De etiologie van Dissociatieve Identiteitsstoornis:

UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN AFDELING KLINISCHE PSYCHOLOGIE DOCTORAALSCRIPTIE

De etiologie van Dissociatieve Identiteitsstoornis: Een kritische beschouwing

Auteur: Aafje Beijderwellen Collegekaartnummer: 0017299 Begeleider: drs. Riëtta Oberink Datum: 26 juni 2006

Inhoudsopgave Samenvatting

2

1

Inleiding

3

2

Evidentie voor het Posttraumatische Model

8

2.1

Jeugdtrauma

8

2.2

Symptomen voorafgaand aan diagnose en therapie

12

3

Evidentie voor het Sociaal-Cognitieve Model

16

3.1

Theatrale persoonlijkheid

16

3.2

De creatie van meervoudigheid door middel van suggestie

18

3.3

De creatie van meervoudigheid door middel van hypnose

21

3.4

Attitudes van therapeuten

25

4

Conclusie

27

5

Literatuurlijst

31

1

Samenvatting In deze scriptie is de etiologie van Dissociatieve Identiteitsstoornis (DIS) nader onderzocht. Mede door de plotselinge toename in prevalentie, de beperkte afbakening van de diagnostische criteria en het tegennatuurlijke karakter van de stoornis, bestaan er bij velen twijfels over de etiologie of ‘echtheid’ van DIS. Enerzijds wordt DIS verklaard vanuit het Posttraumatische Model. Dit model stelt dat DIS een etiologisch te onderscheiden stoornis is, ontstaan als defensieve respons op extreme traumatische ervaringen in de jeugd. Sceptici zien DIS echter als een iatrogeen gecreëerd artefact, ontstaan door sociaal-culturele invloeden en suggestie en bekrachtiging van de therapeut. Dit standpunt wordt gevat in het SociaalCognitieve Model. In deze scriptie is aan de hand van relevante onderzoeken gekeken of de etiologie van DIS het beste te verklaren is vanuit het Posttraumatische Model of vanuit het Sociaal-Cognitieve Model. Uit de resultaten komt naar voren dat er aanwijzingen zijn dat patiënten met DIS een verleden van misbruik hebben. Of dit mensen predispositioneert tot het ontwikkelen van de stoornis is onduidelijk. Daarnaast lijken er op zijn minst ongedifferentieerde dissociatieve symptomen voorafgaand aan therapie aanwezig te zijn. Of deze symptomen echter wijzen op de aanwezigheid van alters voorafgaand aan therapie, blijft onduidelijk. Deze resultaten vormen maar matige aanwijzingen voor het Posttraumatische Model als verklaringsmodel voor DIS. Ook voor het Sociaal-Cognitieve Model wordt slechts beperkte evidentie gevonden. Hoewel blijkt dat patiënten met DIS waarschijnlijk vatbaar voor suggestie zijn en zeer goed hypnotiseerbaar zijn, blijkt slechts uit gevalsbeschrijvingen dat er tijdens de behandeling ook daadwerkelijk gebruik wordt gemaakt van niet-hypnotische en hypnotische suggestie. Gedegen vervolgonderzoek naar beide verklaringsmodellen is belangrijk, gezien de kwetsbare patiëntenpopulatie en implicaties voor de behandeling.

2

1. Inleiding Dissociatieve Identiteitsstoornis is een van de meest controversiële en minst begrepen psychiatrische stoornissen. Vanaf het moment dat Dissociatieve Identiteitsstoornis (DIS) in 1980 in de DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) is opgenomen, is er een levendig debat losgebarsten omtrent de etiologie en symptomatologie van deze intrigerende stoornis. Hier zijn een drietal redenen voor te noemen. Ten eerste bestaat er door de plotselinge toename en variatie in prevalentie in verschillende landen (Elzinga, van Dyck, & Spinhoven, 1998), bij velen scepticisme omtrent de etiologie of ‘echtheid’ van DIS. Bovendien zouden het aantal persoonlijkheden of ‘alters’ dat per geval wordt gerapporteerd, sinds 1980 enorm zijn toegenomen (Merskey, 1992). Tevens bestaat er scepticisme omtrent DIS als valide en etiologisch distinct te onderscheiden stoornis, doordat de diagnostische criteria van DIS weinig afgebakend en slecht omschreven zouden zijn. Zo omschrijft de DSM-IV (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000) DIS als een stoornis bestaande uit drie dissociatieve fenomenen, te weten A. De aanwezigheid van twee of meer van elkaar te onderscheiden identiteiten of persoonlijkheidstoestanden (elk met een eigen betrekkelijk langdurig patroon van het waarnemen van, het omgaan met en het denken over de omgeving en zichzelf), B. Tenminste twee van deze entiteiten of persoonlijkheidstoestanden bepalen geregeld het gedrag van betrokkene, en C. Onvermogen zich belangrijke persoonlijke gebeurtenissen te herinneren dat te uitgebreid is om verklaard te worden door gewone vergeetachtigheid. Onduidelijk is echter wat er bijvoorbeeld precies bedoeld wordt met de definitie van persoonlijkheidstoestand uit criterium A. De DSM-IV omschrijft een persoonlijkheidstoestand als ‘een relatief stabiel patroon van waarnemen, denken en voelen over de omgeving en de persoon zelf’ (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000). Deze definitie laat echter een hoop ruimte voor interpretatie door de diagnosticus. Hetzelfde kan gezegd worden over criterium B en C. De beperkte afbakening van de diagnostische criteria van de stoornis zou er voor zorgen dat DIS nauwelijks te onderscheiden is van andere stoornissen, en derhalve geen op zich staand syndroom te noemen is. Zo tonen verschillende studies aan (onder andere Putnam, Guroff, Silberman, Barban, & Post, 1986) dat de meeste patiënten met DIS

ook

voldoen

aan

de

criteria

van

verschillende

persoonlijkheidsstoornissen,

somatisatiestoornis, posttraumatische stress stoornis en angst- en stemmingsstoornissen. Aan de andere kant zijn er instrumenten ontwikkeld om de mate van dissociatie te meten en

3

patiënten op DIS te kunnen screenen, zoals de Dissociative Experiences Scale (DES, Bernstein & Putnam, aangehaald in Boon & Draijer, 1995). Met gebruik van dit instrument zou DIS wel degelijk te onderscheiden zijn van andere stoornissen. De betrouwbaarheid van de DES is uiterst goed te noemen, test-hertest betrouwbaarheid tussen .84 en .96 en interne betrouwbaarheid tussen .83 en .95 (Draijer & Boon, aangehaald in Boon & Draijer. 1995). Dit is een indicatie dat DIS goed te onderscheiden is van andere stoornissen. Een hoge betrouwbaarheid zegt echter weinig over de validiteit van een instrument. Zo meet de DES naast ‘pathologische dissociatie’ ook ‘absorptie’ wat ‘de neiging van een persoon is om het bewustzijn te veranderen door zijn of haar aandachtsfocus te vergroten of te verkleinen en de grens tussen het zelf en de wereld te vervagen’. Absorptie wordt gezien als een normale fluctuatie in de persoonlijkheid en niet als een pathologische trek. Een hoge score op de DES wil derhalve niet zeggen dat er inderdaad pathologische dissociatie wordt gemeten en dat DIS te onderscheiden is als bestaand klinisch syndroom, met pathologische dissociatie als distinct typologisch onderliggend construct. Het is niet uit te sluiten dat de validiteit van de DES te wensen over laat en dat dit instrument iets anders meet dan het tracht te meten. Voorts bestaat er scepticisme omtrent de ‘echtheid’ van de stoornis doordat de symptomen tegengesteld zouden zijn aan de basis assumpties over menselijk functioneren. Zo lijkt het onwaarschijnlijk dat één en dezelfde persoon meerdere persoonlijkheidstoestanden in zich draagt, elk met een aparte set van gedachtes, gevoelens en gedragingen. Ook kan men zich afvragen of het mogelijk is om belangrijke (traumatische) gebeurtenissen volledig te vergeten, afhankelijk van de persoonlijkheidstoestand waarin iemand zich bevindt. Onderzoek naar geheugen en in het bijzonder amnesie, lijkt dit criterium dan ook niet te ondersteunen. Zo blijkt dat het op latere leeftijd herinneren van ‘vergeten’ jeugdtrauma uiterst discutabel is. Uit onderzoek blijkt dat herinneringen aan jeugdtrauma vaak vals zijn (onder andere Loftus & Palmer, 1974, en Pezdek, Finger, & Hodge, 1997). Ook blijkt dat de veronderstelde amnesie tussen ‘alters’ waarschijnlijk onjuist is. Uit onderzoek van Huntjes, Postma, Peters, Woertman en van der Hart (2003) blijkt bijvoorbeeld dat, hoewel patiënten met DIS volledige amnesie tussen alters rapporteerden, geheugentaken laten zien dat er wel degelijke herkenning is op geheugentaken tussen de verschillende alters. Onderzoek van Allen en Movius (2000) bevestigt deze resultaten. Mede door de plotselinge toename in prevalentie, de beperkte afbakening van de diagnostische criteria en het tegennatuurlijke karakter van de stoornis, zien velen DIS niet als een bestaand klinisch fenomeen geassocieerd met een geschiedenis van vroege traumatisatie, maar als een iatrogeen (ontstaan door invloeden van de therapeut) gecreëerd artefact. Vanaf 4

de jaren 80 zijn deze twee standpunten met betrekking tot de etiologie van DIS gevat in twee elkaar weersprekende theoretische modellen. Volgens Gleaves (1996) is DIS te begrijpen vanuit het Posttraumatische model (PTM). Dit model gaat er vanuit dat DIS een etiologisch distincte conditie is die is ontstaan als een defensieve respons op traumatische ervaringen in de kindertijd, in het bijzonder ernstig seksueel misbruik en fysiek geweld. DIS zou een variant zijn van Posttraumatisch Stress Syndroom, waarbij de kenmerken van DIS coping reacties zijn op trauma. Naar aanleiding van ernstig misbruik of ander geweld, zouden individuen met DIS hun traumatische ervaringen dissociëren in andere persoonlijkheden (alters) met als doel om met de emotionele pijn van het trauma om te kunnen gaan. Of zoals Ross (1997) het stelt: ‘DIS is een klein meisje dat zich voorstelt dat het misbruik bij iemand anders gebeurd’ (p. 59). In het PTM wordt dissociatie gezien als splitsing van de persoonlijkheid in verschillende delen, wat dient als een natuurlijk optredende beschermende reactie tegen trauma, waarbij herinneringen worden opgeslagen in één of meerdere dissociatieve staten. In een staat waarin personen met DIS zich het trauma kunnen herinneren hebben ze een ander repertoire van gedrag, en een zelfbeeld wat verschilt van de staat waarin ze het trauma niet herinneren. Spanos (1994) heeft echter een ander verklaringsmodel ontwikkeld, het SociaalCognitieve model (SCM). Dit model gaat er vanuit dat trauma in de jeugd niet ten grondslag ligt aan de ontwikkeling van symptomen van DIS, maar dat iatrogene en sociaal-culturele processen leiden tot de ontwikkeling van de stoornis. Therapeuten spelen in dit model een belangrijke rol in de ontwikkeling van de stoornis door het concept van meervoudigheid te suggereren en te legitimeren, en door middel van hypnose en suggestie symptomen en valse (traumatische) herinneringen te creëren bij patiënten. Vervolgens zou het gedrag van de patiënt middels bekrachtiging gevormd worden. Ook de media en sociaal-culturele verwachtingen zouden een rol spelen in de ontwikkeling van DIS door deze te erkennen als legitieme stoornis en het publiek een idee te geven van hoe de rol van iemand met DIS aangenomen dient te worden. Het SCM gaat er vanuit dat de rol aanname van meerdere identiteiten het belangrijkste symptoom van de stoornis is. Met ‘rol aanname’ wordt bedoeld dat patiënten met DIS sociale rollen aannemen en integreren, gestuurd door de behoefte zich aan te passen aan de verlangens van de verschillende sociale contexten. Rol gerelateerde gedragingen worden in dit model echter niet gezien als het product van bewuste misleiding. De gedragingen die passen bij de rol aanname zouden deels of zelfs volledig onbewust worden uitgevoerd in een vorm waarin ‘de rol’ en ‘het zelf’ steeds moeilijker van elkaar te onderscheiden raken. Voornamelijk emotioneel behoeftige en aandachtszoekende (theatrale) 5

mensen, die fantasierijk en in aanleg vatbaar zijn voor suggestie, zouden de rol van iemand met DIS aannemen om hun pijn te kunnen communiceren en om aandacht te kunnen krijgen en behouden van significante anderen. Hoewel velen er vanuit gaan dat zowel posttraumatische als iatrogene processen een rol spelen in de ontwikkeling van DIS, is het wel degelijk belangrijk om te onderzoeken wat de evidentie is voor beide modellen, in het bijzonder in verband met behandelimplicaties. Zo is het vanuit het PTM belangrijk om in de behandeling aandacht te hebben voor de identificatie van het trauma en de gedissocieerde delen van de persoonlijkheid. Behandeling zou zich moeten richten op de affectieve, gedragsmatige en cognitieve aspecten van het trauma en op integratie van de gedissocieerde aspecten van de persoonlijkheid (Gleaves, 1996). Wanneer echter blijkt dat DIS niet meer is dan strategische rol aannames ontstaan onder andere door suggestie en bekrachtiging van de therapeut, zou in de behandeling vermeden moeten worden om symptomen te legitimeren en te bekrachtigen (Spanos, 1994) op een wijze waarop alters tijdens de therapie ontstaan of toenemen onder invloed van de therapeut. Het benoemen van alters als bestaande entiteiten met als doel tot integratie van de gedissocieerde aspecten van de persoonlijkheid te komen is in dit model uit den Boze. Geconcludeerd kan worden dat bepaalde behandelstrategieën ofwel noodzakelijk zijn voor herstel, ofwel ronduit schadelijk kunnen zijn voor de patiënt, afhankelijk van de etiologische verklaring die aan DIS gegeven wordt. Derhalve is het belangrijk om meer inzicht te krijgen in de etiologie van DIS. Het doel van deze scriptie is om met behulp van verschillende onderzoeken een standpunt in te nemen in de controverse omtrent de etiologie van DIS. Met andere woorden: Is de etiologie van DIS het beste te verklaren vanuit het Posttraumatische model of vanuit het Sociaal-Cognitieve model? Hoewel er reeds veel geschreven is over de evidentie voor beide modellen, is het opvallend dat er in de discussie weinig wordt verwezen naar empirische bevindingen en er vooral wordt ‘geschermd’ met theoretische argumenten. De oorzaak hiervan lijkt te liggen in de moeilijkheid om gedegen onderzoek uit te voeren. Zo zijn er uiteraard praktische en ethische overwegingen. Daarnaast is het moeilijk om retrospectief betrouwbaar te kunnen vaststellen of er echt sprake is van traumatische ervaringen in de jeugd. Voorts zijn de sociaal-culturele verwachtingen die een rol zouden spelen bij het SCM nauwelijks te operationaliseren. Er zijn echter een aantal, zij het soms indirecte, manieren om toch te onderzoeken wat de houdbaarheid is van beide modellen. Om te houdbaarheid van het PTM te onderzoeken kan gekeken worden of er bij DIS patiënten inderdaad sprake is van trauma in de jeugd, waarbij het, zoals eerder vermeld, van belang is om kritisch naar de betrouwbaarheid 6

van retrospectieve studies te kijken. Tevens kan gekeken worden of er voorafgaand aan therapie al symptomen van DIS aanwezig zijn. Om de houdbaarheid van het SCM te onderzoeken, kan aan de andere kant gekeken worden of patiënten met DIS inderdaad een theatrale persoonlijkheid hebben. Daarnaast kan gekeken worden of patiënten met DIS overmatig fantasierijk en vatbaar voor suggestie zijn en of deze suggestie leidt tot de creatie van alters tijdens therapie. Voorts kan gekeken worden of hypnoseachtige technieken leidden tot de ontwikkeling van alters. Tot slot is het interessant om te kijken hoe sceptisch behandelaars tegenover de diagnose staan. In de volgende paragrafen zullen de twee modellen aan de hand van bovengenoemde argumenten middels relevante studies worden onderzocht.

7

2. Evidentie voor het Posttraumatische Model In dit hoofdstuk zal de evidentie voor het Posttraumatische Model (PTM) worden onderzocht. Dit zal gebeuren aan de hand van onderzoeken naar de aanwezigheid van jeugdtrauma bij patiënten met DIS. Daarnaast zal gekeken worden of uit onderzoek blijkt dat symptomen van DIS al aanwezig zijn voorafgaand aan therapie. 2.1 Jeugdtrauma Volgens aanhangers van het Posttraumatische Model (PTM) is DIS het resultaat van ernstige mishandeling of seksueel misbruik in de vroege jeugd (Gleaves, 1996 en Gleaves, Hernandez, & Warner, 2003). Onderzoeken die aantonen dat er inderdaad sprake is van jeugdtrauma bij patiënten met DIS, vormen een ondersteuning voor het PTM. Een onderzoek naar jeugdtrauma bij patiënten met DIS werd uitgevoerd door Atlas, Weissman en Liebowitz (1997). Bij 24 vrouwelijke en 25 mannelijke opgenomen adolescenten (leeftijd tussen 13 en 18 jaar), werd de Dissociative Experiences Scale (DES) afgenomen. De DES is een vragenlijst bestaande uit 28 items, waarbij wordt gevraagd naar de mate van dissociatieve ervaringen. De scores op de DES lopen van 0 (geen dissociatieve ervaringen) tot 100 (constante aanwezigheid van dissociatieve ervaringen). De DES werd afgenomen door een onderzoeker die niet op de hoogte was van de hypothese dat misbruik verband houdt met dissociatie. Data van jeugdmisbruik werd door psychiaters verzameld tijdens de intake. Daarbij werd onderscheid gemaakt tussen fysiek en seksueel misbruik. Van de 12 adolescenten met een geschiedenis van fysiek en seksueel misbruik hadden er 5 een score groter dan 45 op de DES, een waarde die geassocieerd wordt met de diagnose DIS (Dubester & Braun, 1995). Slechts 6 van de 37 adolescenten zonder een geschiedenis van misbruik hadden een score op de DES groter dan 45. Hoewel er in dit onderzoek gekeken werd naar dissociatie in het algemeen en niet naar DIS in het bijzonder, laten de resultaten zien dat bijna de helft van de adolescenten met een geschiedenis van jeugdtrauma zeer hoge scores behaalt op de DES, terwijl slechts een klein percentage van de adolescenten zonder een geschiedenis van jeugdtrauma een hoge score op de DES behaalt. Aan de andere kant heeft meer dan de helft van de adolescenten met jeugdtrauma geen hoge score op de DES. Dit zou kunnen betekenen dat wanneer er sprake is van dissociatie, er een geschiedenis is van jeugdtrauma, maar dat jeugdtrauma niet per definitie leidt tot dissociatie. Het zou kunnen dat sommige personen die in hun jeugd

8

mishandeld of misbruikt zijn, meer gevoelig zijn voor dissociatie dan anderen. Dit verklaart echter niet het feit dat ook, zij het een klein percentage, van de adolescenten zonder jeugdtrauma een hoge score op de DES heeft. In dit onderzoek werd helaas slechts gekeken naar jeugdtrauma als mogelijke causale factor voor dissociatie. Mogelijk zijn ook andere factoren

geassocieerd

met

dissociatie,

zoals

de

aanwezigheid

van

comorbide

persoonlijkheidsproblematiek (hoewel de meeste patiënten met een persoonlijkheidsstoornis waarschijnlijk ook een geschiedenis van jeugdtrauma hebben), wat in dit onderzoek niet is onderzocht. Er zijn nog een aantal andere kanttekeningen te plaatsen bij dit onderzoek. Naast het feit dat in dit onderzoek niet specifiek is gekeken naar de relatie tussen DIS en jeugdtrauma, is de manier waarop de data over jeugdtrauma werd verkregen mogelijk niet betrouwbaar. De adolescenten werden in dit onderzoek tijdens de intake gevraagd of er sprake was van jeugdtrauma. Het gaat hier om retrospectieve en subjectieve herinneringen, welke mogelijk niet correct zijn. Uit onderzoek blijkt dat retrospectieve herinneringen aan trauma inderdaad vaak vals zijn. Een manier om te onderzoeken of herinneringen aan trauma incorrect zijn, is door te kijken of valse herinneringen zijn te implementeren bij proefpersonen. Nourkova, Bernstein en Loftus, (2004), voerden een dergelijk onderzoek uit, waarbij zij 80 Russische proefpersonen vroegen naar hun herinneringen aan twee terroristische aanslagen. De aanslagen waren een bomaanslag op gebouwen in Moskou in 1999 en de aanslag op het WTC in 2001. Proefpersonen werden twee keer naar hun herinneringen gevraagd. De eerste keer was in maart 2002. Proefpersonen werd middels een vragenlijst gevraagd zich de tragedies te herinneren en er over te schrijven. Een half jaar later werd de tweede vragenlijst afgenomen. 40 proefpersonen werd gevraagd naar de WTC ramp en 40 proefpersonen werd gevraagd naar de aanslag in Moskou. Proefpersonen werden random over de twee condities verdeeld. Proefpersonen werden aan de hand van een 5-puntsschaal (1 = erg laag tot 5 = erg hoog) gevraagd naar hun herinneringen aan de specifieke aanslag, de persoonlijke betekenis die de aanslag voor hen had, de historische betekenis en de emotionele reactie op de aanslag. De valse herinnering werd geïmplementeerd door in de tweede sessie de vraag te stellen: ‘Een half jaar geleden, toen je de eerste vragenlijst invulde, noemde je een gewond dier. Kun jij je dit herinneren?’ Uit de resultaten kwam naar voren dat de proefpersonen uit de Moskou groep, meer persoonlijke betekenis hechtten aan de aanslag en sterkere emotionele reacties voelden bij de aanslag dan proefpersonen uit de WTC groep. Ook bleek 12,5% van de proefpersonen uit de Moskou groep zich een gewond dier te herinneren, tijdens beelden van de aanslag in Moskou. 9

Geen van de proefpersonen uit de WTC groep herinnerde zich een gewond dier. Dit zou kunnen betekenen dat valse herinneringen vaker voorkomen wanneer een gebeurtenis langer is geleden (de Moskou aanslag in 1999 en de WTC aanslag in 2001) en de gebeurtenis een grotere emotionele lading heeft. Echter bleek dat slechts een klein percentage van de proefpersonen vatbaar was voor de suggestie van een valse herinnering. Bovendien is in dit onderzoek gekeken naar het experimenteel implementeren van valse herinneringen en niet zozeer naar de mogelijkheid dat persoonlijke retrospectieve herinneringen aan trauma vals blijken te zijn. Dit onderzoek vormt echter wel een aanwijzing dat retrospectieve herinneringen aan trauma vals kunnen zijn en is in lijn met een groot aantal onderzoeken naar valse herinneringen (onder andere Loftus & Palmer, 1974 en Pezdek, Finger, & Hodge, 1997). Derhalve lijkt het van belang om bij het onderzoek naar jeugdtrauma bij patiënten met DIS, gebruik te maken van objectieve bronnen als effectmaat en niet van retrospectieve subjectieve herinneringen. Banyard, Williams en Siegel (2001), deden een onderzoek naar de correlatie tussen jeugdtrauma en dissociatie, waarbij aanvullende bronnen in de vorm van ziekenhuis rapporten als effectmaat gebruikt werden. De proefpersonen waren 174 vrouwen die mee deden aan een longitudinale studie naar de consequenties van jeugdtrauma. Van 87 proefpersonen waren ziekenhuis rapporten beschikbaar waaruit bleek dat er sprake was van seksueel misbruik in de jeugd, van de andere 87 proefpersonen bleek uit ziekenhuis rapporten dat er geen sprake was van seksueel misbruik in de jeugd. Zij vormden de controlegroep. Daarnaast bleek retrospectief dat van alle proefpersonen, 55 proefpersonen fysiek waren mishandeld, 69 proefpersonen getuige waren geweest van geweld en 69 proefpersonen verwaarloosd waren. Dissociatie werd gemeten met de Dissociative Experiences Scale (DES). In deze studie werd gebruik gemaakt van een subset van acht items, indicatoren van pathologische dissociatie. Middels T-testen bleek dat vrouwen die fysiek mishandeld of verwaarloosd waren, significant hoger scoorden op de DES dan de controlegroep. Vrouwen die seksueel misbruikt waren bleken niet significant hoger te scoren op de DES dan de controlegroep. Uit dit onderzoek komt naar voren dat jeugdtrauma correleert met dissociatie maar dat dit niet geldt voor seksueel misbruik in de jeugd. Dit zou kunnen komen doordat het seksuele misbruik in deze onderzoeksgroep samenging met andere vormen van mishandeling, die mogelijk meer impact hadden op de patiënten. Een nadeel aan deze studie is dat alleen seksueel misbruik objectief werd gemeten middels ziekenhuis rapporten, terwijl de vormen van mishandeling die wel correleerden met dissociatie, gebaseerd waren op subjectieve herinneringen. Daarnaast is in deze studie gekeken naar dissociatie in het algemeen en niet 10

naar DIS in het bijzonder. Onderzoeken die een specifiek verband aantonen tussen jeugdtrauma en DIS, vormen derhalve een betere ondersteuning voor het PTM. Een onderzoek naar onder andere jeugdtrauma bij patiënten met DIS werd uitgevoerd door Lewis, Yeager, Swica, Pincus en Lewis (1997). Zij verzamelden aanvullende data van 150 moordenaars in een gevangenis. In totaal voldeden 14 personen aan de criteria van de diagnose DIS. Bij 12 van de 14 personen werd aanvullende data gevonden van jeugdtrauma. De andere twee personen werden derhalve van het onderzoek uitgesloten. De onderzoeksgroep bestond uit 1 vrouw en 11 mannen. Alle personen werden door een psychiater geëvalueerd. Opvallend was dat volgens de psychiater geen van de onderzochten op de hoogte leek te zijn van zijn stoornis. De aanvullende data bestond uit psychiatrische, medische en neurologische rapporten en rapporten van maatschappelijke instanties, scholen, politie, gevangenis en het leger. Van acht personen werden ook rapporten van familie onderzocht. Bij alle personen werd er bij het vaststellen van trauma meerdere bronnen geraadpleegd. Uit de resultaten kwam naar voren dat 11 van de 12 personen in hun jeugd fysiek en seksueel waren mishandeld. In alle gevallen was de mishandeling zeer ernstig van aard; zo was een van de personen door zijn ouders in brand gestoken en was een ander seksueel misbruikt door zowel zijn ouders als grootouders. Opvallend was dat 4 van de personen het misbruik volledig ontkenden. 7 anderen waren wel op de hoogte maar hadden slechts fragmentarische herinneringen aan het misbruik. Het feit dat er in dit onderzoek gebruik werd gemaakt van een grote hoeveelheid aanvullende, objectieve bronnen (rapporten in plaats van herinneringen van ondervraagden) is een aanwijzing dat patiënten met DIS inderdaad een verleden van misbruik hebben. Het feit dat een groot deel van de in dit onderzoek onderzochte personen zich waarschijnlijk niet bewust waren van zowel hun stoornis als het misbruik, vormt een ondersteuning dat er geen sprake was van valse herinneringen of leugens. Er zijn echter een aantal kanttekeningen bij dit onderzoek te plaatsen. De doelgroep bestond slechts uit 12 proefpersonen en zij waren allen moordenaars, wat kan betekenen dat er geen sprake was van een representatieve doelgroep. Daarnaast werden de twee personen waarbij geen jeugdtrauma werd gevonden uitgesloten van het onderzoek, terwijl zij juist een ondersteuning vormen van het feit dat niet iedereen met DIS een verleden van misbruik heeft. Ook is in dit onderzoek niet bekend of er bij de 136 personen uit de oorspronkelijke doelgroep die geen diagnose DIS hadden, sprake was van jeugdtrauma. Door alle factoren uit te sluiten die niet overeenkomen met de verwachting, zal een verwachting naar grote waarschijnlijkheid uitkomen. Voorts is het interessant om te kijken waarom sommige mensen met DIS geen verleden van misbruik lijken te hebben, omdat 11

dit iets kan zeggen over gevoeligheid of aanleg om DIS te ontwikkelen naar aanleiding van trauma. Tot slot was hier sprake van een retrospectieve studie wat de resultaten mogelijk onbetrouwbaar maakt. Bovengenoemde onderzoeken lijken de hypothese te ondersteunen dat patiënten met DIS een verleden van misbruik hebben. Opvallend is dat uit het onderzoek van Banyard et al. (2001) naar voren komt dat alleen fysieke mishandeling en niet seksueel misbruik geassocieerd lijkt met dissociatie. Meer onderzoek naar de verschillende effecten van fysiek en seksueel misbruik is op dit gebied nodig. Met betrekking tot de hypothese dient opgemerkt te worden dat een aantal resultaten zijn verkregen aan de hand van retrospectieve zelfrapportage, wat geen betrouwbare effectmaat is, zoals blijkt uit het onderzoek van Nourkova et al. (2004). Ook objectieve bronnen lijken de hypothese echter te bevestigen, zoals blijkt uit het onderzoek van Lewis et al. (1997). Dit zou een indicatie kunnen zijn dat patiënten met DIS inderdaad een verleden van misbruik hebben. Problematisch aan deze onderzoeken is echter dat retrospectief, zij het soms middels objectieve bronnen, ‘gezocht’ wordt naar een bevestiging van de hypothese. Deze manier van onderzoek doen komt de betrouwbaarheid waarschijnlijk niet ten goede. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het onderzoek van Lewis et al. waarbij patiënten met DIS waar geen sprake was van jeugdtrauma, van het onderzoek werden uitgesloten. Tevens werd niet gekeken of er bij de personen zonder DIS sprake was van jeugdtrauma. Daarnaast werd alleen bij het onderzoek van Banyard et al. gebruik gemaakt van een controlegroep. Er zou bij alle onderzoeken een controlegroep aanwezig moeten zijn met patiënten met een andere diagnose om te kijken of jeugdtrauma een specifieke causale factor is voor DIS. Hoewel er bij alle beschreven onderzoeken jeugdtrauma werd gevonden, kan geconcludeerd worden dat nauwelijks vast is te stellen dat jeugdtrauma een causale factor is voor de ontwikkeling van DIS. Hoogstens blijkt uit deze onderzoeken dat er een correlatie is tussen jeugdtrauma en DIS. Om de evidentie voor het PTM te onderzoeken, kan wellicht beter gekeken naar de aan- of afwezigheid van symptomen voorafgaand aan diagnose of therapie. Dit zal in de volgende paragraaf onderzocht worden. 2.2 Symptomen voorafgaand aan diagnose en therapie Een alternatieve manier om te onderzoeken wat de evidentie is voor het Posttraumatische Model (PTM), is door te kijken naar symptomen, en dan voornamelijk de aanwezigheid van alters, voorafgaand aan therapie. Wanneer de stoornis ‘echt’ en niet gecreëerd door de therapeut zou zijn, zouden de symptomen van DIS al voorafgaand aan diagnose en voorafgaand aan therapie aanwezig moeten zijn (Gleaves, 1996). 12

Om te kijken of symptomen van DIS inderdaad al voorafgaand aan diagnose/ therapie aanwezig zijn, stuurden Gleaves, Hernandez en Warner (1999) een vragenlijst naar therapeuten die mogelijk patiënten met DIS in behandeling hadden. Therapeuten waren of leden van de International Society of the Study of Dissociation (ISSD) of leden van de dissociative disorders listserv. discussion group. Van de 244 therapeuten die de vragenlijst per mail ontvingen, stuurden er 57 personen de vragenlijst ingevuld terug. In de vragenlijst werd gevraagd naar de opleiding van de therapeuten, de ervaring die zij hadden met DIS (waarbij gekeken werd naar het aantal patiënten met DIS die een therapeut had gezien of behandeld), de symptomen die gerapporteerd werden bij aanmelding, het aantal patiënten dat symptomen voorafgaand aan therapie rapporteerden, het aantal patiënten waarbij aanvullende data beschikbaar was van symptomen voor therapie, en tot slot de soorten aanvullende data die beschikbaar waren (zoals dagboeken en dergelijke). De gerapporteerde symptomen werden verdeeld over vijf gebieden; amnesie, depersonalisatie, derealisatie, identiteitsverwarring, identiteitsverandering en interne auditieve hallucinaties. Uit de resultaten kwam naar voren dat alle therapeuten minstens één keer een patiënt met DIS hadden behandeld. Therapeuten rapporteerden dat de meeste patiënten de bovengenoemde symptomen noemden voorafgaand aan diagnose/therapie (72%-91% afhankelijk van het symptoom). Bij 72% van de patiënten vond de therapeut een vorm van aanvullende data over symptomen voorafgaand aan therapie. De meest gevonden vorm van aanvullende data waren verslagen van familie en dagboeken van de patiënt eerder in zijn leven. Gleaves et al. (1999) lijken met dit onderzoek aan te tonen dat patiënten met DIS inderdaad symptomen voorafgaand aan diagnose/therapie hebben, wat het onwaarschijnlijk maakt dat de symptomen van DIS ontstaan als gevolg van suggestie en bekrachtiging door therapeuten in de behandeling. Er zijn echter een aantal kanttekeningen te plaatsen bij dit onderzoek. Slechts een relatief klein aantal van de therapeuten stuurden de vragenlijst terug. Dit zou kunnen betekenen dat juist de therapeuten die geen symptomen voorafgaand aan therapie vonden, de vragenlijst niet terug stuurden, wat de resultaten zou kunnen beïnvloeden. Daarnaast rapporteerden de meeste patiënten ongeveer 70% van de symptomen voorafgaand aan therapie. Dit zou kunnen betekenen dat de overige 30% van de symptomen wel degelijk tijdens de therapie naar voren kwamen en iatrogene factoren een rol spelen. Tot slot beredeneren voorstanders van het Sociaal-Cognitieve Model (SCM) zoals Gee, Allen en Powell (2003), dat niet alleen therapeuten maar ook sociaal-culturele invloeden een rol spelen in de ontwikkeling van symptomen van DIS. Derhalve is het van belang om niet alleen te kijken naar de aanwezigheid van symptomen voor aanvang van therapie, maar naar de 13

aanwezigheid van symptomen in een zo vroeg mogelijk stadium, om na te gaan wat de invloed is van sociaal-culturele factoren. In het in de vorige paragraaf beschreven onderzoek van Lewis, Yeager, Swica, Pincus en Lewis (1997), werd gekeken naar symptomen van DIS in de kindertijd. Naast dat in de aanwezige rapporten uit de kindertijd van de 12 moordenaars (medische rapporten en dergelijke zie vorige paragraaf) werd gekeken naar jeugdtrauma, werd ook gekeken naar de aanwezigheid van dissociatieve fenomenen in de kindertijd. Er werd gekeken naar trances, geheugenverlies, amnesie, imaginaire vriendjes, snelle stemmingswisselingen, hallucinaties, veranderingen in capaciteiten, gedragingen als een ander persoon en het gebruik van verschillende handschriften. Uit de resultaten kwam naar voren dat 8 personen in hun kindertijd trances en amnesie bleken te hebben, 9 ervoeren in hun jeugd auditieve hallucinaties, 10 personen hadden levendige en langdurige imaginaire vriendjes en alle personen hadden sinds hun kindertijd verschillende namen gebruikt. De geschreven bronnen lieten zien dat 10 personen vanaf hun kindertijd bij tijd en wijlen totaal verschillende handschriften hadden. Tot slot hadden alle personen een geschiedenis van auditieve hallucinaties die tijdens de psychiatrische evaluatie herkend werden als stemmen van verschillende alters. Dit onderzoek zou een aanwijzing kunnen zijn dat symptomen van DIS als sinds de kindertijd aanwezig zijn, wat de kans dat sociaal-culturele invloeden een rol spelen bij de ontwikkeling van DIS verkleint. Aan de andere kant kan het gezin van herkomst natuurlijk ook een bekrachtigende rol spelen bij de ontwikkeling van DIS. Aangezien de personen in dit onderzoek niet op de hoogte leken van hun stoornis, lijkt het echter onwaarschijnlijk dat zij om aandacht te krijgen van hun omgeving, symptomen ontwikkelden. Een nadeel aan deze studie is, zoals eerder beschreven, dat de steekproef waarschijnlijk weinig representatief is. Daarnaast zijn de gekozen symptomen behoorlijk algemeen en derhalve onderhevig aan subjectieve interpretaties. Het is bijvoorbeeld onduidelijk hoe ‘gedragingen als een ander persoon’ precies gemeten wordt. Tevens zijn de symptomen mogelijk niet specifiek voor DIS. Zo hebben waarschijnlijk ook veel ‘normale’ mensen vroeger imaginaire vriendjes gehad en zijn hallucinaties en identiteitsverwarring- en verandering symptomen die voorkomen bij veel andere vormen van psychopathologie zoals schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen. Gezien de doelgroep (moordenaars) lijkt het inderdaad zeer waarschijnlijk dat er bij deze personen sprake is van ernstige psychopathologie. Hoewel er bij bovengenoemde onderzoeken een aantal kanttekeningen zijn te plaatsen, lijken de onderzoeken de hypothese te bevestigen dat symptomen van DIS al voorafgaand aan 14

diagnose en voor aanvang van therapie aanwezig zijn. Beide onderzoeken maakten naast zelfrapportage gebruik van aanvullende data, wat een aanwijzing is voor de betrouwbaarheid van de resultaten. Het feit dat er symptomen voorafgaand aan diagnose/therapie aanwezig zijn, zegt echter weinig wanneer niet duidelijk is of er voorafgaand aan diagnose/therapie alters aanwezig waren. Het is niet uit te sluiten dat bovengenoemde symptomen kenmerken zijn van andere vormen van psychopathologie, zoals eerder is beschreven, en dat de ontwikkeling van alters wat kenmerkend wordt geacht voor DIS, wel degelijk onder invloed van iatrogene factoren ontstaan. Daarnaast beargumenteren gematigde voorstanders van het SCM (Gee et al. 2003) dat als er alters voorafgaand aan therapie gevonden worden, iatrogene factoren nog steeds een rol kunnen spelen. Zij stellen dat er wel symptomen van DIS voorafgaand aan therapie aanwezig kunnen zijn, maar dat er een toename aan symptomen zal zijn tijdens de therapie, als gevolg van iatrogene processen, zoals suggestie en hypnose. Deze hypothese zal in het volgende hoofdstuk onderzocht worden.

15

3. Evidentie voor het Sociaal-Cognitieve Model In dit hoofdstuk zal de evidentie voor het Sociaal-Cognitieve Model onderzocht worden door te kijken of patiënten met DIS een theatrale persoonlijkheid hebben. Daarnaast zal gekeken worden of patiënten met DIS inderdaad fantasierijk en vatbaar voor suggestie zijn. Tevens zal gekeken worden of hypnoseachtige technieken leidden tot de ontwikkeling van alters. Tot slot is het interessant om te kijken hoe sceptische behandelaars tegenover de diagnose staan. 3.1 Theatrale persoonlijkheid Een aanname in het Sociaal-Cognitieve Model (SCM) is dat voornamelijk emotioneel behoeftige en aandachtszoekende (theatrale) mensen, de rol van DIS aannemen om hun pijn te kunnen communiceren en om aandacht te krijgen van significante anderen (Spanos, 1994). Vooral mensen met een theatrale persoonlijkheid zouden gericht zijn op het verkrijgen van aandacht. Een criterium van theatrale persoonlijkheidsstoornis volgens DSM-IV (DSM-IVTR; American Psychiatric Association, 2000) is: ‘Voelt zich niet op zijn/haar gemak in situaties waarin hij/zij niet in het centrum van de belangstelling staat’. Een ander criterium is: ‘Is suggestibel, dat wil zeggen gemakkelijk beïnvloedbaar door anderen of de omstandigheden.’ Ook sommige patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis zouden gericht zijn op het verkrijgen van aandacht van significante anderen en derhalve gevoelig zijn voor het ontwikkelen van DIS (Spanos). Wanneer uit onderzoek blijkt dat patiënten met DIS inderdaad theatrale trekken vertonen in de vorm van een theatrale- of borderline persoonlijkheidsstoornis, is dit volgens voorstanders een indicatie voor het SCM. Om het verband tussen dissociatieve stoornissen en comorbide as-II stoornissen te onderzoeken, voerden Johnson, Cohen, Kasen en Brook (2006) een longitudinaal onderzoek uit. Bij 658 volwassen deelnemers uit de Children in the Community Study, werden in hun jeugd en vroege volwassenheid en in de periode van 2001-2004 psychosociale en psychiatrische interviews afgenomen. Er werd onder andere gekeken naar dissociatieve stoornissen, gemeten met de Structured Clinical Interviev voor DSM-IV Dissociative Disorders (SCID-D) en de Dissociative Experiences Scale (DES). Pathologische dissociatie werd gemeten met 8 items van de DES, de DES-taxon (DES-T) en diende om een onderscheid te maken tussen depersonalisatie, derealisatie, dissociatieve fugue, dissociatieve amnesie en dissociatieve identiteitsstoornis. De aanwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen werd gemeten met de SCID-II. Middels logistieke regressie werd het verband onderzocht

16

tussen dissociatieve stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Uit de resultaten kwam naar voren dat 60 personen (9.1%) een dissociatieve stoornis had. 24 personen hiervan (3.6%) werden gediagnosticeerd met depersonalisatiestoornis, dissociatieve amnesie of DIS. Daarnaast bleek dat personen met persoonlijkheidsstoornissen 6 keer meer kans hadden op de aanwezigheid van een dissociatieve stoornis dan personen zonder persoonlijkheidsstoornis. Dissociatieve stoornissen waren vooral prevalent bij cluster B persoonlijkheidsstoornissen, een mogelijke indicatie voor de aanwezigheid van theatrale trekken. Er zijn echter een aantal opmerkingen te plaatsen bij deze studie. Er werd geen onderscheid gemaakt in de cluster B persoonlijkheidsstoornissen. Voornamelijk mensen met een

theatrale

persoonlijkheidsstoornis

en

sommige

mensen

met

een

borderline

persoonlijkheidsstoornis, hoewel lang niet allemaal, lijken theatrale trekken te hebben. Onduidelijk is in deze studie of inderdaad patiënten met deze persoonlijkheidsstoornissen een verhoogde kans hadden om een dissociatieve stoornis te ontwikkelen. Daarnaast werd niet specifiek gekeken naar het verband tussen specifieke persoonlijkheidsstoornissen en DIS. Een

tweede

onderzoek

naar

de

relatie

tussen

DIS

en

comorbide

persoonlijkheidsstoornissen werd uitgevoerd door Dell (1998). Bij 42 patiënten met DIS en 16 patiënten met Dissociative Stoornis niet anderszins omschreven (DDNOS) werd de Million Clinical Multiaxial Inventory-II (MCM-II), de Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) en de Dissociative Experiences Scale (DES) afgenomen. Uit de resultaten kwam naar voren dat patiënten met DIS ernstige persoonlijkheidspathologie vertoonden. Het grootste verband tussen DIS en persoonlijkheidsstoornissen werd gevonden voor de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis (76%). 53% van de patiënten met DIS had een comorbide borderline persoonlijkheidsstoornis. Slechts 11% van de patiënten met DIS had een theatrale persoonlijkheidsstoornis. De resultaten uit bovengenoemde onderzoeken zijn niet eenduidig te interpreteren. Enerzijds komt naar voren dat dissociatieve stoornissen voornamelijk verband lijken te houden met cluster B persoonlijkheidsstoornissen, een aanwijzing voor de aanwezigheid van theatrale trekken. Uit het onderzoek van Dell (1998) blijkt echter dat slechts een klein percentage van de patiënten met DIS een theatrale persoonlijkheid hebben, en het grootste gedeelte van de patiënten een onwijkende persoonlijkheid hebben. Tegenstanders van het SCM (zoals Gleaves, 1996) interpreteren deze resultaten als een argument tegen het SCM. Volgens

hen

is

het

onwaarschijnlijk

dat

patiënten

met

een

ontwijkende

persoonlijkheidsstoornis sterk gemotiveerd zijn om aandacht te verkrijgen van hun omgeving. Echter, zoals DSM-IV (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000) stelt: een 17

patiënt met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis is ‘gepreoccupeerd met de gedachte in sociale situaties bekritiseerd of afgewezen te worden’. Dit zou volgens voorstanders van het SCM kunnen betekenen dat ook patiënten met een ontwijkende persoonlijkheid trekken vertonen waarvan verwacht wordt dat deze leiden tot het zoeken van aandacht van autoriteitsfiguren en wellicht leidden tot vatbaarheid voor de suggestie van de therapeut, met als doel niet afgewezen te worden. Meer onderzoek op dit gebied is nodig om tot eenduidige conclusies te komen. Tevens werd in bovengenoemde onderzoeken niet gekeken naar andere as-I stoornissen. Het zou kunnen dat de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis een vergrote kans geeft voor de ontwikkeling van meerdere as-I stoornissen. Dit zou kunnen betekenen dat het verband tussen bepaalde persoonlijkheidsstoornissen en DIS voortkomt uit een verhoogd risico om as-I stoornissen te ontwikkelen wanneer er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis, in tegenstelling tot de assumptie dat DIS ontstaat bij patiënten met theatrale trekken. Zolang er geen onderzoek wordt gedaan waarbij gebruik wordt gemaakt van een controlegroep met andere as-I stoornissen, is niet vast te stellen of de aanwezigheid van een theatrale persoonlijkheid specifiek is voor de ontwikkeling van DIS. Een laatste belangrijk probleem aan bovengenoemde onderzoeken is dat er gekeken wordt naar persoonlijkheidsstoornissen waarbij verwacht wordt dat deze verband houden met theatraliteit als trek. Dit is echter lang niet zeker, zoals blijkt uit de verschillende meningen rondom de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Om te kunnen stellen dat er een verband is tussen theatraliteit en DIS zou specifiek gekeken dienen te worden naar theatrale trekken en niet zo zeer naar persoonlijkheidsstoornissen waarbij theatraliteit een rol zou kunnen spelen. Geconcludeerd kan worden dat DIS verband lijkt te houden met de aanwezigheid van een comorbide persoonlijkheidsstoornis in de vorm van een ontwijkende, borderline of in mindere mate, een theatrale persoonlijkheidsstoornis maar dat de relatie tussen theatraliteit als trek en DIS vooralsnog onduidelijk is. Om te kijken of iatrogene aspecten een rol spelen bij de ontwikkeling van DIS kan derhalve wellicht beter gekeken kunnen worden naar de mate waarin suggestie en hypnose een rol spelen in de ontwikkeling van de stoornis. Dit zal in de volgende paragrafen worden onderzocht.

18

3.2 De creatie van meervoudigheid door middel van suggestie Voorstanders van het Sociaal-Cognitieve Model stellen dat de procedures die gebruikt worden door therapeuten, leiden tot de ontwikkeling van DIS door middel van suggestie en legitimatie van de symptomen (onder andere Spanos, 1994). Daarnaast wordt verondersteld dat patiënten die DIS ontwikkelen, bijzonder vatbaar zijn voor deze suggestie van de therapeut. Er wordt verondersteld dat de geneigdheid om veel te fantaseren (fantasy proneness) en absorptie de onderliggende trekken zijn die de mate van suggestibiliteit bepalen (Kihlstrom, 2005). Mensen met een sterke neiging tot fantaseren kunnen omschreven worden als zeer ontvankelijk voor interne en externe gebeurtenissen, als open voor ervaringen en als gevoelig voor suggestie in verschillende contexten (Lynn, aangehaald in Lilienfield et al. 1999). Een sterke neiging tot fantaseren zou bij patiënten een vergroot risico kunnen betekenen om imaginaire identiteiten aan te nemen, als gevolg van suggestie door de therapeut, en derhalve een ondersteuning kunnen vormen voor het SCM. Scroppo, Drob, Eagle en Weinberger (1998) onderzochten de mate van absorptie en de neiging tot fantaseren bij patiënten met DIS. Het onderzoek werd uitgevoerd bij 21 patiënten met de diagnose DIS, gediagnosticeerd door de behandelaar. Een controlegroep bestond uit 21 patiënten met een andere vorm van psychopathologie, echter vrij van dissociatieve symptomen. De volledige onderzoeksgroep bestond uit vrouwen. Bij alle patiënten werd de Dissociative Identity Scale (DES), de Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS), de Tellegen Absorbtion Scale (TAS) en de Rorschach test afgenomen. De TAS is een test bestaande uit 34 waar/onwaar items. De TAS meet de mate van absorptie. Hoge scores op de TAS worden in verband gebracht met de capaciteit tot zelfvervormende ervaringen, de neiging tot fantaseren en de mogelijkheid om aspecten van het aandachtsveld te inhiberen (Tellegen, aangehaald in Scroppo). Voor interpretatie van de Rorschach werd gebruik gemaakt van de Dissociative-content Rorschach scoring system. De Rorschach test werd afgenomen door een onderzoeker die niet op de hoogte was van de diagnose van de patiënt. Patiënten waren niet op de hoogte van het doel van de studie. Uit de resultaten kwam naar voren dat de patiënten met DIS een significant hogere score behaalden op de TAS dan de controlegroep. Een hoge score op de TAS suggereert een sterke neiging tot een ‘op fantasie gebaseerd patroon van perceptuele en cognitieve vervorming’ en zou de neiging reflecteren tot een ‘psychologische staat die gekarakteriseerd wordt door sterke herstructurering van de eigen persoon en de wereld’ (Tellegen, aangehaald in Scroppo et al.). Voor patiënten met DIS zou deze neiging tot herstructurering kunnen bijdragen aan het mechanisme om dissociatieve staten te creëren en te behouden. Uit de Rorschach test kwam naar voren dat patiënten met 19

DIS te onderscheiden zijn van de controlegroep op verschillende gebieden. De DIS groep maakte meer gebruik van imaginaire en projectieve operaties en raakten meer psychologisch betrokken bij de test, gemeten in de mate waarin patiënten gecompliceerde, inefficiënte en zeer uitgebreide responsen gaven. Tot slot leek de DIS groep meer moeite te hebben om het aangeboden materiaal te kunnen onderscheiden, gemeten in de mate waarin patiënten sterk onlogische relaties zien in de inktvlekken. Deze resultaten kunnen er op duiden dat patiënten met DIS inderdaad een sterkere neiging tot absorptie en fantaseren hebben en een grotere moeite hebben om fantasie en werkelijkheid van elkaar te onderscheiden dan andere mensen, en derhalve vatbaarder zijn voor suggestie. Er zijn echter een aantal nadelen aan dit onderzoek. Hoewel de TAS als een betrouwbaar instrument wordt gezien (betrouwbaarheden tussen .88 en .91, Tellegen, aangehaald in Scroppo et al. 1998) is de betrouwbaarheid van een projectieve test als de Rorschach dubieus te noemen. Daarnaast is in dit onderzoek gebruik gemaakt van een controlegroep van personen die niet dissociëren. Het zou kunnen dat in dit onderzoek dissociatie als trek is gemeten. Het lijkt niet onlogisch dat patiënten met een dissociatieve stoornis moeite hebben om de fantasie en werkelijkheid van elkaar te scheiden. Zoals in de inleiding reeds is beschreven, wordt bij de DES absorptie gemeten als maat voor dissociatie. Derhalve kan niet geconcludeerd worden dat absorptie en de neiging tot fantaseren mensen vatbaarder maakt voor suggestie, in plaats van dat dit algemene kenmerken zijn van dissociatie. Om te kunnen concluderen dat patiënten met DIS suggestibeler zijn dan andere patiënten met een dissociatieve stoornis en derhalve een risico lopen om alters te ontwikkelen als gevolg van iatrogene processen, zou in onderzoek gebruik dienen te worden gemaakt van controlegroepen met patiënten met een andere dissociatieve stoornis. Aan de andere kant zijn de resultaten uit bovengenoemd onderzoek waaruit blijkt dat patiënten met DIS een sterke neiging tot absorptie en fantaseren hebben, in overeenstemming met voorgaande onderzoeken (Spanos, en Lynn, aangehaald in Lilienfield et al. 1999), wat een verband tussen deze trekken en DIS waarschijnlijk maakt. Het feit dat patiënten met DIS vatbaar voor suggestie zijn, wil echter nog niet zeggen dat er ook daadwerkelijk sprake is van suggestie in therapie welke zou leiden tot de ontwikkeling van alters. Opvallend is dat, op talloze gevalsbeschrijvingen na (onder andere Chitalkar, Pande, & Shetty, 1996), er in de huidige onderzoeksliteratuur geen wetenschappelijk onderbouwde onderzoeken lijken te zijn die de toename van alters in therapie aantonen. Het onderzoek van Merskey (1992) is hier een goed voorbeeld van. Merskey onderzocht tientallen bekende en minder bekende gevalsbeschrijvingen van 20

patiënten met DIS vanaf ongeveer 1850 tot 1990. Merskey keek naar de mate waarin iatrogene factoren een rol speelden in de ontwikkeling van alters tijdens de therapie. Hij concludeerde dat in alle gevallen, de alters waren ontstaan als gevolg van suggestie door de therapeut tijdens de therapie. Zo noemt Merskey de ontwikkeling van alters bij ‘Lucy’ (Janet, aangehaald in Merskey). Voorafgaand aan therapie zou Lucy geen alters rapporteren. Middels hypnose ‘ontdekte’ Janet de aanwezigheid van drie alters op de volgende manier: Therapist: ‘How are you?’, Lucy: ‘I don’t know’ T: ‘There must be someone there who hears me’, L: ‘Yes’, T: ‘Who is it’, L: ‘Someone other than Lucy’, T: ‘Would you like us to give her a name?’, L: ‘No’, T: ‘Yes. It would be more convenient?’, L: ‘Alright, Adrienne’, T: ‘Very well, Adrienne. Do you hear me?’, L: ‘Yes’. In zijn onderzoek noemt Merskey dat in alle andere gevalsbeschrijvingen, alters op een dergelijke manier ‘ontdekt’ werden tijdens de therapie. Het moge duidelijk zijn dat de wetenschappelijke betrouwbaarheid van dit onderzoek zeer beperkt is. Dit onderzoek wordt beschreven om aan te geven dat er wel degelijk een hoop gevallen bekend zijn waarin iatrogene factoren in de vorm van suggestie een rol lijken te spelen bij de ontwikkeling van alters tijdens therapie. De vraag of de procedures die gebruikt worden door therapeuten, leiden tot de ontwikkeling van DIS door middel van suggestie en legitimatie van de symptomen, is middels bovengenoemde onderzoeken nauwelijks te beantwoorden. Hoewel patienten met DIS waarschijnlijk zeer vatbaar voor suggestie zijn, is niet middels wetenschappelijk onderbouwde onderzoeken vast te stellen of er inderdaad gebruik wordt gemaakt van suggestie tijdens de therapie. Waarschijnlijk ontbreken deze onderzoeken omdat de meeste therapeuten geen specifieke details presenteren over de therapeut/cliënt interactie. 3.3 De creatie van meervoudigheid door middel van hypnose Een andere manier waarop therapeuten volgens voorstanders van het Sociaal-Cognitieve Model (SCM) meervoudigheid zouden creëren, is door middel van het gebruik van hypnose tijdens de therapie. Spanos (1994) stelt dat hypnose de meest gebruikte procedure is waarmee alters tijdens de therapie worden ‘ontdekt’. Wanneer uit onderzoek blijkt dat hypnose inderdaad een veel gebruikte methode is om alters te ‘ontdekken’ en wanneer blijkt dat het gebruik van hypnose leidt tot een toename in alters, vormt dit een ondersteuning voor het SCM. Op de eerste plaats dient echter gekeken te worden of patiënten met DIS inderdaad zeer goed te hypnotiseren zijn en derhalve vatbaar zijn voor hypnotische suggestie tijdens de therapie.

21

Bliss (1984) voerde een onderzoek uit naar de mate van hypnotiseerbaarheid van patiënten met DIS. De onderzoeksgroep bestond uit 70 (vrouw n = 48, man n = 22) patiënten met de diagnose DIS volgens DSM-IV criteria. Een controlegroep bestond uit 49 rokers. De mate van hypnotiseerbaarheid werd gemeten door bij proefpersonen de Stanford Hypnotic Susceptibility Scale (SHSS) af te nemen. Scores op de SHSS lopen van 0 tot 12, waarbij scores vanaf 10 gezien worden als binnen de superieure range (Weitzenhoffer & Hilgard, aangehaald in Bliss). Daarnaast werden 28 van de patiënten met DIS onder hypnose gebracht. Zeer goed hypnotiseerbare personen werden klinisch gedefinieerd als personen die snel in trance raakten, ervaringen onder hypnose als realistisch ervoeren en realistische regressie vertoonden naar vroege gebeurtenissen. Uit de resultaten kwam naar voren dat de patiënten met DIS een gemiddelde score van 10 op de SHSS vertoonden. De controlegroep had een gemiddelde score van 5 op de SHSS. Daarnaast bleken alle 28 patiënten met DIS die onder hypnose werden gebracht, excellent hypnotiseerbare patiënten. Deze resultaten vormen een aanwijzing dat patiënten met DIS zeer hypnotiseerbaar zijn. Bij de betrouwbaarheid van deze resultaten zijn echter een aantal kanttekeningen te plaatsen. Zo lijkt het verschil tussen de scores op de SHSS van de patiënten met DIS en de controlegroep groot, er is in dit onderzoek echter niet gekeken of dit verschil statistisch significant is. Daarnaast is de klinische observatie dat patiënten met DIS zeer goed hypnotiseerbaar zijn mogelijk onbetrouwbaar omdat het gaat om een subjectieve maat. Tevens is de controlegroep in dit onderzoek niet onder hypnose gebracht waardoor de mate van hypnotiseerbaarheid tussen beide groepen niet te vergelijken is. Wanneer echter aangenomen zou worden dat patiënten met DIS zeer goed hypnotiseerbaar zijn, betekent dit nog niet dat iatrogene aspecten daadwerkelijk een rol spelen. Om dit te kunnen stellen dient eerst onderzocht te worden of hypnose gebruikt wordt tijdens therapie. Een onderzoek naar de mate waarin hypnose werd gebruikt als methode om alters te ‘ontdekken’ werd uitgevoerd door Sno en Schalken (1999). Zij stuurden een vragenlijst naar 1452 Nederlandse psychiaters waarin zij onder andere vroegen naar de gebruikte therapie vormen bij de behandeling van patiënten met DIS. In totaal stuurden 46.7% van de psychiaters de vragenlijst terug. De meest gebruikte therapievorm bleek individuele psychotherapie in combinatie met angstremmende medicatie (64.4%). Slechts een klein percentage van de psychiaters maakte gebruik van hypnotherapie (11%). Geconcludeerd kan worden dat uit dit onderzoek blijkt dat hypnose geen gangbaar gebruikte vorm van therapie is bij de behandeling van patiënten met DIS. De responsie in dit onderzoek was echter laag, minder dan de helft van de aangeschreven psychiaters retourneerden de vragenlijst, wat kan 22

betekenen dat de mensen die de vragenlijst niet terug stuurden, wel degelijk gebruik maakten van hypnose tijdens de therapie. Tevens is in dit onderzoek slechts gekeken naar gebruikte therapievormen in Nederland, wat de mogelijkheid open laat dat het gebruik van hypnose als therapievorm in andere landen anders verdeeld is. Zo blijkt uit onderzoek van Coons en Putnam, en Loewenstein (aangehaald in Sno & Schalken) dat 80 tot 90% van de patiënten met DIS in de betreffende onderzoeken werden behandeld middels hypnotherapie. De genoemde resultaten zijn derhalve niet eenduidig te interpreteren. Wanneer echter gebruik wordt gemaakt van hypnotherapie zou dit kunnen leiden tot de creatie van alters. Om te onderzoeken of, wanneer patiënten met DIS gehypnotiseerd worden, gebruik wordt gemaakt van hypnotische suggestie welke leidt tot de ontwikkeling van alters, voerde Coons (1991) een literatuur overzichtsonderzoek uit. Hij onderzocht 19 gevalsbeschrijvingen van moordenaars die tijdens de rechtzaak onderzocht werden op de aanwezigheid van DIS. De personen werden allen onder hypnose gebracht door de diagnosticus die de stoornis diende vast te stellen. De hypnose werd op video opgenomen. Volgens Coons werd in alle gevallen tijdens de hypnose gebruik gemaakt van suggestieve vragen zoals dat werd gesuggereerd dat de moordenaars symptomen van DIS hadden en dat de alters zich zouden moeten openbaren om de doodsstraf te ontlopen. Gedurende de hypnose werden alters inderdaad ‘ontdekt’. Opvallend was dat de meeste de personen (hoeveel wordt in de studie niet vermeld) uit de gevalsbeschrijvingen alleen alters rapporteerden tijdens hypnose en niet erbuiten. Uiteraard is de betrouwbaarheid van een dergelijk onderzoek op zijn minst dubieus te noemen. Coons onderzocht slechts indirect of er in de gevalsbeschrijvingen gebruik werd gemaakt van hypnotische suggestie. Tevens is de anekdotische vorm waarin het onderzoek werd uitgevoerd weinig wetenschappelijk. Voorts zijn moordenaars die hun straf mogelijk kunnen ontlopen door zich tijdens de rechtzaak te beroepen op de aanwezigheid van DIS geen representatieve doelgroep. Dit onderzoek is echter wel een voorbeeld van hoe hypnotische suggestie zou kunnen leiden tot de ontwikkeling van alters. Een wetenschappelijk beter onderbouwd onderzoek naar de iatrogene effecten van hypnose, werd uitgevoerd door Ross en Norton (1989). Zij voerden een onderzoek uit waarbij zij de hoeveelheid door de behandelend psychiater gerapporteerde alters, vergeleken bij 57 patiënten met DIS die zowel voor als na diagnose waren gehypnotiseerd, met 38 patiënten met DIS die niet waren gehypnotiseerd. Uit de resultaten kwam naar voren dat er geen significant verschil werd gevonden in gerapporteerde alters tussen beide groepen. Hoewel er in dit onderzoek sprake was van zelfrapportage van de behandelend psychiaters, lijkt dit resultaat een aanwijzing dat hypnose geen iatrogeen effect heeft op de ontwikkeling van alters. 23

Opvallend is echter dat het gemiddelde aantal gerapporteerde alters voorafgaand aan diagnose vele malen lager was (X = 3.2 voor niet gehypnotiseerde patiënten, X = 3.3 voor gehypnotiseerde patiënten) dan na diagnose (X = 17.5 voor niet gehypnotiseerde patiënten, X = 11.4 voor gehypnotiseerde patiënten). Dit zou een aanwijzing kunnen zijn dat iatrogene aspecten, dan wel niet in de vorm van hypnotische suggestie, leidden tot een toename aan alters. Gee en Powell (1999) heranalyseerden de resultaten uit het onderzoek van Ross en Norton (1989). Zij vonden dat hoewel de hoeveelheid gerapporteerde alters tussen beiden groepen niet verschilden, de gehypnotiseerde patiënten een grotere variatie in gerapporteerde alters hadden dan niet-gehypnotiseerde patiënten. Gee en Powell beargumenteren dat therapeuten die hypnose gebruiken bang zijn voor iatrogene effecten en derhalve slechts weinig alters ‘opwekken’ maar dat de variatie in gerapporteerde alters een indicatie is dat iatrogene factoren wel degelijk een rol spelen. Tevens rapporteerden gehypnotiseerde patiënten meer specifieke altertypes (bijvoorbeeld ‘beschermer’ types) en vormen van jeugdmisbruik. Gee en Powell veronderstellen dat dit effect voortkomt uit het feit dat de symptomen die gehypnotiseerde patiënten rapporteren overeenkomen met de verwachtingen van de therapeut. Tot slot vonden Gee en Powell dat hoewel de resultaten op individueel niveau niet significant waren, gehypnotiseerde patiënten hoger scoorden op alle maten voor altertype en geschiedenis van misbruik (bijvoorbeeld soorten misbruik en altertypes) dan nietgehypnotiseerde patiënten. Hoewel er mogelijk ook andere verklaringen zijn voor deze resultaten, vormt deze her-analyse van de resultaten uit het onderzoek van Ross en Norton een aanwijzing dat hypnotische suggestie wel degelijk een rol kan spelen bij de ontwikkeling van alters tijdens therapie. Uit bovengenoemde onderzoeken kan geconcludeerd worden dat patiënten met DIS zeer goed hypnotiseerbaar lijken. Of hypnose echter een frequent gebruikt middel is om alters te ‘ontdekken’ blijft onduidelijk. Uit onderzoek van Ross en Norton (1989) blijkt dat hypnose op zich niet leidt tot een toename aan alters binnen de therapie. Her-analyse van de resultaten laat echter zien dat hypnotische suggestie wel degelijk een rol zou kunnen spelen bij de ontwikkeling van alters. Wat tot slot opvalt, is dat de genoemde onderzoeken allen behoorlijk gedateerd zijn. Wellicht is de interesse in hypnose als therapievorm de laatste jaren afgenomen doordat er op gewezen wordt dat lang niet alle patiënten met DIS worden gehypnotiseerd, zoals onder andere uit het onderzoek van Sno en Schalken (1999) blijkt. Replicatie onderzoek is nodig om de vraag of hypnose leidt tot de creatie van alters, afdoende te kunnen beantwoorden. 24

3.4 Attitudes van therapeuten Tot slot is het interessant om te kijken hoe therapeuten tegenover de diagnose DIS staan. Hoewel dit argument geen bewijs vormt voor of tegen het Sociaal-Cognitieve Model, zouden de attitudes van degenen die in de praktijk in contact komen met patiënten met DIS, wellicht meer licht kunnen werpen op de controverse rondom de etiologie van de stoornis. Een onderzoek naar de overtuigingen van behandelaren over de etiologie van DIS werd uitgevoerd door Cormier en Thelen (1998). Zij stuurden een vragenlijst naar 1000 random gekozen leden van de American Psychological Association. Respondenten werden middels 16 items gevraagd naar hun overtuigingen en mate van scepticisme met betrekking tot de etiologie, diagnose, bestaansrecht en prevalentie van DIS. Antwoorden werden gemeten op een 5-punts Likert schaal, lopend van 1 (helemaal waar) tot 5 (helemaal onwaar), en 1 (helemaal niet sceptisch) tot 5 (extreem sceptisch). Uit de resultaten kwam naar voren dat 79% van de respondenten DIS als een valide diagnose beschouwd. 38% van de respondenten beschouwt DIS als een ‘Hysterische’ of conversiestoornis. Slechts een klein percentage van de respondenten gelooft dat DIS niet bestaat (8%). Met betrekking tot de etiologie van DIS, ziet 84% van de respondenten DIS als het resultaat van extreem jeugdtrauma. Ongeveer de helft van de respondenten (45%) gelooft dat DIS gecreëerd kan worden door middel van hypnose, suggestie of bekrachtiging door de therapeut. Met betrekking tot de mate van scepticisme ten aanzien van het bestaan van DIS, is 46% van de respondenten helemaal niet sceptisch. De overige respondenten (54%) zijn enigszins sceptisch (26%) tot extreem sceptisch (5%). Ook Dohary en Lewis (2002) voerden een onderzoek uit naar de attitudes van behandelaars met betrekking tot DIS. Zij stuurden een vragenlijst naar 172 psychologen en psychiaters in noord Ierland. De respondenten waren lid van de British Psychological Society of de Royal College of Psychiatrists. In totaal stuurden 86 respondenten de vragenlijst terug. De vragenlijst bestond uit 13 items waarin onder andere gevraagd werd naar de attitudes ten aanzien van diagnose. De antwoordcategorieën bestonden uit ‘ja’, ‘nee’ en ‘onzeker’. Uit de resultaten kwam naar voren dat 55.8% van de respondenten gelooft in het bestaan van DIS. Van de overige respondenten gelooft 37.2% niet in het bestaan van DIS, en 5.8% is ‘onzeker’ over het bestaan van DIS. Opvallend was dat uit de resultaten naar voren kwam dat de meerderheid van de psychologen gelooft in het bestaan van DIS (23 ‘ja’, 3 ‘nee’) terwijl de meerderheid van de psychiaters niet gelooft in het bestaan van DIS (25 ‘ja’, 29 ‘nee’). Dit zou volgens Dohary en Lewis kunnen komen doordat er meer aandacht aan de controverse rondom DIS wordt gegeven in de psychiatrie dan in de psychologie. 25

Uit bovengenoemde onderzoeken kan geconcludeerd worden dat het grootste gedeelte van de therapeuten gelooft dat DIS een ‘valide’ stoornis is, die is ontstaan als defensieve respons op traumatische ervaringen in de jeugd. Daarnaast lijkt ongeveer de helft van de behandelaren te geloven in de mogelijkheid dat DIS kan ontstaan als gevolg van iatrogene factoren. Wellicht sluiten deze standpunten elkaar niet uit en gaan therapeuten er vanuit dat zowel trauma als iatrogene aspecten een rol kunnen spelen in de ontwikkeling van DIS.

26

4. Conclusie In deze scriptie is onderzocht of de etiologie van Dissociatieve identiteitsstoornis het beste te verklaren is vanuit het Posttraumatische Model (PTM) of vanuit het Sociaal-Cognitieve Model (SCM). Uit de besproken onderzoeken met betrekking tot het PTM kunnen geen eenduidige conclusies worden getrokken. Allereerst is gekeken of patiënten met DIS een verleden van seksueel en fysiek misbruik hebben. Uit de resultaten kwam naar voren dat patiënten met DIS inderdaad een verleden van misbruik lijken te hebben, zoals blijkt uit zelfrapportage, dan wel aanvullende data. Uit het onderzoek van Banyard, Williams en Siegel (2001) komt naar voren dat alleen fysieke mishandeling en niet seksueel misbruik verband lijkt te houden met DIS. Hoewel in dit onderzoek alleen bij seksueel misbruik en niet bij fysieke mishandeling naast subjectieve herinneringen gebruik werd gemaakt van aanvullende bronnen om het jeugdtrauma vast te stellen, vormen deze resultaten een aanwijzing dat er bij het vaststellen van jeugdtrauma afzonderlijk gekeken dient te worden naar deze twee vormen van jeugdtrauma. Met betrekking tot de hypothese dat DIS het gevolg is van ernstig trauma in de jeugd, kan het volgende worden gesteld: omdat in deze onderzoeken geen gebruik gemaakt is van een controlegroep van patiënten zonder DIS, is niet vast te stellen dat er een specifieke causale relatie is tussen jeugdtrauma en DIS. Hoogstens wordt middels dergelijk onderzoek een correlatie tussen jeugdtrauma en DIS gevonden. Tevens zijn alle beschreven onderzoeken retrospectief van aard. Dit zou de betrouwbaarheid van de gevonden resultaten kunnen verkleinen, enerzijds doordat retrospectief onderzoek mogelijk onjuist is, zoals is gebleken uit het onderzoek van Nourkova, Bernstein en Loftus (2004). Anderzijds komt de betrouwbaarheid mogelijk in het geding doordat er retrospectief ‘gezocht’ wordt naar een bevestiging van de hypothese. Prospectief onderzoek verdient derhalve de voorkeur maar ontbreekt in genoemde onderzoeken. Daarnaast is gekeken naar de aanwezigheid van symptomen voorafgaand aan diagnose en therapie. Uit de resultaten kwam naar voren dat de symptomen van DIS inderdaad reeds voorafgaand aan diagnose en voorafgaand aan therapie aanwezig lijken te zijn. Uit het onderzoek van Lewis, Yeager, Swica, Pincus en Lewis (1997) blijkt dat de symptomen van DIS zelfs al in de kindertijd aanwezig lijken te zijn, wat de kans dat sociaal-culturele invloeden een rol spelen verkleint. De definities van de symptomen zijn echter weinig afgebakend, onduidelijk is bijvoorbeeld wat bedoeld wordt met het feit dat patiënten in hun jeugd ‘gedragingen als een ander persoon’ vertoonden. Tevens zijn de genoemde symptomen

27

mogelijk niet specifiek voor DIS. Zo is de aanwezigheid van imaginaire vriendjes in de jeugd een verschijnsel dat ook vaak bij ‘normale’ kinderen voorkomt en zijn hallucinaties en gedragsveranderingen symptomen die ook kenmerkend kunnen zijn voor andere vormen van psychopathologie zoals schizofrenie en verschillende persoonlijkheidsstoornissen. Hierdoor blijft het onduidelijk of er sprake is van een algemene set van karakteristieken die een zekere groep patiënten kwetsbaar maakt om dissociatieve symptomen te ontwikkelen, of dat reeds voorafgaand aan diagnose en voorafgaand aan therapie volledig ontwikkelde en distinct van elkaar te onderscheiden persoonlijkheidstoestanden aanwezig zijn. De mogelijkheid is niet uit te sluiten dat deze persoonlijkheidstoestanden, welke kenmerkend zijn voor DIS, gevormd worden door externe, iatrogene factoren. Hoewel onderzoeken die aantonen dat DIS een ‘valide’ stoornis is en het gevolg is van extreme traumata in de jeugd maar tot op zekere hoogte overtuigend lijken, is ook de argumentatie van voorstanders van het SCM weinig overtuigend te noemen. Allereerst is gekeken of patiënten met DIS een theatrale persoonlijkheid hebben. Veelal werd een comorbide borderline persoonlijkheidsstoornis of een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis gevonden. Het lijkt er echter op dat om de hypothese te toetsen dat DIS verband houdt met theatraliteit, uitgegaan wordt van een verkeerde aanname. Er dient niet zozeer gekeken te worden naar de aanwezigheid van comorbide persoonlijkheidsstoornissen waarvan verwacht wordt dat deze verband houden met theatraliteit, maar naar theatrale trekken op zich om de hypothese te kunnen beantwoorden. Zo blijft het verband tussen theatraliteit als trek en ontwijkende persoonlijkheidsstoornis onduidelijk. Hoogstens kan nu gesteld worden dat patiënten met DIS veelal een comorbide persoonlijkheidsstoornis hebben. Tevens is gekeken of patiënten met DIS suggestibel zijn en of de procedures die gebruikt worden door therapeuten, leiden tot de ontwikkeling van DIS door middel van suggestie en legitimatie van de symptomen. Patiënten met DIS lijken inderdaad vatbaar voor suggestie. Uit gevalsbeschrijvingen blijkt dat de procedures die gebruikt worden door therapeuten binnen de therapie, veelal suggestief zijn. Wetenschappelijke onderzoeken die aantonen dat er ook daadwerkelijk sprake is van suggestie in therapie lijken te ontbreken in de huidige onderzoeksliteratuur. Waarschijnlijk ontbreken deze onderzoeken omdat de meeste therapeuten geen specifieke details presenteren over de therapeut/cliënt interactie. Voorts is gekeken of hypnose een veel gebruikte therapievorm is en of hypnose leidt tot de creatie van alters. Op de eerste plaats komt naar voren dat patiënten met DIS zeer goed hypnotiseerbaar lijken. De huidige onderzoeksliteratuur is ambivalent met betrekking tot de frequentie van het gebruik van hypnose. Uit onderzoek van Ross en Norton (1989) blijkt dat 28

hypnose op zich niet leidt tot een toename aan alters binnen de therapie. Her-analyse van de resultaten laat echter zien dat hypnotische suggestie wel degelijk een rol zou kunnen spelen bij de ontwikkeling van alters. Replicatie onderzoek is nodig om de vraag of hypnose leidt tot de creatie van alters, afdoende te kunnen beantwoorden. Met betrekking tot de vraagstelling of de etiologie van DIS het beste verklaard kan worden vanuit het Posttraumatische Model of vanuit het Sociaal-Cognitieve Model kan het volgende worden geconcludeerd: er zijn aanwijzingen dat patiënten met DIS een verleden van (fysiek) misbruik hebben. Of dit mensen predispositioneert tot het ontwikkelen van de stoornis is onduidelijk. Daarnaast lijken er op zijn minst ongedifferentieerde dissociatieve symptomen voorafgaand aan therapie aanwezig te zijn. Of deze symptomen echter wijzen op de aanwezigheid van alters voorafgaand aan therapie, blijft onduidelijk. Deze resultaten vormen maar matige aanwijzingen voor het PTM als verklaringsmodel voor DIS. Of

de

uiteindelijke

vorm

van

DIS

waarin

volledig

ontwikkelde

persoonlijkheidstoestanden aanwezig zijn wordt bepaald door iatrogene factoren, is op dit moment niet te beantwoorden. Dit wil niet zeggen dat iatrogene aspecten geen rol spelen in de ontwikkeling van DIS, het wil echter wel zeggen dat in de huidige wetenschappelijke onderzoeksliteratuur maar beperkte evidentie voor het SCM wordt gevonden, hoewel gevalsbeschrijvingen laten zien dat er wel degelijk sprake lijkt te zijn van niet-hypnotische en hypnotische suggestie binnen de therapie. Geconcludeerd kan worden dat er in de discussie rondom het bestaansrecht van DIS sprake is van een uiterst deprimerend patroon: voorstanders van het PTM ondersteunen hun positie met zwak onderzoek, voorstanders van het SCM presenteren vrijwel niets om hun scepsis te onderbouwen. Dit is opvallend gezien het belang van gedegen onderzoek naar de etiologie van DIS in verband van behandelimplicaties. Wat voorstanders van het SCM namelijk wel aantonen is dat patiënten met DIS een kwetsbare patiëntenpopulatie zijn. Er lijkt veelal sprake van comorbide persoonlijkheidsproblematiek, en patiënten met DIS lijken zeer goed hypnotiseerbaar en vatbaar voor suggestie. Wanneer blijkt dat iatrogene aspecten wel degelijk een rol spelen in de ontwikkeling van DIS is het belangrijk dat therapeuten rekening houden met de mogelijkheid dat zij symptomen kunnen creëren bij deze kwetsbare patiënten. Derhalve is het belangrijk dat voorstanders van het SCM zich niet langer beroepen op gevalsbeschrijvingen en klinische observaties, maar met gedegen wetenschappelijk onderzoek over de brug komen. Dit zou gedaan kunnen worden door replicatie onderzoek te presenteren naar de effecten van hypnose en suggestie op de ontwikkeling van alters. Daarnaast lijkt het bij vervolgonderzoek van belang dat er gebruik wordt gemaakt van prospectief in plaats van 29

retrospectief onderzoek en dat er gebruik wordt gemaakt van controlegroepen van patiënten zonder DIS. Tevens zou gedacht kunnen worden aan onderzoek waarin een aantal patiënten wordt behandeld door ‘gelovigen’ en een aantal patiënten door ‘sceptici’ om te kijken welke therapie het meeste effect sorteert. Mogelijkerwijs vormen dergelijke onderzoeken naar de etiologie van DIS een ingang tot meer inzicht in de controverse rondom deze intrigerende stoornis.

.

30

Literatuurlijst Allen, J. J. B., Movius, H. L. (2000). The objective assessment of amnesia in dissociative identity disorder using event-related potentials. International Journal of Psychophysiology, 38, 21- 41. American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3th ed.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. Atlas, J. A., Weissman, K., & Liebowitz, S. (1997). Adolescent inpatients’ history of abuse and dissociative identity disorder. Psychological Reports, 80, 1086. Banyard, V. L., Williams, L. M., & Siegel, J. A. (2001). Understanding Links Among Childhood Trauma, Dissociation and Women’s Mental Health. American Journal of Orthopsychiatry, 71, (3), 311-321. Bliss, E. L. (1984). A Symptom Profile of Patients with Multiple Personalities, Including MMPI Results. The Journal of Nervous and Mental Disease, 172, (4), 197-202. Boon, S., & Draijer, N. (1995). Screening en diagnostiek van dissociatieve stoornissen. Lisse: Swets & Zeitlinger. Chitalkar, Y., Pande, N., & Shetty, J. (1996). Collusion and Entanglement in the Therapy of a Patient with Multiple Personalities. American Journal of Psychotherapy, 50, (2), 243-251. Coons, P. M. (1991). Iatrogenesis and Malingering of Multiple Personality Disorder in the Forensic Evaluation of Homicide Defendants. Psychiatric Clinics of North America, 14, (3), 757-768.

31

Cormier, J. F., & Thelen M. H. (1998). Professional Skepticism of Multiple Personality Disorder. Professional Psychology: Research and Practice, 2, 163-167. Dell, P. F. (1998). Axis II Pathology in Outpatients with Dissociative Identity Disorder. The Journal of Nervous en Mental Disease, 186, 352-356. Dohary, M. J., & Lewis, C. A. (2002). Dissociative Identity Disorder in Northern Ireland: a survey of attitudes and experience among clinical psychologists and psychiatrists. The Journal of Nervous and Mental Disease, 190, 707-710. Dubester, K. A., & Braun, B. G. (1995). Psychometric Properties of the Dissociative Experiences Scale. The Journal of Nervous and Mental Disease, 183, 231-235. Elzinga, B. M., Dyck, van, R., & Spinhoven, P. (1998). Three Controversies About Dissociative Identity Disorder. Clinical Psychology and Psychotherapy, 5, 13-23. Geraerts, E., Smeets, E., Jelicic, M., Heerden, van, J., & Merckelbach, H. (2005). Fantasy proneness, but not self-reported trauma is related to DRM performance of women reporting recovered memories of childhood sexual abuse. Gee, T., Allen, K., & Powell, R. A. (2003). Questioning Premorbid Dissociative Symptomatology in Dissociative Identity Disorder: Comment. Professional Psychology: Research and Practice, 34, (1), 113-116. Gleaves, D. H. (1996). The Sociocognitive model of Dissociative Identity Disorder: a reexamination of the evidence. Psychological Bulletin, 120, 42-59. Gleaves, D. H., Hernandez, E., & Warner, M. S. (1999). Corroborating Premorbid Dissociative Symptomatology in Dissociative Identity Disorder. Professional Psychology: Research and Practice, 30, (4), 341-345. Gleaves, D. H., Hernandez, E., & Warner, M. S. (2003). The Etiology of Dissociative Identity Disorder: Reply to Gee, Allen and Powell. Professional Psychology: Research and Practice, 34, (1), 116-118. 32

Huntjes, R. J. C., Postma, A., Peters, M. L., Woertman, L., & Hart, van der, O. (2003). Interidentity Amnesia for Neutral, Episodic Information in Dissociative Identity Disorder. Journal of Abnormal Psychology, 112, (2), 290-297. Johnson, J. G., Cohen, P., Kasen S., & Brook, J. S. (2006). Dissociative disorders among adults in the community, impaired funcioning, and axis I and II comorbidity. Journal of Psychiatric Research 40, 131-140. Kihlstrom, J. F. (1994). Dissociative disorders. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 227253. Lewis D. O., Yeager, C. A., Swica, M. A., Pincus, J. H., & Lewis, M. (1997). Objective Documentation of Child Abuse and Dissociation in 12 Murderers With Dissociative Identity Disorder. American Journal of Psychiatry, 154, 1703-1710. Lilienfield, S. O., Chaves, J. F., Ganaway, G. K., Kirsch, I., Lynn, S. J., & Sarbin, T. R. (1999). Dissociative Identity Disorder and the Sociocognitive Model: Recalling the Lessons of the Past. Psychological Bulletin, 125, (5), 507-523. Loftus, E. F., & Palmer, J. C. (1974). Reconstruction of automobile destruction: An example of the interaction between language and memory. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior, 13, 585-589. Merskey, H. (1992). The Manufacture of Personalities, the Production of Multiple Personality Disorder. British Journal of Psychiatry, 160, 327-340. Nourkova, V., Bernstein, D. M., & Loftus, E. F. (2004). Altering traumatic memory. Cognition and Emotion, 18, (3), 575-585. Pezdek, K., Finger, K., & Hodge, D. (1997). Planting false childhood memories: The role of event plausibility. Psychological Science, 8, 437-441.

33

Powell, R, A., & Gee, T. L. (1999). The effects of Hypnosis on Dissociative Identity Disorder: A reexamination of the Evidence. Canadian Journal of Psychiatry, 44, (9), 914921. Putnam, F. W., Guroff, J. J., Silberman, E. K., Barban, L., & Post, R. M. (1986). The clinical phemenology of multiple personality disorder: Review of 100 recent cases. Journal of Clinical Psychiatry, 47, 285-293. Ross, C. A. (1997). Dissociative Identity disorder: Diagnosis, clinical features, and treatment of mutiple personality. New York: Wiley. Ross, C. A., & Ellason, J. W. (2005) Discriminating among diagnostic categories using the dissociative disorders interview schedule. Psychological reports, 96, 445-453. Ross, C. A., Norton, G. R. (1989). Effects of hypnosis on the features of multiple personality disorder. American Journal of Clinical Hypnosis, 32, 99-106. Scroppo, J. C., Drob, L. S., Eagle, P., & Weinberger, J. L. (1998). Identifying Dissociative Identity Disorder: A Self-Report and Projective Study. Journal of Abnormal Psychology, 107, (2), 272-284. Sno, H. N., & Schalken, H. F. A. (1999). Dissociative Identity Disorder: diagnosis and treatment in the Netherlands. Europian Psychiatry, 14, 270-277. Spanos, N. P. (1994). Multiple Identity Enactments and Multiple Personality Disorder: A Sociocognitive Perspective. Psychological Bulletin,116, (1), 143-165.

34