De ontmoeting (artikel is geaccepteerd voor publicatie in de TvZ)
Jan Sitvast
Introductie In de psychiatrie staat het terugdringen van dwang en drang hoog op de agenda. GGZNederland, de branche-organisatie van de geestelijke gezondheidszorg in Nederland heeft sinds 2005 als doelstelling dat bij haar aangesloten instellingen het separeren jaarlijks met 10 % verminderen. Dit vraagt om een herbezinning op hoe verpleegkundigen op crisisafdelingen in de psychiatrie contact kunnen maken met een patiënt, dit contact onderhouden en aanwenden voor therapeutische doeleinden. Al in de eerste vijf minuten van een opname kan de manier waarop een verpleegkundige contact maakt bepalend zijn voor het verdere verloop van een verblijf en hoe de patiënt op zijn omgeving reageert. Dit vraagt om specifieke vaardigheden van de verpleegkundigen waar we in dit artikel stil bij zullen staan. Ons vertrekpunt is de missie van verpleegkundigen om niet alleen patiënten en hun familie te assisteren bij het leren omgaan met ziekte en lijden, maar ook hen te ondersteunen bij het zoeken naar de betekenis van deze ervaringen (Leystra: Beroepsprofiel) . Daarbij gaan we uit van een aantal kernwaarden, ontleend aan de zorgethiek. Kernwaarden De kernwaarden staan voor een respectvol contact waarin gestreefd wordt de patiënt zoveel mogelijk de regie over zijn leven te laten of terug te geven. De hulpverlener past een glijdende schaal van bemoeienis toe, van overtuigen tot in laatste instantie het overnemen van beslissingen, om externe of interne bedreigingen van iemands authentieke keuzen af te wenden (Moody, geciteerd door Widdershoven en Berghmans, 2000). In de persoonlijke relatie tussen verpleegkundige en patiënt gaat het om de volgende kernwaarden:
Kadertekst: 1. Intersubjectiviteit, de ontmoeting met de cliënt als de Ander 2. Openheid 3. Aandacht voor nabijheid 4. Respect voor de uniekheid en historiciteit Een ontmoeting is gebaseerd op intersubjectiviteit en niet op een hiërarchisch verschil in kennis. In zo’n contact past niet dat een gesprekspartner de regie overneemt van het leven van de ander. De ontmoeting is er een van de ene mens met de ander. Openheid betekent dat men de wereld van de cliënt wil leren kennen zonder vooraf verwachtingen te hebben over wat men zal aantreffen. Nabijheid heeft met bevestiging te maken dat je gehoord mag worden en er mag zijn. Nabijheid bestaat wanneer de hulpverlener in het contact zoveel vertrouwen inboezemt dat de cliënt iets van zichzelf durft te laten zien of te vertellen. Nabijheid kan niet zonder afstand. De hulpverlener moet afstand nemen om vanuit eigen authenticiteit en deskundigheid een antwoord te kunnen geven op het verhaal van de cliënt. Uniekheid. Patiënten geven elk op een eigen unieke manier aan ziekte en herstel, stoornissen en handicaps een plek in hun leefwereld. Zij willen daarin gehoord worden en erkend. Historiciteit. Ieder mens kent een levensgeschiedenis en maakt een ontwikkeling door. Ook ziekte en herstel zijn processen die in iemands levensgeschiedenis ingepast worden en daarin betekenis krijgen en/of daaruit verklaard worden. Iedereen heeft de behoefte betekenis toe te kunnen kennen aan zijn ervaringen en daarin zijn integriteit te kunnen bewaren als gekend persoon met een continuïteit tussen wie hij vroeger was en wie hij nu is.
De interpersoonlijke vaardigheden: reflectiviteit, responsiviteit, presentie, engagement De kernwaarden kunnen vertaald worden naar professioneel handelen. Uitgedrukt in vaardigheden is dat: reflectief zijn, responsief zijn, present zijn en proactief contact maken (engagement). Bij reflectie gaat het om het vermogen zaken in een grotere context te plaatsen. Verpleegkundigen moeten hun interventies ook kunnen beargumenteren vanuit de context van de beleving van de patiënt. Daarbij is het belangrijk de stem van de patiënt en het verhaal echt te ‘horen’ en niet alleen te interpreteren als symptomatisch voor de stoornis of ziekte. Sluit onze respons op de patiënt voldoende aan bij zijn hulpvraag en zijn belevingswereld ? Daarvoor is nodig dat de hulpverlener als subject present is, zijn eigen persoon gebruikt als instrument én authentiek kan zijn. Present zijn (Baart, 2001) heeft ook alles te maken met hoe laagdrempelig een hulpverlener is in het contact: de patiënt moet kunnen ervaren dat je makkelijk benaderbaar bent, toegankelijk en direct beschikbaar. Direct beschikbaar wil niet zeggen dat er direct iets gedaan moet worden. Wel dat er altijd een appel gedaan moet kunnen worden. Als verpleegkundige ben je niet alleen makkelijk benaderbaar en toegankelijk, maar neem je ook het initiatief en ben je outreachend. Je gaat niet zitten wachten tot iemand contact zoekt, maar onderneemt daartoe zelf actie. Het Engelse woord ‘engagement’ betekent zowel ‘betrokkenheid’ als ‘aankoppelen’ en [de strijd] ‘aangaan’. Het is een proactief contact zoeken. Hoe ‘engage’ je als verpleegkundige? Hoe treed je een cliënt bij crisis tegemoet zodat hij/zij zich comfortabel genoeg voelt (zie Sitvast: TvZ –artikel De separeer als toevluchtsoord) om een begin te maken met een verwerking van een crisis, i.p.v. de energie te verspillen in een afwerende, zich verdedigende reactie. Kennis van traumatisering komt daarbij van pas. Alle verpleegkundigen op crisisafdelingen zouden deze kennis in hun basispakket moeten hebben.
Engagement Patiënten hebben behoefte aan een omgeving die comfort uitstraalt. De verpleegkundige moet rustig en kalm blijven, maar vooral ook oog hebben voor iemands noden en behoeften van dat moment. Hoe er gehandeld wordt hangt af van een inschatting in welke fase van een crisis iemand zich bevindt. We gaan hier uit van fasen waarin een cliënt nog geen controleverlies laat zien waarop mogelijk ook grenzenstellend gereageerd moet worden, maar wel angst en mogelijk paniek. “Een volledige risicobeoordeling door de verwijzende instelling helpt enorm bij het voorspellen van wat de persoon bij aankomst nodig heeft. Een korte trauma-anamnese over eerdere opnames, hoe de patiënt behandeld is en wat zij/hij zich herinnert van deze ervaringen maakt het reageren op eventueel negatief gedrag daardoor gemakkelijker.”(Bennington & Murphy, 2005) Op deze ervaringen kan in een opnamegesprek ook worden ingegaan om te benadrukken dat hulpverleners hun best zullen doen om negatieve ervaringen te voorkomen en in hun benadering rekening zullen houden met positieve ervaringen waarvan gebleken is dat de patiënt daar baat bij heeft. Als een cliënt onder politiebegeleiding wordt binnengebracht, is het belangrijk om direct duidelijk te maken dat de opnameafdeling een plek is waar je welkom wordt geheten en op verhaal kan komen. Politieagenten hebben daarin geen rol en moeten zich meteen na overdracht van de cliënt terugtrekken. “Het enige doel van het eerste contact moet zijn het verwelkomen van de nieuwkomer op de afdeling en de enige missie moet zijn de persoon op zijn gemak te stellen. Een dergelijke begroeting is normaal: staand, glimlachend, tegemoet lopend, een schouder aanraken, bezorgdheid laten zien, en gastvrijheid bieden.”(Bennington & Murphy, 2005).
De eerste indrukken kunnen de toon zetten voor het verloop van behandeling. Neem de angst en onrust weg bij patiënten of help hen deze te verminderen. Benadruk dat de afdeling een geweldloze omgeving is en straal als team een hoopvolle houding uit. Het gaat in wezen om gastvrijheid en om klantvriendelijkheid. Wat doe je in de rol van gastheer of gastvrouw? Bied iets te eten of te drinken aan, of een warme deken vóórdat je procedures gaat uitleggen of folders gaat uitreiken over de opname en de afdeling. Dan zijn mensen eerder geneigd om zich in de bureaucratie van het ziekenhuis zich te schikken en in adviezen als de tijd daar is. “Kom naar me toe met een kop koffie en een warme deken en ik ontspan en ben ontvankelijker. Kom onmiddellijk na mijn opname met een vragenlijst en een uur lang persoonlijke vragen en ik word het moe en gereserveerd. Kom met de vraag of is soms wil douchen of iets wil eten en ik zal waarschijnlijk uw vragen helder en zorgvuldiger kunnen beantwoorden.”(Bennigton & Murphy, 2005). Dit is een meebewegen van de verpleegkundige op het ritme van de cliënt. Een meebewegen maar dan ook kunnen aanvoelen waar je kunt inspringen om ‘rapport’ te krijgen. Soms werkt het goed om iets onverwachts te doen. Humor is daarin belangrijk, maar ook de intuïtie om aan te voelen wanneer je dat kan toepassen en wanneer niet. Een cliënt weigerde uit wantrouwen zijn medicatie in te nemen. In plaats van hem te confronteren met de gevolgen van weigering, maakte de verpleegkundige een dansje en zong een liedje terwijl ze hem de medicijnen op een dienblaadje aanbood. De cliënt schoot in de lach en nam de medicijnen. De verpleegkundige kan even de spanning van een cliënt doorbreken met een uitnodiging een spelletje tafeltennis te spelen of door
een boom op te zetten over voetbal: het maakt niet uit wat je doet als je maar contact krijgt. Therapeutisch aanwenden van contact Zodra er een contact is tussen de verpleegkundige en een patiënt gebaseerd op vertrouwen en veiligheid, dan kan de verpleegkundige ervaren worden als een reisgenoot waarvan ook adviezen worden aangenomen. Cliënten voelen het echter direct aan als de verpleegkundige ongevraagd en vanuit haar eigen kennisdomein, dus niet afgestemd op en invoegend in wat de cliënt zelf vertelt, een plan gaat maken met doelen waarin zij zelf zich niet herkennen. Dan creëer je afstand. Dat laat natuurlijk de mogelijkheid open dat cliënten op enig ander moment je advies en raad wel nodig hebben en daar ook om vragen. Waar de cliënt niet zelf expliciet om advies vraagt en het toch belangrijk is voor een verwerking en acceptatie een probleem aan te kaarten, heeft de verpleegkundige de beschikking over een aantal narratieve interventies (Travelbee, 1969; Sitvast, 2009): 1. indirecte methoden: a. de parabelmethode b. de versluierde probleemaanpak c. de persoonlijke ervaring benadering d. het verhaal van de cliënt als uitgangspunt gebruiken 2. directe methoden: a. bevragen in scherts (maar doelbewust) b. het doelbewust vergelijken van meningen c. het bespreken van visies op de natuur zoals aangehangen door spirituele leiders d. aandacht helpen focussen Deze methoden hebben met elkaar gemeen dat zij de relatie met de cliënt niet op scherp zetten door het tegenover elkaar plaatsen van meningen en opvattingen, maar juist uitnodigen tot een meedenken en ‘verleiden’ tot dialoog.
Ad a De parabel methode. Op een geschikt moment en de geschikte plaats kan de verpleegkundige tijdens het contact met de cliënt er voor kiezen een parabel te vertellen of een gelijkenis met als doel iets aan te tonen of uit te leggen zonder te hoeven moraliseren. Op de opname-afdeling was een jonge vrouw opgenomen die zichzelf automutileerde. Ze bonkte met haar hoofd tot bloedens toe tegen de muur. Ze was een talentvolle vrouw en erg muzikaal, maar deed daar niet veel mee. De verpleegkundige die haar begeleidde nam haar mee uit voor een wandeling. Toen ze samen in het lentezonnetje naar de groene scheuten van uitlopend planten keken, zei de verpleegkundige: kijk, die jonge scheuten hebben zonlicht nodig, moeten op hun tijd water krijgen en ook voedingsstoffen, anders groeien ze niet en kunnen ze zich niet ontwikkelen tot een mooie bloem. Hij keek haar aan en zei: misschien gaat dat in een mensenleven ook zo. Je kan talenten hebben, maar ze moeten de kans krijgen om zich te ontplooien. Dat tere plantje moet wel verzorgd worden. Een paar dagen later nam de jonge vrouw, die hierover had nagedacht, stappen die er uiteindelijk toe zouden leiden dat ze zich niet meer automutileerde. Het bleek dat de parabel die ze had onthouden hierin een belangrijke rol had gespeeld.
Parabels worden goed onthouden, zelfs over langere tijd. Als mensen erover gaan nadenken dan werkt het als een betekenisvol kompas dat mensen helpt een beslissing te nemen. Een verpleegkundige moet een goed gevoel van timing hebben als ze deze aanpak kiest en ook aan kunnen voelen wanneer hij/zij het wel en wanneer niet kan inzetten. Ad b De versluierde probleemaanpak Een andere methode die al dan niet in combinatie net de parabelmethode gebruikt kan worden is de versluierde probleemaanpak. Ze wordt gekenmerkt door het gebruik van onbepaalde persoonlijke voornaamwoorden of het gebruik van ‘ons’ en ‘wij’’ waar je het eigenlijk hebt over een probleemgebied van de aangesproken cliënt. Daarmee wordt de emotionele impact van een probleem afgeleid omdat je verbergt of versluiert om wiens specifieke probleem het gaat, ook al weten beiden, verpleegkundige en cliënt, dat het om het probleem handelt van de cliënt. De methode kan iemand
de gelegenheid geven een meer onpersoonlijke reactie te geven en objectiever te zijn ten aanzien van het besproken probleem. Ad c De persoonlijke ervaring benadering Verpleegkundigen kunnen uit hun eigen levenservaring putten om een ervaring te vertellen die aansluit bij een probleem van een cliënt. Dat kan dienen tot illustratie van een mogelijke copingstrategie of kan dienen tot het meer ontvankelijk maken van de cliënt om jou als verpleegkundige te accepteren als reisgenoot (voor een korte tijd) in het leven. Verpleegkundigen hebben in hun eigen leven of omgeving ook met ziekte en dood te maken en worstelen ook met problemen in het leven. Cliënten denken soms dat hulpverleners verheven zijn boven de problemen van het leven, dat zij hun leven wel allemaal goed op orde hebben en altijd gelukkig zijn. Een soort halfgoden die van Olympische hoogte hen behandelen en begeleiden. Zonder te vervallen in een net doen alsof het leven voor iedereen gelijk is, kan een verpleegkundige door het vertellen van eigen ervaringen dichterbij de cliënt komen en daardoor de mogelijkheden van een Therapeutische alliantie vergroten. Ad d het verhaal van de cliënt zelf gebruiken als uitgangspunt Een cliënt kan een verklaring geven voor een gedrag of een levenswijze die idesoysncratisch is, d.w.z. niet gedeeld wordt door anderen. Als verpleegkundige kan je een cliënt willen ondersteunen bij het bewaren van realiteitsbesef door iemand voor te houden dat de realiteit anders is dan voorgesteld. Soms is dat goed om te doen, maar vaak roept het weerstand op omdat een bepaalde kijk op de werkelijkheid niet alleen rationeel bepaald wordt (en dus te corrigeren is met juiste informatie) maar vaak ook emotioneel verankerd is in de persoon en een functie heeft in het bewaren van de persoonlijke integriteit. Het doorgronden van die diepere betekenis en functie van een waangedachte biedt een opening tot een therapeutisch invoegen in het verhaal van de cliënt.
Een schizofrene man krijgt hulp van een psychiatrische thuiszorgverpleegkundige bij het schoonhouden van zijn huis. De verpleegkundige haakt in op zijn indiaanse identiteit door de reinheid en zuiverheid van indianen in hun omgang met hun omgeving te benadrukken, de harmonie met de natuur en veronderstel (dit ook uitsprekend) dat hij dat ook wil en dat het daarom goed is om zijn woning op te ruimen en schoon te maken. Dit beaamt hij en ze gaan aan de slag. Hij stofzuigt terwijl de verpleegkundige zijn gasstel schoonmaakt. Directe Methoden Ad a Het bevragen in scherts Deze methode draait om het op het juiste moment stellen van een kritische vraag maar met een lichte toets van scherts. De toon en het moment moeten goed gekozen zijn, want anders kan het juist tegenovergesteld werken en schaamte oproepen. Dus alleen voorbehouden aan ervaren verpleegkundigen. De vraag is bewust gekozen om een doel te dienen: namelijk iemand via een schok een inzicht te verschaffen over zijn eigen toestand. Een patiënt die zich na het overlijden van zijn vrouw alsmaar groot had gehouden en niet kon rouwen totdat hij na het zien van een nieuwsitem op TV over een aardbeving elders in de wereld in tranen uitbarstte. De verpleegkundige zei tegen hem: “laat de tranen maar komen! Wie dacht je nou al die tijd dat je was om zo sterk te willen blijven? Superman soms?!!” Verpleegkundigen dienen deze techniek met grote terughoudendheid te gebruiken en pas na hierover van te voren over nagedacht en met elkaar van gedachten te hebben gewisseld of het wel wijs is dit te doen. Wanneer verkeerd gekozen kan het de relatie ernstig verstoren. Ad b het vergelijken van meningen Het vergelijken van verschillende opvattingen die mogelijk zijn en het langs lopen van voor-en nadelen ten aanzien van een probleemgebied of gezondheidsonderwerp zonder een professioneel medisch of verpleegkundig inzicht voorop te stellen. Laat iemand zelf daarin beslissen.
Een jonge man werd opgenomen na herhaalde psychosen die de diagnose schizofrenie rechtvaardigden. Hier wilde hij niets van weten. Hij hield vast aan een paranormale gevoeligheid. Zijn verpleegkundige verkende samen met hem beide verklaringssystemen en prikkelde hem tot zelfonderzoek. Hierdoor ontstond er bij de jonge man bereidheid om ook andere verklaringen te overwegen. Ad c Het bespreken van visie van grote spirituele tradities In psychiatrische crises komen vaak vragen aan bod over de zin en betekenis van ‘waarom ik? Het lijden door de verliezen die men ervaren heeft en ook schaamte en schuld kunnen een rol spelen. Vaak zullen daar ideeën gebaseerd op godsdienstige geloofssystemen doorheen spelen. Een verpleegkundige met kennis van zaken kan de cliënt assisteren daarin zijn eigen weg te vinden en zich te verzoenen met een aantal zaken. Een verpleegkundige kan helpen te strenge morele opvattingen en eisen die cliënten aan zichzelf stellen vanuit de godsdienst te nuanceren. Ad d aandacht helpen focussen Cliënten kunnen hun hoofd zo vol hebben van gedachten en gevoelens aan vroeger of verwachtingen voor wat nog komen gaat dat het hun functioneren in het hier-en-nu stoort. Dit gebeurt bijvoorbeeld door trauma’s opgelopen in het verleden. Het lukt dan bijna niet meer onbevangen een situatie in het hier-en-nu te beoordelen en zo te reageren dat je optimaal profijt en baat hebt bij geboden kansen. Dan kan een verpleegkundige iets betekenen door aandachtsmeditatie aan te bieden (mindfulness). Samenvatting Patiënten die in crisis worden opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis zijn vastgelopen in hun bestaan. Ze zijn vaak tijdelijk de regie kwijt over hun leven en worden belemmerd in het aangaan van zinvolle betrekkingen met anderen en de wereld om je heen. De stress en spanning die dit met zich meebrengt kan op de spits gedreven worden als de patiënt bij een opname in een voor hem
of haar vreemde en bedreigend omgeving komt. Als de patiënt een verleden heeft van traumatisering kunnen oude overlevingsmechanismen worden geactiveerd die nieuwe agressie uitlokken. Om dat te voorkomen en een crisis een kans te laten zijn om zich op een andere, positievere wijze te verhouden met problematiek, moeten verpleegkundigen inzetten op een contact waarin de patiënt vertrouwen, veiligheid ervaart en zich gehoord voelt. De verpleegkundige kan dan mogelijk een reisgenoot worden om met de patiënt te zoeken naar zingeving en de mogelijkheden voor persoonlijke groei. Een belangrijke interactieve vaardigheid om dit te realiseren is ‘engagement’, een actieve betrokkenheid. Als de verpleegkundige een betrokken contact is aangegaan zijn er therapeutische kansen om de patiënt te helpen zelf de regie te hervinden. In dit artikel zijn hiervoor een aantal narratieve technieken gesuggereerd. Literatuur Baart, A. (2001) Een theorie van presentie. Utrecht: Lemma Bennington-Davies M. & Murphy T. ( ) Fixatie en separatie: Het model om de toepassing in de gezondheidszorg uit te \ bannen. Vertaald door.Originele titel: Restraint And Seclusion: The Model for Eliminating Use in Healthcare Bos F. (2004). Naakt in de isoleercel. Nieuwsbrief Dwang en Drang. Uitgave van de Stichting Pandora Brink-Tjebbes van de J.A. @ Keij J.A. (1997) Verplegen in verbondenheid. De verpleegde centraal. Gevolgen voor verplegingspraktijk en verplegingswetenschap. Utrecht: De Tijdstroom. Buber M. (1970) Ik en Gij. Met een epiloog. Utrecht: Bijleveld.
Dahlberg K., Todres L.& Galvin K., (2008) Lifeworld-led healthcare is more than patient-led care: an existential view of wellbeing. Med. Health Care and Philos, 12, 265-271 Eriksson, K. (2006). The Suffering Human Being. (translated from swedish by Olsson K.A. & Peterson C.I.; original title Den Lidande Människan). Chicago: Nordic Studies Press. Grypdonck M, (1999) Het leven boven de ziekte uittillen. In: Pool, A en J. Lambregts (red.). Verpleegkundige zorgverlening aan chronisch zieken. Utrecht: Lemma, 209-225. Leistra, E e.a, Beroepsprofiel voor de verpleegkundige, Elsevier, Maarssen 1999 O’Connor N. (1993 ) Patterson and Zderad. Humanistic Nursing Theory. Newbury Park/London/New Delhi: Sage Publications. Ricoeur P., (1992) Oneself as Another (transl. from French: ‘Soi-même, comme un autre’ Chicago: The Chicago University Press. Sitvast, J. (2009). Een Narratief model voor de zieke mens. TvZ, mei. Travelbee J. (1969 ) Interpersonal aspects of nursing. Philadelphia: Davis Company Widdershoven G.A.M. & Berghmans R. (2000) Autonomie in de hulpverlening. In: J. Graste & D. Bauduin. Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum
