•19-2-2014
PE-Dwarslaesie
De ontlasting is M(i)S MSMS 2 december 2013
Joke Beekman Verpleegkundig specialist Revalidatiegeneeskunde en Continentie- en retentiezorg Sint Maartenskliniek, Nijmegen
PE-Dwarslaesie
Literatuur
PE-Dwarslaesie
Incidentie • 68% darm problemen • 43% last van constipatie • 51% last van incontinentie in laatste 3 maanden • 25% last van incontinentie > 1 x per week Hinds JP, Eidelman BH, Wald A Prevalence of bowel dysfunction in multiple sclerosis, a population survey. J. Gastroenterology, 1990 Jun; 98 (6): 1538-42
•1
•19-2-2014
PE-Dwarslaesie
Incidentie • 70% darm problemen • Oorzaken door de neurologische stoornissen maar ook door gevolgen aandoening en behandelingen • Een van de belangrijkste redenen waardoor werken bemoeilijkt wordt
Wiesel PH, Norton C, Glickman S, Kamm MA Pathophysiology and management of bowel dysfunction in Multiple Sclerosis. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2001 Apr;13(4):441-8
PE-Dwarslaesie
Gevolgen • Constipatie en incontinentie van feces hebben invloed op QoL • 34% heeft >30 min./dag nodig om defecatie te reguleren • QoL; gelijke impact als mobiliteitsproblemen • Er zijn veel verschillende methodes om met de darmproblemen om te gaan • Weinig onderzoek naar praktische invulling van beleid Norton C, Chelvanayagam S Bowel problems and coping strategies in people with multiple sclerosis Br. J. Nurs. 2010 Feb 25 – Mar 10; 19(4):220, 221-6
PE-Dwarslaesie
Ontlastingproces
•2
•19-2-2014
PE-Dwarslaesie
Darm • Intrinsieke zenuwen – myenterische plexus en de submuceuze plexus – De ”software” van darmmotiliteit • Darm inhoud • Hormonen • Immuun systeem • Extrinsieke innervatie – Parasympathische innervatie – Sympathische innervatie
PE-Dwarslaesie
Cortex Midbrain Brainstem
• Th11-L2 : Hypogastric nerve
S2-4: Pelvic nerve S2-4 : Pudendal nerve
PE-Dwarslaesie
Waar gaat het mis bij MS?
•3
•19-2-2014
PE-Dwarslaesie
Obstipatie: • • • • • •
Beperkte mobiliteit Gebruik van anticholinergica Vrijwillige beperking van vocht intake Onvoldoende voedingsmaatregelen Trage colon passage tijd Problemen met persen/aanspannen buikspieren • Ontbreken darmledigingsreflex
PE-Dwarslaesie
Incontinentie • Verminderd gevoel in hele schaamstreek (aandranggevoel) • Verminderde anale sensatie (passage gevoel) • Zwakke interne sfincter spanning • Bewuste aanspanning van externe sfincter niet mogelijk
PE-Dwarslaesie
Overige problemen: • Sterke spanning sfincter • Functionele klachten (niet bijtijds het toilet kunnen bereiken) • Cognitieve problematiek (herkenning)
•4
•19-2-2014
PE-Dwarslaesie
Behandeling
PE-Dwarslaesie
Behandeling Stap 1: anamnese • Darmproblemen ontstaan vaak langzaam; verband met MS wordt vaak niet gelegd • Vraag naar problemen; vooral bij aanwezige problemen op mictiegebied • Goed hulpmiddel; Bristol Stool Scale voor bepaling consistentie
PE-Dwarslaesie
Indien problemen, vraag naar: • Frequentie • Consistentie • Aandrang- en passagegevoel • Noodzaak om te persen • Optreden van incontinentie • Vochtintake • Dieetgewoonten
•5
•19-2-2014
PE-Dwarslaesie
PE-Dwarslaesie
Beleid
PE-Dwarslaesie
•6
•19-2-2014
PE-Dwarslaesie
Op peil brengen vocht intake • Minimaal 1 ½ liter per dag, bij voorkeur 2 • Goede verdeling over dag • Aandacht voor soort vocht
• Dieet aanpassingen • Voldoende vezels • Regelmaat • Ontbijt
PE-Dwarslaesie
Afhankelijk van klachten/beeld, gebruik van: • Orale middelen: – Vezels – Darmstimulerende middelen
• Rectale laxantia • Rectaal toucher • Darmspoelen
PE-Dwarslaesie
Bij onvoldoende effect: • Gebruik absorberende materialen • Gebruik anaaltampons
•7
•19-2-2014
PE-Dwarslaesie
Richtlijn defecatiebeleid bij volwassenen met een dwarslaesie, multiple sclerose of spina bifida
www.richtlijndefecatiebeleid.nl
PE-Dwarslaesie
Aandachtspunten • Niet te snel veranderingen na elkaar doorvoeren • Verwijs zo nodig door naar gespecialiseerde continentie- of stoma verpleegkundige • Klachten kunnen ook veroorzaakt worden door andere aandoening/ziekte! • Denk bij diarree aan overloopdiarree!
PE-Dwarslaesie
Vragen?
•8
•19-2-2014
PE-Dwarslaesie
Casus
PE-Dwarslaesie
Casus • Mark T., 29 jaar • Sinds 4 jaar MS, na eerste exacerbatie geen verdere achteruitgang gehad • Loopt zonder hulpmiddelen • Werkt als taxi chauffeur in bedrijf ouders • Altijd al wat “hardlijvig” • Frequentie defecatie 1 x per 2-3 dagen • Consistentie: hard, Bristol Stool 1-2 • Moet flink persen
PE-Dwarslaesie
Probleem • 1 x per week – 10 dagen plotselinge aanval van diarree, vaak na 2-3 dagen geen ontlasting • Dan moeite om ontlasting op te houden, thuis gaat dit dan wel goed, maar probleem als hij “op weg” is • Laat zich daarom niet meer inplannen voor lange ritten
•9
•19-2-2014
PE-Dwarslaesie
Probleem verheldering • Vochtintake: – drinkt wisselend; minder/niet tijdens lange ritten ivm sneller moeten plassen – Drinkt veel sinaasappellimonade (> 1 liter/dag)
• Voeding: – Gebruikt geen ontbijt – Lage vezelintake
PE-Dwarslaesie
Actiepunten • Belang van regelmatig en voldoende drinken benadrukt • Adviezen t.a.v. voeding – Sinaasappellimonade < ½ liter/dag – Ontbijten – Fruit toevoegen aan dieet – Andere vezelrijke produkten
PE-Dwarslaesie
Resultaten (1) • Na 4 weken: – Gebruik sinaasappellimonade sterk verminderd – Neemt flesje water mee in taxi – Ontbijt met ontbijtdrank – Eet iedere dag een kiwi – Probeert bij avondeten rauwkost toe te voegen aan ongezonde maaltijden
•10
•19-2-2014
PE-Dwarslaesie
Resultaten (2) • • • • • • •
Dagelijks, uiterlijk om de dag, ontlasting Hoeft minder te persen Consistentie: normaal, Bristol stool 3-4 Geen diarree meer gehad Niet meer incontinent geweest Kan aandrang langer ophouden Doet weer langere ritten, meer vertrouwen in eigen lichaam
PE-Dwarslaesie
Maar……. • Komt na drie jaar terug op de poli • Nieuwe exacerbatie gehad; is nu aangewezen op rolstoel • Mictie middels katheteriseren • Hand/arm functie redelijk ongestoord • Defecatie wel weer probleem geworden, ondanks hanteren afspraken rondom vocht intake & voeding
PE-Dwarslaesie
Probleem • Ontlasting “komt slecht” ondanks consistentie Bristol schaal 4-5 • Weinig aandrang, alleen wat buikpijn; gaat dan voor de zekerheid naar toilet • Veel moeite om feces eruit te krijgen (d.m.v. persen)
•11
•19-2-2014
PE-Dwarslaesie
• Geen passagegevoel • “Helpt soms met vinger” • Vaak tussendoor kleine beetjes verlies, bij transfers en fysiotherapie
PE-Dwarslaesie
Oorzaak? Neurologisch? Past bij verhaal patiënt: • Zwakke sfincter spanning • Geen aanwezige defecatiereflex
PE-Dwarslaesie
•12
•19-2-2014
PE-Dwarslaesie
Beleid • • • •
Overleg met patiënt; opties besproken. Kiest voor zoveel mogelijk zekerheid. Gestart met darmspoelen om de dag. Tevreden; – goed resultaat – Procedure kost ca. 45 minuten – Geen incontinentie tussendoor
PE-Dwarslaesie
Bedankt voor jullie aandacht
•13
