De hele mens dr. R. Seldenrijk

De hele mens dr. R. Seldenrijk ’t Is een omvattende titel, maar ook politici, overheidsfunctionarissen en zorgverzekeraars zouden zich de hier ontwikkelde manier van denken moeten eigen maken. Ik orden in vijf stappen een relaas aan feiten die dienen als heuse denkduwtjes. 1. Mensen zoeken en vinden geneeskunst Er is namelijk een spanningsveld tussen geneeskunde en geneeskunst: Wetenschap veralgemeniseert. Kunst individualiseert. De grondprincipes van de geneeskunst staan in verband met een mensvisie. Maar moeten we daarbij uitgaan van een vier- of een driedimensionaal mensbeeld? Die mensvisie heeft te maken met hoe het komt dat iemand lichamelijke en / of psychische symptomen kan krijgen en hoe je kunt omgaan met desintegratie van de persoon. Vooral in de benadering van de zieke mens komt de ziel van de geneeskunst tot uiting (holistische benadering). Wij patiënten verliezen onze gezondheid als ons zelfherstellend vermogen tekort schiet. 2. Hippokrates en integrale geneeskunst zonder show Het Hippokratische begrip van de geneeskunst hangt samen met de benadering van het geheel als harmonisch verband, met de Griekse schoonheidszin. De keus voor de minst opzienbarende weg bereikte Hippokrates (460-370 v. Chr.) vooral in zijn therapeutische beginselen. In zijn praktijk maakt Hippokrates zorgvuldig onderscheid tussen het genezen vanuit tegenmiddelen én het genezen vanuit gelijkende middelen. Om historisch zuiver te zijn, kunnen we beter spreken over de Hippokratische eed dan over de eed van Hippokrates. De Hippokratische eed geeft in zes punten de voornaamste directieven voor het gedrag van de arts. Als we de eed als een geheel bezien, ontkomen we niet aan de indruk dat hij is gegrond op eerbiediging van het menselijk leven van het begin tot het einde. 3. Levenbeschermende zorg en belangrijke patiënten uit de eerste eeuwen Als we die worsteling met de dood kwijtraken, vervallen we in een monsterlijke perversiteit.  Onschendbaarheid van het leven van de ‘hele mens’ als basis van de samenleving. Op minstens vier aandachtsgebieden zijn er in die nieuwe artseneed mogelijk conflicterende verwoordingen. In de palliatieve zorg gaat het om totale zorg voor de ‘hele mens’: lichamelijk, psychisch / emotioneel, sociaal en spiritueel / geestelijk. Bij Joannes Chrysostomus (± 345-407) lezen we een kernachtige uitspraak over preventie en medicijnen. Uit een andere homilie blijkt zijn waardering voor medisch ingrijpen tijdens ziekte. De Engelse arts prof. dr. Richard Horton (hfd. red. The Lancet) stelt dat in het hart van de moderne geneeskunde een leugen zit. Dat de begintijd van de geneeskunde niet met de huidige is te vergelijken, heeft mede te maken met een belangrijke cultuuromslag aan het eind van de Middeleeuwen (strijd tussen nominalisme en realisme). 4. Patiënten zijn zuinig op hun leven vanuit substantiële rationaliteit De ‘hele mens’ kan niet leven bij alleen (natuur)wetenschap en techniek. De functionele rationaliteit van de moderne westerse cultuur parasiteert op een de oudere, integrale en substantiële rationaliteit. De gezondheidszorg is een sector die allereerst wordt bepaald door waarderationeel handelen en niet door instrumenteel of doelrationeel handelen. In zijn wet van 1865 koos Jan Rudolf Thorbecke (1796-1872) één opleiding uit de toen twaalf mogelijke artsenopleidingen. Desondanks is de helft van de Nederlanders chronisch ziek. Gelukkig zijn die elf alternatieve artsenopleidingen niet allemaal ter ziele gegaan. 5. Terug bij en naar Hippokrates De geciteerde kerkvaders denken in lijn van Hippokrates. Zij laten een duidelijk standpunt zien tegenover medische behandeling van ongeneeslijk zieken (hoge kosten, een beperkt resultaat en de kans op complicaties). Graag verwijs ik naar een vierjarig wetenschappelijk onderzoek vanuit het PPCG naar een duurzame gezondheidszorg (geïntegreerde aanpak voor chronische gewrichtsklachten en allergie). Het patiëntenperspectief - het meer rekening houden met de patiënt – is een belangrijk onderwerp voor het beter doen functioneren van de gezondheidszorg. Het lijkt mij wijs dat de alom geroemde Hippokrates over de artsenschouder blíjft meekijken. Pagina 1 van 23 

 

De hele mens dr. R. Seldenrijk ’t Is een omvattende titel. Die aanduiding ‘hele mens’ is namelijk niet zonder pretentie. En dan ook nog de zorg voor die ‘hele mens’. Daarin is de eenheid meer dan de som van lichaamsdelen, organen en weefsels. Er zijn mensen die met deze titel al reflexmatig willen afhaken. Toch wil geneeskunst geen genoegen nemen met een reductie van die mens als levend organisme te midden van zijn relaties. 1 En die reductie wil de patiënt evenmin. Historisch bezien is daartoe ook geen enkele reden. Evenmin is er binnen de geneeskunst een reden om de patiënt niet integraal of integratief te benaderen. Die integrale benadering hoort zelfs bij de principes van de geneeskunst zelf. De ‘levende mens’ moet weer meer in beeld komen. Welnu, ook politici, overheidsfunctionarissen en zorgverzekeraars zouden zich deze manier van denken moeten eigen maken. 2 Dan worden geneeskunde en geneeskunst bijeen gehouden; 3 dan wordt de kwaliteit van leven optimaal gediend; dan zullen de kosten van de gezondheidszorg dalen; 4 en dan behouden patiënten –                                                              1

In de loop van de geschiedenis verschuiven de waarnemingen van het leven op aarde. Ze gaan van het levende organisme naar de ‘gereduceerde’ wereld van de organen en zelfs naar het ‘onmenselijke’ van de microwereld. We wapenden het oog met de microscoop om cellen en andere nuttige dingen te kunnen waarnemen. Via de anatomie, fysica en chemie drongen we steeds verder de sferen van de ‘dode’ materie binnen. De integrale geneeskunst uit de tijd van Hippokrates desintegreert geleidelijk aan tot een ‘microscopische’ geneeskunde met overmatige aandacht voor de ‘dode materie’. Een integrale geneeskunst moet de ‘levende mens’ weer in beeld brengen. C.W. Kramers, Twee zielen in mijn borst. In: C.W. Aakster, P.A. van Dijk, R. van Wijk (red.), ‘Integrale geneeskunde – een inleiding’. pag. 16-23 Uitg. Wolters-Noordhoff – Groningen 1989 2 “Politici komen soms bijeen tijdens de donkere uurtjes en soms zie je als je voor de buis zit ze ook debatteren als de duisternis is ingetreden. Wie zoiets ziet en van de hoed en de rand weet, begrijpt meteen hoe het komt dat onze politiek vaak in het ongerede raakt: De debatterende dames en heren dragen geen rode brillen. Dit komt vermoedelijk over als een wat vreemde constatering. Ik heb dus wat uit te leggen. Het punt is dat je als het donker is beter blauw licht – en wit licht, waar blauw in zit – kunt vermijden. Dit hangt samen met de werking van het hormoon melatonine. De spiegel daarvan is overdag laag en in de nacht hoog. (…) De ritmiek in ons lijf en in onze geest is voor een groot deel circadiane ritmiek, gereguleerd door onze “biologische klok” met melatonine in een sleutelrol. Hebben jullie ook wel eens het idee dat niet alles wat politici ons live voorhouden als de avond is gevallen verstandig is? Misschien komt dat wel doordat hun circadiane ritmiek is verstoord. Mentale processen zijn onderworpen aan de wetten van de circadiane ritmiek. Als je die met voeten treedt, dan wordt je denkvermogen aangetast. Misschien zou het wijs zijn om in de Tweede Kamer rode brillen uit te delen.” W.J. van der Steen, Verlichting: bron van ontregeling. Weblog d.d. 28 juni 2011; R. Chepesiuk, Missing the Dark: Health Effects of Light Pollution. In: Environmental Health Perspectives jrg. 117 nr. 1 pag. A20-A27 (2009); D. Shuboni, L. Yan, Nighttime dim light exposure alters the responses of the circadian system. In: Neuroscience jrg. 170 pag. 1172-1178 (2010). 3 De hoogleraar dr. B. Smalhout (1927) schrijft dat er met de geneeskunde in ons land iets mis gaat. De veranderingen in het medisch beroep gaan langzaam. Daarom zien velen het niet. Ook de geneeskunde heeft te lijden onder de algehele niveaudaling van ons onderwijs en van een verstikkende bureaucratie. Tot een kleine 20 jaar geleden was de jonge arts officieel bevoegd om genees-, heel-, en verloskunde zelfstandig uit te oefenen. Moeilijke gevallen werden naar de specialist verwezen. De basisarts van nu mist de brede scholing van destijds en moet zich ‘specialiseren’. De medische beroepsverenigingen en de Inspectie voor de Volksgezondheid typeert Smalhout als machtsblokken – controleurs die vallen over stickertjes – en natuurlijk wijst hij met pijnlijke voorbeelden op leeftijdsdiscriminatie. Achter vergadertafels bestaat geen reëel beeld van de zieke en het ziekbed. B. Smalhout, Terreur van medische bureaucraten. In: De Telegraaf d.d. 22 september 2012 4 Het doel van de huidige bezuinigingen wordt niet bereikt, aldus dr. Kim Putters (hoogleraar Management van Instellingen in de Gezondheidszorg op de Erasmus Universiteit Rotterdam en Pagina 2 van 23 

 

om wie toch alles draait? – een pluriform therapieaanbod dat is gericht op de ‘hele mens’. 5  ’t Zou kunnen zijn dat u het weer probeert en denkt: een aardig verhaal of een juist niet aardig betoog. Maar dat is echt te snel. Wacht even met oordelen. U hebt namelijk meer van mij tegoed. Een relaas aan feiten wel te verstaan. Aan mij de taak om voor u die feiten traceerbaar te ordenen. Dat doe ik in vijf stappen. 1. Allereerst zien we dat mensen duurzame geneeskunst zoeken en vinden, omdat hun zelfherstellend vermogen tekort schiet. Bij de grondprincipes van de geneeskunst is de mensvisie van belang. 2. Als vanzelf komen we dan bij Hippokrates (460-370 v. Chr.). Die staat voor een integrale geneeskunst zonder show, een geneeskunst waarin de patiënt en zijn leven centraal staan. 3. Het middelste aandachtspunt betreft de levenbeschermende zorg. Daarbij gaat het ook om belangrijke patiënten uit de eerste eeuwen van onze jaartelling en met een actuele boodschap. 4. Vervolgens blijkt dat ook patiënten zuinig zijn op hun leven. Dat doen ze vanuit een substantiële rationaliteit, een redelijke ordening van aspecten vanuit de zinervaring. Die rationaliteit vraagt om een integrale geneeskunst. 5. Ter afsluiting komen we vanuit de ‘hele mens’ terug bij Hippokrates en daar moeten we maar blijven. Met deze traceerbare feiten wil ik u denkduwtjes geven, aanzetten in de richting van een levenbeschermende integrale geneeskunst. Over mijn denkfundament onder de geneeskunst mag u met mij de feitelijke degens kruisen. Maar dan wel vanuit tegengestelde feiten die even traceerbare zijn. Of – voor de derde keer – u legt toch nog met overhaaste dogmatische kritiek van het kruistocht-type dit fundament van de

                                                                                                                                                                                           ondervoorzitter van de Eerste Kamer) en dr. Lars Tummers (universitair docent bestuurskunde op de Erasmus Universiteit Rotterdam), die promoveerde op beleidsvervreemding van professionals. Zorgprofessionals zijn niet tegen economische doelstellingen. Maar het belangrijkste probleem is dat beleid niet leidt tot de daarin gestelde doelen. Zo stellen veel zorgprofessionals dat de invoering van dbc’s helemaal niet leidt tot meer efficiëntie, transparantie en keuzemogelijkheden voor patiënten. Met andere woorden: het medicijn (het beleid) leidt niet tot een oplossing voor de kwaal (hoge kosten). In de geneeskunde zou zo’n medicijn dan ook niet worden voorgeschreven! Zorgprofessionals hebben het gevoel zinloos beleid uit te moeten voeren. Zinloos voor de eigen cliënten en zinloos voor de samenleving. Dat is de belangrijkste reden waarom zij ervan vervreemden. Om te komen tot effectief beleid, moeten politici en beleidsmakers zich richten op het ontwikkelen van zinvol beleid dat daadwerkelijk bezuinigingen bewerkstelligt (…). Zo verdienen veel radiologen en microbiologen meer dan € 500.000 per jaar door de invoering van dbc’s. Dat was natuurlijk nooit de bedoeling. De auteurs vervolgen: We pleiten ervoor om de effecten van tevoren door te rekenen en te testen via pilots. En zorgprofessionals expliciet te betrekken bij beleidsvorming. Zij willen best meewerken aan beleid dat kostenbesparing als doel heeft. Gebruik hun kennis zodat betere keuzen worden gemaakt. Dan voelen zij zich ook meer verbonden met het beleid en spannen zij zich er meer voor in... L. Tummers, K. Putters, Waarom bezuinigingen vaak niet werken. In: Zorgvisie d.d. 23 september 2012; vgl. voetnoten 74-77 5 Vanaf 2012 tot eind 2017 vallen in Zwitserland complementaire geneeswijzen in de basisverzekering. Dit op basis van grondig onafhankelijk onderzoek en ondanks felle en ongefundeerde tegenwerking. Daarna zal worden geëvalueerd of dit een permanente maatregel gaat worden. De uitvoering van dit plan is het gevolg van de uitslag van een referendum gehouden in 2009. Tweederde van de kiezers stemden voor (vgl. voetnoot 84). Het gaat om vijf methoden van complementaire genezen: de homeopathie, de antroposofische geneeswijze, de fytotherapie, de neuraaltherapie en de TCM. Als blijkt dat deze geneeswijzen effectief en kostenefficiënt zijn, worden zij na 2017 blijvend opgenomen in de basisverzekering. Door de Zwitserse overheid worden fondsen beschikbaar gesteld voor onderzoek en opleiding. Tevens wordt nagegaan welke (internationale) onderzoeksorganisatie de onderzoeksresultaten kan beoordelen en evalueren. Pagina 3 van 23 

 

geneeskunst voor de ‘hele mens’ terzijde. 6 Kortom: heuse denkduwtjes, die ik niet telkens als aanzetten tot denken zal benoemen. 1.

Mensen zoeken en vinden geneeskunst

Ik gebruik het begrip ‘geneeskunst’. Daarover ben ik uitleg verschuldigd. Er is namelijk een spanningsveld tussen geneeskunde en geneeskunst. 7 Geneeskunde is de funderende wetenschap. Zij is gericht op de prakrijk (theoria ad praxin) 8 en heeft veel goeds te bieden. Ze is te leren. We hebben het dan bijvoorbeeld over anatomie, chirurgie, farmacologische geneesmiddelen, diagnostiek en therapie van bijvoorbeeld lage rugklachten of bovenste luchtweginfecties. Geneeskunde probeert de kennis van ziekten te ordenen. Ze moet afzien van het eenmalige, toevallige en bijzondere. Want ze moet de verwantschap met andere momenten, het algemene herkennen. De geneeskunde is te technisch geworden. Er worden al maar nieuwe – en te dure – technieken ontwikkeld. De kosten lopen uit de hand en intussen wordt de aandacht voor echte zorg – ook voor ernstig zieken – steeds kleiner. Het lijstje is gemakkelijk aan te vullen. Heeft de geneeskunde een goede wetenschappelijke basis, zo vraagt de Amsterdamse hoogleraar dr. W.J. van der Steen (1940-2011)? Volgens hem wordt die overschat. Wetenschap veralgemeniseert. Kunst daarentegen individualiseert. Hippokrates streefde niet naar wetenschap. Het ging hem om een methode die een kunst moest zijn op basis van ervaringsgegevens (het principe van inductie, dat toen overigens voor het 9 merendeel van de Griekse wetenschappen gold; vgl. Aristoteles; 384-322 v. Chr.). In de geneeskunst gaat het om de enkele zieke. Het gaat om de eigenaardigheden in zíjn ziektebeeld. Daardoor onderscheidt dit beeld zich juist van andere ziektebeelden. Eigenlijk vraagt dat om het even kunnen uitschakelen van het kennisaspect. Onder deze benadering valt dan ook de beroemde ‘klinische blik’. Dat is het vermogen om alleen door beschouwing een juiste diagnose te krijgen. Bijvoorbeeld om te zien dat een vrouw niet dik is vanwege snoepzucht. Maar dat het bij haar gaat om een schildklierprobleem (hypothyreoïdie). Bij geneeskunst gaat het om instinct en intuïtie. 10 Het gaat om de patiënt die niet in de leerboeken is terug te vinden. Het gaat ook om                                                              6

W. van der Steen, Denken over geneeskunde – een praktische filosofie voor de gezondheidszorg. pag. 82-84 Uitg. De Tijdstroom – Lochem 1991 7 G.A. Lindeboom, De ziel der geneeskunde (oratie). Uitg. De erven F. Bohn N.V. – Haarlem 1950; W. van der Steen, a.w. pag. 9; B. Bakker, Geneeskunde of geneeskunst? In: Ned Tijdschr Geneeskd. Studenten-editie jrg. 10 nr. 2 pag. 40 (2007) 8 Voor de moderne wetenschap is er een typerende verbintenis tussen theorie en empirie. Daarbij begeleidt en ondersteunt de één de ander: theorievorming dánkzij de empirische waarnemingen; inzicht in de betekenis van de waargenomen feiten dánkzij kennis van theoretische achtergronden. Deze verbintenis ontbrak zowel bij de Grieken en Romeinen als de middeleeuwse wetenschappers. Lange tijd drukten de doctores medicinae hun stempel op het idee wat binnen de geneeskunde vooruitgang was. Vooruitgang bestond niet zozeer in het zoeken naar het nieuwe. Nee, het ging vooral om het zoeken naar een bevestiging van het oude door middel van extra argumenten of andere bronnen. E. Huizenga, Tussen autoriteit en empirie – de Middeleeuwse chirurgieën in de veertiende en vijftiende eeuw en hun maatschappelijke context. pag. 41-45 Uitg. Verloren – Hilversum 2003 9 H. Haeser, Leerboek van de geschiedenis van de geneeskunde (vert. A.H. Israëls). pag. 47-50 Uitg. Meesters – Amsterdam 1980 (heruitgave C.G. van der Post / C. van der Post Jr. – Amsterdam / Utrecht 1859); E. Huizenga, a.w. pag. 46-49 10 Prof. Van der Steen vraagt eerherstel voor intuïtie. Wie zich destijds heeft bekwaamd in de ornithologie kan jaren later vogels op grote afstand herkennen zonder precies te weten welke informatie daarbij bepalend is. Kennelijk zijn we in staat kennis te gebruiken die niet in een bewuste vorm aanwezig is: tacit knowledge. W. van der Steen, a.w. pag. 61-63 Pagina 4 van 23 

 

de mens achter de patiënt, om de ‘hele mens’ dus. 11 En het artsenberoep is in dit verband uniek. Want een arts treft het kunstwerk al aan vóór hij met zijn kunst begint: het kunstwerk is ‘de hele mens’ / patiënt aan wie de kunst wordt uitgeoefend! We moeten ervoor waken dat de duurzame integrale geneeskunst – met het beste van de reguliere en complementaire behandelwijzen – niet verloren gaat. En dat is vanaf de negentiende eeuw bijzonder moeilijk. Toen is namelijk de nominalistische denklijn – ik kom daar nog op terug – binnengedrongen in de geneeskunde. Het nominalisme is geïntegreerd in het medisch-wetenschappelijk model. Het is geïntegreerd in de methodische benadering van de medische prakrijk. Dit was zo’n denkduwtje, ik kom er nog op terug. De grondprincipes van de geneeskunst staan in verband met een mensvisie. Daarbij stuiten we tegenwoordig op een vraag. Moeten we uitgaan van een vier- of een driedimensionaal mensbeeld? Vanwaar komt de mens? Komt hij van een persoonlijke God – die de Joden Jahweh noemen? 12 Of komt hij voort uit een blind materialistisch evolutie proces – zoals we na Charles Darwin (1809-1882) zouden moeten geloven? 13 Hippokrates laat dit probleem wat in het midden. Hij gaat uit van                                                              11

A. Augustinus, Confessiones Boek IV hfdst. xi par. 17 Uitg. De Fontein – Utrecht z.j. Genesis 1 begint met de (hier herschreven) Hebreeuwse woorden tohû wabohû: het woeste en ledige / vormloze begin van de kosmos, waarna de scheppingswoorden volgen. De schepping vindt plaats in een opklimmende reeks van gebeurtenissen, in een andere volgorde dan de hedendaagse evolutietheorie dat doet. De mensen komen niet voort uit dieren. Ze ontstaan niet in een proces van toeval en overleving van de sterkste, maar vinden hun bron in Gods scheppingswoorden. In het scheppingsverslag staat dat God de mens zelfs overeenkomstig zijn eigen beeld (Hebr. selem) en gelijkenis (Hebr. kidmûtenû) heeft gemaakt. Mensen waren er niet bij, evenmin als bij de speculatieve oerknal. De oerknal of Big Bang is de populaire benaming van de kosmologische ontstaanstheorie. Op basis van de algemene relativiteitstheorie veronderstelt men dat 13,7 miljard jaar geleden het heelal ontstond uit een enorm heet punt (ca. 1.028 K), met een oneindig grote dichtheid, ofwel een singulariteit. 13 De gedachte dat Darwins evolutieleer de genadeslag betekende voor het ontwerpargument is even wijd verbreid als onjuist. C. de Pater, Koude en warme rillingen – het ontwerpargument sinds Plato. In: C. Dekker, R. Meester, R. van Woudenberg (red.), ‘Schitterend ongeluk of sporen van ontwerp? - over toeval en doelgerichtheid in de evolutie’. pag. 10-41 Uitg. Ten Have – Kampen 20066; Koude rillingen over de rug van Charles Darwin, aldus de Leidse zenuwarts prof. dr. J.H. van den Berg (geb. 1914). Dat was zijn conclusie van een metabletisch onderzoek naar de oorzaak van onze verknochtheid aan de afstammingsleer, zoals de titel weergeeft: J.H. van den Berg, Koude rillingen over de rug van Charles Darwin – metabletisch onderzoek naar de oorzaak van onze verknochtheid aan de afstammingsleer. Uitg. G.F. Callenbach bv – Nijkerk 1984. Amerikaanse onderzoekers zijn gestuit op instabiliteit in de hoeveelheid koolstof-14 in de atmosfeer: een lastige hobbel in de C14-datering. Dat heeft te maken met de sterkte van het elektromagneetveld van de zon, het veranderende aardmagneetveld en de dynamiek in de koolstofcyclus. En Italiaanse wetenschappers constateerden dat ze met onhoorbare geluidstrillingen de halfwaardetijd van Thorium 228 konden terugbrengen van 1,9 jaar naar 90 minuten. “De aarde zou zelfs 6.000 jaar oud kunnen zijn.” Verder onderzoek van het intrigerende verschijnsel ligt volgens de wetenschappers toch niet voor de hand. Hoezo, vraag je weldenkend jezelf dan af? Wel, deze resultaten liggen buiten de hoofdstroom van de natuurkunde. “Ik denk niet dat we ons schaarse geld aan zoiets moeten besteden,” aldus fysicus prof. dr. M.J.A. (Martien) de Voigt van de TU Eindhoven. Nog eens: hoezo onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek? Heeft een dominante hoofdstroom van denken per definitie en altijd gelijk? Een zeer dubieuze ideologische visie. In: Reformatorisch Dagblad d.d. 24 november 2009 Dan is er nog iets, dat helaas als ontluisterend moet worden opgevat. Claimde Charles Darwin terecht dat hij als eerste het geheim van de ‘oorsprong van de soorten’ heeft ontdekt? Verdwenen brieven en diverse pagina’s uit zijn manuscript wekken de indruk dat de alom gelauwerde geleerde een gewiekste bedrieger was. Ze doen vermoeden dat Alfred Russel Wallace de primeur had. W.H. Smith, “Darwin leugenaar en dief”. In: Reformatorisch Dagblad d.d. 29 september 2009. 12

Pagina 5 van 23 

 

de natuurlijke orde van de wereld. Gezondheid en ziekte zijn voor hem primair natuurlijke toestanden. “Want goddelijk is het een zowel als het ander, maar alles geschiedt alleen overeenkomstig de natuur”, zo schrijft hij. 14 Maar de Hippocratische eed is toch voluit transcendentaal? Inderdaad, die begint met het aanroepen van de goden, zo zullen we nog zien. Daarom: “Gebed is goed, maar terwijl we een beroep doen op de goden, moeten we zelf een handje helpen.” 15 Die mensvisie heeft te maken met hoe het nu komt dat iemand lichamelijke en / of psychische symptomen kan krijgen. Met hoe de natuurlijke orde en harmonie verstoort en desintegreert tot de dood erop volgt. Die visie heeft te maken met hoe je in de huidige culturele context kunt omgaan met die symptomen van desintegratie van de persoon. Willen we patiënten goed behandelen, dan moeten we hen zien als mensen van vlees en bloed. En dus niet als een optelsom van organen en weefsels. We moeten hen zien als mens in de volle betekenis van hun mens-zijn, als sociaal en relationeel wezen. Dat geldt tot in hun transcendente, religieuze dimensie toe. Vooral in de benadering van de zieke mens komt de ziel van de geneeskunst tot uiting. Daarom is de mensvisie in de geneeskunst van het grootste belang. Die ziel van de geneeskunst wordt telkens opnieuw geboren uit twee aspecten. Dat zijn de menselijke bewogenheid en de transcendente opdracht. Deze beide aspecten hebben een bewarend functie, namelijk tegen depersonalisatie van de natuurwetenschappelijk - technische geneeskunde. Alsof de patiënt als object drager zou zijn van een natuurwetenschappelijk probleem. Dit gure en reducerende klimaat vraagt om een rehumaniserende geneeskunst, om menselijke relaties. De zieke mens is meer dan een gestoorde functie, een ziek orgaan of stervende materie. We ontbinden de mens in DNA-moleculen, maar hoe komen we weer van moleculen tot mens? Zoals gezegd: de ‘levende mens’ moet                                                                                                                                                                                            In 1991 publiceerden psychiater Randolph Nesse en evolutiebioloog George Williams het artikel The Dawn of Darwinian medicine. Hiermee was de evolutionaire geneeskunde geboren. Deze relatief nieuwe discipline stelt zichzelf de vraag waaróm mensen ziek worden en niet hoe mensen ziek worden. Evolutionaire geneeskunde (in het Engels ook wel Darwinian medicine genoemd) houdt zich bezig met de evolutionaire oorzaken van menselijke ziekten, afwijkingen en ontwikkelingsstoornissen.  Dokter Darwin lijkt voor elk gezondheidsprobleem wel een verklaring te hebben. Maar hiermee worden zieke mensen nog niet geholpen. De moderne geneeskunde is niet op zoek naar verklaringen, maar naar behandelingen. Vandaar dat evolutionaire geneeskunde in het medisch onderzoek en onderwijs – ten onrechte? – een ondergeschoven kindje blijft. Als arts heb je geen tijd om duizenden jaren te wachten totdat Alzheimer vanzelf verdwijnt of totdat iedereen zonder problemen melk kan drinken. Er zijn nú mensen die beter moeten worden. E. Lalieu, Op consult bij dokter Darwin. In: Kennislink d.d. 11 april 2008 Dat blijkt ook uit een serieus onderzoek van Roy Davies. Davies is voormalig medewerker documentatie van de BBC. Hij vindt het beschamend en veelzeggend dat alle brieven die Wallace tussen oktober 1856 en maart 1859 aan Darwin stuurde, zijn verdwenen. Ook de correspondentie van Lyell, Hooker en Gray over deze belangrijke kwestie is spoorloos. “Heel vreemd. Darwin gooide gewoonlijk nooit iets weg. Hij bewaarde de onzinnigste briefjes, boodschappenlijstjes en kattenbelletjes.” Met deze hiaat in zijn omvangrijke archief laat Darwin volgens Davies eveneens de verdenking op zich een wetenschappelijke misdaad te hebben gepleegd. “Had Wallace zijn brief destijds direct naar de hoofdredactie van het wetenschappelijke tijdschrift Annals and Magazine of Natural History gezonden, dan hadden we wellicht niet over Darwinisme, maar over Wallaceïsme gesproken.” R. Davies, The Darwin Conspiracy - origins of a scientific crime. pag. 134-166 Uitg. Golden Square Books Ltd. – London 2008 14 Hippokrates, Over lucht, wateren en plaatsen 15 M.J.A.J.M. Hoes, Historiografie – capita over soma en psyche van de oudheid. pag. 65 Uitg. CibaGeigy B.V. – Arnhem 1995 Pagina 6 van 23 

 

meer in beeld komen. De patiënt is niet alleen object, maar vooral ook subject. 16 Hij vraagt om een arts-patiënt relatie die werkelijk complementair is. Ik bedoel: hij vraagt om een elkaar aanvullende verantwoordelijkheid. In de gezondheidszorg is er namelijk sprake van een tweezijdige relatie van hulpverlener en patiënt. Het menszijn vraagt van de zorgverlener een benadering die wordt gekenmerkt door respect, liefde en dienst. 17 Het medisch handelen speelt zich namelijk af in een oer-eigen sfeer. 18 Anders gezegd: er is altijd sprake van een medische grondsituatie. Die is daar, waar een patiënt een arts om hulp vraagt. De patiënt is een medemens, die verkeert in nood door zijn lichamelijke of psychische gesteldheid. Hij vraagt in die nood de hulp van iemand, van wie hij mag verwachten, dat die persoon hulp kan en wil geven. Dat is het oer-eigene, de grondsituatie van waaruit de gehele geneeskunst sinds Hippokrates zich heeft ontwikkeld. Als Hippokrates nu opnieuw ter wereld kwam, zou hij ongetwijfeld weer een voortreffelijk geneesheer blijken. 19 Als het gaat om de mens als lichaam, ziel en geest, spreken we wel over holistische geneeskunst (Gr. holos, geheel; denk aan hologram en Engels whole), maar dit vraagt uitleg. 20 Ik heb het niet over kosmisch holisme, waarin de natuur bezield en goddelijk is. 21 Het gaat mij om het zien van de ‘hele mens’ in al zijn relaties. Alleen zo versta je de klachten, zonder ze alle te kunnen verhelpen, zonder totaalbemoeienis. Dat is geen                                                              16

De patiënt is voor de behandelaar niet alleen behandelobject, maar ook medemens. Hulpverlener en hulpvrager hebben ieder hun eigen verantwoordelijkheid. Zo is de patiënt tijdens een operatie behandelobject. In die situatie berust de verantwoordelijkheid geheel bij de chirurg. Maar aan die operatie gaat iets vooraf: de beslissing om wel of niet te opereren. Bij die beslissing heeft de arts de verantwoordelijkheid om de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt te stimuleren. De hulpverlener moet zorgen dat de patiënt verantwoord kan beslissen of een behandeling wel of niet plaatsvindt. Daarbij moet de hulpverlener ervoor waken dat de informatie duidelijk en eerlijk is. Het nemen van beslissingen vraagt een wederzijdse afstemming van verantwoordelijkheden. S. Strijbos, Medische macht en medische ethiek. In: S. Strijbos (red.), ‘Nieuwe medische ethiek’. pag. 43-56 Uitg. Buijten en Schipperheijn / Stichting Reformatorische Wijsbegeerte – Amsterdam / Maarssen 1985 17 Daarbij moet de hulpverlener ervoor waken dat het draagvermogen van de patiënt / cliënt niet wordt overschreden. P. Sporken, Zwakzinnigenzorg en ethiek. In: I.D. de Beaufort, H.M. Dupuis (red.), ‘Handboek gezondheidsethiek’ pag. 343-351 Uitg. Van Gorcum – Assen / Maastricht 1988; W.H. Velema, Grondprincipes in de medische ethiek. In: S. Strijbos (red.), a.w. pag. 66-77; S. Strijbos, a.w. 18 G.A. Lindeboom, Opstellen over medische ethiek. pag. 26-36 Uitg. J.H. Kok N.V. - Kampen 1960 19 G.A. Lindeboom, a.w. 1950 pag. 20; G.A. Lindeboom, Natuur en geest in de geneeskunde. pag. 1518 Uitg. De erven F. Bohn N.V. – Haarlem 1965 20 L. Dossey, Een nieuw model in de geneeskunde – een holistische visie op ziekte en gezondheid. Uitg. Ank Hermes – Deventer 1985. Om de problemen te bestrijden – die het gevolg zijn van de algemene crisis in het westen en in het bijzonder van de medische wetenschap – is een ecologisch perspectief nodig. Zo’n perspectief kan volgens Dossey worden geleverd door een (kosmisch) holistische werkelijkheidsopvatting. 21 In zijn Confessiones (Boek III hfdst. vi par. 10) stelt Augustinus (354-430 n. Chr.) – een van de grondleggers van onze westerse cultuur – zich de belangrijke filosofische vraag: wie is God eigenlijk? In ieder geval is Hij niet een hemellichaam, ook niet een voorstelling van onze eigen fantasie. God is ook niet gelijk te stellen met de zielen van de lichamen die er zijn. God is echter het leven van deze zielen, het leven van de levens, die door Zichzelf leeft en niet verandert. In een persoonlijk getuigenis noemt Augustinus God daarom ook: ‘Het leven van mijn ziel.’ Met een heel grote stap in de cultuurgeschiedenis komen we bij een van de bekendste huidige atheïsten van Nederland, de Utrechtse hoogleraar dr. mr. Herman Philipse (1951). Als scepticus begeeft hij zich op het gebied van kentheoretische argumenten vanuit empirisch bewijsmateriaal (‘driedimensionaal’). Geloof is een rationele tekortkoming. Of is het andersom? Wat is de betrouwbaarheid en de relevantie van de christelijke openbaring (Bijbel), waar christenen zoals Augustinus van uitgaan? Daarover schreef de godsdienstfilosoof G. van den Brink (1974): Er is geen God en Philipse is zijn profeet – de onredelijkheid van een atheïst. Uitg. Kok – Kampen 2010 Pagina 7 van 23 

 

methode, maar een visie op geneeskunst en mens. Twee terreinen waarop een holistische kijk een verbreding en verdieping geeft, zijn gezondheidszorg en ecologie. Ecologische factoren – zoals voedsel – krijgen in de geneeskunde te weinig aandacht (anders dan bij Hippokrates). Door het ontbreken van een ecologische visie en kennis van omgevingsfactoren worden ziekteverschijnselen (zoals darm- en rugklachten en psychiatrische stoornissen) soms eenzijdig benaderd. De patiënt moet meer worden ingeschakeld. 22 Een patiënt is ook maar een mens. Wij patiënten kunnen dus onze gezondheid zo maar verliezen. Dat merken we als ons zelfherstellend vermogen tekort schiet. 23 Dan is het nodig dat dit zelfherstellend vermogen wordt ondersteund. 24 Laat ik het zeggen met de woorden van Hippokrates (in zijn De Prisca medicina, Over de oude geneeskunde): “De noodzaak deed de mensen de geneeskunst zoeken en vinden.” Hippokrates van Kos (460-377 v. Chr.). 25 Hij is de vader van de klinische geneeskunde. Immers, hij stelde de patiënt centraal en maakte observatie, feiten en ervaring tot een hoeksteen van zijn methode. 26 Zijn ethiek is de onze, althans… ik kom er nog op terug. Hij verwierf grootse roem. Zo wordt Hippokrates ook de pater divinus medicinae genoemd, de goddelijke vader van de geneeskunst. 27 2.

Hippokrates en integrale geneeskunst zonder show

Hoe kwam Hippokrates tot zijn heldere begrip van de betekenis van de geneeskunst? 28 Omdat hij was gericht op de kern, op het inwendige der dingen, op het geheel en het harmonisch verband. Hier hebben we het Hippokratische begrip van de geneeskunst. Dat hangt dus samen met de benadering van het geheel als harmonisch verband, met de Griekse schoonheidszin. Bij het zien van iemand die als                                                              22

Chr. Fahner, Holisme: is dat alles? In: G. van der Stouw (red.), ‘Holisme: alles of niets?’ pag. 55-88 Uitg. J.H. Kok – Kampen 1990; W. van der Steen, a.w. pag. 34-39; 86-98 23 De vis medicatrix naturae of de genezende kracht van de natuur heeft een relatie met het zogeheten placebo-effect. 24 Een gezond natuurlijk systeem is een zelfordenend systeem. Hoe meer soorten in een ecologisch systeem, des te stabieler is zo’n systeem. Enigszins oneerbiedig gezegd: diversiteit is als een grote grabbelton. Die grabbelton zit vol trucjes, vindingrijkheid en correctiemechanismen voor herstel. Zodra de diversiteit afneemt, neemt ook de zelfordening af, dan verdwijnt het automatisch herstel. Daardoor wordt het milieu kwetsbaarder en afhankelijker. Zo moeten we denken over het zelfherstellend systeem waarmee levende organismen zijn gezegend. 25 Tegenover de Hippokratische geneeskunst van de school van Kos (Grieks eiland) stond reeds in die tijd de school van Knidos (plaats op het vasteland van het huidige Turkije). In Knidos streefde men naar een stelsel van ziekten, dreigt de zieke mens – zoals de school van Kos die zag – te worden vergeten. Kos en Knidos werden symbolen van twee richtingen. Daarvan vertegenwoordigde Knidos de reductionistische stroming, terwijl Kos stond voor de Hippokratische geneeskunst en daarmee voor het holistisch denken. H. Haese, a.w. pag. 27-28; M.J.A.J.M. Hoes, a.w. 1995 pag. 40-51 26 Hij is de beroemdste volgeling van Asklepios. Zonder twijfel is hij een van de grootste en meest invloedrijke medici uit de periode vóór de Middeleeuwen. Van hem wordt zelfs gezegd dat hij een rechtstreekse afstammeling van Asklepios was. Daarvoor zijn echter geen duidelijke bewijzen te vinden. M.J.A.J.M. Hoes, a.w. 1995 pag. 64; R. Seldenrijk, Hippokrates en patiëntenperspectief. In: ZORG jrg. 21 nr. 4 pag. 10-11 (2003); E. Huizenga, a.w. pag. 47 27 In Plato’s (429-347 v. Chr.) Dialogen spreekt Sokrates met respect over hem, Aristoteles (384-322 v. Chr.) geeft hem voor het eerst het epitheton ‘de Grote’ en Apollonius van Kityon (1ste eeuw) noemt hem ‘de Goddelijke’; H. Haeser, a.w. pag. 40-41; M.J.A.J.M. Hoes, a.w. 1995 pag. 64 28 Hij distantieert zich van de praktijk van de traditionele genezers. Die interpreteerden – in aansluiting bij de Mesopotamische traditie – de klinische ‘tekens’ (sêmeia) als uitingen van goddelijke werkzaamheid. Die ‘tekens’ moesten dan door de priesters worden verklaard. Hippokrates dacht anders. Pagina 8 van 23 

 

patiënt lijdt, denkt Hippokrates aan een verstoring van die schoonheid van het leven. Genezing is terugkeer tot de normale schoonheid. Daarom is geneeskunde volgens Hippokrates geen wetenschap, maar kunst. Geneeskunst heeft geen ander doel dan bewaren en herstellen van de gezondheid, de harmonie, de schoonheid van het leven van de patiënt als ‘hele mens’. Hippokrates wil geen show aan het lijf van de patiënt. We moeten kiezen voor de minst opzienbarende weg. 29 Deze hoogstaande ethiek komt ook fraai uit in een citaat dat nog steeds de medische basishouding vertolkt. Hij zegt over patiënten en artsen: “Zelfs indien zij hun ziekte als ernstig beschouwen, herkrijgen veel patiënten hun gezondheid eenvoudigweg door de voldoening over een begrijpende dokter.” En zo willen wij als patiënt dat nog steeds. 30 De keus voor die minst opzienbarende weg bereikte Hippokrates vooral in zijn therapeutische beginselen. De arts moet dicht bij – wat hij noemde – “de behoudende krachten van de natuur” blijven. De natuur heeft volgens hem sterk helende krachten. Denk aan wat wij noemen het zelfherstellend vermogen. Daarom moet de arts technieken beheersen die werken in harmonie met natuurlijke krachten. Zo wordt de oorspronkelijke harmonie in de ‘hele mens’ hersteld (in: Epidemieën 1). Want “het leven is de geneesheer van de ziekten.” Natuurlijk zijn er buitengewone gevallen. Buitengewone gevallen vereisen volgens Hippokrates buitengewone middelen. Het vuur en het mes genezen ziekten, die voor inwendige middelen ontoegankelijk zijn. 31 In zijn praktijk maakt Hippokrates zorgvuldig onderscheid tussen het genezen vanuit tegenmiddelen én het genezen vanuit gelijkende middelen. Uit deze eerste benadering aut ex contrariis zijn de natuurbehandelwijzen en de huidige universitaire geneeskunde ontstaan (de geneeskunde is immers niet dan optelling en aftrekking). De tweede benadering aut ex similibus is terug te vinden in de homeopathie. Hippokrates stelt: “Door gelijksoortige (simile) middelen ontstaat de ziekte en door middel van gelijksoortige aangebrachte middelen herstelt men.” Zijn leerlingen gaan ook in op de kleine dosering van homeopathische middelen. Die waren toen blijkbaar al bekend. Kennis van de grondbeginselen en speciaal van het simile-beginsel vinden we later terug bij de Zwitserse arts Paracelsus van Hohenheim (1492-1541) 32 en natuurlijk                                                              29

“Indien het mogelijk zou zijn, op onderscheidene manieren de zieke te genezen, dan moet men de minst in het oog vallende weg kiezen. Want dit strookt evenzo meer met de waardigheid van een man van eer, zoals het ook gepaster is voor de kunst, omdat het toch niet is te doen om bij de leken opzien te baren.” In: De articulis (over de gewrichten) 30 H. Haeser, a.w. pag. 47-50; M.J.A.M. Hoes, Historiografie IV - de scholen. In: Soma & Psyche jrg. 20 nr. 1 pag. 37-48 (1994a) 31 Het adagium van Hippokrates luidt: “Wat met medicamenten niet kan worden genezen, wordt met het mes genezen; wat met het mes niet kan genezen wordt met het brandijzer genezen, en wat dit niet kan genezen moet als ongeneeslijk worden beschouwd.” H. Haeser, a.w. pag. 57-59; M.J.A.J.M. Hoes, a.w. 1994a; M.J.A.J.M. Hoes, Historiografie VI - Hippokrates. In: Soma & Psyche jrg. 20 nr. 3 pag. 12-20 (1994b) 32 Ondanks zijn geweldige theorieën, zijn geloof aan astrologie, occultisme en magie (maar lang niet alle geschriften onder zijn naam zijn van Paracelsus; hij klaagt zelf over het gedrag van zijn leerlingen, die zijn leer verkeerd begrepen), was Paracelsus ook een uitnemend arts. Zo is zijn kennis van syfilis nooit door anderen bereikt, aldus dr. Karl Sudhoff (1853-1938) midden in de 19de eeuw. Hij steunt op het fundament van het alles in zich bevattende van de natuur, die door de Geest van God is doordrongen. Vanuit teleologische overwegingen hecht hij sterk aan inheemse geneesmiddelen, aan Pagina 9 van 23 

 

Friedrich Samuel Hahnemann (1755-1843). Beider persoonlijkheden hadden een nadelige invloed op hun verdiensten. 33 We kunnen dus concluderen dat Hippokrates gaat voor een integrale benadering. 34 Hij fulmineert terecht tegen kwakzalvers, magie en bijgeloof. 35 Ja, en natuurlijk is er nog een punt van roem. Dat betreft de Hippokratische eed. De artseneed behoort tot de meest invloedrijke van de teksten die met de naam van Hippokrates zijn verbonden. 36 Om historisch zuiver te zijn, kunnen we beter spreken over de Hippokratische eed dan over de eed van Hippokrates. De eed dankt zijn naam aan het feit dat hij van oudsher is opgenomen in het zogeheten Corpus hippocraticum, een verzameling geschriften van Hippokrates en zijn tijdgenoten. Het lijkt overigens vaststaand dat Hippokrates deze eed zelf heeft gezworen. En wel bij de opname in de medische fraterniteit of broederschap van artsen te Athene. Daar is hij rond 421 vanwege de pestepidemie ingeroepen voor een succesvol consult. 37 De naam van de Hippokratische eed is dus geschiedkundig aanvaardbaar. De Hippokratische eed geeft in zes punten de voornaamste directieven voor het gedrag van de arts. 38 De eed is zoals gezegd een sacrale handeling. Die wordt als                                                                                                                                                                                            de natuurlijke geneeskrachtige bronnen. Zijn vroege dood was waarschijnlijk het gevolg van onafgebroken, bovenmatige mentale inspanning en een ongeregeld leven. Deze eenzame, trotse, onstuimige figuur – die er diep van is overtuigd en heeft het meermalen uitgesproken, dat de nakomelingschap hem zou erkennen – staat op de grens van twee werelden: Middeleeuwen en nieuwe tijd. Hij is fel en soms ruw, protesteert tegen niet-erkend gezag, bereidt de weg voor fundamenteel nieuwe inzichten voor, verkondigt een werkelijk christelijke ethiek en is een verdediger van onvergankelijke beginselen en waarden van de geneeskunde (maar is toch onbegrepen en verguisd). Beurtelings werd hij een – misschien geniale – kwakzalver, een ongelikte hervormer en dan weer een revolutionaire faustische gestalte genoemd. Voor de geneeskunde was hij wat de hervormer Maarten Luther (1483-1546) voor de kerk betekende: de Luther medicorum. Zijn integrale geneeskunst is de volgende eeuwen weer verloren gegaan. Zijn Hippokratische aandacht voor empirie en zintuiglijke waarneming blijft nog geruime tijd wakker; H. Haeser, a.w. pag. 466-488; C.W. Kramers, a.w.; G.A. Lindeboom, Inleiding tot de geschiedenis van de geneeskunde (opnieuw 7 bewerkt door M.J. van Lieburg). pag. 113-120 Uitg. Erasmus Publishing - Rotterdam 1993 33 R. Stuut, De brug van Homeopathie naar Reguliere geneeskunde. In: Similia Smilibus Curentur jrg. 42 nr. 2 pag. 3-10 (2012) 34 zich vooral manifesterend in wat ‘humoraalpathologie’ wordt genoemd: ziekte is verstoring van het gezonde evenwicht tussen de vier lichaamssappen (zwarte gal, slijm, bloed en gele gal). De celleer / cellulaire pathologie van Rudolph Ludwig Karl Virchow (1820-1902) verdingt de vier-sappenleer van Hippokrates, die tot dan toe het fundament van de geneeskunst vormden. 35 H. Haeser, a.w. pag. 57-59; H.P.J.A. Maas, Homeopathie, van oudsher een integrale geneeswijze. In: C.W. Aakster, P.A. van Dijk, R. van Wijk (red.), a.w. pag. 83-96; C.W. Kramers, a.w.; M.J.A.M. Hoes, a.w. 1994a; M.J.A.J.M. Hoes, a.w. 1994b 36 G.A. Lindeboom, De eed van Hippocrates en zijn “ondergeschoven kind”, onze beroepseed. In: Ned Tijdschr Geneesk jrg. 129 nr. 30 pag. 1438-1443 (1985); H.L. Houtzager, De eed van Hippocrates gezien in historisch perspectief. In: V. Kirkels (red.), ‘Eed van Hippocrates – nog van deze tijd?’ pag. 11-26 Uitg. Valkhof Pers – Nijmegen 2004 37 G.A. Lindeboom, De eed van Hippocrates en ‘zijn ondergeschoven kind’, onze eed. In: ‘De medische ethiek in de branding - een keuze uit het werk van Arie Gerrit Lindeboom, voorzien van een inleiding door S. Strijbos en een nabeschouwing door M.J. van Lieburg’. pag. 171-181 Uitg. Buijten & Schipperheijn - Amsterdam 1992; G.A. Lindeboom, a.w. 19937 pag. 48-54 38 Die aanwijzingen betreffen: a) de collegialiteit, b) de onaantastbaarheid van het leven, c) de erkenning van de grotere ervaring van specialisten, d) de zuiverheid in de omgang met patiënten en hun huisgenoten, e) aanvaarding van het beroepsgeheim en f) in het algemeen de algehele toewijding en de aanwending van de kunst ten bate en niet ten nadele van de lijder. Het zijn nóg de hoofdlijnen van een medische ethiek! In andere tijden vereisen ze slechts nadere bezinning in gewijzigde verhoudingen. Pagina 10 van 23 

 

het ware overkoepeld door het religieuze begin en einde. Hij zet in met het aanroepen van de God van de geneeskunst. Hij sluit af met het inroepen van de sanctie van de godheid over zijn gedrag. 39 De ethiek van de arts rust dus in goddelijke geboden, bezit transcendente elementen. Er zijn volgens de eed drie hoofdrelaties: tussen arts en patiënt, tussen arts en opleider en - onder beide liggend - die tussen arts en God. Binnen deze transcendente elementen liggen de zes inhoudelijke punten. 40 Bezien we de eed als een geheel, dan ontkomen we niet aan de indruk dat hij is gegrond op eerbiediging van het menselijk leven van het begin tot het einde. De Hippokratische traditie is een levenbeschermende traditie. En dat expliciet, omdat bijvoorbeeld abortiva in die tijd veelvuldig worden genoemd, maar de leerling moet bij ede beloven de vrucht nooit te (helpen) doden. Die levenbeschermende traditie weet dat sterven wezenlijk tot het mens-zijn behoort. Ze weet van terugtreden, bijvoorbeeld in de terminale fase. Toch luidt het in de Hippokratische eed vóór andere verzekeringen en zonder aarzeling, als in natuurlijke primaire gegevenheid: “Ik zal aan niemand, ook niet op zijn verzoek, enig dodelijk geneesmiddel toedienen, noch mij lenen tot enig advies van dien aard.” Daarmee schept de eed geen nieuwe verplichtingen, maar bevestigt alleen de intrinsiek aan de professie inherente normen. Ze bedoelt vastheid te geven aan het geweten. Dat geweten kan immers onder de druk van – misschien onvermoede en onverwachte – omstandigheden weifelen en wankelen, aldus de Amsterdamse internist, medisch historicus en medisch ethicus prof. dr. G.A. Lindeboom (1905-1986). 41 3.

Levenbeschermende zorg en belangrijke patiënten uit de eerste eeuwen

De vroege christelijke kerk van onze joods-christelijke cultuur heeft de waarde van de Hippokratische eed ingezien. De insteek van de eed is wat aangepast voor de nieuwe levensvisie. 42 Die acceptatie blijkt in het begin van onze jaartelling bij heel belangrijke patiënten. Zij waren ook de woordvoerders van patiënten, voor zover die op schrift is nagelaten. Ik doel op de geschriften van de zogeheten kerkvaders. Voor ons als moderne lezer is het bijzonder om op te merken dat er tussen de verschillende kerkelijke tradities een grote eenstemmigheid bestaat. Dat maakt hun geschriften verrassend actueel. Het gaat mij hier om bisschop Gregorius van Nazianze (± 330-390) in Klein Azië. Hij zegt typisch Hippokratisch: “Alle kunsten en                                                              39

In de aanhef gaat het om de godennamen Asklepios / Apollo en diens beide dochters Hygieia en Panakeia: worden ze werkelijk als getuigen aangeroepen, of is de aanroep meer een formele of rituele? W.J. Eijk, De zelfgekozen dood naar aanleiding van een dodelijke en ongeneeslijke ziekte. pag. 46-47 Uitg. Tabor - Brugge 1987; Prof. Lindeboom is met de westerse traditie overtuigd van de eerste optie: G.A. Lindeboom, a.w. 1960 pag. 39-41 40 G.A. Lindeboom, a.w. 1960 pag. 37-42; A. Leotsakos, Hippocratic message needs the test of time. In: European Hospital Management vol. 2 no 3 pag. 84-85 (1995); N.M. de S. Cameron, Hippocratic oath. In: D.J. Atkinson, D.H. Field (eds.), ‘New dictionary of christian ethics and pastoral theology’. pag. 424-443 Uitg. Inter-Varsity Press - Leicester, England / Downers Grove, Illinois, USA 1995 41 H. Haeser, a.w. pag. 63-64; G.A. Lindeboom, Euthanasie in historisch perspectief. pag. 11 Uitg. Rodopi - Amsterdam 1978; S. Strijbos (red.), Medische ethiek in de branding - een keuze uit het werk van Gerrit Arie Lindeboom. pag. 182-204 Uitg. Buijten & Schipperheijn - Amsterdam 1992; G.A. Lindeboom, Vrijere vruchtafdrijving?- kritische beschouwing van een theologisch pleidooi voor abortus-op-verzoek, tevens inleiding tot het vraagstuk van de liberalisering der zwangerschapsafbreking in Nederland. pag. 26; 61; 125 Uitg. Buijten & Schipperheijn – Amsterdam 1970 42 G.A. Lindeboom, a.w. 1960; H.L. Houtzager, a.w. Pagina 11 van 23 

 

wetenschappen wortelen in onze worsteling met de dood.” 43 Als we die worsteling met de dood kwijtraken, vervallen we in een monsterlijke perversiteit. Immers, de succesvolle Latijnse blijspeldichter Plautus (vóór 250 – 184 v. Chr.) wist het al: Homo homini lupus est, de ene mens is voor de andere mens een wolf. Het demoraliseren van het leven is uiteindelijk het leven onmenselijk maken. Prof. dr. Edward W. Keyserlingk van de Canadese Carleton University constateert: “The sanctity of life principle (or an equivalent principle) is basis to our society and its rejection would endanger all human life.” 44 Onschendbaarheid van het leven van de ‘hele mens’ als basis van de samenleving dus. Want het wegvallen van die onschendbaarheid brengt elk mensenleven in gevaar. En dat heeft verstrekkende gevolgen. Ik citeer de humanistische Poolse cultuurfilosoof prof. dr. Leszek Kolakowski (1927-2009): “Het loslaten van het principe van de absolute en onvervangbare waarde van elk mensenleven is culturele zelfmoord.” 45 Dat is nog al wat. Momenteel is er in Nederland een actuele discussie over de zelfgekozen dood op basis van onze menselijke verantwoordelijkheid of autonomie. Dat is een bijzondere discussie. Want de ‘vader’ van die autonomiegedachte, de Verlichtingsfilosoof Immanuël Kant (1724-1804), zegt dat op het punt van de levensbeëindiging autonomie nu juist helemaal níét geldt! 46 Volgens de Nijmeegse wijsgeer prof. dr. P. van Tongeren (1950) is het dan ook te gemakkelijk om de dood te behandelen als een

                                                             43

Vgl. Hippokrates, Over de kunst E.W. Keyserlingk, Sanctity of life or quality of life in the context of ethics, medicine and law. pag. 18 Uitg. Minister of Supply and Services Canada - Ottawa 1979 45 L. Kolakowski, Het doden van gehandicapte kinderen als het fundamentele probleem van de filosofie. In: Rekenschap, humanistisch tijdschrift voor wetenschap en cultuur. jrg. 19 pag. 8-15 (1972); J. Stolk, Geestelijk gehandicapt met het verlangen ook iemand te zijn. In: J. Stolk, M.J.A. Engelberts (red.), ‘Tussen verlangen en werkelijkheid - opstellen over de waardigheid van mensen met een verstandelijke handicap’. pag. 11-40 Uitg. Boom – Meppel / Amsterdam 1985 46 I. Kant, Die Metaphysik der Sitten. § 6 pag. A72-75 Uitg. Suhrkamp Verlag – Frankfurt am Main 1977; Améry (die zelf zelfmoord pleegde) zegt dat de zelfgekozen dood niet filosofisch is te verdedigen. Hij noemt de gekozen dood daarom een absurditeit, een ongerijmdheid en bijna waanzin tot in het onmetelijke. Zijn ideeën komen goeddeels van Friedrich Nietzsche (1844-1900), die geen doel ziet in voorkómen van lijden en stimuleren van het leven. J. Améry, De hand aan zichzelf slaan over de gekozen dood. pag. 54-72; 107; Uitg. Kooyker – Rotterdam 1978; H. Thielicke, Theologische Ethik. Deel 1 pag. 137; 641-642 Uitg. J.C.B. Mohr – Thübingen 1971; H. Thielicke, Wie mag sterven? – Gewetensvragen in de moderne geneeskunde. pag. 83-84 Uitg. Zomer & Keuning – Ede 1980; S. Hauerwas, Rational suicide and reasons for living. In: S.E. Lammers, A. Verhey (eds.), ‘On moral medicin – theological perspectives in medical ethics’. pag. 460-466 Uitg. William B. Eerdmans Publishing Company – Grand Rapids, Michigan 1987; H. Achterhuis, J. Goud, F. Koerselman, W.J. Otten, T. Schalken, Als de dood voor het leven - over professionele hulp bij zelfmoord. Uitg. G.A. Oorschot - Amsterdam 1995; C. Taylor, Een seculiere tijd. pag. 499-503 Uitg. Lemniscaat – Rotterdam 2 2010 ; B. Smalhout, Klaar met leven. In: De Telegraaf d.d. 13 februari 2010; Th. Boer, NVVE stuurt discussie met ‘voltooid leven’ eigen kant op. In: Reformatorisch Dagblad d.d. 22 februari 2010; Th. Boer, Pleidooi voor natuurlijke dood. In: Nederlands Dagblad d.d. 2 april 2010. Hoe kunnen we bepalen dat een leven is voltooid en hoe weten we wat iemands doodswens betekent?Om te kunnen blijven spreken van onze sámenleving, moet ons leven ook aan onze omgeving toebehoren. Een waardige ouderdom is meer dan een individuele eigenschap. Die ouderdom is een waarde die generaties met elkaar verwerkelijken; C. Verhoeven, Het leedwezen – beschouwingen over troost en verdriet, leven en dood. pag. 92-108 Uitg. Ambo – Bilthoven 1971; C. Verhoeven, Dierbare woorden – beschouwingen over de woordenschat. pag. 498 Uitg. Damon – Budel 2002; F. de Lange, Oud en der dagen zat. In: Trouw d.d. 11 oktober 2008; P.H. Steenhuis, ‘Zelfgekozen dood is onmogelijk’. In: Trouw d.d. 16 februari 2010; G. Groot, Waarom is de doodpil zo slecht? In: Trouw d.d. 1 april 2010; vgl. noot 47 44

Pagina 12 van 23 

 

zaak waaromtrent rationele mensen zelf kunnen kiezen en te doen alsof er geen taboe bestaat. 47 In gedachten zie ik Hippokrates met zijn door zorg gegroefde gezicht instemmend knikken. Hoe dan ook, de Hippokratische eed is ruim 2.500 jaar het magna charta (grote oorkonde, handvest) van de medische ethiek. Wij kregen in 2003 een nieuwe artseneed. Die verslaat zijn voorganger van 1865 met glans in waarde. Maar er is meer. Want op minstens vier aandachtsgebieden zijn er in die nieuwe artseneed mogelijk conflicterende verwoordingen. 48 Hippokrates ligt dus nog steeds niet te slapen. Dat geldt zowel een integrale geneeskunst als een levenbeschermende ethiek van die geneeskunst. Hippokrates is niet ouderwets, maar bijzonder eigentijds ten aanzien van de hoeksteen van zijn en onze geneeskunst en ethiek. Waarom zouden we Hippokrates dan niet laten aanschuiven aan onze tafel? Mijn persoonlijke voorkeur gaat daarom nog steeds uit naar de oude Hippokratische eed. 49 Al willen wij patiënten ons zien en laten behandelen als ‘hele mens’, in ons mens-zijn kan de natuurlijke orde en harmonie verstoord raken en desintegreren. We kunnen chronisch of ongeneeslijk en terminaal ziek worden. We kunnen palliatieve zorg nodig hebben. In de praktijk van de palliatieve zorg komen wezenlijke elementen van de arts-patiëntrelatie en de artseneed vaak expliciet aan de orde. In de palliatieve zorg gaat het namelijk om totale zorg voor de ‘hele mens’: lichamelijk, psychisch / emotioneel, sociaal en spiritueel / geestelijk. Het doel van de zorg is het bereiken van de best mogelijke kwaliteit van leven voor zowel de patiënt als zijn familie. 50 Hier zijn we tevens op een terrein waar de complementaire zorg voor kan betekenen. 51 Als studenten ervaring opdoen in de zorg voor stervende mensen, stellen ze hun idee over de dood en de geneeskunde grondig bij. Dat blijkt uit (buitenlands) onderzoek. Door de nadrukkelijke aanwezigheid van de naderende dood worden de ‘hoge principes’ van het artsenvak verhelderd. Omdat sterven een eenmalige en zeer                                                              47

P. van Tongeren, Argumentatie of taboe? - over de discussie over professionele hulp bij zelfmoord. In: Trouw d.d. 17 januari 1995 48 a) De formulering is geheel gesteld in de mannelijke vorm, terwijl de meerderheid van de patiënten en ook van de artsen intussen behoort tot het andere geslacht; b) De geneeskunst wordt uitgeoefend “ten dienste van mijn medemens”, maar het is relevant te weten wie die medemens is: een kind, een ongeboren leven, een leven met een handicap, een mens in coma of lijdend aan dementie?; c) Het geheim houden van wat is toevertrouwd, wordt niet meer gekoppeld aan wat ‘in rechte kan worden gevorderd’; d) Er zijn situaties die de geheimhoudingsplicht niet absoluut doen zijn (kindermishandeling, erfelijke aandoeningen, besmettelijke ziekten, hoe om te gaan met gewetensbezwaren?). 49 R. Seldenrijk, De eed van Hippocrates in het licht van de hedendaagse medische ethiek. In: V. Kirkels (red.), ‘Eed van Hippocrates – nog van deze tijd?’ pag. 11-2661-84 Uitg. Valkhof Pers – Nijmegen 2004; P. Guinan, Why not give Hippocrates a place at the table? In: ‘Ethics & Medicine’ jrg. 18 nr. 3 pag. 155-158 (2002) 50 WHO-definitie: ‘Palliative care is the active total care of patients whose disease is not responsive to curative treatment. Control of pain, of other symptoms, and of psychological, social and spiritual problems, is paramount. The goal of palliative care is achievement of the best quality of life for patients and their families. Many aspects of palliative care are also applicable earlier in the course of the illness in conjunction with anticancer treatment’. Overigens zijn veel aspecten van deze zorg evenzeer van toepassing tijdens eerdere fasen van de behandeling. 51 Het gaat hier om interventies die passen binnen het competentiegebied van een professie; het accent ligt op ondersteuning in de zorg en het bevorderen van welbevinden. In Nederland wordt het onderscheid tussen complementaire zorg en therapie explicieter gemaakt dan in andere landen, waar deze zorg onderdeel is van CAM. A. de Graeff, M.G.C.W. van Oirschot (eindred.), Palliatieve zorg – richtlijnen voor de praktijk. pag. 93-136 Uitg. Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) – Utrecht 2010 Pagina 13 van 23 

 

persoonlijke aangelegenheid is, een verkeer in één richting ook, is “het belang van de patiënt en eerbiediging van zijn opvattingen” over de laatste levensfase een bepalende factor bij het handelen van de arts. Dat vraagt uitdrukkelijk om een persoonlijke benadering en – zoals de eed stelt – “te luisteren en de patiënt goed in te lichten” over het verdere verloop en de te verwachte symptomen. 52 Als de dood onafwendbaar is (denk aan de facies Hippocratica, de veranderingen in het gelaat die ook wel het dodenmasker worden genoemd), moest de arts volgens Hippokrates terugtreden. Want anders zou men de arts nog kunnen verwijten dat hij verantwoordelijk is voor de dood van de patiënt. 53 Dit past bij wat de kerkvaders ons melden. Geheel in de lijn van Hippokrates zien ook de kerkvaders de geneeskunst als een gave van God. Evenals Hippokrates noemen ze de arts Gods medewerker. 54 Vanuit de Bijbel zien zij een legitimatie voor de toepassing van geneeskundig handelen (vgl. Psalm 104 vs.14-14; 1ste brief van Paulus aan Timotheüs 5 vs. 23). Vanuit deze visie voelen zij zich vertrouwd met de seculiere ofwel antieke geneeskunst. 55 Zo stuitte ik tijdens mijn voorbereiding in de vroege geschiedenis op de Patriarch van Constantinopel in de vierde eeuw. In een homilie (over Psalm 4 vs. 5) doet Joannes Chrysostomus (± 345-407) een kernachtige uitspraak over preventie en medicijnen. Hij zegt: “Bij voortreffelijke geneeskunst heeft u toch ook wel gezien hoe zij gebruik heeft gemaakt van preventie en verbetering gevende geneesmiddelen?” Daarna trekt hij de analogie door. Gebruik een medicijn dat in het geheel geen risico in zich heeft. Daarmee doelt hij op de manier waarop wij met onze verkeerde gedachten omgaan. Zo kunnen we ontkomen aan het oordeel, zo kunnen wij vrede ontvangen (1ste brief van Paulus aan Korinthe 11 vs. 31-32). 56 Uit een andere homilie blijkt zijn waardering voor medisch ingrijpen tijdens ziekte. Ook een bisschop – als patiënt – is verplicht om zorg te dragen voor zijn lichamelijke gezondheid. “Of wilt u soms beweren dat een lichamelijke ziekte zowel voor ons als voor de kerk minder schadelijk is dan een ziekte van de ziel: want wat heeft u aan een bisschop die altijd ziek te bed ligt?” 57 Wat we hier zien is dat heel de mens in zijn                                                              52

G. Olthuis, De eed in de praktijk - aankomend artsen moeten ervaring opdoen in de palliatieve zorg. In: Medisch Contact jrg. 58 nr. 41 pag. 1566-1567 (2003) 53 Hippokrates was een bijzonder scherp waarnemer, de facies Hippocratica (de veranderingen in het gelaat die ook wel het dodenmasker worden genoemd, het vervallen gelaat van een stervende), de ungues Hippocratici (de blauwe verkleuring van de nagels bij longziekten) en de succussio Hippocratis (het herkennen van vocht in de lichaamsholten door de patiënt te schudden) herinneren daar aan. Hij kende veel geluiden in de borstholte, die wij bij ausculatie waarnemen. Hij wist van hoeveel belang de anamnese, ook de hetero-anamnese, was en adviseerde de arts zijn vijf zintuigen te gebruiken. En zo kunnen we nog doorgaan; G.A. Lindeboom, a.w. 19937 pag. 48-53; R. Porter (red.), Geschiedenis van de geneeskunde - vertaling S. Dhondt. pag. 141-142 Uitg. Academia Press - Gent 2010 54 Genezing zien zij niet als een doel op zichzelf. Genezing is een middel, waarmee het goede nieuws van Gods goedheid in Jezus Christus kan worden verspreid. Opdat mensen Hem leren kennen als de Grote Geneesheer, zoals Augustinus Christus zinnebeeldig omschrijft: “Maar Hij is een Geneesheer, en nog steeds hebt u nog iets van een ontbinding; u schreeuwt het uit maar hij blijft snijden, Hij neemt zijn hand niet weg, totdat hij heeft weggesneden zoals Hij goed acht. Want die Geneesheerarts is wreed, die naar een mens luistert en zijn wond én de ontbinding spaart. (…) Zo is onze God rijk aan liefde en juist daarom lijkt Hij niet te luisteren, want Hij wil ons behouden en genezen voor een eeuwig leven; Augustinus, Super psalterium, Psalm 34 vs.19. 55

 W.J. Eijk, a.w. pag. 86‐89. Christenen gaven ook theologische argumenten, waarom het goed was  dat deze geneeskunst bestond.  56

M.A. van Willigen, Dagboek Vroege Kerk – twaalf preken over de Psalmen van Ambrosius, Augustinus, Chrysostomus en Eusebius van Caesarea. pag. 150 Uitg. Groen – Heerenveen 2010 57 J. Chrysostomus, Epistolam ad Titum caput 1, Homilia II; vgl. W.J. Eijk, a.w. pag. 88-89 Pagina 14 van 23 

 

verschillende dimensies wordt gediend vanuit een integrale en levenbeschermende geneeskunst. Dat begrepen de Concilies van Nicéa (325) en Carthago (398) in het begin van onze jaartelling. Prof. dr. G.A. Lindeboom noemt deze Concilies. Volgens hem waren juist deze Concilies de stimulans voor de ontwikkeling van het christelijk ziekenhuiswezen in onze westerse cultuur. 58 De bekende Engelse arts prof. dr. Richard Horton (geb. 1961; hoofdredacteur van The  Lancet) 59 stelt dat in het hart van de moderne geneeskunde een leugen zit. Die leugen                                                              58

Daar werden de zogenoemde zeven werken van barmhartigheid beoefend. Christenen hielden zich van meet af aan bezig met ziekenzorg. Dat deden ze uit liefdadigheid. Bij de oprichting van deze ziekenhuizen speelde geen enkel wetenschappelijk nevendoel een rol. Het was de charitatieve bewogenheid, die de stichters dreef: Caritas Christi urget nos (de liefde van Christus dringt ons; naar 2de brief van Paulus aan Korinthe 5 vs.14). Het geloof in de verdienstelijkheid van goede werken werd daarbij vaak tot daden van menselijkheid. G.A. Lindeboom, a.w. 19937 pag. 75-76; M.J.A.J.M. Hoes, a.w. 1995 pag. 17 Hier zien we een van de voorbeelden waaruit blijkt dat het theïsme een eenvoudige en heldere visie heeft op het ontstaan van de moraal: ze komt van God, die de mens als moreel wezen heeft geschapen om Gods wil te gehoorzamen. Dat wijst de atheïstische visie af, maar dan is er slechts een alternatieve grondslag voor de moraal. Hoe onderscheiden hiermee is de resultante van een evolutionistisch materialisme! In een evolutionistische verklaring van de moraal zijn altruïsme en naastenliefde niet meer mogelijk. Immers, in deze reductionistische visie is moraal slechts een uitvloeisel van sociaal gedrag. Darwin zelf erkende in de verschillen tussen enerzijds mensen en anderzijds dieren, dat de moraal veruit het grootste verschil is; C.R. Darwin, The descent of man, and selection in relation to sex. pag. 70 Uitg. John Murray – London 1871 Augustinus vraagt zich af wat het betekent door aan Gods rechtvaardigheid proberen te ontkomen, door voor zijn gezicht weg te vluchten. Maar, zo verzucht Augustinus, waar komen ze dan terecht, als zij zich onttrekken aan Gods zachtmoedigheid? Dan maken zij tenslotte kennis met Zijn strengheid. A. Augustinus, Confessiones. Boek V hfdst. iii par. 2. Waarom vielen mij deze regels tijdens mijn onderzoek op? Omdat ik ook Dinesh D’Souza (geb. 1961) had gelezen. Anders dan vaak wordt gedacht, blijkt het atheïsme namelijk niet allereerst een intellectuele protestbeweging. Het is juist een morele protestbeweging. Voor atheïsten is God niet zozeer onzichtbaar. Nee, Hij is ongewenst: atheïsten passen de waarheid aan bij hun verlangens. Atheïsten zijn erop uit de morele rechtspraak af te schaffen door zich van de rechter te ontdoen. Atheïsme is ‘het opium van de immorele mens’: door het christelijk geloof af te wijzen, denken ze zich niet te hoeven verantwoorden voor hun gebrek aan morele zelfbeheersing. Volgens Dinesh D’Souza – aan wie ik deze gegevens ontleen – staan ook christenen aan die verleiding bloot. Toch hebben Mao Zedong (1893-1976; 70 miljoen), Jozef Stalin (1878-1953; 20 miljoen) en Adolf Hitler (1889-1945; 10 miljoen) in ruw weg honderd jaar omgerekend 100 maal meer mensen vermoord dan in 500 jaar christendom gebeurde. Dinesh D’Souza, Het christendom is zo gek nog niet. pag. 322-336; 432 Uitg. Nieuw Amsterdam – Amsterdam 2009. Naar mijn gedachte moeten we niet spreken over de resultaten van 2.000 jaar christendom. Want de werking van het Evangelie en het christendom zijn onderscheiden. Het Evangelie en zijn Hoofdpersoon – anders dan bijvoorbeeld de Koran (T. Saada, D. Merrill, Arafat was mijn held – hoe een PLO-sluipschutter liefde voor de Joden kreeg. pag. 21-125; 230-232 Uitg. Gideon – Hoornaar 2010) – werken zegen uit, zelfs tegen de verdrukking in. Uit het voorgaande blijkt dat het christendom bepaald niet altijd goed en tot zegen is geweest voor mensen: het gebod van Jezus tot het liefhebben van onze naasten én vijanden werd veronachtzaamd. Zich hiervoor schamen is voor christenen niet fijn, maar wel goed! Atheïsme en theïsme zijn dus niet los verkrijgbaar: beide hebben gevolgen voor de moraal, zo betogen G. van den Brink a.w. en D. d’Souza a.w. Zo nemen dokters die er geen geloof op nahouden eerder beslissingen die het overlijden van een patiënt dichterbij brengen. Dat kwam naar voren uit een Britse rondvraag, waarvoor 4.000 artsen zijn ondervraagd. Aanbevolen wordt meer erkenning te geven aan de rol van het waardepatroon van de arts in relatie tot klinische beslissingen. C. Seale, The role of doctors' religious faith and ethnicity in taking ethically controversial decisions during end-of-life care. In: J Med Ethics doi:10.1136/jme.2010.036194; P. van Lintel, Atheïstische artsen laten patiënt eerder sterven. In: NU.nl d.d. 26 augustus 2010; vgl. voetnoten 43-47 59 Richard Horton (BSc MB FRCP FMedSci) was born in London and qualified in medicine from the University of Birmingham in 1986. He completed his general medical training in Birmingham before Pagina 15 van 23 

 

is dat de geneeskunde een wetenschap zou zijn. 60 En dat heeft volgens hem dramatische gevolgen. Artsen laten namelijk te gemakkelijk de menselijke basis van de geneeskunde verloren gaan. Wat is er de waarde van dat we via de weg van het ‘evidence-based’ systeem beschikken over geneesmiddelen die volgens Horton een belangrijke doodsoorzaak zijn? Dit dodelijke geldt overigens uitsluitend voor de reguliere medicijnen. 61 Beide tradities doen evenwel niet voor elkaar onder als het gaat om het evidence-based karakter. Dit geldt ook voor het feit dat alle geneeswijzen volgens de Amsterdamse hoogleraar dr. J.D.M. van der Geest een dosis magie bevatten. 62 Die begintijd van de geneeskunst is niet te vergelijken met de huidige. Dat heeft mede te maken met een belangrijke cultuuromslag aan het eind van de Middeleeuwen. Voor een goed begrip van ons thema moet ik hier iets dieper op ingaan. Tijdens die cultuuromslag gedroeg het zogeheten nominalisme zich namelijk als een koekoeksjong. Zonder goede rede is daardoor het zogeheten realisme van het filosofisch toneel verdreven. En dat heeft grote gevolgen, ook voor de geneeskunst. Ik wees er in mijn eerste aandachtspunt al op dat het vanaf de negentiende eeuw bijzonder moeilijk werd een duurzame integrale geneeskunst te handhaven. Toen is het nominalisme geïntegreerd in het medisch-wetenschappelijk model en in de methodische benadering van de medische prakrijk. Wat kenmerkt dan dat nominalisme? De denkwijze van het nominalisme blijft steken in de materie (met het verstand te vatten, te meten, te wegen en te tellen: een ‘driedimensionale’ wereld). Daartegenover staat het realisme. Deze filosofische denkwijze begrijpt de werkelijkheid vanuit de volle breedte van de ervaringswereld (een ‘vierdimensionaal’ 63 wereldbeeld). De natuurwetenschappelijk georiënteerde geneeskunde staat in de lijn                                                                                                                                                                                            moving to the liver unit at the Royal Free Hospital. In 1990, he joined The Lancet as an assistant editor and moved to New York as North American editor in 1993. Two years later he returned to the UK to become Editor-in-Chief. He was the first President of the World Association of Medical Editors and is a Past-President of the US Council of Science Editors. He is an honorary professor at the London School of Hygiene and Tropical Medicine, University College London, and the University of Edinburgh. He is a Fellow of the Royal College of Physicians and a Founder Fellow of the UK’s Academy of Medical Sciences. About The Lancet medical journal In: www.thelancet.com/lancet 2012 60 W. van der Steen, a.w. pag. 9 61 H. Maassen, Een nieuw kompas - Richard Horton: ‘in het hart van de geneeskunde zit een leugen. In: Medisch Contact jrg. 58 nr. 48 pag. 1850-1853 (2003); vgl. voetnoot 62; In Nederland overlijden dagelijks ruim tien mensen door reguliere pillen. Dat staat voor 3.500-4.000 doden per jaar. Dit bleek uit een onderzoek van het Nederlandse Bijwerkingencentrum Lareb; A.C. van Grootheest, J.L.M. Passier, E.P. van Puijenbroek, Meldingen van bijwerkingen rechtstreeks door patiënten: gunstige ervaringen van het eerste jaar. In: Ned Tijdschr Geneesk. jrg. 149 nr. 10 pag. 529-533 (2005) 62 Alle geneeswijzen bevatten een dosis magie. In: Trouw d.d. 13 oktober 2003; vgl. voetnoot 61 63 Dat is de wereld waarin wij leven, hopen, lijden en strijden. Het is de wereld waarin wij de dingen zien, waarin wij voelen en liefhebben. Het is ook de wereld van geloof en vertrouwen. Dat geloof en dat vertrouwen (de levensvisie) zijn zelfs de kern van de ‘ervaringswereld’. Deze complexe, rijk gevarieerde en ten diepste ondoorgrondelijke wereld kennen we, we ervaren die in het leven van alle dag, daarop zijn we betrokken, daaraan zijn we gehecht. De wetenschappelijke wereld is een andere. De wetenschapper analyseert en abstraheert. Hij analyseert, ontleedt en ontrafelt de complexe en veelzijdige werkelijkheid in allerlei aspecten en functies. Zo wordt de mens gezien als een eenheid van psyche en soma. Uit de samenhang van functies en aspecten zondert hij één aspect of functie af (bijvoorbeeld de fysiologie / stofwisseling van de lever). Om tot goede wetenschappelijke resultaten te komen, moet elke wetenschapper deze weg leren bewandelen. Er is echter ook een gevaar aan verbonden. Langs deze weg vervreemdt de wetenschap van de volle werkelijkheid. De cardioloog beschouwt zijn patiënt als een hart, de gastero-enteroloog denkt dat het leven cirkelt rond het maag / darmkanaal (een overigens niet onbelangrijk onderdeel van ons lichaam), de gynaecoloog beziet de mens vanuit de geslachtsorganen, terwijl de psycholoog en Pagina 16 van 23 

 

van het nominalisme. Daarentegen staan de levenbeschermende geneeskunst en de complementaire geneeswijzen (een Hippokratische geneeskunst) in de lijn van het realisme. Voor alle duidelijkheid: er is geen afdoende reden vanuit kentheoretische gronden én vanuit de ervaringswerkelijkheid om het realisme zijn realiteitsbegrip te ontzeggen. Dit betekent dat beide benaderingen van de geneeskunde hun bestaansrecht hebben. Beide hebben het recht complementair te worden gepraktiseerd. Of wel: er is alle reden voor een duurzame integrale geneeskunst in het belang van de ‘hele mens’. 64 Nu de andere kant van de medaille: we gaan van het vakgebied naar de mens, van de behandelaar naar de patiënt. 4.

Patiënten zijn zuinig op hun leven vanuit substantiële rationaliteit

Welnu, de natuurwetenschappelijk georiënteerde geneeskunde wordt gedomineerd door wetenschap en techniek. “Als het sacrale verdwijnt uit het aardse, wordt daardoor de aarde voor het heil irrelevant. Maar die andere irrelevantie voor het heil – de rede – kan dan met die aarde op de loop gaan. Daarmee is de mogelijkheidsvoorwaarde voor de moderne wetenschap geboren.” 65 Maar de ‘hele mens’ kan niet leven bij alleen (natuur)wetenschap en techniek. 66 We leven niet in een wetenschappelijk universum en met 50 potten verf heb je nog geen Nachtwacht. Toch had de driedimensionale rationaliteit, het rationeel ordenen en handelen van de natuurwetenschappelijk georiënteerde cultuur (de een sterk gevoel van zekerheid gegeven. 67 Dit ondanks de reductie van de ervaringswerkelijkheid van vier naar ‘drie                                                                                                                                                                                            de psychiater de mens zielkundig ontleden en kneden. Maar de ‘hele mens’ is meer; E. Schuurman, Filosofie van de technische wetenschappen. pag. 78-107 Uitg. Martinus Nijhoff - Leiden 1990 64 H. Kiene, Complementaire geneeskunde en universitaire geneeskunde, de strijd om de wetenschap aan het einde van de 20e eeuw. pag. 15 Uitg. Nearchus C.V. – Hemrik 1997 65 H. Oevermans, A. Nederveen, ‘We leven niet in een wetenschappelijk universum’ – Interview met Ger Groot. In: Wapenveld jrg. 53 nr. 5 pag. 17-25 (2003) 66 Wetenschappelijke kennis is abstracte kennis, maar de volle werkelijkheid is véél meer! Met een voorbeeld wordt duidelijk dat algemene, abstracte, theoretische / wetenschappelijke kennis veel van de volle werkelijkheid verliest. In theorie weten we dat vier snoepjes over vier kinderen kunnen worden verdeeld. In werkelijkheid is dat echter niet zo gemakkelijk. Het ene snoepje is het andere niet en de voorkeur van de kinderen verschilt en verandert voortdurend. Onze abstracte, theoretische rekensom ziet af van de grootte van het snoepje en de kleur van het papiertje. In werkelijkheid worden kinderen juist daardoor beheerst. Welnu, in de moderne wetenschap wordt de volle werkelijkheid meer en meer omgezet in algemene, abstracte kaders. Dat betekent een versimpeling van die werkelijkheid; de wetenschappelijke werkelijkheid is niet meer de werkelijkheid zoals we die ervaren. Los van die ervaringswerkelijkheid zijn wetenschappelijke resultaten van zeer betrekkelijke waarde. E. Schuurman, a.w. 1990 67 De jaren dertig en veertig van de vorige eeuw waren in de wetenschapsfilosofie de bloeitijd van het logisch positivisme. De vertegenwoordigers van deze stroming hechtten veel waarde aan wetenschap. Wetenschap is de beste bron van kennis die we hebben. Wetenschappen zijn gericht op het ontwerpen van zo algemeen mogelijke theorieën. Theorieën van andere wetenschappen dan de fysica zijn in principe reduceerbaar (herleidbaar) tot fysica; W. van der Steen, a.w. pag. 86-98. Maar dat is een absolute reductie van de werkelijkheid. Volgens de cultuurfilosoof prof. dr. ir. E. Schuurman (1937) wordt in kennen en handelen, in wetenschap en techniek het ethos, de grondhouding van de westerse mens, beheerst door het technicisme. In het technicisme hebben we van doen met een religieuze grondhouding. Die manifesteert zich in het ‘maakbaarheidsgeloof’. In het licht van dat geloof is heel de werkelijkheid materiaal voor de vormende en scheppende mens. Onder invloed van dit technicisme wordt de wetenschappelijke ontwerpmethode van de moderne techniek verabsoluteerd. Zo biedt deze wetenschappelijke methode niet meer enkel hulpverlenende diensten binnen niet-technische cultuurgebieden; ze is niet zomaar een hulpmiddel of instrument. Nee, ze heeft imperialistische trekken en zet op die cultuursectoren een alles beheersend stempel. Dit geldt niet in het minst voor de medische technologie; E. Schuurman, Tussen technische macht en menselijke onmacht. pag. 9-29 Uitg. Kok - Kampen 1985 Pagina 17 van 23 

 

dimensies’. Alsof het in ons leven, geneeskunde en zorg uitsluitend zou gaan om een materiële en functionele rationaliteit. Alsof wij patiënten alleen object zijn, alsof wij uitsluitend drager zouden zijn van enkel een natuurwetenschappelijk probleem. Wij leven in een pluriforme samenleving. Al is er ook een dominante culturele stroming. Daarin leggen (natuur-)wetenschap en techniek een haast totalitair beslag op ons beeld van de werkelijkheid. Pluriform, al heeft dat dominante wereldbeeld een rationaliteit, een ordening van levensaspecten die typisch is afgestemd op middelen en instrumentele systemen. Die worden gebruikt voor het technisch realiseren van specifieke en meetbare procedures en doelen. Al worden de tekortkomingen van die technische rationaliteit steeds bedreigender. Die zogenoemde functionele rationaliteit betreft techniek, organisatie en efficiency. Deze functionele rationaliteit van de moderne westerse cultuur gedraagt zich zelfs als parasiet. Zij parasiteert namelijk op een de oudere, integrale en substantiële rationaliteit (vgl. filosofisch debat tussen nominalisten en realisten). Tot het gebied van deze substantiële rationaliteit horen morele kwesties en vragen naar de zin van het leven. Vragen ook naar de richting waarin de geneeskunst en de samenleving zich zou moeten ontwikkelen omwille van een verantwoordelijk bestaan. Het probleem is dat functionele rationaliteit een eigen leven schijnt te leiden, los van de zingevende substantiële rationaliteit. 68 Functionele rationaliteit (efficiency, bureaucratie en techniek) is zonder substantiële rationaliteit (d.w.z. een rationele bezinning op de vraag hoe wij eigenlijk met elkaar zouden moeten samenleven) een blinde kracht zonder moreel kompas. De substantiële rationaliteit, deze oudere ‘vierdimensionale’ werkelijkheidsvisie berustte op persoonlijke en intuïtieve waarden. Ze berustte op een onaangetast en integer menselijk beleven en op zinervaring van de hele mens. Ze berustte op een ervaringswerkelijkheid met ‘vier dimensies’. 69 De levensvisie van deze ervaringswerkelijkheid past die werkelijkheid niet aan de theorie aan. Nee, die houdt onze theoretische visie ondergeschikt aan de ervaren realiteit. Vanuit het principe van de inductie ligt bij Hippokrates niet alleen de nadruk op de waarneming. Nee, theorieën werden alleen geaccepteerd wanneer ze de ‘verschijnselen bewaarden’. 70 Helaas (!) passen tegenwoordig zelfs gerenommeerde wetenschappers de werkelijkheid aan hun theorie aan. 71                                                              68

Dit verdingen van substantiële rationaliteit is dus een oud thema in godsdienst en filosofie. Het dringt zich vooral opnieuw op in een tijd van ongekende technische mogelijkheden. Het individuele geweten van burgers moet plaatsmaken voor het ‘maatschappelijk’ geweten: de waarden en normen die worden ingevuld door de overheidsbureaucratie door middel van steeds meer regelgeving. Gaat het over overheidsbeleid, dan moet je niet over naastenliefde en barmhartigheid beginnen. Dat zijn waarden die gelden in de privésfeer. Het afleggen van een vals getuigenis is een zonde, maar niet in de politiek: daar heet het strategie. Eerbied voor het leven, maar niet ten koste van alles. Anders dan in de klassieke scheiding van kerk en staat, is er voor het religieus en ethisch gedachtegoed van onze joods-christelijke en klassiek-humanistische cultuur eenvoudig geen plaats in het publieke domein. Natuurlijk geeft dit een conflict tussen waarden en normen van de overheidsbureaucratie en het geweten vanuit de bronnen van onze cultuur. Dit conflict wordt neoliberaal en seculier ‘opgelost’ door het religieus en ethisch normbesef te verbannen uit het publieke domein naar de privésfeer, de kerk, de moskee, de kunst, de literatuur. En dit zal binnen afzienbare tijd nog onvoldoende blijken. 69 P.J. Thung, Ten geleide: een aanbeveling aan ongelovigen. In: C.W. Aakster, P.A. van Dijk, R. van Wijk (red.), a.w. pag. 7-10 70 E. Huizenga, a.w. pag. 47-48 71 J.P. Vandenbroucke, A.J.M. de Craen, Alternative Medicine: A “Mirror Image” for Scientific Reasoning in Conventional Medicin. In: Annals of Internal Medicine jrg. 135 pag. 507-513 (2001); J.P. Vandenbroucke, Homoeopathy and "the growth of truth”. In: The Lancet jrg. 366 pag. 691-692 (2005). Methodologisch vlekkeloos onderzoek zou kunnen leiden tot onjuiste resultaten. Dat zouden bijvoorbeeld studies naar het effect van homeopathie fraai laten zien, aldus de hoogleraren Bouter en Rosendaal. Het ging om een meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken. Daarin werd Pagina 18 van 23 

 

We kunnen dit ervaren van mensen ook weergeven met een ideaaltypisch onderscheid van de Duitse hoogleraar Max Weber (1864-1920). 72 In zijn boek Wirtschaft und Gesellschaft (1921) maakt hij onderscheid tussen waarde- en doelrationaliteit. De gezondheidszorg is een sector die allereerst wordt bepaald door waarderationeel handelen. In de gezondheidszorg gaat het niet allereerst om instrumenteel of doelrationeel handelen. Het doel van de gezondheidszorg ligt besloten in de zorg zélf. Dit neemt natuurlijk niet weg dat de zorg een leven en welzijn bevorderend effect moet hebben. En natuurlijk wil de patiëntgerichte en waardegeladen rationaliteit zich positief verstaan met de cultuur. Ook met de cultuur van wetenschap en techniek. Welnu, vanuit de ‘hele mens’, die een levend organismen is, pleiten we voor een integrale of integratieve zorg. Dat is een combinatie van het beste dat de reguliere en complementaire geneeskunst biedt. En dat moet ook. Want wij als patiënten hebben bijzonder veel aan de zeer hoog ontwikkelde universitaire geneeskunde! En dit dankzij de Nederlandse Staatsman Jan Rudolf Thorbecke (1796-1872). In zijn wet van 1865 koos hij één opleiding uit de toen twaalf mogelijke artsenopleidingen. Alleen die natuurwetenschappelijk georiënteerde opleiding zou voortaan aan de universiteiten                                                                                                                                                                                            zorgvuldig geselecteerd op basis van de hoogste methodologische standaarden. Het onderzoek liet een statistisch significant gunstig effect van de homeopathische behandeling zien. “In dit geval is het naar onze mening onjuist te concluderen dat er overtuigend bewijs is dat deze therapie werkt. Dit ongeacht het hoge niveau van bewijs. Immers, de uitgangshypothese was onjuist: er kán namelijk geen effect zijn van homeopathische geneesmiddelen” (F.R. Rosendaal, L.M. Bouter, Dwalingen in de methodologie (slot). XXXIX. De ultieme waarheid. In: Ned Tijdschr Geneeskd. jrg. 146 pag. 304-309 (2002)). Desondanks staat prof. dr. L.M. Bouter terecht bekend als een uitstekend epidemioloog. In februari 2008 was hij betrokken bij een overzichtsartikel over acupunctuur en ivf in een belangrijk medisch tijdschrift (E. Manheimer, G. Zhang, L. Udoff, A. Haramati, P. Langenberg, B.M. Berman, L.M. Bouter, Effect of acupuncture on rates of pregnancy and live birth among women undergoing in vitro fertilization: systematic review and meta-analysis. In: British Medical Journal 336(7643):5459.doi:10.1136/bmj.39471.430451.BE BMJ published online 7 Feb 2008). “Er blijkt een heel bescheiden positief effect aan te kunnen worden toegeschreven”, aldus Bouter. Maar ”een man in zijn positie moet goed kijken waar hij mee bezig is”, zegt Frits van Dam van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. Van Dam verwijt Bouter “een duistere kant” omdat hij – anders dan in het hiervoor genoemde voorbeeld rond homeopathie; R.S. – niet is gezwicht voor resultaten van wetenschappelijk onderzoek dat volgens de biologische inzichten onzinnig is” (Rector is kwakzalver’. In: NRC Handelsblad d.d. 3 oktober 2009). Deze opstelling van de genoemde geleerden is methodologisch en kentheoretisch natuurlijk bijzonder. In de bayesiaanse statistische visie gaat het om praktijkervaring en levenswerkelijkheid. De verwachting tot dat moment moet door ieder nieuw onderzoek worden bijgesteld. De beide hoogleraren laten de praktijkervaringen van artsen en patiënten volkomen buiten beschouwing en loochenen die zelfs. Dat is wonderlijk. Zeker als we kijken naar patiënten en homeopathische artsen. Juist zij stellen op grond van praktijkervaring hun septische inschatting van de werkzaamheid van homeopathie bij zelfs bij dieren en in celkweken. Juist homeopathische artsen zien regelmatig ook voor henzelf onverwachte effecten van homeopathische geneesmiddelen (A.L.B. Rutten, Tussen recht en wetenschap - discussie over theoretisch bewijs homeopathie nog niet gesloten. In: Medisch Contact jrg. 59 pag. 1125-1127 (2004)). De beide hoogleraren constateren dat de proefondervindelijke waarneming geen primaat mag hebben. Maar die is op zijn minst ervaringswerkelijkheid en dus in onze beleving werkelijker dan welke theorie ook! En kan het ook zo zijn dat een proefopstelling medebepalend is voor het wel of niet waarnemen van die ervaring? 72 Sociale actie is volgens Weber een reactie op een prikkel na (in de meeste gevallen) een rationeel denkproces en een subjectieve bedoeling. M. Weber, Wirtschaft und Gesellschaft – Grundriss der verstehenden Soziologie. pag. 1-2 Uitg. J.C.B. Mohr (Paul Siebeck) – Tübingen 19725; T. Nederland, J.W. Duyvendak, M. Brugman, Belangenbehartiging door de patiënten- en cliëntenbeweging – de theorie. pag. 28-32 Uitg. Verwey-Jonker Instituut – Utrecht 2003 Pagina 19 van 23 

 

worden onderwezen. Alleen dit artsendiploma kreeg een algemene bevoegdheid. 73 De andere elf werden toen van het ene op het andere moment alternatief. Dat wil dus uitsluitend zeggen: niet voldoende natuurwetenschappelijk georiënteerd. De natuurwetenschappelijk georiënteerde geneeskunde biedt ons patiënten dus buitengewoon veel, maar… Inderdaad, er is een maar… Want wij patiënten – in omvang bijna de helft van de Nederlandse bevolking – wij zijn chronisch ziek. 74 En dit aandeel van chronisch zieken neemt ook nog toe met onze leeftijd. Van de mensen van 75 jaar of ouder heeft 4 op de 5 een langdurige aandoening. Zo hebben mensen met chronische gewrichtsontsteking zelfs bijna altijd nog minstens één andere langdurige ziekte. Vaak hebben mensen meer dan één chronische ziekte. Deze multimorbiditeit geldt voor bijna een kwart van de bevolking. Ook dit verschijnsel neemt toe met het oplopen van de leeftijd. Van de 65- tot 75-jarigen heeft 46 procent 2 of meer chronische aandoeningen. Van de 75-plussers heeft 57 procent meer dan 1 langdurige ziekte. En daar kan de universitaire geneeskunde niets aan doen. 75 Gelukkig zijn die elf alternatieve artsenopleidingen niet allemaal ter ziele gegaan. Want hier ligt juist de kracht van de complementaire geneeswijzen! Dat wil zeggen: de kracht van reguliere artsen (en goed geschoolde therapeuten) die zich vervolgens complementair hebben gespecialiseerd. Complementair werkende huisartsen zijn 15 procent goedkoper dan reguliere huisartsen: minder doorverwijzingen, minder medicatie, langer leven en een hogere kwaliteit van leven, aldus prof. dr. P. Kooreman en dr. E.W. Baars. 76 De Heereveense huisarts W. Roukema heeft eenzelfde ervaring. Dat bleek uit een lezing die Roukema in 2010 hield tijdens een congres over homeopathie. Roukema past in zijn reguliere huisartsenpraktijk ook (let 77 wel) homeopathie toe. Daardoor bespaart hij in zijn praktijk jaarlijks... € 1,5 miljoen! Als ik een bescheiden stelling mag poneren, een denkduwtje dus: Als elke huisarts een goede homeopathieopleiding zou hebben gehad, dan kan de minister van VWS rustig slapen. Ik bedoel: dan kan de gezondheidszorg veel goedkoper en met een toegenomen kwaliteit die is gericht op de ‘hele mens’. En homeopathische artsen zijn van meet af aan gericht op integrale geneeskunst. Vandaar dat er op elk specialistische terrein behandelmogelijkheden zijn zonder verlies van de eigen identiteit. 78 Vooral drie wegen kunnen naar deze integratie leiden: samenwerking tussen beroepsbeoefenaren, wetenschappelijk onderzoek rond de toepassing van                                                              73

P. van Dijk, Geneeswijzen in Nederland - compendium van complementaire geneeswijzen. pag. 27 Uitg. Ankh-Hermes bv – Deventer 20039 74 J.-W. Bruggink, Ziektes komen vaak niet alleen. In: www.haagsekennis.nl - Centraal Bureau voor de Statistiek d.d. 4 december 2009 75 Chronische gewrichtsontsteking, beroerte, hartaandoeningen en vernauwing van de bloedvaten komen het meest voor in combinatie met andere ziektes. Dit zijn dan ook ziektes die ouderen relatief vaak treffen. Chronische eczeem, astma en migraine zijn ziektes die naar verhouding meer mensen van jongere of middelbare leeftijd treffen. Deze ziektes komen vaker alleen voor, alhoewel nog steeds meer dan de helft van de mensen met deze ziektes ook een andere langdurige ziekte heeft. De combinaties van rugaandoening met nekaandoening, hoge bloeddruk met gewrichtsslijtage, migraine met nekaandoening, rugaandoening met gewrichtsslijtage en gewrichtsslijtage met nekaandoening komen het vaakst voor; vgl. voetnoot 84 76 P. Kooreman, E.W. Baars, Patients Whose GP Knows Complementary Medicine Have Lower Costs and Live Longer. In: Eur J Health Econ. Eur J Health Econ DOI 10.1007/s10198-011-0330-2 (22 June 2011); vgl. voetnoten 3 en 4 77 W. Roukema, Homeopathie in de huisartspraktijk; vgl. voetnoten 3 en 4 78 R. Stuut, a.w. Pagina 20 van 23 

 

behandelwijzen én medisch-filosofisch grondslagenonderzoek. 79 Ik hoop dat mijn denkduwtjes daartoe kan leiden. 5.

Terug bij en naar Hippokrates

En dan ben ik ter afronding van mijn verhaal weer terug bij Hippokrates. En bij die belangrijke patiënten uit het begin van onze jaartelling: de zogeheten kerkvaders. Laat ik er nog een citeren. Dit keer Gregorius van Nyssa (± 355-394). Hij schrijft met een waarschuwing over de behandeling van ongeneeslijk zieken. “Zij die schijnbaar ongeneeslijke patiënten genezen, moeten zich niet wagen aan de toediening van allerlei geneesmiddelen. Immers, noch de kosten, noch het nut voor de zieken staat vast. Noch is zeker dat het hen als verdienste kan worden aangerekend. Ja, het gebeurt zelfs maar al te vaak dat dergelijke verdiensten voor de mensen verergering van hun conditie brachten. Want zieken - vooral zij die tot de drempel van de dood zijn genaderd – sterven licht wanneer men krachtige geneesmiddelen toedient.” 80 We kennen het standpunt van Hippokrates in deze weer voluit actuele discussie (denk aan 81 de facies Hippocratica). We zien in dit citaat actuele motieven: het kostenaspect, het te verwachten rendement en de risico’s van medisch ingrijpen bij terminale patiënten. De christelijke theologen uit de oudheid brengen de weigering van een medische behandeling niet in verband met de zelfgekozen dood. Levensverkorting was geen onderwerp van discussie. 82 De kerkvaders noemen ook nog andere voorbeelden, waarvoor geen behandeling kan worden ingesteld. Ik wees al op Joannes Chrysostomus. Hij noemt elefantiasis (zwelling van een of meerdere lichaamsdelen met vergroving van de huidstructuur) bij mannen en kanker bij vrouwen. En volgens bisschop Asterius (bisschop van Amasea in Pontus rond 400) moeten artsen zich ook niet wagen aan congenitale afwijkingen. “Want de geneeskunst en haar wetenschappelijke systeem hebben slechts die ziekten tot object, die voorkomen bij een levend wezen dat zonder gebreken is geboren en pas nadien ziek is geworden: zij belooft allerminst het herstel van een aangeboren lichamelijk gebrek.” 83 De geciteerde kerkvaders laten dus een duidelijk standpunt zien tegenover medische behandeling van ongeneeslijk zieken. Wij zouden zeggen: van chronisch en terminaal zieken. De hoge kosten, een beperkt resultaat en de kans op complicaties zijn de belangrijkste motieven voor het afzien van regulier ingrijpen. Nog eens: hier zijn de complementaire geneeswijzen sterk. Graag verwijs ik naar een vierjarig wetenschappelijk onderzoek vanuit het PPCG en gefinancierd door het Ministerie van VWS. Hierover kunt u in een van de werkgroepen meer horen van dr. M.C. Jong (1968). Het betreft een onderzoek naar een duurzame gezondheidszorg. Meer specifiek gaat het om een geïntegreerde aanpak voor (exemplarisch) chronische gewrichtsklachten en allergie. Over de eerste                                                              79

H.P.J.A. Maas, a.w. H.S. Verbrugh, Regulier en alternatief als ‘complementaire’ partners. In: C.W. Aakster, P.A. van Dijk, R. van Wijk (red.), a.w. pag.167-173; H. Verbrugh, Complementaire geneeskunde, antroposofie en de beleving van ziekte door de ervaringsdeskundige – een analyse van enkele begrippen. In: Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek jrg. 16 nr. 3 pag. 73-77 (2006) 80 Gregorius van Nyssa, Contra Eunomium; vgl. W.J. Eijk, a.w. pag. 89-90 81 P. Tournier, Techniek en geloof. pag. 115 Uitg. W. Ten Have N.V. - Amsterdam 1950; G.A. Lindeboom, a.w. 19937 pag. 48-53; R. Porter (red.), a.w. 82 W.J. Eijk, a.w. pag. 90 83 Asterius Amasenus, Homilia VII in caecum a nativitate Pagina 21 van 23 

 

resultaten is een publicatie in druk. Hierin gaat het om 416 patiënten met osteoarthritis (51%), rheumatoid arthritis (29%) of fibromyalgie (24%). Daarvan heeft 86% een voorkeur voor een CAM-behandeling en 71% bezoekt ook een CAMbehandelaar. Manuele therapie, acupunctuur en homeopathie zijn de meest gebruikte vormen. Een minderheid van 30% communiceerde het CAM-gebruik met hun huisarts. Een meerderheid van 96% geeft er de voorkeur aan dit CAM-gebruik met hun huisarts te kunnen delen. Van de patiënten wil 70% een huisarts die zelf in CAM is geïnteresseerd en 42% wil een huisarts die samenwerkt met een CAM-arts. Deze resultaten komen overeen met wat tijdens het onderzoek is gevonden in focusgroepen en in een onderzoek via een e-panel. 84 Kortom, de patiënt verdient een integrale of integratieve behandeling, een behandeling dus vanuit patiëntenperspectief. Het patiëntenperspectief – het meer rekening houden met de patiënt – is een belangrijk onderwerp voor het beter doen functioneren van de gezondheidszorg. 85 De gezondheidszorg bestaat immers bij de gratie van het feit dat er patiënten zijn! Daarom behoort in de gezondheidszorg het patiëntenperspectief centraal te staan. Dat perspectief betreft ook de structuur en werking van de gezondheidszorg. Het betreft de regelingen ten aanzien van aanbod, financiering en overheidssturing. Mevrouw Wind (directeur NPCF) werkt dit aspect vanuit haar perspectief verder uit.86 Wie kan gefundeerd beweren dat het in de zorg om iets anders gaat dan de ‘hele mens’? Tot slot, ik liet Hippokrates regelmatig spreken. Laat ik ook met en over hem eindigen. Want hij gaf de geneeskunst de juiste integrale methode aan. Hij fundeerde het menselijke en morele karakter van de geneeskunst. Hij blijft de grootste figuur, waarnaar nog verre geslachten zullen terugzien. 87 Daarom nog een kernachtig citaat, waarmee hij zijn Aphorisme magistraal inzet: “Het leven is kort, de kunst is lang, de gelegenheid tot handelen vluchtig, de ervaring hachelijk, het oordeel moeilijk.” 88 Het lijkt mij als patiënt dan ook wijs dat de alom geroemde Hippokrates over de artsenschouder blíjft meekijken. Want het gaat om óns leven als patiënt, als ‘hele mens’ wel te verstaan. De hoogleraar dr. G.A. Lindeboom sluit zijn geschiedenis van de geneeskunde als volgt af: “Wil de geneeskunde trouw blijven aan haar roeping, dan zal ze (…) zich moeten blijven richten naar het Hippokratisch ideaal, maar ook naar de eed van Hippokrates, de magna charta van haar ethiek met haar adagium primum nil nocere (in ieder geval geen kwaad doen).” En zijn laatste woord is het                                                              84

M.C. Jong, L. van de Vijver, M. Busch, J. Fritsma, R. Seldenrijk, Integration of Complementary and Alternative Medicine in Primary Care: What do Patients want? In: Patient Education and Counseling http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2012.08.013; vgl. voetnoten 5 en 74-77 85 H.H.J. Leenen, Het patiëntenperspectief aan het begin van de 21e eeuw. In: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht jrg. 25 nr. 1 pag. 2-7 (2001) 86 Rechten van de patiënt beogen de positie van de patiënt te versterken. Ze dragen bij aan een evenwichtige situatie in de hulpverlening en de kwaliteit van leven van patiënten. 87 G.A. Lindeboom, 19937 pag. 53 88 Korte spreuken in zeven boeken, het bekendste werk van Hippokrates, dat zonder bepaalde ordening hoofdzakelijk gaat over prognostiek. Hij heeft ook een afzonderlijke en meesterlijke uiteenzetting van de leer van de acute ziekten en het standpunt der prognostiek. Dat begint als volgt: “Mij komt het voor, dat hij de beste geneeskundige is, die de voorzegging weet te gebruiken. Vooruit wetend en vooruit zeggend bij de zieken het tegenwoordige, het verleden en het toekomende, uitleggend wat de zieken nalaten, zal hij het vertrouwen winnen. (…). Hij zal ook het best de behandeling instellen, wanneer hij uit de stand van zaken het toekomende vooruit zal weten.” H. Haeser, a.w. pag. 43-45; 50-54 Pagina 22 van 23 

 

onsterfelijke woord van Paracelsus: “Der höchte Grund der Arznei ist die Liebe.” 89 Liefde moet het hebben van de ‘hele mens’. Of niet?

                                                             89

G.A. Lindeboom, 19937 pag. 255 Pagina 23 van 23