1
De gezondheidszorg in een notendop
Dit hoofdstuk beschrijft de gezondheidszorg in het kort. Het is te lezen als een samenvatting van het boek: de belangrijkste onderdelen komen in enkele woorden aan bod. Om de leesbaarheid te bewaren verwijzen we niet steeds naar een hoofdstuk. Via de inhoudsopgave en via de trefwoordenlijst kun je gemakkelijk een hoofdstuk opzoeken waarin je meer over een bepaald onderwerp kunt vinden. 1.1
Lijnen in de zorg
Als zelfzorg niet voldoet als je ziek bent, zoek je hulp Als je ziek bent, probeer je er vaak eerst zelf wat aan te doen (zelfzorg). Je neemt bijvoorbeeld een geneesmiddel in waar je geen recept voor nodig hebt (zelfzorgmiddel). Als dat niet helpt of het ziet er ernstig uit, ga je naar de huisarts. Voor problemen met bewegen kun je sinds kort zonder verwijzing naar de fysiotherapeut. Als je zwanger bent, kun je zonder verwijzing naar de verloskundige en bij kiespijn ga je naar de tandarts. Als je niet zelf uit bed kunt en hulp nodig hebt bij het aankleden en ogen druppelen, kom je via de huisarts bij de thuiszorg terecht. Als je een recept hebt gekregen voor een geneesmiddel, haal je dat bij de apotheek. Allemaal zorg en zorgverleners in de eerste lijn. Nuldelijns-, eerstelijns-, tweedelijns- en derdelijnszorg In de Nederlandse gezondheidszorg spreekt men van nuldelijns-, eerstelijns-, tweedelijnsen derdelijnszorg. In de eerste lijn of het eerste echelon werken beroepsbeoefenaren
die breed zijn opgeleid (generalisten), in de tweede lijn met beroepsbeoefenaren die expertise hebben op een deelterrein (specialisten). In de derde lijn bieden academische centra topklinische zorg. Zorgverleners in de nulde lijn, op consultatiebureaus en op de GGD, bieden zorg aan nog voordat mensen gezondheidsproblemen hebben. In de eerste lijn werken huisartsen, tandartsen, verloskundigen, paramedici, verpleegkundigen en verzorgenden in de thuiszorg. Zij bieden gezondheidszorg aan mensen thuis, dicht bij de woonplek van zorgvragers. De zorg vindt plaats zonder opname (extramuraal). Je hebt geen verwijzing nodig om naar de huisarts, tandarts, verloskundige of fysiotherapeut te gaan. Voor de andere paramedici is wel een verwijzing nodig. Om thuiszorg te krijgen heb je een indicatie nodig. Thuiszorgorganisaties bieden veel zorg aan chronische zieken en mensen met beperkingen/handicaps. Naast professionele zorg bestaat er informele zorg Mensen proberen vaak zelf iets aan hun gezondheidsprobleem te doen: zelfzorg. Als ze met hun klachten naar de dokter gaan, voorziet de professionele zorg niet in alles. Familieleden en vrienden blijven zorg en hulp bieden, praktische en emotionele steun. Deze vorm van hulp door familie en naasten wordt mantelzorg genoemd. Mantelzorgers bieden hulp uit betrokkenheid, als iets vanzelfsprekends, maar soms ook noodgedwongen, omdat er onvoldoende professionele zorg is of omdat de zorg niet genoeg aansluit bij de be-
14
Introductie in de gezondheidszorg
hoeften. Soms hebben mantelzorgers zelf ondersteuning nodig. Een van de vormen daarvoor is respijtzorg: een ander (of een instelling, een logeerhuis) neemt de zorg kortdurend over, zodat de mantelzorger op verhaal kan komen. In de gezondheidszorg wordt veel gedaan door vrijwilligers. Mensen met gezondheidsproblemen kunnen voor informatie en belangenbehartiging terecht bij clie¨nten- en patie¨ntenorganisaties. Naast reguliere zorg is er complementaire en alternatieve zorg Een aanzienlijk deel van de Nederlandse bevolking maakt gebruik van alternatieve en complementaire zorg, meestal als aanvulling op de zorgverlening door reguliere zorgverleners. Een deel van de complementaire en alternatieve zorgverleners is ook regulier opgeleid (tot arts, fysiotherapeut of verpleegkundige). Steeds meer zorgverzekeraars vergoeden via hun aanvullende verzekering ook alternatieve behandelwijzen. Na de eerstelijnszorg door generalisten komt de tweedelijnszorg door specialisten Wanneer de gezondheidsproblemen meer expertise vereisen dan een generalist van de eerste lijn kan bieden, wordt een patie¨nt verwezen naar de tweedelijnszorg: naar een ziekenhuis of de polikliniek van een ziekenhuis. De tweedelijnszorg is specialistisch en wordt aangeboden in specialistische centra, waar mensen kunnen worden opgenomen (intramurale zorg). Tweedelijnsinstellingen zijn onder meer algemene ziekenhuizen met verschillende medische specialismen, maar ook zelfstandige behandelcentra en prive´klinieken behoren hiertoe. Naast algemene ziekenhuizen zijn er categorale ziekenhuizen met zorg voor een bepaalde groep mensen, zoals reuma- en kankerklinieken, verslavingsklinieken, klinieken voor behandeling van eetstoornissen of epilepsie. Ook revalidatiecentra worden gerekend tot ziekenhuizen. Een beperkt aantal centra, zoals academische centra, bieden topklinische zorg (derdelijns-
zorg). Vooral in deze centra vindt ook wetenschappelijk onderzoek plaats. Cure en care Gezondheidszorg die gericht is op onderzoek en behandeling om iemand te genezen, heet cure of de curesector. Ziekenhuizen en een deel van de eerste lijn behoren tot de curesector. Gezondheidszorg die gericht is op langdurige verpleging, voorkomen van beperkingen en complicaties van ziekte, en op ondersteuning bij de kwaliteit van leven, is care of de caresector. Care wordt uiteraard ook geboden door eerstelijnszorgverleners, maar wanneer de zorgbehoefte toeneemt, volgt vaak verblijf in een (tweedelijns)zorginstelling. Daartoe behoren verpleeg- en verzorgingshuizen voor somatische en psychogeriatrische zorg, verblijfsafdelingen van psychiatrische instellingen, instellingen voor verstandelijk gehandicapten en hospices voor palliatieve zorg in de terminale fase. Ketenzorg is een zorgtraject dwars door de ‘lijnen’ heen Mensen hebben vanwege hun gezondheidsproblemen soms eerstelijnszorg nodig, gevolgd door tweedelijnszorg en andersom. De zorg moet goed op elkaar aansluiten, bijvoorbeeld als een patie¨nt uit een zorginstelling weer naar huis gaat. Er is sprake van ketenzorg als in een regio die zorg goed op elkaar is afgestemd. Stepped care in de GGZ De zorg voor mensen met psychische problemen vindt in principe in de eerste lijn plaats, door de huisarts, eerstelijnspsycholoog of maatschappelijk werker. Bij ernstige problematiek vindt verwijzing plaats naar een tweedelijnsinstelling. Een instelling voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ-instelling) biedt allerlei soorten van ambulante zorg en behandeling met verblijf. Grote GGZ-instellingen zijn ontstaan door fusie van Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (Riagg), een psychiatrische af-
15
1 De gezondheidszorg in een notendop
deling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) en een algemeen psychiatrisch ziekenhuis. Net als in de somatische zorg is het uitgangspunt: korte, eenvoudige behandeling in de eerste lijn als het kan, intensieve en/of langdurige zorg in de tweede lijn als het moet. Deze aanpak heet in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) stepped care. Verslavingszorg is eigenlijk een onderdeel van de geestelijke gezondheidszorg, maar in de praktijk vindt de verslavingszorg nogal eens vanuit andere instellingen plaats dan de overige GGZ-zorg. Stepped care voor dementerenden Ook in de zorg voor dementerenden is de stepped care-opbouw zichtbaar. Het bekendste zijn de psychogeriatrische verpleeghuizen en psychogeriatrische afdelingen in verpleeg- en verzorgingshuizen. Maar voordat mensen worden opgenomen, hebben ze vaak gebruikgemaakt van eerstelijnsvoorzieningen en semimurale voorzieningen zoals dagopvang. Zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen In de zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen valt op dat de zorg in de jonge jeugdjaren begint. De ouders van deze kinderen hebben tijdens en na de fase van diagnose ondersteuning en advies nodig om hun kind lange tijd op te voeden en te verzorgen. Juist in de zorg aan mensen met een verstandelijke beperking is behalve zorg, ook extra aandacht nodig voor opvoeding en onderwijs, opleiding, werk en wonen. Zorg, onderwijs en wonen hoeven niet per se op dezelfde plek te worden geboden door een instelling. Om meedoen in de maatschappij te bevorderen, maken grootschalige instellingen geleidelijk plaats voor kleinschalige woonvormen. Naast de sectoren cure en care is er een derde sector: preventie Preventie in brede zin omvat ziektepreventie, gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming. Ziektepreventie is ziekte of gezondheidsproblemen voorkomen, nog voordat de
ziekte ontstaat of in de beginfase van een ziekte, voordat er ziekteverschijnselen zijn. Ziektepreventie wordt zowel in de eerste als in de tweede lijn toegepast, in de individuele zorg aan patie¨nten. Daarnaast vindt er preventie plaats gericht op de gehele bevolking of op grote groepen uit de bevolking: vaccinatie van kinderen, onderzoek op baarmoederhalskanker, voorlichting over soa/hiv, ondersteuning van mantelzorgers om te voorkomen dat ze overbelast raken. Dergelijke preventie is een taak van de openbare gezondheidszorg: gezondheidszorg die wordt aangeboden, ook al is er geen individuele hulpvraag. Daarom wordt dit ook wel collectieve preventie genoemd. Gezondheidsbevordering is gericht op het verbeteren van gezondheid. Zo zijn er activiteiten om de bevolking of risicogroepen te stimuleren tot gezond gedrag. Die activiteiten worden soms wijkgericht opgezet en uitgevoerd om mensen met de grootste gezondheidsrisico’s te bereiken. Ziektepreventie en gezondheidsbevordering zijn op grond van de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid ook een taak van de gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD). Gezondheidsbescherming is het treffen van maatregelen om mensen te beschermen tegen schadelijke invloeden, zoals wetten en regelgeving over arbeidstijden, werken met gevaarlijke stoffen, de verplichting om autogordels te gebruiken en richtlijnen en controle op productie, transport en verkoop van voedingsmiddelen. Gezondheidszorg in grote steden In grote steden zijn de gezondheidsproblemen groter en complexer dan daarbuiten. Er zijn meer mensen met een laag opleidings- en inkomensniveau bij wie meer en ernstiger gezondheidsproblemen voorkomen dan bij mensen met meer opleiding en inkomen. Bovendien zijn er meer mensen in de marge van de samenleving, zoals daklozen, verslaafden, mensen zonder geldige verblijfsdocumenten. Door de trend om mensen met psychiatrische problemen en verstandelijke beperkingen korter in instellingen te behandelen of te laten
16
Introductie in de gezondheidszorg
wonen en (eerder of langer) zelfstandig te laten wonen, ontstaat er ook een kleine groep die het niet redt, vereenzaamt en soms zorg weigert. Zorg voor gezondheid in bedrijven Bedrijven zijn op grond van de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) verplicht hun werknemers te beschermen tegen gezondheidsschade door hun werk en ze te begeleiden bij ziekte en reı¨ntegratie. Zij kunnen daarvoor gebruikmaken van de diensten van een eigen of een externe arbodienst. Behalve bedrijfsartsen werken er verpleegkundigen, paramedici en arbeidskundigen. Naast verzuimbegeleiding en reı¨ntegratie bieden veel bedrijven preventieactiviteiten en gezondheidsbevorderingsactiviteiten. Sommige bieden ook arbocuratieve zorg. 1.2
Ontwikkelingen en beleid
We leven langer, maar niet alle gewonnen levensjaren zijn zonder beperkingen Dankzij een hoge levensstandaard en dankzij techniek en zorg leven we langer dan ooit tevoren, maar niet het hele leven in gezondheid, zonder beperkingen. In de tweede helft van de vorige eeuw werd duidelijk dat in de gezondheidszorg de vraag naar care sterk ging toenemen. De zorgsector groeide snel en de kosten stegen rap In de tweede helft van de vorige eeuw groeiden bevolking en economie aanvankelijk snel. Er werd zorg geleverd als er vraag was. Mede doordat mensen steeds ouder werden en nu eenmaal niet het hele leven zonder beperkingen doorbrengen, nam ook de vraag naar zorg toe, met name de vraag naar care. De technische mogelijkheden namen ook enorm toe. Er kwamen meer beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, meer instellingen en meer ziekenhuisbedden. In de ene regio overigens meer dan in de andere regio en niet overal was er evenwicht en samenhang te ontdekken tussen al die beroepsbeoefenaren en organisaties.
Dat ging door totdat de kosten in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw al te hard stegen. De overheid besteedde de volgende decennia tot de millenniumwisseling aan organisatie- en kostenbeheersing. Organisatiebeheersing door meer lijn te brengen in het zorgaanbod (wie biedt welke zorg aan). En kostenbeheersing door het aantal beroepsbeoefenaren of hun vestiging te beperken, een vergunningstelsel op te zetten voor het bouwen van instellingen, een maximum te stellen aan het aantal ziekenhuisbedden in een regio en tarieven vast te stellen. Dat hielp wel wat, maar niet voldoende. Wat later, in de jaren tachtig van de vorige eeuw, werd budgetfinanciering ingevoerd: instellingen kregen een vast budget voor een jaar. Op deze manier probeerde de overheid greep te krijgen op het aanbod (aanbodregulering). Dat ging een tijd goed, maar door bezuinigingen die tegelijkertijd werden doorgevoerd, leidde dat toch tot problemen zoals lange wachtlijsten. De indeling in lijnen bleek te strak en de zorg te weinig op maat Er ontstonden andere vormen en plaatsen van zorg, zoals dagbehandeling, nachtopvang, beschermd wonen. Waar moesten die onder vallen? En soms leek het er meer op dat de patie¨nt er was voor de hulpverleners, dan de hulpverleners voor de patie¨nt. Lange wachttijden, voor elk onderzoek, consult of behandeling moest je soms op een andere dag terugkomen. Dat moest anders kunnen volgens patie¨nten, gesteund door de overheid. Meer zorg op maat. De overheid voerde vraagsturing in De overheid moest de zorg anders aansturen en verlegde de koers van aanbodsturing naar vraagsturing. Binnen beleid en financiering heeft de overheid maatregelen getroffen om vraagsturing te realiseren. Er zijn kaders geschapen die vraaggerichte zorg bevorderen, onder andere door het stelsel van de zorgverzekeringen te veranderen en marktwerking in te voeren. Daardoor ontstonden er allerlei bewegingen en verschuivingen, dwars door alle
17
1 De gezondheidszorg in een notendop
lijnen en vaststaande taakverdelingen heen, zoals dagbehandeling in het ziekenhuis en specialistische zorg thuis.
In de caresector doen alfahulpen hun intrede om huishoudelijke taken over te nemen van helpenden en verzorgenden.
Steeds meer zorg vindt plaats op poliklinieken, in dagbehandeling en thuis Minder ziekenhuisopnames, meer zorg thuis: extramuralisering. Daarmee is de zorg meestal ook goedkoper. Dit proces zie je ook in de geestelijke gezondheidszorg, deels ingegeven door financie¨le overwegingen, deels door veranderende opvattingen over de positie van mensen met psychiatrische stoornissen. In plaats van langdurig verblijf in instellingen ver weg van het dagelijkse leven in steden en dorpen, wonen steeds meer mensen met psychiatrische problemen net als iedereen in gewone huizen in wijken of dorpen en hebben activiteiten buitenshuis (maatschappelijke participatie). Het accent is verschoven van langdurige opname naar ambulante behandeling in de vorm van poliklinische, dag- of deeltijdbehandeling. Soms is een tussenvoorziening gecree¨erd, zoals beschermd wonen voor mensen met psychiatrische problemen. In de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking zie je dezelfde trend: van grote instellingen, naar kleinschalige voorzieningen en wonen ‘in de wijk’, met meer of minder begeleiding. Dergelijke kleinschalige voorzieningen worden ook wel semimuraal genoemd. Ook in de zorg voor dementerenden is deze trend te zien.
Evidence based handelen wordt steeds meer het uitgangspunt Inhoudelijk worden in elk beroep, in elke sector (care, cure of preventie) en in elke organisatie stappen gezet naar evidence based handelen en stepped care. Elke beroepsgroep en elke organisatie moet de werkwijze en resultaten steeds meer verantwoorden: gemiddeld is 35% van het handelen in de zorg evidence based. Daartoe worden steeds meer richtlijnen, protocollen en andere handelingsondersteunende middelen ontwikkeld, liefst gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, maar anders uitgaand van best practices. Dit proces is nog steeds gaande. Een tweede ontwikkeling is die van de stepped care. Daarin is het uitgangspunt: eerst eenvoudige, kortdurende zorg (als het kan), dan pas intensieve en/of langdurige zorg (als het moet).
Taakverschuiving leidde tot nieuwe functies Daarnaast heeft hoge werkdruk en een personeelstekort tot een andere taakverdeling geleid. Sommige taken van een arts werden toebedeeld aan een paramedicus of verpleegkundige. Door taakherschikking (herverdeling van taken tussen verschillende beroepsgroepen) ontstaan in de curesector de functies van nurse practitioner en physician assistant met een eigen werkgebied en een eigen eindverantwoordelijkheid. In huisartspraktijken voeren praktijkverpleegkundigen een deel van de zorg voor bijvoorbeeld chronische zieken uit, onder verantwoordelijkheid van de huisarts.
Transmurale zorg loopt dwars door de muren van de instellingen heen Door meer uit te gaan van de vraag, van de behoefte aan zorg, vervaagt het onderscheid tussen de eerste en tweede lijn. Specialistische zorg wordt steeds vaker ook dicht bij mensen aangeboden: een specialist of ziekenhuisverpleegkundige kan zorg thuis bieden, bijvoorbeeld bij elektronische hartbewaking op afstand, elektronische foetale bewaking thuis of bij pijnbestrijding thuis via een pompje. En er zijn gezamenlijke spreekuren van huisarts en specialist of fysiotherapeut en specialist. Ook in de geestelijke gezondheidszorg is transmurale zorg in opkomst. Ee´n vast zorgteam en e´e´n vaste behandelaar, zowel tijdens opname als tijdens ambulante behandeling op de polikliniek of dagbehandeling. Ee´n verpleegkundige uit een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking die gezinnen met een kind met een verstandelijke beperking ook thuis adviseert. Daarnaast kwam er meer oog voor de gang
18
Introductie in de gezondheidszorg
van de patie¨nt door de gezondheidszorg. Wat instellingen en beroepsbeoefenaren konden bieden, bleek soms meer bepalend voor de zorg die patie¨nten kregen, dan de zorg die de patie¨nt nodig had. Als er in de regio toevallig geen hartrevalidatiecentrum was, dan kregen mensen geen hartrevalidatie, of ze moesten naar een andere regio. Dat vormde de start van allerlei projecten voor ketenzorg. Wat een patie¨nt nodig heeft, de zorgbehoefte, is daarbij het uitgangspunt. Per regio wordt vastgesteld welke zorg nodig is voor een bepaalde patie¨ntencategorie en er worden afspraken gemaakt wie welke zorg levert.
moet de zorg kunnen leveren die iemand nodig heeft. Het geheel aan instellingen en beroepsbeoefenaren in een regio is verantwoordelijk voor het totale zorgaanbod. Samen moeten zij zorg op maat bieden. De overheid stimuleert dit door regelgeving en financie¨le prikkels. Zo is ook in de geestelijke gezondheidszorg in de verschillende regio’s een grotere samenhang in het zorgaanbod tot stand gekomen. Een complicerende factor is dat er geen vastomlijnde geografische regio’s zijn in de gezondheidszorg, of dat die voor de geestelijke gezondheidszorg anders zijn dan voor de somatische zorg.
Ook aantoonbare kwaliteit ging tellen Naast de aandacht voor kosten, efficiency en een andere organisatie van de zorg, kwam er vanaf midden jaren tachtig van de vorige eeuw ook aandacht voor kwaliteit. Van onderaf, uit de beroepsgroepen, maar ook vanuit de overheid met wet- en regelgeving. Beroepsgroepen en instellingen zijn in snel tempo gaan werken aan de kwaliteit van de zorg die ze bieden, aan het meetbaar en zichtbaar maken van de kwaliteit. Daarvoor hebben ze eerst procedures, maten voor kwaliteit en meetinstrumenten ontwikkeld. De overheid is eisen gaan stellen aan de kwaliteit van de zorg en heeft deze in wetten vastgelegd. Een wet die de erkenning van en toelating tot het beroep regelt en eisen stelt aan de uitoefening van het beroep (Wet BIG), een wet die de rechten en plichten van patie¨nten regelt (WGBO en Wet BOPZ) en een wet die eisen stelt aan de kwaliteit van zorginstellingen (Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet medezeggenschap clie¨nten in de zorgsector). De Inspectie voor de Gezondheidszorg ziet toe op de kwaliteit van de zorg.
Vraagsturing door verandering van de financiering van het zorgstelsel Financiering van de gezondheidszorg wordt geregeld via drie wetten. De meeste kortdurende zorg wordt vergoed via de Zorgverzekeringswet. Een deel van de langdurige zorg, zoals langdurige zorg met verblijf in een instelling, is voor individuen niet individueel verzekerbaar. Die zorg wordt vergoed vanuit een collectieve (volks)verzekering, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Om zorg te krijgen die door de AWBZ wordt betaald, moet eerst een indicatie worden gesteld. Dat doet het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). De zorg wordt vervolgens geleverd door een instelling, tenzij je ervoor kiest om de zorg zelf te regelen. Dat laatste kan ook. Dan krijg je daarvoor een persoonsgebonden budget. Om te bevorderen dat de zorg aansluit bij de behoefte van de patie¨nt, worden de zorgaanspraken uitgedrukt in functies (verpleging, persoonlijke verzorging, verblijf en dergelijke) en classificering in de omvang daarvan (hoeveel uur per week). De zorgbehoefte is het uitgangspunt, niet het specifieke aanbod van een zorginstelling. Zorg die erop is gericht dat iemand kan participeren in de maatschappij, ondanks zijn ziekte of beperking (huisaanpassing, vervoer, hulpmiddelen), wordt geregeld en betaald vanuit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO), die per 2007 ingaat.
In elke regio een samenhangend zorgaanbod dat aan de vraag voldoet Zolang beroepsgroepen en instellingen alleen op hun eigen terrein zorg leveren en zich alleen verantwoordelijk voelen voor de kwaliteit binnen hun ‘muren’, kan de patie¨nt zorg tekortkomen. De gezondheidszorg als geheel
19
1 De gezondheidszorg in een notendop
Ook marktwerking (op sommige terreinen) moet bevorderen dat zorg aansluit bij de vraag De overheid wil op sommige terreinen marktwerking toelaten en marktwerking zelfs afdwingen. Dat doet de overheid door wet- en regelgeving. Door bijvoorbeeld de regels voor erkenning van zorginstellingen te veranderen kunnen ook andere dan bestaande zorginstellingen worden erkend. Door de wetgeving voor de zorgverzekering te veranderen, ontstaan andere financie¨le prikkels voor zorgverzekeraars, zorgaanbieders en mensen die gebruikmaken van de zorg. Door concurrentie worden instellingen en professionals uitgedaagd betere zorg te verlenen, efficie¨nt en goedkoop te werken en over de grenzen van hun traditionele praktijkruimte of instelling hun diensten aan te bieden. Tenminste, dat is de bedoeling van de overheid. Concurrentie tussen zorgverzekeraars De zorgverzekeraar kan zorgaanbieders prikkelen om goede en efficie¨nte zorg te leveren door alleen contracten af te sluiten met professionals en instellingen die goede en goedkope zorg leveren. Zorgverzekeraars concurreren onderling bij de klantenwerving door de prijs van de premie en door betere service te verlenen, zoals wachtlijstbemiddeling, snelle betaling van rekeningen, goede bereikbaarheid. Concurrentie tussen zorgaanbieders Zorgaanbieders concurreren onderling op kwaliteit en prijs, maar ook door een groot zorgpakket te bieden. Dat leidde tot een grote fusiegolf. Die golf is in 2006 nog niet helemaal over. Het aantal ziekenhuizen, verzorgingshuizen, instellingen voor gehandicapten en verpleeghuizen is gedaald, het aantal locaties overigens fors toegenomen. Alleen thuiszorgorganisaties zijn in aantal toegenomen. Naast de fusies tussen gelijksoortige organisaties zijn verpleeghuizen gefuseerd met verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties, om een zo groot mogelijk aanbod van zorg te hebben. Er moet wel concurrentie blijven. Het College Tarieven Gezondheidszorg, Zorgau-
toriteit in oprichting (CTG-ZAio, straks Nederlandse Zorgautoriteit) ziet erop toe dat in een regio verscheidene aanbieders zijn. Bovendien zegt grootte alleen niet alles. Het komt er wel op aan om kwaliteit waar te maken tegen een redelijke prijs. Laat de overheid alles aan het veld over? Wat doet de overheid dan nog wel? De overheid treedt terug en bepaalt alleen de kaders en de speelruimte voor de ‘spelers in het veld’: de zorgaanbieders (instellingen en beroepsbeoefenaren), de mensen die gebruikmaken van de zorg en de zorgverzekeraars. In dit beleid geeft de overheid mensen meer eigen verantwoordelijkheid. Deze trend zie je niet alleen in Nederland, maar in heel Europa. De overheid laat bepaalde zaken over aan het veld en de spelers. Elke beroepsgroep stelt zelf standaarden of richtlijnen op en organiseert de kwaliteitstoetsing en verbetering op een eigen manier. Zorgverzekeraars bepalen zelf hun aanbod, maar ze moeten minstens een basispakket leveren en mogen voor dat basispakket niemand weigeren. Zo stelt de overheid spelregels vast en bewaakt de grenzen. De overheid wil zoveel mogelijk aan het veld overlaten, als de zorg maar aan minimale eisen voldoet. De overheid blijft als bewaker en vangnet alert. De overheid heeft hiervoor onder meer de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMO) gemaakt en de Nederlandse Zorgautoriteit ingesteld als toezichthouder op de gezondheidszorgmarkt. Ook de Inspectie kan ingrijpen als de zorg niet aan minimale eisen voldoet. De Inspectie kan bijvoorbeeld een ziekenhuis of afdeling enige tijd laten sluiten. De overheid zorgt ook voor openbare gezondheidszorg en collectieve preventie. Zo regelt de overheid dat er wordt gewerkt aan gezondheid, ook als individuen daar niet om vragen. Gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD’en) en consultatiebureaus voeren deze taken uit.
