DE (ON)MOGELIJKHEDEN VAN TOEZICHT OP GEPAST GEBRUIK

ZORGVERZEKERAARS NEDERLAND - ZN DIALOOG NR 4 - 14 MEI 2014

1

2 3

DE (ON)MOGELIJKHEDEN VAN TOEZICHT OP GEPAST GEBRUIK Zorgverzekeraars kunnen sterker optreden op het dossier gepast gebruik en correct declareren dan zij op dit moment doen, vindt de NZa. Omgekeerd vinden de zorgverzekeraars dat het huidige stelsel zo ingewikkeld is geworden dat dit toezicht op gepast gebruik beter bij de bron kan plaatsvinden. Erno Kleijnenberg en Eitel Homan in gesprek.

4

de hoge klanttevredenheid die de zorgverzekeraars scoren. “Onze primaire taak doen we dus goed. Of we het in het toe- of afwijzen van declaraties en in fraudebeheersing beter kunnen doen, is de vraag. Het is wel heel moeilijk geworden om volgens de steeds veranderende regels te werken en daarbij toch efficiënt te blijven. Het zou zuiverder zijn als het

ROL EN VERANTWOORDELIJKHEID


“WIJ HEBBEN ER ALS ZORGVERZEKERAARS LAST VAN DAT WIJ DE ROL VAN OPSPOORDER OPGESPELD HEBBEN GEKREGEN”

1

toezicht door de NZa aan de bron geschiedde.

2

Wij hebben er als zorgverzekeraars last van dat wij

3

de rol van opspoorder opgespeld hebben gekregen.

4

De druk die de NZa ons op dit gebied oplegt, vertaalt

De zorgverzekeraars kopen steeds beter zorg in,

zich in druk van ons op de zorgaanbieders, en dit

maar dit betekent nog niet dat de NZa ook heel

draagt helaas bij aan de boemanrol die de zorgverze-

tevreden over ze is. “Op het punt van het rechtmatig-

keraars vaak krijgen toebedeeld.”

Erno Kleijnenberg is voorzitter

heidsonderzoek zijn er wel degelijk problemen”, zegt

van de raad van bestuur van ONVZ

Homan, “zowel omtrent de controle op de juistheid

Deze reactie vindt Homan te makkelijk. “De rol van

Zorgverzekeraar. Hij is ook lid van het

van de declaraties als bij fraudebestrijding. In ons

de zorgverzekeraars op dit gebied is wettelijk vastge-

bestuur van Zorgverzekeraars Nederland.

recente jaarrapport hierover hebben we aan een

legd en terecht. Onderschat niet het maatschappelijk

aantal zorgverzekeraars met naam en toenaam forse

belang om als zorgverzekeraars alleen te betalen wat

onvoldoendes uitgedeeld, vooral voor hun prestatie

correct is. Zorgverzekeraars zijn hierin de spil, ze ken-

Eitel Homan is lid van de raad

op het gebied van de materiële controle en gepast

nen alle data. Natuurlijk kan de NZa in zijn rol als toe-

van bestuur van de Nederlandse

gebruik van zorg. En we hebben ook aanwijzingen en

zichthouder zelf ook invallen doen bij een zorgaan-

Zorgautoriteit (NZa) en lid van de raad

verbetermaatregelen opgelegd.” Alles goed en wel,

bieder, en natuurlijk hebben wij bestuursrechtelijke

van toezicht bij DBC-Onderhoud.

zegt Kleijnenberg, maar deze kritiek gaat voorbij aan

mogelijkheden om te acteren die de zorgverzekeraars

Kleijnenberg maakt zich hierover zorgen. “De inten-

We zien ook goede voorbeelden van vergaande con-

ties zijn misschien goed, maar de praktijk is anders.

trole door zorgverzekeraars, materieel én op correct

Bovendien vraag ik me af wat er gaat gebeuren bij

declareren.” Op Kleijnenbergs verweer dat dit wel

de transitie van de langdurige zorg. Zoals het er naar

veel uiterst complex is en menskracht vergt, wat ten

uitziet, moeten wij formeel gaan inkopen voor verple-

koste gaat van de premie, reageert Homan: “Alleen

ging en verzorging. Ook moeten we de declaraties

betalen voor gepast gebruik levert ook geld op.”

gaan verwerken. We krijgen daar dus al dezelfde vraagstukken die we in de cure ook al hebben. Ik

HANTEERBAARHEID

twijfel er niet aan dat we dat goed gaan doen, maar we plaatsen wel vraagtekens bij de snelheid waarmee de nieuwe werkwijze wordt

Yvonne van Rooy (NVZ) opperde de suggestie de

ingevoerd. Het is de vraag in hoeverre de

zich steeds voordoende veranderingen in de zorgre-

NZa hiermee rekening gaat houden.”

gels op één moment in het jaar door te voeren omdat

Homan wijst erop dat ONVZ een

dit veel regeldruk zou schelen. “Sinds de invoering

specifiek geval is. “De meeste an-

van het huidige stelsel is het systeem jaarlijks aange-

dere zorgverzekeraars hebben

past”, zegt Kleijnenberg. “We hebben een systeem

zorgkantoren en kopen deze

bedacht dat heel moeilijk uitvoerbaar is, dat heeft het

zorg nu ook al in via de

onderzoek van de NZa bij het Antonius Ziekenhuis

AWBZ.”


niet hebben, maar zij hebben mogelijkheden genoeg.

1

2

wel aangetoond.” Er wordt ook al aan gewerkt, zegt

3

Homan. “In de AWBZ bestaat al de afspraak beleids-

4

regels in juli bekend te maken, tussentijdse aanpassingen zijn zeldzaam. Voor de Zorgverzekeringswet willen we ook iets dergelijks opzetten. Ook hebben we met Zorgverzekeraars Nederland de afspraak gemaakt om nieuwe regelgeving op het moment dat die in de maak is al te toetsen om te kijken of die in de uitvoering of in het toezicht eenvoudiger kan. Er gebeurt dus wel degelijk wat. En het initiatief van veel tussentijdse veranderingen komt van zorgaanbieders. Denk maar aan de aanpassing van de tarieven in de medisch specialistische zorg.”

“HET INITIATIEF VAN VEEL TUSSENTIJDSE VERANDERINGEN KOMT VAN ZORGAANBIEDERS”

in het kader van onderzoek naar correct declareren

zorgkantoren echt actief zijn in fraudeopsporing in de

wel degelijk inzage krijgen in medische dossiers.”

AWBZ, zien we wel successen.” Toch is dit inderdaad

Gepast gebruik begint in de behandelkamer, stelt

Kleijnenberg ontkent dit niet. “Juridisch-technisch zijn

een lastig dossier, geeft Homan toe. “In de kern maakt

Homan. “Hierbij komt het erop aan dat de richtlijnen

er mogelijkheden. De vraag is of je het moet willen.

de PGB-houder de keus. Hoewel er op het punt van

van de behandelaars zo scherp mogelijk gedefinieerd

Ik vind het te ver gaan.” Daarmee is Homan het

verpleging meer regels voor controle zijn dan voor

zijn. Zorginstituut Nederland zal hierin een belangrijke

principieel oneens: “Ik vind het echt een rol voor de

persoonlijke verzorging, heeft de zorgverzekeraar niet

rol gaan vervullen. Maar gepast zorggebruik zal nooit

zorgverzekeraar.”

veel handvatten. Zorgkantoren voeren wel thuisbezoeken uit om budgetbestedingsplannen te bespreken

helemaal in die richtlijnen te vangen zijn, dat maakt het naleven ervan zo complex. Toch moet de uitein-

Een nieuwe uitdaging op het punt van controle

met PGB-houders. Dat biedt een opening, maar ook

delijke behandeling correct gedeclareerd worden.

op gepast gebruik ontstaat als ook binnen de

hier zitten grenzen aan.”

Zorgverzekeraars zullen daarom al bij de zorginkoop

Zorgverzekeringswet een PGB mogelijk wordt.

afspraken maken over het bieden van spiegelinfor-

Hoe kan de zorgverzekeraar daarin dan controleren

matie, in combinatie met controles achteraf.” Toch is

op gepast gebruik? “Het is zeker niet onze keuze

dit lastig, vindt Kleijnenberg. “Het probleem zit in de

geweest om het PGB in de Zorgverzekeringswet

individuele toepasbaarheid. We worden gedwongen

te brengen”, zegt Kleijnenberg. “Maar waar

ons te mengen in de controle op wat in de spreekka-


GEPAST GEBRUIK

1

mer wordt afgesproken tussen arts en patiënt.” Zorg dan dat je het al aan de voorkant goed regelt, kaatst

2

Homan terug. “Bovendien, als zorgverzekeraar kun je

3 4

Deel deze ZN dialoog

Zorgverzekeraars Nederland nr 20 / 14 mei 2014

ZN positief over Kwaliteitsvenster ziekenhuizen Minister Schippers van Volksgezondheid heeft vandaag het Kwaliteitsvenster van ziekenhuizen gelanceerd, een initiatief van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ). Dit Kwaliteitsvenster maakt voor het eerst op een patiëntvriendelijke manier de kwaliteit van 10 zinvolle ziekenhuisbrede thema’s zichtbaar. Zorgverzekeraars juichen het initiatief van de NVZ toe. “De Kwaliteitsvensters zijn een forse stap op weg naar transparantie. Het helpt de verzekerden om in een oogopslag te zien hoe het ziekenhuis van keuze presteert op een aantal belangrijke onderdelen”, zegt Sytske de Vries, Programmamanager Kwaliteit bij Zorgverzekeraars Nederland. Het is voor het eerst dat patiënten in heel Nederland op dezelfde manier informatie over bijvoorbeeld risicovolle operaties, infecties, sterftecijfers en patiëntervaringen kunnen opvragen. Het Kwaliteitsvenster bestaat uit ’10 online kaarten’. Op elke kaart staat een onderwerp. Als de patiënt bijvoorbeeld op de kaart ‘infecties’ klikt, verschijnt de prestatie van het ziekenhuis op het gebied van infectiepreventie. Nog belangrijker is dat de patiënt ook informatie krijgt over de betekenis van de kwaliteitsinformatie en de context ervan. Hoe scoort het ziekenhuis bijvoorbeeld ten opzichte van het landelijk gemiddelde of ten opzichte van vorig jaar? En hoe verklaart een ziekenhuis bijvoorbeeld een minder goed resultaat en wat doet het er eventueel aan om het resultaat te verbeteren? 10 thema’s Bij de keuze van de tien indicatoren zijn de NPCF, cliëntenraden/patiënten, ziekenhuisbestuurders, kwaliteitsadviseurs en het bureau SiRM betrokken geweest. De 10 thema’s zijn: patiëntervaringen, wachttijden, risicovolle operaties, controle medicijnen, werk van artsen, pijnscore, keurmerken, sterftecijfers, infecties, tevredenheid van medewerkers. Aansluiting Programma Kwaliteit van ZN Ook zijn er plannen om straks kwaliteitsinformatie per aandoening of specialisme te ontwikkelen, met een focus op uitkomstindicatoren. Daarmee krijgt de patiënt meer inzicht in de kwaliteit van zorg die voor zijn aandoening of ziekte nodig is. “In die fase nemen we indicatoren op die ook door andere partijen, zoals zorgverzekeraars, al gebruikt worden. Zo kunnen we de regeldruk bij ziekenhuizen verlagen”, zegt NVZ-voorzitter Yvonne Van Rooy. Zorgverzekeraars kijken uit naar deze vervolgstap. “Dit sluit goed aan bij het Programma Kwaliteit van ZN. Met dit programma richten zorgverzekeraars zich op het genereren van betekenisvolle kwaliteitsinformatie rond een Top 30 van aandoeningen. Het streven is voor deze Top 30 een gemeenschappelijke set van kwaliteitsindicatoren te benoemen, die alle zorgverzekeraars hanteren. De eerste sets voor borst- en darmkanker zijn gereed en uitgebreid afgestemd met zorgprofessionals en patiënten. Het zou fantastisch zijn als ziekenhuizen de kwaliteitsinformatie rond deze aandoeningen straks op hun Kwaliteitsvenster publiceren”, vindt Sytske De Vries van ZN.

ZN brengt patiënten met ernstig psychiatrische aandoeningen in kaart Zorgverzekeraars Nederland (ZN) publiceert informatie naar aanleiding van een onderzoek van Vektis, in opdracht van ZN, naar het aantal mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA-populatie) in Nederland en de verdeling van het aantal patiënten per gemeente. De informatie is van belang voor zorgverzekeraars, gemeenten en zorgkantoren die regionale afspraken moeten maken over de organisatie en financiering van zorg voor deze doelgroep. Voor deze patiënten, die bijvoorbeeld lijden aan schizofrenie en die doorgaans ook maatschappelijk complexe problemen hebben, gaat er met de herziening van de langdurige zorg het nodige veranderen. Tot nu toe wordt hun zorg voornamelijk uit de Zvw en de AWBZ betaald, straks komt het uit drie potjes: de Wet langdurige zorg (WLZ), de ZN journaal 20

14 mei 2014

Zvw en de Wmo. De gemeenten krijgen er (via de Wmo) dus ook op dit gebied een belangrijke verantwoordelijkheid bij. Mede daarom is de nu beschikbare informatie ook relevant voor vertegenwoordigers van patiënten en familieorganisaties. 9 doelgroepen In de studie is gebruik gemaakt van het EPA vignettenmodel dat is ontwikkeld door GGZ-instelling Atrecht in samenwerking met andere GGZ-instellingen in de regio Utrecht. Het vignettenmodel is een methode om patiënten in te delen in 9 verschillende doelgroepen op basis van de zorgvraag en geeft als het ware een foto van de EPAdoelgroep qua aantallen en qua kosten. Er is een overzicht beschikbaar (zie bijlage ‘Resultatentabel’) met de verdeling van EPA-patiënten in de vignetten voor alle gemeentes in Nederland. Via de resultatentabel kan men gemeentes en WMO-regio’s vergelijken met het landelijke gemiddelde. Om de informatie goed te kunnen duiden is het van belang eerst onderstaande leeswijzer en de rapportage te lezen. Voor meer achtergrondinformatie over de methodiek is er het verantwoordingsdocument. Downloads zijn te vinden op www.zn.nl:  Leeswijzer EPA vignettenstudie  Rapportage EPA vignettenstudie  Verantwoordingsdocument  Resultatentabel

Dienstverlening zorgverzekeraars steeds beter op orde Consumenten zijn dit jaar over het algemeen meer tevreden over hun zorgverzekeraar. De klanttevredenheid over de premies van de meeste zorgverzekeraars is toegenomen. De houding van consumenten ten opzichte van de zorgverzekeraar wordt voor een groot deel bepaald door de manier waarop zij in het leven staan. Dit blijkt uit de KlantenMonitor Zorgverzekeringen® 2014 van onderzoeksbureau MarketResponse en Jan M. de Mos Consultancy. Dit jaar is de tevredenheid over de dienstverlening gemiddeld toegenomen. Vooral het afhandelen van declaraties speelt hierin een belangrijke rol. Steeds meer verzekeraars bieden hiervoor online mogelijkheden. Deze worden zeer gewaardeerd door klanten. De daling van de premie voor de basisverzekering, die de meeste verzekeraars hebben doorgevoerd in het najaar, leidt bij vrijwel alle verzekeraars tot een betere beoordeling van de prijs. Kijk voor meer informatie op de site van MarketResponse.

IGZ-congres over patiëntveiligheid De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) organiseert op 19 juni het Patiëntveiligheidscongres. Het hoofdprogramma heeft als thema Just Culture: een moderne instellingscultuur voor veilig en verantwoord werken waarbinnen iedereen rechtvaardig behandeld wordt en binnen zijn eigen mogelijkheden steeds verbetert. Daarnaast is er een programmalijn over Sturen op Functioneren als vervolg op de publicatie van het rapport van de inspectie hierover. Investeren in de kwaliteit van zorgprofessionals is van cruciaal belang voor de zorgveiligheid. Speciaal voor bestuurders is er een middagsymposium waarin de resultaten uit het ZonMw programma ‘Veiligheid in de zorg’ centraal staan. Meer informatie en een mogelijkheid voor aanmelden staan op www.igz.nl.

ZN journaal 20

14 mei 2014

Friesland maakt zich op voor decentralisatie zorg en welzijn De Friese gemeenten, de huisartsen, de provincie Fryslân, Zorgbelang Fryslân, De Friesland Zorgverzekeraar en het Zorgkantoor Friesland bereiden zich samen voor op de decentralisatie van de zorg en welzijn, die in januari van start gaat. Dit jaar zijn er al 13 sociale teams in verschillende gemeenten actief, volgend jaar zullen dat er naar verwachting ruim 50 zijn. En in die teams werken dan de gemeenten en De Friesland Zorgverzekeraar samen. De decentralisatie is een grote en ingewikkelde operatie, maar in Friesland zijn de verschillende partijen ruim een jaar geleden al begonnen met de voorbereidingen. De Vereniging Friese Gemeenten (VFG) en De Friesland Zorgverzekeraar zijn toen gestart met het programma Sociaal Medische Eerste lijn met als vaste partners het Zorgkantoor Friesland, de Huisartsenkring Friesland en Zorgbelang Fryslân. De provincie Fryslân doet ook mee. Zij heeft een adviserende rol. Door de samenwerking kunnen we de operatie voor een hele regio uitvoeren. Maandagavond 12 mei kwamen alle partijen voor het eerst bij De Friesland Zorgverzekeraar bijeen om alles op een rijtje te zetten, te discussiëren en te kijken wat de volgende stappen zijn. Bestuursvoorzitter Diana Monissen van De Friesland Zorgverzekeraar: “We hebben vorig jaar gezegd dat we stapje voor stapje samen verder gaan. En dan steeds vanuit het belang van de Friezen, de klanten, voor wie wij het doen. Dat is beter dan wachten op het moment dat we tot elkaar veroordeeld zijn. Het is geen sinecure wat er op ons afkomt. We zijn in een opbouwfase en dat gaat goed.’’ Transitiejaar Ruim de helft van de aanwezigen bleek er maandagavond vertrouwen in te hebben dat alles op tijd goed komt, maar er is ook twijfel gezien het korte tijdsbestek. Gelukkig is 2015 een transitiejaar. Wethouder Sjoerd Tolsma van de gemeente Súdwest-Fryslân onderstreept het belang van de samenwerking. “Het is in dit proces cruciaal dat we in Friesland onze krachten bundelen en samen de schouders eronder zetten. Dat hebben alle betrokken partijen nu uitgesproken en dat geeft voldoende vertrouwen om het complexe proces waarin gemeenten verkeren tot een goede start te maken. Alles in het belang van en zorg voor de burger." Wijkverpleegkundige Gemeenten gaan straks werken met sociale teams. Dit jaar zijn er al 13 in Friesland, het doel is om per 1 januari er 51 te hebben. Nog niet alle gemeenten hebben hun plannen doorgegeven, het kunnen er dus meer worden. De Friesland Zorgverzekeraar koppelt medische zorg aan die sociale teams, zodat er gezamenlijke teams ontstaan van gemeenten en De Friesland. De wijkverpleegkundige keert terug en krijgt een belangrijke plek in dat team. Hij of zij wordt betaald vanuit de Zorgverzekeringswet, maar de wijkverpleegkundige moet ook weten waar de cliënt of patiënt terecht kan voor bepaalde maatschappelijke hulp of zorg. Sommige taken, zoals de begeleiding, gaan per 1 januari van het Zorgkantoor, dat onder dak zit bij De Friesland Zorgverzekeraar, over naar gemeenten. Om het voor de Friezen zo gemakkelijk mogelijk maken willen de samenwerkende partijen uiteindelijk toe naar één (digitaal) loket voor alle zorgen hulpvragen. Ook willen ze af van de ‘schotten’ tussen wetten. Alle inspanningen hebben één gezamenlijk doel: het zo gemakkelijk maken als het kan voor de Friese patiënt of cliënt bij het thuis zoeken en krijgen van de juiste begeleiding en zorg. Bron: De Friesland Zorgverzekeraar

ZN journaal 20

14 mei 2014

ZN-weblog Schijnzelfstandig en schijnoplossing Door verscherpt toezicht van de Belastingdienst is er een grote groep ZZP’ers in de zorg die in problemen komt. Zij blijken een verkeerde VAR (verklaring arbeidsrelatie) te hebben. De VAR-wuo (winst uit onderneming) moet een VARloon worden. Simpel gezegd geeft de VAR-verklaring aan wie de belasting moet betalen of inhouden: de ZZP’er zelf of de opdrachtgever. De problemen lijken zich vooral te concentreren op ZZP’ers die via een soort bemiddelingsbureau werken. Je kunt dit zien als een hoofdaannemer voor de zorg, die zorgvragen koppelt aan een netwerk van professionele zorgverleners. Zij maken zo dus vooral het samenwerken van ZZP’ers mogelijk, waardoor er de klok rond continuïteit van zorg aan veelal zeer kwetsbare zorgvragers geboden kan worden. Ook voor de zorgkantoren was deze constructie jaren geleden wennen, maar in de contractafspraken is er een goede modus gevonden waarbij de verantwoordelijkheden van een ieder helder zijn. Vooralsnog wordt gedacht dat er zo’n 1500 ZZP’ers in de zorg door deze maatregel geraakt worden. Ongewenst, zo vindt de Tweede Kamer en het moet zo snel mogelijk worden opgelost. Er is een pilot voor ZZP’ers in de zorg, die kan wel worden uitgebreid. Sinds 2012 kunnen ZZP’ers in de zorg onder voorwaarden rechtstreeks gecontracteerd worden door zorgkantoren. Dit betreft een pilot om ervaring op te doen. Sinds 2012 zijn er zo’n 750 mensen ingestroomd. Het lijkt een simpele oplossing om de pilot dan maar uit te breiden, te verdrievoudigen zogezegd. De getroffen ZZP’ers vragen een nieuwe VAR aan, passen hun administratie aan, vragen een contract en productieafspraak met het zorgkantoor en iedereen is blij. Vraag is wel wiens probleem we nu eigenlijk hebben opgelost. Na heel veel administratief correctiewerk hebben we gerealiseerd dat de ZZP’er nu met een juiste VAR de zorg verleent en het duidelijk is voor de opdrachtgever wie de belasting moet betalen. Dit voor pak hem beet de tweede helft van 2014, daarover later meer. Het gaat hier wel om het verlenen van langdurige zorg aan veelal kwetsbare mensen. Kan zo maar van de een op de andere dag de constructie worden veranderd? Het businessmodel van de bemiddelingsorganisaties stort in met alle gevolgen van dien. Maar nog belangrijker: is de cliënt gebaat bij de onzekerheid van een pilot? Heeft deze of zijn vertegenwoordigers niet gekozen voor de aanbieder (die dan toevallig als bemiddelingsbureau werkt)? Bovendien is een pilot bedoeld om voorzichtig voor een korte periode iets uit te proberen. Dat geldt ook hier, want deze pilot met de ZZP’ers stopt per 2015. De langdurige zorg wordt dan immers herzien, waarbij de verpleging en verzorging worden overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet en de begeleiding naar de gemeente. Dus twee keer een verandering in korte tijd en daarmee onzekerheid! Het zou je vader of moeder maar zijn in een terminale situatie. Je hebt wel genoeg aan je hoofd. Nu moet dit allemaal op stel en sprong georganiseerd worden, maar dit soort grootschalige omzetting vraagt alleen al vanwege de zorgvuldigheid de nodige voorbereiding. Gevolg hiervan is dat er in de zomermaanden gecommuniceerd gaat worden. Juist als de gemiddelde mantelzorger met vakantie is. Tegelijkertijd wordt een interdepartementaal beleidsonderzoek gestart naar een brede duurzame oplossing voor ZZP’ers. Dit IBO-onderzoek moet eind van het jaar klaar zijn. Waarom kiezen we niet voor de simpele weg? Nog een paar maanden gedogen en eind 2014 hebben we een duurzame oplossing voor ZZP’ers in de zorg die vanwege de complexiteit van de zorgvragen noodzakelijkerwijs met elkaar moeten samenwerken. Ineke Wever, manager Zorg bij ZN

ZN journaal 20

14 mei 2014

DE (ON)MOGELIJKHEDEN VAN TOEZICHT OP GEPAST GEBRUIK

Recommend Documents