De Gezondheidszorg in Chili Een gemengd systeem in verandering
Onderzoek uitgevoerd in opdracht van de Ambassade van het Koninkrijk der Nederlanden te Santiago de Chile
Dirk de Bruijne Februari- Mei 2007
Inhoudsopgave
Inleiding ..................................................................................................................................... 3 Hoofdstuk 1: Actoren ................................................................................................................. 5 Sistema Nacional de Servicios de Salud ................................................................................ 5 1.1 Ministerio de Salud .......................................................................................................... 5 1.2 De Servicios de Salud en ziekenhuizen............................................................................ 6 1.3 Instituto de Salud Pública................................................................................................. 7 1.4 Central de Abastecimiento ............................................................................................... 8 1.5 FONASA (Fondo Nacional de Salud).............................................................................. 8 1.6 ISAPRE (Instituciones de Salud Previsional) .................................................................. 9 1.7 Superintendencia de Salud ............................................................................................... 9 Hoofdstuk 2: Werkwijze verzekeringen................................................................................... 11 2.1 FONASA ........................................................................................................................ 11 2.2 CAEC (Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas) ...................................... 12 2.3 ISAPREs......................................................................................................................... 12 2.4 Verschillen tussen FONASA en ISAPRE...................................................................... 13 2.5 Verschillen binnen de Superintendencia ........................................................................ 14 Hoofdstuk 3: Problemen binnen de SNSS ............................................................................... 16 3.1 Wachtlijsten.................................................................................................................... 16 3.2 Kwaliteit ......................................................................................................................... 16 3.3 Betaalbaarheid en restitutie ............................................................................................ 16 3.4 Onderzoek van de Verenigde Naties .............................................................................. 17 Hoofdstuk 4: Hervormingen van de regering........................................................................... 18 4.1 AUGE en GES .............................................................................................................. 18 4.2 Evaluatie AUGE/GES .................................................................................................... 22 Hoofdstuk 5: Mogelijkheden voor het Nederlandse Bedrijfsleven .......................................... 24 Bibliografie en Bronnen ........................................................................................................... 27 Bijlagen .................................................................................................................................... 29
2
Inleiding In de Chileense grondwet van 1980 werd vastgelegd dat het recht op gezondheidszorg een basisrecht is. Het is de taak van de staat ervoor te zorgen dat iedereen de mogelijkheid heeft om van een goede gezondheid te genieten.1 Chili bezit sinds 1980 een tweeledig verzekeringsysteem van gezondheidszorg. Dit houdt in dat burgers zelf het recht hebben om te kiezen of zij een publieke of private zorgverzekering willen afsluiten.
Het Ministerie van Gezondheid heeft de verantwoordelijkheid ervoor te zorgen dat vrije en gelijkwaardige toegang tot de zorg wordt geboden ter bevordering en bescherming van de gezondheid.2 Ook is het verantwoordelijk voor de coördinatie en verschillende uitvoerende taken op dit gebied. De gezondheidszorg in Chili is gedecentraliseerd. Het Ministerie ontwikkelt een bepaalde strategie, stelt een doel vast en zet hiervoor de lijnen uit.3 Verschillende regionale gezondheidsinstellingen werken deze vervolgens verder uit.
Een van de grootste problemen waar de Chileense gezondheidszorg al sinds jaar en dag mee kampt, is de onevenredige verdeling van middelen en mogelijkheden tussen de publieke en private sector en de kwaliteit in de publieke sector. Voor beide sectoren geldt dat het belang van de consument voorop moet staan en dat die consument met gepaste waardigheid moet worden behandeld. Dit valt in de praktijk vaak tegen: consumenten worden geconfronteerd met lange wachtlijsten en in veel gevallen komen zij terecht in ziekenhuizen waar de voorzieningen bepaald niet optimaal zijn.
Vanaf de jaren negentig is de Chileense regering bezig geweest met het hervormen van het gezondheidsstelsel met als voornaamste doel het verbeteren van de levensstandaard van de Chileense bevolking. Deze hervormingen betekenden onder meer dat voor het eerst getracht werd om een bepaalde zorggarantie te creëren. Tot die tijd was wettelijk niets vastgelegd over een bepaalde basiskwaliteit van zorg die beide soorten verzekeringen moesten garanderen.
Aan het begin van het nieuwe millennium werd begonnen met het ontwikkelen van het plan AUGE (Acceso Universal de Garantías Explícitas). Sinds 2005 wordt dit plan uitgevoerd onder de naam GES (Garantías Explícitas de Salud) met als doel eerdergenoemde problemen te bestrijden. Naast het verkorten van de wachtlijsten houdt de regering zich onder meer bezig 1
www.minsal.cl idem 3 Interview met Helia Molina, Hoofd afdeling Publieke Zaken en Promotie van Ministerio de Salud, 11 april 2007 2
3
met het moderniseren van de publieke gezondheidssector, meer en betere zorg voor ouderen, uitbreiding van de gezondheidszorg voor adolescenten en betere controle op de private sector.4
In navolgend verslag wordt een beeld geschetst van de Chileense gezondheidszorg, het Sistema Nacional de Servicios de Salud, in zijn huidige vorm. Vervolgens zullen de ontwikkelingen van het plan AUGE worden besproken en geëvalueerd. Tenslotte wordt ook nog kort gekeken naar eventuele mogelijkheden voor het Nederlandse bedrijfsleven om zich te mengen in de Chileense gezondheidszorg.
4
Interview Helia Molina
4
Hoofdstuk 1: Actoren Sistema Nacional de Servicios de Salud De Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), oftewel de Chileense gezondheidszorg, werd in zijn huidige vorm vastgelegd in de grondwet van 1980. De SNSS bestaat uit vijf organen: het Ministerio de Salud, de Servicios de Salud, het Fondo Nacional de Salud, het Instituto de Salud Publica, en de Central de Abastecimiento. Hieronder wordt van elk orgaan de structuur en functie besproken. Alle actoren vallen onder het gezag van het Ministerie. Daarnaast zijn de twee soorten verzekeringen, FONASA en ISAPRE, belangrijke factoren binnen het systeem van de gezondheidszorg.
1.1 Ministerio de Salud De voornaamste taak van het ministerie is het controleren, besturen en ontwikkelen van de gezondheidszorg in al zijn facetten.5 Hieronder valt onder meer het ontwikkelen van wetten en ervoor zorg dragen dat de verschillende instellingen functioneren. Het Ministerie ontwikkelt het beleid ter zake, vervolgens voeren de verschillende actoren dit uit. Aan het hoofd staat de Minister van Gezondheidszorg met onder zich twee Subsecretarios (staatssecretarissen). De eerste staatssecretaris, de Subsecretario de Salud Pública6, staat aan het hoofd van de sector die zich bezig houdt met verschillende zaken die niet direct gerelateerd zijn aan de directe zorg voor patiënten. Hieronder vallen onder meer programma’s voor promotie, zorg voor ouderen, milieukwesties en voeding. Dit deel van de gezondheidszorg is toebedeeld aan de volgende afdelingen. •
De División de Inversiones y Desarollo de la Red Asistencial (DINRED). Dit onderdeel houdt zich bezig met het beheren van de geldstromen. DINRED zorgt ervoor dat de financiën op een efficiënte en gelijkwaardige manier worden ingezet in de gezondheidssector.
•
De División de Atención Primaria. Deze is speciaal gericht op de primaire sector, waarvoor het richtlijnen uitzet en de strategie bepaalt. Centrale begrippen hierbij zijn participatie, decentralisatie en gelijkwaardigheid.
5 6
www.minsal.cl idem
5
•
De División de Recursos Humanos. Deze afdeling ontwikkelt programma’s en plannen om de financiële bijdrage van burgers in zowel de publieke als private sector in te zetten.
•
De División de Salud del Ambiente. Dit is een politiektechnische instantie die zorg draagt voor het uitwerken van de nationale plannen voor de gezondheidssector. Zij heeft voornamelijk een controlerende functie.
•
De División de Salud de las Personas. Deze afdeling biedt steun bij het ontwikkelen van plannen voor de gezondheidszorg en de promotie daarvan.
De andere staatssecretaris, de Subsecretario de Redes, houdt zich bezig met primaire7, secundaire8
en
tertiaire
zorg.9
Hieronder
vallen
onder
meer
de
verschillende
verzekeringsorganen en de Servicios de Salud.
1.2 De Servicios de Salud en ziekenhuizen De Servicios de Salud zijn organen, verbonden aan de staat, met als taak het aansturen van de verschillende instellingen van de gezondheidszorg. Hieronder vallen onder meer verschillende ziekenhuizen, klinieken en zogenaamde Centros de Referencia de Salud.10 Op dit moment bestaan er 28 Servicios de Salud, met name in de grotere Chileense steden. Zes hiervan bevinden zich in Santiago.
Ziekenhuizen vallen onder het bestuur van de verschillende Servicios en kunnen aan de hand van vier verschillende factoren worden onderverdeeld. 1) Mate van specialistische werkzaamheden en technische complexiteit. 2) Mate van administratieve organisatie en de ontwikkeling daarvan. 3) Aantal vormen van dienstverlening, zoals onder meer consulten. 4) Geografische omgeving.
Op dit moment zijn er in de gezondheidszorg ongeveer 190 ziekenhuizen en 370 poliklinische instellingen (waarvan 220 in stedelijke gebieden en ongeveer 150 in landelijke gebieden).11 De 190 ziekenhuizen zijn op hun beurt weer onder te verdelen in aparte subgroepen: 20
7
Eerste fase van zorgproces, waarin personen zich laten informeren over eventuele aandoening (onder meer consult bij huisarts). 8 Volgende fase: specialistisch consult en onderzoek. 9 Afsluitende fase: operatie 10 Nancuante Almonacid, U. en Sotomayor Klapp, R. Derecho de la Salud (Santiago 2001) p.55 11
Ibidem, p.57
6
ziekenhuizen voor specifieke gecompliceerde gevallen (11.800 bedden), 30 ziekenhuizen met verschillende gespecialiseerde afdelingen (8.000 bedden), 23 ziekenhuizen die zorg verlenen in diverse basisspecialisaties (4.000 bedden) en ten slotte rond de 100 ziekenhuizen voor meer algemene zaken (5.300 bedden). Daarnaast bestaat er een netwerk van instellingen voor noodgevallen die functioneren in samenwerking met gezondheidsinstellingen. Deze bevinden zich onder meer in Santiago, Valparaiso en Vina del Mar.
1.3 Instituto de Salud Pública Het Instituto de Salud Pública (ISP) valt onder het gezag van het Ministerio de Salud en dus de Minister.12 De directeur van het ISP wordt benoemd door de president van de republiek, op voordracht van de Minister van Gezondheidszorg. Kort gezegd richt dit instituut zich op het waarborgen en verbeteren van de volksgezondheid. Onder haar verantwoordelijkheid vallen onder meer voedsel, drinkwater en medicijnen. Het hoofdkantoor van het ISP is gevestigd in Santiago. Hiernaast heeft het ook verschillende regionale afdelingen. Ook de verschillende nationale laboratoria op het gebied van microbiologie, immunologie, voedingsleer, farmacologie en milieuvervuiling zijn bij het ISP aangesloten. Het ISP bestaat uit verschillende afdelingen en adviserende organen. Tot deze adviserende organen behoren onder meer het directoraat, de Asesoría Jurídica (een juridisch adviesorgaan) en de Relaciones Públicas (PR-adviseur). Het ISP telt in zijn totaal vijf verschillende afdelingen13:
1) Departemento de Laboratorios de Salud, 2) Departemento de Producción, 3) Departemento de Control Nacional, 4) Departemento de Salud Ocupacional y Contaminación Ambiental, 5) Departemento de Finanzas, Administración y Servicio Interno.
Het takengebied van ISP beslaat onder meer de volgende onderdelen: •
het controleren en besturen van de verschillende laboratoria,
•
het controleren van de kwaliteit van medicijnen, levensmiddelen en andere goederen met een verplichte gezondheidscontrole,
•
het produceren van biologische producten, zonder hierbij eventuele private ondernemers schade te berokkenen,
12 13
Interview Helia Molina Derecho de la Salud, p. 124
7
•
het leveren van diensten aan andere publieke en private ondernemingen,
•
en het stimuleren en ontwikkelen van onderwijs binnen hun vakgebieden.
1.4 Central de Abastecimiento Ook de Central de Abastecimiento (CEBAST) is een orgaan dat onder het ministerie valt en zijn hoofdkantoor in Santiago heeft.14 De belangrijkste doelstelling van deze organisatie is de personen en organisaties die zijn aangesloten bij de SNSS te voorzien van medicijnen, apparatuur en andere uitrusting die noodzakelijk is voor het functioneren van de gezondheidszorg. De functies van CEBAST omvatten voornamelijk: •
het leveren van medicijnen, farmaceutische producten, chirurgisch materiaal en andere producten die nodig zijn voor de bescherming en verbetering van de volksgezondheid,
•
het garanderen dat de voorraden van bovengenoemde producten bij de verschillende instellingen op peil blijven,
•
en het leveren van materiaal bij nationale en internationale noodgevallen.
1.5 FONASA (Fondo Nacional de Salud) FONASA is het verzekeringsstelsel van de publieke gezondheidssector. Het wordt volledig gecontroleerd en bestuurd door de regering en het Ministerie van Gezondheid. Het hoofdkantoor van FONASA is gevestigd in Santiago, van waaruit ook de regionale afdelingen worden aangestuurd. Het publieke systeem in Chili kenmerkt zich door solidariteit en een nietdiscriminerend en collectief karakter.15 Met name solidariteit is een kernbegrip van de publieke zorgverzekering. De diensten die worden aangeboden hangen niet samen met de premies die verzekeringnemers betalen. FONASA heeft de wettelijke verplichting alle personen te accepteren die een publieke zorgverzekering willen. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen sekse, leeftijd en gezondheidstoestand. Het betreft een collectieve zorgverzekering waarbij iedereen een identiek pakket krijgt aangeboden.16
14
Derecho de la Salud, p.143 www.fonasa.cl 16 idem 15
8
1.6 ISAPRE (Instituciones de Salud Previsional) ISAPRE is het overkoepelende orgaan van de private gezondheidszorg dat in 1981 in het leven werd geroepen als gevolg van hervormingen gericht op de privatisering van de gezondheidszorg.
Vóór
de
privatisering,
had
de
Chileense
gezondheidszorg
een
gecentraliseerde structuur en werd bijna volledig vanuit de staat geregeld. De voornaamste doeleinden van de organisatie zijn het stimuleren en verbeteren van de private gezondheidszorg verzekeringen.
17
en
het
aanbieden
van
verschillende
pakketten
voor
medische
ISAPRE geeft onderdak aan de verschillende Chileense private
zorgverzekeraars die op hun beurt weer worden aangeduid met de term ISAPREs. Op dit moment geeft ISAPRE via deze private zorgverzekeraars dekking aan bijna drie miljoen Chilenen, hetgeen neerkomt op ongeveer 17% van de totale bevolking.18 Naast vertegenwoordiging van de private sector, houdt deze overkoepelende organisatie zich bezig met onderzoek en het houden van conferenties over onderwerpen gerelateerd aan de gezondheidszorg.
1.7 Superintendencia de Salud Naar aanleiding van de hervormingen in de gezondheidszorg aan het begin van de jaren tachtig ontstond de noodzaak om een controlerend orgaan te creëren dat de gang van zaken binnen de ISAPREs zou onderzoeken en controleren. Hoewel de plannen hiervoor al dateren uit de eerste helft van de jaren tachtig, duurde het tot 1991 tot de Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional in het leven werd geroepen. Juridisch gezien is de Superintendencia een autonome organisatie, verbonden aan het Ministerie van Gezondheid, maar in principe onafhankelijk. Het hoofdkantoor is gevestigd in Santiago, met verschillende regionale afdelingen. Op 1 januari 2005 werd de Superintendencia de Salud Previsional omgezet in de Superintendencia de Salud. De naam geeft aan dat de organisatie zich vanaf dit moment niet alleen meer bezighield met de verschillende private verzekeringsmaatschappijen, maar ook met de publieke gezondheidszorg. De huidige Superintendencia bestaat in feite uit twee onderdelen, namelijk de Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud en de Intendencia de Prestadores. De eerste is verantwoordelijk voor de controle van de ISAPREs 17 18
www.isapre.cl idem
9
en FONASA. De tweede houdt zich bezig met de controle van de verschillende dienstverleners, zoals ziekenhuizen en klinieken.
De organisatie bestaat uit verschillende afdelingen die onder het gezag vallen van de Superintendente. Deze staat aan het hoofd van de organisatie en wordt, op voordracht van de Minister, benoemd door de president. Tot zijn bevoegdheden horen onder meer het plannen, organiseren, besturen en controleren van de Superintedencia. Tevens heeft hij de bevoegdheid tot het oprichten van regionale vestigingen, mocht hier de noodzaak toe bestaan. Sinds de transformatie in 2005 wordt de functie van Superintendente vervuld door Dr. Manuel Inostroza Palma, in 2006 officieel in deze functie benoemd door Presidente Bachelet.
De basistaak van de Superintendencia, zoals hierboven omschreven, bestaat onder meer uit de volgende handelingen: •
het registreren van verschillende ISAPREs,
•
het interpreteren en toepassen van de verschillende wetten en reglementen met betrekking tot de publieke en private sector,
•
het toezicht houden op en het controleren van de naleving van de regels door de ISAPREs,
•
het verschaffen van duidelijke informatie over de ISAPREs en FONASA,
•
het waar nodig sanctioneren van ISAPREs,
•
en het oplossen van geschillen tussen verzekerden (en begunstigden) en de ISAPREs. Ook klachten binnen FONASA kunnen via de Superintendencia worden afgehandeld. Het is mogelijk om de reguliere juridische weg te bewandelen, maar bemiddeling door de Superintendencia is gratis en over het algemeen sneller. De Superintendente vervult hierbij een arbitraire rol.
10
Hoofdstuk 2: Werkwijze verzekeringen 2.1 FONASA FONASA heeft een automatisch karakter. Dit houdt in dat in principe alle werknemers verzekerd zijn via FONASA. Mocht een werknemer bijvoorbeeld geen voorkeur aangeven bij zijn keuze tussen een publieke of private zorgverzekering, dan wordt hij automatisch via FONASA verzekerd. Dit is een groot verschil met ISAPRE-verzekeringen, waar werknemers zelf een eigen plan moeten samenstellen en een contract moeten tekenen. De volgende groepen personen zijn verzekerd via FONASA: •
werknemers in publieke en private sectoren,
•
zelfstandige ondernemers,
•
werklozen,
•
personen ouder dan 65,
•
degenen die gebruik maken van een subsidie voor arbeidsongeschiktheid.
Zowel binnen het publieke als het private stelsel wordt een aantal personen gedekt door de verzekering van één verzekeringnemer. Binnen het publieke systeem zijn dit de volgende personen:
1) eega van de verzekerde, 2) kinderen en geadopteerde kinderen tot een leeftijd van 18 jaar. Ook voor alleenstaande jongeren tot 24 jaar die een hogere opleiding volgen, 3) kleinkinderen, wezen en in de steek gelaten kinderen die voldoen aan de eisen die onder 2 gesteld zijn, 4) weduwen, 5) ouders/grootouders/overgrootouders ouder dan 65 jaar.
Voorts zijn personen zonder enige vorm van inkomsten en zwangere vrouwen en kinderen tot zes jaar automatisch gedekt door FONASA. FONASA biedt zowel medische als financiële diensten
aan.
Bij
de
laatste
gaat
het
dan
voornamelijk
om
subsidies
voor
arbeidsongeschiktheid of zwangerschapsverlof. Binnen de medische diensten bestaan twee varianten: La Modalidad de Atención (MAI) en La Modalidad de Libre Elección (MLE).
11
2.2 CAEC (Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas) Sinds 2000 kent de gezondheidszorg, zowel in de publieke als private sector, CAEC, het plan voor bijzonder ernstige en spoedeisende gevallen. CAEC staat voor Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas. Deze regeling bepaalt dat aandoeningen die als spoedgevallen gelden niet per dienst worden verrekend. De gehele procedure van onderzoek, behandeling en operatie wordt als één dienst beschouwd. De dekking van FONASA geldt dan ook voor het geheel aan diensten. De officiële naam hiervoor is Pago Asociado a Diagnóstico (PAD). Het grote voordeel van de PAD is dat zowel de dienstverleners als de verzekerden van tevoren een duidelijk beeld hebben van de kosten van een procedure en niet halverwege voor verrassingen komen te staan.19 Er wordt een onderscheid gemaakt tussen verschillende niveaus van PAD’s. Er bestaan gevallen met een lage, gemiddelde of hoge complexiteit en urgentie.20 Een PAD met een lage complexiteit beschikt over een dekking van 60%; een PAD met gemiddelde complexiteit 70% en hoge complexiteit 75%. FONASA betaalt zijn aandeel in één keer en verwacht dit ook van de verzekerde. Mocht dit niet tijdig gebeuren of het bedrag onvolledig zijn, dan kan het een lening aanbieden om toch alles op tijd en volledig te kunnen betalen. Zowel binnen FONASA als binnen een ISAPRE kan men gebruik maken van CAEC. De verandering was het grootst voor de FONASA verzekerde. Binnen de verzekeringen van de ISAPREs waren deze aandoeningen namelijk vaak al gedekt, zij het tegen zeer hoge premie.
2.3 ISAPREs De individuele ISAPREs (zorgverzekeraars) zijn private ondernemingen die zich bezig houden met het financieren en leveren van medische diensten aan personen. De personen die via een ISAPRE privaat verzekerd zijn, betalen een verplichte contributie die 7% van hun salaris bedraagt. Als werknemers kiezen voor een private verzekering, hebben zij de keuze tussen één van de tien open ISAPREs. Deze zijn beschikbaar voor ieder die hierin geïnteresseerd is. Daarnaast bestaan er acht gesloten ISAPREs, die alleen beschikbaar zijn voor werknemers van een specifieke organisatie of bedrijf. In tegenstelling tot het publieke systeem, werken ISAPREs niet automatisch. Om gebruik te kunnen maken van een private verzekering via een ISAPRE, moet er een contract worden opgesteld en ondertekend. Hierin wordt ondermeer
19 20
Derecho de la Salud, p.282 Ibidem, p. 283
12
vastgelegd welke personen recht hebben op welke soort zorg. Een ISAPRE heeft het recht om bepaalde mensen te weigeren, zelfs als deze financieel in staat zijn de premie te betalen.
De overeenkomst die een verzekeringsnemer sluit met een ISAPRE is mede gebaseerd op de economische, familiaire, medische en persoonlijke situatie van de premiebetaler. Het is één keer per jaar mogelijk om van contract te veranderen. Dit geldt zowel voor een verandering van verzekering binnen de ISAPRE als voor een omschakeling naar een andere ISAPRE. Wordt er niets aangegeven, dan wordt het contract automatisch verlengd met een jaar. Verzekerden die via een ISAPRE zijn verzekerd kunnen niet tegelijkertijd een overeenkomst sluiten met een andere ISAPRE.
2.4 Verschillen tussen FONASA en ISAPRE De verzekeringspremie is één van de duidelijkste verschillen tussen FONASA en ISAPRE. Bij FONASA is de premie uitsluitend afhankelijk van het inkomen, werknemers betalen 7% van hun inkomen. Dit is verder onafhankelijk van hun leeftijd, grootte van de familie en staat van gezondheid. Binnen de publieke sector ontvangt iedereen dezelfde dekking. Ook voor een ISAPRE-verzekering bedraagt de basispremie 7% van het inkomen. Het betreft hier dan echter een minimumpakket aan verzekerde diensten. Private verzekeringsmaatschappijen bieden additionele pakketten aan waarvan de kosten kunnen variëren. Over het algemeen geldt: hoe omvangrijker de dekking, hoe hoger de prijs van het pakket. Daarnaast bestaan er binnen de pakketten verschillende prijzen op basis van leeftijd, geslacht, aantal leden in de familie en staat van de gezondheid.21 Zo betalen ouderen en vrouwen in hun vruchtbare leeftijd bijvoorbeeld meer premie, omdat zij voor verzekeringsmaatschappijen een “verhoogd risico” met zich mee brengen. Ook staat het de verschillende ISAPREs vrij om hun prijzen per jaar te verhogen. Onder meer vanwege jaarlijkse scherpe prijsverhogingen hebben de private verzekeraars de laatste jaren felle kritiek te verduren gekregen.22 De in paragraaf 4.1 te bespreken regelingen AUGE (Acceso Universal de Garantías Explícitas) en GES (Garantías Explícitas en Salud) leggen deze jaarlijkse premiestijgingen inmiddels aan banden.
Het belangrijkste verschil tussen het publieke en private is dat zodra het inkomen van de verzekerde groter wordt, zal ook de premie binnen het publieke systeem hoger worden. Echter, tegen behoud van hetzelfde pakket aan diensten. Bij een ISAPRE-verzekering staat tegenover hogere premies (aanvullend op het basispakket) ook een beter pakket aan diensten. Andersom 21 22
www.isapre.cl Interview Pablo Wagner
13
blijft in het publieke systeem de premie in het geval van een vermindering van de gezondheid, of een hoger risico op ziektes, onveranderd. Als men binnen een ISAPRE-verzekering echter in een verhoogde risicogroep valt, zal de premie ook stijgen. Er moet dan dus de keuze gemaakt worden tussen een hogere premie, of een mindere dekking.
Aldus wordt duidelijk dat mensen die zich niet in een risicogroep bevinden en een hoger inkomen hebben, bijna altijd kiezen voor een verzekering via een ISAPRE, aangezien de diensten sneller en kwalitatief hoogstaander zijn dan in het publieke systeem.23 Mensen die een hoog inkomen hebben en een hoog risico met zich meebrengen, zullen in bepaalde gevallen echter toch voor een verzekering via FONASA kiezen, omdat de kosten voor een grotere dekking binnen een ISAPRE-polis erg groot kunnen zijn.24 Het huidige systeem maakt het mogelijk om van het ene systeem over te stappen naar het andere. Zo zijn er veel jonge mensen die goed verdienen en zich privaat laten verzekeren. Echter, als zij ouder worden en dus meer moeten gaan betalen, stappen zij vaak over naar het goedkopere publieke systeem.25
Deze regeling zorgt ervoor dat (zolang het hen uitkomt) vooral de hogere inkomensklassen zich privaat laten verzekeren. Zij hebben immers voldoende financiële middelen en kunnen zo gebruik maken van het private systeem, dat sneller en kwalitatief hoogstaander is. Binnen FONASA zijn vooral veel ouderen, werklozen en mensen met een langdurig ziekteproces verzekerd. Dit blijkt ook uit de volgende cijfers: 82% van de aids-patiënten zijn verzekerd via FONASA, evenals 90% van de baarmoederhalskankerpatiënten en 80% van de leukemiepatiënten.26
2.5 Verschillen binnen de Superintendencia Beide systemen worden gecontroleerd door de Superintendencia de Salud. Deze dient hen aan te spreken op problemen, eventueel naar aanleiding van klachten van consumenten. Een belangrijk verschil tussen beide systemen is het type klachten dat de Superintendencia te verwerken krijgt.27 De voornaamste kritiek op FONASA richt zich op het feit dat er bij een spoedgeval niet snel en zorgvuldig genoeg gehandeld wordt. De zorgverlening voor
23
www.un.org idem 25 Interview Helia Molina 26 www.supersalud.cl 27 Interview met Raul Ferrada, hoofd van de afdeling “verzekeringen” van de Superintendencia de Salud, 24
20 maart 2007
14
consumenten in het publieke systeem die in een kritieke situatie verkeren, blijft vaak in gebreke. Wanneer het de verschillende ISAPREs betreft hebben de klachten een andere inhoud. Veruit de meeste problemen hangen samen met een te late uitkering van verzekeringsgelden waardoor verschillende consumenten in de problemen komen bij hun behandeling. Er bestaan uiteraard verschillen tussen de verzekeringsmaatschappijen, maar over het algemeen worden alle grote organisaties in bepaalde mate gekenmerkt door een onzorgvuldige uitkering.
15
Hoofdstuk 3: Problemen binnen de SNSS 3.1 Wachtlijsten Voor veel Chilenen zijn de lange wachtlijsten het meest nijpende probleem van de gezondheidszorg. Voor bepaalde behandelingen blijkt het erg moeilijk om tijdig geholpen te kunnen worden en moeten sommige patiënten soms wel maanden wachten.28 De lange wachtlijsten worden onder andere veroorzaakt door een gebrek aan zorgmogelijkheden.
3.2 Kwaliteit Een tweede probleem in de gezondheidszorg betreft de gebrekkige kwaliteit en de grote verschillen in kwaliteit. Gemeentes leveren een bijdrage aan de gezondheidszorg op basis van het inkomen per hoofd van de bevolking in die gemeente. Hierdoor bestaan er enorme kwaliteitsverschillen tussen gemeentes.29 Gemeentes met een gemiddeld hoger inkomen beschikken over een betere publieke gezondheidszorg dan armere gemeentes. Dit raakt het armere deel van de bevolking direct in de dienstverlening die hen wordt geboden. Deze is voor hen vaak onder de maat. De bijdrage van het Ministerie richt zich over het algemeen op de gemeenten die niet veel te besteden hebben, maar dit is niet voldoende om de significante verschillen in kwaliteit weg te nemen. Dit leidt tevens tot ongelijkheden tussen verschillende regio’s van het land.30 In de bijlage is te lezen hoe de regio’s met de laagste bevolkingsdichtheid ook een kwalitatief lagere gezondheidszorg kennen. Dit heeft voornamelijk te maken met het feit dat het gebieden zijn waar het gemiddelde inkomen lager ligt dan het landelijke gemiddelde en is op die manier weer verweven met het armoedeprobleem.31
3.3 Betaalbaarheid en restitutie Het derde probleem van de Chileense gezondheidszorg is de betaalbaarheid van de zorg. Gedurende de jaren tachtig was de gemiddelde overheidsuitgave voor gezondheidszorg per capita erg laag. Sinds de herintrede van de democratie zijn de overheidsuitgaven iets 28
www.paho.org www.fonasa.cl 30 www.un.org 31 idem 29
16
opgetrokken. Echter, ook de laatste jaren komen de jaarlijkse overheidsuitgaven per hoofd van de bevolking neer op rond de 139 dollar.32 In de praktijk blijkt dit te weinig om de beschikbaarheid en het niveau van de publieke medische infrastructuur (ziekenhuizen, zorginstellingen) te garanderen en de zorg betaalbaar te houden voor de gemiddelde Chileen. Vooral voor mensen met een langdurig ziekteproces kunnen de kosten hoog oplopen. Vergoeding van deze kosten verloopt bovendien vaak langzaam en via bureaucratische weg, waarbij burgers langs verschillende instanties moeten om hun behandeling te bekostigen. Dit leidt er vaak toe dat mensen hun eigen vermogen moeten inzetten om behandelingen te bekostigen.
3.4 Onderzoek van de Verenigde Naties Recente studies van de Verenigde Naties hebben laten zien dat ook kwaliteit en betaalbaarheid een belangrijke invloed hebben op de lengte van de wachtlijsten.33 Dat ligt ook voor de hand: indien een patiënt slecht behandeld wordt staat hij, bij wijze van spreken, de volgende dag weer op de stoep. Moet er beknibbeld worden op de behandeling, dan is de terugkeer vrijwel verzekerd. Om dit probleem op te lossen moet er dus meer geïnvesteerd worden, hetgeen in het volgende hoofdstuk aan de orde komt.
32 33
www.evd.nl www.un.org
17
Hoofdstuk 4: Hervormingen van de regering 4.1 AUGE en GES Toen president Ricardo Lagos in 2000 aan de macht kwam, maakte hij hervorming van de gezondheidszorg tot één van de centrale doelen van zijn regeringsperiode. Het was de bedoeling dat zijn plan zou beginnen met de aanpak van de problemen in de publieke sector en zich vervolgens geleidelijk aan zou gaan richten op de private sector. Het plan AUGE (Acceso Universal de Garantías Explícitas) werd in 2001 opgesteld om de gezondheidszorg een nieuwe impuls te geven. Om het ook een juridisch draagvlak te geven, werd de wet Garantías Explícitas en Salud (GES) opgesteld. Dit wil zeggen dat vanaf het moment van invoering, het plan AUGE voortleeft onder de naam GES.
Het voornaamste doel van het plan is om de toegang tot de gezondheidszorg en de prestaties daarvan te verbeteren. Bij aanvang werd gekozen voor 25 aandoeningen die aan de vastgestelde eisen van kwaliteit, toegankelijkheid en financiering dienden te voldoen.34 Op het moment van schrijven is dit aantal uitgebreid tot rond de 35 aandoeningen.35 Aan het einde van het decennium zou dit aantal omstreeks 80 aandoeningen moeten bedragen, alhoewel de haalbaarheid hiervan door velen wordt betwijfeld.36 Het voornaamste principe van GES is dat het inspringt op actuele problemen. De aandoeningen die in de toekomst zullen worden opgenomen staan dus ook niet volledig vast.
De garanties die in GES zijn vastgelegd gelden voor de verzekerden in zowel het publieke als het private systeem, zonder uitzonderingen. FONASA verwerkt de garanties in het pakket van zijn klanten zonder een extra premieheffing. De ISAPREs heffen een eenmalige extra premie, die voor alle klanten hetzelfde is. De grote verandering die het plan teweeg heeft gebracht is de interpretatie van het recht op gezondheidszorg als een fundamenteel recht en niet zozeer als een privilege. De Chileense bevolking heeft meer invloed gekregen en kan door middel van klachten ook zijn ontevredenheid aangeven bij de inspectiedienst (de Superintendencia).
De regering Bachelet heeft de ontwikkeling en uitvoering van GES voortgezet en zichzelf een aantal doelen gesteld die binnen de huidige regeringsperiode (2006-2010) behaald zouden moeten worden. Deze zijn gebaseerd op de eerder omschreven drie voornaamste problemen 34
Zie bijlage nummer 3 Interview Rafael Urriola 36 idem 35
18
waar de Chileense gezondheidszorg mee te kampen heeft: wachtlijsten, kwaliteit en betaalbaarheid. De zorggaranties van het plan GES hebben dan ook drie hoofddoelstellingen, namelijk toegang (Garantia de Acceso), kwaliteit (Garantia de Oportunidad) en betaalbaarheid (Garantia Financiera).
Garantia de Acceso
In 2005 werd in de wetten 18.469 en 18.933 vastgelegd dat zowel FONASA als de ISAPREs dienstverlening dienen aan te bieden voor de verschillende GES-aandoeningen.37 De garantie, die zich richt op de toegankelijkheid, heeft voor de gebruikers van FONASA de grootste gevolgen gehad. Alle personen, die verzekerd zijn via het publieke systeem en die behandeling nodig hebben voor één van de aandoeningen binnen GES, hebben recht op dienstverlening binnen vastgelegde termijnen. Mochten er in het proces vertragingen ontstaan en kan men niet aan de termijnen voldoen, dan dient zowel FONASA als ISAPRE het vervolg van de behandeling te financieren. Een voorbeeld: als bij een man prostaatkanker geconstateerd wordt dient hij, volgens de GES-regeling, binnen 180 dagen behandeld te worden. Daarnaast moet hij binnen 45 dagen controle bij een specialist ondergaan. Mocht zijn behandeling niet binnen deze afgesproken termijnen geschieden, dan bekostigt de verzekering alle behandelingen die buiten de termijn vallen.
Dit is een duidelijk verschil met de voorafgaande periode waarin de duur van behandelingen gemakkelijk kon uitlopen en de wachtlijsten aanzienlijk waren. De garantie van een snelle behandeling vergt een ingrijpende verandering van de structuur, die wordt gekenmerkt door een grote bureaucratie. In het verleden moesten patiënten in aanloop naar een behandeling zich bij verschillende balies in een ziekenhuis melden. Daarnaast was ook het declareren van de behandeling bij de verzekering vaak een erg langzaam proces. Binnen de ISAPREs is het ook verplicht gesteld personen binnen een bepaalde termijn te behandelen. Het private stelsel had echter nooit te kampen met wachtlijsten en GES heeft op dit vlak voor hen geen echte invloed gehad.
Garantía de Oportunidad
GES streeft ernaar de kwaliteit van de gezondheidszorg over de gehele linie te verbeteren. Hiertoe zijn er voor de jaren 2000-2010 een aantal doelen vastgelegd:
37
www.supersalud.cl
19
•
Het omgaan met de veranderingen in de maatschappij Deze veranderingen duiden vooral op een hogere levensverwachting van de Chileense bevolking en de daarmee gepaard gaande vergrijzing. Het ziektebeeld van de bevolking is ook aan verandering onderhevig. In tegenstelling tot enkele jaren terug zijn chronische ziekten zoals kanker de voornaamste doodsoorzaken geworden.38 Ook zijn hartaandoeningen en overgewicht opgekomen als gezondheidsproblemen. Deze veranderingen, die betrekking hebben op de kwaliteit van het leven, dienen te worden bestreden door beter onderwijs en speciale gerichte zorg.
•
Verminderen van de ongelijkheden Eerder in het onderzoek zijn de ongelijkheden in de Chileense zorg besproken. De voornaamste hiervan zijn de verschillen per regio, per inkomensgroep en tussen publieke en private verzekeringen. Aan het eind van het decennium zouden alle groepen een betere toegang tot de zorg moeten hebben en over het algemeen een betere gezondheid.39
•
Dienstverlening die voldoet aan de behoeften van de bevolking Doordat de bevolking een steeds duidelijker besef heeft van de rechten die het met de komst van het plan heeft gekregen, kan het ook meer eisen stellen. Deze eisen richten zich, naast snelle behandeling, voornamelijk op de kwaliteit van de dienstverlening. Men wil geholpen worden door adequaat personeel dat gebruik maakt van de beste technische hulpmiddelen.
Door ouderen in het nieuwe systeem vanaf hun 65e levensjaar gratis zorg aan te bieden, heeft de regering laten zien in te spelen op de actuele problematiek (in dit geval de toenemende vergrijzing van de Chileense bevolking).40 Ouderen hoeven dus niet meer, zoals voorheen, binnen hun pensioen een deel af te staan aan een verzekering. Ook wordt bij aandoeningen die in GES worden opgenomen, steeds gekeken naar de verhoudingen in de maatschappij. De aandoeningen die in de toekomst worden toegevoegd liggen dan ook niet vast, maar kunnen veranderen aan de hand van actuele situaties. Aangezien het plan pas vrij kort in werking is, is het voor veel van bovengenoemde plannen moeilijk aan te geven in hoeverre hier duidelijke veranderingen merkbaar zijn. De regionale verschillen lijken voorlopig min of meer dezelfde te zijn.41 Ook is er nog weinig aanwijsbare actie ondernomen om deze situatie te veranderen. Er is sprake van een plan om bepaalde gebieden, waar de gezondheidszorg een slechtere infrastructuur heeft, te helpen door middel van een extra financiële bijdrage.42 Tot dusver is 38
www.globalageing.org www.un.org 40 www.globalageing.org 41 Urriola Un ano de plan AUGE 42 Interview Helia Molina 39
20
hier echter nog niets over besloten. Onder de aandoeningen die GES heeft opgenomen in de groep van 25 zitten veel aandoeningen die vooral veel onder de lagere inkomensgroepen voorkomen. Op deze manier wordt tegemoet gekomen aan de slechte beschikbaarheid van goede zorg voor de armere laag van de bevolking. De groep aandoeningen bestaat uit, onder meer, diabetes en aids.43
De verschillen tussen de publieke en private verzekeringen blijven onverminderd groot. Aangezien het vrije markt element voor de ISAPREs opgaat, blijkt het lastig hier veranderingen in aan te brengen. Inmiddels zijn regels opgesteld, die verhinderen dat de prijzen van de private verzekeraars teveel stijgen. Daarnaast is er vanuit de politiek steeds meer druk op de ISAPREs om ook goedkopere pakketten aan te bieden. Enkele van de grote ISAPREs, zoals Banmedica en ING, zijn momenteel bezig met de ontwikkeling hiervan.44 Binnen ziekenhuizen is men bezig met het reorganiseren van de zalen. De wachtruimtes en zalen moeten sterk verbeterd worden. De inrichting, onder meer de bedden, dient van goede kwaliteit te zijn. Tevens wil men ervoor zorgen dat alle zalen uitgerust zijn met televisies en vermijden dat patiënten bij gebrek aan ruimte op de gang worden geplaatst.45 De resultaten van deze vernieuwingen zijn op sommige plekken al enigszins zichtbaar, maar in de meeste gevallen is er nog weinig veranderd. Uiteindelijk komen veel problemen neer op een gebrek aan capaciteit. Bestaande faciliteiten dienen te worden uitgebreid en nieuwe complexen dienen te worden gebouwd. Op het moment van schrijven bestaan wel enkele plannen voor de bouw van nieuwe zorginstellingen, maar is van concretisering nauwelijks sprake.46 Zeker als de omvang van GES gaat groeien de komende jaren, is het noodzakelijk dat er een breder aanbod van instellingen komt. Dit is de enige manier om voor alle verschillende aandoeningen een garantie te blijven verschaffen. Het grootste probleem blijft echter de beperkte financiële middelen om een grootschalige vernieuwing te kunnen verwezenlijken.
Garantía Financiera
De Garantía Financiera is ingesteld om de kosten van de medische zorg meer te standaardiseren. Per aandoening is nu een bepaald maximum bedrag vastgesteld dat een behandeling mag kosten. Mochten de kosten hierboven komen dan dienen de verzekeringsmaatschappijen de rest te vergoeden. Dit geldt ook voor de kosten ontstaan door overschrijding van de vooraf bepaalde maximale duur van een behandelingsproces. Dit geldt zowel voor de verzekerden als hun familie en andere aanverwanten. Dit is een belangrijke 43
Zie bijlage 3 Interview Pablo Wagner 45 Interview Rafael Urriola 46 Inerview Juan Hepp 44
21
wijziging ten opzichte van het verleden, toen de kosten van een behandeling gemakkelijk uit de hand konden lopen. Personen hadden in dat geval weinig mogelijkheden, behalve te blijven betalen.
4.2 Evaluatie AUGE/GES Er zijn door de overheid en andere belangrijke organen, zoals onder meer de Organización Panamericana de Salud, nog maar weinig evaluaties geschreven over de beginperiode van het plan AUGE, later GES. De eerste officiële evaluaties zullen waarschijnlijk eind 2007 plaatsvinden.47 Dan zal het aantal gegarandeerde aandoeningen op 56 liggen en kan een beter overzicht worden gegeven van de vorderingen. Momenteel is de implementatie nog te vers om al een duidelijk beeld te schetsen van eventuele verbeteringen in de Chileense gezondheidszorg. Bovendien zijn de veranderingen die het plan teweeg brengt voor de gemiddelde Chileen zeer complex. Deze veranderingen vereisen een grondige culturele transformatie van zowel zorginstellingen en verzekeraars als patiënten. Werken volgens een van te voren vastgelegd patroon is iets waar de meeste werknemers in de gezondheidszorg tot voor kort niet bekend mee waren. Een verandering van de organisatorische cultuur lijkt dus een essentieel onderdeel van GES.48 Ook de Chileense bevolking moet nog erg aan de vernieuwingen in de gezondheidszorg wennen. Er is slechts een klein deel van de bevolking dat zegt de veranderingen van het plan AUGE/GES volledig te overzien.49 Veel mensen weten niet precies wat de veranderingen zijn en welke gevolgen deze voor hen hebben. Met het oog hierop heeft de Superintendencia een informatiebalie en telefoonlijn geopend, waar mensen terecht kunnen met hun vragen en klachten over het systeem.50
Desondanks is de mening van de Chileense bevolking over de werking van GES tot op heden in ieder geval redelijk positief. Van de mensen die sinds 2005 binnen GES behandeld werden, gaf ongeveer 45% aan dat zij een verschil hebben gemerkt met de situatie in het verleden.51 Binnen deze groep merkte 60% op dat sprake was van een betere kwaliteit en hogere snelheid van behandeling. Ook vond 30% dat de zorg voor patiënten in het publieke systeem was verbeterd. Tenslotte werd door 20% aangegeven dat hun kosten binnen het private systeem omlaag waren gegaan.52 Sinds de aanvang van het plan zijn er bij FONASA 367 klachten 47
Interview Helia Molina Interview Rafael Urriola 49 www.paho.org 50 Interview met Raul Ferrada, hoofd van de afdeling “verzekeringen” van de Superintendencia de Salud, 20 maart 2007 51 www.paho.org 52 idem 48
22
binnengekomen over onvolkomenheden in de dienstverlening.53 Van deze klachten werd uiteindelijk 97% naar tevredenheid opgelost.
De uitbreiding van het aantal aandoeningen die door GES worden gedekt heeft voorlopig niet tot aanwijsbare problemen geleid. De oorspronkelijke angst dat hierdoor een te grote financiële druk op het systeem zou worden gelegd is vooralsnog niet gefundeerd gebleken. Verwacht werd dat het plan een zeer groot deel van de uitgaven in de gezondheidszorg zou gaan beslaan, maar op dit moment is dit tot 25% beperkt gebleven, beduidend lager dan voorspeld.54 Er zijn echter verschillende signalen uit de sector waaruit blijkt dat deze uitbreidingen in de toekomst wel een probleem zouden kunnen gaan vormen. Vele betwijfelen op het moment van schrijven of het hoge aantal van 80 aandoeningen gehaald gaat worden.55 Ook bestaat de angst voor verwaarlozing van de sectoren die niet onder het plan vallen. Deze zouden meer naar de achtergrond gedrongen worden en te kampen krijgen met wachtlijsten die nóg langer zijn dan voorheen omdat deze al snel door zorginstellingen als posterioriteit zullen worden beschouwd.
AUGE/GES is er vooral op gericht de publieke gezondheidszorg te verbeteren. Of het er in zal slagen om het grote gat in kwaliteit tussen publieke gezondheidszorg en private gezondheidszorg volledig te dichten, blijft de vraag. Met de regeling zijn meer verplichtingen aan ISAPREs gesteld, zoals grenzen aan de jaarlijkse verhoging van premies. Daarnaast wordt er druk uitgeoefend op de private sector om plannen te ontwikkelen voor de minder bemiddelden.56 Voorlopig is er in ieder geval nog niet erg veel te merken van meer gelijkwaardige verhoudingen. Feit blijft dat FONASA vooral mensen met minder geld en een hoger risico blijft aantrekken.
53
Urriola, R. Un Ano del Plan AUGE en el Sistema Publico de Salud in Serie de Documentos de Trabajo de Fonasa (januari 2007) 54
Urriola Un ano de plan AUGE www.scielo.cl 56 www.worldbank.org 55
23
Hoofdstuk 5: Mogelijkheden voor het Nederlandse Bedrijfsleven Binnen de Chileense gezondheidszorg bestaat een aantal sectoren welke wellicht interessant zijn voor het Nederlandse bedrijfsleven. Als eerste punt van aandacht kan de markt van de zorgverzekeringen worden genoemd, waar ING op dit moment reeds de grootste speler is. Ten tweede is er de farmaceutische markt. De derde sector is die van de medische apparatuur.
Over het algemeen staat Chili bekend als een kleine markt met een beperkt aantal mogelijkheden voor buitenlandse bedrijven.57 Deze markt kent ongeveer 3 miljoen gebruikers (dit zijn alle personen die via een ISAPRE verzekerd zijn).58 Zoals eerder beschreven, kenmerkt de verzekeringsmarkt zich door het grote aanbod van private verzekeraars. Alle nieuwe ontwikkelingen binnen de sector worden snel door de verschillende bedrijven overgenomen.59 Derhalve is het lastig om de markt met een nieuwe merknaam te penetreren. Bovendien lijkt het aantal klanten van de private verzekeraars sinds de GES-regeling te dalen.
Op dit moment zijn twee Nederlandse bedrijven actief op de farmaceutische markt, Synthon en Organon. Beide beslaan een aanzienlijk aandeel van de Chileense markt. Organon houdt zich voornamelijk bezig met producten op het gebied van gynaecologie, anesthesie en neuroscience. Synthon heeft een breder aanbod met medicamenten voor diverse aandoeningen.
De grootste groeimogelijkheden voor Nederlandse bedrijven liggen op het gebied van medische apparatuur. Onder meer Philips is op dit moment actief in deze sector. Het bedrijf zou zijn mogelijkheden binnen Chili kunnen uitbreiden aan de hand van de veranderingen die gaande zijn.60 Naar aanleiding van de plannen van de regering, betreffende het bouwen van nieuwe vleugels en compleet nieuwe ziekenhuizen, zouden Nederlandse bedrijven tijdig moeten beginnen met het leggen van contacten. Verwacht wordt dat de vraag naar medische apparatuur, met de aanleg van nieuwe instellingen, de komende jaren aanzienlijk zal gaan stijgen. In veel gevallen worden de plannen tot de bouw van nieuwe instellingen echter niet geconcretiseerd. Het lijken vooral lange-termijn-projecten. Er zijn uitzonderingen. Integramédica, een van Chili’s grotere ISAPREs, heeft in 2003 besloten drie nieuwe klinieken te openen in de komende jaren. Tot nu toe werd één van deze klinieken gerealiseerd, in 2005. De klinieken zullen zich gaan richten op operaties van gemiddelde complexiteit op het gebied
57
Interview met Rene Sepulveda, voorzitter van de Camara de Comercio Chileno-Holandesa en oud-voorzitter Philips, 28 maart 2007 58 www.isapre.cl 59 Interview Pablo Wagner 60 Interview Rene Sepulveda
24
van oogheelkunde, gynaecologie, kno en verloskunde. Integramédica gaat uit van rond de 80100 kamers per kliniek. Ook in de publieke gezondheidszorg zijn er de komende jaren veranderingen gepland. Alhoewel nog weinig concrete termijnen bekend zijn, zullen er de komende jaren noodzakelijke verbouwingen plaatsvinden. Het gaat hierbij om het Hospital Barros Luco (100 miljoen US dollar), Salvador Infante (220 miljoen US dollar) en Hospital Sótero del Rio (100 miljoen US dollar). Daarenboven gaat het militaire hospitaal in Santiago, dat traditioneel over ruime fondsen beschikt, verhuizen van het stadscentrum (Providencia) naar de periferie (La Reina) en verwacht mag worden dat aanzienlijke investeringen zullen worden gedaan in medische apparatuur.
Chili besteedde in 2006 rond de 2,5 miljard euro aan de gezondheidszorg, hetgeen een duidelijke verhoging vormde ten opzichte van 2005.61 De prognoses zijn dat met de komst van AUGE/GES deze uitgaven de komende jaren alleen maar zullen groeien.62 Dat hangt dan vooral samen met de dekking van de nieuwe aandoeningen binnen GES en ook de gratis dekking van zorg voor personen boven de 65 jaar. Door het ministerie worden de kosten van de investeringen in ziekenhuizen de komende jaren begroot op rond 440 miljoen euro.63 In de komende jaren is de regering van plan rond de 33 nieuwe medische afdelingen te bouwen en een aantal ziekenhuizen te gaan vernieuwen.64 Het overgrote deel moet uit het buitenland komen. Onder producten die Chili zelf produceert vallen rolstoelen en ziekenhuismeubilair.
De grootste kans op succesvol investeren in de Chileense markt ligt bij het leggen van contacten bij lokale importeurs. De voornaamste Chileense importeurs van medische apparatuur zijn Ivens S.A., International Clinics S.A. en Lecaros y Cia Ltda.65 (zie voor lijst bijlage 6). Deze hebben op hun beurt hun contacten binnen Chili en kunnen op deze manier een brug vormen naar de eindafnemer. Persoonlijke contacten spelen bij de verkoop van producten aan de gezondheidsmarkt in Chili een grote rol.66 Over het algemeen zijn de Servicios de Salud de voornaamste kopers van medische apparatuur. Echter, veel ziekenhuizen en andere instellingen worden gestimuleerd om ook zelf producten aan te schaffen. Binnen de private sector wordt dit in veel gevallen per kliniek geregeld. De invoer van buitenlandse producten in de sector gezondheidszorg wordt geregistreerd door het Ministerie van Gezondheid en vereist van importeurs bepaalde kwaliteiten. Deze worden gecontroleerd door
61
www.minsal.cl www.evd.nl 63 Interview Helia Molina 64 idem 65 In bijlage 6 een uitgebreider overzicht van de producten 62
25
het Instituto de Salud Pública. Dit orgaan controleert ook de producten die vervolgens op de Chileense markt worden gebracht. Op dit moment wordt er gemiddeld het meest geïmporteerd uit de Verenigde Staten (40%), Duitsland (18%) en Japan (9%).67 Over de hele sector bezien, zijn de vier voornaamste bedrijven General Electric, Philips, Siemens en Toshiba. De markt van medische apparatuur is in feite op te delen in drie segmenten:
Materiaal
Sector A
Marktleider
microscopen, couveuses en röntgenapparaten.
Sector B chirurgische apparaten, stethoscopen, scalpels en meer. Sector C rubberen handschoenen, hechtmiddelen en meer.
Verenigde Staten met rond de 40%, Nederland 7%. Verenigde Staten met 42%, vervolgens Duitsland met 20%. Verenigde Staten (30%). Hierna Duitsland (11%) en Ierland (8%). De groep overige landen beslaat 39% van de markt.
Tenslotte worden hieronder de grootste bedrijven per sector gegeven68:
Sector
Bedrijven Siemens S.A. General Electric Hoser Ingernieria INM Clinica Tecnoimagen S.A.
11% 7% 5,50% 5,27% 4,57%
B
Braun Medical Comercial Kendal Chile Boston Scientific General Electric Johnson & Johnson
7,80% 6,50% 5,27% 5,25% 3,90%
C
Stryker Corp. Chile Alcon Laboratories Ltd. Dental Laval Ltd. Oftomed Ltd. M-Dent Ltd.
9,48% 8,62% 3,86% 3,65% 3,52%
A
67 68
www.evd.nl www.adouana.cl
26
Bibliografie en Bronnen Literatuur
Nancuante Almonacid, U. en Sotomayor Klapp, R. Derecho de la Salud (Santiago 2001)
Artikelen
Urriola, R. Un Año del Plan AUGE en el Sistema Público de Salud in, Serie de Documentos de Trabajo de Fonasa (januari 2007) Zuniga, C.J. El Rol de la función de Intermediación de Compra para asegurar las Garantías AUGE in Serie de Documentos de Trabajo de Fonasa (augustus 2006)
Websites Internet
o
www.adunana.cl
o
www.businesschile.cl
o
www.chileangovernment.cl
o
www.exposalud.cl
o
www.evd.nl
o
www.fonasa.cl
o
www.globalageing.org
o
www.gobiernodechile.cl
o
www.iclinics.cl
o
www.ing.com
o
www.internationalspecialreports.com/archives
o
www.isapre.cl
o
www.isaprebanmedica.cl
o
www.ispch.cl
o
www.ivens.cl
o
www.latinamerica.com
o
www.lecarosycia.cl
o
www.minsal.cl
o
www.news.bbc.co.uk
o
www.oecd.org
o
www.paho.org
27
o
http://pubmedcentral.nih.gov
o
www.qaproject.org
o
www.rxservices.cl
o
www.serviciosmedicos.cl
o
www.superintendencia.cl
o
www.scielosp.org/scielo
o
www.tramitefacile.gov.cl
o
www.un.org
o
www.worldbank.org
Interviews
o
Alejandro Vicari, advocaat van ING de Salud, 28 februari 2007
o
Pablo Wagner, hoofd van de afdeling “planning en onderzoek”van Banmedica, 9 maart 2007
o
Raul Ferrada, hoofd van de afdeling “verzekeringen” van de Superintendencia de Salud, 20 maart 2007
o
Juan Hepp, onderdirecteur van de Clínica Alemana, 21 maart 2007
o
Francisco Peragallo, directeur Hospital del Salvador, 22 maart 2007
o
Rene Sepulveda, voorzitter van de Camara de Comercio Chileno-Holandesa en oudvoorzitter Philips, 28 maart 2007
o
Osvaldo Salgado, Hoofd afdeling Samenwerking en Internationale Zaken van Ministerio de Salud, 6 april 2007
o
Helia Molina, Hoofd afdeling Publieke Zaken en Promotie van Ministerio de Salud, 11 april 2007
o
Rafael Urriola, Hoofd afdeling Institutionele Planning Fonasa, 11 april 2007
28
Bijlagen 1. Ongelijkheid per regio
Zowel de Verenigde Naties als de Organización Panamericana de Salud deden in de jaren negentig onderzoek naar de belangrijkste doodsoorzaken en de gemiddelde leeftijd waarop mensen stierven. Aan de hand hiervan kan worden afgelezen hoe groot het overlijdensrisico is in verschillende regio’s.69 Verschillende onderzoeken, die beide de tweede helft van de jaren negentig beslaan, laten een aantal opvallende feiten zien met betrekking tot de scheve verhoudingen in Chili. Ongeveer 41% van de Chileense bevolking leeft in gebieden met een relatief gezien hoog aantal sterfgevallen onder de bevolking als gevolg van bepaalde aandoeningen. Het gaat hier vooral om regio’s die in het zuiden van het land liggen. De situatie in de regio’s VIII (Bío-Bío), IX (Araucanía) en XII (Magallanes y Antártica Chilena) mag zelfs opvallend slecht worden genoemd. Tussen de 83% en 92% van de bevolking loopt een hoger risico om te sterven dan in andere delen van het land. Ook als gekeken wordt naar de gemiddelde leeftijd waarop Chilenen sterven, zijn de verschillen tussen regio’s groot. Ook hier kent het zuiden van Chili de slechtste situatie, vooral in de regio’s X (Los Lagos) en VIII (Bío-Bío). Rond de 84% van de inwoners van deze gebieden sterft op een lagere leeftijd dan het landelijke gemiddelde. Recent onderzoek van de Organización Panamericana de Salud toont aan dat er opvallende regionale verschillen bestaan op het gebied van de gezondheidszorg.70 In het onderzoek werd bijvoorbeeld gekeken naar sterftecijfers, maar ook naar specifieke aandoeningen als tuberculose of ondervoeding bij kinderen. De verschillen per regio konden in bepaalde gevallen wel een grootte van vijf keer (hoger of lager) uitvallen.
2. Staat van de Chileense gezondheid
Door de ontwikkeling van vaccins en nieuwe behandelingen, en tevens een meer sociale politiek, kan sinds halverwege de jaren negentig een omschakeling in de Chileense gezondheid worden waargenomen. Voorheen lagen de hoogste sterftecijfers onder de oudere bevolkingslaag, met als voornaamste doodsoorzaken overdraagbare ziektes. Op dit moment zijn de sterftecijfers meer verspreid en de oudere inwoners zijn niet meer de hoogste risicogroep. Degeneratieve ziektes, zoals onder meer tumoren, zijn tegenwoordig de
69 70
www.un.org www.paho.org
29
belangrijkste doodsoorzaak.71 Deze verandering kan gerelateerd worden aan de eerder genoemde toenemende vergrijzing van de Chileense bevolking. De gemiddelde levensverwachting bij de geboorte was in de jaren 1950-1955 54,8 jaar oud. In 2002 was de gemiddelde leeftijd al gestegen tot 77,4 jaar, waarbij vrouwen gemiddeld 80 jaar werden en mannen een gemiddelde leeftijd van 74 jaar hadden.72 De daling in kindersterfte is ook significant: van 31,8 sterfgevallen per 1.000 geboren kinderen in 1980, daalde dit naar 7,8 per 1000 in 2002.73 Ook het overlijden van de moeders in de bevalling daalde, van 7,3 per 10.000 kinderen in 1980 naar 1,7 per 10.000 kinderen in 2002.
Eind jaren negentig waren de drie voornaamste doodsoorzaken in Chili: ziektes gerelateerd aan bloedsomloop (28%), tumoren (23%) en ziektes gerelateerd aan het ademhalingssysteem (13%). Als gekeken wordt naar de verschillende oorzaken van hospitalisatie onder Chilenen, valt op dat ook hier aandoeningen van het ademhalingssysteem een groot aandeel hebben. Daarnaast zijn zwangerschap en problemen van het darmkanaal veelvoorkomende redenen voor opname in het ziekenhuis. In de afgelopen jaren kwamen 100,4 per 1.000 Chilenen voor een behandeling in het ziekenhuis. De afgelopen jaren kende ook een groot aantal werkgerelateerde ongelukken die leidden tot een behandeling in het ziekenhuis. Het aantal ongevallen was ongeveer 300.000 ongevallen per jaar dat neerkwam op tussen de 1,6 en 3,3 ongevallen per 100 werknemers. Onder de Chileense bevolking waren er verder aandoeningen, die leidden tot arbeidsongeschiktheid of zelfs invaliditeit. De vijf voornaamste waren aan het begin van de 21e eeuw: aangeboren afwijkingen, hart- en vaatziekten, problemen met een te hoge bloeddruk, aandoeningen aan de galblaas en infecties aan de luchtwegen. Volgens onderzoek van de Verenigde Naties heeft een significant aandeel van de Chileense bevolking te maken met een van de bovengenoemde aandoeningen. Hiermee neemt Chili in de wereld een 32e plaats in, van de in totaal 191 landen.74 Als het gaat om een beoordeling van de Chileense gezondheidszorg aan de hand van een aantal factoren – snelle behandeling, kwaliteit van de faciliteiten en toegankelijkheid van het systeem – dan neemt het land een 45e plaats in.75 Als er echter ook gekeken wordt naar de verdeling van de zorg over verschillende niveaus binnen de bevolking (vrouwen, lagere inkomensklassen en inheemse bevolking) dan neemt Chili plaats 103 in.76 De ongelijke verspreiding van de zorg is dan ook een van de grootste problemen die de Chileense gezondheidszorg kent.
71
www.paho.org idem 73 idem 74 www.un.org 75 www.un.org 76 idem 72
30
3. Fuerzas Armadas
Naast de publieke en private verzekeringen is er een klein deel van de Chileense bevolking, om en nabij de 3,15%, dat gebruik maakt van een zorgverzekering via de Fuerzas Armadas (het Chileense leger).77 Deze verzekering verschaft preventieve en curatieve medische steun aan personen die actief zijn binnen de militaire dienst of die werkzaam zijn in een fabriek. In het geval van een aandoening of ziekte tijdens militaire werkzaamheden wordt de gehele behandeling vergoed tot het moment dat de verzekerde gezond verklaard wordt of ongeschikt om verdere werkzaamheden te vervullen. De volgende personen worden volgens de wet gedekt door een verzekering van de Fuerzas Armadas: •
Personen in militaire dienst.
•
Personen werkzaam in fabrieken van de Fuerzas Armadas.
•
Studenten op de militaire academie.
•
Ambtenaren van het ministerie van Defensie.
•
Familieleden van bovengenoemde personen.
Met deze verzekering hebben bovengenoemde personen recht op de volgende medische diensten: •
Medische verzorging waaronder consulten, onderzoek en hospitalisatie.
•
Tandheelkundige verzorging.
•
Aanbrengen van protheses en andere elementen die nodig zijn voor genezing van verzekerde.
•
77
Medische hulp bij noodgevallen.
Derecho de la Salud 395
31
4. Verzekerde aandoeningen binnen AUGE/GES
1. Insuficiencia renal crónica terminal (Chronische nier-insufficiëntie). 2. Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años (Aangeboren geneesbare hartafwijking bij personen onder 15 jaar). 3. Cáncer cérvico-uterino (Baarmoederhals kanker). 4. Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos (Pijnverlichting bij kanker in een vergevorderd stadium). 5. Infarto Agudo del Miocardio (Acute hartinfarct). 6. Diabetes Mellitus tipo I (Diabetes Mellitas type I). 7. Diabetes Mellitus tipo II (Diabetes Mellitas type II). 8. Cáncer de mamas (Borstkanker). 9. Disrafias espinales (Verdraaïïng van de ruggengraat). 10. Tratamiento quirúrgico Escoliosis (Chirurgische behandeling scoliose). 11. Tratamiento de Cataratas (Behandeling van staar). 12. Endoprótesis total de Caderas (Volledige endoprothese van de heupen). 13. Fisura Labiopalatina (Palatale lip scheuring). 14. Cáncer infantil (Kanker onder minderjarigen). 15. Esquizofrenia (Schizofrenie). 16. Cáncer de Testículo (Teelbalkanker). 17. Linfomas (Lymfeklierkanker). 18. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, VIH/SIDA (AIDS). 19. Infección Respiratoria Aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio (Acute infectie ademhalingswegen onder poliklinische behandeling). 20. Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) de manejo ambulatorio (Longontsteking onder poliklinische behandeling). 21. Hipertensión Arterial primaria o esencial (Verhoogde slagaderlijke bloeddruk). 22. Epilepsia no refractaria (Epilepsia). 23. Salud oral integral (Volledige mondhygiëne). 24. Prematurez (Prematuur geboren kinderen).
32
25. Trastornos de generación del impulso y conducción, que requieren marcapaso (Impulsstoornis die een pacemaker vereist). 26. Colecistectomía Preventiva del Cáncer de Vesícula en personas de 35 a 49 años sintomáticos (Preventieve behandeling van personen tussen de 35 en 49 jaar oud met de symptomen van blaaskanker). 27. Cáncer Gástrico (Maagkanker). 28. Cáncer de Próstata en personas de 15 años y más (Prostaatkanker bij personen vanaf 15 jaar). 29. Vicios de Refracción en personas de 65 años y más (Gebrekkige straalbreking in de ogen bij personen vanaf 65 jaar). 30. Estrabismos en menores de 9 años (Scheelheid bij personen onder de 9 jaar). 31. Retinopatía Diabética (Retinopathie als gevolg van diabetes). 32. Desprendimiento de Retina Regmatógeno no traumático (Rhegmatogene afscheiden van het netvlies). 33. Hemofilia (Hemofilie). 34. Depresión en personas de 15 años y más (Depressie bij personen vanaf 15 jaar). 35. Tratamiento Quirúrgico de la Hiperplasia Benigna de la Próstata en personas sintomáticas (Behandeling van hyperplasie van de prostaat). 36. Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más (Hulpmiddelen ter verbetering van het gehoor voor personen vanaf 65 jaar). 37. Accidente Cerebrovascular Isquémico en personas de 15 años y más (Hersenbloeding bij personen vanaf 15 jaar). 38. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de Tratamiento Ambulatorio (Chronische longaandoening onder poliklinische behandeling). 39. Asma Bronquial Moderada y Severa en menores de 15 años (Bronchiale astma bij personen tot 15 jaar). 40. Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido (Syndroom van ademhalingsmoeilijkheden bij pasgeborenen).
33
5. De nieuwe aandoeningen binnen AUGE/GES in 2007
41. Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de caderas y/o rodillas, leve moderada (Behandeling van personen vanaf 55 jaar met een gematigde vorm van artrose in de knieën en/of heupen). 42. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales (Bloeding in het hersenvlies als gevolg van een scheuring in een adergezwel). 43. Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años y más (Behandeling van primaire tumoren in het zenuwstelsel bij personen vanaf 15 jaar). 44. Tratamiento quirúrgico de la hernia del núcleo pulposo lumbar (Behandeling van een hernia met een lumbale kern). 45. Leucemia en personas de 15 años y más. I Leucemia Aguda. II Leucemia Crónica (Leukemie, zowel acute als chronische, bij personen van 15 jaar en ouder). 46. Urgencia odontológica ambulatoria (Tandheelkundige noodgevallen). 47. Salud oral integral del adulto de 60 años (Volledige mondhygiëne voor personen vanaf 60 jaar). 48. Politraumatizado grave (Meervoudige verwondingen). 49. Atención de urgencia del traumatismo craneo encefálico moderado o grave (Behandeling bij verwondingen aan de schedel). 50. Trauma ocular grave (Verwondingen aan de ogen). 51. Fibrosis Quística (Cyste in het bindweefsel). 52. Artritis Reumatoide (Reumatische artritis). 53. Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en personas menores de 20 años (Behandelign verslaving aan alcohol en/of drugs bij personen vanaf 20 jaar). 54. Analgesia del Parto (Analgesie van de bevalling). 55. Gran Quemado (Ernstige brandwonden). 56. Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono (Gehoorapparaten voor personen vanaf 65 jaar en andere behoeftigen).
34
6.
Importeurs van medische instrumenten Ivens S.A. Avenida Los Leones 3028, Nuñoa, Santiago Telefoon: (56-2) 204 4005 Fax: (56-2) 209 1314 Postbus 3956 Santiago, Chile Email:
[email protected] Web: www.ivens.cl Contactpersoon import/export: Fernando Avalos K. Voornaamste producten in volgende sectoren:
Röntgenapparaten Oogheelkundige apparatuur Couveuses Beademingsapparatuur Bevallingsmonitoren
International Clinics S.A. Av. Pedro de Valdivia 1219, Providencia, Santiago Telefoon: (56-2) 4727200 Fax: (56-2) 4727296 - 97 Email:
[email protected] Web: www.iclinics.cl Contactpersoon import/export: Jessica Vergara Voornaamste producten in volgende sectoren:
Hart en bloedvaten Sterilisatie
(Verschillende
typen
Autoclaves) Hospitalisering Diergeneeskunde Beademingsapparatuur Lecaros y Cia Ltda Avenida Tobalaba 1469, Providencia, Santiago Telefoon: 225 0990 Fax: 274 8306
[email protected] http://www.amaro.cl Contactpersoon import/export: Alejandro Lecaros
Voornaamste producten in volgende sectoren:
Tandheelkundige apparatuur Ziekenhuisbedden Ziekenhuisbanken
35
