De stofwolken zijn nog niet opgetrokken

apneumagazine opinie

tekst:

Piet-Heijn van Mechelen

dossier mra

De stofwolken zijn nog niet opgetrokken Ruim een jaar (vanaf 1 januari 2010) wordt de beugel die de onderkaak naar voren houdt: mra (mandibulair repositie apparaat) vergoed in het basispakket van de zorgverzekeraars. Tijd om de balans op te maken. We maakten een rondgang door het veld; onder andere langs slaapklinieken, spraken met tandartsen, tandtechnische laboratoria en zorgverzekeraars. Samen met Wolter Jagt van Goedegebuure kunnen we constateren dat er inmiddels veel goed gaat. Er komt steeds meer aandacht voor osas. Verder komt er steeds meer belangstelling bij tandartsen voor de behandeling met mra. Ook neemt de kennis door opleidingen sterk toe. Er zijn veel initiatieven om de zaak beter te laten lopen. Maar, zoveel is duidelijk: dè aanpak moet nog ontwikkeld worden. Er zijn nog erg veel losse eindjes die ieder op zijn manier aan elkaar probeert te knopen. Als we u nu zouden moeten adviseren waar u het beste terecht kunt, moeten we u het antwoord schuldig blijven. Waarschijnlijk wordt het beter na de afronding van het lopende tevredenheidsonderzoek. We hebben nog nergens de ideale aanpak gezien. We brengen dit verhaal dan ook niet als een samenhangend geheel, maar als een serie observaties. Daarnaast dragen we bouwstenen aan en >

schetsen de contouren van de gewenste aanpak.

|

apneumagazine


De initiatiefnemers: gaat de wal het schip keren? Als je spreekt met leden van de commissie osas-richtlijn, komt vaak het overrompelend succes ter sprake van de acceptatie van de aanbeveling om de mra in het pakket op te nemen. De gedachte was dat er wel bezuinigd zou moeten worden op het basispakket, zodat er zeker niet zomaar een nieuw hulpmiddel zou worden toegelaten. Maar voor we het wisten was de mra geaccepteerd door het College van Zorgverzekeraars en de Minister van Volksgezondheid. En zonder veel overleg met de commissie. De vrees bestaat nu dat in combinatie met de verruiming in de nieuwe richtlijn (van een AHI > 15 naar AHI > 5 met klachten) en de toegenomen rol van de tandartsen en snurkpoli’s, er een groot aantal snurkers kunnen instromen. Dat zijn er honderdduizenden meer dan osas-patiënten.

Als dat gebeurt wordt de regeling zo duur dat dan de mra weer uit het pakket gehaald moet worden. Het is dus zaak dat de verstrekking snel onder controle komt.

De situatie Begin 2010: • Enerzijds waren er de slaapklinieken met ruime ervaring met diagnose en behandeling van osas, maar met zeer beperkte ervaring met mra’s. Uit de inventarisatie ‘Slaapkliniek in Nederland’ (maart 2010) bleek dat slechts 17 van de 62 klinieken enige ervaring hadden (meer dan 50 mra’s per jaar) waarvan 6 met ruimere ervaring (meer dan 100 mra’s). • Daar tegenover staan een aantal snurkpoli’s en tandartsen met jarenlange ervaring met het aanmeten van mra’s maar geen of beperkte kennis van diagnose en behandeling van osas. Het was de vraag hoe die kennis en ervaring van osas en mra bij elkaar zouden komen. De eerste indruk is dat dit nog steeds niet overal goed gelukt is. Dat blijft vooralsnog het kernprobleem.

Om de zaak te compliceren was er nog de situatie bij de zorgverzekeraars. De slaapklinieken zijn traditioneel het aandachtgebied van de inkoper zorg, maar die bemoeit zich niet of nauwelijks met de inkoop van hulpmiddelen. De inkoper hulpmiddelen gaat traditioneel over de cpap’s. Maar de mra werd niet gezien als een hulpmiddel waarover de inkoper hulpmiddelen alleen zou kunnen beslissen. Dat is iets voor de inkoper tandheelkundige zorg. Maar deze was tot dusver nooit bij osas betrokken en kent ook heel andere spelregels: met tandartsen worden geen contracten afgesloten, zij kennen een serie verrichtingen met verrichtingencodes waarvoor tarieven gelden en die declareren ze dan. Daar komt nog bij dat bij de meeste verzekeraars er ook verschillende medische adviseurs zijn voor de zorg, hulpmiddelen en tandheelkunde. Dat heeft ruwweg twee situaties opgeleverd: 1) Al deze beslissers moeten zich over een machtiging buigen waardoor er maanden verstrijken voor er goedkeuring komt om een mra aan te meten. In de loop van 2010 zijn de procedures wat opgestrakt, maar de doorlooptijden zijn in veel gevallen nog steeds heel erg lang. 2) De man van de tandheelkundige zorg voelt zich verplicht conform de regels vrij veel goed te keuren, maar voelt zich overdonderd door de hoeveelheid aanvragen die in de loop van het jaar steeds verder toenamen. Het gevoel ontstaat dat teveel moet worden goedgekeurd. Eind 2010 hebben veel verzekeraars het idee dat aanvullende criteria en procedures moeten worden bedacht.

|

apneumagazine


Wat is voordeliger? Gaan we onbedoeld richting Engelse richtlijn? Mra niet zomaar een goedkoop alternatief Bij het schrijven van de richtlijn in 2009 was de prijs voor de cpap’s relatief hoog en werd de prijs voor de mra’s laag ingeschat. Daarmee zou de mra een goedkoop alternatief voor de behandeling van osas zijn. Dit verklaart wellicht ook de snelle besluitvorming door College van Zorgverzekeraars en minister. Als we nu de optelsom zouden maken, zouden we wel eens tot andere conclusies kunnen komen. Door veelvuldig opnieuw aanbesteden is de prijs voor cpap’s drastisch gedaald. Daartegenover blijkt de mra duurder dan gedacht. Het aanmeten kost geld er moeten dure modellen en foto’s worden gemaakt en de grote zorgverzekeraars kiezen door onwennigheid voor zekerheid en daarmee voor de duurste techniekkosten. Zo wordt het mra zeker geen goedkope oplossing. We weten daarbij nog helemaal niets over acceptatie van de therapie en therapietrouw. Het is niet denkbeeldig dat een stevig percentage van de patiënten het mra op een

gegeven moment in het nachtkastje laat liggen en (later) alsnog voor een andere therapie kiest. De kosten voor techniek en aanmeten zijn dan weggegooid geld. De Engelse richtlijn Om te voorkomen dat we onnodige kosten maken hebben wij in Nederland zorgvuldige criteria wanneer je welk hulpmiddel krijgt. De Engelse richtlijn is eenvoudiger: een cpap wordt voorgeschreven als een cpap helpt. In sommige klinieken zien we nu een tendens richting Engels richtlijn. Om de lange afhandeltermijn van de aanvraag voor een mra te vermijden en onnodige kosten te voorkomen als het mra niet geaccepteerd wordt, geeft men voor enkele nachten een cpap op proef mee. Dan heeft iemand diezelfde dag al een behandeling. En als dat niet goed uitpakt ben je in het slechtste geval een masker kwijt. De cpap kan weer bij een ander ingezet worden.

Welke mra? Verstelbare kunsthars! Het is inmiddels duidelijk dat het bij het mra gaat om door de tandarts op maat gemaakte beugels en niet om veredelde hockeybitjes, de zogenaamde boil en bites van zacht elastisch materiaal, die door warmte hun vorm krijgen. Die zijn te slap om de onderkaak naar voren te houden, of schieten door hun elasticiteit los. Maar ook in op maat gemaakt zijn er veel mogelijkheden. Ten eerste zijn er de monoblocs (uit één stuk gemaakt, zoals de naam al deed vermoeden) en de verstelbare mra’s, bestaande uit een boven en onderstuk. Hoewel veel onderzoek over de positieve werking van het mra is uitgevoerd met monoblocs, is inmiddels de overtuiging dat een verstelbare mra het beste is. Het blijkt zelfs voor vrij ervaren tandartsen niet eenvoudig om in één keer de goede stand van de onderkaak naar voren te bepalen en bij een monobloc moet dat wel. Bovendien blijkt dat na een korte gewenperiode de onderkaak nog iets verder naar voren kan. Bij de verstelbare mra’s is er de mogelijkheid later alsnog de optimale positie te kiezen. Vandaar de voorkeur voor dit model.

loop je het risico dat je net te weinig ‘plastic’ hebt waar de grootste krachten op het gebit komen of waar je net een stelschroef in wilt plaatsen, met het gevolg dat deze mra na een tijdje breekt of stukgebeten wordt. Vandaar de voorkeur voor de tweede methode waarbij het mra van kunsthars gemaakt wordt. Daardoor kan er ook 5 jaar garantie gegeven worden. Kortom het ideale mra is een op maat gemaakte verstelbare (tweedelige) mra van kunsthars. Hiervan zijn er verschillende typen en merken op de markt met zeer verschillende prijzen.

Dan zijn er nog grofweg twee methoden om zo’n verstelbare mra te maken. Bij de dieptrekmethode wordt een plastic plaatje over een model op maat getrokken. Dan

|

apneumagazine


Opleiding en Accreditatie op orde bouwsteen 1: vakkennis osas en mra De afgelopen jaren heeft Goedegebuure, leverancier van o.a. de Somnodent-mra een echte voortrekkersrol gespeeld bij de opleiding van tandartsen. In meerdaagse cursussen werden iedere keer tientallen tandartsen vertrouwd gemaakt met osas en de manier om een mra aan te meten. Het Universitair Ziekenhuis Antwerpen is de bakermat voor alle osas opleidingen. Vorig jaar is daar voor het

eerst een meerdaagse opleiding voor tandartsen gehouden die door meer dan 120 tandartsen uit Nederland bezocht werd. Ook dit voorjaar zal weer een opleiding worden gegeven. Door de Nederlandse Vereniging Voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS) is inmiddels een accreditatieregeling ontworpen voor tandartsen die zich willen richten op het aanmeten van mra’s. Zie www.nvts.nl

De zorg van de ApneuVereniging: Mra uit handen van de slaapkliniek? bouwsteen 2: een centrale rol voor de slaapkliniek De start moet bij de slaapkliniek liggen Wat is er mis met een tandarts of snurkpoli die een mra aanmeet? In principe niks. Maar als, zoals we op veel plaatsen in Nederland zien gebeuren, de mra voor apneu erbij genomen wordt, is dat minder logisch dan gedacht. Het startpunt voor diagnose en behandeling kan en mag niet liggen bij de tandarts, die voor de formaliteit en de vergoeding iemand nog even langs een slaapkliniek stuurt. Bij osas hebben we te maken met een serieuze ziekte met grote co-morbiditeit. Mensen lopen daar vaak jaren mee rond. De diagnose osas wordt meestal gesteld na een lange neerwaartse spiraal, die mensen niet zelden al voor langere tijd in de ziektewet of arbeidsongeschiktheid heeft gebracht. Het voorschrijven van een cpap of het aanmeten van een mra is veelal niet voldoende. De behandeling van osas is vaak alleen een schakel in het genezingsproces. Met alle respect voor tandartsen die een meerdaagse cursus over apneu gevolgd hebben: voor diagnose en behandeling van osas komt meer kijken. Niet voor niets spreekt de richtlijn over de noodzaak van een multidisciplinaire benadering. De keuze voor de behandeling ligt bij de slaapkliniek Het startpunt voor iemand met apneu ligt bij de slaapkliniek. Daar kan op multidisciplinaire wijze vastgesteld worden dat iemand daadwerkelijk osas heeft. Daar kunnen ook andere slaapstoornissen worden uitgesloten. De volgende stap is te bepalen of het mra de beste oplossing biedt. En ook daarvoor is de slaapkliniek de beste instantie. Je gaat voor vegetarisch advies niet naar de slager.

Ofwel, het is niet de competentie, maar het ligt ook niet voor de hand dat een tandarts een cpap aanbeveelt. De ApneuVereniging gaat er van uit dat een mra aangemeten wordt door een tandarts die functioneert als onderdeel van het multidisciplinaire team of hij nu vrijgevestigd is of onderdeel van het ziekenhuis. Dit geldt overigens ook voor kaakchirurgen en kno-artsen die in sommige ziekenhuizen zonder binding met een slaapkliniek of multidisciplinair team een mra aanmeten. Een beugel is kennelijk iets wat je er zomaar even bij kan doen. Maar dat is een serieuze miskenning van aard, ernst en karakter van osas. De begeleiding van de behandeling is een verantwoordelijkheid van de slaapkliniek Maar daarmee zijn we er nog niet. Bij wie is de apneupatiënt met mra vervolgens in behandeling? We horen nog te vaak iemand na de diagnose naar de tandarts gaat en dat het vervolgens daarbij blijft. Dan volgen er nog wat tandheelkundige controles enkele maanden nadat het mra is aangemeten, maar dat is het. Verder wordt het piep-systeem gevolgd: als het niet goed is, horen we het wel. Door onze ervaring met de cpap-behandeling weten we dat het zo niet werkt. Daarom hebben we daar inmiddels een heel systeem met osas-verpleegkundigen en leveranciers die mensen begeleiden in de eerste periode. Alleen op die manier kunnen we zeker zijn van therapietrouw. We hebben nog geen harde cijfers, maar ook een mra blijft zonder goede begeleiding in de >

|

apneumagazine


beginfase, op een gegeven moment bij een aantal mensen in de badkamer liggen. Slapen met zo’n ding in je mond, speekselvloed, gespannen kaken: de therapie vraagt toch wat gewenning, discipline en doorzettingsvermogen. Voor mra ontbreekt een begeleidingstraject nu nog in bijna alle gevallen. Controle op therapie-effectiviteit door de kliniek is essentieel Iedere afhaker is weggegooid geld voor de zorgverzekeraar. En we weten ook zeker dat die afhakers vroeg of laat in het medisch circuit terugkomen voor duurdere behandelingen en bijkomende co-morbiditeit; wellicht bij een andere kliniek en dan loopt de kostenteller gewoon weer opnieuw. Volgens de osas richtlijn moet na 3 maanden gecontroleerd worden of de behandeling effectief is. Omdat velen aannemen dat de capaciteit voor een slaaponderzoek beperkt is (dat valt wel mee) en de

kosten daarvoor bijna net zo hoog zijn als de behandeling (ambulante polygrafie kost minder dan de helft) ontstaat bij enkele verzekeraars de neiging van controle op effectiviteit af te zien. Dat is vooralsnog erg dom. Tandartsen ondersteunen dat idee: we weten dat de mra helpt. Maar dat is het punt niet. De vraag is of het mra in dit concrete geval meneer de Wit of mevrouw van de Berg helpt, of dat ze er inmiddels mee gekapt zijn en of ze zich ondertussen al beter voelen omdat ze een AHI < 5 hebben? Dat is geen tandheelkundige controle (die moet ook) maar een controle op therapie-effectiviteit van de osas-behandeling. Als we dat achterwege laten, geven we in het wilde weg geld uit en zullen we nooit weten of en zo ja hoeveel afhakers er zijn. En hoeveel daarvan weggegooid geld blijkt. Het zou ons niet verbazen als dat zonder goede begeleiding ook in de buurt van de 25 % ligt. Tel uit je winst.

Kwaliteitszorgen wegnemen en proces structureren bouwsteen 3: preferente partners Verzekeraars werden overstelpt met aanvragen die ze aanvankelijk moeilijk konden beoordelen. Ook over welke mra’s aan de kwaliteitseisen voldoen, was aanvankelijk grote onduidelijkheid. Goedegebuure is daarop ingesprongen. Al jaren was ze actief bij de opleiding van tandartsen om te ze te leren mra’s aan te meten. Zij beschikt dus over een bestand met opgeleide tandartsen. Met de SomnoDent beschikt zij over een van de beste mra’s die er op dit moment op de markt zijn. Maar ook een van de prijzigste. Deze is verstelbaar, gemaakt van kunsthars en heeft een model dat goed rond de tanden sluit met een zachte voering die het dragen heel comfortabel maakt. En er wordt 5 jaar garantie op gegeven.

NSI Apneucoach Door bijna alle partijen wordt gesignaleerd dat de apneupatiënt bij de mra te weinig begeleiding krijgt. Bij de mra verdwijnt de slaapkliniek makkelijk uit beeld. De tandarts is niet op begeleiding ingesteld; werkt vanuit controles en reageert voornamelijk op klachten op tandheelkundig gebied. Bij mra leverancier Respident wordt gewerkt met een zorgplan, waarin de patiënt stelselmatig wordt gevolgd, telefonisch en via internet wordt benaderd maar ook informatie kan opvragen. Dat is al een zeer belangrijke stap. Maar ook dit concen-

In de loop van het afgelopen jaar heeft ze een positie als preferente partner voor 4 van de 5 grote verzekeraars opgebouwd. Dat wil zeggen dat ze de criteria van de verschillende verzekeraars kent en dus de aanvragen voor de mra’s kan beoordelen. De verzekeraars krijgen zo de zekerheid dat ze alleen met terechte aanvragen worden geconfronteerd; uitgevoerd door vakbekwame tandartsen. De tandartsen weten in een vroeg stadium dat hun aanvraag gehonoreerd gaat worden. De doorlooptermijnen zijn hierdoor zeer sterk verkort. Dit is ook een zeer belangrijk voordeel voor patiënt.

bouwsteen 4: begeleiding structureren treert zich voornamelijk op tandheelkundig gebied. De afgelopen maanden heeft het Nederlands Slaap Instituut (NSI) samen met Sananet een integraal coaching- en begeleidingsprogramma voor nieuwe apneu patiënten ontwikkeld; zowel voor cpap-gebruikers als voor mensen die met mra behandeld worden. Sananet is specialist in e-healthcare en heeft een vergelijkbaar programma voor hartfalen en daar blijkt dit effectief te zijn voor de motivatie en therapietrouw. Enkele regio-coördinatoren van de ApneuVereniging >

|

apneumagazine


waren betrokken bij de ontwikkeling van het programma voor osas. Via de Apneucoach kunnen patiënten ervaringen delen met de therapie en krijgen via internet gericht feedback. Tegelijkertijd wordt op een toegankelijke manier kennis aangeboden over de behandeling. Het NSI is in gesprek met enkele verzekeraars en mra-pro-

ducenten die zien dat met deze aanpak een belangrijke leemte gevuld wordt. Het programma levert ook informatie op over de vragen waarmee patiënten zitten en welke zaken therapietrouw bevorderen. Daarmee kan de zorg rond mra verbeteren. Zo krijgen we ook zicht op compliance bij mra. Een tot dusver onontgonnen gebied.

Samenwerking voor integrale begeleiding bouwsteen 5: samenwerken en integreren behandeling Ook cpap-leverancier Vivisol en mra-leverancier Respident hebben zich zorg gemaakt over het uit beeld verdwijnen van de mra-patiënt en het lange onduidelijke traject dat deze af moet leggen. Zij spelen in op de gedachte die ook bij verzekeraars wel te horen was, om één gecombineerd aanbod te maken. Immers de cpap-leveranciers in Nederland hebben een ruime ervaring met de begeleiding van osas-patiënten, waarbij consulenten aan huis komen. Vivisol scoorde daarbij erg positief. Respident is marktleider mra in België en kind aan huis in Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Respident heeft een eigen zorgplan ontwikkeld waarbij de patiënt periodiek met name tandheelkundig gevolgd wordt en telefonisch en schriftelijk begeleid wordt. Zie hiervoor ook het artikel ‘Mra meer dan een beugel alleen...’ verschenen in ApneuMagazine voorjaar 2010. Dit zorgplan heeft hen ook hofleverancier gemaakt bij enkele van de grotere slaapklinieken in Nederland. Vivisol en Respident bundelen hun kennis en kunde in een integraal aanbod voor de verzekeraars in de overtuiging dat verzekeraars graag duidelijkheid hebben en willen dat de patiënt linksom of rechtsom geholpen wordt. De aanpak biedt volgens hen voordelen voor alle betrokkenen: 1. Duidelijkheid voor de patiënt. Deze wordt vanaf het eerste contact geïnformeerd over de verschillende behandelmethodes en heeft een vast aanspreekpunt voor alle vragen en problemen. 2. Kwaliteitsgarantie. Door centrale coördinatie is er betere

onderlinge afstemming en kan de kwaliteit beter opgevolgd worden. Patiënt verdwijnt niet uit beeld bij de behandelaars. 3. Vaste afspraken onderling met behandelaars en het hanteren van de CBO richtlijnen zorgen voor een medisch verantwoorde keuze van hulpmiddel. 4. Keuzevrijheid. De patiënt kan makkelijker en sneller oordelen welke therapie het best past en komt niet in 2 verschillende werelden terecht. 5. Opvolging bij problemen. Bij niet verdragen van één van beide hulpmiddelen kan patiënt sneller en beter opgevolgd worden en kunnen andere mogelijkheden besproken worden door eenzelfde contactpersoon. 6. Inzicht in therapie-effectiviteit. Door samenwerking wordt centrale registratie van gegevens eenvoudiger en kunnen sneller analyses gemaakt worden over de resultaten van de behandelingen. 7. Efficiency en effectiviteit. Door samenwerking worden uiteindelijk de kosten van de zorg lager, verbeteren we de kwaliteit van de zorg en wordt de patiënttevredenheid verhoogd. 8. Samenwerking in de keten. Professionele samenwerking tussen aanbieders zet aan tot meer intensieve samenwerking met ziekenhuizen en integratie in de slaapteams. 9. Procesdenken. Het gaat niet om de beugel alleen, het om het denken in termen van processen binnen de zorgketen.

Een geolied 24 uurs netwerk bouwsteen 6: reparatie en vervanging Ortholab is een van de grootste orthodontielaboratoria in Europa. Zij leveren niet alleen in Nederland maar ook in België en Duitsland. Van vader op zoon is Ortholab al actief op het gebied van mra’s. Zij vervaardigden al jaren functionele apparaten voor het corrigeren van slecht sluitende gebitten die grote gelijkenis vertonen met

de huidige mra’s. Zij vervaardigden in 1987 de eerste mra’s in Nederland; toen nog monoblocs; toen nog in het experimentele stadium; voornamelijk ingezet voor snurkers. Ook nu worden op verzoek in samenwerking met ziekenhuizen varianten ontwikkeld. Zij maken een aantal bekende veel gebruikte typen en dat voor zeer con

|

apneumagazine


currerende prijzen. Daarmee zijn zij hofleverancier voor een aantal grote klinieken. Wie spreekt met zoon Roelant Seijger hoort geen marketingtermen. De producten moeten voor zich spreken: alles draait om vakmanschap; onze kwaliteit is onze reclame. Pas bij het neerleggen van de telefoon realiseer je je, dat zij een unieke eigenschap hebben waar je nog nooit eerder van hebt gehoord. Zij beschikken over een dagelijkse dienst voor het door heel Nederland ophalen van modellen en afleveren van kant en klare producten. En

onmiddellijk komt het verhaal weer boven zoals we dat in een vorig nummer gepubliceerd hebben en sindsdien vaak gehoord: er blijkt bij slaapklinieken geen structuur en proces voor als het mra stuk gaat. Nu is het gemis van een mra niet levensbedreigend. Maar voor iemand met osas hangt de kwaliteit van leven zeer sterk af van de behandeling. Dan is het uiterst irritant als het weken duurt voor er een afspraak gemaakt kan worden en hoe organiseer je dan weer een nieuwe mra? Alleen al het ophalen en terugzenden van modellen kan weken kosten als daar geen goed netwerk voor is.

los eindje...

De nieuwste trend: gecombineerde behandeling We hebben nog maar nauwelijks de verstrekking van de eerste mra op de rit of de volgende varianten dienen zich al weer aan. • Er zijn natuurlijk mensen die graag een mra naast hun cpap hebben. Als je veel reist is een mra heel handig als je niet over stroom kunt beschikken. Je zou zeggen: voor eigen rekening natuurlijk. Maar als je nu voor je werk veel lange vliegreizen moet maken? Zittend op een intercontinentale vlucht is een mra een uitkomst, weet ik uit eigen ervaring. • Ingewikkelder ligt het als mensen al een cpap hadden en nu willen overstappen, of omgekeerd. De eerste gevallen van geschillen met verzekeraars hebben zich al aangediend. Verzekeraars stellen zich graag op het standpunt dat voor behandeling een bepaald bedrag per (vijf) jaar beschikbaar is. Dat wordt dan wellicht twee maal in die periode uitgegeven. Hier moeten nog vuistregels voor worden afgesproken. Een patiënt kan

het niet helpen als een bepaalde therapie niet aan blijkt te slaan. • Nog een tikje moeilijker ligt combinatiebehandeling. Voor mensen met hoge druk en alle bijkomende problemen die dat oplevert, kan het heel prettig zijn om zowel een mra te gebruiken als de cpap. De eerste ervaringen hiermee zijn uiterst positief. Door het mra kan de druk belangrijk omlaag en verdwijnen veel van de problemen die anders alleen met dure bi-level apparatuur op te lossen zijn. De Universiteit van Groningen gaat het komende jaar onderzoek doen naar combinatiebehandeling.

De contouren van de gewenste mra-behandeling Wie voorgaande stukken leest ziet gaandeweg de contouren van de gewenste aanpak opdoemen. Je hoeft de koppen en tussenkoppen maar te lezen en je hebt de kern al te pakken. De hamvraag is natuurlijk hoe de gewenste aanpak bevorderd kan worden? De zorgverzekeraars spelen hier een sleutelrol. In plaats van zich te laten overspoelen door aanvragen, moeten zij stelselmatig vanuit heldere criteria gaan werken met preferente partners. Dat is de kern. Je zou dan denken aan het gaandeweg detecteren van slaapklinieken die weten hoe de hazen lopen. Die werken met geaccrediteerde tandartsen in het team. Tandartsen die werken met inmiddels erkende mra’s van erkende leveranciers

die ook de status van preferred partner kunnen verwerven. Slaapklinieken, die zo nodig in samenwerking met anderen, de begeleiding van de mra-patiënt goed hebben georganiseerd. Slaapklinieken die ook de controle op therapie-effectiviteit serieus nemen. Het is eigenlijk vrij simpel: voor preferred partners die werken binnen afgesproken randvoorwaarden kunnen procedures belangrijk worden ingekort. Dat scheelt iedereen die erbij betrokken is - van verzekeraar tot patiënt - een hoop rompslomp, tijd en geld. De ApneuVereniging denkt graag mee en wil best met tevredenheidsonderzoek de vinger aan de pols houden, zoals we dat op veel gebieden al doen. ■

|

apneumagazine

a p n e u m a g a z i n e i n t e rv i e w mra

‘ik heb voor het eerst in jaren goed geslapen!’

’Dan weet je waar je het voor doet...’ interview:

Myrjam Bakker-Boone

Tandarts Yvo van den Broek heeft zelf apneu. Dat is niet zo bijzonder, want er zijn meer medici die zelf apneu hebben. Maar de gevolgen van slaapapneu zijn voor Yvo dusdanig groot, dat hij deels op zoek moest naar een andere invulling van zijn professie. Reden om zich te gaan bekwamen in tandheelkundige slaapgeneeskunde. En als je dan zelf een paar mra’s hebt geprobeerd èn je hebt zelf slaapapneu, dan word je vanzelf a man with a mission… Yvo gaf aan te willen adverteren in ons ApneuMagazine. Daar zijn we redelijk voorzichtig mee, want mra-land is voor ons een gebied, dat wij zeer kritisch benaderen. Op onze vraag of hij is gecertificeerd ontvingen wij een waslijst aan certificaten en diploma’s tot en met de internationale vertalingen van zijn tandartsenbul aan toe. En zijn persoonlijk verhaal, waarin hij vertelde apneupatiënt te zijn. Dat maakt nieuwsgierig, dus op naar Uden, waar hij praktiseert. Zijn praktijkruimte is licht met felle kleuren, lindegroen, rood, geel en oranje. Zijn werkshirt is net zo groen. Grappig, zo’n grote stevige man met zulke lichtvoetige kleuren. Geboren in Congo, gestudeerd in Groningen en nu al jaren zeer tevreden in Uden. Maar wel met het nodige achter de kiezen: de osas heeft bij hem geleid tot diabetes, wat uitliep op artrose en polyneuropathie. Dat maakte het soms verdraaid lastig om zijn beroep van tandarts uit te oefenen. Daarbij komt het vooral aan op je fijne motoriek, die sterk wordt verminderd door de artrose en polyneuropathie. De polyneuropathie wordt erger bij aanraking dus: ‘Je kunt je voorstellen dat zelfs zitten op een stoel en het vasthouden van instrumenten daardoor een bezoeking worden. Ook omdat je om de haverklap in een kramp schiet.’ Dat leidde tot het zoeken naar een andere invulling van zijn vakkennis; fulltime aan de slag met zijn kennis van slaapapneu en de mra’s, die daarvoor kunnen worden ingezet. ‘Het tandartsenvak is enorm breed geworden, dus specialiseren in één aspect ervan is eigenlijk een goede zaak. En van de mra’s moet je er echt een flink aantal per maand doen wil je het goed kunnen doen. Drie per maand is te weinig om uit ervaring dingen goed te zien

en te doen. Ik doe er nu twintig per maand, maar dat moeten er beslist meer worden. Ik heb alle cursussen gedaan die er zijn op dit gebied in Nederland, Amerika, Oostenrijk en uiteraard de eerste mra-cursus in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen, een samenwerking van de Nederlandse en Belgische tandheelkundige slaapapneu verenigingen, waar ze heel goed bezig zijn met voorlichting en trainingen op het gebied van de behandeling van slaapapneu. Mra’s moet je gewoon veel doen. En vooral weten waar je eigen beperkingen liggen en naar wie je dan kunt verwijzen. Inmiddels sturen ook diverse slaapcentra mensen, die niet met de cpap uit de voeten kunnen, door naar mij. Maar ook diëtisten, huisartsen en collega tandartsen weten me ondertussen te vinden. Er dient een nauwe samenwerking te zijn met ziekenhuizen en zo werk ik nu ook samen met de meeste ziekenhuizen in de omgeving. Ik verwijs direct door naar de slaapcentra. Iedereen kan daarom zonder verwijzing, dus rechtstreeks, een afspraak bij ons maken. Dat scheelt tijd. Daardoor kunnen we vaak ook sneller aan een behandeling beginnen.’ Welke merken mra gebruik je? ‘Ik gebruik nu voor 80 % SomnoDent vanwege het comfort (en daarmee grotere therapietrouw) en de werking. Eigenschappen van dit mra zijn: de korte gewenningsperiode, je kunt er mee praten en drinken, hij klemt niet bij het indoen, heeft geen haakjes voor houvast, doet geen pijn door de zachte binnenlaag, hij gaat zelden stuk en belast alleen de tanden, niet het tandvlees. Het SomnoDent-mra wordt door vier van de vijf grote verzekeraars zonder meer vergoed, terwijl het één van de duurste beugels is. Dat mag je toch wel zien als een erkenning van de kwaliteit van het SomnoDent-mra

|

apneumagazine

a p n e u m a g a z i n e i n t e rv i e w mra

en haar leverancier Goedegebuure Slaaptechniek. De overige 20 % van de mra’s wordt puur op prijs gekozen. Dat zijn vaak snurkers die niet in aanmerking komen voor vergoeding vanuit hun zorgverzekering. Dat apparaat kost dan ongeveer de helft (Linthorst ProSlider of Sleepstar van Respident). Voor mensen met een kunstgebit heeft SomnoDent een snurkbeugel type Edent (ander woord voor tandenloos) ontwikkeld voor de bovenkaak. Deze wordt tegenover een klikprothese in de onderkaak geplaatst. Zo kan een groot deel van de ouderen toch nog worden geholpen.’ De richtlijn 2009 geeft aan dat mensen met een AHI tot 30 in aanmerking komen voor een mra. Is van die groep iedereen geschikt voor een mra? ‘Nee, bij ongeveer 30 % van de mensen kun je om verschillende redenen geen mra aanmeten. En 50 % van de mensen met een cpap kan ik ook niet helpen. Ik selecteer aan de hand van de volgende criteria: a. men dient een goed onderhouden gebit, met voldoende goed vastzittende gezonde tanden in beide kaken bezitten; óf voldoende tanden in de onderkaak gecombineerd met een goed functionerende prothese in de bovenkaak; óf als men een klikprothese draagt. b. men dient de juiste anatomie te hebben, dat wil o.a. zeggen dat de mond ver genoeg open moet kunnen en de onderkaak ver genoeg naar voren kan worden bewogen. c. mensen met een absoluut te hoge AHI-index kan ik soms niet helpen. Dat heeft oa te maken met vernauwingen die op diepere / lagere of op meerdere niveaus zitten. Alleen als de vernauwing zich op het niveau van tong, huig, gehemelte en amandelen bevindt, dan kan het vaak wel. Toch heb ik ook mensen met een AHI score van boven de zeventig, die niet konden wennen aan de cpap, met succes behandeld. Dat betekent dat zij, na behandeling met een mra, een AHI score onder de vijf hadden. Ik vind wel dat er nog veel te veel wordt gesneden. Daarmee lijkt de osas richtlijn 2009 onvoldoende te worden gevolgd. ‘Even een stukje huig weghalen’ of ‘neustussenschot recht zetten’, waarbij soms onvoldoende wordt gecommuniceerd hoe groot de kans op succes is en wat de blijvende gevolgen kunnen zijn van dergelijke behandelingen.’ Hoe zit het werkproces bij jou in elkaar? ‘De belangrijkste ingang verloopt via onze website www. desnurkpoli.nl. Daar vullen de mensen een slaaptest in. We beoordelen de test en brengen dan meestal per e-mail een gratis advies uit. Daarna bellen we of alles duidelijk was, of er nog vragen zijn en of men een afspraak wenst te maken. Dan zenden we een intakeformulier toe en pas als dit is verwerkt maken we een eerste afspraak. Vervolgens zie ik de patiënt voor een oriënterend con-

sult van een uur en noteer dan meestal anderhalf kantje aan bevindingen. Hierop volgt uitgebreide uitleg over het mra, de procedures en de kosten. Als dit klaar is en er een (vermoeden) van slaapapneu bestaat, verwijs ik door naar een slaap / waakcentrum voor òf toestemming op indicatie van de specialist, òf een polysomnografie bij een nieuwe patiënt. Longarts Kristien van de Broek van het Sint Annaziekenhuis in Geldrop weet goed hoe het moet worden aangepakt. Ze zijn daar echt heel goed bezig. Op basis daarvan komt er een indicatie binnen. Dat duurt in het Sint Anna Ziekenhuis gemiddeld zes tot acht weken. Maar bij sommige slaapcentra moet je rekenen op tweeënhalf tot zes maanden. Vanaf 1 februari hoeven we zelf geen machtiging meer aan te vragen voor vergoeding door de zorgverzekeraars. Dat wordt voortaan afgehandeld door Goedegebuure Slaaptechniek, de fabrikant van het SomnoDent-mra. Dat is echt een hele vooruitgang. Want we kunnen dan, zodra de indicatiebrief van het slaapcentrum bij ons binnen is, direct beginnen aan het mra. Al met al duurt het daarmee, afhankelijk van het slaapcentrum, tussen de zes weken en de zes maanden voor je met behandeling kunt beginnen. Misschien ligt hier een taak voor de ApneuVereniging om in overleg met de slaapcentra en zorgverzekeraars te trachten deze procedure te bekorten. Ik heb de mensen dan al wel zo geselecteerd dat 99 % van de machtigingaanvragen direct wordt gehonoreerd. Moeilijk zijn de grensgevallen qua hoeveelheid apneus per uur (AHI dicht bij 5, de vergoedinggrens), die een >

|

apneumagazine

a p n e u m a g a z i n e i n t e rv i e w

zware sociale anamnese hebben. Niet alleen de snurker zelf, maar ook diens partner, die door het snurkgeluid uit de slaap wordt gehouden, lijdt hier onder. Een van de twee slaapt dan vaak op de logeerkamer en ze gaan soms niet meer op vakantie. Snurken wordt niet voor niets, als derde reden genoemd bij echtscheiding, na onmin over de financiën (eerste) en gebrekkige communicatie (tweede). Op grond van de anamnese beslissen zou beter zijn voor de patiënt dan op basis van cijfers. Maar goed, de ene verzekeraar kijkt blijkbaar meer naar de mens en de andere meer naar de letter van de wet. Dat is soms wel lastig uit te leggen aan patiënten. Waarom krijgt mijn buurman met dezelfde AHI score wel een mra vergoed en ik niet?

Bij het aanmeten komt iemand de eerste keer gipshappen en dan is na drie tot vier weken het mra klaar. Ik zou het liefst een nacontrole willen doen na één maand (vragen en klachten), na drie maanden (doet ’ie wat ’ie moet doen) en na zes maanden via een polysomnografie de werking van het mra controleren. Maar dat wordt helaas niet vergoed. Dat lijkt me niet optimaal als je goede nazorg wenst te geven. Het lijkt een weeffout in het overigens verder goed functionerende vergoedingen systeem. Al met al neemt het dus 1,5 tot zeven maanden in beslag voor een onbehandelde patiënt van zijn osas af is. Zeven maanden wachten lijkt me lang, als je weet wat de gevolgen van osas kunnen zijn. Ik ben, samen met de assistentes, per patiënt twee tot tweeënhalf uur kwijt aan de behandeling en daarvan een kwart aan papierwerk. Dat kan net uit met de huidige tandartsentarieven.’ Yvo vervolgt: ‘Ik ben wel voorstander van controle, want het verloop van osas dient goed te worden gevolgd. En je wordt ouder en dan vaak ook dikker. Dat kan van invloed zijn op de mate van osas. Regelmatige controle blijft dus belangrijk. Maar tot een AHI van 15 is de kans op fouten zeer gering. Een mra werkt gewoon.’

Wij proberen de snelheid te bevorderen tussen bezoek aan een eerstelijns arts (huisarts en tandarts) en start behandeling. Welke ziektekostenverzekeraars zijn snel? ‘Nu sinds 1 februari de machtiging door Goedegebuure Slaaptechniek wordt verzorgd, is de procedure op een aantal punten sterk vereenvoudigd en is daardoor de bureaucratie sterk afgenomen. Daardoor kunnen we nu 2 - 6 weken eerder beginnen. De voorlichting door medewerkers van de zorgverzekeraars aan de patiënten schiet soms tekort. Zo zijn er nog steeds helpdeskmedewerkers die aan hun verzekerden vertellen dat een verwijzing naar een slaapcentrum altijd via de huisarts moet verlopen. Of beweren dat Goedegebuure Slaaptechniek de enige in Nederland is met een contract en dus beugels mag vervaardigen. Absolute onzin natuurlijk! En daarnaast kloppen anno 2011 bij veel verzekeraars de gegevens in hun database nog niet met de richtlijn 2009. Daar valt nog veel te verbeteren. Als een richtlijn op 1-1-2010 is ingegaan, dan hoort die vanaf deze datum ook in een organisatie te zijn geïmplementeerd. Een verwijzing door een huisarts bij een vermoeden op osas zie ik nog te weinig. Ik heb soms het idee dat daar onvoldoende kennis over slaapapneu aan ten grondslag ligt.’ Wat zou voor jou het ideale proces zijn? ‘Ik heb daar wel ideeën over: 1. Voorlichting via een centrale website, met zowel uitgebreide als beknopte informatie. 2. De kennis over osas en het mra verhogen bij huisarts, tandarts, diëtist en specialist. 3. Het brede publiek goed informeren over slaapapneu en de gevolgen ervan. 4. Een multidisciplinaire aanpak en dan niet meteen naar een specialist, maar beginnen bij de praktijkondersteuner van een huisarts en tandarts, net zoals je dat bijvoorbeeld voor diabetes en hoge bloeddruk doet. Die kan heel goed onderscheid maken of een patiënt vervolgens moet worden doorverwezen naar een mraspecialist, neuroloog, long- of kno-arts. Voorwaarde is daarbij wel dat er voldoende kennis aanwezig is bij de praktijkondersteuner, huisarts en mra-specialist. De eerste screening zou gedaan kunnen worden door een praktijkondersteuner van huisarts of tandarts, de tweede screening door de medisch specialist. Nota bene: uit de eerste screening kan de diagnose geen osas, maar alleen snurken volgen. 5. Na verwijzing naar het slaapcentrum ziet de patiënt vervolgens op één dag iedereen die nodig is voor de behandeling van de slaapapneu èn de daaruit voortgevloeide kwalen, zoals hoge bloeddruk en obesitas en worden alle vooronderzoeken afgerond. Dus al die specialisten moeten dan op zo’n middag beschikbaar zijn (kno-arts, longarts, mra-specialist, een psycholoog en diëtist). 10

|

apneumagazine

a p n e u m a g a z i n e i n t e rv i e w

6. De neuroloog komt pas in beeld na een diagnose door kno-of longarts. Die hoeft wat mij betreft dan ook niet direct in het multidisciplinaire team te zitten. Als de praktijkondersteuner het voorwerk goed heeft gedaan en de beschikking heeft over de juiste diagnosemiddelen dan kan er gericht worden doorverwezen. Dat vergt natuurlijk wel een goede organisatie. Maar dat het mogelijk is, blijkt wel uit het feit dat er momenteel een aantal poli’s zijn die deze manier werken. Met vijf man tegelijk er naar kijken lijkt daarmee niet zinvol en onnodig kostbaar.

Zelf wil ik het klein en persoonlijk houden, want voor mij staat de mens centraal. Ik behandel geen monden maar mensen. Vanochtend werd ik om half negen gebeld door een patiënte, die al heel lang thuis zit met allerlei ellende door de apneu. Ze is veel te zwaar, ligt 14 uur in bed zonder ooit uit te rusten en is daardoor behoorlijk sociaal geïsoleerd. Kon ook niet meer volledig zelfstandig functioneren en was afhankelijk geworden van thuiszorg. Zij was helemaal blij en riep door de telefoon: ‘Yvo, ik heb vannacht voor het eerst in jaren, acht uur goed geslapen! Voel me uitgerust en vol energie’. De weg terug uit het dal kan beginnen.’ ■

11

|

apneumagazine

De stofwolken zijn nog niet opgetrokken

Recommend Documents