De middenmanager: sleutelfiguur bij transities in de langdurige zorg

De middenmanager: sleutelfiguur bij transities in de langdurige zorg

Lieke Oldenhof, MA, MSc

Studie uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Den Haag, 2012

Inhoud Samenvatting

3

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Inleiding Transities in de langdurige zorg Een kloof tussen beleidsretoriek en uitvoering In de praktijk: de rol van zorgmanagers Vraagstelling, afbakening en werkwijze Leeswijzer

6 6 8 9 10 12

2 2.1

13

2.2 2.3 2.4

Zorgmanagementtrends in een nieuw speelveld Zwaardere verantwoordelijkheden voor middenmanagers Verschillende managementrollen bij zorgtransities Noodzaak van ‘change agents’ Zorg Zwaarte Pakketten als transitiecasus

3 3.1 3.2 3.3 3.4

Empirisiche analyse: resultaten Vertaling van transities Managementdilemma’s Omgang met dilemma’s Onzekerheden van middenmanagers

21 21 24 25 33

4

Analyse: halve transities & onzekere ‘ change agents’

38

5 5.1 5.2 5.3 5.4

Aanbevelingen voor toekomstige transities Professionalisering van het middenmanagement Lokale experimenteerruimte Horizontale vormen van toezicht & verantwoording Sturen op gezondheid en gedrag

42 42 43 44 44

6

Conclusie

45

Literatuurlijst

47

Bijlage: methodologische verantwoording

51

14 16 17 18

De middenmanager als sleutelfiguur bij transities in de langdurige zorg

3

Samenvatting Aanleiding studie Beleidsmakers bepleiten ingrijpende transities om de betaalbaarheid en kwaliteit van de langdurige zorg in de toekomst te garanderen. Desalniettemin blijft de uitvoering van transities vaak achter bij de beleidsretoriek. Er bestaat dus een kloof tussen beleidsretoriek en uitvoering. De middenmanager wordt bij uitstek geconfronteerd met deze kloof vanwege zijn positie tussen werkvloer en hoger management. Van hem wordt verwacht dat hij strategische visies weet te vertalen naar concrete uitvoeringspraktijken. Tot nu toe is er weinig bekend over de specieke bijdrage van de middenmanager aan transities. Het is daarom van belang om de rol van de middenmanager verder te onderzoeken. Vraagstelling en methoden De vraag die in deze studie centraal staat is: welke rol speelt de middenmanager bij transities in de langdurige zorg? Deze vraag wordt beantwoord door in te zoomen op 1 specifieke transitiecasus, namelijk Zorg Zwaarte Pakketten (ZZP’s). Aan de hand van een kwalitatieve interviews met verschillende middenmanagers in de langdurige zorg, wordt onderzocht hoe middenmanagers in het nieuwe financieringssysteem de transitie naar meer betaalbare en cliëntgerichte zorg vormgeven. Belangrijkste conclusies De middenmanager heeft een cruciale linking-pin positie tussen werkvloer en hoger management. Dankzij deze positie verbindt de middenmanager verschillende werelden en vertaalt hij algemeen beleid, zoals ZZP’s, naar lokale oplossingen. Echter, deze linking-pin positie wordt op dit moment onvoldoende benut. De middenmanager dreigt dankzij de dualiteit van de huidige stelselherziening (aan de ene kant volumebeperking en kostenbeheersing, aan de andere kant ondernemerschap en marktprikkels) vast te komen zitten in een besturingsfuik. Ook ervaart de middenmanager verschillende onzekerheden, o.a. over benodigde competenties en bevoegdheden. Voor de uitvoering van toekomstige transities is het belangrijk om de linking-pin positie van middenmanagers beter te benutten. Aanbevelingen Het is van belang om de besturingsfuik en verschillende onzekerheden die de middenmanager ervaart niet weg te denken. Door visieontwikkeling op het beroep van de middenmanager,


4

kan de middenmanager beter leren omgaan met onzekerheden en tegengestelde prikkels. Deze studie biedt enkele aanknopingspunten voor visieontwikkeling. Ook worden er enkele concerete aanbevelingen gedaan, zoals het betrekken van middenmanagers bij de ontwikkeling van realistische uitkomstmaten voor gezondheid, het geven van lokale experimenteerrruimte, en de ontwikkeling van horizontale verantwoordingsvormen.


5

1

Inleiding

1.1

Transities in de langdurige zorg

Uiteenlopende partijen bepleiten dat er in de langdurige zorg ingrijpende transities nodig zijn om de kwaliteit en betaalbaarheid in de toekomst te garanderen (RVZ, 2008; Actiz, 2009; VWS, 2011). Het toegenomen zorggebruik, de vergrijzing en een dreigend personeelstekort maken hervormingen in de langdurige zorg noodzakelijk. De in gang gezette stelselherziening heeft echter nog niet geleid tot een daadwerkelijk vraaggericht zorgsysteem, waarbij het zorgaanbod zoveel mogelijk wordt afgestemd op de wensen van de cliënt. Het ministerie van VWS constateerde onlangs dat de langdurige zorg nog ‘te veel aanbod oftewel instellingsgericht’ is en ‘te weinig cliëntvolgend’ (Programmabrief VWS, 2011). Om de zorg en ondersteuning vraaggerichter te maken, zet de minister stappen ter vervolmaking van de stelselherziening. Hierbij wordt gestreefd naar een betere afstemming tussen vraag en aanbod door middel van eigen regie van cliënten en ondernemerschap van zorgaanbieders (RVZ, 2010; VWS, 2011). Een belangrijke aanname van de huidige stelselherziening is dat deze afstemming tussen vraag en aanbod beter kan worden bereikt wanneer bestuurlijke taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden grotendeels bij partijen in het veld komen te liggen (Meurs en Van der Grinten, 2005). De verwachting is dat veldpartijen (zorgaanbieders, lokale gemeenten, zorgverzekeraars, cliënten, mantelzorgers, vrijwilligers en cliëntenorganisaties) dankzij een toename in speelruimte beter in staat zijn om hervormingen en innovaties zelf gestalte te geven. Daarbij komt de rijksoverheid steeds meer op afstand te staan, maar blijft via algemene kaders en wetgeving de richting bepalen van deze hervormingen. De huidige hervormingsagenda stelt ingrijpende transities voor in de zorg en ondersteuning aan ouderen, gehandicapten en langdurig zieken. In het regeerakkoord wordt een verschuiving bepleit naar ‘zorg thuis’ (VVD en CDA, 2010). Diensten moeten kleinschaliger worden georganiseerd in de eigen buurt door de inzet van wijkteams en de ontwikkeling van voorzieningen in de buurt zoals inloop- en wijkcentra (RVZ, 2010). Zorg, wonen en welzijn


6

moeten worden geïntegreerd, zodat dienstverlening ontkokerd kan worden. Van de cliënt verwacht men meer regie bij de vormgeving van zijn eigen ondersteuningsvraag (RVZ, 2011). Dit betekent dat de cliënt gaat onderhandelen over zijn eigen zorg en ondersteuning. Om dit te kunnen bereiken worden verschillende beleidsinstrumenten ingezet, zoals cliëntvolgende financiering, die de cliënt meer regie geven en zorgaanbieders prikkelen om ‘zorg op maat’ te leveren. Zorgaanbieders worden steeds meer beschouwd als maatschappelijke ondernemers die in de buurt samenwerkingen opzetten met andere organisaties, zoals welzijn en woningbouw. Door over de eigen organisatiegrenzen heen te kijken, kunnen integrale vormen van zorg mogelijk worden gemaakt. Naast de bovenstaande lijn van ondernemerschap en wijk- en buurtgericht werken1, zet het huidige kabinet tegelijkertijd in op strakkere kostenbeheersing en volumebeperking (Rijksoverheid, 2011). In de recente miljoenennota wordt kostenbeheersing in de langdurige zorg op verschillende manieren nagestreefd (Rijksoverheid, 2011). Door verantwoordelijkheden voor de uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) gedeeltelijk te decentraliseren naar gemeenten, verwacht men niet alleen beter in te kunnen spelen op de lokale wensen van cliënten, maar ook efficiëntievoordelen te kunnen behalen (Programmabrief VWS, 2011). Daarnaast moet de inperking van Persoonsgebonden Budgetten leiden tot verdere kostenbeheersing. De trend van kostenbeheersing en strakkere budgettering vanuit de overheid kan op gespannen voet staan met de ontwikkeling naar meer maatschappelijk ondernemerschap, marktwerking en lokale onderhandelingen. Zorgmanagers hebben de taak om deze soms tegengestelde hervormingen te vertalen en tot uitvoering te brengen in de praktijk.

1

In het najaar van 2010 zijn tien zorgorganisaties gestart met experimenten wijk- en buurtgericht werken. In deze experimenten worden welzijn, wonen en zorg geïntegreerd in de wijk, o.a. door middel van integrale, zelfsturende teams. In het kader van de leerstoel ‘Management van instellingen in de gezondheidszorg’ van prof. dr. Kim Putters voert promovenda Lieke Oldenhof onderzoek uit naar de rol van zorgmanagers in deze experimenten. Zie voor meer informatie de website van http://www.kcwz.nl/wbw.


7

1.2

Een kloof tussen beleidsretoriek en uitvoering

Uit onderzoek blijkt dat de uitvoering van transities, zoals de huidige stelselherziening in de langdurige zorg, in de dagelijkse managementpraktijk verre van eenvoudig is (Omen en Ansems, 2004; Meurs en Van der Grinten, 2005; Noordegraaf, 2008). Vaak wordt suggestie gewekt dat zorgmanagers in staat zijn om in een relatief korte tijd een omslag te maken van aanbod- naar vraaggerichte zorg. In de praktijk blijkt echter dat geaccepteerde noties, zoals vraaggerichte zorg en keuzevrijheid van de cliënt, niet zo gemakkelijk tot uitvoering zijn te brengen en zelfs problemen kunnen opleveren (Mol, 2008; Van de Bovenkamp, 2010; Verbeek, 2010). Er bestaat een kloof tussen aanbod en vraag, tussen beleidsretoriek en de uitvoering. Van zorgmanagers wordt verwacht dat zij deze kloof weten te dichten of te overbruggen. Dit lijkt een haast onmogelijke opdracht. Zorgmanagers bevinden zich steeds vaker in een zogenaamde ‘besturingsfuik’ (Meurs en Noordegraaf, 2005). Aan de ene kant zijn er hoge verwachtingen ten aanzien van de zorg. Cliënten en patiënten worden mondiger en dankzij technologische vernieuwingen is er ook veel meer mogelijk. Aan de andere kant zijn er beperkte mogelijkheden om aan de uiteenlopende verwachtingen te voldoen. Vanwege het publiek-privaat-professionele karakter van de zorg moet er rekening worden gehouden met een veelheid aan spelers die andere belangen hebben (ibid.).Het maken van compromissen betekent dat soms niet aan alle hoge verwachtingen kan worden voldaan. Deze besturingsfuik wordt versterkt doordat het overheidsbeleid vaak tegenstrijdige veronderstellingen in zich draagt ten aanzien van het management van zorginstellingen (Putter, 2005). Een belangrijke veronderstelling van de stelselherziening is, dat een vraaggericht systeem alleen werkt wanneer zorgmanagers zich als ondernemers gedragen. Zij moeten inspelen op de vraag van cliënten door de juiste ‘zorgproducten’ te ontwikkelen en ‘zorg op maat’ te leveren. Tegelijkertijd worden managers gezien als hoeder van publieke belangen en uitvoerders van overheidsbeleid (Van der Grinten, 2005; Putters, 2009). Toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van zorg moeten niet alleen gewaarborgd worden voor de individuele zorgvrager, maar ook voor een collectief aan cliënten. Het inspelen op de wensen van een individuele cliënt, kan echter de collectieve belangen van een grotere groep cliënten benadelen. De rol van ondernemer kan dus op gespannen voet staan met de taak om overheidsbeleid uit te voeren en publieke belangen te garanderen. Daarnaast is de rol van ondernemer vaak aan grenzen gebonden: er kan vaak niet vrijelijk ingespeeld worden op de


8

wensen van de cliënt vanwege productieplafonds die in stand worden gehouden om de collectieve zorguitgaven te beheersen (ibid). De mate waarin managers met deze tegenstrijdige veronderstellingen weten om te gaan en in staat zijn verschillende publieke, private en professionele belangen te verbinden, is bepalend voor het succes van de voorgestelde transities in de zorg. Het is daarom van belang om in de dagelijkse praktijk van zorgmanagers te onderzoeken hoe zij de transitie naar vraaggerichte en betaalbare zorg op dit moment vormgeven. 1.3

In de praktijk: de rol van zorgmanagers

Tot nu toe wordt er verschillend gedacht over de huidige bijdrage van zorgmanagers aan transities. Aan de ene kant wordt de zorgmanager gezien als een barrière voor veranderingen, aan de andere kant als een wezenlijke schakel bij het coördineren van vraaggerichte en integrale dienstverlening. Critici stellen dat managers de ruimte van professionals beknellen door te veel verantwoordingscriteria op te leggen (Tonkens, 2008). Hierdoor zouden professionals worden belet om de wensen van de cliënten centraal te stellen. Een veel gehoorde oplossing is dat er zoveel mogelijk managementlagen moeten worden weggesneden, zodat de professional de transitie naar vraaggericht werken kan maken. Anderen stellen dat de kwaliteit van dienstverlening niet zal verbeteren door het vergroten van de autonomie van professionals (Noordegraaf, 2008). Dit leidt eerder tot meer verkokering en vraagt dan juist om coördinatie tussen verschillende werelden van zorgprofessionals, bestuurders, sectoren en instellingen (Glouberman en Mintzberg, 2001). Verscheidene auteurs zien daarom een belangrijke taak weggelegd voor managers om de ontkokering van de (semi)publieke dienstverlening vorm te geven (Noordegraaf, 2008; Williams, 2002). Door uiteenlopende belangen van cliënten, professionals, bestuurders en de samenleving op elkaar af te stemmen, kan een overschrijdende aanpak van dienstverlening mogelijk worden gemaakt in multidisciplinaire teams en zorgketens (Stern en Green, 2005; Putters, 2006; Noordegraaf, 2008). Gezien de bovenstaande discussie is het van belang om scherper in beeld te krijgen welke rol zorgmanagers spelen bij de vormge-


9

ving van transities. Daarbij is het van belang om ‘het zorgmanagement’ niet over één kam te scheren. Het zorgmanagement bestaat uit meerdere lagen, uiteenlopend van ‘teammanagers’ die leiding geven aan zorgprofessionals tot en met zorgmanagers die direct onder de Raad van Bestuur functioneren. Verschillende lagen management hebben ook verschillende verantwoordelijkheden en rollen. Het wegsnijden van ‘het zorgmanagement’ is een erg grove ingreep wanneer we niet nader hebben bestudeerd hoe verschillende zorgmanagers functioneren en welke rollen zij vervullen. Over het algemeen worden bestuurders en topmanagers beschouwd als kartrekkers van veranderingen. De bijdrage van middenmanagers is tot nu toe onderbelicht gebleven. Er zijn echter concrete aanwijzingen dat juist middenmanagers, die zich tussen werkvloer en zorgbestuur in bevinden, een wezenlijke bijdrage leveren aan het doorvoeren van veranderingen (Currie, 2000; Currie, 2006; Damhuis, et al., 2007; Elshout, 2006; Stoopendaal, 2008; De Church, et al., 2010). Dankzij de decentralisatie van verantwoordelijkheden zijn middenmanagers vaak diegenen die veranderingen in de praktijk moeten uitvoeren (Moen, 1996). Zij dragen de integrale verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg, bedrijfsvoering en de coaching van hulpverleners, waardoor zij zich op een cruciaal schakelpunt bevinden in de zorgorganisatie (Actiz, 2009). Een positie waar strategie, inhoud, cliënt, financiën, personeel, interne en externe samenwerking, ethiek en logistiek tegelijkertijd om antwoorden en reacties vragen. In deze schakelpositie komen de vele veronderstellingen over de stelselherziening ondernemerschap, kostenbeheersing, het regisseurschap van de cliënt - in versterkte vorm samen. Middenmanagers worden bij uitstek geconfronteerd met de uitwerking van deze veronderstellingen en de haalbaarheid ervan. Zij moeten vertalingen maken tussen beleidsretoriek en uitvoeringspraktijken en tegelijkertijd bemiddelen tussen werkvloer en hoger management. Vanwege deze unieke schakelpositie, zal in deze studie ingezoomd worden op het middenmanagement. 1.4

Vraagstelling, afbakening en werkwijze De vraagstelling die in deze studie centraal staat heeft een tweeledig doel: het beschrijven van de huidige rol van middenmanagers bij transities in de langdurige zorg en het verkennen van de toekomstige rol die middenmanagers kunnen spelen. Het antwoord op de eerste vraag wordt gebruikt om te verkennen


10

hoe middenmanagers bij toekomstige transities in de zorg een meer betekenisvolle rol kunnen spelen. 1) Welke rol speelt de middenmanager in de langdurige zorg op dit moment bij transities in de zorg? 2) Welke rol zou een middenmanager in de toekomst moeten spelen gezien de noodzakelijke transities in de zorg? De relevantie van deze RVZ studie is meervoudig. De studie: 1) geeft inzicht in de nieuwe rolverdeling tussen overheid en veldpartijen in de langdurige zorg, 2) maakt inzichtelijk wat de specifieke rol van de middenmanager is bij de transitie naar een vraaggericht en betaalbaar zorgsysteem, 3) legt de veronderstellingen achter de stelselherziening bloot en laat zien hoe deze veronderstellingen in versterkte vorm uitwerken op het niveau van het middenmanagement, 4) laat zien welke afwegingen middenmanagers maken tussen deze veronderstellingen, 5) beschrijft de belangrijkste onzekerheden die de middenmanager ervaart bij de uitvoering van transitie naar meer betaalbare en vraaggerichte zorg, 6) geeft aanbevelingen hoe middenmanagers in de toekomst effectiever toekomstige transities kunnen managen, zoals wijk- en buurtgericht werken. Afbakening Er worden in deze studie conceptuele en empirische afbakeningen gemaakt om de beantwoording van de vraagstelling mogelijk te maken. In deze studie wordt ingezoomd op het niveau van eerste leidinggevende in de langdurige zorg. Dit niveau bevindt zich tussen werkvloer en hoger management in en wordt hierna verder aangeduid met de term ‘middenmanager’. Middenmanagers dragen vanuit hun functieomschrijving de integrale verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en betaalbaarheid van zorg. Zij geven leiding aan hulpverleners en zijn verantwoordelijk voor het primaire proces van de locatie(s) die zij managen (Elshout, 2006; Actiz, 2009). In deze studie is er gekozen om één transitie uit te lichten. Een zogenaamde ‘thick description’ van één transitie kan waardevolle inzichten genereren over hoe middenmanagers in hun dagelijkse praktijk transities vormgeven in de zorg. De omslag naar meer vraaggerichte en betaalbare zorg wordt in deze studie als transitie beschouwd. Deze transitie grijpt in op stelselniveau maar ook op de handelingswijze van cliënten, zorgverleners en managers. De


11

transitie wordt onderzocht aan de hand van de recente introductie van cliëntvolgende financiering in de vorm van Zorg Zwaarte Pakketten (ZZP’s). In de optiek van het ministerie van VWS zijn ZZP’s een belangrijk beleidsinstrument om de bredere ‘transitie’ naar vraaggerichte zorg in de langdurige zorg te bewerkstelligen (Zuiderent-Jerak, Grit en Van der Grinten, 2010). Deze vorm van cliëntvolgende financiering zou volgens VWS de zorgvrager stimuleren om zelf keuzes te maken over de invulling van zijn individuele budget en zou zorgaanbieders economisch prikkelen om zorg op maat te leveren. Zorgmanagers en hulpverleners ervaren in de praktijk naast mogelijkheden ook verschillende dilemma’s bij de uitvoering van ZZP’s. De verschillende strategieën en vaardigheden die managers ontwikkelen om met dilemma’s tussen betaalbare en vraaggerichte zorg om te gaan, staan hierbij centraal. Werkwijze De empirische analyse van deze studie is gebaseerd op 16 semigestructureerde interviews met managers uit de gehandicaptenzorg, de ouderenzorg, en dak- en thuislozen opvang. De interviews zijn uitgevoerd in het kader van een vierjarig promotieonderzoek naar de dagelijkse dilemma’s van middenmanagers in de langdurige zorg. Het promotieonderzoek wordt uitgevoerd door promovenda Lieke Oldenhof en maakt deel uit van de leeropdracht ‘Management van instellingen in de gezondheidszorg’ van prof dr. Kim Putters. Voor een verdere verantwoording van de opzet en analyse van de interviews wordt verwezen naar de bijlage. 1.5

Leeswijzer

In het tweede hoofdstuk worden de nieuwe verantwoordelijkheden van middenmanagers omschreven in relatie tot veranderend speelveld in de zorg. Daarbij worden verschillende managementrollen onderscheiden bij transities, namelijk die van ondernemer, uitvoerder van overheidsbeleid, en ‘change agent’. Gezien de hervormingsagenda in de langdurige zorg betogen wij dat de rol van ‘change agent’ steeds belangrijker wordt. In het derde hoofdstuk wordt geanalyseerd hoe middenmanagers in de praktijk omgaan met transities. De transitie naar meer betaalbare en vraaggerichte zorg door middel van cliëntvolgende financiering (ZZP’s) wordt hierbij als casus uitgelicht. In het vierde hoofdstuk wordt de vraag beantwoord in hoeverre middenmanagers op dit moment een sleutelrol vervullen als change agents en welke onzekerheden zij ervaren bij transitiemanagement. In het vijfde hoofdstuk worden aanbevelingen gedaan om te leren omgaan met


12

ambiguïteit en onzekerheden, zodat toekomstige transities effectiever kunnen worden vormgegeven. Ook wordt vooruitgeblikt op de toekomstige rol van zorgmanager als verbindende coördinator bij integrale samenwerking in de wijk. Ten slotte wordt een conclusie gegeven.

2

Zorgmanagementtrends in een nieuw speelveld

Doordat de overheid meer op afstand komt te staan, worden zorgorganisaties zelf verantwoordelijk gesteld voor de vormgeving en uitvoering van de transitie naar meer vraaggerichte en betaalbare zorg. De opdracht van zorgorganisaties wordt hierdoor strategischer van aard: zij moeten grotendeels zelf hun koers bepalen en uitvoeren. Dit betekent dat zorgorganisaties een eigen afweging moeten maken tussen uiteenlopende publieke, private en professionele belangen (Van Hout, 2006; Putters, 2009). De strategische opdracht van zorgbestuurders heeft zich vertaald in een neerwaartse druk op het zorgmanagement op middenniveaus (Moen, 1996; Elshout, 2006). Wat betekent deze neerwaartse druk voor de verantwoordelijkheden van middenmanagers?


13

2.1

Zwaardere verantwoordelijkheden voor middenmanagers

Onder de noemer van eigen verantwoordelijkheid en ondernemerschap proberen zorgorganisaties de concrete uitwerking van beleidsdoelstellingen steeds lager in de organisaties te leggen. Een gevolg hiervan is dat middenmanagers een grotere rol krijgen toegedicht bij het vertalen van strategisch beleid rondom cliëntgerichtheid, innovatie en doelmatigheid naar concrete uitvoeringspraktijken (Currie, 2006). Dit betekent dat zij zich bezig gaan houden met een breder palet van activiteiten en taken, uiteenlopend van financieel management, het vormen van integrale teams en het profileren van afdelingen naar de buitenwereld tot en met het verbeteren van zorgprocessen en het invullen van samenwerkingsverbanden met andere zorgorganisaties, gemeenten of woningcorporaties. Steeds meer liggen de keuzes over vorm en inhoud van de zorg op het bordje van de middenmanager (Putters, 2009). Een gevolg van deze uitbreiding van taken is dat de middenmanager (op het eerste leidinggevende niveau) minder vaak direct op de werkvloer aanwezig is. In plaats van een meewerkend voorman naast andere hulpverleners (‘de hoofdzuster’), is de leidinggevende steeds meer een ‘integrale manager’. Dit betekent dat hij of zij naast de aansturing van hulpverleners ook verantwoordelijk is voor kwaliteitsbeleid en bedrijfsvoering (Young, 2003; Damhuis, et al., 2003; Bolton, 2005; Currie, 2006; Elshout, 2006; Hutchinson and Purcell, 2010; McCallin and Frankson, 2010). Het werk van de middenmanager is daardoor minder fysiek van aard geworden: hij of zij zorgt niet meer voor cliënten, maar zorgt dat de voorwaarden worden gecreëerd voor goede hulpverlening (Stoopendaal, 2008). Een gevaar bij deze overgang is dat leidinggevenden geleidelijk ‘weggroeien’ van de werkvloer (Damhuis, et al., 2003). Er is vaak minder tijd voor het coachen van hulpverleners omdat de trek naar administratie, regelgeving en verantwoording steeds groter wordt (ibid). Verschillende auteurs pleiten daarom dat de primaire taak van leidinggevenden behouden moet blijven. Leiding geven aan het primaire proces kan niet zonder voortdurende coaching van medewerkers. In dit licht bepleit brancheorganisatie Actiz dan ook voor uitbreiding van ‘traditionele kerntaken’ met ‘nieuwe kerntaken’ (Actiz, 2009). Uit de onderstaande beschrijving van Actiz blijkt dat er niet alleen nieuwe taken bijkomen, maar dat


14

ook de inhoud van ‘de traditionele kerntaken’ verandert met de transitie naar vraaggerichte zorg (Ibid): Traditionele kerntaken met een nieuwe inhoud volgens Actiz: Coördinatie van het primaire proces: het realiseren en coordineren van ‘zorg op maat’ binnen de grenzen van het persoonsgebonden budget. Hierbij kan de middenmanager een spanning ervaren tussen financiële grenzen van het zorgzwaarte pakket en het realiseren van vraaggerichte zorg in de praktijk. De sociale functie: het coachen van medewerkers en het verbinden van medewerkers aan bredere organisatiedoelstellingen. Ook hier kan een spanningsveld bestaan tussen de wensen en mogelijkheden van medewerkers en de doelstellingen die de organisatie voor ogen heeft. Nieuwe kerntaken volgens Actiz: Verticale afstemming: het afstemmen van de bijdrage van teams aan kwaliteit en bedrijfsprocessen met hogere managers en ondersteunende diensten. De middenmanager heeft daarbij een brugfunctie: de behoeften van het team en die van de organisatie op een lijn brengen. Dit kan soms moeilijk zijn wanneer de zorg moet voldoen aan bepaalde wettelijke en financiële kaders. Horizontale afstemming: het zorgen voor afstemming met teams, zorgaanbieders en externe leveranciers. De ontwikkeling naar meer integrale zorg, dicht bij de cliënt thuis, heeft tot gevolg dat horizontale afstemming steeds belangrijker wordt. We kunnen concluderen dat de verwachtingen ten opzichte van het middenmanagement zijn toegenomen. Zij worden steeds meer beschouwd als integrale managers die leidinggevende taken moeten combineren met coördinerende taken, zowel binnen als buiten de eigen organisatie. Deze verschuiving naar integraal management is ook op te maken uit de veranderingen in functiebenaming van middenmanagers. De gebruikelijke benamingen van ‘teamleider’, ‘leidinggevende’, en ‘afdelingshoofd’ worden vervangen door functies als ‘cluster -, locatie- of teammanager’. Wat betekenen deze


15

toegenomen verwachtingen voor de ontwikkeling van nieuwe managementrollen? 2.2

Verschillende managementrollen bij zorgtransities.

Een gevolg van de stelselherziening is dat zorgorganisaties op het continuüm van publiek en privaat opschuiven naar meer privaat georiënteerde organisatievormen (Putters, 2009). Deze beweging heeft belangrijke consequenties voor de rolverwachtingen ten opzichte van middenmanagers bij transities. Zij worden door de overheid en zorgbestuurders nog steeds gezien als publieke uitvoerders, die de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg moeten waarborgen op hun locaties. Tegelijkertijd worden zij steeds vaker aangesproken als ondernemers die moeten zorgen voor vernieuwende zorgproducten die efficiënt en effectief zijn (ibid). Afhankelijk van de rol worden er andere verwachtingen gesteld en staan andere waarden centraal (Jacobs, 1994; Van Hout, 2006; Karré, 2011). Bij de rol van ondernemer, wordt verwacht dat de zorgmanager veel discretionaire ruimte heeft voor het maken van eigen beslissingen. Waarden als ondernemingsgeest, eerbied voor contracten, efficiëntie en concurrentie staan centraal (Jacobs, 1994; Karré 2011). Ondernemers in de zorg houden zich bezig met het creëren van nieuw zorgaanbod, zoals speciale ‘zorgarrangementen’, waardoor nieuwe klanten worden aangetrokken. De rol van publieke uitvoerder bestaat naast de rol van ondernemer. De publieke uitvoerder heeft weinig discretionaire ruimte om een eigen koers te varen omdat er rekening moet worden gehouden met een politieke principaal. Besluiten komen daardoor op hiërarchische wijze tot stand. Waarden als loyaliteit, legitimiteit, gehoorzaamheid en hiërarchie staan centraal (Jacobs, 1994; Karré, 2011). Wanneer zorgmanagers de rol van uitvoerder op zich nemen, zetten zij zich in voor de borging van publieke waarden zoals de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg. De rollen van ondernemer en publieke uitvoerder kunnen botsen (Jacobs, 1994). Tegelijkertijd moeten zorgmanagers in hun dagelijkse praktijk vaak beide rollen vervullen (Putters, 2008; Van Hout, 2006). Om aan een tegenstelling tussen ‘publiek’ en ‘privaat’ te ontsnappen is het daarom nuttig om een nieuwe, overkoepelende rol te introduceren voor zorgmanagers, namelijk


16

de rol van ‘change agent’. Een change agent is niet per definitie vastgeklonken aan een bepaalde werkwijze en waardenset, maar kan daartussen laveren wanneer de situatie daarom vraagt. Soms loont het om samen te werken met andere zorgorganisaties, maar in andere gevallen moet er ook worden geconcurreerd. De belangrijkste verantwoordelijkheid van change agents is het vertalen van algemene transities naar lokale uitvoeringspraktijken (Balogun 2003; Currie, 2006). Door vertaling kunnen lokale oplossingen worden gecreëerd die aansluiten bij de specifieke wensen van belanghebbenden en de omgeving (Balogun, 2003; Latour, 2004). Vertaling kan zich richten op top-down beleid dat geïnitieerd wordt door de overheid (zoals Zorg Zwaarte Pakketten, zie § 2.3), maar is tevens van belang bij bottom-up initiatieven. Change agents faciliteren bottom-up verandering door bestaande werkwijzen op de werkvloer ter discussie te stellen en bottom-up initiatieven te vertalen naar de leefwereld van hoger management. Hierdoor worden strategische veranderingen van zorgorganisaties op de lange termijn mogelijk gemaakt (Currie, 2000; Pappas, et al., 2004). Bij de rol van change agent zijn niet alleen ‘zichtbare’ managementzaken, zoals planning, van belang, maar ook ‘onzichtbare’ managementtaken, zoals vertaling en betekenisgeving van veranderingen (Balogun, 2003). De change agent wordt over het algemeen gezien als een spelverdeler (i.p.v. een speelbal) omdat deze probeert organisatorische uitdagingen bewust te beïnvloeden door nieuwe betekenisgeving (Damhuis, et al., 2003; Actiz, 2009). 2.3

Noodzaak van ‘change agents’

Het belang van het ontwikkelen van zorgmanagers als change agents wordt in de langdurige zorg steeds groter. Het is niet gelukt om een daadwerkelijke omslag te maken naar een vraaggericht en betaalbaar zorgsysteem. De noodzaak van een paradigmaverandering neemt echter steeds meer toe. Tot nu toe blijven concepten als vraaggerichtheid en ondernemerschap vaak algemene containerbegrippen, die onvoldoende worden vertaald naar specifieke cliëntgroepen, type zorgproducten en soort zorgorganisaties. Zonder vertaling blijven deze begrippen ongrijpbaar en kunnen zij niet worden aangewend om paradigmaveranderingen in gang te zetten. Binnen zorgorganisaties bezitten middenmanagers een cruciale linking-pin positie tussen werkvloer en hoger management (Putters, 2005). Dankzij deze linking-pin positie kunnen zij als change agents fungeren Zij hebben de mogelijkheid om verschillende


17

werelden met elkaar verbinden (Stoopendaal, 2008). Door vertalingen te maken tussen deze werelden, worden verschillende interpretaties bij elkaar gebracht en kunnen compromissen worden onderhandeld. Juist het onderhandelen van compromissen en het contextualiseren van algemeen beleid, is een essentiële voorwaarde voor het slagen van transities en innovaties (Latour, 2004). 2.4

Zorg Zwaarte Pakketten als transitiecasus

Verschillende partijen zijn van mening dat de transitie naar een vraaggericht systeem in de zorg nog (grotendeels) moet worden gemaakt (Putters, 2006; Programmabrief VWS). In de langdurige zorg worden sinds 2009 Zorg Zwaarte Pakketten (ZZP’s) ingezet om de zorg vraaggerichter en betaalbaarder te maken. Een ZZP is een omschrijving van de hoeveelheid en het type zorg en begeleiding dat een individuele cliënt nodig heeft (website rijksoverheid). Er bestaan verschillende ZZP’s om de verschillende zorgbehoeftes van cliënten te omschrijven. De introductie van ZZP’s heeft consequenties voor de financiering van zorgorganisaties. Het budget van zorgorganisaties is niet langer gebaseerd het gemiddelde aantal cliënten, maar wordt afgestemd op de zorgbehoefte van de cliënt en het budget dat hij met zich meebrengt. Dit betekent dat zorgorganisaties minder geld ontvangen voor een cliënt met een kleine zorgvraag (en een lage ZZP) dan voor een cliënt met een grote zorgvraag (en een hoge ZZP). Daarnaast worden zorgorganisaties alleen betaald voor de uren zorg die zij daadwerkelijk leveren aan de cliënt. Met deze nieuwe vorm van financiering worden uiteenlopende doelen nagestreefd door het ministerie van VWS. Deze doelen worden in het onderstaande schema uiteengezet. Ook worden de onderliggende aannames over de werking van ZZP’s expliciet gemaakt. Zo wordt inzichtelijk welke verwachtingen er bestaan ten opzichte van het gedrag van cliënten, zorgorganisaties, hulpverleners en managers: Doelen ZZP’s Meer vraaggerichte zorg: ‘zorg op maat’

Aannames Van cliënten wordt verwacht dat zij gebruik maken van de keuzemogelijkheden van een cliëntgebonden budget. Zij kunnen voor verschillende onder-


18

Korte termijn: financiering op basis van geleverde uren zorg Lange termijn: resultaatfinanciering

Meer verantwoording & transparantie

Innovatie

delen van de zorg andere zorgaanbieders kiezen. Tevens bestaat de aanname dat cliënten meer zelf gaan bepalen hoe zij hun zorg ontvangen. Zo kan een cliënt besluiten dat hij meer ondersteuning wil ontvangen bij het douchen in plaats van ondersteuning tijdens de maaltijd. Van zorgaanbieders wordt verwacht dat zij meer gaan inspelen op de wensen van de cliënt door ‘zorg op maat’ te bieden. Dit kan inhouden dat zij speciale zorgarrangementen ontwikkelen of dat zij personeel flexibel inplannen wanneer er daadwerkelijk ‘vraag’ is naar zorg. Zorgorganisaties worden nu betaald op basis van de geleverde uren zorg. Een vervolgstap, die het ministerie van VWS onlangs heeft aangekondigd, is dat de financiering niet langer verbonden wordt aan ‘input’ (aantal geleverde uren zorg) maar aan ‘outcome’ (kwaliteit van zorg). De aanname is dat zorgorganisaties zo meer worden geprikkeld om inzichtelijk te maken welke kwaliteit zij bieden ten opzichte van andere zorgaanbieders. De verwachting is dat het zorgleefplan tot meer transparantie leidt: in dit plan worden afspraken opgeschreven die cliënten en hulpverleners met elkaar maken over de zorgverlening. Cliënten hebben de mogelijkheid om op basis van het zorgleefplan zorgorganisaties ter verantwoording te roepen wanneer afspraken niet worden nagekomen. De aanname is dat cliënten zich kritischer gaan opstellen naar zorgorganisaties. Hierdoor zouden zorgorganisaties geprikkeld kunnen worden om openlijker te gaan communiceren over hun zorgaanbod. ZZP’s worden door de overheid ook als instrument gezien om meer innovaties in de zorg te bevorderen. De


19

Kostenbeheersing

verwachting is dat resultaatfinanciering meer ruimte zal geven aan zorgaanbieders om te experimenteren met nieuwe vormen van ‘zorg op maat’. ZZP’s kunnen worden aangewend om de zorgkosten te beheersen op macroen microniveau. Op macroniveau kan de politiek bepalen wie recht heeft op een Zorg Zwaarte Pakket. Op microniveau kunnen zorgorganisaties beter grenzen aangeven van de te leveren zorg door naar het maximaal aantal uren zorg te verwijzen die in het Zorg Zwaarte Pakketten staan omschreven (Grit en Bont, 2010).

De bovenstaande beschrijving wekt wellicht de indruk dat de doelen van ZZP’s zoals ‘zorg op maat’ al duidelijk zijn gedefinieerd en afgebakend door beleidsmakers en politici. Het realiseren van een transitie in de zorg is dan slechts een kwestie van ‘implementeren’. In een recent uitgebrachte studie ‘Markets and Public Values in Healthcare’ van de WRR (2010), zetten auteurs ZuiderentJerak et al. zich af tegen deze implementatie blik op beleid (en beleidsinstrumenten zoals ZZP’s). Zij stellen dat publieke waarden in de gezondheidszorg zoals betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid niet a priori zijn gedefinieerd, maar actief worden vormgegeven door spelers in veld zoals zorgorganisaties en individuen (bijvoorbeeld zorgverleners en zorgmanagers). Deze partijen definiëren en vormen publieke waarden en zijn daarmee ‘active agents that shape what those very values are in practice’, aldus de auteurs (Zeuderent-Jerak, et al., 2010, 5). De introductie van ZZP’s kan worden beeschouwd als een topdown transitie, die is ingevoerd door de overheid. Echter, middenmanagers hebben ruimte om de waarden van betaalbare en vraaggerichte zorg op eigen manieren te definiëren. Het is duidelijk dat het ministerie van VWS veel aannames maakt over de werking van ZZP’s. Hoe werken deze aannames in de praktijk uit op het niveau van het middenmanagement? En hoe vertalen middenmanagers algemeen beleid naar lokale praktijken?


20

3

Empirische analyse: resultaten

Op basis van 16 interviews wordt beschreven welke rol middenmanagers op dit moment spelen bij de transitie naar meer vraaggerichte & betaalbare zorg. Er wordt ingezoomd op de Zorg Zwaarte Pakketten, een vorm van cliëntgebonden financiering in de langdurige zorg. Deze financieringsvorm wordt door de overheid gezien als een belangrijk middel om deze transitie vorm te geven. 3.1

Vertaling van transities

Uit de interviews blijkt dat de interpretatie van betaalbare en vraaggerichte zorg niet eenduidig is, maar juist ter discussie staat in dagelijkse managementpraktijken. Het betaalbaar houden van zorg wordt steeds meer ervaren als een individuele verantwoordelijkheid van managers die locaties aansturen waar cliënten zorg en/of begeleiding ontvangen. Sommige managers geven daarbij aan dat zij zichzelf beschouwen als beheerders of ondernemers van hun eigen ‘toko’ . Een ‘toko’ die zij rendabel moet houden op basis van de aanwezige ZZP’s van cliënten. Daarmee lijkt het betaalbaar houden van de zorg in mindere mate een organisatiebrede verantwoordelijkheid. Een ontwikkeling die hierbij aansluit is dat veel zorgorganisaties de verantwoordelijkheden voor het opstellen en beheren van het


21

budget delegeren naar het middenmanagement. Wat betekent deze verschuiving voor de manier waarop zorgmanagers ‘betaalbare zorg’ definiëren? De geïnterviewde zorgmanagers duiden de betaalbaarheid van de zorg steeds vaker in termen van ‘onder-’ of ‘overproductie’. De ZZP’s maken inzichtelijk of er op de werkvloer meer of minder zorg wordt geleverd dan is geïndiceerd. Dit wordt zowel als een voor- als een nadeel gezien: “Iedereen (is, LO) heel druk bezig dat er werklijsten gaan ontstaan op minuut niveau waar je niemand blij mee maakt maar je hebt wel inzichtelijk gemaakt wat doen we eigenlijk allemaal. En dan zie je ook, dat is het voordeel weer, dat je dan ziet dat de zorgdrang gigantisch groot is. En dat mensen, medewerkers, daardoor meer doen dan eigenlijk gevraagd wordt en wat nodig is. Dat ze meer moeten toewerken naar zelfstandigheid. Hoe minder zorg iemand nodig heeft en dat jij dat kan regelen, hoe beter jij je vak uitoefent. Zo moet je dat zien.” Managers merken op dat de consequenties van ‘onder’ of ‘overproductie’ directer merkbaar zijn in het locatiebudget. Zij voelen hierdoor een toenemende druk om de hoogte van de indicaties van cliënten leidend te laten zijn voor de verdeling van zorg, ook als dit conflicteert met persoonlijke en/of professionele opvattingen over de hoeveelheid zorg die daadwerkelijk nodig is. Dit heeft tot gevolg dat sommige managers zich gedwongen voelen om ‘nee’ te zeggen tegen nieuwe cliënten met een lage ZZP of juist prikkels ervaren om cliënten aan te nemen met een hoge ZZP. Ondanks deze druk proberen managers de grenzen van betaalbare zorg toch op te rekken. Dit gebeurt vaak in situaties wanneer een cliënt, vanwege onvoorziene omstandigheden, extra zorg nodig heeft die niet is geïndiceerd. Managers worden dan geconfronteerd met de vraag of de zorg betaald moet worden. Vaak vallen de kosten van niet geïndiceerde zorg buiten de bandbreedte van ZZP’s, waardoor deze niet volledig vergoed kunnen worden. Uit de interviews blijkt dat managers vaak schipperen om de kosten voor niet geïndiceerde zorg financieel te compenseren. Managers maken daarbij eigen afwegingen en beslissingen over wat ‘nodig’ is of ‘minder nodig’. Zo geven sommige managers aan dat zij de ‘leuke zorg’ schrappen, zoals uitjes en vakanties, terwijl anderen opteren voor het aanbieden van meer groepsgerichte activiteiten. Ook kiezen sommige managers ervoor om de cliënt, die tijdelijk meer zorg heeft ontvangen, in een later stadium tijdelijk minder zorg te geven.


22

Zorgen dat de zorg betaalbaar blijft op de locaties, betekent ook dat zorgmanagers met een andere blik gaan kijken naar de inzet van zorgmedewerkers. Zij benadrukken de noodzaak om in toenemende mate de personele inzet op locaties te flexibiliseren door deze af te stemmen op de ZZP’s van cliënten: “Je hebt een bepaalde formatie en wij krijgen nu wel overzichten van wat je netto in mag zetten aan uren, op basis van je ZZP‟s, dus daar werken we wel naartoe.” Deze flexibilisering van personele inzet leidt tot weerstand op de werkvloer, is de ervaring van sommige managers. Zorgmedewerkers zijn vaak gewend om vaste diensten te draaien en moeten wennen aan onregelmatige werktijden. Zorgmanagers benadrukken echter naar medewerkers de noodzaak om anders te kijken naar het inplannen van diensten: niet de wensen van medewerkers, maar het beschikbare budget van de cliënt hoort leidend te zijn voor de planning van het rooster. Tevens merken zorgmanagers op dat er een meer expliciete taakverdeling moet worden gemaakt voor verschillende typen zorgtaken op basis van opleidingskwalificaties van medewerkers. Sommige managers geven aan dat dit alleen kan wanneer de cultuur van ‘alles samen doen’ doorbroken moet worden, willen locaties en afdelingen rendabel blijven. De introductie van cliëntgebonden financiering heeft ook consequenties voor de manier waarop de waarde van vraaggerichte zorg wordt geframed. Een gangbare interpretatie van vraaggerichtheid is dat er zo goed mogelijk wordt ingespeeld op de individuele wensen en verlangens van cliënten. ‘De wensen van de cliënt staan centraal’ is een uitspraak die geïnterviewde managers regelmatig maakten. Tegelijkertijd benadrukken bijna managers dat het leveren van vraaggerichte zorg niet gelijk kan worden geschakeld met ‘u vraagt, wij draaien’. De individuele budgetten kunnen de indruk geven dat er volledig geïndividualiseerde zorg kan worden geleverd, terwijl dat vanuit financieel oogpunt niet haalbaar is. Het is daarom belangrijk om met de cliënt in gesprek te gaan over de verschillende keuzes die binnen het individuele budget mogelijk zijn: “Ik denk dat ik wel meer het gesprek aan moet gaan met de klant over zijn pakket en wat „ie dan van ons wil voor dat geld (…). De opties voorleggen van „goh wat wil je dan?‟ Het is niet meer zo dat wij dus alles leveren, maar daar moeten we keuzes in maken.”


23

Managers ‘onderhandelen’ met de cliënt, zodat zijn of haar verwachtingen kunnen worden bijgesteld: “Want de cliënt die denkt wel als ze in een verpleeghuis komen van we krijgen hier alles. Maar als die ZZP er niet naar is, dan kan je het niet geven. Dan kan je wel gaan denken van hoe kunnen we het dan organiseren, maar waar het geld niet binnenkomt…Dat is vaak ook het onderhandelen.” Paradoxaal genoeg, kan het geven van vraaggerichte zorg ook betekenen dat een vraag of wens van een cliënt juist met een ‘nee’ moet worden beantwoord. Dit kan het geval zijn, wanneer cliënten met een beperking bepaalde (nadelige) gevolgen van hun eigen wensen niet kunnen overzien. Het feit dat zorgontvangers met een ZZP nu ook ten dele als ‘klanten’ kunnen worden beschouwd, maakt het moeilijker om nee te zeggen, zelfs wanneer dit in het belang is van zorgontvanger: “Dus ik heb het over klant, ik heb het over cliënten, ik heb het over bewoners, ik gebruik dat allemaal erg door elkaar (…). De spagaat is dat je enerzijds iemand je klant is en dus een ZZP meebrengt en dus allerlei wensen en verlangens heeft en vragen, en tegelijkertijd ben jij ook degene die soms zal moeten aangeven van goh vanuit die beperking kunnen we dat of dat niet leveren. Dus daarin heb je een beschermende rol, die heb je ook.” Uit de bovenstaande uitspraken wordt duidelijk dat de betekenis van vraaggerichtheid en betaalbaarheid in de context van het nieuwe financieringssysteem allesbehalve eenduidig is. Deze waarden worden door managers geoperationaliseerd op locatie en afdelingsniveau. Tijdens deze operationalisering van waarden vinden belangrijke vertalingen plaats, die de aard van beleid verand eren. Hiermee zijn middenmanagers belangrijke „change agents‟ bij de transitie naar meer vraaggerichte en betaalbare zorg. Tijdens het maken van vertalingen worden managers echter voor ingewikkelde keuzes gesteld.

3.2

Managementdilemma’s

In de beleidsvisie worden ZZP’s als een ‘win-win’ situatie beschouwd waarbij zowel vraaggerichte als betaalbare zorg kan worden gerealiseerd. De geïnterviewde managers ervaren bij de uitvoering echter vaak een spanning tussen deze twee waarden. Deze spanning werd door verscheidene managers omschreven als een ‘spagaat’ of een ‘dilemma’:


24

“Dat zie je eigenlijk binnen heel X (naam zorgorganisaties weggelaten, LO), die financiën en toch de goede zorg kunnen leveren. En daarin zit je soms in die spagaat van hoe doe je dat nu? Hoe blijf je toch verantwoorde zorg leveren?‟ „Ik heb een aantal niet rendabele locaties, ooit is eerder wel een keuze gemaakt om die locaties te starten. En dan gaat het bijvoorbeeld over een locatie waar wij 6 cliënten hebben wonen (…). Dat zijn mensen die gewoon nog continu de nabijheid nodig hebben omdat ze heel kwetsbaar zijn en heel erg beïnvloedbaar. Die kun je niet alleen op die locatie laten. Maar 6 cliënten per locatie kun je eigenlijk geen slaapdienst op draaien. Vroeger kon dat met 10. Tegenwoordig zeggen ze, is dat al 15 geworden. Dus je moet 15 cliënten eigenlijk bij elkaar hebben om een slaapdienst te kunnen draaien. Maar we hebben die locatie wel. Je kunt nu niet ineens zeggen: ja jongens, jammer, maar we draaien geen slaapdienst meer. Dus dat zijn een beetje de strategische keuzes waar ik op het moment wel heel erg mee worstel omdat ik het ook een dilemma vind. Ik zie ook dat ik een heel groot tekort heb en dat het tekort alleen maar hoger oploopt en ergens moet dat van betaald worden. Maar aan de andere kant zie ik ook dat die cliënten, ja dat kan best zo bedacht zijn nu, maar die kan ik niet alleen laten.” Aan de ene kant ervaren managers de omgang met dit soort dilemma’s als onderdeel van hun baan: ‘Dat hoort gewoon bij het baantje. Als je dat vervelend vindt, moet je denk ik een andere baan zoeken.’ Aan de andere kant ervaren zij ook twijfels of zij de juiste afwegingen maken. Dit resulteert in ‘dubbele gevoelens’ over hun verantwoordelijkheid financiële belangen te verenigen met de ‘menselijke kant’ van zorg. 3.3

Omgang met dilemma’s

Middenmanager ontwikkelen verschillende manieren om met het dilemma’s tussen betaalbare en vraaggerichte zorg om te gaan in het nieuwe financieringssysteem. Vaak combineren zij verschillende strategieën tegelijkertijd. Wat zijn de belangrijkste strategieën om met uitvoeringsdilemma’s om te gaan? En dragen deze bij aan een effectieve uitvoering van ZZP’s en de transitie naar meer betaalbare en vraaggerichte zorg? Hieronder worden de vijf belangrijkste strategieën uiteengezet: 1) balanceren tussen collectieve en individuele zorg, 2) prioriteren, 3) compromissen creëren en 4) hulpverleners verantwoordelijk maken voor het vinden van oplossingen.


25

Balanceren tussen collectieve en individuele zorg Een belangrijk doel van ZZP’s is dat de zorg vraaggerichter en persoonlijker kan worden ingericht. Manager vinden het echter moeilijk om de belofte van meer persoonlijke en geïndividualiseerde zorg waar te maken. Volgens hen is het geven van één op één begeleiding aan cliënten financieel gezien steeds moeilijker te realiseren. Om toch nog individuele begeleidingstijd te kunnen blijven geven aan cliënten, worden andere onderdelen van de zorg steeds vaker in grotere groepen georganiseerd. De gedachte is dat groepsgebonden zorg betaalbaarder is en daardoor financiële ruimte creëert om ook individuele begeleiding te kunnen geven. Managers balanceren dus vaak tussen de hoeveelheid collectieve en individuele zorg die zij organiseren: “ZZP‟s, is echt merkbaar dat er weer heel erg in het collectief moet, wat ik zei. Dus minder op het individu in kunt, terwijl het andersom is gebracht (…). Ok, we gaan ZZP‟s invoeren, maar het moet wel budgetneutraal. Dus ja jongens weet je, met hetzelfde geld wat we hebben, moeten we het anders gaan doen. Ja, dan kun je echt niet meer individueel gaan begeleiden (…) Dus moet je ergens weer de gezamenlijkheid in om de rest individueel te kunnen doen. Dus inderdaad allemaal gezamenlijk eten, een aantal avonden van de week bij elkaar. Want anders kun je die andere uren niet individueel inzetten. Dus het is nog al eens tegenstrijdig.” Vaak levert het balanceren tussen collectieve en individuele zorg ambivalente gevoelens op bij managers. Het is onduidelijk of groepsgebonden zorg vraaggericht is (omdat cliënten dat willen) of aanbodgericht (omdat organisatiebehoeften leidend zijn). Het besluit om meer groepsgebonden zorg te leveren wordt vaak genomen om ‘uit de rode cijfers’ te blijven. Gezonde financiën zorgen ervoor dat de continuïteit van zorg niet in gevaar komt. Soms is er echter ook ‘vraag’ van cliënten naar sociale activiteiten in groepen. Het balanceren tussen individuele wensen van cliënten en organisatiebelangen, levert ‘dubbele gevoelens’ op: “Dus nu zijn we de steunpunten open gaan gooien twee avonden in de week, waar mensen dus dan met elkaar verblijven die avond. Dat betekent dat ze geen individuele begeleiding krijgen, maar groepsgericht, wat natuurlijk goedkoper is. Ik moet zeggen, dat is héél erg dubbel voor mij. De mazzel was dat mensen ondertussen ook hadden gevraagd, we willen wel iets met elkaar. Dat vond ik dan heel prettig, want we zetten het heel individueel in omdat we zien dat mensen daar het heel erg goed op doen (….).En soms creëer je aanbod om te kijken of de vraag er is, maar in principe is het natuurlijk op vraag. Dit hangt een beetje dubbel hè, want


26

we gaan nu die steunpunten open zetten omdat we terug moeten in uren. Dus dan gaan we wel zorgen dat die avonden zo leuk mogelijk zijn.” Zoals gezegd, levert groepszorg financiële voordelen op die andere vormen van zorg mogelijk maken. Niet alleen kan individuele begeleidingstijd worden gerealiseerd, ook dure vormen van zorg, zoals nachttoezicht, worden op deze manier mogelijk gemaakt. Deze vormen van zorg zijn niet financierbaar op basis van een individuele ZZP van een cliënt, maar zijn wel betaalbaar wanneer de nachtdienst voor een grotere groep cliënten wordt aangeboden. Het collectief delen van diensten is dus financieel vaak noodzakelijk, maar conflicteert met de gedachte dat cliënten individuele aanspraak en rechten hebben op zorg vanwege hun cliëntgebonden budget. Niet alle cliënten nemen de rol van kritische consument aan, maar in toenemende mate stellen familieleden zich kritischer op naar zorgorganisaties door ‘hun deel’ van de zorg op te eisen. Managers moeten zich daardoor vaker verantwoorden: “Vaak zie je dat nog niet eens zozeer bij cliënten, maar wel als er hele betrokken familie is. Omdat cliënten vaak nog niet eens zo bewust zijn van hun rechten en vaak denken: het zal wel. Terwijl ouders of familie soms meer zeggen van: nee, maar die medewerker is op vakantie, maar wie komt er dan in de vakantie? Of hoe doen we dat dan? Of als wij er drie weken niet zijn, krijgen we dan daarna de uren nog terug?” Het aanbieden van zorg en ondersteuning in groepsverband, heeft tevens gevolgen voor de schaalgrootte van locaties waar cliënten wonen. Wanneer zorg in groepsverband wordt georganiseerd, is het noodzakelijk dat woonlocaties grootschaliger worden vormgegeven. Dit conflicteert echter met het ideaal van kleinschalige zorg en woonfaciliteiten. Veel managers voelen daardoor een spanning tussen het betaalbaar houden van de zorg en het realiseren van kleinschalige zorg. Zij proberen deze spanning op verschillende manieren op te lossen. Deze oplossingen variëren van het ‘opschalen’ van locaties (door het aannemen van extra cliënten of het bouwen van grotere locaties), het aannemen van cliënten met hoge ZZP’s, tot en met het sluiten van kleinschalige locaties of het oplopen van een financieel tekort. Een strategie die vaker werd genoemd dan andere strategieën was het aannemen van cliënten met een hoge ZZP. Dit garandeert extra inkomsten, maar een ‘zware cliënt’ kan eventueel gevolgen hebben voor de groepsdynamiek tussen cliënten. Het oorspronkelijke ‘voordeel’ van extra ruimte in het budget kan, bij meer onrust in de groep,


27

juist te niet worden gedaan omdat dan extra zorg moet worden ingepland: “Je moet het zo snel mogelijk vullen (een open gevallen plek op een afd eling, LO). Aan de andere kant wil je wel dat het zo goed mogelijk klikt , ook bij de cliënten die je hebt. Je kan denken van: goh ik heb iemand, ik wil iemand met heel veel gedragsproblemen want dat levert veel geld op, hè ZZP 7 of zoiets. Denk je: yes die moet ik hebben dat levert geld op. Maar goed dan is het hier ook vragen om moeilijkheden, dan heb je hier straks weer extra begeleiding nodig omdat je het niet kan doen met het geld dat je, dat het niet zijn weerslag heeft op andere cliënten.” Prioriteren Over het algemeen voelen managers een toenemende druk om de betaalbaarheid van zorg te prioriteren. De belangrijkste motivatie voor het prioriteren van betaalbaarheid is het voorkomen (of oplossen) van een budgettekort op locatieniveau. Het zorgen voor gezonde financiën is voor de manager vaak geen doel an sich, maar een manier om op de lange termijn de continuïteit van de zorg te kunnen garanderen. Het prioriteren van betaalbare zorg gebeurt op verschillende manieren. In de vorige paragraaf werd duidelijk dat het aanbieden van groepsgebonden zorg hiervan een voorbeeld is, evenals het opschalen van woonlocaties en het aannemen van cliënten met een hoge ZZP. Steeds vaker zeggen managers ook ‘nee’ tegen nieuwe cliënten met een lage ZZP, helemaal wanneer er meer zorg nodig is dan de hoogte van het ZZP doet vermoeden: “Hij heeft een zorgzwaartepakket 3. Nou dat is op zich voor die locatie zou dat kunnen. Maar ik zou meer uren moeten gaan in zetten. Hè, dat kan ik niet doen, want ik heb daar geen geld voor. Dus uiteindelijk moet ik hem afwijzen, omdat ik het niet kan inzetten. En ik…ja, dat gaat ook niet goed komen. Als hij daar gaat wonen, dan gaat dat binnen twee, drie maanden, gaat dat helemaal mis. Maar ik heb ook geen andere plekken voor hem.” Dit soort beslissingen levert vaak dubbele gevoelens op bij managers. Niet alleen omdat zij zich afvragen of de belangen van individuele cliënten wel goed worden gediend, maar ook omdat zij realiseren dat sommige maatregelen, zoals het aannemen van cliënten met een hoge ZZP, extra werklast kunnen geven voor hulpverleners. Managers proberen daarom, wanneer mogelijk, flexibiliteit te creëren in het nieuwe financieringssysteem. Dit gebeurt vaak in onvoorziene situaties, wanneer de cliënt vanwege een crisis meer


28

zorg nodig heeft dan is geïndiceerd. Managers relativeren dan het belang van een indicatie door toch extra zorg te leveren. Zij zoeken dan naar manieren om de financiële tekorten, die dan worden gemaakt, te compenseren. Dit kan door bijvoorbeeld ‘groepsuitjes’ te schrappen of door de cliënt die tijdelijk meer zorg heeft ontvangen, in een later stadium minder zorg te geven. Ook relativeren sommige managers het belang van een te stricte boekhoudersmentaliteit. Wanneer het op structurele basis nodig is om toch nachtdiensten te blijven leveren aan kwetsbare cliënten die toezicht nodig hebben, accepteren sommige managers het ontstaan van budgettekorten. Zij proberen dan naar hun hogere managers te verantwoorden waarom het toch nodig is om toch deze vormen van zorg te blijven organiseren. Verschillende managers geven aan dat het minder vanzelfsprekend is om financiële tekorten op locatieniveau te compenseren door centrale organisatiegelden te herschikken. De gewoonte om met collega’s in overleg te bepalen welke cliënten de grootste ondersteuningsbehoefte hebben (en voor wie dus financiële middelen worden ingezet), is met de decentralisering van budgetbevoegdheden en de invoering van ZZP’s minder gebruikelijk geworden. De locaties waarvoor managers verantwoordelijk zijn, worden in toenemende mate gezien als ‘eigen toko’s’ die draaiende moeten worden gehouden op basis van de budgetten die individuele cliënten met zich meebrengen. Locaties waar cliënten wonen met een grote zorgbehoefte, moeten bij het ontstaan van financiële tekorten, meer gaan onderhandelen met andere locaties om tekorten te compenseren. Sommige managers vrezen dat dit ten koste gaat van de solidariteit: “We hebben natuurlijk jaren lang gewerkt op basis van solidariteit. Met elkaar hebben we gezegd: ok we hebben een bepaald budget maar we kijken ook op basis van zeg maar begeleidingsbehoeften waar je met betrekking tot onze visie op dat moment de meeste ondersteuningsgelden naar toe moeten. Bijvoorbeeld niet bij die cliënt die heel zelfstandig kan werken, en die dan wel een ZZP van 3 of 4 heeft, maar die met minder begeleiding toe kan. En een andere cliënt juist met meer. En zo hebben we altijd er gekeken naar wie is die cliënt, wie heb ik voor me, hoe kunnen we die het beste begeleiden, zonder dat we al te veel hinder hadden van die financiën. Nu is dat echt anders. Nu word je echt verantwoordelijk gesteld voor jouw cluster, ook op het financiële vlak. Er wordt een gegeven moment letterlijk tegen ons gezegd: daar word je ook op afger ekend, en dat vonden we erg ver gaan.” Compromissen


29

Managers proberen ook compromissen te creëren tussen betaalbaarheid en vraaggerichtheid, zodat beide waarden kunnen worden gerealiseerd in de praktijk. Een voorbeeld van een dergelijk compromis is de bouw van individuele appartementen onder één dak, waarbij ook gemeenschappelijke ruimtes worden gebouwd. Op die manier kunnen cliënten hun privacy behouden, maar ook sociale activiteiten ondernemen in gemeenschappelijke ruimtes. Voor managers is een dergelijke opzet vaak een goede combinatie van betaalbare en vraaggerichte zorg: “Wat we dan wel zien in nieuwbouw dat we daar proberen een goede tussenvorm in te zoeken. Bijvoorbeeld in X (naam plaats weggelaten, LO) zijn we bezig, dat is een ouderinitiatief. Dus dan hebben mensen eigen appartementen onder één dak, maar dan wel met twee grote gezamenlijke huiskamers. Dat is eigenlijk ideaal. Want mensen kunnen….Je hebt dit ook nodig, want mensen doen het goed op het individuele.” Een ander veel voorkomend compromis is de inzet van vrijwillligers, stagiaires en familieleden voor de begeleiding van cliënten. In het bijzonder wanneer er personeelstekorten zijn, kan deze inzet een manier zijn om de zorg zowel betaalbaar als cliëntgericht te houden. Managers benadrukken de noodzaak om ‘outside the box’ te denken, zodat belangen van zowel de werkvloer als hoger management samen kunnen worden gebracht: “Boven heb je gewoon een budget en de regiomanager wil dat je gewoon binnen dat budget blijft, klaar. En als het geld op is, is het op. Van beneden willen ze dat, er is een hoog ziekteverzuim op je afdeling, dan willen ze niet dat ze daardoor met veel minder mensen op de werkvloer staan en dubbel zo hard moeten werken, dan willen ze dat je zorgt dat er invalkrachten geregeld worden, of je dat nou zelf doet of delegeert aan iemand, maar dat er in ieder geval invalkrachten of uitzendkrachten zijn. Dat is een spanningsveld wat dat kost veel geld, daardoor ga je het budget over (…) Ik los het altijd op met een stukje anders kijken, dus welke oplossingen zijn er mogelijk dat je aan beide wensen tegemoet komt? Dus ik probeer altijd met veel stagiaires en vrijwilligers te werken.” Managers zien het als hun taak om familieleden van cliënten duidelijk te maken dat de introductie van ZZP’s gevolgen heeft voor de zorg die geleverd wordt: “Nou ja dat het gewoon regelgeving is van bovenaf en dat, hè, zorgzwaartepakketten dat hebben wij niet voor gekozen. En het financiële plaatje


30

wat daar aan hangt hebben wij ook niet voor gekozen. Binnen de regio, binnen de stad, is er door de regiomanager ook een voorlichtingsbijeenkomst voor de familie geregeld zodat zij daarin meegenomen worden van dit heeft consequenties voor de zorgt die geleverd wordt.” Door de zorg voor cliënten te framen als een ‘gemeenschappelijke plicht’ van zorgaanbieders én het sociale netwerk van de cliënt, proberen managers familieleden en vrienden actief te betrekken bij zorgproces. Wanneer de cliënt geen direct sociaal netwerk heeft, wordt geprobeerd om vrijwilligers te werven. Managers proberen hulpverleners te laten inzien dat ‘goede zorg’ niet alleen het zelf zorgen voor de cliënt is, maar ook het regelen dat andere partijen verantwoordelijkheden op zich nemen: “Kijk, dat bed, bad en brood, dat regelen wij wel. Maar goed als een klant wil fietsen, een avond of een middag, dan is het heel erg afhankelijk van de klant maar zoeken we daar een vrijwilliger voor, is er iemand uit het netwerk, heeft die persoon überhaupt een netwerk? Gaan we nou investeren, gaat die begeleider 1 nou investeren op fietsen dan zijn die uren meteen op. Of gaat die begeleider 1 nou investeren in 1 uurtje fietsen maar ook in 1 uurtje zoeken naar met die klant samen naar iemand die dat structureel zou kunnen aanbieden. Kijk en die dynamiek daar gaat het over.” Managers herdefiniëren daardoor niet alleen wat ‘goede zorg’ inhoudt, maar trekken ook impliciet een grens welke activiteiten tot de zorg behoren en welke niet. Dankzij de ZZP’s is het makkelijker om een grens te trekken tussen basiszorg (bed, bad en brood), die door hulpverleners wordt gegeven, en extra begeleiding gericht op welzijn (ondersteuning bij het fietsen), die in toenemende mate door vrijwilligers en familie wordt georganiseerd. Zorgmedewerkers gedeeld verantwoordelijk maken In toenemende mate proberen managers de balanceeract tussen betaalbare en vraaggerichte zorg een ‘gedeelde verantwoordelijkheid’ te laten zijn tussen managers en hulpverleners. Zij geven het team meer inzicht in financiële zaken en vragen hulpverleners om met creatieve oplossingen te komen voor uitvoeringsdilemma’s: “Als mij eigenlijk wordt verteld: “je moet 36 uur in de week gaan bezuinigen op jouw X (naam van locatie, LO)”, dat ik dat direct met medewerkers ga zitten en hun inlicht en meeneem in het proces. En hen vertel en laat nadenken over hoe het ook anders kan. En dat zij ook aan het


31

denken worden gezet over hun taak, over hun manier van begeleiden en hoe ze dat doen en de tijdsinvestering. Dat zij ook direct met de klant dit soort gesprekken krijgen. Goh, weet je, eerst was ik twee uur bij jou maar vanaf dan en dan kom ik een uur. Hoe gaan we dat invullen? Hoe gaan we het doen? Wat is echt nodig? En wat zou je zelf kunnen of wat kun je bijvoorbeeld met je moeder of met de buurvrouw? Snap je, dat die lijn doorgezet wordt. En dat is wezenlijk anders. Voorheen hoefden begeleiders dat minder en hoefde ik dat ook minder te zeggen. Want we hadden veel meer ruimte en tijd.‟ Hulpverleners gedeeld verantwoordelijk maken, is voor managers niet altijd een makkelijk proces. Er kan een verschil zijn over hoe hulpverleners en managers denken over de verdeling van de zorg: “Wij worstelen in onze rol als teamleider er wel tegenaan dat die meiden die daar gewoon elke dag op die werkvloer staan wel gewoon de meest goede zorg bieden en of het nou in het pakketje past of niet. Zodra die mevrouw weer met een vraag komt gaan ze de vraag beantwoorden of gaan ze een oplossing zoeken en ze gaan niet denken van heeft die mevrouw daar wel een indicatie voor. Waardoor ze zichzelf soms in de vingers snijden omdat ze soms veel meer zorg leveren als iemand uiteind elijk aan indicatie heeft.” Door te benadrukken dat professionele attitude niet alleen fysiek ‘zorgen voor’ cliënten is, maar ook ‘zorgen dat’ financiële en administratieve zaken rondom ZZP’s geregeld worden, proberen managers het werk van hulpverleners te herframen (zie ook Stoopendaal, 2008): “In plaats van maar te blijven te zorgen en je best te doen en vanuit je genen en je hart zo goed mogelijk te zorgen moeten ze nu ook die bewus twording erbij hebben dat het geld kost en dat je daarvoor die indicatie hebt en dat die indicatie misschien wel te laag is op dit moment. (…) Kijk of je dus het middel, de cliënt de ZZP, of je die gelijk op kunt trekken. En die tweede stap er achteraan vind ik wel een logische. Die was nooit logisch want hiervoor deed je gewoon je uiterste best en dat geld dat was er en daar moest je het maar mee doen.” De inclusie van betaalbaarheidscriteria in professionele opvattingen over goede zorg, is voor minder zakelijk ingestelde managers lang niet altijd vanzelfsprekend. Sommige managers, met name diegenen die al een lange tijd leidinggevende zijn en uit de zorg zelf komen, benadrukken dat zij goed begrijpen dat hulpverleners zorg willen leveren, ongeacht de indicatie van de


32

cliënt. Zij vragen zich af zij nog geschikt zijn voor leidinggevende functie in de zorg: “Ik ben natuurlijk ook nog wel iemand van de oude generatie, een hoog betrokkenheidsgehalte zeg maar. Dat zit op een gegeven moment in je genen (…). Al word ik 100, dat gaat er niet uit. Je kan zeggen het is een kwaliteit maar tegelijkertijd is het natuurlijk ook een valkuil. En past het nog in de hedendaagse organisatie zeg maar? En eh, maar goed ik zit hier nog dus.” „Dat zit in mijn genen. Dus mijn eh, je ziet dus gaandeweg de jongere generatie unithoofden, de jongere generatie die in management gaat rollen, die hebben allemaal wel een hart naar de mensenkant maar veel meer managers zijn ook veel zakelijker. Dus veel korter door de bocht.” 3.4

Onzekerheden van middenmanagers

Tijdens het managen van transities ervaren middenmanagers verschillende vormen van onzekerheden. In de literatuur over gezondheidsmanagement is al bekend dat zorgbestuurders en hogere managers te maken hebben met onzekerheden en ambiguïteit door het gemengd publiek-private karakter van het bestel (Meurs en Van der Grinten, 2006; Van Hout, 2007; Putters, 2009; Oldenhof en Putters, 2011). Zij moeten met verschillende waarden en perspectieven rekening houden, ook al zijn deze soms tegengesteld aan elkaar. Ondernemerschap en bedrijfseconomische belangen kunnen op gespannen voet staan met van de publieke waarden. In aanvulling op deze bevindingen, kan op basis van de interviews een onderscheid worden gemaakt in verschillende typen onzekerheden die middenmanagers ervaren bij het uitvoeren van transities. Systeem onzekerheid Middenmanagers ontvangen tegengestelde prikkels vanuit het zorgbestel waardoor zij onzekerheid ervaren in hun roluitoefening. Aan de ene kant worden zij in toenemende mate aangespoord vanuit overheidsbeleid en door hoger zorgmanagement om zich te gedragen als ondernemers. Hierbij spelen Zorg Zwaarte Paketten een belangrijke rol. Mede dankzij de introductie van ZZP’s, wordt van managers verwacht dat zij ‘hun eigen toko’ financieel draaiende houden op basis van voldoende ‘productie’ (geleverde zorg). ZZP’s worden gepresenteerd als een kans voor


33

zorgmanagers om zorgarrangementen samen te stellen die aansluiten op wensen van cliënten en hen duidelijke keuzes bieden. Ook vormen ZZP’s een prikkel om de kwaliteit van zorg duidelijker naar de omgeving te profileren en in het bijzonder naar potentieel nieuwe cliënten. Een goede naam kan nieuwe ‘klanten’ opleveren, waardoor er meer inkomsten zijn op locaties en afdelingen. Aan de andere kant worden middenmanagers die nieuwe cliënten werven door de ontwikkeling van innovatieve zorginitiatieven, op de vingers getikt door het hoger management. Hogere managers wijzen hen op restricties wat betreft ‘productie’, die ook wel bekend staan als ‘productieplafonds’. De jaarlijkse afspraken die het zorgkantoor maakt met zorgorganisaties bepalen de productiegrenzen voor individuele zorgorganisaties, maar hebben ook consequenties voor middenmanagers op locatie niveau. Het gevolg van deze tegenstrijdige prikkels is dat middenmanagers heen en weer worden geslingerd tussen een rol als ondernemer en de rol van uitvoerder. Hierdoor ervaren middenmanagers rolambiguït: het is het onduidelijk welke rol precies van hen wordt verwacht. Organisatorische onzekerheid Op organisatieniveau ervaren middenmanagers onzekerheid over de toegenomen verantwoordelijkheden en de verantwoording die zij hierover moeten afleggen. Veel zorgorganisaties decentraliseren verantwoordelijkheden voor budgetbeheer naar middenmanagers. Dit betekent in de praktijk dat middenmanagers vaker hun eigen begroting opstellen voor de locaties die zij managen en dat zij voor grotere geldbedragen zelf tekeningbevoegd zijn. Tegelijkertijd ervaren veel middenmanagers nog niet dat zij daadwerkelijk zeggenschap hebben over hun budget: “Nu word je eigenlijk verantwoordelijk gesteld voor het hele bedrijfsmatige stuk en word je verantwoordelijk geacht voor alle inkomsten die binnen komen, voor goede verantwoorde uitgaven. Alsof je bij wijze van spreken dat alleen voor jezelf zou hebben. Maar zo is dat niet, want je bent natuurlijk verweven in de organisatie. We worden verantwoordelijk gesteld voor een budget waar heel veel anderen ook wat van vinden. En ook heel veel andere letterlijk in zitten (…). Daar gaat wat van af voor overhead, er gaat wat van voor innovatieve nieuwe projecten, er gaat van alles af”’ Nu managers expliciet ter verantwoording kunnen worden geroepen voor financiële resultaten, geven zij aan meer


34

zeggenschap te willen hebben over hun eigen budget en investeringen: “Dan moet je eigenlijk ook weten: wat heb ik dan aan mogelijkheden om te investeren. Wat staat er als reserve? En dat is nergens helder. Dat is mijn idee in ieder geval erbij. Ik wil best de toko beheren, maar dan wel het hele stuk en niet het halve (…). En wat ik nu altijd zeg: ja, je bent wel verantwoordelijk voor je budget, maar je bent niet budgetverantwoordelijk. Dat is de dubbele moraal die er nu inzit.” Deze dubbele moraal kan ontstaan wanneer organisaties verantwoordelijkheden op een lager niveau neerleggen, maar daarna toch een reflex ervaren om centraal te sturen. Een decentralisatieparadox treedt dan op (Helderman, et al., ed. 2006). Opvallend is dat binnen zorgorganisaties centrale diensten en hoger management vaak nog een sturend rol spelen bij budgetbeheer en investeringsbeslissingen, ondanks de huidige trends om managementverantwoordelijkheden voor bedrijfsvoering en kwaliteit naar lagere managementniveaus te verleggen. Het gevolg van de bovengenoemde dubbele moraal is dat middenmanagers onzeker zijn over hun eigen handelingsruimte: hoeveel speelruimte mag ik opeisen en wanneer er ruimte wordt toegezegd, is dat wel daadwerkelijke speelruimte? Individuele onzekerheid Middenmanagers ervaren ook individuele onzekerheid over de nieuwe competenties die zij geacht worden te ontwikkelen. De verantwoordelijkheden voor budgetbeheer en ondernemerschap worden in de huidige functieomschrijvingen vertaald in een nieuwe set van competenties. Van middenmanagers wordt verwacht dat zij ‘ondernemend’ inspelen op de wensen van cliënten en de mogelijkheden van het individuele budget. Daarnaast moeten zij ‘resultaatgericht’ zijn in hun bedrijfsvoering, kwaliteitsbeleid en coaching van medewerkers. Deze competenties, die meer op het managementvlak liggen, zijn vaak niet vanzelfsprekend. De meerderheid van de middenmanagers is begonnen als hulpverlener in de zorg en is vervolgens vanuit de werkvloer omhoog gegroeid naar een leidinggevende functie: “Die middenkaderfunctie is erg verschoven van leidinggevende naar manager. En dat geeft veel mensen moeite, omdat mensen van huis uit vaak veel meer leidinggevende zijn. Begeleiders die zich onderscheiden hebben, begeleiders met een grote betrokkenheid (...) met de klant. Een grote


35

klantbetrokkenheid in z‟n algemeenheid. En een veel kleinere affiniteit met systemen en het nut van systemen.” Meer in het bijzonder geven middenmanagers aan dat zij van huis uit niet van ‘de cijfers’ zijn en een ‘zakelijke blik’ ontberen: “Je maakt een begroting, maar op de SPH (Sociaal Pedagogische Hulpverlening, LO) leer je echt niets in begrotingen maken voor dit soort dingen. (...). Het grootste gedeelte van de clusterhoofden heeft ook zoiets van: ja, die financiën, het zal allemaal wel, maar ik werk in de zorg omdat ik met mensen wil werken. En niet dat zakelijke stuk, terwijl dat zakelijke stuk natuurlijk wel steeds belangrijker gaat zijn (...). Daar wil ik wel uitleg in. Ik zie ook van dat gaat ergens scheef, waar zit dat dan in? Hoe zit dat dan met de begroting?” Het eigen maken van nieuwe competenties is een onzeker proces. De ambiguïteit van nieuwe competenties zoals ‘ondernemerschap’ heeft tot gevolg dat managers niet zeker weten of zij op de ‘juiste manier’ invulling geven aan deze competenties. De oproep om ‘ondernemend’, ‘zakelijk’ en ‘resultaatgericht’ te managen, wordt daardoor op verschillende manieren geïnterpreteerd. De ene manager vertaalt de oproep tot meer ondernemerschap in een opdracht om goedkoper boodschappen te laten inkopen, terwijl een andere manager spreekt over het opzetten van nieuwe zorglocaties voor cliënten met een specifieke zorgvraag (en een bepaald type ZZP’s). Een gedeelde visie op ondernemerschap in de zorg ontbreekt vaak nog: kan de zorg bedrijfsmatig worden gemanaged of heeft ondernemerschap in de zorg een eigen logica? En wat is die logica dan? Het formuleren van een eigen visie op deze vragen wordt door veel managers beschreven als zoekproces. Daarbij wordt de nodige hulp ingeschakeld. Middenmanagers volgen steeds vaker managementopleidingen in de avonduren. Deze managementopleidingen nemen vaak bedrijfsmatige leiderschapstheorieën en businessmodellen als uitgangspunt voor de inrichting van het curriculum. De vraag is echter of deze bedrijfsmatige modellen en theorieën toepasbaar zijn in een hybride setting van het zorgmanagement en of zij de juiste antwoorden bieden. Morele onzekerheid Middenmanagers worstelen tevens met een overkoepelende morele vraag wat precies ‘goed’ zorgmanagement is. Zij hebben te maken met verschillende opvattingen over wat ‘goede zorg’ inhoudt, variërend van ‘efficiënt’, ‘cliëntgericht’, ‘rechtvaardig


36

verdeeld’ tot en met ‘kleinschalig’ of ‘kwaliteitscriteriaproof’ (Oldenhof en Putters; 2011; Willems en Pols, 2010). Zorgmanagement kan bijvoorbeeld ‘goed’ zijn wanneer zorg efficiënt wordt georganiseerd binnen de financiële mogelijkheden van een ZZP. In dat geval ontstaan er geen financiële tekorten, wordt er spaarzaam omgegaan met publieke gelden, en kan de continuïteit van zorgverlening gegarandeerd worden. Zorg kan ook ‘goed’ zijn wanneer een zorgmanager besluit om een cliënt tijdelijk meer zorg te geven, ook als deze zorg niet geïndiceerd of ‘inefficiënt’ is. Het managen van ‘goede zorg’ kan daarnaast ook betekenen dat het zorgaanbod voldoet aan alle normen van Verantwoorde Zorg. Tegelijkertijd kan een al te rigide naleving van kwaliteitscriteria averechts werken en hulpverleners belemmeren bij het geven van gepaste zorg. Het is duidelijk dat verschillende vormen van goede zorg kunnen conflicteren (Von Wright 1972). Toch wordt van zorgmanagers verwacht dat zij deze verschillende ‘goeden’ met elkaar weten te verenigen op hun locaties (Oldenhof en Putters, 2011). Deze verwachting is vaak ook officieel vastgelegd in de huidige functieomschrijving van middenmanagers. Daarin wordt gesteld dat zij verantwoordelijk zijn voor de integrale afweging van zowel zorginhoud als bedrijfsvoering. Gevoelsmatig ervaren veel managers echter nog een scherpe tegenstelling tussen de zorginhoud en de bedrijfsvoering: “Nou, er staat bijvoorbeeld één zin (in de nieuwe functieomschrijving, LO) dat je verantwoordelijk bent voor de zorginhoudelijke processen, maar tevens voor een goede bedrijfsvoering. Nou dat zijn twee zaken die worden even in één zin genoemd bij je nieuwe omschrijving. Dat is heel essentieel. We hebben natuurlijk vaker meegemaakt dat bedrijfsvoering en zorginhoudelijk, dat dat nog al eens kan botsen. Dat het soms tot tegenstrijdige belangverstrengelingen gaat leiden.” Deze ervaren tegenstelling heeft tot gevolg dat managers morele onzekerheid ervaren. Het is vaak onduidelijk hoe zij verschillende waarden het beste kunnen afwegen: moeten bepaalde waarden voorrang krijgen of is het juist goed om compromissen te sluiten tussen waarden? Tevens bestaat er onduidelijkheid over het bestaan van tegenstellingen tussen waarden, zoals betaalbare en vraaggerichte zorg: is er daadwerkelijk sprake van een tegenstelling of kan er een ‘win-win’ situatie worden gecreëerd? De functieomschrijving geeft slechts algemene richtlijnen wat er van middenmanagers kan worden verwacht. De impliciete aanname vanuit de organisatie is dat algemene


37

verantwoordelijkheden voor personeelszaken, financiën en de kwaliteit van zorg automatisch zal leiden tot integraal management. In de praktijk blijkt de vormgeving van integraal management niet een optelsom van verschillende verantwoordelijkheidsgebieden te zijn, maar een actief afwegingsproces van verschillende, soms tegengestelde, verantwoordelijkheden. Bij dit afwegingsproces is het moeilijk om alle verantwoordelijkheden evenveel aandacht te geven, waardoor de vraag ter discussie komt te staan wanneer er wel of niet sprake is van goed zorgmanagement: “Wat maakt nou inderdaad op een gegeven moment een manager een goede manager? Wat verwacht je inderdaad? (…). Ik heb natuurlijk mijn taak functieomschrijving: als ik dat allemaal doe ben ik dan een goede clustermanager? Ben ik dat dan nu niet?”

4

Analyse: halve transities & onzekere ‘change agents’

Op basis van de empirische analyse kunnen enkele conclusies worden getrokken over transitie naar meer betaalbare en vraaggerichte zorg door middel van ZZP’s, de uitwerking van de vele veronderstellingen van de stelselherziening in de praktijk, en de rol die middenmanagers hierbij spelen. Halve transities en een besturingsfuik. De middenmanager heeft dankzij de introductie van ZZP’s te maken met steeds hogere verwachtingen zoals ‘zorg op maat’, ‘de keuzevrijheid van de cliënt’, ‘individuele begeleidingstijd’, ‘kostenbeheersing en behoud van kwaliteit’ en ‘ondernemerschap’. Tegelijkertijd heeft hij binnen het nieuwe financieringsysteem beperkte mogelijkheden om flexibel in te spelen op deze verwachtingen. Hierdoor ervaart de middenmanager een aantal complexe dilemma’s: tussen kostenbeheersing en meer vraaggerichte zorg, tussen individuele en collectieve zorg, tussen de wensen van hulpverleners en hoger management, tussen flexibilisering van personele inzet en het behoud van een stabiel team, tussen vaste werkwijzen ‘zo doen wij dat hier’ en innovaties. In het nieuwe financieringssysteem blijkt het vraaggericht inspelen op ‘onverwachte’ vragen van cliënten, die tijdelijk meer zorg nodig hebben vanwege een crisis, lastig. Vaak vallen de kosten


38

voor onverwachte zorg niet binnen de bandbreedte van ZZP’s, waardoor de betaalbaarheid van de zorg ter discussie komt te staan. Ook staat het idee van individuele budgetten op gespannen voet met het ‘delen’ van zorg tussen cliënten. Bepaalde vormen van zorg, zoals slaapdiensten, kunnen alleen betaalbaar worden gehouden wanneer meerdere ZZP’s bij elkaar worden gepoold. Solidariteit tussen cliënten is echter minder vanzelfsprekend, doordat familieleden van cliënten vaker ‘hun deel’ van de zorg opeisen. Zorgmanagers bevinden zich dus in een lastig pakket: de verdeling van zorg en ondersteuning is niet zo makkelijk individueel te organiseren als het ondersteuningsplan van de cliënt doet vermoeden. Een paradoxaal effect van ZZP’s is dat managers juist zorg en ondersteuning in grotere groepen gaan aanbieden (bijvoorbeeld bij maaltijden & sociale activiteiten) om individuele begeleidingstijd toch mogelijk te maken. Het is dan vaak onduidelijk of groepgerichte zorg georganiseerd wordt om de zorg betaalbaar te houden of dat het de wens is van cliënten om bij elkaar te zijn. Ook is het onduidelijk welke consequenties meer groepsgerichte zorg heeft voor het ideaal van kleinschalige woonvormen. Zorgmanagers ervaren een aanzienlijke druk om kleinschalige woonvormen op te schalen, zodat de zorg ‘gedeeld’ kan worden door cliënten en daarmee betaalbaar blijft. Daarnaast proberen zij de zorg betaalbaar te houden door hulpverleners flexibeler in te zetten op basis van de zorgvraag van cliënten en hun ZZP. Middenmanagers zijn echter gebonden aan vaste contracten van medewerkers, waardoor zij moeilijk kunnen sturen op kosten. Ook moeten zij balanceren tussen een flexibele inzet van medewerkers - op basis van de vraag van cliënten en hun budget - en het behoud van een stabiel, professioneel team van medewerkers. Kortom, middenmanagers zien zichzelf gevangen in een besturingsfuik waarbij verwachtingen toenemen, maar mogelijkheden om te sturen beperkt zijn. Het resultaat is een ‘halve transitie’, waarbij middenmanagers zich genoodzaakt zien de verwachtingen van cliënten, familieleden en hulpverleners continu bij te stellen in een onderhandelingsspel. In dit onderhandelingsspel zijn keuzes niet altijd gemakkelijk. Er moeten vaak harde keuzes worden gemaakt: wel een slaapdienst ‘s avonds, maar geen tweede hulpverlener in de ochtend, wel hulp bij het eten, maar niet bij het douchen, wel extra hulp aan een cliënt in crisis, maar geen individuele begeleidingstijd voor de stabiele cliënt op dezelfde locatie. Deze blijven vaak onzichtbaar in de beleidsretoriek over vraaggerichte zorg, maar manifesteren zich op het niveau van het middenmanagement des te sterker. Middenmanagers voelen zich


39

daardoor vaak bekneld tussen retoriek en uitvoering, tussen de vele wensen van de cliënt enerzijds en het systeem anderzijds. Ondanks de besturingsfuik speelt de middenmanager een belangrijke rol als change agent Middenmanagers zijn niet volledig speelbal van de besturingsfuik, maar vinden manieren om deze besturingsfuik hanteerbaar te maken. Ze zijn dus ook spelverdeler én change agent. De rol van change agent wordt vervuld doordat middenmanagers continu algemeen beleid vertalen naar lokale uitvoeringspraktijken. Tijdens deze vertalingen verandert de essentie van beleid en wordt er een brug geslagen tussen aanbodregulering en vraagsturing. Vraaggerichte zorg is niet ‘u vraagt-wij draaien’, maar wordt geïnterpreteerd als een onderhandelingsspel over de invulling van het ondersteuningsplan tussen cliënt, hulpverlener en manager. Vraag en aanbod worden in gesprek als het ware uitonderhandeld. Wat precies betaalbare zorg is, wordt ook ter discussie gesteld door middenmanagers. Zij balanceren voortdurend tussen individuele budgetten en het organiseren van collectieve voorzieningen. Managers creëren ook oplossingen voor dagelijkse dilemma’s tussen kostenbeheersing en vraaggerichte zorg. Dit doen zij door nieuwe paradigma’s en werkwijzen te ontwikkelen, die voorbij gaan aan het dilemmadenken. De verantwoordelijkheid voor betaalbare en vraaggerichte zorg wordt niet meer gezien als een hiërarchische taak van managers, maar gepresenteerd als een gedeelde verantwoordelijkheid tussen managers en hulpverleners. Hulpverleners worden steeds meer verantwoordelijk gemaakt voor financiële afwegingen rondom de cliënt. Zij worden uitgedaagd om zelf, bottom-up, met creatieve oplossingen te komen voor uitvoeringsdilemma’s. Ook verbreedt de manager de verantwoordelijkheid voor zorg en begeleiding tot een maatschappelijke taak. Door het sociale netwerk van de cliënt en vrijwilligers bij ondersteuning van cliënten te betrekken, blijft zorg betaalbaar en wordt institutionalisering van de cliënt voorkomen. Echter, de middenmanager is een onzekere change agent. De middenmanager ervaart in het dagelijkse werk een aantal onzekerheden. Deze onzekerheden manifesteren zich op verschillende niveaus en hebben tot gevolg dat de rol van change agent niet volledig kan worden uitgeoefend. Vanuit het zorgbestel wordt de middenmanager geprikkeld om ondernemend te zijn, maar hij wordt hier tegelijkertijd ook in afgeremd, waardoor rolverwarring ontstaat. Binnen zorgorganisaties voelt de middenmanager zich onzeker over de hoeveelheid speelruimte. De huidige decentralisatie van (budget)bevoegdheden wordt vaak niet gevolgd door een decentralisatie van bevoegdheden. Het is


40

onduidelijk in hoeverre managers zelf de richting kunnen bepalen van transities. Het gevolg is dat middenmanagers vaak een afwachtende houding aannemen ten opzichte van hoger management. De middenmanager is ook onzeker over de nieuwe competenties die nodig zijn om transities vorm te geven zoals ondernemerschap, financiële kennis en resultaatgerichtheid. Deze competenties zijn voor zorgmanagers, die vaak als hulpverlener zijn opgeleid, niet vanzelfsprekend. Zij vragen zich tevens af of een te grote nadruk op zakelijke competenties goed is. Ten slotte ervaren managers ook morele onzekerheid: tegenstellingen tussen private, publieke, professionele en gemeenschappelijke belangen leveren geregeld waardendilemma’s op. Bij het afwegen van verschillende waarden is het vaak ambigu aan welke criteria goed zorgmanagement moet voldoen.

Onzekerheden vormen een belemmering voor toekomstige transities. De verscheidene onzekerheden die middenmanagers ervaren vormen een belemmering voor verdere visieontwikkeling en de uitoefening van professioneel zorgmanagement. Daarnaast dreigt de dualiteit van de huidige stelselherziening - aan de ene kant kostenbeheersing en volumebeperking, aan de andere ondernemerschap en marktprikkels- middenmanagers vast te zetten in een besturingsfuik. De cruciale linkin-pin positie van middenmanagers wordt daardoor onvoldoende benut. Dit heeft nadelige gevolgen voor de uitvoering van de huidige stelselherziening, maar ook voor toekomstige transities in de zorg, zoals de ontkokering van dienstverlening en de integratie tussen wonen, welzijn en zorg.


41

5

Aanbevelingen voor toekomstige transities

Om toekomstige transities in de zorg succesvol te laten verlopen, is het noodzakelijk dat zorgbestuurders en de overheid beseffen dat de middenmanager een cruciale bondgenoot en samenwerkingspartner is. De middenmanager bevindt zich in een linking-pin positie tussen werkvloer en hoger management, tussen beleidsretoriek en uitvoering. Het is de enige partij die in beide werelden geworteld is en deze werelden kan verbinden. De middenmanager kan dus een wezenlijke bijdrage leveren aan 1) de vertaling van transities en 2) ontwikkeling van visie en criteria voor goed zorgmanagement. Echter, op dit moment wordt de visie van middenmanagers vaak ondergesneeuwd door verschillende onzekerheden op het niveau van het systeem, de organisatie, het individu en de moraal. Het is van belang deze onzekerheden niet weg te denken, maar er goed mee om te leren omgaan. Door de juiste institutionele voorwaarden te scheppen, kan visieontwikkeling over het middenmanagement worden ondersteund in plaats van belemmerd. 5.1

Professionalisering van het middenmanagement In tegenstelling tot zorgbestuurders, zijn middenmanagers niet aangesloten bij een beroepsvereniging die de professionalisering van vaardigheden en kennis faciliteert. Het is daarom van belang dat zorgmanagers op middenniveaus genoeg ondersteuning ontvangen van bestaande brancheorganisaties en zorgbestuurders om te kunnen anticiperen op ontwikkelingen


42

zoals wijk- en buurtgericht werken, integrale dienstverlening en kleinschalige zelfsturende teams. Het kabinet investeert op dit moment fors in extra arbeidsplaatsen in de langdurige zorg. Dit vraagt echter ook om een visie hoe beroepen zich het beste kunnen ontwikkelen en welke nieuwe vaardigheden daarvoor nodig zijn (RVZ, 2011). Op basis van deze studie kunnen enkele aanknopingspunten worden gevonden voor deze visie. Ten eerste is het essentieel dat middenmanagers verbindingen kunnen leggen tussen verschillende organisaties in welzijn, wonen en zorg. Dit betekent dat zij meertalig moeten zijn, over de eigen organisatiegrenzen heen kunnen kijken, tegengestelde belangen van verschillende partijen kunnen afstemmen, en in staat zijn om hulpverleners te stimuleren om zelf nieuwe werkwijzen te ontwikkelen. Ten tweede is het van belang dat het zorgmanagement niet wordt benaderd vanuit één dimensionale bedrijfsmatige modellen uit de private sector. Er moet rekening worden gehouden met de specifieke logica van zorgmanagement (Meurs en Van der Grinten, 2005). Dit betekent dat er altijd een afweging moet worden gemaakt tussen publiek, private, professionele en gemeenschappelijke belangen. Meervoudige management modellen zijn daarom aan te bevelen, waarbij voldoende oog is voor mogelijke waardendilemma’s en ethiek. 5.2

Lokale experimenteerruimte Het is noodzakelijk om middenmanagers niet langer als uitvoerders van beleid te benaderen, maar als change agents die experimenteerruimte nodig hebben om transities in buurt vorm te geven. Zonder lokale experimenteerruimte, geen echte transities en innovatie. Zonder bevoegdheden, geen daadwerkelijke verantwoordelijkheden. Zonder vertrouwen van de ‘thuisorganisatie’, geen daadwerkelijke kansen om verbindingen met externe partijen tot stand te brengen. Aan de overheid en zorgbestuurders de taak om lokale ruimtes te creëren waarbinnen middenmanagers veilig kunnen experimenteren met innovatieve vormen van zorg. Het creëren van experimenteerruimte is een belangrijke stap richting verandering, maar niet voldoende voor het creëren van duurzame verandering. Daarom is het ook van belang dat veranderingen worden geborgd. Het leervermogen van zorgorganisaties moet blijvend gestimuleerd worden: niet door een eenmalige cursus, maar door voortdurende coaching op de werkvloer en het creëren van bijvoorbeeld lerende netwerken.


43

5.3

Horizontale vormen van toezicht & verantwoording Middenmanagers richten hun blik steeds vaker over de grenzen van hun eigen organisatie heen om integrale vormen van dienstverlening te organiseren in de buurt. Samenwerking met andere zorgorganisaties, woningbouwcorporaties en welzijn is steeds meer de norm. Het belang van lokale verantwoording- en toezichtarrangementen neemt daarmee toe. Niet alleen het oordeel van de overheid of Raden-van-Toezicht telt mee, maar ook de mening van lokale partners moet meegewogen worden bij de beoordeling van de kwaliteit van zorg. Tot nu toe zijn relaties in toezicht en verantwoording echter top-down vormgegeven. De nadruk ligt voornamelijk op sancties en straffen. Om te kunnen leren en innoveren is het echter noodzakelijk om niet alleen een hiërarchische toezichtlijn te hebben, maar ook horizontale en lokale vormen van verantwoording te ontwikkelen. Voor het leerproces van zorgmanagers is het daarnaast bevorderlijk om niet alleen verantwoording in cijfers af te leggen, maar ook narratieve verantwoording te geven. Een combinatie van kwantitatieve en kwalitatieve verantwoording kan een completer en genuanceerder beeld opleveren van de dagelijkse managementpraktijk.

5.4

Sturen op gezondheid en gedrag De middenmanager is iemand met ervaringskennis in de hulpverlening en het management van de zorg. Hij heeft hierdoor zicht op uitkomsten in beleid: wat werkt wel en wat werkt niet bij het sturen van gedrag en gezondheid van cliënten? Op welke manier kan integratie van welzijn, zorg en wonen bijdragen aan minder zorggebruik en een kwalitatief beter leven? Deze know-how van middenmanagers is essentieel voor de ontwikkeling van realistische uitkomstmaten van gezondheid. Het is daarom raadzaam om niet alleen Raden van Besturen en hogere managers te betrekken bij de ontwikkeling van uitkomstmaten, maar ook de ervaringskennis van het middenmanagement te benutten.


44

6

Conclusie

In deze studie is duidelijk geworden dat de middenmanager een belangrijke rol speelt als change agent bij de transitie naar meer vraaggerichte en betaalbare zorg. Hij maakt essentiële vertaalslagen van algemeen beleid naar concrete uitvoeringspraktijken. Hierdoor kan een brug worden geslagen: tussen aanbod en vraag, tussen betaalbare en vraaggerichte zorg, tussen werkvloer en hoger management, tussen retoriek en werkelijkheid. Tegelijkertijd is ook gebleken dat managers op het middenniveau in een besturingsfuik zitten: zij hebben te maken met hoge verwachtingen rondom de stelselherziening (‘zorg op maat’, ‘de cliënt heeft de regie’, ‘kostenbeheersing & behoud van kwaliteit’, ‘ondernemerschap’) en beperkte mogelijkheden om te sturen. In toenemende mate ervaren zij in het nieuwe financieringsysteem dilemma’s tussen kostenbeheersing en volumebeperking aan de ene kant en ondernemerschap en meer vraagsturing aan de andere kant. Deze dilemma’s hebben reële consequenties voor de schaalgrootte van woonlocaties, de motivatie van hulpverleners en de kwaliteit van zorg. Middenmanagers dreigen dankzij deze dilemma’s steeds vaker tussen beleidsretoriek en uitvoering gemangeld te worden. Om deze besturingsfuik hanteerbaar te maken én de cruciale schakelpositie van de middenmanager beter te benutten, wordt een bijdrage gevraagd van verschillende partijen. Middenmanagers moeten leren omgaan met diverse onzekerheden die zij nu ervaren in hun dagelijks werk. Deze onzekerheden omvatten tegengestelde prikkels op systeemniveau (de rol van on-


45

dernemer versus de rol van uitvoerder), een onduidelijk afgebakende speelruimte binnen zorgorganisaties, individuele onzekerheid over nieuwe competenties en morele onzekerheid over wat goed zorgmanagement is. Middenmanagers kunnen dit niet alleen. Het is daarom belangrijk dat zorgbestuurders, brancheorganisaties en de overheid beseffen dat de middenmanager een belangrijke bondgenoot is bij de verdere vormgeving van de stelselherziening. De middenmanager bevindt zich in een positie, waarbij strategie, inhoud, cliënt, financiën, personeel, interne en externe samenwerking, ethiek en logistiek tegelijkertijd samen komen en afgewogen worden. Om dit wegingsproces te professionaliseren, is het nodig om een visie te ontwikkelen op de nieuwe vaardigheden van middenmanagers. De transitie naar wijk- en buurtgericht werken en de integratie van welzijn, zorg en wonen maakt de noodzaak van verbindende vaardigheden groter: door grenzen te overbruggen tussen verschillende organisatieculturen, verschillende belangen af te stemmen en vernieuwende werkwijzen te stimuleren kan de middenmanager een wezenlijke bijdrage leveren aan de ontkokering van het zorglandschap. In die hoedanigheid kan de middenmanager een daadwerkelijke change agent zijn, die niet achter veranderingen aanloopt maar innovaties in de zorg initieert en borgt. Het is dus tijd om middenmanagers niet slechts als ‘uitvoerder van overheidsbeleid’ te zien of als ‘pure ondernemer’. Een change agent kan tussen deze verschillende rollen laveren waardoor de tegenstelling tussen publiek en privaat in de zorgsector kan worden overbrugd.


46

Literatuurlijst

Actiz. Competentiewijzer. De leidinggevende als spelverdeler. Bunnik: Libertas, 2009. Balogun, J. From blaming the middle to harnessing its potential: creating change intermediaries. British Journal of Management, 14, 2003, no. 1, p. 69-83. Bolton, S.C. Multiple roles? Nurses as managers in the NHS. The International Journal of Public Sector Management, 16, 2003, no. 2, p. 122-130. Currie, G. Reluctant but resourceful middle managers: the case of nurses in the NHS. Journal of Nursing Management, 14, 2006, no. 1, p. 5-12. Currie, G. The role of middle managers in strategic change in the public sector. Public Money & Management, 20, 2000, no. 1, p. 17-22. Damhuis, G., et al. Verbinden en loslaten. Organiseren van het primaire proces. Tilburg: Universiteit van Tilburg, 2007. DeChurch, L.A., et al. Leadership across levels: levels of leaders and their impact. The Leadership Quarterly, 21, 2010, no. 6, p. 1069-1085. Glouberman, S. en H. Mintzberg. Managing the care of health and the cure of disease. Part I, differentiation. Health Care Management Review, 26, 2001, no. 1, p. 56-92. Grit, K. and A. Bont. Tailor-made finance care versus tailormade care. Can the state strengthen consumer choice in healthcare by reforming the financial structure of long-term care? Journal of Medical Ethics, 36, 2010, no. 2, p. 79-83. Grit, K. and P. Meurs. Verschuivende verantwoordelijkheden. Dilemma’s van zorgbestuurders. Assen: Van Gorcum, 2005. Elshout, P. Middenmanagement: functie in ontwikkeling. Tilburg: Universiteit van Tilburg, 2006.


47

Helderman, J.K., et al. ed. Besturen met rationaliteit en redelijkheid. Orkestratie van gezondheidszorgbeleid. Assen: Van Gorcum, 2006. Hout, E. van. Zorg in spagaat. Management van hybride, maatschappelijke instellingen. Den Haag: Lemma, 2007. Hutchinson, S. and J. Purcell. Managing ward managers for roles in HRM in the NHS, overworked and under-resourced. Human Resource Management Journal, 20, 2010, no. 4, p. 357-374. Jacobs, J. Systems of survival. New York: Vintage Books, 1994. Karré, P. Hybriditeit in de gemeentelijke afvalverwerking: resultaten uit een meervoudige case study. Bestuurswetenschappen, 4, 2011, p.52-68. Latour, B. Aramis, or, of the love for technology. Cambridge MA: Harvard University Press, 2004. McCallin, A.M. and C. Frankson. The role of the charge nurse manager: a descriptive exploratory study, Journal of Nursing Management, 18, 2010, p. 319-325. Meurs, P. en T. van der Grinten ed. Gemengd besturen: besturingsvragen en trends in de gezondheidszorg. Den Haag: Academic Service, 2005. Meurs, P. en M. Noordegraaf. Besturingsproblemen in de zorg: de besturingsfuik. In: Meurs en Van der Grinten ed. Gemengd besturen. Den Haag: Academic Service 2005. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Programmabrief langdurige zorg. Den Haag: VWS, DLZ/KZ-U3067294, 2011. Moen, J. Koorddansen zonder vangnet, managementopgaven in de zorg. Tilburg: Universiteit van Tilburg, 1996. Moen, J. en P. Ansems. Brevet van leiderschap. Reflectie op eigen managementstijl. Elsevier, 2004. Mol, A. The logic of care. Health and the problem of patient choice. Londen; New York: Routledge, 2008.


48

Noordegraaf, M. Professioneel bestuur: de tegenstelling tussen publieke managers en professionals als ‘strijd om profesisonaliteit. Den Haag: Lemma, 2008. Oldenhof, L. en K. Putters. The daily practices of operational healthcare managers: dealing with tensions between different values. Medische Antropologie, 23, 2011, no. 1, p. 81-101. Pappas, J.M., et al. Tapping into hospital champions-strategic middle managers. Health Care Management Review, 29, 2004, no. 1, p. 8-16. Putters, K. Besturen met duivelselastiek. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 2009. Putters, K. Maatschappelijk ondernemen. In: Meurs en Van der Grinten ed. Gemengd besturen, p. 55-71. Den Haag: Academic Service, 2005. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Advies ouderenzorg. Den Haag: RVZ, 2011. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zorg voor je gezondheid! Gedrag en gezondheid: de nieuwe ordening. Den Haag: RVZ, 2010. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Bekwaam is bevoegd. Innovatieve opleidingen en nieuwe beroepen in de zorg. Den Haag: RVZ, 2011. Rijksoverheid. Miljoenennota 2012. Den Haag: kst-33000-1. Stern, R. en J. Green. Boundary spanner and the management of frustration. A case study of two health city partnerships. Health Promotion International, 20, 2005, no. 3, p. 269-276. Stoopendaal, A. Zorg met afstand. Betrokken bestuur in grootschalige zorginstelling. Assen: Van Gorcum, 2008. Schein, E.H. Organizational culture and leadership. San Francisco CA: Jossey-Bass, 1997. Tonkens, E. Mondige burgers, getemde professionals. Marktwerking en professionaliteit in de publieke sector. Amsterdam: Van Gennep, 2008.


49

Verbeek, G. De cliënt centraal, wat nu? Management van vraaggerichte en vraaggestuurde zorg. Amsterdam: Elsevier, 2010. Van de Bovenkamp, H. The limits of patient power. Examining active citizenship in Dutch health care. Proefschrift Rotterdam, 2010. VVD en CDA. Vrijheid en verantwoordelijkheid. Regeerakkoord VVD en CD. 2010. Williams, P. The competent boundary spanner. Public Administration, 80, 2002, p. 103-124. Willems, D. and J. Pols. Goodness! The empirical turn in health care ethics. Medische Antropologie, 22, 2010, no. 1, p. 161-170. Wright, G. H. von. The varieties of goodness. New York; London: Routlegd: The Humanities Press, 1972. Zuiderent-Jerak, T., K. Grit en T. van der Grinten. Markets and public values in healthcare. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid: webpublication 57, 2011.


50

Bijlage: methodologische verantwoording De zestien geïnterviewde managers zijn werkzaam in de gehandicaptenzorg, de ouderenzorg, en dak- en thuislozen opvang in de intramurale setting. Alle geïnterviewde zorgmanagers hebben als zorgverlener gewerkt alvorens zij als leidinggevende zijn begonnen. De geïnterviewden kunnen op basis van hun functiebeschrijving als middenmanager worden beschouwd: zij bevinden zich tussen werkvloer en hoger management en zijn officieel eindverantwoordelijk voor het primaire proces, de kwaliteit van zorg, de financiën en het personeelsbeleid. Wat betreft de achtergrond van de geïnterviewden kan worden opgemerkt dat het merendeel aanvullende managementopleidingen hebben gevolgd naar aanleiding van de overstap naar een managementfunctie op het eerste leidinggevende niveau. Van de zestien geïnterviewde waren er vijftien vrouw en één man. In aanvulling op de zestien interviews met middenmanagers zijn tevens twee regiomanagers (leidinggevenden op het tweede besturingsniveau) en een teamcoördinator geïnterviewd om aanvullende inzichten te krijgen over het middenmanagement. De lengte van de interviews varieert van 1 uur tot 2.5 uur. Alle interviews zijn ad verbum getranscribeerd. De interviews zijn aan de hand van een globale topiclijst afgenomen. Deze topiclijst is opgebouwd aan de hand van drie bouwblokken: 1) algemene vragen over de achtergrond van de geïnterviewde (opleiding, ervaring met leiding geven, vorige banen), 2) beschrijvende vragen over de inhoud van de huidige functie (tijdsbesteding, agenda-indeling, variëteit aan taken en verantwoordelijkheden, de verschillende partijen in hun werk) en 3) beschrijvende vragen naar leuke en moeilijke situaties die zich voordoen in de baan van zorgmanager. Het open, globale karakter van de interviewvragen heeft ten doel gehad om de geïnterviewden op voorhand niet te veel te sturen in het praten over en het denken in termen van transities en conflicten tussen waarden en belangen. Doordat de focus van de interviews lag op het in kaart brengen van de dagelijkse activiteiten van de individuele zorgmanagers, kon vanuit hun eigen omschrijvingen van hun werk worden opgemaakt hoe zij de transitie naar vraaggerichte zorg vormgeven binnen nieuwe financiële kaders van de Zorg Zwaarte Pakketten. Het goed omgaan met de spanning tussen de betaalbaarheid van zorg en cliëntgerichte zorg werd door het merendeel van de geïnterviewde managers genoemd als een van de grootste uitdagingen van hun baan.


51

Tijdens de interviews is er telkens doorgevraagd naar concrete voorbeelden en praktijksituaties wanneer de geïnterviewden in algemene termen spraken over uitdagingen of moeilijkheden in hun werk. Zo is geprobeerd om niet alleen de sociaal wenselijke organisatiewaarden ter sprake te laten komen, die vaak kenbaar wordt gemaakt in organisatievisies en strategische nota’s (de zogenaamde ‘espoused values’, zie Schein, 1997), maar is tevens geprobeerd om te achterhalen wat de onderliggende basiswaarden waren van de geïnterviewde zorgmanagers. Hiermee worden de onbewuste, vaak vanzelfsprekende aannames en opvattingen bedoeld die in de praktijk vaak leidend zijn voor het handelen en het maken van beslissingen (ibid). De interviews zijn door middel van inductieve codering geanalyseerd. Terugkerende, overkoepelende thema’s uit de interviewtranscripten vormen de basis voor de empirische beschrijving in deze studie.


52

De middenmanager: sleutelfiguur bij transities in de langdurige zorg

Recommend Documents