De regisseur verwijdert dit voorblad alvorens het overdrachtsformulier te verzenden naar het NCJ

Bijlage II: Overdrachtsformulieren

II.I Overdrachtsformulier Utrecht NAW-gegevens (1 en 2) Naam moeder Naam vader Geboortedatum moeder Adres

Telefoonnummer Tijdelijke verblijfplaats moeder en kind Burgerservicenummer (BSN) moeder Overig

___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

De regisseur verwijdert dit voorblad alvorens het overdrachtsformulier te verzenden naar het NCJ.

Verloskundige(1) Naam organisatie Naam professional Contactgegevens In of aangevuld op datum Verzonden op datum Reeds contact met KZ/ JGZ rond gezin

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ (of achter gehouden bij moeder en kind) _____________________

Kraamverzorgende (2) Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens bekeken op datum In of aangevuld op datum Verzonden op datum Reeds contact met VLK/ JGZ rond gezin

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ (of achter gehouden bij moeder en kind) _____________________

Jeugdgezondheidszorg Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens ontvangen/ bekeken op datum Gegevens verwerkt in dossier op datum Verzonden op datum Reeds contact met VLK/ KZ rond gezin


Algemene anamnese ouders (1) Algehele gezondheid moeder / chronische ziekten* Operaties Allergieën Medicatiegebruik* _____________________________________ Negatieve seksuele ervaring _____________________________________ Psychisch belaste anamnese _____________________________________ Roken Alcohol Drugs* Wordt (door anderen) in huis gerookt?

___________________________________________________ 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ 0 nee 0 ja, nl. 0 nee

0 ja, nl.

0 nee

0 ja, nl.

SOA Familie-anamnese*/ erfelijke aandoeningen bij welk type familielid (graad) Huisdieren Overig

0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ 0 nee, er wordt nooit gerookt 0 ja 0 nee, nooit als het kind erbij is 0 nee, niet in de afgelopen 7 dagen 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

Kraamzorg (2) Duur kraamzorg Herindicatie kraamzorg Overig

_____________ aantal kraamzorguren 0 nee 0 ja, reden __________________________________ ___________________________________________________

Obstetrische anamnese (1) Gravida Pariteit Miskramen/ abortussen Levend geboren kinderen, levende kinderen Naam, achternaam, geboortedatum kk

Vrouwelijke genitale verminking (moeder is besneden) Overig

_____________ aantal zwangerschappen _____________ aantal bevallingen _____________ aantal miskramen/ abortussen _____________ aantal levend geboren kinderen __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ 0 nee 0 ja, toelichting _____________________________ __________________________________________________

Sociale anamnese (1 en 2) Taalvaardigheid, communicatie beide ouders ___________________________________________________ Woonomstandigheden* ___________________________________________________ Gezinssituatie (samenstelling, relatie) ___________________________________________________ (eventueel adres andere kinderen) ___________________________________________________ Ouders werkzaam (verrichten betaald werk) 0 nee 0 ja 0 een ouder is werkzaam Interactie binnen gezin (observatie) 0 goed 0 niet goed __________________________________ Draagkracht-draaglast vader 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Draagkracht-draaglast moeder 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Psychische aandoeningen moeder 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Instabiele gezinssituatie 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Mantelzorg 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Culturele herkomst (geboorteland vader en geboorteland moeder)

___________________________________________________ ___________________________________________________ Overig ___________________________________________________ ___________________________________________________

Huidige zwangerschap (1) Prenatale zorg door Verloop zwangerschap (problemen) (risicofactoren, complicaties, consulten, overdracht) Overig Zwangerschapsduur Consult, overdracht inclusief reden (moeder) Ontsluitingsduur Uitdrijvingsduur Gemeente waar kind geboren is Plaats geboorte kind* Wijze geboorte Ligging* Bloedverlies pp. Overig Bloeduitslagen moeder (1) HIV __________________________ Hep B __________________________ Lues __________________________ Kind pp.(1) Naam/achternaam Geslacht BSN Geboortedatum/tijdstip Apgar-score Geboortegewicht Gamma immunoglobuline (hep. B) Eerste vaccinatie hepatitis B Testes ingedaald (l/r) Gevonden afwijkingen Prematuur, dysmatuur Paediatrische betrokkenheid __________________________________ (betrokkene) Aangeboren afwijking Overig

___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ __________ weken __________ dagen ___________________________________________________ __________ uren __________ minuten __________ minuten ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ ___________________________________________________

Hb Bloedgroep, rhesusfactor, anti- D Overig

___________________ ___________________ ___________________

___________________________________________________ 0 mannelijk 0 vrouwelijk 0 niet gespecificeerd ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ __________ gram 0 ja 0 nee 0 onbekend 0 ja 0 nee 0 onbekend Links: 0 nee 0 ja Rechts: 0 nee 0 ja ___________________________________________________ Prematuur: 0 nee 0 ja Dysmatuur: 0 nee 0 ja 0 nee 0 ja, reden ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

Kind (1 en 2) Problemen eerste 24 uur (temperatuur, ademhaling, drinken) Icterus bilirubine bepaling verricht* Huisarts betrokkenheid Laagste gewicht (op welke dag) Gewicht achtste dag Hielprik verricht Gehoorscreening Dag eerste meconiumlozing Huilgedrag Slaapgedrag Bijzonderheden met betrekking tot de navel Overig Voeding gerelateerde vragen (2) Soort voeding* (borstvoeding, kunstvoeding, beide) Hoeveel en hoe vaak

___________________________________________________ ___________________________________________________ 0 nee 0 ja, uitslag: _________________________________ 0 nee 0 ja, reden __________________________________ __________ gram ____________________________ datum __________ gram 0 nee 0 ja, datum __________________________________ 0 nee 0 ja, datum __________________________________ _________________________ datum ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------Vragen alleen van belang voor borstvoeding Baby is aangelegd binnen een uur na de geboorte 0 nee 0 ja Ondersteuning borstvoeding gewenst 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Baby gaat zonder moeite/ hulpmiddelen aan de borst 0 nee 0 ja Moeder kent de verschillende voedingshoudingen 0 nee 0 ja Moeder kan zelfstandig aanleggen 0 nee 0 ja Baby krijgt afgekolfde moedermelk 0 nee 0 ja Borsten worden goed leeggedronken; geen harde plekken na het drinken 0 nee 0 ja Moeder heeft pijnklachten 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Moeder maakt gebruik van borstkolf 0 nee 0 ja Overig ___________________________________________________

Actief betrokken hulpverleners/ hulpverlening op indicatie (1 en 2) Toevoegen of en met welke hulpverleners contact is geweest in het kader van vroegsignalering Contactpersoon organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ Functie organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ Telefoon organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ E-mailadres organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ Reden ___________________________________________________ Overig ___________________________________________________

Toelichting overdrachtsformulier In het formulier is een aantal items met een * gemarkeerd. Hierbij geven wij de keuze mogelijkheden die gehanteerd worden in de BDS om zo tot de meest uniforme wijze van gegevensverzameling te komen. Algemene anamnese ouders (1) Algehele gezondheid moeder/ chronische ziekten Erfelijk bepaalde ziekten in de familie: Aangeboren afwijking Astma/COPD Dyslexie Epilepsie Oogafwijking Spierziekte Sikkelcelanemie

-

Allergie Diabetes Eczeem Heupafwijking Slechthorendheid Verstandelijke handicap Anders,

namelijk……………………………………………….

Medicatiegebruik Medicijnen soort Antibiotica

-

Anti-Epileptica

-

Antimycotica Insuline NSAID's Systemische corticosteroiden Anders

-

Cocaïne XTC Heroïne GHB LSD

Anti-Hypertensiva Immunosuppresiva Middelen bij astma Psychofarmaca Thyreostatica

Drugsgebruik Type drugsgebruik tijdens de zwangerschap Cannabis/marihuana Crack/Base coke Amfetamine/speed Methadon Poppers Paddo's/ecodrugs

Familie-anamnese/erfelijke aandoeningen aan vaders en moeders kant Erfelijke bepaalde ziekte in de familie Aangeboren afwijking Astma/COPD Dyslexie Epilepsie Oogafwijking Spierziekte Sikkelcelanemie Familielid

-

Allergie Diabetes Eczeem Heupafwijking Slechthorendheid Verstandelijke handicap Anders

-

Moeder Zus

Vader Broer

Vader van vader Vader van moeder Broer van vader Zus van vader 3e graad

-

Moeder van vader Moeder van moeder Broer van moeder Zus van moeder

Kraamzorg (2) Obstetrische anamnese (1) Sociale anamnese (1 en 2) Woonomstandigheden (combinatie bedreiging sociaal en fysiek milieu) Geen Onhygiënische woonsituatie Veel verkeer in buurt Slecht binnenmilieu Open water in buurt Onveilige buurt (criminaliteit) Weinig/ speelgelegenheid

Huidige zwangerschap (1) Partus (1) Plaats geboorte kind Plaats geboorte kind Thuis Poliklinisch Ziekenhuis (+ naam ziekenhuis)

Ligging Ligging bij geboorte) Achterhoofd voor Kruin Voorhoofd Volkomen stuit

Achterhoofd achter Aangezicht Hoofdligging anders Onvolkomen stuit

Dwars Onbekend

Anders

Bloeduitslagen moeder (1) Kind pp.(1) Kind (1 en 2) Uitslag icterus bilirubine bepaling (oorzaak geel zien): Fysiologisch Bloedgroep antagonisme Infectie

-

Leveraandoening Anders Onbekend

Voeding gerelateerde vragen (2) Soort voeding Melkvoeding op dit moment Uitsluitend borstvoeding Kunstvoeding

Gemengde voeding + bijvoeding Anders

Gemengde voeding Borstvoeding + bijvoeding Kunstvoeding + bijvoeding

Actief betrokken hulpverleners, hulpverlening op indicatie (1 en 2)

II.II Overdrachtsformulier Zeeland NAW-gegevens Naam moeder

___________________________________________________

Naam vader

___________________________________________________

Geboortedatum moeder

___________________________________________________

Adres

___________________________________________________ _______ ____________________________________________

Telefoonnummer ___________________________________________________ Tijdelijke verblijfplaats moeder en kind ___________________________________________________ `

___________________________________________________

Ouders werkzaam (verrichten betaald werk) 0 nee Burgerservicenummer (BSN) moeder

0 ja

0 een ouder is werkzaam

____________________________________________

Etniciteit (geboorteland vader en geboorteland moeder) _____________________________________________ _________________ ____________________________ Overig ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Kraamverzorgende Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens bekeken op datum In of aangevuld op datum Verzonden op datum Reeds contact met VLK/ JGZ rond gezin


Kraamzorg Duur kraamzorg Herindicatie kraamzorg Overig


Sociale anamnese Taalvaardigheid, communicatie beide ouders ___________________________________________________ Woonomstandigheden* ___________________________________________________ Gezinssituatie (samenstelling, relatie) ___________________________________________________ (eventueel adres andere kinderen) ___________________________________________________ Mantelzorg 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Overig ___________________________________________________

Kind Naam/achternaam Geboortedatum Problemen eerste 24 uur (temperatuur, ademhaling, drinken) Laagste gewicht (op welke dag) Gewicht achtste dag Hielprik verricht Gehoorscreening Dag eerste meconiumlozing Huilgedrag Slaapgedrag Bijzonderheden met betrekking tot de navel Overig

___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ __________ gram ____________________________ datum __________ gram 0 nee 0 ja, datum __________________________________ 0 nee 0 ja, datum __________________________________ _________________________ datum ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

Voeding gerelateerde vragen Soort voeding* (borstvoeding, kunstvoeding, beide) Hoeveel en hoe vaak

___________________________________________________ ___________________________________________________

----------------------------------------------------------------------------------------------

Vragen alleen van belang voor borstvoeding Baby is aangelegd binnen een uur na de geboorte Ondersteuning borstvoeding gewenst _____________________________________

0 nee

0 ja 0 nee

0 ja, nl.

Baby gaat zonder moeite/ hulpmiddelen aan de borst Moeder kent de verschillende voedingshoudingen Moeder kan zelfstandig aanleggen Baby krijgt afgekolfde moedermelk Borsten worden goed leeggedronken; geen harde plekken na het drinken Moeder heeft pijnklachten Moeder maakt gebruik van borstkolf Overig

Huisarts Naam huisartsenpraktijk Naam professional Contactgegevens In of aangevuld op datum Verzonden op datum Reeds contact met KZ/ JGZ rond gezin

Sociale anamnese Hechting binnen gezin (observatie) Draagkracht-draaglast vader belemmerend Draagkracht-draaglast moeder Psychische aandoeningen moeder Instabiele gezinssituatie Overig

Kind Icterus bilirubine bepaling verricht* Huisarts betrokkenheid

0 nee 0 nee 0 nee 0 nee

0 ja 0 ja 0 ja 0 ja

0 nee 0 ja 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ 0 nee 0 ja ___________________________________________________


0 goed

0 niet goed __________________________________ 0 bevorderend 0 in evenwicht 0

0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ ___________________________________________________

0 nee 0 nee

0 ja, uitslag: _________________________________ 0 ja, reden __________________________________

Actief betrokken hulpverleners/ hulpverlening op indicatie Toevoegen of en met welke hulpverleners contact is geweest in het kader van vroegsignalering Contactpersoon organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ Functie organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ Telefoon organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ E-mailadres organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ Reden ___________________________________________________ Overig ___________________________________________________

Jeugdgezondheidszorg Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens ontvangen/ bekeken op datum Gegevens verwerkt in dossier op datum

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________

Verzonden op datum Reeds contact met VLK/ KZ rond gezin

_____________________ (of achter gehouden bij moeder en kind) _____________________

Toelichting overdrachtsformulier In het formulier is een aantal items met een * gemarkeerd. Hierbij geven wij de keuze mogelijkheden die gehanteerd worden in de BDS om zo tot de meest uniforme wijze van gegevensverzameling te komen. Sociale anamnese Woonomstandigheden (combinatie bedreiging sociaal en fysiek milieu) Geen Onhygiënische woonsituatie Veel verkeer in buurt Slecht binnenmilieu Open water in buurt Onveilige buurt (criminaliteit) Weinig/ speelgelegenheid

Kind Uitslag icterus bilirubine bepaling (oorzaak geel zien): Fysiologisch Bloedgroep antagonisme Infectie

-


Voeding gerelateerde vragen Soort voeding Melkvoeding op dit moment Uitsluitend borstvoeding Kunstvoeding Gemengde voeding + bijvoeding Anders


II.III Overdrachtsformulier Zuidzorg NAW-gegevens (1 en 2) Naam moeder Naam vader Geboortedatum moeder Adres

Telefoonnummer Tijdelijke verblijfplaats moeder en kind Burgerservicenummer (BSN) moeder Overig

___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

De regisseur verwijdert dit voorblad alvorens het overdrachtsformulier te verzenden naar het NCJ.

Verloskundige(1) Naam organisatie Naam professional Contactgegevens In of aangevuld op datum Verzonden op datum Reeds contact met KZ/ JGZ rond gezin


Kraamverzorgende (2) Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens bekeken op datum In of aangevuld op datum Verzonden op datum Reeds contact met VLK/ JGZ rond gezin


Jeugdgezondheidszorg Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens ontvangen/ bekeken op datum Gegevens verwerkt in dossier op datum Verzonden op datum Reeds contact met VLK/ KZ rond gezin


Algemene anamnese ouders (1) Algehele gezondheid moeder / chronische ziekten* Operaties Allergieën Medicatiegebruik* _____________________________________ Negatieve seksuele ervaring _____________________________________ Psychisch belaste anamnese _____________________________________ Roken Alcohol Drugs* Wordt (door anderen) in huis gerookt?

___________________________________________________ 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ 0 nee 0 ja, nl. 0 nee

0 ja, nl.

0 nee

0 ja, nl.

SOA Familie-anamnese*/ erfelijke aandoeningen bij welk type familielid (graad) Overig

0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ 0 nee, er wordt nooit gerookt 0 ja 0 nee, nooit als het kind erbij is 0 nee, niet in de afgelopen 7 dagen 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

Kraamzorg (2) Duur kraamzorg Herindicatie kraamzorg Overig


Obstetrische anamnese (1) Gravida Pariteit Miskramen/ abortussen Levend geboren kinderen, levende kinderen Naam, achternaam, geboortedatum kk

Vrouwelijke genitale verminking (moeder is besneden) Overig

_____________ aantal zwangerschappen _____________ aantal bevallingen _____________ aantal miskramen/ abortussen _____________ aantal levend geboren kinderen __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ 0 nee 0 ja, toelichting _____________________________ __________________________________________________

Sociale anamnese (1 en 2) Taalvaardigheid, communicatie beide ouders ___________________________________________________ Woonomstandigheden* ___________________________________________________ Gezinssituatie (samenstelling, relatie) ___________________________________________________ (eventueel adres andere kinderen) ___________________________________________________ Interactie binnen gezin (observatie) 0 goed 0 niet goed __________________________________ Draagkracht-draaglast vader 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Draagkracht-draaglast moeder 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Psychische aandoeningen moeder 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Instabiele gezinssituatie 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Mantelzorg 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________

Overig

___________________________________________________ ___________________________________________________

Huidige zwangerschap (1) Prenatale zorg door Verloop zwangerschap (problemen) (risicofactoren, complicaties, consulten, overdracht) Overig Zwangerschapsduur Consult, overdracht inclusief reden (moeder) Ontsluitingsduur Uitdrijvingsduur Gemeente waar kind geboren is Plaats geboorte kind* Wijze geboorte Ligging* Bloedverlies pp. Overig Bloeduitslagen moeder (1) HIV __________________________ Hep B __________________________ Lues __________________________ Kind pp.(1) Naam/achternaam Geslacht BSN Geboortedatum/tijdstip Apgar-score Geboortegewicht Gamma immunoglobuline (hep. B) Eerste vaccinatie hepatitis B Testes ingedaald (l/r) Gevonden afwijkingen Prematuur, dysmatuur Paediatrische betrokkenheid __________________________________ (betrokkene) Aangeboren afwijking Overig

___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ __________ weken __________ dagen ___________________________________________________ __________ uren __________ minuten __________ minuten ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ ___________________________________________________

Hb Bloedgroep, rhesusfactor, anti- D Overig

___________________ ___________________ ___________________

___________________________________________________ 0 mannelijk 0 vrouwelijk 0 niet gespecificeerd ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ __________ gram 0 ja 0 nee 0 onbekend 0 ja 0 nee 0 onbekend Links: 0 nee 0 ja Rechts: 0 nee 0 ja ___________________________________________________ Prematuur: 0 nee 0 ja Dysmatuur: 0 nee 0 ja 0 nee 0 ja, reden ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

Kind (1 en 2) Problemen eerste 24 uur (temperatuur, ademhaling, drinken) Icterus bilirubine bepaling verricht* Huisarts betrokkenheid Laagste gewicht (op welke dag) Gewicht achtste dag Hielprik verricht Gehoorscreening Dag eerste meconiumlozing Huilgedrag Slaapgedrag Bijzonderheden met betrekking tot de navel Overig Voeding gerelateerde vragen (2) Soort voeding* (borstvoeding, kunstvoeding, beide) Hoeveel en hoe vaak

___________________________________________________ ___________________________________________________ 0 nee 0 ja, uitslag: _________________________________ 0 nee 0 ja, reden __________________________________ __________ gram ____________________________ datum __________ gram 0 nee 0 ja, datum __________________________________ 0 nee 0 ja, datum __________________________________ _________________________ datum ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------Vragen alleen van belang voor borstvoeding Baby is aangelegd binnen een uur na de geboorte 0 nee 0 ja Ondersteuning borstvoeding gewenst 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Baby gaat zonder moeite/ hulpmiddelen aan de borst 0 nee 0 ja Moeder kent de verschillende voedingshoudingen 0 nee 0 ja Moeder kan zelfstandig aanleggen 0 nee 0 ja Baby krijgt afgekolfde moedermelk 0 nee 0 ja Borsten worden goed leeggedronken; geen harde plekken na het drinken 0 nee 0 ja Moeder heeft pijnklachten 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Moeder maakt gebruik van borstkolf 0 nee 0 ja Overig ___________________________________________________

Actief betrokken hulpverleners/ hulpverlening op indicatie (1 en 2) Toevoegen of en met welke hulpverleners contact is geweest in het kader van vroegsignalering Contactpersoon organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ Functie organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ Telefoon organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ E-mailadres organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ Reden ___________________________________________________ Overig ___________________________________________________

Toelichting overdrachtsformulier In het formulier is een aantal items met een * gemarkeerd. Hierbij geven wij de keuze mogelijkheden die gehanteerd worden in de BDS om zo tot de meest uniforme wijze van gegevensverzameling te komen. Algemene anamnese ouders (1) Algehele gezondheid moeder/ chronische ziekten Erfelijk bepaalde ziekten in de familie: Aangeboren afwijking Astma/COPD Dyslexie Epilepsie Oogafwijking Spierziekte Sikkelcelanemie namelijk……………………………………………….

Allergie Diabetes Eczeem Heupafwijking Slechthorendheid Verstandelijke handicap Anders,

Medicatiegebruik Medicijnen soort Antibiotica Anti-Hypertensiva Immunosuppresiva Middelen bij astma Psychofarmaca Thyreostatica

-

Anti-Epileptica Antimycotica Insuline NSAID's Systemische corticosteroiden Anders

-

Cocaïne XTC Heroïne GHB LSD

Drugsgebruik Type drugsgebruik tijdens de zwangerschap Cannabis/marihuana Crack/Base coke Amfetamine/speed Methadon Poppers Paddo's/ecodrugs

Familie-anamnese/erfelijke aandoeningen aan vaders en moeders kant Erfelijke bepaalde ziekte in de familie Aangeboren afwijking Astma/COPD Dyslexie Epilepsie Oogafwijking Spierziekte Sikkelcelanemie Familielid Vader Broer

-

Allergie Diabetes Eczeem Heupafwijking Slechthorendheid Verstandelijke handicap Anders

-

Moeder Zus

Vader van vader Vader van moeder Broer van vader Zus van vader 3e graad

-

Moeder van vader Moeder van moeder Broer van moeder Zus van moeder

Kraamzorg (2) Obstetrische anamnese (1) Sociale anamnese (1 en 2) Woonomstandigheden (combinatie bedreiging sociaal en fysiek milieu) Geen Onhygiënische woonsituatie Veel verkeer in buurt Slecht binnenmilieu Open water in buurt Onveilige buurt (criminaliteit) Weinig/ speelgelegenheid

Huidige zwangerschap (1) Partus (1) Plaats geboorte kind Plaats geboorte kind Thuis Poliklinisch Ziekenhuis (+ naam ziekenhuis)

Ligging Ligging bij geboorte) Achterhoofd voor Kruin Voorhoofd Volkomen stuit Dwars Onbekend

Achterhoofd achter Aangezicht Hoofdligging anders Onvolkomen stuit Anders

Bloeduitslagen moeder (1) Kind pp.(1) Kind (1 en 2) Uitslag icterus bilirubine bepaling (oorzaak geel zien): Fysiologisch Bloedgroep antagonisme Infectie

-


Voeding gerelateerde vragen (2) Soort voeding Melkvoeding op dit moment Uitsluitend borstvoeding Kunstvoeding Gemengde voeding + bijvoeding Anders


Actief betrokken hulpverleners, hulpverlening op indicatie (1 en 2)

De regisseur verwijdert dit voorblad alvorens het overdrachtsformulier te verzenden naar het NCJ

Recommend Documents