De improvised explosive devices, een uitdaging voor de militaire hulpverlener op het terrein

Stan Didden Dagopleiding

De improvised explosive devices, een uitdaging voor de militaire hulpverlener op het terrein. Bachelor-na-bachelor in de Intensieve zorgen en de spoedgevallenzorg 2013-2014

2

Stan Didden Dagopleiding

De improvised explosive devices, een uitdaging voor de militaire hulpverlener op het terrein. Bachelor-na-bachelor in de Intensieve zorgen en de spoedgevallenzorg 2013-2014

3

Inhoudstafel

1.

Onderwerp ................................................................................................................................. 10

2.

Methode..................................................................................................................................... 10

3.

Inleiding ...................................................................................................................................... 10

4.

Motivering. ................................................................................................................................. 10

5.

Typische eigenschappen van het militair werkterrein ............................................................... 12

6.

7.

5.1.

Medische steunelementen en hun minimum vereisten .................................................... 12

5.2.

Specifieke werkomstandigheden van de militaire hulpverlener in de pre-hospitaal fase 13

Het concept IED en de fysiologie van een explosie.................................................................... 14 6.1.

Explosieven en middelen ................................................................................................... 14

6.2.

IED gebruikstactieken......................................................................................................... 15

6.3.

De basis fysiologie van een IED-explosie............................................................................ 16

6.3.1.

De drukverhoging ....................................................................................................... 16

6.3.2.

De reflectie ................................................................................................................. 17

6.3.3.

Het medium waarin de ontploffing plaatsvindt ......................................................... 18

Blast injuries ............................................................................................................................... 18 7.1.

Primaire letsels ................................................................................................................... 18

7.1.1.

Blast long .................................................................................................................... 19

7.1.2.

Gastro intestinaal ....................................................................................................... 20

7.1.3.

Gehoor systeem ......................................................................................................... 20

7.1.4.

Neurologisch .............................................................................................................. 20

7.1.5.

Amputaties ten gevolge van primaire blast letsels .................................................... 21

7.1.6.

Cardiovasculair ........................................................................................................... 21

7.2.

Secundaire letsels............................................................................................................... 21

7.2.1.

Contaminatie .............................................................................................................. 22

7.2.2.

Gevolgen van secundaire letsels ................................................................................ 22

7.3.

Tertiaire letsels ................................................................................................................... 22

7.4.

Quaternaire letsels ............................................................................................................. 23 4

7.5. 8.

Quinaire letsels................................................................................................................... 23

Individuele ballistische bescherming , gepantserde voertuigen en gebouwen ......................... 23 8.1.

Individuele ballistische bescherming ................................................................................. 24

8.2.

Voertuigen.......................................................................................................................... 24

8.3.

Gebouwen .......................................................................................................................... 25

9.

De praktische benadering van een IED-incident ........................................................................ 26 9.1.

Het veiligheidsaspect ......................................................................................................... 26

9.2.

De initiële fase, Care Under Fire ........................................................................................ 28

9.3.

Tactical Field Care .............................................................................................................. 28

9.4.

Vocht resuscitatie............................................................................................................... 31

9.5.

Casualty/Tactical Evacuation Care ..................................................................................... 32

10.

Het werkschema..................................................................................................................... 33

11.

Besluit ..................................................................................................................................... 33

Bibliografie ......................................................................................................................................... 34 Bijlage A: Wolf, Bebarta, Bonnett, Pons, & Cantrill, (2009) ............................................................... 37 Bijlage B: Kang, Lehman, & Carragee, (2012)..................................................................................... 48 Bijlage C: de grootste IED-incidenten................................................................................................. 57 Bijlage D: verschillende medische niveaus bij modern conflicten en tijdslijnen ............................... 58 Bijlage E: Overlijdens in recente oorlogsituaties ............................................................................... 59 Bijlage F: een voorbeeld van de IED met al zijn componenten.......................................................... 59 Bijlage G: Daisy Chain en de Mine Roller ........................................................................................... 60 Bijlage H: onderwater blast ................................................................................................................ 60 Bijlage I: Friedlander curve................................................................................................................. 61 Bijlage J: blast long letsels .................................................................................................................. 61 Bijlage K: V-bodem voertuigen........................................................................................................... 62 Bijlage L: effecten op voertuig bemanning ........................................................................................ 62 Bijlage M: inwerking van een explosie op een gebouw ..................................................................... 63 Bijlage N: explosiekracht en effecten op gebouwen ......................................................................... 64 Bijlage O: verschil tussen afstand en hoek ivm gebouw schade ........................................................ 64 5

Bijlage P: Murrah federal building, slachtoffer onderzoek ................................................................ 65 Bijlage Q: kinetische energie overdracht naar gebouwen ................................................................. 65 Bijlage R: 5C acroniem........................................................................................................................ 66 Bijlage S: MEDEVAC request (9-liner)................................................................................................. 67 Bijlage T: hoe verloopt de MEDEVAC request.................................................................................... 68 Bijlage U: het werkschema ................................................................................................................. 70

Illustraties en tabellen Figuur 1: de basis fysiologie ............................................................................................................... 16 Figuur 2: Friedlander curve ................................................................................................................ 17 Figuur 3: Mach Stern effect................................................................................................................ 17 Figuur 4: primaire blast overdruk en zijn gevolgen............................................................................ 19 Figuur 5: THREAT principe bij een dolle schutter............................................................................... 26 Figuur 6: MASCAL acroniem ............................................................................................................... 28 Figuur 7: perimeters in gevechtsomstandigheden ............................................................................ 29 Figuur 8: MARCH ................................................................................................................................ 31

6

Gebruikte afkortingen AMB AMI ATLS ARDS BABT BATLS BLI CAS CAT CBRN CCP CDC Civ COTCCC CVA CZS DCS DTG DOW E EN EOD EPW FEMA FREQ FTS GSM HBIED HLS HLP/LZ IED ISAF IR IRF JOC KIA LM LNO MAZAR MEDEVAC Mil MRAP MTF NAEMT NAVO/NATO NTM PECC PHTLS PIP POI PTSD

Ambulancier Acute Myocardial Infarction Advanced Trauma Life Support Acute Respiratory Distress Syndrome Behind Armor Blunt Trauma Battlefield Advanced Trauma Life Support Blast Lung Injury Close Air Support Categorie Chemisch Biologisch Radioactief Nucleair Casualty Collection Point Center for Disease Control and Prevention Civiel Committee on Tactical Combat Casualty Care Cerebrovasculair Accident Centraal Zenuwstelsel Damage Control Surgery Datum Tijdgroep Died Of Wounds Enhanced English Explosive Ordnance Disposal Enemy Prisoner of War Federal Emergency Management Agency Frequentie Field Triage Score Global System for Mobile communications House Borne Improvised Explosive Device Helicopter Landing Site Helikopter Landingsplaats/Landingszone Improvised Explosive Device International Security Assistance Force Infrared Immediate Reaction Force Joint Operation Center Killed In Action Light Manoeuvre Liaison Officer Mazar-i-Sharif Medical Evacuation Militair Mine Resistant Ambush Protected Medical Treatment Facility National Association of Emergency Medical Technicians Noord-Atlantische Verdragsorganisatie Notice To Move Patient Evacuation Control Center Pre-Hospital Trauma Life Support Personal Individual Protection Point Of Injury Posttraumatic stress disorder 7

PUP/PZ PU QRF RPG TBSA% TCCC TIC TNCC TNT TOC VBIED VN VPK WTC

Pickup Point/Pickup Zone Prisoner Unidentified Quick Reaction Force Rocket-Proppeled Grenade Total Body Surface Area Percentage Tactical Combat Casualty Care Troops In Contact Trauma Nursing Core Course Trinitrotolueen Tactical Operation Center Vehicle Borne Improvised Explosive Device Verenigde Naties Verpleegkundige World Trade Center

8

Abstract Achtergrond: Explosies van Improvised Explosive Devices (IED) zorgen voor een complexe zorgsituatie op het terrein voor de militaire hulpverlener. Aan de hand van dit eindwerk zal de hulpverlener een beter inzicht krijgen in zowel de pathosfysiologie, de veiligheidsaspecten en de manier van werken in deze specifieke situatie met zijn karakteristieke verwondingen en verwondingpatronen. Methode: op basis van een uitgebreide literatuurstudie is er een antwoord geformuleerd in de vorm van een werkschema. Een werkschema dat tot op heden niet bestond. Dit is tot stand gekomen uit ervaringen en bevindingen uit onderzoek van de civiele sector in Israël, Amerika en Europa. Deze informatie is aangevuld met onderzoek uit de militaire sector die in de Global War On Terror veel met IED’s is geconfronteerd. Resultaat: een chronologisch werkschema parallellopend met TCCC, PHTLS en BATLS richtlijnen. Waar de veiligheidsaspecten van een IED in de initiële fase volgens de 5C’s (Confirm, Clear, Cordon, Control en Communicate) wordt gewerkt. De extractie uit de gevaren zone, de triage op het terrein en de principes van een casualty collection point, maken essentiële onderdelen uit van de eerste opvang na een IED-incident. Aan de hand van het verwondigsmechanisme kan er dan een richting gegeven worden aan de individuele opvang van gewonden na een IED-incident. De letsels worden onderverdeeld in primaire, secundaire, tertiaire en quaternaire letsels en worden gekoppeld aan het verwondingsmechanisme en predisponerende factoren. Men moet hier ook rekening houden met de invloed van mogelijke beschermingsmiddelen zoals de persoonlijke beschermingskledij, gepantserde voertuigen en gebouwen. De hulpverlener kan aan de hand van de verkregen informatie binnen zijn (C)ABCDE-protocol een gepast antwoord bieden op blast specifieke letsels met als voornaamste de Blast Lung Injury. Het behandelen van hypoxie, hypovolemie, antibiotica, pijnstilling en hypothermiepreventie zijn de zwaartepunten in de pre-hospitaal opvang van een IED gekwetste. Waarbij men ook moet denken aan de voorkombare overlijdens bepaalt door cijfers uit de Vietnamoorlog, zijnde: massieve bloeding, spanningspneumothorax en luchtwegbelemmering. Dit alles gekoppeld aan een snelle en goede evacuatie van het slachtoffer uit de gevaren zone zal leiden tot een hoogwaardige zorg in de pre-hospitaal fase. Besluit: Aan de hand van het verwondingmechanisme, beïnvloedende factoren en de specifieke militaire werksituatie van de hulpverlener is het nuttig dat er een werkschema tot stand is gekomen. Het zal de hulpverlener op het terrein kunnen bijstaan in de pre-hospitale aanpak van IED-slachtoffers.

9

1. Onderwerp Wat zijn de aandachtspunten bij de benadering van een militair slachtoffer na een IED (Improvised Explosive Device) aanval met uitzondering van CBRN (Chemisch Biologisch Radiologisch Nucleair) situaties. De in dit eindwerk bedoelde pre-hospitaalfase is de benadering vanaf de POI (point of injury) tot de evacuatie of de overdracht van de patiënt voor evacuatie aan andere. 2. Methode Allereerst is er gezocht naar protocollen, werkschema’s en doorstroomdiagrammen gebruikt in de pre-hospitaal fase bij een IED-incident. Maar omdat deze niet te vinden zijn op de databanken Thomas More, binnen de NATO en in Israël is deze piste verlaten. Op basis van een uitgebreide literatuurstudie is er een antwoord geformuleerd in de vorm van een eigen ontworpen werkschema. Een werkschema dat tot op heden dus niet bestond. Dit is tot stand gekomen uit ervaringen en bevindingen uit onderzoek vanuit zowel Israël, Amerika als Europa. Via ScienceDirect, Cinhal with full tekst en Springer Link is gezocht met de volgende zoektermen: Improvised Explosive Device, Blast Injury, War injury en Militairy triage. Dit heeft geleid tot een aantal bruikbare artikels. Waar aan de hand van datum, abstract en grootte van het onderzoek werd bepaald of dat deze bruikbaar waren voor het eindwerk. Voor specifieke deelonderwerpen werd gekeken naar gebruikte referenties binnen de artikels om zo te komen tot bijkomende informatie. Daarnaast heb ik gebruik gemaakt van boeken en cursussen die reeds gehanteerd worden in de ondersteuning van de instructie in medische aangelegenheden binnen de Belgische Defensie. 3. Inleiding Dit eindwerk heeft tot doel de militaire hulpverlener te ondersteunen bij een IED-incident tijdens buitenlandse operaties en met gekwetste militairen als gevolg. Voor een volledig beeld te krijgen van IED-incidenten moeten verschillende onderwerpen aan bod komen. Eerst en vooral is het belangrijk dat de hulpverlener weet hoe de medische steun georganiseerd is tijdens buitenlandse opdrachten. Aansluitend is er een hoofdstuk over explosies, meer bepaald over IED’s en de kenmerken hiervan. Aan de hand van deze informatie kunnen we dan overgaan naar de pathofysiologie van de IED’s. Vervolgens wordt dieper ingegaan op de invloeden van beschermingen, zoals de individuele ballistische bescherming, voertuigen en gebouwen. Het voorlaatste hoofdstuk handelt over de chronologie en de specifieke aanpak van IED slachtoffers dat niet eerder aan bod is gekomen. Ten slotte trachten we te komen tot een werkschema dat alle informatie bundelt in een overzichtelijk geheel. Dit schema kan als houvast dienen voor de militaire hulpverlener bij IED-incidenten. 4. Motivering. De Belgische troepen worden in NAVO en VN verband ingezet in verschillende conflictgebieden. Een groot deel van deze missies vindt plaats in het Midden-Oosten. Momenteel zijn zowel in Libanon als in Afghanistan Belgische militairen aanwezig. Deze landen zijn risicogebieden waar veel gebruik wordt gemaakt van IED’s. Mijn deelname aan vier zendingen in Afghanistan heeft bijgedragen tot de keuze van dit onderwerp. De opdracht ter plaatse bestond uit het opleiden en begeleiden van een infanteriebataljon van het Afghaanse nationaal leger. De Afghaanse militairen voerden hun opdrachten uit op het terrein onder begeleiding van de Belgische mentoren. Dit was echter niet zonder gevaar. Ook tijdens mijn deelname aan de patrouilles zijn IED’s gevonden die nadien gecontroleerd onschadelijk zijn gemaakt. 10

De laatste jaren en decennia is er sprake van een verhoogd aantal incidenten (Wolf, Bebarta, Bonnett, Pons, & Cantrill, 2009). De verhoogde spanningen in het Midden-Oosten, alsook wereldwijd, hebben daar natuurlijk veel mee te maken. Het gebruik van IED’s is een zeer populair wapen bij de rebellerende partijen. De extremisten hun doel is, door gebruik van geweld en via angst, hun filosofie op te dringen aan de rest van de wereld. Meestal gaat dit gepaard met veel slachtoffers. Naast een verhoging van het aantal incidenten de laatste jaren, is eveneens een stijging vastgesteld van het aantal slachtoffers per incident (Wolf et al. , 2009). Een antwoord bieden op deze tendens betekent een hele uitdaging vanuit medisch perspectief (Kashuk, Halperin, Caspi, & Colwell, 2009). Het fenomeen van de IED bereikt zijn eerste grote succes gedurende een aanval in Libanon in 1983. Bij dit incident zijn twee vrachtwagens geladen met explosieven ingereden op logementen van Franse en Amerikaanse troepen. Het trieste bilan was 299 doden en met als gevolg de terugtrekking van de internationale vredesmacht. Hezbollah, daarvoor eerder onbekend, heeft hiermee naam en faam verworven als terroristische organisatie (Shapira, Hammond, & Cole, 2009; National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). De verklaring van het vertienvoudigen van het aantal IED aanvallen in het afgelopen decennium is te vinden in de stijging van het aantal conflicten in Irak en Afghanistan. De Amerikaanse troepen alleen al tellen hier circa 37000 gewonden en 4000 doden. Het overgrote deel hiervan is veroorzaakt door explosies (Eskridge, Macera, Galarneau, & Holbrook, 2012). Ontploffingen zorgen gemiddeld voor 54% van de slachtoffers in conflicten. De cijfers bekijkend van een groot veldhospitaal in Kandahar, Afghanistan, toont aan dat 60% van de traumapatiënten het slachtoffer zijn geworden van een explosie. Hiervan is 81% veroorzaakt door IED’s. Echter, slechts 6,5% van de IED aanvallen in Kandahar worden veroorzaakt door zelfmoordterroristen in tegenstelling tot de tweede intifada in Israël waar 54% van alle gewonden veroorzaakt zijn door zelfmoordterroristen. We kunnen hieruit opmaken dat de manier van werken met IED’s verschilt van conflict tot conflict (Shapira et al., 2009; Eskridge et al., 2012; Beckett, Pelletier, Mamczak, Benfield, & Elster, 2012). Enkele andere incidenten met IED’s zijn ook bekend. De meest bekende is de aanval van 11 september 2011 op de Twin Towers en het Pentagon. De aanvallen in Helsinki 2002, Madrid 2004 en Londen 2005 tonen aan dat ook Europa niet werd gespaard. Uiteraard krijgen de belangrijkste IED aanvallen veel mediabelangstelling. Het zijn de kleinere incidenten die terloops in het nieuws worden vernoemd en waar nog weinig mensen van opkijken, die ook van belang zijn. Deze zorgen jaarlijks voor vele doden en gewonden. Neem de 150 zelfmoordterroristen van de tweede intifada of de 3612 IED’s die ontploft zijn tussen 2004 en 2007 in Irak. Vele burgers en militairen zijn hier het slachtoffer van geworden. Deze cijfers maken duidelijk dat IED-incidenten toch vaker voorkomen dan gedacht wordt (Eskridge et al. 2012; Shapira, et al., 2009) (Bijlage C). Het verrassingseffect, de extreme variabiliteit in de aanvallen en de gerichtheid op een maximum aan slachtoffers, maakt van deze gebeurtenissen een complexe materie. Het effect is het gelijktijdig creëren van een groot aantal slachtoffers met multisysteem traumaletsels (Yasin, Nasreen, & Malik, 2012). Deze traumaletsels zijn qua ernst en complexiteit niet te vergelijken met klassieke trauma patiënten (Housden, 2012). Het veiligheidsaspect is op de eerste plaats het grote verschil ten opzichte van een klassiek trauma-incident. Dit gaat een belangrijke rol spelen in de handelingen die ter plaatse worden toegepast door de hulpverlener alsook de manier waarop deze worden uitgevoerd. Ten tweede is, door de omvang van het incident, meestal nood aan triage van de gewonden. Vervolgens is een snelle transfer naar een veldhospitaal nodig omwille van de ernst van de letsels. Ten laatste wordt het geïnstalleerde geneeskundig opvangnet zwaar belast (Kashuk et al., 2009). Het eindwerk heeft als doel een beter inzicht te krijgen in het IED-concept voor alle militaire hulpverleners tot het niveau van verpleegkundige met een bijzondere beroepstitel in de spoedgevallen en intensieve zorgen. Een nieuwe tendens bij strijdkrachten van de NAVO is om het competentieniveau van het personeel in de pre-hospitaal fase te verhogen. 11

Ook de belangrijkste NAVO-partner, de Amerikaanse defensie, volgt deze trend (Defense Health Board, 2011). Het is uit onderzoek gebleken dat personeel met hogere competenties in de prehospitaalfase de overlevingscijfers bij ernstig gewonden positief beïnvloeden (Morrison, et al., 2013). Waar vroeger de plaats van de verpleegkundige in een veldhospitaal was, wordt deze nu meer en meer gebruikt in de pre-hospitaal fase (Blaz, Woodson, & Susan, 2013). Daarom is het ook zeer belangrijk dat dit werk in de toekomst kan gebruikt worden in de voorbereidingsfase van de militaire verpleegkundigen. Het is een aanvulling aan de huidige opleidingen voorzien door het opleidingscentrum van de medische dienst binnen defensie. Een laatste punt betreffende mijn motivering, is de invloed van een IED-incident op de hulpverlener. De pre-hospitaal situatie tijdens IED-incidenten is ver buiten de comfortzone van de hulpverlener. Het is een vervelende, chaotische en gevaarlijke situatie waarbij de hulpverlener moet werken onder moeilijke omstandigheden en soms onder vijandelijk vuur. Volledig werken naar de verworven kennis is eerder onwaarschijnlijk wegens de niet gebruikelijke omstandigheden. Daarom is het aangeraden het denkproces te vereenvoudigen, te standaardiseren en dit in te oefenen. Op een vast werkplan kunnen terugvallen biedt hier zeker en vast een meerwaarde (Martin & Beekly, 2011). 5. Typische eigenschappen van het militair werkterrein Dit hoofdstuk heeft als doel personen die niet vertrouwd zijn met de medische steun in buitenlandse operaties enig inzicht hierin te geven. Als belangrijkste referentie geldt de allied joint medical support doctrine 4.10 van de NAVO. Het volgende deel is sterk gesimplificeerd om zo duidelijk mogelijk te zijn en omdat een vergaande uitdieping geen nut heeft in het kader van dit eindwerk. 5.1. Medische steunelementen en hun minimum vereisten Medische steunelementen worden gerangschikt van 0 tot 5. Het eenvoudigst is dat je je een frontlinie voorstelt waar gewonden of zieken zijn. De bedoeling is de gewonden naar gelang de ernst van de letsels verder van de frontlinie weg te brengen om de noodzakelijke verzorging te geven. Hoe verder men van het “front “ zit hoe groter de capaciteit van het medisch steunelement. De gewonden worden in de eerste plaatst verzorgd door de role 0, worden verder van het front doorgegeven aan de role 1 dat de eerste lijn MTF (Medical Treatment Facility) is en vervolgen dan hun traject door de medische steunketen al dan niet met stappen over te slaan. De vooropgestelde Timelines volgens de Navo zijn hierbij ook belangrijk. Deze Timeline is opgesteld met een bepaalde logica tussen (mogelijks) opgelopen verwondingen en hun nodige behandeling (Dumarey, 2014). Dit geeft de vooropgestelde maximum tijden weer waarin bepaalde zorg voor een gekwetste moet kunnen worden uitgevoerd (Vanderheyden, 2011). Deze planning dient als basis voor het opstellen van een medisch steunplan voor een opdracht. Aan de hand hiervan wordt bepaald hoe de medische middelen over het terrein moeten worden verdeeld om aan de eisen van de vooropgestelde Timelines te voldoen (Noord-Atlantische Verdragsorganisatie, 2002). (Bijlage D) Role 0: dit is al het militair personeel, gaande van de soldaat met zijn basis eerste hulp opleiding tot de verpleegkundige. De hulpverlener is hier verantwoordelijk voor het geven van eerste hulp naargelang het opleidingsniveau en voor het al dan niet evacueren van gekwetsten/zieken. Deze role wordt soms gezien als een onderdeel van de role 1. (National Association of Emergency Medical Technicians, 2011; Dhondt, 2012) Role 1: moet minimum bestaan uit een arts al dan niet bijgestaan door ambulanciers en/of verpleegkundigen. Een role 1 moet in staat zijn om eerste hulp, triage, resuscitatie en stabiliteit van gekwetsten/zieken uit te voeren, vergelijkbaar met de klassieke prehospitaal setting. De klassieke dokter consultatie behoort ook tot het takenpakket van de role 1.

12

Role 2: een klein veldhospitaal, met chirurgische capaciteit en enkele bedden voor zeer tijdelijke hospitalisatie. Er is ook plaats voor beperkte medische beeldvorming, een labo en een apotheek. De chirurgische ingrepen hier uitgevoerd kaderen in damage control surgery (DCS). Een term die wordt gebruikt om chirurgische procedures aan te duiden die als doel hebben de dood of een verlies van een lidmaat/orgaan te voorkomen. Role 3: een groot veldhospitaal, vergelijkbaar met de mogelijkheden van een klassiek perifeer ziekenhuis. Het heeft als doel te komen tot een stabilisatie van de patiënt in zijn gezondheidstoestand. Definitieve chirurgie en postoperatieve zorgen zijn hun belangrijkste taak. De gewonde militair kan al dan niet verder worden vervoerd verder weg van het strijdtoneel voor verdere heling of revalidatie. In sommige gevallen kan het gebeuren dat de patiënt rechtstreeks van het terrein naar de role 3 geëvacueerd wordt. Role 4: dit is meestal een vast ziekenhuis of een ziekenhuisschip met enorme hospitalisatie mogelijkheden en waar de definitieve zorgen kunnen gebeuren van de patiënt. Het ziekenhuis is meestal gelegen in het thuisland van de militair (National Association of Emergency Medical Technicians, 2011; Brooks, Clasper, Midwinter, Hodgetts, & Mahoney, 2011; Trunkey, 2012). Role 5: een universitair of algemeen ziekenhuis in het land van herkomst, niet verbonden aan defensie (Trunkey, 2012). 5.2. Specifieke werkomstandigheden van de militaire hulpverlener in de pre-hospitaal fase De belangrijkste invloeden op het werk van de militaire hulpverlener t.o.v. een civiele setting zijn: 

Rechtstreeks en onrechtstreeks vijandelijk vuur. Hierdoor zal de initiële opvang van het slachtoffer beperkt blijven en eventueel uitgesteld worden.



Beperkingen van medisch materiaal. Afhankelijk van de opdrachten worden deze te voet of met voertuigen uitgevoerd. Het medisch materiaal kan daardoor beperkt worden tot hetgeen wat de hulpverlener in de medische hulptas bij zich heeft.



De mogelijkheid tot variabele evacuatietijden. Door de omstandigheden zoals de vijand, het weer, het terrein, dag of nacht kan dit beïnvloed worden. De gemiddelde evacuatietijd in Afghanistan en Irak is ongeveer 45 minuten tot 1 uur. In moeilijkere omstandigheden is de evacuatie hier kunnen oplopen tot 4-5 uren en in extreme omstandigheden was de evacuatietijd zelfs opgelopen tot 20 uren (Brooks, et al. , 2011).



Tactische overwegingen: soms kan het zijn dat de missie voorrang moet krijgen t.o.v. medische hulpverlening. Het evacueren van een slachtoffer met een helikopter of door de mensen op het terrein zelf, heeft altijd een belangrijke invloed op de uit te voeren opdracht (Schwartz, McManus, & Swienton, 2008).

De ATLS procedures zijn de standaard van de opvang van een traumaslachtoffer bij aankomst in een medische instelling of spoedgevallendienst. Voor de pre-hospitaal fase heeft de NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians) de herwerking hiervan gemaakt onder de naam PHTLS (Pre-Hospital Trauma Life Support). (National Association of Emergency Medical Technicians, 2011) Specifiek voor de militaire doeleinden en het specifieke werkmilieu waarin men zich bevindt als hulpverlener, zijn er ook aanpassingen gebeurd. De twee grootste strekkingen hierin zijn de BATLS (Battlefield Advanced Trauma Life Support ) en TCCC (Tactical Combat Casualty Care). Voor het werken in een role 2 en role 3 is er nog een andere cursus, TNCC (Trauma Nursing Core Course) genaamd (Housden, 2012). 13

De richtlijnen van de TCCC zijn gebaseerd op de hierboven genoemde belangrijke invloeden voor het werk van de militaire hulpverlener. Er is bij het opstellen van de richtlijnen rekening gehouden met de specifieke traumamechanismes en er is bijgevolg ook een adaptatie van de behandelingsmethoden (Papadimitropoulos, Apostolides, Konstandinidis, Kostoulas, & Birbilis, 2011). De zwaartepunten van de verzorging liggen op het voorkomen van het vermijdbaar overlijden van gewonden op basis van verzamelde data tijdens de Vietnamoorlog. Een overlijden kan vooral voorkomen worden bij ernstige bloedingen aan de extremiteiten, een spanningspneumothorax en luchtweg problemen. (Bijlage E) TCCC heeft als doel om dringende geneeskundige hulpverlening in te passen in het tactische kader van een missie. Hiervoor hebben ze bij het uitschrijven van de richtlijnen een onderverdeling gemaakt in de fases van de verzorging. De volgende prioriteiten gelden altijd:   

verzorging van het slachtoffer voorkomen van bijkomstig slachtoffer vervolledigen van de missie (Papadimitropoulos, et al., 2011)

De verschillende fases in de TCCC zijn: 1. Care Under Fire, dit is de verzorging van de gekwetste op de plaats van verwonding. Dit terwijl het slachtoffer en de hulpverlener nog onder effectief vijandelijk vuur liggen. Het risico op bijkomstige letsels zowel voor slachtoffer en hulpverlener zijn extreem hoog. Het medisch materiaal is zeer gelimiteerd tot datgene wat de hulpverlener en het slachtoffer bij zich draagt en dat onmiddellijk toegankelijk is. 2. Tactical Field Care is de hulpverlening die kan gegeven worden wanneer men niet onder direct vijandelijk vuur ligt. Het is wel een situatie waar men elk moment (terug) onder vijandelijk vuur kan vallen. Medisch materiaal is nog altijd gelimiteerd, het is beperkt tot wat de hulpverlener bij zich heeft in zijn hulptas. Bij een patrouille met voertuigen kan men ook een extra voorraad medisch materiaal in één van de voertuigen voorzien. De tijd voor de evacuatie van een slachtoffer kan van een paar minuten tot meerdere uren in beslag nemen. 3. Combat Casualty Evacuation Care: is de zorg voor het slachtoffer bij de evacuatie. Dit kan met een helikopter, voertuig of per boot gebeuren. De evacuatie gebeurt naar een hoger echelon in de medische steun keten. Al het mogelijke medisch personeel en elk middel beschikbaar kan hier worden ingezet (Schwartz, et al., 2008; National Association of Emergency Medical Technicians, 2011; Papadimitropoulos, et al., 2011). 6. Het concept IED en de fysiologie van een explosie IED staat voor improvised explosive device. Dit is een instrument dat als doel heeft te verwonden, te verstoren, verwarring te stichten of het uitschakelen van materiaal of personen (Wolf, et al., 2009; Kang, Lehman, & Carragee, 2012). De ontploffing is het gevolg van een snelle chemische conversie van vaste of vloeibare stoffen in gas waarbij er veel energie vrijkomt (Shapira, et al., 2009). De IED bestaat uit een ontstekingsmechanisme, een explosieve stof en een verpakking (Kang, et al., 2012). (bijlage F) 6.1. Explosieven en middelen IED’s zijn veelgebruikte middelen van terroristen in Afghanistan en Irak. In Irak werd initieel gebruik gemaakt van artilleriemunitie en oude Russische mijnen. Deze werden gestolen uit munitiedepots van het Iraakse leger nadat de Amerikanen, bij de verovering, hadden nagelaten deze te bewaken (Trunkey, 2012). In Afghanistan waren er her en der nog enorme voorraden explosieven overgebleven van het conflict met de Russen van 1979 tot 1989. Er zijn IED’s gevonden met 14

modernere explosieven zoals C4 en TNT (Trinitrotolueen), en met huisgemaakte explosieve mengelingen (Kang, et al.2012). Explosieven kunnen onderverdeeld worden in twee grote groepen. De eerste groep bevat de loworder explosieven. Deze worden vooral gebruikt als aandrijving van kogels en raketten. De meest bekende hiervan is het klassieke buskruit en de verschillende alternatieven die naderhand werden gemaakt met minder rookontwikkeling bij ontsteking. Molotovcocktails kan men ook onderverdelen in deze categorie. Door de traagheid en het mechanisme van ontbranding is er hier geen sprake van blastvorming. Als men wil komen tot een ontploffing moet men de drukopbouw verwezenlijken in een verpakking, zoals bij de pijp-bom. Hoewel het simpel te maken is, is het door zijn beperkte kracht niet gegeerd om te gebruiken bij IED’s (Shapira, et al., 2009; Wolf, et al., 2009). High-order explosieven zijn veel bruikbaarder en hebben een grotere omzetting van energie. Het eerst gebruikte middel was nitroglycerine. Later zijn er verschillende varianten uitgevonden om dit goedje stabiel te houden tot zelfs kneedbare explosieven. Deze laatste groep, ook wel plastiek explosieven genoemd, is de moeilijkste om te traceren door de veiligheidsautoriteiten en daardoor zeer in trek bij terroristen voor zelfmoordacties. Een ander thuis te maken explosief en veel gebruikt in Irak en Afghanistan is ammoniumnitraat. Dat kan gewonnen worden uit kunstmest en gemengd worden met brandstof om zo een stabiel en eenvoudig handelbaar explosief te maken (Shapira, et al., 2009; Wolf, et al., 2009). 6.2. IED gebruikstactieken De explosieven worden gebruikt op verschillende manieren. De populairste manier in conflictgebieden is waarschijnlijk de klassieke bermbom die langs doorgangroutes wordt geplaatst (Wolf, et al., 2009). Daarnaast zien we ook het gebruik van zelfmoordterroristen vaak terugkomen. Deze worden eerder gebruikt voor specifieke doelen en op drukke plaatsen (Shapira, et al., 2009). Andere onderverdelingen zijn nog house borne IED’s (HBIED) en vehicle borne IED’s (VBIED) (Pasquie, De Rudnicki, Donat, Auroy, & Merat, 2011). Het triggermechanisme om een IED tot ontploffing te brengen kan bestaan uit verschillende mogelijkheden. Dit kan gaan van een batterij contact te laten maken tot drukknoppen van een rekenmachine, timers van wasmachines of struikeldraden. IED’s kunnen door een triggerman tot ontploffing gebracht worden zowel control wired (met een kabel) als radio controlled (met een afstandsbediening of GSM). Soms worden deze IED’s ook nog beveiligd tegen ontmijning (Wolf, et al., 2009; Ramasamy, et al., 2011a; Kang, et al., 2012). Er is ook een evolutie in het gebruik van IED’s bij terroristen, dit om het effect van de IED’s te verhogen. Door bijvoorbeeld een vorm te geven aan de gebruikte lading kan er een richting gegeven worden aan de kinetische energie. Er kunnen ook bouten, kogellagers of andere metalen onderdelen worden toegevoegd om te dienen als verwondende fragmenten. Er zijn ook IED’s gevonden met bevuild materiaal zoals uitwerpselen om te zorgen voor extra infecties (Shapira, et al., 2009; Wolf, et al., 2009; Kang, et al., 2012). Voor bermbommen zijn er ook verschillende settings. Boosting betekent verschillende IED’s bovenop elkaar plaatsen, dit zal de verticale werking van de kinetische energie verhogen. Een andere manier die gebruikt wordt is een koppeling. Dit is het aaneensluiten van meerdere IED’s, bijvoorbeeld in een cirkel, om dan door deze spreiding een groter gebied te treffen. Daisy Chain is de laatste manier waar de bermbommen worden geplaatst. Deze IED’s worden ingegraven met een bepaalde tussenafstand om bijvoorbeeld een geheel konvooi te treffen. Dit wordt ook gebruikt om het inzetten van een Mine Roller toestel nutteloos te maken (Kang, et al., 2012). Als u de bijlage bekijkt zal het principe van de Daisy Chain snel duidelijk worden. (Bijlage G)

15

Het principe van de zelfmoordterrorist met zijn bomgordel. Het is vastgesteld door terroristische organisaties dat IED’s in gesloten ruimtes meestal een groter verwondingeffect hebben dan in de open lucht. Hierdoor kan de bom kleiner en compacter gemaakt worden en zelfs worden verborgen in het lichaam van de zelfmoordterrorist (Kashuk, et al., 2009). Een andere tactiek is deze van de secundaire aanval. Hier wordt bijvoorbeeld een kleine IED of geënsceneerde IED site opgezet om een konvooi tot staan te brengen. Wanneer troepen uitstijgen, laat men de feitelijke IED ontploffen voor een maximaal effect. Een alternatieve tactiek is één waar opportuniteitsdoelen worden geviseerd. Terroristische organisaties weten dat gewonden meestal leiden tot een Casualty Collection Point (CCP: verzamelpunt voor slachtoffers) en een helikopter landingsplaats (HLZ) en/of de activatie van hulptroepen die een bepaalde route gebruiken. Als men hier als terrorist op voorhand op anticipeert met het inplanten van IED’s op deze plaatsen en toegangswegen, of een andere soort hinderlaag voorziet, kan men veel meer gewonden creëren (Shapira, et al., 2009; Greaves & Hunt, 2011; Kang, et al., 2012). 6.3. De basis fysiologie van een IED-explosie. De maat van verwonding en het soort letsel wordt sterk beïnvloed waar en hoe een persoon op dat moment staat ten opzichte van de eigenlijke ontploffing (Owers, Morgan & Garner et al., 2010; Greaves & Hunt, 2011). De fysiologie van de ontploffing heeft verschillende letsel veroorzakende eigenschappen. Heel belangrijk hierbij is de volgende schets: Figuur 1: de basis fysiologie

Noot: National Association of Emergency Medical Technicians. (2011). PHTLS: Pre-hospital Trauma Life Support, Military Edition. USA: Mosby/JEMS.

Men moet deze tekening zien als een modelweergave bij een ontploffing in open lucht. Men kan hier drie belangrijke delen onderscheiden: de warmte, de blast en penetrerende trauma’s (Lerner & Soudry, 2011). Wat ontbreekt op de schets en wat ook wordt beschreven in de literatuur is de blastwind. Deze volgt praktisch onmiddellijk na de drukgolf. Het bestaat uit twee delen een dynamische overdruk met turbulente luchtstromen en een verspreiding van hitte (Greaves & Hunt, 2011). 6.3.1.De drukverhoging De blast of blast wave ontstaat uit de ontploffing door de plotselinge drukverhoging. Meestal is dit in de vorm van een koepel. Het front van deze koepel verplaatst zich met een initiële snelheid van 3000-8000m/sec. Het is op dat front dat er de grootste blast effecten zijn waarbij men in enkele microseconden een fenomenale drukverhoging heeft en daarna een daling (Shapira, et al., 2009). De sterkte van de piekdruk hangt natuurlijk af van de locatie van de blast: open, gesloten of zeer gesloten ruimte (bussen). De effecten van de eigenlijke explosie, blast en de blast wind zijn uiteraard het grootst in de zeer gesloten ruimte (Kashuk, et al., 2009; Wolf, et al., 2009). Er is bij een ontploffing in openlucht een overlevingskans van 92%, in zeer gesloten ruimte daalt dit tot 50%. De gebruikte explosieven alsook de gebruikte hoeveelheid ervan zijn uiteraard bepalend voor het effect. Deze hoeveelheid bepaalt mede de duur van de overdruk in tijd, die in nauw verband staat met de ernst van bepaalde letsels (Shapira, et al., 2009). 16

Hier onder is de Friedlander curve ter verduidelijking van drukschommelingen bij een explosie in een open ruimte in vergelijking met drukschommelingen in gesloten ruimtes (Wolf, et al., 2009; Kang, et al., 2012). Figuur 2: Friedlander curve

Noot: Dante Yeh, D., & Schecter, W. P. (2012). primary blast injuries - an updated concise review. World J surgery, 966972.

6.3.2.De reflectie De blast kan nog eens versterkt worden door de reflectie op harde voorwerpen waardoor de kinetische krachten van de blast worden versterkt. Dit wordt ook wel eens het Mach Stern effect genoemd naar de ontdekker (zie figuur 3) (Kashuk, et al., 2009). Het effect van blastfront of piekdruk kan daardoor 2 tot 20 maal versterkt worden (Shapira, et al., 2009). Denk daarom als hulpverlener eraan dat mensen die bijvoorbeeld in een smalle gang stonden of in een hoek er ernstiger aan toe kunnen zijn dan degene die ergens anders stonden waar er minder effect door de reflectie was (Wolf, et al., 2009). De blast energie neemt zonder reflectie hiervan relatief snel af, de gemeten energie wordt per 3 afstanden 27 maal minder sterk. Dus de sterkte van de blast is na 3 meter afgenomen tot 1/27ste van de originele kracht (Shapira, et al., 2009). Figuur 3: Mach Stern effect

Noot: Kashuk, J. L., Halperin, P., Caspi, G., & Colwell, C. (2009). Bomb Explosions in Acts of Terrorism: evil creativity challenges our trauma systems. the american College of Surgeons, 10.1016.

17

6.3.3.Het medium waarin de ontploffing plaatsvindt Men moet ook rekening houden met het medium waarin de explosie zich voordoet. In openlucht gelden de voorgaande stellingen zeker. Maar bijvoorbeeld voor een gevechtsduiker in het water zijn er toch wel enkele verschillen. Hier zien we dat door de densiteit van het water de thermale reactie en de verwondende fragmenten een veel kleiner bereik hebben. Maar de blast op zich heeft een veel groter bereik, tot wel driemaal de afstand ten opzichte van in de lucht (Bijlage H). Bij IED’s gebruikt in het water komen, ten opzichte van IED’s in de open lucht, primaire en tertiaire letsels meer naar voor(Owers, et al., 2010) (Zie hoofdstuk 5.3). Uit onderzoek is gebleken dat een onderwater explosie een grotere invloed heeft op het colon dan bij explosies in de open lucht (Shapira, et al., 2009; National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). 7. Blast injuries In dit hoofdstuk gaan we de pathofysiologie van de IED en de daarbij horende verwondingen overlopen. Belangrijke opmerking hierbij is dat het slachtoffer meestal verschillende verwondingen tegelijkertijd oploopt (Schwartz, et al., 2008). Het is een veel complexere materie als klassieke traumapatiënten. Het heeft door de ernst en de complexiteit van de letsels een groot mortaliteitsratio (Shapira, et al., 2009). We gaan de bespreking van de verwondingen doen aan de hand van een indeling, afgeleid van het werk van Zuckerman. Zuckerman was een onderzoeker die in de jaren 40 veel testen heeft gedaan op dieren. Naar zijn onderzoek is de daarop volgende indeling gebaseerd. Die onderverdeling wordt ook gebruikt door het CDC (Center for Disease Control and Prevention) en in alle artikels die over dit onderwerp handelen (Owers, et all, 2010). 7.1. Primaire letsels Primaire blast letsels zijn een vorm van barotrauma. Deze letsels komen alleen voor bij explosies, wat vooral schade geeft aan organen die lucht bevatten (zie figuur 4) (Schwartz, et al., 2008). Het dragen van ballistische bescherming helpt niet in het reduceren van blastletsels (Housden, 2012). De incidentie van blast letsels is groter in gesloten ruimtes dan in de open lucht. Daarom zien we deze letsels ook vaker bij zelfmoordterroristen die gebruik maken van gesloten ruimte om het effect van de bom te maximaliseren (Wolf, et al., 2009; Kang, et al., 2012). De meest voorkomende letsels van primaire blast zijn letsels van de longen, het middenoor en de darmen. Maar door de kinetische krachten van het Blast Front komen cardiale contusie, intracranieel letsel, oogletsel en amputaties van de extremiteiten ook voor (Shapira, et al., 2009). Primaire letsels zijn uniek voor explosies, daarom gaan we dit hier ook uitvoerig bespreken. Eigenlijk zorgen primaire letsels maar voor 3-5% van alle verwondingen. In 1950 heeft Schardin als eerste vastgesteld dat er drie werkzame krachten zijn in het verwondingpatroon bij primaire blast letsels: spaltation, implosion en inertia (Wolf, et al., 2009). (Bijlage I en J) Spallation/spalling of kernafsplitsing: dit komt door verschil in densiteit tussen weefsels en de invloeden van de drukgolf. Dit zorgt ervoor dat de dense stof fragmenteert en zich verplaatst naar de minder dense stof. Zoals bijvoorbeeld een steen in het water gooien. Er vindt hierdoor een reactie plaats in de twee stoffen zijnde lucht en water. Door de steen (druk) spat er water omhoog in de lucht (Wolf, et al., 2009; Daniel Dante Yeh, 2012; Housden, 2012). Implosie komt voor als de drukgolf net voorbij is met een omgekeerd effect dan spalling. Inertie: hiermee wordt de acceleratie en de deacceleratie van verschillend weefsel onderling bedoeld. Wat een scheurend effect heeft tussen de weefsels onderling. Dit is vergelijkbaar bij het klassiek gevolg van een auto-ongeval waar deze krachten ook een belangrijke rol spelen (Shapira, et al., 2009; Wolf, et al., 2009; Dante Yeh & Schecter, 2012). 18

Figuur 4: primaire blast overdruk en zijn gevolgen

Noot: Champion, H. R., Holcomb, J. B., & Young, A. L. (2009). Injuries from explosions: physics, biophysics, pathology, and required research focus. the journal of trauma, 1468-1476.

7.1.1.Blast long Blast lung injury (BLI) is in de eerste plaats een gevolg van de bovengenoemde krachten van spalling. Dat leidt tot hemorragie en implosie van alveoli met gevaar voor embolen (Bijlage J). Blast long heeft voor overlevenden van een ontploffing nog een hoge mortaliteit (11%-18%). Bij overlevenden van een explosie komt een BLI slechts voor bij 0,6-2,4% van de slachtoffers. Ondanks deze lage cijfers heeft 44% van de gewonden die gehospitaliseerd worden een longletsel, bij kritiek patiënten loopt dit aantal op tot 71% (Wolf, et al., 2009). In tegenstelling tot wat men zou vermoeden, ontstaan deze letsels voornamelijk door de drukgolven die door de thoraxwand heengaan. Dus de blast long wordt niet alleen via de luchtweg geïnduceerd, zoals vroeger werd vermoed (Shapira, et al. 2009; Dante Yeh & Schecter, 2012). Initieel heeft de blast long alle tekenen van een longcontusie zoals dyspnoe, hoesten, cyanose en haemoptysis. Hierbij kunnen de volgende letsels nog voorkomen: pneumothorax, hemothorax, pneumomediastinum of ribfracturen. Als de patiënt de explosie overleeft, heeft de blast long achteraf meestal een beeld dat vergelijkbaar is met ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). Het inflammatieproces van de long als gevolg van de blast treedt op na ongeveer drie uur met een piek tussen de 48 en 72 uur na de ontploffing (Shapira, et al., 2009; Brooks, et al, 2011). Luchtembolieën via de longen komen voor en kunnen leiden tot CVA (cerebrovasculair accident), AMI (acute myocardial infarction) en initiële ischemie in organen. In kleinere arteriële embolieën kan dit lijden tot verwarring, verandering van de mentale status en visusstoornissen (Wolf, et al., 2009). 7.1.1.1.

Aandachtspunten bij blast long

Dit geeft conflictvorming in behandeling van andere letsels van de patiënt. Het toedienen van vocht in functie van hemoraghea met de bedoeling de bloeddruk te verhogen, kan de blast long verergeren als deze vulling te agressief gebeurd. Daarom wordt er ook gepleit voor een permissieve hypotensieve patiënt met een systole van 90mmHg. Tenzij de patiënt een TBI (traumatic brain injury) heeft waar men moet streven naar een systolische bloeddruk van 100mmHg (Housden, 2012). Permissieve hypotensie mag maximaal 75minuten gebruikt worden zonder bijkomend nadelig effect (Brooks, et al., 2011; Kirkman, Watts, & Cooper, 2011). Positieve druk beademing moet zolang mogelijk uitgesteld worden bij mensen met een BLI. Prehospitaal wordt aangeraden om de patiënt zuurstof te geven met een non-rebreathing masker waardoor beademing kan uitgesteld worden en de overlevingskansen toenemen. Het doel is een saturatie te bereiken van meer dan 95%.

19

Hierdoor zijn de overlevingskansen na een periode van 4 uur 100% t.o.v. van 17% wanneer men geen zuurstof toedient. Na 8 uur is de overleving van een BLI met toediening van zuurstof nog 67% (Kirkman, et al., 2011). Wanneer men werkt met voertuigen kan men overwegen zuurstof cilinders mee te nemen. Te voet is dit niet aangeraden omwille van het gewicht en de bijkomende risico’s van een zuurstoffles in gevechtsomstandigheden. Patiënten zijn soms ook gebaat met een thoracosynthese met een naald of een thoraxdrain om lucht en eventueel bloed te draineren. Een thoracosynthese mag niet routinematig bij elke BLI worden toegepast in de pre-hospitaal fase. Dit wordt enkel uitgevoerd als er de nood voor is om of wanneer het transport dit vereist. (Shapira, et al., 2009; Brooks, et al., 2011; Dante Yeh & Schecter, 2012). Moet de patiënt toch beademd worden, dan moet men longsparend handelen. Lage saturatie van 90%, lage tidal volumes (5-7ml/kg), pressure controlled ventilatie, lage PEEP en permissieve hypercapnie (Shapira, et al., 2009; Wolf, et al., 2009).Bij luchtembolieën wordt de laterale veiligheidshouding op de linkerzijde in trendelenburg aangeraden. En in contrast met bovenstaande: lage peep, hoge FiO2 en zoveel mogelijk spontane ademhaling om snelle resorptie van de embolie te bewerkstellen (Wolf, et al., 2009). 7.1.2.Gastro intestinaal De incidentie van een gastro-intestinaal letsel is zeldzaam en is ongeveer bij een overlevende 0,3% tot 0,6% aanwezig. Onder water is het risico veel groter dan een blast long. Spalling en implosie zijn ook hier de oorzaak en hebben vooral effect op het colon en de ileocaecale regio. De effecten zijn bloedingen, laesies en luchtembolieën (Wolf, et al., 2009; Brooks, et al., 2011, Dante Yeh & Schecter, 2012; Housden, 2012). Permissieve hypotensieve systolische bloeddruk en snelle evacuatie worden bij deze patiënten ook aangeraden. Tenzij de patiënt onstabiel wordt, dan wordt aangeraden een iets agressievere manier van vullen te hanteren (Owers, et al., 2010). 7.1.3.Gehoor systeem Is het systeem dat het vaakst beschadigd getroffen is door de blast van een ontploffing. Dit kan gaan van tinitus en tijdelijke doofheid tot gescheurde trommelvliezen. In de militaire setting zien we een prevalentie van 3% tot 8,4% voor gescheurde trommelvliezen, dit komt voornamelijk door het dragen van oordopjes, maar ook omdat de IED aanvallen meestal in openlucht voorkomen (Fausti, Wilmington, Gallun, Myers, & Henry, 2009, p. 805). In de civiele setting komen trommelvlies perforaties gemiddeld bij 47% van de slachtoffers voor (Shapira, et al., 2009; Pasquie, et al., 2011; Dante Yeh & Schecter, 2012). Deze verwonding heeft geen verband of aanwijzing in de richting van een blast-geïnduceerd longletsel of hersenletsel (Brooks, et al., 2011). Toch moet men een grotere aandacht hebben voor primaire blastletsels bij trommelvliesproblemen (Wolf, et al., 2009). Aandachtspunten: In de pre-hospitaal fase is er geen antibiotica nodig en toedienen van oordruppels is te vermijden. De outcome van de gehoorschade kan beïnvloed worden door de verdere blootstelling aan lawaai (Dante Yeh & Schecter, 2012). 7.1.4.Neurologisch De etiologie is nog niet goed gekend maar het zou gaan over een combinatie van: acceleratie, deacceleratie, deformatie van de schedel door de drukgolf en het binnendringen van de drukgolf via de natuurlijke openingen van de schedel. De verschijnselen zijn amnesie, PTSD (Posttraumatic stress disorder) verschijnselen, hoofdpijn, tinnitus en hypergevoeligheid voor geluid. Bij de ernstigere gevallen is er zelfs sprake van subarachnoïdale bloedingen. Er is tot op heden nog geen duidelijke diagnosestelling of een behandeling voor deze blast geïnduceerde traumatische hersenletsels. De “mildere” opgelopen hersenletsels kunnen samen met mogelijke opgelopen PTSD nog meer leiden tot mentale problemen op lange termijn (Wolf, et al., 2009; Brooks, et al., 2011). 20

7.1.5.Amputaties ten gevolge van primaire blast letsels Het is uitermate zeldzaam dat men amputaties ziet bij overlevenden van een explosie zuiver door de primaire blast, meestal is dit een tertiair letsel. Maar bij hoge energie explosieven is dit wel mogelijk, maar dan is de kans op overleven zeer klein (Shapira, et al., 2009; Lerner & Soudry, 2011; Dante Yeh & Schecter, 2012). 7.1.6.Cardiovasculair Dit is een onderdeel dat men nog volop aan het onderzoeken is. Het is niet duidelijk of er een directe invloed op het hart is, long gerelateerd of door het CZS (Centraal Zenuwstelsel). Maar er is vastgesteld dat door de drukgolf er een contusie van het hart kan optreden, alsook een vagale overstimulatie. Dit heeft als gevolg dat er tijdelijk na een blast een verlaagde bloeddruk, verlaagde cardiale index en ernstige bradycardie kan optreden. Er is vastgesteld dat de bradycardie en een lage bloeddruk normaal snel spontaan overgaat. Toch kan de bradycardie tot 1 uur blijven bestaan en de lage bloeddruk zelfs tot 2 uur. Een commotio of een serieuze contusie van het hart kan tot een plotse dood leiden (Brooks, et al., 2011; Kirkman, et al., 2011; Dante Yeh & Schecter, 2012). 7.2. Secundaire letsels Secundaire letsels zijn veroorzaakt door projectielen die gelanceerd zijn door de explosies. (National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). Bij zelfmoordterroristen heeft 40% van de slachtoffers penetrerende letsels van fragmenten. Het dragen van de ballistische bescherming (bril, helm, vest) helpt uiteraard bij het voorkomen van deze letsels (Kang, et al., 2012; Pasquie, et al., 2011; Housden, 2012; Navarro Suay, 2012). Dit type verwondingen vormt de grootste groep ten gevolge van ontploffingen. Fragmenten hebben een groter verwondend bereik dan de drukgolf of het thermaal effect van de explosie. Dit kan tot wel 100 maal groter zijn dan de drukgolf (Wolf, et al., 2009; Kang, et al., 2012). Het effect is relatief het grootst bij ontploffingen in openlucht, daardoor is het aantal van deze letsels groter ten opzichten van andere type letsels (Brooks, et al., 2011). Men spreekt hier bij het merendeel over penetrerende trauma’s, maar er is ook een klein deel van de fragmenten die stompe trauma’s veroorzaken (Wolf, et al., 2009; Housden, 2012). Dit kan bijvoorbeeld ook veroorzaakt worden door het dragen van ballistische bescherming, en kan leiden tot Behind Armor Blunt Trauma (Brooks, et al., 2011). We verwijzen hierbij naar hoofdstuk 8.1. Er kan ook een onderverdeling gemaakt worden van de verschillende soorten letsel veroorzakende fragmenten. Primaire fragmenten kunnen onderverdeeld worden in twee groepen. In de verpakking van militaire explosieven, zoals granaten, zijn er op voorhand verdelingen gemaakt zodanig dat er een opzettelijke gelijke verdeling is van fragmenten bij ontploffing. Dit worden ook wel eens “shrapnels” genoemd. De tweede groep zijn de eerder besproken nagels, moeren enz. die bijgevoegd worden bij IED’s door de terroristen (Shapira, et al., 2009; Brooks, et al., 2011; Greaves & Hunt, 2011). Een secundair fragment is het omliggend materiaal dat door de explosie wordt gelanceerd zoals steentjes, materiaal van de VBIED, hout en glas. Onder secundaire fragmenten vallen ook lichaamsdelen van de zelfmoordterrorist of andere slachtoffers die weg worden gelanceerd door de explosie (Brooks, et al., 2011; Greaves & Hunt, 2011). Er zijn hierdoor ook al besmettingen geregistreerd van hepatitis B. Andere overdraagbare ziektes zoals HIV behoren ook tot de mogelijkheden, maar hier zijn tot op heden nog geen gevallen van gerapporteerd (Shapira, et al., 2009; Greaves & Hunt, 2011; National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). 21

7.2.1.Contaminatie Secundaire letsels geven een contaminatie van de veroorzaakte wonden. De fragmenten zorgen ervoor dat er stukjes kledij en huid in de wonde worden getransporteerd. Daarom moet zo snel mogelijk gestart worden met antibiotica (zeker binnen de 4 uur) en een chirurgisch debridement moet binnen de 24 uur worden uitgevoerd. Verwijderde botfragmenten moeten dan ook getest worden op contaminatie (Shapira, et al., 2009; Greaves & Hunt, 2011; Martin & Beekly, 2011; National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). 7.2.2.Gevolgen van secundaire letsels Musculoskelotale letsels zijn de meest voorkomende letsels als gevolg van secundaire letsels (Lerner & Soudry, 2011). Oogletsels zijn in de civiele sector waargenomen bij 2-16% van de slachtoffers. Fracturen van de lange botten werden waargenomen bij 22,1% bij IED’s met veel fragmenten. Ernstige vasculaire letsels zijn waargenomen bij ongeveer 9% van de slachtoffers waarvan praktisch allemaal bloedvaten van de extremiteiten (Shapira, et al., 2009). Ook is er traumatisch hersenletsel ten gevolge van penetrerende fragmenten vastgesteld (Kang, et al., 2012). 7.3. Tertiaire letsels Een tertiair letsel is een gevolg van de blastwind en kan onderverdeeld worden in twee groepen. Ten eerste trauma opgelopen door een overdreven beweging van het lichaam of van een lichaamsdeel. De tweede groep is een gevolg van gebouwen of infrastructuur die door de ontploffing instort of omvalt (Wolf, et al, 2009; Brooks, et al., 2011; National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). Amputaties zijn waargenomen bij 1-7% van de slachtoffers van een explosie. Waarbij de combinatie van de primaire letsels en deze tertiaire letsels kan lijden tot amputaties. Er wordt gesteld dat de drukgolf verantwoordelijk is voor het breken van het bot. De blast wind zorgt dan voor de eigenlijke amputatie door de extreme beweging van het lichaamsdeel (Housden, 2012). De overlevingsgraad hiervan in de civiele sector is bij mensen met een amputatie slechts 14,9% (Shapira, et al., 2009). Door het onmiddellijk aanleggen van een tourniquet kan de overleving van een patiënt verhoogd worden tot 24% (Lerner & Soudry, 2011). Op langere termijn hebben deze personen ook nog een slechte prognose, 10% van de laattijdige overlijdens hebben een blast geïnduceerde amputatie (Wolf, et al., 2009). Bij een amputatie boven de knie moet men rekening houden met een mogelijk bekkenfractuur en moet men het bekken stabiliseren met een bekkengordel. Deze geassocieerde fractuur komt bij een unilaterale amputatie in 16% en bij een bilaterale amputatie in 30% van de gevallen voor (Committee on Tactical Combat Casualty Care, 2013). Andere belangrijke tertiaire letsels zijn: crush injuries, traumatisch hersenletsel, compartiment syndroom (combinatie primair en tertiair letsel) en musculoskeletale letsels (Wolf, et al., 2009; Lerner & Soudry, 2011). Tertiaire letsels worden voornamelijk gezien bij ontploffingen in open lucht. Dit komt omdat men dan grotere ladingen gaat gebruiken om het effect van de ontploffing zo groot mogelijk te maken. Daarnaast zijn IED’s gebruikt in open lucht meestal bedoeld om te gebruiken tegen voertuigen, waar men vaak te maken heeft met tertiaire letsels. Zelfmoordterroristen gebruiken in openlucht meestal ook een voertuig om een grote bom zo dicht mogelijk bij hun doel te brengen (Brooks, et al., 2011).

22

7.4. Quaternaire letsels Deze term wordt vaak gebruikt als men spreekt over de groep verwondingen die niet onder de voorgaande groepen vallen. Brandwonden, inhalatieletsels en psychologische letsels (Shapira, et al., 2009). Klassieke brandwonden en inhalatieletsels zien we meer in een (zeer)gesloten omgeving. Primair tengevolge van de ontploffing zelf, secundair tengevolge van een ontstane brand ten gevolge van de ontploffing. De IED gerelateerde brandwonden zijn gemiddeld ernstiger, uitgebreider en met een hogere mortaliteit dan andere (Shapira, et al., 2009). Deze ernstige brandwonden vinden we ook terug bij militairen die geklemd hebben gezeten in hun voertuig en waarbij er ernstige brandwonden zijn vastgesteld met een uitgebreidheid van 90-100% (Trunkey, 2012). Daarnaast hebben we ook de zogenoemde flash burns die slechts een zeer oppervlakkige verbranding geven. Brandwonden komen voor bij 5,6-27% van de slachtoffers. Uit onderzoek uit Israël is gebleken dat bij het gebruik van zelfgemaakte explosieven van ammoniumnitraat, er meer slachtoffers zijn met brandwonden en de TBSA% (Total Body Surface Area percentage) hoger ligt t.o.v. militaire explosieven. Uit onderzoek is ook gebleken dat bij diepe 2de en/of 3de graad brandwonden met een TBSA% van meer dan 30% als een direct gevolg van de ontploffing, de overlevingsgraad zeer laag is (Shapira, et al., 2009). In quaternaire letsels zijn ook het gebruik van chemische, biologische, radiologische en nucleaire materialen inbegrepen die we niet gaan bespreken in dit eindwerk. Er zijn al IED’s geweest waar men heeft getracht gebruik te maken van materialen om het effect van de IED te versterken. Maar door het verkeerd gebruik zijn de agentia telkens mee vernietigd met de ontploffing van de IED. Bij de bomaanslag in 1993 op het WTC (World Trade Center) was er bijvoorbeeld genoeg cyanide aanwezig om een groot deel van Manhattan te vergiftigen, maar de cyanide werd door de hitte van de explosie geneutraliseerd. Het gebruik van toevoegingen heeft dan ook tot nu toe meer voor paniek en hysterie geleid dan voor eigenlijke slachtoffers (Shapira, et al., 2009). Een belangrijk effect van een IED is natuurlijk ook het psychologische effect voor zowel slachtoffers als hulpverleners. Dit wordt ook onderverdeeld onder de quaternaire letsels, tenzij ze een rechtstreeks gevolg zijn van TBI. Als de psychologische gevolgen een blijvende problematische aard aannemen kan dit leiden tot PTSD (Shapira, et al., 2009; Dante Yeh & Schecter, 2012). 7.5. Quinaire letsels Bij deze letsels spreken we van een algemene inflammatie van het lichaam als gevolg van additieven bij de IED. Er is tot nu toe nog geen voldoende wetenschappelijke ondersteuning om het bestaan ervan te ondersteunen (Champion, Holcomb, Young, 2009; National Association of Emergency Medical Technicians, 2011; Housden, 2012). 8. Individuele ballistische bescherming , gepantserde voertuigen en gebouwen Onze doelgroep zijn militairen, deze werken in risicogebieden op twee manieren. Ofwel vanuit een voertuig, ofwel te voet. In dit hoofdstuk gaan we de effecten van de preventieve beschermingsmaatregelen bespreken op het gebied van IED’s. Er zijn de laatste decennia aanpassingen gebeurd op het gebied van bescherming omwille van de specifieke IED dreiging en het stijgend gebruik ervan in conflictgebieden. Om deze aanpassingen te anticiperen worden er zwaardere ladingen gebruikt, is er een verandering van de IED setting’s/tactieken en wordt er gebruik gemaakt van aangepaste primaire fragmenten. Daarnaast zien we ook de laatste jaren een toename van zelfmoordaanslagen op veiligheidsinstellingen, voornamelijk op rekrutering- en opleidingscentra (Pasquie, et al., 2011; Kang, et al., 2012).

23

8.1. Individuele ballistische bescherming PIP (Personal Individual Protection) is de bescherming die gedragen wordt door de persoon zelf. De individuele ballistische bescherming beschermt de militair voornamelijk tegen secundaire effecten van de IED. Het kan ook helpen bij tertiaire letsels waar voornamelijk de helm het grootste beschermend effect heeft (Brooks, et al., 2011). Het totaal pakket van de gewone militair bestaat uit een helm, een scherfwerende vest die versterkt is met keramische platen, een ballistische bril, gevechtshandschoenen en oordopjes. Dit is ook een verklaring voor de relatieve verlaging van letsels aan de thorax en buikholte en een relatieve verhoging van de letsels aan extremiteiten als gevolg van voorgaande conflicten (Pasquie, et al., 2011; Trunkey, 2012). Uit gegevens van een veldhospitaal in Afghanistan kan men besluiten dat personen die individuele ballistische bescherming gebruikten, duidelijk minder ernstige letsels vertoonden. Er is ook een verhoogde overlevingskans van 7% tijdens transport van het terrein naar de role2 t.o.v. mensen zonder ballistische bescherming (Navarro Suay, 2012). Oordopjes of specifieke hoofdtelefoons kunnen ervoor zorgen dat het trommelvlies niet scheurt door de primaire blast. Dit geldt ook voor personen in een voertuig of een gebouw. Het is mogelijk dat de persoon na een blast toch doof wordt, maar dit is eerder te wijten aan neurologische oorzaken ten gevolge van de drukgolf (Fausti, et al., 2009, p.805). De ballistische bescherming is nog in volle evolutie. Er wordt getest met bescherming voor de liesstreek/schaamstreek en de hals door het Amerikaans leger. Voorlopig met zeer positieve resultaten. Een nadeel van ballistische bescherming is echter een vermindering van de bewegingsvrijheid van de soldaat (Owers, et al., 2010; Brooks, et al., 2011; Pasquie, et al., 2011). Een groep militairen met verhoogde bescherming zijn de mensen van de EOD (Explosive Ordnance Disposal) die een speciaal pak hebben dat ontworpen is voor hun werk. Deze pakken geven zowel bescherming voor de drukgolf als voor de fragmenten. Maar omwille van het hoge gewicht van zo een EOD-pak en de zeer beperkte bewegingsvrijheid kunnen deze niet gebruikt worden voor alle militaire taken, enkel voor EOD opdrachten. Deze pakken zijn moeilijk te verwijderen om het slachtoffer te verzorgen. Daarom wordt er in de literatuur aangeraden om als hulpverlener te bekijken hoe men iemand uit een EOD-pak bevrijdt (Brooks, et al., 2011). Gevechtshandschoenen zijn om brandwonden aan de handen te vermijden. De ballistische bril dient om fragmenten in de ogen te voorkomen (Pasquie, et al., 2011). Een scherfwerende vest stopt fragmenten van een explosie alsook kogels met een lage (resterende) energie (Brooks, et al., 2011). De keramische platen die voor en achteraan worden geplaatst zijn specifiek ontworpen om hoge energiekogels te stoppen. De ballistische kledij moet via de voorziene sluitingen worden opengedaan, men kan hier niet in snijden met een verbandschaar (Brooks, et al., 2011). BABT (Behind Armor Blunt Trauma) is een trauma veroorzaakt door de impact van projectielen op de ballistische bescherming. Hierdoor wordt de energie doorgegeven via de bescherming naar het lichaam, dat leidt tot stomptrauma letsels. Het komt voornamelijk voor op het lichaam waar de bescherming wordt gevormd door flexibel materiaal (scherfwerende vest). Maar er zijn ook BABT effecten gezien achter keramische platen (Brooks, et al., 2011). 8.2. Voertuigen Bij een explosie onder een gepantserd voertuig is er in de eerste plaats een drukgolf. Deze kan in een eerste tijd de integriteit van het voertuig in gevaar brengen en zorgen voor het openscheuren van de bodem met directe impact op de inzittenden. Ook bij een lokale deformatie kan er een grote overdracht zijn van kinetische energie. 24

In een tweede tijd komt er een verzameling van primaire en secundaire fragmenten vermengd met hitte van de ontploffing naar boven. In een derde tijd is er de verplaatsing van het voertuig met tertiaire letsels als gevolg (Ramasamy, et al., 2011a). (Bijlage K en L) Voertuig eigenschappen zijn aangepast om de IED dreiging te anticiperen, deze aangepaste voertuigen worden ook wel MRAP (Mine Resistant Ambush Protected) genoemd (Trunkey, 2012). De eigenschappen van deze voertuigen zijn de volgende: 



 

 

Verhoogde voertuigen, als er contact is met de ondergrond en de onderkant van het voertuig zal de drukgolf makkelijker worden overgedragen. Een grotere bodemvrijheid zorgt er ook voor dat de blastwind beter wordt geventileerd waardoor het effect op het voertuig minder is. De massa van het voertuig heeft een direct gevolg op de kinetische energie. Een lichter voertuig zal verder verplaatst en makkelijker omgegooid worden dan een zwaarder voertuig. Een V-vormige bodemplaat. Zodanig dat de kracht kan weg gereflecteerd worden van het voertuig en van de zitplaatsen van de passagiers. Wielen buiten het voertuig zelf plaatsen om de explosiekrachten lateraal en niet onder het voertuig tot stand te laten komen. Dit werkt uiteraard alleen met IED’s die een drukplaat als trigger hebben, met uitzondering van de Daisy Chain. Blast deflectoren om de wielkasten te ventileren en krachten van de explosie hierin te reduceren. Een valse vloer op vering om bewegingen van de benen te vertragen en tertiaire letsels te voorkomen (Ramasamy, et al., 2011a; Ramasamy, et al., 2011b; Kang, et al., 2012).

Een groot voordeel van gepantserde voertuigen is de bescherming tegen de drukgolf. Bij testen is gebleken dat bij een explosie van 17kg TNT 3 meter van het voertuig de druk in het voertuig 28 maal kleiner is dan buiten het voertuig. De overdruktermijn is ook korter (Kang, et al., 2012; Champion, et al., 2009). Een gepantserd voertuig beschermt zijn passagiers normaal gezien wel goed tegen primaire en secundaire letsels. De tertiaire letsels zijn de belangrijkste letsels bij militaire voertuigen, en is verantwoordelijk voor 96% van de letsels. Deze tertiaire letsels worden ook gezien bij ongepantserde voertuigen, maar maken een veel kleiner gedeelte uit van de letsels omwille van veel meer primaire, secundaire en quaternaire letsels (Shapira, et al., 2009; Ramasamy, et al., 2011b). In de verticale acceleratie kan men gewond raken aan de benen, heup en de lumbale vertebralen. Dan kan de inzittende hard tegen het dak of de zijkant aankomen met zijn hoofd. Hoofd en nekletsels zijn dus niet onwaarschijnlijk. Bij het landen op de grond kan men stomptrauma en crushletsels oplopen. In heel het proces kan de soldaat ook gewond geraken door het rondvliegen van losliggend materiaal in het voertuig (Kang, et al., 2012). De persoonlijke bescherming zoals eerder besproken en het dragen van de veiligheidsgordels kan het oplopen van verwondingen reduceren (Ramasamy, et al., 2011b). Quaternaire letsels, meer bepaald brandwondenletsels, worden voorkomen in voertuigen door gebruik te maken van brand immuun materiaal (Kang, et al., 2012). In de militaire setting waarover we hier spreken, zijn ernstige brandwonden bij slachtoffers voornamelijk waargenomen bij IED aanvallen op voertuigen (Shapira, et al., 2009; Trunkey, 2012). 8.3. Gebouwen Gebouwen bieden een zekere bescherming. Dit is allemaal afhankelijk van het type gebouw, de nabijheid van de IED en de hoek t.o.v. de plaats waarin de IED tot ontploffing wordt gebracht. De twee grootste veroorzakers van letsels zijn glas en instorting van het gebouw. Bij instorting van het gebouw stijgt het mortaliteitcijfer fenomenaal. In Oklahoma city, bij de IED aanval in 1996 stierf 5% in het niet ingestort gedeelte tegenover 87% in het ingestorte gedeelte. 25

Het aantal overlevenden dat diende gehospitaliseerd te worden was 18% in het niet ingestorte gedeelte t.o.v. 86% in het ingestorte gedeelte. Hieruit kunnen we dus besluiten dat secundaire letsels de belangrijkste letsels blijven als het gebouw overeind blijft. Als het gebouw geheel of gedeeltelijk instort zijn tertiaire letsels het meest voorkomend (Federal Emergency Management Agency, 2003; National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). (Bijlage M t.e.m. Q) 9. De praktische benadering van een IED-incident In dit hoofdstuk gaan we een werkschema opbouwen. Dit zijn richtlijnen gesteund op literatuurstudies. Het is niet de bedoeling om de volledige TCCC, BATLS, PHTLS protocollen te herhalen. Specifieke letsels hebben we in een voorgaand hoofdstuk al behandeld en gaan in dit hoofdstuk niet meer herhaald worden. De bedoeling is om tot een praktisch werkkader te komen waarin je als hulpverlener je weg terugvindt en kan gebruiken als leidraad voor IED-incidenten. Het kader waarin de hulpverlener zich bevindt voor dit eindwerk is de pre-hospitaal fase in een militaire setting. Dit wil zeggen role 0 als bijvoorbeeld embedded nurse of role 1 als onderdeel van een medisch team met een arts en één of meerdere ambulanciers. Om volledig te zijn moet men wel stellen dat er bij elke missie en ook bij elke opdracht tijdens een missie een aparte aanpak is en een aparte voorbereiding. In tegenstelling tot de civiele sector is elke operatie in het kader van de medische steun anders georganiseerd. De medische steun wordt aangepast aan de uit te voeren opdracht, afhankelijk van de risicoanalyse gebaseerd op militaire informatieverzameling. De voorziene medische steun hangt ook af van het aantal personeelsleden dat moet ondersteund worden. In de planning moet de topografie, het klimaat, de fauna en flora en tijdsduur van de opdracht in rekening worden gebracht (Schwartz, et al., 2008; National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). Belangrijk om te onthouden is dat de militaire hulpverlener in deze IED-setting rekening moet houden met twee dingen: het omgaan met de situatie en het opvangen van de gekwetsten. We gaan eerst in chronologische volgorde overlopen wat we als hulpverlener moeten doen. De volgende hoofdstukken komen aan bod zoals ze zich in chronologische volgorde afspelen op het terrein. Dit is gebaseerd op de TCCC richtlijnen. Een voorbeeld van een manier van werken die hieruit afgeleid is, is het medisch rampenconcept THREAT dat kan gebruikt worden bij dolle schutter incidenten en (dreigende) IED-incidenten (zie figuur 5) (Jacobs, et al., 2014). Figuur 5: THREAT principe bij een dolle schutter

T H RE A T

Threat suppression, zo snel mogelijk de bedreiging aanpakken op een agressieve manier. Hemorrhage control, grote bloedingen controleren door directe druk of tourniquet. Rapid extrication, snelle bevrijding/evacuatie uit de gevaren zone. Assesment by medical providers, beoordeling door medische hulpverlener en levensreddende interventies uitvoeren. Tranport to definitive car, transport voor verdere medische verzorging en behandeling.

Noot: Jacobs, L. M., Wade, D., McSwain, N. E., Butler, F. K., Fabbri, W., Eastman, A., & Conn, A. B. (2014). Hartford consensus: a call to action for THREAT, a medical disaster preparedness concept. American college of surgeons, 467475.

9.1. Het veiligheidsaspect Het veiligheidsaspect is de belangrijkste bezorgdheid van elke militair bij een IED-incident. Door de gebruikte soorten IED’s of de gebruikte tactieken die ik kort heb behandeld moet het immers blijken dat de plaats van het incident zeer gevaarlijk is.

26

Het is een positie die meestal voorbereid is als een hinderlaag, waarbij men niet kan uitsluiten dat er mogelijks een tweede IED aanval voorbereid werd. Het is meestal een plaats die eenvoudig onder vuur kan genomen worden of waar een tweede IED voorzien is, en die secundaire aanval kan plaats vinden wanneer men slachtoffers probeert te helpen. Voertuigen die in brand staan of beschadigde gebouwen kunnen een bijkomend risico vormen. De aanpak bij een IED-incident is het handelen volgens een bepaalde “procedure” waar de militaire commandant ter plaatse de uitvoering bepaalt op het terrein. De procedures zijn op voorhand getrainde mogelijke tactieken die ingeoefend zijn op basis van reële IED-incidenten. Dit is altijd gestoeld op de principes van de 5C’s (Hodgetts, 2008) (Bijlage R). Hieruit moet men opmaken dat in de eerste fases na het incident, het medisch personeel dat een eenheid bijstaat op het terrein in de eerste plaats zal handelen als elk ander onderdeel van deze eenheid. De arts, verpleegkundige, ambulancier zal in de eerste plaats mede instaan voor de veiligheid van de incident site en een onderdeel vormen van het tactisch geheel. De initieel toegediende zorgen binnen de TCCC in de fase care under fire zijn hier van toepassing. TCCC is hiervoor ontwikkeld als richtlijn. Het is om het tactisch gedeelte en het medisch gedeelte bij een incident met slachtoffers in een operationele setting zo goed mogelijk te laten verlopen. Men moet het evenwicht vinden om aan de in het eerste hoofdstuk genoemde TCCC doelen te bereiken (Schwartz, et al., 2008; National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). Een toepasselijke uitspraak hier is: “Good medicine” can sometime be “bad tactics” and “bad tactics” can lead to mission failure (Martin & Beekly, 2011). Van zodra de commandant van deze eenheid het medisch personeel het bevel geeft om de medische zorgen toe te dienen, kan men verder gaan naar Tactical Field Care en de Combat Casualty Evacuation Care. Dus als we dit willen vertalen naar de civiele sector zien we hier duidelijke gelijkenissen met rampengeneeskunde waar men rond een ramp verschillende perimeters heeft. De perimeter afstanden worden afhankelijk van de IED-dreiging bepaald (Bijlage N). Maar deze risicoverdeling kan men ook doortrekken in de tactische setting met zijn verschillende risiconiveaus die niet noodzakelijkerwijs plaatsgebonden zijn maar eerder tijdsgebonden. Zowel in militaire en de civiele sector wordt door de terroristen de opvang van gewonden door een medisch systeem gebruikt om opportuniteitsaanvallen uit te voeren. Dit is te verklaren doordat terroristen een zekere ervaring opdoen in het gebruik van IED’s. De handelingen van hun doelen te bekijken en gewoontes benutten om (bijkomende) slachtoffers te maken. In Israël bijvoorbeeld wordt nu elke ziekenwagen gescreend alvorens toegelaten te worden tot het hospitaal. Terroristen zijn in het verleden immers via een ambulance binnengedrongen in het ziekenhuis met wapens en hebben zo veel bijkomende slachtoffers gemaakt (Shapira, et al., 2009). Tijdens mijn eigen ervaring in Afghanistan is er een uitgestuurde eenheid met ambulances met RPG’s (rocket-proppeled grenade) bestookt. Deze eenheid was uitgestuurd om hulp te bieden bij een IED-incident, maar zijn op de enige toegangsweg naar het incident in een hinderlaag gelopen. Eén arts is overleden wanneer zijn ambulance werd getroffen door 3 RPG’s. Er is daarom ook een verschil in specifieke ondersteuning van evacuatiemiddelen zoals helikopters die qua inzetbaarheid zeer populair zijn in het militaire operaties. Dit komt voornamelijk omdat de Amerikanen, die de overgrote meerderheid van de troepen levert in conflictgebieden, geen medische voertuigen mee het terrein op stuurt en praktisch uitsluitend gebruik maakt van helikopters om hun gewonden te evacueren. Deze helikopters kunnen een zo veilig mogelijke aanvliegroute bepalen en worden bijgestaan door CAS-middelen (Close Air Support ) zoals jachtvliegtuigen, bommenwerpers, gevechtshelikopters om zo hun veiligheid te optimaliseren. Deze helikopters hebben ook beperkingen afhankelijk van het type helikopter en zijn operationeel mandaat. Bij het gebruik van helikopters zijn de belangrijkste belemmeringen landingsplaatsen en weersomstandigheden (National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). 27

Omwille van veiligheidsredenen is het zeer belangrijk dat er op voorhand een degelijke training is met gebruikte evacuatiemiddelen (Schwartz, et al., 2008; Brooks, et al., 2011). 9.2. De initiële fase, Care Under Fire In de initiële fase onmiddellijk na de ontploffing is in het militair milieu de Care Under Fire fase. Dit heeft veel meer met tactiek te maken dan met medische hulpverlening. Deze richtlijnen moeten gekend en geoefend zijn door elke militair. Het komt erop neer dat men moet vuren naar een eventuele bedreiging en zo snel mogelijk dekking moet zoeken. Indien men gekwetst is moet men dit zo snel mogelijk kenbaar maken aan een collega. Indien het nog mogelijk is voor het slachtoffer, vuren op een bedreiging en zo snel mogelijk dekking zoeken. Wanneer de aangevallen eenheid de tactische situatie niet onmiddellijk onder controle krijgt of wanneer het contact met het vijandelijk vuur niet kan afgebroken worden moeten de gekwetsten in veiligheid gebracht worden. Gewonden in een brandend voertuig of gewonden bij bewustzijn die niet op eigen krachten in dekking geraken, moeten geholpen worden. Gekwetsten die onmiddellijk het bewustzijn verliezen hebben een zeer lage overlevingskans en zijn het risico niet waard om anderen in gevaar te brengen brengen onder direct vuur. Als er wordt beslist om gewonden in veiligheid te brengen dan moet het risico afgewogen worden. Hulpmiddelen om de veiligheid te verhogen of de snelheid van de extractie te verbeteren moeten in overweging genomen worden. (rookgordijn, gepantserd voertuig) Er moet een duidelijk plan gemaakt worden. Dan moet men afspreken hoe de extractie gaat gebeuren, eventueel het slachtoffer betrekken om zijn maximale participatie te benutten en zo de snelheid van de extractie te verhogen. Omwille van het belang van snelheid bij de extractie kan er op dit punt geen rekening gehouden worden met centrale wervelzuil letsels. De enige medische handeling die hier mag ondernomen worden is het aanbrengen van een tourniquet. Omwille van veiligheidsredenen kan men hier niet verder gaan in de verzorging van het slachtoffer (Schwartz, et al., 2008; National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). 9.3. Tactical Field Care Van zodra de tactische situatie onder controle is kan men overgaan naar deze fase. Het moet het moment zijn waarop de hulpverlener een overzicht moet krijgen over de situatie. MASCAL is een interessant acroniem dat hiervoor kan helpen om de situatie te beheersen (Martin & Beekly, 2011). Figuur 6: MASCAL acroniem

M Minimize chaos A Assess S C A L

Blijf kalm en heb vertrouwen in eigen kunnen. Accuraat werken, triage, bekijk situatie (weer, risico’s, problemen), creëer een overzicht van gewonden, beheer de medische voorraad. Safety Zorg dat er geen bijkomende patiënten worden gecreëerd, zorg voor jezelf en je collega’s. Communication Tussen hulpverleners, commandant eenheid,… . Een goede communicatie en informatie verspreiding is belangrijk. Alert Wees klaar om meer slachtoffers op te vangen, te reageren op verandering van de situatie. Zowel op medisch als tactisch niveau. Lost Verlies geen patiënten of staf, verlies geen informatie en documenteer op gewonden kaarten.

Noot: Martin, M., & Beekly, A. (2011). Front line surgery a practical approach. New York: 2011.

Op medisch niveau heeft een IED aanslag met gewonden veel raakpunten met de rampengeneeskunde in het burgermilieu. Een explosie van een IED heeft meestal meerdere slachtoffers als gevolg (Dante Yeh & Schecter, 2012).Er worden cordons “afgezet”, er komt een verzamelpunt voor gekwetsten, er is een triage van gewonden en er moet een afvoer voorzien worden naar de verschillende medische faciliteiten. 28

Het grote verschil hier is dat in Israël bomaanslagen in steden gebeuren waar er ziekenhuizen zijn en veel medisch personeel met een groot aantal Figuur 7: perimeters in evacuatiemiddelen en bijgevolg zeer korte evacuatietijden. gevechtsomstandigheden Dus hier wordt er vaak gekozen voor de scoop en run methode omdat dit mogelijk is. In de militaire setting is dit praktisch niet haalbaar (Shapira, et al., 2009). De commandant van de eenheid of iemand die hij aanduidt zal een plaats kiezen voor een CCP, een plaats die kan gebruikt worden voor de verzameling en de eerste behandeling van de slachtoffers. Dit is een zone zoals de afbeelding suggereert die binnen de gevaren zone is, maar door beveiliging en door dekking een mogelijkheid biedt om beperkte medische handelingen toe te laten. De beperking is onlosmakelijk gelinkt Noot: Powerpoint online beschikbaar, aan de tactische situatie. De dekking kan ervoor zorgen dat Craig Allen, et al. (2013) Firefighters men niet onmiddellijk zichtbaar is, het is natuurlijk beter als Support de gevonden dekking daarnaast ook een ballistische Foundation. Active Shooter Response: bescherming geeft. Uiteraard moet het CCP gecontroleerd worden op IED’s alvorens in gebruik te worden genomen, dit The Rapid Treatment Model omdat terroristen ook op de hoogte zijn van deze gebruikte methode en dit eventueel kunnen uitbuiten. Een goede ligging in functie van helikopter landingszone, gevecht en niet bij een natuurlijke of vijandelijke verplichte doorgang/toegang (choke points) is belangrijk. Ideaal is een gebouw dat exclusief als CCP wordt gebruikt en over voldoende ruimte beschikt in kamers en onderverdelingen om overzichtelijk te kunnen werken en bij een eventuele hoge toevoer van slachtoffers eenvoudig uitbreidbaar is (Schwartz, et al., 2008; Shapira, et al., 2009; National Association of Emergency Medical Technicians, 2011; Kang, et al., 2012). Tezelfdertijd wordt meestal ook een helikopterlandingszone bepaald om gekwetsten af te voeren met helikopters. Dit is een beslissing van de commandant van de eenheid, al dan niet na advies van de hoogste gegradueerde militaire hulpverlener op het terrein. Het gebruik van helikopters hangt af van zowel het tactisch gedeelte als de medische urgentie voor de evacuatie van de patiënt. In NAVO verband wordt er gebruik gemaakt van de 9-liner MEDEVAC (Medical Evacuation) aanvraag, dit is een gestructureerde manier om medische evacuatie aan te vragen (Bijlage S). De 9liner MEDEVAC aanvraag wordt opgemaakt en doorgestuurd naar het commandocentrum van de tactische operaties op de basis, waar men het PECC of patient evacuation control center zal beslissen welke middelen worden ingezet (Schwartz, et al., 2008; Martin & Beekly, 2011). (Bijlage T) De snelheid van het verzenden van een 9-liner aanvraag bepaalt mede de snelheid van de evacuatie. De 9-liner is een dynamisch gegeven. De informatie die hiermee verstuurd wordt kan achteraf nog geüpdatet worden aan de laatste situationele veranderingen. Het vermelden van een IED-incident is hier van groot belang, dit impliceert immers ernstige gekwetsten. Aan de hand van deze informatie kan ook beslist worden om slachtoffers onmiddellijk te evacueren naar een Role 3 (Dumarey, 2014). Na de triage kunnen evacuatie prioriteiten veranderen of pas echt duidelijk worden. Eenmaal de CCP is gecontroleerd en beveiligd kan het gebruikt worden. Hier stelt zich een eerste veiligheidsaspect dat de aandacht verdient, namelijk het ontwapenen van elk slachtoffer dat de indruk geeft een veranderde mentale status te hebben of dreigt te krijgen (National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). Patiënten moeten vervolgens getrieerd worden bij aankomst op het CCP. Hierbij moet men ook een maximale informatie inwinning bekomen over het verwondingsmechanisme. Uit voorgaande hoofdstukken over de pathologie is immers gebleken dat er verschillende variabelen belangrijk zijn om een inschatting te kunnen maken van mogelijke verwondingen. 29

Verwondingen die in eerste instantie niet zichtbaar zijn maar die een belangrijke invloed hebben op de initiële pre-hospitale behandeling van het slachtoffer. Let ook op het belang van duidelijk zichtbare of merkbare verwondingen die andere letsels impliceren. De triage is door initiële beperkte middelen nodig om de zorg prioriteit van de patiënt te bepalen. De basisfilosofie moet zijn: het grootste voordeel op te leveren voor de meeste patiënten. Daarnaast zal aan de hand van de triage een urgentiegraad gegeven worden aan de patiënt, dat ook interessant is als informatieverstrekking voor de eerder genoemde 9-liner MEDEVAC aanvraag (Martin & Beekly, 2011). Patiënten worden initieel getrieerd volgens een snel triage schema type START of type Militaire Triage van Sieve, die laatste wordt gebruikt binnen de Belgische krijgsmacht. Dit zijn de twee triage scores die in de literatuur het best naar voor komen om te gebruiken in gevechtssituaties. Uit de literatuur blijkt duidelijk dat bij gebruikte triagemiddelen de volgende parameters zeker moeten inbegrepen zijn: mogelijkheid om te stappen, ademhalingsfrequentie, hartslag of capillaire refill en het bewustzijnsniveau (Schwartz, et al., 2008; Eastridge, et al., 2010; Horne, Vassallo, Read, & Ball, 2013). Deze score moet duidelijk herkenbaar gemaakt worden aan de hand van de slachtofferkaart en de kleur code. Onthoud wel dat triage een dynamisch proces is en kan aangepast worden (Schwartz, et al., 2008; National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). Voor een verdere triage in een later stadium is het zeker het overwegen waard om de triage SORT te gebruiken (Dumarey, 2014). Maar als er al tijdstekort en personeelsgebrek is kan men het houden op de triage van Sieve. Een triagescore van TCCC zelf is nog in ontwikkeling. Dit is de Field Triage Score (FTS). Deze score is nog niet hernomen om effectief gebruikt te worden (Eastridge, et al., 2010). Bij de initiële triage is het van belang dat er onmiddellijke actie genomen wordt in functie van vermijdbaar overlijden. Levensreddende interventies bepaald door TCCC richtlijnen die mogen genomen worden zijn: controle van massieve bloedingen door tourniquet of directe druk (alsook controle van de correcte plaatsing tourniquet aangebracht in de Care Under Fire fase), vrijmaken van de luchtweg door chinlift of jaw thrust, bij duidelijke tekenen van een spanningspneumothorax moet men een naalddecompressie uitvoeren. Andere handelingen mogen hier niet ondernomen worden om te vermijden dat het triage gedeelte te veel tijd in beslag kan nemen. In principe mag dit niet langer duren dan 1 minuut per patiënt (Schwartz, et al., 2008; Greaves & Hunt, 2011). Als er te weinig medisch personeel op het CCP is, kunnen handelingen zoals directe druk, chinlift, jawthrust en het aanleggen van een tourniquet gedaan worden door niet medisch personeel. Het invullen van de gewondensteekkaart op aangeven van de hulpverlener kan ook door iedereen gebeuren. Elke Belgische militair is getraind in de basis TCCC en kan dit uitvoeren, dit kan zelfs uitgevoerd worden door lichtgewonden. Jacobs 2014 verwijst naar de Hartford consensus, waar wordt aangeraden om omstanders en lichtgekwetsten in de initiële fase het tijdelijke tekort van hulpverleners te laten opvangen waar mogelijk. Dit na vaststellingen van het positieve effect ervan tijdens de eerste fase na de Boston marathon aanslag in 2013 (Jacobs, et al., 2014). Nu de militaire hulpverlener een overzicht heeft over de gekwetsten alsook zijn werkprioriteiten heeft bepaald, kan hij aan de slag. MARCH moet uitgevoerd worden bij elke patiënt, een acroniem dat wordt aangeleerd in de lessen TCCC binnen de Belgische krijgsmacht (zie figuur 8) (Martin & Beekly, 2011):

30

Figuur 8: MARCH

Massive hemorrhage Airway Respiration Circulation Hypothermia

Tourniquet of een hemostatisch verband als de tourniquet niet bruikbaar is. Controleren met een simpele techniek, of ga verder in meer gespecialiseerde technieken (larynxmasker, intubatie, cricothyriodotomy). Afsluiten van open thoraxwonden en behandel eventuele spanningspneumothorax. IV lijn/ IO lijn zo nodig voor hypotensieve resuscitatie. Voorkomen van hypothermie.

Noot: Martin, M., & Beekly, A. (2011). Front line surgery a practical approach. New York: 2011.

Maar in het overgrote deel van de literatuur wordt aangeraden om te werken met het (C) ABCDE protocol. De aanpassing ten opzichte van het klassieke ABCDE-protocol dat men hier onmiddellijk zou moeten opmerken is de C in het begin. Deze staat voor: “catastrophic bleeding” het meest voorkombare overlijden van gekwetsten in een gevechtssituatie. Dit doelt op de tourniquet en directe druk met al dan niet gebruik te maken van hemostatische middelen (Quicklot®, Celox®, Hemcon®). Daarnaast zijn de behandelingsprotocollen eigenlijk standaard en wordt in elke literatuur aangeraden om deze alsook te gebruiken. Het zijnde TCCC, PHTLS, BATLS of andere die hier niet vernoemd zijn (Schwartz, et al., 2008; National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). Specifieke aandachtspunten per letsel categorie als gevolg van explosie is besproken in hoofdstuk 7 van dit eindwerk. 9.4. Vocht resuscitatie. Het toedienen van vocht is geen specifieke handeling voor IED-slachtoffers maar is hierin toch een belangrijk onderdeel. Het verkeerd toedienen kan de morbiditeit en mortaliteit negatief beïnvloeden (Kirkman, et al., 2011). Het doel is: zuurstof aanvoer op pijl houden, fysiologisch deterioratie tegengaan en het minimaliseren van opnieuw bloeden van al gestolde bloedingsites (Kirkman, et al., 2011). Omwille van deze redenen is er nood aan een resuscitatieplan. Om zoals in de TCCC richtlijnen maximaal tot 2 maal 500ml colloïden te geven en dan te kijken of de patiënt al dan niet in shock blijft, is wat kort door de bocht (National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). Andere literatuur pleit dan weer voor een hypotensieve aanpak waarbij de systolische bloeddruk van de patiënt rond de 80-90mmHg wordt gehouden zoals uit een studie van Wolf (2009) gebleken is. Deze manier van werken is interessant om initieel de effecten van een BLI of bij een niet gecontroleerde bloeding het bloedverlies te beperken. Daarnaast kan er door de lagere bloeddruk en het lagere debiet makkelijker stolsels worden gevormd en nieuwgevormde bloedstolsels op bloedsites ter plaatse blijven (Kirkman, et al., 2011). Deze situatie van hypoperfusie is niet langer houdbaar dan 75 minuten zonder enige gevolg, na 2 uur is het zelfs zo dat het zeer problematische hypoperfusie geeft met ischemie van bepaalde organen en lichaamsdelen tot gevolg (Hodgetts, 2008; Brooks, et al., 2011). Bij een explosie met slachtoffers met BLI kan het nadelig effect groter zijn omdat niet alleen de aanvoer maar de weefsels beperkt is, maar ook de gasuitwisseling nog eens verminderd is, dus een snellere opbouw van de zuurstofschuld (Kirkman, et al., 2011). Het beste protocol afgeleid uit studies met dieren is een Novolhybrid protocol zijnde een hypotensief beleid gedurende 60 minuten met als doel een systolische bloeddruk van 80-90mmHg. Na een uur is het de bedoeling volume toe te dienen om te komen tot een systolische bloeddruk van 110mmHg. 31

De kans op rebleeding is even hoog bij deze manier van handelen dan bij een uitsluitend hypotensief protocol. De overlevingsgraad is veel hoger bij deze aanpak, metabole acidose en inflammatoire reacties zijn duidelijk ook beperkter bij het Novolhybrid protocol t.o.v. van een puur hypotensief beleid (Kirkman, et al., 2011). 9.5. Casualty/Tactical Evacuation Care Zoals eerder beschreven is dit de evacuatie naar een hoger echelon met minimum een chirurgische capaciteit. Het is het inzetten van helikopters, vliegtuigen of boten om de patiënt te vervoeren. Idealiter zijn deze voertuigen specifiek uitgerust voor deze opdracht: ambulances en ambulancehelikopters. Deze middelen worden praktisch altijd gesteund door een gevechtsescorte ter bescherming. Dus naast het krijgen van extra medische steun zowel in middelen als in personeel is er ook een versterking in het tactisch evenwicht waardoor de situatie toch wat veiliger wordt. Hierdoor kan men nu in de prehospitaal fase gaan werken volgens de gestandaardiseerde ATLS normen rekening houdend met de specificiteit van blast letsels zoals beschreven in hoofdstuk 5 van dit eindwerk. Overdracht van de patiënt gebeurd met het MIST acroniem. Dit staat voor Mechanism of Injury, Injuries sustained, Signs and symptoms en Treatment given. Op de gewondensteekkaart moet er ook een vermelding zijn van de AMPLE informatie (Allergy, Medication, Past, Last meal, Event) (Greaves & Hunt, 2011; National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). De drie meest gebruikte mogelijkheden om patiënten te evacueren zijn de volgende: Het slachtoffer wordt opgehaald door een helikopter, begeleid door een gevechtshelikopter of een gevechtsvliegtuig. Dit is meestal de snelste manier van evacueren. Hier moet de patiënt wel klaargemaakt worden voor transport door de hulpverleners ter plaatse. Aan de hand van de triage, wordt er bepaald welke patiënten eerst moeten worden geëvacueerd. Waarop er tussen de hulpverlener ter plaatse en het bemanningslid van de helikopter een snelle overdracht is waarop de slachtoffers dan zo snel mogelijk worden ingeladen. De overdracht is het tonen van de wonden en het tonen waar de gewondensteekkaart zit. Dit is omwille van het lawaai van de helikopter en de gehoorbescherming, daarom is het onmogelijk om een mondelinge overdracht te hebben. Een helikopter blijft een zo kort mogelijke periode op de grond, het doel is hier inladen en wegwezen. Hier kan er wel extra medisch materiaal of een medische bevoorrading afgeleverd worden (Schwartz, et al., 2008; National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). Een andere mogelijkheid is immediate reaction force (IRF) of een quick reaction force (QRF), dit is een gevechtsgroep, met ambulances om troepen die hulp nodig hebben te helpen of te evacueren. Evacuatietijden zijn in de meeste gevallen langer. Maar door de begeleidende gevechtsgroep is er een veel grotere kans op een tactisch overwicht. Hierdoor zal het voor het medisch personeel mogelijk moeten zijn om de patiënt ter plaatse te behandelen in relatief veilige omstandigheden. De eigenlijke evacuatie naar het veldhospitaal verloopt dan ook met de hele QRF ploeg (Schwartz, et al., 2008; National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). Een derde mogelijkheid is de combinatie van de twee voorgaande. Zowel IRF of QRF en evacuatie van de gewonden met helikopters (Schwartz, et al., 2008; National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). 9.5.1.De patiënt voorbereiden voor evacuatie met de helikopter Geef in de eerst plaats de patiënt inlichtingen over wat er gaat gebeuren. Het beveiligen van alle IV-lijnen en andere tubes. Zorg dat de patiënt zijn identificatie heeft en dat de gewondensteekkaart zo goed mogelijk is ingevuld. Zorg voor bescherming van de patiënt, de ballistische bescherming alsook gehoorbescherming voor het lawaai van de heli moeten gedragen worden. 32

Bescherm de patiënt goed tegen afkoeling, want er is veel verlies van warmte in een helikopter. Geef eventueel medicatie vlak voor het opstijgen zoals anti-emetica, pijnstilling of extra sedatie. Maak de patiënt ook stevig vast aan de brancard voor het inladen en het transport (Schwartz, et al., 2008; Martin & Beekly, 2011; National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). 10. Het werkschema Via de essentiële informatie uit de benadering van het slachtoffer hebben we aan de hand van gevonden informatie een werkschema opgesteld. (Bijlage U) Dit schema geeft een overzicht van de benadering van een IED-incident in de pre-hospitaal fase. Het is wel belangrijk dat de hulpverlener de voorgaande tekst goed begrijpt alvorens over te gaan naar dit werkschema. Dit werkschema is uniek. Er zijn bij de Amerikanen, Israëlieten, Europeanen geen specifieke richtlijnen of gelijkaardige werkschema’s terug te vinden. Dit schema kan zowel gebruikt worden bij trainingsmomenten als een aanvulling van een persoonlijke aide-memoires. 11. Besluit Uit dit werk is duidelijk gebleken dat een IED-incident het best benaderd wordt vanuit een vooropgesteld werkschema. Hierdoor zal de hulpverlener binnen de complexiteit van de situatie en de verwondingen een kwalitatief goede zorg kunnen geven aan de hand van de verworven inzichten binnen dit werk. Men moet men rekening houden met de mogelijkheden in de pre-hospitaal fase op situationeel en logistiek gebied. Het is de bedoeling dat de hulpverlener op het terrein werkt binnen zijn verworven competenties. Het wettelijk kader waarin de hulpverlener werkt in buitenlandse opdracht is deze van de Belgische wetgeving (Dumarey, 2014).

33

Bibliografie Beckett, A., Pelletier, P., Mamczak, C., Benfield, R., & Elster, E. (2012). Multidisciplinary trauma team care in Kandahar, Afghanistan: current injury patterns and care practices. Injury, 2072-2077. Blaz, D. A., Woodson, J., & Susan, S. (2013). The emerging role of combat nursing: the ultimate emergency nursing challenge. Journal of emergency nursing, 602-608. Brooks, A. J., Clasper, J., Midwinter, M. J., Hodgetts, T. J., & Mahoney, P. F. (2011). Ryan’s Ballistic Trauma. Londen: Springer- Verlag. Champion, H. R., Holcomb, J. B., & Young, A. L. (2009). Injuries from explosions: physics, biophysics, pathology, and required research focus. the journal of trauma, 1468-1476. Committee on Tactical Combat Casualty Care. (2013). Special operations medical confrence. Tampa. Dante Yeh, D., & Schecter, W. P. (2012). primary blast injuries - an updated concise review. World J surgery, 966-972. Defense Health Board. (2011). Tactical evacuation care improvements within the departement of defense. USA: Defense Health Board. Dhondt, E. (2012). Continuum Combat Casualty Care. Brussel. Dumarey, P. (2014, April 22). Interview in het kader van het eindwerk. (S. Didden, Interviewer) Eastridge, B. J., Butler, F., Wade, C. E., Holcomb, J. B., Salinas, J., Champion, H. R., & Blackbourne, L. H. (2010). Field triage score (FTS) in battlefield casualties: validation of a novel triage technique in a combat environment. The American Journal of Surgery, 724-727. Eskridge, S. L., Macera, C. A., Galarneau, M. R., & Holbrook, T. L. (2012). Injuries from combat explosions in Iraq: Injury type, location, and severity. Injury, Int. J. Care Injured 43, 16781682. Fausti, S. A., Wilmington, D. J., Gallun, F. J., Myers, P. J., & Henry, J. A. (2009,). Auditory and vestibular dysfunction associated with blast-related traumatic brain injury. Journal of Rehabilitation Research & Development, Vol. 46 Issue 6, p805. Federal Emergency Management Agency. (2003). E155 Unit VI building design for homeland security. USA: FEMA. Federal Emergency Management Agency. (2003). FEMA 426. USA: FEMA. Greaves, I., & Hunt, P. (2011). Responding to terrorism a medical handbook. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier. Hodgetts, T. J. (2008). BATLS. UK: UK army. Horne, S., Vassallo, J., Read, J., & Ball, S. (2013). UK Triage - an improved tool for an evolving threat. Injury, 23-28. Housden, S. (2012). Blast injuries: A case Study. international emergency nursing, 173-178. 34

Jacobs, L. M., Wade, D., McSwain, N. E., Butler, F. K., Fabbri, W., Eastman, A., & Conn, A. B. (2014). Hartford consensus: a call to action for THREAT, a medical disaster preparedness concept. American college of surgeons, 467-475. Kang, D. G., Lehman, R. A., & Carragee, E. J. (2012). Wartime spine injuries: understanding the improvised explosive device and biophysics of blast trauma. the Spine Journal, 849-857. Kashuk, J. L., Halperin, P., Caspi, G., & Colwell, C. (2009). Bomb Explosions in Acts of Terrorism: evil creativity challenges our trauma systems. the american College of Surgeons, 10.1016. Kirkman, E., Watts, S., & Cooper, G. (2011). Blast injury research models. Philisophical Transactions of the Royal Society, 144-159. Lerner, A., & Soudry, M. (2011). Armed Conflict Injuries to the extremities. New York: springer. Martin, M., & Beekly, A. (2011). Front line surgery a practical approach. New York: 2011. Morrison, J. J., DuBose, J. J., O’Reilly, D. J., Russell, R. J., Blackbourne, L. H., Midwinte, M. J., & Rasmussen, T. E. (2013). En-Route Care Capability From Point of Injury Impacts Mortality After Severe Wartime Injury. Annals Of Surgery, 330-334. National Association of Emergency Medical Technicians. (2011). PHTLS: Prehospital Trauma Life Support, Military Edition. USA: Mosby/JEMS. Navarro Suay, R. (2012). Gunshot and Improvised Explosive Casualties: A Report From the Spanish Role 2 Medical Facility in Herat, Afghanistan. military medicine, 326-332. Noord-Atlantische Verdragsorganisatie. (2002). Allied joint medical support doctrine 4.10. NATO. Owers, C., Morgan, J., & Garner, J. (2010). Abdominal trauma in primary blast injury. British Journal of Surgery Society, 168-179. Papadimitropoulos, K., Apostolides, A., Konstandinidis, K., Kostoulas, N., & Birbilis, A. (2011, april 4). War Trauma and Battle Injuries.Battlefield Health Care. Hellenic Journal of Surgery, 184188. Pasquie, r. P., De Rudnicki, S., Donat, N., Auroy, Y., & Merat, S. (2011). Type et épidémologie des blessures de guerre, à propos de deux conflits actuels: Irak et Afghanistan. Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation, 819-827. Ramasamy, A., Hill, A. M., Masouros, S. D., Gordon, F., Clasper, J. C., & Bull, A. M. (2011a). Evaluating the effect of vehicle modification in reducing injuries from landmine blasts. An analysis of 2212 incidents and its application for humanitarian purposes. Accident Analysis and Prevention 43, 1878-1886. Ramasamy, A., Masouros, D. S., Newell, N., Hill, M. A., Proud, G. W., Brown, A. K., . . . Clasper, C. J. (2011b). In-vehicle extremity injuries from improvised explosive devices: current and futere foci. Philodophical transactions of the royal society, 160-170. Schwartz, R., McManus, J., & Swienton, R. (2008). Tactical emergency medicine. NY: Lippincott Williams & Wilkins. 35

Shapira, S. C., Hammond, J. S., & Cole, L. A. (2009). Essentials of Terror Medicine. USA: Springer. Trunkey, D. (2012). Changes in combat casualty care. the american college of surgeons, 879-891. Vanderheyden, B. (2011). MEDEVAC procedure Kunduz OMLT. Brussel: Belgische Defensie. Wolf, S. J., Bebarta, V. S., Bonnett, C. J., Pons, P. T., & Cantrill, S. V. (2009). Blast injuries. Lancet, Vol 374 Augustus 1. Yasin, A., Nasreen, G., & Malik, S. A. (2012). Injury pattern of suicide bomb attacks in Pakistan. Eur J Trauma Emerg Surg, 38: 119-127.

36

Bijlage A: Wolf, Bebarta, Bonnett, Pons, & Cantrill, (2009)

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

Bijlage B: Kang, Lehman, & Carragee, (2012)

48

49

50

51

52

53

54

55

56

Bijlage C: de grootste IED-incidenten

Shapira, S. C., Hammond, J. S., & Cole, L. A. (2009). Essentials of Terror Medicine. USA: Springer.

57

Bijlage D: verschillende medische niveaus bij modern conflicten en tijdslijnen

Vanderheyden, B. (2011). MEDEVAC procedure Kunduz OMLT. Brussel: Belgische Defensie.

Vanderheyden, B. (2011). MEDEVAC procedure Kunduz OMLT. Brussel: Belgische Defensie.

58

Bijlage E: Overlijdens in recente oorlogsituaties

NAEMT (2012) intro to TCCC online beschikbare powerpoint. http://www.naemt.org/education/TCCC/guidelines_curriculum.aspx Bijlage F: een voorbeeld van de IED met al zijn componenten.

Foto persoonlijk archief. 59

Bijlage G: Daisy Chain en de Mine Roller

Kang, D. G., Lehman, R. A., & Carragee, E. J. (2012). Wartime spine injuries: understanding the improvised explosive device and biophysics of blast trauma. the Spine Journal, 849-857.

Bijlage H: onderwater blast

National Association of Emergency Medical Technicians. (2011). PHTLS: Prehospital Trauma Life Support, Military Edition. USA: Mosby/JEMS.

60

Bijlage I: Friedlander curve

Kang, D. G., Lehman, R. A., & Carragee, E. J. (2012). Wartime spine injuries: understanding the improvised explosive device and biophysics of blast trauma. the Spine Journal, 849-857.

Bijlage J: blast long letsels

Daniel Dante Yeh, W. P. (2012). primary blast injuries - an updated concise review. World J surgery, 966-972.

61

Bijlage K: V-bodem voertuigen

Kang, D. G., Lehman, R. A., & Carragee, E. J. (2012). Wartime spine injuries: understanding the improvised explosive device and biophysics of blast trauma. the Spine Journal, 849-857.

Bijlage L: effecten op voertuig bemanning

Ramasamy, A., Masouros, D. S., Newell, N., Hill, M. A., Proud, G. W., Brown, A. K., . . . Clasper, C. J. (2011b). In-vehicle extremity injuries from improvised explosive devices: current and futere foci. Philodophical transactions of the royal society, 160-170. 62

Bijlage M: inwerking van een explosie op een gebouw

Federal Emergency Management Agency. (2003). FEMA 426. USA: FEMA.

63

Bijlage N: explosiekracht en effecten op gebouwen

Federal Emergency Management Agency. (2003). FEMA 426. USA: FEMA. Bijlage O: verschil tussen afstand en hoek ivm gebouw schade

Federal Emergency Management Agency. (2003). E155 Unit VI building design for homeland security. USA: FEMA. 64

Bijlage P: Murrah federal building, slachtoffer onderzoek

Federal Emergency Management Agency. (2003). E155 Unit VI building design for homeland security. USA: FEMA.

Bijlage Q: kinetische energie overdracht naar gebouwen

Federal Emergency Management Agency. (2003). FEMA 426. USA: FEMA. 65

Bijlage R: 5C acroniem

In militaire operaties wordt er gebruik gemaakt van een hulpmiddel van de 5C’s dit voor zowel ontplofte als niet ontplofte tuigen: Confirm: bevestig dat het gaat over een IED(-incident) Clear: de zone zo snel mogelijk verlaten, eventuele gewonden of burgers uit deze zone brengen. Dit kan gezien worden als het stadium Care Under Fire van de TCCC richtlijnen. Cordon: afzetten van een perimeter rond het gebied afhankelijk van de dreiging (bij een bompakket is de afstand kleiner dan bij een VBIED vrachtwagen). Communicate: communiceren en hulp inroepen van EOD/versterking. Control: het gebied onder controle houden. Hodgetts, T. J. (2008). BATLS. UK: UK army.

66

Bijlage S: MEDEVAC request (9-liner) MEDEVAC

“ 9-Line” REQUEST

DTG

UNIT

1

LOCATION (GRID OF PICKUP ZONE)

(1)

2

CALLSIGN & FREQ

(2)

3

NUMBER OF PATIENTS/PRECEDENCE

(3) A

A - URGENT; to be at hospital facility (R2 or R3) within 90 minutes of first notification (P1) C - ROUTINE; to be at hospital facility R2/R3 within 24 hours of notification by ‘9-line” (P3)

B - PRIORITY; to be at hospital facility (R2 or R3) within 4 hours of notification by “9-line” (P2)

SPECIAL EQUIPT REQ’D

(4)

A - NONE

C - EXTRICATION

4

5

B – HOIST (Winch)

NUMBER TO BE CARRIED LYING/SITTING L - LITTER (Stretcher)

6

8

9

………...

A - AMBULATORY (WALKING)

SECURITY AT PICKUP ZONE (PZ) N - NO ENEMY P - POSSIBLE ENEMY

7

(5) L

………...

B

A

…….…..

C

…….…..

D - VENTILATOR …….…..

E

…….…..

E – ESCORTS (e.g. for child patient)

(6) E - ENEMY IN AREA X - HOT PICKUP ZONE - ARMED ESCORT REQUIRED

PICKUP ZONE (PZ) MARKING METHOD

(7)

A - PANELS B – PYRO C - SMOKE NUMBER OF PATIENTS BY NATIONALITY/STATUS A - COALITION MILITARY C - NON-COALITION SECURITY FORCES E - OPPOSING FORCES/PW/DETAINEE

D - NONE E - OTHER (explain) (8) A ………... B …….….. C …….….. D ………... E …….….. F …….….. B - CIVILIAN WITH COALITION FORCES D - NON-COALITION CIVILIAN F - CHILD

PICKUP ZONE (PZ) TERRAIN/OBSTACLES

(9)

DO NOT DELAY LAUNCH OF MEDEVAC – SUPPLY FURTHER INFORMATION ONCE AVAILABLE: M

MECHANISM OF INJURY (and at what time if known)

(M)

I

INJURY OR ILLNESS SUSTAINED

(I)

S

SYMPTOMS AND VITAL SIGNS A – airway B – breathing rate C – pulse rate D – conscious/unconscious E – other signs TREATMENT GIVEN (e.g. Tourniquet and time applied, Morphine)

(S) ……………………………………………..…….. A ………... B …….….. C ………..….. D ……….................... E .. …………...….. (T)

T

(Time: …………….)

NOTES: Specify if critical medical supplies are needed to be brought in with MEDEVAC ‘9-liner” is not used for requests to move casualties who are killed in action at the scene ISAF APRV’S MSN AVN AUTH’S LAUNCH W/U W/D W/U W/D

67

NATO MEDEVAC 9 LINER Line 1: 8 cijfercoordinaat PUP (pick up point) Bijv FT 1234 5678 (kaartnummer + coördinaten) Line 2Frequentie en roepnaam aanvragende eenheid Bijv 48.500,54 Firefox Line 3 Aantal gewonden naar prioriteit A = URGENT (<2 uur) B = URGENT SURGERY (<2 uur en heeft operatie nodig) C = PRIORITY (stabiel maar <4 uur) D = ROUTINE (<24 uur) E = CONVENIENCE Line 4 Benodigde extra geneeskundige uitrusting A = geen B = hoist C = knippers en spreiders (bij beknelling) D = beademingsmachine E = anders, nl….. Line 5 Aantal liggende + zittende gewonden L = litter (draagbaar) + aantal A = ambulant (is lopend) + aantal Line 6 Veiligheid op PUP N = geen vijandelijke troepen P = misschien vijandelijke troepen E = vijandelijke troepen in gebied X = vijandelijke troepen in gebied, gewapende escort benodigd Line 7 Wijze markeren LP (LP=LZ=HLZ= landingsplaats= landingszone=helikopter landingszone) A = panel marker B = pyro (bijv flare) C = smoke (+kleur) D = geen (dit is GEEN optie….altijd het PUP markeren) E = other (bijv strobe lights IR(infra rood voor nachtzicht)) Line 8 Nationaliteit + status patienten A = # ISAF Mil B = # ISAF Civ C = # Mil non ISAF D = # Civ non ISAF E = # E-EPW/PU Line 9 Beschrijving LP, gegevens PUP, kleur rookmarkering etc Vanderheyden, B. (2011). MEDEVAC procedure Kunduz OMLT. Brussel: Belgische Defensie.

68

Bijlage T: hoe verloopt de MEDEVAC request

Vanderheyden, B. (2011). MEDEVAC procedure Kunduz OMLT. Brussel: Belgische Defensie. Het initiële incident is een TIC (Troops In Contact). Waar er een vijandelijk contact is met de vijand. Bij een incident met gewonden zal een 9-Liner in het Engels (EN) worden opgesteld en verzonden naar de LNO (liaison/verbindingsofficier). Deze LNO maakt deel uit van de TOC (Tactical Operation Center). Dit is een groep van mensen die de bewegingen van de troepen op het terrein volgt. Zij volgen alle operationele handelingen van troepen in een bepaalde regio en hebben hier ook het bevel over. Op dit ogenblik in het diagram zullen er twee dingen plaatsvinden. 1. De LNO verwittigd het MEDEVAC-team ter plaatse om de NTM (Notice To Move) in te korten. De NTM is de tijd die nodig is om het team te verzamelen en de helikopter op te starten, in theorie moet daarop gewacht worden tot er een bevel is gekomen van het PECC (Patient Evacuation Control Center). Maar deze manier van werken kan bij urgente situaties te tijd voor vertrek verkorten. 2. De TOC stuurt de info door naar de JOC (Joint Operation Center), een overkoepelend orgaan in een regio van verschillende TOC’s. Hierin zit het PECC, dat aan de hand van de informatie van de 9-Liner beslist welke middelen zullen worden ingezet voor de medische evacuatie. De JOC zal daarop aan de aangeduide hulptroepen het bevel geven om te vertrekken naar een bepaald incident met bepaalde middelen.

69

Bijlage U: het werkschema

70

71

72