This calls for an adjustment of the immunisation schedule and national guidelines in which the responsibilities and tasks are clearly defined.
8
9 1
2
3 4
5
6
7
literatuur Ploeg CPB van der, Kateman H, Vogelaar JA, Herschderfer K, Rijpstra A, Vogels AGC, et al. Procesevaluatie pre- en postnatale screeningen, tweede fase. TNO-rapport Preventie en Gezondheid/Jeugd 2003.077. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid; 2003. Grosheide PM, Ouden AL den, Verrips GH, Conyn-van Spaendonck MAE, Loeber JG, Verloove-Vanhorick SP. Evaluatie van het hepatitis B-preventieprogramma bij pasgeborenen. I. Landelijke gegevens, 1990. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:2589-94. Gezondheidsraad. Vaccinatie van kinderen tegen hepatitis B. Publicatienr 2003/14. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003. Inspectie voor de Gezondheidszorg/Ziekenfondsraad. Bloedonderzoek in de zwangerschap: zwangerschapsimmunisatie, hepatitis B en lues. Bulletin van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid; 1998. Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid (GHI). GHI-bulletin. Preventie hepatitis B bij pasgeborenen. Rijswijk: GHI; 1989. Steenbergen JE van, Leentvaar-Kuijpers A, Baayen D, Dukers HT, Doornum GJ van, Hoek JA van den, et al. Evaluation of the hepatitis B antenatal screening and neonatal immunization program in Amsterdam, 1993-1998. Vaccine 2001;20:7-11. Schalm SW, Mazel JA, Gast GC de, Heijtink RA, Botman MJ, Banffer JR, et al. Prevention of hepatitis B infection in newborns through mass screening and delayed vaccination of all infants of mothers with hepatitis B surface antigen. Pediatrics 1989;83:1041-8.
10
11
12
13
14
Del Canho R, Grosheide PM, Voogd M, Huisman WM, Heijtink RA, Schalm SW. Immunogenicity of 20 micrograms of recombinant DNA hepatitis B vaccine in healthy neonates: a comparison of three different vaccination schemes. J Med Virol 1993;41:30-4. Del Canho R, Grosheide PM, Mazel JA, Heijtink RA, Hop WC, Gerards LJ, et al. Ten-year neonatal hepatitis B vaccination program, the Netherlands, 1982-1992: protective efficacy and long-term immunogenicity. Vaccine 1997;15:1624-30. Grosheide PM, del Canho R, Voogd M, Heijtink RA, Schalm SW. Anti-HBs levels in infants of hepatitis B carrier mothers after delayed active immunization with recombinant vaccine concomitant with DTP-polio vaccine: is there need for a second dose of HBIg? Dutch Study Group on Prevention of Neonatal Hepatitis B. Vaccine 1994;12:1059-63. Rahamat-Langendoen JC, Steenbergen JE van. Langdurige bescherming tegen hepatitis B: postvaccinatietiter van 10 IU/l voldoende. Infectieziekten Bulletin 2002;13:52-8. Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding. Hepatitis B. Utrecht: Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding; 2002. Stevens CE, Toy PT, Tong MJ, Taylor PE, Vyas GN, Nair PV, et al. Perinatal hepatitis B virus transmission in the United States. Prevention by passive-active immunization. JAMA 1985;253:1740-5. Timen A, Steenbergen JE van, Daemers DOA, Flikweert S, Vermeer GJ. Een helder draaiboek: HBsAg-positieve zwangeren multidisciplinair behandelen. Med Contact 2003;58:1441-3.
Aanvaard op 14 mei 2004
Oorspronkelijke stukken
De incidentie en de eerste symptomen van diabetes mellitus type 1 bij 0-14-jarigen in Nederland, 1996-1999 j.p.van wouwe, g.f.mattiazzo, n.el mokadem, h.m.reeser en r.a.hirasing Diabetes mellitus (DM) is na astma de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen en tieners. Kinderen met DM type 1 ervaren een groot effect van de ziekte op hun dagelijkse leven. De noodzakelijke behandeling en zelfcontroles, evenals de kans op complicaties op latere leeftijd, vergroten de druk binnen het gezin. In 1981 vond het eerste Nederlandse onderzoek naar de incidentie van diabetes plaats onder 0-19-jarigen over de jaren 1978-1980, en over 1988-1990 het tweede, waarvan de resultaten in dit tijdschrift zijn gepubliceerd.1 Over 1993-1994 verscheen een academisch proefschrift.2 De incidentie van DM type 1 vertoont grote verschillen tussen Europese landen, maar stijgt in alle.3 4 Om na te gaan of in Nederland de incidentie verder
TNO Preventie en Gezondheid/Jeugd, Postbus 2215, 2301 CE Leiden. Hr.dr.J.P.van Wouwe, kinderarts; mw.G.F.Mattiazzo en mw.N.el Mokadem, artsen; prof.dr.R.A.Hirasing, jeugdarts (tevens: VU Medisch Centrum, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, afd. Sociale Geneeskunde, Amsterdam). Juliana Kinderziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Den Haag. Hr.dr.H.M.Reeser, kinderarts. Correspondentieadres: hr.dr.J.P.van Wouwe (
[email protected]).
1824
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 september;148(37)
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
stijgt, herhaalden wij het onderzoek uit 1988-1990 voor de periode 1996-1999. Wij specificeerden incidentie naar leeftijd, geslacht en herkomst en beschrijven de klinische symptomen bij het stellen van de diagnose. Daarvoor maakten wij gebruik van de gegevens van het Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde (NSCK). methode In de jaren 1993-2001 vond binnen de NSCK een landelijke registratie van kinderen met DM type 1 (0-15 jaar) plaats.5 Criteria voor melding van een kind met DM waren: (a) de leeftijd bij 1e insuline-injectie is 15 jaar, (b) op dat moment is het kind ingezetene in Nederland, en (c) er is blijvende afhankelijkheid van insuline. Exclusiecriteria waren: (a) diabetes als gevolg van cystische fibrose of thalassemie, (b) het betreft een insulineresistentiesyndroom, (c) diabetes bij specifieke syndromen (syndroom van Down, Turner of Prader-Willi). Alle in Nederland werkzame kinderartsen meldden maandelijks nieuwe gevallen via een meldingskaart en ontvingen vanuit het Juliana Kinderziekenhuis in Den
samenvatting Doel. Nagaan van de incidentie en de kenmerken van diabetes mellitus (DM) type 1 in de periode 1996-1999 bij 0-14-jarigen en vergelijken met eerdere incidentiemetingen. Opzet. Beschrijvend onderzoek. Methode. Gegevens werden verzameld via meldingen door alle praktiserende kinderartsen aan het Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde en een enquête onder leden van de Diabetes Vereniging Nederland. Via de vangst-hervangstmethode werd de incidentie berekend. Met de vragenlijsten werden kenmerken van de kinderen en hun ziekteverschijnselen nagegaan. Resultaten. De incidentie onder 0-14-jarigen steeg tot 18,6/ 100.000/jaar (95%-BI: 17,7-19,4), terwijl die 11,1/100.000/jaar (10,5-11,7) was in 1978-1980. De stijging was het grootst onder 0-4-jarigen. DM type 1 werd gediagnosticeerd bij een gemiddelde leeftijd van 7,6 jaar (7,4-7,9) en in 1988-1990 bij 9,2 jaar (9,0-9,5). De jongens-meisjesratio steeg. Kinderen met moeders uit Suriname, Turkije en de Antillen hadden een lager risico en kinderen van Marokkaanse en Somalische moeders een hoger. Vergeleken met 1993-1994 hadden de kinderen bij diagnosestelling minder vaak een verminderd bewustzijn of tekenen van uitdroging, lagere gemiddelde serumglucose, betere bloed-pH en minder frequent ketonurie. Poliklinische behandeling nam toe. Over de periode 1993-1999 hadden kinderen van Marokkaanse moeders (n = 108) vergeleken met autochtone kinderen (n = 1825) vaker dehydratie, frequenter ketonurie en een lagere bloed-pH; zij waren ook langer opgenomen. Conclusie. De incidentie van DM type 1 was gestegen. Daarnaast manifesteerde de ziekte zich op jongere leeftijd. De klinische toestand bij het stellen van de diagnose evenwel was beter. De incidentie en de klinische presentatie verschilden onder kinderen van verschillende herkomst.
Haag een gecodeerde vragenlijst over demografische kenmerken en de klinische toestand. De herkomst van een kind werd bepaald aan de hand van het geboorteland van de moeder. Naast laboratoriumuitslagen (serumglucoseconcentratie, bloed-pH en ketonurie) werden enkele symptomen bij een kind met DM type 1 in de vragenlijst aangegeven, namelijk bewustzijn en hydratietoestand. Ook de duur van de klachten voordat de diagnose gesteld was, werd aangegeven, evenals de opnameduur bij diagnosestelling. TNO-PG schoonde de meldingen op dubbelmelding door initialen, diagnosedatum en huisadres (nu ook postcodecijfers) onderling te vergelijken en extra controle te verrichten bij identieke geboortedata. De terugontvangen ingevulde vragenlijsten werden gecodeerd, zodat de gegevens niet herleidbaar zijn tot individuen. Het databestand heeft nummer m1135358 (College Bescherming Persoonsgegevens, Den Haag). De mate van volledigheid van het NSCK werd berekend met de vangst-hervangstmethode,6 7 waarbij het ledenbestand van de Diabetes Vereniging Nederland (DVN) als tweede onafhankelijke bron fungeerde.1 De vragenlijst voor DVN-leden bevatte dezelfde vragen als die in de NSCK-vragenlijst, die in de onderzoeken naar incidentie bij 0-19-jarigen over de jaren 1978-1980 en 1988-1990 en die in het incidentie-onderzoek over 19931994.
Omdat aanmelding van DVN-leden onafhankelijk was van melding door kinderartsen, kon door onderlinge vergelijking geschat worden hoeveel kinderen niet gemeld waren. Vervolgens werd de incidentie berekend met behulp van de gemiddelde bevolkingsomvang, die werd ontleend aan het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS).8 De vangst-hervangstmethode is beschreven door Hook en Regal en werd door Van der Heijden en Hirasing in dit tijdschrift samengevat.6 7 De incidentie naar herkomst werd niet via de vangst-hervangstmethode berekend, omdat gezinnen waarvan de moeder niet afkomstig was uit Nederland minder vaak lid waren van de DVN. In plaats daarvan werd, per etniciteit, het aantal door de kinderartsen gemelde kinderen met DM type 1 gedeeld door het aantal eerste en tweede generatie allochtone leeftijdsgenoten. Daarbij werden de definities gehanteerd die worden gebruikt door het CBS: een ‘eerstegeneratieallochtoon’ is ‘een in het buitenland geboren persoon met tenminste één in het buitenland geboren ouder’ en een ‘tweedegeneratieallochtoon’ is ‘een in Nederland geboren persoon met tenminste één in het buitenland geboren ouder’ (www.cbs.nl). De incidentie per leeftijdsgroep werd vergeleken met die in het eerste incidentie-onderzoek en de toename sindsdien werd berekend. De klinische conditie en de laboratoriumuitslagen van de kinderen ten tijde van het stellen van de diagnose vergeleken wij met die in de jaren 1993-1994.2 Omdat de groep kinderen van Marokkaanse afkomst 1996-1999 te klein was (n = 63) voor een betrouwbare vergelijking met autochtone kinderen, werd gebruikgemaakt van de gegevens verzameld van 1993-1999. Voor de statistische analyse werd de χ2-toets gebruikt voor categorische variabelen en de t-toets voor numerieke variabelen. resultaten In 1996-1999 ontving het NSCK 1714 meldingen van DM type 1; 120 patiënten bleken 2 maal aangemeld, 1 patiënt 3 maal. Na schoning bleven 1592 meldingen over. Er werden 1284 bruikbare vragenlijsten ontvangen (respons: 81%). TNO ontving 896 meldingen via de DVN. Na schoning (meestal kinderen 15 jaar oud) bleken 759 meldingen geschikt. De overeenstemming bedroeg 74%; het percentage was hoger voor de kinderen van 0-4 jaar oud (80%) en lager voor tieners (67%). Incidentie. De incidentie bij kinderen van 0-14 jaar oud gedurende 1996-1999 was 18,6/100.000/jaar (95%BI: 17,7-19,4; tabel 1). In de leeftijdsgroepen 0-4, 5-9 en 10-14 jaar oud was de incidentie respectievelijk 12,9 (12,0-13,9), 19,3 (18,0-20,7) en 24,2 (21,9-26,6). Sinds de eerste incidentiestudie, over 1978-1980, is de toename 68% over een periode van 18,5 jaar (tabel 2). In de verschillende leeftijdsgroepen was de hoogste toename gemeten bij 0-4-jarigen: 90% over 18,5 jaar. Incidentie naar herkomst en geslacht. Van de 1284 kinderen bleken 1081 Nederlands. Van 183 kinderen waren de moeders afkomstig uit diverse landen, bij 20 kinderen was de herkomst van moeder onbekend (tabel 3). In vergelijking met het totale aantal leeftijdsgenoten in Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 september;148(37)
1825
tabel 1. Aantal ontvangen vragenlijsten van het Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde (NSCK) en Diabetes Vereniging Nederland (DVN) van 0-14-jarigen met diabetes mellitus type 1, de bevolkingsomvang en de incidentie in de periode 1996-1999 en per kalenderjaar leeftijd in jaren
aantal formulieren NSCK
DVN
beide
gemiddeld aantal personen in de bevolking
0-4 5-9 10-14
331 454 499
214 306 239
140 182 132
975 149 985 159 928 910
0-14
1284
759
454
2 889 219
aantal nieuwe patiënten met diabetes mellitus type 1 per 100 000 per jaar (95%-BI) 1996-1999
1996
1997
1998
1999
12,9 (12,0-13,9) 19,3 (18,0-20,7)* 24,2 (21,9-26,6)*
9,5 (8,6-10,6)
11,9 (10,5-13,3)
14,8 (12,6-17,0)
15,8 (12,8-18,9)
18,6 (17,7-19,4)
18,5 (16,7-20,3)
18,2 (16,5-19,9)
19,8 (18,2-21,4)
18,2 (16,5-19,9)
*Geen verschillen tussen de kalenderjaren.
Nederland bleek dat kinderen van wie de moeder oorspronkelijk afkomstig was uit Suriname, Turkije of de Antillen een lager risico hadden op DM type 1, terwijl daarentegen kinderen afkomstig uit Marokko of Somalië een hoger risico hadden. De gemiddelde leeftijd waarop DM type 1 door de kinderartsen in 1996-1999 gediagnosticeerd werd, was 7,6 jaar (95%-BI: 7,4-7,9) vergeleken met 8,0 jaar (7,88,3) in 1993-1994 en 9,2 jaar (9,0-9,5) in 1988-1990 (tabel 4). De verhouding jongens/meisjes werd uit 1263 vragenlijsten berekend en was 1,07; eerder was die verhouding 0,92 (1992-1995) en 1,00 (1988-1991).2 Klinische conditie naar herkomst. De duur van de aanvankelijk vage klachten voordat de diagnose gesteld werd, was 2 à 3 weken (zie tabel 4). De symptomen op het moment van diagnose waren een wisselende mate van uitdroging en een verminderd bewustzijn. Het laboratoriumonderzoek toonde een hoge serumglucosewaarde, soms een lichte verzuring (bloed-pH) en aanwezigheid van ketonen in de urine. Omdat de aard van de klachten in de verschillende leeftijdsgroepen anders aangegeven wordt, werd naast de in tabel 4 getoonde resultaten ook een analyse naar leeftijd verricht, waaruit bleek dat 0-4-jarigen vaker een verlaagd bewustzijn (p = 0,002) en een lage bloed-pH (p = 0,027) hadden. Van alle nieuw gediagnosticeerde patiënten werd 85% opgenomen; vooral bij een verminderd bewustzijn, dehydratie of ketonurie (p 0,001), maar onafhankelijk van leeftijd, serumglucosewaarde of bloed-pH. Uitdroging en een verminderd bewustzijn werden in 1996-1999 minder frequent gerapporteerd dan in 19931994: 36,1% versus 43,3% respectievelijk 11,2% versus 16,8%. De laboratoriumuitslagen waren minder afwijkend in 1996-1999 dan in 1993-1994: de gemiddelde
bloedgaswaarde was 7,34 versus 7,31 en ketonurie was aanwezig bij 68,3% versus 72,9%. Vergeleken met autochtone kinderen hadden Marokkaanse kinderen met DM type 1 bij diagnosestelling vaker dehydratie (p = 0,041), ketonurie (p 0,001) en lage bloed-pH-waarden (p = 0,043); ook waren zij langduriger opgenomen (p 0,001). De prodromen, de gemiddelde leeftijd, de mate van bewustzijnsdaling, de gemiddelde serumglucosespiegel en het percentage kinderen dat bij het stellen van de diagnose in het ziekenhuis opgenomen werd, verschilden niet statistisch significant (zie tabel 4). beschouwing Het aantal kinderen met DM nam toe op alle leeftijden. De DM-type-1-epidemie verschoof naar jongere leeftijd en naar jongens. De verschijnselen waarmee alle kinderen zich in Nederland bij een kinderarts presenteerden met DM type 1 waren lichter geworden. Poliklinische behandeling nam toe. Er waren verschillen in incidentie en klinische toestand bij het stellen van de diagnose afhankelijk van de herkomst van kinderen. Hammitische kinderen in Nederland (van Marokkaanse en Somalische herkomst) hadden een hoger risico op DM type 1. Hun toekomstige gezondheid kan hierdoor ongunstig afwijken.9 Met behulp van het NSCK blijkt met beperkte middelen een goed en wetenschappelijk verantwoord onderzoek naar epidemiologische kenmerken van DM type 1 in Nederland over langere perioden mogelijk. Incidentele regionale studies (zoals de Kolibri-studie in Zuidwest-Nederland) interfereren niet en kunnen aanvullend uitgevoerd worden. De volledigheid van het NSCK kan daardoor wel beïnvloed zijn. De 74% over-
tabel 2. Incidentie van diabetes mellitus type 1 per 100 000 kinderen van 0-14 jaar per jaar in 1978-1980 en 1996-1999, en de toename in de 18,5 jaar ertussen; de waarden tussen haakjes zijn 95%-betrouwbaarheidsintervallen leeftijd in jaren
aantal nieuwe patiënten met diabetes mellitus type 1 per 100 000 per jaar
toename tussen 1978-1980 en 1996-1999
1978-1980
in aantal per 100 000 per jaar
in aantal per 100 000 per jaar
in %
0-4 5-9 10-14
6,8 (6,6-7,1) 10,9 (10,3-11,6) 14,3 (13,4-15,3)
12,9 (12,0-13,9) 19,3 (18,0-20,7) 24,2 (21,9-26,6)
0,33 (0,29-0,37) 0,45 (0,42-0,49) 0,54 (0,46-0,61)
90 (81-96) 77 (75-78) 69 (63-74)
0-14
11,1 (10,5-11,7)
18,6 (17,7-19,4)
0,41 (0,39-0,42)
68 (66-69)
1826
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 september;148(37)
tabel 3. Incidentie per 100 000 kinderen van 0-14 jaar met nieuw gediagnosticeerde diabetes mellitus (DM) type 1 in de periode 1996-1999, naar herkomst, volgens meldingen bij het Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde, en het relatieve risico ten opzichte van autochtonen herkomst
aantal nieuwe kinderen met DM type 1 (%)
autochtoon Marokko Suriname Turkije Somalië Antillen overige landen
1081 (85,5) 63 (5,0) 19 (1,5) 15 (1,2) 10 (0,8) 4 (0,3) 72 (5,7)
totaal
1264* (100)
aantal kinderen van de 1e of 2e generatie in de bevolking
aantal nieuwe kinderen met DM type 1 per 100 000 per jaar
relatief risico (95%-BI)
9 505 000 342 000 410 000 477 000 37 000 110 000 625 000
11 18 5 3 27 4 12
1 1,6 (1,3-2,1) 0,4 (0,3-0,7) 0,3 (0,2-0,5) 2,4 (1,3-4,5) 0,3 (0,1-0,9) 1,0 (0,8-1,3)
11 506 000
11
*Van 20 kinderen was de herkomst niet bekend.
eenstemming over 1996-1999 was lager dan de 92% over 1993-1994, de 89% over 1988-1990 en de 88% in de eerste incidentie-studie over 1978-1980. Van de DVN-leden bleek 26% niet aangemeld bij het NSCK. Als verklaring dienen meerdere factoren: (a) een deel van de tieners is onder behandeling van internisten die niet meedoen aan het NSCK en (b) een aantal kinderen is onder behandeling buiten Nederland. De betrouwbaarheid van de resultaten is slechts ten dele afhankelijk van de overeenstemming, die wordt vooral bepaald door de absolute aantallen in beide bronnen. Deze waren groot, namelijk 1284 respectievelijk 759. Dat sommige vragen onbeantwoord bleven, kan samenhangen met een selectieve uitval, bijvoorbeeld kunnen gegevens ontbreken door een taalbarrière. Incidentieverschillen naar regio, herkomst en geslacht. Wereldwijd is de incidentie (per 100.000 per jaar) van DM type 1 het hoogst in Finland (50) en het laagst in China (regio Zunyi: 1).8 In onze buurlanden variëren
de incidenties: hoger dan Nederland (13,0 in 1990-1994) in Engeland (Oxford: 17,8; Plymouth: 17,3), lager in Antwerpen (11,6), Luxemburg (11,4) en Baden-Würtemberg (11,0). In landen met hogere incidenties is die bij 0-4-jarigen ook hoger; de incidentiestijging is gedeeltelijk terug te voeren tot expressie op jongere leeftijd ( 5 jaar). Van de nieuwe patiënten met DM die zich jaarlijks presenteren bij kinderartsen, waren in 1996-1999 130 per jaar nog geen 5 jaar oud, in 1978-1980 waren dat er slechts 70 per jaar. Nader onderzoek naar de oorzaken hiervan (omgevingsfactoren) is dringend nodig. Voor de zorgverleners is deze jongste groep moeilijker in te stellen en de begeleiding tijdrovend.10 Juist omdat de primaire preventie van DM type 1 weinig bemoedigend is, moet meer aandacht besteed worden aan de factoren die de verjonging van de patiëntenpopulatie veroorzaken. Onderzoek naar de identificatie van omgevingsfactoren die bijdragen is relatief eenvoudig in het verlengde van de NSCK-bestanden. Een om-
tabel 4. Kenmerken bij het stellen van de diagnose ‘diabetes mellitus type 1’ bij 0-14-jarigen in Nederland: de jaren 1996-1999 versus 1993-1994 en kinderen van Nederlandse herkomst versus die van Marokkaanse in 1993-1999 kenmerk
gemiddelde leeftijd in jaren (95%-BI) jongens-meisjesratio gemiddeld aantal dagen met prodromen (95%-BI) aantal patiënten (%; 95%-BI): met verminderd bewustzijn comateus gedehydreerd met ketonurie gemiddelde bloed-pH (95%-BI) gemiddelde serumglucoseconcentratie in mmol/l (95%-BI) aantal met opname (%) gemiddelde opnameduur in dagen
allen
1993-1999
1996-1999 (n = 1263)*
1993-1994 (n = 678)
Nederlands (n = 1825)
Marokkaans (n = 108)
7,6 (7,4-7,9) 1,07 21,3 (19,5-23,1)
8,0 (7,8-8,3) 0,98 24,0 (22,7-25,3)
7,6 1,02 22
7,7 1,16 21
141 (11,2; 9,4-13,0)† 24 (1,9; 1,1-2,7) 456 (36,1; 33,9-38,6)† 863 (68,3; 67,6-69,0)† 7,34 (7,33-7,34)†
114 (16,8; 14,0-19,7)† 14 (2,0; 1,0-3,3) 294 (43,3; 39,6-47,1)† 494 (72,9; 69,4-76,4)† 7,31 (7,31-7,33)†
niet onderzocht 29 (1,6) 675 (37)‡ 1259 (69)§ 7,34‡
niet onderzocht 2 (2,1) 51 (47)‡ 95 (88)§ 7,31‡
30,6 (29,8-31,4) 1074 (85,0)† niet onderzocht
31,4 (30,4-32,6) 605 (89,3)† niet onderzocht
31,0 1570 (86) 10§
28,8 99 (92) 16§
*Van 1 patiënt waren de gegevens onbekend. †p 0,01 voor het verschil tussen 1996-1999 en 1993-1994. ‡p 0,05 voor het verschil tussen Nederlandse en Marokkaanse kinderen. §p 0,001 voor het verschil tussen Nederlandse en Marokkaanse kinderen.
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 september;148(37)
1827
gevingsfactor waarvan hardnekkig gesuggereerd werd dat die de DM-type-1-incidentie zou doen stijgen, is het aantal en het tempo van vaccinaties. Via het NSCKbestand bleek echter dat introductie van de vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type b in het Rijksvaccinatieprogramma (per 1 juli 1993) de DM-type-1incidentie sindsdien niet heeft beïnvloed.11 Het aantal vaccinaties en het moment ervan hebben de incidentie elders evenmin beïnvloed.12 Sinds 1978-1980 was de incidentie met 68% gestegen (zie tabel 2), dat is circa 3% per jaar. 2-5% stijging per jaar is waargenomen in alle Europese landen en Israël.3 13 In 1996-1999 had Nederland de incidentie van Zweden in 1978-1980,14 en in Hongarije bevindt de incidentie zich thans op ons niveau van 1978-1980.15 De DM-type-1epidemie lijkt in verschillende regio’s op een ander moment te zijn begonnen. Overal is de trend naar meer en jongere patiënten. Verschillen in incidentie tussen regio’s en naar herkomst zijn vooral bestudeerd als mogelijke verklaring van verschillen in erfelijke aanleg.16 17 Weinig onderzoek heeft zich gericht op verschillen in leefstijl. Levensomstandigheden en omgevingsfactoren kunnen, naast genetische verschillen, de hogere incidentie onder migranten verklaren. De hoge incidentie bij kinderen uit Somalië en Marokko die in Nederland werd gevonden, is ook waargenomen onder migranten uit Jemen naar Israël.18 Veranderingen in het groei- en rijpingspatroon lijken de expressie voor DM type 1 direct te beïnvloeden.19 Blootstelling aan nieuwe omgevingsfactoren treedt op bij aanpassing aan de Nederlandse samenleving.20 Daarom is het uit oogpunt van preventie belangrijk eventuele verschillen tussen gezinnen van Turkse en Marokkaanse herkomst ter mogelijke verklaring in kaart te brengen. Het aantal jongens dat DM type 1 krijgt was groter dan het aantal meisjes; de verhouding was 1,07; hoger dan in het algemeen (1,05). Eerder was die verhouding lager dan in het algemeen: 0,92 (1992-1995) en 1,00 (1988-1991). Meer jongens krijgen DM type 1 indien de incidentie stijgt 23,0/100.000/jaar.21 Voor 10-14-jarigen was dit in 1996-1999 inderdaad het geval. Nauwkeuriger leeftijdsafhankelijk onderzoek is gewenst onder patiënten met DM van Marokkaanse herkomst, immers, de jongens-meisjesratio onder hen is nog hoger.1 16 Klinische conditie bij het stellen van de diagnose, verschillen naar herkomst. Bij vergelijking met resultaten van enkele jaren eerder (1993-1994) bleken meer kinderen in een relatief goede klinische conditie bij diagnose met gemiddeld minder ernstige laboratoriumafwijkingen. Deze gevonden verbeteringen wijzen op een eerdere ontdekking van DM type 1 en snellere verwijzing. 85% van de kinderen bleek opgenomen, bij een deel was intraveneuze behandeling ter opheffing van de ketoacidose en uitdroging nodig. Het starten van de onderhoudsbehandeling met insuline en het leren van de zelfcontrole thuis in plaats van in het ziekenhuis leiden tot scherpere instelling later.22 In 1993-1994 was 89% opgenomen.2 Het aantal opnamen bij DM type 1 en de gemiddelde duur ervan namen sinds 1980 geleidelijk af.23 1828
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 september;148(37)
Een beperking van dit onderzoek in het algemeen is de kleine aantallen allochtone kinderen. De kracht van deze studie is de deelname van alle in Nederland praktiserende kinderartsen over langere tijd, waardoor veranderingen in de tijd te meten zijn. Om verschillen naar herkomst betrouwbaar te meten, waren er alleen voldoende gegevens van kinderen van Marokkaanse afkomst beschikbaar. Naarmate de signalering langer doorgaat, zullen ook Turkse kinderen vergeleken kunnen worden. Surinaamse kinderen vormen een te heterogene groep. De kinderen van Marokkaanse herkomst waren vaker jongens, waren vaker gedehydreerd, en hadden vaker ketonurie en acidose dan autochtone kinderen. conclusie De toename van vooral jongere patiënten met DM type 1 zal een zware wissel trekken op de zorg en zorgen voor veel korte- en langetermijnkosten. De complicaties van DM type 1 kunnen al vóór de puberteit optreden (vooral nefropathie en retinopathie). In de puberteit nemen die beschadigingen toe. De gevolgen zullen in de maatschappij merkbaar zijn. Onderzoekers hebben de taak naast de genetische en immunologische aspecten ook de omgevingsfactoren verantwoordelijk voor de vroege ontwikkeling van DM type 1 op te sporen om het uitbreken op de kinderleeftijd te voorkómen. Vervolgonderzoek in Nederland onder Marokkaanse kinderen met DM in vergelijking met Turkse en autochtone kinderen kan aanknopingspunten bieden voor de opsporing van omgevingsfactoren die leiden tot expressie van DM type 1 op jonge leeftijd. Identificatie van die omgevingsfactoren kan uit het oogpunt van preventie belangrijker zijn dan het aantonen van genetische verschillen. Het hier beschreven onderzoek was niet mogelijk geweest zonder de medewerking van de kinderartsen, de Diabetes Vereniging Nederland, en de projectmedewerkers van het Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde, mw.N.SchenkLagendijk en mw.A.Lambinon. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract The incidence and initial symptoms of diabetes mellitus type 1 in 0-14-year-olds in the Netherlands, 1996-1999 Objective. To determine the incidence and characteristics of type-1 diabetes mellitus (DM) in children aged 0-14 years during the period 1996-1999 and to compare this with previous measurements of the incidence. Design. Descriptive. Method. Data were collected via reports from all practicing paediatricians to the Dutch Paediatric Surveillance Unit and a questionnaire among members of the Dutch Diabetes Association. The incidence was calculated by the capture-recapture method, and the characteristics and symptoms of the children were determined from the questionnaires. Results. The incidence of DM type 1 among 0-14-year-olds increased to 18.6/100,000/year (95% CI: 17.7-19.4) compared to 11.1/100,000/year (10.5-11.7) in 1978-1980. The increase was
highest in the youngest age group, 0-4 years. DM type 1 was diagnosed at an average age of 7.6 years (7.4-7.9) and in 19881990 at 9.2 years (9.0-9.5). The boy-girl ratio also increased. Children with a mother from Surinam, Turkey or the Netherlands Antilles had lower risk of DM type 1 while a higher risk was calculated for children from Moroccan and Somali mothers. In comparison with 1993-1994, there were less frequent lethargy or dehydration; lower average serum-glucose values, a better blood pH and less frequent ketonuria at the time of diagnosis. Treatment on an outpatient basis had increased. However, over the time span 1993-1999, Moroccan children (n = 108) showed dehydration, ketonuria and low blood-pH values more frequently than children of Dutch parents (n = 1825) and their hospital admission lasted longer. Conclusion. The incidence of DM type 1 had increased and the disease manifested itself at a younger age. The clinical condition at time of diagnosis, however, was better. The incidence and clinical characteristics differed between children of different ethnic origin.
10
literatuur Hirasing RA. De incidentie van diabetes mellitus bij 0-19-jarigen in Nederland (1998-1990). Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1088-91. Reeser HM. Epidemiology of childhood diabetes mellitus in the Netherlands [proefschrift]. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden; 1998. Atkinson MA, Eisenbarth GS. Type 1 diabetes: new perspectives on disease pathogenesis and treatment. Lancet 2001;358:221-9. Charkaluk M-L, Czernichow P, Levy-Marchal C. Incidence data of childhood-onset type 1 diabetes in France during 1988-1997. The case for a shift toward younger age at onset. Pediatr Res 2002;52: 859-62. Hirasing RA, Rodrigues Pereira R. Het Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde; een kwaliteitsinstrument voor preventie en onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:2409-14. Hook EB, Regal RR. Capture-recapture method in epidemiology. Methods and limitations. Epidemiol Rev 1995;17:234-64. Heijden PG van der, Hirasing RA. Dwalingen in de methodologie XXX. De vangst-hervangstmethode. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145:161-3. Mattiazzo GF, Wouwe JP van, Buuren S van, Reeser HM, Hirasing RA. Childhood diabetes type 1 in the Netherlands: incidence, clinical presentation and initial treatment during 1996-1999. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid; 2001. Roper NA, Bilous RW, Kelly WF, Unwin NC, Connolly VN. Excess mortality in a population with diabetes and the impact of material deprivation: longitudinal, population based study. BMJ 2001;322: 1389-93.
18
1 2 3 4
5
6 7
8
9
11
12 13 14
15
16
17
19
20
21
22
23
Greene S. Diabetes in the pre-school child. Diabetes Nutr Metab 1999;12:96-101. Janssen KK, Wouwe JP van, Reeser HM, Hirasing RA. The introduction of the Hib vaccination has not affected the incidence of childhood diabetes [abstract]. Tijdschr Kindergeneeskd 2000;68 Suppl 1:112-3. Hviid A, Stellfeld M, Wohlfahrt J, Melbye M. Childhood vaccination and type 1 diabetes. N Engl J Med 2004;350:1398-404. Silink M. Childhood diabetes: a global perspective. Horm Res 2002; 57 Suppl 1:1-5. Dahlquist G, Mustonen L. Analysis of 20 years of prospective registration of childhood onset diabetes – time trends and birth cohort effects. Acta Paediatr 2000;89:1231-7. Gyürü É, Györkö B, Green A, Patterson C, Soltész G. A gyermekkori 1-es típusú diabetes mellitus incidenciája Magyarotszágon (1978-1997). Orvosi Hetilap 1999;140:1107-11. Wouwe JP van, Verkerk PH, Mattiazzo GF, el Mokadem N, Hirasing RA. Variation by ethnicity in incidence of diabetes type 1 and clinical condition at onset in the Netherlands. Eur J Pediatr 2002;161:559-60. Vos C, Reeser HM, Hirasing RA, Bruining GJ. Confirmation of high incidence of type 1 (insulin dependent) diabetes mellitus in Moroccan children in the Netherlands. Diabet Med 1997;14:397-400. Weintrob N, Sprecher E, Israel S, Pinhas-Hamiel O, Kwon OJ, Bloch K, et al. Type 1 diabetes environmental factors and correspondence analysis of HLA class II genes in the Yemenite Jewish community in Israel. Diabetes Care 2001;24:650-3. Bruining GJ. Association between infant growth before onset of juvenile type-1 diabetes and autoantibodies to IA-2. Lancet 2000; 356:655-6. Muntoni S, Muntoni S. New insights into the epidemiology of type 1 diabetes in Mediterranean countries. Diabetes Metab Res Rev 1999;15:133-40. Rytkönen M, Moltchanova E, Taskinen O, Karvonen M, Tuomilehto J. Sex bias in the incidence of type 1 diabetes mellitus (T1DM) related to the level of incidence in Finland. XX vs XY 2003;1:108-17. Dougherty G, Schiffrin A, White D, Soderstrom L, Sufrategui M. Home-based management can achieve intensification cost-effectively in type 1 diabetes. Pediatrics 1999;103:122-8. Hirasing RA, Reeser HM, Groot RRM de, Ruwaard D, Buuren van S, Verloove-Vanhorick SP. Trends in hospital admission among children aged 0-19 years with type 1 diabetes in the Netherlands. Diabetes Care 1996;14:431-4.
Aanvaard op 27 mei 2004
100 jaar geleden De geneeskundige school te Middelburg Op blz. 664, Deel II, jaargang 1902, van dit Tijdschrift mocht ik vermelden, dat de destijds bijna 85-jarige oud-Lector dezer school, Dr. j. c. de man te Middelburg, de geschiedenis van deze school geschreven en aan zijn vrienden geschonken had. Dezer dagen werden diezelfde vrienden verrast door de ontvangst van het 2de stuk dier geschiedenis, waarin de geen rust kennende grijsaard, eerst de 164 pharmaceutische leerlingen in hun faits et gestes schetst, om daarna de korte biografiën van 47 vrouwelijke leerlingen, adspirant vroedvrouwen, te schrijven. Zulk een werkkracht en werklust verdienen inderdaad vermelding en een woord van warme bewondering. Ik breng den hooggeachten schrijver dan ook mijn eerbiedige hulde en wensch hem hartelijk geluk, dat hij ook dit werk wederom geheel voltooid heeft mogen zien. Ditmaal is het boekje versierd
met twee zeer toepasselijke en merkwaardige prentjes. Een oud apotheker van omstreeks 1650 en een oude kraamkamer van 1591, beide hoogst karakteristieke voorstellingen. (Berichten Binnenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1904;48I:711.) Detectives tegen abortus provocatus En zou het onuitvoerbaar zijn om vrouwelijke detectives op deze misdadigers af te zenden met den last om hen te betrappen op een begin van uitvoering der daad? Althans langs dezen weg den bedrijvers of bedrijfsters een heilzame schrik aan te jagen? (Ned Tijdschr Geneeskd 1904;48I:667.)
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 september;148(37)
1829
