(Verschenen in Cultuur, Migratie, Gezondheid 2004/1: 44-49.)
De rol van cultuur bij het medisch tolken Over de auteur – Hans Verrept is cultureel antropoloog en germanist. Hij is werkzaam bij de Federale Overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, in het bijzonder bij de Coördinatiecel Interculturele Bemiddeling. Hij is consultant voor het Committee of Experts on Health Services in a Multicultural Society van de Raad van Europa. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat van de taal barrière in de medische hulpverlening zeer aanzienlijke, negatieve effecten uit kunnen gaan op de kwaliteit van zorg. In combinatie met een aantal tendensen in de medische wereld, zoals de ontwikkeling van patient-centered care, toenemende aandacht voor de tevredenheid van de patiënt en patiëntenrechten, heeft dat geleid tot een grotere belangstelling en een groot aantal initiatieven in het domein van het medisch tolken. In de Verenigde Staten hebben ook enkele rechtszaken n.a.v. medische fouten een belangrijke rol gespeeld. Verscheidene rechters zijn er bij hun oordeel vanuit gegaan dat deze fouten een gevolg waren van de taal barrière tussen patiënt en hulpverlener. Hun standpunt was dat de betrokken ziekenhuizen nagelaten hadden om in dergelijke gevallen een tolk in te zetten. Eén ziekenhuis werd zelfs veroordeeld tot het betalen van een schadevergoeding van één miljoen dollar. In de meeste landen tolken in de medische sector vooral mensen die daarvoor niet opgeleid zijn. Familie van de patiënt en allochtoon personeel, veelal schoonmaaksters en keukenpersoneel, blijken in de praktijk veel frequenter te tolken dan professionele tolken (Bischoff, 2001; Pöchhacker, 1997). Ook tolken in dienst bij gezondheidsinstellingen zijn in het verleden meestal niet voor die taak opgeleid. In de jaren 90 professionaliseert het medisch tolken. Getuigen daarvan zijn opleidingsprogramma’s, accreditering en het ontwikkelen en publiceren van functieomschrijvingen en standaarden voor het tolken in de gezondheidszorg. Van bijzonder betekenis is het ontstaan van beroepsverenigingen voor sociale1 en medische tolken en de organisatie van internationale conferenties over deze thematiek, zoals Critical Link waarop sociale, medische en gerechtstolken vanuit de hele wereld over hun werk discussiëren. Ook het wetenschappelijk onderzoek naar tolken breidt zich uit en opleidingsinstituten uit de elitaire wereld van het conferentietolken krijgen belangstelling voor het sociale tolken. Doel van de conferentie The Role of Culture in Medical Interpreting, georganiseerd door de Massachusetts Medical Interpreting Association (MMIA) en Harvard Medical School, is om het impact van cultuurverschillen op het tolken te onderzoeken. Dit thema is onder medische tolken erg omstreden. Volgens de aanhangers van het ‘conduit-model’ (soms vertaald als ‘de vertaalmachinebenadering’) behoort het immers niet tot de taak van de tolk om bijvoorbeeld cultuurinformatie te geven, zelfs wanneer die noodzakelijk is voor het begrip tussen hulpverlener en patiënt. Zij gaan ervan uit dat ‘the interpreter as an individual person, should disappear from the interaction leaving only their physical voice presenting the correctly converted message in the right language’ (California Standards for Healthcare Interpreters, 2002).2 Aanhangers van dit model vinden dat . ‘Sociaal tolken’ wordt hier gebruikt als equivalent van community interpreting, hetgeen Roberts (1995) omschrijft als: ‘the type of interpreting done to assist those immigrants who are not native speakers of the language to gain full and equal access to statutory services (legal, health, education, local government, social services)’. Medisch tolken beschouwt zij als een specifieke vorm van sociaal tolken. Overigens is de verwijzing naar immigranten in de definitie ongelukkig: in de Verenigde Staten, Canada en Zuid-Afrika worden frequent sociale tolken ingezet voor mensen die niet als immigranten beschouwd kunnen worden (Indianen, Inuit, niet-Engelssprekende Zuidafrikanen). 2 . Hierbij dient opgemerkt dat de California Healthcare Interpreters Association zelf geen voorstander is van deze benadering. 1
1
het de taak van de gesprekspartners is om misverstanden zelf op te lossen. Of de tolk hieraan een bijdrage zou kunnen leveren of niet, vinden ze niet relevant. Zijn taak is beperkt tot het omzetten van boodschappen van een brontaal naar een doeltaal. Julia Fortier stelt in haar plenaire toespraak dat het essentieel is dat medische tolken opgeleid worden om in hun werk adequaat om te gaan met cultuurverschillen. Haar stelling is dat medische tolken ook culture brokers zijn. De Amerikaans-Canadese antropoloog Joseph Kaufert definieert culture brokerage als ‘explaining the culture of the hospital and of the physician to the patient and the world of the patient to the physician’ (Kaufert & Koolage, 1984). Hij en de Amerikaanse arts Robert Putsch stelden in hun werk met Indiaanse en Inuit tolken vast dat culture brokerage noodzakelijk was om een goede communicatie en een positief resultaat van de behandeling te bewerkstelligen bij patiënten die cultureel sterk verschilden van de hulpverleners. In later werk toonde Kaufert aan dat tolken een belangrijke rol speelden in de communicatie tussen hulpverleners en patiënten, onder meer door op mogelijke waardeconflicten te wijzen. Helaas gaat Fortier niet in op de precieze rol van de tolk als culture broker noch op de vraag welke opleiding in dat verband noodzakelijk is. Ze wijst wel op de gevaren die verbonden zijn aan een te rigide toepassing van standaarden ontwikkeld voor het werk van medische tolken. Die beperken de rol van de tolk soms tot ‘vertalen’. Ze beklemtoont dat standaarden wegwijzers zijn en geen dwangbuis. Ook brengt ze de haast canonieke gehechtheid van sommige medische tolken aan ‘hun set van standaarden’ in verband met de grote onzekerheid die ze ervaren in hun nog jonge beroep. Robert Lee (Boston University) is gespecialiseerd in het medisch tolken in gebarentaal. Hij toont zich in de tweede plenaire voordracht een voorstander van een actieve rol voor de tolk. Deze dient in te grijpen bij misverstanden tussen de gesprekspartners, door bijvoorbeeld aan te geven: ‘I have the feeling that the patient may not understand your line of questioning’. De tolk kan in de rol van culture broker misverstanden voorkomen of oplossen. Lee beklemtoont wel dat deze erop bedacht moet zijn de ideologie binnen een bepaalde culturele context (hoe de patiënt zich zou moeten gedragen) te verwarren met de werkelijkheid (wat de patiënt feitelijk doet, denkt). Zowel hulpverlener als tolk moet uitspraken over de cultuur van de patiënt beschouwen als hypothesen en niet als spijkerharde waarheden. Ook Lee relativeert het belang van de gangbare standaarden. Voor veel problemen waar medische tolken mee geconfronteerd worden, bieden ze geen antwoord. Daarom is het belangrijk dat beginnende tolken een ervaren tolk als mentor toegewezen krijgen, met wie ze de knelpunten in hun werk kunnen bespreken. Zoals te verwachten roepen beide uiteenzettingen verschillende reacties op. Voorstanders van het conduit-model beklemtonen dat ze enkel als vertaalmachine willen werken. Het debat kent bij tijd en wijle een bits verloop. De organisatoren moeten zich zeer inspannen om conferentiegangers die een ruimere taak voor de tolk zien, de kans te geven hun mening kenbaar te maken. Aan het einde van de discussie is nog eens duidelijk geworden dat er absoluut geen sprake is van een consensus over het takenpakket van de medische tolken. Van de vele workshops bespreek ik er in het navolgende twee. Daarnaast geef ik kort de inhoud weer van de presentatie die ik samen met Aldo Perissino heb verzorgd. De workshop van Michael O’Laughlin’s (Boston University) heeft als titel Cultural commentary: the parameters and pitfalls of providing explanations. Zijn uitgangspunt is dat er een zeer grote kloof gaapt tussen de ideologie en de praktijk van het medische tolken. Volgens hem is het conduitmodel absoluut onwerkbaar, als hulpverlener en patiënt talen spreken die weinig met elkaar verwant zijn en zij een sterk verschillende culturele achtergrond hebben. Het heeft wel enige kans op slagen, als getolkt wordt tussen Engels en Spaans, omdat deze talen voor veel concepten equivalente termen kennen. Dat is minder het geval bij het Chinees of een Indiaanse taal. In de praktijk voegen ook tolken die volgens het conduit-model werken, vaak ‘verhelderende boodschappen’ toe. 2
O’Laughlin gaat verder in op culture brokerage in het tolkenwerk. Hij is voorstander van mondelinge ‘voetnoten’ waarin de tolk de boodschappen van de patiënt verduidelijkt of toelicht voor de hulpverlener. Dat is bijvoorbeeld nuttig bij patiënten die gewoon zijn vragen van hoger geplaatste personen respectvol positief te beantwoorden. Dan kan de tolk toevoegen: ‘The interpreter notes that the ‘yes’ may not actually mean ‘yes’.’ Volgens O’Laughlin hoeft de patiënt hiervan niet op de hoogte gebracht te worden, hetgeen indruist tegen de transparantieregel die vaak in verband met medisch tolken genoemd wordt. Deze regel stelt dat tolken altijd expliciet moeten zijn wanneer ze eigen informatie toevoegen (Kaufert & Putsch, 1997). Ze moeten zowel de zender als de ontvanger hiervan op de hoogte brengen. Veel aanwezigen ervaren dit standpunt van O’Laughlin als paternalistisch en wijzen het af. Toch maakt hij zo de problematiek van de toepasbaarheid van de transparantieregel in dergelijke situaties duidelijk. De spreker geeft tien tips over het toevoegen van cultuurinformatie. Positief is dat hij beklemtoont dat de taak van cultuurinformant professioneel ingevuld moet worden. Tolken moeten hun eigen cultuurkennis en hun vaardigheden om hierover te communiceren kritisch durven beschouwen en zonodig bijwerken. Tevens wijst hij erop dat hulpverleners niet altijd open staan voor dergelijke toevoegingen. Tekenend voor zijn chauvinistische, paternalistische houding is dat O’Laughlin van mening is dat het niet tot de taak van de tolk behoort om cultuurinformatie te geven over de Amerikaanse cultuur en gezondheidszorg. Volgens hem zijn ‘alle’ mensen immers vertrouwd met de Amerikaanse cultuur. Overal ter wereld wordt er immers naar Amerikaanse films gekeken. De reactie van het grotendeels uit inwijkelingen bestaande publiek is niet min: zij wijzen erop dat de Amerikaanse cultuur hen nog elke dag verbaast. O’Laughlins bijdrage heeft in het kader van de conferentie de verdienste dat ze het geven van cultuurinformatie door de tolk problematiseert. Ook de erkenning dat de praktijk mijlenver afstaat van de ideologie is waardevol. De oplossingen die hij voor de vastgestelde problemen aanvoert, zijn echter weinig bevredigend. Ben Karlin, een specialist in het gebruik van gebarentaal in de geestelijke gezondheidszorg, gaat in zijn workshop eveneens in op het spanningsveld tussen tolkideologie en -praktijk. Hij bespreekt een aantal empirische onderzoeken die dat aantonen. Zo stelde Davidson (2001) vast dat van tolken verwacht werd dat ze uitsluitend een volledige vertaling brachten van de boodschappen van patiënt en hulpverlener. De hulpverleners gaven echter impliciet te kennen te verwachten dat zij alleen relevante uitingen van de patiënt vertaalden. Karlin wijst erop dat ‘the process of deciphering physical and verbal signs, by passing them through a grid of medical signification, and re-analyzing them as symbols or symptoms of known disease processes or as irrelevant to such processes’ een van de centrale taken van de arts is en niet van de tolk. Davidsons studie toonde ook dat tolken veel vragen van patiënten niet vertaalden. Dat de patiënt zich zorgen maakte over zijn gezondheid, bleek niet altijd voldoende om de boodschap te vertalen. Alleen als de tolk meende dat de ernst van de problemen aanspraak op de beperkte beschikbare tijd en middelen van de instelling rechtvaardigde, vertaalde hij de boodschap. Volgens Karlin wordt deze houding ingegeven door de positie van de tolk binnen een organisatie die met weinig middelen zorg aan niet-Engelstalige patiënten moet bieden. Karlin verwijst verder naar Bahadir (2001) die stelt dat de invulling van de rol van de tolk bepaald wordt door de eisen van de omgeving waarin hij werkt. Hij stelt dat tolken de ruimte moeten krijgen om zich op een flexibele wijze aan te passen aan die context. Dat is nu vaak niet het geval. Karlin merkt daarbij op: ‘It is time to close the period of interpreters feeling guilty of their visibility and being traumatized by the fear of taking the initiative or of resisting’. Ook hem is het zonder meer duidelijk dat de conduit-benadering in veel situaties onrealistisch of onwenselijk is. Hij verwijst in dat verband naar de California Standards for Healthcare Interpreters (2002): From a more current philosophical standpoint, the interpreter is obviously physically and intellectually present in the interaction. (…) This gives rise to the possibility that the interpre-
3
ter becomes a third party in the conversation between patient and provider for a number of very specific communication and cultural issues. These roles have also been discussed in various literature (…). Some studies suggest that the ‘participation’ or the ‘intervention’ of the interpreter is due to the nature of the medical encounter where the interpreter may be the only person able to identify the emergence of potentially critical patient health and safety issues (…).
Karlins analyse van de werkwijzen van tolken in de gezondheidszorg is voor het publiek erg confronterend. Zijn pleidooi voor een ruimere rol voor de tolk, waarbij meer rekening gehouden wordt met de hulpverleningscontext, geeft echter weinig aanwijzingen over hoe de rol van de tolk er uit zou moeten zien. Mijn presentatie samen met Aldo Perissino, Great expectations – Some notes on cultural brokering behandelt de vraag hoe realistisch het is dat tolken de rol van culture broker op een professionele wijze vervullen. We baseerden ons hierbij vooral op de ervaringen met de begeleiding van de interculturele bemiddelaars in de Belgische ziekenhuizen. Daaruit blijkt dat deze bemiddelaars slechts in 7 procent van de interventies informatie over de cultuur van de patiënt aan de hulpverlener geven. Uitleg geven over de gebruiken en handelwijzen in de hulpverleningsinstelling is in 18 % van de interventies aan de orde. Onderzoek (Verrept & Louckx, 1997; Granger & Baker in Tribe & Raval, 2002) toont bovendien aan dat interculturele bemiddelaars en tolken zich vaak onvoldoende deskundig voelen om aan culture brokerage te doen. In het bijzonder informatie geven over de cultuur van de patiënt ervaren zij dikwijls als zeer moeilijk. Hulpverleners beschouwen de tolk of intercultureel bemiddelaar daarentegen als een soort culturele vraagbaak. Ze consulteren hem voor alle aspecten van de hulpverlening die ze – terecht of ten onrechte – verbonden zien met de cultuur van de patiënt. In veel gevallen is er sprake van culturaliseren: allerlei aspecten van de hulpverlening of de gezondheidstoestand van de patiënt worden ten onrechte in verband gebracht met zijn cultuur. Voor de interculturele bemiddelaar of de tolk ligt het niet voor de hand hoe met dergelijke vragen om te gaan. Voor de hulpverlener biedt het culturaliseren en bevragen van de bemiddelaars wel het ‘voordeel’ dat hij het probleem - minstens ten dele – naar hen kan doorschuiven. De rol van de tolk als culture broker roept fundamentele vragen op over de inhoud en grenzen ervan, over de wijze waarop tolken of interculturele bemiddelaars hierop voorbereid kunnen worden en over de wijze waarop culture brokerage het beste kan plaatsvinden. Op deze vragen biedt de bestaande literatuur slechts zeer gedeeltelijke antwoorden. Een bijzonder kritisch punt is de vraag in welke mate de tolk of interculturele bemiddelaar verantwoordelijk is of kan zijn voor het welslagen van de communicatie. Wij zijn ervan overtuigd dat hulpverlener en tolk hierin een gemeenschappelijke taak en verantwoordelijkheid dragen. Onze bijdrage had vooral tot doel om de complexiteit van culture brokerage en het ontbreken van inzichten in de wijze waarop deze taak vervuld kan worden te schetsen. De conferentie maakt duidelijk hoezeer het medische tolken nog in ontwikkeling is. Er bestaat geen consensus over de rol van de medische tolk. Aanhangers van het conduit-model hebben geprobeerd om het sociaal tolken zoveel mogelijk naar het voorbeeld van het prestigieuze conferentietolken te ontwikkelen. Resultaten van wetenschappelijk onderzoek, en ook de ervaringen in het veld, lijken erop te duiden dat deze benadering in veel omstandigheden niet werkbaar is. Het is van bijzondere betekenis dat de MMIA, een invloedrijke organisatie van medische tolken, een volledige conferentie aan een van de meest controversiële aspecten van deze problematiek wijdt. Dat men twee plenaire sprekers uitnodigt die onder meer voorstander zijn van een tolk die ook als culture broker aan de slag gaat, is op zichzelf reeds een (moedige) stellingname in het debat. Daaruit kwam overigens naar voren dat de problematiek van de rol van de tolk niet beperkt is tot de invloed van de cultuur op het tolkproces.
4
Welke supplementaire taken tolken op zich dienen te nemen en hoe ze die precies moeten invullen, wordt op deze conferentie niet echt duidelijk. Dat maakt voorstanders van een ruime rol voor de tolk erg kwetsbaar in de discussie. De aanhangers van het conduit-model hebben immers een eenvoudig en glashelder standpunt: de taak van de tolk beperkt zich tot het omzetten van boodschappen van de ene naar de andere taal. Zeker in de Verenigde Staten, waar iedere professional in de gezondheidszorg het risico loopt voor beroepsfouten juridisch vervolgd te worden, is een dergelijke taakomschrijving aantrekkelijk. De spanning tussen ideologie en de praktijk van het medische tolken wordt steeds duidelijker zichtbaar (Tribe & Raval, 2002). Uit vele onderzoeken lijkt verder naar voren te komen dat medische tolken niet in de positie verkeren om zelf hun rol en werkwijze te bepalen, een vaststelling die wij ook in eigen onderzoek over interculturele bemiddelaars in de ziekenhuizen deden (Verrept, 2001). Het is dan ook problematisch dat medische tolken – individueel en als beroepsgroep – weinig gehoor vinden bij hulpverleners, wanneer ze de moeilijkheden in hun werk aankaarten. Ze slagen er niet in een brug te slaan met de wereld van de hulpverlener. Veelzeggend is dat ook op deze conferentie, nota bene gehouden in de gebouwen van de Harvard Medical School, onder de meer dan honderd deelnemers slechts drie artsen waren. Deze situatie leidt bij de medische tolken tot sterke frustratiegevoelens en ook boosheid. Tenslotte nog twee afsluitende beschouwingen: opvallend op conferenties over dit thema is het ontbreken van empirisch materiaal dat aantoont welke invulling van de tolkenrol het meest bijdraagt aan de verbetering van de kwaliteit van zorg aan anderstaligen. Je zou bijna de indruk krijgen dat men niet echt in de outcome – nochtans een centraal begrip in de moderne gezondheidszorg – van het werk geïnteresseerd is. Discussies over de tolkenrol zijn daardoor vaak steriel, een wat vruchteloze confrontatie van allerlei meningen en ideologieën. Verder valt op dat antropologen nauwelijks hun stem laten horen in het debat. Joseph Kaufert is hierop een uitzondering. Hij schreef een reeks inmiddels bijna klassieke artikelen over het tolken en intercultureel bemiddelen. Medische tolken worstelen met vragen die ook centraal staan in de antropologische onderneming: op welke wijze kunnen concepten crosscultureel ‘vertaald’ worden, wat is cultuur en hoe kun je daarover kennis verzamelen en communiceren. In dit opzicht zou het medische tolken een interessant onderzoeksdomein kunnen zijn voor antropologen, met mogelijk een aanzienlijke rendement voor de meertalige en cultureel gediversifieerde gemeenschappen waarin wij leven. Correspondentie
[email protected] Literatuur Bahadir, S. The Empowerment of the (Community) Interpreter: The Right to Speak with a Voice of One’s Own. Paper presented at Critical Link 3: The Complexity of the Profession, Montréal, Québec, 2001. Bischoff, A. Overcoming language barriers to health care in Switzerland. Basel: Universität Basel, 2001: 365. California Healthcare Interpreters Association. California Standards for Healthcare Interpreters: Ethical Principles, Protocols, and Guidance on Roles and Intervention. Woodland Hills:California Endowment, 2001: .
5
Davidson, B. Questions in cross-linguistic medical encounters: The role of the hospital interpreter. Anthropological Quarterly 2001; 74(4): 170–8. Kaufert J, Koolage W. Role conflcit among culture-brokers: the experience of native Canadian medical interpreters. Social Science and Medicine 1984; 18: 283-286. Kaufert J, Putsch R. Communication through interpreters in healthcare: ethical dilemmas arising from differences in class, culture, language and power. The Journal of Clinical Ethics 1997; 8 (1): 71-87. Pöchhacker, F. Kommunikation mit Nichtdeutschsprachigen in Wiener Gesundheits- und Sozialeinrichtungen. Wien : Dezernat für Gesundheitsplanung. Tribe R, Raval H. Working with Interpreters in Mental Health. Hove and New York : Brunner-Routledge, 2002 : XIII + 270. Verrept H. Interculturele bemiddeling in de gezondheidszorg. Cultuur en Migratie 2001; 18 (2): 150. Verrept H, Louckx F. Health advocates in Belgian health care. In: Ugalde A, Cardenas G (Eds.). Health and Social Services among International Labor Migrants: a Comparative Perspective. Austin (Texas): CMAS-books, 1997: 67-86.
6
