Ziekteverzekering: Verzekeringspakket SVB: Inleiding Vanaf 1 maart 1996 verzekert de SVB gezinsleden van SVB-verzekerde werknemers mee voor ziektekosten. Dit is het gevolg van een wijziging in de wet die per 1 maart 1996 geldt. In dit boekje proberen we u uit te leggen wie er verzekerd zijn en wat de SVB-ziekteverzekering inhoudt. Op pagina 7 t/m pagina 11 is het verzekeringspakket opgenomen, dat bepalend is voor alle SVB-verzekerden.
Wie zijn er vanaf 1 maart 1996 verplicht verzekerd bij de SVB? 1. Werknemers die minder of gelijk aan de loongrens van Naf 4.599,40 bruto per maand verdienen.
2.
3.
Werknemers zijn die personen die voor een werkgever in dienstverband of persoonlijk in aangenomen werk arbeid verrichten. Op 1 november (peildatum) bekijkt de werkgever of de werknemer wel of niet verzekerd is voor het komende kalenderjaar. Dit is afhankelijk van het genoten loon en de loongrens van het volgende kalenderjaar. Personen die na 1 maart 1996 werkloos geworden zijn (gewezen werknemers). Gewezen werknemers zijn ingezetenen die na 1 maart 1996 niet meer werken, geen inkomen hebben, niet voor ziekte verzekerd zijn en jonger zijn dan 60 jaar. Gezinsleden van de SVB-verzekerde werknemer en van de gewezen werknemer die kostwinner is. Kostwinner is de gewezen werknemer die geheel of grotendeels zorgt voor zijn/haar gezinsleden. Gezinsleden zijn de binnen de Nederlandse Antillen wonende echtgenoot of echtgenote van de kostwinner en/of de kinderen. De SVB verzekert alle ongehuwde kinderen mee - wettig, onwettig, erkend, pleegkinderen - als zij jonger zijn dan 18 jaar of jonger dan 25 jaar en nog op school zitten (een schoolverklaring moet elk jaar bij de SVB worden ingeleverd). Voor onwettige kinderen is het belangrijk dat een onderhoudsbewijs (bewijs voogdijraad, rechterlijk vonnis of authentieke akte) kan worden overhandigd. Pleeg- en aangehuwde kinderen moeten op hetzelfde adres als de kostwinner wonen.
SVB Seguro Card Vanaf maart 1996 krijgen alle SVB-verzekerden, dus ook de gezinsleden, de SVB Seguro Card. Deze kaart is heel belangrijk, want met de SVB Seguro Card heeft u recht op alle medische zorg die in het SVBverzekeringspakket is opgenomen. Met de SVB Seguro Card kunt u dus aantonen dat u een ziekteverzekering heeft bij de SVB. De SVB heeft de kaart zó gemaakt dat u deze makkelijk in uw portemonnee bij u kunt dragen. Mocht u de Seguro Card toch kwijt raken, bel dan zo snel mogelijk de SVB (Curaçao: (09) 4344276 en 4344277, Bonaire: (07) 2880, St. Maarten: (05) 23461 en 23529).
Voorwaarden voor de SVB ziekteverzekering De SVB stelt een aantal voorwaarden aan de verzekering. De belangrijkstre twee zijn: 1. Uw huisarts staat ingeschreven als medewerkende bij de SVB. 2. Wanneer u een medische klacht heeft, gaat u altijd naar uw huisarts. De voorwaarden zijn verwerkt in het verzekeringspakket dat op de laatste pagina’s van deze folder staat. Het vezekeringspakket is bepalend voor de ziekteverzekering.
Waarvoor bent u verzekerd en waarvoor niet? Het verzekeringspakket blijft gelijk aan het bestaande pakket, uitgebreid met behandelingen door kinderartsen. U bent verzekerd voor medische kosten zoals onder andere: • consult bij de huisarts • behandeling door specialisten • behandeling door para-medici • opname en verpleging in het ziekenhuis • bevalling en kraamzorg • EHBO • geneesmiddelen op recept Er zijn medische behandelingen waarvoor u niet verzekerd bent. Dit zijn onder andere de kosten van: • preventieve geneeskunde • geneesmiddelen die zonder recept verkrijgbaar zijn • kunst- en hulpmiddelen en prothesen • kosmetische operaties • tandheelkundige behandelingen Er zijn natuurlijk uitzonderingen. Er zijn ook situaties waarin u wel verzekerd bent, terwijl deze in het rijtje van ‘niet verzekerd voor’ staan. Daarom hebben we op de laatste pagina’s het verzekeringspakket opgenomen. Op deze laatste pagina’s kunt u lezen in welke situaties u wel verzekerd bent en wanneer niet. Dit verzekeringspakket is dan ook bepalend voor de ziekteverzekering.
Vragen over het verzekeringspakket? Heeft u vragen over de inhoud van het SVB-verzekeringspakket, kom dan even langs of bel het nummer van de SVB (Curaçao: (09) 4344000, Bonaire: (07) 2880, St. Maarten: (05) 23461 en 23529). U kunt natuurlijk ook altijd aan uw huisarts vragen of u voor een bepaalde medische behandeling verzekerd bent.
Wat kost de verzekering? Elke werknemer die verzekerd is bij de SVB, betaalt vanaf 1 maart 1996 2,1% van zijn/haar bruto salaris voor gezinsleden. De wet is gebaseerd op een solidariteitsgedachte. Dat houdt in dit geval in dat elke werknemer die verzekerd is bij de SVB, mee betaalt voor gezinsleden. Het maakt daarbij niet uit hoeveel gezinsleden u heeft het percentage blijft 2,1%. Ook als u geen kinderen heeft. De wet heeft bepaald dat de werkgever deze 2,1% van het loon van de werknemer voor gezinsleden mag inhouden. Ook het eilandgebied betaalt de premie voor de werknemer en dat is 8,3% van het bruto loon van de SVBverzekerde werknemer.
Laat u inschrijven bij de SVB! Denkt u na het lezen van deze folder dat u recht heeft op een ziekteverzekering bij de SVB en heeft u zich niet nog niet laten inschrijven, meldt u zich en uw gezinsleden dan snel bij de SVB. Als u niet zeker weet of u in aanmerking komt voor de verzekering, dan kunt u bellen met de SVB-infodesk Curaçao: (09) 4344276 en 4344277, Bonaire: (07) 2880, St. Maarten: (05) 23461 en 23529. Als u al verzekerd bent bij de SVB en uw gezinssituatie is veranderd, of u heeft een adres- of telefoonwijziging, dan moet u dit zo snel mogelijk doorgeven aan de SVB. Dit doet u door het ‘Inschrijvings- en Mutatieformulier Ziekteverzekering’ in te vullen. Dit formulier is beschikbaar bij de SVB.
Ziekteverzekering ingevolge de Landsverordening Ziekte verzekering (P.B. 1966 no. 15, zoals gewijzigd)
Verzekeringspakket SVB Art. 1 Algemene bepalingen --------------------------------a. Verzekering De SVB biedt een basisverzekering aan haar verzekerden. De verzekerde heeft recht op medische behandeling en verpleging op het eiland waar de verzekerde verblijft of voorzover aldaar niet te verkrijgen op een ander eiland van de Nederlandse Antillen. Bij onduidelijkheden met betrekking tot de dekking kan het oordeel van de SVB gevraagd worden. b. Verzekerde Verplicht verzekerd zijn: • werknemers, die niet meer verdienen dan de wettelijk vastgestelde loongrens; • gezinsleden van de werknemers, mits: - zij ingezetenen zijn van de Nederlandse Antillen; - zij geen aanspraak hebben op een andere wettelijke verzekering; - zij de leeftijd van 60 jaar niet hebben bereikt; - de werknemer voor hen kostwinner 1 is. • gewezen werknemers, mits: - zij geen andere inkomsten hebben dan hetgeen een van de eilandgebieden van de Nederlandse Antillen verstrekt; - zij ingezetenen zijn van de Nederlandse Antillen; - zij geen aanspraak hebben op een andere wettelijke verzekering; - zij de leeftijd van 60 jaar niet hebben bereikt. • gezinsleden van gewezen werknemers, mits: - zij ingezetenen zijn van de Nederlandse Antillen; - zij geen aanspraak hebben op een andere wettelijke verzekering; - zij de leeftijd van 60 jaar niet hebben bereikt; - de gewezen werknemer voor hen kostwinner1 is. c. Gezinsleden Gezinsleden zijn: • echtgenote/echtgenoot; • kinderen, mits zij jonger zijn dan 21 en ongehuwd, of jonger dan 25 jaar, schoolgaand en ongehuwd zijn. Onder kinderen worden verstaan: - wettige kinderen (o.a. geadopteerde kinderen); - gewettigde kinderen; - natuurlijke kinderen; - onwettige kinderen, mits de mannelijke werknemer of gewezen werknemer bij rechterlijk vonnis is veroordeeld tot het voorzien in het levensonderhoud, danwel bij authentieke akte de onderhoudsplicht heeft erkend, of die met hem in een gezinsverband samenwoont; - aangehuwde en pleegkinderen 2 , mits zij behoren tot het gezinsverband van de werknemer of de gewezen werknemer.
1
Kostwinner is de werknemer of gewezen werknemer die geheel of in overwegende mate voorziet in het levensonderhoud van de gezinsleden en die, indien binnen een gezinsverband meerdere inkomens zijn, de persoon met het hoogste inkomen is, of indien
2
Pleegkinderen zijn de kinderen die door de werknemer of gewezen werknemer worden onderhouden en opgevoed als waren zij eigen kinderen
d. Verplichting werknemers De werknemer is o.a. verplicht: • mee te werken aan zijn/haar genezingsproces; • op de derde ziekte ziektedag zich persoonlijk bij de SVB te melden; • direct een door hem/haar overkomen ongeval bij de SVB te melden; • direct een door hem/haar overkomen verkeersongeval bij de SVB te melden; • zich te houden aan de door de SVB gegeven aanwijzingen; • veranderingen in gezinssamenstelling direct aan de SVB door te geven. e. Verplichting gewezen werknemers en de gezinsleden De gewezen werknemer en de gezinsleden zijn o.a. verplicht: • mee te werken aan zijn/haar genezingsproces; • direct een hem/haar overkomen verkeersongeval bij de SVB te melden; • zich te houden aan de door de SVB gegeven aanwijzingen; • veranderingen in gezinssamenstelling direct aan de SVB door te geven.
Art. 2 Omschrijving van de dekking --------------------------------a. Huisarts Verzekerde heeft recht op vergoeding van de kosten van huisartsenhulp indien verzekerde staat ingeschreven bij een medewerkende huisarts van de SVB. b. Specialist Verzekerde heeft recht op vergoeding van de kosten bij behandeling van ziekte door een specialist, indien deze staat ingeschreven bij de SVB. Hiervoor is een verwijzing van de huisarts (of EHBO) noodzakelijk. c. Ziekenhuis Verzekerde heeft recht op vergoeding van de kosten bij opname in de derde klasse van een ziekenhuis. Verzekerde heeft recht op onbeperkte vergoeding van: • de verpleegkosten; • de kosten voor specialistische behandeling; • bijkomende kosten, verband houdend met de ziekte. d. Verloskundige Verzekerde heeft recht op vergoeding van verloskundige hulp door een verloskundige, indien deze staat ingeschreven als medewerkende van de SVB. e. Bevalling en kraamzorg • In geval van een normale bevalling heeft verzekerde recht op vergoeding van verloskundige hulp (pakket) door een verloskundige. Dit pakket bestaat uit 12 consulten en hulp bij de bevalling. Verzekerde heeft recht op het pakket van de kraamkliniek derde klasse ( 3 dagen kraamzorg inclusief dag van de bevalling). • In geval van medisch noodzakelijke bevalling in een ziekenhuis heeft de verzekerde recht op vergoeding van de kosten bij opname in de derde klasse en alle verpleegkosten.
f. Behandeling door psycholoog Verzekerde heeft recht op vergoeding van de kosten indien de psycholoog ingeschreven staat als medewerkende van de SVB en er vooraf goedkeuring door de SVB is verleend.
g. Fysiotherapeut Verzekerde heeft recht op vergoeding van de kosten indien de fysiotherapeut ingeschreven staat als medewerkende van de SVB. h. Behandeling door logopedist Verzekerde heeft recht op vergoeding van de kosten indien de logopedist ingeschreven staat als medewerkende van de SVB en er vooraf goedkeuring door de SVB is verleend. i. Behandeling door diëtist Verzekerde heeft recht op vergoeding van de kosten indien de diëtist ingeschreven staat als medewerkende van de SVB en er vooraf goedkeuring door de SVB is verleend. j. Wijkverpleging Verzekerde heeft recht op vergoeding van de kosten van wijkverpleging door een verpleegkundige of ziekteverzorgende ten huize van de verzekerde, mits vooraf door de SVB toestemming is verleend. k. Geneesmiddelen Verzekerde heeft recht op vergoeding van de kosten van de in de Nederlandse Antillen geregistreerde geneesmiddelen welke krachtens de wet op de geneesmiddelenvoorziening uitsluitend op recept van de huisarts, verloskundige of specialist door een bij de SVB als medewerkende ingeschreven apotheek (botica) mogen worden geleverd. l. EHBO Verzekerde heeft recht op vergoeding van de kosten van de EHBO-behandeling, indien dit een verwijzing is door een huisarts. Behandeling op eigen initiatief bij de EHBO wordt alleen in geval van spoedeisende hulp door de SVB vergoed. m. Vervoer Verzekerde heeft recht op vergoeding van de kosten van vervoer, voorzover noodzakelijk in verband met ziekte. n. Visuscontrole Verzekerde heeft recht op vergoeding van de kosten voor visuscontrole eenmaal per twee jaar.
Art. 3 Andere aanspraken en rechten --------------------------------a. Verwijzing naar een ander eiland binnen de Nederlandse Antillen Verzekerde heeft naast het recht op vergoeding van kosten overeenkomstig art. 2a t/m art. 2n recht op de daarmee samenhangende transport- en verblijfskosten. b. Zwangerschapsonderbreking en definitieve sterilisatie Verzekerde heeft recht op vergoeding van de kosten, uitsluitend op medische indicaie en slechts bij goedkeuring vooraf van de SVB.
c. Tandheelkundige behandeling Verzekerde heeft recht op vergoeding van de kosten bij tandheelkundige behandeling van een mondziekte welke niet terug te brengen is tot een geval van cariës.
Art. 4 Uitsluitingen --------------------------------Geen aanspraak op vergoeding van de kosten bestaat voor: a. Preventieve geneeskunde Niet in aanmerking voor vergoeding komen: • Preventief periodiek geneeskundig onderzoek (PPG bijv. jaarlijks paptest); • Anticonceptie ( spiraal, pessarium, condoom, etc.); • Vaccinaties en alle andere preventieve middelen (al dan niet in verband met riezen naar het buitenland); • Ontwenningskuren. b. Geneesmiddelen Niet in aanmerking voor vergoeding komen: • geneesmiddelen welke zonder recept verkrijgbaar zijn; • toilet artikelen, cosmetica en ontsmettingsmiddelen; • versterkende-, voedings- en genotmidelen; • vermageringsmiddelen; • vitaminepreparaten, tenzij in geval van avitaminose en zwangerschap; • anticonceptionele middelen, (pil, prikpil, etc.); • homeopathische geneesmiddelen of kruiden; • medicamenten ter bevordering van fertiliteit en potentie, uitgezonderd endometriose; • geneesmiddelen betreking hebbend op haargroei. c. Kunst- hulpmiddelen en prothesen (zoals o.a. brillen, pruiken, steuncorsetten, buikbanden, polsriemen, elastieke kousen, orthopedische schoenen, steunzolen, krukken, loopstoelen, blindenstokken, beugels, hoorapparaten). d. Vruchtbaarheidsonderzoeken en verrichtingen ter bevordering van de vruchtbaarheid e. Cosmetische operaties f. Alternatieve en homeopatische geneeskunde g. Keuringen en het afgeven van medische verklaringen h. Medische kosten in het buitenland (Medische kosten van geneeskundige behandeling voor ziekte tijdens verblijf buiten de Nederlandse Antillen, die naar oordeel van de SVB geen spoedeisend karakter hebben). i. Uitzendingen naar het buitenland (De uitzendingen worden door de Geneeskundige & Gezondheidsdienst geregeld). j. Tegemoetkoming van verzekerden die zonder toestemming van de SVB het eiland verlaten. k. Ziektes die te wijten zijn aan grove schuld, alcohol- en drugsgebruik en andere verdovende middelen.
