De samenwerking tussen woningcorporaties en zorginstellingen in het perspectief van de kapitaallastenbrief

De samenwerking tussen woningcorporaties en zorginstellingen in het perspectief van de kapitaallastenbrief

Masterproof mr. E.T.J. Menagé MRE 2005-2007 UVA-ASRE Begeleider: de heer dr. A. Hoogvliet

Voorwoord Deze masterproof vormt de afronding van twee bijzonder intensieve en leerzame jaren van studie aan de Amsterdam School of Real Estate. Bij de keuze van het onderwerp heb ik mij laten leiden door het grote belang van de zorgsector voor woningcorporaties en de stormachtige ontwikkelingen die zich momenteel in de gezondheidszorg voordoen. Dat de zorgsector volop in beweging is ondervond ik aan den lijve tijdens het schrijven van deze masterproof. Ik was diverse keren genoodzaakt mijn teksten aan te passen aan de actualiteit. Ik wil mijn dank uitspreken naar Adriaan Hoogvliet voor de bijzonder plezierige wijze waarop hij namens de ASRE mijn masterproof heeft begeleid. Tevens wil ik de vele geïnterviewden bedanken voor de tijd die zij hebben genomen om over het onderwerp met mij van gedachten te wisselen. Tenslotte wil ik mijn vrouw en kinderen bedanken voor het geduld dat zij de afgelopen twee jaar hebben opgebracht voor een echtgenoot en vader die vaker niet dan wel thuis was. Amsterdam, 10 september 2007 Eugène Menagé

2

Managementsamenvatting In deze masterproof wordt onderzocht wat de gevolgen zijn van de nieuwe manier van financieren van zorgvastgoed voor de samenwerking tussen woningcorporaties en zorginstellingen. Tot 2001 beperkten de activiteiten van corporaties met betrekking tot zorgvastgoed zich hoofdzakelijk tot de verhuur van verzorgingshuizen, die oorspronkelijk onderdeel van de sector volkshuisvesting waren. In 2001 is het Besluit Beheer Sociale Huursector gewijzigd en is ‘wonen en zorg’ één van de kerntaken van corporaties geworden. Sindsdien is er een toename van de inspanningen van corporaties op dit terrein en zijn er naast de traditionele huurovereenkomst nieuwe vormen van samenwerking tussen corporaties en zorginstellingen ontstaan.

De zorgsector bevindt zich in een transitiefase. In het kader van de omslag van een aanbodgericht zorgstelsel naar een stelsel van gereguleerde marktwerking zullen integrale tarieven worden ingevoerd, waarvan ook de vergoeding voor de huisvestingslasten van zorginstellingen deel uitmaakt. De zekerheid die zorginstellingen hadden over de vergoeding van hun huisvestingslasten komt daarmee te vervallen. Zorginstellingen worden zelf verantwoordelijk voor hun investeringsbeslissingen en gaan ook de daaraan verbonden risico’s dragen. Zij worden daardoor genoodzaakt om op basis van hun organisatiestrategie een strategisch vastgoedbeleid te ontwikkelen. Door het systeem van gereguleerde marktwerking ondervinden zorginstellingen beperkingen in hun keuze voor een organisatiestrategie. De wijze waarop zorginstellingen hun strategisch vastgoedbeleid vormgeven is afhankelijk van een groot aantal factoren, zoals de kosten, de hoogte van de normatieve huisvestingscomponent, de inschatting van de risico’s, de toegang tot kapitaal, de gewenste mate van zeggenschap en flexibiliteit en de in de organisatie aanwezige competenties. Het feit dat zorginstellingen strategische afwegingen zullen gaan maken ten aanzien van hun vastgoed zal ook de samenwerking met woningcorporaties beïnvloeden.

Corporaties zijn voor het leveren van prestaties op het gebied van wonen en zorg afhankelijk van samenwerking met zorginstellingen, omdat de regelgeving hen verbiedt om zelf zorgproducten te leveren. Zij zullen zich bij de afweging om te investeren in zorgvastgoed hoofdzakelijk baseren op de verhouding tussen rendement en risico. De hoogte van de normatieve huisvestingscomponent is zodanig dat een rendabele exploitatie (vooralsnog) mogelijk lijkt. Daar staat tegenover dat door de andere bekostigingssystematiek en de trend naar extramuralisering de risico’s van een investering in intramuraal vastgoed aanzienlijk zullen toenemen.

3

Geconcludeerd kan worden dat er sprake is van een wederzijdse afhankelijkheid tussen corporaties en zorginstellingen om de eigen strategische doelstellingen te verwezenlijken. Tegelijkertijd zorgen de nieuwe wijze van financieren van zorgvastgoed en de daaruit voortvloeiende risico’s ervoor dat partijen tegengestelde belangen krijgen. Bij samenwerking op basis van scheiden van wonen en zorg zullen zorginstellingen de toenemende concurrentie het hoofd trachten te bieden door met corporaties vaste afspraken te maken over de koppeling van de levering van zorg aan het wonen. Voor corporaties ontstaat daardoor een dilemma. Enerzijds verzet hun organisatiestrategie zich tegen gedwongen winkelnering, anderzijds willen zij hun bewoners een zorggarantie geven en willen zij graag afspraken maken met zorginstellingen maken over de ontwikkelingen van de locaties die zij in bezit hebben.

De samenwerking op basis van de traditionele huurovereenkomst zal eveneens sterk van karakter veranderen. In de oude situatie werd de inhoud van de huurovereenkomst grotendeels gedicteerd door de vigerende regelgeving. Door de zekerheid die partijen hadden over de inkomsten speelden zakelijke motieven slechts een ondergeschikte rol bij het sluiten van een huurovereenkomst. Met het verdwijnen van de regelgeving vervallen deze zekerheden en blijken partijen opeens tegengestelde belangen te hebben. De verhouding tussen zorginstellingen en corporaties zal daardoor verzakelijken en er zal scherper onderhandeld worden over de voorwaarden van de huurovereenkomst. De onderhandelingen zullen zich daarbij toespitsen op de vraag welke risico’s partijen gaan lopen en hoe deze in de overeenkomst zullen worden verwerkt. Bij bestaande huurovereenkomsten kunnen reallocatie-effecten optreden doordat de nieuwe (normatieve) vergoeding hoger of lager is dan de overeengekomen huurprijs. Om te komen tot een gelijkschakeling van belangen zal in de praktijk steeds vaker de voorkeur worden gegeven aan alternatieve samenwerkingsvormen, zoals de vestiging van een beperkt recht of het zogenoemde ‘Maaslandse model’.

Zorginstellingen kunnen het zich niet veroorloven om in het licht van de komende ontwikkelingen een passieve houding aan te nemen. De bestaande instellingsgerichte manier van denken moet worden vervangen door een concurrentiestrategie waarin de vraag van de klant centraal staat. Corporaties krijgen te maken met een samenwerkingspartner die een eventuele samenwerking meer dan voorheen baseert op strategisch afwegingen. Zij zullen zich kritisch dienen op te stellen ten aanzien van investeringen in intramuraal vastgoed. Het is daarbij met name aan te bevelen om zeer kritisch te kijken naar de toekomstbestendigheid van nieuw te bouwen zorgvastgoed. Door een toekomstige

4

functiewijziging bouwkundig te faciliteren of door, ook ingeval van financiering op basis van de AWBZ, volwaardige huurappartementen te bouwen, kunnen de risico’s op zorgvastgoed aanzienlijk worden gereduceerd.

5

Inhoudsopgave Voorwoord................................................................................................................. 2 Managementsamenvatting....................................................................................... 3 Inhoudsopgave ......................................................................................................... 6 Hoofdstuk 1 Inleiding ............................................................................................... 8 1.1 Aanleiding.......................................................................................................................8 1.2 Probleemstelling.............................................................................................................9 1.3 Centrale vraag................................................................................................................9 1.4 Afbakening van het onderwerp.....................................................................................10 1.5 Onderzoeksmethode ....................................................................................................10 1.6 Leeswijzer ....................................................................................................................11

Hoofdstuk 2 Zorgvastgoed .................................................................................... 13 2.1 Inleiding ........................................................................................................................13 2.2 Segmentering Nederlandse gezondheidszorg .............................................................13 2.3 Vastgoed in de care .....................................................................................................14 2.4 De waarde van zorgvastgoed.......................................................................................15 2.5 Extramuralisering .........................................................................................................17 2.6 Zorgvastgoed en corporaties in historische context .....................................................19 2.7 Samenwerking tussen woningcorporaties en zorginstellingen .....................................20 2.8 Samenvatting ...............................................................................................................22

Hoofdstuk 3 Veranderend speelveld..................................................................... 23 3.1. Inleiding .......................................................................................................................23 3.2 Wet toelating zorginstellingen (WTZi) ..........................................................................23 3.3 Van budgetbekostiging naar prestatiebekostiging........................................................25 3.4 Huisvestingslasten in het systeem van prestatiebekostiging........................................25 3.5 De overgang naar integrale tarieven ............................................................................26 3.6 Gevolgen van de nieuwe regelgeving voor zorginstellingen ........................................27 3.7 Samenvatting ...............................................................................................................30

Hoofdstuk 4 Strategisch vastgoedbeleid van zorginstellingen.......................... 31 4.1 Inleiding ........................................................................................................................31 4.2 Corporate Real Estate Management ............................................................................31 4.3 Organisatiestrategie van zorginstellingen ....................................................................33 4.4 Implicaties organisatiestrategie voor vastgoedstrategie van zorginstellingen ..............36 4.5 Afwegingskader zorginstellingen ..................................................................................38 4.6 Invloed vastgoed op organisatiestrategie.....................................................................43 4.7 Invloed op de samenwerking met corporaties ..............................................................44 4.8 Samenvatting ...............................................................................................................46

Hoofdstuk 5 Strategische afwegingen van corporaties ...................................... 47 5.1 Inleiding ........................................................................................................................47 5.2 Organisatiestrategie woningcorporaties .......................................................................47 5.3 Afwegingskader woningcorporaties..............................................................................50 5.4 Invloed op de samenwerking met zorginstellingen.......................................................54 5.5 Samenvatting ...............................................................................................................56

6

Hoofdstuk 6 Samenwerking in de toekomst ........................................................ 57 6.1 Inleiding ........................................................................................................................57 6.2 Organisatiestrategie .....................................................................................................58 6.3 Samenwerking op basis van scheiden van wonen en zorg..........................................59 6.4 Samenwerking op basis van een huurovereenkomst...................................................61 6.5 Alternatieve samenwerkingsvormen ............................................................................65 6.6 Kansen en valkuilen .....................................................................................................66 6.7 Samenvatting ...............................................................................................................68

Hoofdstuk 7 Conclusies en aanbevelingen.......................................................... 69 7.1 Conclusies....................................................................................................................69 7.2 Aanbevelingen..............................................................................................................71

Literatuurlijst........................................................................................................... 74 Interviews ................................................................................................................ 79 Gebruikte afkortingen ............................................................................................ 80

7

Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 Aanleiding

In 2001 is in artikel 12b van het Besluit Beheer Sociale Huursector een zesde prestatieveld opgenomen. Op grond van artikel 12b BBSH worden woningcorporaties geacht een bijdrage te leveren “aan het volgens redelijke wensen tot stand brengen van huisvesting voor ouderen, gehandicapten en personen die zorg of begeleiding behoeven”. Corporaties hebben zich sedertdien met verve van deze nieuwe taak gekweten. De samenwerking tussen corporaties en zorginstellingen is in een stroomversnelling gekomen en heeft geresulteerd in tal van projecten en nieuwe concepten. Corporaties en zorginstellingen worden op het gebied van wonen en zorg dan ook beschouwd als ‘natuurlijke partners’.

De zorgsector bevindt zich momenteel in een transitiefase. De overheid wil door middel van een reeks wetswijzigingen de zorgsector omvormen van een centraal aanbodgericht stelsel naar een systeem van gereguleerde marktwerking, waarbinnen zorginstellingen, cliënten en verzekeraars meer ruimte krijgen om zelf invulling te geven aan de zorgverlening. Dat betekent dat de budgetzekerheid die zorginstellingen tot nu toe hadden gaat verdwijnen. De inkomsten zullen niet langer worden bepaald door de beschikbare capaciteit maar door de geleverde zorgprestaties.

Onderdeel van de omslag naar dit systeem van prestatiebekostiging is de vervanging van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) door de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) per 1 januari 2006. Deze wet zal zorgen voor een ingrijpende wijziging in de manier waarop het zorgvastgoed wordt gefinancierd. Onder de WZV ontvingen zorginstellingen van de verzekeraars een vast bedrag voor de dekking van de exploitatiekosten, mits zij vooraf van de verschillende toezichthouders en subsidieverstrekkers toestemming hadden verkregen voor het bouwen van nieuw vastgoed of het renoveren van vastgoed dat zij al in gebruik hadden. Onder dit bouwregime waren de risico’s op de exploitatie van zorgvastgoed derhalve beperkt. Met de komst van de WTZi en de invoering van de prestatiebekostiging zal het bouwregime worden afgeschaft en zullen de huisvestingslasten gedekt moeten worden uit een genormeerd deel van het tarief, de zogenaamde “normatieve huisvestingscomponent” (nhc). Anders dan in het huidige systeem komen de risico’s van de vastgoedexploitatie daardoor geheel bij de zorginstelling zelf te liggen. Doordat in de tarieven een vast percentage is opgenomen voor de dekking van de huisvestingskosten, is het afhankelijk van (onder andere) de bezettingsgraad of er voldoende inkomsten zijn om de 8

kapitaallasten te dekken. Daarnaast gaat de zorginstelling ook alle andere exploitatierisico’s lopen (waaronder het renterisico).

De nieuwe wijze van financiering leidt tot een paradigmawisseling die parallellen vertoont met de veranderingen die zich halverwege de jaren negentig hebben voorgedaan in de corporatiesector. Met de brutering werden de financiële banden tussen overheid en corporaties doorgesneden en werden corporaties zelfstandige vastgoedondernemingen met meer vrijheden, maar ook meer verantwoordelijkheden. Ook voor zorginstellingen nemen vrijheden en verantwoordelijkheden toe. Zij krijgen binnenkort de ruimte om zelf investeringsbeslissingen te nemen, maar gaan tegelijkertijd de daaraan verbonden risico’s dragen. Dat betekent dat zij een strategische visie moeten gaan ontwikkelen op het vastgoed dat zij in gebruik hebben.

1.2 Probleemstelling

Voor corporaties, als samenwerkingspartner van zorginstellingen, zal dit veranderende speelveld eveneens gevolgen hebben. De toegenomen exploitatierisico’s van zorgvastgoed zullen ertoe leiden dat zij te maken krijgen met zorginstellingen die ten aanzien van het vastgoed strategische afwegingen zullen maken (bijvoorbeeld: huur of eigendom?). Door de nieuwe regelgeving wijzigt bovendien het risicoprofiel van zorginstellingen. Doordat de inkomsten van de zorginstelling gerelateerd zijn aan de fluctuaties in de omzet, hebben corporaties die zorgvastgoed verhuren minder zekerheid over de huurinkomsten.

Hoewel er in de literatuur inmiddels uitvoerig aandacht is besteed aan veranderingen die uit de gewijzigde regelgeving voorvloeien voor zorginstellingen, zijn de gevolgen voor de corporatiesector tot nu toe onderbelicht gebleven. In mijn masterproof wil ik onderzoeken wat de gevolgen zijn van de nieuwe manier van financiering van zorgvastgoed voor de samenwerking tussen corporaties en zorginstellingen.

1.3 Centrale vraag

De centrale vraag van het onderzoek luidt:

Wat zijn de gevolgen van de nieuwe wijze van financiering van zorgvastgoed voor de samenwerking tussen woningcorporaties en zorginstellingen?

Deelvragen die in het kader van het onderzoek beantwoord moeten worden zijn:

9

•

Welke vormen van zorgvastgoed kunnen worden onderscheiden?

•

Wat zijn de belangrijkste ontwikkelingen op het gebied van zorgvastgoed?

•

Op welke manier zijn corporaties op dit moment betrokken bij zorgvastgoed?

•

Hoe werd de bouw van zorgvastgoed tot 1 januari 2006 gefinancierd?

•

Wat verandert er in de periode 2006-2012 in de financiering van zorgvastgoed?

•

Welke strategische afwegingen zullen zorginstellingen en corporaties maken gelet op de nieuwe manier van financieren van zorgvastgoed?

•

Hoe zullen deze strategische afwegingen de samenwerking tussen zorginstellingen en corporaties beïnvloeden?

•

Welke kansen biedt de nieuwe regelgeving en wat zijn de valkuilen?

1.4 Afbakening van het onderwerp

In het kader van deze masterproof wil ik ‘zorgvastgoed’ definiëren als ‘een bouwwerk dat krachtens huur of eigendom in gebruik is bij een instelling als genoemd in artikel 1.2 Uitvoeringsbesluit WTZi’. Indien een gebouw aan deze definitie voldoet vindt financiering plaats op basis van de Zorgverzekeringswet of de AWBZ.

In de zorgsector is sprake van een tweedeling tussen de segmenten ‘cure’ en de ‘care’, waarbij ‘cure’ staat voor genezing en ‘care’ voor verzorging. Deze scheidslijn is ook duidelijk zichtbaar in het vastgoed dat de beide sectoren in gebruik hebben. Het vastgoed in de curesector (bijvoorbeeld ziekenhuizen) is bijzonder specifiek van aard en gericht op de behandeling van de patiënt. In de care-sector staat de (langdurige) verzorging van de patiënt/cliënt voorop en is, afhankelijk van de aard van de verleende zorg, het verblijf onderdeel van de dienstverlening van de zorginstelling. Vanwege de verwantschap tussen ‘wonen’ en ‘verblijven’ beperkt de samenwerking tussen corporaties en zorginstellingen zich tot op heden tot het care-segment. In mijn onderzoek zal de cure daarom buiten beschouwing blijven.

1.5 Onderzoeksmethode

Het onderzoek is opgezet als een kwalitatief onderzoek, dat zowel beschrijvend als explorerend van aard is. Vanwege de complexiteit van het onderwerp en het feit dat het onderzoek gericht is op interactie tussen corporaties en zorginstellingen is gekozen voor de vorm van een meervoudige gevalsstudie (Baarda, De Goede & Teunissen, 2005).

10

Literatuuronderzoek Voor het beschrijven van de context en het theoretisch kader heeft literatuuronderzoek de basis gevormd. Naast de toepasselijke wetteksten en een groot aantal kamerstukken zijn diverse nota’s bestudeerd van de hand van het College Bouw Zorginstellingen, de Raad voor Volksgezondheid en Zorg en diverse adviesbureaus. Ook zijn diverse artikelen over de nieuwe bekostigingssystematiek bestudeerd, die zijn gepubliceerd in een aantal vakbladen.

Figuur 1 Schematische weergave onderzoeksopzet

Interviews De tweede methode van dataverzameling bestond uit het afnemen van interviews met een aantal praktijkdeskundigen die werkzaam zijn bij corporaties, zorginstellingen en

11

gespecialiseerde adviesbureaus. Het doel van de interviews was tweeledig. Voorafgaand en tijdens de eerste fase van het onderzoek hebben oriënterende gesprekken plaatsgevonden om enerzijds mijn inzicht in de materie te verdiepen en anderzijds tot een verdere afbakening van het onderwerp te komen. In een later stadium hebben semi-gestructureerde interviews plaatsgevonden, waarbij gebruik is gemaakt van een onderwerpenlijst die grotendeels overeenkwam met de hierboven geformuleerde deelvragen. Deze interviews dienden hoofdzakelijk om de uitkomsten van het theoretisch onderzoek te toetsen aan de praktijk.

Overig •

Op 27 november 2006 heb ik het symposium “Bouwen met de WTZi” bijgewoond. Het symposium werd georganiseerd door het Bouwcollege en was bedoeld voor management en directie van woningcorporaties.

•

Op 24 april 2007 heb ik deelgenomen aan het congres ‘Vastgoed in de zorg’, dat werd georganiseerd door het Nederlands Vastgoedinstituut.

•

Op 14 juni 2007 heb ik deelgenomen aan de masterclass Strategisch vastgoedmanagement in de zorg, georganiseerd door Elsevier Congressen.

1.6 Leeswijzer

Deze masterproof bestaat uit zeven hoofdstukken. In hoofdstuk 2 wordt een beeld geschetst van het vastgoed in de caresector en de rol die woningcorporaties met betrekking tot zorgvastgoed spelen. Hoofdstuk 3 gaat in op de wijzigingen in de financiering van zorgvastgoed en de gevolgen daarvan voor zorginstellingen. In hoofdstuk 4 en 5 wordt uiteengezet welke gevolgen de in hoofdstuk 3 beschreven veranderingen hebben voor de strategische afwegingen van respectievelijk zorginstellingen en woningcorporaties. In hoofdstuk 6 komen de bevindingen uit de twee voorgaande hoofdstukken samen en wordt inzichtelijk gemaakt hoe de gewijzigde regelgeving de samenwerking tussen zorginstellingen zal beïnvloeden. Hoofdstuk 7, ten slotte, bevat de conclusies en aanbevelingen van deze masterproof.

12

Hoofdstuk 2 Zorgvastgoed 2.1 Inleiding

Het Nederlandse zorgstelsel is niet in één keer ontworpen, maar heeft zich in de loop van enkele decennia gaandeweg ontwikkeld in wisselwerking met tal van maatschappelijke ontwikkelingen. Uiteindelijk heeft dit geleid tot een complex vlechtwerk van wet- en regelgeving. Het vastgoed in de zorgsector laat een even divers beeld zien van bouwwijzen, financieringswijzen en eigendomsverhoudingen. Dit hoofdstuk valt uiteen in twee delen. De eerste vier paragrafen hebben als doel een overzicht te geven van het zorgvastgoed in de care-sector. In paragraaf 2.1 wordt allereerst kort ingegaan op de segmentering van de Nederlandse gezondheidszorg. In de paragrafen 2.2 en 2.3 komen het vastgoed in de caresector en de waarde daarvan aan de orde. De daaropvolgende paragraaf bevat een beschrijving van een zeer belangrijke ontwikkeling met betrekking tot zorgvastgoed: de extramuralisering. In het tweede deel van dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de rol corporaties op het gebied van zorgvastgoed. Paragraaf 2.6 bevat een kort historisch overzicht van de activiteiten die corporaties in de loop van de jaren hebben ontplooid op het gebied van zorgvastgoed. In paragraaf 2.7 wordt de samenwerking tussen zorgorganisaties en woningcorporaties nader belicht. Het hoofdstuk sluit af met een samenvatting van het besprokene.

2.2 Segmentering Nederlandse gezondheidszorg

Het Nederlandse stelsel van gezondheidszorg kent een grote diversiteit aan hulpverleners en voorzieningen. Het is in dit verband gebruikelijk om de gezondheidszorg onder te verdelen in een ‘cure’ 1 en de ‘care’ 2 -sector. In de cure-sector staat het genezen van de patiënt voorop. Onder deze sector vallen de ‘eerstelijns zorg’ 3 , die in feite de toegang vormt tot het Nederlandse zorgstelsel, en de ziekenhuiszorg. De ziekenhuiszorg omvat de hulp van medisch specialisten en de daaruit voortvloeiende verpleging en verzorging. De care-sector ziet hoofdzakelijk op de verzorging van de patiënt. Binnen de care-sector kan weer onderscheid worden gemaakt tussen de categorieën verpleging en verzorging, geestelijke gezondheidszorg, gehandicaptenzorg en thuiszorg 4 .

1

In de nota “Vraag aan bod’ (VWS, 2001) wordt cure gedefinieerd als ‘geneeskundige zorg’. “Zorg aan langdurig zorg- of hulpbehoevenden’ (VWS, 2001). 3 Zorgverleners uit de eerste lijn zijn bijvoorbeeld: huisarts, tandarts, verloskundige en fysiotherapeut. 4 Feitelijk zou hier nog de mantelzorg als aparte categorie kunnen worden genoemd. 2

13

De tweedeling tussen cure en care is ook zichtbaar in de gescheiden financiering van beide deelsectoren. De bekostiging van de cure-sector wordt geregeld in de Zorgverzekeringswet. De care-sector valt hoofdzakelijk onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Een klein deel van de zorg wordt door de overheid bekostigd 5 . Daarnaast is er nog een restcategorie waarin onder meer bijdragen van het bedrijfsleven zijn ondergebracht 6 . De kosten van de gezondheidszorg zijn de laatste jaren explosief gestegen. Tussen 1998 en 2004 stegen de totale uitgaven aan zorg met 62,5% van 36,8 naar 59,8 miljard per jaar (CBS, 2006, p.128).

2.3 Vastgoed in de care

Hoewel het onderscheid in verschillende AWBZ-sectoren formeel is verdwenen (CBZ, 2006c, p.6) en zorgvragers en –aanbieders inmiddels AWBZ-breed zorg kunnen inkopen en leveren, is het nog steeds gebruikelijk het vastgoed in de care-sector onder te verdelen in een aantal categorieën (VWS, 2005b): •

Verpleeghuizen, somatisch en/of psychogeriatrisch (bijna 345, 63.000 bedden)

•

Voorzieningen voor GGZ (exclusief psychiatrie, 28.000 plaatsen, plus RIBW)

•

Verzorgingshuizen (ongeveer 1340, ongeveer 108.000 plaatsen);

•

Voorzieningen voor gehandicapten (183 instellingen met 3.300 huisvestingslocaties, zo’n 40.000 plaatsen);

•

Maatschappelijke opvang (450 voorzieningen met 12.000 plaatsen);

In totaal biedt de care-sector verblijf voor circa 240.000 cliënten. Naast het vastgoed dat bestemd is voor (al dan niet langdurig) verblijf wordt een deel van het vastgoed gebruikt als uitvalsbasis voor thuiszorg 7 of als zorginfrastructuur: de ruimten die de zorgorganisatie zelf nodig heeft en collectieve voorzieningen 8 .

Anders dan de ziekenhuissector is er in de AWBZ-gefinancierde zorg sprake van een grote verscheidenheid aan gebouwen (CBZ, 2005b, p.4). Door het grote aantal doelgroepen en de uiteenlopende zorgbehoeften van de cliënten zijn er aanzienlijke verschillen in ruimtebehoefte, afwerkingsniveau en vormgeving. Ook is er veel verscheidenheid aan eigendom- en huursituaties. Een belangrijk verschil met de cure-sector is verder dat in de AWBZ het wonen, naast de zorgleverantie, een belangrijk onderdeel vormt van het primaire proces.

5

In 2003 was dit 4,8%, (RIVM, 2006) 3,9% in 2003, (RIVM, 2006) 7 Ruim 600.000 cliënten wonen zelfstandig en ontvangen op reguliere basis thuiszorg. 8 Voor de zorginfrastructuur is onlangs een nieuwe regeling ingevoerd (CTG, 2005b) 6

14

De gebouwen in de AWBZ kunnen worden ingedeeld in de categorieën licht, zwaar en beveiligd. Circa 55% van de gebruikers van intramurale AWBZ-zorg verblijft in een gebouw van de categorie licht. De gebouwen in deze categorie zijn aspecifiek van aard en hebben de kenmerken van generieke woningbouw, waarbij de gebouwen uitwisselbaar zijn. De helft van deze gebouwen is eigendom van zorginstellingen. In de categorie zwaar wordt het woongebouw afgestemd op de specifieke doelgroep en ligt het accent meer op de combinatie van verblijf en behandeling; 90% van de gebouwen is eigendom van een zorginstelling. Hier verblijft zo’n 45% van de gebruikers van intramurale AWBZ-zorg. Voor de zeer kleine categorie beveiligd (minder dan 1% van de totale intramurale AWBZ-populatie) worden zeer specifieke gebouwen neergezet, die geen relatie met woningbouw vertonen en niet uitwisselbaar zijn. Deze gebouwen zijn allemaal eigendom van zorginstellingen (CBZ, 2005b, p.4).

Per 1 januari 2006 is, met de invoering van de WTZi, de kleinschaligheidsregeling die al enige tijd van toepassing was in de gehandicaptensector ook voor de ouderenzorg gaan gelden. Dat betekent dat een kleinschalige woonvoorziening met AWBZ-financiering gebouwd kan worden buiten het bouwregime van het CBZ om, mits in een postcodegebied niet meer dan 25 personen worden gehuisvest, waarvan ten hoogste 12 personen zijn aangewezen op zwaar verblijf (CTG, 2005a). Onlangs maakte het ministerie bekend dat er een stimuleringsregeling wordt gestart om de totstandkoming van kleinschalige woonvormen te stimuleren. Het voornemen is bovendien om de regeling per 1 januari 2008 te verruimen naar 50 plaatsen licht, respectievelijk 25 plaatsen zwaar (VWS, 2007c, p.3).

In 2005 waren er 4.442 plaatsen kleinschalig wonen voor mensen met dementie op 349 verschillende locaties. Naar verwachting zal, met de uitvoering van de bestaande plannen, het aantal plaatsen groeien tot 10.800 in 2010 (VWS, 2007b, p.3).

2.4 De waarde van zorgvastgoed

De totale waarde van het vastgoed in de zorgsector is moeilijk vast te stellen. Scheerder (2005, p.19) schat de totale waarde van het vastgoed op circa € 40 miljard. Jeurissen (2006, p.41) komt op basis van de balanstotalen van de zorginstellingen tot een totale boekwaarde van € 25 miljard. Volgens De Wildt (2006, p.140 ) heeft het totale vastgoed in de zorgsector een boekwaarde in de orde van grootte van € 20 tot € 22 miljard. De boekwaarde van het vastgoed in de AWBZ-sector werd in 2001 geschat op € 11 miljard (Alles e.a., 2002).

15

De geschatte boekwaarde van € 25 miljard is niet representatief voor de werkelijke waarde in het economische verkeer. Door maatschappelijke ontwikkelingen en de ontwikkeling van de zorgverlening veranderen de opvattingen en eisen ten aanzien van het gebruik van gebouwen. Dit heeft tot gevolg dat de verblijfsgebouwen functioneel snel verouderen, terwijl zij bouwtechnisch vaak nog in prima staat verkeren (CBZ, 2005a, p.1). Volgens onderzoek van het CBZ (2003b, 2004, 2005a) is de functionele kwaliteit 9 van 63% van de verzorgingshuizen en 53% van de verpleeghuizen matig tot slecht te noemen.

Aantal onderzochte

Waarvan functioneel

gebouwen

matig/slecht

1.072

63%

323

53%

Geestelijke gezondheidszorg

1.000

30%

Gehandicaptenzorg

1.828

40%

Sector Verzorgingshuizen Verpleeghuizen

Bron: CBZ

Als gevolg van de snelle functionele veroudering van de gebouwen en het hanteren van (in beleidsregels voorgeschreven) te lange afschrijvingstermijnen, hebben veel zorginstellingen te maken met een ‘boekwaardeprobleem’. Het rapport Quick scan in the care (CTG/Zaio e.a., 2006, p.53) stelt dat er sprake is van een boekwaardeprobleem als de toekomstige netto-kasstroompositie (inkomsten minus uitgaven exclusief rente en aflossingen) ontoereikend is om in de totale investeringsbehoefte te voorzien, hetzij voortvloeiende uit de omvang van de huidige boekwaarde, hetzij als gevolg van nieuwe investeringen. Anders gezegd: het boekwaardeprobleem wordt weergegeven door het verschil tussen de historische waarde van het vastgoed en de toekomstwaarde (Neele e.a., 2002, p.1).

Volgens Neele e.a. (2002, p.9 en p.22) is in de sector verpleeg- en verzorgingshuizen de werkelijke waarde van het vastgoed ongeveer € 5 miljard lager dan de boekwaarde. Arcares (2002, p.14) noemt eenzelfde bedrag voor alle WZV-instellingen. Jeurissen (2006, p.43) wijst er overigens terecht op dat veel instellingen in de care-sector (met uitzondering van verzorgingshuizen) over aanzienlijke stille reserves beschikken, doordat de grond waarop de gebouwen zich bevinden niet tegen marktwaarde op de balans worden gewaardeerd maar

9

Onder ‘functionele kwaliteit’ wordt verstaan: de mate waarin een gebouw geschikt is voor de functie die er is ondergebracht (CBZ, 2003b, p.4).

16

tegen de historische kostprijs. Hij concludeert dan ook dat de problematiek in de ziekenhuissector, mede door het specifiek karakter van de gebouwen, groter is dan in de care-sector.

2.5 Extramuralisering

In 1987 verbleef 10% van de 65-plussers in een verpleeg- of verzorgingshuis. Nederland was daarmee het land met de meeste intramurale zorg in Europa (Jansen & Singelenberg, 2002, p.1). Sedertdien heeft de overheid een beleid gevoerd dat gericht is op het scheiden van wonen en zorg. Deze ‘extramuralisering’ heeft op de eerste plaats betrekking op de bekostiging. Een bewoner ontvangt aparte rekeningen voor de woninghuur en voor de geleverde zorg. Het wonen wordt daarmee losgemaakt uit het zorgstelsel en overgeheveld naar de volkshuisvesting. Daarnaast is er een gescheiden levering. De bewoner die (langdurig) zorg ontvangt heeft de mogelijkheid om de zorg van een andere partij af te nemen dan de verhuurder van de woning en vice versa (Singelenberg, 2005, p.2).

Met de extramuralisering worden drie doelstellingen nagestreefd (VWS, 2005c, p.3): •

Meer keuzemogelijkheden bieden aan de klant. De functie ‘verblijf’ biedt nu een all-in pakket van wonen, zorg en diensten, terwijl dat niet voor iedereen de gewenste oplossing biedt. Door het loskoppelen van wonen en zorg krijgen klanten de mogelijkheid om een woning met een bepaald kwaliteitsniveau en de zorgaanbieder van zijn voorkeur te kiezen.

•

Het zolang mogelijk zelfstandig laten wonen van mensen met een zorgbehoefte.

•

De houdbaarheid van de AWBZ vergroten. Door de gescheiden bekostiging kan de AWBZ weer uitsluitend gebruikt worden voor het oorspronkelijke doel: dekking van onverzekerbare chronische ziektekosten.

Aanvankelijk was het beleid uitsluitend gericht op nieuwbouwinitiatieven. Dit resulteerde tussen 1987 en 1998 in de opkomst van de zogenaamde woonzorgcomplexen (Singelenberg, 1999) 10 . Inmiddels wordt door de overheid ook de omvorming van de bestaande voorraad van verzorgingshuisplaatsen en gewone woningen naar de voor ouderen geschikte woonvormen ‘nultredenwoningen’ en ‘verzorgd wonen’ 11 actief 10

Kenmerkend voor een woonzorgcomplex zijn de aanwezigheid van een complexgebonden bouwkundige zorginfrastructuur en een complexgebonden contractueel gebonden zorggarantie. De bewoner betaalt de huur rechtstreeks aan de corporatie. 11 Een gewone nultredenwoning is een woning die zonder trappen van buiten af bereikbaar is en waarbij de zgn. ‘primaire ruimtes’, de keuken, het sanitair, de woonkamer en minimaal één slaapkamer zich op dezelfde woonlaagbevinden. Drempels in de woning zijn laag of ontbreken. Verzorgd wonen betreft nultredenwoningen, waarbij (de mogelijkheid tot het verkrijgen van) extramurale verzorging,verpleging en begeleiding én hotel- en

17

gestimuleerd (VROM, 2003). In de periode 1980-2005 is de intramurale capaciteit in de verpleging en verzorging gedaald van 196.000 naar 170.000 (VWS, 2005c, bijlage 2) 12 . Uit de door de door de verzorgingshuizen ingediende bouwplannen blijkt dat deze trend zich in de komende jaren zal voortzetten. Per plan is er sprake van een reductie van de oorspronkelijke intramurale capaciteit met 40%.

De overheid heeft een aantal maatregelen genomen ter bevordering van de extramuralisering: •

De Beleidsregel zorginfrastructuur (CTG, 2005b) pakt sinds 1 januari 2006 een door veel partijen genoemd knelpunt aan. De regeling maakt het mogelijk dat mensen met een zorgvraag (ook als dit een zware zorgvraag is) zoveel mogelijk thuis 24-uurszorg kunnen ontvangen vanuit zogenoemde zorgsteunpunten. Een zorgsteunpunt biedt mogelijkheden voor het contact met hulpverleners, voor ontmoeting of samen eten. De regeling vergoedt de kosten van zorgsteunpunten en technologische voorzieningen voor het leveren van 24-uurszorg (domotica).

•

Een andere maatregel in de zorgsector is het ontwerpen van een mogelijkheid voor het thuis leveren van het volledige AWBZ-pakket zonder de wooncomponent (VWS, 2005c, p.7). Dit ‘Volledig Pakket Thuis’ houdt in dat mensen met een indicatie van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) voor verblijfszorg ervoor kunnen kiezen om de benodigde zorg thuis te ontvangen. De regeling is nog niet van kracht. Overigens kunnen zorgaanbieders vanwege zorginhoudelijke of financiële redenen besluiten om dit pakket niet aan te bieden.

Het tempo waarin de extramuralisering zich voltrekt laat volgens VWS (2005c, p.1) te wensen over. Daarvoor zijn een aantal oorzaken aan te wijzen: •

Extramuralisering brengt voor instellingen onzekerheid met zich mee over de omzet. Cliënten hebben in beginsel de keus met welke zorgaanbieder ze in zee willen gaan. Instellingen worden daardoor niet geprikkeld om tot extramuralisering over te gaan (Arcares, 2002, p.7).

•

De boekwaardeproblematiek (zie hierboven).

•

Woningcorporaties geven onvoldoende prioriteit aan huisvesting van ouderen binnen het sociale segment (CBZ, 2005c, p.1)

welzijnsdiensten onlosmakelijke onderdeel uitmaken van het geboden arrangement. Zorg is op afroep mogelijk. Extra m2 ruimte in de woning voor verzorging en de directe fysieke nabijheid van zorgvoorzieningen en diensten (al dan niet binnen het complex) zijn specifieke kenmerken van deze vormen van wonen 12 Het aantal plaatsen in verzorgingshuizen daalde van 150.000 naar 105.000. Het aantal verpleeghuisplaatsen steeg geleidelijk van 46.000 naar 65.000.

18

2.6 Zorgvastgoed en corporaties in historische context

Hoewel woningcorporaties al ruim een eeuw bestaan hebben zij pas na de Tweede Wereldoorlog voor het eerst ‘zorgvastgoed’ in bezit gekregen. Als onderdeel van het volkshuisvestingsbeleid werden verzorgingshuizen, toen nog ‘bejaardenoorden’ of ‘rusthuizen’ geheten, opgericht, die mensen van 65 jaar en ouder de mogelijkheid boden hun ‘grote’ woningen te verruilen voor huisvesting van beperkte omvang (CBZ, 2005a, p.9). Waren er aanvankelijk nauwelijks verschillen met ‘gewone’ woningen, met de jaren nam de leeftijd van de bewoners en ook de zorgvraag toe, waardoor na verloop van tijd het verlenen van zorg en verpleging steeds meer op de voorgrond kwam te staan. Uiteindelijk leidde dit tot aanpassing van de bouwmaatstaven en het verbouwen van delen van verzorgingshuizen tot verpleegvoorzieningen, de zogenaamde verpleegunits.

In 1993 adviseerde de Commissie Modernisering Ouderenzorg (beter bekend als de commissie-Welschen) om de financiële schotten tussen bejaardenoord en verpleeghuis op te heffen en de zorg voor ouderen voortaan geheel uit de AWBZ te bekostigen. Dit resulteerde uiteindelijk in het vervallen van de Wet op de bejaardenoorden en de overheveling van de verzorgingshuizen naar de AWBZ per 1 januari 2001. Daarmee kwamen de verzorgingshuizen onder het bereik van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) 13 ) en het bouwregime te vallen.

Het jaar 2001 vormde een waterscheiding voor de activiteiten van corporaties op het gebied van wonen en zorg. Zoals aangekondigd in de Nota Mensen, Wensen, Wonen (VROM, 2000, p.144), werd ‘wonen en zorg’ als zesde prestatieveld opgenomen in het Besluit beheer sociale huursector (BBSH) 14 . Sindsdien moeten corporaties jaarlijks verantwoording afleggen over dit onderwerp; vooraf ter zake van hun beleidsvoornemens en achteraf over de geleverde prestaties (VROM, 2002). De wijziging van het BBSH heeft geleid tot een intensivering van de samenwerking tussen corporaties en zorginstellingen. Uit cijfers van het Centraal Fonds Volkshuisvesting 15 blijkt dat het aantal eenheden in verzorgingshuizen dat in bezit is van woningcorporaties tussen 2001 en 2005 is toegenomen van 41.000 naar 49.000 (CFV, 2006, p.14). Daarmee bezitten corporaties circa 47% van alle eenheden in verzorgingshuizen. Het aandeel van corporaties in verpleeghuizen, de gehandicaptenzorg en de geestelijke gezondheidszorg is gering. Dit vloeit voort uit de door het ministerie van VWS aan instellingen opgelegde verplichting om te beschikken over de volle eigendom van hun

13

Zie over de WZV en het bouwregime verder hoofdstuk 3. Het BBSH vormt de juridische basis voor het functioneren van de woningbouwcorporaties. 15 Het Centraal Fonds Volkshuisvesting is de financieel toezichthouder voor de woningcorporatiesector. 14

19

activa (VWS, 1997, 1999, CBZ 2003a). Doel van deze verplichting was het voorkomen van het ‘weglekken’ van collectieve middelen. Alleen indien in specifieke situaties aangetoond kon worden dat een alternatieve eigendomsverhouding voordelen opleverde en nadelen en risico’s beperkte bleven, was VWS bereid een uitzondering op het beleid te maken.

2.7 Samenwerking tussen woningcorporaties en zorginstellingen

Inmiddels beperkt de samenwerking van woningcorporaties en zorginstellingen zich allang niet meer tot de traditionele vormen van zorg (verzorgingshuizen en woonzorgcomplexen), maar zijn er tal van nieuwe zorgconcepten ontwikkeld, zoals woonzorgzones, wijkservicecentra, lokale loketten en zorghotels. De nadruk ligt daarbij op het wijkgericht aanbieden van producten op basis van scheiden van wonen en zorg.

Naast de traditionele huurovereenkomst zijn er verschillende andere vormen van samenwerking tussen corporaties en zorginstellingen in opkomst. Afhankelijk van factoren als de mate waarin risico’s worden gelopen, de behoefte die partijen hebben om deze risico’s af te dekken, de wens om onder een gezamenlijke naam naar buiten te treden en de mate waarin een samenwerkingsverband in staat moet zijn om zelfstandig rechtshandelingen te verrichten, kan de samenwerking op verschillende manieren gestalte krijgen. Sanders e.a. (2003, p.5-7) onderscheiden drie vormen van samenwerking tussen corporaties en zorginstellingen:

Samenwerking op projectbasis De meest voorkomende vorm van samenwerking is dat beide partijen op incidentele basis afspraken maken over een concreet project. Meestal gaat het hier om de realisatie van een woonzorgcomplex, alhoewel het ook de opzet vaneen loket of een dienstenpakket kan betreffen. Samenwerken op projectmatige basis wordt vaak geregeld in een samenwerkingsovereenkomst, voorafgegaan door een intentieverklaring.

Samenwerken in een aparte rechtspersoon Indien de samenwerking meer structureel van aard is, kan ervoor worden gekozen gezamenlijk een rechtspersoon op te richten ten behoeve van één of meer gemeenschappelijke projecten. De oprichting van een aparte rechtspersoon is meestal aan de orde als er exploitatierisico’s worden gelopen die niet binnen de kerntaken van de deelnemende organisaties vallen (Sanders e.a., 2003, p.11). Zo kan bijvoorbeeld bij de

20

herstructurering van oude wijken een ‘joint venture’ 16 worden opgericht, om te bewerkstelligen dat activiteiten structureel worden afgestemd en naar buiten toe als een eenheid wordt opgetreden.

Samenwerken in een holding of door middel van een fusie De meest verregaande vorm van samenwerking is de oprichting van een holding of het aangaan van een fusie. Een holding – of houdstermaatschappij – beheert de aandelen van één of meer dochtermaatschappijen 17 . Inhoudelijk gaat het om een samenwerkingsverband tussen meerdere rechtpersonen, waarbij de overkoepelende rechtspersoon overwegende zeggenschap heeft in de andere rechtspersonen. De ministeries van VROM en VWS staan holdings en fusies tussen corporaties en zorginstellingen vooralsnog niet toe, omdat dit het toezicht op de instellingen belemmert (VROM, 2001, p.3).

Als partijen toch een fusie of holdingachtige constructie willen aangaan, kan worden overwogen om een personele fusie aan te gaan. Een personele unie houdt in dat het bestuur van de ene organisatie identiek is aan het bestuur van de andere organisatie. De unie kan zich ook uitstrekken over de raad van toezicht of de raad van commissarissen. Het aangaan van een personele unie wordt beschouwd als een verbinding en is onderworpen aan de toestemming van het ministerie van VROM. Het ministerie heeft tot nu toe twee keer toestemming gegeven voor het aangaan van een personele unie 18 .

Een nieuwe vorm waarop corporaties en zorginstellingen hun krachten kunnen bundelen is het zogenaamde ‘Maaslands model’ (Singelenberg, 2006). Deze constructie is opgezet door de corporatie Brabant Wonen en zorgorganisatie ZVOM. De zorgorganisatie beschikte over een aparte stichting, waarin al haar vastgoed was ondergebracht. Deze stichting had al de status van toegelaten instelling in de zin van de woningwet. Het vastgoed van de stichting werd gewaardeerd op € 39,1 miljoen. Brabant Wonen heeft dit vermogen verdubbeld en in ruil daarvoor voor 50% zeggenschap gekregen in de stichting, die inmiddels ook een nieuwe naam heeft gekregen 19 .

16

Een joint Venture is een gezamenlijke onderneming van een aantal rechtspersonen. Het begrip ‘joint venture’ is niet vastomlijnd of aan een bepaalde rechtsvorm gebonden. De gezamenlijke onderneming kan bijvoorbeeld worden ondergebracht in bijvoorbeeld een BV, een CV of een maatschap. 17 In feite is deze benaming niet juist ingeval er sprake is van een rechtspersoon die de regie voert over meerdere stichtingen. Stichtingen hebben immers geen aandelen (De Lint, 2006, p.78). 18 De personele unie tussen een zorginstellingen en een corporatie in Tilburg is inmiddels mislukt als gevolg van grote financiële problemen bij de betreffende zorginstelling. 19 Stichting ZorggoedBrabant

21

2.8 Samenvatting

In de care-sector kan een onderscheid worden gemaakt tussen de sectoren verpleging en verzorging, geestelijke gezondheidszorg, gehandicaptenzorg en thuiszorg. Verblijf vormt een onderdeel van het primaire proces. Als gevolg van het grote aantal doelgroepen wordt het vastgoed in de care gekenmerkt door grote verschillen in ruimtebehoefte, afwerkingniveau, vormgeving, en gebruiksvormen. Door de snelle functionele veroudering van de gebouwen en het hanteren van te lange afschrijvingstermijnen is de boekwaarde van het vastgoed in veel gevallen hoger dan de bedrijfswaarde. Binnen de care-sector is er al enige decennia sprake van een van overheidswege gestimuleerde ontwikkeling, waarin wonen en zorg zoveel mogelijk worden gescheiden (extramuralisering). Daarmee wordt tegemoet gekomen aan de wens van het merendeel van de ouderen om zo lang mogelijk zelfstandig te wonen. Een cliënt zorgt bij extramurale zorgverlening zelf voor (al dan niet aan de fysieke beperkingen aangepaste) huisvesting en neemt de zorg af van een zorgaanbieder naar keuze. Tot 2001 beperkten de activiteiten van corporaties met betrekking tot zorgvastgoed zich hoofdzakelijk tot de verhuur van verzorgingshuizen, die oorspronkelijk in de sector volkshuisvesting vielen. In 2001 is ‘wonen en zorg’ één van de kerntaken van corporaties geworden. Sindsdien is er sprake van een toename van de inspanningen van corporaties op dit terrein en ontstaan er nieuwe varianten in de samenwerking tussen woningcorporaties en zorginstellingen.

22

Hoofdstuk 3 Veranderend speelveld 3.1. Inleiding

De Wet toelating zorginstellingen luidt het einde in van een periode van vergaande mate van overheidsbemoeienis met de bouw van intramurale zorginstellingen. In samenhang met de invoering van de integrale prestatiebekostiging in de gezondheidszorg zal de wet leiden tot ingrijpende wijzigingen in de manier waarop vastgoed in de zorg wordt gefinancierd. In dit hoofdstuk zullen deze wijzigingen en de gevolgen daarvan worden beschreven. Achtereenvolgens zal worden ingegaan op de WTZi, de overgang naar een systeem van prestatiebekostiging en de wijze waarop de huisvestingslasten van intramurale zorginstellingen in dit nieuwe systeem gefinancierd zullen worden. Aansluitend zal kort uiteen worden gezet hoe de overgang naar de nieuwe systematiek zal verlopen. Het hoofdstuk sluit af met een beschouwing over de gevolgen die de wijzigingen zullen hebben voor zorginstellingen.

3.2 Wet toelating zorginstellingen (WTZi)

Per 1 januari 2006 is de Wet toelating zorginstellingen (wet ter vereenvoudiging van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod van zorginstellingen) in werking getreden. De WTZi vervangt de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) 20 . Deze wet werd eind van de jaren zestig ingevoerd om de bouw ten behoeve van de gezondheidszorg te reguleren, nadat er als gevolg van de riante collectieve financiering een hausse aan bouwinitiatieven was ontstaan. De WZV stelde de overheid in staat om de kosten te beheersen en toe te zien op een doelmatige besteding van middelen in de zorg door voor de bouw van een ziekenhuisvoorziening een “verklaring van behoefte” van de minister en een bouwvergunning van het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) 21 verplicht te stellen. Dit bouwregime was een zuivere vorm van aanbodregulering. De vergunning van CBZ had betrekking op de functionele, technische en financiële eisen die aan de bouw werden gesteld. De afgifte van de vergunning betekende voor de instelling dat de kapitaallasten (rente en afschrijving), onafhankelijk van de geleverde productie, voor de volledige levensduur van het gebouw werden vergoed.

20

Ook de Tijdelijke verstrekkingenwet maatschappelijke dienstverlening wordt ingetrokken. De naam van het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen is met de invoering van de WTZi gewijzigd in College Bouw Zorginstellingen. 21

23

Om de door de overheid gewenste omslag van een aanbodgericht systeem van zorgverlening naar een systeem van decentrale vraagsturing te faciliteren was het noodzakelijk om niet langer de bouw het aangrijpingspunt voor de verdere vormgeving van de zorginfrastructuur te laten zijn, maar het proces van zorgverlening zelf. Met de invoering van de WTZi wordt het aangrijpingspunt voor de sturing verlegd van het bouwen van instellingen naar de exploitatie ervan. Om zorg te kunnen verlenen moet een instelling beschikken over een toelating van de Minister 22 . Bij de aanvraag tot toelating wordt getoetst of de instelling voldoet aan een aantal voorwaarden met betrekking tot de bereikbaarheid van acute zorg en de transparantie van de bestuursstructuur en bedrijfsvoering (VWS 2006, p.20, 2005e, p.5).

Als de aanvraag tot toelating gepaard gaat met bouw, toetst het CBZ of de bouwaanvraag voldoet aan de prestatie-eisen ex artikel 10 WTZi 23 . Deze gang van zaken is vergelijkbaar met het aanvragen van een bouwvergunning onder de WZV. De WTZi is echter een kaderwet die nader ingevuld wordt door een algemene maatregel van bestuur, een beleidsvisie en beleidsregels. Dit biedt de mogelijkheid om (desgewenst) over te gaan tot deregulering. Bij de inwerkingtreding van de WTZi is het bouwregime al enigszins ingeperkt. Buiten het bouwregime vallen inmiddels (VWS, 2005e, p.3): •

Renovatie;

•

Uitbreiding van capaciteit zonder bouw;

•

Uitbreiding van het aantal vierkante meters (al dan niet gepaard gaande met renovatie) voor zover deze bekostigd kan worden uit opgebouwde trekkingsrechten;

•

Kleinschalige woonvormen 24 .

De invoering van de WTZi staat niet op zichzelf, maar maakt deel uit van een samenhangende reeks wetswijzigingen die tot doel hebben het systeem van aanbodsturing te hervormen naar een systeem van gereguleerde marktwerking waarin de vraag van patiënten en cliënten de kwaliteit en de omvang van de geleverde zorg bepalen 25 . De WTZi is in dit proces een cruciale schakel.

22

Artikel 4 WTZi. Dit artikel vervangt de artikelen over toelating in de Zfw en de AWBZ. Deze prestatie-eisen zijn vooralsnog gelijk aan de bouwmaatstaven en kostennormen die reeds onder de WZV golden. 24 Zie hierboven paragraaf 2.3. 25 De centrale aanbodsturing leidt tot onvoldoende ruimte en prikkels bij partijen voor een kwalitatief hoogwaardig en doelmatig functioneren, en tot een gebrekkige aansluiting van het aanbod bij de vraag (VWS, 2001, p.7) 23

24

3.3 Van budgetbekostiging naar prestatiebekostiging

Om in de gezondheidszorg te komen tot een systeem van vraagsturing in plaats van aanbodsturing werkt de overheid al een aantal jaren aan een geleidelijke overgang naar een financieringssysteem dat gebaseerd is op de kosten van de door zorginstellingen geleverde prestaties (de zogenaamde ‘prestatiebekostiging’) in plaats van op de beschikbare productiecapaciteit. In de huidige systematiek van budgetbekostiging bepaalt de overheid de omvang en de prijs van de geleverde intramurale zorg en stelt zij via de bekostiging de budgetten van de zorginstellingen vast. De zekerheid die zorginstellingen daardoor hebben over de hun ter beschikking staande budgetten leidt tot bestaanszekerheid en daarmee tot het ontbreken van prikkels om kostenbewust en doelmatig te handelen. Instellingen reageren trager op technologische ontwikkelingen en kijken minder kritisch naar de eigen bedrijfsvoering. Potentiële productiviteitsverbeteringen worden niet gerealiseerd (VWS 2005d, p.3).

In een systeem van prestatiebekostiging is het noodzakelijk om te beschikken over een producten- en dienstenstructuur waarop zorginstellingen kunnen worden afgerekend. Voor de cure-sector is hiervoor een systeem van diagnose behandelcombinaties ontwikkeld (dbc’s). Voor de care-sector komt er een vergelijkbaar systeem van zorgzwaartepakketten (VWS, 2007a). Een zorgzwaartepakket (zzp) beschrijft het type cliënt (cliëntprofiel), de functies, de omvang van de zorg (aantal uren) en de verblijfskenmerken. Voor de drie AWBZ-sectoren binnen de intramurale zorg (verpleging en verzorging, gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg) zijn inmiddels in totaal 45 zzp’s vastgesteld.

3.4 Huisvestingslasten in het systeem van prestatiebekostiging

Op 8 maart 2005 verscheen de nota “Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg”(VWS, 2005d), ook wel ‘kapitaallastenbrief’ of ‘februaribrief’ genoemd. In de nota wordt uiteengezet hoe de vergoeding van de huisvestingslasten van zorginstellingen in de prestatiebekostiging onderdeel uit moeten gaan maken van de (integrale) tarieven.

In het huidige systeem krijgen instellingen met een vergunning op grond van de WZV/WTZi een voor de levensduur van het gebouw geldende vergoeding voor rente en afschrijvingen en onderhoudskosten, los van de geleverde productie. In het systeem van prestatiebekostiging zal worden gewerkt met integrale tarieven. De vaste vergoeding voor huisvestingslasten wordt vervangen door een systeem waarin de huisvestingslasten een

25

normatief onderdeel zijn van de dbc’s en zzp’s. De tariefcomponent die betrekking heeft op huisvestingslasten wordt de normatieve huisvestingscomponent (nhc) genoemd. Dit is een productiegebonden normatieve vergoeding voor (vervangende) nieuwbouw en instandhouding bestaande uit een geïndexeerde jaarlijkse bijdrage die voldoende is om, over de gehele levenscyclus, investerings- en instandhoudingsuitgaven te dekken (CBZ 2006a, p.2). De per instelling verschillende vergoeding voor rente- en afschrijvingkosten wordt omgezet in uniforme nhc’s per dbc en zzp. De vergoeding van de huisvestingslasten wordt daarmee afhankelijk van de omzet van de zorginstelling.

Het is belangrijk dat de nhc’s afgestemd zijn op de kapitaalintensiteit van de geleverde zorgprestatie 26 . Indien de nhc’s voor bepaalde vormen van zorg structureel afwijken van de werkelijke kapitaallasten kan dit ertoe leiden dat het aanbod van zorg met ‘te hoge’ nhc toeneemt ten koste van zorg met een ‘te lage’ nhc. Dit kan het ontstaan van wachtlijsten in de hand werken (CTG/ZAio, CBZ & SDO 2006, p.10).

Voor de kleinschalige woonvoorzieningen gold al enkele jaren een vaste (normatieve) vergoeding voor de kapitaallasten die overeenkomt met hetgeen als eindsituatie in de kapitaallastenbrief wordt beschreven: vast tarief, leegstandsrisico bij de eigenaar en eigen vrijheid om de vastgoedinvestering te doen (De Wildt, 2006, p.148).

3.5 De overgang naar integrale tarieven

Per 1 januari 2009 zullen de kapitaallasten van de intramurale AWBZ-instellingen integraal in de tarieven worden opgenomen. Daarbij kunnen een tweetal reallocatie-effecten optreden die voor sommige instellingen tot financieringsproblemen kunnen leiden (VWS, 2005d, p.12). Het eerste effect ontstaat doordat de oude vergoeding aangepast werd aan het investeringsritme van de instelling en de nieuwe vergoeding over de gehele levensduur van het gebouw een constant 27 verloop heeft. Afhankelijk van de levensfase van het gebouw op het moment van de overgang kan tijdelijk sprake zijn van ‘onderbekostiging’ of ‘overbekostiging’. Een tweede effect is het gevolg van de beoogde macro-budgettair neutrale invoering van de integrale tarieven. De nhc’s komen overeen met de gemiddelde huisvestingslasten van alle instellingen. Bij instellingen met huisvestingslasten die boven het gemiddelde liggen zal de optelsom van de tijdens de levensduur van het gebouw te ontvangen nhc’s minder zijn dan de op basis van de oude systematiek te ontvangen vergoedingen. De minister heeft aangegeven dat, zodra de effecten van de integrale tarieven 26 27

Deze voorwaarde werd reeds benoemd in kapitaallastenbrief (VWS 2005d, p.10). Bij een gelijkblijvende omzet.

26

op instellingsniveau bekend zijn, naar een passend invoeringstraject en overgangsregime zal worden gezocht (VWS, 2007c, p.6).

De invoering van de integrale tarieven valt samen met de afschaffing van de contracteerplicht in de intramurale AWBZ 28 . In het aanbodgerichte systeem waren zorgverzekeraars verplicht een overeenkomst te sluiten met zorginstellingen die zorg konden verlenen die tot het wettelijke pakket behoorde, indien die instelling daarom verzocht. Andersom waren ook zorginstellingen verplicht om met verzekeraars overeenkomsten te sluiten. Dit systeem staat bekend als de contracteerplicht en omgekeerde contracteerplicht. Deze contracteerplicht had enerzijds tot gevolg dat zorgverzekeraars nauwelijks de mogelijkheid hadden om via de overeenkomst invloed uit te oefenen op de wijze waarop de zorg werd geleverd. Anderzijds minimaliseerde de contracteerplicht de exploitatierisico’s van zorginstellingen. Na afschaffing van de contracteerplicht zullen verzekeraars en cliënten meer mogelijkheden hebben een bewuste keuze voor een intramurale zorginstelling in de care te maken.

Vanaf 1 januari 2009 zal het bouwregime niet meer van toepassing zijn voor GGZinstellingen en intramurale AWBZ-instellingen.

3.6 Gevolgen van de nieuwe regelgeving voor zorginstellingen

Er is brede consensus over het feit dat de invoering van prestatiebekostiging en de nieuwe manier van financieren van zorgvastgoed grote implicaties zullen hebben voor de bedrijfsvoering van zorginstellingen. In de literatuur worden de volgende gevolgen onderscheiden:

Zorginstellingen gaan meer risico’s lopen De invoering van de prestatiebekostiging leidt ertoe dat zorginstellingen ondernemingsrisico’s gaan lopen. Doordat de te ontvangen vergoeding afhankelijk wordt van de geleverde zorgprestaties ontstaat er een volumerisico. Ondanks de toenemende vergrijzing is het mogelijk dat zorginstellingen te kampen krijgen met een tegenvallende productie. Door de afschaffing van de contracteerplicht zullen instellingen die in de ogen van het zorgkantoor onvoldoende presteren niet meer gecontracteerd worden. Daarnaast is de indicatiestelling van groot belang voor de omzet. Zorgvragers komen alleen voor een verblijf in een intramurale instellingen in aanmerking indien dit is geïndiceerd door het Centrum

28

De contracteerplicht voor de extramurale zorgverlening is al per 31 augustus 2004 afgeschaft.

27

Indicatiestelling Zorg (CIZ). Het aantal indicaties voor een zzp waarin verblijf is opgenomen zal in de toekomst waarschijnlijk sterk afnemen. Enerzijds is dit het gevolg van het overheidsbeleid dat gericht is op zoveel mogelijk scheiden van wonen en zorg, anderzijds zorgen technologische ontwikkelingen (domotica) ervoor dat mensen langer thuis kunnen blijven wonen. Het CBZ geeft aan dat er nu reeds instellingen zijn die daardoor met leegstand kampen (CBZ, 2005c, p.3). Ook Verweij & Bisschop (2006, p.9) constateren een verscherpte indicatiestelling in de care.

Bij de beoordeling van de exploitatierisico’s van intramuraal vastgoed is de inschatting van de lokale vraag van groot belang. Naar verwachting zal de markt voor intramuraal vastgoed de komende jaren significant kleiner worden (Singelenberg, 2005, p.11). In de grotere gemeenten kan op basis van de demografische ontwikkelingen een redelijke inschatting worden gemaakt van de toekomstige vraag naar intramuraal verblijf. Op kleine lokale markten, waarvan de omvang vaak niet meer bedraagt dan enkele tientallen eenheden, kunnen er echter grote afwijkingen ontstaan tussen de voorspelde vraag en werkelijke vraag. Dit kan mogelijk tot exploitatieproblemen leiden.

Jeurissen (2006, p.21) wijst erop dat de zorgsector hoge vaste kosten kent en een inzakkende productie het bedrijfsresultaat makkelijk onder druk kan zetten. Dit kan leiden tot een behoorlijk volatiliteit in de bedrijfsresultaten. Verder merkt hij terecht op dat de caresector door de hogere bezettingsgraad kwetsbaarder is voor een teruggang in de bezetting dan de cure. In de ouderenzorg is de bezettingsgraad vaak meer dan 95%. Als deze om wat voor reden dan ook terugloopt kan de dekking van de kapitaallasten voor een individuele instelling onder druk komen. Er is dus alleen een ‘downside risk’.

Naast de wijziging in de indicatiestelling kunnen instellingen te maken krijgen met een andere vorm van ‘regulatory risk’. De hoogte van de nhc wordt door de Nza vastgesteld. In de kapitaallastenbrief is al aangegeven dat als onderdeel van omslag van budget- naar prestatiebekosting zal worden toegewerkt naar ‘kostenefficiënte tariefvorming’ door middel van benchmarking of maatstafconcurrentie 29 . Met name het instrument van maatstafconcurrentie kan in de toekomst mogelijk tot een neerwaartse bijstelling van de tarieven leiden.

29

‘maatstafconcurrentie’ gaat een stap verder dan benchmarking. Bij benchmarking worden prestaties van instellingen onderling vergeleken en wordt men gestimuleerd om op basis van vrijwilligheid over te gaan tot efficiencyverbeteringen. Bij maatstafconcurrentie dwingt de overheid efficiencyverbeteringen af door aan de uitkomsten van de benchmark financiële consequenties te verbinden.

28

Voor een deel van de zorginstellingen zal door de toegenomen ondernemingsrisico’s het faillissementsrisico toenemen, doordat zij onvoldoende buffer hebben opgebouwd om tegenvallende resultaten op te vangen. Het faillissement van een instelling is op zichzelf geen reden om saneringssteun te verstrekken. Alleen indien door een faillissement de continuïteit van de zorg in gevaar komt zal verstrekking van saneringssteun aan de orde zijn (VWS, 2005d, p.21).

Gevolgen voor de financiering De toename van de ondernemingsrisico’s zal resulteren in een kritischer opstelling van kredietverstrekkers. Verweij & Bisschop (2006) verwachten dat een gedegen businessplan noodzakelijk zal zijn voor het aantrekken van financiering en ook de eisen ten aanzien van de solvabiliteit opwaarts zullen worden bijgesteld. Op termijn zal een solvabiliteitseis van 20% tot 30% worden vereist (PWC, 2006, p.21). In 2004 bedroeg de solvabiliteit nog 8,96% voor ziekenhuizen, 10,93% voor instellingen in de gehandicaptenzorg en 11,42 % voor de sector verpleging en verzorging (Prismant, 2006). Ook Meersma & Brokkaar (2006) voorzien een kritischer opstelling van kredietverschaffers bij de financiering van investeringen. Het toegenomen risico zal leiden tot een hogere rentevergoeding. Aangezien in veel financieringsarrangementen is bepaald dat de vordering direct opeisbaar wordt ingeval van een stelselwijziging die van invloed is op de financiering, kan het gewijzigde risicoprofiel ook gevolgen hebben voor lopende leningen. Door de hogere rentepercentages verminderen de voordelen die instellingen tot nu toe konden behalen door kortlopende leningen aan trekken met een rente die lager was dan de genormeerde rentevergoeding (Jeurissen, 2006, p. 18).

Noodzaak tot ontwikkelen van strategisch vastgoedbeleid Als gevolg van de toename van risico’s zullen instelling, veel meer dan nu het geval is een strategisch vastgoedbeleid moeten voeren (CBZ, 2005b, p.32). Het huisvestingsbeleid kan niet langer worden gedelegeerd aan de facilitair manager, maar moet (hoog) op de agenda van de Raad van Bestuur. De eigen verantwoordelijkheid leidt er verder toe dat het beleid zal verschuiven van oppervlakte- en kostenmaximalisatie naar oppervlakte- en kostenbesparing. Daarnaast zal flexibiliteit van essentieel belang zijn. In het kader van de strategieontwikkeling zal meer aandacht worden besteed aan vastgoed als marketing- en communicatiemiddel (Nauta, 2006).

Competenties Om goed vorm te geven aan het strategisch vastgoedbeleid dient het management van een zorginstelling over competenties te beschikken die voorheen niet noodzakelijk waren. Volgens de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2006, p.9). voldoet de interne

29

organisatie van driekwart van de zorginstellingen al aan de voorwaarden voor het dragen van eigen verantwoordelijkheid voor de huisvestingslasten. PWC (2006, p.31) stelt daarentegen vast dat met name de treasuryfunctie nog is slecht ontwikkeld bij zorginstellingen. Nauta (2006) merkt op dat het toekomstperspectief een cultuuromslag vergt van de zorginstellingen en eisen stelt aan het management en de organisatie van het vastgoed. Instellingen moeten leren om te gaan met de eigen kosten en reserveringen voor het vastgoed.

3.7 Samenvatting

De overheid zal in het kader van de omslag van een aanbodgericht zorgstelsel naar een stelsel van vraagsturing en gereguleerde marktwerking over gaan tot de invoering van integrale tarieven in de gezondheidszorg. Ook de vergoeding voor huisvestingslasten zal in de vorm van een normatieve huisvestingscomponent onderdeel gaan uitmaken van deze tarieven. Dat betekent dat de zekerheid die zorginstellingen hadden over de vergoeding van huisvestingskosten zal komen te vervallen. Duidelijk is dat de nieuwe wijze van financieren verstrekkende gevolgen zal hebben voor de bedrijfsvoering van zorginstellingen. Zij worden volledig verantwoordelijk voor hun investeringsbeslissingen en gaan, zoals elke andere ondernemer, zelf de daaruit voortvloeiende risico’s dragen. Instellingen worden daardoor gedwongen om in de nabije toekomst een aantal strategische afwegingen te maken ten aanzien van het vastgoed in de organisatie. In het volgende hoofdstuk zal dieper op deze strategische oriëntatie worden ingegaan.

30

Hoofdstuk 4 Strategisch vastgoedbeleid van zorginstellingen 4.1 Inleiding

In de literatuur is men het erover eens dat zorginstellingen door de nieuwe manier van financieren worden gedwongen om op een andere manier tegen hun huisvesting aan te kijken en een strategisch vastgoedbeleid te ontwikkelen. Het vakgebied binnen de vastgoedkunde dat zich daar mee bezig houdt heet Corporate Real Estate Management (CREM). Dit hoofdstuk begint met een korte introductie van dit vakgebied. Vervolgens wordt in paragraaf 4.3 ingegaan op de gevolgen van het nieuwe zorgstelsel voor de organisatiestrategie van zorginstellingen. In paragraaf 4.4 komt aan de orde op welke manier zorginstellingen hun strategisch vastgoedbeheer vorm kunnen geven vanuit hun bedrijfsstrategie. Vervolgens zal in paragraaf 4.5 worden geschetst welke afwegingen zorginstellingen in de toekomst zullen maken ten aanzien van hun huisvesting en welke factoren daarbij een rol spelen. De invloed van het vastgoed op de organisatiestrategie vormt het onderwerp van paragraaf 4.6. In de daaropvolgende paragraaf zal aan de orde komen hoe het veranderende speelveld de houding van zorginstellingen ten opzichte van corporaties zal beïnvloeden. Het hoofdstuk sluit af met een korte conclusie.

4.2 Corporate Real Estate Management

Het vakgebied ‘Corporate Real Estate Management’ (CREM) heeft betrekking op het management van de huisvesting van ondernemingen. In het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw, toen als gevolg van een recessie duizenden ontslagen vielen en er een overschot aan kantoor- en productieruimte ontstond, is het bedrijfsleven zich gaan realiseren dat het van groot belang is bedrijfshuisvesting actief te managen (Dewulf, 2000, p.28). Inmiddels is het gangbaar om bedrijfshuisvesting naast arbeid, kapitaal, technologie en kennis, te beschouwen vijfde productiemiddel, (Joroff e.a.,1993).

Dewulf e.a. (2000, p.32) definiëren CREM als volgt:

‘The management of corporation’s real estate portfolio by aligning the portfolio and services to the needs of the core business (processes), in order to obtain maximum added value for the business and to contribute optimally to the overall performance of the corporation”

31

In deze definitie komt tot uiting dat het doel van CREM is om door middel van het strategisch inzetten van vastgoed maximaal bij te dragen aan de primaire doelstelling van de onderneming. Daarin onderscheidt CREM zich van het aanverwante vakgebied REM (Real Estate Management), waar het doel is het behalen van een maximaal rendement op het in vastgoed geïnvesteerd vermogen. Om een wezenlijke bijdrage te kunnen leveren aan de doelstelling van de onderneming als geheel is het noodzakelijk dat het strategisch plan van de vastgoedafdeling naadloos aansluit op het strategisch plan van de onderneming (Van Driel 2003).

Suyker (1996) onderscheidt binnen CREM vier aandachtsvelden, waarbij een onderverdeling kan worden gemaakt naar focus (business versus vastgoed) en niveau (strategisch versus tactisch/operationeel).

Figuur 2 Aandachtsvelden Corporate Real Estate Management (bron: Suyker 1996, bewerkt)

Het aandachtsveld huisvestingsmanagement probeert de kernactiviteiten van de eindgebruikers optimaal te ondersteunen. Het houdt zich bezig met de dagelijkse behoefte aan ruimte en flexibiliteit. Het tweede aandachtsveld, vastgoedmanagement, beoordeelt de financiële mogelijkheden van vastgoed in relatie tot de financiële positie van de onderneming. Dit aandachtgebied vloeit voort uit de noodzaak om de schaarse productiemiddelen op een zo doelmatig mogelijke manier aan te wenden. Het veld ‘bouwprojectmanagement’ realiseert vastgoedobjecten volgens Programma’s van Eisen en stuurt op kwaliteit, tijd, geld, informatie en organisatie. In het veld ‘general management’ (organisatiestrategie), tenslotte, is men gericht op het realiseren van de

32

ondernemingsdoelstellingen, met betrekking tot rendement en continuïteit op de lange termijn. De pijlen in het schema komen overeen met de vastgoedcyclus: van achtereenvolgens strategievorming, portefeuillesamenstelling, realisatie en beheer.

Om toegevoegde waarde te kunnen creëren voor de onderneming is het zaak om het strategisch vastgoedbeleid in de bovenste helft van het schema te positioneren (Dewulf 2000, p.32).

4.3 Organisatiestrategie van zorginstellingen

Kern van de beoogde omslag van een systeem van centrale aanbodsturing naar een systeem van gereguleerde marktwerking is het bevorderen van concurrentie tussen zorgverzekeraars en tussen zorgaanbieders onderling. De gedachte hierachter is dat een voldoende mate van concurrentie dwingt tot een zo gunstig mogelijke prijskwaliteitverhouding (VWS, 2001, p.24). Zorginstellingen zullen hun organisatiestrategie moeten aanpassen aan deze nieuwe werkelijkheid. Daarbij dient een zorginstelling zich te bezinnen op de vraag hoe men zich wil positioneren ten opzichte van de concurrentie, teneinde een duurzaam concurrentievoordeel te behalen.

Treacy & Wiersema stellen in hun boek ‘The discipline of marketleaders’ (1995) dat klanten in een beperkt aantal categorieën ingedeeld kunnen worden. Sommige klanten hechten veel waarde aan productieprestatie en originaliteit. Andere klanten hechten meer waarde aan persoonlijke service en deskundig advies. Een derde groep klanten kijkt voornamelijk naar de prijs-kwaliteitverhouding van het product. Op basis van een analyse van tachtig leidende bedrijven wordt geconcludeerd dat een bedrijf, om marktleider te worden, moet uitblinken in één van deze ‘waardedimensies’. Er moet derhalve een duidelijke keuze worden gemaakt uit drie concurrentiestrategieën.

Customer intimacy In deze strategie streeft een bedrijf naar opbouwen en onderhouden van een hechte en langdurige relatie met de klant. Het bedrijf richt zich niet zozeer op wat de markt als geheel wil, maar op wat specifieke klanten willen. Men is gespecialiseerd in het vervullen van de wensen van de individuele klant en past het aanbod daar voortdurend op aan (maatwerk).

Product leaderschip Deze strategie kenmerkt zich door het aanbieden van grensverleggende nieuwe producten. De onderneming is voortdurend bezig met ontwikkeling van nieuwe, unieke producten en

33

heeft dan voor korte tijd een monopoliepositie. De klant is bereid voor deze producten een hogere prijs te betalen.

Operational excellence Bedrijven die voor deze strategie kiezen houden zich niet bezig met het aanbieden van innovatieve producten of met het onderhouden van individuele klantrelaties, maar bieden hun producten tegen de laagste prijs aan bij een breed publiek. De nadruk ligt niet op vernieuwing van het product, maar op het optimaliseren van het productieproces (Treacy en Wiersema, 1995)

Figuur 3 Concurrentiestrategieën (Bron: Treacy en Wiersema 1995, bewerkt)

De keuze voor één van de drie waardedimensies betekent overigens niet dat ander dimensies verwaarloosd kunnen worden. Het is zaak ervoor te zorgen dat de prestaties op deze dimensies niet onder een bepaald drempelniveau komen (Treacy & Wiersema, 1995, p.21).

Als gevolg van de introductie van marktwerking in de zorgsector zullen ook zorginstellingen een eigen concurrentiestrategie moeten ontwikkelen. Een vrije keuze voor één van de hierboven omschreven concurrentiestrategieën wordt echter belemmerd doordat er (vooralsnog) geen sprake zal zijn van volledige marktwerking maar van gereguleerde 34

marktwerking. Na de implementatie van de nieuwe regelgeving zal er een complex krachtenveld ontstaan tussen overheid, zorgaanbieders, verzekeraars en cliënten. Binnen dit krachtenveld zullen de strategische afwegingen van zorginstellingen worden beïnvloed door de volgende factoren:

Gevolgen van verzekeringsstelsel Ook in het systeem van gereguleerde marktwerking is er sprake collectieve bekostiging van de zorg via een verzekeringsstelsel. Dat betekent dat er een scheiding is tussen degene die de zorg inkoopt en degene die de zorg consumeert. Na de afschaffing van de contracteerplicht 30 krijgen de zorgaanbieders te maken met een klant waar de zorg aan wordt geleverd (de zorgvrager) en de zorgverzekeraar 31 die de zorg inkoopt. Deze partijen hebben verschillende, vaak tegenstrijdige, belangen. De zorgvrager wil het product afnemen dat het meest tegemoet komt aan zijn wensen. De zorginkoper streeft over het algemeen naar een zo laag mogelijke prijs. Een grote meerderheid van de verzekeraars opteert voor operational excellence als concurrentiestrategie (Jansen & Mooij, 2006). Ook Van der Schaar (2002, p.6) wijst erop dat zonder rantsoenering van het aanbod of de beschikbare middelen de vraag van de cliënt geen budgettaire grenzen zou kennen.

Voorgedefinieerde producten Welke producten een zorginstelling gaat leveren wordt voor een groot deel bepaald door de overheid. Voor de care-sector zijn de eerdergenoemde zorgzwaartepakketten (zzp’s) ontwikkeld, waarin de door zorginstellingen te leveren prestaties zijn beschreven 32 . Een zzp bestaat uit een cliëntprofiel, functies, tijd per cliënt per week en verblijfskenmerken. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) bepaalt voor welke zzp een zorgvrager in aanmerking komt. Naar gelang de behoefte van de zorgvrager kan binnen een zorgzwaartepakket worden geschoven tussen AWBZ-functies, maar daarbij wordt de grens gevormd door de indicatie van het CIZ. Hoewel dit al een verbetering is ten opzichte van de oude systematiek, wordt zowel de doelgroep (cliëntprofiel) als het te leveren product, voor een groot deel door de overheid ingevuld. Het is dus ‘confectie’ en geen maatwerk, zoals in beginsel noodzakelijk is bij een keuze voor een strategie die gericht is op customer intimacy.

Maximum tarieven De NZa zal per zzp een maximumprijs bepalen. Van vrije prijsvorming, zoals in een systeem van volledige marktwerking is dan ook geen sprake. De beoogde (maatstaf)concurrentie

30

Zie hierboven paragraaf 3.5. Tot 2009 zijn de regionale zorgkantoren nog belast met de inkoop van zorg. 32 Zie paragraaf 3.3. 31

35

tussen zorginstellingen zal wel leiden tot een neerwaartse druk op de prijzen 33 . De integrale tarieven kunnen bovendien leiden tot substitutie-effecten. Indien bijvoorbeeld de nhc lager is dan de kosten voor huisvesting zal dit ten koste gaan van de zorg.

In onderlinge samenhang beschouwd leiden bovenstaande factoren tot de conclusie dat het niet mogelijk is om binnen het stelsel van gereguleerde marktwerking te excelleren in de waardedimensies ‘product leadership’ of ‘customer intimacy’ 34 . Fritsche e.a. (2004, p.4) concluderen ten aanzien van ziekenhuizen dat een integrale oriëntatiekeuze nog bijna niet wordt gemaakt. Hij ziet de omvang van het gemiddelde ziekenhuis, de gebondenheid aan wet- en regelgeving, de centrale blauwdruk waarin de zorgorganisatie in vorm en functie wordt voorgeschreven en de heersende cultuur als belemmerende factoren.

Figuur 4 Concurrentiestrategieën zorginstellingen

4.4 Implicaties organisatiestrategie voor vastgoedstrategie van zorginstellingen

In het rapport Vastgoedbeheer in de GGZ (CBZ, 2006b, p. 40-42) schetst het CBZ in vier scenario’s hoe de gekozen concurrentiestrategie door kan werken in de vastgoedstrategie van een instelling. Het rapport is met name gericht op de sector GGZ, maar de scenario’s zijn ook toepasbaar op de overige intramurale AWBZ-sectoren:

33

Dit kan onder andere worden afgeleid uit de gang van zaken na de invoering van de WMO. De gang van zaken bij de thuiszorg is een goed voorbeeld van het gevaar van het scheiden van de rol van zorgconsument van die van zorginkoper. De aanbesteding door de gemeenten in het kader van de WMO ontketende een prijzenslag die mogelijk duizenden ontslagen bij thuiszorgorganisaties tot gevolg zal hebben. 34

36

•

Scenario A: Behoudend In feite houdt dit scenario in dat de zorginstelling geen keuze maakt uit één van de hierboven geschetste concurrentiestrategieën, maar een afwachtende houding aanneemt en niet vooruitloopt op toekomstige beleidsontwikkelingen. Het huisvestingsbeleid is gericht op instandhouding van het huidige gebouwenbestand. Accommodatie wordt alleen vervangen wanneer er ernstige technische of bouwtechnische knelpunten aanwezig zijn. De instellingen stelt zich terughoudend op ten aanzien van het afstoten van bestaande gebouwen of grond.

•

Scenario B: Kostenoptimalisatie De instelling streeft naar het maximaliseren van de omzet en het zo beperkt mogelijk houden van de huisvestingskosten. De gebouwen zijn sober, maar hebben een professionele uitstraling. Om zo weinig mogelijk risico’s te lopen wordt geïnvesteerd in courante gebouwen, waarbij een grote mate van flexibiliteit wordt nagestreefd. Met het oog op het vergroten van de flexibiliteit gaat de voorkeur uit naar huur. Onrendabele voorzieningen worden afgestoten.

•

Scenario C Klantgericht De kwaliteit van de zorg en klantgerichtheid staan voorop. De gebouwen moeten zo aantrekkelijk mogelijk zijn voor cliënten en personeel. Er is veel aandacht voor het interieur, privacy, differentiatie, vormgeving en ligging. Kostenoptimalisatie heeft geen prioriteit. Het gebouw moet het zorgproces optimaal faciliteren, is daardoor specifiek en wellicht minder courant. Er zijn zoveel mogelijk functies aanwezig en de aangeboden voorzieningen worden zoveel mogelijk afgestemd op de wensen van de doelgroep.

•

Scenario D: Innovatief De instelling richt zich op de behandeling van een specifieke doelgroep met een specifieke zorgbehoefte. Het zorgaanbod bestaat voornamelijk uit kortdurende behandelprogramma’s, waarin veel aandacht is voor nieuwe zorgvormen en productontwikkeling. Imago en naamsbekendheid zijn van groot belang. Gebouwen hebben daarom een representatieve uitstraling en staan op toplocaties.

Hoewel deze scenario’s een goede indruk geven van de wijze waarop de organisatiestrategie van een zorginstelling doorwerkt in de vastgoedstrategie is de analyse van CBZ mijns inziens niet volledig. De conclusie die hierboven reeds werd getrokken ten aanzien van de organisatiestrategie is eveneens van toepassing op de vastgoedstrategie 37

van zorginstellingen. In een systeem van gereguleerde marktwerking staan wet- en regelgeving een onbelemmerde keuze voor scenario’s C of D in de weg. De mate waarin aandacht kan worden besteed aan interieur, vormgeving en ligging (scenario C) of de representativiteit van het gebouw (scenario D) kent zijn grens in de hoogte van de nhc en de bereidheid van zorgverzekeraars om een instelling te contracteren. Het scenario gericht op kostenoptimalisatie (scenario B) werd tijdens een conferentie van het CBZ dan ook door de meerderheid van de aanwezigen het meest kansrijk ingeschat “dit mede door de prijsdruk via het contracteerbeleid van de zorgkantoren, dat zich zal vertalen naar het vastgoed” (CBZ, 2006b, p.41).

Naast de bovengenoemde scenario’s, die ervan uitgaan dat zorginstellingen bij de uitvoering van zijn taken gebruik maakt van vastgoed, staat voor een groot deel van de AWBZinstellingen nog een andere strategische optie ter beschikking: scheiden van wonen en zorg. De zorginstelling beperkt zich in dat geval tot haar core-business, het leveren van zorg. Het verblijf maakt geen deel meer uit van het product. Bij het ontwikkelen van een vastgoedstrategie kan een instelling zich dan beperken tot de noodzakelijk zorginfrastructuur. Volgens Singelenberg (2005, p.11) is er in het jaar 2020 behoefte aan 50 tot 55 duizend intramurale plaatsen. Daarmee zou driekwart van de huidige capaciteit van 200.000 plaatsen ter discussie staan. Scheiden van wonen en zorg vindt tot nu toe met name plaats in de sector verpleging en verzorging. De intramurale zorg in de sectoren gehandicaptenzorg en de GGZ blijft goeddeels in stand (VWS, 2005c, bijlage p.4). Vanuit strategisch perspectief biedt het scheiden van wonen en zorg de klant van de zorginstelling de mogelijkheid om uit een gedifferentieerd aanbod die woning/woonvorm te kiezen die het beste aansluit op zijn wensen. Extramuralisering sluit dan ook goed aan op een strategie van customer intimacy, waarbij in samenwerking met de partners in het zorgnetwerk een integraal product wordt geboden dat zoveel mogelijk tegemoet komt aan de vraag van de klant. Een zorginstellingen die geen vastgoed bezit is bovendien flexibeler en kan sneller inspelen op ontwikkelingen aan de vraagzijde door aanpassing van bestaande en ontwikkeling van nieuwe producten. Ook bij een strategie van product leadership is extramuralisering daarom een voor de hand liggende keuze.

4.5 Afwegingskader zorginstellingen

Op basis van de gekozen organisatiestrategie kan een zorginstelling haar strategisch vastgoedbeleid gaan vormgeven. De hoofdvraag die men zich daarbij moet stellen is of men het vastgoed wil gebruiken krachtens eigendom of op basis van een huurovereenkomst. Daarnaast kan worden getracht om te komen tot een tussenvorm waarin men probeert ‘het

38

beste van beide werelden’ te verenigen. In het verleden was eigendom bij de meeste zorginstellingen een vanzelfsprekendheid (Fritsche, 2004, p.43). Deze vanzelfsprekendheid was met name het gevolg van de ter zake geldende voorschriften van het ministerie van VWS, waardoor instellingen verplicht waren om over de volle eigendom van hun activa te beschikken 35 . Een uitzondering op de regel werd gevormd door verzorgingshuizen, waarvan een groot deel van oudsher al eigendom was van woningcorporaties 36 . In de toekomst zal een zorginstelling met betrekking tot de opbouw van haar vastgoedportefeuille een bewuste afweging moeten maken. Bij deze afweging speelt een groot aantal factoren een rol. In deze paragraaf wordt het afwegingskader geschetst op grond waarvan zorginstellingen kunnen komen tot een gefundeerde beslissing over de vorm waarin het vastgoed in gebruik wordt genomen. Achtereenvolgens komen aan de orde: het verschil in kosten tussen huur en eigendom, de risico’s verbonden aan de eigendom van vastgoed, de toegang tot kapitaal, de gewenste mate van flexibiliteit en zeggenschap en de in de organisatie aanwezige competenties.

Kosten Een eerste aspect dat van belang is bij de afweging tussen huur en eigendom zijn de kosten die beide vormen van gebruik met zich meebrengen. Door de netto contante waarde van toekomstige huurbetalingen te vergelijken met netto contante waarde van de investering en de totale kosten gedurende de exploitatieperiode van het gebouw kan hier op eenvoudige wijze inzicht in worden verkregen. In de huidige systematiek is de huurprijs van het gebouw vaak geënt op de vergoeding die de zorginstelling ontvangt (Neele, 2006, p.10). Er kan zowel sprake zijn van een dalende huur (lineaire afschrijving van de kapitaallasten), een vaste huur (annuïtaire afschrijving) als een stijgende huur (dynamische calculatie op basis van consumentenprijsindex). Dat betekent dat ook in een huursituatie de hierboven beschreven reallocatie-effecten kunnen optreden 37 . Het is onduidelijk of dit voldoende grond oplevert voor wijzigingen van bestaande huurovereenkomsten op grond van artikel 6:258 BW. Voor nieuwe huurcontracten zal de nieuwe systematiek ongetwijfeld tot gevolg hebben dat door zorginstellingen scherper onderhandeld zal worden over de hoogte van de huurprijs. Onder het oude regime werd huurprijs op een zodanig niveau vastgesteld dat de kosten vrijwel gelijk waren aan de kapitaallasten in de situatie waarin de instelling zelf eigenaar was van het vastgoed. De vaste vergoeding voor kapitaallasten in de vorm van een nhc biedt zorginstellingen in de toekomst de mogelijkheid te ‘verdienen’ op de kapitaallasten door het

35

Zie paragraaf 2.6. Zie paragraaf 2.6. 37 Zie paragraaf 3.5. 36

39

overeenkomen van een huurprijs die lager is dan de nhc. Een hogere huurprijs daarentegen kan mogelijk ten koste gaan van de dienstverlening. Hoogte van de nhc In het afwegingkader speelt de hoogte van de op basis van de nhc’s te ontvangen vergoeding voor huisvestingslasten een belangrijke rol. Vaststelling van de nhc’s zal geschieden op basis van de gemiddelde huisvestingslasten van intramurale instellingen. Dat betekent dat een aantal instelling een vergoeding zullen ontvangen die lager is dan de werkelijke kosten van huisvesting. Afhankelijk van de kwaliteit van eventuele transitiefaciliteiten die de overheid ter begeleiding van het overgangstraject in het leven roept en de financiële positie van een instelling kan dit een stimulans zijn om het vastgoed af te stoten en weer terug te huren of over te gaan tot het scheiden van wonen en zorg. Overigens betekent dat ook dat de overheid de extramuralisering zou kunnen bevorderen door verlaging van de nhc’s.

Vastgoedrisico’s In het nieuwe stelsel gaan zorginstellingen zelf de risico’s dragen van het vastgoedeigendom. Een instelling dient zich af te vragen in of en in hoeverre men bereid is deze risico’s te dragen. Huffman (2002) noemt drie soorten risico’s verbonden aan de eigendom van vastgoed. Financiële risico’s zijn bijvoorbeeld het risico op waardeverandering van het vastgoed, het renterisico op de financiering en het risico op toename van de beheerkosten. Fysieke risico’s hebben zowel betrekking op het vastgoed zelf als op de omgeving. Ten aanzien van de fysieke staat van het gebouw geldt mijns inziens dat de technische veroudering een eigenaarsrisico is en de functionele veroudering een gebruikersrisico. De functionele veroudering kan derhalve niet worden afgewenteld op de verhuurder. Met stelselwijzigingingsrisico’s wordt gedoeld op wijzigingen in de regelgeving ten aanzien van het vastgoed die voor rekening komen van de eigenaar. Voorbeelden zijn de gewijzigde regelgeving op het gebied van brandveiligheid, legionella of asbest.

Toegang tot kapitaal Zoals reeds aangegeven in paragraaf 3.7 zullen de toegenomen ondernemingsrisico’s tot gevolg hebben dat vermogensverschaffers strengere eisen gaan stellen aan de financiële positie van zorginstellingen. Die financiële positie verschilt sterk tussen de instellingen. Met name in de gehandicaptenzorg en de sector verpleging en verzorging zijn de verschillen groot (Jeurissen, 2006, p.44). De verschillen in financiële positie komen ook tot uiting in de de cijfers over de deelname aan het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ) 38 . Een groot 38

Dit garantie-instituut verstrekt garanties op leningen aan zorginstellingen, waardoor de risico’s voor de kapitaalverstrekker worden weggenomen. De solide zekerheidsstructuur van het WfZ is grotendeels gebaseerd

40

deel van de instellingen in de care-sector is niet aangesloten bij het Wfz. 39 . Verwacht mag worden dat het merendeel van de niet aangesloten instellingen niet voldoet aan de criteria voor deelname. Deze criteria zullen als gevolg van de beleidsvoornemens uit de kapitaallastenbrief verder worden aangescherpt (Jeurissen, 2006, p. 29). Het feit dat instellingen zelf verantwoordelijk worden voor hun grootschalige investeringen zal ertoe leiden dat de vraag naar de mate van toegang tot kapitaal belangrijker wordt, maar dat verschillen in de kosten van en de toegang tot kapitaal tussen de instellingen sterk zullen toenemen (Jeurissen, 2006. p.26). Ook de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg verwacht dat de kloof tussen rijke en arme instellingen groter zal worden (RVZ, 2006, p.8).

Het antwoord op de vraag of een instelling vastgoed zal gaan huren of in eigendom zal nemen is dan ook deels afhankelijk van de mate waarin een instelling de mogelijkheid heeft om investeringen te financieren. De verwachting lijkt gerechtvaardigd dat het in de toekomst, mede door het beleid dat gericht is op het bevorderen van scheiden van wonen en zorg, moeilijker zal worden om voor een investering in intramuraal vastgoed kapitaal aan te trekken.

Zeggenschap Onder de WZV was het vastgoed van grote betekenis voor de inkomsten van zorginstellingen. De afgifte van de vergunning stond gelijk aan een jaarlijkse vergoeding van de kapitaallasten gedurende de levensduur van het gebouw. Het verblijf van cliënten binnen de muren van het gebouw gaf bovendien een garantie op de afname van zorgproducten. Deze zekerheden zullen in de toekomst vervallen. Dat neemt niet weg dat instellingen grote waarde zullen blijven hechten aan de eigendom van vastgoed, ook wanneer zij de financiële risico’s daarvan geheel zelf zullen moeten dragen. Daarvoor zijn de volgende redenen aan te voeren: •

Eigendom kan een buffer vormen tegen financiële risico’s. Wanneer deze risico’s zich verwezenlijken kunnen de eventuele stille reserves in het vastgoed te gelde worden gemaakt door het vastgoed te verkopen of te verhuren. Tot nu tot was het zo dat instellingen niet vrijelijk over hun vastgoed konden beschikken 40 , maar met ingang van 1 januari 2009 komt daar verandering in. Instellingen mogen dan zelf over verhuren of

op het feit dat de overheid zich heeft verplicht om bij te springen in gevallen waarin het WfZ niet meer in staat is zijn garantieverplichtingen na te komen (‘achtervangpositie’) 39 In 2006 was 52% van de verpleeghuizen, 64 % van de instellingen in de gehandicaptenzorg en slechts 35% van de verzorgingshuizen aangesloten (Wfz, 2007, p.17) 40 Artikel 18 lid 2 WTZi bepaalt dat het voornemen van een instelling om gebouwen of terreinen of delen daarvan te verkopen, verhuren of aan enig bepaald recht te onderwerpen, onderhevig is aan de goedkeuring van het College Sanering Zorginstellingen (CSZ). Het CSZ kan bovendien bepalen dat eventuele boekwinsten moeten worden gestort in het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. In de praktijk wordt de boekwinst vaak in mindering gebracht op de door zorginstellingen te ontvangen vergoeding.

41

vervreemden van hun vastgoed beslissen, mits de daarmee verkregen opbrengsten behouden blijven voor de zorgsector. •

In verband met mogelijke functionele veroudering zal een instelling zelf zeggenschap willen behouden over eventuele aanpassingen aan het gebouw. Die wens zal sterker zijn naarmate het gebouw specifieker en de verwevenheid met de bedrijfsprocessen groter is (Krzysko & Marciniak, 2001, p.290). De instellingen in de sectoren gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg, die veel vastgoed bezitten in de categorieën zwaar en beveiligd, zullen daardoor eerder neigen naar eigendom dan de instellingen in de sectoren verpleging en verzorging 41 .

•

Over het algemeen is de positie van de eigenaar in publiekrechtelijke kwesties sterker.

•

Vastgoed is het visitekaartje van de instelling. In een systeem met meer concurrentie ligt het niet voor de hand de zeggenschap daarover aan een ander te laten. Als de verhuurder onvoldoende in het gebouw investeert kan dit ten koste gaan van de concurrentiepositie van de zorginstelling.

Flexibiliteit Flexibiliteit gaat een belangrijk rol spelen bij de afweging tussen huur en eigendom. Een investering in een gebouw betekent dat voor langere periode kapitaal wordt vastgelegd. Dat strookt niet met de onzekerheid over de productie. Ook is het niet bepaald niet denkbeeldig dat de eisen die aan een gebouw worden gesteld in toekomst opnieuw zullen wijzigen, hetzij door aanpassing van de regelgeving, hetzij door wijziging van de voorkeuren van de zorgconsument. Een huurcontract kan dan, afhankelijk van de overeengekomen contractsduur, meer flexibiliteit bieden. Meer flexibiliteit betekent wel dat de risico’s voor de verhuurder toenemen, hetgeen zal resulteren in een hogere huurprijs.

Competenties De invoering van een strategisch vastgoedbeleid vraagt om competenties en expertise die voorheen niet noodzakelijk waren bij een zorginstelling. Niet alle instellingen beschikken hierover. Met name voor kleinere instellingen kan dit een overweging zijn om het vastgoed te ‘out-sourcen’.

41

In gelijke zin CBZ (2005b, p.25): Naarmate de bouw specifieker wordt (zwaardere categorie), wordt steeds minder met externe partijen samengewerkt en steeds meer in eigendom ontwikkeld. Samenwerking met externe partijen wordt hier minder aangetroffen, doordat deze partijen de kennis voor deze doelgroepen ontberen of omdat bouw voor deze doelgroepen niet als een strategisch interessant project wordt ervaren.

42

4.6 Invloed vastgoed op organisatiestrategie

In paragraaf 4.2 werd betoogd dat het strategisch vastgoedbeleid tot doel heeft om maximaal bij te dragen aan de primaire doelstelling van een onderneming. De vastgoedstrategie is derhalve ondergeschikt aan de organisatiestrategie. In paragraaf 4.4 zijn vervolgens de implicaties behandeld van de gekozen organisatiestrategie op de te volgen vastgoedstrategie. Gelet op het strategisch belang van vastgoed kan het omgekeerd ook zo zijn dat de gekozen vastgoedstrategie doorwerkt op de strategie van de organisatie. Ook voor een zorginstelling geldt dat er sprake is van een wisselwerking tussen vastgoed- en organisatiestrategie. Hieronder komen enkele strategische opties aan de orde die voorvloeien uit deze wisselwerking.

Schaalvergroting Indien een zorginstelling een voorkeur heeft voor eigendom van vastgoed, maar dit op grond van de verschillende hierboven geschetste afwegingsfactoren niet direct mogelijk is, kan een fusie met één of meerder andere zorginstellingen een mogelijkheid zijn. Een fusie biedt de mogelijkheid tot spreiding van risico’s en kan de toegang tot kapitaal mogelijk vereenvoudigen (De Lint, 2006, p.83). Bij een organisatie van voldoende omvang kan bovendien een gespecialiseerde vastgoedafdeling worden opgezet die in staat op professionele wijze invulling te geven aan het strategisch vastgoedbeleid. Als variant op een volledige fusie kunnen een aantal instellingen besluiten tot oprichting van een gezamenlijke vastgoedentiteit. Het onderbrengen van de vastgoedportefeuilles in een aparte rechtspersoon biedt ten aanzien van het vastgoed voordelen die vergelijkbaar zijn met een volledige fusie, terwijl de betreffende instellingen hun organisatorische zelfstandigheid kunnen behouden. Een bijzondere vorm van een dergelijke vastgoedentiteit is de zogenaamde ‘zorgwooncorporatie’ waarbij één of meer zorginstellingen het vastgoed onderbrengen in een stichting die vervolgens zorgwoningen en zorggebouwen ontwikkelt, verhuurt en beheert. Verhuur geschiedt rechtstreeks aan de bewoners op basis van scheiding van wonen en zorg. Zorggebouwen worden verhuurd aan de eigen zorginstellingen. Kempen e.a. (2005, p.42) concluderen dat een dergelijke entiteit in veel gevallen alleen levensvatbaar zal zijn indien er van overheidswege aanvullende (financiële) maatregelen worden getroffen.

Oprichten van een eigen toegelaten instelling In beginsel is het voor een zorginstelling mogelijk een eigen woningcorporatie op te richten. In de praktijk zal een toelating meestal stranden op de door het Centraal Fonds

43

Volkshuisvesting gestelde financiële voorwaarden en de adviezen die hiervoor bij de betreffende gemeente en de in de gemeente werkzame woningcorporaties moeten worden aangevraagd. Voor veel zorginstellingen zou het om een aantal redenen bovendien te ver gaan om al het zorgvastgoed in één keer binnen de kaders van de Woningwet en het BBSH te brengen (Kempen e.a., 2005, p.19). Een eigen toegelaten instelling kan gelet op het verbod voor woningcorporaties om als rechtspersoon ondergeschikt te zijn aan een andere rechtpersoon (VROM, 2001, p.3) geen dochter zijn van een zorgorganisatie. Het is overigens al langer zo dat een aantal zorgorganisaties hun vastgoed hebben ondergebracht in een aparte stichting die de status van toegelaten instelling heeft. Over het algemeen hebben dergelijke stichtingen echter te weinig financieringsvermogen om op eigen kracht de transitie en vernieuwing van zorgvastgoed te realiseren (Singelenberg, 2006, p.1).

Extramuraliseren De keuze voor extamuraliseren is al aan de orde geweest in de paragraaf over de organisatiestrategie van zorginstellingen. Een instellingen kan op strategisch niveau een bewuste afweging maken om de component verblijf niet langer onderdeel van het product te laten zijn. Extramuraliseren kan echter ook worden ingegeven door de factoren die zijn genoemd in het afwegingskader voor het vastgoedbeleid. Zo kan de hoogte van de nhc in verhouding tot de werkelijke huisvestingslasten in combinatie met een matige tot slechte financiële positie voor een instelling aanleiding zijn om alsnog scheiden van wonen en zorg te overwegen.

4.7 Invloed op de samenwerking met corporaties

Wanneer is voor een zorginstelling samenwerking met corporaties in de toekomst aan orde? Om deze vraag te beantwoorden moet een instelling in feite twee vragen op twee verschillende niveaus beantwoorden. De eerste vraag heeft betrekking op de organisatiestrategie: heeft de instelling zorgvastgoed nodig om haar strategische doelstellingen te realiseren? Wanneer het antwoord op deze vraag ontkennend luidt betekent dit dat de instelling haar producten kan aanbieden op basis van scheiden van wonen en zorg. De component ‘verblijf’ maakt in dat geval geen deel (meer) uit van het door de instelling aangeboden product. Samenwerking met corporaties is dan noodzakelijk om de beschikking te krijgen over een afzetkanaal voor de zorgproducten. Door in samenwerking met een corporatie bijvoorbeeld een woonservicezone te realiseren, waarbinnen voldoende (potentiële) zorgvragers zijn gehuisvest, heeft de instelling de mogelijkheid om op rendabele wijze zorgproducten aan te bieden.

44

Een zorginstelling zal haar afzet veilig willen stellen door van de corporatie te verlangen dat in de huurovereenkomst met de bewoner een koppeling wordt gemaakt met het verlenen van zorg. Dergelijke afspraken zijn niet zonder meer juridisch toelaatbaar en dienen zorgvuldig te worden geformuleerd om te voorkomen dat deze in een juridische procedure alsnog sneuvelen (Jansen & Delissen, 2006). Overigens hebben veel corporaties moeite met een dergelijke vorm van gedwongen winkelnering, omdat deze niet het belang van de klant dient. De inhoud en de strekking van dergelijke afspraken is dan ook een mogelijk knelpunt in de samenwerking tussen corporaties en zorginstellingen.

Kiest de instelling ervoor om niet te extramuraliseren dan komt vraag twee aan de orde, die betrekking heeft op de vastgoedstrategie. Wil de instelling het vastgoed krachtens huur of eigendom in gebruik nemen? Het wegvallen van de vaste vergoeding en de introductie van de risico’s van de vastgoedexploitatie betekent dat een zorgaanbieder hier een afgewogen beslissing over zal nemen op basis van de in paragraaf 4.5 genoemde factoren. Wanneer een instelling kiest voor samenwerking met een corporatie dan zal worden getracht de samenwerkingsovereenkomst onder voor de instelling zo gunstig mogelijke condities vorm te geven. Dat houdt in dat de instelling zal streven naar: •

Een zo laag mogelijke huurprijs.

•

Het zoveel mogelijk neerleggen van de exploitatierisico’s bij de corporatie.

•

Maximaliseren van de zeggenschap (bijvoorbeeld over aanpassingen aan het gebouw ingeval van functionele veroudering)

•

Maximaliseren van flexibiliteit (kortere looptijd huurcontract)

In de onderhandelingen met de corporatie over de voorwaarden van de huurovereenkomst zal worden gepoogd de nadelen die deze gebruiksvorm heeft ten opzichte van eigendom zoveel mogelijk weg te nemen. Afhankelijk van de wensen van partijen kan in plaats van een huurovereenkomst worden gekozen voor een andere juridische constructie. Wanneer een zorginstelling meerdere gebouwen in bezit heeft zal voor elk van de gebouwen een afzonderlijke afweging worden gemaakt. In de onderstaande figuur is weergegeven hoe het afwegingskader van een zorginstelling er in de toekomst uit zou kunnen zien.

45

Figuur 5 Strategische afwegingen van zorginstellingen

4.8 Samenvatting

Zorginstellingen worden door de nieuwe manier van bekostigen van de huisvestingslasten genoodzaakt om een strategisch vastgoedbeleid te ontwikkelen. Het vastgoedbeleid is een afgeleide van de organisatiestrategie van de instelling. In het beoogde systeem van gereguleerde marktwerking ondervinden zorginstellingen beperkingen in hun keuze voor een concurrentiestrategie. De wijze waarop zorginstellingen hun strategisch vastgoedbeleid vormgeven is afhankelijk van een groot aantal factoren, zoals de kosten, de hoogte van de nhc, risico’s, de toegang tot kapitaal, de gewenste mate van zeggenschap en flexibiliteit en de in de organisatie aanwezige competenties. Deze factoren kunnen ook van invloed zijn op de organisatiestrategie van een instelling. Samenwerking met een corporatie kan een van de uitkomsten zijn van de strategische afweging van een zorginstelling.

46

Hoofdstuk 5 Strategische afwegingen van corporaties 5.1 Inleiding

In het vorige hoofdstuk is aan de orde gekomen welke strategische afwegingen zorginstellingen zullen maken naar aanleiding van de invoering van de integrale tarieven. In dit hoofdstuk zal het perspectief worden gekanteld en zal worden ingegaan op de strategische betekenis van de wijzigingen in de financiering van zorgvastgoed voor corporaties. In paragraaf 5.2 wordt ingegaan op organisatiestrategie van woningcorporaties en de betekenis die het nieuwe prestatieveld ‘wonen en zorg’ daarin heeft. Paragraaf 5.3 beschrijft het afwegingskader dat woningcorporaties hanteren ten aanzien van samenwerking met zorgorganisaties. In paragraaf 5.4 wordt besproken hoe de afwegingen van woningcorporaties worden beïnvloed door de nieuwe regelgeving op het gebied van zorgvastgoed. Het hoofdstuk eindigt met een korte samenvatting.

5.2 Organisatiestrategie woningcorporaties

In het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw waren corporaties sterk op beheer van het bestaande bezit gerichte taakinstellingen. Door een gebrek aan beleidsvrijheid was van strategische positionering van het bezit in de markt en een bewust doelgroepenbeleid veelal geen sprake (Van der Schaar, 2006, p.16). Na de verzelfstandiging hebben corporaties zich ontwikkeld tot maatschappelijke ondernemers met een strategie op instellingsniveau. Bij de ontwikkeling van een organisatiestrategie worden corporaties echter wel geacht binnen het institutionele kader te blijven dat wordt gevormd door de Woningwet, het Besluit beheer sociale huursector (BBSH) en diverse circulaires. In deze paragraaf zal allereerst in het kort worden uiteengezet hoe dit institutionele kader eruit ziet, voor zover het de activiteiten van corporaties op het gebied wonen en zorg betreft. Vervolgens wordt ingegaan op het belang van zorgorganisaties voor de organisatiestrategie van corporaties.

BBSH Het BBSH vormt de juridische grondslag voor het functioneren van de woningcorporaties. In het BBSH wordt een aantal beleidsvelden benoemd waarover de corporatie verantwoording dient af te leggen. In 2001 is een zesde prestatieveld toegevoegd. Artikel 12b van het BBSH luidt sedertdien:

1. De toegelaten instelling draagt bij aan het volgens redelijke wensen tot stand brengen van huisvesting voor ouderen, gehandicapten en personen die zorg of begeleidingbehoeven; 47

2. Ter uitvoering van het eerste lid kan de toegelaten instelling, naast de werkzaamheden genoemd in artikel 11, 2e lid en 12 a, 2e lid, uitsluitend overgaan tot: - Het bouwen en exploiteren van woon- en zorgcomplexen en de daarbij behorende gemeenschappelijke ruimten en fysieke zorginfrastructuur, van projecten voor begeleid wonen en van vastgoed met een woon- en verblijffunctie voor de bewoners van instellingen in de verzorging, verpleging of opvang; - Het leveren van een bijdrage aan de totstandkoming van arrangementen met betrekking tot het wonen, de zorg- en dienstverlening, die, zoveel mogelijk naar wens van de in het eerste lid bedoelde personen, het zelfstandig wonen bevorderen; - Het vervullen van een bemiddelende rol voor bewoners met betrekking tot de zorgen dienstverlening; - De werkzaamheden die noodzakelijkerwijze voortvloeien uit het verrichten van de werkzaamheden, genoemd in de drie hiervoor genoemde werkzaamheden.

Woningcorporaties moeten jaarlijks verslag doen van de voornemens en de geleverde prestaties op dit terrein. In het verslag BBSH moet per gemeente waar de corporatie actief is worden opgenomen de gerealiseerd en te realiseren aantallen: •

Toegankelijke woningen;

•

Woningen voor bijzondere doelgroepen (ouderen, gehandicapten en overige);

•

Eenheden voor doelgroepen in bijzondere woongebouwen (bijvoorbeeld verzorgingshuizen, verpleeghuizen, gezinsvervangende huizen, begeleid wonen, psychiatrische inrichtingen).

In de circulaire MG 2001-26 (VROM, 2001) heeft de staatssecretaris van VROM aanvullend beleid geformuleerd op de kerntaken en nevenactiviteiten van corporaties. Corporaties worden opgeroepen om een bijdrage te leveren aan de totstandkoming van een op de vraag en behoeften van de bijzondere doelgroepen gedifferentieerd aanbod aan woon- en verblijfgelegenheden. Volgens de circulaire betreft dit onder meer het geschikt maken van bestaande woningen, het bouwen en exploiteren van woon-zorgcomplexen en de bij die complexen behorende gemeenschappelijke ruimten en fysieke infrastructuur, aan projecten voor begeleid wonen en aan vastgoed met een woon- of verblijffunctie voor de bewoners van instellingen in de verzorging, verpleging of opvang. Daarnaast kunnen corporaties voor deze bijzondere doelgroep een belangrijke rol vervullen bij het tot stand brengen van service- en dienstenpakketten en van zorgarrangementen. Het leveren van zorg als zodanig wordt echter uitdrukkelijk verboden (VROM, 2001, p.8)

48

Organisatiestrategie Na de verzelfstandiging van de corporaties in 1995 is de strategische focus van corporaties geleidelijk verschoven van de ‘woning’ naar de ‘klant’. Deze verschuiving is enerzijds het gevolg van de toegenomen concurrentie in de markt waar woningverhuurders opereren, anderzijds van het feit corporaties zich er in de loop der jaren van bewust zijn geworden dat de tevredenheid van huurders niet alleen wordt bepaald door de kwaliteit van de woning en de woonomgeving, maar ook door de kwaliteit van de diensten die rond het verhuurproces worden aangeboden (Dogge, 2002, p. 2). Corporaties zijn dan ook op grote schaal overgestapt naar een concurrentiestrategie van customer intimacy. Niet de organisatie of de belangenhouders staan centraal, maar de klant vormt het uitgangspunt van denken en handelen (Aedes, 2001, p.4). Ook Van der Schaar (2006, p.24) constateert dat corporaties zich veel meer zijn gaan richten op klantbejegening en dat de klantvriendelijke sturing van bedrijfsprocessen een belangrijk aandachtspunt is geworden. Het accent ligt veel meer op klanttevredenheid dan op kostenbesparing. Gestreefd wordt naar het aanbieden van een integraal product, waarvan, gelet op de groeiende markt van ouderenhuisvesting, zorg en welzijn belangrijke bestanddelen zijn. Bij de ontwikkeling van deze producten gaan corporaties veelal wijkgericht te werk, waarbij in samenwerking met zorg- en welzijnsinstellingen ‘woonzorgzones’ of ‘woonservicezones’ worden gerealiseerd. Daarbij worden in een buurt, wijk of dorp optimale condities geschapen voor levering van combinaties van wonen met zorg en welzijn. Woonzorgzones zijn in beginsel gewone woongebieden die worden gekenmerkt door de aanwezigheid van levensloopbestendige woningen, een woonomgeving met een goed voorzieningenniveau en integrale zorg- en dienstverlening, georganiseerd in multifunctionele wijkcentra.

Gelet op het in de circulaire MG 2001-26 neergelegde verbod voor corporaties om zorg te leveren, kunnen corporaties geen zelfstandige keuze maken voor de concurrentiestrategie ‘customer intimacy’, waarbij een volledig op de klant toegesneden maatwerkproduct wordt geleverd. Ook een strategie van ‘product innovation’ is, voor zover deze betrekking heeft op de ontwikkeling van vernieuwende concepten op het gebied van wonen, zorg en welzijn, om die reden niet mogelijk zonder samenwerking met zorgorganisaties.

49

Figuur 6 Concurrentiestrategieën woningcorporaties

5.3 Afwegingskader woningcorporaties

Een groot deel van het zorgvastgoed wordt door zorginstellingen (met name verzorgingshuizen) gehuurd van corporaties. Tot nu toe worden deze huurovereenkomsten beheerst door het bouwregime. De afschrijving en de kwaliteit van het gebouw worden gereguleerd door de bouwmaatstaven van het CBZ en de beleidsregels van de NZa. De huurprijs is over het algemeen een afgeleide van de (genormeerde) kapitaallasten. De huurovereenkomst is dan ook niet gebaseerd een bedrijfseconomische afwegingen maar maakt deel uit van het stelsel van aanbodregulering (Conijn & Domen, 2005, p.6). In het nieuwe stelsel zullen corporaties een investering in zorgvastgoed in eerste instantie moeten beoordelen op bedrijfseconomische aspecten zoals de verhouding tussen het te behalen rendement en het risico dat op de investering wordt gelopen. Voor de investeringsbeslissing is daarnaast van belang in hoeverre corporaties bereid zijn om toe te geven aan de maatschappelijke druk om overtollig vermogen aan wenden voor het doen van onrendabele investeringen. In deze paragraaf wordt het afwegingskader van corporaties ten aanzien van investeringen in zorgvastgoed geschetst.

rendement De beslissing van een corporatie om al dan niet te investeren in zorgvastgoed is, net als dat bij andere vastgoedeigenaren het geval is, voor een groot deel gebaseerd op de verhouding

50

tussen het op de investering te behalen rendement en het risico dat op de investering wordt gelopen. De in bedrijfseconomische opzicht meest correcte methode om de haalbaarheid van een investering vast te stellen is de netto contante waarde (NCW) methode (Brealy e.a., 2004, p.178 e.v.). Daarbij wordt de investering (negatieve kasstroom) vergeleken met de contante waarde van de toekomstige kasstromen die uit de investering voortvloeien. De kasstromen bestaan uit de huurinkomsten minus de exploitatiekosten (onderhoud, beheer, zakelijke lasten et cetera). Ook de eventuele restwaarde van een gebouw aan het eind van de exploitatie periode is een kasstroom. Om de contante waarde van de kasstromen te berekenen wordt gebruik gemaakt van de gemiddelde vermogenskostenvoet, de ‘weighted average cost of capital’ (WACC) (Brealy e.a. 2004, p. 318 e.v.). Dit is het gewogen gemiddelde van het gewenste rendement op het eigen vermogen en de te betalen rente op het vreemd vermogen. De hoogte van deze parameters is onder meer afhankelijk van het risico dat de vermogensverschaffers op de investering lopen. Een investering is rendabel indien de netto contante waarde positief is. Het is ook mogelijk om met behulp van de NCWmethode een kostendekkende huurprijs te berekenen. Startpunt van de berekening is dan het gewenste rendement. De huurprijs wordt vervolgens op een zodanig niveau vastgesteld dat het rendement van de investering exact gelijk is aan het gewenste rendement.

Corporaties maken voor dit soort berekeningen doorgaans gebruik van de parameters die door het Waarborgfonds Sociale Woningbouw (WSW) 42 worden gebruikt om de hoogte van het eigen vermogen van een corporatie te bepalen. De kasstromen van de investering worden contant gemaakt tegen het door WSW gehanteerde percentage 43 en ook de voor de huurstijging en de inflatie worden de door het WSW gebruikte parameters gebruikt. Indien een corporatie een investering doet met een verwacht rendement dat lager is dan de rekenrente van WSW wordt wel gesproken van een ‘onrendabele top’, die wordt afgeboekt op het eigen vermogen 44 . Het is gebruikelijk dat corporaties voor investeringen die hun primaire taken betreffen een onrendabele top accepteren. De mate waarin dit gebeurt verschilt van corporatie tot corporatie (Conijn & Domen, 2005, p.13).

De door corporaties gebruikte parameters zijn echter niet noodzakelijkerwijs gelijk aan de parameters die in de zorgsector worden gebruikt om de vergoeding vast te stellen die een zorginstelling ontvangt voor huisvestingslasten. Onder de oude bekostingssystematiek was 42

Het WSW borgt de leningen die corporaties aantrekken op de kapitaalmarkt. Door de zekerheidsstructuur die WSW biedt zijn corporaties in staat om tegen relatief gunstige condities geldt te lenen voor de financiering van vastgoed. 43 Op dit moment bedraagt de rekenrente van het WSW 6%. 44 De term onrendabele top staat al enige tijd ter discussie. De WSW-parameters zijn gelet op de functie van het instituut, vrij behoudend. Zo wordt er bijvoorbeeld van uitgegaan dat het vastgoed in 50 jaar volledig wordt afgeschreven en er geen restwaarde is. Vanuit het oogpunt van een belegger is dit niet gebruikelijk.

51

hier al de nodige discussie over, nadat de verzorgingshuizen in 2001 onder de vigeur van de AWBZ kwamen vallen en de huurprijs voortaan werd bepaald op basis van de beleidsregels van het CTG 45 . In 2004 hebben de brancheorganisaties Aedes en Arcares (2004a), in het kader van de gezamenlijk ontwikkeling van een voorbeeldhuurovereenkomst, vergeefs geprobeerd om het Ministerie van VWS te bewegen de uitgangspunten voor de huurprijsberekening in de zorgsector in overeenstemming te brengen met de in de volkshuisvesting gebruikelijke uitgangspunten. De belangrijkste struikelblokken waren de verplichte afschrijvingstermijn van 50 jaar, die door de brancheorganisaties gelet op de snelle functionele veroudering te lang werd geacht, en een vermogenskostenvoet die lager lag dan de WSW-parameter. De exploitatierisico’s voor corporaties zouden daardoor groter dan nodig worden (Aedes Arcares, 2004a, p.1). Op deze conclusie van de brancheorganisaties valt wel het een en ander af te dingen. Allereerst wordt in de berekening uitgegaan van een kostendekkende exploitatie, terwijl het gebruikelijk is om voor een investering in kerntaken genoegen te nemen met een zekere onrendabele top. Daarnaast zijn er verschillen tussen de beleidsregels voor de bekostiging van zorgvastgoed en de door corporaties gehanteerde berekeningssystematiek voor woningbouw. De door CBZ gehanteerde rekenrente heeft uitsluitend betrekking op de kapitaallasten van de investering (rente en afschrijving); voor onderhoud en materiële kosten (onder andere zakelijke lasten en verzekeringen) gelden aparte beleidsregels. In de door corporaties gehanteerde systematiek zouden al deze kosten uit de netto huurprijs bekostigd moeten worden. In het systeem van prestatiebekostiging zijn de omzet en de hoogte van de nhc bepalend voor het bedrag dat een zorginstelling ontvangt ter dekking van zijn huisvestingslasten 46 . Hoewel de hoogte van de nhc’s voor de caresector ten tijde van het schrijven van deze masterproof nog niet bekend waren, is er door CBZ, Prismant en CTG/ZAio (2006) een ‘Quick scan’ uitgevoerd naar de mogelijkheid om in de care-sector een normatieve huisvestingscomponent in te voeren. In de daarvoor gemaakte berekeningen is een rekenrente gebruikt van 6,5% en een afschrijvingstermijn van 40 jaar. Indien deze parameters ook worden gebruikt voor de definitieve vaststelling van de nhc’s lijkt een rendabele exploitatie voor corporaties ook in de toekomst mogelijk te zijn. Een aanwijzing hiervoor is tevens te vinden in de regeling voor kleinschalig wonen, waarin al een normatieve vergoeding voor kapitaallasten is opgenomen (CTG/ZAio, 2005a). Ook hier is uitgegaan van parameters die (minimaal) overeenkomen met hetgeen in de corporatiesector gebruikelijk

45

Voordien was de volkshuisvestelijke regelgeving van toepassing en leverde de exploitatie van zorgvastgoed door corporaties geen noemenswaardige problemen op. 46 In beginsel kunnen partijen de huurprijs vrij overeenkomen, maar een huurprijs die hoger is dan de te ontvangen vergoeding zal noodgedwongen ten koste gaan van andere uitgaven van een zorginstelling.

52

is 47 . Dit resulteert in een jaarlijkse vergoeding van € 8.950 per plaats voor kapitaallasten en onderhoud. De maandelijkse huurprijs zou daarmee boven de liberalisatiegrens 48 komen; een riante huuropbrengst voor een relatief kleine oppervlakte. Onderzoek van Neele en De Wildt (2006, p.19) bevestigt dat nieuwbouw onder de regeling voor kleinschalig wonen een positief exploitatieresultaat oplevert 49 .

Dat de nhc vooralsnog aan de hoge kant is, is op zichzelf goed te verklaren. Bij de berekening wordt uitgegaan van de huidige macro-budgettaire kaders. Dat betekent dat de tarieven zijn gebaseerd op de inefficiënte werkwijze uit het verleden, waarin werd gestreefd naar maximalisatie van het aantal vierkante meters en waarin gebouwen al na korte tijd verouderd bleken te zijn.

Bij overname van bestaand zorgvastgoed kan de boekwaardeproblematiek tot complicaties leiden. Indien op basis van de bestaande boekwaarden ‘kostendekkende’ huurprijzen zouden worden bepaald, zou dit bij gelijke kwaliteit tot zeer uiteenlopende huurniveaus leiden omdat de boekwaarde door allerlei historisch omstandigheden is bepaald (Conijn & Domen, 2005, p.14). Wanneer na overname tegen boekwaarde een marktconforme huurprijs in rekening wordt gebracht ontstaat er een onrendabele top die gelijk is aan de hoogte van het boekwaardeprobleem. Corporaties zijn over het algemeen niet bereid om incourante gebouwen met een negatieve bedrijfswaarde over te nemen (Kempen, 2005, p.19).

Risico Bij het nemen van een investeringsbeslissing is niet alleen het verwachte rendement van belang, maar gaat het om de verhouding tussen het rendement en het risico. Een investering in zorgvastgoed betekende voor een corporatie in het verleden dat er gedurende een zeer lange tijd zekerheid was over de huurinkomsten. Aan die zekerheid komt nu een eind. Zoals uiteengezet is in paragraaf 3.7 gaan zorginstellingen in de toekomst ondernemersrisico’s lopen. Door de toename van de concurrentie is er sprake van volumerisico’s. Ook kunnen er bezettingrisico’s ontstaan doordat de indicatie voor verblijf, als gevolg van de opkomst van domotica en het streven naar extramuralisering, minder snel wordt afgegeven. Door maatstafconcurrentie kan bovendien de hoogte van de nhc’s onder druk komen te staan. Voor corporaties betekent dit dat zij, evenals de financiers die leningen aan zorginstellingen verstrekken, worden geconfronteerd met een debiteurenrisico. Een corporatie zal daarom proberen een zo goed mogelijk inschatting te maken van de financiële gegoedheid van een

47

Afschrijvingstermijn gebouwen 40 jaar, installaties 20 jaar, rekenrente 6,5%, inflatie 2,5%. € 621,78 per 1 juli 2007. 49 € 3.223 per plaats. 48

53

instelling. Bij deze inschatting zullen onder andere factoren als schaalgrootte, geografische spreiding, omvang van een eventueel boekwaardeprobleem, stille reserves (grond), aanwezigheid van lokale concurrenten en het aantal AWBZ-segmenten waarbinnen een instelling actief is worden betrokken. In feite zal de zorginstelling een businessplan moeten opstellen en dit ter beoordeling aan de corporatie voorleggen. Op objectniveau zal worden getracht de risico’s te beperken door meer flexibiliteit aan te brengen in het ontwerp. Door een zorggebouw zo te ontwerpen dat een functiewijziging van zorg naar wonen mogelijk is, kan blijvende leegstand worden voorkomen. Daarnaast zullen corporaties ernaar streven om langdurige huurcontracten af te sluiten teneinde afwenteling van omzetrisico’s te voorkomen.

Maatschappelijke druk Corporaties liggen al geruime tijd onder vuur. Vrijwel dagelijks verschijnen er negatief getoonzette berichten over buitenproportionele salarissen en malversaties van bestuurders, megafusies, ongeoorloofde nevenactiviteiten (glasvezelaansluitingen), toenemende bedrijfslasten en de vermogensovermaat in de sector. Hoewel de maatschappelijke doelstellingen van corporaties volgens Conijn (2005, p.64) globaal en onvolledig zijn geformuleerd en er geen goede procedures zijn vastgelegd waarmee gewenste maatschappelijke prestaties bepaald kunnen worden, presteren corporaties volgens de publieke opinie onder de maat. De minister van VROM heeft in 2005 aangekondigd een verantwoording van de besteding van de vermogensovermaat te verlangen. In het kader van het toezicht zou voor elke corporatie de beschikbare bestedings- of investeringscapaciteit in beeld moeten worden gebracht. Bij onvoldoende gebruik van deze capaciteit zouden sancties moeten volgen (VROM, 2005, p.11). Duidelijk is in elk geval dat de maatschappelijke druk op corporaties om overtollig vermogen aan te wenden toeneemt. Deze druk kan een factor van betekenis zijn bij de afweging van een corporatie om (onrendabel) te investeren in zorgvastgoed. Grondposities Het verwerven van voldoende bouwgrond is al jaren een probleem van corporaties. Een deel van de zorginstellingen beschikt over aantrekkelijke, centraal gelegen locaties. Corporaties krijgen bij verwerving van bestaand zorgvastgoed de mogelijkheid een locatie te herontwikkelen.

5.4 Invloed op de samenwerking met zorginstellingen

Vanuit strategisch oogpunt wordt het voor een corporatie nog aantrekkelijker de samenwerking met zorginstellingen vorm te geven op basis van scheiden van wonen en

54

zorg. Daarmee worden de risico’s die inherent zijn aan een investering in intramuraal zorgvastgoed, zoals de onzekerheid over de ontwikkelingen in de zorgsector, het risico op functionele veroudering en de mogelijke aanscherping van de indicatiestelling, vermeden. De corporatie realiseert in dat geval op basis van haar eigen programma van eisen en uitgaande de gebruikelijk investeringsparameters ‘gewone’, levensloopbestendige woningen, waarbij met een zorgaanbieder afspraken worden gemaakt over de levering van zorgproducten aan de huurders. Aangezien er huurcontracten worden afgesloten met de individuele bewoners is er geen sprake van de specifieke debiteurenrisico’s die verbonden zijn aan de verhuur van zorgvastgoed aan een instelling. Scheiden van wonen en zorg biedt bovendien de klant de meeste keuzevrijheid.

Met betrekking tot bouw en exploitatie van intramuraal vastgoed zullen corporaties andere afwegingen gaan maken dat tot nu toe het geval was. Het bouwregime en de zekerheid dat de instelling te allen tijde in staat is de huurprijs te voldoen komen te vervallen. Weliswaar zijn er vooralsnog aantrekkelijke rendementen te behalen met de exploitatie van intramuraal zorgvastgoed, door de toegenomen risico’s is toch te verwachten dat corporaties zich terughoudender zullen opstellen. Een corporatie zal een inschatting maken van de risico’s die op een investering worden gelopen en deze risico’s zoveel mogelijk trachten af te dekken door flexibiliteit aan te brengen in het ontwerp en het afsluiten van langdurige huurcontracten. Voorts zullen factoren als de maatschappelijke druk om overtollig vermogen aan te wenden en de mogelijkheid om grondposities te verwerven in de afweging worden betrokken.

De taakopvatting van de corporatie en de omvang van de opgave op het gebied van wonen en zorg in verhouding tot de omvang van de overige kerntaken kunnen met zich meebrengen dat de samenwerking met een zorginstelling een meer structureel karakter heeft. In dat geval kan worden overwogen om hiervoor een aparte entiteit op te richten, zodat de samenwerking dieper in de eigen organisatie doorwerkt. Door de samenwerking onder te brengen in een aparte rechtspersoon wordt deze minder vrijblijvend en minder persoonsgebonden. Het risico dat de andere partij zich in een vergevorderd stadium alsnog terugtrekt, zoals bij projectmatige samenwerking nogal eens het geval is, neemt af. Ook wordt voorkomen dat bij elk project opnieuw moet worden bekeken of de twee organisaties op één lijn zitten.

In onderstaande figuur is het afwegingskader van woningcorporaties weergeven met betrekking tot de samenwerking met zorginstellingen.

55

Figuur 7 Strategische afwegingen van woningcorporaties

5.5 Samenvatting

Corporaties worden enerzijds op grond van het BBSH geacht om prestaties te leveren op het gebied van wonen en zorg, anderzijds verbiedt de regelgeving hen om zelf zorgproducten te leveren. Corporaties zijn voor de vervulling van deze kerntaak dan ook afhankelijk van samenwerking met zorginstellingen. Bij de afweging om te investeren in zorgvastgoed zullen corporaties zich in eerste instantie baseren op het rendement dat kan worden behaald. Wanneer de vergoeding die zorginstellingen ontvangen in de vorm van een nhc als huur aan een corporatie wordt voldaan resulteert dit in een huuropbrengst die aanzienlijk hoger is dan in het geval van reguliere woningbouw. De risico’s die verbonden zijn aan een investering in intramuraal vastgoed zullen wel aanzienlijk toenemen. De zekerheid van een vaste inkomstenstroom komt te vervallen en corporaties zullen deze risico’s proberen af te dekken door flexibiliteit in het ontwerp aan te brengen, langdurige huurovereenkomsten te sluiten en de financiële positie van een samenwerkingspartner te beoordelen. De maatschappelijk druk op corporaties om te presteren en de mogelijkheid om via een zorginstelling schaarse bouwgrond te verwerven kunnen tevens van invloed zijn op de investeringsbeslissing.

56

Hoofdstuk 6 Samenwerking in de toekomst 6.1 Inleiding

In de vorige hoofdstukken is uiteengezet welke strategische afwegingen zorginstellingen en corporaties zullen maken als gevolg van de wijzigingen in de regelgeving voor de financiering van zorgvastgoed. Daarbij is, zowel vanuit het perspectief van de zorginstelling als dat van de corporatie, aan de orde gekomen welke factoren in het nieuwe systeem van financieren een rol spelen bij de keuze voor samenwerking met een corporatie respectievelijk een zorginstelling. In dit hoofdstuk zal de centrale vraag van deze masterproof worden behandeld: wat zijn de gevolgen van de nieuwe wijze van financiering van zorgvastgoed voor de samenwerking tussen woningcorporaties en zorginstellingen? In paragraaf 6.2 wordt ingegaan op de manier waarop de organisatiestrategieën van zorginstellingen en corporaties op elkaar aansluiten. In de paragrafen 6.3 tot en met 6.5 komen de verschillende manieren om de samenwerking vorm te geven aan bod. Achtereenvolgens wordt ingegaan op samenwerking op basis van scheiden van wonen en zorg, samenwerking op basis van een huurovereenkomst en alternatieve samenwerkingsvormen. In paragraaf 6.6 worden een aantal kansen een valkuilen genoemd die uit de nieuwe regelgeving voortvloeien met betrekking tot de samenwerking tussen woningcorporaties en zorginstellingen. Paragraaf 6.7, ten slotte, vat het hoofdstuk kort samen.

Figuur 8 Strategische afwegingen van zorginstellingen en corporaties

57

6.2 Organisatiestrategie

In hoofdstuk 4 is ingegaan op het feit dat de invoering van (gereguleerde) marktwerking zal leiden tot concurrentie tussen zorgaanbieders. Zij worden daardoor genoodzaakt om zich ten opzichte van de concurrentie te positioneren door het kiezen van een heldere en eenduidige concurrentiestrategie, die gebaseerd is op één van drie waardedimensies: product leadership, customer intimacy of operational excellence. Geconcludeerd werd dat de keuze voor een concurrentiestrategie in een stelsel van gereguleerde marktwerking wordt belemmerd door een aantal factoren, die er in onderlinge samenhang toe leiden dat een zorgaanbieder die een strategie van customer intimacy nastreeft het beste kan overgaan tot extramuraliseren. De klant kant dan kiezen uit een gedifferentieerd woningaanbod en samen met de partners in het zorgnetwerk kan zoveel mogelijk worden tegemoet gekomen aan de wensen van de individuele klant.

Ten aanzien van de organisatiestrategie van woningcorporaties werd in hoofdstuk 5 geconstateerd dat het merendeel van corporaties na de verzelfstandiging in de jaren negentig een concurrentiestrategie van customer intimacy heeft geadapteerd. Ook is in het BBSH bepaald dat corporaties verantwoording dienen af te leggen over hun prestaties op het gebied van wonen en zorg. Tegelijkertijd is het corporaties uitdrukkelijk verboden om zelf zorgproducten aan te bieden.

Geconcludeerd kan worden dat corporaties en zorginstellingen complementair zijn aan elkaar. Men heeft elkaar nodig om op basis van een gezamenlijke concurrentiestrategie vernieuwende concepten op het gebied van wonen en zorg te ontwikkelen en een integraal product aan te bieden aan een gemeenschappelijke klant. Nijhof (interview, 4 juli 2007) verwoordt dit als volgt: “vroeger hadden corporaties een huurder totdat die oud werd en naar een zorginstelling verhuisde. Dan had de zorginstelling een klant. Nu moeten corporaties en zorginstellingen een gezamenlijke klant bedienen. Dat moet het uitgangspunt zijn.”

58

Figuur 9 Gezamenlijke concurrentiestrategieën van zorginstellingen en corporaties

6.3 Samenwerking op basis van scheiden van wonen en zorg

Een aantal zorgaanbieders zal er op basis van het in hoofdstuk 4 geschetste afwegingskader voor kiezen om het vastgoed af te stoten en zich te beperken tot het leveren van zorgproducten. De concurrentie op de markt voor de levering van extramurale zorg zal daardoor toenemen. Daarbij zullen instellingen niet alleen gaan concurreren met andere (voormalige) intramurale instellingen maar ook met thuiszorginstellingen, die sinds de ontschotting van de AWBZ ook de verzorgings- en verpleeghuiszorg mogen leveren. Om zekerheid te krijgen over hun omzet zullen zorginstellingen er in de onderhandelingen met corporaties naar streven om in ruil voor hun vastgoed een zo groot mogelijke zekerheid te krijgen over hun toekomstige zorgomzet. Die zekerheid kan worden verkregen doordat de corporatie zorgt voor de totstandkoming van een concentratie van (potentiële) zorgvragers in een bepaalde wijk of kern die zodanig is dat een zorginstellingen daar op een rendabele wijze zorgproducten kan afzetten en door in de onderhandelingen met corporaties een zo sterk mogelijke koppeling tot stand te brengen tussen het wonen en de levering van zorg door de betreffende zorgaanbieder

Voor corporaties ontstaat er in deze onderhandelingen een dilemma. Enerzijds willen zij tegemoet komen aan wensen van de zorginstelling, omdat zij hun bewoners een integraal product willen aanbieden inclusief een garantie op de levering van zorg indien zulks noodzakelijk is. Voor deze zorggarantie zijn corporaties afhankelijk van afspraken met zorginstellingen. Ook willen zij graag vanuit de rol van vastgoedontwikkelaar het ontwikkelingspotentieel uitbaten dat besloten ligt in de locaties die het bezit zijn van

59

zorginstellingen door er woningen te bouwen. Anderzijds zijn corporaties tegen gedwongen winkelnering. Zij willen de klant keuzevrijheid bieden, hetgeen niet strookt met vaste afspraken over de levering van zorg door één zorgaanbieder. Dergelijke afspraken kunnen onder omstandigheden bovendien in strijd zijn met het verbod op koppelverkoop en het mededingingsrecht. Indien zorgorganisaties het belang van de klant voorop stellen en deze aan zich weten te binden op basis van de kwaliteit van de geleverde zorg in plaats van door een koppeling tussen wonen en zorg, doet zich dit dilemma niet voor.

Van der Schaar (interview, 19 juli 2007) wijst erop dat corporaties in het kader van een wijkgerichte aanpak behoefte hebben aan een methode om te ontdekken wat er in een wijk speelt en wat bewoners willen. Omdat thuiszorgorganisaties en welzijnsinstellingen snel ‘achter de voordeur’ komen, kunnen zij in een vroeg stadium signaleren welke behoeftes en wensen bewoners hebben en van daaruit op maat gemaakte dienstverleningsconcepten ontwikkelen. Daarnaast is er de veel meer functioneel gerichte samenwerking met intramurale instellingen die vooral tot doel heeft om een zorgsteunpunt te ontwikkelen met daaromheen een kring van zorgintensief wonen. Deze benaderingen sporen niet gemakkelijk met elkaar en kunnen soms tot regelrechte conflicten leiden. Corporaties komen in een lastige situatie terecht omdat ze loyaal willen zijn aan instellingen waarmee vaak al jarenlang wordt samengewerkt en tegelijkertijd voor het vinden van oplossingen voor de wijk aangewezen zijn op nieuwe actoren, zoals bijvoorbeeld de thuiszorg.

60

6.4 Samenwerking op basis van een huurovereenkomst

De samenwerking tussen corporaties en zorginstellingen op basis van een huurovereenkomst zal ingrijpende wijzigingen ondergaan. Tot nu toe werd de inhoud van de huurovereenkomst tussen woningcorporaties en zorginstellingen met betrekking tot intramuraal vastgoed grotendeels gedicteerd door de regelgeving van het CBZ en het CTG/ZAio 50 . Corporaties en zorginstellingen onderhandelden gezamenlijk met het CBZ over de nieuwbouw of renovatie van zorgvastgoed en de voorwaarden waaronder een huurovereenkomst werd gesloten. In de nieuwe situatie onderhandelt men niet meer met het CBZ maar met elkaar. De modaliteiten van de huurovereenkomst zullen dan de resultante zijn van deze onderhandelingen tussen partijen. In deze paragraaf zal aan orde komen hoe de nieuwe regelgeving de verhouding tussen partijen zal beïnvloeden.

In de hoofdstukken 4 en 5 is aan de orde gekomen welke factoren van belang zijn bij de afwegingen van corporaties en zorginstellingen om een huurovereenkomst aan te gaan en onder welke voorwaarden. Bij veel van deze factoren blijkt er sprake te zijn van belangentegenstellingen tussen corporaties en zorginstelling, die grotendeels het gevolg zijn van de introductie van het element risico in de verhouding tussen zorginstellingen en corporaties. Daarbij kan een onderscheid worden gemaakt tussen de ondernemingsrisico’s van de zorginstelling, het debiteurenrisico dat een corporatie loopt die een huurovereenkomst met een instelling sluit en de vastgoedrisico’s, die verbonden zijn aan de kwaliteit van eigenaar van het vastgoed. De toename van het ondernemersrisico van een zorginstelling is reeds aan de orde geweest in paragraaf 3.6. Het gaat daarbij met name om het risico van onderbezetting van de instelling als gevolg van aanscherping van de indicatiestelling in combinatie met de afschaffing van de contracteerplicht. Vanuit het perspectief van de corporatie is met name het debiteurenrisico van belang. Hierbij gaat het niet om de vraag of en in welke mate zich in de toekomst schommelingen in de omzet van de instelling zullen voordoen, maar of de financiële positie van een instelling zodanig is dat men in staat is dergelijke omzetfluctuaties op te vangen zonder dat de continuïteit van de instelling in gevaar komt. De vastgoedrisico’s zijn in paragraaf 4.5 behandeld. De onderhandelingen over de huurovereenkomst zullen in de toekomst hoofdzakelijk draaien om vragen als: welke risico’s worden er gelopen, hoe kunnen deze risico’s worden beperkt, wie

50

In feite is de exploitatie van een intramurale zorginstelling vergelijkbaar met de situatie zoals die vóór de brutering voor het volledige corporatiebezit gold: grote invloed van de rijksoverheid en zekerheid over de toekomstige kasstromen.

61

van partijen gaat deze risico’s dragen en hoe wordt een en ander in de huurovereenkomst verwerkt?

In hoofdstuk 5 werd de verwachting uitgesproken dat corporaties zullen proberen om de toegenomen risico’s af te dekken door flexibiliteit aan te brengen in het ontwerp van het gebouw. Als gevolg van de strikte bouwmaatstaven en de zekerheid over de vergoeding van de kapitaallasten was het belang en daarmee ook de bemoeienis van veel corporaties met het ontwerp van een zorggebouw tot nu toe beperkt. Het opstellen van het programma van eisen werd meestal aan de zorgorganisaties overgelaten. Een groot deel van de geïnterviewden geeft aan dat nu al veel kritischer wordt gekeken naar de toekomstwaarde van het vastgoed. Schuurmans (interview, 15 juni 2007) geeft aan de zorgeenheden van 45 vierkante meter zo worden gebouwd dat deze later kunnen worden samengevoegd tot één appartement van 90 vierkante meter of worden gesplitst in twee verpleegunits van elk 22,5 vierkante meter. Ook bouwt men nu al groter dan de door het CBZ aangegeven norm van 45 vierkante meter. Er worden dan appartementen van 75 vierkante meter gerealiseerd, waarbij de 30 vierkante meter extra door de corporatie als onrendabele investering worden beschouwd. In de huurovereenkomst met de instelling wordt dan bedongen dat de appartementen na 15 à 20 jaar op basis van scheiden van wonen en zorg verhuurd kunnen worden aan de bewoners. In dat geval wijzigt alleen de financieringswijze. Men stelt zich kritisch op ten opzichte van zorginstellingen die een grotere oppervlakte aan zorginfrastructuur willen dan strikt noodzakelijk is. Brouns & Faes (interview, 11 juli 2007) bevestigen dat kritischer wordt gekeken naar de toekomstbestendigheid van het vastgoed. Zij constateren dat de laatste tijd regelmatig ontwerpen gaande het project nog worden opgeplust tot volwaardige (sociale) huurwoningen. De extra vierkante meters zouden uit de nhc kunnen worden bekostigd. Ook Nijhof (interview, 4 juli 2007) heeft een sterke voorkeur voor bouwen op basis van scheiden van wonen en zorg. Ook als het verblijf wordt bekostigd uit de AWBZ, worden er, conform de eigen maatstaven, appartementen van minimaal 70 vierkante meter gebouwd. Zowel Nijhof als Brouns & Faes geven aan dat het regelmatig voorkomt dat gewone woningen worden gebouwd, die vervolgen complexgewijs worden verhuurd aan een instelling. De instelling kan de woningen vervolgens op intramurale basis onderverhuren aan cliënten.

Opvallend is dat geen van de geïnterviewden aangeeft kritischer te kijken naar de zorgorganisatie als zodanig. Voor een inschatting van de risico’s is immers niet alleen het vastgoed van belang, maar ook de financiële positie van de zorgorganisatie en de kwaliteit van het management. Een groot deel van de zorginstellingen verkeert in een slechte

62

financiële positie (Nouws, interview 11 juli 2007) 51 . Het is zeker niet denkbeeldig dat juist de instellingen met een matige financiële positie en een dientengevolge beperkte toegang tot kapitaal, zich tot een corporatie zullen wenden. Instellingen met een goede financiële positie (geen boekwaardeprobleem, stille reserves) zullen wellicht met het oog op behoud van zeggenschap eerder een voorkeur hebben voor eigendom. Een verklaring voor het ontbreken van een vorm van ‘due diligence’ is mogelijk dat corporaties ervan uitgaan door de het realiseren van vastgoed met voldoende toekomstwaarde de risico’s voldoende worden afgedekt. Mocht de hurende zorgorganisatie onverhoopt failliet gaan dan kan een andere instelling de exploitatie overnemen of kunnen de appartementen op basis van scheiden van wonen en zorg worden verhuurd.

De invoering van de normatieve vergoeding voor kapitaallasten zal tot gevolg hebben dat corporaties en zorginstellingen veel scherper zullen onderhandelen over de huurprijs. Zoals in paragraaf 4.5 werd aangegeven hebben zorginstellingen de mogelijkheid om extra opbrengsten te genereren door een huurprijs overeen te komen die lager is dan de nhc. Corporaties zullen daarentegen voor de hogere risico’s die worden gelopen op het zorgvastgoed gecompenseerd willen worden door een hogere huurprijs. Het is waarschijnlijk dat er discussies zullen ontstaan over welk deel van de nhc de verhuurder toekomt als vergoeding voor het gebruik van het gebouw. Bij bepaling van de hoogte van de nhc ’s wordt rekening gehouden met een ‘marktconforme’ vergoeding voor vermogen 52 , waarin onder meer een component is opgenomen ter dekking van de exploitatierisico’s van de instellingen. Markus (interview, 19 juni 2007) stelt dat de hoogte van de huurprijs deels afhankelijk is van vraag bij welke partij en de mate waarin de exploitatierisico’s terechtkomen. Indien de zorginstelling deze draagt impliceert dit een huurprijs die lager is dan de nhc, neemt de corporatie de risico’s op zich dan zal de risicocomponent uit de nhc onderdeel van de huurprijs moeten uitmaken. Het is bijzonder moeilijk, zo niet onmogelijk, het exploitatierisico op instellingsniveau te identificeren en te kwantificeren. Markus gaat ervan uit dat zorgaanbieders de risico’s over het algemeen lager zullen waarderen dan corporaties, omdat ze de markt beter kunnen inschatten. Duidelijk is dat deze discussie tot een moeizaam onderhandelingsproces kan leiden.

Een bovengemiddeld debiteurenrisico als gevolg van een zwakke financiële positie van de zorginstelling zal door de corporatie worden gecompenseerd met een opslag op de huurprijs. Met deze debiteurenrisico’s is geen rekening gehouden bij de vaststelling van de hoogte van

51

Zie ook paragraaf 4.5 In de normatieve vergoeding voor de kapitaallasten van kleinschalige woonvormen is rekening gehouden met een leegstandsrisico van 3%. 52

63

de nhc. Een opslag voor debiteurenrisico’s kan derhalve tot gevolg hebben dat de huurprijs hoger wordt dan de normatieve vergoeding die de zorginstelling ontvangt. Het risico bestaat dat deze hogere huurprijs zijn weerslag heeft op de kwaliteit van de zorg. Indien de zorg onder de maat is kan dit mogelijk tot gevolg hebben dat het zorgkantoor de instelling niet langer contracteert en de instelling failliet gaat. Het is voor corporaties daarom zaak om terughoudend om te gaan met dergelijke opslagen omdat deze een averechts effect kunnen hebben. Een te hoge opslag leidt juist tot verwezenlijking van het debiteurenrisico.

Vermeldenswaard is nog dat Schuurmans (interview, 15 juni 2007) bij nieuwe huurovereenkomsten een huurprijs afspreekt op basis van lineaire afschrijving. De kasstromen zijn dan bij aanvang van de huurovereenkomst het hoogst en dalen naarmate het gebouw ouder wordt. Alleen de onderhouds- en apparaatskosten worden geïndexeerd.

Ook met betrekking tot de duur van de overeenkomst is het belang van een zorginstelling tegengesteld aan dat van een corporatie. In de oude systematiek stimuleerde het CBZ het afsluiten van langdurige huurovereenkomsten teneinde de zorginstelling meerjarige zekerheid te geven over de beschikbaarheid van het vastgoed. In de toekomst zullen zorginstellingen trachten om kortdurende huurcontracten af te sluiten in verband met mogelijke fluctuaties in de omzet en onzekerheid over de ontwikkelingen in de zorgsector. Corporaties daarentegen, willen graag langdurige contracten afsluiten om zekerheid te verkrijgen over toekomstige kasstromen. Schuurmans (interview, 15 juni 2007) geeft aan dat gestreefd wordt naar huurcontracten van minimaal 20 jaar. Een kortere duur leidt tot een opslag op de huurprijs. De door zorginstellingen gewenste flexibiliteit heeft derhalve een prijs.

De invoering van de normatieve vergoeding voor kapitaallasten zal ook invloed hebben op de bestaande huurovereenkomsten tussen corporaties en zorginstellingen. Zoals in paragraaf 4.5 al aan de orde is gekomen kan de huurprijs door het CBZ zowel op lineaire of annuïtaire basis als op dynamische kostprijsbasis zijn vastgesteld. Afhankelijk van de hoogte van de nhc kunnen er daardoor reallocatie-effecten optreden; de instellingen ontvangt dan een vergoeding die hoger of lager is dan de werkelijke kosten. Zowel Nouws (interview, 11 juli 2007) als De Wildt (interview, 26 juli 2007) wijzen erop dat dit het merkwaardige gevolg kan hebben dat verouderde, bijna afgeschreven gebouwen door een instellingen worden aangehouden omdat er nog op wordt verdiend. Marketingtechnisch is dat wellicht minder verstandig. Aan de andere kant is het ook mogelijk dat zorginstellingen, met name de instellingen die recent grote investeringen hebben gepleegd, geld verliezen. Afhankelijk van de uitkomsten van de micro-analyse naar de invoering van de nhc in de caresector zal

64

mogelijk een transitiefaciliteit in het leven worden geroepen voor zorginstellingen die eigenaar zijn van het vastgoed. Het is niet bekend hoe in dit kader met zorgvastgoed dat in eigendom is van woningcorporaties zal worden omgegaan. Met name voor zorginstellingen met een huuroverkomst die op lineaire basis (dalende huurprijs) is afgesloten kan de invoering van de nhc’s, die jaarlijks met de inflatie worden aangepast, problemen opleveren. De nhc kan dan onder omstandigheden onvoldoende zijn om de huurprijs te betalen. Corporaties zullen niet zonder meer medewerking verlenen aan omzetting van een lineaire huurprijs naar een dynamische kostprijshuur, omdat dit betekent dat opbrengsten naar de toekomst worden verschoven en de risico’s toenemen. Het is niet duidelijk of deze wijziging van de financieringssystematiek voldoende grond oplevert voor wijziging van bestaande huurovereenkomsten door de rechter op grond van onvoorziene omstandigheden ex artikel 6:258 BW.

Het is overigens niet te verwachten dat zorginstellingen nu op grote schaal zorgvastgoed gaan overdragen aan corporaties. De meeste zorginstellingen hechten veel waarde aan behoud van zeggenschap om redenen als genoemd in paragraaf 4.5 en zullen alleen afstoten van het vastgoed overwegen indien zij daartoe worden genoodzaakt door een slechte financiële positie in combinatie met een sterk verouderd gebouw. Van der Schaar (interview, 19 juli 2007) stelt dat zorginstellingen greep willen houden op de uitvoering van de transformatie om hun concurrentiepositie ten opzichte van thuiszorginstellingen veilig te stellen. Vastgoed is ook vanuit marketingtechnisch oogpunt te belangrijk om dit zonder goede gronden over te dragen aan een corporatie. Aan de andere kant zitten ook corporaties er niet op te wachten om incourante en verouderde zorggebouwen over te nemen. Dat ligt mogelijk anders indien een zorginstelling de beschikking heeft over een voor de corporatie interessante locatie. Brouns & Faes (interview, 11 juli 2007) wijzen op de mogelijkheid voor zorginstellingen met een aantrekkelijke grondpositie om deze op basis van een openbare aanbesteding aan corporaties aan te bieden en op die manier die corporatie te selecteren die de beste voorwaarden biedt. Omgekeerd zouden ook corporaties met een positie via een aanbestedingsprocedure een zorginstelling kunnen selecteren.

6.5 Alternatieve samenwerkingsvormen

Vanwege de vaak tegengestelde belangen van partijen is de traditionele huurovereenkomst in de toekomst wellicht niet meer de meeste geëigende manier om de samenwerking tussen een woningcorporatie en een zorginstelling gestalte te geven. Bij overdracht van bestaand zorgvastgoed zal de wens van de meeste zorginstellingen om, mede met het oog op de positie die het bezit van vastgoed in een lokale gemeenschap met zich meebrengt, een

65

zekere mate van zeggenschap over het vastgoed te behouden aan een standaard saleleaseback constructie in de weg staan. Het is daarom te verwachten dat partijen naar alternatieve constructies zullen zoeken om de samenwerking vorm te geven, waarbij het streven is om de belangen zoveel mogelijk gelijk te schakelen. Zoals al eerder aangeven laat de huidige regelgeving niet toe dat zorginstellingen en corporaties een holdingconstructie aangaan. Naar verwachting zal het aantal gevallen waarin wordt gekozen voor samenwerking op basis van een joint venture, het ‘Maaslands model’ of een personele unie in de toekomst wel toenemen. Voor de laatste twee constructies is mijns inziens wel een zekere schaalgrootte noodzakelijk. Nijhof (interview, 4 juli 2007) wijst nog op alternatieven als erfpacht of een recht van opstal. Corporaties bouwen in dat geval op de grond die in blote eigendom blijft bij de zorginstelling. De zeggenschap over de grond gaat daarmee niet definitief verloren.

6.6 Kansen en valkuilen

De gewijzigde regelgeving brengt voor corporaties en zorginstellingen zowel kansen als valkuilen met zich mee. In deze paragraaf worden er enkele genoemd.

Kansen Het bouwregime verschafte zorginstellingen bestaanszekerheid en verhurende corporaties zekerheid over toekomstige huurinkomsten, maar deze zekerheid had een keerzijde in de enorme hoeveelheid regels die nageleefd diende te worden wilde men aanspraak kunnen maken op een bouwvergunning. De bouw van zorgvastgoed werd voorafgegaan door een langdurig en moeizaam onderhandelingsproces, waarin het CBZ zich in het kader van de aanbodregulering nadrukkelijk en tot in detail met de beoogde capaciteit en het ontwerp bemoeide. Met het bouwregime verdwijnt deze bureaucratie en kunnen zorginstellingen en corporaties naar eigen inzicht nieuwe concepten op het gebied van wonen en zorg ontwikkelen en snel inspelen op nieuwe ontwikkelingen in de markt.

Ondanks het feit dat zorginstellingen en corporaties al geruime tijd samenwerken was er altijd sprake van gescheiden werelden met elk een eigen cultuur. Zorginstellingen waren deskundig op het gebied van de regelgeving van het bouwcollege en corporaties hadden kennis in huis van vastgoedontwikkeling. In de nieuwe situatie worden corporaties en zorginstellingen gedwongen om elkaars taal te leren spreken. Corporaties zullen zich meer in de zorgsector moeten verdiepen om een weloverwogen investeringsbeslissing te kunnen nemen; zorginstellingen moeten leren om op een strategische manier over vastgoed te denken. Doordat men de belangen en beweegredenen van de wederpartij beter leert kennen

66

en begrijpen zullen de cultuurverschillen afnemen en neemt de kans toe dat men elkaar daadwerkelijk als partner beschouwt.

Van der Schaar (interview, 19 juli 2007) stelt vast dat er grote cultuurverschillen zijn tussen de zakelijk ingestelde corporaties en de zorgsector, waar een soort ‘claimcultuur’ heerst. Desondanks is het hem opgevallen dat de bestuurders van zorginstellingen en corporaties vaak natuurlijke gesprekspartners zijn en er, veel meer dan met commerciële partijen, een vertrouwensband is. Als de rolverdeling goed wordt gemarkeerd en de verwachtingen goed worden gemanaged dan liggen er grote kansen bij aanpak van de gezamenlijke opgave die het gevolg is van de vergrijzing.

Valkuilen Voor zorginstellingen stond het bezit van vastgoed gelijk aan inkomenszekerheid. Niet alleen de kapitaallasten werden vergoed; door koppeling van de zorg aan het verblijf waren ook de zorginkomsten tot op zekere hoogte gegarandeerd. Ondanks het feit dat deze zekerheid is komen te vervallen hebben veel zorginstellingen nog steeds de neiging om te veel vast te houden aan het bezit van vastgoed zonder dat daar een duidelijke strategie aan ten grondslag ligt. Deze defensieve houding kan ertoe leiden dat er teveel intramuraal vastgoed wordt gebouwd met het risico dat een deel later overtollig blijkt te zijn

Ook corporaties gingen uit van vaste kasstromen en een vrijwel risicoloze exploitatie. Men was daardoor gewend om zich met betrekking tot het ontwerp van het gebouw geheel te voegen naar de wensen van de zorginstelling die, zo nam men aan, bij uitstek deskundig was. In de nieuwe situatie kan een corporatie zich deze houding niet meer veroorloven. Gelet op de risico’s die corporaties gaan lopen dient men een zelfstandige beoordeling te maken van de toekomstbestendigheid van een ontwerp. Nijhof (interview, 4 juli 2007) stelt dat als referentiekader in veel gevallen nog steeds het oude intramurale instellingsbeeld wordt gehanteerd. Indien vanuit deze gedachte wordt gebouwd is de kans groot dat het vastgoed al is verouderd voordat het is opgeleverd.

Corporaties hebben zich na de verzelfstandiging ontwikkeld tot professionele vastgoedontwikkelaars en -beheerders. Het is niet denkbeeldig dat men misbruik zal maken van de kennisvoorsprong die men heeft ten opzichte van zorgorganisaties. In de interviews werden verscheidene voorbeelden genoemd van samenwerking tussen een zorginstelling en een corporatie, waarbij de zorgorganisatie zich bekocht voelde omdat de corporatie zich vooraf bereid had getoond om ‘onrendabel’ te investeren en naderhand bleek dat er aanzienlijke rendementen werden gerealiseerd terwijl de risico’s grotendeels bij de

67

zorginstelling bleven. Deze handelwijze leidt op korte termijn wellicht tot zakelijk succes, maar miskent mijns inziens de wederzijdse afhankelijkheid van corporaties en zorginstellingen en zal op de lange termijn voor veel onvrede en wantrouwen in de zorgwereld leiden, met alle gevolgen van dien. Markus (interview, 19 juni 2007) is van mening dat woningcorporaties te vaak de neiging hebben om, ook door instanties als het WSW, op boekhoudkundige manier naar vastgoed te kijken. Gelet op de goede financiële positie van de sector, zeker indien men deze met die van de zorgsector vergelijkt, zou verwacht mogen worden dat zij zich meer als maatschappelijk ondernemer opstellen.

6.7 Samenvatting

Er is sprake van een wederzijdse afhankelijkheid van corporaties en zorginstellingen voor de realisatie van hun organisatiedoelstellingen. Corporaties worden geconfronteerd met het dilemma dat zij enerzijds, om bewoners een zorggarantie te kunnen en de locaties van zorginstellingen te kunnen herontwikkelen, samenwerkingsafspraken moeten maken met zorgaanbieders, maar dat zij anderzijds de keuzevrijheid van de bewoners niet willen inperken. De onderhandelingen over een huurovereenkomst tussen een corporatie en een zorginstelling zullen, als gevolg van tegengestelde belangen, veel zakelijker van aard worden. Een struikelpunt in de onderhandelingen is de vraag wie welke risico’s gaat lopen en hoe deze in de huurovereenkomst worden verdisconteerd. De risico’s op het zorgvastgoed kunnen worden beperkt door toekomstbestendig te bouwen. Dat kan door zo te bouwen dat op enig moment een functiewijziging mogelijk is. Het is niet te verwachten dat zorginstellingen als gevolg van de nieuwe regelgeving op grote schaal hun vastgoed aan woningcorporaties zullen overdragen. Om toch een zekere mate van zeggenschap over het vastgoed te behouden zullen partijen op zoek gaan naar alternatieve samenwerkingsvormen, zoals erfpacht- of opstalconstructies of het ‘Maaslands model’. De gewijzigde regelgeving biedt een aantal kansen maar brengt ook valkuilen met zich mee.

68

Hoofdstuk 7 Conclusies en aanbevelingen 7.1 Conclusies

Door een reeks van samenhangende wetswijzigingen wordt de gezondheidszorg in Nederland omgevormd van een stelsel van centrale aanbodsturing naar een systeem van gereguleerde marktwerking. Zorginstellingen staan daardoor voor een aantal strategische keuzes die bepalend kunnen zijn voor hun voortbestaan. Corporaties blijven bij deze veranderingen niet buiten schot. Voor de corporaties die gespecialiseerd zijn in het ontwikkelen en beheren van zorgvastgoed zijn de gevolgen even groot als voor de zorginstellingen zelf. Ook de overige corporaties, waarvoor ‘wonen en zorg’ slechts één van de kerntaken is, worden door de vergrijzing en daaruit voortvloeiende opgave op het gebied van wonen en zorg in toenemende mate geconfronteerd met de ontwikkelingen die zich in de zorgsector voordoen.

De prestatiebekostiging, de normatieve vergoeding voor huisvestingslasten en de afschaffing van de contracteerplicht hebben tot doel het ondernemerschap van zorginstellingen te bevorderen. Dat betekent echter ook dat zorginstellingen net als elke andere ondernemer risico’s gaan lopen, met alle gevolgen van dien. De toegang tot kapitaal zal afhankelijk worden van de financiële positie van de instellingen, waardoor het verschil tussen vermogende en minder vermogende instellingen zal toenemen. De betekenis van vastgoed voor de instelling zal veranderen van gegarandeerde inkomstenbron naar strategisch productiemiddel. Zorginstellingen zullen daarom in beginsel een strategisch vastgoedbeleid moeten ontwikkelen. Door de van overheidswege gestimuleerde ontwikkeling om wonen en zorg te scheiden, kunnen zorginstellingen er echter ook voor kiezen de verblijfscomponent uit het product te halen en zich te beperken tot het leveren van zorg.

De invoering van de prestatiebekostiging zal de concurrentie tussen zorginstellingen stimuleren, waardoor zij genoodzaakt worden een concurrentiestrategie te adapteren. In een systeem van gereguleerde marktwerking wordt deze keuze echter belemmerd door de werking van het verzekeringsstelsel en het feit dat er nog steeds sprake is van enige mate van sturing door de overheid. Ook corporaties worden bij de uitoefening van hun kerntaak op het gebied van wonen en zorg beperkt door regelgeving op grond waarvan het hun verboden is om zelf zorgproducten te leveren. Geconcludeerd kan worden dat corporaties en zorginstellingen van elkaar afhankelijk zijn voor de verwezenlijking van hun organisatiedoelstellingen. Zij moeten een integraal product aanbieden aan een gemeenschappelijke klant. 69

Corporaties worden geconfronteerd met een dilemma. Enerzijds willen zij hun huurders de garantie bieden dat zij, wanneer daar op enig moment behoefte aan is, de noodzakelijke zorg kunnen ontvangen. Anderzijds verzet de strategie van customer intimacy zich tegen het maken van afspraken die leiden tot een gedwongen afname van zorg bij één zorgaanbieder. Zorgaanbieders zouden dit dilemma bij corporaties weg moeten nemen door, in plaats van het op oneigenlijke wijze veiligstellen van de productie, de keuzevrijheid van de klant voorop te stellen en op basis van de kwaliteit van de zorg de concurrentie met elkaar aan te gaan.

Zorginstellingen en woningcorporaties hebben elk een eigen afwegingskader op basis waarvan zij beslissen of zij met elkaar gaan samenwerken en op welke wijze zij die samenwerking willen vormgeven. Voor zorginstellingen is in deze afweging bepalend of zij voldoende toegang hebben tot kapitaal, wat de kosten zijn van het vastgoed, de hoogte van de normatieve vergoeding, de mate waarin men bereid is risico te lopen, de gewenste mate van zeggenschap en flexibiliteit en de competenties waarover men in de organisatie beschikt. Corporaties zullen hun afweging hoofdzakelijk baseren op bedrijfseconomische factoren als het rendement en het risico. Tevens zijn van invloed de maatschappelijke druk om te presteren en de mogelijkheid om aantrekkelijk grondposities te verwerven. De conclusie is dat de mate waarin wordt samengewerkt en de aard van samenwerking sterk situationeel worden bepaald.

De samenwerking op basis van een huurovereenkomst zal in de toekomst een totaal ander karakter krijgen. Voorheen beperkte men zich ten aanzien van het ontwerp van het gebouw en de inhoud van de huurovereenkomst grotendeels tot het toepassen van de ter zake geldende regelgeving. Door de zekerheid over de toekomstige vergoedingen speelden zakelijke motieven van partijen slechts een ondergeschikte rol. Met het verdwijnen van de regelgeving verdwijnen ook de oude zekerheden en blijken corporaties en zorginstellingen opeens tegengestelde belangen te hebben. Er zal daardoor veel intensiever onderhandeld worden over de voorwaarden waaronder een huurovereenkomst wordt gesloten. Daarbij zal het vooral draaien om de vraag welke risico’s partijen lopen en hoe deze in de overeenkomst worden verwerkt. Conclusie is dat de huuroverkomst meer op zakelijke leest zal worden geschoeid en dat deze in een aantal gevallen wellicht niet meer de meest geëigende vorm is om de samenwerking gestalte te geven. In de praktijk zal daarom, met het oogmerk om te komen tot gelijkschakeling van belangen, steeds vaker de voorkeur worden gegeven aan alternatieve samenwerkingsconstructies zoals de vestiging van een beperkt recht (erfpacht of opstal) of het zogenoemde ‘Maaslands model’.

70

De invoering van de normatieve vergoeding voor huisvestingslasten kan voor de bestaande huurovereenkomsten tot reallocatie-effecten leiden. Afhankelijk van de levensfase van het gebouw en de methode van huurprijsvaststelling (lineair, annuïtair of op basis van een dynamische kostprijs) kan een zorginstelling vergoeding krijgen die hoger of lager is dan de aan de corporatie verschuldigde huur. Zorginstellingen die aan de normatieve vergoeding verdienen zullen mogelijk geneigd zijn om op zichzelf noodzakelijke investeringen uit te stellen, wanneer die gepaard gaan met een hogere huurprijs. Andere instellingen zullen zich tot de verhurende corporatie wenden met het verzoek om de huurprijs aan te passen aan de nieuwe manier van bekostiging. Het is nog niet duidelijk of de overheid voor dergelijke overgangsproblemen een voorziening zal treffen. 7.2 Aanbevelingen

Zorginstellingen De zorgsector staat aan de vooravond van een radicale verandering. Het is geen optie om ten aanzien van de komende ontwikkelingen, die mogelijk bepalend zijn voor het voortbestaan van individuele instellingen, een passieve en afwachtende houding aan te nemen. Ontwikkel een concurrentiestrategie en geef van daaruit het vastgoedbeleid vorm. Zoek daarbij niet naar een manier om de organisatie in zijn huidige vorm in stand te houden (aanbodgericht), maar denk vanuit het perspectief van klant en hoe deze het best kan worden bediend (vraaggestuurd). Indien u meent dat u afhankelijk bent van samenwerking met een corporatie, bedenk dan dat ook corporaties zich bij de keuze van een samenwerkingspartner zullen laten leiden door de wens van de klant.

Probeer niet op een geforceerde manier de productie veilig te stellen door vast te houden aan de een te grote intramurale capaciteit of het tot stand brengen van een oneigenlijke koppeling tussen de huur van een woning en de afname van zorg. Intramurale capaciteit biedt na de afschaffing van de contracteerplicht geen enkele omzetgarantie meer en een harde koppeling tussen wonen en zorg zal in veel gevallen in strijd zijn met de wet. Zoek zekerheid in het aanbieden van een kwalitatief hoogwaardig en concurrerend zorgproduct en in de ontwikkeling van innovatieve methoden om op rendabele wijze extramurale zorg aan te bieden.

Ook als de nhc hoger is dan de te betalen huurprijs is het niet verstandig investeringen eindeloos uit te stellen. Het gebouw is het visitekaartje van de instelling. Het uitstellen van noodzakelijke investeringen kan op den duur funest zijn voor uw marktpositie.

71

Corporaties Corporaties moeten zich realiseren dat zorgorganisaties strategische afwegingen gaan maken ten aanzien van vastgoed. De belangen van een corporatie zijn niet noodzakelijkerwijs gelijk aan die van de zorginstelling. Dat betekent dat corporaties zelf de marktechnische en bedrijfseconomische aspecten van een investering in zorgvastgoed dienen te toetsen en niet langer blind kunnen varen op de deskundigheid van de zorginstelling waarmee wordt samengewerkt. Dat geldt met name ten aanzien van investeringen in intramurale instellingen. Het staat vast dat de intramurale capaciteit de komende jaren voor een groot deel afgebouwd moet worden. Corporaties dienen erop bedacht te zijn dat instellingen mogelijk ‘defensief’ gedrag vertonen en geneigd zijn om, in een poging zekerheid te creëren over hun omzet, te veel intramurale capaciteit te realiseren of te behouden.

In verband met het bovenstaande is het van belang dat corporaties voldoende kennis en deskundigheid in huis hebben van de (ontwikkelingen in de) zorgsector voor een adequate beoordeling van investeringsvoorstellen.

Het is zaak om bijzonder kritisch te kijken naar de toekomstbestendigheid van nieuw te bouwen zorgvastgoed. Ontwerp een gebouw zodanig dat een functiewijziging eenvoudig kan worden gerealiseerd, bijvoorbeeld door het samenvoegen of splitsen van eenheden bouwkundig te faciliteren. Beter nog is het om al direct volwaardige huurappartementen te realiseren. Deze kunnen in eerste instantie op basis van de AWBZ worden gefinancierd en op enig moment, afhankelijk van de ontwikkelingen in de zorgsector, op basis van scheiden van wonen en zorg worden aangeboden. De meerkosten van de extra vierkante meters kunnen nu mogelijk nog uit de nhc worden gefinancierd en de toekomstwaarde van het gebouw wordt erdoor gegarandeerd. In feite moet ervoor worden gezorgd dat de levensduur van het gebouw leidend is voor het ontwerp en niet, zoals voorheen het geval was, de financieringswijze.

Sta met betrekking tot bestaande huurcontracten open voor aanpassing van de huurprijs aan de nieuwe manier van bekostigen. Het heeft geen zin om vast te houden aan een huurprijs die op lineaire basis is vastgesteld, indien de instelling daardoor in financiële problemen komt.

Door de invoering van de prestatiebekostiging zullen de verschillen tussen arme en rijke instellingen toenemen. Afhankelijk van de aard van de samenwerking is het aan te bevelen om de financiële positie van een instelling kritisch tegen het licht te houden voordat wordt

72

besloten tot samenwerking. Een slechte financiële positie kan nadelige gevolgen hebben voor de kwaliteit van de geleverde zorg. Ook voor de corporatie kan dit nadelig zijn. Dat betekent overigens niet dat corporaties zich schuldig moeten gaan maken aan ‘cherry picking’. Corporaties hebben een maatschappelijke opgave. Indien de lokale situatie dit vereist moet het maatschappelijk rendement prevaleren boven het bedrijfseconomische rendement.

De verhoudingen tussen corporaties en zorginstellingen zullen zakelijker worden. Corporaties beschikken (nog) over een voorsprong op het gebied van vastgoedontwikkeling en –beheer. In de onderhandelingen met zorginstellingen mag de redelijkheid echter niet uit het oog worden verloren. Een goede lange termijn relatie is belangrijker dan een kortstondig zakelijk succes. Een zorginstelling is een partner en geen leverancier.

Zorginstellingen en corporaties Corporaties en zorginstellingen staan voor de opgave om een integraal product te bieden aan een gemeenschappelijke klant. Daarnaast hebben zij ieder ook hun eigen belangen bij samenwerking. Het is van belang om al aan het begin van het samenwerkingsproces transparant te zijn en door op tafel te leggen en op met elkaar te bespreken. Daarmee kunnen een hoop irritaties en frustraties worden voorkomen.

73

Literatuurlijst Aedes (2001). Van pand naar klant.; woondienstenmarketing. Hilversum: Aedes Vereniging voor woningcorporaties Aedes Arcares (2004a). Aanbiedingsbrief voorbeeldhuurovereenkomst. Geraadpleegd op 20 juli 2007. Aedes Arcares Kenniscentrum Wonen en Zorg: http://www.kcwz.nl/doc/samenwerking/ledenbrief%20AedesArcares%20Huren%20in%20de %20zorg.pdf Alles, M., J. Neele, J. Conijn, R. de Wildt, M. Kuikman (2002). Vastgoed op eigen benen, verzelfstandiging van de exploitatie van het vastgoed in de zorgsector. Amsterdam: RIGO Research en Advies BV Arcares (2002). Steen der Wijzen: nieuwe allianties voor keuzes in wonen en zorg. Utrecht: Andersson Elffers Felix Baarda, D.B., M.P.M. de Goede, J.Teunissen (2005). Basisboek kwalitatief onderzoek, handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek. Leiden: Stenfert Kroese Brealy, R.E., S.C. Myers, A.J. Marcus (2004). Fundamentals of corporate finance. New York: McGraw-Hill/Irwin Centraal Fonds Volkshuisvesting (2006). Sectorbeeld woningcorporaties verslagjaar 2005. Naarden: CFV Centraal Bureau voor de Statistiek (2006). Gezondheidszorg in cijfers 2006. Voorburg:CBS College Bouw Zorginstellingen (2003a). Circulaire eigendomsverhoudingen. Staatscourant 9 april 2003, nr. 70 / pag. 18 College Bouw Zorginstellingen (2003b). Monitor gebouwkwaliteit in de gehandicaptenzorg. Utrecht: CBZ College Bouw Zorginstellingen (2004). Monitor gebouwkwaliteit in de geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: CBZ College Bouw Zorginstellingen (2005a). Monitor gebouwkwaliteit in de verpleging en verzorging 2005. Utrecht: CBZ College Bouw Zorginstellingen (2005b). Strategische positie vastgoed, signaleringsrapport. Utrecht: CBZ College Bouw Zorginstellingen (2005c). Brief aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 21 november 2005. College Bouw Zorginstellingen (2006a). Capita selecta bouwkostennota 2006. Utrecht: CBZ College Bouw Zorginstellingen (2006b). Vastgoedbeheer in de GGZ; Signaleringsrapport. Utrecht: CBZ College Bouw Zorginstellingen (2006c). Huisvesting voor AWBZ-zorg. Utrecht: CBZ

74

College Tarieven Gezondheidszorg Zorgautoriteit i.o. (2005a). Beleidsregel kleinschalig wonen CA-73. Utrecht: CTG/Zaio College Tarieven Gezondheidszorg Zorgautoriteit i.o. (2005b). Beleidsregel zorginfastructuur CA-70. Utrecht: CTG/Zaio College Tarieven Gezondheidszorg Zorgautoriteit i.o., College Bouw Zorginstellingen, Stichting DBC-Onderhoud (2006). Normatieve kapitaallastencomponenten: prestaties op juiste waarde geschat. Presentatie van de producten van de projectgroep kapitaallasten en nkc's. Utrecht: CBZ College Tarieven Gezondheidszorg Zorgautoriteit i.o., Prismant, College Bouw Zorginstellingen (2006). Quick scan in de care, onderzoek normatieve huisvestingscomponent. Utrecht: CBZ Conijn J.B.S. (2005). Woningcorporaties: naar een duidelijke taakafbakening en een heldere sturing. Amsterdam: RIGO Research en Advies BV Conijn, J.B.S., K. Domen (2005). Vastgoed uit de zorg. Amsterdam: RIGO Research en Advies BV Dewulf, G, P. Krumm, H. de Jonge (2000). Successful corporate real estate strategies. Nieuwegein: Arko Publishers Dogge, P.J.C. ( 2002). Van woningverhuurder naar aanbieder van woongenot. Proefschrift, Technische Universiteit Eindhoven. Driel, A. van (2003). Strategische inzet van vastgoed. Nieuwegein: Arko Uitgeverij Fritsche C., H. Hoepel, Laura Kaper en A. van Ommeren (2004). Huisvesting is strategisch goed; wegwijzer voor vastgoedmanagement in ziekenhuizen. Amersfoort: Twynstra Gudde Adviseurs en Managers. Huffman, F.E (2002). Corporate real estate risk management and assessment. Journal of corporate real estate vol. 5, nr. 1, 2002, pp.31-41 Jansen , E., F. Delissen (2006). Woonzorgcomplexen; twee uiteenzettingen over mededingingsrechtelijke aspecten en contractuele aspecten van samenwerking tussen zorginstellingen en woningcorporaties. Arnhem: Dirkzwager, Advocaten & Notarissen Jansen , M., M. Mooij (2006). Klantgerichte operational excellence in de praktijk; stel duidelijke grenzen aan het inhaken op individuele klantbehoeften. VVP Weekblad voor financiële dienstverleners nr. 25, 21 juni 2006, p.25-26. Jansen, P, J.P.J. Singelenberg (2002). De lange weg van scheiden naar combineren. Geraadpleegd 8 juni 2007, Aedes Arcares Kenniscentrum Wonen en Zorg: http://www.kcwz.nl/doc/levensloopbestendig/artikel%20PJJJS%20Tijdschr%20vd%20VHV%20april%202002.pdf Jeurissen, P. (2006). Lusten en lasten van vrije investeringselectie, uitdagingen voor het management van zorginstellingen. In: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Strategisch vastgoed beheer in de zorgsector, economische en juridische aspecten. Zoetermeer: RVZ. Joroff, M., M. Louargand, S. Lambert, F. Becker (1993). Strategic management of the fifth resource: corporate real estate. Cambridge MA: Industrial Development Research Council.

75

Kempen, A.E. van, I.J.M. Vedder, L.G. Gerrichhausen (2005). Eindrapportage haalbaarheidsonderzoek zorgwooncorporatie, "Naar eigen vastgoedstichtingen in de zorg?". Utrecht: Arcares Krzysko, G., C. Marciniak (2001). Optimising real estate financing. Journal of Corporate Real Estate, volume 3, no. 3, 2001, pp. 286-297. Lint, M. de (2006). Juridische en bestuurlijke aspecten van het beheer van zorgvastgoed. In: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Strategisch vastgoed beheer in de zorgsector, economische en juridische aspecten. Zoetermeer: RVZ Meersma, K.D., B. Brokkaar (2006). Bouwen in de zorg. Bouwrecht, januari 2006 nr. 1., p.2227 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (1997). Beleid inzake eigendomsverhoudingen binnen de gezondheidszorg in Nederland. Staatscourant 1999, nr. 67 / pag. 18. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (1999). Verschaffen van informatie inzake eigendomsverhoudingen binnen de gezondheidszorg in Nederland. Staatscourant 1999, nr. 67 / pag. 19. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2001). Vraag aan bod; Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel. Tweede Kamer, vergaderjaar 2000–2001, 27 855, nr. 2, 'sGravenhage: SDU uitgevers Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2005a), Aanbiedingbrief nota 'Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg', DBO 2568439, 8 maart 2005. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2005b), Brancherapporten VWS. versie 2.1, 18 mei 2005. Den Haag: VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2005c), Brief Staatssecretaris over het scheiden van wonen en zorg. Tweede kamerstuk 2005-2006, 27659, nr.78. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2005d). Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg. Tweede kamer 2004-2005, 27659, nr.52. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2005e). Uitvoeringsbesluit WTZi. Staatsblad 2005 575 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2006). Beleidsregels ex artikel 4 Wet toelating Zorginstellingen. Staatscourant 30 januari 2006, nr. 21/ pag. 20 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2007a). Invoering zorgzwaartebekostiging, plan van aanpak 2007-2008; versie 2.0 28 maart 2007. Tweede kamer 2006-2007 26 631, nr. 207 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2007b). Zorg voor ouderen: om de kwaliteit van het bestaan. Kamerstukken vergaderjaar 2006–2007, 30 800 XVI, nr. 146, Tweede Kamer. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2007c). Met zorg ondernemen. Tweede Kamer, vergaderjaar 2006–2007, 27 659 en 29 248, nr. 84, 's-Gravenhage: SDU uitgevers

76

Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (2000). Nota Mensen, Wensen, Wonen; wonen in de 21e eeuw. Tweede Kamer, vergaderjaar 2000-2001, 27 559, nr. 2. Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (2001). Toepassing toezicht (meldingsplichtige besluiten, nevenactiviteiten), verkoop van huurwoningen en invoering euro (sociale-huursector). MG-2001-26. Staatscourant 9 november 2001, nr. 218 / pag. 10 Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (2002). MG-circulaire 200227. Staatscourant 24 december 2002, nr.248 / pag. 63 Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (2003). Investeren voor de toekomst. Tweede Kamer, vergaderjaar 2002-2003, 26 631, nr. 57 Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (2005). Beleidsvisie toekomst woningcorporaties. Tweede Kamer, vergaderjaar 2005-2006, 29 453, nr. 30 Nauta J. (2006). Zorginstellingen krijgen volledige verantwoordelijkheid voor huisvestingslasten. Zorg en Ondernemen, april 2006, nr. 3, p. 20-21. Neele, J., J. Conijn, R. de Wildt, M. Alles (2002). Vastgoed van verzorgings- en verpleeghuizen, een landelijk beeld van het boekwaardeprobleem. Amsterdam: RIGO Research en Advies BV Neele, J., R. de Wildt (2006). Wonen in zorggebouwen; een eerste verkenning bij 18 zorggebouwen. Amsterdam: RIGO PriceWaterhouseCoopers (2006). Corporate finance, rentelasten en integrale bedrijfsvoering van zorginstellingen. In: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Dossier management van vastgoed in de zorgsector. Zoetermeer: RVZ. Prismant (2006). Financiële statistieken; algemene ziekenhuizen. Utrechy: Prismant Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2006). Management van vastgoed in de zorgsector. Zoetermeer: RVZ. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2006). Kosten van Ziekten. versie 1.0, 28 juni 2006. Bilthoven: RIVM, Sanders L. (2003). De personele unie tussen zorginstelling en woningcorporatie, een vorm van samenwerking. Geraadpleegd 19 juni 2007, Aedes Arcares Kenniscentrum Wonen en Zorg: http://www.kcwz.nl/doc/samenwerking/unie%20tussen%20zorginstelling%20en%20wcp.pdf Sanders, L., P. Jansen, T.J. de Groot (2003). Over wegen en wensen, organisatorische en juridische kanten van Samenwerking wonen, zorg en welzijn. Utrecht: Aedes Arcares Kenniscentrum Wonen Zorg Schaar, J. van der (2002). Zorgvernieuwing Vast Goed; over facilitair vastgoedbeheer en zorg. Amsterdam: RIGO Research en Advies BV Schaar, J. van der (2006). Verzelfstandiging van woningcorporaties; dynamiek in beleid en organisaties. In: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Dossier management van vastgoed in de zorgsector. Zoetermeer: RVZ.

77

Scheerder, R.L.J.M. (2005). Integrale tarieven en kapitaallasten. Zorg & financiering, 4-2005, 11-19. Singelenberg, J. (2006). Het Maaslands model, op zoek naar de zorgwooncorporatie: BrabantWonen en ZVOM bundelen hun krachten. Geraadpleegd 19 juni 2007, Aedes Arcares Kenniscentrum Wonen en Zorg: http://www.kcwz.nl/doc/samenwerking/Zorgwooncorporatie_Maaslands_model.pdf Singelenberg, J.P.J. (1999). Woonzorgcomplexen, beschut zelfstandig wonen met zorg op maat. Geraadpleegd 12 juni 2007, Aedes Arcares Kenniscentrum Wonen en Zorg: http://www.kcwz.nl/doc/woonzorgcomplexen/Woonzorgcomplexen%20beschut%20zelfstandi g%20wonen%20met%20zorg%20op%20ma.pdf Singelenberg, J.P.J. (2005). Wonen en zorg, scheiden of integreren, twintig jaar worstelen met een weerbarstig dossier. Geraadpleegd 8 juni 2007, Aedes Arcares Kenniscentrum Wonen en Zorg: http://www.kcwz.nl/doc/trends/Wonen%20en%20zorg%20scheiden%20of%20integreren_%2 0jan%2005.pdf Suyker, J. (1996). Bedrijfshuisvestingsbeheer in de praktijk, het facility management handboek. Nieuwegein:Arko Uitgeverij. Treacy, M. , F. Wiersema (1995). The discipline of marketleaders; choose your customers, narrow your focus, dominate your market. New York: Basic Books Verweij M., F. Bisschop (2006). Ingrijpende systeemwijziging voor financiering van zorgvastgoed. ZM magazine, januari 2006, p. 7-10. Wildt, R.de (2006). Zorgvastgoed op zichzelf, startpunt voor verzelfstandiging. In: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Dossier management van vastgoed in de zorgsector. Zoetermeer: RVZ. Waarborgfonds voor de zorgsector (2007). Jaarverslag 2006. Utrecht: Wfz

78

Interviews Voorbereidende gesprekken De heer F. Bisschop

College Bouw Zorginstellingen

De heer J.J.W.H. Crasborn

AGIS Zorgverzekeringen

De heer P. van Hulten

Aedes

De heer P. Jansen

Aedes

De heer R. Rötscheid

Finance Ideas

De heer T. Weghorst

TCN Property Development

Interviews De heer ir. R.H.B. Brouns

HEVO BV

De heer ing. C.W.M. Faes

HEVO BV

De heer L. Markus

Actiz

Mevrouw A. Nijhof

SGBB

De heer H. Nouws

Ruimte voor zorg

De heer J. van der Schaar

RIGO Research en Advies BV

De heer M. Schuurmans

Habion

De heer R. de Wildt

RIGO Research en Advies BV

79

Gebruikte afkortingen AWBZ

Algemene wet bijzonder ziektekosten

BBSH

Besluit beheer sociale huursector

CBZ

College Bouw Zorginstellingen

CFV

Centraal Fonds Volkshuisvesting

CIZ

Centrum Indicatiestelling Zorg

CREM

Corporate Real Estate Management

CTG/ZAio

College Tarieven Gezondheidszorg / Zorgautoriteit in oprichting

Dbc

Diagnose Behandel Combinatie

GGZ

Geestelijke Gezondheidszorg

Nhc

Normatieve huisvestingscomponent

NZa

Nederlandse Zorgautoriteit

Wfz

Waarborgfonds zorgsector

WSW

Waarborgfonds Sociale Woningbouw

WTZi

Wet toelating zorginstellingen

WZV

Wet ziekenhuisvoorzieningen

Zzp

Zorgzwaartepakket

80