingsbeleid van de verschillende belanghebbende ministeries coördineert. In Nederland kan de tabaksindustrie dan ook gemakkelijk het ministerie van VWS beïnvloeden via ministeries als Economische Zaken die geen affiniteit met tabaksontmoediging hebben. Tot op heden is er in Nederland betrekkelijk weinig aandacht geweest voor de FCTC verplichtingen. FCTC wordt weliswaar genoemd in het nationaal programma tabaksontmoediging (NPT) 200620107, maar de FCTC verplichtingen zijn nooit een drijvende kracht bij het NPT geweest.

3.5 FCTC kan stimulans zijn voor tabaksontmoediging Veel landen, vooral ontwikkelingslanden en (binnen Europa) voormalige Oostbloklanden, hebben het nieuwe FCTC kaderverdrag wel met beide handen aangegrepen om hun tabaksontmoedigingsbeleid met nieuw elan aan te pakken. Landen krijgen hierbij technische ondersteuning van de WHO in de vorm van handleidingen en richtlijnen 8,9.

Voor het opstellen van nieuwe wetgeving op dit gebied is een handleiding ontwikkeld10. In 1999 is een internationaal samenwerkingsverband opgericht van meer dan 300 publieke en maatschappelijke organisaties die zich met tabaksontmoediging bezighouden. Dit is de Framework Convention Alliance (FCA). De bedoeling ervan is om de implementatie van FCTC te ondersteunen, de voortgang ervan te monitoren en druk uit te voeren op overheden om hun FCTC-verplichtingen na te komen11. Momenteel is STIVORO de enige Nederlandse deelnemer. Het zou goed zijn als meer Nederlandse organisaties lid werden van de FCA. Uit de eerste rapportage van FCA bleek dat de meeste landen wel stappen hadden genomen om FCTC maatregelen in te voeren, maar dat zij op veel punten problemen ondervinden of weinig voortgang boekten11. Veertien landen rapporteerden dat de tabaksindustrie op allerlei manieren nieuwe regelgeving blokkeerde of erin slaagde om maatregelen af te zwakken. In de meeste landen waren nog geen specifieke maatregelen genomen om ervoor te zorgen dat tabaksontmoedigingsbeleid gevrijwaard blijft van de belangen van de tabaksindustrie. Artikel 5.3 van FCTC, waarin afscherming van het beleid van tabaksindustrie wordt geregeld, is dan ook een kritiek element om de FCTC maatregelen effectief te kunnen implementeren en verdient in elk land prioriteit. Een belangrijke les was verder dat algemene overheidsbudgetten geen stabiele bron van financiering zijn voor tabaksontmoediging. Landen als Thailand die een speciale doelheffing van tabaksaccijns hebben voor tabaksontmoediging, rapporteerden meer stabiliteit en duurzaamheid11. Artikel 5.3 van FCTC: bescherming van tabaksontmoedigingsbeleid tegen de commerciële belangen van de tabaksindustrie. In 2009 heeft de WHO een richtlijn opgesteld waarin wordt uitgewerkt hoe een land haar tabaksontmoedigingsbeleid tegen de tabaksindustrie kan beschermen12. Uitgangspunt is dat er een fundamenteel en onoverbrugbaar conflict bestaat tussen de belangen van de tabaksindustrie en volksgezondheidsbeleid. De WHO

33

doet onder meer de volgende dwingende aanbevelingen. Het vergroten van het bewustzijn bij het publiek van de bemoeienis van de industrie met tabaksontmoedigingsbeleid. Het nemen van maatregelen om interacties met de industrie te beperken en dit publiekelijk bekend te maken als ze zich voordoen. De Engelse overheid heeft in haar recente tabaksontmoedigingsplan aangekondigd dat ze alle contacten die zij heeft met de tabaksindustrie in het kader van tabaksontmoedigingsbeleid voortaan openbaar maakt13. Er dienen geen partnerships met de tabaksindustrie te worden gemaakt in het kader van 'maatschappelijk verantwoord ondernemen'. Activiteiten die de industrie onder deze en vergelijkbare noemers ontplooit worden door de WHO beschouwd als PR-pogingen van de industrie om haar eigen belangen veilig te stellen.

3.6 Nederland is binnen Europa terug gezakt tot niveau Polen en Roemenië De Europese Unie (EU) is voor Nederland eigenlijk op veel punten belangrijker dan de WHO. Op enkele terreinen van het tabaksontmoedigingsbeleid – zoals accijnsheffing, productregulering en reclame en sponsoring – hebben de lidstaten hun nationale bevoegdheid geheel of gedeeltelijk aan de EU overgedragen. Op deze terreinen voerde de Europese Commissie namens de EU de onderhandelingen met de WHO. De EU ondersteunt haar lidstaten bij het implementeren van de FCTC maatregelen, en streeft naar zoveel mogelijk gelijkschakeling van anti-tabakwetgeving binnen de EU door harmonisering en het vaststellen van minimum eisen (bijvoorbeeld het percentage van sigarettenpakjes dat voorzien moet zijn van waarschuwingen). Verder ondersteunt de EU implementatie van de FCTC bepalingen binnen de EU, door onderzoekssubsidies, subsidies van netwerken als het Europese netwerk van stoppen-met-roken hulplijnen (ENQ) en het European Network of Smoking Prevention (ENSP) en de financiering van EU-brede jongerencampagnes14. Ook heeft de Europese Commissie een archief gecreëerd met foto's waaruit landen kunnen kiezen als zij de sigarettenpakjes


willen voorzien van afschrikwekkende foto's. Als we tabaksontmoedigingsmaatregelen van Nederland vergelijken met de andere EU landen valt op dat Nederland door steeds meer landen wordt ingehaald. Dit is goed te zien als we kijken naar de score die Nederland heeft op de ' Tobacco Controle Scale'. Een rangordeschaal die aangeeft hoe een land presteert met betrekking tot zes door de Wereldbank geadviseerde maatregelen. Deze maatregelen komen grotendeels overeen met die van de WHO. In 2004 behoorde Nederland nog tot de voorlopers (de 7e plaats)15. Drie jaar later was Nederland gezakt naar de 14e plaats, ingehaald door landen als Polen, Roemenië en Hongarije16. Door het rookverbod in de horeca zal Nederland bij de volgende bepaling (eind 2010) extra punten krijgen. Veel andere landen hebben echter verdergaande maatregelen ingevoerd sinds 2006, zodat het niet ondenkbaar is dat Nederland bij de volgende meting verder zakt in de rangorde en richting 'hekkensluiter' gaat. Zo hebben inmiddels 6 landen foto's geplaatst op de sigarettenpakjes (België, UK, Malta, Letland, Roemenië, Zwitserland). Turkije krijgt ze vanaf juli 2010 en Noorwegen in 2011. Een andere punt waarop andere landen het beter doen is het introduceren van doelheffing, zodat een deel van de tabaksaccijns naar voorlichting en tabaksbestrijding gaat. Hierdoor worden de beschikbare structurele budgetten voor tabaksontmoediging groter. Polen, Bulgarije, Roemenië, Finland, Zwitserland, Servië en IJsland hebben inmiddels doelheffing ingevoerd14. Een andere ontwikkeling is het beperken van de verkoop van sigaretten. In Nederland mogen 16 jarigen sigaretten kopen. In veel andere landen is dat 18 jaar. Een andere maatregel is de zichtbaarheid van tabak in winkels en het toestaan dat sigaretten nog via sigarettenautomaten mogen worden verkocht. Zo heeft Ierland als eerste land in Europa (in navolging van bijv. Canada, Thailand en Australië) in 2009 bepaald dat tabaksproducten onder de toonbank moeten worden bewaard. Noorwegen heeft begin dit jaar per wet geregeld dat tabak niet meer mag worden uitgestald, met uitzondering van tabaksspeciaalzaken. In IJsland en de UK is men bezig met vergelijkbare wetgeving.

3.7 Van FCTC naar een samenhangend tabaksontmoedigingsbeleid Er bestaat internationaal behoorlijke wetenschappelijke consensus over welke interventies effectief zijn om het roken in een populatie terug te dringen. De WHO en de Wereldbank zijn op basis van de wetenschappelijke evidentie gekomen tot de MPOWER maatregelen. Ook in Nederland is veel kennis beschikbaar17,18. Door een setje effectief bewezen maatregelen te adopteren heb je echter nog niet automatisch een effectief tabaksontmoedigingsbeleid. Daarvoor is ook een visie nodig op wat eerst moet worden aangepakt en wat later (volgorde), hoe je dat voor elkaar kunt krijgen en welke maatregelen elkaar versterken en hoe ze dat doen. Er bestaat gelukkig veel ervaringskennis waarvan gebruik kan worden gemaakt, zodat het wiel niet opnieuw hoeft te worden uitgevonden8, 9, 19, 20. Enkele ingrediënten zijn in elk geval belangrijk. Een eerste ingrediënt is dat er centrale regie is vanuit de overheid om de uitvoering van het actieprogramma krachtig te stimuleren en faciliteren. Daarnaast is een brede maatschappelijke coalitie nodig. Een tweede ingrediënt is dat er een gedeelde visie bestaat over hoe tabaksontmoediging werkt. Een stap hierbij is begrijpen dat de determinanten van het roken op populatieniveau verschillen van die van de individuele roker21. De genetische component (gevoeligheid voor verslaving aan nicotine is deels erfelijk) en andere deels hiermee samenhangende individuele verschillen tussen mensen (waardoor de een eerder geneigd is om met roken te beginnen dan wel makkelijker kan stoppen met roken dan de ander) suggereren dat het probleem van het roken goed aangepakt kan worden via een hoog-risico benadering. Dit betekent bijvoorbeeld ontwikkeling van klinische richtlijnen voor de behandeling van tabaksverslaving door zorgprofessionals, vergoeding van stopondersteuning en lesprogramma's op scholen. Deze interventies vervullen zeker een belangrijke functie binnen een geïntegreerd tabaksontmoedigingsbeleid. Ze hebben echter als losstaande interventies nauwelijks impact op het percentage rokers in de bevolking. Om het roken in Nederland terug te

dringen is daarom een populatie-benadering nodig. Effectieve preventie van de schade door het roken wordt alleen bereikt met een aanpak waarbij de hele populatie verandert21. Het gedrag van mensen is sterk sociaal gedetermineerd. Uiteindelijk moet daarom de sociale norm ten aanzien van roken in de samenleving als geheel veranderen. Het heeft betrekkelijk weinig zin om te proberen individuen te motiveren hun gedrag te wijzigen, zolang dit gedrag nog steeds door hun sociale omgeving wordt geaccepteerd en gestimuleerd. Alleen de sociale benadering pakt de wortels van het probleem aan. Door de verschillende effectief bewezen maatregelen aan dit principe te relateren, ontstaat vanzelf een samenhangende aanpak. Californië levert ons een voorbeeld van hoe je dat zou kunnen doen.

3.8 Californië: sociale acceptatie centraal Het centrale element binnen de Californische aanpak is de sociale norm benadering22. Dit houdt in dat men probeert om rokers indirect te beïnvloeden door het creëren van een omgeving waarin roken minder wenselijk, minder geaccepteerd en minder zichtbaar is. Men richt zich hierbij op volwassen rokers en niet-rokers en niet op jongeren23. Jongeren gaan vanzelf minder roker als het roken door de samenleving als geheel niet meer als glamoureus en positief wordt beschouwd. De centrale focus is dus de sociale acceptatie van het roken. Het belang hiervan werd al in 1979 door de tabaksindustrie onderkend: “The social acceptability issue will be the central battleground on which our case in the long run will be lost or won”24. Een andere uitgangspunt is dat normverandering van onderaf moet komen en niet van bovenaf opgelegd kan worden. Dit betekent dat lokale burgerinitiatieven (zoals acties gericht op een rookvrije leefomgeving) cruciaal zijn en daarom actief ondersteund moeten worden. In Amerika blijft men weg van paternalisme. Er wordt niet tegen rokers gezegd dat ze moeten stoppen vanwege hun gezondheid. Men wekt wel brede publieke verontwaardiging op door het blootleggen van tactieken van de tabaksindustrie om jongeren te verleiden en te ontkennen

35

dat nicotine verslavend is. Hierdoor werd de 'schuld' bij de industrie gelegd voor het gezondheidsprobleem en niet bij de rokers, die meer als slachtoffer worden gezien. In Californië is de acceptatie van het roken afhankelijk gemaakt van de wens van niet rokers om gevrijwaard te zijn van tabaksrook en de wens van de bevolking om kinderen tegen tabak te beschermen. Instrumentele factoren waren doelheffing van accijnsverhoging op tabak, zodat er voldoende budget is om campagnes te voeren om dergelijke 'grassroot' bewegingen te activeren en ondersteunen.

Het Californische model De Californische aanpak bestaat uit de volgende elementen (in volgorde van prioriteit): 1. Rookverboden (werkplek, horeca) op lokaal niveau. 2. Grootschalige en aanhoudende campagnes om de aandacht van het publiek voor het onderwerp te krijgen, de ' agenda' te bepalen, sociale normen te beïnvloeden en lokale initiatieven te steunen. Men koos voor campagnes gericht op sociale normen en niet op individueel (stop)gedrag. De centrale campagneboodschappen waren gezondheidsschade door meeroken (44% van het mediabudget) en de rol van de tabaksindustrie (34% van het budget)25. Voor stoppen met rokencampagnes werd minder uitgetrokken (20%). 3. Een belangrijke rol voor 'media advocacy', onder meer gericht op het ontmaskeren van intenties en activiteiten van de tabaksindustrie. 4. Beperken van de beschikbaarheid van tabak voor jongeren door verkoop- en reclamebeperkingen. 5. Bevorderen van het stoppen met roken. De door de staat gefinancierde 'quitline' is een integraal onderdeel van de-normaliseringscampagne. Hierbij wordt een populatie-perspectief ingenomen, waarbij stoppen het gevolg is van verandering van de sociale normen en niet het beginpunt van interventies.


6. Een belangrijke rol voor wetenschappelijk onderzoek, monitoring en evaluatie.

3.9 Finland: een sterke overheid Finland, met 20% rokers in 2008, is een ander interessant voorbeeld. Het verschilt in veel opzichten van Californie. Finland is juist een land met een traditie van paternalisme en een gebrek aan consumenten-activisme. Finland is vooral interessant door de sturende rol van de overheid en doordat de tabaksindustrie minder grip heeft gekregen op de politiek en de publieke opinie. Het Finse Ministerie van Sociale zaken en Gezondheid heeft een leidende rol en voert een duidelijke regie. Finland is altijd binnen Europa een van de voorlopers geweest met regelgeving. Het kwam al in 1974 met een verbod op reclame (Nederland: 2002) en in 1995 met een rookverbod voor de werkplek (Nederland: 2004). Finland is het eerste land in de wereld dat in de nationale wetgeving heeft vastgelegd dat omgevingstabaksrook carcinogeen is. Sinds de rookvrije werkplek werd ingevoerd is het percentage rokers flink gedaald en is er veel steun onder niet-rokers en rokers voor tabaksontmoediging. Sinds 2007 is de horeca volledig rookvrij (geen uitzonderingen). In Finland is de tabaksindustrie er - in vergelijking met Nederland - minder in geslaagd om de publieke opinie aan haar kant te krijgen. Finland is wel een belangrijk doelwit geweest van de industrie, dat Finland als een testcase beschouwde of vergaande Europese regelgeving tegengehouden kon worden26. Een groep vooraanstaande wetenschappers en activisten heeft een sterk front gevormd tegen de industrie en leverde het epidemiologische bewijs voor de gezondheidsschade door roken en passief roken27. Dit kon juist in Finland in vruchtbare aarde vallen bij de bevolking en de politiek, omdat de samenleving gebukt ging onder een buitensporig hoge sterfte bij mannen door cardiovasculaire aandoeningen, hetgeen aan het roken werd toegeschreven28. Een succesvol demonstratieproject voor de preventie van hart- en vaatziekten in de provincie Noord Karelia bracht het percentage rokende mannen in 20 jaar

van 52% naar 32%. Dit resultaat gaf een stevige impuls aan 'evidence based' preventie in Finland29. In 1989 werd de Finse ASH opgericht. Deze organisatie heeft een actieve 'advocacy' rol gespeeld, waarbij ze nauwgezet de acties van de tabaksindustrie volgde en deze publiekelijk maakte. De tactiek van de industrie om de gezondheidsschade te ontkennen heeft de totstandkoming van tabakswetgeving in Finland (in 1977 en 1995) weliswaar vertraagd, maar heeft de industrie uiteindelijk bij het publiek in diskrediet gebracht, waardoor er meer steun kwam voor tabaksontmoediging. De steun voor tabaksontmoediging wordt tegenwoordig breed gedragen door parlement en samenleving. Finland heeft de FCTC in 2004 geratificeerd. FCTC wordt door de Finse overheid als uitgangspunt genomen om het tabaksontmoedigingsbeleid verder richting te geven in de toekomst. Er ligt momenteel een voorstel voor een nieuwe vergaande tabakswet bij het Finse parlement. Het meeste budget voor tabaksontmoediging komt van de staat. Dit wordt gefinancierd door 0,75% van de jaarlijkse opbrengsten uit tabaksaccijns voor dit doel te reserveren.

-acties die de schade door het roken echt laten zien en de rol van de tabaksindustrie bij het frustreren van tabaksontmoediging voor iedereen duidelijk maken.

3.10 Conclusie: kies FCTC als leidraad Er is in Nederland een nieuw nationaal meerjaren programma tabaksontmoediging nodig. De overheid zou hierbij de centrale regie moeten voeren. De FCTC maatregelen dienen daarbij leidend te zijn. De maatschappelijke organisaties moeten de overheid ondersteunen en, indien noodzakelijk, druk op de overheid uitvoeren om ervoor te zorgen dat zij haar FCTC verplichtingen nakomt. Er zou voldoende budget moeten zijn voor een goede uitvoering van het actieprogramma. Dit kan worden gerealiseerd vanuit een doelheffing uit een extra verhoging van de tabaksaccijns. Dit geld zou vooral moeten worden geïnvesteerd in populatie-maatregelen, met ondersteuning van effectieve stopondersteuning voor lage SES groepen. Kern bij de populatie-aanpak zou de sociale norm benadering moeten zijn, via massamediale campagnes. Een belangrijk onderdeel hierbij zijn betaalde en onbetaalde mediacampagnes en

37

3.11 Literatuurverwijzingen 1. Van der Lucht F, Polder J. Van Gezond naar beter. Kernrapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010. Bilthoven: RIVM, 2010. 2. ITC International Team. ITC Netherlands Summary, 2009. University of Waterloo. 3. Lopez AD, Collishaw NE, Piha TA. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries. Tobacco Control 1994;3:242-7. 4. WHO. WHO framework convention on tobacco control. Genève: WHO, 2003. 5. WHO. MPOWER: A policy package to reverse the tobacco epidemic. Genève: WHO, 2008. 6. WHO. WHO report on the Global Tobacco Epidemic, 2009: Implementing smoke-free environments. Genève: WHO, 2009. 7. STIVORO. National Tobacco Control Programme 2006-2010. Den Haag: STIVORO, 2007. 8. WHO. Building blocks for tobacco control: A Handbook. Genève: WHO, 2004. 9. WHO. Tobacco control legislation: An introductory guide. Genève: WHO, 2004. 10. Nathan R. Model Legislation for Tobacco Control: A Policy Development and Legislative Drafting Manual. Parijs: International Union for Health Promotion and Education, 2004. 11. Jategaonkar N. (Ed.) Civil Society Monitoring of the Framework Convention on Tobacco Control: 2007 Status Report of the Framework Convention Alliance. Geneva: Framework Convention Alliance, 2007. 12. WHO. WHO framework convention on tobacco control: Guidelines for implementation. Article 5.3; Article 8; Article 11; Article 13.Genève: WHO, 2009. 13. Department of Health A smokefree future: A comprehensive Tobacco Control Strategy for England. Londen: Department of Health, 2010. 14. WHO. The European tobacco control report 2007. Kopenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2007. 15. Joossens L, Raw M. The tobacco control scale: A new scale to measure country activity. Tobacco Control 2006;15:247-53. 16. Joossens L, Raw M. Progress in tobacco control in 30 European countries, 2005 to 2007. Bern: Swiss Cancer League, 2007. 17. Vijgen SMC, van Gelder BM et al., Kosten en effecten van tabaksontmoediging. RIVM Rapport 260601004/2007. Bilthoven: RIVM, 2007. 18. Willemsen MC., de Zwart, WM., Mooy JM. Effectiviteit van overheidsmaatregelen om het tabaksgebruik terug te dringen. In: E.W. Roscam Abbing (Ed). Tabaksontmoedigingsbeleid: Gezondheidseffectrapportage. Utrecht: Netherlands School of Public Health, 1998. 19. UICC / ACS. Tobacco Control Strategy Planning Guide #1. Strategy Planning for Tobacco Control Advocacy. UICC / ACS. 20. UICC / ACS. Tobacco Control Strategy Planning Guide #2. Strategy Planning for Tobacco Control Movement Building. UICC / ACS. 21. Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford University Press, 1992. 22 California Department of Health Services. Model of change: The California experience in tobacco control. Sacramento (CA): California Department of Health Services, 1998.


23. Glantz SA. Smoke free public places: California. Tobacco Control 2000, 9, 233. 24. Glantz SA. Achiving a smokefree society. Circulation 1987;76:746-52. 25. Lavack AM. Tobacco industry denormalization campaigns: A review and recommendations. Health Canada, 2001. 26. Hiilamo H. Tobacco industry strategy to undermine tobacco control in Finland. Tobacco Control 2003;12: 414-23. 27. Yach D. Tobacco control in Finland and Switzerland: opportunities to learn about overcoming resistance to change. Sozial & Praeventivmedizine 2005;50: 337-8. 28. Patja K, Hakala SM Bostrom G, Nordgren P, Haglund M. Trends of tobacco use in Sweden and Finland; Do differences in tobacco policy relate to tobacco use? Scan J Publ Health 2009;37:153-60. 29. Puska P, Korhonen, HJJ, Uutela A, Helakorpi S, Piha T. Anti-smoking policy in Finland. Helsinki: National Public Health Institute, 1997. 30. Bouma J. Het rookgordijn: De macht van de Nederlandse tabaksindustrie. Amsterdam: Veen, 2001. 31. Fong GT, Cummings KM, Shopland DR.Building the evidence base for effective tobacco control policies: the International Tobacco Control Policy Evaluation Project (the ITC Project). Tobacco Control 2006; 15 (Suppl.III): iii1-iii2.

4. Visie voor Nationaal Programma Tabaksontmoediging 2011- 2020 Dr Lies van Gennip Directeur STIVORO

4.1 Tabaksontmoediging: successtory, maar nog steeds urgent Na 35 jaar STIVORO en aan de vooravond van nieuwe programma’s voor Kankerbestrijding en Tabaksontmoediging, is het goed te analyseren waar we staan in Nederland en welke nieuwe wegen kunnen worden bewandeld. Bemoedigend is dat de historie van tabaksontmoediging aantoont dat het mogelijk is door een combinatie van weten regelgeving en gerichte voorlichting, een maatschappelijk breed verspreide verslavingsziekte terug te dringen. Waar in de zeventiger jaren roken nog de norm was, is roken en (mee)roken nu in grote delen van de samenleving “not done”. Niet voor niets wordt het succes in de aanpak van roken als voorbeeld genoemd voor de aanpak van alcoholmisbruik en overgewicht. Ondanks die successen, blijft (mee)roken veruit de belangrijkste vermijdbare oorzaak van chronische ziekten, sterfte en is het de belangrijkste oorzaak van sociaal-economische gezondheidsachterstanden in Nederland1,2. Meer dan alcoholmisbruik of overgewicht, leidt (mee)roken tot zorgkosten, vermindering van gezonde levensjaren en maatschappelijke kosten door verzuim en vervroegde uitval. Gezien de enorme gezondheidsschade en economische schade die (mee)roken aanricht, is het jammer dat Nederland er, vergeleken met andere landen, slecht in slaagt de tabaksepidemie aan te pakken3. Als gevolg van minder effectieve regelgeving en minder investeringen, blijft de in de zeventiger jaren ingezette daling van het aantal rokers in Nederland nu hangen rond de 28% (Figuur 7). Met name in de negentiger jaren lijkt Nederland een achterstand te hebben opgelopen.

De schade door roken is daardoor in Nederland relatief hoog. Qua longkanker onder vrouwen bijvoorbeeld staat Nederland in de top 5 van Europa (2). Dat is triest en staat in schril contrast met de ambitie van Nederland om juist qua gezondheid tot de top 5 van Europa te behoren. In andere landen zet de daling van het aantal rokers wél door, zoals in Canada, Australië en de VS waar het aantal rokers inmiddels onder de 20% is gedaald. Nederland is qua tabaksontmoediging binnen Europa teruggezakt van de 4e (2005) naar een met Polen en Roemenië gedeelde 14e plaats (2007)4. Tabaksontmoediging gaat niet vanzelf. Ondanks reclamebeperkingen, leeftijdsgrens en beperkingen op het roken in de openbare ruimte, werft de tabaksindustrie jaarlijks toch nog steeds nieuwe klanten. De helft van de kinderen tussen de 10 en 19 jaar heeft wel eens gerookt5. De marketing van tabak is dus nog steeds effectief. Illustratief is dat een nieuw product (sigaretten met een smaakje) van Marlboro in 2009 de meest succesvolle nieuwe introductie was van Nederland, met een weekomzet van bijna een half miljoen euro6. Eenmaal verslaafd op jonge leeftijd, beschadigen rokers jarenlang hun eigen gezondheid en die van anderen. Innovatieve marketing leidt zo tot een enorme chronische en vermijdbare ziektelast en maatschappelijke kosten in Nederland. Op basis van Duitse cijfers7, schatten wij de kosten door roken in Nederland op 6 miljard euro per jaar, waarvan 2/3 door verzuim en vervroegde uitval uit het arbeidsproces. Het Centraal Plan Bureau constateert dat de trendmatige groei van de zorguitgaven (die meer dan twee keer zo groot is als de economische groei) een groot risico is en zowel de Nederlandse werkgelegenheid als economische groei onder druk zet8. Daarmee wordt preventie van roken, zeker in deze economische tijden, meer dan ooit ook een economische noodzaak9.

39

rokers %

35 30 25 20 15 10

jaartal

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Rokersprevalentie Nederland t.o.v. Engeland Figuur 7. Ontwikkeling van het aantal rokers, vergelijking van Nederland en Engeland. Over de periode van 10 jaar heeft in Nederland een vergelijkbare daling plaatsgevonden, maar in Nederland rookten tien jaar geleden meer mensen omdat de daling stagneerde tijdens de negentiger jaren (3). Engeland heeft sinds 1998 een integraal tabaksontmoedigingsbeleid dat is geformuleerd in het White Paper Smoking Kills. Er is een gestage daling van ongeveer 0,5%punt per jaar. Tijdens het Nationaal Programma Tabaksontmoediging (2006-2010) is het aantal rokers in Nederland niet echt gedaald. In beide landen is het aantal rokers na invoering van de rookvrije horeca (UK 1 april 2007, NL 1 juli 2008) gestegen.

Percentage of smokers whose overall opinion of smoking is 'negative' or 'very negative' by country. Landen

Brazil

81,0% 74,3%

Malaysia 60,5%

Ireland

58,5%

Canada

53,7%

Australia New Zealand

52,4%

United States

51,6%

Thailand

51,5%

France

50,1%

United Kingdom

50,0%

Mexico

49,9%

China

49,8%

Figuur 8. Resultaten uit het International Tobacco Control onder-

49,1%

zoek (Ref.11). Hieruit blijkt dat Nederlandse rokers in vergelijking

Scotland

hier andere landen het positiefst tegen roken aankijken. Een teken

45,0%

Uruguay

dat denormalisatie in Nederland minder is ontwikkeld dan in

40,6%

South Korea

andere landen.

24,9%

Germany

21,9%

Netherlands

jaartal

0%

20%

40%


60%

80%

100%

Tabaksontmoediging vraagt om een krachtig en nieuw elan. Op basis van de inventarisatie die binnen het Nationaal Programma Kankerbestrijding (NPK) met behulp van de Argumentenfabriek is gemaakt10, en op basis van (inter)nationale evidence en ervaring met tabaksontmoediging, heeft STIVORO een toekomstvisie ontwikkeld. Een visie die koestert wat sterk is, maar tevens aangeeft wat anders kan en beter moet:

4.1.1. Denormalisatie Nederlandse rokers kijken in vergelijking met rokers uit andere landen het positiefst naar hun verslaving11 (figuur 8). We weten het rationeel wel, maar toch zijn Nederlanders er minder van doordrongen hoe giftig tabak is, hoe schadelijk voor de eigen gezondheid en voor die van de omgeving, en daarmee onacceptabel. De boodschap “roken moet mogen”, ooit door de tabaksindustrie gelanceerd en nog steeds gepropageerd12, leeft in Nederland sterker dan elders. Tabaksontmoediging wordt in Nederland snel als individuele betutteling gezien. De rookvrije horeca is bijvoorbeeld daarom in Nederland minder succesvol dan elders.

In andere landen wordt tabak en (mee)roken meer dan in Nederland als probleem ervaren en is er meer politieke wil en maatschappelijke betrokkenheid om de schade door tabaksgebruik terug te dringen. Waarin verschillen die landen van Nederland? Denormalisatie van tabak en roken ontstaat niet vanzelf. Het is het resultaat van een strategische sterke combinatie van gezondheidsgericht politiek leiderschap, regelgeving en voorlichting om de waarheid te plaatsen tegenover het emotionele beeld van tabak dat jarenlang is opgebouwd door de tabaksindustrie. Massamediale campagnes vormen een belangrijke instrument voor een stijgend maatschappelijk draagvlak voor tabaksontmoediging, waardoor kinderen minder makkelijk starten, rokers makkelijker stoppen en meeroken niet meer wordt geaccepteerd. De impact van voorlichtingscampagnes op tabaksontmoediging is internationaal gedegen onderzocht. Centers for Disease Control (CDC) in de VS stellen dat agressieve campagnes met voldoende intensiteit nodig zijn en dat ze meerdere jaren

Budget in mln euro 14 12 10

Totaal 2007 Luchtmacht Uniformpersoneel Landmacht Uniformperoneel Unox Cup-a-soup Soep Ariel Marine Uniformperoneel

8 6 4

Nintendo

Politie personeelswerving Min.VWS Bob Alcohol verkeer

2 Roken

0 Campagneonderwerp Figuur 9. In 2007 is de relatieve campagne inzet op roken (gemeten in investering in media) vergeleken met die van De Bob campagne dat jaar, Ariel – draai naar 30°, Nintendo – the touch generation, 16.00 uur moment Cup a Soup en diverse Wervingscampagne voor defensie. De vergelijking is met deze campagnes gemaakt omdat deze alle erop gericht zijn (consumenten)gedrag te veranderen. De investering in stoppen met roken Campagne is in vergelijking met commerciele campagnes en andere overheidscampagnes marginaal.

41

achtereen moeten worden ingezet13. Het gaat immers om een ernstige verslaving en een noodzakelijke verandering in gedrag om deze verslaving tegen te gaan en ingeburgerde houding. In vergelijking met campagnes uit de commerciële wereld of van defensie die gericht zijn op gedragsverandering, is voorlichting op tabaksontmoediging in Nederland marginaal geweest (figuur 9). Bovendien waren veel Nederlandse campagnes, zoals “Rokers verdienen een beloning”, “Stoppen kun je leren” en “In elke roker zit een stopper” gericht op rokers, met als doel het bevorderen van het aantal stoppogingen zonder de roker in een isolement te plaatsen (figuur 9). Deze campagnes leidden tot meer en succesvoller stoppogingen, maar zijn doordat ze zich richten op de roker minder effectief om roken te denormaliseren14. Campagnes als “Maar ik rook niet” waren effectiever om te denormaliseren, maar wel confronterender en controversiëler. Over het geheel genomen, zijn Nederlandse campagnes tot op heden minder confronterend dan die in andere landen. Ziektes en risico´s als gevolg van roken worden nauwelijks in beeld gebracht, vanuit de gedachte dat rokers zich zouden kunnen afzetten tegen een dergelijke boodschap15. Plaatjes op pakjes zijn om die reden tot op heden in Nederland niet ingevoerd. STIVORO concludeert dat Nederland intensievere en meer confronterende voorlichting nodig is, die specifiek op denormalisatie van tabak en roken is gericht. Bereikt moet worden dat de meerderheid van de Nederlandse bevolking die niet rookt, het niet langer accepteert geconfronteerd te worden met maatschappelijke en persoonlijke schade door tabaksgebruik. Zeker nu een grote meerderheid niet rookt en niet-roken norm is, is een dergelijke benadering maatschappelijk acceptabel. Dit sluit aan bij de breed gedragen constatering van de stakeholders die deelnamen aan de denksessies van de Argumentenfabriek dat niet-roken de sociale norm moet zijn. Lagere sociaal economische groepen vragen inzake voorlichting bijzondere aandacht. Roken is binnen die groepen nog veelal wel de norm en tevens een


Figuur 10. Nederlandse campagnes zijn zelden confronterend. De laatste jaren waren campagnes vooral erop gericht om rokers te stimuleren te stoppen. Door het roken in beeld te brengen, hebben deze mogelijk minder impact gehad op denormaliseren van rookgedrag.

belangrijke oorzaak van het persisteren van de bestaande sociaal-economische gezondheidsachterstand. Het blijkt helaas dat de verschillen in het rookgedrag tussen hogere en lagere sociaaleconomische groepen toenemen, zelfs dat lagere sociaal-economische groepen meer gaan roken16. Dit vraagt om nieuwe voorlichtingsmethoden, met meer nadruk op de snelle en directe voordelen van niet-roken. Door denormalisering, kunnen rokers zich meer in het nauw gedrukt voelen. Een adequate ondersteuning van rokers die willen stoppen, is daarom een absoluut noodzakelijke randvoorwaarde van een beleid dat tot denormalisatie moet leiden. Behandeling van tabaksverslaving is vanuit medisch oogpunt kosten-effectief. De afgelopen jaren is geïnvesteerd in effectieve behandelmethoden om stoppen met roken te ondersteunen, zoals voorlichting aan de zorgprofessionals en de ontwikkeling van een medische richtlijn en een zorgmodule.

Deze infrastructuur kan optimaal benut worden als stoppen-met-rokenprogramma´s worden opgenomen in de basisverzekering, zoals voorzien voor 2011. Daarmee zijn we er echter nog niet. Het feit dat de vergoeding van gedragsmatige ondersteuning – vanaf 2008 al een feit – nauwelijks in de praktijk wordt toegepast, betekent dat stevig moet worden ingezet op het creëren van optimale randvoorwaarden zodat de behandeling van tabaksverslaving écht plaats vindt en vergoed wordt. Behandeling van tabaksverslaving moet een vanzelfsprekend en niet vrijblijvend onderdeel zijn in de behandeling van Diabetes, Cardiovasculair Risicomanagement en COPD. Maar ook rokers die nog niet ziek zijn moeten van hun huisarts als vanzelfsprekend het advies én de ondersteuning krijgen om te stoppen. Het aantal rokers dat effectieve ondersteuning krijgt bij stoppen is in Nederland laag (16%) en kan veel hoger. Met effectieve ondersteuning is de kans om echt te stoppen 3-4 keer groter17. Regelgeving is een belangrijke motor om een groeiend bewustzijn te bewerkstelligen van de onacceptabele schade die door tabak wordt veroorzaakt. Met de rookvrije horeca is een belangrijke mijlpaal gerealiseerd waardoor roken niet meer hoort bij “gezelligheid”. Er zijn zeker nog andere mijlpalen te bereiken, nieuwe regelgeving kan het proces van denormalisatie versterken. Ook hier biedt de veranderende norm kansen en groeit acceptatie. En al helemaal wanneer het gaat om het voorkómen van roken door kinderen door terugdringen van de zichtbaarheid van het product, minder verkooppunten, roken op scholen (ook pleinen) te bannen en leeftijdsgrenzen te formuleren bij roken op TV en in films. De NPKArgumentenkaarten suggereren het terugdringen van het aantal verkooppunten en het uitbreiden van de rookvrije locaties. Aanvullende mogelijkheden zijn nadere regelgeving rond de verpakking (zogenaamde plain packaging al dan niet gecombineerd met plaatjes op pakjes), het onzichtbaar maken van producten bij verkooppunten en stringentere regelgeving rond ingrediënten. Roken in

auto´s met kinderen kan verboden worden, en ook het roken in pretparken en speelterreinen, zodat meeroken door kinderen en het zien roken door kinderen nog verder wordt teruggedrongen. Al deze maatregelen zijn internationaal en veelal ook Europees aan de orde en maken mensen meer bewust van het schadelijke karakter van het product. Bovendien is te overwegen tabak uit de levensmiddelenindex18 te halen en tabaksproducten als nicotineproducten naar Amerikaans voorbeeld te laten vallen onder regulering door het CBG19. De overheid dient een bewuste keuze te maken uit een pakket van regelgeving dat de komende tien jaar kan worden ingezet. Daarbij zou niet alleen de impact van de maatregel op de (sub)doelstellingen van de nieuwe tabaksontmoediging op zich moeten worden afgewogen (minder rokers, minder nieuwe rokers, minder meeroken), maar ook de bijdrage aan het gewenste en voortdurende proces van denormalisatie.

4.1.2 Samenhangend beleid conform FCTC Internationaal is er brede consensus dat de tabaksepidemie alleen met een samenhangend beleid is aan te pakken. De WHO heeft daarvoor het Framework Convention Tobacco Control (FCTC) opgezet dat inmiddels door 168 landen (waaronder Nederland) is getekend. Het FCTC is in 2005 gelanceerd20. In Nederland heeft het tekenen van FCTC in 2005 echter niet tot een intensiever en samenhangender beleid geleid, maar signaleren we juist een afname in inzet en samenhang. Binnen het Nationaal Programma Tabaksontmoediging (2006-2010) was geen sprake van een 5-jaren beleid, maar werd elk jaar opnieuw een actieplan opgesteld uit jaarlijkse projecten. Budget noch activiteiten waren in dit programma vooraf bepaald, alleen de ambitie (20% rokers in 2010). Waar de fondsen en VWS in 2007 en 2008 in belangrijke mate nog gezamenlijk activiteiten financierden, was in 2009 en 2010 meer sprake van losse projecten die meer aansloten bij de agenda’s van de afzonderlijke partners dan bij het gezamenlijke doel. Door deze versplintering is de impact (in bereik, zichtbaarheid en %-niet-rokers)

43

van het NPT aanzienlijk minder dan wanneer hetzelfde budget voor gebundelde activiteiten was ingezet. Ook in de regelgeving zijn kansen gemist door gebrek aan samenhang. Bijvoorbeeld het effect van de rookvrije horeca was veel groter geweest als tegelijkertijd stoppen-met-rokenprogramma’s waren vergoed. Door de rookvrije horeca hebben immers meer rokers dan normaal geprobeerd te stoppen. Als al die stoppers adequaat ondersteund waren, hadden deze 3-4 keer zoveel kans gehad om blijvend te stoppen. Het is een gemiste kans dat de vergoeding tweeënhalf jaar ná de rookvrije horeca wordt ingevoerd. Getoetst aan de FCTC MPOWER criteria zijn belangrijke elementen voor een integraal tabaksontmoedigingsbeleid in Nederland aanwezig3, 21. Tabaksgebruik wordt structureel gemeten, via regelgeving worden mensen beschermd tegen meeroken, de teksten op de pakjes waarschuwen tegen de gevaren, reclame op tabak is verboden, er zit een flinke accijns op tabak en binnenkort worden stoppen-met-rokenprogramma´s vergoed vanuit de basisverzekering. Echter, er is meer winst te behalen door meer samenhang te creëren tussen en het met meer krachten in te zetten van die bouwstenen. STIVORO pleit ervoor dat Nederland het FCTC echt gaat implementeren met een samenhangend tabaksontmoedigingsbeleid. Daarin moeten voor de komende 10 jaar niet alleen doelstellingen en resultaten worden geformuleerd, maar ook via welke wegen deze kunnen worden behaald. Daarbij is belangrijk dat ook artikel 5.3 van FCTC wordt nageleefd: Bij het opzetten en implementeren van het beleid met betrekking tot tabaksontmoediging dienen maatregelen genomen te worden om dit beleid te beschermen tegen de commerciële en gevestigde belangen van de tabaksindustrie. Met een concreet plan kan stevig worden ingezet in een samenhangend beleid voor denormalisering van tabak en roken in Nederland. Samenhang kan worden gerealiseerd op diverse fronten:


a) Tussen regelgeving en voorlichtingsactiviteiten, zowel in onderlinge samenhang als in de tijd; b) Tussen de initiatieven van meer verschillende partijen, betrokken bij tabaksontmoediging. In aanvulling van de drie gezondheidsfondsen, kunnen ook andere gezondheidsfondsen aansluiten, verzekeraars, bedrijfsleven, zorgprofessionals , gemeenten, onderwijs etc; c) Tussen lokaal en nationaal beleid (ook in afstemming met Europees en mondiaal beleid); d) In relatie tot andere leefstijl gerelateerde onderwerpen waarbij zichtbaarheid van het onderwerp blijft gewaarborgd, maar synergie wordt gezocht. Op het punt a) is nationaal en internationaal voldoende evidence voorhanden om op voort te bouwen. De punten b) tot d) in deze lijst zijn relatief nieuw. Qua samenwerking tussen verschillende partijen, en met name de verbinding tussen lokaal en nationaal beleid, kan Nederland leren van andere landen. Hoewel de laatste jaren in campagnes nauw is samengewerkt met GGD-en, heeft dit nog nauwelijks tot een aantoonbare meerwaarde geleid. Gemeenten zien tabaksontmoediging niet als hun verantwoordelijkheid22. Nederland kan wat dit betreft leren van ervaringen elders. In Californië bijvoorbeeld wordt tabaksontmoediging veel meer “bottom-up” vanuit grass-root initiatieven vormgegeven en geagendeerd3. Daarmee wordt tabaksontmoediging beter verankerd in de gemeenschap en kunnen specifieke groepen effectiever worden bereikt. Ook in Engeland is de maatschappelijke verankering van tabaksontmoediging sterker en hebben bijvoorbeeld steden als Liverpool maar ook de nationale organisaties van artsen een prominentere rol gespeeld. In Engeland is roken onder de lage SES teruggedrongen, onder andere door het inzetten van lokale stoppen-metrokencentra en vooral ook door campagnes voor toeleiding naar die centra. In Nederland experimenteren we daar nu voorzichtig mee, zoals in de Schilderswijk in Den Haag. Waar het gaat om de zinvolle verbinding van tabaksontmoediging met andere leefstijlonderwerpen, zijn de internationale ervaring en evidence zeer

beperkt. Dit is echt een nieuw gebied. De komende jaren zal zeker moeten worden geïnvesteerd in onderzoek, ontwikkeling en implementatie. Het ontwikkelen van een nieuw tabaksontmoedigingsbeleid vraagt dus nog meer dan in het huidige NPT om een goede voorbereiding, planning en taakverdeling. Voorbeelden als het Nationaal Actieplan Diabetes en het Nationaal Actieplan Sport en Beweging kunnen inspireren, maar eigenlijk is een nog concretere uitwerking mogelijk en nodig. Heldere SMART-doelstellingen op hoofden subdoelstellingen kunnen de samenhang bewaken en zorgen dat in het complexe geheel alle ogen op “de bal” blijven. Op het aantal rokers, het aantal rokers onder lage SES, de instroom van nieuwe rokers, de belasting door meeroken, en het gebruik van effectieve ondersteuning bij stoppen , kunnen SMART-doelstellingen voor 2020 worden geformuleerd op basis van reële inschattingen die passen bij het budget en de mogelijkheden die het nieuwe tabaksontmoedigingsbeleid biedt. Het RIVM zou deze landelijk kunnen doorrekenen met het chronisch ziekenmodel. Landelijke doelstellingen moeten echter verbonden zijn aan gemeentelijke doelstellingen en inzet. Het Centrum Gezond Leven van RIVM kan gemeenten faciliteren om van tabaksontmoediging echt, en niet vrijblijvend, werk te maken. De uitdaging is dat door het betrekken en committeren van verschillende partijen aan die landelijke en lokale doelstellingen, echt een landelijke beweging op gang komt waarin veel partijen probleemeigenaar zijn. Ook dat zal bijdragen aan het proces van denormalisatie. De Argumentenkaarten leggen de primaire verantwoordelijkheid voor de tabaksontmoediging terecht bij de landelijke overheid, doch geven ook aan dat verbinding en betrokkenheid van veel partijen daarin noodzakelijk en randvoorwaardelijk zijn. In die regiefunctie van de landelijke overheid zijn de wetenschappelijke onderbouwing en verbinding van partijen essentieel. Het huidige NPT heeft ons geleerd hoe belangrijk het is dat rollen, taken en verantwoordelijkheden vooraf helder zijn

en doelstellingen reëel, om teleurstellingen bij betrokken partijen achteraf te voorkómen.

4.1.3. Stimuleren van de maatschappelijke bewustwording: advocay

Vergeleken met andere landen23 is advocacy in Nederland niet sterk. Tot de zeventiger jaren heeft dr Meinsma vanuit KWF Kankerbestrijding de noodzaak voor tabaksontmoediging sterk neergezet en veel van wat nu is bereikt is in eerste instantie aan hem te danken. Meinsma heeft echter ook veel weerstand ontmoet en kreeg in zijn pleidooi moeilijk andere partijen mee. Voor gezondheidsfondsen is polarisatie op het onderwerp risicovol omdat zij afhankelijk zijn van donaties die ook door rokers worden opgebracht. Na 1974 is de advocacy rol in Nederland vooral vanuit STIVORO ingevuld. STIVORO heeft advocacy vanaf 2006, in samenwerking met de gezondheidsfondsen, met succes ingezet in de agendering van de rookvrije horeca en vergoeding van stopondersteuning en accijnsverhoging. Via STIVORO heeft het Partnership Stop met Roken gezondheidsargumenten voor de rookvrije horeca en behandeling van tabaksverslaving geagendeerd bij overheid en parlement. We konden echter eind 2008 onvoldoende weerwoord bieden tegen de weerstand tegen de rookvrije horeca. Een weerstand die via advocacy door de tabaksindustrie was georganiseerd24. Ondanks de behaalde successen komen er barsten in het samenwerkingsmodel waarin op basis van concensus en in gezamenlijkheid stappen worden genomen. De gezamenlijkheid botst met de eigen agenda's en de landelijke overheid als partners, belemmert.” Overige initiatieven op het gebied van advocacy komen van vrijwilligers, waarin de laatste jaren vooral Clean Air Nederland en twee longartsen in het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, Wanda de Kanter en Pauline Dekker, actief zijn geweest. Over het geheel genomen moet echter worden geconcludeerd dat advocacy in Nederland kwetsbaar is door het ontbreken van structurele financiering en verdeelde belangen. Bovendien signaleren wij dat de tabaksindustrie in

45

Nederland, vergeleken met andere landen, een belangrijke en toenemende invloed heeft in de politiek bestuurlijke arena. Die invloed wordt onder andere vormgegeven via VNO-NCW waar de tabaksindustrieën als Brittish American Tobacco, Philip Morris maar ook de sigarenindustrie in Nederland invloedrijke spelers zijn. In andere landen is het mogelijk met advocacy vanuit een centrale regie een breed maatschappelijk draagvlak vóór tabaksontmoediging te mobiliseren en zichtbaar te maken. ASH25 vervult die rol in diverse landen en op Europees niveau is bijvoorbeeld het Europese Smoke Free Partnership26 effectief. Dit Partnership is opgezet vanuit een drietal Europese spelers, doch krijgt van die spelers voldoende ruimte om de advocacy-agenda in te vullen en daarmee randvoorwaarden te creëren voor effectieve tabaksontmoediging. Bij tabaksontmoediging is noodzakelijk een tegenwicht te bieden tegen de krachtige lobby van de tabaksindustrie. Dat is niet iets wat organisaties “erbij” kunnen doen, of kan worden neergelegd bij vrijwilligers. Het vraagt een toegewijde en gedegen kennisbasis, een sterk en actief netwerk en structurele financiering. De resultaten van de NPK Argumentenkaarten tonen aan dat schade door tabak steeds breder als een maatschappelijk probleem wordt gevoeld. Dit

15

betekent dat ook in Nederland met het mobiliseren van maatschappelijk draagvlak veel is te bereiken. STIVORO pleit ervoor advocacy als structureel en eigenstandig element op te nemen in het toekomstige tabaksontmoedigingsbeleid. Dat wil zeggen: • Het ontwikkelen van meningsvorming en bewustwording over de tabaksepidemie bij politieke en maatschappelijke partijen en de woordvoering hierop voeren; • Het – samen met maatschappelijke partijen (nationaal en internationaal)– pleiten voor een effectief beleid om tabaksverslaving en de schade door tabak tegen te gaan. • Agenderen bij andere gremia; • Het garanderen van voldoende financiële middelen; • Weerbaarheid van de niet-roker stimuleren. Als integraal onderdeel van tabaksontmoediging dient het instrument advocacy door de overheid te worden onderschreven en (mede) gefinancierd als noodzakelijk om een passend antwoord te kunnen bieden op de krachtige advocacy van de tabaksindustrie om tabaksontmoediging te belemmeren. De overheid kan zo ruimte geven voor een maatschappelijk dialoog, als tegenwicht voor de door de tabaksindustrie georganiseerde ruis. Die dialoog is nodig om draagvlak voor tabaksontmoedigingsbeleid te ontwikkelen.

miljoen

12 9 6 3 0

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Gezondheidsfondsen Figuur 11. Budget STIVORO de afgelopen jaren, in miljoenen euro


2010

jaartal

Overheid

4.1.4. Structurele financiering vanuit accijns Ervaringen in de VS en Australië tonen aan dat de effectiviteit van tabaksontmoediging (tabaksgebruik) afhangt van de middelen die daarvoor beschikbaar zijn27. Het CDC (US Centers for Disease Control and Prevention) geeft aan dat jaarlijks tussen de $9 en $18 per inwoner per jaar moet worden geïnvesteerd28. Dat geld is nodig voor een integraal tabaksontmoedigingsbeleid in te zetten ten behoeve van het creëren en inzetten van massamediale campagnes, maar ook community based programma’s gericht op scholen, sport, bedrijven, horeca etc. Het omvat ook de behandeling van tabaksverslaving en de handhaving van wetgeving op het gebied van roken. Volgens deze richtlijn zou Nederland (16,5 miljoen inwoners) tussen de 120 en 139 miljoen euro per jaar aan tabaksontmoediging moeten besteden. Dat lijkt veel geld, maar in feite gaat het om 5-10% van de inkomsten door accijns (2,2 miljard euro per jaar). De werkelijke investeringen in Nederland zijn maar een fractie van dit bedrag. Volgens een recente berekening van RIVM bedroegen de investeringen in gezondheidsbevordering op het gebied van roken in 2007 €7,6 miljoen, en is de investering op dit gebied tussen 2003 en 2007 gereduceerd met €9,6 miljoen29. De desinvestering in tabaksontmoediging staat in geen verhouding tot investeringen op het gebied van alcoholgebruik, gezonde voeding en overgewicht. Het ontbreken van voldoende structurele financiering voor tabaksontmoediging is een belangrijke reden waardoor Nederland afzakt in de Europese ranking op het gebied van tabaksontmoediging4. Op gemeentelijk niveau is de investering in tabaksontmoediging marginaal28. Landelijk wordt veruit het grootste deel van de voorlichting vormgegeven via STIVORO. Door het gefragmenteerde en ad hoc beleid van de laatste jaren, varieerde het budget van STIVORO tussen de 5 en 15 miljoen Euro per jaar (figuur 11) en het dreigt vanaf 2011 nog verder terug te zakken. Er is structureel veel meer nodig voor voorlichting (massamediale campagnes en voorlichting op maat) en advocacy en voor het in stand houden

van een kennisnetwerk en de infrastructuur die nodig zijn voor het organiseren en mobiliseren van maatschappelijke partijen in tabaksontmoediging. Die middelen zijn nodig zowel voor landelijk als gemeentelijk beleid. STIVORO ondersteunt het pleidooi van RIVM2 om een deel van de accijnsinkomsten op tabak te oormerken voor tabaksontmoediging. Wij pleiten ervoor dat in Nederland vanaf 2011 een extra accijnsheffing op tabak wordt ingevoerd, waarvan de opbrengst geheel ten goede komt aan tabaksontmoediging. Dit model heeft duidelijke voordelen: • Er hoeven geen extra middelen te worden vrijgemaakt voor tabaksontmoediging uit andere budgetten en er is een structurele financieringsbasis die niet jaarlijks in de begroting op basis van politieke argumenten wordt vastgesteld. • Accijnsverhoging is een effectief instrument in tabaksontmoediging. De inkomstenbron draagt ook zelf bij aan het beoogde doel. • Het is moreel sterk dat de overheid een deel van de forse inkomsten die worden verdiend uit accijns (in Nederland ruim 2 miljard per jaar) weer inzet om de tabaksepidemie op te lossen. Het neutraliseert een perverse prikkel (namelijk het niet investeren in tabaksontmoediging om overheidsinkomsten hoog te houden). • Het model biedt een automatische relatie tussen de omvang van het probleem (tabaksgebruik) en de investering om het probleem op te lossen. • Rokers hebben het gevoel dat hun afdracht aan accijns weer wordt geïnvesteerd om hen van hun verslaving af te helpen.

4.2 Conclusie In het tabaksontmoedigingsbeleid van de komende jaren kan worden voortgebouwd op de elementen die zijn opgebouwd. Er bestaat in Nederland een stevig kennisnetwerk met een infrastructuur dat, ook internationaal gesproken gezag heeft, een goed systeem van monitoring van tabaksontmoediging, en wetgeving die voldoet aan internationale maatstaven. Versterking is nodig op de volgende fronten: 1. Een primaire focus op denormalisatie van tabak en tabaksgebruik om bewustzijn en draagvlak

47

voor tabaksontmoediging te versterken. Dat betekent veel intensievere en op denormalisatie gerichte (massamediale) voorlichting, en voorlichting op maat voor de verschillende doelgroepen. Het bereiken van lagere sociaal-economische groepen heeft in voorlichting prioriteit. Om de isolatie die het gevolg kan zijn van denormalisatie tegen te gaan, dient verder geïnvesteerd te worden in de verankering van behandeling van tabaksverslaving in de zorg; 2. Meer samenhang in beleid conform FCTC zal de impact van regelgeving en voorlichting versterken. De overheid heeft daarin, als tekenaar van het FCTC, een vanzelfsprekende regierol. Vernieuwend is dat de verbreding van de partijen betrokken in tabaksontmoediging de komende jaren nog steviger moet worden ingevuld. Het nieuwe tabaksontmoedigingsbeleid dient gebaseerd te zijn op SMART doelstellingen die vertaald kunnen worden naar betrokken partijen en een plan hoe die doelstellingen te bereiken. Wij stellen voor dat dit plan vooraf wordt doorgerekend op haalbaarheid door RIVM en dat op basis daarvan ook een reëel budget voor dit plan wordt geformuleerd; 3. Versterking en verankering van maatschappelijke dialoog (advocacy) om bewustzijn te bevorderen en maatschappelijk draagvlak te mobiliseren. Advocacy dient als integraal onderdeel van het tabaksbeleid strategisch, onafhankelijk en flexibel mogelijk te zijn; 4. De opbrengsten van accijnsverhoging te oormerken voor tabaksontmoediging. Voldoende en structurele financiering is te realiseren door een accijnsverhoging vanaf 2011 waarvan opbrengsten ten goede komen aan versterking van voorlichting en advocacy en het uitvoeren van de noodzakelijke onderzoeken ontwikkelingsagenda; 5. De onderzoeksagenda voor de komende jaren kan effectieve tabaksontmoediging ondersteunen. Een groot deel van het geschetste beleid is mogelijk door het inzetten van maatregelen die al bestaan, bewezen effectief zijn, en ingezet kunnen worden. Daarvoor is geen aanvullend onderzoek nodig. Voor de volgende onderwerpen is de komende jaren wel onderzoek en ontwikkeling nodig:


a. methoden voor het bevorderen van niet-roken bij lage SES. Meer inzicht is nodig welke boodschappen en regelgeving bij deze groepen effectief zijn, hoe lage SES groepen beter bereikt kunnen worden en welke initiatieven bij deze groep aanspreken en tot een daadwerkelijke gedragsverandering leiden. b. tabaksontmoediging op lokaal niveau in Nederland en hoe grass-root initiatieven in Nederland gestimuleerd kunnen worden. Ervaringen in Engeland en de VS kunnen hierin als voorbeeld worden genomen. c. op welke wijze een synergie kan worden gerealiseerd tussen tabaksontmoediging en andere leefstijlonderwerpen. Op dit moment wordt in twee campagnes geëxperimenteerd met het combineren van de onderwerpen roken, drugs en alcohol rond de begrippen “weerbaarheid” en “opvoedingsondersteuning”. Helder moet worden of die combinatie werken en of er mogelijk andere mogelijkheden zijn voor verbinden van ervaringen en initiatieven. d. welke aanvullende regelgeving in Nederland het meeste perspectief biedt. Daarbij lijkt regelgeving rond het product zelf interessante nieuwe perspectieven te bieden. Deze regelgeving kan worden belegd bij CBG en kan invulling krijgen met nieuwe mogelijkheden voor wat betreft regulering van ingrediënten, vormgeving van verpakking en regulering van verkooppunten. Een samenwerking hierin met Europese partners ligt voor de hand. STIVORO heeft zich de afgelopen jaren met geld van KWF Kankerbestrijding, Nederlandse Hartstichting, Astma Fonds en VWS kunnen ontwikkelen tot spin in een groeiend web van partijen betrokken in tabaksontmoediging. Niet alleen nationaal, maar ook internationaal heeft STIVORO gezag als kennisnetwerk. Voor de overheid ligt nu de uitdaging om in samenwerking met veel maatschappelijke partijen een effectieve nieuwe stap in tabaksontmoediging te zetten. Via STIVORO kan de overheid de regierol in het nationale tabaksontmoedigingsbeleid vormgeven, waarbij de evidence base van het beleid wordt geborgd. STIVORO kan

een vergelijkbare rol vervullen als expertisecentrum, kennisnetwerk, coördinator en uitvoerder als de Diabetes Federatie in het Nationaal Actieplan Diabetes en NISB in het Nationaal Actieplan Sport en Bewegen. Tot de taken van dit STIVORO nieuwe stijl als spin in het kennisnetwerk, behoort in onze ogen ook de advocacy voor tabaksontmoediging.

49

4.3 Literatuurverwijzingen 1. Johan Mackenbach, deze publicatie: Nederland veel te slap tegen roken. 2. Volksgezondheid Toekomst Verkenningen 2010, RIVM, www.rivm.nl/ bibliotheek/rapporten/270061005.html

20. Framework Convention Tobacco Control, zie: http://www.who.int/ fctc/en/ 21. MPOWER: six policies to reverse tobacco epidemic. http://www.

3. Marc Willemsen, deze publicatie:Het Nederlands tabaksbeleid in

who.int/tobacco/mpower/mpower_report_six_policies_2008.pdf

internationaal perspectief: Van Hekkensluiter naar trendsetter

22. Staat van de gezondheidszorg 2010, publicatie van de Inspectie voor

4. Luk Joossens & Martin Raw: Progress in Tobacco Control in 30 European Countries, 2005 to 2007,www.ensp.org/files/30_european_countries_text_final.pdf 5. TNS NIPO jeugdmonitor 2009, zie www.stivoro.nl/Upload/artikel/ Cijfers/Factsheet%20jeugd%202009.pdf 6. Zie persbericht van marktonderzoeker IRI, http://infores.nl/portals/0/articlePdfs/Persbericht %20Intro%20Top%202009.pdf 7. Simone Neubauer, Robert Welte, Alexandra Beiche, Hans-Helmut Koenig, Katharina Buesch1, Reiner Leidl: Mortality, morbidity and

de gezondheidszorg, www.igz.nl 23. Zie onder andere de richtlijnen van de American Cancer Society en de UICC: http://strategyguides.globalink.org/pdfs/guide1_ AdvocacyGuide.pdf, http://strategyguides.globalink.org/pdfs/ guide2_MovementBuilding.pdf 24. Zie http://www.nrc.nl/binnenland/article2277578.ece/Tabakssector_ betaalt_verzet_rookverbod 25. Zie bijvoorbeeld http://www.ash.org.uk/ 26. Smoke Free Partnership is een onafhankelijk, strategisch en flexibel

costs attributable to smoking in Germany: update and a 10-

partnership opgezet door Cancer Research UK, het European Heart

year comparison Tob Control 2006;15:464-471 doi:10.1136/

Network and the European Respiratory Society. Zie http://www.smo-

tc.2006.016030. http://tobaccocontrol.bmj.com/content/15/6/464. abstract 8. Centraal Planbureau, Economische Verkenning 2011-2015, CPB Document No 203, Den Haag, maart 2010. 9. Pamflet Nederlandse Public Health Federatie: http://nphf.nl/ footage/fm/File/NPHF_Flyer_05_04_2010.pdf 10. De Goeij, deze publicatie 11. ITC onderzoek, eerste publicatie voor Nederland (gepresenteerd op 16 juni 2010) 12. De tabaksindustrie financiert organisaties als Stichting Rokers Belangen, zie http://www.rokersbelangen.nl/ 13. CDC Grand Rounds: Current Opportunities in Tobacco Control. 14. Het ongewenste gedrag in beeld brengen kan dit gedrag bevorderen. Zie hiervoor het rapport van de WRR 2010: http://www.slideshare. net/ScientificCouncilWRR/2010-02-11-conferencebehavioral-science 15. Zie onder andere publicaties van Gerjo Kok. Hij betoogt dat angstwekkende voorlichting leidt tot defensief gedrag bij de doelgroep. Daarin wordt echter niet het effect op de sociale omgeving in beschouwing genomen en het denormaliserende effect. http:// www.gezondheid.nl/nieuwsartikel.php?nieuwsartikelID=1848 16. Zie rookmonitor van TNS NIPO: http://customers.tns-nipo.com/ stivoro/volwassenen.asp 17. De Korte, J. D., Nagelhout, G. E., Feenstra, D., Zeegers, M.C.E., Van der Meer, R. & Willemsen, M.C. (2008). THEMAPUBLICATIE Hulpmiddelen voor stoppen met roken 1992-2008. Den Haag: STIVORO – voor een rookvrije toekomst. http://www.stivoro.nl/ Upload/themapublicaties/Themapublicatie%20Hulpmiddelen%20 voor %20Stoppen%20met%20Roken%201992%202008.pdf 18. Het Centraal Bureau Statistiek berekent maandelijks de inflatie, mede op basis van de prijs van tabak. Zie: http://www.cbs.nl/ nl-NL/menu/themas/prijzen/cijfers/extra/pci.htm Enerzijds normeert dat tabak als essentieel levensmiddel, anderzijds belemmert dit prijsverhoging omdat dit automatisch inflatieverhoging betekent. 19. In de VS is tabak recent gebracht onder de verantwoordelijkheid van de Federal Drug Administration, met als argument dat het farmacologisch actieve nicotine het hoofdbestanddeel is. Daarmee is de voor veiligheid en controle gewaarborgd. Zie: http://www.fda.gov/ tobaccoproducts/default.htm


kefreepartnership.eu/ 27. Farelly M, Pechacek T, Chaloupka F. The impact of tobacco control program expenditures on aggregate cigarette sales: 1981–2000. J Health Econ2003;22:843–59. 28. Centers for Disease Control and Prevention. Best practices of comprehensive tobacco control programs. Atlanta, Georgia: CDC, 1999. 29. N.A.M. Post, E.W. de Bekker-Grob, J.P. Machenbach, L.C.J. Slobbe (2010): Kosten van preventie in Nederland 2007. http://rivm.nl/ bibliotheek/rapporten/270751020.pdf

51


De toekomst van tabaksontmoediging in Nederland

Recommend Documents