De Haagse Passage Version: 5.7 (18 mrt 2015) inclusief hotfix op R1 en changes van R2
Persoonsgegevens Uw gegevens Om u zo goed mogelijk te kunnen helpen, ontvangen we graag uw contactgegevens. Deze gegevens worden zonder uw toestemming niet aan derden verstrekt.
Achternaam* Voorvoegsel(s) Voorletter(s)* Geslacht*
Geboortedatum* Burgerservicenummer (voorheen Sofinummer)*
Uw adres gegevens Waar woont u? Straat* Huisnummer* Toevoeging huisnummer Postcode* Woonplaats*
Man Vrouw
De Haagse Passage
Page 2 of 42
Email: Telefoonnummer:* Tweede telefoonnummer: Ontvangt u uw post op een ander adres?*
Ja Nee
Straat* Huisnummer* Toevoeging huisnummer Postcode* Woonplaats* Heeft u een CIZ indicatie besluit dat binnenkort afloopt of heeft u een brief ontvangen van de gemeente ivm een herbeoordeling?
Ja, ik wil een nieuwe beoordeling Nee
Vult u dit formulier voor uzelf in?*
Ja Nee
Heeft u toestemming van de klant om een verzoek te doen?*
Ja Nee
Namens
Waarom heeft u geen toestemming van de klant?*
Is de klant op de hoogte van het verzoek?* Waarom heeft u geen toestemming en is de klant niet op de hoogte?* Uw voorletters.* Uw achternaam.* Uw adres.* Uw e-mail adres.*
Ja Nee
De Haagse Passage
Page 3 of 42
Uw telefoonnummer* Tweede telefoonnummer: Wat is uw relatie tot de aanvrager?*
Familie, buren, kennis, mantelzorger
Is dit naar uw mening een WMO melding voor ondersteuning (voorheen dagbesteding of begeleiding)?*
Ja
Is de klant in staat om zelf regie te voeren over zijn leven?*
Ja Nee
Welke vorm van begeleiding/ondersteuning ontvangt de klant nu?*
Er is nog geen ondersteuning WMO.
Is dit "Zorg in natura" of als "Persoonsgebonden budget".*
Zorg in Natura Persoonsgebonden budget.
Hoeveel dagdelen individuele begeleiding ontvangt de klant nu?*
Een Twee Drie Vier Vijf Zes Zeven
Hoeveel dagdelen groepsbegeleiding ontvangt de klant nu?*
Een Twee Drie Vier Vijf Zes Zeven Acht Negen
Bevalt de huidige zorgaanbieder?*
Ja Nee
Nee
Begeleiding individueel. Begeleiding groep. Logeervoorziening. Begeleiding zintuigelijke beperking. Beschermd wonen. Ambulante begeleiding.
De Haagse Passage Is het een nieuwe aanvraag, verlenging of aanpassing?*
Page 4 of 42 Nieuwe aanvraag. Verlenging bestaande voorziening. Aanpassing bestaande voorziening.
Wat is de einddatum van de bestaande voorziening?* Geef een korte beschrijving van de klantsituatie.*
{alleen voor professionals}
Let op: in de hierna volgende vragenlijst worden veel gegevens over woonsituatie, gezondheid en sociale omgeving gevraagd. Het gaat dus om een korte beschrijving van maximaal 500 karakters.
Financiën Inkomen Heeft u inkomen?*
Ruim voldoende. Genoeg. Onvoldoende. Geen
Waaruit bestaat uw inkomen?*
Betaald werk, pensioen en/of AOW. Een uitkering. Ja, een combinatie van een uitkering en betaald werk. Anders.
Bron
Hint: Noem hier de hoogste inkomstenbron.
Schulden Heeft u schulden?*
Ik houd geld over. Ik heb geen schulden. Mijn schulden blijven gelijk. Ik los mijn schulden af. Mijn schulden nemen toe.
Hint: Met schulden wordt bedoeld: roodstand bij de bank, leningen bij familie of vrienden en aankopen op krediet.
Uitgaven
De Haagse Passage Doet u wel eens een onverstandige uitgave?*
Page 5 of 42 Nee Soms, maar kan het mij veroorloven. Soms, maar kan het mij niet veroorloven.(u besteedt af en toe geld aan dingen die niet nodig zijn, waardoor u financiële problemen kunt krijgen) Ja, vaak. (u geeft vaak geld uit aan dingen die u niet nodig hebt, en kan hierdoor bijvoorbeeld geen geld overhouden voor eten, huur of medicijnen)
Hint: Het gaat om uitgaven die u niet gepland had.
Beheer Heeft u een goed financieel overzicht? Maak een keuze:*
Ja, ik weet wat ik verdien en wat ik uitgeef. Redelijk, ik word soms verrast door tegenvallers (onverwachte, hoge rekeningen) Nee, ik heb vaak tegenvallers (onverwachte, hoge rekeningen) Nee, ik heb vaak tegenvallers en ben het overzicht kwijt. Ik zie geen oplossing.
Heeft u hulp bij het beheer van de financiën?*
Ja, ik heb hulp van familie / vrienden. Ja, ik heb professionele hulp. Ja, ik heb hulp van familie /vrienden, maar ik heb meer hulp nodig. Ja, ik heb professionele hulp, maar ik heb meer hulp nodig. Nee, ik heb geen hulp, maar wil wel graag hulp hebben. Nee, ik heb geen hulp nodig.
Heeft u eerder hulp gehad bij uw financiën?
Dagbesteding Werk en opleiding
Ja Nee
De Haagse Passage Heeft u werk en/of volgt u een opleiding?*
Page 6 of 42 Nee, ik heb geen werk en volg geen opleiding of stage. Ja, ik heb een baan (tijdelijk of vast contract). Ja, nog even. Ik heb nog maar drie maanden een (tijdelijke) baan. Ja, ik heb een bijbaan voor minder dan 12 uur per week.. Ja, ik volg een opleiding hoger dan HAVO, VWO of MBO. Ja, ik volg een opleiding voor HAVO, VWO of LBO/MBO. Ja, ik loop een stage om mijn kansen te vergroten.
Hulp bij het vinden van werk of dagbesteding? Heeft u hulp bij vinden van werk en dagbesteding?*
Ja, ik zit in een begeleid werken traject of word geholpen om werk / dagbesteding te vinden. Ja, ik word geholpen om een dagelijks ritme op te bouwen om later te kunnen werken. Nee, ik word niet geholpen, maar wil dat wel. Nee, ik hoef niet geholpen te worden. Nee, ik wil niet geholpen worden.
Dagbesteding Verveelt u zich vaak?*
Opleidingen Opleiding
Nee, ik heb genoeg te doen. Soms, ik heb af en toe momenten van verveling. Ja, ik verveel me vaak.
De Haagse Passage
Page 7 of 42
Wat is uw hoogste, afgeronde, opleiding?*
Geen onderwijs. Lagere school Praktijkschool of speciaal onderwijs. VMBO MBO niveau 1 MBO niveau 2 MBO niveau 3 MBO niveau 4 HAVO / VWO HBO Universiteit
Wilt u verder leren?*
Nee, ik wil niet meer naar school. Misschien wil ik later een opleiding volgen. Ja, ik wil wel een Niveau 1 of Niveau 2 certificaat halen Ja, ik wil een opleiding volgen, maar ik zoek begeleiding.
Wilt u verder studeren?*
Ja Nee
Heeft u studiefinanciering gehad?*
Ja Nee
Het aantal jaren dat ik studiefinanciering heb gehad.*
1 jaar 2 jaar 3 jaar 4 jaar
Huisvesting Veiligheid
De Haagse Passage Is uw woning veilig?*
Page 8 of 42 Ja, mijn woning is veilig. Nee, mijn woning heeft enige gebreken. Nee, mijn woning heeft veel achterstallig onderhoud (lekkage, vocht). Nee, ik woon in een vakantiehuisje, garage, kelderbox of caravan. Nee, ik ben dakloos. Ik heb geen vaste woonplaats of verblijfplaats. Nee, ik word binnenkort uit huis gezet. Hint: U weet dat u binnen 3 maanden het huis moet gaan verlaten. U heeft hierover een brief ontvangen.
Gebruik van de woning Is uw woning geschikt / passend?*
Mijn woning is te groot. Mijn woning is groot genoeg. De woning is klein, maar het past net. De woning is te klein. Ik kan de woning niet goed gebruiken door (lichamelijke) klachten. Ik kan mijn woning goed gebruiken.
Contract Hoe woont u?*
Ik heb een koopwoning. Ik heb een vast huurcontract. Ik heb een tijdelijk huurcontract. Ik zit in onderhuur of ik verblijf in een instelling Ik woon bij mijn ouders of familie. Ik woon samen, maar heb geen zelfstandig huurcontract. Ik logeer tijdelijk bij familie of kennissen. Ik leef op straat of zit in nachtopvang of crisisopvang.
De Haagse Passage
Page 9 of 42
Hoe woont u?*
Ik heb een tijdelijk huurcontract. Ik zit in onderhuur. Ik woon bij mijn ouders/ familie. Ik woon samen, maar heb geen zelfstandig huurcontract. Ik logeer tijdelijk bij familie of kennissen
Waar verblijft u?*
Ik logeer tijdelijk bij familie of kennissen. Ik leef op straat of zit in nachtopvang of crisisopvang.
Vaste kosten Kunt u de vaste lasten betalen?*
Ja. Het lukt net. Binnenkort niet meer. Nee, ik kan het nu al niet betalen.
Hint: Hypotheek, huur en gas, licht en water of kostgeld
Kunt u de vaste lasten betalen?*
Ja. Binnenkort niet meer. Nee, ik kan het nu al niet betalen.
Hint: Hypotheek, huur en gas, licht en water of kostgeld
Kunt u de vaste lasten betalen?*
Ja. Binnenkort niet meer.
Hint: Hypotheek, huur en gas, licht en water of kostgeld
Lichamelijke gezondheid Aandoeningen
De Haagse Passage Hoe is uw lichamelijke gezondheid?*
Page 10 of 42 Goed. Er is niets aan de hand. Ik ben gezond, maar ik merk dat ik ouder word. Ik heb aandoeningen, maar ondervind geen beperkingen. (u bent wel eens ziek, maar weet hoe u hiermee om moet gaan. U functioneert verder normaal) Ik heb aandoeningen die mij licht beperken. (de aandoeningen zorgen ervoor dat u een aantal zaken in het dagelijks leven niet helemaal zelfstandig kunt) Ik heb aandoeningen, waardoor ik ernstig word beperkt. Door mijn aandoeningen ben ik niet meer in staat zelfstandig te functioneren.
Heeft u een lichamelijke handicap of chronische ziekte?
Ja, ik heb een lichamelijke handicap.
Ja, ik heb een chronische ziekte. Niet van toepassing.
Behandeling Wordt u behandeld voor deze lichamelijke aandoeningen? Bijvoorbeeld door huisarts of medisch specialist.*
Geestelijke gezondheid Aandoening
Nee, ik heb geen behandeling. Nee, ik heb enkele aandoeningen, maar behandeling is niet noodzakelijk. Nee, ik heb mogelijk medicijnen en/of behandeling nodig, maar ik heb die nog niet. Ja, ik gebruik medicijnen en /of heb regelmatig contact met de (huis)arts of specialist. Ja, maar ik vergeet wel eens mijn medicijnen of afspraken.
De Haagse Passage Heeft u last van depressies, stress of stemmingswisselingen?*
Page 11 of 42 Nee, daar heb ik geen last van. Soms, ik weet waardoor de stress ontstaat. Hint: U kunt zich druk maken over bepaalde dingen, maar u weet waar dit vandaan komt.
Vaak, maar ik kan er redelijk mee omgaan. Bijna altijd klachten.
Functioneren Wordt u gehinderd in uw dagelijks functioneren door uw depressies, stress of stemmingswisselingen? *
Nee. Soms. Het gaat af en toe niet goed thuis, op het werk of op de opleiding. Regelmatig. Het gaat regelmatig niet goed thuis, op het werk of op de opleiding. Vaak. Het gaat helemaal niet goed thuis, op het werk of op de opleiding. Bijna altijd. Het gaat helemaal niet goed en ik heb direct hulp nodig.
Behandeling Wordt u behandeld voor uw geestelijke problemen? Bijvoorbeeld door huisarts of specialist.*
Nee, ik krijg geen behandeling en dat is ook niet nodig. Nee, ik krijg geen behandeling, hoewel dat wel zou moeten. Ja, ik ben in behandeling en dat gaat goed. Ja, maar ik vergeet wel eens mijn medicijnen of afspraken. Ja, maar ik vergeet zeer vaak mijn medicijnen of afspraken.
Hint: U bezoekt een medisch specialist (psychiater / psycholoog / SPV-er / verpleegkundige /huisarts). U gebruikt de eventueel voorgeschreven medicijnen en/of u komt de afspraken na.
De Haagse Passage Bent u vroeger al eens onder behandeling geweest?*
Page 12 of 42 Ja Nee
Huiselijke relaties Gezinssamenstelling Gezinssamensteling*
Ik woon alleen. Ik woon samen met mijn ouders / kennissen / familie. Ik ben alleenstaand met (eventueel volwassen) kinderen. Ik woon samen met mijn partner. Ik woon samen met mijn partner en met (eventueel volwassen) kinderen.
Hint: Hiermee wordt bedoeld alle personen met wie u samen een huis deelt en waarmee u dus ook de badkamer en keuken moet delen.
Omgang met elkaar Hoe is de omgang met elkaar?*
Goed Redelijk. De problemen zijn opgelost. Matig, maar we proberen dit te verbeteren. Slecht. We bemoeien ons niet met elkaar. Heel slecht. We kunnen eigenlijk niet met elkaar samenleven.
Geestelijke of fysieke gezondheid huisgenoten. Heeft de geestelijke of fysieke gezondheid van iemand in het huishouden effect op anderen.*
Nee. Ja, maar de druk is draagbaar. Ja, er is zeer grote druk op het gezin. Ja, de druk is te groot. Er is nu hulp nodig. Ja, maar door externe hulp is de druk draagbaar. Ja, ondanks externe hulp is de druk te hoog.
Huiselijk geweld
De Haagse Passage Is er in uw huishouden sprake van fysiek of verbaal geweld?*
Page 13 of 42 Nee Weet ik niet. Regelmatig. Soms. Er is wel eens ruzie, maar dat blijft beperkt tot woorden. Soms is er bij ons sprake van agressie. Soms is er sprake van negeren en intimidatie. Soms wordt bij problemen een tik uitgedeeld.
Alcohol-, drugs-, medicijn- game- of gokverslaving Verslaving Bent u verslaafd (of ooit verslaafd geweest) aan drank, medicijnen of drugs? Of aan gokken of gamen?*
Nee Ja, maar ik heb de laatste 30 dagen niet gebruikt, geblowd, gegamed of gegokt. Ja, maar ik ben afgekickt. Ja, ik ben aan het afkicken met intensieve begeleiding. Ja, ik ben zelf aan het afkicken. Ja, ik wil wel afkicken en kan hulp gebruiken. Ja, maar ik wil niet afkicken.
Hint: Bent u afhankelijk van genotsmiddelen of spel zodanig dat u het gebruik hiervan of de handeling moeilijk kunt loslaten?
Behandeltrouw Bent u onder behandeling voor uw (ex)verslaving?*
Ja, ik ben onder behandeling om terugval te voorkomen. Ja, ik ben onder behandeling en heb regelmatig contact met behandelaars. Ja, ik ben onder behandeling, maar zeg mijn afspraken regelmatig af. Nee Nee, ik wil wel hulp, maar ik weet niet waar ik die kan krijgen. Nee, ik wil niet onder behandeling, ik vind het wel goed zo.
De Haagse Passage
Page 14 of 42
Bent u onder behandeling voor uw (ex)verslaving?*
Ja, ik ben onder behandeling om terugval te voorkomen. Nee
Bent u onder behandeling voor uw (ex)verslaving?*
Ja, ik ben onder behandeling en heb regelmatig contact met behandelaars. Ja, ik ben onder behandeling, maar zeg mijn afspraken regelmatig af.
Wat voor, negatieve, effecten heeft uw verslaving?*
Geen. Ik functioneer normaal. Ik zit alleen en zit in een sociaal isolement. Ik heb vaak ruzies met mijn omgeving. Mijn huis raakt vervuild.
Effect
Hint: Het gebruik van het middel nodig hebben om te functioneren in het dagelijks leven, het niet nakomen van belangrijke afspraken door middelengebruik, ruzie maken met mensen na gebruikt te hebben of rijden onder invloed etc.
Activiteiten dagelijks leven Huishouden Lukken de dagelijkse bezigheden?Zoals bijvoorbeeld schoonmaken, de post bijhouden en de zorg voor anderen zoals kinderen, in het huishouden? *
Ja Ja, met wat hulp. Meestal niet, maar ik heb hiervoor hulp. Nee, niet meer
Organiseren Lukt het uw dagelijks leven te organiseren?*
Persoonlijke verzorging
Ja. Nee, maar ik kan dit zelf oplossen. Nee, maar ik kan dit met wat hulp oplossen. Nee. Iemand deelt mijn dagen in. Nee, ik weet niet hoe dat moet en ik heb geen hulp.
De Haagse Passage Lukt het u om uzelf te verzorgen? Bijvoorbeeld douchen?*
Page 15 of 42 Ja, ik kan mezelf verzorgen en doe dat ook. Nee, niet altijd. Nee, ik heb moeite om mijzelf te verzorgen, maar ik heb hiervoor hulp. Nee, ik kan mijzelf niet verzorgen en heb geen hulp. Nee, ik kan mijzelf niet verzorgen, maar ik heb hiervoor hulp.
Sociaal netwerk Uw sociale omgeving Hoe is de relatie met uw familie?*
Prima. We steunen elkaar als dat nodig is. Goed, maar de steun is tijdelijk weggevallen. Redelijk, maar ik heb weinig contact met ze. Slecht. Ik heb familie, maar ik zie of spreek ze nooit. Ik heb geen familie.
Vrienden (Steun) Hoe is de relatie met uw vrienden?*
Prima. We steunen elkaar als dat nodig is. Goed, maar de steun is tijdelijk weggevallen. Redelijk, maar ik heb weinig contact met ze. Slecht. Ik heb vrienden, maar ik zie of spreek ze nooit. Ik heb geen vrienden.
Hint: Onder vrienden verstaan wij ook de buren waar u goed mee kunt opschieten.
Vrienden (Risico) Heeft u vrienden waarvan u weet dat zij een slechte invloed op u hebben?*
Nee Misschien één of twee. Ja, meerdere.
Hint: Deze vrienden, kennissen of familieleden hebben geen goede invloed op u (bijvoorbeeld: zij geven u een slecht gevoel of zij vragen u dingen te doen die niet goed zijn voor uzelf of voor derden).
De Haagse Passage
Page 16 of 42
Veiligheid in sociale omgeving Voelt u zich veilig in uw sociale omgeving? (uw familie, vrienden, kennissen en buren)*
Ja Nee
Waarom voelt u zich onveilig?*
Ik heb last van fysiek of verbaal geweld of bedreiging Er wordt op een andere manier druk op me uitgeoefend (bijvoorbeeld financieel)
Beleving Bent u tevreden met uw sociale omgeving? (uw familie, vrienden, kennissen en buren)*
Ja, ik ben tevreden met mijn sociale omgeving. Matig. Ik heb steeds minder contact met anderen. Nee, ik ben ontevreden met mijn sociale omgeving. Nee, al mijn contacten verlopen moeizaam. Nee, ik trek mij terug uit mijn sociale omgeving. Nee, ik voel mij eenzaam.
Mantelzorg Hiermee bedoelen we zorg/hulp die u krijgt uit uw omgeving zoals uw partner, ouders, kinderen of buren of vrienden. Het gaat dan bijvoorbeeld om: huishouden doen, helpen met aankleden, gezelschap houden, geldzaken regelen enz. Het gaat niet om incidentele hulp.
Heeft u mantelzorg? Helpt iemand u?*
Nee, ik heb geen mantelzorg nodig. Nee, ik zou wel mantelzorg kunnen gebruiken. Ja, en dat gaat goed. Ja, maar deze gaat binnenkort even weg. Ja, maar deze is/raakt overbelast.
Maatschappelijke participatie Participatie
De Haagse Passage Bent u lid van een vereniging, sportclub of geloofsgemeenschap?*
Page 17 of 42 Ja Nee
Hint: Hiermee wordt bedoeld: alle activiteiten die u doet naast (eventueel) werk of opleiding. Dit kan zijn vrijwilligerswerk, maar ook naar een sportclub, een kerk of moskee gaan.
Beperkingen voor participatie Wordt u beperkt om actief te zijn bij een vereniging?*
Nee Ja, ik word beperkt door lichamelijke of geestelijke problemen. Ja, ik word beperkt door vervoersproblemen. Ja, ik word beperkt omdat ik voor kinderen zorg. Ja, ik word beperkt omdat ik er geen geld voor heb. Ja, ik mis de vaardigheden om mee te doen aan de maatschappij. Ja, ik heb moeite om mijn hoofd boven water te houden.
Omvang en wederkerigheid van de participatie In welke mate bent u betrokken bij uw vereniging, sportclub of geloofsgemeenschap?*
Ik ben lid en doe zelf weinig voor de organisatie. Ik ben regelmatig actief voor de organisatie. Ik ben in hoge mate actief voor de organisatie.
Kunt u bij persoonlijke problemen terugvallen op uw vereniging of organisatie?*
Ja Nee
De Haagse Passage
Page 18 of 42
Kinderen Bent u verantwoordelijk voor minderjarige kinderen Bent u verantwoordelijk voor minderjarige kinderen (jonger dan 18 jaar)?*
Ja Nee
Lichamelijke verzorging van de kinderen Lukt het u om uw kind(eren) goede basiszorg te geven? Dus: Kleding, voeding, medische zorg*
Ja, mijn kind(eren) komen niets te kort. Meestal wel. Het lukt niet altijd en soms is het verzorgen van de kinderen lastig. Mijn kind(eren) komen vaak iets te kort.
Is uw woning kindvriendelijk? *
Ja, mijn huis is kindvriendelijk en veilig. Ja, mijn huis is kindvriendelijk, maar soms gebeuren er ongelukken. Nee, mijn huis is niet helemaal veilig.Er gebeuren regelmatig ongelukken. Nee, mijn huis is onveilig.
Hint: Denk bijvoorbeeld aan hekjes bij de trap, of het veilig opbergen van scherpe voorwerpen en schoonmaakmiddelen.
School
De Haagse Passage
Page 19 of 42
Is uw kind leerplichtig?*
Ja Nee
Gaan uw kinderen naar school?*
Ja, altijd. Ja, maar soms niet (maximaal 1x per maand niet). Nee, mijn kinderen zijn vaak niet op school (vaker dan 5 x per maand afwezig)
Opvoeding Heeft u een vraag over de opvoeding van kinderen? Ervaart u moeilijkheden rond het opvoeden?*
Ja
Op welk gebied heeft u vragen?*
Over de ontwikkeling van mijn kind (lichamelijk, verstandelijk of emotioneel) Over het opvoeden. Over problemen van buitenaf, zoals geldkwesties of ingrijpende gebeurtenissen.
Wilt u hulp hebben?*
Ja Nee
Wat voor hulp zoekt u?*
Ik zou graag extra informatie willen krijgen. Ik heb behoefte aan advies. Ik heb behoefte aan hulp/ondersteuning.
Nee
Aanvullende vragen over eigen mogelijkheden Huiselijke relaties Woont u samen met een partner of huisgenoot?*
Ja Nee
Hint: Hiermee wordt de persoon / worden de personen bedoeld waarmee u samen een huishouden deelt.
Woont u samen met kinderen ouder dan 18 jaar?*
Ja Nee
De Haagse Passage
Page 20 of 42
Personen waarmee u samen het huishoudend deelt. Hoogste genoten opleiding.*
Geen onderwijs. Lagere school Praktijkschool of speciaal onderwijs VMBO MBO HAVO / VWO HBO Universiteit
Inwonende kinderen ouder dan 18 jaar
Hoogste genoten opleiding van dit kind.*
Sociaal netwerk
Geen onderwijs. Lagere school Praktijkschool of speciaal onderwijs VMBO MBO HAVO / VWO HBO Universiteit.
De Haagse Passage Kan uw familie u helpen?*
Page 21 of 42 Ja, de familie helpt structureel. Ja, de familie kan helpen maar doet dat nog niet. Nee.
Hint: Helpt iemand uit uw omgeving u vaak met de dagelijks bezigheden? Bijvoorbeeld uw partner, ouders/kinderen en buren of vrienden. We bedoelen dan hulp die u structureel krijgt bij het huishouden, boodschappen doen, wassen, helpen met aankelden, gezelschap houden en de administratie doen.
Hoever woont uw dichtsbijzijnde kind, ouder, of broers/zuster bij u vandaan?*
Minder dan 5 kilometer Tussen de 5 en 15 kilometer. Meer dan 15 kilometer weg. Niet van toepassing.
Kunnen uw vrienden u helpen?*
Ja, mijn vrienden helpen mij al. Ja, mijn vrienden kunnen helpen maar doen dat nog niet. Nee.
Hint: Helpt iemand uit uw omgeving u vaak met de dagelijks bezigheden? Bijvoorbeeld uw partner, ouders/kinderen en buren of vrienden. We bedoelen dan hulp die u structureel krijgt bij het huishouden, boodschappen doen, wassen, helpen met aankelden, gezelschap houden en de administratie doen.
Hoever woont uw dichtsbijzijnde vriend(in) bij u vandaan?*
Minder dan 5 kilometer. Tussen de 5 en 15 kilometer. Meer dan 15 kilometer. Niet van toepassing.
Bent u in staat om mensen in uw omgeving om hulp te vragen?*
Nee, ik heb geen netwerk van familie of vrienden. Ja, ik ben zelf in staat om hulp te vragen. Nee, ik heb hulp nodig om in mijn eigen netwerk om hulp te vragen. Nee, ik wil geen hulp uit mijn eigen netwerk van familie, vrienden of buren.
Toestemming Toestemming
De Haagse Passage Geef hieronder aan in hoeverre u akkoord gaat met de vastlegging van deze informatie.*
Page 22 of 42 Ik geef toestemming om deze informatie geanonimiseerd op te slaan (voor onderzoeksdoeleinden), Ik geef toestemming aan de gemeente om deze informatie op te slaan en indien nodig te delen met het sociaal wijkzorgteam.
